DIRECTIVA Nº 016 -DG-INMP-10 - “PARA EL USO DE LA LISTA DE VERIFICACIÓN DE CIRUGÌA SEGURA DEL INSTITUTO NACIONAL MATERIAL PERINATAL“ APROBADO POR RESOLUCIÓN DIRECTORAL Nº 252 -DG-INMP-10
DIRECTIVA Nº 016 -DG-INMP-10 –“PARA EL USO DE LA LISTA DE VERIFICACIÓN DE CIRUGÌA SEGURA DEL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL” I. FINALIDAD
Mejorar la Seguridad del paciente y la Calidad de Atención mediante la implementación del uso de la Lista de Verificación de Cirugía Segura en sala de operaciones del Instituto Nacional Materno Perinatal. II. OBJETIVO
Reglamentar los lineamientos para el uso de la Lista de Verificación de Cirugía Segura en el ámbito Institucional. III. ÁMBITO DE APLICACIÓN La presente directiva es de observancia obligatoria por el personal en general que labora o presta servicio bajo cualquier modalidad en sala de operaciones y el personal del Departamento de Analgesia, Anestesia y Reanimación, Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y Atención en Gineco Obstetricia y la Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y Atención en Neonatología.
IV. BASE LEGAL
• Ley General de Salud Ley Nº 26842 y sus modificatorias. • Ley N° 27657, Ley del Ministerio de Salud. • Decreto Supremo N°003-2002-SA que aprueba las Disposiciones referidas a las prestaciones ofrecidas por el Seguro Integral de Salud. • Resolución Ministerial N° 826-2005/MINSA que aprueba las Normas para la elaboración de documentos normativos del Ministerio de Salud. • Resolución ministerial Nº 771-2004/ MINSA – Estrategia sanitaria Nacional Salud Sexual y Salud Reproductiva. • Resolución Ministerial N°519-2006/MINSA que aprueba el documento técnico “Sistema de Gestión de Calidad en Salud” • Resolución Ministerial Nº 533-2008/MINSA que aprueba los criterios mínimos de la “Lista de Chequeo de Cirugía Segura” • Resolución Directoral Nº 340-DG-INMP-08 que aprueba el diseño gráfico de la guía del Paciente quirúrgico y Lista de Chequeo de Cirugía Segura del Instituto Nacional Materno Perinatal. • Resolución Ministerial Nº 308-2010/MINSA que aprueba “Lista de Verificación de la seguridad de la cirugía” y dispone el uso del “Manual de aplicación de la lisa OMS de verificación de la seguridad de la cirugía 2009”
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V. DISPOSICIONES GENERALES
5.1 Las acciones para aplicación de la Lista de Verificación de Cirugía Segura en sala de operaciones reguladas en la presente directiva, comprende los aspectos dispensación, aplicación, monitoreo, evaluación y retroalimentación.
VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
6.1. Del Abastecimiento: 6.1.1.
La jefatura del Departamento de Analgesia Anestesia y Reanimación (DAAR) es responsable del Abastecimiento del formato de la Lista de Verificación de Cirugía Segura en Sala de Operaciones
6.2. De la Aplicación: 6.2.1. 6.2.2. 6.2.3. 6.2.4. 6.2.5. 6.2.6. 6.2.7. 6.2.8. 6.2.9.
La aplicación de la Lista de Verificación de Cirugía Segura será durante las 24 horas del día al 100% de las(os) pacientes. Incluyen TODOS los pacientes que son intervenidos quirúrgicamente en sala de operaciones del INMP. En caso de la atención a pacientes en estado crítico no será éste motivo para la no aplicación de la misma. Será aplicado por la enfermera Instrumentista II (Enfermera Circulante) que esta asignada en cada quirófano. La Enfermera Instrumentista II aplicara la Lista de Verificación preguntando a todos los integrantes del equipo Quirúrgico los diferentes ítems y ellos responderán según corresponda. Su aplicación se realizará dentro del quirófano respetando los momentos establecidos según se muestra en el formato de la Lista de Verificación de Cirugía Segura.(Anexo Nº 01) y según el manual de aplicación. La Lista de Verificación de Cirugía Segura debe ser aplicada en su totalidad, ningún ítems debe quedar sin marcar. Los integrantes del Equipo quirúrgico firmaran la Lista de Verificación al finalizar la cirugía. El registro se realizará en un original y una copia. Una vez concluida la cirugía, el formato original de la Lista de Verificación de Cirugía Segura será adjuntada a la Historia clínica de la paciente y la copia se archivará en el Departamento de Analgesia, Anestesia y Reanimación.
