ФУНДАЦІЯ УКРАЇНСЬКО-ПОЛЬСЬКОЇ СПІВПРАЦІ ПАУСІ Для офісу ПАУСІ
Реєстраційний номер: Дата отримання заявки:
Проект «Підтримка співпраці неурядових організацій країн Східного партнерства – програма стажувань»
Форма Б
ЗАЯВКА на прийом стажера від партнерської організації І. Інформація про організацію, що бажає прийняти стажера з іншої країни Назва організації: Назва організації англійською: Поштова адреса: Юридична адреса: Телефон:
Факс:
E-mail: ПІП керівника організації:
Веб-сторінка:
Короткий опис діяльності організації (максимум 80 слів):
Мови:
Будь ласка, вкажіть рівень володіння персоналу організації переліченими нижче мовами за 4-ох бальною шкалою (від 1 до 4: 1=початковий; 2 = середній; 3= вільне володіння; 4=рідна мова Мова Розмовляти Читати Писати Англійська Українська Грузинська Молдавська Білоруська Інші:
Персонал:
Умови в офісі:
Загальна кількість працівників: Штатні працівники: За сумісництвом:
Волонтери: За дог. підряду:
Чи матиме стажер окреме робоче місце? Чи матиме стажер окремий комп’ютер? Чи офіс під’єднаний до Інтернету? Чи мала Ваша організація досвід прийому іноземного партнера (експерта, консультанта, волонтера тощо)?
Так: Так: Так: Так:
Ні: Ні: Ні: Ні:
Якщо так, то просимо коротко описати тривалість співпраці, громадянство партнерів та здобутий Вами досвід у рамках цієї співпраці (максимум 100 слів)
Чи може Ваша організація забезпечити проживання для стажера? Якщо так, просимо описати умови проживання
Рекомендації :
Так:
Ні:
Подайте контактну інформацію двох осіб (не родичів), які знають про роботу Вашої організації. Ім’я Адреса Телефон Факс E-Mail
ІІ. Інформація про партнерство Чи є попередня домовленість з організацією, що може Ні: Так: надіслати стажера? Якщо ні, опишіть Ваші побажання щодо можливого партнерства, Ваші очікування та можливі вимоги щодо стажера з іншої країни Східного партнерства: Якщо так, надайте інформацію про партнера (що надсилає стажера) у формі нижче
Назва організації-партнера: Назва організації-партнера англійською: Поштова адреса: Юридична адреса: Телефон:
Факс:
E-mail:
Веб-сторінка:
ПІП керівника організації: 2
ПІП стажера від організації: Короткий опис діяльності організації-партнера (максимум 60 слів):
ІІІ. Мета та зміст візиту Мета, часові рамки та основна тематика візиту: Перелік основних заходів, що заплановано здійснити впродовж візиту (попередня програма має бути як додаток до заявки): Вже визначене чи бажане місце проведення візиту (країна, місто): Очікувані результати стажування: Як це стажування вплине на Ваш професійний розвиток і зміцнить співпрацю неурядових організацій країн Східного партнерства?
Тематична приналежність візиту до платформ Східного партнерства: Демократія, належне врядування і стабільність
Економічна інтеграція та узгодження з політикою ЄС
Енергетична безпека
Контакти між людьми
Додаткова інформація:
ІV. Бюджет поїздки стажера Стаття витрат
Вартість одиниці
Кількість одиниць
Сума (в дол.США)
Проїзд (Пунк 1- Пункт 2….) Проживання Харчування Загальна сума фінансування, очікувана з боку ПАУСІ (в доларах США): 3
Важливо: витрати на транспортування, проживання і харчування мають відповідати фінансовим лімітам проекту.
4
V. Необхідні додатки Орієнтовна програма візиту Додаткова інформація про діяльність організації, що делегує та приймає стажера CV стажера (якщо вже є домовленості щодо партнерства) Просимо зауважити: • • •
• •
Стажування можуть здійснюватись у період травень-липень 2010 року. Тривалість стажування має становити 2 тижні. Фундація ПАУСІ надає фінансову підтримку у розмірі близько 800 доларів США на один візит. Ця сума охоплює витрати на проживання, харчування та проїзд стажера (припускається, що витрати на проїзд до/з Грузії будуть більшими, ніж витрати на проїзд до/з Білорусі та Молдови). Заявки слід надсилати в електронному вигляді на електронну адресу: pauci.popsuy@gmail.com . Якщо протягом 2 днів Ви не отримаєте підтвердження про отримання Вашої заявки, будь ласка, зателефонуйте Анастасії Попсуй до київського офісу ПАУСІ за тел.: 044 425 92 58/59.
Дата:
день/місяць/рік ______________________________________________________ Ім’я та підпис керівника організації: Місце для печатки:
Офіс ПАУСІ у Києві:
Офіс ПАУСІ у Варшаві:
вул. Іллінська 18, м. Київ 04070, Україна Тел.: 380 (44) 425 92 58/59, факс:380 (44) 425 92 95 E-mail: pauci@pauci.kiev.ua
ul. Mokotowska 65/7 Warszawa, Polska Тел/факс: 48 (22) 626 16 10, 626 16 11, 629 49 75 E-mail: pauci@pauci.pl
5