DICEMBRE 2012 Nr. 2/2012
Studio Berti-Quaglio via Oberdan, 26 - 40123 Bologna Tel. 051.224392 - Fax 051.260885
SODC Neuro-Urologia Dip. Agenzia Reg. per il Medulloleso Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi Firenze
La SIUD augura a tutti i soci un fantastico 2013
Consiglio Direttivo Siud 2012-2015 Giulio Del Popolo
26 Maggio 2012 a Firenze la SIUD presenta il Consiglio Direttivo per il prossimo triennio. Mi ritrovo, mio malgrado, Presidente della Società che mi ha formato, stimolato a nuovi interessi, motivato negli anni a ricercare sempre nuove soluzioni diagnostiche, terapeutiche e organizzative nell’ambito delle disfunzioni pelvi-perineali. Una serie di immagini, volti scorrono nella mia memoria mi riportano al 1989, mio primo congresso SIUD a Perugia , casualmente tra gli autori di un lavoro sull’incontinenza post-prostatectomia premiato tra i miglior
sua infinita passione per questa branca funzionale, e poi il Prof. Zanollo, maestro a distanza di neuro-urologia: ricordo ancora, negli ultimi anni, il suo bastone brandire nell’aria per evidenziare la sua approvazione o disapprovazione su quanto veniva detto durante sessioni congressuali “infuocate”. Fino ai nostri giorni, sotto la guida di Francesco Catanzaro, Paolo Di Benedetto, Francesco Pesce e Mario De Gennaro la SIUD è cresciuta, si è strutturata e si è internazionalizzata. Così Sandro Sandri consegna una società in salute, nonostante le difficoltà dei nostri tempi soprattutto per Società come la nostra a numero contenuto. Continua a pag. 2
DEADLINE INVIO ABSTRACT 31/01/2013
contributi scientifici, forse era già un segno di quello che sarebbe stata una grande passione. Tornano alla mia mente il giovane Prof. Artibani, nostro Presidente unico con doppio mandato, che in occasione del Congresso di Firenze del 1992 mi trasferì parte della
A Latina il 37° Congresso Le nuove Commissioni Rinnovato il portale Siud Congress Report Gruppo di lavoro sul diario pelvico Urodinamica e trapianto renale Il multitasking
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A Latina il 37° Congresso Siud Antonio Carbone
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arissimi Amici e Colleghi, ed eccoci nel mese di dicembre e, quindi, alla fine di quest’anno caratterizzato da un intenso lavoro scientifico culminato nel congresso di Firenze, apprezzato come uno tra i più importanti eventi scientifici dell’anno, come riporta il recente comunicato ufficiale del direttivo SIUD pubblicato nel rinnovato sito della società. Con questi presupposti e forti di un solido lavoro alle spalle, ci apprestiamo alla preparazione del programma scientifico del congresso che si svolgerà a Latina dal 20 al 22 giugno 2013. Tanto entusiasmo nei lavori del nuovo consiglio direttivo, con una discussione sui temi e sugli aspetti organizzativi del congresso che diviene giorno dopo giorno sempre più fervida, ricca di idee, alcune delle quali sicuramente innovative e che speriamo saranno in grado di offrirci momenti di proficuo interscambio scientifico. Saranno particolarmente importanti le sessioni multidisciplinari e le tavole rotonde ma non mancheranno i simposi sponsorizzati dedicati alle innovazioni terapeutiche in urologia funzionale. Avremo, inoltre, un importante momento di incontro e confronto con la Società Italiana di Urologia Territoriale (SIUT) nell’ultima giornata congressuale, nel quale saranno affrontati importanti aspetti della gestione integrata di alcune tipologie di pazienti tra ospedale e territorio. Saranno ospiti in questa sessione anche rappresentanti della Medicina Generale e coglieremo l’occasione per verificare il sussistere di possibilità collaborative che abbiano un risvolto positivo per la SIUD. Molta carne al fuoco! Faremo in modo che non si bruci e che tutte le idee sul tavolo possano concretizzarsi in un congresso di vivo interesse in cui la SIUD, nonostante il periodo frustrante per l’economia socio-sanitaria del paese, possa identificarsi ed accrescere la propria identità nel mondo scientifico. Eppure, anche in tempi di “spending review”, molte sono le aziende che hanno confermato la loro disponibilità a collaborare con noi anche il prossimo anno per rendere questo evento vivace e di elevato livello culturale; avremo anche il piacere di vedere tra le nostre sale congressuali molti marchi sia del settore farmaceutico
che tecnologico. Il tutto si svolgerà in un clima di familiare accoglienza, con lo sfondo di una città giovane, piena di giovani studenti universitari della Facoltà di Farmacia e Medicina della Sapienza, entusiasta e pronta ad accogliere un consesso scientifico di valore e per la cui realizzazione le autorità locali, in particolare il Sindaco, hanno espresso il loro personale impegno, La cooperazione fattiva di questi importanti rappresentanti del territorio e delle istituzioni ci permetterà di fruire di alcuni momenti di piacevole interludio nelle pause consentite dai lavori congressuali. Potremo così passeggiare tra gli ambienti del Palazzo della Cultura di Latina, che ci ospiterà per il congresso, osservando le opere della Pinacoteca annessa al Teatro e, soprattutto, si potrà assistere allo svolgimento di un Concorso Artistico bandito dall’Accademia di Brera in occasione del congresso e le cui opere vincitrici andranno ad arricchire le sale della Pinacoteca. Vi aspettiamo numerosi e soprattutto siamo pronti ad accogliere i vostri contributi scientifici.