6.3. Del Monitoreo: 6.3.1. 6.3.2. 6.3.3.
La jefatura del Departamento de Analgesia, Anestesia y Reanimación estará a cargo de la monitorización mensual de la aplicación de la Lista de Verificación de Cirugía Segura. El personal de Estadística de Sala de Operaciones encargado del registro del reporte operatorio actualizará la base de datos de Lista de Verificación de Cirugía Segura. La jefatura del Departamento de Analgesia, Anestesia y Reanimación informará a la Oficina de Gestión de la Calidad de manera mensual la monitorización realizada en base a los indicadores establecidos.
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De la Evaluación: 6.3.4.
N°
La evaluación de la Lista de Verificación de Cirugía Segura se realizara teniendo en cuenta los siguientes indicadores: Fuente de Información
Frecuencia de Evaluación
Número de Lista de Verificación de Cirugía Segura aplicadas -------------------------------------------------------------- x 100 Total de Cirugías Realizadas Número de Lista de Verificación de Cirugía Segura con ítems completos. ------------------------------------------------------------- x 100 Número total de Lista de Verificación de Cirugía Segura aplicadas.
Lista de Verificación aplicadas / base de datos
Mensual
Lista de Verificación aplicadas / base de datos
Mensual
Número de pacientes atendidas que refieren conocer a su cirujano. -------------------------------------------------------------- x 100 Número total de Lista de Verificación de Cirugía Segura aplicadas.
Lista de Verificación aplicadas / base de datos
Mensual
Lista de Verificación aplicadas / base de datos
Mensual
Indicador
1
Porcentaje de Listas de Verificación de Cirugía Segura aplicadas
2
Porcentaje de Listas de Verificación de Cirugía Segura completas
3
Porcentaje de Pacientes Atendidas que conocen a su cirujano.
4
Porcentaje de Listas de Verificación de Cirugía Segura en las que el cirujano refiere que existe alto riesgo de complicaciones.
Fórmula
Número de Listas de Verificación en las que el cirujano refiere que existe alto riesgo de complicaciones. ------------------------------------------------------------- x 100 Número total de Listas de Verificación de Cirugía Segura aplicadas
6.4. De la Retroalimentación: 6.4.1.
La retroalimentación se realizará con las áreas usuarias de los servicios de Sala de Operaciones (Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y Atención en Gineco Obstetricia, Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y Atención en Neonatología, Dirección Ejecutiva de Apoyo a Especialidades Médicas y Servicios Complementarios) y la Oficina de Gestión de la Calidad con el propósito de diseñar, implementar y monitorizar proyectos de mejora continua de la calidad en base a los indicadores y observaciones encontrados mensualmente.
VII. RESPONSABILIDADES El cumplimiento de la presente Directiva es responsabilidad de la Dirección General, Dirección Ejecutiva de Apoyo a Especialidades Médicas y Servicios Complementarios, Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y Atención en Gineco Obstetricia, Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y Atención en Neonatología, Jefa del Departamento de Anestesia, Analgesia y Reanimación y Departamento de Enfermería. VIII. DISPOSICIONES FINALES 8.1 8.2
La presente Directiva, es de aplicación obligatoria bajo responsabilidad del personal que brinda atención de salud en el Servicio de Sala de Operaciones. La Dirección Ejecutiva de Apoyo a Especialidades Médicas y Servicios Complementarios a través del Departamento de Anestesia, Analgesia y Reanimación del Instituto Nacional Materno Perinatal, es responsable del estricto cumplimiento de las disposiciones contenidas en la presente Directiva. Página 3 de 6
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IX. ANEXOS
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MANUAL DE INSTRUCCIÓN PARA EL USO DE LA LISTA DE VERIFICACIÓN DE CIRUGÍA SEGURA La Lista de Verificación de Cirugía Segura es una herramienta a disposición de los profesionales de la salud con el propósito de minimizar los riesgos de producir eventos adversos en los pacientes quirúrgicos. Para implementar la Lista de Verificación de Cirugía Segura, se requiere que exista una ÚNICA persona que sea responsable de chequear las casillas del listado, que sería el COORDINADOR que será la Enfermera Circulante. La Lista de Verificación de Cirugía Segura divide a la intervención quirúrgica en tres etapas: I ETAPA: Antes de la inducción anestésica – REGISTRO DE ENTRADA II ETAPA: Antes de la incisión quirúrgica - ENTRETIEMPO III ETAPA: Antes de salida de sala de operaciones – REGISTRO DE SALIDA. REGISTRO DE ENTRADA (Antes de la inducción de Anestesia) Se requiere como mínimo la presencia del(a) paciente, Anestesiólogo