Normas y protocolos para la alimentacion y nutricion en la atencion integral a personas VIH/Sida by OBSTETRA A. MORALES

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN

Acuerdo Ministerial

Presentación E

n la reunión del 08 de junio 2011, la Asamblea General de las Naciones Unidas, reconoció que el VIH y el SIDA afectan gravemente a las economías de los países, debilitan a sus comunidades y familias, con consecuencias negativas para la erradicación de la pobreza. Señaló además que las personas mueren prematuramente a causa del SIDA porque, entre otras cosas, la mala nutrición exacerba el impacto del VIH en el sistema inmunológico y reduce su capacidad de respuesta a infecciones y enfermedades oportunistas y que el tratamiento del VIH, incluido el antirretroviral, se debe complementar con una alimentación y una nutrición adecuadas.

En el Ecuador el VIH/SIDA se presenta como una epidemia de tipo concentrado y en crecimiento. El primer caso de Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) se reportó en el año 1984. Hasta el 2009 se han presentado 21.810 casos acumulados, de los cuales 14.773 mantienen un estado de VIH positivo y 7.037 se encontraban en fase SIDA. Según registros médicos han fallecido 7.019 hasta el año 2010. Un 70% de los casos se presentan en las provincias de Guayas y Pichincha (56,8% y 13,3%, respectivamente). Según ONUSIDA, para el 2008 se estimaron aproximadamente 46.000 (rango entre 36.000 a 59.000) personas que viven con el VIH/SIDA. La prevalencia de VIH en embarazadas y por ende de la población general al 2010 en el Ecuador fue de 0,18%. Para este mismo año, la razón hombre mujer en VIH fue de 2,65 y para SIDA fue de 2,48. Los pacientes portadores del virus de VIH padecen de sintomatología variada cuyas consecuencias entre otras son las múltiples carencias nutricionales. Estas carencias nutricionales y sus consecuencias, fueron las

PRESENTACIÓN

principales razones que animaron a la realización de un trabajo colaborativo entre el programa de VIH y la Coordinación Nacional de Nutrición para desarrollar normas y protocolos, orientados a estandarizar los procesos de atención a esta población en el ámbito nutricional. La Coordinación Nacional de Nutrición pone a disposición la norma nacional de nutrición que ha sido elaborado con el sustento técnico de la evidencia científica y en base a las recomendaciones que realiza la Organización Mundial de la Salud. El documento que presentamos fue revisado por profesionales de la salud del sector público y privado y colegas de instituciones internacionales, que sumaron sus esfuerzos por el interés común de disponer de una norma nutricional que establezca los procedimientos de atención para pacientes portadores de VIH/SIDA. El propósito de la presente normativa es que sirva como una herramienta de procedimientos para el personal de salud que trabaja en las unidades de atención del MSP y de los diferentes sectores públicos y privados de la salud. Del mismo modo, este material también es útil como instrumento de educación nutricional para los profesionales médicos, enfermeras, nutricionistas y educadores de la salud, comprometidos con la atención integral de los pacientes con VIH/SIDA, ya que toma en cuenta las realidades personales y epidemiológicas de la enfermedad con el objeto de mantener un adherencia al tratamiento. Las autoridades del Ministerio de Salud Pública y los técnicos de la Coordinación Nacional de Nutrición agradecemos a la Lic. Katherine Silva y Dr. Marcelo Moreano autores del documento, así como a los profesionales que contribuyeron en la revisión del mismo y a la Lic. Estefani Jarrín encargada de la edición.

Dra. Rocio Caicedo Coordinadora Nacional de Nutrición

NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA ALiMeNTACióN Y NuTRiCióN eN LA ATeNCióN iNTegRAL A PeRSONAS que viveN CON viH/SiDA

MiNiSTeRiO De SALuD PÚBLiCA DeL eCuADOR COORDiNACióN NACiONAL De NuTRiCióN

ReCONOCiMieNTO: La Coordinación Nacional de Nutrición agradece el apoyo financiero del Ministerio de Coordinación de Desarrollo Social para el diseño gráfico del documento.

Revisión Técnica Programa Mundial de Alimentos Coordinación Nacional de Nutrición Hospital Baca Ortiz Hospital de especialidades eugenio espejo Hospital del Sur - quito Hospital gineco Obstétrico isidro Ayora Hospital vozandes Hospital de la Policía - quito Maternidad Mariana de Jesús Hospital Abel gilbert Pontón Hospital infectológico Subsecretaria de la Región Costa insular Dirección Provincial del guayas Hospital gineco Obstétrico e.C Sotomayor Hospital Materno infatil Matilde Hidalgo de Procel

este documento se desarolló con la cooperación técnica del PMA y el apoyo del Fondo internacional para el Desarrollo de la OPeP.

Se permite la reproducción total o parcial de la información aquí publicada, siempre que no sea alterada y citen los créditos correspondientes.

Diseñado e impreso en quito - ecuador

2011

introducción

• Contexto epidemiológico

• A quien va dirigido el documento

• Objetivos Generales • Objetivos Específicos

20 20

• Cómo utilizar el documento

Marco legal

Normativa general: norma nutricional

• Valoración del estado clínico-nutricional para todos los grupos de edad - Anamnesis - Exploración física - Exámenes complementarios

27 27 29 32

• Clasificación del riesgo nutricional - Riesgo nutricional alto - Riesgo nutricional medio - Riesgo nutricional bajo

33 33 34 34

Protocolos de atención a personas que viven con viH/SiDA • Paciente embarazada - Objetivos - Valoración del estado nutricional en la mujer embarazada - Manejo nutricional - Soporte nutricional - Seguimiento y monitoreo

37 40 40 40 43 44 47

- Prevención de la Transmisión aterno-Infantil (PTMI) - Consejería sobre la alimentación del lactante dirigida a la mujer que vive con VIH

47 49

• Paciente menor a seis meses de edad - Objetivos - Valoración nutricional - Manejo nutricional - Soporte nutricional - Seguimiento y monitoreo

50 50 50 51 52 52

• Paciente de seis meses a cuatro años once meses - Plan nutricional A - Plan nutricional B - Plan nutricional C: soporte nutricional especial

53 54 55 58

• Paciente de cinco años a diecinueve años de edad - Plan nutricional A - Plan nutricional B - Plan nutricional C: soporte nutricional especial

61 62 64 67

• Paciente de veinte a sesenta y cuatro años de edad - Plan nutricional A - Plan nutricional B - Plan nutricional C: soporte nutricional especial

71 72 74 77

Módulos

• Módulo A: Pasos para lograr buenas prácticas nutricionales

• Módulo B: Alteraciones secundarias al tratamiento antirretroviral

• Módulo C: Sobrepeso y obesidad

• Módulo D: Manejo de síntomas asociados con al VIH

• Módulo E: Prácticas nutricionales recomendadas en relación con los efectos colaterales por medicación ARV

• Módulo F: Higiene y manejo seguro de alimentos

102

• Módulo G: Consejería nutricional en personas que viven con VIH/SIDA

107

Recomendaciones clave

111

• Sección 1: ¿Qué hacer si el niño o niña ha perdido el apetito?

113

• Sección 2: ¿Qué hacer si el niño o niña tiene un cambio en el apetito?

114

• Sección 3: ¿Qué hacer si el niño o niña tiene la boca o la garganta adolorida o seca?

114

• Sección 4: ¿Qué hacer si el niño o niña tiene náusea o vómito?

115

• Sección 5: Pasos para la alimentación con vaso o con taza

116

• Sección 6: Alimentación de reemplazo

117

• Sección 7: Alimentación balanceada del niño y niña de uno a seis años

121

• Sección 8: Aporte porcentual de macronutrientes de la ingesta calórica total

122

• Sección 9: ¿Cómo añadir energía extra y proteína en las comidas diarias?

123

• Sección 10: Ejemplos de menú

125

• Sección 11: Modelo de Historia Clínica nutricional

129

glosario de términos

132

Anexos

135

Anexos 1 Curva de crecimiento por Indice de Masa Corporal para NIÑAS menores de cinco años

135

Anexo 2 Curva de crecimiento por Indice de Masa Corporal para NIÑOS menores de cinco años

136

Anexo 3 Curva de crecimiento por Indice de Masa Corporal para NIÑAS de cinco a nueve años

137

Anexo 4 Curva de crecimiento por Indice de Masa Corporal para NIÑOS de cinco a nueve años

138

Anexo 5 Curva de crecimiento por Indice de Masa Corporal para MUJERES de diez a diecinueve años

139

Anexo 6 Curva de crecimiento por Indice de Masa Corporal para HOMBRES de diez a diecinueve años

140

Bibliografía

141

- Tabla N.o 1 Equivalentes de grupos programáticos del MSP

- Tabla N.o 2 Clasificación del estado nutricional, según IMC en el adulto

- Tabla N.o 3 Clasificación del estado nutricional, según IMC/edad para niños, niñas y adolescentes de cero meses a diecinueve años

- Tabla N.o 4 Resumen de los indicadores para la clasificación de riesgos nutricionales

- Tabla N.o 5 Recomendaciones para el incremento total de peso (kg) y velocidad de ganancia de peso durante el embarazo único, de acuerdo con el IMC preconcepcional

- Tabla N.o 6 Ejemplo de requerimientos nutricionales en mujeres embarazadas que viven con el VIH

- Tabla N.o 7 Recomendaciones nutricionales generales para mujeres embarazadas que viven con VIH/SIDA

- Tabla N.o 8 Frecuencia de alimentos recomendada en mujeres embarazadas que viven con VIH

- Tabla N.o 9 Guía de alimentación diaria de la mujer embarazada sin VIH

- Tabla N.o 10 Cantidades promedio de leche artificial necesarias para alimentar a un bebé con VIH/SIDA por día

- Tabla N.o 11 Requerimientos energéticos para pacientes de seis meses a cuatro años once meses que viven con VIH/SIDA en riesgo bajo

- Tabla N.o 12 Requerimientos energéticos para pacientes de seis meses a cuatro años once meses que viven con VIH/SIDA en riesgo medio

- Tabla N.o 13 Calorías extras para niños y niñas de seis meses a cuatro años once meses que viven con VIH/SIDA

- Tabla N.o 14 Requerimientos energéticos para pacientes de seis meses a cuatro años once meses que viven con VIH/SIDA en riesgo alto

- Tabla N.o 15 Requerimientos energéticos para pacientes de cinco a catorce años que viven con VIH/SIDA en riesgo bajo

- Tabla N.o 16 Requerimientos energéticos para pacientes de quince a diecinueve años que viven con VIH/SIDA en riesgo bajo

- Tabla N.o 17 Requerimientos energéticos para pacientes de cinco a catorce años que viven con VIH/SIDA en riesgo medio

- Tabla N.o 18 Requerimientos energéticos para pacientes de quince a diecinueve años que viven con VIH/SIDA en riesgo medio

- Tabla N.o 19 Calorías extras para niños y niñas de cinco a catorce años que viven con VIH/SIDA

- Tabla N.o 20 Requerimientos energéticos para pacientes de cinco a catorce años de edad que viven con VIH/SIDA en riesgo alto

- Tabla N.o 21 Requerimientos energéticos para pacientes de quince a diecinueve años que viven con VIH/SIDA en riesgo alto

- Tabla N.o 22 Requerimientos nutricionales para adultos que viven con VIH/SIDA en el plan nutricional A

- Tabla No. 23 Recomendaciones nutricionales generales para PVVS

- Tabla No. 24 Requerimientos nutricionales para adultos que viven con VIH/SIDA en el plan nutricional B

- Tabla No. 25 Recomendaciones nutricionales generales para PVVS, una vez detectado la pérdida de peso

- Tabla No. 26 Signos de lipoatrofia, lipohipertrofia y lipodistrofia mixta

- Tabla No. 27 Manejo de los síntomas asociados a los ARV

- Tabla No. 28 Efectos colaterales de los ARV y prácticas nutricionales recomendadas

- Tabla No. 29 Resultados esperados de la consejería nutricional

110

- Tabla No. 30 Recomendaciones alimentarias

117

- Tabla No. 31 Alimentación balanceada para el niño o niña de uno a seis años

121

- gráfico No. 1 Norma y Protocolo en Alimentación y Nutrición en la Atención Integral a PVVS

- gráfico No. 2 Protocolo de atención

- gráfico No. 3 Introducción de los alimentos

119

- gráfico No. 4 Evolución de la consistencia como se debe ofrecer la comida

120

- gráfico No. 5 Aporte porcentual de macronutrientes en la dieta

122

- gráfico No. 6 Distribución de la molécula calórica para 800 kcal

124

- Algoritmo No. 1 Norma y protocolo para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con VIH/SIDA

- Algoritmo No. 2 Ganancia de peso durante el embarazo en la mujer sin VIH

- Algoritmo No. 3 Consejería sobre la alimentación de lactantes dirigida a la mujer que vive con VIH

- Algoritmo No. 4 Norma y protocolo de atención del paciente que vive con VIH de seis meses a cuatro años once meses

- Algoritmo No. 5 Norma nutricional y protocolo de atención a los pacientes de cinco a diecinueve años que viven con VIH/SIDA

- Algoritmo No. 6 Criterios para el manejo de la desnutrición aguda a severa a nivel hospitalario o ambulatorio

- Algoritmo No. 7 Norma nutricional y protocolo de atención para personass que viven con VIH/SIDA de veinte a sesenta y cuatro años

- Algoritmo No. 8 Soporte nutricional especial en riesgo nutricional alto para adultos

- Algoritmo No. 9 Pasos para la consejería nutricional

107

MSP

Ministerio de Salud Pública del Ecuador

PMA

Programa Mundial de Alimentos

OMS

Organización Mundial de la Salud

OPS

Organización Panamericana de la Salud

CNN

Coordinación Nacional de Nutrición

PNS

Programa Nacional de Sida

TARv

Tratamiento Antirretroviral

viH

Virus de la Inmunodeficiencia Humana

SiDA

Síndrome de Inmunodeficiencia Humana

Tuberculosis

PvvS

Persona que viven con VIH/SIDA

iMC

Índice de Masa Corporal

PTMi

Prevención de la Transmisión Materno Infantil o Transmisión Vertical

HSH

Hombres que tienen sexo con hombres

Trabajadoras Sexuales

PPL

Personas privadas de libertad

AFASS

Accesible, Factible, Adaptable, Sustentable, Seguro

MLg

Masa Libre de Grasa

CHO

Carbohidratos

HCu

Historia Clínica Única

Nutrición Artificial

Nutrición Enteral

Nutrición Parenteral

iNRT

Inhibidor de la Transcriptasa Reversa

introducción • Contexto epidemiológico En el Ecuador el VIH/SIDA se presenta como una epidemia de tipo concentrado y en crecimiento. El primer caso de Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) se reportó en el año 1984. Hasta el 2009 se han presentado 21.810 casos acumulados, de los cuales 14.773 mantienen un estado de VIH positivo y 7.037 se encontraban en fase SIDA. Según registros médicos han fallecido 7.019 hasta el año 2010. Un 70% de los casos se presentan en las provincias de Guayas y Pichincha (56,8% y 13,3%, respectivamente). Según ONUSIDA, para el 2008 se estimaron aproximadamente 46.000 (rango entre 36.000 a 59.000) personas que viven con el VIH/SIDA. La prevalencia de VIH en embarazadas y por ende de la población general al 2010 en el Ecuador fue de 0,18%. Para este mismo año, la razón hombre mujer en VIH fue de 2,65 y para SIDA fue de 2,48. En orden de prioridad, los grupos de más alta serorreactividad para primera prueba son: (HSH) os hombres que tienen sexo con hombres (19,2%), (TS) trabajadoras sexuales (3,2%), (PPL) personas privadas de libertad (1,4%). Hay un predominio de la infección en hombres. Sin embargo, de 2002 a 2009 la razón hombre/mujer en personas con fase SIDA se ha reducido a la mitad (5,01 a 2,44). El incremento de tamizaje en gestantes por la aplicación amplia del programa de prevención de la transmisión materno-infantil explica esta evolución. Geográficamente, la epidemia se concentra principalmente en la región litoral (80%) y la provincia de Guayas presenta cerca del 60% de los casos. Altas tasas de procedencia, entre 15% a 20%, se encuentran en Guayas y Esmeraldas. El rango de edad más afectado es el de la población joven, de veinticinco a treinta y cinco años, con la mitad de los casos.

• A quien va dirigido el documento Este documento está dirigido a todos los profesionales de la salud pública cuya responsabilidad es la atención a PVVS. Las orientaciones y contenidos pueden también ser aprovechados por otras instituciones del sector de la salud con dicho perfil. Además, las PVVS y las organizaciones de la sociedad civil tienen la oportunidad de utilizar las recomendaciones clave y los módulos de este documento para orientar la consejería necesaria en su trabajo. COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

• Objetivos generales - Mejorar la calidad de vida. - Reducir la incidencia y retrasar la aparición de las complicaciones asociadas con la infección por el VIH. - Reducir los efectos adversos del Tratamiento Antirretro viral (TARV).

• Objetivos específicos - Prevenir la malnutrición. - Mantener el peso y la masa libre de grasa (MLG). - Mejorar la función inmune relacionada con la infección por VIH. - Ayudar a controlar los trastornos metabólicos y morfoló gicos provocados por el TARV.

• Cómo utilizar el documento Las normas y protocolos en alimentación y nutrición en la atención integral a PVVS está formada por: una norma nutricional, en la que se explica cómo evaluar y clasificar a la PVVS en tres diferentes riesgos, según el estado nutricional: riesgo alto, medio y bajo. Para cada riesgo se ha designado un color rojo, naranja y verde similar al del AIEPI. Un protocolo de atención que describe planes nutricionales que están basados en intervenciones específicas de acuerdo con el ciclo de vida y que dependen del riesgo nutricional. Cada plan está conformado por un manejo y soporte nutricional, seguimiento y monitoreo. La norma nutricional y el protocolo de atención refieren a módulos y a recomendaciones clave que se encuentran al final del documento. Los módulos son pautas para el manejo de diferentes alteraciones vinculadas a la infección por VIH; as recomendaciones clave son consejos prácticos que pueden ser utilizados en varias situaciones.

Marco legal A continuación, se detallan las leyes, reglamentos, planes, normas y guías, que sirven como marco general y específico para la implementación de las normas y protocolos sobre alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con VIH y SIDA:

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

De la Constitución Política de la República del ecuador 2009 Capítulo segundo: Derechos del Buen vivir Sección séptima: Salud

Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el Buen Vivir. El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional.

El Estado garantizará a toda persona que sufra de enfermedades catastróficas o de alta complejidad el derecho a la atención especializada y gratuita en todos los niveles, de manera oportuna y preferente.

Capítulo tercero: Derechos de las personas y grupos de atención prioritaria Sección séptima Personas con enfermedades catastróficas Art. 50.- El Estado garantizará a toda persona que sufra de enfermedades catastróficas o de alta complejidad el derecho a la atención especializada y gratuita en todos los niveles, de manera oportuna y preferente.

Régimen del Buen vivir Capítulo primero: inclusión y equidad Art. 341.- El Estado generará las condiciones para la protección integral de sus habitantes a lo largo de sus vidas, que aseguren los derechos y principios reconocidos en la Constitución, en particular la igualdad en la diversidad y la no discriminación, y priorizará su acción hacia aquellos grupos que requieran consideración especial por la persistencia de desigualdades, exclusión, discriminación o violencia, o en virtud de su condición etaria, de salud o de discapacidad. La protección integral funcionará a través de sistemas especializados, de acuerdo con la ley. Los sistemas especializados se guiarán por sus principios específicos y los del Sistema Nacional de Inclusión y Equidad Social.

Sección segunda: Salud Art. 358.- El Sistema Nacional de Salud tendrá por finalidad el desarrollo, protección y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral, tanto individual como colectiva, y reconocerá la diversidad social y COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

cultural. El sistema se guiará por los principios generales del Sistema Nacional de Inclusión y Equidad Social, y por los de bioética, suficiencia e interculturalidad, con enfoque de género y generacional.

De la Ley orgánica de salud Art.6.- Es responsabilidad del Ministerio de Salud Pública: Numeral 5.- Regular y vigilar la aplicación de las normas técnicas para la detección, prevención, atención integral y rehabilitación de enfermedades transmisibles, no transmisibles, crónico-degenerativas, discapacidades y problemas de salud pública declarados prioritarios, y determinar las enfermedades transmisibles de notificación obligatoria, garantizando la confidencialidad de la información. Art. 67.- El Estado reconoce al contagio y la transmisión del VIH/SIDA, como problema de salud pública. La autoridad sanitaria nacional garantizará en sus servicios de salud a las personas que viven con VIH/SIDA atención especializada.(…)

Del Plan estratégico Multisectorial La visión de futuro del Plan Estratégico Multisectorial propone que hasta el 2015, en el Ecuador habrá disminuido la velocidad de crecimiento de la epidemia del VIH/SIDA, gracias a una respuesta nacional, multisectorial, coordinada y con políticas públicas en ejecución, que garantizan con enfoque de género y derechos humanos, el acceso universal a la promoción, prevención y atención integral, así como la equidad y la igualdad de oportunidades para las personas que viven con VIH/SIDA. El primer y segundo objetivos estratégicos resaltan la importancia de que las PVVS conozcan su estatus virológico y accedan a los servicios de atención integral; que se garantice la calidad de vida de las PVVS y el respeto irrestricto a sus derechos económicos, sociales y culturales. En las líneas de intervención, el PEM propone el diseño y desarrollo de un programa focalizado en Asistencia Alimentaria y Nutrición.

De las guías técnicas del programa nacional de SiDA Las guías técnicas son documentos normativos que constituyen la base para la implementación del Programa Nacional de SIDA y que se encuentran en permanente revisión. Los relacionados con el programa de nutrición para PVVS corresponden a: 1. Guía de prevención y control de la transmisión vertical del VIH y de manejo de niños y niñas expuestos perinatales y que viven con VIH/SIDA, Acuerdo Ministerial 0000233. 2. Guía para la Atención de Personas que Viven con VIH/SIDA, Acuerdo Ministerial 0000262. COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

El Sistema Nacional de Salud tendrá por finalidad el desarrollo, protección y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral, tanto individual como colectiva, y reconocerá la diversidad social y cultural.

Normativa general: norma nutricional

1. Paciente embarazada. 2. Paciente menor a seis meses. 3. Paciente de seis meses a cuatro años once meses. 4. Paciente de cinco años a diecinueve años. 5. Paciente de veinte a sesenta y cuatro años. La siguiente tabla presenta los equivalentes a los grupos programáticos del Ministerio de Salud (MSP):

TABLA N.o 1 equivALeNTeS De gRuPOS PROgRAMÁTiCOS DeL MSP

grupos de edad en la presente norma

equivalente de grupo programático del MSP

Paciente embarazada

Embarazada

Paciente menor a seis meses

Menor de un año

Paciente de seis meses a cuatro años once meses

Doce a veintitrés meses

Menor de un año Uno a cuatro años Dos a cuatro años once meses

Paciente de cinco años a diecinueve años

Cinco a nueve años Diez a catorce años Quince a diecinueve años

Paciente de veinte a sesenta y cuatro años

Veinte a sesenta y cuatro años

Grupos Programáticos del Ministerio de Salud Pública Elaboración: MSP-PMA, 2010

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Normativa general: norma nutricional

Para la sistematización de la evaluación nutricional, los pacientes deben ser clasificados, según el ciclo de vida, en los siguientes grupos:

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

En cada grupo se deben utilizar indicadores específicos para la edad y el estado fisiológico individual recomendados por la OMS. Con base en los resultados obtenidos se los clasifica en: a. Riesgo bajo.

b. Riesgo medio.

c. Riesgo alto.

