Revista Hot Topics 2017 by Olho Nu

Edição 3 | VOLUME 1

30 de setembro de 2017 12 cidades participantes 380 médicos reunidos

Hipertensão e Diabetes

Dr. Eduardo Barbosa Dr. Bruno Caramelli

Dr. Rui Póvoa Dr. Luis Henrique Gowdak

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EDITORIAL

Prezado (a) Dr (a),

antendo nossa tradição de incentivo aos projetos de educação médica, é com grande prazer que a Servier do Brasil oferece essa brochura como continuidade ao evento ‘Hot Topics’, realizado em parceria com a Sociedade Brasileira de Cardiologia, e que contém as principais novidades científicas apresentadas no último Congresso Europeu de Cardiologia. O projeto ‘Hot Topics’ tem como foco principal trazer informações que possam ser aplicadas na prática diária e que atendam às necessidades médicas do dia-a-dia, contribuindo para aprimorar a prevenção e o tratamento das principais patologias cardiovasculares e metabólicas. Para um melhor aproveitamento, seu conteúdo está dividido em quatro áreas terapêuticas: hipertensão arterial, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca e diabetes mellitus, sob a forma de perguntas e respostas. Como exemplos de conteúdo que serão úteis no manejo clínico dos pacientes, vale destacar: Hipertensão arterial: • combinações fixas: novas recomendações sobre prescrição • importância da redução do risco cardiovascular além do controle pressórico • benefícios da bradicinina e sua ação vascular • importância dos agentes terapêuticos com relação vale-pico 24 h Doença arterial coronariana: • impacto da terapia médica otimizada • o papel da inflamação na doença vascular estável • novas recomendações sobre terapia anticoagulante • atualização das diretrizes nacionais e internacionais Insuficiência cardíaca: • adesão às diretrizes na prática diária e redução de risco • momento-chave para inclusão de novos agentes terapêuticos • benefícios da ivabradina independente da dose dos betabloqueadores • parâmetros clínicos, ecocardiográficos e biomarcadores Diabetes mellitus: • relevância clínica do controle glicêmico eficaz e duradouro • terapia de base dos pacientes diabéticos na prática diária • aplicando as evidências ao perfil dos pacientes avaliados • sulfonilureias: recomendações nas diretrizes atuais Esperamos que esse material seja do seu interesse e contribua para sua prática clínica. Obrigado pela atenção e boa leitura! Dr. Abraham Epelman CRM: RJ 574863 Diretor Médico

Dra. Renata Lima CRM: RJ 686175 Gerente Médica

LABORATÓRIOS SERVIER DO BRASIL

Dr. Eduardo Barbosa

Dr. Rui Póvoa

Dr. Bruno Caramelli

CRM RS-0018164 Presidente do Departamento de Hipertensão Arterial (DHA) da SBC Presidente da LASH Presidente (Capítulo Brasil) Colégio Pan-americano de Endotélio

CRM SP-0037029 Chefe do Setor de Cardiopatia Hipertensiva na UNIFESP Professor da Disciplina de Cardiologia

CRM SP-0049639 Diretor da Unidade Clínica de Medicina Interdisciplinar em Cardiologia do InCor-SP

Dr. Luis Henrique Gowdak CRM SP - 0072627 Coordenador Clínico do InCor-SP Doutor em Cardiologia pela USP

Hipertensão Dr. Eduardo Barbosa

Dr. Rui Póvoa

CRM RS-0018164 Presidente do Departamento de Hipertensão Arterial (DHA) da SBC Presidente da LASH Presidente (Capítulo Brasil) Colégio Pan-americano de Endotélio

CRM SP-0037029 Chefe do Setor de Cardiopatia Hipertensiva na UNIFESP Professor da Disciplina de Cardiologia

A literatura confirma que a hipertensão mascarada não controlada (HMNC) aumenta o risco cardiovascular. Assim sendo, qual é o nível de risco cardiovascular dos pacientes portadores de HMNC? E existe alguma recomendação em relação a escolha do tratamento farmacológico da HMNC? (Curitiba - PR) Indivíduos com hipertensão mascarada não controlada apresentam maior risco de eventos cardiovasculares do que aqueles com níveis da PA controlada. Fatores de risco como idade, gênero, IMC, estresse, tabagismo e abuso de álcool estão entre aqueles que são frequentemente relacionados à presença de hipertensão mascarada e à lesão de órgãos-alvo, sendo que, além disso, alguns estudos já demostraram uma tendência maior de aumento do risco cardiovascular e dos índices de mortalidade. Assim sendo, as recomendações em relação a escolha do tratamento farmacológico deve ter como foco maior os agentes que sejam capazes de oferecer controle anti-hipertensivo de longa duração, ou seja, nas 24 horas do dia. Na tabela abaixo podemos ver que a Indapamida SR, Perindopril e Anlodipino são os melhores representantes de cada classe, pois garantem controle da PA com apenas 1 comprimido ao dia (pela manhã) devido à sua elevada relação vale-pico. Vale-pico

-14% -9%

MORTALIDADE TOTAL RISCO DE EVENTOS CARDIVASCULARES

Adaptado da referência 4

estudo ADVANCE, que avaliou a redução do risco cardiovascular com o uso de perindopril e indapamida em mais de 11.000 pacientes diabéticos tipo 2. Os resultados mostraram que perindopril e indapamida foram capazes de reduzir em 21% o risco de todos os eventos renais, em 18% a piora de nefropatia e o surgimento de novos casos, além de reduzir a mortalidade total em 14%, após 5 anos de acompanhamento. No caso dos pacientes hipertensos com idade acima 65 anos (idosos), os benefícios do controle pressórico nessa população já está bem documentados através dos resultados do estudo HYVET, cujas evidências em favor do tratamento com Indapamida SR associada ao Perindopril demonstram redução do risco de AVC fatal em 39%, de mortalidade total em 21% e de insuficiência cardíaca em 64%.

