http://www.newpauci.ntaxa.com/file/cGF1Y2lfZmlsZXMyNTQz

ФУНДАЦІЯ УКРАЇНСЬКО­ПОЛЬСЬКОЇ СПІВПРАЦІ ПАУСІ

Для офісу ПАУСІ

Реєстраційний номер: Дата отримання заявки:

Проект «Підтримка співпраці неурядових організацій країн Східного партнерства – програма стажувань»

Форма А

ЗАЯВКА на здійснення стажування у партнерській організації І. Інформація про стажера Прізвище:

Ім’я:

Дата народження: (міс/день/рік):

Дата народження і громадянство: Місце проживання:

Мови:

Вулиця: Місто: Країна: Тел: E­mail: Поштова адреса:

По­батькові:

Місце народження:

Громадянство:

Область: Індекс: Факс:

Моб: Веб ­ сторінка:

Будь ласка, вкажіть Ваш рівень володіння переліченими нижче мовами за 4­ох бальною шкалою (від 1 до 4: 1=початковий; 2 = середній; 3= вільне володіння; 4=рідна мова Мова Англійська Українська Грузинська Молдавська Білоруська Інші:

Розмовляти

Читати

Писати

ІI. Інформація про організацію, що делегує стажера Назва організації: Назва організації англійською: 1

Поштова адреса: Юридична адреса: Телефон:

Факс:

E­mail: ПІП керівника організації:

Веб­сторінка:

Посада претендента на стажування в організації: Короткий опис діяльності організації (максимум 60 слів): III. Інформація про партнерство Ні: Чи є попередня домовленість з організацією, що може Так: прийняти стажера? Якщо ні, опишіть Ваші побажання щодо можливого партнерства Якщо так, надайте інформацію про партнера (що приймає стажера) у формі нижче

Назва організації­партнера: Назва організації­партнера англійською: Поштова адреса: Юридична адреса: Телефон:

Факс:

E­mail:

Веб­сторінка:

ПІП керівника організації: Короткий опис діяльності організації­партнера (максимум 60 слів): IV. Мета та зміст візиту Мета, часові рамки та основна тематика візиту: Перелік основних заходів, що заплановано здійснити впродовж візиту (попередня програма має бути як додаток до заявки): Вже визначене чи бажане місце проведення візиту (країна, місто): Очікувані результати стажування: Як це стажування вплине на Ваш професійний розвиток і зміцнить співпрацю неурядових організацій країн Східного партнерства?

2

Тематична приналежність візиту до платформ Східного партнерства:

Демократія, належне врядування і стабільність

Економічна інтеграція та узгодження з політикою ЄС

Енергетична безпека

Контакти між людьми

V. Бюджет поїздки стажера Стаття витрат

Вартість одиниці

Кількість одиниць

Сума (в дол.США)

Проїзд (Пунк 1 ­ Пункт 2….) Проживання Харчування Загальна сума фінансування, очікувана з боку ПАУСІ (в доларах США):

Важливо: витрати на транспортування, проживання і харчування мають відповідати фінансовим лімітам проекту.

VII. Необхідні додатки

 Орієнтовна програма візиту  СV стажера  Додаткова інформація про діяльність організації, що делегує та приймає стажера Просимо зауважити:

• • • • •

Стажування можуть здійснюватись у період травень­липень 2010 року. Тривалість стажування має становити 2 тижні. Фундація ПАУСІ надає фінансову підтримку у розмірі близько 800 доларів США на одне стажування. Ця сума охоплює витрати на проживання, харчування та проїзд стажера (припускається, що витрати на проїзд до/з Грузії будуть більшими, ніж витрати на проїзд до/з Білорусі та Молдови). Заявки слід надсилати в електронному вигляді на електронну адресу: pauci.popsuy@gmail.com

. Якщо протягом 2 днів Ви не отримаєте підтвердження про отримання Вашої заявки, будь ласка, зателефонуйте Анастасії Попсуй до київського офісу ПАУСІ за тел.: 044 425 92 58/59.

3

Дата:

день/місяць/рік ______________________________________________________ Ім’я та підпис керівника організації:

______________________________________________________ Ім’я та підпис стажера від організації:

Місце для печатки:

Офіс ПАУСІ у Києві:

Офіс ПАУСІ у Варшаві:

вул. Іллінська 18, м. Київ 04070, Україна Тел.: 380 (44) 425 92 58/59, факс:380 (44) 425 92 95 E­mail: pauci@pauci.kiev.ua

ul. Mokotowska 65/7 Warszawa, Polska Тел/факс: 48 (22) 626 16 10, 626 16 11, 629 49 75 E­mail: pauci@pauci.pl

4