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Pertanto la gioia dell’onore di presiedere una Società, così prestigiosa e di peculiare importanza nella mia personale formazione, è superata dal senso di responsabilità di mantenere vivo lo spirito, che ha sempre contraddistinto la nostra Società, caratterizzato da una sana critica scientifica costruttiva. Mi ha fatto molto piacere che ci siano stati più pretendenti dei posti a disposizione nel consiglio direttivo, a testimonianza che nonostante l’aumentato “appeal” delle Società Internazionali, che vede gli autori italiani sempre piu presenti e con riconoscimenti di prestigio, la nostra seppur una Società Nazionale, Multidisciplinare ed Interprofessionale mantiene la propria forza di attrazione. Ovviamente dovremo adeguarci ai nuovi “mezzi” e abbiamo cominciato dal sito web, dalla produzione di e-learning, dalla composizione di commissioni reali e mirate su argomenti specifici che dovranno essere il nuovo
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motore trainante della Società, dall’attivazione di nuovi gruppi di studio che si affiancano a quelli esistenti prossimi a fornire il risultato del loro lavoro. Considero che la valutazione di una Società e del suo consiglio direttivo si basi sull’organizzazione, ma anche sulle persone che la compongono, dai Soci ai membri del CD stesso, che ne costituiscono la vera essenza. Un sentito ringraziamento per la loro competenza e dedizione a Gennaro Trezza, Massimo Leonetti e Gianfranco Giocoli Nacci per il loro contributo ai passati CD, compagni di una splendida avventura in SIUD, un caloroso benvenuto a Elisabetta Costantini, Stefano Salvatore, Vincenzo Li Marzi e Maurizio Serati , nuova linfa per il nostro CD, ma soprattutto ai componenti delle nuove commissioni, dei gruppi di studio ed ai soci vecchi e nuovi con l’augurio di costruire insieme un percorso SIUD di cui essere orgogliosi.
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Le nuove Commissioni Enrico Finazzi Agrò
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a Società Italiana di Urodinamica (SIUD), come riportato nel vigente regolamento (parte C), prevede la formazione di Commissioni per provvedere a incarichi specifici. Il nuovo Consiglio Direttivo ha elaborato un regolamento che possa meglio precisarne le finalità e il funzionamento. Le Commissioni saranno guidate da un coordinatore, nominato dal Consiglio Direttivo (CD). Il coordinatore avrà il compito di fornire una rendicontazione al CD (che avrà al suo interno un referente per ciascuna commissione) almeno una volta l’anno sulle attività della Commissione stessa. Le Commissioni saranno formate da un massimo di 4-5 partecipanti, che dovranno essere soci SIUD, mentre solo eccezionalmente si potrà ricorrere a esperti esterni alla SIUD per specifiche necessità. Le Commissioni e il CD potranno inoltre istituire dei “Gruppi di Lavoro” (GdL) su singoli progetti scientifici o didattici o divulgativi. Le Commissioni, come previsto dal regolamento, riceveranno dal CD uno specifico mandato. Potranno, in linea generale, essere costituite: 1. Commissioni “gestionali”, che avranno il compito di curare particolari aspetti organizzativi della Società (ad esempio la gestione del sito internet e della rivista SIUD News, la redazione del programma scientifico del con-
gresso con particolare riguardo alla selezione dei contributi scientifici, il coordinamento dei GIR); 2. Commissioni “scientifiche”, che avranno tre compiti: contribuire alla stesura del programma scientifico del congresso sulle tematiche inerenti gli interessi della commissione stessa; programmare, sotto il controllo diretto del CD, corsi di formazione; proporre e coordinare attività di ricerca con particolare riguardo a studi clinici ed epidemiologici multicentrici. Le Commissioni si potranno riunire, su iniziativa del coordinatore, ma potranno lavorare con ogni metodica telematica. Le commissioni scientifiche di cui la Società intende dotarsi sono:
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Commissione Pediatria
2.
Commissione Neurourologia
3.
Commissione Area Pelvica Femminile
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Commissione Area Pelvica Maschile
5.
Commissione Riabilitativa
6.
