Le secteur privé contribue-t-il à améliorer les systèmes de santé des pays en développement ? by Agence Française de Développement

Secteur Privé & Développement 1

La revue de proparco

N° 17 / Juillet 2013 La couverture universelle, objectif du renforcement des système de santé Riku Elovainio

OMS

Complémentarité des secteurs public et privé de santé au Brésil Carlos Alberto Marsal et Paulo Chapchap

HSL

Des partenariats au service de soins de qualité Connor Spreng

Banque mondiale

Philippe Renault et Magali Rousselot

Agence française de développement Proparco

Amener le secteur privé de la santé à aider les plus démunis : bon sens ou optimisme aveugle ? Anna Marriott et Marame Ndour

OXFAM

La santé dans les pays en développement : des opportunités pour le secteur privé Jacob Kholi et Ruth Wanjiru

Africa Health Fund

Des soins abordables et de qualité pour les populations indiennes les plus défavorisées Anant Kumar

LIFESPRING

Les progrès des pays en développement en matière de santé sont indéniables. Pourtant, le secteur a besoin de financements supplémentaires pour répondre à des besoins croissants. Quel rôle pour l’investissement privé ? ÉDITORIAL PAR jean-Claude Berthélemy

Comment répondre aux besoins de financement des prestataires de soins

Chiffres clés La santé en chiffres

Le secteur privé contribue-t-il à améliorer les systèmes de santé des pays en développement ?

professeur d’économie, université de la Sorbonne

Entre 1990 et 2010, d’indéniables progrès ont été réalisés en matière sanitaire dans les pays en développement. Mais beaucoup reste à faire – en particulier en Afrique, où les objectifs du millénaire pour le développement en matière de santé ne seront pas atteints. Avec 11 % de la population mondiale, le continent africain représente 24 % de la morbidité totale. Améliorer l’état de santé de la population requiert de prendre toute la mesure de la dimension sociale du problème. L’amélioration générale de l’espérance de vie et de la santé masque le fait qu’une part importante de la population n’a pas accès à ces progrès, notamment au sein des couches les plus pauvres de la population. En Afrique subsaharienne et en Asie du Sud, seules 5 à 10 % des personnes sont couvertes par une protection sociale organisée (contre 20 à 60 % dans les pays à revenus moyens). Cela explique en partie qu’à peu près la moitié des dépenses de santé sont directement pris en charge par les patients eux-mêmes. Dans le monde, 100 millions de personnes basculent ainsi au-dessous du seuil de pauvreté chaque année pour avoir dû payer leurs dépenses de santé. Pour répondre à ces défis, il est essentiel d’investir massivement dans les systèmes de santé. Dans les 49 pays les plus pauvres, les besoins de financement du secteur pour la période 2011-2015 sont estimés à 169 milliards de dollars. Même soutenus par un apport croissant d’aide au développement dans le secteur de la santé, les gouvernements des pays en développement ont les plus grandes difficultés à faire face à ces besoins et à organiser l’offre de soins. Le secteur privé peut et doit participer à cet indispensable effort d’investissement. Qu’il s’agisse de fourniture de médicaments, de soins ambulatoires ou même d’hospitalisation, des initiatives innovantes du secteur privé, parfois en partenariat avec des bailleurs de fonds publics, contribuent à développer une offre de services de santé de bonne qualité à des prix abordables. On ne peut toutefois pas compter dans ce domaine sur une stratégie du tout-privé. Il est ici indispensable que les États réglementent et encadrent les pratiques du secteur privé, et interviennent au niveau du financement des dépenses de soins de la population non solvable. Dans le domaine de la santé en particulier, la recherche de solutions doit donc passer par un partenariat public-privé pour que chaque acteur puisse, à la mesure de ses moyens et de ses compétences, apporter sa contribution dans le respect de ses objectifs et de ses atouts respectifs. Secteur Privé & Développement

Le secteur privé contribue-t-il à améliorer les systèmes de santé des pays en développement ?

La couverture universelle, objectif du renforcement des systèmes de santé Alors que tous les pays sont confrontés à des problèmes de santé, la situation est plus grave dans les pays les plus vulnérables. Tout en continuant à lutter contre les grandes maladies transmissibles, les problèmes de santé maternelle et infantile, ces pays doivent également supporter le fardeau de plus en plus lourd des maladies non transmissibles. Dans ce contexte, le passage à une couverture maladie universelle est devenu un objectif essentiel pour le renforcement des systèmes de santé. Riku Elovainio économiste, Organisation mondiale de la Santé

es Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) doivent être atteints d’ici moins de 1 000 jours. Établis pour orienter les efforts mondiaux en matière de développement, ces objectifs sont assortis de cibles quantifiables pour mesurer le degré de progression dans les différents secteurs (Nations Unies, 2000). La santé constitue un domaine à part entière du programme des OMD (Tableau 1), mais elle intervient également indirectement dans les autres objectifs. Elle est considérée comme étant essentielle à la mise en place d’un développement socioéconomique équitable, tant au niveau des individus qu’au niveau des pays (Banque mondiale, 1993 ; OMS, 2001 ; Bloom et alii, 2011). Bon nombre de pays, parmi les plus vulnérables, ont vu récemment leur situation sanitaire évoluer positivement. Ainsi, entre 1990 et 2011, le taux mondial de mortaRiku Elovainio lité des moins de cinq ans Riku Elovainio, a reculé de 41 % et le ratio est économiste ; il a suivi de mortalité maternelle de par ailleurs une formation 47 % entre 1990 et 2010. en anthropologie sociale. Il travaille depuis 2007 au Les progrès les plus specdépartement Financement taculaires proviennent des systèmes de santé de de la région du Pacil’organisation mondiale de la fique occidental de l’OMS Santé (OMS). Dans le cadre de (Figure 1). Beaucoup de ses travaux, Riku Elovainio a notamment étudié les pays ont également accompolitiques de financement, pli de notables progrès dans l’approche contractuelle le traitement et le contrôle et le financement des de certaines grandes malasystèmes de santé basé sur la dies, telles que le VIH/Sida, performance. la tuberculose et le paluwww.proparco.fr

disme. Le nombre de personnes vivant avec le VIH et ayant accès aux traitements antirétroviraux a ainsi progressé de 63 % entre 2009 et 2011 (ONUSIDA, 2012). Le taux de mortalité par tuberculose a, lui, chuté de 41 % au niveau mondial depuis 1990 (OMS, 2012). Ces résultats impressionnants ne doivent toutefois pas masquer les disparités existantes entre différentes régions du monde et au « Plusieurs pays sein de chaque pays. Plu- vulnérables n’atteindront sieurs pays vulnérables probablement pas les n’atteindront probable- objectifs du Millénaire. » ment pas les objectifs du Millénaire (Nations Unies, 2012A). Ils sont par ailleurs confrontés à des problèmes de santé qui ne sont pas directement pris en compte par les OMD. En effet, le poids des maladies non transmissibles générées par les évolutions épidémiologiques et démographiques s’accroît. Selon les estimations, 80 % des décès par maladies non transmissibles se produisent dans des pays à revenus faibles ou moyens et concernent une population plus jeune qu’ailleurs : 29 % de ces décès se produisent avant 60 ans, contre 13 % dans les pays à revenus élevés (OMS, 2011). Identifier les besoins des systèmes de santé Dans beaucoup de pays en développement, les systèmes de santé sont sous-développés. Cela s’explique par des choix d’investissement privilégiant les soins spécialisés au détriment des soins primaires, mais aussi par la pénurie globale de professionnels de santé et la difficulté à les maintenir dans les régions reculées. En 2006, le déficit était évalué à 4,3 millions de professionnels de santé ; 57 pays (dont 39 en Afrique) comptent moins de 23 professionnels pour 10 000

habitants (OMS, 2006). Lorsque les moyens sont limités, des contraintes structurelles (comme des infrastructures inadaptées, par exemple) pèsent sur la qualité des soins de santé. Les systèmes d’information sanitaire sont par ailleurs souvent dans l’incapacité de fournir les données qui permettraient de procéder aux ajustements et aux réformes des politiques de santé qui s’imposent. Le coût des médicaments, leur disponibilité et leur qualité sont aussi problématiques dans nombre de pays vulnérables1. D’autres problèmes affectent les systèmes de santé dans leur ensemble, de manière transversale. Les mécanismes mêmes de financement de la santé sont parfois iniques : dans certains pays, ils font peser le coût des soins directement sur les ménages. Par ailleurs, l’accès aux services est inégal. Enfin, les causes de l’inefficacité « Lorsque les moyens des systèmes de santé sont sont limités, des nombreuses, qu’il s’agisse contraintes structurelles d’une mauvaise efficacité (…) pèsent sur la qualité technique ou d’une faible des soins de santé. » efficacité allocative – comprise ici comme l’ensemble des interventions de santé assurées au bon moment et au bon endroit qui permettent d’améliorer sensiblement la santé de la population au regard des ressources disponibles. Des ressources insuffisantes Le fardeau que représentent les maladies dans les pays les plus vulnérables est encore alourdi par le faible niveau des revenus nationaux, le caractère informel des économies et les ressources limitées - autant de facteurs qui restreignent la capacité des pays à agir sur les grands problèmes de santé et les facteurs de

risque. Un rapport de 2009 édité par le High Level Task Force for Innovative International Financing for Health Systems estimait que, d’ici à 2015, les pays à faibles revenus devraient en moyenne consacrer 60 dollars par personne et par an pour assurer la couverture d’un ensemble relativement limité de soins de base - aujourd’hui, ils n’y consacrent en 2010 que 32 dollars par habitant2 (Figure 2). Les dépenses totales de santé sont calculées en prenant en compte à la fois les dépenses qui sont à la charge des ménages pour l’accès aux services de santé, les fonds résultant de la mise en commun de cotisations prépayées (impôt, autres recettes publiques ou primes d’assurance) et les fonds externes dans les pays bénéficiant d’une aide internationale pour la santé. Lorsque les systèmes de cotisation et de mutualisation sont peu développés, les patients n’ont pas d’autre recours que de les payer de leur poche. Ces dépenses peuvent les conduire au-dessous du seuil de pauvreté. Elles en découragent d’autres de se faire soigner ou de poursuivre leur traitement. Les pays les plus pauvres, en raison du faible montant de leurs dépenses publiques pour la santé, sont ceux où les frais de santé pèsent le plus sur les ménages : elles représentent près de 50 % des dépenses totales de santé dans les pays à faibles revenus, contre 30 à 35 % dans les pays à revenus moyens et 20 % dans les pays à revenus élevés. Les dépenses publiques consacrées à la santé dans les pays à faibles revenus - qu’elles Les données disponibles concernant les pays à faibles revenus et à revenus moyens pour la période 2007-2011 montrent que - en dépit des initiatives internationales reposant sur des financements publics et privés tels que le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme et UNITAID -, la disponibilité d’une sélection de médicaments essentiels était, en moyenne, de 51,8 % dans les établissements de santé publics et de 68,5 % dans les établissements privés (Nations unies, 2012B) 2 Cette somme couvre l’ensemble des sources de financement, internes et externes. Ces dernières représentent en moyenne 28 % des dépenses totales de santé de ces pays. 1

Tableau 1 : Les objectifs du Millénaire pour la santé Objectifs concernant la santé Objectif 4 – Réduire la mortalité infantile Objectif 5 – Améliorer la santé maternelle

Cibles liées à ces objectifs Cible 4.A : réduire de deux tiers, entre 1990 et 2015, le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans Cible 5.A : réduire de trois quarts, entre 1990 et 2015, le taux de mortalité maternelle Cible 5.B : rendre universel l’accès à la médecine procréative d’ici à 2015

Objectif 6 – Combattre le VIH / Sida, le paludisme et d’autres maladies

Cible 6.A : d’ici à 2015, avoir enrayé la propagation du VIH/Sida et avoir commencé à inverser la tendance actuelle Cible 6.B : d’ici à 2010, assurer à tous ceux qui en ont besoin l’accès aux traitements contre le VIH/Sida Cible 6.C : d’ici à 2015, avoir maîtrisé le paludisme et d’autres maladies graves et commencer à inverser la tendance actuelle

Objectif 8 – Mettre en place un partenariat mondial pour le développement

Cible 8.E : en coopération avec l’industrie pharmaceutique, rendre les médicaments de base disponibles et abordables dans les pays en développement

Source : Nations unies, 2001/2002 Secteur Privé & Développement

4 La couverture universelle objectif du renforcement des systèmes de santé

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Figure 1 a & b – Évolution des objectifs du Millénaire pour la santé – Objectifs 4 et 5 Evolution du taux de mortalité des moins de 5 ans (TM < 5 ans) pour les régions de l’OMS, 1990-2011

Evolution du taux de mortalité maternelle (TMM) pour les régions de l’OMS, 1990-2011

200

900

150

Région de l’Asie du Sud-Est

100 Région de la Méditerranée orientale

Région du Pacifique occidental Région des Amériques

600

Région de l’Asie du Sud-Est

500 400

Région de la Méditerranée orientale 300 200

Région du Pacifique occidental Région des Amériques

Région de l’Europe

1990

1995

2000

2005

soient exprimées en valeur absolue ou rapportées au PIB - restent généralement très faibles. Elles s’élèvent en moyenne à 2,4 % du PIB et à 12 dollars par habitant dans les pays à faibles revenus3, contre 6,8 % du PIB et 2 400 dollars par habitant dans les pays de l’OCDE. Très peu de pays de l’Union africaine ont consacré 15 % de leur budget à la santé, comme ils s’y étaient engagés lors de la déclaration d’Abuja en 2001 (Organization of African Unity, 2001). Le financement externe par les partenaires de développement est crucial pour combattre l’insuffisance des ressources en matière de santé. Le niveau de ces financements pour la santé a pratiquement triplé entre 2000 et 2011, passant de 11 à 28 milliards de dollars. Il est absolument néces« Les dépenses publiques saire que les efforts interconsacrées à la santé nationaux pour soutenir dans les pays à faibles les pays dont les ressources revenus (…) restent sont les plus limitées se généralement très poursuivent. Cependant, faibles. » au regard des objectifs à long terme, ce sont les efforts des États eux-mêmes pour renforcer leurs systèmes de santé et leurs financements internes qui détermineront si l’on parviendra ou non à l’instauration d’une couverture universelle et à l’amélioration des résultats en matière de santé. Le rôle du secteur privé dans la mise en place des stratégies visant une couverture universelle de santé La couverture universelle de santé est la finalité du renforcement des systèmes de santé. Elle repose sur deux piliers : que tout le monde puisse avoir accès à des soins de qualité (qu’ils soient relatifs à des traitements ou www.proparco.fr

