VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA: CONHECER PARA ENFRENTAR
VITÓRIA DA CONQUISTA Comissão de Direito Médico e da Saúde
Esta cartilha integra um conjunto de ações desenvolvidas pela Comissão de Direito Médico e Saúde da OAB, em parceria com a organização da sociedade civil Cirandeiras – Apoio ao Parto Humanizado e Maternidade Ativa, com colaboração do Projeto de Extensão “Iniciação, transição e adaptação para a parentalidade: grupo de orientação a gestantes”, coordenado pela Universidade Federal da Bahia (UFBA) por meio do Instituto Multidisciplinar em Saúde (IMS), Campus Anísio Teixeira (CAT) e pela Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (Uesb). Projeto de Extensão UFBA/UESB “Iniciação, transição e adaptação para a parentalidade: grupo de orientação a gestantes.” Professores Responsáveis: Profª Edi Cristina Manfroi Profª Monalisa Barros Alunos: Ana Cláudia Oliveira Figueiredo, Ana Luisa Santos Rocha Pinto, Caio Carvalho Benigno, Elder Jeferson Silva, Mariana Miranda Sampaio, Ivana dos Santos Souza, Lígia Fernandes Barbosa, Larissa Alana Marinho das Almas, Vanessa Vieira Nunes e Yane Cruz Silva. Elaboração e Revisão Christianne Schettine COREN 387.359 Clara Freitas Santos Barros OAB BA21.128 Clarize Campos Joana Rocha e Rocha OAB BA 32.731 Marcella Aguiar CRP 03/4720 Maurício Grijó Junior CREMEB 23672 Táia Rocha Mattos MTB 32583 Design, Ilustrações e Diagramação Rubens Freitas 14.p
Todos os relatos presentes nesta cartilha são histórias reais de mulheres que vivem na cidade de Vitória da Conquista, Bahia.
APRESENTAÇÃO O momento de cada parto é único na vida da mulher. É um momento em que ela se doa a outro ser que, durante nove meses, fez parte de seu corpo. O ato de parir é extremamente importante, e como tal deve ser positivo e respeitado em sua singularidade. Nesse sentido, é imprescindível entender os riscos e benefícios do parto normal e da cesárea para que a gestante, devidamente esclarecida pelo seu médico, possa escolher a via de parto mais adequada para o seu caso. Para muitas mulheres, no entanto, a vivência do parto é marcada por dores, maus tratos e constrangimento. Quando a mulher é/se sente desrespeitada nas instituições de saúde durante o atendimento pré-natal, o parto, o aborto ou o puerpério, dizemos que ela passou por uma situação de violência obstétrica. Frequente tanto na rede de saúde pública quanto na rede privada, a violência obstétrica é real e acontece muito mais do que se imagina e do que é divulgado. Entendendo que o conhecimento é uma forma de poder, ao reunir os direitos da gestante, os principais casos de violência obstétrica e as melhores formas de combatê-la, esta cartilha tem como objetivo informar as mulheres para que possam evitar e combater essa situação de Violência Obstétrica, invisibilizada em nossa sociedade.
