Concussão Cerebral by Novo Século Editora

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Dr. Jorge Pagura Dr. Renato Anghinah

Concussão

Cerebral Mais que uma simples batida na cabeça!

ESTANTE DE MEDICINA

São Paulo, 2016

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produção editorial

revisão

SSegovia Editorial

Mayara Leal - Lotus traduções

preparação

capa

Iracy Borges

Dimitry Uziel

diagramação

Claudio Tito Braghini Junior

Texto de acordo com as normas do Novo Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa (1990), em vigor desde 1o de janeiro de 2009. Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (cip) (Câmara Brasileira do Livro, sp, Brasil) Pagura, Jorge/Anghinah, Renato Concussão cerebral: mais que uma simples batida na cabeça! Renato Anghinah, Jorge Pagura. Barueri, SP: Novo Século Editora, 2016. 1. Cabeça - Ferimentos e lesões 2. Cabeça - Traumatismos 3. Cérebro - Danos 4. Cérebro - Ferimentos e lesões 5. Neurologia I. Pagura, Jorge. II. Título. 16-02479

cdd-616.81

Índice para catálogo sistemático: 1. Concussão cerebral: Medicina 616.81

novo século editora ltda. Alameda Araguaia, 2190 – Bloco A – 11o andar – Conjunto 1111 cep 06455-000 – Alphaville Industrial, Barueri – sp – Brasil Tel.: (11) 3699-7107 | Fax: (11) 3699-7323 www.novoseculo.com.br | atendimento@novoseculo.com.br

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Sumário PREFÁCIO............................................................. 19 INTRODUÇÃO - Concussão: um inimigo oculto..........21

1. Batida na cabeça: quais são os tipos e quando devo me preocupar?.............................................. 25 O que é concussão?..................................................................25 Traumatismo craniano..............................................................28 O que é traumatismo cranioencefálico?....................................28 O que é contusão cerebral?.......................................................29 Toda concussão é igual?............................................................29 O que é subconcussão?.............................................................29 O que é concussão leve?............................................................30 O que é concussão moderada?..................................................30 O que é concussão grave?.........................................................30 Toda batida na cabeça é uma concussão?..................................30 A concussão é sempre algo simples ou pode causar outros transtornos?..............................................................................31 Caso clínico – Queda do trapézio......................................32

2. A concussão no dia a dia................................... 35 Bati a cabeça no armário, o que fazer?.......................................35

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O que é o “galo” na cabeça? Tenho que me preocupar?.............36 Ligaram da escola do meu filho e disseram que ele bateu a cabeça na aula de Educação Física. O que devo fazer?..........................36 Bati o carro e fiquei meio “zonzo”, mas logo passou. Procuro um atendimento médico?............................................37 Em toda batida na cabeça preciso ir ao pronto atendimento?............................................................................37 Para ser uma concussão é necessário bater de fato a cabeça?......37 Se meu filho bater a cabeça, não posso deixá-lo dormir?...........37 Precisa ficar em observação?......................................................38 O que é vômito em jato? Isso é importante observar?................38 Afinal, de modo prático, quando procuro um atendimento médico imediato?.....................................................................39 Caso clínico – Concussão ao jogar futebol com os amigos na escola...............................................................39

3. A concussão e o atendimento hospitalar........... 43 Em casos de concussão devo chamar o socorro médico ou ir diretamente ao hospital?...........................................................43 Ao chegar ao hospital, peço atendimento de que especialidade médica?...............................................................44 Preciso fazer algum exame de rotina?........................................44 Se a tomografia for normal, qual o próximo passo?...................44 Devo fazer ressonância da cabeça?.............................................45 Há outros exames importantes que devem ser feitos “sempre”?..... 45 Devo ficar internado?...............................................................45

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Como avaliar se o paciente está com o pensamento claro ou se está confuso?....................................................................46 Devo ficar de repouso em casa por algum tempo?.....................48 Após a alta, posso fazer tudo que fazia antes?............................48 Quanto tempo demorará para eu ter uma recuperação completa após uma concussão cerebral?....................................48 O que devo saber sobre a evolução do quadro de concussão após a alta hospitalar?...............................................................49 Quais são as etapas da recuperação após a concussão para a retomada plena das atividades diárias?......................................49 Existe um consenso sobre o retorno às atividades após a concussão?................................................................................50 Existe um tratamento nos casos de pacientes que ficaram com algum sintoma pós-concussão?.................................................51 Caso clínico – Um estudante do ensino fundamental que teve uma concussão........................................................52 Caso clínico – Paciente adulta, com sintomas pós-concussão crônicos........................................................53