Commissione Urodinamica
Rinnovato il portale Siud Marcello Lamartina
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ari soci, siamo all’inizio del nuovo mandato del consiglio direttivo e già le novità sono moltissime. Fra queste la nuova versione grafica del sito. Perché tale esigenza? Quattro anni fa (come passa il tempo!) abbiamo profondamente cambiato il vecchio sito cercando di creare un contenitore che potesse gradualmente accogliere informazioni, rubriche, casi clinici, ecc. Questa funzione è stata egregiamente assolta da questa versione. Quando con il tempo abbiamo via via definite le esigenze del contenitore, abbiamo ravvisato l’esigenza di cambiarne sostanzialmente la grafica, cercando di renderla più immediata, più “amichevole” ed efficace. Anche la disposizione delle rubriche è di più rapida consultazione. Abbiamo in altri termini conformato stavolta il contenitore al contenuto, , mantenendo l’esigenza di avere un contenitore aperto a ulteriori nuove esigenz . Il webmaster ha lavorato credo molto bene. E’ stato modificato il software per le iscrizioni alla società, in modo che questo possa avvenire più rapidamente, semplificando le procedure per ottenere le password per l’area riservata. Altra innovazione importante è quella di aver creato una sorta di comitato di redazione, composto dal responsabile del sito, membro del cd in carica, dal webmaster e da un giornalista esperta di web: la figura individuata è quella di una redattrice di una nota rivista web. Il suo ruolo sarà quello di fare interviste, sia in forma “cartacea” che sotto forma di video (ovviamente pubblicate nel sito), di uniformare graficamente i contenuti, commentandoli e
rendendoli piu’ appetibili per il visitatore che sarà il socio, ma anche l’utente. A tal proposito è in procinto di essere realizzata un’altra rubrica: “l’esperto risponde”, in collaborazione con la Coloplast. Quest’area sarà riservata in un primo tempo all’utente che potrà porre domande la cui risposta sarà redatta dall’esperto della questione. In un secondo tempo, tale area sarà ampliata e dedicata anche agli operatori sanitari. Inoltre è prevista un’altra area dedicata a ostetriche, infermieri e fisioterapisti, consultabile da tutti, con l’intento di approcciare le esigenze che questi soci richiedono, stimolandone le iniziative. Troverete quindi queste novita’ sul sito con le solite rubriche (il punto di vista, i casi clinici, le informazioni su congressi, manifestazioni, corsi sia dedicati ai medici che agli infermieri, ostetriche e fisioterapisti, corsi sponsorizzati dalla società, corsi siud, articoli scientifici, higt light di congressi e corsi, ecc.) e tanto altro ancora che non vi descrivo per non togliervi il gusto della sorpresa. La Società si rinnova, continuando ad essere il punto di riferimento della urologia funzionale italiana a tutto tondo, come sempre ed essendo la Società di riferimento nazionale dell’ICS, International Continence Society.
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SIUD 2012: Congress Report di Andrea Braga e Silvia Giovannozzi “
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’esame critico dell’operato di una persona o di un’organizzazione, inteso a rilevarne gli errori o anche solo le insufficienze per correggerle e trarne insegnamenti per l’avvenire, fatto dalla stessa persona interessata oppure dall’organizzazione nel suo complesso”, è la definizione che un noto vocabolario italiano da alla parola “autocritica”. Ed è proprio con questo spirito critico che si è aperto quest’anno, proprio come si era concluso il precedente di Torino, Il 36° congresso Nazionale della Società Italiana di Urodinamica svoltosi a Firenze dal 24 al 26 maggio, cioè con la revisione sistematica dei contributi presentati per le diverse aree tematiche. Anche in questa occasione il (past) president SIUD Sandro Sandri e i presidenti del congresso Giulio Del Popolo (attuale presidente SIUD) e Aldo Tosto hanno ritenuto fondamentale, per poter rimanere come da loro stessi sottolineato nel messaggio iniziale, uno dei migliori esempi di multidisciplinarietà e d’interprofessionalità nel nostro paese, effettuare una disamina dei vari contributi presentati.