75-100% 50-63%

Ramipril

40-64%

Enalapril

58-78% 69-76%

Valsartana Olmesartana

57-70%

85-100%

Indapamida SR

Hidroclorotiazida

33% 40-64%

Anlopidino

50-100% 80

100

Além da mudança do estilo de vida e orientações gerais, qual é a terapêutica preferencial para casos de pacientes hipertensos diabéticos e pacientes hipertensos com idade acima 65 anos (idosos)? (São Paulo - SP) Este ano, uma recente meta-análise, publicada pelos Professores Thomopolous, Parati e Zanchetti, na renomada revista Jornal of Hypertension, pode nos ajudar a responder a esta questão. Esta meta-análise avaliou diversos anti-hipertensivos no tratamento de pacientes hipertensos “com” e “sem” diabetes mellitus e os resultados não são diferentes do que sabemos até o momento. Dentre os iSRAA, os iECAs mostraram resultados significativos na redução do risco de AVC e de mortalidade total, enquanto os BRAs não comprovaram esses benefícios. É claro que não podemos esquecer os resultados apresentados pelo

Adaptado da referência 1,2,3

30-70%

Lisinopril Losartana

Importantes diretrizes de hipertensão apontaram, em suas últimas atualizações, a possibilidade do uso de combinações fixas em dosagens otimizadas no tratamento dos pacientes hipertensos em estágio 1 com baixo risco CV. Qual sua opinião sobre essa nova perspectiva no tratamento medicamentoso desses casos? (Vitória - ES) Pela primeira vez vemos importantes mudanças nas Diretrizes que não partiram das sociedades europeias ou americanas. Tanto a nova Diretriz Brasileira de Hipertensão da SBC5 quanto a da Sociedade Latino-Americana de Hipertensão Arterial (LASH)6 e a Diretriz Canadense trouxeram a possibilidade de uso de combinações fixas em dosagens otimizadas no tratamento dos pacientes hipertensos em estágio 1 com baixo risco CV, ou seja, desde os estágios iniciais da hipertensão arterial5,6. Estratégia de tratamento farmacológico - HT Estágio 1 Pacientes com baixo risco CV

Pacientes com moderado ou alto risco CV

Iniciação com MONOTERAPIA Preferência para combinação fixa 1. Diuréticos (DIU) 1. IECAs ou BRAs + BBC ou DIU 2.IECAs 2. Situações especiais* 3.BRAs 4.Bloqueadores do canal de cálcio (BCC) 5. Betabloqueadores (BB) COMBINAÇÃO FIXA Também podem ser prescritas como 1a linha de tratamento

Adaptado da referência 6

Perindopril

Pela primeira vez vemos importantes mudanças nas Diretrizes que não partiram

possibilidade de uso de combinações fixas em dosagens otimizadas no tratamento dos das sociedades europeias ou americanas:

pacientes hipertensos em estágio 1 com baixo risco CV.

Perindropil/ Anlodipino 14/10mg

Anlodipino 10mg

Edema

7,2%

12,5%

Cefaleia

2,5%

2,9%

Hipercalemia

12,5%

Tosse

3,2%

0,7%

Hipotensão

1,1%

Adaptado da referência 8

Sabemos que a sinergia dos componentes é uma das vantagens das combinações fixas. Nesse sentido, como a combinação fixa de perindopril com anlodipino é capaz de reduzir o risco de edema em pelo menos 40% quando comparada com o anlodipino em monoterapia na mesma dosagem? (São Luís - MA)

O estudo Elliott (2015) foi realizado com 837 pacientes, divididos em grupos sob tratamento na combinação de perindopril + anlodipino ou de seus componentes em monoterapia, sempre na maior dosagem. O resultado deste estudo mostrou que a sinergia desta combinação gerou redução de 42% de risco de edema, mesmo considerando que ambos pacientes estariam utilizando os mesmos 10mg do BCC em questão.8

Lembremos que a ação do anlodipino ocasiona dilatação na arteríola, mas não na vênula, o que pode gerar aumento da pressão nos capilares, aumentando os riscos de extravasamento intersticial e, portanto, edema. Com a associação sinérgica adequada, ocorre a redução da pressão no capilar e, consequentemente, significativa redução desse risco. O objetivo da combinação de duas classes farmacológicas, neste caso um inibidor da ECA (perindopril) e bloqueador do canal de cálcio (anlodipino), é fornecer ao sistema circulatório e hemodinâmico, dois mecanismos de ação em vias distintas, a fim de obter um maior redução da pressão arterial do que o tratamento com monoterapia apenas. Fica assim evidenciado a sinergia dessa nova estratégia terapêutica, e seus potenciais benefícios para um grupo ainda maior de pacientes hipertensos. A recente diretriz da Sociedade Latino Americana de Hipertensão (LASH) recomenda que se prescreva um anti-hipertensivo capaz de garantir controle da PA 24 horas/dia e redução do risco de eventos cardiovasculares. Quais as opções que melhor atendem a estas recomendações? (Rio de Janeiro - RJ)

PREFER ANTI-HYPERTENSIVE AGENTS WITH: o 24 hour BP control (once daily dose) o Proven reduction of cardiovascular event risk o Low cost (especially in low income people)

Antes de comentar sobre quais as drogas atendem a estas recomendações, é necessário entender seus mecanismos de ação e as evidências de seus benefícios clínicos. Cada vez mais se discute a necessidade de ir além do controle pressórico, ou seja, promover proteção cardiovascular. E ao prescrevermos um tratamento anti-hipertensivo que comprove 24h de proteção, este deve ser capaz de proteger o paciente durante toda sua rotina diária, evitando os perigosos picos hipertensivos, muitas vezes promovidos pelo ‘stress’ como também as perigosas elevações matinais. Sobre a redução do risco de eventos cardiovasculares, pode parecer óbvio estas recomendações, mas não é tão simples como parece. A questão que surge nesse contexto é a seguinte: será que apenas reduzir a PA é suficiente para reduzir este risco? E para responder a estão questão é necessário entender que nem todos os iSRAA são iguais. A recente meta-análise publicada pelos Professores Thomopoulos, Parati e Zanchetti, mostrou que para os mesmo níveis de redução de PA, as duas classes de iSRAA avaliados obtiveram resultados diferentes. Enquanto os IECAS conseguiram reduzir o risco relativo de DAC, AVC

Adaptado da referência 6

Tradicionalmente, a recomendação para pacientes hipertensos estágio 1 de baixo ou moderado risco é apenas de modificação do estilo de vida por várias semanas5. Um grupo de estudo ibero-americano, em recente publicação, expressa a opinião que o tratamento medicamentoso poderia ser adiado apenas em pacientes estágio 1, sem fatores de risco cardiovascular. Pacientes que apresentem ao menos um fator de risco não deveriam adiar o tratamento medicamentoso, pois assim levarão mais tempo para atingir a meta pressórica7. Importante salientar que esta recomendação foi largamente elogiada e festejada no Congresso Europeu de Hipertensão levando a certeza que será uma recomendação dos próximos Guidelines da ESH. Também não podemos restringir os benefícios no manejo do envelhecimento vascular, pois este ponto tem relação direta com as drogas escolhidas para associação. Estudos, em coortes prospectivas, demonstram menor número de eventos nos pacientes tratados com terapia combinada quando comparado aos tratados com monoterapia. Os estudos realizados com hipertensos de baixo risco demonstraram que a maioria necessita de dois ou mais fármacos para atingir a meta pressórica. Quando escolhida a terapia combinada, devemos preferir por aquelas em dose fixa, devido à maior adesão ao tratamento e comodidade posológica5,6.