4. Concussão no esporte – Pugilismo e lutas......... 57 Regras do boxe olímpico...........................................................58 Proteção versus não proteção da cabeça.....................................59 Regras das categorias profissionais.............................................60 Quando afastar o atleta da luta.................................................60 Quais avaliações devem ser feitas no ringue?.............................61 Quais avaliações devem ser feitas posteriormente?.....................61 Quando voltar a lutar?..............................................................62

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5. Concussão no esporte – Rúgbi, futebol americano e futebol.............................................. 65 A concussão é algo comum na prática esportiva?.......................65 Quais são as estatísticas realizadas em outros países sobre a concussão no esporte?...............................................................66 Qual é a correlação da concussão com os diferentes esportes de luta?.....................................................................................66 Futebol: o esporte mais praticado por nossas crianças...............67 E no futebol, também há risco real de concussão ou isso é uma raridade?........................................................................67 Outros esportes........................................................................68 NFL: o futebol americano e as concussões. O que dizem os atletas?.................................................................................68 A preocupação dos atletas e o conhecimento científico sobre a concussão têm ocasionado alguma ação das entidades que regem o esporte?.......................................................................69 Quais foram as mudanças no futebol americano feitas pela NFL?.................................................................................69 Quais foram as mudanças no hóquei americano feitas pela NHL?.....................................................................................70 E no rúgbi?...............................................................................70 E nos esportes de precisão?.......................................................71 Em que esportes encontramos os maiores desafios para prevenir concussões?.................................................................71 E no futebol, o que tem sido feito?...........................................73 Qual seria um programa ideal para controle de concussão cerebral no esporte?..................................................................74 Caso clínico – Trauma na escola.........................................77

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6. Demência pugilística........................................ 81 A evolução na definição da demência pugilística (dementia pugilística)................................................................82 O que é demência pugilística?...................................................83 Como é realizado o diagnóstico?...............................................83 O que você deve saber sobre os possíveis tratamentos para essa doença?..............................................................................85 Caso clínico – Lutador de boxe com alteração progressiva da memória.........................................................85

7. Encefalopatia traumática crônica...................... 87 Histórico..................................................................................87 O que é encefalopatia traumática crônica?................................91 Quais as atividades de risco para essa doença?...........................91 Diagnóstico..............................................................................93 Tratamentos.............................................................................95 O que eu devo saber?................................................................95 Controvérsias...........................................................................96

8. Sintomas psicológicos pós-concussão cerebral................................................................. 97 Concussão, ansiedade, depressão e problemas psicológicos.......97 A concussão e o estresse............................................................98 Concussão em crianças.............................................................98 Concussão em idosos................................................................99 O que a pessoa pode sentir quando tem uma concussão?........100

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Quais são os impactos psicológicos da concussão no esporte?.............................................................................101 Caso clínico – Queda de rendimento no trabalho............ 101

9. Reabilitação cognitiva pós-concussão.............. 105 O que é reabilitação cognitiva?...............................................105 Quais as indicações para reabilitação do paciente?...................107 Que profissionais estão envolvidos na reabilitação cognitiva?...............................................................................109 Quando liberar o paciente para o retorno de suas atividades diárias?...................................................................110

10. Novas fronteiras na avaliação, reabilitação e melhora do desempenho cognitivo..................... 111 Com o apoio da computação, o futuro já está ao nosso alcance!.........................................................................111 Quando devemos utilizar esse tipo de tecnologia?...................111 Qual a aplicação na avaliação pré-temporada ou no estado de normalidade do indivíduo?................................................111 Qual a aplicação na avaliação da concussão, mesmo a distância?.............................................................................112 Qual a contribuição na reabilitação?.......................................112 Qual o potencial na melhora do desempenho cognitivo?........113 Por que desenvolveram testes computadorizados para avaliar concussões?..................................................................113 Como funcionam esses testes?................................................114

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Como avaliamos os resultados desses testes e a evolução do paciente?.................................................................................115 Como podemos utilizar essa ferramenta?................................116 Mas como esses exames funcionam na prática?.......................116 Como é o acompanhamento do paciente por meio dos testes computadorizados?........................................................116 Além desses testes, que outras tecnologias podem ser utilizadas como apoio no diagnóstico e tratamento pós-concussão?.......................................................................117 Que programa poderia ser utilizado em instituições esportivas para o manejo da concussão cerebral?.....................118 Caso clínico – Jogador de futebol profissional.............119