SITUAÇÕES QUE CARACTERIZAM A VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA Impedir que a mulher tenha acompanhante, exigir que a acompanhante seja mulher ou restringir horários de acompanhamento. “Quem entraria comigo era o meu irmão, aí a técnica de enfermagem falou que ele não podia. Eu entrei e eles [irmão e marido] caram do lado de fora, aí ela já me levou direto pra sala do centro cirúrgico.” D.C.S.S. 37 anos; Ÿ Condicionar a presença do acompanhante à autorização do médico plantonista, usando frases como “essa lei não vale aqui”. “Quando cheguei, a entrada do meu marido foi proibida. Questionei a enfermeira e ela foi acordar o médico dizendo ‘chegou mais uma nervosinha, doutor’." D. B, 38 anos; Ÿ Omitir ou recusar informações claras sobre o estado de saúde da mulher, realizar procedimentos sem explicar ou sem ouvir sua opinião. “Eu achei a abordagem muito grotesca, não estava preparada para aquilo, não naquele momento, já me encaminhando pro centro cirúrgico. A forma como ele chegou, rápido e já foi... não me preparou para aquilo ali.” M.C.S. 40 anos; Ÿ Não oferecer opções para o alívio da dor. “Quando eu pedi uma anestesia, o doutor riu, disse que o anestesista não iria até lá, pois apenas mulheres no centro cirúrgico recebiam anestesia.” D.B. 38 ANOS; Ÿ Impedir que gestantes se movimentem, bebam água ou comam alimentos leves durante o trabalho de parto sem justicativa médica baseada em evidências cientícas. “O médico disse que não podíamos sair da maca, porque o espaço era pequeno. As enfermeiras reforçavam as proibições.” D.B. Ÿ
38 anos; Ÿ Deixar a mulher sozinha, isolada ou trancada. “Acordei com tapas na cara e, quando abri os olhos, o médico disse: ‘Ela tá bem’. Fui largada no corredor depois da cirurgia, sem acompanhante, sem médico, sem nada. Fiquei das 6h41 às 12h34 sem ver meu lho.” D.B. 38 anos; Ÿ Realizar exames de toque vaginal repetidas vezes, sob pretexto de “ensinar os estudantes a realizar o toque”. “Me colocaram no soro e zeram outro toque, porque elas fazem toque toda hora. Elas colocam a mão como se fosse uma vaca. Gente, dói. E se você faz cara feia, ela manda você parar de ser fresca.” C.O. 33 anos; Ÿ Fazer piadas, dar broncas, xingar ou impedir que a mulher se expresse durante o trabalho de parto. “No outro dia, chegou um pediatra falando: ‘eu queria saber quem foi a escandalosa que estava gritando aqui ontem’. Respondi: ‘se você disser pra mim que sua mãe te pariu sorrindo, vou dizer quem estava gritando’.” C.O. 33 anos.
PROCEDIMENTOS NÃO RECOMENDADOS NA ASSISTÊNCIA AO PARTO Alguns procedimentos são realizados de forma rotineira nos partos, mas devem ser evitados, de acordo com as orientações da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Ministério da Saúde. São eles: Ÿ Tricotomia: raspagem dos pelos pubianos. É considerada desnecessária. “Cheguei lá, tinha uma menina de 16 anos. Ela estava gritando e passaram a gilete no seco, no seco. Comecei a car desesperada pela menina.” C.O. 33 anos; Ÿ Episiotomia (“episio” ou “pique”) de rotina: corte no períneo (região entre a vagina e o ânus) feito com a intenção de facilitar a saída do bebê. Atualmente, sabe-se que a episiotomia rotineira pode causar mais danos do que benefícios. Seu uso deve ser limitado. “Aquilo não foi um corte, nem sei o que foi aquilo. Acho que levei de 18 a 20 pontos. A médica que fez, e ela não me avisou. Aí que gritei, porque doeu.” C.O. 33 anos. Ÿ Enema (lavagem intestinal): É incômodo e constrangedor para muitas mulheres, e seu uso não traz benefícios para o trabalho de parto. Não deve ser feita. Ÿ Proibição de ingerir de líquidos ou alimentos leves durante o trabalho de parto de risco habitual: segundo a OMS, “o trabalho de parto requer enormes quantidades de energia. Como não se pode prever a sua duração, é preciso repor as fontes de energia, a m de garantir o bem-estar fetal e materno”. Em uma gestante de risco habitual, com pouca chance de precisar de anestesia geral, a ingestão de líquidos e alimentos leves deve ser permitida. “Durante o pré-parto, não pude beber água, andar ou falar com meu esposo.” D.B. 38 anos Ÿ Manobra de Kristeller: é um empurrão dado na barriga da mulher com o objetivo de levar o bebê para o canal de parto. Essa prática pode ser perigosa para o útero e para o bebê, e não há evidências de sua utilidade.
