Sedación paliativa domiciliaria: no es mito... es necesidad

Paola Marcela Ruiz.

Geriatra paliativista. Unidad de cuidados continuos y soporte oncológico, SES Hospital Universitario de Caldas. Dirección científica programa de cuidado paliativo domiciliario vivessalud eje cafetero, Manizales.

Diana Milena Quintero.

Médico de apoyo. Unidad de cuidados continuos y soporte oncológico, SES Hospital Universitario de Caldas.

La muerte en el ámbito del domicilio siempre será un tema de abordaje delicado, que requiere una sensibilidad especial del equipo para lograr que no solamente se dé en este ámbito, sino que se asegure el manejo y el acompañamiento adecuado. La sedación paliativa se define como la utilización de uno o varios medicamentos que disminuyen el estado de conciencia del paciente, ante la presencia de uno o varios síntomas refractarios que le pone en sufrimiento (1) (2) . El síntoma refractario se define como aquel que no puede ser aliviado a pesar de haberse utilizado todos los recursos disponibles e indicados, en un contexto de proporcionalidad terapéutica sin incurrir en futilidad. Para dar claridad a esta definición, es muy importante no confundir síntoma refractario con síntoma de difícil manejo. Este último hace referencia a un síntoma de difícil control por el equipo especializado, pero en el que aún no se han agotado todas las opciones terapéuticas posibles(2) (3) .

Dado la claridad anterior, los criterios de inicio de sedación paliativa en domicilio puede resumirse de la siguiente manera:

• Pacientes con criterios de manejo en domicilio, que tienen una enfermedad avanzada y con pronóstico vital a corto plazo. • Pacientes que cursan con síntomas refractarios definidos por médico experto. • Paciente que cursa con sufrimiento intolerable. • Pacientes que a juicio de un equipo experto en cuidado paliativo requieran estas medidas, según las particularidades de cada caso. • Pacientes con voluntades anticipadas de su atención, las cuales están definidas y consensuadas con su familia y cuidadores, bajo los deseos del paciente mismo.

Síntomas más comunes a manejar bajo un proceso de sedación paliativa domiciliaria

Los síntomas son múltiples, y de manejo frecuente en programas domiciliarios de cuidados paliativos, pero según lo descrito en la literatura, los más comunes en su orden son:

• Delirium agitado • Disnea • Dolor • DIestres psicológico • Nauseas y vómito • Estatus convulsivo • Sangrado masivo

Escenarios de sedación paliativa:

Según los niveles de intensidad puede ser: leve, moderada, profunda. Según los niveles de profundidad puede ser: continua, intermitente o solo a necesidad.

Medicamentos utilizados en el proceso: En nuestro medio, el medicamento de elección en el ámbito domiciliario es el midazolam. Se considera iniciar a dosis de 5 mg cada 4 horas por vía intravenosa o catéter subcutáneo, según el estado general del paciente. Según los recursos del equipo de atención domiciliaria, se podrá colocar en bolos con horario cada 4 horas, entrenando a la familia para rescates de opiode que puedan requerirse por dolor, disnea u otros síntomas. También puede considerarse

el uso bombas de infusión o bomba elastomérica, según cada caso, así como la administración de medicamentos asistida por enfermería auxiliar en casa (4) (5) .

En la siguiente tabla se resumen los puntos clave del enfoque de sedación paliativa en el domicilio:

Tabla 1. Puntos clave del enfoque de sedación paliativa en el domicilio:

Puntos clave del enfoque

1. Planificación anticipada 2. Exclusión del medio hospitalario 3. Contar con el recurso: reconocer de no ser así 4. Medicación adecuada al caso y nivel de sedación asegurado por esquemas (bolo, bombas de infusión, bobas elastoméricas, auxiliar de enfermería permanente) 5. Cuidadores: medida de asilamiento elementos de protección 6. Visita médica diaria 7. Contención emocional 8. Atención a los elementos tóxicos del proceso 9. Línea de comunicación 24 horas 10. Certificado de defunción en casa 11. Atención al duelo 12. Plan de seguimiento 13. Cierre de caso con el equipo

Puntos clave del enfoque

1. Planificación anticipada 2. Exclusión del medio hospitalario 3. Contar con el recurso: reconocer de no ser así 4. Medicación adecuada al caso y nivel de sedación asegurado por esquemas (bolo, bombas de infusión, bobas elastoméricas, auxiliar de enfermería permanente) 5. Cuidadores: medida de asilamiento elementos de protección 6. Visita médica diaria 7. Contención emocional 8. Atención a los elementos tóxicos del proceso 9. Línea de comunicación 24 horas 10. Certificado de defunción en casa 11. Atención al duelo 12. Plan de seguimiento 13. Cierre de caso con el equipo

Conclusiones:

• La sedacion paliativa es un procedimiento de alto valor, plausible de realizarse en el ámbito domiciliario. • Se requiere un equipo entrenado, manejo interdisciplinario y la capacidad de respuesta a las necesidades de paciente y familia. • Se requiere apoyo de los entes territoriales y desde la administracion central para dar las herramentas de habilitacion que permitan este manejo en casa.

NO ES UN MITO… ES UNA NECESIDAD

Referencias Bibliográficas

1. Van Cutsem E, Cervantes A, Nordlinger B, Arnold D. Metastatic colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol. 2014 Sep;25 Suppl 3:iii1-9. 2. Hulme B, Campbell C. Palliative sedation therapy. Br J Hosp Med (Lond). 2009 Apr;70(4):208–11. 3. Taboada R. P. Sedación paliativa (parte I): Controversias sobre términos, definiciones y aplicaciones clínicas. Acta Bioeth. 2012;18(2):155–62. 4. Olsen ML, Swetz KM, Mueller PS. Ethical decision making with end-of-life care: palliative sedation and withholding or withdrawing life-sustaining treatments. Mayo Clin Proc. 2010 Oct;85(10):949–54. 5. Ruiz-García J, Canal-Fontcuberta I, Martínez-Sellés M. Las órdenes de no reanimar. Historia y situación actual. Med Clin (Barc) [Internet]. 2016;147:316–20. Available from: http://www.elsevier.es/es/linksolver/ft/pii/S0025775316001743