Fundacja Współpracy Polsko-Ukraińskiej Polish-Ukrainian Cooperation Foundation Фундація польсько-української співпраці
Для офісу ПАУСІ
ТИТУЛЬНА СТОРІНКА ПРОЕКТУ І. Загальна інформація про організацію Назва організації: Назва організації англійською мовою: Фактична адреса: Юридична адреса: Телефон:
Факс:
Ел. пошта:
Веб-сторінка:
Організаційно-правовий статус; дата реєстрації; установа, що зареєструвала; реєстраційний номер; ЗКПО Бюджет за минулий рік (в укр.грн.):
Доходи:
Видатки:
Наявні ресурси організації для виконання проекту (приміщення та офісне обладнання): Кількість працівників в організації: За основним місцем:
За сумісництвом:
За договором підряду:
Волонтери:
Керівник проекту, офіційна посада за штатним розкладом: Бухгалтер проекту, офіційна посада за штатним розкладом: Керівник організації, офіційна посада за штатним розкладом: Я підтверджую, що організація, яку я представляю, не має обставин, які унеможливлюють укладання з нею угод згідно переліку, наведеного у 2.3.3 Посібнику з процедур ЄС щодо зовнішніх контрактів (доступний в Інтернет за адресою: http://ec.europa.eu/europeaid/work/procedures/implementation/index_en.htm l Також я розумію, що в разі, якщо організація бере участь у конкурсі, незважаючи на вище зазначені обставини, вона може бути виключена з інших процедур згідно Розділу 2.3.5 Посібника.
Підпис керівника організації
________________________
Дата
________________________
KYIV (PAUCI): 04070, 18 Illinska, apt.1 Tel.: (+380-67) 222-80-65; fax(+380-44) 425 92 95 e-mail: pauci@pauci.kiev.ua
М.П.
WARSZAWA (PAUCI): 00-533, ul. Mokotowska 65/7 tel/fax: (+48.22) 626 1610, 626 16 11 e-mail: pauci@pauci.pl 1
Fundacja Współpracy Polsko-Ukraińskiej Polish-Ukrainian Cooperation Foundation Фундація польсько-української співпраці
II. Стислий опис проекту Назва проекту: Тривалість проекту (в місяцях): Сума, очікувана від ПАУСІ (в укр. грн): Цільова аудиторія проекту:
Загальний бюджет проекту (в укр. грн):
Мета та завдання проекту (до 400 друкованих знаків):
IIa. Стислий опис проекту англійською мовою Project Title: Target audience: Requested from PAUCI (in UAH): Project aims and objectives (up to 400 characters):
Total budget (in UAH):
IІІ. Розгорнутий опис проекту •
опис проблеми, на вирішення якої спрямований проект
•
опис цілей та завдань проекту
•
опис заходів, що плануються у рамках проекту
Важливо: До кожного заходу просимо подати програму його реалізації: тип заходу, місце проведення, цільова аудиторія, кількість учасників, тривалість, теми, список ключових експертів та доповідачів. Якщо ви плануєте видати друкований матеріал, то докладіть до цієї форми короткий опис зі змістом друкованого видання. Якщо проект передбачає створення відео матеріалу або радіо продукції, просимо подати сценарій. •
опис співпраці з міською владою у досягненні цілей проекту
•
очікувані довготривалі результати проекту
KYIV (PAUCI): 04070, 18 Illinska, apt.1 Tel.: (+380-67) 222-80-65; fax(+380-44) 425 92 95 e-mail: pauci@pauci.kiev.ua
WARSZAWA (PAUCI): 00-533, ul. Mokotowska 65/7 tel/fax: (+48.22) 626 1610, 626 16 11 e-mail: pauci@pauci.pl 2
Fundacja Współpracy Polsko-Ukraińskiej Polish-Ukrainian Cooperation Foundation Фундація польсько-української співпраці
ІV. Структура проекту та план оцінки результатів •
графік/робочий план здійснення проекту
•
детальний опис процесу відбору учасників, включно з критеріями відбору
•
план та механізм оцінки та визначення результатів проекту
V. Опис досвіду організації – апліканта у реалізації проектів •
Чи отримувала Ваша організація інші ґранти? Якщо так, перелічіть 3 останніх, вказавши назву організації - ґрантодавця, суму ґранту та період реалізації проекту за ґрантом: Ґрантодавець
KYIV (PAUCI): 04070, 18 Illinska, apt.1 Tel.: (+380-67) 222-80-65; fax(+380-44) 425 92 95 e-mail: pauci@pauci.kiev.ua
Сума ґранту
Період реалізації
WARSZAWA (PAUCI): 00-533, ul. Mokotowska 65/7 tel/fax: (+48.22) 626 1610, 626 16 11 e-mail: pauci@pauci.pl 3