Hipertensão JH-D-17-00461

e IC, os BRAs não obtiveram os mesmos resultados e benefícios. Agora que entendemos melhor as recomendações da Diretriz da LASH, essive side effects. In individmorbidity and mortality (and the quantitative assessment of e the queextent também importância do effects controle pressórico nas be guided by and sabemos the extenta of these beneficial by meta-analysis) [70] 24 d adverse effects [83]. been mentioned in the ‘General principles’ section. The horas e que nem has todos os iSRAA são igualmente eficazes na redução question as to whether the beneficial effects of BP-lowering differs according the class or classes of drugs employed estyle changes do risco cardiovascular, será queto existe algum tratamento que melhor has also been approached by a large number of randomized instituted, whenever approtrials comparing head to head similar BP reductions proatenda a esta atients, including those whorecomendação? duced by different classes of drugs. A recent meta-analysis purpose is to lower BP, to Em estudos sobre relação vale-pico, ou with seja,52quando controle pres[86] has identified 50 trials two-drugocomparisons, if pharmacological treatment as many as 247 006 hypertensive patients: provided to reduce the number orpico the seincluding sórico do sustenta no vale, que o iECA perindopril consegue that BP was equally reduced by the two treatments, the metags. Lifestyle measures are also analysis has shown that differences between antihypertenrmal and high normal BP to atingir uma relação vale-pico de 75% a 100%, garantindo seu efeito sive drug classes are quantitatively minor, and limited to ng hypertension and target nas 24cardiovascular horas, sendo superior a outros iECAsdrug e tamspecific events, the effects of the various measures anti-hipertensivo that are widely classes on the composite of major cardiovascular events /or cardiovascular risk, and bém aos BRAs. E tal achado se reflete na efetividade em reduzir o risco being quite similar. Therefore, antihypertensive treatment e: can be based on the use of five major classes of drugs, each of de eventos cardiovasculares. Na meta-análise de Van Vark podemos which has been widely used both in placebo-controlled and weight stabilization) to head comparative trials:terapêuticas diuretics (chlorthalidone, observar, além dahead diferença entre as classes em termos de e alcohol intake indapamide or thiazides), calcium channel blockers (CCBs), redução da mortalidade total, que os resultados positivos alcançados angiotensin-converting-enzyme-inhibitors (ACE-I), AT1 ntake (<6 and >3 g) blockers (ARB) and b-blockers. All these drugs classes are intake com os iECAs analisados, foram dos grandes estudos realizados suitable for the initiation and maintenance of antihyperten-com egetable intake and decrease treatment alone or inADVANCE combinatione(Fig. 1). fat intake perindopril, comosive osHowever, estudosthere ASCOT, HYVET. are specific conditions in hypertension

% atividade total

can Society of Hypertension

100%

Bradicinina

Angiotensina II 0% Dosagem do inibidor da SRAA

Dosagem

Os benefícios cardivasculares parecem ser mais resultantes do aumento da bradicinina do que a redução da ATII.

Outro importante estudo demonstrou um grande diferencial do perindopril, que é sua superior lipofilia em relação aos demais iECAs, que promove a sua maior ligação à ECA tissular e consequente maior liberação de bradicinina a nível tecidual. Sendo, portanto, o perindopril um IECA altamente recomendado devido seus estudos de desfechos cardiovasculares e seu potencial de liberação de bradicinina a nível tecidual.

Volume 35 � Number 1 � Month 2017

Essa proteção cardiovascular oferecida pelos IECAs é explicada pela ação da Bradicinina, antes vista com uma grande vilã no tratamento da hipertensão, mas atualmente reconhecida como essencial no tratamento. Os efeitos benéficos da bradicinina a nível arterial, através da redução do processo inflamatório, consegue minimizar o processo de remodelamento e enrijecimento vascular. Em recente publicação internacional, o Profº Bortolotto, do InCor, destacou que somente os IECAs conseguem, de forma exponencial, aumentar a atividade desse importante polipeptídio. Além desses dados, o estudo PERTINENT, sub-análise do estudo EUROPA, com o perindopril comparado a outras terapias, mostrou resultados melhores na importante relação bradicinina/angiotensina II.

Ao observarmos a imagem do estudo, é possível ver a atuação do perindopil no endotélio, ou seja, sua maior ligação a ECA tissular e consequente maior liberação de bradicinina a nível tecidual. Sendo, portanto,

o perindopril um IECA altamente recomendado devido seus estudos de desfechos cardiovasculares e seu potencial de liberação de bradicinina a nível tecidual

Adaptado da referência 9

Somente IECAs IECAs BRAs

50%

Adaptado da referência 6

that may make specific classes of drugs preferable as possible first choice: mference arePorque reliable clinical a Diretriz da LASH recomendou IECAs preferencialmente vention. Optimal BMI for the (1) ACE-Is or ARBs in patients with metabolic syn2 para alguns perfis de pacientes. E entre os IECAS, há between 18.5aos andBRAs 25 kg/m . drome or type 2 diabetes; because metabolic variited in the ‘Diabetes, obesity, ables not affected or may even be improved by algum que se destaca? (SãoareJosé dos Campos - SP) yndrome’ section), the upper these agents, minal circumference in Latin Baseando-se nas evidencias de desfechos cardiovascu(2) ACE-Is disponíveis or ARBs in patients with renal dysfunction d 88 cm for women [16]. and microalbuminuria or proteinuria, because ortant complement to diet for lares com resultados positivos em favor IECAs, atodiretriz LASH these agents slow de progression chronicda renal hypertensive patients living a failure and dialysis, preferencialmente os IECAs ao invés dos BRAs para os ly those withrecomenda additional risk (3) ACE-Is or ARBs in patients with systolic or diastolic to do physical exercise for at LV dysfunction, pacientes com insuficiência cardíaca (hipertensos com disfunção ast 5 days a week [84]. A (4) ACE-Is, ARBs and CCBs in patients with LV hypercise must besistólica), included since pacientes póstrophy, infartobecause e pós these AVC.agents Estudos como o EUROfacilitate LV hyperngth has been shown to be an trophy regression, ovascular diseases [85]. PA e PROGRESS foram nas with recomendações da Diretriz (5) fundamentais b-blockers in patients coronary heart disease, nce with lifestyle measures is (6) CCBs (dihydropyridines) or diuretics in elderly e Canadense nestas indicações onde existe uma superioridade ghly variable,LASH patients under hypertensive patients with isolated systolic hypernt should be followed-up tension and in hypertensive patients of African dowhere IECAtoem relação ao BRA. e the moment start descent, ent. (7) Alpha blocking agents, in patients with prostatic ence of obesity and metabolic hypertrophy, 28–33] public health systems (8) Chlorthalidone, indapamide or thiazides in African ing strategies campaigns to Americans, elderly hypertensive patients or lowuce salt intake and quit smokincome people, who cannot afford the cost of other Department has promoted a drugs, reduction in industry food, (9) Diuretics, ACE-Is, b-blockers (metoprolol, bisoprolol, successful. carvedilol or nebivolol) and aldosterone antagonists, in hypertensive patients with heart failure, armacological (10) ACE-Is and b-blockers, in post MI patients, (11) Diuretics (slow release indapamide) possibly associated with an ACE-I in the prevention of drugs recurrent stroke, ized placebo-controlled trials (12) Patients with peripheral vascular disease (in ng by drugs on cardiovascular addition to smoking cessation and regular aerobic