“Subiu em cima de mim, empurrou minhas costelas. Isso aconteceu no primeiro parto, que eu cheguei a car roxa, parecendo que tinha apanhado no hospital.” M.C.C. 43 anos Ÿ Uso de ocitocina artiticial: a ocitocina é um hormônio produzido naturalmente pelo corpo da mulher para ajudar no trabalho do parto. É também conhecido como “o hormônio do amor”, importante para a ligação entre mãe e bebê. O uso rotineiro e indiscriminado apenas para acelerar o trabalho de parto sem uma indicação correta, pode desencadear sofrimento fetal, aumento da intensidade da dor para a mulher e necessidade de outras intervenções. “Me colocou na ocitocina mesmo sem eu concordar, as contrações caram muito mais doloridas, e decidiu me levar pro centro cirúrgico.” D.B. 38 anos; “Passava um tempo, eles colocavam o soro novamente, para poder estar induzindo as contrações. Foi terrível…” M.C.C. 43 anos; Posição da mulher deitada de barriga para cima durante o parto (litotomia): é a posição mais desconfortável para a mulher e prejudica o uxo de sangue e oxigênio para o bebê, além de aumentar a intensidade da dor durante as contrações e a duração do trabalho de parto. As posições verticais, como car em pé, de cócoras, em quatro apoios ou deitada de lado facilitam o nascimento. Ÿ Revisão rotineira, exploração do útero ou lavagem rotineira do útero após o parto: podem causar infecção, traumatismo e choque. Deve-se, primeiramente, examinar a placenta para vericar se há alguma anormalidade e, só então, caso necessário, realizar a revisão do útero. Além disso, a mulher deve ser observada cuidadosamente na primeira hora após o parto para acompanhar a perda de sangue e a contração uterina. Ÿ
COMO PROFISSIONAIS DA SAÚDE PODEM EVITAR A VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA O respeito aos direitos da gestante e à humanização do parto partem do reconhecimento da mulher como pessoa única, em um momento da sua vida que exige atenção e cuidado. Esse respeito deve se estender à família em formação e ao bebê, que tem direito a um nascimento sadio e harmonioso. Iniciativas que humanizam a assistência ao parto: • Acreditar que o parto normal é siológico e que na maioria das vezes não precisa de qualquer intervenção; • Saber que a mulher é capaz de conduzir o processo e que ela é a protagonista desse evento; • Informar e conversar com a mulher sobre os procedimentos e pedir sua autorização para realizá-los; • Garantir e incentivar a presença, a todo momento, de um(a) acompanhante escolhido(a) pela mulher, para lhe passar segurança e tranquilidade; • Promover ambiente acolhedor; • Respeitar cada mulher em sua individualidade, levando em consideração seus medos e suas necessidades; • Oferecer à mulher as melhores condições e os melhores recursos disponíveis, para que se sinta acolhida e segura nesse momento tão especial; • Prestar assistência no parto e no nascimento seguindo as evidências cientícas e os mais altos padrões de qualidade, de acordo com as Normas Técnicas e recomendações do Ministério da Saúde; • Permitir o contato imediato do bebê com a mãe logo ao nascer e garantir que permaneçam juntos durante todo o período de internação.
O PA P E L D A D O U L A N O PA R T O HUMANIZADO De origem grega, a palavra “doula” signica “mulher que serve”, e hoje denomina a prossional que dá suporte físico e emocional à gestante em trabalho de parto. Doula não é parteira, não é enfermeira, nem substitui a presença do pai. Doula não faz qualquer tipo de procedimento invasivo como exame de toque ou administração de medicamentos. No trabalho de parto, a prossional ajuda à mulher a encontrar as posições mais favoráveis durante as contrações, faz massagens e compressas para aliviar a dor (técnicas não farmacológicas), ajuda o parceiro a se envolver e participar ativamente do parto. Assim, a presença constante da doula ao lado da mulher, tranquilizando-a, encorajando-a e provendo conforto físico, reduz a ansiedade. A parturiente se sente mais segura e tranquila, o trabalho de parto transcorre mais rapidamente, necessitando de menos intervenções.