Per quanto riguarda l’ambito uro-ginecologico, questo compito nel precedente congresso era stato affidato a Maurizio Serati, mentre l’ambito più squisitamente urologico era stato assegnato a Vincenzo Li Marzi. In ambito uro-ginecologico era stato evidenziato come, se da un lato la chirurgia del prolasso vaginale e dell’incontinenza da sforzo, la riabilitazione del pavimento pelvico, gli aspetti urodinamici e la terapia della vescica iperattiva risultassero gli aspetti uro-ginecologici più trattati, dall’altro due dei topics su cui più si stanno concentrando negli ultimi anni le pubblicazioni internazionali, e cioè l’impatto dei fattori ostetrici sulle disfunzioni pelviche e le disfunzioni sessuali, siano stati quasi completamente trascurati nel congresso 2011. Da qui l’obiettivo di incentivare lo sviluppo di queste tematiche di non facile interpretazione e risoluzione, anche con la proposta di un workshop appositamente dedicato sulla sessualità femminile e il pavimento pelvico. In tal senso, si può dire che l’appello lanciato, sia stato colto. Interessanti infatti, i risultati emersi da uno studio che ha valutato i cambiamenti della sessualità, in donne con prolasso del compartimento centrale, sottoposte a trattamento di ricostruzione del pavimento pelvico, con o senza utero-sparing. Si è osservato come queste donne a distanza di un anno riferissero un miglioramento globale dell’attività sessuale. In particolare, sebbene il ruolo dell’isterectomia risulti essere ancora oggi poco chiaro, nelle donne in cui l’utero era stato risparmiato, si è osservato un significativo miglioramento del desiderio, dell’ eccitazione e dell’orgasmo. Questo studio ha usato come strumento di valutazione delle abitudini sessuali l’FSFI questionnaire che quest’anno per la prima volta è stato presentato, proprio alla SIUD , anche nella versione in italiano in corso di validazione, a dimostrazione della necessità di avere a disposizione più strumenti possibili per approfondire l’argomento. Meno contrastante e disomogeneo, rispetto all’anno precedente, il messaggio emerso dal trattamento chirurgico del
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prolasso genitale. La maggior parte dei lavori presentati ha analizzato l’efficacia della colpo-sacropessia, in tutti i suoi vari approcci: laparotomico, laparoscopico e robot-assistito, a testimonianza del ruolo principe che oggi giorno riveste questa tecnica nella riparazione del prolasso genitale, per lo meno per quanto riguarda il difetto centrale. Tra questi, un dato interessante è emerso da uno lavoro che ha confrontato per la riparazione del prolasso di cupola, la colposacropessia vs la sospensione all’ileo-coccigeo, mostrando efficacia sovrapponibile tra le due tecniche, pur con il limite di essere uno studio caso-controllo e non randomizzato. L’ileo-coccigeo sospensione inoltre, sembrerebbe essere la tecnica di elezione soprattutto in quelle donne con rettocele associato e in quelle donne in cui è sconsigliato un approccio addominale, soprattutto per la bassa morbidità dell’approccio vaginale. Inoltre è da sottolineare come vi sia stata una riduzione degli studi, rispetto al congresso 2011, che hanno preso in considerazione la riparazione del prolasso genitale con l’ausilio di materiale protesico, in cui numerosi erano le tecniche ed i materiali confrontati tra loro. Vi è stato quindi un allineamento con le ultime raccomandazioni dell’ICI che predicano come non vi sia chiarezza né sulla tecnica né sul tipo di materiale sia migliore da utilizzare in questa chirurgia. Assolutamente chiaro il messaggio, che anche quest’anno è emerso dal congresso SIUD per ciò che concerne il trattamento dell’incontinenza urinaria da sforzo femminile, dove ancora una volta le sling medio uretrali si affermano come il gold standard universale. Ruolo che esce ancor più rafforzato dallo studio prospettico, che ha valutato l’efficacia della TVT a 10 anni, eseguita in donne con diagnosi clinica e urodinamica di incontinenza pura da sforzo e senza concomitante riparazione di prolasso genitale. Questo studio dimostra come il tasso di cura sia soggettivo che oggettivo sia ancora molto buono a lungo termine, se pur non trascurabile risulti una certa percentuale di comparsa di OAB de novo già dal primo anno di follow-up e che in seguito se pur migliorando, a 10 anni persiste. Dire se ciò sia dovuto al posizionamento della sling piuttosto che all’invecchiamento fisiologico della paziente, resta di difficile valutazione. Questo studio inoltre, per la prima volta ha cercato di trovare dei fattori predittivi per la recidiva di incontinenza da sforzo e dall’analisi multivariata è emerso che solo l’obesità con u BMI>30 risulta essere un forte fattore rischio. Di ottima fattura e di ottimo rigore scientifico i vari studi presentati alla SIUD in ambito di riabilitazione del pavimento pelvico, confermando ancora una volta l’importante ruolo che riveste non solo nelle donne con incontinenza urinaria da sforzo, ma anche in quelle donne che soffrono di dolore pelvico cronico. Molto soddisfacenti anche i lavori riguardanti il trattamento dell’incontinenza mista. I diversi studi sull’argomento sembrerebbero mostrare, come anche in caso di sintomatologia mista, l’approccio chirurgico con sling medio-uretrale ed in particolare quello trans-otturatorio, garantisca una buona efficacia a dispetto di tassi di soddisfazione soggettiva delle donne trattate, meno alti rispetto a quelli delle pazienti con SUI pura, in particolare se sostenuti anche da iperattività detrusoriale. Gli argomenti squisitamente urologici trattati durante il Congresso sono stati molti e vari; abbiamo quindi cercato di estrapolare dai lavori pervenuti e presentati dei concetti da approfondire. Anche quest’anno come era successo nel 2011 a Torino, ampio spazio è stato dato alla neuromodulazione sacrale, utilizzata sia in pazienti con diagnosi di vescica neurologica, che in soggetti con sindrome da urgenza-frequenza refrattaria ad altre terapie, che in pazienti con ritenzione urinaria su base non ostruttiva. Tutti gli autori sono concordi nel ritenere che questa strategia terapeutica sia una valida alternativa ai trattamenti più “convenzionali” , come i farmaci anticolinergici, sia in termini di risposta alla terapia, come la diminuzione degli episodi di urgency incontinence,