Adaptado da referência 10

: 18;

Além da EFICÁCIA11, PROTEÇÃO12 1. Flack JM, Nasser SA. Benefits of once-daily therapies in the treatment of hypertension. Vasc Health Risk Manag. 2011, v.7 p.777–787 2.Song JC et al. Olmesartan medoxomil (CS-866): An angiotensin II receptor blocker for treatment of cp/dia 13,14 hypertension. Formulary. 2001;36;487-499. 3.Malacco E, Giusti A, on behalf de the Zdeenopril Study Group. Once-daily zofenopril provides 24hours ambulatory blood pressure control in hypertensive patients aged under 65 years. Am J Hypertens. 1998; Vol. 11, Nº 4, part 2 – 70. 4.ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. September 2, 2007 DOI:10.1016/S0140-6736(07)61303-8 5.Malachias MVB, Souza WKSB, LIVRE Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol OCIAÇÃO S S A 2016; 107(3Supl.3):1-83. 6.Task Force of the Latin American Society of Hypertension. Guidelines on the management of arterial hypertension and related comorbidities in Latin America. Journal of Hypertension 2017, 35:1529–1545. 7. Salinas, AM, Coca, A, Olsen, MH, et al. Clinical Perspective on Antihypertensive Drug Treatment in Adults With Grade 1 Hypertension and Low-to-Moderate Cardiovascular Risk: An International Expert Consultation. Julho, 2017. Vol. 42, (7) 198-225. 8. Elliott ,WJ. et al. Efficacy and safety of perindopril arginine + amlodipine in hypertension J Am Soc Hypertens 2015;9(4):266–274. 9.Taddei, S.; Bortolotto, L.; Unraveling The Pivotal Role of Bradykinin in ACE Inhibitor Activity. Am J Cardiovasc Drugs. 2016. 10.Ceconi C et al. Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors have different selectivity for bradykinin binding sites of human somatic ACE. European Journal of Pharmacology 577 (2007) 1 – 6 11. Ionescu, D.D. Antihypertensive Efficacy of Perindopril 5-10mg/day in Primary Health Care. An open-label,prospective, observational study: PREFER study. ClinDrug Investig. 2009; 29(12):767-776. 12- Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebocontrolled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 362: 782-88. 13- Bula do medicamento Acertil 14- Bula do medicamento Natrilix SR