QUANDO O PARTO NORMAL É INDICADO? Parir é um ato natural e, sempre que o parto for de risco habitual, a mulher não precisa sofrer intervenções médicas desnecessárias. No parto normal, o bebê sinaliza a hora do seu nascimento, “avisando” quando já está pronto para vir ao mundo. Durante o trabalho de parto, a mulher pode e deve andar, ingerir líquidos e alimentos leves e escolher a melhor posição para parir, respeitando seu corpo e sua cultura. A recuperação é mais rápida, com menores índices de complicações como hemorragias e infecções. O parto normal é indicado para as gestações de risco habitual e mesmo nas gestações de alto risco, contanto que haja um acompanhamento contínuo, as mulheres e os bebês podem e merecem usufruir dos benefícios do parto normal.
QUANDO A CESARIANA É INDICADA? Há, hoje, uma preocupação geral na área de saúde do País quanto ao elevado número de operações cesarianas sem indicação correta, o que aumenta os riscos para a mulher e para o bebê. Atualmente, 52% dos brasileiros nascem por cesariana, índice que chega a 88% no sistema privado – a OMS recomenda o limite de 15%. Não há justicativa clínica para números tão elevados. Quando necessária, a cesariana é um recurso que salva vidas. No entanto, sem a indicação adequada, expõe mães e bebês a riscos maiores do que no parto normal. A operação cesariana se faz com indicação médica por razão de risco à saúde da gestante e/ou do bebê. São indicações de cesariana: descolamento prematuro da placenta com feto vivo (fora do período expulsivo); prolapso de cordão (com dilatação não completa); quando o bebê está em posição transversal durante o trabalho de parto; no caso de ruptura de vasa prévia ou ainda herpes genital com lesão ativa no momento em que se inicia o trabalho de parto, dentre outras. Não conguram indicações de cesariana: cordão enrolado, bebê “grande” ou “pequeno demais”, faixa etária da gestante, seja adolescente ou acima de 35 anos, entre outros.
DIREITOS DAS GESTANTES E LACTANTES Toda mulher tem direito a realizar exames de acompanhamento pré-natal, a dar à luz com segurança, à licença-maternidade e a amamentar seu lho. Conhecer esses direitos é uma ferramenta fundamental para que eles sejam respeitados na prática. Direito a um acompanhamento pré-natal de qualidade Gestantes têm direito a acompanhamento especializado durante a gravidez. Tal direito é assegurado pela Lei Federal nº 9.263/1996, que determina às instâncias do Sistema Único de Saúde (SUS) a obrigação de garantir, em toda a sua rede de serviços, programa de atenção integral à saúde incluindo, como atividades básicas, a assistência à concepção e à contracepção, o atendimento prénatal e a assistência ao parto, ao puerpério e ao neonato. “[O médico] não me deu a assistência que eu deveria ter naquele momento, não fui encaminhada para um pré natal de alto risco, não fui orientada a respeito né da pressão gestacional.” M.C.S. 40 anos Direito ao parto humanizado A Constituição Federal de 1988 garante que ninguém será submetido a tratamento desumano ou degradante e tem como fundamento a dignidade da pessoa humana. Vários instrumentos legais garantem o direito a gestação, ao parto e ao nascimento humanizados. O parto humanizado segue as boas práticas de atenção preconizado pela OMS e agora denido pelas diretrizes para o parto normal no SUS, estimulando e orientando sobre o respeito à siologia do parto, à mulher, ao recémnascido e aos familiares, bem como a extinção de práticas intervencionistas desnecessárias na assistência obstétrica. No entanto, são comuns as barreiras impostas a sua realização, o que implica na necessidade de reconhecer suas fragilidades e aprimorar a qualidade dessa assistência. A Portaria nº 1.820/09 do Ministério da Saúde, que trata dos direitos e deveres dos usuários da saúde estabelece que “é direito da pessoa, na rede de serviços de saúde, ter atendimento humanizado, acolhedor, livre de qualquer discriminação, restrição ou negação em virtude de idade, raça, cor, etnia, religião, orientação sexual, identidade de gênero,
condições econômicas ou sociais, estado de saúde, de anomalia, patologia ou deciência (...)”. “Eu tinha plano de saúde, as outras três mulheres lá não tinham. Quando estava por lá, ele [o médico] falava comigo e as outras cavam desassistidas. Num momento em que ele estava fazendo um toque pra determinar minha dilatação, uma mulher pariu ao meu lado, na maca. Ele e a enfermeira sequer voltaram os olhos pra ela. O bebê nasceu e a enfermeira limitou-se a dizer: “tá respirando”. Aquilo foi absurdamente assustador.” D.B. 38 anos A portaria nº 1459/2011, também do Ministério da Saúde, cria a “Rede Cegonha”, instituída no âmbito do SUS, visando assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e a atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como à criança, o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e