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che in termini di miglioramento della qualità di vita; contemporaneamente però il messaggio che viene lanciato è la necessità di investire ancora nella ricerca scientifica legata a questo argomento, in quanto le domande senza risposte sono ancora molte, come ad esempio la presenza o meno di fattori prognostici nel pre-operatorio legati alla riuscita o meno del trattamento. Interessante è stata anche la valutazione dell’utilizzo della neuromodulazione sacrale in ambito pediatrico, dove la letteratura è ancora abbastanza carente: anche in questo caso gli autori riportano risultati incoraggianti. Un anno fa il messaggio preminente emerso dai lavori presentati sulla NMS era stato fondamentalmente la grande attenzione da porre alla selezione dei pazienti: obbligatorietà dell’impiego del diario vescicale e della valutazione urodinamica, di come sia raccomandato l’utilizzo del tined lead, mentre rimane discusso l’esecuzione del PNE test. Anche l’urologia funzionale maschile ha sicuramente avuto il suo spazio: da alcuni lavori presentati è emersa la necessità e la volontà di utilizzare l’esame urodinamico come valutazione pre-intervento in quei pazienti che necessitano di essere sottoposti ad un intervento disostruttivo; il messaggio che viene lanciato, però, è l’utilizzo della cosiddetta “urodinamica non invasiva”, che prevede l’utilizzo di una cuffia montata intorno al pene che permette di avere una stima della pressione vescicale isovolumetrica, che, messa in relazione con il flusso massimo, permette, tramite l’analisi compiuta con nomogrammi, di fare diagnosi o meno di ostruzione, con risultati incoraggianti. Importante è anche la volontà di migliorare la qualità di vita di pazienti con lesioni del midollo spinale, non solo dal punto di vista dell’incontinenza urinaria, ma anche dal punto di vista sessuale, cercando, mediante la riabilitazione sessuale elettrostimolata, di permettere a questa tipologia di pazienti una eiaculazione anterograda per non cercare di ridurre al meno possibile la necessità di intervenire chirurgicamente per il prelievo di liquido seminale. Meritevole di menzione è sicuramente anche lo studio che mette in correlazione il Diabete Mellito con le disfunzioni vescicali e la qualità di vita, ponendo l’accento sul fatto che anche patologie strettamente mediche e non a partenza dall’apparato urinario possono influire su quest’ultimo, alterando, anche in maniera significativa, la qualità di vita dei pazienti. Questo ci porta a riflettere su fatto che il paziente deve sempre essere valutato nella sua interezza, e che lo specialista non deve ragionare per compartimenti stagni. La commissione giudicatrice per i premi SIUD 2012 composta da GL Bracco, E. Finazzi Agrò, GF Gicolinacci, V. Li Marzi e M. Soligo in base ai punteggi che i contributi hanno raggiunto durante la valutazione iniziale e in base alla presentazione del contributo in sede congressuale, ha assegnato i seguenti premi:
• premio miglior contributo della categoria specializzandi è stato attribuito al lavoro dal titolo “Functional Evaluation In Women Complaining Persistence/ Recurrence of Urinary Incontinence Following TVT-O Procedure”, degli autori Milanesi M., Khorrami S., Rossetti MA, Agostini S., Tosto A. • premio miglior contributo 2012 è stato assegnato al lavoro dal titolo “A multidisciplinary approach in children with nocturnal enuresis: a ten years experience” di Masnata G., Manca V., Chia L., Ponticelli A. Il Congresso, come accade ormai da 10 anni, si è svolto congiuntamente al Congresso Nazionale per Infermieri, Fisioterapisti e Ostetriche. I partecipanti all’evento sono stati 520, mentre sono stati 83 i relatori/moderator invitati per il solo 36°. Gli abstract accettati sono stati 77: 61 comunicazioni/poster, 9 poster non discussi, 7 comunicazioni relative al 10° congresso per Infermieri, Fisioterapisti e Ostetriche. Sono stati pubblicati su un supplemento della rivista Neurourology and Urodynamics 61 contributi e 7 sulla rivista Pelvi Perineologia. Inoltre, il 36° Congresso è stato caratterizzato dalle elezioni, con una grande affluenza al voto, per il rinnovo del consiglio direttivo che rimarrà in carica durante il triennio 2012-2015; anche questo dato ci da la misura di come la nostra associazione sia dinamica e costituita da soci sempre molto coinvolti nella vita societaria. Sicuramente questo congresso è stato ricco in contenuti ad elevato carattere scientifico, che hanno acceso dibattiti e aperto discussioni interessanti. Fondamentale è non perdere questo filo conduttore e portarlo nel Congresso SIUD 2013, dove ci auguriamo di trovare altrettanti, se non più, lavori di grande impatto scientifico che possano avere risvolti nella nostra pratica clinica quotidiana. E’ comunque fuori da ogni dubbio che il Presidente SIUD, Giulio Del Popolo e il Presidente del Congresso Antonio Carbone, ormai veterani di questa nostra associazione, ci regaleranno un Congresso ricco di sorprese che altro non potrà fare che arricchire il bagaglio culturale di ognuno di noi.