Para las pacientes embarazadas y los niños y niñas menores a seis meses, la valoración del estado nutricional es igual; sin embargo, no se incluyen dentro de esta tipología, debido a su condición fisiológica y a sus requerimientos especiales.

ALgORiTMO N.o 1 NORMA Y PROTOCOLO PARA LA ALiMeNTACióN Y NuTRiCióN eN LA ATeNCióN iNTegRAL A PeRSONAS que viveN CON viH/SiDA

OMS, 2009. Guidelines for an Integrated Approach to the Nutritional Care of HIVinfected Children (6 months-14 years) Modificado: MSP-PMA, 2010

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

• valoración del estado clínico-nutricional para todos los grupos de edad

La evaluación completa del estado nutricional debe incluir: • Anamnesis. - Datos clínicos generales. - Historia dietética. - Historia social.

El manejo temprano y adecuado de la nutrición de los pacientes que viven con VIH ayuda a reducir, prevenir o aliviar algunas patologías asociadas al VIH/SIDA.

• Exploración física. - Exploración física general. - Antropometría. • Exámenes complementarios (Laboratorio, Rx, endoscopía, entre otros.). Esta evaluación nutricional debe ser realizada por el equipo de salud: médico, nutricionista y enfermera, de acuerdo a sus competencias y responsabilidades de trabajo.

Anamnesis Datos clínicos generales Además de los datos de filiación y la información de rigor consignados en la anamnesis, se debe incluir algunas preguntas específicas que reflejen las condiciones que requieren incremento de las necesidades nutricionales, como las siguientes: Paciente embarazada - ¿Ha ganado peso desde el mes anterior o desde la última visita? - ¿Tiene otra enfermedad oportunista?, ¿ha tenido otra infección? - ¿Ha tenido tos por más de veintiún días o tos con sangre? - ¿Ha tenido diarrea por más de catorce días? - ¿Tiene poco apetito?

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Normativa general: norma nutricional

Inmediatamente después de diagnosticada la infección por VIH, el paciente debe ser sometido a una evaluación integral que incluya la valoración nutricional. El manejo temprano y adecuado de la nutrición de estos pacientes ayuda a reducir, prevenir o aliviar algunas patologías asociadas con el VIH/SIDA.

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

Paciente menor a seis meses - ¿Ha perdido el niño peso en el último mes o desde la última visita? - ¿Tiene otra enfermedad oportunista?, ¿ha tenido otra infección? - ¿Ha tenido tos por más de veintiún días o tos con sangre? - ¿El niño ha tenido diarrea por más de catorce días? Paciente de seis meses a cuatro años once meses (preguntar al responsable del cuidado) - ¿Ha perdido el niño peso en el último mes o desde la última visita? - ¿Ha tenido tos por más de veintiún días o tos con sangre? - ¿Está en tratamiento TB? - ¿Tiene otra enfermedad oportunista?, ¿ha tenido otra infección? - ¿Ha tenido diarrea por más de catorce días?

Pacientede cinco a diecinueve años (preguntar al responsable del cuidado) - ¿Ha perdido peso involuntariamente en los últimos meses? - ¿Ha tenido tos por más de veintiún días o tos con sangre? - ¿Tiene otra enfermedad oportunista?, ¿ha tenido otra infección? - ¿Está en tratamiento TB? - ¿Ha tenido diarrea por más de catorce días?

Paciente de veinte a sesenta y cuatro años - ¿Ha perdido peso involuntariamente en los últimos meses o desde la última visita? - ¿Está en tratamiento TB? - ¿Ha tenido diarrea por más de catorce días? - ¿Tiene alguna otra enfermedad oportunista? - ¿Tiene cambios en la composición corporal (redistribución de la grasa corporal)? - ¿Tiene naúsea o vómito, fatiga persistente o pobre apetito?

Historia dietética Se debe identificar aspectos de la ingesta de alimentos, tanto cuantitativos como cualitativos. De igual manera, se debe registrar intolerancias alimentarias, modificaciones del apetito, alteraciones del gusto y el olfato, estado de la denCOORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Esta evaluación nutricional debe ser realizada por el equipo de salud, constituido por: médico, nutricionista o enfermera de acuerdo a sus competencias y responsabilidad es de trabajo.

La implementación de un plan nutricional comienza con el conocimiento de lo que el paciente actualmente come y bebe. El tipo de alimento dado, y cómo está preparado es tan importante como la cantidad y frecuencia de alimentos consumidos. En la mayor parte de situaciones, una dieta balanceada, completa, suficiente y adecuada es mejor que la toma adicional de suplementos. Algunos de los métodos más utilizados para evaluar la ingesta son:

Recordatorio de veinticuatro horas (Ver modelo en la sección 10)1 El recordatorio de veinticuatro horas es una herramienta fundamental en la determinación de la ingesta de alimentos, ya que, el paciente informa sobre lo que ha comido y bebido durante las últimas veinticuatro horas. Con este instrumento se puede obtener información detallada de los alimentos y el método de preparación empleado.

Cuestionario de frecuencia de consumo (Ver modelo en la sección 10)1 El cuestionario de frecuencia de consumo estudia la alimentación consumida durante un periodo generalmente entre siete y diez días. Con este método se puede obtener datos valiosos de los alimentos consumidos con mayor frecuencia por el paciente.

Historia social La historia social se la debe construir de acuerdo con la Historia Clínica Única (HCU)con la siguiente información: condiciones de vida, disponibilidad de lugares para cocinar, nivel de estudios, actividad laboral, etnia, costumbres, apoyo familiar, dependencia funcional y acceso a recurso.

exploración física exploración física general En este examen se evalúan: ojos, piel, uñas, presencia de bocio o hipertrofia paratiroidea, pérdida de fuerza muscular, hipoestesia, organomegalias, entre otros. 1Para

la aplicación del Recordatorio de veinticuatro horas y del cuestionario de frecuencia de consumo, la nutricionista responsable debe haber sido capacitada.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Normativa general: norma nutricional

tición, alteraciones de la masticación y/o deglución, patrón de ingesta, grado de autonomía para adquirir, preparar e ingerir alimentos. Pueden utilizarse diferentes métodos para obtener tal información; la elección de uno u otro depende de factores como el tiempo disponible para la consulta o el nivel de precisión con el que se desee obtener los datos.

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

En la boca se debe observar: rágades, queilosis, glositis, atrofia papilar, edema e hipersensibilidad lingual, edema y sangrado gingival.

Buscar síntomas de síndrome de desgaste -

Pérdida de músculo. Piel hundida (signo del pliegue). Síndrome de desgaste-Wasting. (Ver el módulo B).

Observar si hay presencia de edema en ambos pies (o en la región sacra) El edema en ambos pies es un signo de alarma por que indica que el niño o niña necesita ser referido. Si hay hinchazón solo en un pie, puede ser por infección u otra causa. Recuerde evaluar la salud bucodental y buscar signos clínicos o síntomas de deficiencia o exceso nutricional.

Para la búsqueda de edema, tome el pie de manera que descanse en su mano, ponga con su dedo pulgar encima del pie. Presione suavemente con su dedo pulgar durante unos segundos. El niño o niña tiene edema si cuando usted retira el dedo pulgar le queda fóvea en la zona de la digitopresión. Un infante con edema en ambos pies es considerado automáticamente con bajo peso severo, a pesar de lo que marque la balanza.

Antropometría Medir el peso y la talla/longitud Para más información sobre las técnicas de medición de peso y talla/longitud, diríjase al manual de antropometría del MSP. Calcular el Índice de masa corporal (iMC) En todos los grupos de edad se debe calcular el IMC porque es un buen indicador del peso para la talla. En los grupos de personas de cero meses a cuatro años once meses de edad, y de cinco a diecinueve años es necesario relacionarlo con la edad, ya que, es una forma de evaluación del crecimiento y desarrollo. Para utilizar esta herramienta se deben seguir los siguientes pasos: - Calcular el IMC, usando la siguiente fórmula: IMC =

Peso en kg Talla/longitud en m2

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

El edema en ambos pies es un signo de alarma por que indica que el niño o niña necesita ser referido.

- Una vez calculado el IMC, determinar el nivel de nutrición, utilizando las siguientes tablas:

TABLA N.o 2

iMC

Clasificación

< 16 kg/ m2

Severamente desnutrido

16-16,99 kg/ m2

Moderadamente desnutrido

17-18,49 kg/ m2 18.5-24,99 kg/ m 25-29,99 kg/ m >30 kg/ m

Medianamente desnutrido Normal

Sobrepeso

Obesidad

OMS,1995

En el caso de niños y adolescentes, una vez obtenido el IMC mediante la fórmula descrita anteriormente, se deberá utilizar la gráfica de crecimiento IMC/edad de acuerdo al sexo (Ver anexos) La siguiente tabla indica el estado nutricional de acuerdo al indicador IMC/edad.

TABLA N.o 3 CLASiFiCACióN DeL eSTADO NuTRiCiONAL SegÚN iMC/eDAD PARA NiñOS, NiñAS Y ADOLeSCeNTeS De CeRO MeSeS A DieCiNueve AñOS edad: cero meses a cuatro años once meses Puntuación Z

iMC/edad*

Por encima de 3 DE

Obesidad

Por encima de 2 DE

Sobrepeso

Por encima de 1 DE

edad: de cinco a diecinueve años

Posible riesgo de sobrepeso

Obesidad Sobrepeso

0 (mediana) Por debajo de -1 DE Por debajo de - 2 DE Por debajo de - 3 DE

Emaciado Severamente emaciado

Delgadez Delgadez severa

OMS

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Normativa general: norma nutricional

CLASiFiCACióN DeL eSTADO NuTRiCiONAL, SegÚN iMC eN eL ADuLTO

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

Analizar la forma de la curva de crecimiento (en niños y niñas menores a cinco años) En menores a cinco años, además de utilizar el IMC/edad se recomienda utilizar el peso para la edad. Para mayor información de los indicadores de crecimiento remítase al protocolo de atención para la evaluación de crecimiento y desarrollo de niños y niñas menores a cinco años y de cinco a nueve años. Los puntos de cada visita se deben unir con líneas rectas entre ellos; de esta manera se obtiene una línea que representa la tendencia en el tiempo. Una vez con los datos, se interpretan los puntos marcados en la curva de crecimiento. gRÁFiCO N.o 1

NORMA Y PROTOCOLO eN ALiMeNTACióN Y NuTRiCióN eN LA ATeNCióN iNTegRAL A PvvS

Ministerio de Salud Pública (MSP). Normas de atención integral a la niñez. En proceso de publicación . Elaboración: MSP-PMA, 2010

exámenes complementarios Para obtener un diagnóstico más certero, en el caso que sea necesario se debe realizar los siguientes exámenes complementarios: - Parámetros de laboratorio: orina, heces, hematología completa, química sanguínea, carga viral, recuento CD4. COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

- Endoscopia digestiva alta. - Colonoscopia. - Resonancia magnética.

• Clasificación del riesgo nutricional Para la clasificación del riesgo nutricional para PVVS de los siguientes grupos de edad: de seis meses a cuatro años once meses, de cinco a diecinueve años y de veinte a sesenta y cuatro años, se toma en consideración tres niveles: alto, medio y bajo. Dentro del riesgo medio, se incluyen las condiciones que requieren incremento de las necesidades nutricionales.

Riesgo nutricional alto Niños y niñas de seis meses a cuatro años once meses De acuerdo con la guía del AIEPI, cualquiera de los puntos indica desnutrición severa: - Signos visibles de desgaste severo o edema en ambos pies (puede ser un sigo de Kwashiorkor). - Peso/edad ≤ - 3 DE y/o IMC/edad ≤ - 3 DE. - Línea de crecimiento descendente.

Niños, niñas y adolescentes de cinco a diecinueve años - Signos visibles de desgaste severo o edema en ambos pies (puede ser un signo de Kwashiorkor). - IMC /edad < - 3 DE. - Línea de crecimiento descendente.

Adultos de veinte a sesenta y cuatro años - IMC < 16

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Normativa general: norma nutricional

Una vez que se ha realizado la valoración del estado nutricional, se debe clasificar el riesgo de acuerdo con diferentes indicadores como se muestra a continuación:

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

Riesgo nutricional medio Niños y niñas de seis meses a cuatro años once meses - Peso /edad ≤ 2 DE o IMC/edad ≤ - 2 DE. Niños y niñas de cinco a diecinueve años - IMC/edad < - 2 DE. - Pérdida de peso confirmada (< 5% desde la última visita). - Estancamiento de la curva de crecimiento.

Adultos de veinte a sesenta y cuatro años - IMC < 18,5. Condiciones que requieren incremento de las necesidades nutricionales Una PVVS es clasificada como paciente en condiciones que requieren incremento de las necesidades cuando presenta signos que no son incluyentes dentro de la pobre ganancia de peso o riesgo medio, pero que están relacionados con problemas nutricionales que requieren atención especial y cuidados apropiados. Dentro de estos últimos se encuentran: enfermedad crónica pulmonar, diarrea persistente, tuberculosis u otras enfermedades infecciosas.

Riesgo nutricional bajo Niños y niñas de seis meses a cuatro años once meses - El niño o niña está creciendo apropiadamente.

Niños y niñas de cinco a diecinueve años - El niño, niña o adolescente está creciendo apropiadamente.

Adultos de veinte a sesenta y cuatro años - IMC= 18,5-24,99 kg/ m2.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

A continuación, se resumen los indicadores para clasificar los riesgos nutricionales según los diferentes grupos de edad.

TABLA N.o 4

grupos de edad Paciente de seis meses a cuatro años once meses

Riesgo medio

Riesgo bajo

Peso /edad ≤ 2 DE Está creciendo apropiadamente. O IMC/edad ≤ - 2 DE - Condiciones que requieren incremento de las necesidades nutricionales

Riesgo alto - Signos visibles de desgaste severo o edema en ambos pies (puede ser un signo de Kwashiorkor). - Peso/edad ≤-3 DE o IMC/edad ≤-3 DE - Línea de crecimiento descendente

Paciente de cinco años a diecinueve años

Está creciendo - IMC//edad < -2 DE. apropiadamente. - Pérdida de peso confirmada (< 5% desde la última visita)

- Signos visibles de desgaste severo, o edema en ambos pies (puede ser un signo de Kwashiorkor)

- Estancamiento de la - IMC /edad < - 3 DE curva de crecimiento. - Línea de crecimiento descendente - Condiciones que requieren incremento de las necesidades nutricionales Paciente de veinte a sesenta y cuatro años

IMC: 18,5-24,99 kg/m2.

IMC<18,5 kg/m2

- IMC < 16 kg/m2

- Condiciones que requieren incremento de las necesidades nutricionales

OMS, 2009. Guidelines for an Integrated Approach to the Nutritional Care of HIV- Infected Children (6 months-14 years) Modificación: MSP-PMA, 2010

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Normativa general: norma nutricional

ReSuMeN De LOS iNDiCADOReS PARA LA CLASiFiCACióN De RieSgOS NuTRiCiONALeS

Para los pacientes de seis meses a cuatro años once meses, entre cinco y diecinueve años, y de veinte a sesenta y cuatro años se manejan distintos planes nutricionales, con base en el nivel de riesgo. En cada uno se desarrollan protocolos de atención para pacientes ambulatorios y hospitalizados, en los que se definen el manejo, el soporte nutricional y las pautas para el seguimiento y monitoreo. En el manejo nutricional se toma en cuenta la progresión de la enfermedad (VIH + asintomático, VIH + ARV y fase SIDA).

gRÁFiCO N.o 2 PROTOCOLO De ATeNCióN

Los planes nutricionales son intervenciones basadas en el estado nutricional de las PVVS. Hay tres diferentes planes: A, B y C, que dependen del nivel de riesgo nutricional. Las pacientes embarazadas y los menores a seis meses no se incluyen dentro de estos planes nutricionales, debido a su condición fisiológica y a sus requerimientos especiales.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Protocolos de atención a pacientes con VIH/SIDA

Protocolos de atención a personas que viven con viH/SiDA

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con VIH/SIDA

Paciente embarazada Objetivos - Promover una salud materna óptima. - Promover el desarrollo embrionario y fetal adecuado. - Identificar signos y síntomas de peligro y riesgo nutricional. - Identificar a puérperas en estado nutricional deficiente. - Reforzar la adherencia al tratamiento médico y nutricional. - Promover prácticas de estilo de vida saludable. - Minimizar el riesgo de la transmisión materno infantil (TMI). - Brindar información y orientar a las madres infectadas por el VIH acerca de los riesgos y los beneficios de las diversas opciones de alimentación infantil (no lactancia materna).

Valoración del estado nutricional en la mujer embarazada El primer control prenatal debe ser realizado antes de la semana doce. Dentro de la Historia Clínica Única se debe registrar los siguientes datos: peso, talla, edad de la madre, edad gestacional, peso habitual y peso preconcepcional. En los últimos años, la OMS y la FAO han propuesto evaluar el estado nutricional de la mujer embarazada por medio del IMC. Este indicador permite una buena asociación entre el grado de adiposidad y el riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles; es fácil de calcular y no requiere un estándar de referencia (MSP, Guía para el personal de salud sobre alimentación en el embarazo). En el primer control prenatal se debe definir, de acuerdo con el IMC preconcepcional, lo siguiente: 1. Rango de ganancia de peso total durante todo el embarazo. (Ver tabla N.o 5). Este valor depende fundamentalmente del estado nutricional materno al primer control prenatal y, en menor grado, a la estatura y al peso. 2. Incremento del peso semanal. (Ver tabla N.o 5).

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

El cuidado y apoyo nutricional para mujeres que viven con VIH debe ser parte integral de los servicios de atención prenatal/ postnatal y de los programas de prevención de la transmisión maternoinfantil (PTMI).

TABLA N.o 5

Clasificación iMC preconcepcional

ganancia total de peso

velocidad de ganancia de peso en el segundo y tercer trimestre

Rango en kilogramos

Rango en libras

Promedio en kilogramos/semana

Promedio en libras/semana

Bajo peso (menos 18,5 kg/m2 )

12,5-18

28-40

0,51 (0,44-0,58)

1 (1-1,3)

Normal (18,5-24,9 kg/m2)

11,5-16

25-35

0,42 (0,35-0,50)

1 (0,8-1)

Sobrepeso (25-29,9 kg/m2 )

7-11,5

15-25

0,28 (0,23-0,33)

0,6 (0,5-0,7)

Obesidad (Más de 30kg/m2)

5-9

11-20

0,22 (0,17-0,27)

0,5 (0,4-0,6)

Rasmussen, K. 2009. Tomado de la Guía para el personal de salud sobre alimentación en el embarazo. (En proceso de publicación)

Para poder manejar la tabla anterior es preciso tener en cuenta las siguientes consideraciones: - En mujeres con estatura baja (inferior a 157 cm) se debe preferir el límite inferior del rango de incremento de peso de acuerdo a su IMC preconcepcional. - Las adolescentes que siguen los puntos de corte de IMC de adultos pueden ser incluidas en la categoría más liviana y aconsejarles que ganen más peso. Se recomienda utilizar el límite superior del rango de incremento de peso de acuerdo a su IMC preconcepcional. - En las mujeres que están embarazadas de gemelos, se recomienda ganar durante el embarazo lo siguiente: - Mujeres que se encuentran en una categoría normal de IMC preconcepcional 17-25 kg (37 a 54 libras). - Mujeres con sobrepeso 14-23 kg (31-50 libras). - Mujeres obesas 11-19 kg (25-42 libras).

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Protocolos de atención a pacientes con VIH/SIDA

ReCOMeNDACiONeS PARA eL iNCReMeNTO TOTAL De PeSO (kg) Y veLOCiDAD De gANANCiA De PeSO DuRANTe eL eMBARAZO ÚNiCO, De ACueRDO AL iMC PReCONCePCiONAL

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

- En embarazadas de bajo peso, que ingresan a control el segundo o tercer trimestre, se recomienda que el incremento de peso semanal se sitúe en el límite más alto del rango superior de incremento de peso de acuerdo a su IMC preconcepcional.

ALgORiTMO N.o 2 gANANCiA De PeSO DuRANTe eL eMBARAZO eN LA MuJeR SiN viH

MSP (2010). Guía para el personal de Salud sobre alimentación en el embarazo. En proceso de publicación *Tomar en cuenta los requerimientos extra para las mujeres con VIH infectadas por el VIH/SIDA, descritos a continuación

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Manejo nutricional Los requerimientos adicionales en las mujeres embarazadas infectadas por el VIH van de un 10% a un 30% de energía, de acuerdo al trimestre de gestación:

- En el segundo y tercer trimestres: el requerimiento es de 350 kcal/día. - Lo que resulta en un aumento promedio durante el embarazo de 286 kcal/día. Adicionalmente, en el caso de la mujer embarazada con VIH se debe considerar los requerimientos calóricos adicionales propios de la infección: - VIH- asintomática: incrementar 10% para mantener el peso y la actividad física. - VIH- sintomática, o posteriormente fase SIDA: incrementar entre un 20% a 30%. En la siguiente tabla se presenta un ejemplo de la ingesta calórica para una mujer embarazada de 57 kg y 159 cm de estatura, en el que se toman en cuenta los requerimientos adicionales por su condición y además las calorías extras que deben ser consumidas de acuerdo a la fase de infección.

tabLa n.o 6 EJEMPLO DE rEquEriMiEntOs nutriciOnaLEs En MuJErEs EMbarazaDas quE vivEn cOn viH

Ingesta calórica diaria recomendada a una mujer no embarazada de 57 kg y de 159 cm de estatura

Incremento porcentual de energía por condición de la mujer durante su embarazo

2 100

No infectada

2 100 2 100

Asintomática 10% Sintomática inicial 20%

2 100

Sintomática fase Sida 30%

Calorías adicionales requeridas por el VIH de acuerdo al incremento porcentual de energía

Calorías adicionales Ingesta requeridas durante calórica total el primer trimestre de embarazo

150

2 250

210

150

2 460

420

150

2 670

630

150

2 880

MSP-PMA, 2010

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Protocolos de atención a pacientes con VIH/SIDA

- En el primer trimestre, el requerimiento es de 150 kcal/día.

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

Una vez calculados los requerimientos calóricos es muy importante programar en la dieta una adecuada distribución de macronutrientes que permitan recuperar, mantener y mejorar el estado nutricional, el sistema inmune y la calidad de vida de las PVVS. Estos porcentajes pueden variar de acuerdo a las complicaciones que presente la persona con VIH/SIDA.

Soporte nutricional Las recomendaciones nutricionales para cada mujer gestante que vive con VIH/SIDA dependen del periodo de gestación y de la condición de la infección. Las siguientes son algunas recomendaciones nutricionales generales:

TABLA N.o 7 ReCOMeNDACiONeS NuTRiCiONALeS geNeRALeS PARA MuJeReS eMBARAZADAS que viveN CON viH/SiDA

Recomendaciones nutricioles para mujeres gestantes que viven con viH/SiDA (*)

ejemplo de Alimentos

Aumentar la cantidad de alimentos que

Carnes, hígado, pescado, pollo,

sean fuente de proteína y fibra. Tener una dieta rica en calcio, hierro y ácido fólico.

huevo,hortalizas, leguminosas, frutas. Leche, carnes, hígado de pollo, hígado de res, legumbres, hortalizas, productos fortificados.

