29 minute read
Perfil de Pacientes Pós- Covid-19 em Reabilitação
RESUMO: Covid-19 é uma doença viral causada pelo coronavírus SARS-CoV2, transmitido por aerossóis, causando: fadiga, dispnéia, comprometimentos cardíacos e neurológicos, perda muscular, disfagia, diminuição da funcionalidade e até morte. Essa revisão bibliográfica visa conhecer o perfil dos indivíduos pós-COVID-19 e identificar desfechos e condutas terapêuticas. Rastrearam-se 22 artigos publicados desde 2019. Constatou-se que os pacientes são homens idosos, com pelo menos uma doença pré-existente. O tempo médio de permanência em Unidades de Terapia Intensiva é de 15 dias e em reabilitação de 4 a 8 semanas. Apresentaram complicações como: fadiga, dispnéia, tosse, febre, disfagia, cefaléia, doença renal, hiperglicemia, limitações físicas, nutricionais e cognitivas. As condutas na reabilitação envolvem equipe multiprofissional, tendo como principal foco complicações da Síndrome do Cuidado Pós Intensivo. Alimentação é preferencialmente oral, adaptada às condições clínicas e nutricionais do indivíduo. O trabalho interdisciplinar de reabilitação necessita de protocolos e favorece recuperação da independência, massa e força muscular.
Advertisement
ABSTRACT: Covid-19 is caused by the new coronavirus SARS-CoV2, transmitted by aerosols, causing fatigue, dyspnea, cardiac and neurological impairments, muscle loss, dysphagia, decreased functional capacity and even death. This work aims to know the profile of post-COVID-19 individuals and identify the outcomes and therapeutic approaches applied. We tracked 22 articles published from 2019 onwards. It was found that patients are elderly men, with one or more pre-existing diseases. Average length of stay of these patients in Intensive Care Units are 15 days and in rehabilitation from 4 to 8 weeks. They presented complications such as: fatigue, dyspnea, cough, fever, dysphagia, headache, kidney disease, hyperglycemia, physical, nutritional and cognitive limitations. The conducts in rehabilitation involve a multidisciplinary team, with the main focus on complications of the Post Intensive Care Syndrome. Feeding is preferably oral, adapted to the individual’s clinical and nutritional conditions. Interdisciplinary rehabilitation work requires protocols and favors recovery of independence, muscle mass and strength.
................. Introdução ..................
Em meados de dezembro de 2019 surgiu, em uma cidade da China chamada Whan, uma síndrome respiratória aguda grave, que se descobriu ser causada pelo coronavírus2 (SARS-CoV2), sendo a doença denominada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como Covid-19
Perfil de Pacientes Pós- Covid-19 em Reabilitação
(ZU et al., 2020). Já, em 11 de março de 2020, a OMS declarou a “pandemia” por Covid-19, por conta de, no momento, existirem surtos da doença em várias regiões do mundo (Histórico da Pandemia de COVID-19 - OPAS/ OMS.
Materiais filogenéticos insinuam que o vírus SARS-CoV2 tenha uma origem zoonótica (GHINAI et al., 2020). Sua transmissão ocorre entre indivíduos, podendo o vírus ser encontrado: na saliva, no escarro, em regiões nasofaríngeas e em zaragatoas da garganta. Em vista disso, tem-se o fato de que o contágio pode ocorrer por meio de pequenas gotículas liberadas pelo nariz e pela boca de pessoas contaminadas, ditas aerossóis (PHAN, 2020). A Covid-19 pode afetar os pulmões e outros órgãos corporais. Os sinais mais comuns da doença são: tosse seca, fadiga, febre, produção de escarro, congestão das vias aéreas superiores, diarréia, alteração do olfato e paladar, mialgia/artralgia, linfocitopenia e tempo prolongado de protrombina, estando todos presentes mesmo em casos leves da doença (AHMED et al., 2020). Entretanto, segundo Chan; Wong e Tang (2020), a dispneia é um dos seus principais sinais. Estima-se que a mortalidade de pacientes gravemente enfermos com pneumonia SARS-CoV-2 é alta, acometendo 61,5% dos internados com esse diagnóstico (YANG et al., 2020). Considerando-se o alto índice de contaminação, gravidade, complicações, elevado número de óbitos e os sérios impactos nas políticas econômicas, sociais e de saúde mundiais causadas pela Covid-19, houve a necessidade de se adotar medidas de prevenção e investigações para seu tratamento. Como prevenção, instituiram-se condutas simples como: uso adequado de máscaras de proteção e lavagem de mãos com água e sabão; utilização de álcool em gel nas mãos e na desinfecção de superfícies, como bancadas e celulares, associadas ao distanciamento social. Além disso, a pandemia exigiu vários estudos direcionados ao tratamento da doença e recuperação de seus comprometimentos pós alta hospitalar (FERRARI; ALEGRE; BRASIL, 2020). Algumas importantes consequências da doença são: diminuição da capacidade funcional e respiratória, assim como presença de disfagia, perda de massa muscular, presença de sarcopenia e maior ocorrência de lesão por pressão, impactando na qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares. Esses fatores, portanto, apontam a necessidade da assistência também voltada à reabilitação dessa população. Reabilitação é definida como o processo de ajudar uma pessoa a atingir seu melhor potencial físico, psicológico, social, vocacional e educacional, mas de forma compatível com seu déficit fisiológico ou anatômico, limitações ambientais, desejos e planos de vida (DELISA, 2002).