700

100

Région de l’Europe

Source : OMS, 2012

Région de l’Afrique

800

TMM - pour 100 000 naissances vivantes

TM < 5 ans - pour 1 000 naissances vivantes

Région de l’Afrique

2011

1990

Source : OMS, 2012

1995

2000

2005

2011

à de la prévention), et que le paiement de ces soins ne provoque pas un choc financier pour le ménage. Les mécanismes de contribution obligatoire, basés sur le pouvoir de taxation des États, visent à distribuer la charge financière équitablement au sein de la population et à rendre les soins de santé accessibles et abordables pour tous. Le financement public est donc essentiel pour la mise en place d’une couverture universelle des soins de santé. Les mécanismes de financement volontaire (assurance maladie privée) complèteraient, dans certains contextes, le financement public et aideraient à réduire les dépenses à la charge des ménages. Ils pourraient toutefois entraver le financement croisé entre différents groupes de population - et rendre le système de financement moins équitable. S’agissant de l’offre de services, les réponses sont bien moins évidentes. Si le rôle de régulateur de l’État dans ce domaine constitue l’une des pierres angulaires d’un système de santé fonctionnant correctement, la plupart des pays ont adopté un modèle d’organisation des services de santé mixte. Dans ce domaine, aucun des deux secteurs, privé ou public, ne semble intrinsèquement supérieur à l’autre. La question principale n’est donc pas de savoir s’il faut favoriser l’un plutôt que l’autre, mais bien de trouver le meilleur équilibre entre privé et public afin d’assurer disponibilité, accessibilité, efficacité, équité et qualité des services. Le rôle du secteur privé dans le renforcement d’un système de santé - et, de là, dans la mise en place d’une couverture universelle -, dépend de son impact sur les principaux critères de performance (équiLes chiffres des dépenses publiques de santé indiqués ici incluent une part des dépenses de santé provenant de sources externes mais gérées et déboursées par les autorités publiques.

té, efficacité et qualité). Si l’offre de soins du secteur privé a parfois été considérée comme plus efficace et d’une meilleure qualité, les indications disponibles ne permettent pas vraiment de conclure - les résultats variant considérablement selon le contexte (Basu et alii, 2012 ; Montagu et alii, 2011). La stratégie consistant à utiliser des financements publics pour confier l’offre de services de santé au secteur privé a été employée par beaucoup de pays (Liu et alii, 2007). C’est le cas, par exemple, de nombreux pays africains subsahariens tels que le Bénin, le Ghana et la Zambie. Ils ont fait appel à des prestataires privés à but non lucratif qui, moyennant des financements publics (pour les salaires, les médicaments et les consommables), assurent des services de santé dans les régions où les

services publics correspondants sont inexistants ou irréguliers. Cette stratégie pourrait donner aux gouvernements une plus grande souplesse dans l’allocation des ressources, en évitant certaines rigidités du secteur public en même temps qu’elle leur permettrait de se concentrer sur leurs fonctions essentielles : la gouvernance et la régulation. Le chemin vers la couverture universelle des soins de santé impose de progresser en même temps sur plusieurs fronts. Ce qui importe, au final, c’est la manière dont les différentes composantes du système de santé participent à la mise en place d’une telle couverture, en garantissant et en encourageant l’accès aux services de santé, leur qualité, la protection contre les risques financiers, l’équité et l’efficacité.

Figure 2 – Évolution et origine des dépenses totales de santé (DTS) par habitant dans les pays à faibles revenus Dépenses totales de santé par habitant (en dollars)

35 30 25 20 15 10 5 0

2000

2001 Financements domestiques

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Financements extérieurs

Source : OMS, 2012

Références / Banque mondiale, 1993. Rapport sur le développement dans le monde : Investir dans la santé. Washington DC. / Basu, S., Andrews, J., Kishore, S., Panjabi, R., Stuckler, D., 2012. Comparative Performance of Private and Public Healthcare Systems in Low- and Middle-income Countries: A Systematic Review. PLoS Med. / Bloom, D.E., Cafiero, E.T., Jané-Llopis, E., Abrahams-Gessel, S., Bloom, L.R., Fathima, S., Feigl, 2011. The Global Economic Burden of Noncommunicable Diseases. Genève ; Forum Economique Mondial. / High Level Task Force for Innovative International Financing for Health Systems, 2009. More money for health, and more health for the money: final report. Geneva: International Health Partnership. / Liu, X., Hotchkiss, D., Bose, S., 2007. The impact of contracting-out on health system performance: a conceptual framework. Health Policy. / Montagu, DD., Anglemyer, A., Tiwari, M., Drasser, K., Rutherford, GW., Horvath, T., Kennedy, GE., Bero, L., Shah, N., Kinlaw, HS., 2011. Private versus public strategies for health service provision for improving health outcomes in resource-limited settings. Global Health Sciences, Université de Californie, San Francisco. / Nations Unies, 2000. 55ème session de l’assemblée générale des Nations unies, Résolution A/ RES/55/2: « Déclaration du Millénaire ». / Nations Unies, 2001. First annual report based on the ‘Road map towards the implementation of the United Nations Millennium Declaration’, document A/56/326 (6 septembre 2001). / Nations Unies, 2002. Implementation of the United Nations Millennium Declaration: Report of the Secretary-General. Document A/57/270. 31 Juillet 2002. disponible à l’adresse : http://www.un.org/millenniumgoals/sgreport2002.pdf / Nations Unies, 2012A. The Millennium Development Goals Report 2012. New York / Nations Unies, 2012B. Millennium Development Goal 8. The Global Partnership for Development: Making Rhetoric a Reality. MDG Gap Task Force Report 2012. New York. / ONUSIDA, 2012. Rapport mondial : rapport ONUSIDA sur l’épidémie mondiale de sida 2012. Genève. / Organization of African Unity, 2001. African Summit on HIV/AIDS, tuberculosis and other related infectious diseases. Abuja Declaration on HIV/AIDS, Tuberculosis and Other Related Infectious Diseases, 24–27 April 2001. (OAU/SPS/ ABUJA/3) / Organisation mondiale de la santé, 2001. Macro-économie et Santé : Investir dans la santé pour le développement économique. Genève. / Organisation mondiale de la Santé, 2006. Rapport sur la santé dans le monde 2006 : Travailler ensemble pour la santé. Genève. / Organisation mondiale de la Santé, 2011. Rapport sur la situation mondiale des maladies non transmissibles 2010. Genève. / Organisation mondiale de la Santé, 2012. Base de données. Secteur Privé & Développement

Le secteur privé contribue-t-il à améliorer les systèmes de santé des pays en développement ?

Complémentarité des secteurs public et privé de santé au Brésil Le système public de santé brésilien concerne tous les citoyens. Tandis qu’il atteint d’excellents résultats dans certains domaines, il échoue souvent dans sa mission à assurer une assistance de base à de nombreuses personnes en raison d’un manque de financement. Pour sa part, le réseau de santé privé connait également des difficultés. Dans ce contexte, l’Hospital Sírio-Libanês développe ses services et participe à des initiatives public-privé. Carlos Alberto Marsal et Paulo Chapchap Directeur des finances et du contrôle de gestion, Hospital Sírio-Libanês Directeur de la stratégie, Hospital Sírio-Libanês

u moment de la promulgation de la Constitution fédérale de 1988, l’État brésilien s’est engagé à garantir le droit pour tous à accéder aux services de santé. Mais le pays rencontre de grandes difficultés à structurer et à maintenir, avec les ressources financières et humaines nécessaires, le Sistema Único de Saude (SUS) – un système qui assure un accès universel et gratuit aux soins médicaux. Le SUS est l’un des plus grands systèmes publics de santé au monde. Il englobe les services de soins ambulatoires clas-

Carlos Alberto Marsal et Paulo Chapchap Carlos Alberto Marsal dirige depuis 2008 le service des finances et du contrôle de gestion de l’Hospital Sírio-Libanês (São Paulo, Brésil). Il possède 25 années d’expérience à la fois dans les domaines de la santé, de l’assurance et de la sécurité sociale, mais aussi dans ceux de la construction industrielle et des travaux publics. Il est diplômé en administration des affaires de la Fondation Armando Álvares Penteado et de la Fondation Getúlio Vargas. www.proparco.fr

Diplômé de médecine, Paulo Chapchap est depuis 2008 le directeur de la stratégie de l’Hospital SírioLibanês. Il coordonne par ailleurs le programme de transplantations hépatiques de l’hôpital et préside le conseil d’administration pour l’éducation et la recherche de l’établissement. Chercheur et assistant invité à l’université de Pittsburgh, il est aussi membre du conseil d’administration de la Société internationale de transplantation hépatique.

siques et de transplantations d’organes, ainsi qu’un vaste réseau d’unités et de services couvrant près de 200 millions de citoyens, indépendamment de leur classe sociale ou économique. Outre les consultations médicales, examens et hospitalisations, le système prend en charge les campagnes de vaccination et la veille sanitaire et préventive, comme l’inspection alimentaire et l’enregistrement des médicaments. Il concerne ainsi tous les Brésiliens. Ce vaste projet d’inclusion sociale, créé récemment dans un pays connu pour ses problèmes d’investissement public, doit faire face à plusieurs enjeux qui se traduisent par un service d’une qualité moins bonne qu’escomptée. Le secteur public en manque de financements Aujourd’hui, 75 % des Brésiliens n’ont pas d’assurance santé privée et ont recours au SUS. Il dispose de moins de ressources que le secteur privé, alors qu’il profite à un plus grand nombre de personnes – une situation qui s’explique par le manque de fonds publics. Selon un rapport de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), les dépenses en matière de santé représentent au Brésil 8,4 % du produit intérieur brut (PIB), un chiffre conforme à la moyenne annuelle mondiale (8,5 %). Toutefois, le pays se distingue en ce qui concerne l’origine des dépenses de santé : 55 % d’entre elles sont d’origine privée (les bénéficiaires d’une couverture de santé, soit environ 48,7 millions de personnes) et 45 % d’origine publique (l’ensemble de la population brésilienne, soit 190 millions d’habitants). La part publique représente 3,7 % du PIB – un tiers de moins que la moyenne internationale qui s’élève à 5,5 % (OMS, 2012). Comparé aux pays disposant de systèmes de santé similaires, le Brésil est encore plus gravement touché : certes, il atteint d’excel-

lents résultats dans certains domaines malgré des ressources insuffisantes (couverture de vaccination presque complète de la population, programmes de transplantation, lutte contre le sida, etc.). Mais il ne parvient pas à assurer une assistance de base pour de nombreuses personnes, en raison du manque de financement. Après de nombreuses années consacrées à la question du financement insuffisant, l’amendement n° 29 de la Constitution a été promulgué en 2012. Il stipule que les États et les municipalités doivent allouer « Les hôpitaux entre 12 et 15 % de leurs revenus privés (…) ont au secteur de la santé. Le gouveratteint la limite de nement fédéral, en retour, doit leurs capacités. » investir le même volume de ressources que l’année écoulée, en tenant compte de la fluctuation du PIB. Les spécialistes et les pouvoirs publics brésiliens (à l’échelon fédéral, des États et des municipalités) continuent de s’interroger sur la capacité de ce changement de réglementation à résoudre le problème du financement du réseau public de santé. L’objectif est que, peu à peu, la part des dépenses de l’État en matière de santé revienne aux niveaux des décennies précédentes. Les défis du secteur privé Dans le secteur privé, les défis ne sont pas moins importants. Depuis le milieu de l’année 2000, le Brésil a entamé un processus de développement économique qui a amélioré les niveaux de revenus et d’emploi d’une grande partie de la population. Selon les estimations, 20 millions de Brésiliens sont passés au-dessus du seuil de pauvreté – le nombre de patients ayant accès à une couverture de santé complémentaire a augmenté en conséquence. L’Agence nationale de soins de santé complémentaires déclare que 47,8 millions de Brésiliens disposent d’une forme de couverture de santé. Parmi eux, 76 % bénéficient d’accords collectifs, proposés principalement par les entreprises. Le revenu des entreprises dans ce secteur a augmenté de 11 % en 2011 pour atteindre 84 milliards de réals brésiliens (soit environ 40 milliards de dollars). Cette augmentation entraîne une pression sur R E p è res Fondé à São Paulo il y a plus de 90 ans, l’Hospital Sírio-Libanês est une institution philanthropique. Leader dans de nombreux domaines, l’établissement compte 4 700 collaborateurs – dont 3 800 médecins. D’une capacité d’accueil de 357 lits, il peut prendre en charge plus de 50 procédures chirurgicales et environ 2 000 consultations médicales par jour. Sa mission consiste également à développer des services intégrés dans le domaine de l’assistance sociale, de la santé, du tutorat et de la recherche.

le réseau privé de santé, avec une incidence sur les hôpitaux privés (à but lucratif et non lucratif) qui ont atteint la limite de leurs capacités. Ces derniers traversent une période d’investissements massifs visant à accroître leurs capacités et, par là, à maintenir la qualité de leurs services. Cette croissance devrait s’inscrire dans la continuité. Sur la seule année 2012, il était prévu que ces établissements (environ 60 hôpitaux privés) investissent environ un milliard de réals (soit environ 500 millions de dollars) dans des projets de développement. Selon Francisco Balestrin, président de l’Association nationale des hôpitaux privés (Anahp), en décembre, sur les 45 membres de l’association, 35 avaient investi au total environ 600 millions de réals – soit deux fois plus que l’année précédente. Actuellement à son apogée, la montée en flèche des investissements dans le secteur hospitalier a démarré il y a environ trois ans. Cette expansion est nécessaire, car le taux actuel moyen d’occupation des hôpitaux privés est de 77 %. Au-delà de 80 %, le processus d’assistance est en danger. Le cas de l’Hospital Sírio-Libanês La Sociedade Beneficente de Senhoras Hospital Sírio-Libanês (HSL) est une institution philanthropique brésilienne fondée il y a plus de 90 ans. En 2005, considérant la nouvelle réalité du secteur privé de la santé, HSL a lancé de profondes réformes de gestion et mis en œuvre un nouveau modèle de gouvernance d’entreprise et un plan stratégique. Les étapes de ce processus de professionnalisation, entre autres initiatives, reposent sur un nouveau positionnement, sur une politique de marque ainsi que sur un projet de consolidation. L’ensemble de ces étapes ne devait pas ébranler les principes chers à l’hôpital depuis sa création, fondés sur la chaleur humaine et la philanthropie. HSL a renforcé ses liens avec les marchés financiers. Tout d’abord, une ligne de crédit de 20 millions de réals (environ 9 millions de dollars) a été validée en 2009 par la Banque nationale pour le développement économique et social (BNDES) et par Banco do Brasil. Par ailleurs, les démarches de HSL ont permis d’obtenir l’appui d’importantes institutions multilatérales (à hauteur de 40 millions de dollars), en plus de 430,6 millions de réals (environ 200 millions de dollars) supplémentaires financés par la BNDES et Banco do Brasil. Si l’on additionne l’ensemble des ressources investies dans les structures actuelles et dans les projets visant au renforcement des capacités, HSL devrait investir environ un milliard de réals (environ 500 millions de dollars) entre 2009 et 2014. Ces investissements Secteur Privé & Développement

Le secteur privé contribue-t-il à améliorer les systèmes de santé des pays en développement ?

permettront de doubler ses capacités actuelles à l’horizon 2017 ; l’hôpital pourra alors proposer 710 lits. À l’instar d’HSL, la plupart des hôpitaux privés brésiliens évoluent vers la professionnalisation de leur activité.