Contraindicação: Durante o 2º e 3º trimestre da gravidez. Interação Medicamentosa: Drogas que induzem a hipercalemia: alisquireno, sais de potássio, diuréticos poupadores de potássio, inibidores da ECA, AINEs, heparinas entre outros. Registrado no MS sob nº 1.1278.0074 COMPOSIÇÃO*: Cada comprimido revestido de Acertil 5 mg, 10 mg contém 5 mg e 10 mg de perindopril arginina. Contém lactose como excipiente. INDICAÇÃO*: Hipertensão: Tratamento da hipertensão. DOSAGEM E ADMINISTRAÇÃO*: 1 (um) comprimido uma vez ao dia pela manhã e antes da refeição. Hipertensão: a dose inicial é de 5mg/dia, que pode ser aumentada para 10mg/dia após um mês. Em pacientes tratados concomitantemente com diuréticos, use com cuidado. Em pacientes com sistema renina-angiotensina-aldosterona altamente ativado, inicia-se o tratamento com 2.5mg/dia (equivalente a metade de um comprimido de Acertil 5mg). Idoso: iniciar o tratamento com a dose de 2.5mg/dia equivalente a metade de um comprimido de Acertil 5mg), que pode ser aumentada para 5mg/dia após 1 (um) mês e depois para 10mg dependendo da função renal. Disfunção Renal: Depuração ≥ 60ml/min: 5mg/dia; 30 < depuração <60ml/min: 2.5mg/dia; 15 < depuração < 30ml/min: 2.5 mg em dias alternados; Pacientes em hemodiálise: Clcr < 15ml/min: 2.5 mg no dia da diálise. Crianças e adolescentes: não recomendado. CONTRAINDICAÇÕES*: Hipersensibilidade ao princípio ativo, a qualquer um dos excipientes ou a outros inibidores da ECA, histórico de angioedema associado à terapia prévia com inibidores da ECA, angioedema hereditário ou idiopático, durante o segundo e terceiro trimestre de gravidez (veja PRECAUÇÕES, GRAVIDEZ, LACTAÇÃO), uso concomitante com produtos contendo alisquireno em pacientes com diabetes mellitus ou disfunção renal (TFG < 60ml/min/1.73m2) (veja INTERAÇÕES e Propriedades Farmacodinâmicas). PRECAUÇÕES*: Hipersensibilidade/Angioedema/ Angioedema Intestinal: interromper o tratamento e monitorar até a resolução completa dos sintomas. Angioedema associado com edema laríngeo pode ser fatal. Reações anafiláticas em pacientes dialisados com alto fluxo de membrana: use um tipo diferente de membrana ou uma classe diferente de agente anti-hipertensivo. Reações anafiláticas durante aferese de lipoproteína de baixa densidade (LDL): raramente os pacientes apresentaram reações anafiláticas com risco de vida, suspender temporariamente o tratamento antes de realizar os exames. Reações anafiláticas durante dessensibilização: suspender temporariamente o tratamento antes de realizar os exames. Estas reações reapareceram após retomada inadvertida do medicamento. Neutropenia/Agranulocitose/Trombocitopenia/Anemia: extremo cuidado com pacientes que tenham doença vascular de colágeno, em terapia imunossupressora, tratamento com alopurinol ou procainamida, monitorização periódica da contagem de células brancas do sangue é aconselhado. Bloqueio duplo do sistema renina -angiotensina-aldosterona (SRAA): uso concomitante de inibidores de ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II ou alisquireno aumentam o risco de hipotensão, hipercalemia e diminuem a função renal (incluindo insuficiência renal aguda). Portanto, o bloqueio duplo do SRAA não é recomendado. Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II não devem ser usados concomitantemente em pacientes com nefropatia diabética. Gravidez: Interromper o tratamento. Se necessário, iniciar terapia alternativa. Hipotensão: monitorização cuidadosa no inicio do tratamento e ajuste de dose com doentes com risco aumentado de hipotensão sintomática (depleção de volume, com severa hipertensão dependente de renina ou com insuficiência cardíaca congestiva ou sintomática) ou com isquemia cardíaca ou doença cerebrovascular. Uma resposta hipotensiva transitória não é uma contraindicação para novas doses uma vez que a pressão arterial tenha aumentado após expansão de volume. Estenose da válvula mitral e aórtica/Cardiomiopatia hipertrófica: use com precaução. Doença arterial coronária estável: se ocorrer angina pectoris de peito instável durante o primeiro mês, a avaliação de risco/benefício deve ser feita antes da continuação do tratamento. Insuficiência renal: monitorar potássio e creatinina. Em pacientes com estenose bilateral da artéria renal ou hipertensão renovascular, iniciar o tratamento com baixa dosagem e rigorosa supervisão médica. Insuficiência Hepática: raramente, inibidores da ECA têm sido associados com uma síndrome que inicia com icterícia colestática e progride para necrose hepática fulminante e (algumas vezes) morte: interromper o tratamento caso haja icterícia ou significativas elevações de enzimas hepáticas. Raça Negra: perindopril pode ser menos eficaz e causar uma taxa mais elevada de angioedema do que em pacientes que não são da raça negra. Tosse não produtiva. Cirurgia / Anestesia: parar o tratamento um dia antes da cirurgia. Hipercalemia: monitorização frequente do potássio no sangue se houver insuficiência renal, agravamento da função renal, idade (> 70 anos), diabetes mellitus, desidratação, descompensação cardíaca aguda, acidose metabólica, e uso concomitante de diuréticos poupadores de potássio, suplementos de potássio e substitutos salinos contendo potássio. Pacientes diabéticos: monitorar a glicemia durante o primeiro mês. Transplante renal: nenhuma experiência em pacientes transplantados recentemente. Intolerância à galactose / glicose-galactose / deficiência de Lapp-lactase: não deve ser utilizado. INTERAÇÕES*: Contraindicado: alisquireno (em pacientes diabéticos ou com disfunção renal). Não recomendado: alisquireno (em outros pacientes), bloqueadores dos receptores da angiotensina, estramustina, medicamentos poupadores de potássio, diuréticos poupadores de potássio (triantereno, amilorida...), suplementos de potássio ou sais de potássio, lítio. Cuidados especiais: agentes antidiabéticos (insulinas, agentes hipoglicemiantes orais), Baclofeno, diuréticos não poupadores de potássio, diuréticos poupadores de potássio (eplerenona, espironolactona), medicamentos anti- inflamatórios não esteroides (AINEs) incluindo ácido acetilsalicílico (aspirina) ≥ 3g/dia. Alguns cuidados: agentes anti-hipertensivos, vasodilatadores, Gliptinas (linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina), antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, anestésicos, simpaticomiméticos, ouro. Drogas que induzem hipercalemia: alisquireno, sais de potássio, diuréticos poupadores de potássio, inibidores da ECA, antagonistas dos receptores da angiotensina II (BRA), AINEs, heparinas, agentes imunossupressores, como a ciclosporina ou tacrolimus, trimetoprim. GRAVIDEZ E LACTAÇÃO*: Não é recomendado durante o primeiro trimestre de gravidez e lactação. Contraindicado durante o segundo e terceiro trimestre de gravidez. Condução e utilização de máquinas*: Pressão arterial baixa pode ocorrer em alguns pacientes. REAÇÕES ADVERSAS*: Comuns: tonturas, dor de cabeça, parestesia, vertigens, distúrbios visuais, zumbido, hipotensão, tosse, dispneia, dor abdominal, constipação, diarreia, disgeusia, dispepsia, náuseas, vômitos, prurido, erupção cutânea, cãibras musculares, astenia. Incomuns: eosinofilia, hipoglicemia, hipercalemia, hiponatremia, alterações do humor, alterações do sono, sonolência, síncope, palpitações, taquicardia, vasculite, broncoespasmo, boca seca, urticária, angioedema da face, extremidades, lábios, membranas mucosas, língua, glote e/ou laringe, reações fotossensíveis, penfigóide, hiperidrose, artralgia, mialgia, insuficiência renal, disfunção erétil, dor no peito, mal-estar, edema periférico, pirexia, aumento de ureia no sangue, aumento da creatinina sérica, queda. Raros: Aumento da bilirrubina sérica, aumento das enzimas hepáticas. Muito raros: agranulocitose ou pancitopenia, diminuição da hemoglobina e hematócrito, leucopenia/neutropenia, anemia hemolítica em pacientes com deficiência congênita de G- 6PDH, trombocitopenia, confusão, angina pectoris, arritmia, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, pneumonia eosinofílica, rinite, pancreatite, hepatite tanto citolítica ou colestática, eritema multiforme, insuficiência renal aguda. OVERDOSE*. PROPRIEDADES*: O Perindopril é um inibidor da enzima que converte angiotensina I em angiotensina II (ECA). A enzima de conversão permite a conversão da angiotensina I no vasoconstritor angiotensina II, bem como causa a degradação da substância vasodilatadora bradicinina num heptapeptídeo inativo. O perindopril reduz a resistência vascular periférica, levando redução da pressão arterial. APRESENTAÇÃO*: Embalagem com 30 comprimidos de Acertil 5 mg e 10 mg. MS: 112780074. *Para informação completa, consulte a bula do produto. Venda sob prescrição médica. V03