Na literatura ainda existe pouca informação para customizar o tratamento e o atendimento na reabilitação pós- Covid-19 até mesmo após uma internação hospitalar, por se tratar de uma doença complexa e ainda em investigação (TOZATO et al., 2021). Essa doença, portanto, tornou-se um grande desafio mundial da atualidade por vários fatores, como: sua complexidade, consequências causadas, alto número de óbitos e seus impactos (políticos, na saúde, econômicos e qualidade de vida). Dentro desse cenário, muitas pesquisas estão sendo desenvolvidas, visando-se aprimorar a assistência, se incluindo a nutricional, focando-se principalmente na melhora da: capacidade funcional, independência, autonomia, bem como qualidade de vida dessa população. Esse trabalho apresentará uma revisão literária sobre o perfil de sobreviventes à Covid-19, bem como as terapêuticas aplicadas na reabilitação desses indivíduos e seus resultados, especialmente no tocante às questões nutricionais (perda ponderal, de massa magra e de função muscular, assim como terapia nutricional indicada). Esse estudo, portanto, se mostra importante tanto para os pacientes pós-Covid-19 que necessitam de reabilitação, como para a comunidade científica, por contribuir na ampliação do conhecimento a respeito da reabilitação de indivíduos acometidos por uma doença nova, desafiadora e devastadora, que afeta também seus sobreviventes e cuidadores/familiares, pois interfere diretamente na qualidade de vida.
.............. Metodologia .....................
Este estudo se caracteriza como pesquisa de revisão bibliográfica narrativa, cujo rastreamento se deu no período de julho a novembro de 2022, nas seguintes bases de dados: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS); Scientific Eletronic Library Online (SciELO); Medical LiteratureAnalysisandRetrieval System Online (MEDLINE); PubMed e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs). Para tanto, empregou-se a técnica boo-
leana, com os conectores “and, not” e os seguintes descritores de saúde: COVID-19, reabilitação, perfil de saúde, fatores de risco, rehabilitation, health profile, riskfactors; buscando-se os materiais publicados a partir de 2019, nos idiomas: português, inglês e espanhol. Os critérios de inclusão estabelecidos foram: pesquisas que abordassem a doença COVID-19, suas sequelas e complicações, bem como a reabilitação de pacientes após a doença, as condutas adotadas na reabilitação e seus desfechos. Por meio da leitura dos títulos e resumos condizentes com a temática do trabalho, triaram-se os artigos que atendiam aos critérios da pesquisa. Inicialmente, encontraram-se 22 artigos (6 nacionais e 16 internacionais), dos quais se excluíram 19, por não atenderem aos objetivos específicos da pesquisa. Dessa forma, foram selecionados 3 artigos para compor o desenvolvimento desse trabalho (1 nacional e 2 internacionais).
Somente 03 (três) estudos atenderam aos critérios de inclusão definidos no estudo, sendo 01 desenvolvido na Inglaterra com 100 pacientes; um em Los Angeles (EUA), sob a forma de case de 1 paciente e o último desenvolvido no Brasil, com 27 pacientes.
A) PERFIL DOS PACIENTES EM REABILITAÇÃO
O estudo realizado no Brasil, pelo Instituto de Reabilitação Lucy Montoro, avaliou 27 pacientes em reabilitação pós- COVID-19, com média de idade de 52 anos, sendo a maioria do sexo masculino (74%). Os resultados mostraram que a grande maioria desses participantes (85,96%) apresentava pelo menos uma comorbidade pré- Covid-19, sendo a mais ocorrente: a hipertensão (52,17% da amostra). Outras comorbidades encontradas foram: Diabetes Mellitus (43,48%), Obesidade (13,04%), Arritmia (8,70%), Doença cardíaca crônica (8,70%), Doença hepática (4,35%), Doença psiquiátrica (4,35%) e Dislipidemia (4,35%). A desnutrição foi o desvio nutricional mais encontrado entre os participantes do estudo (96,14%), sendo a moderada a mais ocorrente (54,17%). A desnutrição severa foi encontrada em 41,97% da amostra. O tabagismo prévio foi identificado em 26,09% dos participantes, sendo que somente 8,70% relataram tabagismo atual. Todos os pacientes foram classificados como críticos durante o manejo da COVID-19. O tempo médio de internação hospitalar foi de75 dias, dos quais 40% do tempo (n=30 dias) em atendimento em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). As complicações encontradas na internação, foram: tosse (91,3%), febre (69,75%), dispnéia (69,75%), disfagia (37,04%), dor muscular (34,78%), fadiga (26,9%), odinofagia (17,39%), cefaléia (8,7%), diarréia (4,35%) e náusea (4,35%). Todos os participantes do estudo (100%) foram intubados na internação, 13 realizaram diálise e 17 usaram corticóides. Na alta hospitalar após o manejo de COVID-19 agudo, os pacientes apresentaram problemas: pulmonares, físicos, cognitivos, nutricionais e fonoaudiológicos, significativos e que deveriam ser avaliados e tratados de maneira adequada, pela reabilitação pós alta.