Croissance du secteur privé, philanthropie et santé publique HSL est l’un des six établissements médicaux brésiliens classés « Hôpital d’excellence » par le ministère de la Santé. Ce classement, établi par le gouvernement fédéral, fixe la norme pour le nouveau modèle d’investissement dans le secteur des projets philanthropiques. Ainsi, depuis 2009, la totalité des allègements fiscaux accordés a été restituée à la société brésilienne par le biais de projets qui s’inscrivent dans le cadre de PROADI-SUS, le programme de développement institutionnel du SUS (voir Encadré). Les accords passés avec la BNDES et Banco do Brasil prévoient un investissement de 5 % du crédit total dans des projets d’intérêt pour le ministère de la Santé. Au cours de la première période « Il est possible triennale d’application du noud’améliorer la veau règlement philanthropique qualité des services (2009-2011), HSL a investi près grâce au transfert de 180 millions de réals (envide connaissances ron 85 millions de dollars) dans du secteur privé. » ces projets, mobilisant environ 50 000 professionnels dans le réseau public de santé. Car les secteurs public et privé peuvent, en se coordonnant, réaliser des gains profitables à tous et partager leur expérience pour améliorer les services proposés à leurs patients. Pour cette raison, outre les programmes relevant du PROADISUS, le secteur privé a cherché à contribuer au réseau public en créant les Organismes sociaux de santé (OSS), composés d’établissements privés à l’expérience avérée dans l’offre de services de santé. Les OSS sont chargés de gérer des unités de soins publiques. Ils perçoivent pour cette tâche une somme définie lors d’un accord passé entre les préfectures ou les États – qui supervisent par ailleurs la réalisation des objectifs fixés. Ce modèle a démontré qu’il est possible d’améliorer la qualité des services grâce au transfert de connaissances du secteur privé ; il contribue en particulier à résoudre un des problèmes majeurs du service public : la gestion des emplois. Parce qu’ils sont privés, les OSS sont capables de gérer l’embauche et le licenciement de personnel avec une plus grande flexibilité, s’assurant que les objectifs sont atteints et que des services de qualité sont mis à la

disposition de la population. Cette amélioration peut être constatée dans les unités de soins gérées par HSL à São Paulo. Des études menées par la fondation Fernando Henrique Cardoso montrent que, sur un budget à peine plus important que celui des hôpitaux en gestion directe (variation de 8,1 %), les coûts moyens sont considérablement inférieurs (environ 25 %). Des exemples de partenariats gagnants entre les pouvoirs publics et des opérateurs privés montrent combien cette coopération entre les deux secteurs peut contribuer à surmonter les difficultés en matière de santé au Brésil. Les progrès accomplis jusqu’à présent représentent pour toutes les autorités publiques et les structures privées associées au secteur de la santé une incitation majeure à poursuivre l’objectif d’équité et d’universalité des services de santé. Dans ce contexte, le secteur privé a un rôle clé à jouer. Enfin, si le secteur privé contribue à l’amélioration du secteur public, les responsables des hôpitaux privés renforceront également leurs connaissances, indépendamment du niveau d’avancement de leurs structures et des technologies en place dans leurs établissements. encadré : Partenariat public-privé dans le secteur de la santé Le PROADI-SUS (Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde) est un partenariat entre le ministère de la Santé et des structures du secteur de la santé possédant un certificat d’entité bénéficiaire de l’aide sociale en matière de santé (CEBAS-SAUDE) dont l’excellence est reconnue. Il est réglementé par la loi fédérale n° 12.101 du 27 novembre 2009, qui favorise le développement de projets d’études sur l’évaluation et l’intégration des technologies, de responsabilisation des ressources humaines, de recherches d’intérêt public dans le domaine de la santé, de développement de techniques et d’opération de gestion dans les services de santé. Ce programme contribue à l’amélioration du système de santé en développant, intégrant et transférant de nouvelles technologies et des savoir-faire en gestion. Il génère aussi de nouvelles connaissances et pratiques par le biais de partenariats entre structures du secteur de la santé dont l’excellence est reconnue et les responsables du SUS, et en agissant conjointement pour surmonter les difficultés afin d’améliorer et de définir de nouveaux axes stratégiques en matière de gestion et de prestations de services publics de santé dans le pays. Chaque année, le ministère de la Santé définit et diffuse les thèmes et objectifs prioritaires des projets en faveur du développement institutionnel du SUS. Les projets sont présentés par les structures du secteur de la santé au ministère qui les étudie par le biais de secrétariats compétents ou d’entités associées. Une fois validés, ils sont acceptés dans le cadre d’un instrument d’ajustement qui entre en vigueur pour une durée de trois ans. Les entités du secteur de la santé exécutent ces projets au moyen de ressources issues des mesures d’allègement fiscal (contributions sociales) auquel ils peuvent prétendre en raison de leur statut de CEBAS-SAUDE.

Références / Organisation mondiale de la santé, 2012. Base de données disponible à l’adresse : http://apps.who.int/gho/data/view.main) www.proparco.fr

Des partenariats au service de soins de qualité Dans de nombreux pays en développement, le secteur privé fournit une part importante des services de santé. L’amélioration générale des services de santé passe par la mise en œuvre de politiques publiques intégrant le secteur privé de la santé, favorisant le dialogue, l’échange d’informations et la collaboration entre acteurs. Les pouvoirs publics doivent encourager à la fois une saine concurrence et l’établissement de partenariats. Connor Spreng économiste senior, Banque mondiale

es patients qui ont besoin de soins ne portent aucun intérêt aux montages institutionnels ou au statut des prestataires qui les soignent. Leur préoccupation est d’avoir accès en temps utile à des soins de qualité, à un coût abordable - peu leur importe qu’ils soient prodigués par des prestataires publics ou privés1. Cette approche, centrée sur la vision et le besoin des patients, devrait guider le développement des politiques de santé. Les États ont besoin d’une politique de santé qui couvre l’ensemble des acteurs majeurs du secteur indépendamment de leur statut ou du type de médecine pratiquée. Les politiques relatives au secteur privé de la santé concernent deux ensembles de mesures : la réglementation du secteur privé d’une part et la réglementation du domaine de la santé d’autre part. La première impose aux sociétés de respecter certaines règles, notamment en matière de déclaration d’activités et de Connor spreng fiscalité. La réglementation du secteur de la santé, Actuellement en poste à elle, oblige tous les presJakarta (Indonésie), Connor Spreng est économiste tataires - publics ou prià la Banque mondiale. Il vés - à se conformer par est le principal auteur du exemple à des normes de rapport Partenariats pour la qualité minimales et à santé, publié récemment ne pas dépasser un plapar la Banque mondiale et la Société financière fond d’honoraires. Les criinternationale (SFI). Il a par tères d’efficacité de l’acailleurs participé aux efforts tion publique ne sont pas de réforme de l’interface les mêmes dans les deux public-privé et en a étudié cas. Mesurer l’action du les effets – dans des secteurs aussi variés que la santé, secteur privé nécessite de l’éducation, la finance, l’eau mettre en place des règles et l’assainissement. simples et transparentes

qui instaurent un cadre de travail favorable. S’agissant des politiques de santé, la mesure est plus compliquée. Les pouvoirs publics ont des responsabilités à l’égard des citoyens : ils sont tenus d’exercer une surveillance et de veiller à ce que les services de santé soient de bonne qualité, accessibles géographiquement, et abordables financièrement. Une coordination renforcée entre privé et public Dans la majorité des pays en développement, le secteur privé fournit une part importante des services de santé, quels que soient les groupes de population. Même l’absence de politiques et de pratiques efficaces, qui caractérise de nombreux pays en développement, n’a pas gêné la progression du secteur privé. Faire l’impasse sur son importance et son rôle dans les pays en développement n’est donc pas concevable. Croire que le secteur public de la santé pourra remplacer la totalité des acteurs privés et fournir des prestations de qualité gratuitement à tous relève de l’utopie et ne saurait orienter utilement les politiques publiques. Les études concernant les soins materno-infantiles montrent qu’une coordination renforcée entre les secteurs public et privé améliore l’accès aux services de planning familial et accroît la proportion de naissances assistées par des accoucheuses qualifiées – deux améliorations qui sauvent des vies (Banque mondiale-SFI, 2011). Sous-traiter des services au secteur privé ou lui acheter des fournitures ou des équipements peut également s’avérer efficace. Là aussi, les programmes de soins maternels et néonatals ont donné des résultats impressionnants. Mais au-delà d’une collaboration ponctuelle entre secteur public et secteur privé, une collaboration Le terme « privé » s’entend ici comme le contraire de « public » et recouvre à la fois les organismes à but lucratif et les organismes à but non lucratif – comme, par exemple, les structures confessionnelles (hôpitaux missionnaires, etc.) – particulièrement actifs dans les pays en développement.

Secteur Privé & Développement

10 Des partenariats au service de soins de qualité

FIGURE 1 : Répartition des soins de santé entre les secteurs public et privé et type de prestataire consulté par les ménages en Afrique subsaharienne (par quintile de richesse) %

100

Autres (Secteur informel)

Amis / Famille Tradipraticien

49,2

33,1

Public

Ensemble Secteur des informel prestataires

Ensemble des 80 prestataires

50,8

66,9

Privé

Ensemble des Secteur formel prestataires

Moyenne

Le secteur privé contribue-t-il à améliorer les systèmes de santé des pays en développement ?

Boutique Autres (Secteur formel) Hôpital confessionnel

Agent de santé communautaire Dispensaire itinérant

Ensemble des 40 prestataires 30

Médecin privé Pharmacie

Hôpital

Ensemble des prestataires

Ensemble des prestataires privés

Le plus pauvre

Deuxième Quintile

Troisième Quintile

Quatrième Quintile

Le plus riche

Source : analyse des enquêtes DHS ; Montagu, 2010 Note : Toutes toutes les données, pondérées par le nombre d’habitants, sont tirées de l’ensemble des enquêtes DHS réalisées après 2000 en Afrique subsaharienne. La répartition des soins entre secteur public et privé est basée sur les réponses des personnes ayant indiqué avoir fait soigner des enfants de moins de cinq ans pour diarrhée ou fièvre/toux au cours des deux semaines précédentes.

plus large et plus systématique est nécessaire pour atteindre les objectifs prioritaires de santé fixés par les États. Importance du dialogue et de l’échange d’informations Le récent rapport de la Banque mondiale et de la Société financière internationale (SFI), Partenariats pour la santé - Comment l’État collabore avec le secteur privé pour améliorer la santé en Afrique, propose pour la première fois une grille d’analyse de ce qui constitue une bonne collaboration entre les autorités publiques et le secteur « En Afrique privé de la santé. Cinq dosubsaharienne, moins de maines clés y sont identila moitié des dépenses fiés : politiques publiques et de santé sont des dialogue, échange d’infordépenses publiques. » mations, règlementation, financement, et prestation de services par l’État. En s’aidant de cette grille, une équipe de chercheurs a mesuré le degré de collaboration public-privé dans 45 pays d’Afrique subsaharienne. En Afrique subsaharienne, moins de la moitié des dépenses de santé sont des dépenses publiques - et la moitié au moins des services de santé sont assurés par des prestataires privés (Figure 1). Plus de 85 % des pays d’Afrique subsaharienne prévoient officiellement une collaboration avec le secteur privé2. Mais la majorité d’entre eux ne l’appliquent pas3, souvent parce que les ministères de la Santé pensent avant tout devoir superviser les prestataires publics et non pas un système de santé mixte. Pourtant, les États sont de plus en plus nombreux à instaurer ou réinstaurer un dialogue avec les acteurs privés du secteur. Au www.proparco.fr

Ghana, par exemple, la collaboration entre les pouvoirs publics et le secteur privé de la santé s’est considérablement renforcée grâce à une nouvelle plate-forme de concertation. Le secteur privé a réagi pour sa part en créant une organisation coiffant tous les prestataires privés, une étape cruciale pour engager le dialogue – mais qui fait pourtant défaut dans la plupart des pays en développement. L’échange d’informations entre secteur public et secteur privé est aussi une condition essentielle d’une collaboration réussie. Le secteur privé doit être intégré aux systèmes nationaux d’information qui concernent la gestion et la surveillance sanitaires. Règlementation, financement, et prestation de services par l’État Les pouvoirs publics ont la capacité de créer et de mettre en œuvre un cadre réglementaire régissant le secteur privé de la santé. Ce cadre réglementaire doit permettre aux autorités de savoir qui fait quoi - et où. Il doit aussi définir les règles régissant l’ouverture et l’exploitation d’établissements de santé privés, proposer un processus transparent de contrôle de la qualité ou d’inspection. Il doit aussi garantir l’application effective de ces règles et prendre en compte l’ensemble des principaux prestataires de services de santé. Dans de nombreux pays en développement, les prestataires privés ne déclarent pas systématiquement leur Dans tous les pays et dans tous les domaines, la collaboration est plus importante avec les prestataires privés à but non lucratif (principalement des organisations confessionnelles, pour ce qui est de l’Afrique). C’est donc le secteur à but lucratif, pourtant plus important, qui reste exclu. 3 Trente-neuf des quarante-cinq pays de l’Afrique subsaharienne couverts par l’étude ont une politique qui traite du secteur privé de la santé ; mais ils ne sont que douze à la mettre en œuvre. 2

activité – seuls 13 % des 45 pays étudiés ont un registre complet des établissements de santé privés. Les règlementations sont inadaptées ou obsolètes, et le contrôle de leur application est pour ainsi dire inexistant. De manière générale, les prestataires privés n’apprécient pas l’absence ou le manque de cohérence des contrôles, qui permet aux plus médiocres de continuer à pratiquer. Certes, les mécanismes d’inspection existent sur le papier dans chacun des 45 pays, mais ils sont opérationnels uniquement dans cinq pays. Le financement des systèmes de santé est un domaine crucial. Les fonds potentiellement ou effectivement disponibles doivent être régis par un mécanisme spécifique, qui permette aux pauvres d’avoir accès aux services tout en assurant que les deniers publics soient utilisés au mieux – par exemple pour l’achat de services publics ou privés, avec des acteurs soumis aux mêmes règles. Ce principe d’achats stratégiques, qui consiste à faire appel aux meilleurs prestataires indépendamment de leur statut, est particulièrement important dans les pays où le secteur privé est bien développé. L’existence d’incitations financières offertes aux établissements de santé privés (exonérations fiscales, octroi de terres en zones rurales, exonération de droits de douane, etc.) permet en outre d’apprécier la volonté des autorités d’améliorer le climat d’investissement dans le secteur. Le niveau de prise en charge des prestataires privés par l’assurance maladie sert, quant à lui, à déterminer quelle part de la population peut accéder aux services du secteur privé sans devoir payer de sa poche. Dans la plupart des pays d’Afrique subsaharienne, moins de 15 % de la population y a accès. Mais le niveau de couverture progresse. Plusieurs pays, tels que le Kenya, le Nigeria et l’Ouganda, se sont engagés dans un système public élargi d’assurance maladie. La perspective d’inclure les prestataires privés dans des régimes nationaux d’assurance maladie donne bon espoir de voir le secteur dans son ensemble connaître des améliorations – en plus de fournir un mécanisme pour protéger les plus pauvres et canaliser vers eux les aides aux services de santé. Cela pourrait avoir aussi pour effet d’encourager les établissements publics à s’aligner sur les pratiques des prestataires privés tout en contraignant ces derniers à respecter des normes de certification pour pouvoir prétendre aux remboursements. Le domaine des prestations de services publics concerne la manière dont les autorités

s’appuient sur le secteur public pour compléter, favoriser ou au contraire réduire les services de santé privés. Dans la plupart des pays, il existe une bonne collaboration entre les pouvoirs publics et le secteur privé en matière de vaccination et de lutte contre les maladies – programmes de vaccination ou traitement du VIH/SIDA, par exemple. De même, les patients sont bel et bien réorientés, sous une forme ou une autre, entre les secteurs public et privé. Ces exemples de collaboration dans des domaines restreints, qui résultent parfois de conditions imposées par les bailleurs de fonds, permettent d’espérer que la collaboration s’étende à l’ensemble des systèmes de santé. L’identification des éléments essentiels conditionnant une collaboration efficace entre les pouvoirs publics et le secteur privé de la santé est une étape-clé vers des réformes constructives. Mais pour aller au-delà de partenariats individuels ou d’initiatives ponctuelles, il faut définir des politiques publiques plus globales. Le remboursement des prestataires privés en contrepartie des services fournis, dans le cadre d’un programme national d’assurance maladie, serait une avancée significative. Dans un environnement où les ressources publiques sont rares, les pouvoirs publics doivent se concentrer sur leur rôle de réglementation et de contrôle (voir encadré) - superviser l’ensemble des prestataires afin d’assurer un niveau minimum de qualité, par exemple - sans chercher à faire ce qui peut être fait par d’autres - fournir des prestations par exemple  Encadré : Optimiser la collaboration public/privé dans un contexte de faibles ressources publiques Les résultats obtenus dans chacun des cinq domaines étudiés ne sont généralement pas corrélés aux revenus. Il ne s’agit donc pas d’une question de ressources. Lorsque les fonds publics sont très limités, ce qui est le cas dans de nombreux pays en développement, il est crucial qu’ils se fixent des priorités et qu’ils délèguent des activités - en particulier en direction du secteur privé. Au Libéria, par exemple, les pouvoirs publics laissent les associations et les organisations superviser une partie des activités sanitaires. La Commission médicale du Libéria, à court de ressources, a en effet confié à l’Association des dispensaires privés du Libéria (créée par des médecins assistants, des sages-femmes et des infirmiers diplômés) l’enregistrement de tous les établissements privés et leur inspection initiale. C’est donc cette association qui s’assure que les professionnels sont dûment autorisés à exercer et que les établissements satisfont aux conditions de certification.

