ФУНДАЦІЯ УКРАЇНСЬКОПОЛЬСЬКОЇ СПІВПРАЦІ ПАУСІ Для офісу ПАУСІ
Реєстраційний номер: Дата отримання заявки:
Проект «Підтримка співпраці неурядових організацій країн Східного партнерства – програма стажувань»
Форма А
ЗАЯВКА на здійснення стажування у партнерській організації І. Інформація про стажера Прізвище:
Ім’я:
Дата народження: (міс/день/рік):
Дата народження і громадянство: Місце проживання:
Мови:
Вулиця: Місто: Країна: Тел: Email: Поштова адреса:
Побатькові:
Місце народження:
Громадянство:
Область: Індекс: Факс:
Моб: Веб сторінка:
Будь ласка, вкажіть Ваш рівень володіння переліченими нижче мовами за 4ох бальною шкалою (від 1 до 4: 1=початковий; 2 = середній; 3= вільне володіння; 4=рідна мова Мова Англійська Українська Грузинська Молдавська Білоруська Інші:
Розмовляти
Читати
Писати
ІI. Інформація про організацію, що делегує стажера Назва організації: Назва організації англійською: 1
Поштова адреса: Юридична адреса: Телефон:
Факс:
Email: ПІП керівника організації:
Вебсторінка:
Посада претендента на стажування в організації: Короткий опис діяльності організації (максимум 60 слів): III. Інформація про партнерство Ні: Чи є попередня домовленість з організацією, що може Так: прийняти стажера? Якщо ні, опишіть Ваші побажання щодо можливого партнерства Якщо так, надайте інформацію про партнера (що приймає стажера) у формі нижче
Назва організаціїпартнера: Назва організаціїпартнера англійською: Поштова адреса: Юридична адреса: Телефон:
Факс:
Email:
Вебсторінка:
ПІП керівника організації: Короткий опис діяльності організаціїпартнера (максимум 60 слів): IV. Мета та зміст візиту Мета, часові рамки та основна тематика візиту: Перелік основних заходів, що заплановано здійснити впродовж візиту (попередня програма має бути як додаток до заявки): Вже визначене чи бажане місце проведення візиту (країна, місто): Очікувані результати стажування: Як це стажування вплине на Ваш професійний розвиток і зміцнить співпрацю неурядових організацій країн Східного партнерства? 2
Тематична приналежність візиту до платформ Східного партнерства:
Демократія, належне врядування і стабільність
Економічна інтеграція та узгодження з політикою ЄС
Енергетична безпека
Контакти між людьми
V. Бюджет поїздки стажера Стаття витрат
Вартість одиниці
Кількість одиниць
Сума (в дол.США)
Проїзд (Пунк 1 Пункт 2….) Проживання Харчування Загальна сума фінансування, очікувана з боку ПАУСІ (в доларах США):
Важливо: витрати на транспортування, проживання і харчування мають відповідати фінансовим лімітам проекту.
VII. Необхідні додатки
Орієнтовна програма візиту СV стажера Додаткова інформація про діяльність організації, що делегує та приймає стажера Просимо зауважити:
• • • • •
Стажування можуть здійснюватись у період травеньлипень 2010 року. Тривалість стажування має становити 2 тижні. Фундація ПАУСІ надає фінансову підтримку у розмірі близько 800 доларів США на одне стажування. Ця сума охоплює витрати на проживання, харчування та проїзд стажера (припускається, що витрати на проїзд до/з Грузії будуть більшими, ніж витрати на проїзд до/з Білорусі та Молдови). Заявки слід надсилати в електронному вигляді на електронну адресу: pauci.popsuy@gmail.com . Якщо протягом 2 днів Ви не отримаєте підтвердження про отримання Вашої заявки, будь ласка, зателефонуйте Анастасії Попсуй до київського офісу ПАУСІ за тел.: 044 425 92 58/59.
3
Дата:
день/місяць/рік ______________________________________________________ Ім’я та підпис керівника організації:
______________________________________________________ Ім’я та підпис стажера від організації:
Місце для печатки:
Офіс ПАУСІ у Києві:
Офіс ПАУСІ у Варшаві:
вул. Іллінська 18, м. Київ 04070, Україна Тел.: 380 (44) 425 92 58/59, факс:380 (44) 425 92 95 Email: pauci@pauci.kiev.ua
ul. Mokotowska 65/7 Warszawa, Polska Тел/факс: 48 (22) 626 16 10, 626 16 11, 629 49 75 Email: pauci@pauci.pl
4