Contraindicação: Insuficiência hepática grave. Interação Medicamentosa: Não utilizar em associação com lítio. Registrado no MS sob nº 1.1278.0048. Composição: Natrilix® SR : Comprimido de liberação prolongada contém 1,5mg indapamida. Contém lactose como excipiente. Indicação: hipertensão arterial essencial. Posologia: Um comprimido ao dia, de preferência pela manhã. Insuficiência renal (Clearance creatinina <30mL/min): contraindicado. Idosos: creatinina plasmática deve ser ajustado em relação à idade, peso e gênero. Insuficiência hepática severa: contraindicado. Crianças e adolescentes: não recomendado. Contraindicações: Hipersensibilidade à substância ativa, a outras sulfonamidas ou a outros excipientes. Insuficiência renal grave. Encefalopatia hepática ou insuficiência hepática grave. Hipocalemia. Advertências: Precauções especiais: encefalopatia hepática: interromper tratamento. Fotosensibilidade: interromper tratamento. Em casos de galactosemia, deficiência lactase ou má absorção glicose-galactose: não deve ser tomado. Precauções especiais de uso: níveis de sódio e potássio: devem ser mensurados antes e durante o tratamento. Hiponatremia com hipovolemia pode ser responsável por desidratação e hipotensão ortostática. Perda concomitante de íons cloreto pode levar secundária a uma alcalose metabólica compensatória. Hipocalemia: risco elevado para idosos, desnutrido e/ou polimedicada, pacientes cirróticos com edema ou ascite, pacientes com doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca e intervalo QT longo; primeira mensuração do potássio plasmático em uma semana após o início do tratamento e monitoramento mais frequente é necessário. Níveis de cálcio: interromper o tratamento antes de investigar a função da paratireoide. Hiperuricemia: aumento tendência de ataques de gota. Função renal: insuficiência renal pré-existente pode ter uma piora no início do tratamento devido à redução da filtração glomerular. Pacientes diabéticos: monitorar glicose sanguínea em caso de hipocalemia. Atletas: pode induzir uma reação positiva nos testes realizados durante o controle antidoping. Interações: Não recomendada: Lítio. Precauções de uso: medicamentos indutores de Torsades de pointes, AINEs (rota sistêmica) incluindo inibidores seletivos da COX-2 e doses elevadas de ácido salicílico (≥ 3g/dia), em pacientes desidratados, inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), outros componentes que causam hipocalemia, baclofeno, preparações digitálicos. A ser levado em consideração: diurético poupadores de potássio, metformina, produtos de contraste iodado, antidepressivo tricíclicos, neurolépticos, cálcio (sais), ciclosporina, tacrolimus, corticosteroides, tetracosactídeos (rota sistêmica). Fertilidade, gravidez e amamentação: deve ser evitado em mulheres grávidas. Pode reduzir o volume plasmático materno e fluxo sanguíneo uteroplacentário. Amamentação é desaconselhada. Efeitos na capacidade de dirigir e operar máquinas: pode ser prejudicada devido à redução na pressão arterial que pode ocorrer em casos individuais. Efeitos adversos: Comum: reações de hipersensibilidade, exantemas maculopapulares. Incomum: vômito, púrpura. Raro: vertigem, fadiga, dor de cabeça, parestesia, náusea, constipação, boca seca. Muito rara: agranulocitose, anemia aplástica, anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia, hipercalemia, arritmia, hipotensão, pancreatite, função hepática anormal, angioedema, urticária, necrólise epidérmica tóxica, síndrome Steven Johnson, insuficiência renal. Desconhecida: depleção potássio com hipocalemia, hiponatremia, síncope, miopia, visão turva, deficiência visual, torsade de pointes (potencialmente fatal), encefalopatia hepática, hepatite, possível piora de lúpus eritomatoso agudo pré-existente, reações de fotosensibilidade, intervalo QT prolongado no eletrocardiograma, aumento glicose e ácido úrico sanguíneo, elevação dos níveis das enzimas plasmáticas. Propriedades: Sulfonamida, diuréticos tiazídicos farmacologicamente relacionados, que atua como inibidor da reabsorção do sódio na diluição do segmento cortical. Indapamida não interfere no metabolismo de lipídeos e carboidratos. Para maiores informações vide bula do produto. Apresentações: Embalagem contendo 15,30 e 60 comprimidos de liberação prolongada de Natrilix® SR 1.5mg. Venda sob prescrição médica. V01

LABORATÓRIOS SERVIER DO BRASIL Estrada dos Bandeirantes, 4211. Jacarepaguá - RJ CEP 22775-113 - CNPJ 42.374.207/0001-76

Diabetes Dr. Bruno Caramelli CRM SP-0049639 Diretor da Unidade Clínica de Medicina Interdisciplinar em Cardiologia do InCor-SP

Estudos recentes, que tiveram como objetivo analisar o impacto de antidiabéticos sobre o risco de desfechos cardiovasculares, sugerem que os benefícios demonstrados possam ser independentes do controle glicêmico. Qual sua opinião sobre a importância do controle glicêmico na proteção das complicações cardiovasculares dos pacientes diabéticos? (Goiânia - GO) O controle glicêmico é um fator chave para a proteção das complicações diabéticas micro e macrovasculares confirmada desde a publicação, na década de 1990, do estudo UKPDS.1 Diversos estudos posteriores confirmaram a importância dessa estratégia terapêutica, destacando-se entre eles o estudo ADVANCE, cujos resultados reforçaram a informação de que a terapia intensiva baseada em gliclazida MR é capaz de proteger os pacientes das complicações vasculares. ² Recentemente, foi publicado o estudo STENO-2 mostrando que o controle glicêmico intensivo com drogas potentes (metformina e gliclazida MR), quando mantido ao longo do tempo está relacionado a redução de morte cardiovascular. Baseado nessas evidências, o controle glicêmico do paciente é decisivo para a proteção das complicações e contribui muito positivamente no prognóstico dos pacientes diabéticos.3

Percentual de mortalidade cumulativa durante o follow-up

100%

75%

Os estudos com agentes antidiabéticos mais recentes não tiveram como objetivo avaliar o impacto do controle glicêmico e sim demonstrar a segurança cardiovascular desses medicamentos, conforme foi exigido pelo FDA. 4-6 Atualmente, foram publicados alguns estudos de antidiabéticos com foco em reduzir o risco de desfechos cardiovasculares no contexto da prevenção secundária. Quais antidiabéticos orais já demonstraram ser capazes de garantir prevenção primária das complicações em pacientes diabéticos? (Vitória - ES) Essa questão é muito relevante do ponto de vista da prática clínica diária. O foco principal desses novos estudos é responder a uma solicitação do FDA de demonstrar a segurança cardiovascular dos antidiabéticos, e nesse contexto foram incluídos pacientes de alto risco cardiovascular, com doença cardiovascular estabelecida (> 75% portadores de doença arterial coronariana), já tendo apresentado eventos tais como IAM prévio e AVC. Ou seja, não eram os pacientes diabéticos tipo 2 do dia-a-dia, cujo risco cardiovascular, normalmente, é menor. Assim sendo, os resultados demonstrados nesses estudos não devem ser extrapolados para todos os pacientes diabéticos tipo 2. 4-6 No cenário clínico da prevenção primária, até hoje, somente dois estudos demonstraram benefícios na prevenção das complicações vasculares e renais, o estudo UKPDS, com a metformina,¹ e os estudos ADVANCE/ ADVANCE-ON,2,7 cuja terapia de base foi a gliclazida MR. Por isso, metformamina e gliclazida MR são os únicos antidiabéticos orais presentes na lista de medicamentos essenciais da OMS sem restrições, atualizada em 2017.8