Références / Banque mondiale-SFI, 2011. Partenariats pour la santé – Comment l’État collabore avec le secteur privé pour améliorer la santé en Afrique. Accessible à l’adresse: https://www.wbginvestmentclimate.org/advisory-services/health/upload/Healthy-Partnerships-Full-Rpt_French.pdf / Montagu D. Anglemyer A., Tiwari M. et alii, 2010. A comparison of health outcomes in public versus private settings in low- and middle-income countries. Global Health Sciences, University of California San Francisco. Secteur Privé & Développement

Le secteur privé contribue-t-il à améliorer les systèmes de santé des pays en développement ?

Comment répondre aux besoins de financement des prestataires de soins ? Dans les pays en développement, le secteur de la santé est peu structuré et mal régulé, les assurances maladie sont quasi inexistantes. Cela n’encourage pas la prise de risque – et pourtant les besoins en financement sont considérables. Les institutions de développement, qui interviennent déjà dans le secteur, doivent mettre en place des solutions financières toujours plus innovantes pour faire face aux besoins croissants. Philippe Renault et Magali Rousselot adjoint au chef de division, division Santé et protection sociale, Agence française de développement chargée d’affaires, division des Secteurs manufacturier, agro-industriel et des services, Proparco

a rareté et le coût élevé des financements est un des problèmes majeurs des économies des pays en développement ; c’est tout particulièrement vrai pour le secteur de la santé. Bien que les partenaires financiers s’efforcent de proposer un large éventail d’instruments de financement adaptés – de la dette à la prise de participation –, les freins restent nombreux, tant du côté de l’offre de financement que de la demande. Or,

Philippe Renault

Magali Rousselot

Philippe Renault a rejoint en 2005 la division Santé et protection sociale de l’Agence française de développement (AFD) ; il est responsable adjoint de la division depuis 2011. Il a supervisé des projets santé à l’étranger, en particulier dans le secteur hospitalier. Diplômé de l’IEP de Paris et de l’École nationale de santé publique de Rennes, il a été attaché de direction au CHRU de Lille et consultant dans deux bureaux d’études avant de rejoindre l’AFD.

Magali Rousselot est chargée d’affaires au sein de la division des Secteurs manufacturier, agro-industriel et des services de Proparco. Elle est en charge de la structuration et de la mise en place de projets de financement, en particulier dans les secteurs sociaux (santé, éducation). Diplômée de Reims Management School, elle rejoint le groupe AFD en 2007 en tant qu’analyste crédit, après une expérience en finance d’entreprises chez PricewaterhouseCoopers puis LCF Rothschild.

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les besoins en nouveaux investissements sont énormes. Dans les 49 pays les plus pauvres, les besoins de financement privé sont estimés à 25 milliards de dollars entre 2011 et 2015. Les institutions de développement ont un rôle déterminant à jouer pour renforcer les contreparties, structurer la demande, pérenniser l’offre dans un cadre régulé par les pouvoirs publics, rapprocher prestataires de soins et financeurs – et enfin, pour favoriser l’accessibilité des soins du plus grand nombre. Un secteur atomisé, capitalistique et à rentabilité moyenne Le risque de marché dans le secteur de la santé pourrait sembler relativement limité : les besoins sont connus, globalement stables et les perspectives de croissance importantes – en raison des transitions démographique et épidémiologique en cours dans le monde. En dehors de phénomènes épidémiques, les besoins en matière de soins ne sont ni cycliques, ni liés à des effets de modes. Le vieillissement et le développement des maladies chroniques vont inévitablement entraîner une hausse des besoins en soins hospitaliers. Mais la solvabilité « La solvabilité très très limitée de la demande limitée de la demande – liée au manque de cou- (...) génère un risque de verture sociale, qu’elle marché important. » soit publique ou privée, obligatoire ou volontaire –, génère un risque de marché important, une incertitude sur le niveau de revenus des hôpitaux et une difficulté à évaluer le juste prix des prestations. En Afrique subsaharienne et en Asie du Sud, où seulement 5 à 10 % de la population est couverte (partiellement) par une protection sociale organisée, les soins sont très majoritairement payés directement par les malades. Si certaines hypothèses des prévisions finan-

cières d’un établissement hospitalier sont relativement faciles à modéliser (les compétences et les technologies qui doivent être mobilisées sont connues), il est souvent plus difficile d’estimer les besoins générés par un bassin de population – et encore plus compliqué d’évaluer sa capacité à payer les prestations proposées. En outre, la santé est un secteur à fort besoin capitalistique. En effet, il rend indispensable le développement d’infrastructures, la mise en place de plateaux techniques modernes, le regroupement des petites structures pour générer des économies d’échelle. La qualité et la continuité des soins doivent sans cesse être améliorées, tout particulièrement en mobilisant des équipes spécialisées. Par ailleurs, les entreprises de ce secteur ont des besoins importants en fonds de roule« La santé est un ment. Les charges d’exploitasecteur à fort besoin tion récurrentes sont élevées capitalistique. » : frais de personnel, maintenance des équipements, hygiène et sécurité des patients, entretiens des locaux, achat de médicaments, gestion des déchets et des divers dispositifs médicaux, etc. Ce besoin de liquidités est souvent accru par les délais de paiements importants de la part des assurances publiques ou privées. Il n’est pas rare de voir des projets intéressants ne pas aboutir ou ne pas parvenir à proposer des solutions adaptées aux marchés uniquement par manque de capitaux et de financements. Dans les pays émergents, la mobilisation des financements (tant en dette qu’en fonds propres) est plus complexe et difficile ; de ce fait, le secteur privé de la santé tarde à se moderniser, reste émietté, peu capitalisé et offre des gammes de soins de qualité variable. Les freins au financement de l’offre de soins La croissance de la demande représente un véritable atout pour les prestataires de santé. Mais lorsqu’il s’agit de lever de la ressource auprès de banques locales, cet avantage est contrebalancé par divers facteurs pénalisants. La structure des revenus peut par exemple poser problème. En effet, les paiements en R E p è res Entre 2004 et 2011, l’AFD a engagé 850,6 millions d’euros dans le secteur de la santé dont 49 % sous forme de prêts. Ces financements ont entre autres permis le renforcement des systèmes de santé, principalement en Afrique subsaharienne (38 % des montants). Ce soutien financier a été attribué à des services publics, à des projets portés par des ONG et à des opérateurs privés de santé (77,6 millions d’euros de prêts de la filiale secteur privé Proparco et 6,5 millions d’euros de garanties bancaires).

liquide sont particulièrement importants, les centres de recettes sont multiples1, les systèmes d’assurance maladie sont rares et peu développés. De fait, les établissements sont peu bancarisés. Leurs comptes ne reflètent que très partiellement leur activité et leur surface ; ils ne permettent pas à des prêteurs d’envisager sereinement une prise de risque raisonnable et équilibrée. La majorité des structures sont de petites tailles et peu spécialisées. En Afrique subsaharienne, la taille moyenne des projets d’investissement oscille entre 250 000 et trois millions de dollars. Pourtant les opportunités d’investissements sont nombreuses (voir Figure 1). Même lorsqu’il est envisageable, le développement des prestataires de soins est rendu difficile par les conditions d’accès à l’emprunt. La structuration de la dette de ces établissements est complexe. Certes, il est facile de garantir les emprunts par des sûretés réelles2, comme des hypothèques sur les terrains, bâtiments et équipements (crédit-bail). Mais leur exercice (enforcement) n’est pas simple, à la fois pour des raisons éthiques et morales mais aussi – dans le cas de certains équipements –, pour des raisons pratiques. Certaines sûretés engendrent moins de problèmes, telles que les délégations de créances sur les mutuelles. Toutefois, trop peu d’hôpitaux génèrent suffisamment de revenus issus desdites assurances privées – et la sécurité sociale publique, Les patients peuvent bien souvent payer directement les médecins, sans même avoir à passer par l’établissement hospitalier. Une sûreté est une garantie accordée à un créancier lui permettant d’obtenir paiement de sa créance en cas de défaillance du débiteur, par affectation d’un bien (sûretés réelles) ou par la garantie apportée par un tiers.

Encadré : Le financement d’un réseau d’hôpitaux au Liban Le Centre Hospitalier du Nord – hôpital universitaire de référence de 160 lits – a été créé en 1996 au Liban, en particulier pour répondre à un besoin criant d’offre de soins hospitaliers dans cette zone reculée du nord du pays. Le succès rencontré par cet hôpital a suscité la création du groupe Caremed, modèle innovant de réseau d’hôpitaux. Depuis 2012, Proparco a accompagné Caremed dans son programme d’expansion de 51 millions de dollars, comprenant la construction de deux nouveaux centres de soins dans le pays (un centre de jour et une unité hospitalière), la modernisation du centre de radiothérapie et l’achat de matériel de pointe pour le traitement des cancers. Proparco a contribué à ce programme à hauteur de 15 millions de dollars, aux côtés de banques locales. La durée de différé plus longue proposée par Proparco permet de débuter la période de remboursement une fois la structure opérationnelle. La présence de Proparco depuis l’origine du projet sur la structuration du financement a permis aux banques locales libanaises, bien capitalisées, d’accepter de prendre ce risque à long terme sur un projet de construction d’unités supplémentaires, plus risqué qu’une extension d’hôpital existant.

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14 Comment répondre aux besoins de financement des prestataires de soins ?

elle, est souvent peu solvable. Les banques refusent donc fréquemment, dans de nombreux pays émergents, de prendre le risque d’investir dans le secteur privé de la santé. Quand il est possible, le recours à l’emprunt pénalise fortement la rentabilité du prestataire puisque les conditions de mise en place du financement sont peu favorables (taux d’intérêt élevés et maturités trop courtes). Seuls des tarifs élevés peuvent, dans ce cas, assurer une certaine rentabilité. Dans la plupart des « Les banques refusent cas, les établissements ne (...) fréquemment, trouvent pas le juste équidans de nombreux libre entre des conditions pays émergents, de prendre de financement acceple risque d’investir dans le tables et des perspectives secteur privé de la santé. » de recettes suffisantes pour leur permettre d’entrer dans un cycle d’investissement vertueux – qui favoriserait au final la baisse de leurs tarifs. Les établissements qui réussissent à se financer sont souvent des structures de plus de 100 lits qui peuvent supporter un service de la dette, à condition que les maturités s’allongent à plus de dix ans. Le cadre réglementaire dans lequel évoluent les établissements de soins constitue lui aussi un des freins majeurs à leur financement. Les États peinent à réguler le secteur et à définir un cadre pour la mise en place d’une protection sociale obligatoire – qu’elle soit publique ou déléguée au secteur privé. Le rapport de l’OMS de 2010 faisait de la mise en place d’un système de protection sociale le prérequis pour attirer les investisseurs. La capacité de la puissance publique à encadrer et contrôler la qualité des installations et des prestations, à imposer des normes d’hygiène et de sécurité est faible. Elle ne contraint pas les promoteurs à se moderniser.

Le secteur privé contribue-t-il à améliorer les systèmes de santé des pays en développement ?

Les solutions proposées par les institutions de développement Le secteur de la santé est souvent à la frontière entre des logiques strictement privées et des missions d’intérêt général. Pour assurer son développement en tenant compte de cette spécificité, les institutions de développement proposent plusieurs schémas de financements. Dans le secteur privé de la santé, ces institutions financent des prestataires de soins via des crédits sur mesure, les assurances maladies ou bien des projets innovants. Le développement du secteur privé de la santé résulte le plus souvent d’une politique d’incitation menée par les pouvoirs publics, qui implique généralement la mise en œuvre de la réforme de l’assurance maladie dans une perspective d’extension de la population solvable. Cependant, les populations des pays www.proparco.fr

pauvres sont peu enclines à dédier une part de leurs revenus à des dépenses futures et non certaines si elles n’ont pas un caractère obligatoire ; de plus, le secteur de la « microassurance »3 reste très peu développé. Le système de mutualisation des risques semble fonctionner quand la cotisation a un caractère obligatoire, ce qui est le plus souvent réservé aux salariés du secteur formel. Or, ces salariés sont encore loin de représenter la majorité de la population. Le financement de mutuelles privées ou semi-privées permet d’apporter des revenus plus stables au secteur tout en diminuant la part des dépenses directes des patients – le développement de l’offre de soins s’en trouve alors favorisé. Autant de raisons qui expliquent que les bailleurs de fonds s’intéressent au financement des mutuelles. Par ailleurs, les institutions financières de développement peuvent être amenées à proposer des subventions ou des prêts à taux préférentiel à des projets innovants dont le niveau de risque est élevé. Mais la subvention ne peut pas toujours être considérée, à elle seule, comme un produit financier structurant. Elle ne permet pas, en général, d’améliorer la gestion financière et la gouvernance du bénéficiaire. En outre, elle ne débouche pas toujours sur d’autres financements – qui permettraient d’améliorer la situation sur le long terme. Le développement du marché de la santé passe aussi par la présence structurante des fonds d’investissement. Ils peuvent en effet répondre au besoin de fonds propres du secteur et améliorer la gouvernance des établissements de soins. Certains fonds de capitalinvestissement semblent décidés à pénétrer le secteur de la santé. Initiés et soutenus par les institutions de développement, ces fonds ont construit leur modèle sur la diversification du risque, à la fois dans plusieurs pays d’une même région et dans différents sous-secteurs. Ils cherchent une rentabilité « patiente », et accompagnent les structures dans leur professionnalisation et leur croissance (par exemple, Africa Health Fund ou Investment Fund for Health in Africa). Outre un financement adapté sur des maturités longues (10 à 15 ans) et une capacité d’intermédiation financière (soutien aux secteurs bancaires locaux et aux fonds d’investissements spécialisés), la valeur ajoutée des institutions de développement est aussi d’inciter et d’aider les structures à se professionnaliser pour améliorer leur gestion et leur modèle économique (voir encadré). À ce titre, les instituLa micro-assurance désigne un système qui utilise le mécanisme de l’assurance et dont les bénéficiaires sont souvent des personnes exclues des systèmes formels de protection sociale. L’adhésion n’est pas obligatoire et les adhérents contribuent, au moins partiellement, au financement des prestations.

