Er kl är ungüberdi eEnt bi ndungvonderSc hwei gep i c htderHei l ber uf e Den/ Di ena c hf ol gendbena nnt enAr z t / Är z t e , Za hna r z t / Za hnä r z t eund/ oderAngehör i gea nder erHei l ber uf e s owi eBedi ens t et env onKr a nk ena ns t a l t enunda nder enBehör den
( gena uerNa me , Vor na me , Ans c hr i f tderÄr z t eus w. )
ent bi ndei c h
( gena uerNa me , Vor na me , Ans c hr i f t, Gebur t s da t um desMa nda nt en)
hi er mi tv ons ei ner / i hr erges et z l i c henundv er t r a gl i c henS c hwei gep i c htunt erderBedi ngung, da s sdi eAus k ünf t e nurs c hr i f t l i c her t ei l tunddem/ derv onmi rbea uf t r a gt enRec ht s a nwa l t / Rec ht s a nwä l t i na ufdes s en/ der en Anf or der ungi nKopi e( gegenAus l a gener s t a t t ung) z uges a ndwer den.
( Na me , Ans c hr i f tdes / derbea uf t r a gt enRec ht s a nwa l t es / Rec ht s a nwä l t i n)
Anl a s sf ürdi eNot wendi gk ei tdi es erf r ei wi l l i ga bgegebenenE r k l ä r ungi s t( bi t t ea nk r euz en) di eGel t ungma c hungv onS c ha dens er s a t z a ns pr üc hena usdemVor f a l l / Unf a l l v om di eGel t ungma c hungv onS c ha dens er s a t z a ns pr üc hena usderä r t z l . Beha ndl ungv om di eGel t ungma c hungv onAns pr üc hengegenüberdem S oz i a l l ei s t ungs t r ä ger ( ei ns c hl i eßl i c hderdor t i genAk t enei ns i c ht )
Der / di ev or gena nnt e( n) Angehör i ge( n) derHei l ber uf es owi eBedi ens t et e( n) v onKr a nk ena ns t a l t enundBehör den i s t / s i ndbef ugt , a l l ena l sBet ei l i gt ei nBet r a c htk ommendenVer s i c her ungs ges el l s c ha f t en, Ger i c ht en, S t r a f v er f ol gungs behör den, Rec ht s a nwä l t en/ Rec ht s a nwä l t i nnenundS oz i a l l ei s t ungs t r ä ger nübera l l eUms t ä nde -ei ns c hl i eßl i c hVor er k r a nk ungen-Aus k unf tz ugeben, di emi tdem v or bena nnt enAnl a s si m Zus a mmenha ng s t ehenoders t ehenk önnt en. Di es eE r k l ä r unggehtübermei nenT odhi na us .
Or t , Da t um
Unt er s c hr i f t( ggf . ges et z l . Ver t r et er )