El calcio, hierro y ácido fólico deben consumirse junto con jugos ricos en vitamina C, no con té ni café.

Limón, naranja, mandarina.

Moderar el consumo de sal para evitar la retención de líquidos. Abandonar cualquier hábito que pueda resultar perjudicial para la salud de la gestante y del bebé, como alcohol, cigarrillo y sustancias psicoactivas.

Manual de alimentación y nutrición para niños, niñas, adolescentes y mujeres gestantes que viven con VIH o con SIDA. UNICEF, PMA 2009 Elaboración: MSP-PMA, 2010

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

- En las situaciones de mayor riesgo, se recomienda consultar a un especialista para el soporte nutricional especial, que procurará siempre la prevención de potenciales complicaciones. - Reforzar conocimientos sobre la importancia de tener una dieta balanceada.

TABLA N.o 8 FReCueNCiA De ALiMeNTOS ReCOMeNDADA eN MuJeReS eMBARAZADAS que viveN CON viH/SiDA

Frecuencia de las comidas

viH-negativo

viH-positivo

viH-sintomática (asintomática)

Tres comidas y un refrigerio

Por lo menos cuatro comidas o tres y comidas y dos refrigerios

Por los menos cuatro comidas dos refrigerios

USAID/Access. Nutritional Counseling for Pregnant Women in Tanzania Elaboración: MSP-PMA, 2010

- Educar sobre el manejo nutricional de las principales alteraciones vinculadas a la infección y/o al tratamiento con ARV. (Ver el módulo D.)

En situaciones de mayor riesgo, se recomienda consultar a un especialista para el soporte nutricional especial.

- Reforzar las prácticas nutricionales recomendadas en relación con la toma de los ARV. (Ver el módulo E.) - Educar sobre la manipulación, preparación y almacenamiento de alimentos. (Ver el módulo F.) - Brindar consejería sobre estilos de vida saludable. - Recomendar a la mujer embarazada que descanse más. - Dar suplementos con hierro y ácido fólico, de acuerdo con las normas nacionales establecidas. - Si la paciente es anémica, manejar la anemia según las Normas Nacionales. - Brindar consejería sobre las opciones de alimentación del recién nacido.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Protocolos de atención a pacientes con VIH/SIDA

- Recomendar la ingesta de al menos dos refrigerios más al día de acuerdo con la siguiente tabla:

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

El siguiente es un ejemplo de alimentación diaria de la mujer embarazada, tomado del Manual de capacitación en alimentación y nutrición para el personal de Salud (MSP, 2007). A este, se debe agregar las calorías extras requeridas por fase de enfermedad. (Ver las secciones 8 y 9.) TABLA N.o 9 guÍA De ALiMeNTACióN DiARiA De LA MuJeR eMBARAZADA SiN viH

Alimento

Primer trimestre

Segundo y tercer trimestre

Lácteos

Dos vasos Una rodaja(1 onza)

Tres vasos Una rodaja (1 onza)

Leche, yogur, cuajada Queso

Carnes, pescado, pollo

Una porción (3 onzas)

Res, vísceras, conejo

Huevos

Una unidad (Tres veces/semana)

Una unidad (tres veces/ semana)

Leguminosas

Media taza

Una taza

Cocinados: fréjol, soya,arveja, lenteja, haba,chocho, garbanzo o leche de soya

Vegetales

Una taza

Media taza

Vegetales crudos tipo hoja de lechuga, col, espinaca o vegetales picados crudos o Cocinados: zanahoria, zapallo, remolacha, brócoli, coliflor, sambo, pimiento, tomate

Frutas

Tres unidades

Todo tipo de fruta, de preferencia de color amarillo y anaranjado: papaya, melón, plátano, zapote, mango, naranja

Tubérculos

Dos unidades

Dos unidades pequeñas

Papa, yuca, camote, pequeñas zanahoria blanca, papa china, oca, mashua, melloco, malanga

Cereales y derivados, preferiblemente integrales

Media taza

Dos unidades

Dos cucharadas

Cereales cocinados: arroz, avena, quinua, maíz, trigo Pan blanco, integral, tostadas, tortillas Harinas

Tres cucharadas

Aceite

MSP, 2007, Manual de capacitación en alimentación y nutrición para el personal de salud, Saber alimentarse

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Reemplazo o alternativas

Soya, maíz, girasol, oliva

- Tener en cuenta los pasos a seguir para la consejería nutricional en pacientes que viven con VIH/SIDA. (Ver el módulo G.)

Seguimiento y monitoreo

- Controlar periódica e integralmente a la embarazada. - Tomar el registro del peso en cada visita de la paciente. - Vigilar los cambios significativos en el peso y brindar soluciones inmediatas. Si se considera necesario, referirla al nutricionista. - Orientar sobre la toma adecuada de los antirretrovirales. - Orientar sobre el tipo de alimentación elegida.

Prevención de la Transmisión Materno-infantil (PTMi) La secuencia de acciones previstas en las normas técnicas del MSP para la prevención de transmisiones materno-infantiles son: 1. Detección y diagnóstico de la infección en la embarazada que acude a los servicios de salud. 2. Seguimiento de la mujer embarazada infectada y administración de un tratamiento antirretroviral bajo esquemas pertinentes. 3. Terminación del embarazo con cesárea cuando el caso lo amerita. 4. Alimentación del recién nacido con leches de fórmula siempre que sea AFASS. 5. Tratamiento profiláctico al niño o niña con ARVS. 6. Monitoreo, en consulta, de la alimentación y nutrición de los niños y niñas. 7. Indicación a los seis meses acerca de la alimentación complementaria. 8. Monitoreo del niño o niña de acuerdo a las normas de intervención nutricional para alcanzar los objetivos específicos.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Protocolos de atención a pacientes con VIH/SIDA

Para el seguimiento y monitoreo se debe:

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

Las madres VIH positivas deben recibir consejería que incluya información general sobre los riesgos y beneficios de varias opciones de alimentación infantil. Adicionalmente, requieren orientación específica que les permita elegir el tipo más apropiado para su contexto. La consejería sobre la alimentación infantil para mujeres que viven con VIH positivas debe ser reforzada en cada sesión, y puede ser necesaria: - Antes de que la mujer se embarace. - Durante el embarazo (alrededor del sexto mes de gestación). - Poco después de que el bebé haya nacido. - Poco después de haber recibido los resultados de la prueba de VIH de su bebé. - Cuando el bebé es mayor. - Cuando una mujer cría a un bebé, cuya madre está muy enferma o ha muerto.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Consejería sobre la alimentación del lactante dirigida a la mujer que vive con viH

ALgORiTMO N.o 3 CONSeJeRÍA SOBRe LA ALiMeNTACióN De LACTANTeS DiRigiDA A LA MuJeR que vive CON viH

OMS, 2006. Herramientas de consejería en VIH y alimentación infantil Elaboración: MSP-PMA, 2010

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Protocolos de atención a pacientes con VIH/SIDA

El siguiente algoritmo describe los pasos a seguir al momento de conversar con la madre sobre la alternativa de alimentación más adecuada para su bebé.

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con VIH/SIDA

Opciones de alimentación de reemplazo Durante los primeros seis meses de vida, la alimentación de reemplazo debe ser un sucedáneo adecuado de la leche materna y cumplir las siguientes condiciones: a. Agua potable y saneamiento seguro en el nivel familiar y en la comunidad. b. Suficiente leche de fórmula infantil preparada según las indicaciones (no diluir mucho la leche) para apoyar el crecimiento normal y el desarrollo del niño o niña. c. Preparación limpia de la leche de fórmula infantil, de modo que sea seguro y no provoque diarrea ni desnutrición. d. Uso exclusivo de fórmula infantil, durante los primeros seis meses de edad.

La alimentación de reemplazo es el proceso de alimentar al niño o niña que no recibe lactancia materna con una dieta que proporcione todos los nutrientes necesarios hasta que pueda ser alimentado con la comida de la familia.

Paciente menor a seis meses de edad Objetivos - Proveer los estándares básicos para la atención nutricional de las niñas y los niños expuestos al VIH. - Brindar las opciones de alimentación adecuadas y seguras para las niñas y los niños expuestos al VIH. - Prevenir, detectar y tratar oportunamente las complicaciones nutricionales de las niñas y los niños expuestos al VIH.

valoración nutricional Se debe realizar la valoración nutricional del paciente menor a seis meses conforme a la norma nutricional anteriormente indicada. De acuerdo a la Guía del AIEPI es importante recordar que para este grupo de edad cualquiera de los siguientes cortes indica desnutrición severa:

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

- Signos visibles de desgaste severo o edema en ambos pies (puede ser un sigo de Kwashiorkor). - Peso/edad ≤ - 3 DE o IMC /edad ≤ - 3. - Línea de crecimiento descendente.

Algunos niños y niñas que viven con viH tienden a sufrir desnutrición grave, a medida que la infección crece; por esta razón, deben ser referidos y tratados de su desnutrición severa y de las infecciones subyacentes y es probable que necesiten hospitalización.

Manejo nutricional El manejo nutricional debe comenzar con fórmula de inicio, si existe algún tipo de intolerancia u otro problema utilizar fórmulas especiales (fórmula de prematuro, fórmula sin lactosa, entre otros.). En la tabla N.o 10 se muestran las cantidades promedio de leche artificial necesarias para alimentar al bebé por día.

TABLA N.o 10 CANTiDADeS PROMeDiO De LeCHe ARTiFiCiAL NeCeSARiAS PARA ALiMeNTAR A uN BeBé CON viH/SiDA POR DÍA

edad del bebé

Cantidad de tomas diarias*

Cantidad de leche artificial por toma*

Total de leche artificial por día*

Nacimiento al primer mes

60 ml

480 ml

Uno a dos meses

90 ml

630 ml

Dos a cuatro meses

120 ml

720 ml

Cuatro a seis meses

150 ml

900 ml

UNICEF/USAID/OMS. (2006)Herramientas de consejería en VIH y alimentación infantil *Es muy importante respetar las indicaciones del médico o nutricionista en cuanto a la cantidad de fórmula adecuada para el niño o niña

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Protocolos de atención a pacientes con VIH/SIDA

Para los pacientes que en estos cortes es necesario un soporte nutricional especial, que debe ser realizado bajo las normas terapéuticas intrahospitalarias.

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

Soporte nutricional Para el soporte nutricional: - Hacer hincapié en que no se debe diluir la leche y en que se debe respetar las indicaciones del médico o nutricionista en cuanto a la cantidad de fórmula adecuada para el niño o niña. - Enfatizar en que los niños y niñas necesitan comer más de lo normal cuando están recuperándose de una enfermedad. - Alimentar al niño o niña con mayor frecuencia de lo normal. - Darle una cantidad mayor de fórmula que lo normal. - Tener en cuenta los pasos a seguir para la consejería nutricional en pacientes que viven con VIH/SIDA. (Ver el módulo G.) - Brindar consejería y enfatizar en la alimentación con vaso o taza. (Ver la sección 5.)

Seguimiento y monitoreo Para un adecuado seguimiento y monitoreo se debe vigilar el peso periódicamente. Si el niño o niña baja de peso, es necesario identificar posibles problemas o malas prácticas. Formule las siguientes preguntas y oriente al respecto: a. ¿Qué le da al niño o niña en lugar de leche materna? b. ¿Ha tenido algún problema para conseguir un suministro permanente de leche artificial? En caso de que la respuesta sea afirmativa, ¿cómo se ha manejado? c. ¿Cómo prepara el sustituto de la leche materna? d. ¿Qué utensilios utiliza para alimentar al niño o niña? e. ¿Cómo se asegurar que el agua sea potable o segura y de que los utensilios estén limpios? f. ¿Con qué frecuencia alimenta al niño o niña? g. ¿Tiene alguna diﬁcultad para alimentarlo? h. ¿El niño o niña tiene apetito? i. ¿Tiene el niño o niña lesiones en la boca o candidiasis oral? j. ¿Diluye mucho el sustituto de la leche materna?

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Para un adecuado seguimiento y monitoreo se debe vigilar el peso periódicamente. Si el niño o niña baja de peso, es necesario identificar posibles problemas o malas prácticas.

Paciente de seis meses a cuatro años once meses

ALgORiTMO N.o 4 NORMA Y PROTOCOLO De ATeNCióN DeL PACieNTe que vive CON viH De SeiS MeSeS A CuATRO AñOS ONCe MeSeS

- Manejo Nutricional / requerimiento* Fase SIDA con pérdida de peso: 50% - 100% más energía VIH + ARV con pérdida de peso: 50% - 100% más energía - Soporte nutricional - Seguimiento / monitoreo

Paciente de seis meses a cuatro años once meses

- Manejo Nutricional / requerimiento* Fase SIDA con pérdida de peso: 20% - 30% más energía VIH + ARV con pérdida de peso: 20% - 30% más energía - Soporte nutricional - Seguimiento / monitoreo

- Manejo Nutricional / requerimiento* - VIH + Asintomático: 10% más energía - Soporte nutricional - Seguimiento / monitoreo

OMS, 2009. Guidelines for an Integrated Approach to the Nutritional Care of HIV- Infected Children (6 months-14 years) Modificado: MSP-PMA, 2010

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Protocolos de atención a pacientes con VIH/SIDA

El siguiente algoritmo describe la norma nutricional y el protocolo de atención de los pacientes de seis meses a cuatro años once meses con VIH/SIDA.

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

Plan nutricional A Manejo nutricional Los niños y niñas que están creciendo apropiadamente y que son asintomáticos necesitan incrementar su consumo de calorías en un 10% (basados en el peso actual, no en el peso ideal). Este consumo extra ayudará a mantener el crecimiento normal, el desarrollo, la actividad y las funciones corporales. Si el niño o niña está creciendo bien, felicite a los padres responsables del cuidado por su adecuado crecimiento. En la siguiente tabla se ilustran los requerimientos nutricionales para los pacientes del Plan Nutricional A. TABLA N.o 11 RequeRiMieNTOS eNeRgéTiCOS PARA PACieNTeS De SeiS MeSeS A CuATRO AñOS ONCe MeSeS que viveN CON viH/SiDA eN RieSgO BAJO edad

Consumo recomendado

Riesgo bajo (10% extra de energía)

Seis a once meses

690

760

Doce a veintitrés meses

900

990

Dos a cuatro años once

1 260

1 390

meses OMS, 2009. Guidelines for an Integrated Approach to the NutritionalCare of HIVInfected Children (6 months-14 years)

Para aporte porcentual de micro y macronutrientes ir a la sección 8.

Soporte nutricional Incluye los siguientes procedimientos: - Asegurarse de que el niño o niña esté consumiendo la cantidad de macronutrientes (carbohidratos, proteínas y grasas) y microelementos (vitaminas y minerales) suficientes. (Para mayores de doce meses, ver la sección 7.) - Explicar al responsable del cuidado los pasos para buenas prácticas nutricionales. (Ver el módulo A.) - Explicar al responsable del cuidado la importancia y los pasos para la alimentación en vaso. (Ver la sección 5.) COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

- Explicar al responsable del cuidado las recomendaciones para la alimentación de reemplazo. (Ver la sección 6.) - Explicar al responsable del cuidado sobre la higiene y manejo seguro de alimentos. (Ver el módulo F).

- Si el niño o niña presenta algún problema con la alimentación, como falta o cambio en el apetito, y/o boca o garganta adolorida, es necesario brindarles las recomendaciones respectivas. (Ver las secciones 1, 2, 3 y 4). - Tener en cuenta los pasos a seguir para la consejería nutricional en pacientes que viven con VIH/SIDA. (Ver el módulo G.) Seguimiento y monitoreo Para un correcto seguimiento y monitoreo, se debe realizar una evaluación nutricional cada uno o dos meses, y valorar de forma individual las indicaciones dietéticas. En cada sesión se debe monitorear el peso.

Plan nutricional B Manejo nutricional Los niños y niñas con riesgos nutricionales de nivel medio requieren un consumo extra de energía que varía entre el 20% a 30% diario (basados en el peso actual y no en el peso ideal) como lo explica la siguiente tabla.

TABLA N.o 12

RequeRiMieNTOS eNeRgéTiCOS PARA PACieNTeS De SeiS MeSeS A CuATRO AñOS ONCe MeSeS que viveN CON viH/SiDA eN RieSgO MeDiO edad

Consumo recomendado

Riesgo medio (20% extra de energía)

Seis a once meses

690

830

Doce a veintitrés meses

900

1 080

Dos a cuatro años once meses

1 260

1 510

OMS, 2009. Guidelines for an Integrated Approach to the Nutritional Care of HIV-Infected Children

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Protocolos de atención a pacientes con VIH/SIDA

- Explicar al responsable del cuidado cómo añadir energía extra y proteína en las comidas diarias. (Ver la sección 9.)

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

Para aporte porcentual de micro y macronutrientes ir a la recomendación clave 8. Soporte nutricional Presenta los siguientes procedimientos: - Explicar al responsable del cuidado sobre los pasos para buenas prácticas nutricionales. (Ver el módulo A.) - Identificar las prácticas de alimentación de reemplazo y dar recomendaciones si es necesario. (Ver la sección 6.) - Indicar al responsable del cuidado cómo añadir energía extra y proteína en las comidas diarias. (Ver la sección 9.) - Para cumplir con las calorías extras se debe dar al niño o niña como mínimo cinco comidas al día, con alimentos que contengan aproximadamente 100 kcal y dos o tres gramos de proteínas por 100 gramos. La siguiente tabla explica la manera de obtener las calorías extras:

TABLA N.o 13

CALORÍAS exTRAS PARA NiñOS Y NiñAS De SeiS MeSeS A CuATRO AñOS ONCe MeSeS que viveN CON viH/SiDA estas necesidades extras pueden ser conseguidas por un acercamiento a base de alimento o por suplementos alimenticios específicos Seis a once meses (120-150 kcal adicionales por día) Dar ejemplos de cantidades, de frecuencia de las comidas y de alimentos que pueden ser usados para aumentar la densidad energética de otro alimento. Por ejemplo: dos cucharaditas de aceite de girasol y una o dos cucharaditas de azúcar con avena, tres veces al día. Doce a veintitrés meses (160-190 kcal adicionales por día) Dar ejemplos de cantidades, de frecuencia de las comidas y de alimentos que pueden ser usados para aumentar la densidad energética de otro alimento. Por ejemplo: una taza extra de leche entera. Dos a cuatro años once meses (200-280 kcal adicionales por día) Dar ejemplos de cantidades y de frecuencias de las comidas y de alimentos que pueden ser usados para aumentar la densidad de energética de otro alimento. Por ejemplo: un vaso de leche con tres cucharadas rasas de leche en polvo. OMS, 2009.Guidelines for an Integrated Approach to the Nutritional Care of HIV-Infected Children (6 months-14 years) Elaboración: MSP-PMA, 2010

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

El responsable del cuidado debe aprender a: - Dar otros alimentos entre las comidas como: miel, galletas, mermeladas, bocadillos, dulce de leche, panela, cocadas y otros productos azucarados entre comidas y después de ellas. * Batidos de leche con chocolate, avena y maicena o frutas endulzadas con panela o leche condensada. * Jugo de naranja con guineo, frutillas y azúcar. * Un vaso de leche o yogur con cereales, manzanas, azúcar y miel.

Para cumplir con las calorías extras se debe dar al niño o niña como mínimo cinco comidas al día, con alimentos que contengan aproximadament e 100 kcal y 2 o 3 gramos de proteínas por 100 gramos.

- Ayudar y alentar al niño o niña a terminar las comidas (Prácticas de alimentación perceptiva). - Recomendar el consumo de alimentos que contengan calcio, como queso fresco, leche y yogur. - Explicar a los padres o al responsable del cuidado la importancia y los pasos para la alimentación con vaso. (Ver la sección 5.) - Explicar a los padres o al responsable del cuidado las recomendaciones para la alimentación de reemplazo. (Ver la sección 6.) - Explicar a los padres o al responsable del cuidado sobre la higiene y manejo seguro de alimentos. (Ver el módulo F.) - Si el niño o niña presenta algún problema con la alimentación, como falta o cambio en el apetito, y/o boca o garganta adolorida se deben dar las recomendaciones respectivas. (Ver las secciones 1, 2, 3 y 4). - Tener en cuenta los pasos a seguir para la consejería nutricional en pacientes que viven con VIH/SIDA. (Ver el módulo G.) Seguimiento y monitoreo - Durante el seguimiento y monitoreo se debe realizar una visita en una o dos semanas. Si el paciente está respondiendo examinar cada uno o dos meses. Cambiar de plan nutricional (al plan A) si se observa una gran mejoría y si sus criterios son incluyentes dentro del mismo. - Investigar cambios en la composición corporal: lipodistrofia, lipoatrofia. (Ver el módulo B.)

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Protocolos de atención a pacientes con VIH/SIDA

- Dar líquidos hipercalóricos como:

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

- Signos clínicos (lipoatrofia/lipohipertrofia/lipodistrofia mixta). - Investigar el tratamiento antirretroviral actual y, de ser necesario, referir al médico tratante para evaluación. - Orientar sobre actividad física y ejercicios de resistencia. Condiciones que requieren incremento de las necesidades nutricionales Los niños y niñas con necesidades nutricionales incrementadas, que no están en riesgo alto, necesitan un soporte alimenticio a largo plazo; este debe proporcionar un 20% a 30% extra de energía. El manejo así como el seguimiento y monitoreo se los realiza de acuerdo al plan nutricional B.

Plan nutricional C: soporte nutricional especial Manejo nutricional Las alteraciones del apetito y la presencia o ausencia de complicaciones médicas determinan que el manejo nutricional sea ambulatorio o intrahospitalario. Los niños y niñas severamente desnutridos, sin complicaciones médicas y con buen apetito, pueden ser manejados en casa. Estos niños y niñas deben recibir de 150-220 kcal/kg/día (desde los seis meses hasta los cuatro años once meses). Los niños y niñas severamente desnutridos, con complicaciones médicas y con pobre apetito, deben ser ingresados al cuidado intrahospitalario (soporte nutricional especial, alimentación terapéutica) y seguir las directrices para el tratamiento hospitalario de los niños y niñas con desnutrición grave, OMS, 2004.

Las alteraciones del apetito y la presencia o ausencia de complicaciones médicas determinan que el manejo nutricional sea ambulatorio o intrahospitalario.