tions de développement proposent un service d’assistance technique pouvant être utilisé à l’amélioration de la gouvernance d’entreprise, des systèmes de gestion interne et de la formation (un enjeu majeur du développement du secteur). Enfin, les institutions de développement utilisent aussi l’innovation financière pour favoriser l’impact social, en proposant une baisse de taux d’intérêt des crédits conditionnée à la réalisation de projets sociaux. Cela peut prendre la forme, par exemple, de fonds dédiés à améliorer l’accessibilité et la gratuité des soins pour les personnes défavorisées, la construction de dispensaires dans des zones reculées, ou encore l’introduction de nouvelles technologies comme la télémédecine. Le secteur privé de la santé des pays en développement va vivre des mutations à la mesure des progrès économiques et sociaux en cours – et de l’essor des maladies chroniques. Dans cette perspective, l’action des bailleurs de fonds doit mobiliser toute l’innovation financière possible. Il s’agit en effet d’appuyer le

développement des acteurs du secteur, qu’il s’agisse des petites entreprises dites solidaires, de cliniques privées ou de grands hôpitaux privés. Ainsi, à côté des instruments traditionnels – subvention et prêt, essentiellement –, des outils plus innovants voient le jour, « Les institutions de comme le mixage prêts- développement utilisent dons, le développement aussi l’innovation de la microfinance santé, financière pour favoriser l’expérimentation de sys- l’impact social. » tèmes de subventions partiellement remboursables, etc. Par ailleurs, les institutions de développement doivent contribuer à une meilleure péréquation des politiques publiques et privées et contribuer à la structuration du secteur. Plus qu’ailleurs, les institutions de développement doivent jouer leur rôle moteur – basé sur l’effet démonstratif – et mettre en avant, au-delà de la rentabilité attendue, l’amélioration des services de soin et le développement humain, vu comme un facteur de croissance économique.

Élevée

Figure 1 : Des opportunités d’investissement prometteuses – les prestataires de santé La taille indique la dimension relative dans le total des opportunités du marché

Totalement viable

Petits centres haut de gamme

Viabilité financière

Fonctionnement courant viable (c-à-d. sans les coûts d’établissement)

Faible

Hôpitaux Télé-médecine proposant une assurance interne

Non viable

Hôpitaux utilisant des mécanismes d’interfinancement

0-0,25 million de dollars

Petite

Grands laboratoires Résau de centres d’analyses de soins primaires et secondaires Hôpitaux à fort débit et bas tarif

Médecins spécialistes couvrant un résau d’hôpitaux

0,25-1 million de dollars

1-3 millions de dollars

3 millions de dollars

Taille des projets individuels

Grande

Note : ce schéma est indicatif et vise à montrer la diversité des entreprises et des organisations bien gérées qui existent, et à donner des indications générales sur ce qui les différencie surtout. D’autres types d’entreprises peuvent exister en dehors de cet éventail. Source : étude McKinsey, SFI, 2008

Références / SFI, 2008. Investir dans la santé en Afrique. Le secteur privé : un partenaire pour améliorer les conditions de vie des populations. Washington. Groupe de la Banque mondiale. // Organisation mondiale de la santé, 2010. Rapport sur la santé dans le monde 2010. Le financement des systèmes de santé : le chemin vers une couverture universelle, Genève. Secteur Privé & Développement

Malgré l’amélioration des principaux indicateurs de mortalité et de morbidité, les problèmes de santé demeurent une problématique fondamentale, particulièrement dans les pays en développement. Dans ce contexte, les besoins hospitaliers augmentent déjà et sont appelés à croître fortement dans les prochaines décennies. Le secteur privé a un rôle important à jouer pour contribuer à apporter les réponses appropriées.

Le secteur privé contribue-t-il à améliorer les systèmes de santé des pays en développement ?

Panorama mondial des dépenses de santé, 2012 DÉPENSES DE SANTÉ EN PARITÉ DE POUVOIR D'ACHAT (PPA) PAR HABITANT, 2010 (EN DOLLARS)

EUROPE DE L'EST 1 173 USD

AMÉRIQUE DU NORD 7 859 USD

MÉDITERRANÉE ORIENTALE 331 USD

EUROPE DE L'OUEST 2 795 USD

AFRIQUE 154 USD

ESPÉRANCE DE VIE EN 2011 < 50 ans

66-70 ans 71-75 ans

56-60 ans

76-80 ans

61-65 ans

> 80 ans

JAPON 3 120 USD

INDE 126 USD

AMÉRIQUE LATINE 860 USD

51-55 ans

CHINE 374 USD

PACIFIQUE 2 664 USD

ASIE DU SUD-EST 171 USD

Note : Le total des dépenses de santé inclue les dépenses publiques et privées. Source : OMS, 2012

Evolution des dépenses de santé, en % du PIB, 2000-2010

Evolution du taux de mortalité maternelle par région, 1990-2010 2000 2010

Amérique latine Asie du Sud-Est Chine Europe de l’Est Europe de l’Ouest 2

6 En % du PIB

Source : Calculs de la rédaction à partir des données de l’OMS, 2012

Afrique

800 700

Asie du Sud-Est

600 500 400

Méditerranée orientale

300 200 100 0

www.proparco.fr

900 Taux pour 100 000 naissances

Afrique

Pacifique occidental Amériques Europe

1990

Source : OMS, 2012

1995

2000

2005

2010

Taux de mortalité néonatale en Afrique par type d’établissement

En % 100

Mortalité néonatale dans les établissements privés Mortalité néonatale dans les établissements publics

55 %

39 %

62 %

13 %

2 1

11 % 54 %

48 %

24 %

34 %

14 %

Pays à bas revenus

p. D

B Ca éni me n ro ém T un c . h Ré du C ad p. on du go Co ng Gh o an Ke a ny a Ma Libé da ria ga sc ar M Na ali mi b Ni ie gé ri Sie Sén a rra éga Lé l Ta one nz a Ou nie ga nd Za a Zim mbi ba e Mo bwe ye nn e

Taux pour 1 000 enfants nés vivants

Répartition des dépenses de santé publiques et privées par niveau de revenus, 2009

Pays à revenu moyen / inférieur

Pays à revenu moyen / supérieur

Pays à revenus élevés

Ré

Dépenses publiques de santé Dépenses à la charge du patient Autres dépenses privées de santé

Note : Ces données sont issues de statistiques collectées entre 2006 et 2008. Source : SFI, 2006 / 2008

Source : OMS, 2009

Personnel et infrastructures de santé par niveau de revenus, 2009

Ressources humaines pour la santé par région, 2006 35

Personnel infirmier et sages-femmes Médecins Lits d’hôpitaux

% de la charge de morbidité mondiale

Nombre d’unités pour 10 000 habitants

60 50 40 30 20 10

Asie du Sud-Est

Afrique

Pacifique occidental Europe

15 10

Amériques

Méditerranée orientale

5 0

0 Pays à bas revenus

Pays à revenu Pays à revenus Pays à revenu moyen / inférieur moyen / supérieur élevés

Global

35 15 30 25 20 % des ressources humaines mondiales

Source : OMS, 2012

Note : L’Afrique supporte 24 % de la charge de morbidité mondiale mais n’a accès qu’à 3 % du personnel de santé mondial et à moins de 1 % des ressources mondiales ( incluant les dons ou prêts de l’étranger ). La taille des cercles est proportionnelle aux dépenses totales en santé. Source : Etude Mc Kinsey, 2009

Estimation des besoins de financement de la santé des 49 pays les plus pauvres, 2011-2015

Répartition des besoins de financement des 49 pays les plus pauvres, 2011-2015

En milliards de dollars

40 35

Systèmes d’information et gouvernance / réglementation

Ressources domestiques et externes Privé

3% Coût des financements

28 %

Programme de lutte contre les maladies

25 20

144 milliards de dollars

15 10

41 %

Infrastructures, transports et équipements

25 milliards de dollars

0 2011

2012

2013

2014

Source : Calculs de la rédaction à partir des données de l’OMS, 2009 et de FWG, 2010

169 milliards de dollars 24 %

2015

Ressources humaines Source : OMS, 2009 et FWG, 2010 Secteur Privé & Développement

Le secteur privé contribue-t-il à améliorer les systèmes de santé des pays en développement ?

Amener le secteur privé de la santé à aider les plus démunis : bon sens ou optimisme aveugle ? De nombreux bailleurs internationaux pensent que la couverture de santé universelle peut être atteinte en développant le secteur privé de la santé dans les pays à faibles revenus. Pourtant, Oxfam a mis en évidence les faiblesses du secteur privé en la matière – et le coût d’une telle approche. La voie la plus efficace et rentable pour garantir la couverture sanitaire universelle consiste au contraire à renforcer le secteur public de la santé. Anna Marriott et Marame Ndour conseillère sur les politiques de santé, Oxfam responsable de plaidoyer santé, Oxfam

a mise en place de la couverture sanitaire universelle (CSU) gagne du terrain dans le monde. La CSU a pour objectif de garantir à toutes et tous l’accès à des services de santé de qualité, indépendamment de la capacité de chacun à payer. La mise en place de la CSU repose sur le développement des services et sur une réduction drastique des paiements pris en charge directement par les patients. De plus en plus d’études affirment que les services publics de santé, en dépit de graves difficultés dans de nombreux pays, sont les systèmes de santé les plus équitables et les plus performants. En outre, les plus démunis bénéficient d’une meilleure prise en charge dans le cadre de systèmes de santé fondés sur l’universalité plutôt que sur le ciblage.

De nombreux bailleurs de fonds internationaux voudraient pourtant nous faire croire qu’un secteur privé bien établi et en croissance est le meilleur moyen d’atteindre la CSU. Un rapport de la Société financière internationale montre par exemple que le secteur privé doit jouer un rôle central dans le développement des services de santé accessibles aux plus démunis (SFI, 2008). Ce document précise également que le secteur privé peut permettre d’économiser des fonds publics grâce à l’apport de ressources et à l’amélioration de l’efficacité et de la qualité des services. Le rapport de 2011 de la SFI et de la Banque mondiale affirme lui que « pour concrétiser les améliorations nécessaires, les gouvernements devront compter plus largement sur le secteur privé » (SFI, Banque mondiale, 2011). Mais ces arguments sontils réellement valables ? En 2009, Oxfam a publié un rapport controversé qui conclue que les éléments disponibles ne permettent pas de justifier un rôle plus important du secteur privé dans le domaine de la santé dans les pays à faibles revenus (Marriott, A., 2009). À l’inverse, cette orientation semble risquée et coûteuse. Bien entendu, certains partisans du secteur privé ont accusé Oxfam d’avoir une approche idéologique et sélective (Harding, A., 2011). Mais récemment, plusieurs études internationales validées par des pairs ont confirmé bon nombre des résultats d’Oxfam. Le développement du secteur privé, une fausse alternative Le fait que le secteur privé soit, dans de nombreux pays, le principal prestataire de services

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de santé ne signifie pas qu’il faille le renforcer. Dans de nombreux pays en développement, le secteur privé assure en effet une part importante des soins ambulatoires : en Afrique, 40 % de ces services sont assurés par des officines informelles qui vendent par ailleurs des médicaments de qualité douteuse. Si l’on compare la qualification des personnels soignants de deux secteurs, le secteur public domine dans l’ensemble des 22 pays à revenus faibles et intermédiaires où les données sont disponibles, à l’exception de trois pays (Gwatkin, D.R., 2000). En outre, la proportion des soins assurée par le secteur privé n’est pas un indicateur qui permet de vérifier si l’accès aux soins est facilité. En Inde, le secteur privé assure plus de 80 % des soins ambulatoires ; pour autant, la moitié des femmes n’ont pas accès aux soins médicaux lors de leurs accouchements. Même si 100 millions de personnes sombrent chaque année dans la pauvreté en raison des frais de santé qu’ils ont à payer directement (OMS, 2010), l’ampleur de ces dépenses privées est vue parfois comme une source de bénéfices potentiels pour les entreprises du secteur privé. L’idée selon laquelle la prestation de soins de santé par le secteur privé peut compléter et soulager les États est sans fondement. Pour attirer les prestataires du secteur privé sur des marchés de la santé risqués et peu rentables, il faut mobiliser des subventions publiques conséquentes. En Afrique du Sud, les mesures d’allégement fiscal accordées au titre des cotisations à un régime d’assurance maladie privé ont coûté à l’État en 2001 l’équivalent de près de 30 % du budget annuel consacré à la santé. Au cours de cette période, la puissance publique a dépensé 12 fois plus en assurance maladie privée pour ses fonctionnaires que pour le financement des services de santé du secteur public par personne dépendante de ces services (McIntyre, D., Thiede, M., 2004). Dans de nombreux pays, plutôt que de renforcer les capacités sanitaires, le développement du secteur privé a eu un effet d’éviction sur les services publics. Au Ghana, en Afrique du Sud, en Ouganda et au Brésil, le développement des soins privés a entraîné la réduction des revenus disrep è res Oxfam est une confédération internationale de 17 organisations, œuvrant ensemble dans plus de 90 pays. Leader mondial dans le domaine du secours d’urgence, Oxfam International met en place des programmes de développement à long terme dans les communautés vulnérables. Oxfam fait partie d’un mouvement mondial qui fait campagne contre les règles commerciales inéquitables, pour l’accès de tous à des services de santé et d’éducation de meilleure qualité. Oxfam lutte également contre le changement climatique.

ponibles pour les établissements du secteur public – qui assuraient aussi les soins de populations démunies (Basu et alii, 2012). En Thaïlande et en Inde, le personnel qualifié a déserté les établissements publics en milieu rural du fait de la croissance du secteur privé (Wibulpolprasert, S., Pengpaibon, P., 2003 ; De Costa, A., Diwan, V.K., 2007). Des coûts plus importants Loin d’atteindre de meilleurs résultats à moindre coût, le secteur privé est en réalité synonyme de dépenses plus élevées. Selon des études menées dans différents pays, le coût des médicaments délivrés sur ordonnance est largement supérieur dans le secteur privé (Basu, S. et alii, 2012). Les coûts augmentent lorsque les prestataires privés prescrivent des traitements rentables plutôt que des traitements avant tout médicalement justifiés. Au Chili, le secteur privé participe massivement au système de santé ; le pays enregistre un des taux de naissances par césarienne les plus élevés au monde – une intervention coûteuse et pas toujours nécessaire (Murray, S.F., 2000). En Colombie, les frais de santé ont augmenté considérablement après la réforme de 1993 favorisant la privatisation : 52 % du montant des cotisations par bénéficiaire étaient consacrées aux dépenses administratives (De Groote et alii, 2005). En Tanzanie, même les médicaments génériques étaient cinq fois plus chers dans les établissements privés que dans ceux du secteur public (Makuch et alii, 2010). En Chine, le mouvement de privatisation a conduit à un recul des soins de santé préventive, qui sont moins rentables : la couverture vaccinale s’est réduite de moitié en cinq ans à la suite des réformes. Les taux de prévalence de la tuberculose, de la rougeole et de la poliomyélite sont désormais en hausse et pourraient coûter à l’économie des millions en perte de productivité et en traitements injustifiés (Huong, D.B., Phuong, N.K. et alii, 2007). La difficulté de gérer et de réguler le secteur privé de la santé engendre des inefficacités, en particulier lorsque l’État dispose de capacités limitées et que les prestataires privés sont trop peu nombreux pour assurer une concurrence au niveau des tarifs. Au Cambodge, les coûts d’exploitation des prestataires privés étaient inférieurs seulement dans 20 % des programmes contractuels pour lesquels des données étaient disponibles (Bhushan et alii, 2007). À Madagascar et au Sénégal, les coûts de transaction pour engager des prestataires privés en sous-traitance se sont traduits par une augmentation Secteur Privé & Développement

Le secteur privé contribue-t-il à améliorer les systèmes de santé des pays en développement ?

des dépenses totales de 13 % et 17 % respectivement (Basu et alii, 2012). Au Lesotho, pour remplacer le principal hôpital public par un établissement construit et exploité par le secteur privé, l’État a dû engager une dépense de 32,6 millions de dollars en redevance annuelle en faveur de l’opérateur. Étant donné que le budget annuel consacré au précédent hôpital était inférieur à 17 millions de dollars, cela représente une augmentation massive (près de 100 %) des dépenses (Lister, J., 2011).