Estudo realizado na Inglaterra, na Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (LTHT), um dos maiores hospitais de referência da Europa, acompanhou 100 pacientes pós- Covid-19, tendo também maior número de indivíduos do sexo masculino (54 homens e 46 mulheres). A média de idade foi de 70 anos, variando de 20 a 93 anos. Dos participantes, 73 eram de etnia branca, 10 asiática, 10 da raça negra e 9 de outras etnias, sendo a grande maioria (92,3%) idosos, ou seja, com mais de 60 anos. Os resultados mostraram que 19 desses pacientes (19%) apresentavam baixo peso pregresso e 3 (3%) eram obesos antes da internação. Do total, a maioria (n=59; 59%) apresentava comorbidades, sendo a mais ocorrente a hipertensão (n=41), seguida pelo diabetes (n=29, sendo 28 diabetes tipo 2); câncer (n=28); doença mental (n=19); doença pulmonar obstrutiva crônica (n=15), asma (n=13) e osteoartrite (n=13); imunossupressão (n=12); insuficiência cardíaca (n=5) e hiperlipidemia (n=4), sendo a maioria atendida em enfermaria. Dos atendidos em UTI, a maioria (56,3%) apresentava mais de 3 comorbidades. O tempo de permanência em UTI foi de 4 dos 10 dias da média de internação, ou seja, 40% do tempo de internação. Durante a internação se observou: fadiga em 72% dos avaliados; dispnéia em 65,6% e sofrimento psicológico em 46,9%. As complicações/sequelas pós-Covid-19 foram: fadiga moderada (61% dentre as mulheres e 54,3% no grupo masculino); fadiga grave (100% nas mulheres e 29,6% nos homens) e dispnéia (58,8% mulheres e 21,1% homens). Três desses participantes realizaram diálise. A duração da reabilitação foi de 4 a 8 semanas, correspondendo a uma média de 48 dias pós alta hospitalar. Este estudo descobriu que as sin-
Perfil de Pacientes Pós- Covid-19 em Reabilitação
tomatologias de COVID-19 são duas vezes mais intensas em pacientes de UTI em comparação aos tratados em enfermaria. Os sintomas relacionados à comunicação, como: voz, deglutição e sensibilidade laríngea (incluindo tosse persistente) foram mais comuns no grupo de UTI do que no grupo de enfermaria, sem diferença significativa quanto à idade, sexo ou etnia. Outro achado importante foi o percentual de pacientes com distúrbios da deglutição. Mais de 50% dos pacientes apresentaram disfagia leve ou moderada. No grupo da UTI, esses sintomas foram relatados por 41,7% das pessoas obesas e somente por 16,7% das pessoas com IMC (Índice de Massa Corporal) abaixo de 30Kg/m2. Já o estudo desenvolvido em Los Angeles (EUA) se refere ao relato de caso de uma idosa, cuja idade não foi descrita e que ficou 14 dias em intubação e 30 dias em reabilitação pós UTI. Ela apresentava 03 comorbidades pré-COVID-19, sendo elas: diabetes mellitus tipo 2, hipertensão e obesidade. Em seu quadro clínico se encontrou: troponemia de 0,629, caracterizando um infarto do miocárdio. Fez uso de corticóides e dos medicamentos: hidroxicloroquina, azitromicina, ceftriaxona, vancomicina, cefepima, doxiciclina e tocilizumabe. Nenhum dos estudos descritos apresentou dados sobre escolaridade, profissão, religião ou classe social dos participantes do estudo. Pela análise dos resultados relatados nos artigos pesquisados, pode-se descrever como perfil dos pacientes em reabilitação: que a maioria é composta por homens; com idades que variaram de 20 a 93 anos, com predominância de indivíduos com 60 ou mais anos, ou seja, idosos e com presença de, pelo menos, uma doença prévia ao Covid-19, sendo as mais encontradas: Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus, Obesidade e Cardiopatias. Relatou-se também a relação positiva entre número de comorbidades com a maior chance de necessidade de assistência em UTI. Pacientes com duas ou mais comorbidades ficam mais tempo na UTI, necessitando de intubação. Esses indivíduos também apresentam mais complicações, sequelas e risco aumentado de morte. O tabagismo também foi referido por alguns participantes de alguns estudos. Já quanto às complicações durante a internação, os estudos destacaram: tosse, febre, dispneia, fadiga. O sofrimento psicológico, foi relatado somente no estudo inglês, mas com importante representatividade, acometendo 46,9% da amostra. Observou-se que as sintomatologias de Covid-19 são mais intensas em pacientes que necessitaram do atendimento em UTI, quando comparados aos assistidos nas enfermarias. Os desvios nutricionais (obesidade e, especialmente, o baixo peso e desnutrição) são frequentemente encontrados nessa população. O excesso de peso foi relacionado a mais chances de complicações, necessidade de intubação e mau prognóstico. O tempo de internação variou entre os estudos (10 a 75 dias), sendo o maior relatado no estudo brasileiro e o menor no inglês. Pode-se observar que em 2 dos estudos o tempo de UTI correspondeu a 40% do total de dias de internação, variando de 4 até 30 dias. A duração da reabilitação foi de 30 a 48 dias. Dentre as complicações mais encontradas em pacientes de UTI se destacam: tosse persistente, comprometimento de voz e de deglutição. Somente o estudo brasileiro descreveu a presença de disfagia dentre os acompanhados, especialmente quanto obesos e atendidos na UTI. O uso de corticóides e diálise no tratamento hospitalar foi relatado em 2 dos estudos apresentados.