TABLA N.o 14

RequeRiMieNTOS eNeRgéTiCOS PARA PACieNTeS De SeiS MeSeS A CuATRO AñOS ONCe MeSeS que viveN CON viH/SiDA eN RieSgO ALTO edad

Consumo recomendado

Riesgo alto (50-100% extra de energía)

Seis a once meses

690

150-220 kcal/kg/día

Doce a veintitrés meses

900

150-220 kcal/kg/día

Dos a cuatro años once meses

1 260

150-220 kcal/kg/día

OMS, 2009. Guidelines for an Integrated Approach to the Nutritional Care of HIV-Infected Children

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Soporte nutricional

- El soporte de nutrición del paciente hospitalizado debe ser realizado, según las directrices para el tratamiento hospitalario de los niños y niñas con desnutrición grave. - Para los niños y niñas con tratamiento ambulatorio: - Asegurarse de que el niño o niña esté consumiendo los macronutrientes (carbohidratos, proteínas y grasas) y micronutrientes (vitaminas y minerales) suficientes. - Prepararle comidas frecuentes con un alto contenido calórico y proteico. - Darle como mínimo las cantidades de calorías extra recomendadas en la tabla N.o14 y una ración de proteínas adecuadas (al menos 4 g/kg/día). - Para cumplir con las calorías extras se debe dar al niño o niña como mínimo cinco comidas al día, con alimentos que contengan aproximadamente 100 kcal y 2 o 3 gramos de proteínas por 100 gramos. - El responsable del cuidado debe aprender a: * Dar al menor comidas apropiadas, como mínimo cinco veces al día. * Ofrecerle otros alimentos entre las comidas (considerando que la edad del niño o niña sea apropiada para ciertos alimentos) como: miel, galletas, mermeladas, bocadillos, dulce de leche, panela, cocadas y otros productos azucarados entre comidas y después de ellas. - Procurar que tome líquidos hipercalóricos (considerando que la edad del niño o niña sea apropiada para ciertos alimentos) como: Batidos de leche con chocolate, avena, maicena o frutas endulzadas con panela o leche condensada. COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Protocolos de atención a pacientes con VIH/SIDA

Generalmente, estos niños y niñas necesitan aumentar su consumo de calorías en un 50% a 100% (basados en el peso actual, no en el peso esperado para la edad), por un tiempo limitado hasta que recuperen su peso como lo indica la siguiente tabla. Para aporte porcentual de micro y macronutrientes ir a la sección 8.

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

* Jugo de naranja con guineo, frutillas, y azúcar. * Un vaso de leche o yogur con cereales, manzanas, azúcar y miel. - Ayudar y alentar al niño o niña a terminar las comidas (Prácticas de alimentación perceptiva). - Administrar suplementos de electrolitos y micronutrientes. - Explicar al responsable del cuidado los pasos para buenas prácticas nutricionales. (Ver el módulo A.) - Explicar al responsable del cuidado la importancia y los pasos para la alimentación con vaso. (Ver la sección 5.) - Explicar al responsable del cuidado las recomendaciones para la alimentación de reemplazo. (Ver la sección 6.) - Explicar al responsable del cuidado sobre la higiene y manejo seguro de los alimentos. (Ver el módulo F.) - Si el niño o niña presenta algún problema con la alimentación, como falta o cambio en el apetito, boca o garganta adolorida se deben dar las recomendaciones respectivas. (Ver las secciones 1, 2, 3 y 4.) - Explicar al responsable del cuidado la manera más apropiada de manejar los síntomas relacionados al VIH/SIDA. (Ver el módulo D.) - Tener en cuenta los pasos a seguir para la consejería nutricionacientes que viven con VIH/SIDA. (Ver el módulo G.) Seguimiento y monitoreo - Si el niño o niña es manejado en el hospital, esperar una ganancia de peso de 5-15 g/kg/d. Si el menor está ganando peso, realizar un seguimiento cada una o dos semanas hasta su recuperación (generalmente los niños y niñas solo pueden tolerar este consumo de energía –alimentación terapéutica– durante seis a diez semanas). - De ser ambulatorio, realizar un monitoreo en una semana para asegurar la ganancia de peso mínima de 5 g/kg/d. Si no está ganando peso se debe considerar la hospitalización. - Realizar una evaluación periódica integral del estado nutricional, crecimiento y desarrollo psicomotriz. Poner énfasis en las alteraciones relacionadas con la alimentación y los efectos adversos al TAR, lipodistrofia, osteopenia, entre otros. (Ver el módulo B.) COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

- Revisar y cambiar de plan nutricional (al plan A o B) si se observa una gran mejoría y si sus criterios son incluyentes dentro de los mismos.

El siguiente algoritmo describe la norma nutricional y el protocolo de atención a los pacientes de cinco a diecinueve años con VIH/SIDA.

ALgORiTMO N.o 5 NORMA NuTRiCiONAL Y PROTOCOLO De ATeNCióN A LOS PACieNTeS De CiNCO A DieCiNueve AñOS que viveN CON viH / SiDA

- Manejo Nutricional / requerimiento* Fase SIDA con pérdida de peso: 50% - 100% más energía VIH + ARV con pérdida de peso: 50% - 100% más energía - Soporte nutricional - Seguimiento / monitoreo - Manejo Nutricional / requerimiento*

Paciente de cinco a diecinueve años

Fase SIDA con pérdida de peso: 20% - 30% más energía VIH + ARV con pérdida de peso: 20% - 30% más energía - Soporte nutricional - Seguimiento / monitoreo

- Manejo Nutricional / requerimiento* - VIH + Asintomático: 10% más energía - Soporte nutricional - Seguimiento / monitoreo

OMS, 2009. Guidelines for an Integrated Approach to the Nutritional Care of HIVInfected Children (6 months-14 years) Modificado: MSP-PMA

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Protocolos de atención a pacientes con VIH/SIDA

Paciente de cinco a diecinueve años de edad

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

Plan nutricional A Manejo nutricional Los pacientes que están creciendo apropiadamente y que son asintomáticos (riesgo bajo)necesitan incrementar su consumo de calorías en un 10% (basados en el peso actual, no en el peso esperado para la edad). Este consumo extra ayudará a mantener el crecimiento normal, el desarrollo, la actividad y las funciones corporales. En la tabla a continuación se ilustran los requerimientos para este plan nutricional. TABLA N.o 15 RequeRiMieNTOS eNeRgéTiCOS PARA PACieNTeS De CiNCO A CATORCe AñOS que viveN CON viH/SiDA eN RieSgO BAJO edad

Consumo recomendado

Riesgo bajo (10% extra de energía)

Cinco a cinco años once meses

1 260

1 390

Seis a nueve años

1 650

1 815

Diez a catorce años

2 020

2 220

OMS, 2009. Guidelines for an Integrated Approach to the Nutritional Care of HIV- Infected Children

La tabla N.o 16 evidencia los requerimientos para PVVS de quince a diecinueve años de edad. TABLA N.o 16

RequeRiMieNTOS eNeRgéTiCOS PARA PACieNTeS De quiNCe A DieCiNueve AñOS que viveN CON viH/SiDA eN RieSgO BAJO edad

Consumo recomendado

Riesgo bajo (10% extra de energía)

varones jóvenes Quince a diecinueve años

2 800

3 080

2 100

2 310

Mujeres jóvenes Quince a diecinueve años

OMS, 200. Guidelines for an Integrated Approach to the Nutritional Care of HIV-Infected Children

Para aporte porcentual de micro y macronutrientes ir a la sección 8.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Soporte nutricional Para un adecuado soporte en nutrición se debe realizar lo siguiente: - Asegurarse de que el niño o niña esté consumiendo la cantidad de macronutrientes (carbohidratos, proteínas y grasas) y micronutrientes (vitaminas y minerales) suficientes. (Para mayores de doce meses, ver la recomendación clave 7). - Explicar al responsable del cuidado los pasos para buenas prácticas nutricionales. (Ver el módulo A.) - Explicar al responsable del cuidado cómo añadir energía extra y proteína en las comidas diarias. (Ver la recomendación clave 9.) - Explicar al responsable del cuidado sobre la higiene y manejo seguro de alimentos. (Ver el módulo F.) - Si el niño, niña o adolescente presenta algún problema con la alimentación, por ejemplo, falta o cambio en el apetito, y/o boca o garganta adolorida se deben dar las recomendaciones respectivas. (Ver las recomendaciones clave 1, 2, 3 y 4.) - Tener en cuenta los pasos a seguir para la consejería nutricional en pacientes que viven con VIH/SIDA. (Ver el módulo G.) Seguimiento y Monitoreo Para un correcto seguimiento y monitoreo se debe realizar una evaluación nutricional cada uno o dos meses, y valorar de forma individual las indicaciones dietéticas. Se debe monitorear el peso en cada sesión.

TABLA N.o 17 REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS PARA PACIENTES DE CINCO A CATORCE AÑOS QUE VIVEN CON VIH/SIDA EN RIESGO MEDIO Edad

Consumo recomendado

Riesgo medio (20% extra de energía)

Cinco a cinco años once meses

1 260

1 510

Seis a nueve años

1 650

1 980

Diez a catorce años

2 022

2 420

OMS, 2009. Guidelines for an Integrated Approach to the Nutritional Care of HIV-Infected Children

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Protocolos de atención a pacientes con VIH/SIDA

Los pacientes que están creciendo apropiadamente y que son asintomáticos necesitan incrementar su consumo de calorías en un 10%. Este consumo extra ayudará a mantener el crecimiento normal, el desarrollo, la actividad y las funciones corporales.

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

Plan nutricional B Manejo nutricional

Los pacientes con riesgos nutricionales de nivel medio requieren entre un 20% a 30% extra de energía diaria (basados en el peso actual, no en el peso esperado para la edad). A continuación, se ilustran los requerimientos para PVVS de cinco a catorce años. En la tabla N.o 18 se muestran los requerimientos nutricionales para PVVS de quince a diecinueve años de edad.

TABLA N.o 18 RequeRiMieNTOS eNeRgéTiCOS PARA PACieNTeS De quiNCe A DieCiNueve AñOS que viveN CON viH/SiDA eN RieSgO MeDiO

edad

Consumo recomendado

Riesgo medio (20% extra de energía)

varones jóvenes Quince a diecinueve años

2 800

3360

2 100

2520

Mujeres jóvenes Quince a diecinueve años

OMS, 2009. Guidelines for an Integrated Approach to the Nutritional Care of HIVInfected Children

Para un correcto aporte porcentual de micro y macronutrientes ir a la sección 8.

Soporte nutricional Incluye los siguientes procedimientos: - Explicar al responsable del cuidado sobre los pasos para buenas prácticas nutricionales. (Ver el módulo A.) - Explicar al responsable del cuidado cómo añadir energía extra y proteína en las comidas diarias. (Ver la sección 9.)

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

TABLA N.o 19

CALORÍAS exTRAS PARA NiñOS Y NiñAS De CiNCO A CATORCe AñOS que viveN CON viH/SiDA

Cinco a cinco años once meses [200-280 adicionales por día] Dar ejemplos de cantidades y de frecuencias de las comidas y de alimentos que pueden ser usados para aumentar la densidad de energética de otro alimento. Por ejemplo: un vaso de leche con tres cucharadas rasas de leche en polvo. Seis a nueve años (260-380 kcal adicionales por día) Dar ejemplos de cantidades y de frecuencia de las comidas y de alimentos que pueden ser usados para aumentar la densidad energética de otro alimento. Por ejemplo: al puré de papas, agregar cuatro cucharaditas de aceite de girasol y 50 gramos de queso. Diez a catorce años (340-400 kcal adicionales por día) Dar ejemplos de cantidades y de frecuencia de las comidas y de alimentos que pueden ser usados para aumentar la densidad energética de otro alimento. Por ejemplo: un vaso de yogur con cereal, manzana, azúcar y miel. OMS, 2009. Guidelines for an Integrated Approach to the Nutritional Care of HIVInfected Children (6 months-14 years) Elaboración: MSP-PMA, 2010

- Para cumplir con las calorías extra se debe dar al niño, niña o adolescente como mínimo cinco comidas al día, con alimentos que contengan aproximadamente 100 kcal y 2 o 3 gramos de proteínas por 100 gramos. La siguiente tabla explica la manera de obtener las calorías extras. - El responsable del cuidado debe aprender a: - Ofrecer otros alimentos entre las comidas como: miel, galletas, mermeladas, bocadillos, dulce de leche, panela, cocadas y otros productos azucarados entre comidas y después de ellas. - Procurar la ingesta de líquidos hipercalóricos como: * Batidos de leche con chocolate, quinua-avena, maicena o frutas endulzadas con panela o leche condensada. * Jugo de naranja con guineo, frutillas, y azúcar. Un vaso de leche o yogur con cereales, manzanas, azúcar y miel. - En el caso de los niños y las niñas, alentar el consumo de alimentos sólidos (Prácticas de alimentación perceptiva). COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Protocolos de atención a pacientes con VIH/SIDA

estas necesidades extras pueden ser conseguidas por un acercamiento basado en alimento o por suplementos alimenticios específicos

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

- Recomendar el consumo de alimentos que contengan calcio, como queso fresco, leche y yogur. - Explicar al responsable del cuidado que se debe tener en la higiene y manejo seguro de los alimentos. (Ver el módulo F.) - Si el niño, niña o adolescente presenta algún problema con la alimentación, como falta o cambio en el apetito, y boca o garganta adolorida, se deben dar las recomendaciones respectivas. (Ver las secciones 1, 2, 3 y 4.) - Tener en cuenta los pasos a seguir para la consejería nutricional en pacientes que viven con VIH/SIDA. (Ver el módulo G.) - En caso de sobrepeso u obesidad, dirigirse al módulo C. - Investigar cambios en la composición corporal: lipodistrofia, lipoatrofia. (Ver el módulo B.) - Signos clínicos mixta).

(lipoatrofia/lipohipertrofia/lipodistrofia

- Investigar la actitud del paciente con respecto a los cambios presentes y referir a Psicología, de ser necesario. - Investigar el tratamiento antirretroviral actual y, de ser necesario, referir al médico tratante para evaluación. - Orientar sobre la necesidad de realizar actividad física y ejercicios de resistencia.

Seguimiento y monitoreo Durante el seguimiento y monitoreo, se debe realizar una visita en una o dos semanas. Si el paciente está respondiendo, examinar cada uno o dos meses. Cambiar de plan nutricional (al plan A) si se observa una gran mejoría y si sus criterios son incluyentes dentro del mismo. Condiciones que requieren incremento de las necesidades nutricionales Los pacientes con necesidades nutricionales incrementadas, que no están en riesgo alto, necesitan un soporte nutricional a largo plazo; este debe proporcionar un 20% a 30% extra de energía. El manejo así como el seguimiento y monitoreo se los realiza de acuerdo al plan nutricional B.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP 66

Plan Nutricional C soporte nutricional especial

Las alteraciones del apetito y la presencia o ausencia de complicaciones médicas determinan si el manejo nutricional debe ser ambulatorio o hospitalario. ALgORiTMO N.o 6 CRiTeRiOS PARA eL MANeJO De LA DeSNuTRiCióN AguDA SeveRA A NiveL HOSPiTALARiO O AMBuLATORiO

OMS, 2009. Guidelines for an Integrated Approach to the Nutritional Care of HIVInfected Children (6 months -14 years). Modificación: MSP-PMA

Los pacientes severamente desnutridos, sin complicaciones médicas y con buen apetito, pueden ser manejados desde casa y deben ingerir de 60-100 kcal/kg/día (de cinco a catorce años). Las PVVS severamente desnutridos con complicaciones médicas y con pobre apetito deben ser ingresadas al cuidado intrahospitalario (soporte nutricional especial, alimentación terapéutica) y seguir las directrices para el tratamiento hospitalario para pacientes con desnutrición grave, OMS 2004. Generalmente, necesitan aumentar su consumo de calorías en un 50% a 100% (basados en el peso actual, no en el peso esperado para la edad) por un tiempo limitado hasta que recuperen su peso. La tabla N.o 20 evidencia los requerimientos para los pacientes de cinco a catorce años de edad con VIH/SIDA.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Protocolos de atención a pacientes con VIH/SIDA

Manejo nutricional

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

TABLA N.o 20 RequeRiMieNTOS eNeRgéTiCOS PARA PACieNTeS De CiNCO A CATORCe AñOS que viveN CON viH/SiDA eN RieSgO ALTO edad

Consumo recomendado

Cinco a cinco años once meses

1 260

Riesgo alto (50-100% extra de energía) 150-220 kcal/kg/día

Seis a nueve años

1 650

75-100 kcal/kg/día

Diez a catorce años

2 020

60-90 kcal/kg/día

OMS, 2009. Guidelines for an Integrated Approach to the Nutritional Care of HIVInfected Children.

La siguiente tabla muestra los requerimientos energéticos para pacientes de quince a diecinueve años de edad con VIH/SIDA.

TABLA N.o 21 RequeRiMieNTOS eNeRgéTiCOS PARA PACieNTeS De quiNCe A DieCiNueve AñOS que viveN CON viH CON RieSgO ALTO

edad

Consumo recomendado

Riesgo alto (50-100% extra de energía)

2 800

50 kcal/kg/día

2 100

50 kcal/kg/día

varones jóvenes Quince a diecinueve años Mujeres jóvenes Quince a diecinueve años

HIV/AIDS: Food and Nutrition Technical Assistance Project: A Guide for Nutritional Care and Support, 2004 / Management of Severe Malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers, WHO, 1999.

* Para alcanzar el nivel calórico requerido en los pacientes con riesgo alto, la dieta debería incluir suplementos nutricionales. Para aporte porcentual de micro y macronutrientes ir a la sección 8.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Soporte nutricional

- Para los pacientes manejados desde casa: - Asegurarse que estén consumiendo suficientes macronutrientes (carbohidratos, proteínas y grasas) y microelementos (vitaminas y minerales). - Ofrecer comidas frecuentes con un alto contenido calórico y proteico. - Ofrecer, como mínimo, las cantidades de calorías extra recomendadas y una ración de proteínas adecuada (al menos 4 g/kg/día). - Para cumplir con las calorías extra se debe dar como mínimo cinco comidas al día, con alimentos que contengan aproximadamente 100 kcal y 2 o 3 gramos de proteínas por 100 gramos. - La persona responsable del cuidado del paciente o el paciente debe aprender a: - Preparar comidas apropiadas, como mínimo cinco veces al día. - Dar otros alimentos entre las comidas, como miel, galletas, mermeladas, bocadillos, dulce de leche, panela, cocadas y otros productos azucarados entre comidas y después de ellas. - Elaborar líquidos hipercalóricos como: * Batidos de leche con chocolate, avena, maicena o frutas endulzadas con panela o leche condensada. * Jugo de naranja con guineo, frutillas, y azúcar. * Un vaso de leche o yogur con cereales, manzanas, azúcar y miel. - Ayudar y alentar a que el paciente termine las comidas. - Administrar suplementos de electrolitos y micronutrientes.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Protocolos de atención a pacientes con VIH/SIDA

- El soporto nutricional, en el paciente hospitalizado, debe ser realizado según las directrices para el tratamiento hospitalario de los niños y niñas con desnutrición grave.

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

- Explicar al responsable del cuidado del paciente o al paciente los pasos para buenas prácticas nutricionales. (Ver el módulo A.) - Explicar al responsable del cuidado sobre la higiene y manejo seguro de los alimentos. (Ver el módulo F.) - Si el paciente presenta algún problema con la alimentación, como falta o cambio en el apetito, y boca o garganta adolorida, darle las recomendaciones respectivas. (Ver las secciones 1, 2, 3 y 4.) - Explicar al responsable del cuidado del paciente el manejo adecuado de los síntomas relacionados al VIH/SIDA. (Ver el módulo D.) - Tener en cuenta los pasos a seguir para la consejería nutricional en pacientes que viven con VIH/SIDA. (Ver el módulo G.)

Seguimiento y monitoreo - Si el manejo del paciente es intrahospitalario, esperar una ganancia de peso de 5-15 g/kg/d. Si está ganando peso, realizar un seguimiento cada una o dos semanas hasta su recuperación (generalmente, solo pueden tolerar este consumo de energía –alimentación terapéutica– durante seis a diez semanas). - Si el manejo del paciente es ambulatorio realizar un monitoreo en una semana para asegurar la ganancia de peso mínima de 5 g/kg/d. Si no está ganando peso, se debe considerar la hospitalización. - Realizar una evaluación periódica integral del estado nutricional, crecimiento y desarrollo psicomotriz. Enfatizar en las alteraciones relacionadas con la alimentación y los efectos adversos al TAR, lipodistrofia, osteopenia, entre otros. (Ver el módulo B.) - Revisar y cambiar de plan nutricional (al plan A o B) si se observa una gran mejoría y si sus criterios son ncluyentes dentro de los mismos.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

El siguiente algoritmo describe la norma nutricional y el protocolo de atención de los pacientes de veinte a sesenta y cuatro años con VIH/SIDA.

ALgORiTMO N.o 7 NORMA NuTRiCiONAL Y PROTOCOLO De ATeNCióN PARA PeRSONAS que viveN CON viH/SiDA De veiNTe A SeSeNTA Y CuATRO AñOS

- Manejo Nutricional / requerimiento* Fase SIDA con pérdida de peso: 50% - 100% más energía VIH + ARV con pérdida de peso: 50% - 100% más energía - Soporte nutricional - Seguimiento / monitoreo

- Manejo Nutricional / requerimiento*

Paciente de veinte a sesenta y cuatro años

Fase SIDA con pérdida de peso: 20% - 30% más energía VIH + ARV con pérdida de peso: 20% - 30% más energía - Soporte nutricional - Seguimiento / monitoreo

- Manejo Nutricional / requerimiento* - VIH + Asintomático: 10% más energía - Soporte nutricional - Seguimiento / monitoreo

OMS, 2009. Guidelines for an Integrated Approach to the Nutritional Care of HIVInfected Children (6 months- 14 years) Modificado: MSP-PMA

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Protocolos de atención a pacientes con VIH/SIDA

Paciente de veinte a a sesenta y cuatro años de edad

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

Plan nutricional A Manejo nutricional Los pacientes que tienen un IMC ≥ 18,5 y que son asintomáticos necesitan incrementar su consumo de calorías en un 10% (a partir de su peso actual). Este consumo extra ayudará a mantener las actividades y las funciones corporales normales. A continuación, se muestran los requerimientos para este plan nutricional. TABLA N.o 22

RequeRiMieNTOS NuTRiCiONALeS PARA ADuLTOS que viveN CON viH/SiDA eN eL PLAN NuTRiCiONAL A

Objetivos

Situación del adulto

Requerimientos

Energía/calorías

Asintomático

10% más de energía

Proteínas

No existe suficiente evidencia que apoye el aumento de los requerimientos de proteína en infección por VIH.

Grasas requerimientos

No existe evidencia que apoye el aumento de los de grasa en infección por VIH.

Micronutrientes

Los recomendados para la población en general. En deficiencias documentadas, se puede recurrir a suplementos vitamínicos y minerales bajo prescripción médica (anemia).

Nutrientes

Mantener el peso y actividad física normal.

MSP-PMA, 2010

Para aporte porcentual de micro y macronutrientes ir a la sección 8. Soporte nutricional Incluye los siguientes procedimientos: - Asegurarse de que el paciente esté consumiendo la cantidad de macronutrientes (carbohidratos, proteínas y grasas) y microelementos (vitaminas y minerales) suficientes. - Explicar al paciente los pasos para buenas prácticas nutricionales. (Ver el módulo A.) - Explicar al paciente cómo añadir energía extra y proteína en las comidas diarias. (Ver la sección 9.)

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

- Explicar al paciente sobre la higiene y el manejo seguro de los alimentos. (Ver el módulo F.)

- Tener en cuenta los pasos a seguir para la consejería nutricional en pacientes que viven con VIH/SIDA. (Ver el módulo G.) A continuación, se resumen algunas recomendaciones nutricionales generales para PVVS.

TABLA N.o 23 ReCOMeNDACiONeS NuTRiCiONALeS geNeRALeS PARA PvvS

Recomendaciones nutricionales para mujeres gestantes que viven con viH/SiDA

ejemplos de alimentos

Consumir alimentos básicos en cada comida: deben integrar la mayor parte de una comida, aportar gran cantidad de energía y algunas proteínas.