Un impact sur l’accès et la qualité des soins qui reste à prouver En règle générale, le secteur privé ne renforce pas la qualité et l’efficacité des services de santé. Neuf études comparatives ont montré « Les processus de que la précision des diagnosprivatisation des services tics et le respect des normes publics de santé ont médicales étaient plus mauaccentué les inégalités. » vais chez les prestataires du secteur privé que dans le secteur public (Basu et alii, 2012). Selon les données issues de 24 pays, les enfants souffrant de diarrhées ont moins de chances de recevoir des sels de réhydratation oraux et plus de chances de se voir prescrire d’inutiles antibiotiques par des prestataires privés. La Banque mondiale affirme que le recours à des prestataires privés permettra de stimuler la réactivité et améliorera la responsabilité des acteurs du secteur ; c’est un argument qui reste largement théorique. En réalité, la sous-traitance au privé offre une réelle prise à la corruption, tant au niveau de l’attribution des marchés qu’au niveau de la prestation de services. Selon un rapport commandé par le gouvernement indien, les hôpitaux privés sous contrat et subventionnés par l’État pour prendre en charge gratuitement les patients démunis étaient incapables de remplir leur mission (Qureshi, A.S., 2001)1. Enfin, le secteur privé peut accroître les inégalités. Il favorise en effet les personnes capables d’assumer financièrement le coût de leurs traitements. L’exclusion de patients disposant de faibles revenus par les prestataires privés a été constatée en Afrique du Sud et au

Paraguay. Plusieurs études suggèrent que les processus de privatisation des services publics de santé ont accentué les inégalités en matière de répartition des services dans des pays comme la Tanzanie et le Chili. En Chine, le lien entre le mouvement de privatisation et l’augmentation des dépenses directes a été statistiquement établi (Basu et alii, 2012). Atteindre l’accès aux soins pour toutes et tous Le secteur privé à but lucratif joue un rôle majeur dans certains aspects des systèmes de santé – notamment la fabrication et la distribution de fournitures médicales et de médicaments à des prix abordables. Toutefois, son rôle et sa potentielle valeur ajoutée restent encore à clarifier lorsqu’il s’agit de l’offre de services de santé destinés aux plus démunis. Le secteur privé génère de sérieuses défaillances de marché qui constituent un obstacle considérable de plus à l’amélioration de la qualité et de l’efficacité des services de santé. Pour autant, la démonstration des performances médiocres du secteur privé ne devrait pas servir à minimiser les problèmes des systèmes publics de santé dans les pays en développement. Ils existent réellement et, pour s’y attaquer, il faut mobiliser des ressources et assurer un leadership compétent. Les recherches sur les pays à revenus intermédiaires et élevés les plus performants – comme la Thaïlande – montrent que peu de progrès seront réalisés en matière de couverture universelle des soins de santé tant que les meilleures compétences et de réelles ressources ne seront pas consacrées à faire du secteur public le principal prestataire de soins. Donner aux patients la possibilité d’accéder à des services publics gratuits et de qualité est aussi une manière de réguler efficacement le secteur privé ; il n’a alors pas d’autre choix que d’améliorer ses prestations et de proposer des services encore meilleurs pour attirer les patients qui payent euxmêmes leurs soins. Selon l’étude entreprise par Justice Quereshi, les groupes hospitaliers privés en Inde sont des « planches à billets ».

Réferences / Basu, S., Andrews, J., Kishore, S., Panjabi, R., Stuckler, D., 2012. Comparative Performance of Private and Public Healthcare Systems in Low- and Middle-income Countries: A Systematic Review. // Bhushan, I., Bloom, E., Clingingsmith, D., Hong, R., King, E., Kremer, M. et alii, 2007. Contracting for health: evidence from Cambodia. Document de travail. Harvard University. // De Costa, A., Diwan, V.K., 2007. Where is the public sector? Public and private healthcare provision in Madhya Pradesh, India. Politique en matière de santé. // De Groote, T., De Paepe, P., Unger J.P., 2005. Colombia: in vivo test of health sector privatization in the developing world. International Journal of Health Services. // Gwatkin, D.R., 2000. Health inequalities and the health of the poor: what do we know? What can we do? Bull World Health Organ 78, cité par Basu et al. 2012. // Harding, A., 2011. Oxfam - this is not how to help the poor. Publié sur le blog de Global Development. // Huong, D.B., Phuong, N.K. et al., 2007. Rural health care in Vietnam and China: conflict between market reforms and social need. International Journal of Health Services. // Lister, J., 2011. Lesotho hospital public private partnership: new model or false start? Publié sur le blog Global Health Check d’Oxfam le 16 décembre 2011. // Makuch, M.Y., Petta, C.A., Osis, M.J., Bahamondes, L., 2010. Low priority level for infertility services within the public health sector: a Brazilian case study. // Marriott, A., 2009. Optimisme aveugle : une remise en question des mythes concernant les soins de santé privés dans les pays pauvres Document d’information 125, Oxfam International. // McIntyre, D., Thiede, M., 2004. Health care financing and expenditure. // Murray, S.F., 2000. Relations between private health insurance and high rates of Caesarean section in Chile: a quantitative and qualitative study, in British Medical Journal, 16 déecembre 2000. // Organisation mondiale de la santé, 2010. Le financement des systèmes de santé: le chemin vers une couverture universelle, Rapport sur la santé dans le monde, Genève. // Qureshi, A.S., 2001. High Level Committee for Hospitals in Delhi, New Delhi: Rapport du gouvernement de Delhi non publié. // SFI, 2008. IInvestir dans la santé en Afrique. Le secteur privé : un partenaire pour améliorer les conditions de vie des populations. Washington. Groupe de la Banque mondiale. // Société financière internationale, Banque mondiale, 2011. Healthy Partnerships: How governments can engage with the private sector to improve health in Africa. Washington, DC. Groupe de la Banque mondiale. // Wibulpolprasert, S., Pengpaibon, P., 2003. Integrated strategies to tackle the inequitable distribution of doctors in Thailand: four decades of experience. Human Resources for Health. www.proparco.fr

La santé dans les pays en développement : des opportunités pour le secteur privé Des investissements importants sont nécessaires pour répondre à la demande croissante de services de santé en Afrique subsaharienne. En ciblant les populations les plus démunies - qui représentent 70 % du pouvoir d’achat du continent -, les investisseurs peuvent allier rendement financier et objectifs sociaux. Les modèles économiques basés sur cette clientèle constituent un levier décisif pour l’offre de soins de qualité dans les pays en développement. Jacob Kholi et Ruth Wanjiru Associé principal d’Abraaj Group et directeur associé de l’Africa Health Fund Analyste chez Abraaj Group et coordinateur des évaluations de l’impact social de l’Africa Health Fund

es services médicaux en Afrique sont en totale inadéquation avec les besoins que génèrent les différentes maladies qui sévissent sur le continent. Les infrastructures de santé sont inadaptées, la règlementation est insuffisante et d’une excessive lourdeur. Cette situation produit une inégalité à

jacob kholi et ruth wanjiru Membre de la direction d’Abraaj Group Jacob Kholi est chargé des investissements et des activités en Afrique. Il dispose d’une riche expérience en matière de capital-risque et de capital-investissement, acquise au cours des 17 années passées en Afrique de l’Ouest avec CDC Group. Titulaire d’un Executive MBA en affaires internationales (Paris Graduate School of Management) et d’un MSc en finance et droit financier (Université de Londres), il est membre de l’Institute of Chartered Accountants du Ghana. Ruth Wanjiru est analyste chez Abraaj Group et coordonne les évaluations de l’impact social de l’Africa Health Fund.

grande échelle face aux soins et un morcellement des services de santé assurés par le secteur public. Mais cela donne également au secteur privé l’opportunité de jouer un rôle dans l’offre de services de santé accessibles et de bonne qualité. Selon le rapport The Business of Health in Africa, ce sont quelques 25 à 30 milliards de dollars qui devront être investis en Afrique subsaharienne dans des actifs de san- « Les services té – notamment des hôpitaux, médicaux en Afrique des dispensaires et des entre- sont en totale pôts de distribution – pour sa- inadéquation avec les tisfaire les demandes crois- besoins que génèrent santes de soins (SFI, 2008) les différentes Le rapport souligne par ail- maladies qui sévissent leurs que 50 % des opportuni- sur le continent. » tés d’investissement devraient se concentrer sur l’offre de services de santé, suivie par la distribution et le commerce de détail des produits de santé (14 %), par la biologie (14 %), par la mutualisation des risques (13 %) et la formation médicale (9 %). en tant que capital-investisseur opérant en Afrique, Abraaj Group a entrepris d’améliorer et de soutenir les services de santé par le biais de l’Africa Health Fund (AHF). Le Fonds cible principalement les prestataires de soins, la distribution, la mutualisation des risques et la formation médicale. De même, les investissements réalisés par l’AHF ciblent des sociétés du secteur de la santé qui servent en priorité les populations les plus pauvres – soit directement, soit indirectement. En effet, les estimations de l’Institut des ressources mondiales (WRI) montrent que le marché de la santé de la base de la pyramide (BoP) 1 est en Afrique de Secteur Privé & Développement

Le secteur privé contribue-t-il à améliorer les systèmes de santé des pays en développement ?

La santé dans les pays en développement : des opportunités pour le secteur privé

8,1 milliards de dollars - ce qui correspond à la dépense annuelle de 258 millions d’Africains. Le soutien aux services de santé en Afrique passera donc nécessairement par l’intégration de ces populations pauvres - qui représentent 70 % du pouvoir d’achat de l’Afrique - dans un modèle économique. Les investissements dans le secteur de la santé ne sauraient négliger le potentiel d’un tel marché.

La base de la pyramide, un marché important En l’absence de marchés formels et efficaces, les plus pauvres payent plus pour les produits et services que ceux qui se situent au sommet de la pyramide2. L’AHF est convaincu que les pratiques sociales des entreprises améliorent les rendements financiers tout en étant utiles à la société. En moyenne, 60 % des utilisateurs finaux servis en 2012 par six des bénéficiaires du Fonds appartenaient à la base de la pyramide. Les recettes combinées de ces six investissements, répartis en Afrique de l’Est et Afrique de l’Ouest, s’élevaient à 32,1 millions de dollars en 2011 - attestant de la réalité du pouvoir d’achat de ces consommateurs. Un bon investissement doit donc répondre aux besoins des populations de la base de la pyramide. Il peut s’agir d’investissements dans les soins spécialisés destinés aux femmes et aux enfants - qui représentent une population particulièrement fragile ; ou bien dans des entreprises fabriquant des médicaments et des produits médicaux de base à l’attention « En l’absence de des plus pauvres, à l’exemple marchés formels et de Revital Healthcare Liefficaces, les plus mited. Cette société est tipauvres payent plus tulaire d’une certification de pour les produits et l’OMS et d’un certificat de services que ceux qui se conformité européenne resituent au sommet de la connaissant la qualité de ses pyramide. » processus de fabrication et de ses produits. Elle exporte plus de 50 % de sa production vers d ’autres pays d ’Afr ique. Ses ser ingues autobloquantes sont utilisées par les pouvoirs publics et les ONG dans les campagnes et les programmes de R ep è res L’Africa Health Fund (AHF) a été établi en 2009 avec le concours de plusieurs institutions, notamment la Banque africaine de développement, la Fondation Bill et Melinda Gates, la SFI et Proparco. Il dispose de 105,4 millions de dollars. À ce jour, 43 % des investissements de l’AHF se sont portés sur l’offre de services de santé, 29 % sur le commerce de détail de produits de santé, 14 % sur la fabrication et 14 % concernaient la mutualisation des risques. www.proparco.fr

lutte contre la transmission des maladies infectieuses. Le travail effectué sur des entreprises du secteur de la santé a permis d’identifier trois principaux modèles que peuvent suivre les sociétés pour atteindre les populations de la base de la pyramide. Le premier modèle repose sur le financement croisé : une partie des bénéfices sert à financer les dépenses de personnes n’ayant pas les moyens de payer les services. Le deuxième modèle vise à élargir la zone de couverture commerciale : les différents services ou la distribution de produits sont étendus à des territoires et des régions comportant une part importante de populations très pauvres. Cette méthode a été employée avec succès, avec l’implantation de centres médicaux et de dispensaires en zones rurales. Le troisième modèle consiste à améliorer les processus : les processus de fabrication ou de prestation de services sont révisés de manière à réduire les coûts – et donc les prix – pour rendre les services plus abordables. Investir dans des partenariats publicprivé constitue une autre manière d’atteindre les consommateurs les plus démunis. Bridge Clinic, par exemple, a engagé un partenariat avec l’administration de Lagos pour établir le Lagos State Institute for Fertility Medicine (IFM). L’IFM fournit des services d’aide à la procréation à des coûts abordables ; 73 % des patients traités à l’IFM appartiennent à la base de la pyramide (Dalberg Global Development Advisors, 2012). En termes de mesure d’impact, les sociétés bénéficiant des investissements de l’AHF sont évaluées par un consultant indépendant en fonction de leur capacité à toucher les populations les plus pauvres. Chaque investissement est évalué par rapport à trois critères : A, 50 % des utilisateurs finaux servis directement ou indirectement par la société du portefeuille appartiennent à la base de la pyramide ; B, 70 % des utilisateurs finaux servis directement ou indirectement par la société du portefeuille appartiennent à la base de la pyramide ; C, 15 % des utilisateurs finaux servis directement ou indirectement par la société du portefeuille La base de la pyramide (BoP, de l’anglais base of the pyramid) désigne selon la définition de l’AHF, ceux dont les revenus annuels nets moyens par foyer sont inférieurs à 3 000 dollars mesurés en parité de pouvoir d’achat. Il s’agit d’un phénomène désormais bien établi, connu en anglais sous l’expression de poverty penalty. 2 Il s’agit d’un phénomène désormais bien établi, connu en anglais sous l’expression de poverty penalty 1