Gruppo di lavoro sul diario pelvico Aldo Tosto
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opo la riunione dei primi di Maggio nel corso della quale il Gruppo di Lavoro sul Diario Pelvico ha esaminato e discusso il materiale fino ad allora raccolto dai centri attivi ( per un numero complessivo di 432 diari), si è deciso di presentare i risultati al Congresso Nazionale di Firenze nel corso del quale, Maria Angela Cerruto ha presentato una sintesi generale del materiale raccolto con particolare riferimento ad una sua personale esperienza con questo strumento, che ha riguardato un campione di 284 donne “volontarie sane” (atlete in ritiro pre-olimpico) che ha dato alcune interessanti indicazioni come il depistage di un 10% di “perdite d’urina” in una popolazione apparentemente “sana”. Nel corso della stessa riunione si decideva di procedere ad una revisione del formato secondo quelle che erano state indicate come “criticità” dagli stessi membri del Gruppo (numero di giorni di raccolta, numero di items, indicazione dell’ora libera, opportunità di scorporo dei
dati per settore, possibilità di rapida digitalizzazione dei dati cartacei e revisione della legenda per facilitare il percorso compilativo) e alla metà del mese di luglio il nuovo formato, impostato su fogli di lavoro xls e con una grafica accattivante, ha fatto il giro dei Centri per l’approvazione e la “messa in opera”. Attualmente, dunque, è in fase di sperimentazione il nuovo “format” che abbiamo battezzato temporaneamente “Diario Pelvico Siud” e nella prossima riunione del Gruppo, prevista per quest’ autunno, verifichereremo i risultati con particolare riferimento all’impatto del nuovo strumento nelle esperienze dei singoli Centri ed al percorso di validazione da adottare, quindi trasferiremo i dati alla Società in attesa di conoscere gli ulteriori sviluppi previsti per il progetto (è stata infatti ipotizzata la creazione di una Commissione Permanente della Siud riguardante proprio gli strumenti clinici di supporto (Diari, Questionari, Interviste et al.).
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Urodinamica e Trapianto Renale Vincenzo Li Marzi dal sito www.siud.it
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l trapianto renale rappresenta il gold standard nel trattamento della insufficienza renale cronica (IRC) terminale. Un attento esame urologico è necessario nei potenziali riceventi di trapianto renale per determinare la presenza o meno di anomalie del basso tratto urinario che potrebbero pregiudicare negativamente la sopravvivenza del graft. La valutazione urodinamica del paziente dializzato riveste tutt’oggi un ruolo secondario, a questo si aggiunge la mancanza di linee guida sulla gestione delle anomalie urologiche pre e post trapianto. Tuttavia molti autori concordano che un’attenta valutazione delle disfunzioni del basso tratto urinario (LUTD) è necessaria quando un paziente è in lista d’attesa per trapianto. In accordo con la letteratura l’incidenza dei LUTD nei pazienti con IRC terminale è simile in Europa e Stati uniti. Hatch et al riportano come nella popolazione dializzata adulta americana i LUTD siano presenti nel 6%. Rudge evidenzia come l’incidenza in Europa dei LUTD nella popolazione dializzata adulta sia del 7,6% e del 25% nei bambini. I LUTS di solito, rappresentano un’indicazione all’esecuzione di indagini urodinamiche nel paziente urologico standard. I pazienti con insufficienza renale secondaria a patologie nefrologiche possono presentare una vescica defunzionalizzata con una minima quota di diuresi residua che rende la sintomatologia sfumata o assente. In caso di insufficienza renale da cause urologiche (vescica neurologica, reflusso vescica-ureterale, valvole Immagine radiologica di indiana pouch duuretrali, ecc) usualmente rante esame urodinamico. Paziente di 20 si è già a conoscenza del- anni sottoposto all’età di 1 anno a derivaziole anomalie sottostanti. ne urinaria eterotopica per rabdomiosarKabler et al sottoponen- coma vescicale. Attualmente pre-emptive do a