Fundacja Współpracy Polsko-Ukraińskiej Polish-Ukrainian Cooperation Foundation Фундація українсько-польської співпраці
Для офісу ПАУСІ
ТИТУЛЬНА СТОРІНКА ПРОЕКТУ І. Загальна інформація про організацію Назва організації: Назва організації англійською мовою: Фактична адреса: Юридична адреса: Телефон:
Факс:
Ел. пошта: Вебсторінка: Організаційноправовий статус; дата реєстрації; установа, що зареєструвала; реєстраційний номер; ЗКПО Бюджет за минулий рік (в ам. дол. або Доходи: Видатки: укр.грн.): Наявні ресурси організації для виконання проекту (приміщення та офісне обладнання): Кількість працівників в організації: За основним місцем: За сумісництвом: За договором Волонтери: підряду: Керівник проекту, офіційна посада за штатним розкладом: Бухгалтер проекту, офіційна посада за штатним розкладом: Керівник організації, офіційна посада за штатним розкладом:
II. Інформація про російську організацію партнера Назва організації: Назва організації англійською мовою: Фактична адреса: Юридична адреса: Телефон: Ел. пошта: Організаційноправовий статус, дата реєстрації: Координатор проекту, KYIV (PAUCI): 04070, 18 Illinska, apt.1 Tel.: (+380-44) 425 92 58; fax(+380-44) 425 92 95 e-mail: pauci@pauci.kiev.ua
Факс: Вебсторінка:
WARSZAWA (PAUCI) : 00-533, ul. Mokotowska 65/7 tel/fax: (+48.22) 626 1610, 626 16 11 e-mail: pauci@pauci.pl 1
Fundacja Współpracy Polsko-Ukraińskiej Polish-Ukrainian Cooperation Foundation Фундація українсько-польської співпраці
офіційна посада: Керівник організації, офіційна посада: Головний бухгалтер, офіційна посада:
KYIV (PAUCI): 04070, 18 Illinska, apt.1 Tel.: (+380-44) 425 92 58; fax(+380-44) 425 92 95 e-mail: pauci@pauci.kiev.ua
WARSZAWA (PAUCI) : 00-533, ul. Mokotowska 65/7 tel/fax: (+48.22) 626 1610, 626 16 11 e-mail: pauci@pauci.pl 2
Fundacja Współpracy Polsko-Ukraińskiej Polish-Ukrainian Cooperation Foundation Фундація українсько-польської співпраці
III. Стислий опис проекту Назва проекту: Тривалість проекту (в місяцях): Сума, очікувана від ПАУСІ (в ам. дол. або укр. грн):
Загальний бюджет проекту (в ам. дол. або укр. грн):
Цільова аудиторія проекту: Мета та завдання проекту (до 400 друкованих знаків):
IIIa. Стислий опис проекту англійською мовою Project Title: Target audience: Requested from PAUCI (in USD or UAH): Project aims and objectives (up to 400 characters):
Total budget (in USD or UAH):
IV. Розгорнутий опис проекту •
опис проблеми, на вирішення якої спрямований проект
•
опис цілей та завдань проекту
•
опис заходів, що плануються у рамках проекту
Важливо: До кожного заходу просимо подати детальну програму реалізації: тип заходу, місце проведення, цільова аудиторія, кількість учасників, тривалість, теми, список ключових експертів та доповідачів. Якщо ви плануєте видати друкований матеріал, то докладіть до цієї форми короткий опис зі змістом друкованого видання. Якщо проект передбачає створення відео матеріалу або радіо продукції, просимо подати сценарій. • опис ролі партнерів у досягненні цілей проекту •
очікувані довготривалі результати проекту
V. Структура проекту та план оцінки результатів •
графік/робочий план здійснення проекту
KYIV (PAUCI): 04070, 18 Illinska, apt.1 Tel.: (+380-44) 425 92 58; fax(+380-44) 425 92 95 e-mail: pauci@pauci.kiev.ua
WARSZAWA (PAUCI) : 00-533, ul. Mokotowska 65/7 tel/fax: (+48.22) 626 1610, 626 16 11 e-mail: pauci@pauci.pl 3
Fundacja Współpracy Polsko-Ukraińskiej Polish-Ukrainian Cooperation Foundation Фундація українсько-польської співпраці
•
детальний опис процесу відбору учасників, включно з критеріями відбору
•
план та механізм оцінки та визначення результатів проекту
VI. Опис досвіду організації – апліканта у реалізації проектів •
Чи отримувала Ваша організація інші ґранти? Якщо так, перелічіть 3 останніх, вказавши назву організації ґрантодавця, суму ґранту та період реалізації проекту за ґрантом: Ґрантодавець
Сума ґранту
KYIV (PAUCI): 04070, 18 Illinska, apt.1 Tel.: (+380-44) 425 92 58; fax(+380-44) 425 92 95 e-mail: pauci@pauci.kiev.ua
Період реалізації
WARSZAWA (PAUCI) : 00-533, ul. Mokotowska 65/7 tel/fax: (+48.22) 626 1610, 626 16 11 e-mail: pauci@pauci.pl 4