11. Exemplos de campeões................................. 123 Bibliografia para quem quer se aprofundar no assunto............................................................... 129 Colaboradores.................................................... 131

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Prefácio Concussão “Mais que uma simples batida na cabeça” O fato de termos em nosso meio pela primeira vez uma publicação tratando especificamente do assunto concussão, às vésperas dos Jogos Olímpicos Rio 2016, é por si só absolutamente prazeroso. Como é descrito na literatura de uma maneira geral, a concussão é uma injúria cerebral, relativamente frequente causada por forças de impacto intencionais ou não nas cabeças dos indivíduos, sobretudo durante as atividades esportivas. A concussão precisa ser reconhecida rapidamente e tratada de forma apropriada. No entanto, o aspecto mais importante do ponto de vista médico é quando liberar aquele indivíduo, atleta ou não, a sua prática esportiva em condições seguras para sua saúde. O tema, sobretudo no esporte, vem sendo ocupado por especialistas ao redor do mundo em conferências internacionais desde 2001/Viena até os dias de hoje, com apresentação e reuniões de consensos para orientar a melhor prática médica de tal problema. O diagnóstico agudo da concussão é realizado através de sintomas clínicos, sinais físicos, alterações cognitivas e neurocomportamentais, bem como distúrbios do sono. A avaliação inicial precisa ser feita imediatamente após o trauma, por um 19

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profissional capacitado e treinado com os princípios de protocolos já estabelecidos e validados. Geralmente a grande maioria dos casos de concussão (80% – 90%) é solucionada em períodos de sete a dez dias, porém crianças e adolescentes precisam de um tempo maior para recuperação. Caros leitores, convido todos vocês a se deliciarem e aprenderem com esta obra dos professores Jorge Pagura e Renato Anghinah, desvendando aspectos práticos e objetivos na abordagem inicial e na condução da concussão cerebral. João Grangeiro Neto Diretor Médico dos Jogos Olímpicos 2016

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INTRODUÇÃO

Concussão: um inimigo oculto Desde o início de nossas vidas nos caminhos da neurociência – um neurocirurgião e o outro neurologista –, aprendemos com livros da época, que raramente dedicavam mais de duas linhas à sua definição, que a concussão era uma alteração funcional do cérebro da qual o paciente se recuperava plenamente e com rapidez. Em resumo, quando comparada a outras lesões cerebrais, era uma “simples batida na cabeça”. Naquele início, a tomografia computadorizada recém-introduzida no Brasil, apesar de representar um enorme progresso ao mostrar pela primeira vez imagens do cérebro em pessoas vivas, não mostrava nenhuma alteração ou imagem anormal nas concussões. O desenvolvimento tecnológico na medicina continuou vigoroso e acelerado, permitindo, nos dias de hoje, a obtenção de imagens que podem ser visualizadas praticamente como cortes anatômicos do cérebro. Tomógrafos computadorizados de última geração, utilizados na avaliação emergencial, ou até mesmo a ressonância magnética de rotina, usada para controle evolutivo, continuaram incapazes de detectar eventuais alterações. 21

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Com esses dados, a definição simplista sobre a concussão, que seria apenas um trauma sem maior significado, para muitos persiste até hoje, o que faz de uma “simples batida na cabeça” um verdadeiro inimigo oculto. Isso ocorre porque, apesar de não requererem, com base nos exames de imagem, nenhum tratamento emergencial, sua evolução é normalmente negligenciada, e, por esse fato, uma série de alterações cognitivas, comportamentais, do sono e até mesmo físicas pode ocorrer em alguns casos, comprometendo o rendimento – seja no esporte, no trabalho, na escola e até nas relações do cotidiano – sem que haja a percepção de sua relação com um trauma considerado inocente e sem importância. Além disso, existe a chamada síndrome do segundo impacto, que se constitui na ocorrência de um novo trauma antes da recuperação total do cérebro, situação que pode se tornar extremamente grave. Esse inimigo oculto permanece, pois os métodos auxiliares não são utilizados rotineiramente, ou por se tratar de exames de alto custo e pouca disponibilidade, como a ressonância magnética funcional, o PET Scan e a tractografia, ou até avaliações mais simples, porém efetivas, como os testes computadorizados. Estes últimos, apesar da efetividade por meio da mensuração de várias funções cognitivas, que podem não só diagnosticar como também acompanhar a evolução da concussão, são pouco conhecidos não só pela população mas também por grande parte dos médicos não especializados no assunto. Quantas vezes vocês já tiveram a oportunidade de ver um familiar, criança ou adulto, após uma “pequena batida na cabeça“ – como a concussão ainda é considerada pela maioria –, queixar-se de 22