ção B) REABILITAÇÃO: equipe, terapias e dura-
Estudo realizado na Inglaterra, na Leeds Teaching Hospitals NHS Trust (LTHT), relata os resultados do acompanhamento telefônico feito com 100 pacientes, por uma equipe multidisciplinar formada por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, fonoaudiólogos, neuropsicólogos e fisiatras. Os pacientes e família/cuidadores foram questionados quanto aos fatores: dispnéia, fadiga, deglutição, nutrição, qualidade da voz, sensibilidade laríngea, comunicação, incontinência, cognição e estado de saúde percebido. Os participantes foram monitorados num período de 4 semanas (de maio a junho de 2020). As terapêuticas nutricionais aplicadas foram: Terapia Nutricional Enteral (n=6); Terapia Nutricional Parenteral (n=1) e a maioria recebeu dieta via oral. Também passaram por sessões de fisioterapia (72 sessões), terapia ocupacional (20 sessões), nutrição (25 sessões) e fonoaudiologia (6 sessões), sem descrição detalhada do tipo de terapia e métodos utilizados pelos profissionais. O tempo médio de duração da reabilitação foi de 4 a 8 semanas, o que corresponde a uma média de 48 dias pós alta hospitalar. O estudo concluiu, então, que cuidados de reabilitação para sobreviventes de Covid-19 devem ser focados nas necessidades individuais, prestados por especialistas em reabilitação e planejados para um prazo não curto, para serem efetivos. (HALPIN et al., 2021). O estudo desenvolvido em Los Angeles (EUA)
com uma idosa, relatou apenas que houve envolvimento de equipes médicas e de reabilitação ainda durante internação. Cabe salientar que a paciente, na hospitalização, necessitou de intubação por 14 dias em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Após a extubação, a idosa foi rebaixada para o piso de telemetria por mais 14 dias. Durante o curso de reabilitação da paciente, a terapia se concentrou em melhorar a tolerância e a resistência às atividades de vida. Aplicaram-se: o teste de suporte da cadeira (30 segundos), que mede o número de vezes que um paciente pode se levantar repetidamente de uma cadeira em 30 segundos. O teste TimedUp&Go (TUG) que avalia o tempo que leva para um paciente se levantar de uma cadeira e se afastar 3 metros e voltar para se sentar e o teste de caminhada em 6 minutos (TC6M) que mede a distância que um indivíduo é capaz de percorrer em 6 minutos. A paciente, inicialmente, só conseguia se levantar oito vezes com dispositivo auxiliar em 30 segundos, mas no dia 10 ela conseguiu se levantar onze vezes. Da mesma forma, em seu teste de TUG, ela inicialmente precisou de 35,30 segundos para ficar em pé e caminhar 3 metros. Contudo, no dia 5 seu tempo melhorou para 28,15 segundos. Seu teste TUG sem dispositivo auxiliar também mostrou mudança significativa, melhorando de 17,20 segundos para apenas 10,16 segundos no dia 10, o que sugere que a paciente não é mais classificada como de alto risco de queda, considerando-se o ponto de corte (> 13,5 segundos). Por último, o TC6 da paciente refletiu seu aumento na resistência, pois passou de apenas 45 metros com FWW para 295 metros com um rolador. Sua velocidade de marcha, frequência cardíaca, saturação de oxigênio após deambulação e volume do espirômetro de incentivo mostraram melhorias semelhantes. No dia 11, o paciente recebeu alta para casa com a família. Houve indicação de uso de um rolador, bem como terapia cardiopulmonar domiciliar e ambulatorial para sua reabilitação contínua. Suas pontuações na alta foram 7 para mobilidade, 6 para transferências, 7 para deambulação sem dispositivo auxiliar a 76 metros e 6 para deambulação com rolador a mais de 275 metros. Houve melhora na velocidade da marcha, frequência cardíaca, saturação de oxigênio após deambulação e volume do espirômetro de incentivo. Concluiu-se, então, que a reabilitação pulmonar é importante para a reabilitação hospitalar de pacientes com Covid-19 para melhorar a capacidade funcional de exercício, capacidade aeróbia e qualidade de vida, devendo ser iniciada ainda na internação e prorrogada no pós- alta (CHAN; WONG; TANG, 2020).
