Koper, 27. 02. 2015
OPIS POSTOPKA IZVAJANJA NADSTANDARDNEGA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA C01
AS je s 1. 1. 2015 ponudil zavarovancem prenovljeno zavarovanje C01, ki vključuje 19 % soudeležbo zavarovanca pri opravljenih zdravstvenih storitvah. Delež stroškov, ki izhaja iz naslova omenjene soudeležbe, plača zavarovanec neposredno izvajalcu. V nadaljevanju podajamo kratek opis postopka uveljavljanja pravic iz zavarovanja s posebnim poudarkom na spremenjenem načinu uveljavljanja pravic iz zavarovanja C01. Odslej mora za avtorizacijo zaprositi zavarovanec sam, izvajalec pa mora biti še posebej pozoren na morebitno soudeležbo zavarovanca, ki mora biti tudi pravilno specificirana in zaračunana zavarovancu pri obračunu storitev. 1.
SOUDELEŽBA
Soudeležba je delež stroškov zdravstvenih storitev, ki jih pri uveljavljanju pravic iz zavarovanja C01 zavarovanec plača sam, neposredno izvajalcu. Obveznost zavarovalnice znaša 81 % cene opravljenih zdravstvenih storitev, vendar največ do višine razpoložljive zavarovalne vsote. Primer 1: • Zavarovanec z letno zavarovalno vsoto 3.000 € in 19 % soudeležbo zaprosi zavarovalnico za avtorizacijo za preiskavo z magnetno resonanco v predvidenem znesku 300 €. • Zavarovalnica izda zavarovancu avtorizacijo za magnetno resonanco v vrednosti 243 € (300 € 19 % od 300 €). • Zavarovanec izvajalcu plača 57 € soudeležbe (19 % od 300 €) za magnetno resonanco. • Izvajalec izstavi račun zavarovalnici za preostalih 243 €. Račun zavarovalnica plača. Primer 2: • Zavarovanec z letno zavarovalno vsoto 3.000 € in 19 % soudeležbo zaprosi zavarovalnico za avtorizacijo za operativni poseg v predvidenem znesku 4.000 €. • Zavarovalnica izda zavarovancu avtorizacijo za opravljene storitve po specifikaciji v vrednosti 3.000 EUR, kolikor znaša razpoložljiva višina letne zavarovalne vsote. (Če bi imel zavarovanec višjo zavarovalno vsoto od cene opravljenih zdravstvenih storitev, bi bila obveznost zavarovalnice 3.240 EUR, kar predstavlja 81 % cene storitev.) • Zavarovanec izvajalcu ob opravljenih storitvah plača 1.000 € sam. • Izvajalec izstavi račun zavarovalnici za 3.000 €. Račun zavarovalnica plača. Primer 3: • Zavarovanec z letno zavarovalno vsoto 3.000 € in 19 % soudeležbo zaprosi zavarovalnico za avtorizacijo za operativni poseg v predvidenem znesku 3.400 €. • Zavarovalnica izda avtorizacijo zavarovancu za opravljene storitve po specifikaciji v vrednosti 2.754 EUR, kolikor znaša 81 % cene opravljenih zdravstvenih storitev. • Zavarovanec izvajalcu ob opravljenih storitvah plača 646 € sam. • Izvajalec izstavi račun zavarovalnici za 2.754 €. Račun zavarovalnica plača.
2.
UVELJAVLJANJE ZAVAROVALNICE
PRAVIC
IZ
ZAVAROVANJA
S
PREDHODNO
AVTORIZACIJO
3.
UVELJAVLJANJE PRAVIC IZ ZAVAROVANJA, KO ZAVAROVANEC NIMA AVTORIZACIJE
Če se zavarovanec naroči na pregled pri izvajalcu sam, brez izdane avtorizacije pri zavarovalnici, stroške zdravstvenih storitev poravna izvajalcu v celoti sam. Izvajalec obravnava zavarovanca kot samoplačnika. Izvajalec zdravstvenih storitev zaračuna zavarovancu zavarovalnice storitve po veljavnem ceniku, dogovorjenem z zavarovalnico. Zavarovalnica v tem primeru zavarovancu stroške plačanih zdravstvenih storitev vrne skladno z določili zavarovalne pogodbe zatem, ko je pri zavarovalnici vložil zahtevo za povračilo stroškov in priložil originalni račun s specifikacijo opravljenih storitev.
Zdravstvena zavarovanja Izvršni direktor Mag. Ivan Gracar
2