y el personal de Enfermería. El coordinador verificara esta sección de manera secuencial: Confirmación de la identificación de la paciente, localización quirúrgica y procedimiento. El coordinador confirmara verbalmente con el paciente su identidad, el tipo de procedimiento que se le realizará y la localización de la cirugía. En caso de pacientes incapacitados o niños un tutor o miembro de la familia asumirá este rol de ser posible o se revisará el brazalete o pulsera de identificación en caso de ser recién nacido. Obtención del consentimiento informado. Confirmar que el paciente (o el representante del paciente) ha dado su consentimiento para la cirugía y la anestesia. Marca del sitio quirúrgico o “ No aplica”. El coordinador deberá confirmar que el cirujano que realiza la intervención ha marcado el sitio de la cirugía (Con un rotulador permanente), especialmente en los casos que implique lateralidad (derecha o izquierda) Ejemplo Cirugía de mama, hernias, etc. Chequeo completo de la Seguridad de Anestesia. El coordinador rellenará este paso preguntando al anestesiólogo sobre la verificación de los controles de seguridad de la anestesia, que comprende la inspección formal de los equipos biomédicos, instrumental, material médico y medicación previa en cada caso. Pulsoximetría en el paciente y funcionamiento. El coordinador confirmará con el anestesiólogo antes de la inducción anestésica que el paciente tiene colocado el oxímetro de pulso, y que funciona correctamente y que la lectura del equipo debería estar a la vista del equipo de cirugía. El coordinador realizará las siguientes preguntas al anestesiólogo El paciente tienen alguna alergia conocida? El coordinador preguntará si el paciente tiene o no alergias conocidas, y si es así cuál. Esto se hará incluso si se conoce la respuesta, a fin de confirmar que el anestesista está enterado de cualquier alergia que ponga en riesgo al paciente. El paciente tiene alguna dificultad en la vía respiratoria? El coordinador confirmará verbalmente con el anestesista que ha valorado objetivamente si el paciente presenta dificultad en la vía respiratoria o riesgo de aspiración. El paciente tiene riesgo de pérdida excesiva de sangre? (en niños 7ml / Kg., en ginecológicas más de 500 ml y en obstétricas más de 1000 ml) A fin de asegurar el reconocimiento y preparación para evitar eventos adversos, recomendándose tener al menos dos accesos intravenosos de gran calibre en pacientes con riesgo significativo de pérdida de sangre. Finalizando esta primera etapa el equipo puede proceder a la inducción anestésica REGISTRO DE ENTRETIEMPO (Antes de la Incisión) Confirme que todos los miembros del equipo se han presentado. El coordinador justo antes de que el cirujano realice la incisión en la piel, pedirá a todo el equipo que detengan todo procedimiento. Concretamente la Enfermera circulante podría decir: “Vamos a realizar una pausa” y a continuación confirma que todos los miembros de presentaron por su nombre y rol. En el equipo se considera cirujano asistente, anestesiólogo asistente, Enfermeras y medico pediatra / neonatologo. Cirujano, Enfermera y Anestesista confirman verbalmente el paciente, la localización y el procedimiento El coordinador confirma esta información verbalmente por ejemplo: “¿Está todo el mundo de acuerdo que este paciente X, va a someterse a una reparación de hernia inguinal derecha, en posición supina?” Esta casilla no deberá marcarse hasta que el anestesista, el cirujano y la enfermera circulante, individual y explícitamente, confirman que están de acuerdo. Si el paciente no está sedado, es útil que confirme esto mismo también. Anticipación a eventos críticos El coordinador guiara al equipo a través de una rápida discusión del cirujano, del personal de anestesia y del personal de enfermería acerca de los eventos críticos y planes de intervención. El orden de la discusión no importa, pero cada casillero se chequea sólo después de que cada disciplina proporcione la información. Antibióticos profilácticos en los últimos 60 minutos. Verificar si el paciente recibió antibiótico profiláctico en los últimos 60 min. Imágenes radiográficas exhibidas y ecografías revisadas El coordinador confirmará verbalmente que las imágenes esenciales están en el quirófano y se muestran claramente durante la intervención y que se reviso la ecografía relevante para la cirugía. REGISTRO DE SALIDA (Antes de la salida de Sala de Operaciones) Después de cerrar la herida y antes de retirar el campo estéril. El cirujano, el anestesiólogo y la enfermera deberán revisar Procedimiento realizado, los eventos intraoperatorios importantes, el plan postoperatorio, confirmar el etiquetado de muestras, el recuento de gasas e instrumental. Página 6 de 6