Mijo, trigo, cebada, quinua, avena, maíz,verde, arroz, yuca, papa, soyaavena,quinua-avena.

Consumir legumbres todos los días, ya que son buenas fuentes de vitaminas, minerales y fibra.

Fréjoles, arvejas, lentejas, soja(cuando se consumen juntos aumentan la cantidad de proteína).

Consumir productos cárnicos y lácteos tan frecuentemente como pueda permitírselo.

Aves, pescado, huevos y productos lácteos como leche, suero de leche, yogur, queso, entre otros.

Consumir hortalizas y frutas todos los días. . .

Hortalizas de hoja verde (espinacas, coles), pimientos, zanahoria, guineo tomates, naranjas, manzanas, etc.

Las grasas, aceites y azúcares son buenas Girasol, soya, pescado. fuentes de energía y pueden ayudar a aumentar el peso corporal, lo que es muy importante en PVVS. Preferir aceites insaturados. Organizar la dieta en función de cinco comidas al día. Consumir, por lo menos, ocho vasos de agua diarios y en caso de niños y niñas entre cuatro y seis vasos. Beber líquidos entre las comidas y no durante estas, para evitar que los líquidos disminuyen el apetito. Comer, siempre que se pueda, en un ambiente agradable y con compañía. Algunos alimentos pueden complementarse con otros para aumentar su valor energético. Realizar, en lo posible, alguna actividad física como caminar, bailar, entre otros, por lo menos quince a treinta minutos, tres veces a la semana.

Elaboración: MSP-PMA, 2010

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Protocolos de atención a pacientes con VIH/SIDA

- Explicar sobre el manejo de los síntomas asociados al VIH. (Ver el módulo D.)

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

Además es necesario: - Educar sobre la importancia de mantener actividad física. - Investigar alteraciones metabólicas secundarias a los antirretrovirales. (Ver el módulo B.) - Reforzar la adherencia a la toma de antirretrovirales. - Investigar cambios en la composición corporal: lipodistrofia, lipoatrofia. (Ver el módulo B.) - Signos clínicos (lipoatrofia/lipohipertrofia/lipodistrofia mixta). - Investigar la actitud del paciente con respecto a los cambios presentes y referir a Psicología, de ser necesario. - Investigar el tratamiento antirretroviral actual y, de ser necesario, referir al médico tratante para evaluación. - Orientar sobre la necesidad de actividad física y ejercicios de resistencia. Seguimiento y monitoreo Para un correcto seguimiento y monitoreo se realizará una evaluación nutricional cada uno o dos meses, y valorar de forma individual las indicaciones dietéticas. En cada sesión se debe monitorear el peso.

Plan nutricional B Manejo nutricional Las personas con VIH/SIDA necesitan un aporte mayor de energía (calorías), ya que, la presencia del virus produce cambios en el metabolismo, problemas del sistema inmune y presencia de infecciones oportunistas. Las PVVS que se encuentren dentro del plan B deben aumentar su consumo calórico en un 20% a 30%. A continuación, la tabla nos indica los requerimientos nutricionales para este grupo.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Las personas con VIH/SIDA necesitan un aporte mayor de energía, ya que, la presencia del virus produce cambios en el metabolismo, problemas del sistema inmune y presencia de infecciones oportunistas.

TABLA N.o 24

Nutrientes

Requerimientos

Situación del adulto

Objetivos Mantener peso

Energía/calorías

Sintomático, durante 20%-30% más de energía fase SIDA y sin pérdida de peso.

Proteínas

No existe suficiente evidencia que apoye el aumento de los requerimientos de proteína en infección por VIH

Grasas requerimientos

No existe evidencia que apoye el aumento de los de grasa en infección por VIH

Micronutrientes

Los recomendados para la población en general. En deficiencias documentadas, se puede recurrir a suplementos vitamínicos y minerales bajo prescripción médica (anemia).

Nutrition Counselling, Care and Support for HIV-Infected Women, WHO, 2004 Elaboración: MSP-PMA, 2010

- Quienes presenten sintomatología (enfermedades oportunistas) requieren entre 20% a 30% de calorías adicionales a sus requerimientos diarios, lo que significa cinco o seis comidas diarias. - Aquellos que no presenten síntomas necesitan 10% más, lo que significa mínimo cuatro comidas diarias. Aunque la PVVS inicie el tratamiento ARV, si no presenta síntomas el aumento de calorías continúa siendo 10%.

Soporte nutricional La pérdida de peso en los pacientes con infección por VIH tiene un origen multifactorial, por este motivo es fundamental un diagnóstico profesional, oportuno y acertado, para establecer el tratamiento adecuado y actuar rápidamente con el fin de evitar consecuencias clínicas más graves. A continuación se presentan algunas recomendaciones generales, una vez que se ha detectado pérdida de peso: COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Protocolos de atención a pacientes con VIH/SIDA

RequeRiMieNTOS NuTRiCiONALeS PARA ADuLTOS que viveN CON viH/SiDA eN eL PLAN NuTRiCiONAL B

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

TABLA N.o 25 ReCOMeNDACiONeS NuTRiCiONALeS geNeRALeS PARA PvvS, uNA veZ DeTeCTADA LA PéRDiDA De PeSO

- Tratar de comer tres comidas al día y dos refrigerios entre comidas. - Aumentar poco a poco, según la tolerancia, el consumo de alimentos fritos y grasas de origen vegetal como margarina, aguacate, coco, maní, etc. - Utilizar miel, mermeladas, bocadillos, dulce de leche, panela, cocadas y productos azucarados entre comidas y después de ellas. - Aumentar el número de porciones en cada comida. - Beber líquidos entre comidas y no durante estas; prefiera en vez de sopas o caldos, un plato fuerte que incluya: carne, verdura, cereal y tubérculo; en lugar de jugos, una fruta entera. - Consumir líquidos hipercalóricos: - Batidos de leche con chocolate, avena, maicena o frutas endulzadas, con panela o leche condensada. - Jugo de naranja con guineo, frutillas y azúcar. - Un vaso de leche o yogur con cereales, manzanas azúcar y miel. - Tener siempre a la mano algo para comer. - No dejar de consumir una alimentación balanceada. - Intentar comer, cuando tal vez no desee hacerlo, para evitar adelgazar y tratar las complicaciones de salud lo antes posible. - Consultar al personal especialista.

Manual de alimentación y nutrición para niños, niñas, adolescentes y mujeres gestantes que viven con VIH o con SIDA. UNICEF, PMA 2009 Elaboración: MSP-PMA, 2010

Se deben realizar los siguientes procedimientos: - Explicar al paciente sobre los pasos para buenas prácticas nutricionales. (Ver el módulo A.) - Explicar al paciente cómo añadir energía extra y proteína en las comidas diarias. (Ver la sección 9.) - Explicar al paciente sobre la higiene y manejo seguro de los alimentos. (Ver el módulo F.) - Asegurarse de que el paciente esté consumiendo la cantidad de macronutrientes (carbohidratos, proteínas y grasas) y microelementos (vitaminas y minerales) suficientes. - Explicar al paciente sobre el manejo de los síntomas asociados al VIH. (Ver el módulo D.) - Educar acerca de la importancia de realizar actividad física. - Reforzar la adherencia a la toma de antirretrovirales. - En caso de sobrepeso dirigirse al módulo C.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

- Investigar cambios en la composición corporal: lipodistrofia, lipoatrofia. (Ver el módulo B.) - Signos clínicos (lipoatrofia/lipohipertrofia/lipodistrofia mixta).

- Investigar el tratamiento antirretroviral actual y, de ser necesario, referir al médico tratante para evaluación. - Orientar sobre la necedidad de realizar actividad física y ejercicios de resistencia. - Tener en cuenta los pasos a seguir para la consejería nutricional en pacientes que viven con VIH/SIDA. (Ver el módulo G.)

Si existen alteraciones en el aparato digestivo que no permitan una ingesta adecuada, o si el paciente no quiere alimentarse de forma natural, es necesario considerar la nutrición artificial.

Seguimiento y monitoreo Si el paciente está respondiendo, examinar cada uno o dos meses. Cambiar de plan nutricional (al plan A) si se observa una gran mejoría y si sus criterios son incluyentes dentro del mismo. Condiciones que requieren incremento de las necesidades nutricionales Adultos con necesidades nutricionales incrementadas, que no están en riesgo alto, necesitan soporte nutricional a largo plazo, que debe proporcionar de igual manera un 20% a 30% extra de energía. El manejo así como el seguimiento y monitoreo debe realizárse de acuerdo al plan nutricional B.

Plan nutricional C soporte nutricional especial Manejo nutricional Si existen alteraciones en el aparato digestivo que no permitan una ingesta adecuada o si el paciente no quiere alimentarse de forma natural, es necesario considerar la nutrición artificial (NA). La intervención terapéutica debe tratar la desnutrición de estos pacientes, según las normas intrahospitalarias. El siguiente algoritmo refleja el soporte nutricional especial para PVVS.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Protocolos de atención a pacientes con VIH/SIDA

- Investigar la actitud del paciente con respecto a los cambios presentes y referir a Psicología, de ser necesario.

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

ALgORiTMO N.o 8 SOPORTe NuTRiCiONAL eSPeCiAL eN RieSgO NuTRiCiONAL ALTO PARA ADuLTOS que viveN CON viH / SiDA

Recomendaciones de SPNS/GEAM/SENBA/SENPE/AEDN/SEDCA/GESIDA sobre nutrición en el paciente con infección por VIH. España, 2006

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

El soporte nutricional con nutrición artificial (NA) tiene efectos positivos en los pacientes con patrón grave de pérdida de peso. La suplementación oral (SO), la nutrición enteral (NE) y la nutrición parenteral (NP) deben ser consideradas en los pacientes que no puedan o no quieran alimentarse por vía oral con alimentos naturales. Son candidatos a suplementación oral (SO) y nutrición enteral (NE) los pacientes que: - Mantengan una capacidad funcional digestiva suficiente con una ingesta oral escasa (< 1000 kcal y 30 g de proteínas). - Presenten procesos como la disfagia (motora o funcional) que condicionen riesgo de desnutrición o presenten ya desnutrición severa. - Presenten malabsorción o maldigestión que condicionen riesgo de desnutrición o presenten ya desnutrición severa. - Mantengan escasa adherencia al TAR. - Presenten infecciones oportunistas o tumores. - Sufran enfermedades que eventualmente puedan deteriorar su estado nutricional o ponerlos en riesgo. Son candidatos a nutrición parenteral (NP) los pacientes que tengan contraindicada la NE (nutrición enteral) o si esta no consigue cubrir el 100% de los requerimientos. La atención integral a los pacientes infectados con VIH debe incluir la prevención y el tratamiento de los frecuentes trastornos nutricionales, como consecuencia de la propia infección o de las enfermedades asociadas del TAR.

Las PvvS con patrones de pérdida de peso por falta de aporte o de aprovechamiento de nutrientes presentan mejores respuestas terapéuticas, desde el punto de vista nutricional, que quienes sufren patrones de pérdida de peso de caquexia (por aumento de gasto de energía).

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Protocolos de atención a pacientes con VIH/SIDA

Soporte nutricional

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

El soporte nutricional especial con nutrición artificial (NA) en los pacientes infectados con VIH debe guiarse por iguales consideraciones que para otros colectivos y se debe realizarse bajo las normas terapéuticas intrahospitalarias.

Seguimiento y monitoreo - El seguimiento debe ser periódico e individual en función del estadio evolutivo de la infección VIH y del tipo e intensidad de los trastornos relacionados con el TAR. - La nutrición artificial (NA) en los pacientes con VIH debe formar parte de un programa integral de tratamiento, junto a la terapia antirretroviral, la prevención de infecciones oportunistas y la educación alimentaria (seguridad y equilibrio alimentario). - La elección de la fórmula enteral en los pacientes VIH debe atender en cada momento a la situación clínica de la PVVS, según su grado de catabolismo, requerimientos, funcionalidad digestiva, trastornos metabólicos concomitantes, entre otros.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP 80

Módulos Módulo A: Pasos para lograr buenas prácticas nutricionales 1. Asistir a una evaluación nutricional periódica - Medir el peso periódicamente permite rastrear la tendencia de peso, de esta manera, se pueden tomar medidas tempranas. - La pérdida de peso involuntaria o la ganancia pueden implicar una salud pobre y conducir a la hospitalización. - La pérdida de peso involuntaria de más de seis kilogramos en dos o tres meses indica que la salud del paciente, o sus hábitos alimentarios, no son adecuados para mantener el peso o que la enfermedad está progresando rápidamente a fase SIDA. 2. Para elevar el consumo de energía, coma una variedad de alimentos, sobre todo, aquellos altamente energéticos y aumente la frecuencia de las comidas - Las PVVS necesitan consumir más energía cada día que una persona no infectada. - Tener una alimentación balanceada, variada y suficiente asegura que el cuerpo obtenga los nutrientes necesarios. - La infección por VIH afecta la digestión y la absorción. - Las frutas y las verduras ayudan a fortalecer el sistema inmune. 3. Tomar bastante agua limpia (tratada y hervida) - El cuerpo necesita bastante agua para remover las toxinas causadas por la medicación antirretroviral. - Aconseje tomar solamente agua limpia, tratada y hervida para prevenir infecciones como la diarrea. 4. Aconsejar, promover estilos de vida saludable (evitar el alcohol, tabaco, gaseosas y otras bebidas con colorantes) y promover la actividad física - El alcohol interfiere con la digestión, absorción, almacenamiento y utilización de los nutrientes. - Fumar afecta el apetito y aumenta el riesgo de cáncer y enfermedades respiratorias (particularmente TB). - La mayoría de las bebidas con colorantes contienen

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Módulos

Para una buena práctica nutricional se debe: Asistir a una evaluación nutricional periódica. Elevar el consumo de energía. Tomar bastante agua limpia. Mantener un estilo de vida saludable. Tener altos niveles de higiene y saneamiento. Comprende la interacción entre los alimentos y los ARV.

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

agua, azúcar y sabores artificiales. No contienen jugo de fruta, por lo tanto son calorías vacías. 5. Aconsejar sobre tener altos niveles de higiene y saneamiento (ver el módulo F.) - Las PVVS obtienen infecciones fácilmente. Estas provocan que el paciente se sienta débil, con diarrea y que pierda el apetito. - La diarrea afecta la digestión, absorción y utilización de los nutrientes. 6. enseñar la interacción entre los alimentos y ARv y sus efectos secundarios (ver el módulo E.) - Si el paciente toma sus medicamentos inadecuadamente, se producen efectos secundarios que afectan al estado nutricional y a la salud. - Si no se tiene una buena adherencia al tratamiento, se crea resistencia a los medicamentos, por lo que son menos efectivos y es necesario tomar medicación más fuertes.

Módulo B: Alteraciones secundarias al tratamiento antirretroviral Síndrome de lipodistrofia exploración física Es importante identificar los signos de lipodistrofia; para esto consulte la siguiente tabla: TABLA N.o 26 SigNOS De LiPOATROFiA, LiPOHiPeRTROFiA Y LiPODiSTROFiA MixTA

Lipoatrofia - Pérdida de grasa facial: pómulos prominentes. - Pérdida de grasa en brazos y piernas: venas resaltadas. - Pérdida de grasa en glúteos. - Abdomen excavado.

Lipodistrofia mixta

Lipohipertrofia - Jiba de búfalo: joroba en espalda alta. - Papada amplia. - Aumento de la grasa abdominal. - Ginecomastia. - Tórax amplio. - Aumento de grasa subescapular.

- Se combinan ambos signos clínicos.

Guía para la atención nutricional en personas con VIH, tercer nivel, Guatemala (2010)

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Los signos descritos en la tabla N.o 25 aparecen generalmente luego de varios años con el virus o por tratamiento con algunos antirretrovirales inhibidores de la Proteasa e inhibidores de la Transcriptasa Inversa como el d4t.

Antropometría Si se observan cambios en la estructura corporal, en la consulta con el médico tratante o nutricionista, se debe realizar una evaluación que incluya: - Circunferencia abdominal. - Pliegues cutáneos. La lipohipertrofia puede estar acompañada por otros procesos patológicos, tales como elevación del colesterol, triglicéridos y, a veces, de glucosa en la sangre. Por esta razón, es necesario durante los controles médicos realizar periodicamente las siguientes pruebas.

Parámetros de laboratorio - Glicemia. - Perfil lipídico (CT, TG, LDL, HDL).

Soporte nutricional En el soporte nutricional se ofrecen estas recomendaciones: - Reducir las grasas de origen animal. Aumentar el consumo de alimentos de origen vegetal, frutas, verduras, hortalizas y fibra. - Disminuir el consumo de carbohidratos simples. - Aumentar el consumo de Omega 3. - Aumentar la ingesta de alimentos ricos en antioxidantes: hortalizas, verduras, frutas. - Aumentar el consumo de agua. - Realizar ejercicio físico aeróbico y anaeróbico alternadamente. - Brindar educación sobre los pasos para las buenas prácticas nutricionales. (Ver el módulo A.)

Monitoreo En cada consulta: - Monitorear cambios en el peso. COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Módulos

- Circunferencia del cuello.

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

- Monitorear cambios en la composición corporal (acumulación o pérdida de grasa, a partir de la toma de circunferencias y pliegues o percepción de la imagen corporal del paciente). - Realizar y analizar periódicamente los resultados de laboratorio. - Reforzar la adherencia y tolerancia al tratamiento médico y antirretroviral. - Reforzar la adherencia al tratamiento nutricional. - Chequear el riesgo cardiovascular. (Guía de atención nutricional en personas con VIH, tercer nivel, Guatemala (2010)

Síndrome de desgaste (Wasting) El síndrome de desgaste, según la CDC, incluye los siguientes factores: nivel de pérdida de peso severo y alteraciones en la composición corporal. - Pérdida de peso > 10% en seis meses. - Pérdida de peso > 5% en tres meses. - Pérdida de peso > 3% en un mes. - Índice de masa corporal (IMC) < 20. - Pérdida del 5% de masa libre de grasa (MLG). Para valorar el porcentaje de pérdida de peso se usa la fórmula:

Porcentaje de pérdida de peso

Pérdida de peso > 10% en seis meses. Pérdida de peso > 5% en tres meses.

% pérdida de peso =

(Peso habitual - Peso actual) x 100

Peso habitual

Pérdida de peso > 3% en un mes. Índice de masa corporal (iMC) < 20. Pérdida del 5% de Masa Libre

Soporte nutricional

de grasa (MLg).

Un adecuado soporte nutricional incluye: - Una educación nutricional en fase temprana, una dieta sana y equilibrada y un tratamiento pronto de la infección pueden reducir el síndrome de desgaste y atenuar los efectos de una infección futura.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

- Aumentar la cantidad y la frecuencia de comidas al día; por ejemplo, tomar refrigerios o colaciones entre comidas (sobre todo, si está con una infección oportunista). - Aumentar el tamaño de las porciones, tanto de comidas como de refrigerios. - Agregar a las comidas y refrigerios huevos, leche, azúcar, aceite vegetal sin cocinar.

- Explicar en qué consiste una alimentación balanceada y cómo puede hacerlo con alimentos producidos localmente. - Aumentar el consumo de alimentos ricos en proteínas y de cereales no refinados y fortificados. - Orientar sobre hábitos o conductas que puedan interferir con la absorción de nutrientes. Esto incluye el consumo de alcohol, tabaco, té, café y drogas ilícitas.

Monitoreo - Los pacientes con lipodistrofia deben ser cuidadosamente monitoreados para evitar desórdenes metabólicos. - Es necesario verificar los cambios en el peso. - Reforzar y monitorear la adherencia y tolerancia al tratamiento médico y antirretroviral. - Verificar la adherencia al tratamiento nutricional. - Se debe tomar en cuenta que una pérdida de peso puede no ser detectada si la persona tiene edema. Por el contrario, una persona con lipoatrofia puede parecer que ha perdido peso.

Dislipidemia Las PVVS pueden desarrollar niveles alterados de los lípidos en sangre, que incluyen elevación del colesterol, triglicéridos y la disminución del HDL. Algunas veces, estas alteraciones pueden deberse a los antirretrovirales de tipo Inhibidor de la Transcriptasa Reversa INRT, como el d4t.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Módulos

- Verificar si la persona tiene acceso a una alimentación suficiente y variada. En caso de ser insuficiente y monótona, los suplementos nutricionales (indicados por un profesional de la salud) pueden ser necesarios.

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

Soporte nutricional Se debe orientar sobre: - Evitar las grasas de origen animal. Son preferibles las de origen vegetal, excepto margarinas, aceite de coco y de palma. - Evitar las grasas trans, hidrogenadas y saturadas. - Retirar el pellejo del pollo y las grasas antes de cocinarlo, así como la parte grasosa de las carnes rojas. Del pescado no es necesario retirar la grasa, puesto que es saludable y no eleva el colesterol LDL. - No freír las carnes ni acompañarlas con salsas que contengan grasa. - Preparar las menestras sin agregar carne de chancho ni tocino. - Beber leche descremada. - Si desea agregar grasa a algún alimento, echar un chorrito de aceite vegetal sobre este, luego de servirlo. - Los alimentos que no elevan el colesterol en la sangre son frutas y verduras en general, leguminosas (menestras), aguacate, maní, aceitunas y almendras. - Los alimentos que elevan el colesterol en la sangre son: mariscos, vísceras, embutidos, mayonesa, chicharrón, fritada, costillas, chorizo, tocino, chuleta y grasa animal en general, entre otros. - Promover estilos de vida saludable y ejercicio físico.

Monitoreo - Monitorear la adherencia y tolerancia al tratamiento médico y antirretroviral. - Monitorear la adherencia al tratamiento nutricional. - Evaluar los parámetros de laboratorio periódicamente.

Hiperglicemia En las personas que viven con VIH/SIDA, el aumento de la glucosa en la sangre puede presentarse como efecto secundario al tratamiento antirretroviral, a veces, ocurre concomitantemente en quienes padecen de lipodistrofia.

Soporte nutricional Orientar sobre: - Preferir verduras y alimentos que contengan fibras como avena, piña entre otros. COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

- Evitar o disminuir alimentos ricos en azúcar, como: caramelos, pan blanco, tortas, dulces, chupetes, helados, chocolates, mermeladas, miel, entre otros. - Evitar las grasas de origen animal; son preferibles las de origen vegetal, excepto margarinas, aceite de coco y palma. - Evitar o disminuir frituras. - Promover estilos de vida saludable y ejercicio físico.

Una persona con sobrepeso y/o con obesidad debe ser derivada al nutricionista para el establecimiento de hábitos saludables y al psicólogo para una intervención sobre las causas psicológicas subyacentes.

Monitoreo - Reforzar y monitorear la adherencia y tolerancia al tratamiento médico y antirretroviral. - Reforzar y monitorear la adherencia al tratamiento nutricional. - Evaluar los parámetros de laboratorio. - Revisar el riesgo cardiovascular. - Monitorear el peso periódicamente.

Módulo C: Sobrepeso y obesidad Una persona con sobrepeso y/o obesa, debe ser derivada al nutricionista para el establecimiento de hábitos saludables y al psicólogo para una intervención sobre las causas psicológicas subyacentes. El sobrepeso es una afección que puede darse en los pacientes infectados por VIH. En algunos casos, las personas que viven con VIH/SIDA pueden utilizar la comida para llenar un vacío personal, por motivos emocionales, o ambientales, de estigma o discriminación. A continuación, algunas recomendaciones generales para casos de sobrepeso. En situaciones de obesidad es necesario referir a un soporte nutricional especializado en esta patología.