cistomanometria i in lista di attesa per trapianto renale. pazienti con IRC terminale hanno riportato una percentuale del 15% di anomalie del basso tratto urinario. Gli autori dimostrano come circa il 25% dei pazienti sottoposti a trapianto renale presentavano nella loro anamnesi alterazioni urinarie compatibili con LUTD. Sethi et al riportano una percentuale fino al 78% di disfunzione vescicale nei pazienti diabetici con IRC prima di essere sottoposti a trapianto di rene/pancreas. Kuniko et al riportano che nel paziente dializzato si riscontra non solo una bassa capacità vescicale e una bassa compliance dovuti al periodo di defunzionalizzazione, ma anche un’iperattività del detrusore (DO) evidenziando all’indagine istologica diversi cambiamenti ultrastrutturali del muscolo detrusore. La ridotta capacità vescicale pregiudica la frequenza delle minzioni con un deterioramento della qualità di vita nel trapiantato. Mentre è intuitivo come i disturbi della fase di svuotamento possano compromettere la funzione o la sopravvivenza del graft. Una consensus conference del 1991 sul trapianto renale in pazienti con anomalie delle basse vie urinarie, ha proposto dei criteri di indagine nei pazienti sia pediatrici che adulti. Le indicazioni all’esecuzione di un esame urodinamico sono rappresentate dalle seguenti condizioni: - insufficienza renale dovuta ad ostruzione delle vie urinarie - anamnesi di anomalie della fase di svuotamento vescicale, specialmente in associazione con reflusso vescico-ureterale - bassa capacità con alte pressioni vescicali ed ostacolo al deflusso ureterale - casi dubbi circa l’eziologia della insufficienza renale - pazienti con complicanze urologiche durante la gestione dell’IRC, come UTI o stenosi uretrale. L’indagine urodinamica in questi casi dovrebbe essere sempre associata alla cisto-uretroscopia. In molti centri la cistografia retrograda e minzionale fa parte degli esami di routine nel pre-trapianto, essa permette un studio morfologico delle basse vie urinarie. La video-urodinamica aggiunge alla cistografia lo studio funzionale evidenziando anche eventuali ano-
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malie detrusoriali e/o anomalie uretrali complesse. I criteri urodinamici di riferimento di una buona funzione vescicale sono: - volume vescicale almeno di 300 ml - sensibilità propriocettiva conservata - pressione a fine riempimento < 30 cmH2O - bassa compliance - assenza di iperattività detrusoriale - flusso massimo >18 ml/sec - assenza di residuo post-minzionale significativo. Uno degli elementi da valutare con attenzione è l’alta pressione vescicale o del neo-serbatoio in caso di pregressa chirurgia ricostruttiva che rappresenta un elemento prognostico estremamente negativo per il rene trapiantato. Infatti, aspetti particolari possono essere rappresentati da quei pazienti con IRC nei quali per una bassa capacità vescicale associata o meno ad incontinenza da urgenza è necessario eseguire un ampliamento vescicale. In tali casi è chiara la valenza che assume l’indagine urodinamica nella decisione di eseguire l’ampliamento prima o dopo l’esecuzione del trapianto e la valenza del follow-up urodinamico nei casi in cui l’ampliamento non sia stato ancora effettuato. Anche quei pazienti che in età pediatrica hanno subito un intervento di derivazione urinaria per patologia oncologica o malformativa necessitano di costante valutazione urodinamica. Alcuni di questi pazienti in età adulta possono sviluppare una IRC ed in questi casi la video-urodinamica è un esame fondamentale se si considera che le derivazioni alle quali sono stati sottoposti sono in genere derivazioni eterotopiche (indiana pouch, tasca di Koch) o più raramente ortotopiche (neovescica). Concludendo una valutazione urodinamica in pazienti selezionati consente di identificare prima del trapianto, coloro che beneficeranno di una terapia riabilitativa, farmacologica o chirurgica (ricostruttiva o correttiva) in modo da permettere l’esecuzione del trapianto renale in condizioni di ulteriore sicurezza.