appartiennent à des foyers dont les revenus moyens sont inférieurs à 1000 dollars par an. Les données utiles à l’évaluation sont recueillies au cours d’entretiens avec des utilisateurs finaux. Sur six sociétés ayant fait l’objet d’une évaluation en 2012, six remplissaient le critère C, et cinq remplissaient le critère A. Spécificités de l’investissement La plupart des entreprises agissant dans le domaine de la santé en Afrique sont de petite taille, dégageant en général moins de 0,5 million de dollars de bénéfices annuels, et sont gérées par leurs propriétaires. Leur rentabilité est limitée compte tenu de la clientèle qu’elles ciblent. En conséquence, les structures classiques de capital-investissement ne sont pas toujours adaptées. Pour protéger le capital des investisseurs, un certain nombre d’investissements sont réalisés avec des instruments convertibles, de quasi-fonds propres – qui fournissent un certain degré de liquidité. Des projets d’expansion, soigneusement contrôlés, constituent une base solide pour le déploiement de capitaux et le développement des entreprises. Il faut donc avoir une vision stratégique de l’investissement, en mobilisant tout d’abord des capitaux limités (0,25 à 3 millions de dollars), constituant un socle à partir duquel les objectifs de croissance escomptés par les investisseurs pourront être complétés par la croissance externe. Par la suite, des capitaux supplémentaires pourront être investis, au regard des opportunités de crois-

sance constatées. La durée moyenne des investissements de l’AHF est de cinq ans, avec un objectif de taux de rendement interne -brut de 15 % par an. Les stratégies de sortie sont principalement la cession à une autre entreprise, le rachat d’actions et l’introduction en bourse. Si la plupart des entreprises du secteur de la prestation de « Des projets soins se caractérisent par ail- d’expansion, leurs par la faiblesse de leur soigneusement gouvernance, elles ont aussi contrôlés, constituent toutes les chances de présen- une base solide pour ter des taux élevés d’occupa- le déploiement de tion des lits et un fort poten- capitaux. » tiel de croissance interne. Ces sociétés doivent donc être très suivies dans les premières phases de l’investissement, pour vérifier la gestion de trésorerie, la solidité des processus de gouvernance, la mise en place des procédures. Il faut s’assurer de la constitution d’un conseil d’administration professionnel, remplacer au besoin certains dirigeants, renforcer les systèmes d’information pour accompagner le développement de l’entreprise. Le secteur des mutuelles de santé est un secteur difficile, compte tenu du taux de fraude élevé (fraudes des prestataires de services et des usagers), de l’incapacité à maîtriser les coûts en général, et du coût élevé que représente l’assurance maladie pour une majorité de la population. Selon les estimations, l’assurance maladie couvre grosso modo 1 % de la population africaine – Afrique du Sud non comprise. En Afrique de l’Est,

Encadré 1 : AbeC Sanitas : une étude de cas En 2011, l’AHF a pris des participations dans AbeC Sanitas, une holding ghanéenne qui possédait alors deux hôpitaux, cinq cliniques in-house, une pharmacie et une unité de gestion intégrée des soins. L’investissement était destiné à soutenir la création d’un centre de diagnostic ultra-moderne dans un des hôpitaux du groupe. La qualité et le niveau technologique de cet établissement privé en fait un des pionniers en matière d’offre de soins de santé spécialisés au Ghana. D’un petit dispensaire implanté dans les quartiers pauvres, C&J Medicare (le nom commercial des deux hôpitaux) est aujourd’hui un des plus importants prestataires de soins d’Accra. L’hôpital offre un large éventail de services, et dispose de services de radiologie, d’échographie, d’un électrocardiogramme, de laboratoires, d’une unité de soins (39 lits), de services de petite chirurgie, d’une pharmacie fonctionnant en continu, de services ambulatoires et d’un service de consultation par téléphone. À travers son unité de gestion intégrée des soins, C&J fournit un service médical aux employés de

plus de cent grandes entreprises, comprenant des cliniques in situ pour des sociétés comme Coca-Cola Bottling Company, Pioneer Food Cannery, PZ Cussons et Cargill Ghana Limited. Abraaj Group, via le système d’assistance technique d’AHF, a apporté à C&J 250 000 dollars pour recruter des spécialistes et améliorer son système d’information. Abraaj Group travaille activement avec la direction au développement et à la mise en œuvre des programmes de création de valeur destinés à assurer la viabilité financière et opérationnelle de la holding. La collaboration se fait sous la forme de discussions régulières avec la direction, d’un suivi continu des résultats financiers et opérationnels et de la participation aux réunions du conseil d’administration. Une évaluation réalisée par Dalberg Global Development Advisors en 2012 a montré que 59 % des patients servis par AbeC Sanitas appartenaient à la base de la pyramide. L’impact le plus important sur la population défavorisée a été obtenu avec les cliniques directement situées dans les locaux des entreprises clientes.

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24 La santé dans les pays en développement : des opportunités pour le secteur privé

Le secteur privé contribue-t-il à améliorer les systèmes de santé des pays en développement ?

seuls 4 % des 126 millions d’habitants bénéficient d’une couverture minimale, pour eux-mêmes et les membres de leur famille. Dans la plupart des pays, les régimes d’assurance maladie nationaux sont en décalage par rapport aux taux d’inflation des coûts médicaux – ce qui les rend moins attractifs pour les prestataires privés de services de santé. Le secteur des mutuelles de santé offre néanmoins une perspective d’investissement séduisante dès lors qu’elle est combinée à la prestation de services de santé dans le cadre d’une gestion intégrée des soins (managed healthcare)3. Ce constat est conforté par l’expérience de deux des investissements de Abraaj Group : au Ghana, C&J Medicare Limited (Encadré 1) fournit des services médicaux aux salariés de plus de cent grandes entreprises tandis que 70 % des clients d’Avenue Group, au Kenya, ont souscrit au programme de gestion intégrée des soins proposé par la société.

Les principaux enjeux du secteur privé de la santé en Afrique De nombreux acteurs interviennent dans le secteur privé de la santé en Afrique : pouvoirs publics, organismes confessionnels, ONG, fondations et sociétés de droit privé. Si la plupart des acteurs offrent des produits et des services analogues, certains sont lourdement subventionnés. Cela induit une distorsion du marché en matière de prix et de qualité. La réglementation doit donc s’attacher à standardiser l’offre de santé. Selon les estimations du Medical Credit Fund, 90 % des prestataires de services et des fournisseurs de produits de santé n’ont, en Afrique, aucun accès au capital. Cela s’explique par leurs faibles garanties et des antécédents de crédit limités, par un risque de crédit élevé pour le secteur et des taux d’intérêt importants. L’accès aux ca« En Afrique pitaux à long terme est poursubsaharienne, tant essentiel à l’amélioration l’inclusion des et la préservation des serpopulations les plus vices de soins dans les pays démunies dans un en développement. En facimodèle économique litant les opérations de fuformel est nécessaire à sion entre spécialistes du l’amélioration de leurs secteur, les entreprises pourconditions de soins. » ront développer leur activité et créer des avantages opérationnels et financiers – pour les entrepreneurs comme pour les investisseurs. Les entreprises qui n’ont pas accès au capital-investissement peuvent se tourner vers des business angels, des institutions de microfi-

nance ou les institutions financières de développement. Les pouvoirs publics peuvent aussi soutenir les petites et moyennes entreprises (PME) (Encadré 2) en incitant les banques à investir dans ces structures ou en renforçant les partenariats entre le secteur public et le secteur privé. La plupart des pools de capitaux en Afrique ciblent les trois grandes maladies infectieuses que sont la malaria, la tuberculose et le VIH/ Sida. Pourtant, des opportunités existent dans d’autres domaines de la santé ; la diversification de l’investissement contribuera à la fois à assurer une rentabilité financière et la réalisation d’objectifs sociaux. En Afrique subsaharienne, l’inclusion des populations les plus démunies dans un modèle économique formel est nécessaire à l’amélioration de leurs conditions de soins. Les sociétés du secteur privé offrant des services et du matériel de santé ont besoin, pour répondre à la demande, de se développer – elles ne peuvent le faire sans apport de capitaux. Ce contexte, couplé au poids économique du marché du bas de la pyramide - bien réel -, pourrait fort bien favoriser l’investissement dans le secteur de la santé 3 La gestion intégrée des soins associe médecins et gestionnaires dans un programme qui peut comprendre à la fois une assurance maladie, des soins hospitaliers, voire un service de prise en charge sociale.

Encadré 2 : Le rôle des PME sur le marché africain de la santé L’émergence de la classe moyenne africaine s’accompagne d’une demande de soins de santé de qualité. Les PME y répondent en améliorant leurs services et en offrant un éventail plus large de prestations de laboratoire et d’imagerie médicale. Sous l’effet d’une concurrence accrue, les PME prennent progressivement un rôle de premier plan, en innovant avec des modèles privilégiant les bas coûts et les gros volumes. Cela ne va pas sans difficultés. La qualité des services et produits de santé est compromise par un manque de normes réglementaires strictes. Par ailleurs, les normes internationales d’accréditation sont hors de portée de la plupart des PME, du fait du coût élevé de leur mise en œuvre et de la petite taille des entreprises. Alors que la qualité fait partie intégrante du métier, elle est supplantée par d’autres priorités. Dans la plupart des cas, elle est considérée comme relevant de la responsabilité d’un service ou d’une personne – plutôt que d’engager tout le personnel. Il est donc nécessaire de former le personnel à la transversalité des questions de qualité, à tous les niveaux de l’entreprise. Les PME sont confrontées à la concurrence des ONG et des organisations confessionnelles, qui proposent des services analogues aux leurs tout en étant fortement subventionnées – ce qui créé une distorsion du marché en matière de prix. Les compagnies d’assurance, elles, proposent des produits novateurs de micro-assurance médicale pour séduire les classes moyennes émergentes – ce qui renforce fort heureusement l’offre de soins de santé à des prix abordables. Le renforcement des compétences devient, par ailleurs, une nécessité.

Références / Dalberg Global Development Advisors, 2012. / SFI, 2008. IInvestir dans la santé en Afrique. Le secteur privé : un partenaire pour améliorer les conditions de vie des populations. Washington. Groupe de la Banque mondiale. www.proparco.fr

Des soins abordables et de qualité pour les populations indiennes les plus défavorisées Spécialisée dans la santé maternelle et infantile, LifeSpring cible en priorité les femmes les plus défavorisées. Son modèle économique repose sur des tarifs compétitifs, sur la qualité et la spécialisation des services, sur la mise en place de partenariats. LifeSpring met ainsi en adéquation objectifs financiers et sociaux. Sa politique d’expansion privilégie par ailleurs le regroupement géographique, qui permet de mutualiser certains services. Anant Kumar Fondateur et président-directeur général de LifeSpring

vec une population en croissance continue de plus de 1,2 milliards d’habitants, l’Inde estimait son taux de mortalité maternelle à 254 pour 100 000 naissances en 2011 - alors qu’il était encore de 400 pour 100 000 en 1990. Malgré ce progrès, ce taux est encore près de quinze fois plus élevé que celui des pays développés. L’Inde s’est fixée pour objectif de le ramener à 109 pour 100 000 d’ici 2015, conformément aux Objectifs du Millénaire pour le développement énoncés par les Nations Unies en matière de santé maternelle. L’Inde contribue aujourd’hui à hauteur de 25 % à la mortalité maternelle mondiale. Seulement 19 % des mères indiennes du quintile le plus pauvre reçoivent une assistance à l’accouchement par du personnel qualifié (contre 53 % pour l’ensemble des mères) ; 5 % anant kumar d’entre elles accouchent Après avoir travaillé en dans une maternité primarketing social et rural, Anant Kumar a créé en 2005 la vée, contre 27 % des mères première maternité LifeSpring. non pauvres (sur le sysIl a remporté de nombreux tème de santé indien, voir prix d’entreprenariat social Encadré). Par ailleurs, le et participe à des comités pays n’est pas parvenu à d’experts du secteur de la santé. Diplômé en atteindre son objectif de management de l’Institute of réduction du taux de morRural Management (Anand) talité infantile, qu’il vouil possède aussi un diplôme lait ramener à 28 pour en gestion des soins de santé 1 000 naissances vivantes et des hôpitaux du Symbiosis Institute (Pune), ainsi qu’un en 2012. Il est peu prodiplôme en entrepreneuriat bable que l’objectif soit atsocial de l’INSEAD (Singapour). teint d’ici la fin 2016.

L’urbanisation rapide de l’Inde s’est accompagnée d’une explosion du nombre de pauvres résidant en ville, qui bien qu’en déclin, continue à représenter plus de 20 % de la population urbaine. Lorsqu’il s’agit d’accéder aux services de soins maternels et infantiles, ces populations n’ont pas beaucoup de choix. Les hôpitaux publics ont des ressources limitées et les grands hôpitaux privés pratiquent des prix élevés, souvent hors de leur portée. Les petites maternités privées1 manquent de transparence dans les prix qu’elles pratiquent et n’offrent pas toujours un service de qualité. Reste bien entendu l’accouchement à domicile. Par une approche marché, LifeSpring répond au manque de soins de santé maternelle de qualité à des prix abordables pour les populations indiennes les moins favorisées. Alors que 80 % des dépenses de santé restent à la charge des patients, LifeSpring réduit de manière significative le poids croissant des dépenses de santé pesant sur les communautés les plus pauvres du pays. Le cœur de clientèle de LifeSpring est le segment des 60 % de la population indienne ayant les revenus les plus bas, des ménages gagnant entre 3 000 et 7 000 roupies indiennes par mois (soit environ deux à cinq dollars par jour). Beaucoup d’entre eux travaillent dans le secteur informel (micro-entrepreneurs, par exemple) ou sont journaliers. 80 % des clients de LifeSpring n’ont pas poursuivi leurs études au-delà du premier cycle de l’enseignement secondaire ou se sont arrêtés avant. LifeSpring propose un large éventail de services de santé maternelle et infantile : soins prénatals, soins postnatals, accouchements par voie naturelle ou par césarienne, planification familiale, vaccinations, consultations 1 Les services hospitaliers de moins de 30 lits représentent près de 84 % du secteur privé lucratif – un secteur qui est aussi le plus désorganisé, dont la plupart des établissements sont gérés par un seul médecin.