No estudo realizado no Brasil pelo Instituto de Reabilitação Lucy Montoro, com 27 participantes, a reabilitação envolveu os profissionais das áreas de Fisioterapia, Psicologia, Terapia Ocupacional, Nutrição e Fonoaudiologia, sem especificar a quantidade de terapias por profissional. O tempo médio da reabilitação desses pacientes foi de 22 dias. O tratamento de reabilitação foi coordenado por um fisiatra. A equipe médica regulava os níveis adequados de oxigênio e a manutenção dos sinais vitais dos pacientes durante as terapias, administrava as comorbidades e prescrevia medicamentos para ansiedade e sintomas depressivos, bem como estimulação cognitiva e controle da dor, conforme necessidade. Já a equipe de enfermagem estava voltada à prevenção, monitoramento e diagnóstico precoce da pneumonia aspirativa, administração de medicamentos e educação dos pacientes para aumentar a adesão aos medicamentos após a alta. Também monitoravam os sinais vitais três vezes ao dia, apoiavam as atividades de autocuidado e mudanças de decúbito a cada 2 horas, coletavam amostras para testes laboratoriais, administravam o risco de queda, monitoravam a integridade da pele e as funções vesicais e intestinais. As sessões de fisioterapia respiratória incluíram assistência com respiração diafragmática, mudança de posturas para drenagem de secreções, exercícios respiratórios resistivos, auxílio aos músculos respiratórios em repouso e realização de exercícios de coordenação respiratória. A equipe de fisioterapia motora aplicou um protocolo convencional de alongamento, fortalecimento muscular, mobilização, treinamento funcional e resistido, incluindo atividades ativas em cicloergômetro para membros inferiores; treinamento assistido por estimulação elétrica funcional; estimulação sensorial; posicionamento ortostático; equilíbrio, marcha e treinamento de consciência corporal; além de orientações de segurança para a realização de atividades de vida diária de forma independente. Além disso, de acordo com prescrições individuais, os pacientes também receberam reabilitação assistida por robô e por realidade virtual. Cicloergômetro e treinamento de condicionamento foram realizados duas ou três vezes por semana, de acordo com os limites estabelecidos de batimentos cardíacos e pressão arterial para repouso, estresse e atividades terapêuticas. A intensidade do treinamento foi monitorada e ajustada com base na classificação de esforço. A rotina fonoaudiológica englobou visitas à beira do leito três vezes por semana, incluindo exercícios vocais, monitoramento durante as refeições para avaliar a deglutição e adaptar a consistência alimentar. Durante as sessões de terapia ocupacional, os pacientes foram avaliados quanto ao desempenho nas atividades de autocuidado e foram realizadas
Perfil de Pacientes Pós- Covid-19 em Reabilitação
as adaptações locais e instrumentais para a realização das atividades diárias. Também realizaram técnicas de conservação de energia durante as quatro sessões semanais de terapia ocupacional. Abordagens psicológicas, incluindo manobras de relaxamento, biofeedback e intervenções cognitivo-comportamentais para reduzir a tensão foram aplicadas, conforme necessidade. A equipe de Nutrição focou no controle da desnutrição pela oferta e controle da ingestão adequada de proteínas e calorias. Para mensurar a composição corporal, foi utilizada a bioimpedância elétrica (modelo Biodynamics 310e), incluindo medidas das porcentagens de gordura e massa magra. A Escala Funcional de Ingestão Oral também foi empregada, sendo escolhida por sua facilidade de uso, curto tempo de aplicação e identificação rápida de quaisquer problemas referentes à ingestão oral. A composição corporal também foi avaliada por meio da mensuração da dobra cutânea do tríceps e circunferências do braço e panturrilha. A gravidade da desnutrição foi classificada como: ausente, moderada ou grave, de acordo com a Global LeaderShipInitiative for Malnutrition (GLIM). Além da análise da composição corporal, a assistência nutricional abrangeu também:a avaliação das preferências alimentares, presença de restrições dietéticas permanentes ou temporárias, avaliação dos hábitos alimentares pregressos e indicação de complementação protéica e/ou energética. O monitoramento nutricional era diário. Aconselhamento individualizado e educação sobre hábitos alimentares saudáveis e a preparação de cardápios sugeridos para aumentar a adesão à terapia dietética após a alta também foram incluídos no programa nutricional. Assistentes sociais auxiliaram na transição do cuidado após a alta. Os objetivos funcionais foram totalmente alcançados na alta na quase totalidade dos participantes (n=23 pacientes). A abordagem de reabilitação de pacientes internados de forma multidisciplinar intensiva, integrada e coordenada melhorou significativamente a condição funcional e de autonomia dos pacientes. Os principais fatores que influenciaram a recuperação funcional foram: ganhos de massa magra, força muscular e medidas da MIF (Medida de Independência Funcional). O estudo concluiu que a abordagem de reabilitação multidisciplinar especializada e intensiva de pacientes ainda na internação e mantida pós alta, de maneira integrada e coordenada, traz resultados positivos a esses pacientes (IMAMURA et al., 2021). Os motivos para encaminhamento à reabilitação pós alta, segundo os estudos foram: problemas pulmonares, físicos, cognitivos, nutricionais e fonoaudiológicos, segundo o estudo brasileiro. Já no inglês, além de problemas pulmonares (detectado pela queixa de dispneia) e físico descrito pela fadiga, se encontrou também: comprometimento da deglutição, cognição e nutrição; qualidade da voz; sensibilidade laríngea; dificuldade de comunicação; presença de incontinência; enquanto no relado de caso americano, desenvolvido com a idosa, a reabilitação visou melhorar a tolerância e resistência às atividades. O relato do caso dos (EUA), focou somente na fisioterapia, para reabilitação cardiopulmonar. Dessa forma, pode-se intuir que os cuidados da reabilitação dos sobreviventes de Covid-19 devem ser focados nas necessidades individuais, com especial atenção à reabilitação cardiorespiratória. Já no estudo inglês, a equipe multiprofissional da reabilitação foi composta por Fisioterapeuta (72 sessões aplicadas), Terapeuta Ocupacional (20 sessões), Fonoaudiólogo (6 sessões) e Nutricionista (25 visitas). Houve ainda a descrição das vias de alimentação usada por esses pacientes, sendo a via oral a mais frequente (93%). Somente 1 dos pacientes fazia uso de Terapia Nutricional Parenteral e 6 foram submetidos à Terapia Nutricional Enteral. Já o estudo brasileiro expandiu, incluindo a essa equipe: Psicólogo; Enfermeiros e Assistente Social, sendo todos os profissionais coordenados por um médico fisiatra. Além disso, os números de sessões também divergiram, sendo Terapia Ocupacional: 4 sessões/semana; Acompanhamento Fonoaudiológico: 3 vezes/ semana; Nutrição: monitoramento diário. Além disso, destaca-se que somente o estudo brasileiro apresentou os protocolos aplicados, com descrição detalhada das atribuições, procedimentos e instrumentos/equipamentos empregados por cada um dos profissionais da equipe multidisciplinar. Quanto à via de alimentação, vale ressaltar que, a oral foi a mais utilizada, sendo ajustada segundo o quadro clínico, fisiológico e estado nutricional do paciente, com acompanhamento atento à aceitação alimentar individualizada.
