Tratamiento del dolor en pacientes paliativos en el domicilio

Juan Guillermo Santacruz MD, MBA

Internista especialista en Dolor y Cuidado Paliativo Jefe de la Unidad de Cuidado Paliativo de la Fundación Santafé de Bogotá

La atención domiciliaria bien dirigida es fundamental para garantizar el adecuado control de síntomas y calidad de vida de los pacientes que se encuentran en casa con pronóstico vital limitado, deterioro funcional y multimorbilidad. El dolor como síntoma principal de sufrimiento es complejo de abordar, especialmente en patologías tan catastróficas como el cáncer en las que con frecuencia es pobremente tratado (1)(2). Esta situación impone retos para los equipos de cuidado paliativo que podrían resumirse así:

- El abordaje de pacientes que manifiestan dolor de intensidad severa, uso de altas dosis de opioides y coadyuvantes, requiere conocimientos de farmacología y entrenamiento en habilidades específicas como rotación de opioides.

- En pacientes con pobre tolerancia a la vía oral por la presencia de obstrucción in-

testinal, tumores de cabeza y cuello, alteración de la conciencia, nausea y vomito severos, exige el uso vías alternas como los son: la vía transdérmica (parches de opioides), la vía subcutánea (medicamentos e hidratación) y en casos seleccionados, infusión continua de opioides o medicamentos (benzodiacepinas, ketamina).

-Necesidad de educación a la familia y cuidadores quienes, con frecuencia, son los encargados de administrar los medicamentos, por lo que resulta fundamental su adecuado entrenamiento.

Dado lo anterior, se presentan algunas características farmacológicas sobre medicamentos opioides que se administran por vías alternas a la oral (3):

Tabla 1. Medicamentos opioides para uso por vía subcutánea y transdérmicos disponibles.

Medicamentos para administración subcutánea

Morfina ampolla x 10 mg/ml Hidromorfona ampolla x 2 mg/ml

Oxicodona ampolla x 10 mg/ml

Medicamentos opioides transdérmicos

Buprenorfina semanal 10 y 20 mcg Buprenorfina 35, 52,5 y 70 mcg/hora

(cambio cada 84 horas/dos veces por semana)

Fentanilo 25,50,75 y 100 mcg/hora

(cambio cada 72 horas)

En primera instancia, siempre debe realizarse un examen clínico cuidadoso que nos permita esclarecer las fuente y características del dolor, establecer metas de tratamiento explicando al paciente y familia el uso adecuado de los medicamentos, la posibilidad de utilizar rescates (dosis adicionales en caso de dolor de intensidad severa) y la identificación de signos y síntomas de toxicidad (sobredosis)(4).

A continuación, se resumen algunas recomendaciones a tener en cuenta para el adecuado manejo del dolor en el domicilio:

Tabla 2. Recomendaciones para el abordaje del dolor en el domicilio.

Característica

Historia clínica y examen físico

Abordaje farmacológico inicial

Pacientes sin tolerancia a la vía oral

Pacientes con dolor refractario al tratamiento en domicilio

Comentario

Conocer el estado de la enfermedad, tratamientos analgésicos previamente utilizados, efectos secundarios, establecer fuentes claras de dolor.

Iniciar con opioides potentes en pacientes con dolor de intensidad moderada a severa con claras fuentes de dolor. Usar medicamentos coadyuvantes de acuerdo al escenario clínico y riesgo de toxicidad: antidepresivos, anticonvulsivantes, corticoides, AINES, dipirona, acetaminofén. Si el paciente tolera la vía oral esta debe ser la vía de administración inicial y preferida.

En los pacientes en los que no sea posible el uso de medicamentos por vía oral deben utilizarse medicamentos por vía subcutánea (morfina, hidromorfona, Oxicodona) y/o opioides transdérmicos (fentanilo, buprenorfina)ser la vía de administración inicial y preferida.

En caso de no lograr control de dolor con las estrategias descritas debe considerarse remisión a sitios especializados para garantizar control sintomático (equipos de cuidado paliativo de mediana y alta complejidad)

Infortunadamente es difícil llegar al control completo del dolor en la mayoría de casos, por lo que las expectativas del paciente y su familia, deben ser siempre ajustadas.

Referencias Bibliográficas

1. Vargas-Schaffer G. Is the WHO analgesic ladder still valid? Twenty-four years of experience. Can Fam Physician. 2010 Jun;56(6):514–7, e202-5. 2. Fallon M, Giusti R, Aielli F, Hoskin P, Rolke R, Sharma M, et al. Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol. 2018 Oct;29(Suppl 4):iv166–91. 3. The, British Pain Society. Pathophysiology of cancer pain and opioid tolerance. The British Pain Society ’ s Cancer Pain Management. 2013. 15–41 p. 4. Hui D, Bruera E. A personalized approach to assessing and managing pain in patients with cancer. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 2014 Jun;32(16):1640–6.