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26 Des soins abordables et de qualité pour les populations indiennes les plus défavorisées

Le secteur privé contribue-t-il à améliorer les systèmes de santé des pays en développement ?

pédiatriques, services pharmaceutiques, éducation à la santé des populations environnantes. Les maternités LifeSpring ont été créés et fonctionnent sans recourir ni aux dons ni aux subventions pour leurs activités de base ; l’entreprise considère que l’autonomie financière est un élément déterminant de son modèle et de sa capacité à se développer. Un modèle privé novateur Le modèle de LifeSpring repose sur la qualité, les bas coûts et un service orienté client. La première maternité, conçue comme un pilote, est entrée en activité en 2005. Moins de deux ans plus tard, elle avait atteint son seuil de rentabilité. Chaque maternité LifeSpring est prévue pour être rentable au bout de 18 à 24 mois de fonctionnement. Certes, LifeSpring est une organisation à but lucratif, mais la chaîne ne cherche pas à maximiser ses profits. Ses tarifs sont inférieurs d’au moins 50 % à ceux du marché : le prix d’un accouchement par voies naturelles est de 5 000 roupies indiennes (environ 90 dollars), celui d’une césarienne de 12 000 roupies (environ 218 dollars), pour des séjours « tout compris » d’une durée respective de deux jours et de cinq jours. Un établissement de taille moyenne facture habituellement autour de 200 dollars pour un accouchement par voies naturelles et de 280 à 500 dollars pour une césarienne. LifeSpring fournit en outre des soins prénatals tout au long de la grossesse. Le prix d’un bilan de santé prénatal avec un gynécologue est de 100 roupies (environ 1,50 dollar) par visite. Ces tarifs n’empêchent pas LifeSpring de dégager des profits – comme l’ont démontré ses 12 maternités d’Hyderabad. Le maintien de bas coûts est au cœur du modèle économique de la chaîne. En procédant régulièrement à des analyses des coûts par activités, LifeSpring a été en mesure de suivre au plus près les coûts de chaque service et de procéder aux réajustements nécessaires. Le maintien de bas coûts repose sur plusieurs grands principes. Tout d’abord, LifeSpring est spécialisée et pratique un taux élevé d’utilisation de ses actifs. À la différence d’un établissement généraliste, LifeSpring n’intervient qu’en santé maternelle. Cette concentration sur un créneau étroit renforce une utilisation rationnelle des ressources. De plus, puisque

rep è res Basée en Inde, LifeSpring est une chaîne de maternités à bas coût. Établie en 2008 elle fait l’objet d’un partenariat entre Acumen Fund (une organisation américaine à but non lucratif) et HLL Lifecare Limited (une entreprise publique indienne). Depuis, LifeSpring n’a cessé de se développer ; elle compte actuellement douze maternités à Hyderabad, réalise 500 accouchements par mois et totalise 20 000 accouchements pour l’ensemble de ses établissements. www.proparco.fr

les naissances exigeant des soins intensifs représentent tout juste 2 à 3 % des accouchements, LifeSpring délègue à des hôpitaux pédiatriques existants la prise en charge de ces soins spécialisés. Cela permet non seulement de maintenir les investissements à un faible niveau, mais aussi de réduire les frais de gestion en limitant le recours à des pédiatres et à des infirmières à temps plein. Par ailleurs, les investissements initiaux ont été limités. Les locaux font l’objet de baux de location de longue durée. Pour ses sites d’implantation, LifeSpring envisage également à l’avenir la mise en place de partenariats public-privé avec l’État. En regroupant plusieurs maternités dans la même ville, LifeSpring pratique également la mise en commun de ressources coûteuses entre les établissements – ambulances et opérations de gestion, par exemple. En outre, sans compromettre la qualité clinique, les maternités offrent un service simple, sans extras : dans la salle commune, les ventilateurs remplacent par exemple les climatiseurs. Pour maintenir les coûts les plus bas, LifeSpring met aussi en place des partenariats innovants. La chaîne externalise par exemple l’activité de laboratoire et a organisé un modèle de partage de revenus avec ses partenaires. L’activité pharmaceutique est également externalisée, les médicaments étant achetés à prix coûtant, ce qui évite à la fois la gestion de stocks, les approvisionnements et les médicaments périmés. Pour améliorer la qualité clinique dans ses maternités, LifeSpring a noué un partenariat de deux ans avec l’Institute for Healthcare Improvement. Enfin, le maintien de coûts bas passe par une action marketing efficace. Les populations les plus démunies constituent la base de la clientèle du modèle de LifeSpring. Pour mieux cibler ses clients, l’équipe marketing de LifeSpring a réalisé une étude du marché qui a déterminé que les vrais décideurs sont souvent la mère, la bellemère ou le mari de la femme enceinte. De nouvelles campagnes ont été menées pour atteindre ces décideurs. LifeSpring a également développé son propre protocole pour son service client2. Pour vérifier la qualité de ses services, Lifespring mène des enquêtes et des entretiens avec ses usagers. Le retour d’informations alimente le système opérationnel et améliore l’ensemble du service.

2 Le protocole CARES de LifeSpring, que tous les salariés doivent respecter, est un acronyme de « Courteous, Attentive, Respectful, Enthusiastic, and Safe » (courtois, attentionné, respectueux, enthousiaste et soucieux de la sécurité).

Impacts et enseignements De sa création, en 2005, à octobre 2012, LifeSpring a réalisé plus de 20 000 accouchements de bébés en bonne santé dans ses 12 maternités, et pratiqué plus de 250 000 bilans prénatals et postnatals. LifeSpring projette de se développer dans l’ensemble de l’Inde, en visant les bidonvilles. Son action a provoqué une réduction des prix pratiqués par la plupart de ses concurrents. Par ailleurs, les maternités LifeSpring ont été un catalyseur qui a amélioré la qualité des services des autres prestataires. Si la spécialisation est incontestablement un facteur clé du succès de LifeSpring, la société a aussi concentré dès le départ ses efforts sur la viabilité et l’expansion de son modèle. Plus de 150 procédures ont été mises en place, concernant les fonctions cliniques, opérationnelles et le marketing. De nouvelles maternités ont pu être ouvertes régulièrement, de façon parfaitement standardisée. Très rapidement, LifeSpring a investi dans un système informatique de gestion intégrée pour améliorer la rentabilité de ses maternités et le suivi des clients. LifeSpring est parvenue à concilier des objectifs sociaux et financiers. Dans sa première maternité, elle a appliqué un modèle de financement croisé : les clients des chambres de un ou deux lits subventionnaient les clients de la salle commune3. Le financement croisé créait en quelque sorte deux segments de clientèle, l’un servant à atteindre les objectifs financiers de LifeSpring, l’autre ses objectifs sociaux. Pour faire converger les deux, LifeSpring a mis fin au modèle de financement croisé en 2009 pour que la rentabilité de chaque établissement soit assurée par sa salle commune. Enfin, LifeSpring se préoccupe désormais moins de l’embauche de médecins que de celle de gestionnaires chargés de diriger les maternités à la manière de véritables PDG. Ce modèle peut-il être dupliqué ? L’extension géographique de LifeSpring dépend fortement de l’intervention des pouvoirs publics ; par la mise en place de cadres réglementaires adaptés, ils garantissent en effet l’absence de distorsions de la concurrence. Mais ce développement pose également des problèmes de viabilité économique. La conquête de nouveaux marchés est tributaire de financements innovants. Les fondations, par nature, disposent de ressources financières et sont en position d’investir en prenant des risques. Il est donc possible de faire prendre en charge par des fondations certains

des risques liés à la recherche et au développement, à l’innovation, à la mise en place de prototypes, etc. – toutes dépenses que LifeSpring ne serait pas disposée à supporter sur les nouveaux marchés. En outre, les fondations peuvent jouer les intermédiaires entre le secteur privé d’une part, les autorités publiques et la société civile d’autre part – dans les pays où cette relation est peu développée. Le modèle de LifeSpring peut être dupliqué avec succès à condition que de véritables partenariats soient mis en place, incluant tous les acteurs de la société en mettant l’accent sur leurs complémentarités et leurs points communs. Mais si le développement constitue un aspect important de son projet économique, LifeSpring souhaite avant tout préserver l’excellence et la rentabilité opérationnelle des maternités existantes – ce qui l’a incité à réévaluer ses objectifs d’expansion. Cette réévaluation a conduit à privilégier une stratégie de regroupement, consistant à implanter 10 à 20 maternités dans une même zone urbaine. Six maternités supplémentaires ont été ouvertes à Hyderabad au cours de l’été 2011 – ce qui porte à douze leur nombre dans cette ville. La création d’un nouveau regroupement, probablement à New Delhi, est d’ores et déjà envisagée. La salle commune constitue l’élément central du projet social de la maternité ; elle représente 70 % des lits.

Encadré – L’évolution du secteur de la santé en Inde Depuis l’indépendance, le financement et l’offre publics de services de santé constituent les fondements de la politique de santé indienne. Mais le secteur public souffre de problèmes clairement identifiés : accès inadapté pour les groupes les plus vulnérables, mauvaise qualité et mauvaise couverture des établissements généralistes et spécialisés. Il portait par ailleurs, encore récemment, une attention excessive à la stérilisation au détriment de la santé maternelle et infantile. À l’indépendance, le secteur privé ne représentait que 8 % des établissements de santé. Désormais, selon l’enquête nationale sur la santé des familles portant sur la période 2005-2006 (IIPS, Macro International, 2007), il constitue la première source de soins de santé pour la majorité des ménages, à la fois en milieu urbain (70 %) et en milieu rural (63 %). Le secteur privé comble les lacunes du public et fournit une part croissante des soins de santé de base, en particulier pour les populations pauvres. Mais les établissements privés ne comptent en général qu’un seul médecin, ont très peu d’équipements et de personnel. Beaucoup de ces praticiens n’ont pas accès aux protocoles actualisés pour le traitement des maladies courantes. La qualité des traitements qu’ils proposent est souvent insuffisante. Certains utilisent des tests diagnostiques et des procédures thérapeutiques inadaptés et inutiles et administrent des traitements inappropriés – sans même parler des problèmes éthiques de certaines pratiques. Enfin, les établissements du secteur privé font parfois appel à des prestataires de service non qualifiés et abusent de diagnostics et d’actes thérapeutiques - gonflant ainsi les coûts de manière exorbitante.

Références / International Institute for Population Sciences (IIPS) et Macro International, 2007. National Family Health Survey (NFHS-3), 2005-06, India: Key Findings. Mumbai, Inde. Secteur Privé & Développement

Les enseignements du numéro Par julien lefilleur, rédacteur en chef

Le secteur privé est un acteur essentiel des systèmes de santé des pays en développement. Généralement plus efficaces et flexibles que les services publics, les opérateurs privés sont souvent les principaux prestataires de soins dans les pays à bas revenus. Ils représentent plus de la moitié de l’offre de soins en Afrique subsaharienne. Sa capacité d’adaptation et sa plus grande liberté d’action permettent au secteur privé de développer des modèles innovants pour s’adapter aux besoins et aux ressources des populations les plus démunies, tout en préservant l’équilibre financier de ses opérations. Néanmoins, garantir un accès équitable à des soins de qualité demeure une mission de service public qui ne peut être déléguée au privé sans supervision. Dans les pays en développement, où l’environnement sanitaire est dégradé et où la majorité de la population est très vulnérable, les risques sont plus importants qu’ailleurs : exclusion de l’accès aux soins des populations non solvables, dégradation de la qualité des soins et non respect des normes du secteur, éviction des opérateurs publics censés remplir des missions que le secteur privé n’assumerait pas naturellement, etc. Or, superviser un système de santé privé – et assurer ainsi la traçabilité des fonds publics qui financent l’essentiel du secteur –, est une tâche particulièrement difficile dans les pays à bas revenus. Les autorités de contrôle disposent en effet de peu de moyens et sont confrontées à une multitude d’opérateurs de petites tailles, peu visibles, parfois informels et opérant souvent eux-mêmes dans des conditions difficiles ne leur permettant pas de délivrer des prestations de qualité. Les pays en développement n’offrent pas l’environnement idéal à un essor pérenne du secteur privé : marché limité par le faible niveau des revenus, régulation insuffisante, compétition déloyale des systèmes de santé subventionnés, etc. Dans ce contexte, les opérateurs privés peinent à se financer et à se structurer pour atteindre une taille critique et mettre en place des rendements d’échelle.

Institution financière de développement, Proparco a pour mission de favoriser les investissements privés dans les pays émergents et en développement.

Pourtant, au regard de leurs besoins, les pays à bas revenus représentent certainement les marchés les plus intéressants pour les investisseurs privés. Leurs investissements – si une bonne coopération se développe avec le secteur public – peuvent améliorer durablement l’offre de soins. Pour ce faire, le secteur privé doit innover et adapter ses modèles aux spécificités de ces pays, en essayant en particulier de rentabiliser le segment Bottom of the Pyramid (BoP) qui constitue l’essentiel du marché potentiel. Cela nécessite de baisser les coûts d’entrée sur ce segment, par exemple en mutualisant les ressources avec les autres opérateurs et en allégeant les coûts de structure. Des systèmes de financements croisés peuvent aussi être mis en place, où les patients aisés « subventionnent » indirectement les patients les plus pauvres. L’impact social ne doit cependant pas se limiter à rentabiliser les segments les plus difficiles d’accès. Les opérateurs privés peuvent aussi avoir un effet d’entrainement sur l’ensemble du secteur et contribuer à soutenir les systèmes de santé publics desquels ils sont redevables, puisque le secteur reste très largement financé par des fonds publics. Plusieurs formes de soutien sont alors envisageables : soins gratuits aux patients les plus démunis, accompagnement d’opérateurs publics par des actions de formation ou d’échange de personnel, structuration de réseau d’opérateurs privés pour compléter l’action publique, diffusion de savoir faire, contribution au financement des programmes de santé publique, etc. Dans ce contexte, les bailleurs de fonds ont un rôle fondamental à jouer, en encourageant cette coopération, et en mettant en place des solutions financières innovantes pour faire face aux besoins croissants du secteur.

Au sommaire de notre prochain numéro La production privée d’électricité en Afrique subsaharienne

secteur privé & Développement Secteur Privé & Développement est une publication de PROPARCO, Groupe Agence Française de Développement, société au capital de 420 048 000 €, 151 rue Saint-Honoré, 75001 Paris – France, Tél. : (33) 1 53 44 31 07 – Courriel : revue_spd@afd.fr – Site web : www.proparco.fr – Blog : http://blog.revuesecteur-prive-developpement.fr • Directeur de Publication Claude Périou • Fondateur Julien Lefilleur • Rédacteurs en chef Julien Lefilleur, Véronique Pescatori • Rédacteurs en chef adjoints Fanette Bardin, Charlotte Durand • Assistante éditoriale Véronique Lefebvre • Comité éditorial Odile Conchou, Alan Follmar, Alexis Janoray, Cedric Joseph-Julien, Adeline Lemaire, Marie-Hélène Loison, Benjamin Neumann, Gregor Quiniou, Olivia Reveilliez, J.Baptiste Sabatie, Yazid Safir, Nathalie Yannic • Advisory board Jean-Claude Berthélemy, Paul Collier, Kemal Dervis, Mohamed Ibrahim, Pierre Jacquet, Michael Klein, Nanno Kleiterp, Ngozi Okonjo-Iweala, Bruno Wenn, Michel Wormser. • Numéro coordonné par Myriam Brigui (Proparco), Philippe Renault (AFD) et Magali Rousselot (Proparco) • Ont collaboré à ce numéro • Paulo Chapchap (HSL), Riku Elovainio (OMS), Jacob Kholi (AHF), Anant Kumar (LifeSpring), Anna Marriott (Oxfam), Carlos Alberto Marsal (HSL), Marame Ndour (Oxfam), Philippe Renault (AFD), Magali Rousselot (Proparco), Connor Spreng (Banque mondiale), Ruth Wanjiru (AHF). • Conception et Réalisation 15, rue Ambroise Thomas 75009 Paris – France, Tél. : (33) 1 40 34 67 09, www.noise.fr / Édition : Lionel Bluteau, Jeanne-Sophie Camuset / Maquette : Marion Pierrelée • Traduction Chantal Pradines, CG Traduction, Ros Schwartz Translations LTD • Secrétariat de rédaction ( : ? ! ; ) D O U B L E P O N C T U A T I O N, www.doubleponctuation.com • Impression Burlet Graphics, Tél. : (33) 1 45 17 09 00 ∙ ISSN 2103 3315 • Dépôt Légal 23 juin 2009.

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