O tempo médio de reabilitação pós alta variou de 22 dias, pelo estudo brasileiro; até 48 dias (mínimo 29 e máximo 71 dias) segundo estudo inglês. O estudo brasileiro ainda relatou que na maioria dos 27 pacientes acompanhados (85,2%; n=23), todos os objetivos funcionais foram alcançados, ou seja, houve aumento da massa magra, força muscular e independência. Todos os estudos apontam, portanto, a importância da reabilitação, destacando-se os melhores resultados quando aplicada por uma equipe multidisciplinar ampla, formada por médicos, fisiatras, fisioterapeutas, nutricionistas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicólo-
gas e assistentes sociais.
O fato de se encontrar mais homens dentre as amostras dos estudos avaliados, provavelmente possa ser explicado por conta de uma combinação dos fatores: biológicos, estilo de vida e comportamentais. Segundo Betron et al. (2020) os homens tendem a fumar e beber mais e, portanto, ficam mais suscetíveis a desenvolver doenças pulmonares e cardiopatias. Além disso, fumantes tocam a boca com mais frequência, o que facilita a contaminação pelo vírus; assim como também os homens tendem a lavar as mãos com menos frequência. Em contrapartida, as mulheres, geralmente apresentam sistema imunológico mais fortalecido, contando com a proteção do hormônio estrogênio. Segundo Onder; Rezza; Brusaferro (2020), a fragilidade natural da idade ao longo do tempo e a presença mais frequente de várias comorbidades associadas aos idosos, podem estar relacionados com a maior incidência e impactos da Covid-19 encontrada nessa população, gerando maior tempo de atendimento em UTI, maior probabilidade de necessidade de intubação e reabilitação intrahospitalar e pós alta, presença de mais complicações e sequelas, bem como de risco aumentado de morte. As complicações apresentadas pelos pacientes avaliados nos artigos vão de encontro ao relatado por outras literaturas. Silva (2022), aponta que pessoas que contraíram COVID-19 podem evoluir para uma insuficiência respiratória após ficarem em UTI sob ventilação mecânica. Em adição, Montalvan et al. (2020) e Nicola et al. (2020), descrevem que, apesar das principais complicações acontecerem no sistema respiratório, alguns pacientes com SARS-CoV-2 apresentam sintomatologias multissistêmicas, citando como exemplos: náuseas, cefaléia, mialgias, vômitos, anosmia, hiposmia e alterações cognitivas, podendo também haver comprometimento nutricional, neurológico e potencial neurotropismo, bem como distúrbios gastrintestinais e musculoesqueléticos, alterações cardíacas, dentre outros problemas. Os estudos também revelaram que pacientes que necessitaram de ventilação mecânica na fase mais aguda da doença vivenciaram sérios efeitos colaterais, desenvolvendo a chamada síndrome de cuidado pós-intensivo (PICS). Essa síndrome é caracterizada primariamente por uma incapacidade prolongada e tem como efeitos secundários: disfunção muscular, fadiga, dor e dispneia, fatores relevantes para indicação da reabilitação (FALVEY; KRAFFT; KORNETTI, 2020). A reabilitação tem certos efeitos benéficos na fase aguda e especialmente na fase de recuperação, incluindo a melhora da função respiratória (LIU et al., 2020), resistência ao exercício, autocuidado nas atividades da vida diária, bem como apoio psicológico, dentre outras (LI, 2020). As sequelas da síndrome de cuidado pós-intensivo (PICS) podem durar meses ou anos. Essas sequelas afetam a qualidade de vida dos pacientes, dificultando as atividades da vida diária no: trabalho, estudo, lazer ou afazeres domésticos, sendo um dos motivos para a indicação da atuação da equipe multidisciplinar de reabilitação já na internação, prolongando-se no pós- alta. Houve consenso entre os estudos de que o trabalho de equipe multiprofissional se faz importante e necessária tanto durante a internação quanto na pós-alta e de que protocolos de reabilitação devem ser implementados e praticados desde a internação para pacientes acometidos pela Covid-19, passada a fase aguda da doença (SANTANA; FONTANA; PITTA, 2021). Estudos mostraram que, a reabilitação realizada pela equipe favorece o ganho de massa e força muscular, recuperação cardiopulmonar, impactando na qualidade de vida desses pacientes e de seus familiares/cuidadores (HALPIN et al. 2021), assim como observamos nos artigos apresentados. A reabilitação deve estar focada nas necessidades individuais dos pacientes, devendo ser prestada por uma equipe de saúde multidisciplinar, formada por especialistas em reabilitação, reafirmando a importância e necessidade da implementação de protocolos e planejamento estendido e de longo prazo. Fuganti et al. (2021), em resumo, indicam para a reabilitação desses pacientes: a) implantação de protocolo multiprofissional composto por: assistência nutricional, avaliação sistemática da massa e da função muscular e cardiorrespiratória, implementação de mais exercícios resistidos, b) início da reabilitação ainda na internação, mantendo-a no pós-alta hospitalar.Além disso, destacam a importância de uma terapia nutricional hiperproteica associada a exercícios, visando-se recuperar a massa muscular pós Covid-19.