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dores de cabeça, fraqueza, alterações de sono, falta de vontade para realizar atividades, além de alterações de humor e baixo rendimento no trabalho? Isso sem contar os problemas futuros que podem advir de uma concussão mal orientada ou concussões múltiplas. Inúmeras doenças cerebrais, rotuladas como degenerativas, algumas até clinicamente parecidas com a doença de Alzheimer, podem ser consequências de concussões múltiplas. Nos Estados Unidos, traumatismos cranianos ocorrem em cerca de 1.700.000 habitantes, e no Brasil, estima-se que esse número esteja por volta de 1.100.000 por ano, sendo em sua grande maioria concussões. Como cerca de 75% das concussões não apresentam perda de consciência, muitas vezes são consideradas como ocorrência de pouca importância, até por muitos profissionais de saúde. Esse desconhecimento pode acarretar consideráveis prejuízos ao paciente. Seu estudo nos traumatismos do esporte, em que se consegue ver na maioria das vezes o mecanismo do trauma, tem sido um grande colaborador para entendermos melhor a concussão cerebral. Em muitos estados americanos, várias leis têm sido aprovadas no intuito de prevenir e tratar convenientemente esse tipo de lesão. Por esse motivo, reunimos os especialistas brasileiros, que vêm trabalhando há cerca de uma década com concussão cerebral, para esclarecer as dúvidas sobre esse tipo de traumatismo que representa uma grande porcentagem entre todos os traumatismos cranianos. Este livro não tem a pretensão de ser um compêndio médico, com profundidade técnica, mas sim uma oportunidade de 23

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levar ao público não especializado na área conhecimentos que possam aumentar o seu universo de informações sobre o assunto, o que certamente terá impacto no dia a dia de muitos leitores. Sua linguagem, apesar de coloquial, não abandona em nenhum momento o rigor do conhecimento acadêmico, além de contar com a experiência e expertise dos autores, que se baseiam no que há de mais moderno para diagnóstico, avaliação e acompanhamento da concussão cerebral, com metodologias cientificamente validadas. Os autores procuraram explorar o tema de forma abrangente sem, contudo, conseguir esgotá-lo, mas permitindo que as informações sejam entendidas com facilidade pelo leitor em geral, além dos educadores, profissionais ligados a atividades físicas e esporte, sem deixar de ser também uma contribuição para profissionais da saúde que não estejam muito familiarizados com o assunto. Uma série de casos reais, adaptados para esta publicação, é relatada para melhor ilustrar o que pode ocorrer no dia a dia das pessoas após sofrerem uma concussão cerebral. Temos a certeza de que este livro contribuirá sobremaneira para que muitas “simples batidas na cabeça” possam na realidade ser simples quando bem conduzidas por todos. Desejamos a todos uma boa e produtiva leitura! Jorge Pagura Renato Anghinah

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CAPÍTULO 1

Batida na cabeça: quais são os tipos e quando devo me preocupar? Renato Anghinah, Jorge Pagura e Jéssica Natulini Ianof

Há muita confusão entre médicos não especialistas, outros integrantes das áreas da saúde e educação, assim como leigos, quanto à definição de concussão, traumatismo craniano, traumatismo cranioencefálico e contusão cerebral. É muito importante sabermos as diferenças entre esses termos, pois esse conhecimento será determinante na hora de agirmos diante de um caso real que necessite de nossa ajuda. Este capítulo tem como objetivo elucidar essas definições para que você, leitor, sinta-se seguro e confortável para fazer o que deve ser feito diante de um quadro em que uma pessoa bateu a cabeça! O que é concussão? O termo “concussão” refere-se a uma alteração no estado mental, acompanhada por um breve período de amnésia provo25

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cada por forças biomecânicas externas, que podem ser direta ou indiretamente transmitidas ao cérebro. Isso quer dizer que, se for direta, estamos falando de uma pancada na cabeça, e se for indireta, trata-se do fenômeno de desaceleração do cérebro dentro da caixa óssea da cabeça, chamada de caixa craniana (Figura 1.1). Desaceleração oblíqua