desenvolvimento saudáveis. Recentemente, foi publicada, ainda, a Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal que tem como objetivo sintetizar e avaliar sistematicamente a informação cientíca disponível, fornecendo subsídios e orientação a todos os envolvidos no cuidado, no intuito de promover, proteger e incentivar o parto normal. Direito a acompanhante no trabalho de parto, parto e pós-parto imediato A Lei Federal nº 11.108/2005, garante que a parturiente tem o direito de indicar um acompanhante durante todo o período de trabalho de parto, parto e pós-parto imediato. Essa lei foi regulamentada pela Portaria nº 2.418/ 2005, do Ministério da Saúde. Portanto, as gestantes têm direito de ter um acompanhante de sua livre escolha durante a internação, não podendo a instituição seja ela pública ou privada determinar o sexo, idade ou parentesco desse acompanhante. Direito ao planejamento familiar O Direito ao Planejamento Familiar é previsto pelo art. 226 da CF/88 e regulamentado pela Lei Federal nº 9.263/1996. Portanto,
mulheres e homens têm o direito de decidir livremente sobre o número de lhos que querem ter , assim como devem ter acesso à informação e aos meios para regular sua fecundidade, desde a educação sexual até a laqueadura de trompas e vasectomia. Direitos Trabalhistas O empregador não pode exigir atestados de gravidez ou quaisquer outros de objetivo discriminatório para ns de admissão ou manutenção do emprego de mulheres, sob pena de cometer crime, conforme estabelece a Lei Federal nº 9.029/1995. Caso ocorra qualquer medida discriminatória deve ser denunciada à Delegacia Regional do Trabalho. A Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT) confere uma série de direitos às gestantes. Estabilidade no emprego De acordo com o artigo 391-A c/c art. 10, II do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias (ADCT), a grávida tem o direito à garantia de emprego a contar da conrmação da gravidez até cinco meses após o parto. Licença-maternidade A CLT garante a licença-maternidade de 120 dias, sem prejuízo do emprego e do salário (art. 392) e, de acordo com a Lei nº 11.770, de 2008, as empresas privadas podem aderir ao programa “Empresa Cidadã”, que amplia a licença-maternidade em 60 dias. A lei foi recentemente alterada para admitir a prorrogação da licença-paternidade por 15 dias, além dos 5 (cinco) dias previstos no art. 10, § 1º do ADCT. As servidoras públicas têm direito à licençamaternidade de 180 dias. Para a grávida que estuda, o tempo de licença para se ausentar da escola é de 120 dias, sendo que as atividades escolares podem ser feitas em casa e, os exames nais, remarcados. Adoção Em caso de adoção, a licença-maternidade é de 120 dias. De acordo com informações do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), que concede o benefício, o homem ou a mulher que adotar uma criança de até 12 anos de idade
deve requerer o salário-maternidade diretamente no INSS, independentemente da sua relação de trabalho (empregado, autônomo, empregado doméstico, entre outros). O benefício será pago, durante 120 dias, a qualquer um dos adotantes, sem ordem de preferência, inclusive em relações homoafetivas. Creche As empresas onde trabalham pelo menos 30 mulheres com mais de 16 anos precisam contar com uma creche. O espaço, porém, pode ser substituído pelo pagamento de auxílio-creche. Aleitamento materno A OMS recomenda o aleitamento materno exclusivo até o bebê completar seis meses. Seguindo essa recomendação, o artigo 396 da CLT garante que as mães que voltarem ao trabalho antes de o bebê completar seis meses têm o direito a dois intervalos, de meia hora cada, durante a jornada de trabalho, especicamente para a amamentação. “Não me deixaram tocá-lo, não me deixaram segurar, ele não pôde mamar, foi levado para o berçário. Meu lho foi alérgico à proteína do leite de vaca até os 2,5 anos por não ter sido amamentado na primeira hora de vida e por ter recebido fórmula articial antes dos seis meses de aleitamento materno exclusivo. “ D.B. 38 anos O artigo 9º do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) estabelece que o poder público, as instituições e os empregadores propiciarão condições adequadas ao aleitamento materno, inclusive aos lhos de mães submetidas à medida privativa de liberdade. Dessa forma, a Lei de Execuções Penais prevê estabelecimentos penais com berçário destinados a mulheres, onde as condenadas possam cuidar de seus lhos, inclusive amamentá-los, no mínimo, até 6 (seis) meses de idade (art. 83, § 2º). Direitos Sociais Gestantes e pessoas acompanhadas por crianças de colo terão atendimento prioritário nas repartições públicas, empresas, concessionárias de serviços públicos e nas instituições nanceiras. A Lei Federal nº 10.048/2000 diz ainda que empresas públicas de transporte coletivo precisam reservar assentos devidamente identicados a essas pessoas..