Soporte nutricional Orientar sobre: - Consumir una alimentación variada con ayuda de la pirámide nutricional, pero evitando los que están en la cima. (Referirse a las guías alimentarias del Ecuador).

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Módulos

Si la glucosa sigue aumentando, a pesar de cuidar la alimentación y realizar ejercicios, es probable que tenga que realizarse un tratamiento para disminuirla. es necesario referir a endocrinología.

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

- Comer cinco veces al día (desayuno, refrigerio, almuerzo, refrigerio, merienda). - Promover la ingesta de mucha fruta y verdura: comer tres porciones de frutas (en los refrigerios de media mañana y media tarde) y tres porciones de vegetales al día. - Disminuir el consumo de grasas y frituras. - Consumir aceites vegetales crudos en ensaladas (soya, maíz, girasol, oliva y canola). - Consumir pescado y aves sin piel dos veces a la semana. - Limitar o disminuir el consumo de bebidas azucaradas y gaseosas. - Reducir el consumo de sal. - Tomar agua segura y a libre demanda (mínimo dos litros de agua al día). - Reducir o evitar el consumo de alimentos muy salados, tipo snacks (papas fritas, galletas, canguil, comida rápida). - Realizar actividad física. - Preferir carnes y pescados magros; retirar la grasa visible antes de cocinarlos. - Usar una mínima cantidad de aceite u otras grasas de condimento. - Utilizar la cocción al horno, vapor, agua (hervido o escalfado). - Desgrasar los caldos de aves, carnes y huesos en frío. - Evitar aquellos productos de repostería grasos. - Preferir alimentos con alto contenido de fibra, tanto soluble como insoluble. - Evitar el consumo de tabaco y alcohol.

Monitoreo - Se debe realizar una evaluación nutricional, cada uno o dos meses, para valorar las indicaciones dietéticas. Además, monitorear el peso en cada visita. - Reforzar y monitorear la adherencia al tratamiento nutricional. - Reforzar y monitorear la adherencia y la tolerancia al tratamiento médico y antirretroviral.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Se debe realizar una evaluación nutricional, cada uno o dos meses, para valorar las indicaciones dietéticas. Además, monitorear el peso en cada visita.

Módulo D: Manejo de síntomas asociados al viH Objetivo

Recuerde que la intervención nutricional debe ser individualizada, según la necesidad de cada persona y su ciclo de vida.

A continuación, se describen las estrategias nutricionales para manejar los síntomas asociados al VIH:

TABLA N.o 27 MANeJO De LOS SÍNTOMAS ASOCiADOS A LOS ARv

enfermedades/síntomas

Anorexia (pérdida de apetito)

estrategias nutricionales

- Comer alimentos nutritivos en porciones pequeñas, en forma frecuente/ fraccionada (cinco a seis veces por día). - Realizar una caminata de intensidad leve antes de la comida para estimular el apetito. - Comer acompañado.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Observaciones y consejos prácticos - Evitar alimentos de olor fuerte. - Los caramelos y golosinas (calorías vacías) pueden evitar que ingiera alimentos nutritivos, por lo que es preferible dejarlos para después de las comidas. - Si la causa de pérdida del apetito se debe a una enfermedad, se recomienda buscar atención médica inmediata.*

Módulos

Brindar al personal de salud las herramientas necesarias para ofrecer educación nutricional oportuna a la persona que presente síntomas relacionados con el VIH.

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

enfermedades/

estrategias nutricionales

síntomas

Diarrea

- Comer lo indicado. - Beber suficientes líquidos para evitar la deshidratación. - Incrementar la ingesta de líquidos claros como: agua de arroz, agua de coco verde, jugos de fruta (manzana, zanahoria, pera). - Consumir alimentos ricos en fibra soluble (fuente de pectina), ya que, estos ayudan a retener los fluidos (guayaba, manzana sin cáscara, guineo). - Comer alimentos como arroz, papa, yuca, zanahoria, zapallo, etc.

- Lavarse las manos con agua y jabón, antes de preparar, servir y almacenar los alimentos y después de usar el baño o de cambiar pañales. - Beber siempre agua que haya sido hervida o que provenga de una fuente segura de agua potable. - Evitar frituras y comidas grasosas. - Evitar productos lácteos, como la leche entera y el queso. - Evitar consumir ciruelas pasas, papayas, granadillas, pitahayas y frutas ácidas como la naranja y el limón.

- Beber té negro con unas gotas de limón.

- Evitar la cafeína y el alcohol.

- Consumir comidas en cantidades pequeñas y de forma frecuente.

- Evitar el ají y la pimienta. - Limitar la ingesta de alimentos que producen gases, como el repollo, la cebolla o gaseosas.

- Tomar una ración más de alimento al día, después de que ha pasado la diarrea. - Consumir yogur natural (con lactobacilus GG) después de que ha pasado la diarrea para restablecer la flora intestinal. - Consumir alimentos bajos en grasas saturadas: preferir aceites vegetales.

Vómitos

- Investigar la causa de la diarrea. Descartar parásitos o infección por bacterias.

- Comer fuentes de proteína fáciles de digerir, tales como pollo o pescado.

- Consumir alimentos sin lactosa.

Náuseas o

Observaciones y consejos prácticos

- Comer cantidades pequeñas y en forma más frecuente. - Elegir alimentos fríos, ya que, reducen el reflejo de la náusea.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

- No tomar calcio sin aprobación médica. El carbonato de calcio provoca diarrea debido al Nelfinavir, siempre que no haya enfermedades de riñón o de corazón. - Ir a un centro de salud si hay síntomas severos o diarrea por más de 3 días.

- Evitar comidas picantes y grasosas.

enfermedades/síntomas

estrategias nutricionales

Observaciones y consejos prácticos

- Evitar alimentos grasos, - Alimentarse con sopas como la mantequilla y los que no contengan grasa fritos. ni leche. - Evitar la cafeína y el - Comer galletas saladas alcohol. con fibra para calmar el

- Beber té (orégano) o agua hervida con limón. Consultar al médico si vomita entre seis y ocho veces en el día o si el vómito dura más de dos días.

Dificultad para digerir

- Evitar los alimentos específicos que le producen malestar.

- Evitar tener el estómago vacío, pero tampoco comer comidas abundantes. - Evitar comer en la cocina, los olores pueden desencadenar náusea. - Evitar acostarse inmediatamente después de ingerir alimentos, esperar por lo menos unos veinte minutos. Si vomita los medicamentos durante la primera hora después de haber ingerido las pastillas, hay que volver a tomarlas. - Evitar comidas grasosas, fritas, ácidas, muy condimentadas y el ají.

- Escoger alimentos de - Evitar la col, cebolla, consistencia blanda o menestras, ajo, berenjena, semiblanda, fáciles de brócoli, melón y otros masticar (tortas de alimentos que producen pescado, puré de papas gases, sobre todo en las o vegetales, coladas de noches. avena o de maicena, - Evitar comidas etc.). abundantes, preferir - Consumir alimentos que pequeñas cantidades estén a temperatura aumentando la moderada. frecuencia. - Tomar infusión de anís, - No tomar agua con las menta o hierba buena, comidas. después de las comidas. - No hablar mientras se está - Comer lentamente y masticando la comida. masticar bien las comidas. - No acostarse inmediatamente después de ingerir alimento.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Módulos

estómago. - Tomar sorbos pequeños y frecuentes, a tolerancia, de líquidos durante la comida; pero la ingesta de líquidos es mejor tolerada entre las comidas.

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

enfermedades/síntomas

Sequedad bucal

estrategias nutricionales

- Comer alimentos húmedos con salsas hechas con el jugo de carnes, pescados, verduras o grasas.

Observaciones y consejos prácticos - Evitar alimentos secos, pastosos o que se adhieran a la boca. - Evitar enjuagues bucales que contengan alcohol.

- Chupar caramelos duros o goma de mascar. - Ingerir postres congelados (uvas y bebidas heladas con sabor) o trozos de hielo. - Mantener agua al alcance en todo momento para humedecer la boca. - Beber néctar de fruta en lugar de bebidas refrigeradas azucaradas. Estreñimiento/ Constipación

- Ingerir diariamente alimentos que contengan niveles altos de fibra, como pan integral, hojas verdes crudas, frutas con cáscara, papaya, cereales sin procesar, tales como avena, alimentos preparados con harina integral.

- Evitar prácticas como los enemas y los medicamentos laxantes. - Evitar harinas refinadas y dulces.

- Beber bastante agua. Flatulencia

- Identificar en su dieta los alimentos que provocan flatulencia.

- Suprimir lactosa.

- Tomar agua de orégano.

- Evitar repollo, col, col de bruselas, leguminosas, lechugas, habas, fréjoles y cebollas.

- Comer rodajas de pan, bien tostadas.

- Evitar las bebidas con gas.

- Evitar comidas muy condimentadas (ajo, cebolla, pimienta). Úlceras bucales/ Candidiasis/ Aftas

- Comer alimentos suaves, de consistencia blanda, como batidos, puré de zanahoria, papas, plátano maduro, huevos revueltos, sopas espesas, guineo.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

- Evitar el ají, los alimentos salados, calientes, ácidos o pegajosos. - Evitar frutas y jugos cítricos. - Evitar bebidas alcohólicas.

enfermedades/síntomas

estrategias nutricionales

Observaciones y consejos prácticos

- Comer alimentos a temperatura ambiente o fríos.

- Utilizar un sorbete para las bebidas. - Lavar las úlceras bucales con solución de agua y una pizca de bicarbonato de sodio.

Anemia

Fiebre

- Comer alimentos de origen animal (huevos, pescado, carnes rojas y vísceras como el hígado, mollejitas, etc.) y vegetales de hojas verdes, leguminosas como la lenteja, habas, fréjoles, semillas y cereales fortificados.

- Combinar alimentos ricos en hierro con alimentos ricos en vitamina C.

- Beber abundante agua segura y otro tipo de líquidos para prevenir la deshidratación.

- Ir a un centro de salud en caso de:

- Alimentarse con sopas que den energía (espesas) y contengan nutrientes como papas y zanahorias.

2. Pérdida de conocimiento y desmayos.

- Continuar alimentándose con cantidades pequeñas y en forma frecuente.

- Si va a ingerir café, té o infusiones de hierbas hacerlo una hora antes o una después de las comidas. - No automedicarse con suplementos de hierro o multivitamínicos, ya que, algunos pueden aumentar la vulnerabilidad a otras infecciones.

1. Fiebre que dure más de dos días.

3. Dolores severos. 4. Diarrea severa o con sangre. 5. Ojos amarillos.

- Bañarse con agua tibia. - Descansar. Intolerancia a la leche (lactosa)

- Preferir el yogur, los quesos maduros, leche de vaca deslactosada, leche de soya, de arroz, de almendras. - Consumir alimentos ricos en calcio.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

- Evitar la leche y los alimentos preparados con leche, tales como queso fresco, helados, cremas.

Módulos

- Mantener la boca húmeda. Tomar sorbos de líquido con frecuencia.

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

enfermedades/síntomas

estrategias nutricionales

- No tomar agua con las comidas.

- Comer cantidades pequeñas y en forma frecuente.

Acidez

- Comer una o dos horas antes de ir a dormir.

Tuberculosis

Observaciones y consejos prácticos

- Aumentar a los alimentos nutritivos ricos en proteínas y calorías; vitamina D, piridoxina (B6), vitaminas A, C y E, calcio, hierro y zinc.

- Evitar la col, cebolla, gaseosas y otros alimentos que usted note que le causen molestia. - Evitar la comida chatarra y alimentos sin aporte nutricional. - Es importante la suplementación con vitamina B6 en pacientes que toman Izoniazida.

* En lactantes, es importante evaluar si hay infección o enfermedad presente y evaluar la técnica de alimentación.

Módulo e: Prácticas nutricionales recomendadas en relación con los efectos colaterales por medicación ARv Objetivo Brindar al personal de salud las herramientas necesarias para ofrecer educación nutricional acerca de cómo prevenir las interacciones entre los alimentos y los antirretrovirales, y cómo mitigar los efectos colaterales de estos.

Manténgase actualizado con información sobre las posibles interacciones entre los alimentos y los ARv.

A continuación, se describen los efectos colaterales de los medicamentos y las prácticas nutricionales recomendadas. COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

TABLA N.o 28 eFeCTOS COLATeRALeS De LOS ARv Y PRÁCTiCAS NuTRiCiONALeS ReCOMeNDADAS

Zidovudina (Retrovir) (AZT)

efectos colaterales potenciales Cambios en el sabor y en el apetito (aumento o disminución), fatiga, anemia, disminución de glóbulos blancos. Dolor de cabeza. Fatiga.

Prácticas nutricionales

Ingerir con alimentos para reducir la náusea y el malestar estomacal. Los alimentos ricos en grasa disminuyen la absorción de este medicamento. Evitar ingerir alcohol.

Lamivudina (Epivir) (3TC)

Náusea, vómito, calambres abdominales, diarrea, dolor de cabeza, fatiga.

Los alimentos no tienen efecto directo, pero el tomar los medicamentos junto con los alimentos puede ayudar a reducir los efectos colaterales. Evitar ingerir alcohol.

Lamivudina + Zidovudina

Náuseas que desaparecen gradualmente.

(Combivir) (3TC + AZT)

Lipoatrofia.

Didanosina (Videx) (ddl)

Náusea, vómito, diarrea, úlceras orales, boca seca, flatulencia, pérdida del sentido del gusto. Puede causar problemas hepáticos y pancreáticos al asociarse con Zerit. Hormigueo en pies y manos (neuropatías periféricas).

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Tomar con alimentos para reducir la náusea. Peligro de acidosis láctica. La acidosis láctica es una afección grave; los síntomas son los siguientes: náusea persistente, vómito, dolor abdominal, cansancio, dificultad para respirar, manos y pies fríos, latidos del corazón irregular. Si presenta estos síntomas deberá acudir inmediatamente a emergencia y ponerse en contacto con su médico tratante. Tomar en ayunas, dos horas antes o después de los alimentos. Evitar ingerir alcohol para prevenir la pancreatitis. No tomar con jugos, antiácidos o suplementos que contengan aluminio o magnesio.

Módulos

Medicamento genérico, comercial, abreviación

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

Medicamento genérico, comercial, abreviación

Abacavir (Ziagen) (ABC)

efectos colaterales potenciales

Prácticas nutricionales

Se asocia con la lipodistrofia.

Riesgos de hepatitis o pancreatitis al asociarse con d4t: suspender ante cualquier síntoma.

Pérdida de apetito, náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea, anemia y falta de sueño.

El tomar los medicamentos con alimentos puede ayudar a disminuir los efectos colaterales.

Puede aumentar levemente el nivel de azúcar en la sangre. Problemas de hipersensibilidad cutánea.

No se recomienda para la mujer embarazada. En caso de enrojecimiento de la piel, llamar inmediatamente al médico. Nunca volver a tomar si se ha suspendido por alergia o hipersensibilidad de la piel por riesgo de reacción grave. Evitar ingerir alcohol.

Abacavir + Lamivudina + Zidovudina (Trizivir) (ABC, 3TC, AZT)

Fatiga, problemas digestivos.

Tomar con alimentos bajos en grasa.

Problemas de alergias pueden ser graves.

No ingerir alcohol para prevenir el riesgo de pancreatitis.

Problemas de anemia. Ver especificaciones de cada ARV.

Estavudina (Zerit) (d4T)

Pérdida de apetito, náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal, úlceras orales, escalofríos/fiebre, adormecimiento, hormigueo o dolor en manos o pies.

Los alimentos no tienen efecto, pero el tomar los medicamentos junto con estos puede ayudar a disminuir los efectos colaterales. Evitar ingerir alcohol.

Puede causar lipodistrofia, aumento de la glucosa en sangre y lípidos. Nevirapina (Viramune) (NVP)

Úlceras orales, náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal, fiebre, cefalea, fatiga, somnolencia, riesgo elevado de problema hepático. Erupciones cutáneas.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Los alimentos no tienen efecto. No se da en caso de insuficiencia hepática severa. Evitar ingerir alcohol.

Medicamento genérico, comercial, abreviación

efectos colaterales potenciales

Prácticas nutricionales

Evitar la hierba de San Juan (Hypericum perforatum). Pérdida de apetito, náusea vómito, dolor abdominal, exceso de gases en el estómago, diarrea, erupción, somnolencia, falta de sueño, confusión, inhabilidad para concentrarse, mareo, vértigo, sueños vívidos, pesadillas, alucinaciones, fiebre. Irritación de la piel.

Tomar con alimentos bajos en grasa. Los alimentos ricos en grasa reducen su absorción. Mejor si se toma antes de acostarse. Evitar ingerir alcohol.

Colesterol y otros lípidos elevados en la sangre. Indinavir (Crixivan) (IDV)

Ritonavir (Norvir) (RTV)

Cambio en el sabor, boca seca, náusea, diarrea, dolor abdominal, vómito, cansancio, dolor de garganta. Pérdida del cabello.

Tomar con el estómago vacío, una hora antes o dos horas después de los alimentos o con refrigerios bajos en grasa, bajos en proteínas.

Puede causar lipodistrofia, aumento del colesterol, triglicéridos y azúcar en la sangre.

Tomar bastante agua, ocho vasos al día para prevenir potenciales cálculos renales.

Cálculos renales.

El jugo de toronja puede contribuir a la baja absorción de este ARV.

Cambios en el sabor, náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal, fiebre, debilidad muscular, cefalea, somnolencia. Sensación de hormigueo alrededor de la boca.

Tomar con alimentos.

Riesgo alto de problema hepático. Aumento de colesterol, triglicéridos y azúcar en sangre. Neuropatía periférica.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

Evitar ingerir alcohol. Evitar la hierba de San Juan (Hypericum perforatum).

Módulos

Efavirenz (Stocrin, Sustiva) (EFV)

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

Medicamento genérico, comercial, abreviación Nelfinavir (Viracept) (NFV)

Lopinavir + Ritonavir (Kaletra o Aluvia) (LPV + RTV)

Tenofovir (Viread)

efectos colaterales potenciales Diarrea, dolor abdominal, náusea, exceso de gases/ flatulencia en el estómago. Problemas para digerir la leche.

Prácticas nutricionales

Tomar con alimentos que incluyan proteínas. El carbonato cálcico puede ayudar a controlar la diarrea causada por este medicamento. Se puede tomar con comida 500 mg dos veces al día, siempre que no exista patología de riñón o de corazón.

Diarrea, dolor abdominal, náusea. Aumento de colesterol, glicemia, triglicéridos. Problemas de la piel.

Tomar con alimentos ricos en grasa.

Se asocia con la lipodistrofia.

La hierba de San Juan y el ajo pueden disminuir la concentración del medicamento en la sangre.

Dolor abdominal, cefalea, fatiga, mareo, vértigo, vómitos, gases intestinales. Problemas de los riñones.

Tomar con alimentos.

Se asocia con la osteoporosis.

Vigilar densidad ósea periódicamente.

Contraindicado en caso de insuficiencia hepática severa.

Tomar más de 8 vasos de agua al día para prevenir problemas de los riñones.

Saquinavir (Fortovase) (SQV)

Diarrea, dolor abdominal, hiperglicemia, aumento de los triglicéridos, aumento de colesterol, lipodistrofia.

Control de colesterol, triglicéridos y glucosa en sangre periódicamente.

Atazanavir (Reyataz) (ATV)

Problemas digestivos, aumento de la bilirrubina (ojos y piel amarillenta) sin consecuencias para la salud, solo estético.

Tomar con alimentos.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

100

Avisar al médico si aparece color amarillo en la piel o en los ojos.

Medicamento genérico, comercial, abreviación

efectos colaterales potenciales

Prácticas nutricionales

Estavudina + Lamivudina + Nevirapina (Triomune)

Hormigueo en manos y pies (neuropatías periféricas), pancreatitis, lipodistrofia, problemas del hígado y de la piel.

Reportar inmediatamente en caso de enrojecimiento o marcas en la piel.

Módulos

(D4t + 3tc + NVP)

Se debe evitar la ingesta de los siguientes alimentos cuando la persona toma antirretrovirales: - Ajo, en grandes cantidades. - Se debe tener cuidado con el uso de algunos remedios de plantas porque pueden disminuir la absorción de los ARV y causar efectos colaterales severos en algunos casos. - Las bebidas alcohólicas y los ARV se metabolizan en el hígado, por lo que, al consumir ambos se fuerza a que trabaje en exceso. - Los alimentos grasosos y aquellos ricos en azúcar pueden reducir la absorción de la mayoría de los antirretrovirales y también incrementar el riesgo de problemas cardiacos y diabetes. - Es útil tomar más de ocho vasos al día de agua limpia y segura para reducir los efectos colaterales de los medicamentos.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

101

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

Módulo F: Higiene y manejo seguro de alimentos Objetivo Brindar al personal de salud las herramientas necesarias para ofrecer educación nutricional oportuna a las personas que la necesiten.

1. Higiene en la cocina - Mantener limpias las superficies donde se preparan, se colocan o se cortan los alimentos. - Los utensilios y superficies que han estado en contacto con los productos animales deben ser lavados con agua caliente y jabón, antes de preparar otros alimentos. - Emplear platos y utensilios limpios para almacenar, preparar, servir y comer alimentos. - Cubrir los alimentos y mantenerlos en recipientes tapados y alejados de insectos, roedores y otros animales. - Mantener la basura en un cubo tapado (que debe ser vaciado con regularidad).

2. Preparación de los alimentos - Lavarse siempre las manos con agua limpia y jabón, antes y después de preparar los alimentos o de comer. - Si va a recalentar alimentos, hágalo a fuego alto (a temperaturas por encima de 75 oC), durante mínimo cuatro a cinco minutos y debe consumirlos tan pronto le sea posible. - Cocinar completamente la carne y el pescado. La carne no debe tener jugos rojos ni quedar rosada por dentro, luego de cocinarla. - Lavar frutas y verduras en agua hervida o clorada, incluso las frutas que se van a pelar. - Los huevos deben hervirse hasta que queden duros. No se debe comer huevos poco hervidos, huevos crudos, huevos rotos o alimentos que contengan huevos crudos, tales como la mayonesa casera. - No consumir leche ni derivados lácteos que no han sido pasteurizados. - Consumir agua segura, envasada, tratada con cloro (cinco gotas para un litro) filtrada, hervida durante diez minutos.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

102

Los alimentos que sobran o que no se van a comer inmediatamente, se deben guardar en un refrigerador para evitar la multiplicación de los gérmenes.

3. Almacenamiento de los alimentos - Los alimentos que sobran o que no van a ser consumidos inmediatamente, deben ser guardados en un refrigerador para evitar la multiplicación de los gérmenes. - No almacenar los restos de comida por más de dos días. Siempre hay que calentarlas a fuego alto antes de consumirlas.

4. Cuidados para evitar la contaminación de los alimentos con las heces - Lavarse las manos después de ir al baño y antes de preparar los alimentos. - Mantener el baño o la letrina y sus alrededores limpios y sin moscas. - Lavar la ropa, las sábanas y las superficies que puedan haber quedado contaminadas con heces utilizando agua caliente y jabón.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

103

Módulos

- No almacenar juntos los alimentos crudos y los cocidos; utilizar recipientes diferentes para evitar el contacto entre ellos. Mantener la carne y el pescado separados de otros alimentos.