Anteparo ou superfície de contato

Força em rotação concentrada no mesencéfalo e tálamo

Figura 1.1. Caixa craniana. Para caracterizarmos uma concussão não é necessário que tenhamos perda de consciência, mas podemos em algumas situações nos deparar com quadros em que a perda transitória da consciência ocorre. Quando acontece um trauma leve na cabeça, células cerebrais poderão ser danificadas, provocando um desequilíbrio químico no cérebro. 26

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A concussão é um evento comum, que afeta cerca de 128 pessoas em cada grupo de 100 mil pessoas anualmente. As crianças pequenas com idade entre 1 a 3 anos são as que têm as maiores chances de apresentar um quadro de concussão. Praticantes de esportes, bem como usuários de bicicletas, representam a população com maior risco, entre 5 e 14 anos de idade, ao passo que as quedas da própria altura acometem em sua maioria os idosos (acima de 60 anos). Já os acidentes veiculares são mais frequentes e levam a concussões em adultos jovens (entre 18 e 35 anos). A neurologia e a neurociência explicam que a breve perda de consciência que pode ocorrer após uma concussão é o resultado da ação de forças de rotação sobre uma região do sistema nervoso central que se localiza entre o mesencéfalo superior e o tálamo (Figura 1.2), o que causa uma interrupção transitória do funcionamento dos neurônios reticulares que são responsáveis por manter o indivíduo acordado, ou seja, em estado de alerta.

Figura 1.2. Cérebro em visão da linha mediana (face mediana ou interna de um hemisfério cerebral). 27

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Traumatismo craniano O traumatismo craniano, em sentido restrito, é a batida que atinge a camada externa da cabeça, constituída pelo couro cabeludo, tecido subcutâneo, fáscia subgaleal e calota óssea (Figura 1.3). Pele Tecido subcutâneo Fáscia subgaleal Periósteo Crânio (osso)

Figura 1.3. Calota óssea. O que é traumatismo cranioencefálico? O traumatismo cranioencefálico (TCE) é um dano não degenerativo, ou seja, não é uma doença que tem origem no próprio 28

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cérebro e que leva a uma perda de neurônios de forma progressiva, como são as doenças de Alzheimer e Parkinson. Também não é congênito, ou seja, a pessoa não nasce com ele. O TCE é provocado por uma força mecânica externa aguda, isto é, por trauma direto ou indireto, como vimos na primeira questão deste capítulo. Em consequência à ação dessa força há uma lesão no encéfalo, daí o nome de traumatismo cranioencefálico, que pode levar a um prejuízo, temporário ou permanente, nas funções cognitiva, física e psicossocial, com diminuição ou alteração do estado de consciência. O que é contusão cerebral? A contusão cerebral é uma lesão cerebral que leva ao sangramento e inchaço ao redor da área onde ocorreu o trauma. Pode ocorrer ou não em conjunto com uma fratura do crânio e hematomas, o que significa que nem toda fratura craniana obrigatoriamente leva a lesão encefálica, assim como nem toda lesão encefálica por contusão apresenta fratura craniana. Toda concussão é igual? Agora que já sabemos diferenciar a concussão de outros eventos causados por traumatismo craniano, precisamos saber que as concussões podem ser leves, moderadas ou graves. A seguir comentaremos as características dessa classificação. O que é subconcussão? Muitas pessoas sofrem traumas cranianos que, aparentemente, não resultam em nenhum dano e nenhuma manifestação clínica ou sintoma imediato. Porém, podemos em alguns casos estar 29

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diante de subconcussões, casos em que a intensidade do impacto é tão pequena, que aparentemente não causou danos. No entanto, dependendo da atividade da pessoa, situações de impacto repetitivo podem ocorrer, o que leva ao acúmulo de microlesões e consequências neurológicas futuras. Podemos citar como exemplo de atividades que podem ocasionar subconcussões – além de concussões e até traumas – os esportes de luta de contato e a prática do futebol americano, como veremos de modo mais aprofundado em outros capítulos deste livro. O que é concussão leve? Dizemos que a concussão é leve quando NÃO há perda de consciência e a pessoa atingida apresenta quadro de confusão transitório, e, caso ocorram sintomas como cefaleias, náuseas e alterações mentais, eles se resolvem em menos de 15 minutos. O que é concussão moderada? Dizemos que a concussão é moderada quando NÃO há perda de consciência e a pessoa atingida apresenta quadro de confusão transitório. Os sintomas como cefaleias, náuseas e alterações mentais se resolvem em tempo superior a 15 minutos. O que é concussão grave? Dizemos que a concussão é grave quando HÁ perda de consciência por qualquer período de tempo. Toda batida na cabeça é uma concussão? Nem toda batida na cabeça é uma concussão. Para que seja considerada uma concussão é necessário que a pessoa apresente 30