O QUE FAZER SE OS SEUS DIREITOS FOREM DESRESPEITADOS? Se em algum momento você sentiu que foi vítima de algum tipo de violência obstétrica ou não teve algum dos seus direitos garantidos por lei respeitados, procure ajuda jurídica. Os órgãos a seguir estão à disposição para auxiliar e orientar você quanto aos procedimentos que devem ser adotados. Entre em contato: Central de Atendimento à Mulher em Situação de Violência Tel.: 180 Conselho Municipal dos Direitos da Mulher de Vitória da Conquista Rua Jesiel Norberto, nº 40, bairro Candeias (Centro de Referência da Mulher Albertina Vasconcelos – CRAV) Tel.: (77) 3424-5325 Conselho Municipal de Saúde de Vitória da Conquista Avenida Olívia Flores, 3000, Candeias Delegacia Especializada no Atendimento à Mulher - DEAM R. Humberto de Campos, 205 - Jurema, Vitória da Conquista - BA, 45023-140, Tel.: (77) 3425-4414. OAB Ordem dos Advogados do Brasil Subseção Vitória da Conquista Bahia Rua Rotary Club, nº 103, Vitória da Conquista/Ba CEP: 45.020-060 Tel.: (77) 3424-2158 Defensoria Pública Regional de Vitória da Conquista Atendimento: Casa de Acesso à Justiça Rua Mem de Sá, 12 Alto Maron - Vitória da Conquista / BA - CEP: 45005-326 Tel.: (77) 3421-4584 Ministério Público Federal Av. Ivo Freire, 567 - BNH, Vitória da Conquista (BA) Tel.: (77) 3201-7100. Ministério Público Estadual
R. Ministro Hermes Lima, s/n - Cidade Universitária, Vitória da Conquista - BA, 45000-505, Tel.: (77) 3424-9354. Ouvidoria do Sistema Único de Saúde. Ligação gratuita: 0800 284 7010 (Ouvidoria Saúde)
QUER SABER MAIS? Para assistir: “O renascimento do parto”, de Érica de Paula, dirigido por Eduardo Chauvet (2013) “Violência obstétrica — A voz das brasileiras”, produzido por Bianca Zorzam, Ligia Moreiras Sena, Ana Carolina Franzon, Kalu Brum e Armando Rapchan (2012) Para ler: “Caderneta da gestante” - produzida pelo Ministério da Saúde, 3ª edição, Brasília, 2016, disponível em http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/ 2016/marco/01/Caderneta-Gest-Internet.pdf “Violência obstétrica: Parirás com dor” (2012) dossiê elaborado pela Rede Parto do Princípio para a CPMI da Violência Contra as Mulheres. D i s p o n í v e l e m https://www.senado.gov.br/comissoes/docum entos/SSCEPI/DOC%20VCM%20367.pdf “Guia dos direitos da gestante e do bebê”Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef), disponível em https://www.unicef.org/brazil/pt/br_guiagestan tebebe.pdf
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