Bibliografia
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DICEMBRE 2012 Nr. 2/2012
Il “multitasking e… l’immoralità della chirurgia in diretta Il punto di vista di Roberto Carone* dal sito www.siud.it
E
sistono termini che, portandosi dietro concetti ben definiti, vengono coniati e naturalmente implementati in un determinato momento storico della nostra esistenza. Uno di questi è “multitasking”: un termine derivato dall’informatica che fa riferimento ad un sistema operativo che permette di eseguire più programmi/processi contemporaneamente, ma che recentemente è divenuto una parola ed un concetto introdotti nel linguaggio comune, anche dai media, che descrivono la capacità umana, supposta o (in alcuni casi) reale, di affrontare contemporaneamente attività differenti, come ad esempio inviare una risposta sms e continuare ad ascoltare chi ci sta parlando. In realtà siamo oggi tutti “costretti” ad applicare il multitasking reiteratamente nel corso di una giornata, ma sulla sua reale utilità dovremmo nutrire dei seri dubbi, anche in merito al rischio di incorrere in un maggior numero di errori nel nostro agire quotidiano, dovuti all’insufficiente attenzione. Indubbiamente ci sono individui che riescono meglio di altri a fare più cose contemporaneamente ed altri che invece sono capaci di fare una sola cosa alla volta. Esistono realmente delle differenze neurofunzionali nei soggetti “multitasker” rispetto agli altri o il tutto si riduce ad una diverso livello di profondità ed intensità (e di serietà?) con le quali si affrontano i processi di azione e di apprendimento che caratterizzano il nostro agire quotidiano? Il prof. Piergiorgio Strata, neurofisiologo dell’Università di Torino, ha recentemente spiegato su un quotidiano nazionale che “nel nostro cervello abbiamo una specie di penna laser che può puntare la nostra attenzione soltanto su una cosa alla volta. Tutto quello che facciamo in aggiunta all’attività principale avviene a livello inconscio. Entriamo in casa mentre suona il telefono e la penna laser si sposta sull’apparecchio telefonico. Nel frattempo depositiamo inconsciamente le chiavi di casa sul divano e poi non ricordiamo dove le abbiamo messe”. Ritengo quindi legittimo porsi una domanda: se le due azioni che vengono eseguite contemporaneamente sono entrambe di grosso impegno e richiedenti una buona dose di concentrazione, una delle due viene svolta inconsciamente o vi è un continuo spostamento dell’attenzione da una all’altra? E questo spostamento è sempre possibile o solo quando le nostre azioni sono tali da non richiedere un impegno di concentrazione di livello elevato? E veniamo ora alla “chirurgia in diretta”. Non chiediamoci perché privilegiare questa tipologia di didattica, di scambio culturale o di trasmissione di conoscenze rispetto ad altre; non poniamoci la domanda se essa rappresenti una vetrina di esposizione delle proprie
abilità operatorie o della propria spontanea disinvoltura attestante una esperienza inveterata e non interroghiamoci se essa rappresenti un teatro dove l’atmosfera è sostenuta essenzialmente dalla suspence e dall’attesa dell’imprevisto. Poniamoci invece un’altra domanda: il chirurgo che inevitabilmente si trova a sviluppare le sue capacità di “multitasker”, dovendo contemporaneamente operare, rispondere alle domande, prestare attenzione alle esigenze di ripresa televisiva, riesce a spostare continuamente la penna laser del suo cervello da un campo all’altro perché svolge inconsciamente parte delle sue azioni e riesce a farlo perché nessuna di essa richiede una intensa focalizzazione delle sue attenzioni (e quindi svolge il tutto con una sobria leggerezza) o piuttosto è consapevole del rischio che lo spostamento del laser comporta e lo accetta perché non lo ritiene elevato? In entrambi i casi ritengo di poter affermare che la chirurgia in diretta si rilevi discutibile sotto il profilo etico, oltre che non più educativa, formativa e didattica rispetto ad un video integrale di un intervento chirurgico. Oltre tutto, in genere i multitasker sono giovani (mentre il “chirurgo in diretta” quasi sempre non lo è, avendo dalla sua una esperienza di molti anni) che maneggiano molto facilmente le nuove tecnologie e così gli scienziati hanno cercato di capire se l’età avvantaggi questo tipo di attività cerebrale. Alcuni studi di imaging cerebrale hanno in effetti dimostrato che nei giovani la memoria provvisoria dura più a lungo rispetto ai meno giovani che ricollegano a fatica più frammenti in successione; questo spiegherebbe la capacità di spostamenti rapidi dell’attenzione con l’ipotetica capacità di affrontare più attività coscienti alla volta. Peraltro, la chirurgia non è costituita da gesti sempre ripetibili e codificati, bensì anche da una certa dose di creatività e di attenta disponibilità al cambiamento della strategia operativa. A tale proposito è bene ricordare quanto dichiarato dal famoso biologo e premio Nobel James Watson: “per svolgere un’attività creativa e di successo devi essere leggermente disoccupato” (non occupato cioè contemporaneamente su più fronti). Essere bravi chirurghi vuol dire anche poter contare su grandi capacità di isolamento mentale, ottime capacità di concentrazione (occupazione su un solo fronte) e saper anche dare libero sfogo all’immaginazione ed improvvisazione. Insomma tutto il contrario di una vita da multitasker. * Direttore UOC di Neuro-Urologia e del Dipartimento Mielolesioni, AO CTO-Maria Adelaide. Torino. Presidente della Fondazione Italiana Continenza.
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