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alguns sintomas, como alteração do nível de consciência, que pode se manifestar como confusão mental, problemas de memória, tontura, dor de cabeça, perda de consciência. A concussão é sempre algo simples ou pode causar outros transtornos? A primeira preocupação é que a força do impacto possa ter causado lesões mais graves, como uma hemorragia cerebral ou contusão cerebral, apesar de essas lesões não serem frequentes. Menos de 10% dos pacientes apresentam hemorragias intracranianas após uma concussão, e menos de 2% necessitam de cirurgia. No entanto, a investigação desses quadros por meio de um exame de tomografia computadorizada de crânio é obrigatória. Nem sempre a concussão é algo simples. Muitas vezes, as pessoas que sofreram a concussão passam a apresentar a síndrome pós-concussão. Ela consiste em um conjunto de sintomas, por vezes incapacitantes, principalmente dor de cabeça, tontura, insônia e dificuldade de concentração, nos dias e semanas seguintes à concussão. A frequência dessas desordens não é clara. A incidência de dor de cabeça e tontura pode ser tão alta quanto 90% em 1 mês. Além disso, cerca de 25% dos indivíduos que sofreram uma concussão podem apresentar cefaleia ainda em 1 ano ou mais após o trauma. A quantidade de pessoas que ficam com problemas de memória pode chegar até 59%. Os sintomas podem persistir por meses ou anos. A dificuldade de concentração pode ser demonstrada mediante testes neuropsicológicos. Sintomas como ansiedade e depressão são relatados por mais de um terço dos pacientes com sintomas pós-concussão persisten31

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tes, mas muitas vezes é difícil estabelecer se essas queixas psicológicas já estavam presentes antes da lesão. Os sintomas podem persistir por meses ou anos. É importante alertarmos que muitas pessoas acreditam que não sofreram uma concussão porque não perderam a consciência. Mas atualmente sabemos que lesões significativas podem ocorrer mesmo sem haver perda total da consciência. Tais alterações da consciência podem variar, desde uma pequena desorientação ou confusão mental até a amnésia e perda de consciência por vários minutos. Portanto, a avaliação por profissionais habilitados para o manejo dos quadros de concussão deve sempre que possível ser realizada.

Caso clínico – Queda do trapézio Paciente de 24 anos, sexo feminino, trapezista profissional, de alta técnica. Teve queda durante o treinamento, que foi suportada pela rede de segurança. Não relatava perda de consciência, nem sinais de contusão craniana ou facial, porém após a queda ficou “discretamente tonta e atordoada”, segundo suas próprias palavras. Os exames de imagem rotineiramente utilizados não mostravam nenhuma alteração passível de qualquer intervenção cirúrgica ou maior observação. A paciente recebeu alta, com recomendação de evitar atividades que exigissem exercício físico por 7 dias, com diagnóstico de concussão leve. Após esse período, a paciente nos procurou com queixas vagas de falta de atenção, tontura e dores de cabeça esporádicas, que não apresentava antes da queda.

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Pelo seu tipo de trabalho, foi solicitada uma ressonância magnética da cabeça e um eletroencefalograma, que se mostraram normais. Nessa situação, em que o trabalho exigiria um alto nível de concentração e de tempo de reação, seria temerário, mesmo com exames normais, autorizar seu retorno às atividades. A avaliação das funções cognitivas mostrava um escore bem abaixo da média da população. Mantivemos a paciente fora de suas atividades, até que sua avaliação gráfica estivesse em franca recuperação. A partir daí foi instituído retorno gradativo, conforme recomendado pela literatura, e em 3 semanas a paciente retornou à sua atividade plena e com a avaliação cognitiva normalizada. Podemos afirmar com segurança que, se fôssemos avaliar somente pelos exames normalmente realizados, poderíamos ter consequências piores com um retorno precoce a uma atividade que exige um grande contingente de atenção e um ótimo tempo de reação.

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