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

CiNCO CLAveS PARA LA iNOCuiDAD De LOS ALiMeNTOS

MANTeNgA LA LiMPieZA - Lávese las manos antes de preparar alimentos y a menudo durante la preparación. - Lávese las manos después de ir al baño. - Lave y desinfecte las superficies y equipos usados en la preparación de alimentos. - Proteja los alimentos y las áreas de cocina de insectos, mascotas y de otros animales (guarde los alimentos en recipientes cerrados).

¿Por qué? En la tierra, el agua, los animales y las personas se encuentran microorganismos peligrosos que causan enfermedades originadas en los alimentos. Ellos son llevados de una parte a otra en las manos, los utensilios, la ropa, los trapos de limpieza, las esponjas y cualquier otro elemento que no ha sido adecuadamente lavado y que puede entrar en contacto leve con los alimentos y contaminarlos.

SePARe LOS ALiMeNTOS CRuDOS De LOS COCiNADOS - Separe siempre los alimentos crudos de los cocinados y de los que estén listos para comer. - Use equipos y utensilios diferentes, como cuchillas o tablas de cortar, para manipular la carne, el pollo, el pescado y otros alimentos crudos. - Conserve los alimentos en recipientes separados para evitar el contacto entre crudos y cocidos.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

104

¿Por qué? Los alimentos crudos, especialmente la carne, el pollo y el pescado y sus jugos pueden estar contaminados con microorganismos peligrosos que pueden transferirse a otros alimentos, tales como las comidas cocinadas o listas para comer, durante la preparación de los alimentos o mientras se conservan.

COCINE COMPLETAMENTE ¿Por qué? La correcta cocción mata casi todos los microorganismos peligrosos. Estudios enseñan que cocinar el alimento tal que todas las partes alcancen 70 oC (158 oF), - Hierva los alimentos garantiza la inocuidad de estos como sopas y guisos para asegurarse de que alimentos para el consumo. Existen alimentos como trozos ellos alcanzaron 70 oC o grandes de carne, pollos enteros o (158 F). Para carnes rojas y pollos cuide que carne molida, que requieren los jugos sean claros y no especial control de la cocción. rosados. Se recomienda El recalentamiento adecuado el uso de termómetros. mata los microorganismos que puedan haberse desarrollado - Recaliente durante la conservación de los completamente la alimentos. comida cocinada.

MANTENGA LOS ALIMENTOS A TEMPERATURAS SEGURAS - No deje alimentos cocidos a temperatura ambiente por más de dos horas

Zona de peligro

- Refrigere lo más pronto posible los alimentos cocinados y los perecibles (preferiblemente bajo los 5 oC (41 oF). 60 oC 5 oC

- Mantenga la comida caliente (arriba de los 60 oC (140 oF). - No guarde comida durante mucho tiempo, aunque sea en la heladera. Los alimentos listos para comer para niños y niñas no deben ser guardados. - No descongele los alimentos a temperatura ambiente.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

105

¿Por qué? Algunos microorganismos pueden multiplicarse muy rápidamente si el alimento es conservado a temperatura ambiente, pues necesitan alimento, humedad, temperatura y tiempo para reproducirse. Bajo los 5 oC (41 oF) o arriba de los 60 oC (140 oF) el crecimiento microbiano se hace más lento o se detiene. Algunos microorganismos patogénicos pueden todavía crecer en temperaturas bajo los 5 oC (41 oF).

Módulos

- Cocine completamente los alimentos, especialmente la carne, el pollo, los huevos y el pescado.

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con VIH/SIDA

uSe AguA Y MATeRiAS PRiMAS SeguRAS - Use agua tratada para que sea segura. - Seleccione alimentos sanos y frescos. - Para su inocuidad, elija alimentos ya procesados, tales como la leche pasteurizada - Lave las frutas y las hortalizas, especialmente si se comen crudas. - No utilice alimentos después de la fecha de vencimiento.

¿Por qué? Las materias primas, inclusive el agua, pueden contener no solo microorganismos, sino también químicos dañinos. Es necesario tener cuidado en la selección de los productos crudos y tomar medidas de prevención como lavarlos y pelarlos para reducir el peligro.

CONOCiMieNTO = PReveNCióN

Organización Mundial de la Salud (OMS). Manual sobre las cinco claves para la inocuidad de los alimentos. Francia, 2007

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

106

Módulo g: Consejería nutricional en personas que viven con viH/SiDA

ALgORiTMO N.o 9 PASOS PARA LA CONSeJeRÍA NuTRiCiONAL

UNICEF. Ministerio de Salud. Instituto Nacional de Salud. Centro Nacional de Alimentación yNutrición. GUÍA DE CONSEJERÍA NUTRICIONAL (Documento de Trabajo). Perú, 2008

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

107

Módulos

La consejería es una herramienta de ayuda para profesionales y pacientes. El profesional debe facilitar el proceso de toma de decisiones del paciente y fomentar la capacidad de análisis de circunstancias y encontrar alternativas para solucionarlas o mejorarlas. Esta consejería nutricional consta de 5 momentos a seguir que se resumen en el siguiente algoritmo:

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

Primer momento Explicar lo encontrado, luego de la valoración del estado nutricional y del diagnóstico. - Si el diagnóstico cae en un riesgo bajo se debe dar la explicación al paciente y motivarlo a seguir con el cuidado. - Si se encuentran problemas, se debe explicar lo que esto conlleva para la salud y, en el caso de los niños y niñas, lo que esto significa para su crecimiento y desarrollo. - Ser amable. Se recomienda no usar diminutivos que expresen paternalismo o subvaloración (mamita, hijito, señito, entre otros). - Demostrar interés: correcta postura corporal y actitud de escuchar, mantener contacto visual, poner atención y eliminar las barreras físicas.

Segundo momento Analizar las posibles causas de los problemas encontrados o riesgos potenciales junto con la madre, el responsable del cuidado o el paciente. Ayúdelos a encontrar estas causas y explicarlas en su propio lenguaje. Analice posibles factores como económicos, alimentarios, sociales y culturales. - Utilizar preguntas abiertas, con ayuda de los interrogativos ¿cómo?, ¿cuándo?, ¿dónde?, por ejemplo; ¿Cómo le va con los ARV? - Escuchar cuidadosamente las respuestas y estar alerta a la información que pueda ser útil. - Si las respuestas no son claras, abordar la situación con otras palabras y preguntas más sencillas; por ejemplo: ¿El niño o niña quiere más comida o se queda satisfecho? - Mientras el paciente esté hablando es importante no interrumpirlo, ni opinar ni hacer comentarios. - Mostrar empatía y evitar gestos o palabras que suenen como si se lo estuviera juzgando al paciente. - Identificar el contexto social y cultural de la persona y demostrar respeto por sus valores y patrones. - Emplear apropiadamente las habilidades para reforzar la confianza y dar apoyo.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

108

Después de explicar al paciente las recomendaciones nutricionales, se debe formular preguntas de verificación para asegurarse de que la madre, el responsable del cuidado o el paciente han entendido la información.

Tercer momento - Concertar metas y planes alimentarios con los usuarios para introducir cambios o hábitos de mutuo acuerdo. - Progresar despacio con pocas metas y verificar que estas sean alcanzables. - Establecer fechas para el cumplimiento de lo planificado con los usuarios y citarlos para una próxima sesión donde se dará seguimiento a lo planificado.

- Tomarse el tiempo necesario para explicar cada recomendación de forma clara y simple. Sugiera alimentos locales y nutritivos y explique la forma de prepararlos. Pregunte a la madre, al cuidador o al paciente si tiene dudas o inquietudes acerca de poder seguir las recomendaciones. Si tiene inquietudes, escuche cuidadosamente. - Después de explicar al paciente las recomendaciones nutricionales, se debe formular preguntas de verificación para asegurarse de que la madre ha entendido la información dada. Elaborar las preguntas de verificación, de manera que las respuestas sean más que “sí” o “no”. Por ejemplo, usted no debe preguntar : ¿Recuerda qué alimentos debe dar a su niño o niña?, sino más bien ¿Cuáles son los alimentos que le dará?. Si la persona responde incorrectamente o no puede recordar, tenga cuidado de no hacerla sentir incómoda. Aclare y dele más información. Luego haga otra pregunta de verificación, (OMS, 2008).

Cuarto momento -

Registrar en la Historia Clínica las decisiones o los acuerdos logrados durante la sesión. Es recomendable que el paciente, la madre o el res ponsable del cuidado también los anote para que se los lleve y se sienta motivado a ponerlos en práctica, con el apoyo de la familia .

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

109

Módulos

- Procurar material impreso para entregar como refuerzo de las orientaciones en el tema de nutrición y VIH.

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

quinto momento - Es importante asegurar el seguimiento a los acuerdos realizados, para identificar las dificultades o avances en la mejoría de prácticas que se realizan en el hogar y reforzarlas. Ayude a planear la forma de superar los obstáculos para una alimentación adecuada. La siguiente tabla describe los resultados esperados del tratamiento nutricional y de la consejería:

TABLA N.o 29 ReSuLTADOS eSPeRADOS De LA CONSeJeRÍA NuTRiCiONAL

- El paciente cumple con los objetivos acordados. - Mantiene o mejora el peso de acuerdo con su sexo y edad, la velocidad de crecimiento, el índice de masa corporal (IMC) u otros parámetros de crecimiento. - El paciente o la persona que lo cuida toma medidas nutricionales para aliviar síntomas relacionados con el VIH (disminución o eliminación de efectos colaterales y síntomas). - El paciente o la persona que lo cuida toma medidas con respecto a la seguridad en el consumo de agua y alimentos. - El paciente repone o preserva parámetros nutricionales y el nivel del estado nutricional. - El paciente o la persona que lo cuida menciona la interacción potencial entre los alimentos y las drogas medicadas. - El paciente mejora la condición funcional y la calidad de vida, en general. - El paciente previene o revierte el síndrome de pérdida de proteínas, como consecuencia del VIH.

Cuidados de la salud y del VIH, Guía nutricional para profesionales de la salud y pacientes, HRSA

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

110

Recomendaciones clave

Los niños, niñas y adultos que viven con VIH, con frecuencia, experimentan pérdida del apetito. Esto puede deberse a llagas en la boca, a una enfermedad aguda, a la misma infección o a algún antirretroviral u otras medicaciones que también pueden causar un apetito pobre. Para lo cual se recomienda: - Dar comidas pequeñas y frecuentes para que, de esta manera, coma algo cada dos o tres horas.

Los niños, niñas y adultos que viven con VIH, con frecuencia, experimentan pérdida del apetito. Esto puede deberse a llagas en la boca, a una enfermedad aguda o a la misma infección.

- Dar alimento al niño o niña siempre que tenga hambre o ganas de comer. No esperar hasta la hora establecida de la comida. - En los días en los que el niño o niña se sienta bien o esté con apetito, intentar darle refrigerios extra. - Llevar al niño o niña a pasear para que tome aire fresco antes de comer y, al momento de comer, hacerlo en un lugar ventilado. - Los niños y niñas a veces comen mejor cuando otros están presentes. Alimentarlos junto con la familia u otra gente para que sea un evento social. Si el niño o niña está en la cama, la familia debe sentarse alrededor a la hora de comer. Siempre permanecer junto al niño o niña mientras está comiendo para apoyarlo y alentarlo a que termine su comida. - Asegurarse de que el niño o niña tome bastante líquido en el día. Usar líquidos como la leche u otros que sean densos energéticamente. - Animar al niño o niña a comer despacio y relajarse un rato después de la comida. Evitar que se recueste inmediatamente después de comer. - Hacer las comidas atractivas, elegir alimentos que le gusten al niño o niña. - Algunas comidas pueden estimular el apetito, como el jugo de limón. - Cuando el apetito ha vuelto o la enfermedad ha pasado, dar al niño o niña una comida extra (o aumentar la porción) para compensar las comidas perdidas.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

113

Recomendaciones clave

Sección 1: ¿qué hacer si el niño o niña ha perdido el apetito?

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

Sección 2: ¿qué hacer si el niño o niña tiene un cambio en el apetito? - Limpiar la boca del niño o niña con frecuencia. Enjuagar con un poco de agua salada caliente: usar agua hervida. - Emplear sal, azúcar, especias, vinagre, limón y otros sabores para encubrir cualquier gusto desagradable en la boca del niño o niña. Algunas medicaciones pueden hacer que el sabor de la menta, el ajo y el jengibre sean menos agradables. - Alimentar al niño o niña con las comidas que le gustan. - La comida muy fría puede tener un mejor sabor. - Las frutas frescas y el zumo de fruta son refrescantes y pueden dejar un gusto agradable en la boca del niño o niña.

Sección 3: ¿qué hacer si el niño o niña tiene la boca o la garganta adolorida o seca? Boca adolorida - Si las aftas o las úlceras bucales son visibles, entonces, es necesario un tratamiento específico. Si la madre o responsable informan que, debido a esto, el niño o niña no está comiendo, o ha perdido peso en la última semana o si está clínicamente deshidratado necesitan atención especializada. - Limpiar la boca frecuentemente, al menos dos veces al día en la mañana y en la tarde, preferiblemente después de cada comida. Enjuagar con agua salada ligeramente caliente: usar agua hervida. - Emplear té de canela como enjuague bucal (un cuarto de cucharadita de canela en una taza de agua hervida, cubrir y dejar que se enfríe). - Añadir salsas jugosas a las comidas para hacerlas húmedas. - Sugerir que el niño o niña use sorbete para beber.

Siempre chequee lesiones, aftas en la boca y en el tracto esofágico; por ejemplo, estomatitis herpética, lesiones Kaposi.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

114

- Cortar o triturar los alimentos. - Evitar comidas ásperas, como tostadas o vegetales crudos. - Evitar comidas pegajosas, como la mantequilla de maní. - Evitar comidas muy calientes o muy frías. - Evitar comidas picantes, saladas o ácidas que irritan la boca del niño o niña.

Además de las recomendaciones antes indicadas, se debe: - Alimentar al niño o niña con comida suave, que sea fácil de ingerir. - La miel con agua tiene un efecto calmante: diluir una cucharadita de miel en la mitad de una taza de agua caliente.

Boca seca - Estimular la producción de saliva al ofrecer al niño o niña goma de mascar. - Servir líquidos con las comidas y hacer que el niño o niña tome sorbos de bebidas frías frecuentemente durante el día. - Enjuagar la boca con agua salada, caliente y limpia. - Evitar la comida muy dura y bebidas altas en cafeína, como el café, té negro y bebidas gaseosas.

Sección 4: ¿qué hacer si el niño o niña tiene náusea o vómito? - Asegurarse de que el niño o niña tome bastante líquido en el día. Usar líquidos como la leche y otras bebidas que le den energía. - Animar al niño o niña a que tome líquidos, aproximadamente media hora después de las comidas y no con las comidas. - Animar al niño o niña a que tome líquidos despacio. - Alimentar al niño o niña con pequeñas cantidades de comida y de manera frecuente: debe comer algo cada dos o tres horas.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

115

Recomendaciones clave

garganta adolorida

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

- Alimentar al niño o niña siempre que tenga hambre o ganas de comer. No esperar hasta la hora establecida de comida. - En los días en los que el niño o niña se sienta bien o esté con apetito, intentar darle refrigerios extra. - Pedirle que mastique bien para que le sea más fácil digerir. - Comer despacio y evitar que se recueste inmediatamente después de la comida. - Tener a la mano algunos bocadillos altos en energía, como nueces, yogur, entre otras. - Algunos niños y niñas encuentran la comida amarga más fácil de comer que la dulce. - Preparar el alimento lejos del niño o niña para evitar olores.

Sección 5: Pasos para la alimentación con vaso o taza (OMS/ uNiCeF/ uSAiD, 2006) - Las tazas o vasos son más seguros porque resulta más sencillo limpiarlos con agua y jabón. - Al contrario que con las botellas o biberones, es menos probable que las tazas se lleven de un lado a otro durante mucho tiempo, (esto evita que las bacterias se multipliquen). - La alimentación con taza o vaso exige que la madre o el responsable del cuidado del niño/ña tenga más contacto con el lactante. - Se recomienda la alimentación con taza porque hacerlo con cuchara toma más tiempo y la madre o el responsable del cuidado del niño/ ña puede cansarse y parar antes de que la niña o niño haya comido lo suficiente. Sin embargo, algunas personas prefieren usar taza y cuchara. - La alimentación con biberones debe ser desalentada. Los pasos para la alimentación con vaso o taza son: 1. Lavarse las manos. 2. Lavar el vaso o la taza con agua y jabón. 3. Asegurarse de que el bebé esté despierto y en posición erguida. Colocar un paño debajo de la barbilla para secar el alimento derramado. 4. Sostener el vaso o la taza junto a los labios del bebé e inclinarlo lo suﬁciente, para que el líquido toque los labios. 5. Mantener el vaso o la taza inclinados, de modo que el bebé

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

116

Se recomienda la alimentación con taza porque hacerlo con cuchara toma más tiempo y la madre puede cansarse y parar antes de que la niña o niño haya comido lo suficiente.

pueda tomar la leche. No verter la leche ni empujarla contra su labio inferior. 6. La madre o responsable del cuidado del niño/ña sabrá cuándo el bebé ha ingerido lo suﬁciente. Esto generalmente se da, cuando el niño/ña cierre la boca y ya no acepta más. 7. Si el bebé no bebe mucho, ofrecerle más la siguiente vez que lo alimente. 8. Desechar la leche que no se ha utilizado.

10. Lavar los utensilios.

Sección 6: Alimentación de reemplazo El niño o niña debe iniciar la alimentación de reemplazo a partir de los seis meses de edad. En la siguiente tabla, se han divido las recomendaciones para la alimentación en dos grupos de edad hasta cumplir el primer año: los niños y niñas entre seis y ocho meses y entre nueve y once meses. TABLA N.o 30 ReCOMeNDACiONeS ALiMeNTARiAS

edad Alimentación del niño o niña de seis a ocho meses*

Recomendaciones Cada alimento nuevo debe ser servido en porciones pequeñas. Según la tolerancia, incrementar la cantidad. Es importante introducir alimentos diversificados para mantener una alimentación variada y completa.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

117

Alimentación - Cereales bien cocidos y en forma de papilla. - Vegetales bien cocidos en forma de puré. - Tubérculos bien cocidos en forma de puré. - Frutas de consistencia suave como guineo, manzana, pera, papaya, melón, y otras. - Yema de huevo, bien cocida y aplastada. Debe darse progresivamente, comenzar con ¼ cucharadita hasta llegar a la yema entera.

Recomendaciones clave

9. Hablarle al bebé y mirarlo a los ojos para demostrarle su afecto y amor.

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

edad

Recomendaciones

Alimentación - Grasas. Añadir a la papilla media cucharadita de aceite vegetal (soya, maíz, girasol).

Alimentación del niño o niña de nueve a once meses*

Proporcionar alimentos en trozos pequeños. Incrementar el número de comidas al día que contenga los nutrientes suficientes y adecuados para sustituir los nutrientes de la leche materna. No administrar bebidas tales como té, café, gaseosas. En caso de ser necesario, administrar alimentos complementarios y suplementos nutricionales.

Modos de preparación:

- Carne, aves, pescados o huevos, arvejas, etc., si es posible, a diario.-Productos lácteos: 200-400 ml de leche entera al día, si el niño o niña recibe otros alimentos de origen animal. 300-500 ml de leche, si no existe otra fuente alimentaria de origen animal. - Zanahorias, papaya, vegetales de hojas verdes oscuras, zapallo. - Cantidad adecuada de grasas; si no se ofrecen alimentos de origen animal de manera regular, agregar 10-20 g de grasas o aceites.

Cereales + Leguminosas Por ejemplo: - Arroz con fréjol o lenteja aplastados. - Sopa o colada de avena con chochos. - Sopa de quinua con arvejas. - Carnes bien cocidas y picadas finas de res, pollo, hígado.

* Recomendaciones de alimentos complementarios y modos de preparación (ver guía para niñas y niños no amamantados)

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

118

La siguiente tabla describe cómo se debe realizar la introducción de los alimentos:

gRÁFiCO N.o 3

Recomendaciones clave

iNTRODuCCióN De LOS ALiMeNTOS

MSP, Salud de Altura. 2009. Creciendo sano

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

119

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

A continuación, se ilustra la consistencia como se debe ofrecer la comida desde los seis meses hasta los dos años de edad:

gRÁFiCO N.o 4 evOLuCióN De LA CONSiSTeNCiA COMO Se DeBe OFReCeR LA COMiDA

Durazno aplastado

Durazno algo aplastado

Fideos aplastados

Fideos algo aplastados

MSP, Salud de Altura. 2009. Creciendo sano

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

120

Fideos sin aplastar

Sección 7: Alimentación balanceada del niño o niña de uno a seis años

TABLA N.o 31 ALiMeNTACióN BALANCeADA PARA eL NiñO O NiñA De uNO A SeiS AñOS

MSP, Salud de Altura. 2009. Creciendo sano

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

121

Recomendaciones clave

La siguiente tabla ilustra la cantidad de alimento recomendada para los niños y niñas de uno a seis años:

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

Sección 8: Aporte porcentual de macronutrientes de la ingesta calórica total Estos porcentajes pueden variar según de las complicaciones que presenten las personas con VIH.

gRÁFiCO N.o 5 APORTe PORCeNTuAL De MACRONuTRieNTeS eN LA DieTA

OMS, 2004 Elaboración: MSP-PMA

Proteína: Según la OMS, hay pruebas insuficientes para apoyar un aumento de proteína en la dieta de las personas que viven con VIH. Las recomendaciones son iguales a las de quienes no están infectados: del 12% al 15% de energía total; es decir, 50 a 80 gramos de proteína diariamente o un gramo por kilogramo de peso ideal. grasa: No existe evidencia que apoye el aumento de los requerimientos de grasa en infección por VIH. La recomendación es del 20% al 30%, menos del 7% en grasa saturada. Se sugiere el consumo de grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas. Los omega 3 mejoran la respuesta inmunitaria mediada por células e inhiben las prostaglandinas depresoras.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

122

Micronutrientes: Los recomendados para la población en general. En deficiencias documentadas se puede recurrir a suplementos vitamínicos y minerales, bajo prescripción médica (anemia).

- Añadir leche, queso, mantequilla, margarina o aceite a los purés de verduras, a las papas, arroz, sopas, entre otros. - Para hacer leche fortificada: añadir cuatro cucharadas (15 ml en cada cucharada) de leche en polvo a 500 ml de la vaca. Mezclar bien y conservar en un lugar frío. Usar esta leche fortificada para tomarla, con cereales y para la cocinar en general. - La leche en polvo también puede ser añadida a la sopa para aumentar la cantidad de proteína. - Poner un huevo batido en el puré de papas y cocinar durante algunos minutos hasta que el huevo se cocine bien (no alimentar al niño o niña con huevos crudos o medio crudos). - Las nueces son una buena fuente de energía. Se recomienda comerlas junto con los refrigerios o picarlas y agregarlas a las ensaladas, a los sánduches o junto a cualquier comida. - Añadir crema, leche evaporada o yogur a las sopas, cereales y bebidas con leche. - Añadir carnes y pescados en trozos a platos de verduras, ensaladas, salsas, sopas. - Usar comidas ricas en grasa, como aguacate, coco, camarones, pescado, atún y sardinas en aceite entre otras. - Incluir frutas secas, como pasas o ciruelas, en los refrigerios o dentro de las comidas.