50%

+7,9

25%

A favor do A favor do Redução de intensivo padrão risco relativo

ANOS

0% 0

Complicações micro e macrovasculares combinadas

10%

P=0,013

Nova ou piora de nefropatia

21%

P=0,006

Macroalbuminuria

30%

P=0,001

Anos desde a randomização Terapia convencional

Terapia intensiva, baseada na terapia com gliclazida e metformina

Comparação entre a mortalidade cumulativa do grupo de terapia convencional vs terapia intensiva baseada em metformina e gliclazida³

Redução dos eventos macro e microvasculares do controle intensivo da glicemia baseado na terapia com DIAMICRON MR.²

Quase 50% dos pacientes randomizados nos estudos dos iSGLT2

estavam utilizando metformina + sulfonilureias como terapia de base.

e análogo de GLP-1

O controle do peso é um cientes portadores de DM2 dos grandes desafios no das complicações desde o tratamento dos pacientes início do tratamento. diabéticos tipo 2 pois a adeDiante das novas evidênsão à dieta é muito baixa cias, podemos dizer que as e a maioria dos pacientes sulfonilureias estão ultraprecisa perder peso. Hoje passadas? (Curitiba - PR) em dia temos a classe dos Certamente que não. De acoriSGLT2, que ajudam pardo com a Diretriz Brasileira de cialmente nessa questão. Diabetes e as diretrizes interEssa classe seria a melhor nacionais, as sulfonilureias opção para a maioria dos estão recomendadas logo após pacientes, logo após a mea metformina, no mesmo nível tformina? (Piracicaba - SP) de recomendação que as ouBom, a resposta para essa tras classes.9-11 Além disso, é questão deve ser vista de ala única classe (especificamenguns ângulos diferentes. O te a gliclazida MR), junto com primeiro deles é destacar que a metformina, presente na lista as mudanças de estilo de vida, de medicamentos essenciais da incluindo a dieta alimentar e OMS de 2017.8 as atividades físicas aeróbicas E a resposta mais atual vem para ajudar na redução do peso justamente dessas evidências corporal, devem receber semmais recentes que reforçam o pre uma atenção especial, prouso, como base do tratamencurando-se encontrar formas to, das sulfonilureias no trade fazer os pacientes aderirem tamento dos pacientes diabéHOT TOPICS em São Paulo a elas. O segundo ângulo se ticos, pois quase 50% dos Moderadores: Dra. Elizabeth Alexandre e Dr. Márcio Britto refere a definir qual é o objetivo pacientes randomizados 46 Participantes principal ao se prescrever um nos estudos dos iSGLT2 agente antidiabético, pois se o e análogo de GLP-1 esobjetivo maior for (como deve ser) controlar a glicemia de forma tavam utilizando metformina + sulfonilureias como eficaz e sustentada, é necessário avaliar a potência de redução de terapia de base.12-14 HbA1c do fármaco a ser escolhido. Ou seja, antes de se conEntretanto, deve-se considerar que há diferença entre as siderar a prescrição dos iSGLT2 logo após a metformisulfonilureias, e hoje a gliclazida MR é a sulfonilureia com na baseado apenas em sua moderada perda de peso, é maior número de evidências de eficácia, proteção e seguranimportante pensar em reduzir a HbA1c e proteger os paça, além da sua excelente relação custo-benefício. 2,8

Baseado nessas evidências,

o controle glicêmico

do paciente é decisivo para a proteção das complicações e contribui muito positivamente no prognóstico dos pacientes diabéticos.

Diabetes a gliclazida MR 60mg tem potência na redução da HbA1c, colocando e mantendo os pacientes

É válido reforçar que

diabéticos na meta, sem comprometer sua segurança no tratamento.

HOT TOPICS no Rio de Janeiro Moderador: Dra. Sonia Prado 27 participantes

HOT TOPICS em São José dos Campos Moderador: Dr. Bruno Alcova 16 participantes

No tratamento farmacológico dos pacientes diabéticos tipo 2 no dia-a-dia, é muito comum ter que associar uma 2ª droga logo após a metformina. Considerando os critérios de controle glicêmico e proteção das complicações, qual medicamento deve estar junto com a metformina nessa terapia de base? (Rio de Janeiro - RJ) O primeiro ponto a ser avaliado para a escolha da 2ª droga é a capacidade de redução de HbA1c com o objetivo de atingir a meta glicêmica para a proteção das complicações vasculares. O segundo ponto é a comprovação de segurança cardiovascular do medicamento, conforme recentemente exigido pelo FDA.

Além disso, devemos levar em consideração o risco de hipoglicemia e o custo benefício do medicamento. Diante desses critérios, é válido reforçar que a gliclazida MR 60mg tem potência na redução da HbA1c, colocando e mantendo os pacientes diabéticos na meta, sem comprometer sua segurança no tratamento.2 E um dos benefícios mais importantes da gliclazida MR 60 mg é o fato dela poder ser prescrita com segurança em diferentes perfis de pacientes, desde os diabéticos recém diagnosticados até aqueles que já estão em tratamento há muito tempo, como mostrou o estudo ADVANCE.²

HOT TOPICS em Campo Grande Moderador: Dr. Delcio Gonçalves da Silva Junior 32 participantes

60mg Para os pacientes diabéticos tipo 2 2 Com ou sem metformina1 Recém diagnosticados2 Não controlados 2*

1-UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 34). Lancet, 1998;352:854-865. 2-Patel A et al. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-2572 3-Gaede P et al. Years of life gained by multiactorial interventin in patints with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: 21 years follow-up on the Steno-2 randomised trial. Diabetologia. 2016;59:2298*Caso os níveis sanguíneos de glicose não diminuam com Diamicron MR 60 mg, é possível a combinação com outros medicamentos antidiabéticos (insulina). 2307 4-Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. N Engl J Med 2015; 373: 2117-28 5-Marso SP et al; LEADER Trial Invest gators. N Engl J Med. 2016 Jun 13. Epub ahead of print. DOI: 10.1056/ NEJMoa1603827. 6-Marso SP et al; SUSTAIN-6 Trial Invest gators. N Engl J Med 2016;375:1834-44.DOI: 10.1056/NEJMoa1607141. 7-Zoungas S et al; ADVANCE-ON Collaboratie Group. 1- Schernthaner G. et al; Guide study. European Journal of Clinical Investiatin (2004) 34, 535–542. 2- Bula do medicamento DIAMICRON MR 60mg. N Engl J Med. 2014;371(15):1392-1406. 8-WHO Model 20th List of Essential Medicines. Geneva: World Health Organization; 2017 9-Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2017) 10-ADA/EASD Diabetes Care 2017;40(Suppl.1):S1S2|DOI:10.2337/dc17-S001 11-www.idf.org/treatment-algorithm-people-type-2-diabetes 12-Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. N Engl J Med 2015; 373: 2117-28 (Supplementary Appendix) 13-Marso SP et al; LEADER Trial Invest gators. N Engl J Med. 2016 Jun 13. Epub ahead of print. DOI: 10.1056/NEJMoa1603827. (Supplementary Appendix) 14-Marso SP et al; SUSTAIN-6 Trial Invest gators. N Engl J Med 2016;375:1834-44.DOI: 10.1056/NEJMoa1607141. (Supplementary Appendix)

Contraindicação: Diabetes Tipo I. Interação medicamentosa: Danazol entre outros.