A pandemia pela Covid-19 alterou e impactou a forma como vivemos, cuidamos e trabalhamos, impondo adaptações em muitas áreas, incluindo a dos serviços de
Perfil de Pacientes Pós- Covid-19 em Reabilitação
reabilitação, unindo-se forças e competências para se reverter uma nova realidade causada por essa ainda desconhecida, desafiante, devassadora e impactante doença. Fica evidente que as sequelas da Covid-19, dependendo da gravidade clínica do paciente, das comorbidades pré-existentes e do grupo de risco a que o indivíduo pertence, bem como se sofreu intubação, podem contribuir para: pior desfecho, ocorrência ou agravamento de doenças crônicas, afetando o desempenho das atividades diárias após a alta hospitalar devido principalmente: à sarcopenia e fragilidade, disfagia, fraqueza muscular, dor e dispneia geradas pela Covid-19. A reabilitação deve, portanto, focar em uma abordagem interdisciplinar individualizada, com base nas necessidades de cada pessoa, para permitir mais autonomia e funcionalidade, uma vida mais longa e melhor aos sobreviventes da Covid-19. Quanto à nutrição, há evidências de sua importância também na reabilitação desses indivíduos. Uma alimentação adequada e equilibrada auxilia no ganho de massa e força muscular, prevenção e/ou recuperação de lesão por pressão e favorecimento do controle do estado nutricional, devendo-se priorizar a via oral, mas sempre adaptada às necessidades de cada paciente e presença, ou não, de disfagia. Os fatores: número de comorbidadespré-existentes, tempo de assistência em UTI e de intubação, bem como desvios do estado nutricional, especialmente déficit de peso, mas também excesso de peso, estão relacionados tanto ao prognóstico do paciente com Covid-19 como para a indicação ou necessidade e tempo de reabilitação. As limitações desse trabalho estão relacionadas à escassez de publicações sobre o tema, bem como de dados referentes a algumas variáveis definidas como de interesse para o estudo. Novas e constantes descobertas sobre essa doença, mutações do vírus causador e, consequentemente, seus danos causados, já possibilitam minimizar seus impactos gerados. Contudo, a Covid-19 ainda é um grande desafio mundial, sendo necessárias contínuas pesquisas para ajudar a estabelecer medidas assertivas de controle, tratamento e reabilitação intra hospitalar e continuada no pós- alta. Sobre os autores
Dra. Renata Varkulja de Andrade – Nutricionista. Fisiologista do exercício pela Universidade Federal de São Paulo. Pós-graduanda em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo. Dra. Andreia Francisca de Faria Fernandes – Nutricionista. Pós-graduanda em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo. Profa. Dra. Vera Silvia Frangella – Nutricionista. Docente Supervisora de Estágio em Nutrição Clínica do curso de Graduação em Nutrição. Coordenadora do Curso de Pós em Nutrição Clínica do Centro Universitário São Camilo-SP. Mestre em Gerontologia pela PUC-SP. Especialista em Gerontologia pela SBGG. Especialista em Nutrição Clínica pela ASBRAN. Especialista em TNE e Parenteral pela SBNPE.
PALAVRAS-CHAVE: Covid-19. Reabilitação. Perfil de saúde. Fatores de risco. KEYWORDS: Covid-19. Rehabilitation. Health profile. Risk factors.
RECEBIDO: 2/5/22 – APROVADO: 10/6/22
REFERÊNCIAS
AHMED, H., PATEL, K., GREENWOOD, D. C., HALPIN, S., LEWTHWAITE, P., SALAWU, A., EYRE, L., BREEN, A., O’CONNOR, R., JONES, A., & SIVAN, M. Long-term clinical outcomes in survivors of severe acute respiratory syndrome and Middle East respiratory syndrome coronavirus outbreaks after hospitalisation or ICU admission: A systematic review and meta-analysis. Journal of Rehabilitation Medicine, 52 (5). https://doi.org/10.2340/16501977-2694 . 2020
BETRON, M., GOTTERT, A., PULERWITZ, J., SHATTUCK, D.; STEVANOVIC-FENN, N. Men and COVID-19: Adding a gender lens. Global Public Health, 15(7), 1090–1092. https://doi.org/10.1080/17441692.2020.1769702 . 2020a.