¿Cómo añadir 10% más de calorías en la dieta? - Adicionar una comida, por ejemplo un refrigerio, a media mañana.

Para obtener un aporte extra de energía se debe aumentar el total de las porciones que se consumen, tanto de harinas como de carnes, verduras y frutas.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

123

Recomendaciones clave

Sección 9 ¿Cómo añadir energía extra y proteína en las comidas diarias?

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

¿Cómo añadir entre el 20% y 30% más de calorías en la dieta? - Un 20% a 30% más en la dieta equivale aproximadamente a entre 300 a 600 calorías extra. - Para lograr calorías extras se debe aumentar un refrigerio como un sánduche o un pedazo de torta con un vaso de jugo.

¿Cómo añadir entre el 20% y 30% más de calorías en la dieta? - Para aumentar de 800 a 1000 calorías se añade una comida extra, como el almuerzo o la cena, puede ser pasta con atún o una porción más de carne con papas, más un jugo de frutas, entre otras alternativas.

gRÁFiCO N.o 6 DiSTRiBuCióN De LA MOLéCuLA CALóRiCA PARA 800 kcal

Para lograr 800 caloría extras se recomienda: Alimento

N.o de porciones

Almidones

Frutas

Carne

Vegetales

Grasa

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

2,5

124

Los siguientes planes de alimentación contienen 1800 kcal, 2200 kcal y 2500 kcal. En las tablas proporcionadas se detalla el número de porciones que puede consumir por cada grupo de alimentos, que corresponde a la recomendación calórica y porcentual descrita en la sección 8. Cada porción es una cantidad de alimento expresada en medidas caseras, que aporta calorías, lípidos, hidratos de carbono y proteínas, por lo tanto, los alimentos de una lista son intercambiables, ya que, poseen un contenido similar de calorías y macronutrientes. Un menú de 1800 calorías incluye: Alimento

N.o de porciones

Leche

Almidones

Frutas

Carne

Vegetales

Grasa

4,5

Un menú de 2200 calorías incluye: Alimento

N.o de porciones

Leche

Almidones

Frutas

Carne

Vegetales

Grasa

4,5

Un menú de 2500 calorías incluye: Alimento

N.o de porciones

Leche

Almidones

Frutas

Carne

Vegetales

Grasa

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

125

Recomendaciones clave

Sección 10: ejemplos de menú

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

A continuación, se presenta una lista de intercambio con algunos de los alimentos más consumidos en nuestro país:

LÁCTeOS Leche

Una taza

Yogur

Una taza

Leche en polvo

Un tercio de taza

Leche evaporada Un tercio de taza

vegeTALeS De los siguientes vegetales usted debe consumir: media taza de vegetales cocinados y una taza de crudos: - Acelga, brócoli, cebolla, col, col morada, col de bruselas, coliflor, espárragos, espinaca, hongos, nabo, palmito, pimiento, remolacha, vainita, zanahoria amarilla, zapallo, zuchini. Puede comer sin medir: lechuga, apio, pepinillo, rábanos, champiñones.

PANeS Y CeReALeS Pan de molde

Una rodaja

Arroz integral

Media taza

Pan centeno

Una rodaja

Fideos

Media taza

Pan integral

Una rodaja

Cereales para el desayuno

Tres cuartos de taza

Avena

Tres cucharadas

Pan de agua redondo Medio pan Galletas

Seis unidades

gRANOS SeCOS Fréjol

Un tercio de taza

Habas secas

Un tercio de taza

Arvejas secas

Un tercio de taza

Chochos

Un tercio de taza

Lenteja

Un tercio de taza

Garbanzos

Un tercio de taza

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

126

Manzana

Una mediana

Sandía

Una, un cuarto de taza

Guineo

Media unidad

Pasas

Dos cucharas

Tomate de árbol

Dos unidades

Papaya

Una taza

Piña

Tres cuartos de taza

Naranja

Una unidad

Mora

Tres cuartos de taza

Mango

Media unidad

Mandarina

Una mediana

Uvas

Quince unidades

Jugo concentrado de fruta

Media taza

Jugo diluido

Una taza

ALMiDONeS Choclo

Una unidad o media taza

Alverja tierna

Media taza

Mote

Media taza

Verde

Media taza

Canguil

Tres tazas

Papa

Una mediana

Habas

Media taza

Yuca

Un tercio de taza

Camote

Un tercio de taza

Sopa

Una taza

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

127

Recomendaciones clave

FRuTAS

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

gRASAS Aguacate mediano

Un cuarto de unidad

Aceite (maíz, soya, girasol)

Una cucharadita

Aceite de oliva

Una cucharadita

Aceitunas

Ocho unidades

Almendras

Seis unidades

Maní

Diez unidades

Mantequilla

Una cucharadita

Manteca (chancho/vegetal) Una cucharadita

Coco

Dos cucharadas

Crema de leche

Una cucharadita

Queso crema

Una cucharada

Mayonesa

Una cucharadita

gRASAS SATuRADAS

CARNeS Una onza de: (30 gr) Pescado, cordero, pavo sin piel, jamón, res, ternera, cerdo, vísceras, pollo sin piel, salchicha. Atún

Un cuarto de taza

Huevo

Una unidad

Mariscos

Dos onzas

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP 128

Sección 11: Modelo de Historia Clínica nutricional El siguiente modelo describe un ejemplo de Historia Clínica nutricional para adultos:

i. Datos generales N.o Historia Clínica:______________________

Fecha: _______________________________

Nombre: ____________________________________________________________________________ Edad: _______________________________

Sexo: __________________________________

ii. exploración física - Exploración física general Observaciones:____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ - Antropometría Peso habitual (kg):_____________________

Consultas

Fecha Talla (cm) Peso actual (kg) IMC (kg/m2) Riesgo nutricional Próxima cita

iii. Anamnesis alimentaria

Náusea

Sí

No Alteraciones del gusto

Sí

No Colesterol

Sí

Vómito

Sí

No Anorexia

Sí

No TG altos

Sí

Úlceras bucales

Sí

No Sequedad bucal

Sí

No Diabetes

Sí

Dificultad con la deglución

Sí

No Dificultad para masticar

Sí

No Alergias e intolerancias

Sí

Estreñimiento

Sí

No Gastritis

Sí

No Edema

Sí

Diarrea

Sí

No HTA

Sí

Flatulencias

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

129

Recomendaciones clave

Historia clínica nutricional PvvS

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

Alergias e intolerancias: Otra enfermedad oportunista: ¿Toma algún ARV?, ¿cuál? Observaciones:

Recordatorio de 24 horas

Tipo

Hora

ingredientes Modo de Alimentos preparación consumidos

Medida casera

Porción estimada

Desayuno 1/2 mañana Almuerzo 1/2 tarde Merienda Otros Frecuencia de consumo

Alimentos

veces por semana

Cantidad por vez

Leche Yogur Queso Huevos Pollo Carne de res Pescado Vísceras Mariscos Frutas Pan Papa Yuca Verde Maduro Arroz Fideos

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

130

Promedio diario

veces por semana

Alimentos

Cantidad por vez

Promedio diario

Lenteja Fréjol Choclo Chocho Garbanzo Recomendaciones clave

Aceite y grasa Bebidas gaseosas Café, té Agua Jugos de fruta

iv. Recomendaciones nutricionales

Requerimiento calórico total

kcal

Proteínas

CHO

Grasa

usted debe consumir:

Porciones

Tipo de alimento Desayuno

Almuerzo

1/2 mañana

Lácteos Panes y cereales Frutas Vegetales Carnes Grasas

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

131

1/2 tarde

Cena

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

glosario de términos Adherencia También conocida como observancia. Estricto seguimiento de un régimen de tratamiento. Exige que un paciente tome la dosis correcta de un medicamento, en el momento preciso, exactamente como ha sido recetado. La inobservancia de un régimen de tratamiento contra el VIH puede ocasionar fracaso virológico y fármaco-resistencia. Anemia Nivel de hemoglobina o recuento de glóbulos rojos inferior al normal. Los síntomas de la anemia incluyen fatiga, dolor torácico y dificultad respiratoria. Anorexia Ausencia o disminución del apetito. Biodisponibilidad Tasa y grado de absorción y disponibilidad de un alimento/medicamento en los tejidos del organismo. Carga viral Proporciona información sobre el número de células infectadas por el VIH y es un indicador importante del avance de la infección por el VIH y de la eficacia del tratamiento. Por lo general, se emplean pruebas de carga viral cuando se diagnostica infección por el VIH a una persona y, a intervalos regulares, después del diagnóstico. CD4 (T4) Tipo de glóbulo blanco que combate la infección y lleva el receptor CD4 en su superficie. Los linfocitos CD4 coordinan la respuesta inmunitaria, que envía señales a otras células del sistema inmunitario para que realicen sus funciones especiales. El número de linfocitos CD4 en una muestra de sangre es un indicador de la salud del sistema inmunitario. El VIH infecta y destruye los linfocitos CD4, lo que conduce al debilitamiento del sistema inmunitario. Diabetes Conocida también como diabetes mellitus. Enfermedad caracterizada por altas concentraciones de azúcar sanguínea (hiperglucemia). Puede ser causada por muy poca insulina (la hormona producida por el páncreas para regular la glucosa), por resistencia a la insulina, o por ambas. Algunos medicamentos antirretrovirales pueden causar o empeorar la diabetes.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

132

Dislipidemia Concentración anormal de grasa en la sangre que, de ordinario, es alta. Puede ocurrir como resultado de la infección por el VIH o como efecto secundario de algunos medicamentos contra ese virus. educación nutricional Educación destinada a individuos, familias y comunidades para tomar decisiones informadas al elegir los alimentos que se han de cultivar, comprar y consumir, con el fin de gozar de una salud óptima. infección oportunista Causada por microorganismos que normalmente no provocan enfermedad, pero que se vuelven patógenos en un individuo cuyo sistema inmunitario se encuentra deteriorado, como en el caso de infección por VIH. Malnutrición Situación fisiológica anormal provocada por deficiencias, excesos o desequilibrios energéticos, proteínicos, y de otros nutrientes. Nutrición Ciencia de los alimentos y de cómo el organismo los aprovecha para crecer, trabajar, jugar, mantener la salud y resistir a la enfermedad. Nutriente Sustancia contenida en los alimentos y que se libera durante la digestión. Seguridad alimentaria Situación que se produce cuando todas las personas en cualquier momento tienen acceso material, social y económico a una alimentación suficiente, inocua y nutritiva, que cubra sus necesidades nutricionales y sus preferencias alimentarias para llevar una vida activa y sana. SiDA Sigla del síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Es el estadio más avanzado de infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). El SIDA se caracteriza por la muerte de los linfocitos CD4, que dejan al cuerpo vulnerable a enfermedades potencialmente mortales, como infecciones y cáncer.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

133

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

Sistema inmunitario Conjunto de los mecanismos que actúan para defender el organismo de agentes exteriores (virus, bacterias, hongos y parásitos). Tratamiento antirretroviral Cuidado con medicamentos que inhiben la capacidad de los retrovirus, como el VIH, para multiplicarse en el cuerpo. El recomendado para la infección por VIH se llama tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA y emplea una combinación de medicamentos para atacar al VIH en diferentes puntos de su ciclo de vida. Transmisión materno-infantil (TMi) Transmisión del VIH de una mujer embarazada infectada con VIH a su hijo. El niño o niña puede infectarse en el útero, durante el trabajo de parto, en el parto o por medio de la lactancia materna. Tuberculosis (TB) Infección causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis, las bacterias causantes de la tuberculosis se propagan a través del aire cuando una persona con un caso activo de la enfermedad tose, estornuda o habla. La aspiración de las bacterias puede causar infección en los alvéolos de los pulmones. Los síntomas de la tuberculosis pulmonar incluyen tos, cansancio, adelgazamiento, fiebre y sudores nocturnos. La TB es considerada una afección característica de las personas viviendo con VIH. viH Virus que mata o daña las células del sistema inmunológico del organismo. virus Organismo microscópico que necesita una célula anfitriona para multiplicarse.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

134

Anexos Anexo N° 1 Curva de crecimiento por indice de Masa Corporal para NiñAS menores de cinco años (kg/m 2)

D.E.

3 21

15 14

14 13

-2

-3

13 12

Meses 2 4 6 8 10 Edad

2 4 6 8 10

1 año

2 4 6 8 10

2 años

2 4 6 8 10

3 años

MSP HCU-Form. 028 A1/09

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

135

4 años

2 4 6 8 10

5 años

ANexOS

(kg/m 2)

(kg/m 2 )

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

Anexo N° 2 Curva de crecimiento por indice de Masa Corporal para NiñOS menores de cinco años

(kg/m 2)

(kg/m 2 )

D.E.

20 19

-2 13

-3 12

Meses 2 4 6 8 10 Edad

2 4 6 8 10

1 año

2 4 6 8 10

2 años

3 años

MSP HCU-Form. 028 A2/09

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

136

2 4 6 8 10

4 años

2 4 6 8 10

5 años

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

137

ANexOS

-2 -3

MSP HCU-Form. 028 A3/09

Años

Meses

(kg/m 2)

D.E.

(kg/m 2)

Anexo N° 3 Curva de crecimiento por indice de Masa Corporal para NiñAS de cinco a nueve años

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con VIH/SIDA

138

MSP HCU-Form. 028 A1/09

Años

12 Meses

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

(kg/m 2)

-2 -3

28 28

30 30

32 32

34 34

36 36

D.E.

(kg/m 2)

Anexo N° 4 Curva de crecimiento por Indice de Masa Corporal para NIÑOS de cinco a nueve años

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

139

ANEXOS

Edad, Meses, Años

meses

OMS 2007

-3

-2 16

-1

3 36

años

IMC (kg/m²)

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

12 12

OMS 2007

14 14

IMC (kg/m²) COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

140

años

meses

Edad, Años, Meses

-3

-2

-1

26 26

30 30

32 32

34 34

Anexo N° 6 Curva de crecimiento por indice de Masa Corporal para HOMBReS de diez a diecinueve años

Bibliografía – OPS/UNICEF/ONUSIDA (2009). Retos Planteados por la epidemia del VIH en América Latina y el Caribe. Washington DC. Disponible en: www.onusidalatina.org/pdf/retos-planteados-por-latinoamerica-y-caribe.pdf. Fecha de acceso a la información: 20 de septiembre de 2010.

– OMS/FAO (2002). Living well with AIDS, a Manual on nutritional Care and support for People living with HIV/AIDS. Roma. Disponible en: http://www.fao.org/docrep/005/y4168e/y4168e00.HTM. Fecha de acceso a la información: 24 de agosto 2010. – USAID/AED/ FANTA (2004). Nutrition and HIV/AIDS: Evidence, Gaps and Priority Actions. USA. Disponible en: www.fantaproject.org. Fecha de acceso a la información: 15 de julio de 2010. – FANTA (2008). A Guide to Monitoring and Evaluation of Nutrition Assessment, Education and Counseling of People Living with HIV .USA. Disponible en: www.fantaproject.org. Fecha de acceso a la información: 15 de marzo 2010. – Uganda, Republic of. Ministry of Health. (2003). Nutritional Care and Support for People. – Living with HIV/AIDS in Uganda: Guidelines for Service Providers. Kampala, Uganda: Disponible en: www.fantaproject.org. Fecha de acceso a la información: 28 de agosto de 2010. – USAID/ACCESS (2008). Training module on Nutritional Counseling for Pregnant Women in Tanzania – Mahan, K, Escott- Stump S. (2000) Krause`s Food, Nutrition and Diet Theraphy. Eleventh Edition Saunders. USA. – Noss, E. Rady, S. (2008). Understanding Nutrition. Eleventh Edition .Thomson Wadsworth.US – National Academy of Sciences. (2004) DRI’s: Recommended Intakes for Individuals, Vitamins and Elements. USA. Disponible en: fnic.nal.usda.gov/nal.../index.ph – CAMPUES- ESTHER. Dra. Rosa Polo (1995): Nutrición en el paciente con infección por el VIH. – MSP (2010). Guía para el personal de salud sobre alimentación en el embarazo.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

141

BiBLiOgRAFÍA

– OMS (2009). Guidelines for an Integrated Approach to the nutritional care of HIV, Infected Children (6 months-14 years). Geneve, Switzerland.

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

– Programa Nacional de ITS/VIH-SIDA-El Salvador (2004). Guía de nutrición para el manejo de personas que viven con VIH/SIDA. El Salvador. – Ministerio de Salud Pública, Guatemala (2010). Guía de atención nutricional en personas con VIH para el tercer nivel de atención. Guatemala. – OMS- Informe Comité de expertos. El estado físico, uso e interpretación de la antropometría, Disponible en: www.campusesther.org. Fecha de acceso a la información: 15 de octubre de 2010. – Ministerio de Salud de Nicaragua (2008). Guía de alimentación y nutrición en la atención de personas con VIH/SIDA. Managua. Disponible en http://www.minsa.gob.ni/bns/sida/doc/03%2015-GuiaNutricion.pdf. Fecha de acceso a la información: 25 de septiembre de 2010. – OMS (2004). Nutrition Counselling, Care and Support for HIV- Infected Women. Disponible en: http://www.who.int/hiv/pub/mtct/nutrition/en/ Fecha de acceso a la información: 20 de septiembre de 2010. – HRSA (2002) Guía nutricional para profesionales de la salud y pacientes. Disponible en: http://www.aids-ed.org/aidsetc?page=etresdisplay&resource=etres-337. Fecha de acceso a la información: 5 de octubre de 2010. – OMS (2003). Nutrient Requirements for People Living with HIV/AIDS: Report of a Technical Consultation. Geneva, Switzerland. Disponible en www.who.int/nutrition/.../Content_nutrient_requirements.pdf. Fecha de acceso a la información: 11 de octubre de 2010. – FANTA (2004). HIV/AIDS: A Guide for Nutritional care and Support. Washington D.C Disponible en: www.fantaproject.org. Fecha de acceso a la información: 9 de septiembre de 2010. – Ministerio de Sanidad y Consumo de Madrid. Recomendaciones de SPNS/GEAM/SENPE/AEDN/SEDCA/GESIDA sobre nutrición en el paciente con infección por VIH. Madrid. Disponible en: www.msc.es/.../Recomendaciones_Sobre_Nutricion_en_VIH_nueva.pdf. – Godfrey C. (2004) Editorial: Healthy Eating for Better Living: A Manual on Nutrition and HIV/AIDS for Healthcare Workers in the Caribbean. Disponible en: www.paho.org/English/CFNI/cfni-caj36No303.pdf. Fecha de acceso a la información: 9 de septiembre de 2010. – Corporación RAND/Secretaría de Salud de Honduras/PMA (2009). Guía nutricional para la educación y cuidados nutricionales de las personas que viven con VIH en Honduras. – Carter. M (2010). Zinc Supplements: a Safe, Cheap and Effective Way of Preventing Dangerous CD4 Cell Loss in Patients with HIV. Disponible en: http://www.aidsmap.com. Fecha de acceso a la información: 12 de agosto de 2010.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

142

– MSP (2006). Saber alimentarse: Manual de capacitación en alimentación y nutrición para el personal de salud. Quito, Ecuador. – Papathakis, P. Rollins. N (2005). HIV and Nutrition: Pregnant and Lacting Women. Durban, South Africa. Disponible en: www.who.int/.../nutrition/.../Paper%20Number%203%20%20Pregnant%20and%2 0Lactation.pdf. Fecha de acceso a la información: 21 de agosto 2010.

– FANTA (2008). Nutrition and HIV/AIDS a Training Manual for Nurses and Midwives. Arusha, Tanzania Disponible en: www.fantaproject.org. Fecha de acceso a la información: 3 de septiembre de 2010. – World Bank (2007). HIV/AIDS, Nutrition and Food Security: What We Can Do. Washington DC. Disponible en: http://siteresources.worldbank.org. Fecha de acceso a la información: 5 de agosto de 2010. – Healthy Eating for Better Living. A Manual for Health Care Workers. Disponible en: www.paho.org/English/CFNI/CFNI-HealthCareWorkersManual.pdf. Fecha de acceso a la información: 10 de agosto de 2010. – Mora, R (2002). Soporte nutricional especial. Editorial Médica Panamericana. Colombia. – USAID/AED/ FANTA (2008). Nutrition Care for People Living With HIV/AIDS (PLWHA). USA Disponible en: www.fantaproject.org. Fecha de acceso a la información: 5 de agosto de 2010. – Organización Mundial de la Salud (OMS). Cinco medidas sencillas permitirían reducir significativamente la incidencia mundial de enfermedades transmitidas por los alimentos. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/news . Fecha de acceso a la información: 27 de octubre del 2010. – Longo E. Navarro E. (2007). Técnica dietoterápica. Buenos Aires-Argentina. – Regional Centre for Quality of Health Care (2008). Nutrition Care for PLWHA Training Manual for Community and Home-Based Care Providers: Facilitators Guide. Makerere University, School of Public Health, Kampala, Uganda. – Drain, P.K., et al (2007). Micronutrients in HIV-Positive Persons Receiving Highly Active Antiretroviral Therapy. American Journal of Clinical Nutrition 85(2):33345. – Fajardo, A. (2001). Intervención nutricional en VIH SIDA: Una guía práctica para su intervención y seguimiento. En Gac. Méd. Méx. Vol. 137, N.o 5. – OMS (2007). Patrones de crecimiento del niño-interpretando los indicadores. Módulo C.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

143

BiBLiOgRAFÍA

– PMA/UNICEF/ONUSIDA (2008) Manual de alimentación y nutrición para niños, niñas, adolescentes y mujeres gestantes que viven con VIH o con SIDA. Colombia, Bogotá.

NORMAS Y PROTOCOLOS para la alimentación y nutrición en la atención integral a personas que viven con viH/SiDA

– Grund, B. (2009). Continuous Antiretroviral Therapy Decreases Bone Mineral Density. AIDS. Vol 23 - Issue 12, p. 1519-1529. Disponible en: www.com/aidsonline. Fecha de acceso a la información: 24 de julio 2010. – Royo Bordonada (2007), M. Nutrición en Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. – FAO (2003). Alimentando la esperanza: El importante papel de la nutrición en la lucha contra el VIH/SIDA. Roma-Ginebra. – InfoSIda.es. ¿Qué es y cómo actúa el VIH? [en línea], Disponible: <http://www.infosida.es/bgdisplay.jhtml?itemname=VIH_que_es> [Fecha de acceso: 07/03/2011] – APLA. Educación en Nutrición y el VIH. [en línea], Disponible: < www.apla.org/facts/facts.htm> [Fecha de acceso: 07/03/2011]. -

SITIO MEDICO. VIH SIDA [en línea], Disponible: <http://www.sitiomedico.org/artnac/2003/03/04e.htm> [Fecha de acceso: 07/03/2011].

PAEZ, R. (2011). En el III Informe Nacional de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, objetivo 6 Situación del VIH-SIDA.

Ministerio de Salud Pública-UNGASS. (2010). Informe Nacional sobre los Progresos Realizados en la Aplicación del UNGASS Ecuador, enero de 2008-Diciembre de 2009.

COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP

144