Contraindicação: Diabetes Tipo I. Interação medicamentosa: Denazol entre outros. Registro M.S. Nº 1.1278.0004 COMPOSIÇÃO*: Cada comprimido de liberação prolongada de DIAMICRON® MR contém 60mg de gliclazida e lactose como excipiente. INDICAÇÃO*: - diabetes não insulino-dependente; - diabetes no obeso; - diabetes no idoso; - diabetes com complicações vasculares. POSOLOGIA*: Pode variar de meio comprimido a dois comprimidos ao dia, isto é, de 30 a 120 mg em uma única tomada por via oral no café da manhã, mesmo em pacientes idosos e em pacientes com insuficiência renal leve a moderada com monitoramento cuidadoso. Dose inicial: A dose inicial recomendada é de 30mg ao dia (metade de um comprimido de DIAMICRON® MR 60mg). Se os níveis sanguíneos de glicose estiverem satisfatórios, esta dosagem pode ser adotada como tratamento de manutenção. Se os níveis sanguíneos de glicose não estiverem adequadamente controlados, a dosagem poderá ser aumentada sucessivamente para 60, 90 ou 120 mg ao dia, respeitando um intervalo de no mínimo 1 mês entre cada aumento, exceto em pacientes cujos níveis sanguíneos de glicose não diminuírem após 2 semanas de tratamento. Nesse caso, é possível propor um aumento da dosagem no final da segunda semana de tratamento. A dose diária máxima recomendada é de 120 mg. Um comprimido de DIAMICRON® MR 60mg é equivalente a dois comprimidos de DIAMICRON® MR 30mg. A possibilidade de partir o comprimido de DIAMICRON® MR 60mg permite a flexibilidade da dose ser alcançada. Em pacientes com risco de hipoglicemia, a dose diária inicial de 30mg é recomendada. Combinação com outros antidiabéticos: Diamicron MR 60mg pode ser administrado em associação a biguanidas, inibidores da alfa-glucosidase ou insulina (sob supervisão médica). CONTRAINDICAÇÕES*: hipersensibilidade à gliclazida ou a qualquer um dos excipientes, ou a outras sulfonilureias ou sulfonamidas; diabetes tipo 1; pré-coma e coma diabético; cetoacidose diabética; insuficiência renal ou hepática graves (nesses casos o uso de insulina é recomendado); tratamento com miconazol (ver seção de interações); lactação (ver seção de fertilidade, gravidez e lactação). PRECAUÇÃO DE USO*: A hipoglicemia pode ocorrer com todas as sulfonilureias em casos de overdose acidental, quando a ingestão de calorias ou de glicose é deficiente, seguido de esforço intenso ou prolongado e em pacientes com insuficiência renal ou hepática graves. Hospitalização e administração de glicose podem ser necessárias por alguns dias. Os pacientes devem ser informados da importância de seguir um aconselhamento dietético, prática de exercícios físicos regularmente e monitoramento regular dos níveis de glicemia. Diamicron MR 60mg deve ser prescrito apenas em pacientes com ingestão regular de alimentos. Use com cautela em pacientes com deficiência de G6PD. Excipientes: contém lactose. INTERAÇÕES*: Risco de hipoglicemia – contraindicado: miconazol; não recomendado: fenilbutazona; álcool; uso com cautela: outros agentes antidiabéticos, beta-bloqueadores, fluconazol, IECA (captopril, enalapril), antagonistas dos receptores H2, IMAOs, sulfonamidas, claritromicina, NSAIDs. Risco de hiperglicemia – não recomendado: danazol; uso com cautela: clorpromazina em altas concentrações; glicocorticoides; ritodrina; salbutamol; terbutalina; Erva de São João (Hypericum perforatum); potencialização da terapia anticoagulante (varfarina), ajuste do anticoagulante pode ser necessário. Risco de disglicemia: fluoroquinolonas. FERTILIDADE, GRAVIDEZ E LACTAÇÃO*: Gravidez: deve ser feita a troca para insulina antes da gravidez, ou assim que a gravidez é descoberta. Lactação: contraindicado. CONDUÇÃO DE VEÍCULOS E OPERAÇÃO DE MÁQUINAS*: possíveis sintomas de hipoglicemia devem ser levados em consideração especialmente no início do tratamento. EFEITOS ADVERSOS*: Hipoglicemia, dor abdominal, náusea, vômito, dispepsia, diarreia e constipação. Raros: alterações hematológicas geralmente reversíveis (anemia, leucopenia, trombocitopenia, granulocitopenia). Aumentos dos níveis das enzimas hepáticas (ALT, AST, Fosfatase alcalina), hepatite (casos isolados). Em caso de icterícia colestática: descontinuar o tratamento. Distúrbios visuais transitórios no início do tratamento. Mais raramente: erupções cutâneas, prurido, urticária, angioedema, eritema, erupção maculopapular, reações bolhosas como a síndrome Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica. Assim como outras sulfonilureias: casos observados de eritrocitopenia, agranulocitose, anemia hemolítica, pancitopenia, vasculite alérgica, hiponatremia, enzimas hepáticas aumentadas, disfunção hepática (colestase e icterícia) e hepatite, levando à falência hepática em casos isolados. PROPRIEDADES*: Diamicron MR 60mg é uma sulfonilureia com propriedades hipoglicemiantes por estimular a secreção de insulina nas células beta nas ilhotas de Langerhans, restaurando a fase inicial de secreção de insulina e aumentando a segunda fase de secreção de insulina em resposta a refeição ou ingestão de glicose. Apresenta propriedades vasculares independentes da glicemia. SUPERDOSAGEM*: Hipoglicemia é o principal sintoma. Em casos severos, necessita infusão de glicose e monitoramento. APRESENTAÇÃO*: Comprimidos de liberação prolongada em embalagem com 15, 30 ou 60 comprimido, contendo 60mg de gliclazida. *Para informação completa, consulte, por favor, a bula do medicamento. Venda sob prescrição médica. Laboratórios Servier do Brasil Ltda. Estrada dos Bandeirantes, 4211 - Jacarepaguá - RJ - CEP 22775-113 / Tel.: (21) 3188-1414 FAX: (21) 3188-1415. Escritório: Av. Paulista, 1439/ conj. 144 - CEP 01311-200 - São Paulo - SP - Tel.: (11) 2313-0770.V02

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