CHAN, K. W., WONG, V. T.; TANG, S. C. W. COVID-19: An Update on the Epidemiological, Clinical, Preventive and Therapeutic Evidence and Guidelines of Inte-
Profile of Post-Covid-19 Patients in Rehabilitation clínica
grative Chinese-Western Medicine for the Management of 2019 Novel Coronavirus Disease. The American Journal of Chinese Medicine, 48(3), 737–762. https://doi.org/10.1142/ S0192415X20500378 . 2020a DELISA J A. Tratado de Medicina de Reabilitação: princípios e práticas. Tratado de Medicina de Reabilitação: Princípios e Práticas. 2002 FALVEY, J. R., KRAFFT, C., KORNETTI, D. Point of View The Essential Role of Home-and Community-Based Physical Therapists During the COVID-19 Pandemic. National Library of Medicine, 100(7), 1058–1061. https://doi. org/10.1093/ptj/pzaa069 . 2020 FERRARI, F., ALEGRE, P.; BRASIL, R.. Ponto de Vista COVID-19: Dados Atualizados e sua Relação Com o Sistema Cardiovascular COVID-19: Updated Data and its Relation to the Cardiovascular System. https://doi.org/10.36660/ abc.20200215 . 2020. FUGANTI CAMPOS, L., ALVES BARRETO, P., DUPRAT CENICCOLA, G., COSTA GONÇALVES, R., BRESCOVICI NUNES DE MATOS, L., MARTINS SARAIVA FIGUEIRA ZAMBELLI, C.; GOUVEIA CASTRO, M. A Artigo de Atualização Review of the BRASPEN technical report on nutritional therapy in patients hospitalized with COVID-19. 36(1), 122–128. https://doi.org/10.37111/braspenj. COVID2021 . 2021 GHINAI, I., MCPHERSON, T. D., HUNTER, J. C., KIRKING, H. L., CHRISTIANSEN, D., JOSHI, K., RUBIN, R., MORALES-ESTRADA, S., BLACK, S. R., PACILLI, M., FRICCHIONE, M. J., CHUGH, R. K., WALBLAY, K. A., AHMED, S., STOECKER, W. C., HASAN, N. F., BURDSALL, D. P., REESE, H. E., WALLACE, M., LAYDEN, J. E. (2020). First known person-to-person transmission of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) in the USA. www.Thelancet.Com, 395. https://doi.org/10.1016/S01406736(20)30607-3 HALPIN, S. J., MCIVOR, C., WHYATT, G., ADAMS, A., HARVEY, O., MCLEAN, L., WALSHAW, | CHRISTOPHER, KEMP, S., CORRADO, J., SINGH, | RAJINDER, COLLINS, T., O’CONNOR, R. J., &SIVAN, M. (2021). Postdischarge symptoms and rehabilitation needs in survivors of COVID-19 infection: A cross-sectional evaluation. J MedVirol, 93, 1013–1022. https://doi.org/10.1002/jmv.26368 . Histórico da pandemia de COVID-19 - OPAS/OMS | Organização Pan-Americana da Saúde. (n.d.). Retrieved March 25, 2022, from https://www.paho.org/pt/covid19/historico-da-pandemia-covid-19 IMAMURA M, MIRISOLA A R, RIBEIRO F Q, DE PRETTO L R, ALFIERI F M, DELGADO V R, &BATTISTELLA L R. Rehabilitation of patients after COVID-19 recovery: An experience at the Physical and Rehabilitation Medicine Institute and Lucy Montoro Rehabilitation Institute. Clinics. https://doi.org/10.6061/clinics/2021/e2804 .2021 LI, J. Rehabilitation management of patients with COVID-19: lessons learned from the first experience in China. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, 56(3), 335–338. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.20.06292-9 . 2020 LIU, K., ZHANG, W., YANG, Y., ZHANG, J., LI, Y.; CHEN, Y.. Respiratory rehabilitation in elderly patients with COVID-19: A randomized controlled study. Complementary Therapies in Clinical Practice, 39, 101166. https://doi.org/10.1016/J.CTCP.2020.101166 . 2020 MONTALVAN, V., LEE, J., BUESO, T., DE TOLEDO, J., & RIVAS, K.. Neurological manifestations of COVID-19 and other coronavirus infections: A systematic review. Clinical Neurology and Neurosurgery, 194. https://doi.org/10.1016/J. CLINEURO.2020.105921 . 2020 NICOLA, M., ALSAFI, Z., SOHRABI, C., KERWAN, A., AL-JABIR, A., IOSIFIDIS, C., AGHA, M., & AGHA, R. The socio-economic implications of the coronavirus pandemic (COVID-19): A review. International Journal of Surgery, 78, 185–193. https://doi.org/10.1016/J.IJSU.2020.04.018 . 2020 ONDER, G., REZZA, G., BRUSAFERRO, S.. Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy. JAMA, 323(18), 1775–1776. https://doi.org/10.1001/JAMA.2020.4683 . 2020b PHAN, T. Genetic diversity and evolution of SARS-CoV-2. https://doi.org/10.1016/j.meegid.2020.104260 . 2020 SANTANA, A. V., FONTANA, A. D.; PITTA, F. Pulmonaryrehabilitationafter COVID-19. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 47(1), 1–3. https://doi.org/10.36416/1806-3756/ e20210034 . 2021 SILVA, OLIVEIRA. Fisioterapia e Funcionalidade em pacientes Pós Covid19: Revisão de Literatura. Hígia - Revista de Ciências da Saúde e Sociais aplicadas do Oeste Baiano. (n.d.). Retrieved March 25, 2022, from http://fasb.edu.br/revista/index.php/higia/article/view/637 TOZATO, C., FERREIRA, B. F. C., DALAVINA, J. P., MOLINARI, C. V., & DOS SANTOS ALVES, V. L. Cardiopulmonary rehabilitation in post-COVID-19 patients: Case series. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 33(1), 167–171. https://doi.org/10.5935/0103-507X.20210018 . 2021 YANG, X., YU, Y., XU, J., SHU, H., XIA, J., LIU, H., WU, Y., ZHANG, L., YU, Z., FANG, M., YU, T., WANG, Y., PAN, S., ZOU, X., YUAN, S.; SHANG, Y. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. The Lancet Respiratory Medicine, 8(5), 475–481. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5 . 2020 ZU, Z. Y., DI JIANG, M., XU, P. P., CHEN, W., NI, Q. Q., LU, G. M., & ZHANG, L. J. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Perspective from China. Radiology,296(2), E15–E25. https://doi.org/10.1148/RADIOL.2020200490/ASSET/IMAGES/LARGE/RADIOL.2020200490.TBL4.JPEG . 2020
