MÉTODOS Y CONTENIDOS
Informe evaluacion efectividad 01abril2013.indd 1
COMPORTAMIENTO ESPERADO
MATERIALES DE APOYO
ES D A D I V I ACT ECEPTORES SUB-R
03/04/2013 07:55:09
Evaluaci贸n de la Efectividad de las Acciones de Prevenci贸n del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
Guatemala, agosto de 2012
Evaluaci贸n de la Efectividad de las Acciones de Prevenci贸n del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
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2
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................ 7 II. ANTECEDENTES ............................................................................................................................9 III. OBJETIVOS ................................................................................................................................... 11 IV. RESULTADOS ...............................................................................................................................13 4.1
Evaluación de impacto de las intervenciones a través de tres técnicas de recolección de datos
4.1.1 Evaluación del impacto de las intervenciones por medio de estudios transversales 4.1.2 Evaluación de los procesos de implementación de las intervenciones realizadas por el Proyecto del Fondo Mundial de Guatemala 4.1.3 Comparación de las actividades de prevención del VIH del Fondo Mundial en Guatemala con las intervenciones evaluadas como exitosas para la prevención del VIH V. CONCLUSIONES .........................................................................................................................48 VI. RECOMENDACIONES ................................................................................................................50 VII. REFERENCIAS ............................................................................................................................ 52 VIII. ANEXOS ..................................................................................................................................... 55
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
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EQUIPO DE TRABAJO Investigadora Principal Sonia Morales-Miranda Directora de la Unidad de VIH Co- investigadores Cesar Galindo Arandi Coordinador de la División de Prevención Scott Carroll Coordinador de Intervenciones Combinadas Berta Álvarez Coordinadora de la División de encuestas Equipos de Trabajo Coordinadores del trabajo de campo Scott Carroll Meliné Caal Equipo técnico M. Itzel Loya Montiel Emily Crawford Javier Idrovo Rubén Silván
El equipo de trabajo y voluntarios del estudio David Mejía Nills Reynoso Josue Canú Claudia Viqueira Lorena Reyes Susana Mendoza Mónica López Manuel Aguilar Lesbia Lucero Wagner Can Christopher Flores Ari-Ben Andrade Juan Carlos Acabal Astrid Chimil Ionatan Ramírez Pilar Alvarado Diana Pacay Marissa Hall
Equipo administrativo Ana Castillo Norman Quinteros Luis Santizo Giovanni Peren Karin Calderón Welington Echeverria Jeniơer Castillo Revisión por la Unidad de VIH, CES UVG Sonia Morales-Miranda Cesar Galindo Arandi M. Itzel Loya Montiel Revisión y edición por parte del RP Hivos: Mirjam Musch Rodrigo Vega Saira Ortega Diana De León
Este estudio fue realizado por la Unidad de VIH del Centro de Estudios en Salud de la Universidad del Valle de Guatemala (CES UVG), con el apoyo de Hivos, receptor principal del Fondo Mundial, dentro del marco del Proyecto “Conteniendo la epidemia de VIH en Guatemala: Intensi¿cación de las acciones de prevención y atención integral en grupos vulnerables y áreas prioritarias de Guatemala, acuerdo de subvención GUA-311-G05-H” para el Componente de VIH/sida. Las opiniones contenidas en la misma, no necesariamente reÀejan el punto de vista de Hivos. Los puntos de vista descritos en este documento pertenecen a la Universidad del Valle de Guatemala, y no representan las opiniones del Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, ni hay cualquier aprobación o autorización de este material, expresa o implícita, por el Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria.
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Serie de estudios especiales RP-HIVOS
PRÓLOGO ONUSIDA estima que en Guatemala cada día 25 personas
en forma combinada, de tal suerte que un enfoque de
adquieren el VIH, lo que representa más de 9 mil nuevas
prevención que se base en un solo elemento o en pocos de
infecciones cada año. Ello obliga a que debamos esforzarnos
ellos no es eficaz y puede perjudicar la respuesta al sida.
más por conocer nuestra epidemia y dirijamos la respuesta en consecuencia. No vamos a detener la epidemia por VIH si no ponemos freno a estas nuevas infecciones. Este año se cumplen 30 años desde que se informó de la existencia del primer caso de sida en este país y durante los años siguientes se comenzó a estructurar la respuesta para enfrentar esta catástrofe. Los esfuerzos en prevención se han intensificado, especialmente desde que el Fondo Mundial aprobó la primera subvención que empezó a implementarse en 2004. Es así que desde ese año hasta 2010 se han invertido
Por ello, aplaudimos la iniciativa del Receptor Principal de la subvención del Fondo Mundial, Hivos para la realización de este estudio, que muy eficientemente ha desarrollado la Unidad de VIH del Centro de Estudios en Salud de la Universidad del Valle de Guatemala. Sus resultados brindan las luces necesarias para reorientar los esfuerzos nacionales en la implementación de futuras estrategias y programas de prevención de la transmisión sexual del VIH, destacando las buenas prácticas e identificando los errores que hemos venido cometiendo y debemos dejar de hacer. Sólo de esta manera lograremos revertir la epidemia, especialmente en
75 millones de dólares en prevención, según los Estudios de
aquellas poblaciones que han sido más afectadas y presentan
la Medición del Gasto en Sida (MEGAS). Sin embargo, esta
el mayor riesgo, así como acelerar las acciones en prevención
inversión no ha mostrado el impacto deseado y esperado.
secundaria para los que ya viven con VIH.
ONUSIDA aboga y respalda los enfoques integrales de
Sigamos adelante para lograr una Guatemala con Cero
prevención del VIH a partir de estrategias combinadas. Los
nuevas infecciones por el VIH, Cero muertes relacionadas
países deben utilizar los métodos disponibles y aprovechar
con el sida y Cero discriminación.
los avances en prevención que han demostrado éxito y logros en distintas partes del mundo. Cada día se demuestra más claramente que los enfoques de prevención con mayor
Dr. José Enrique Zelaya B.
impacto son los que precisamente integran varios métodos
Coordinador de ONUSIDA Guatemala
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
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AGRADECIMIENTOS Agradecemos a las personas que brindaron su tiempo y apoyo para hacer posible la realización de este estudio:
•
A los miembros de la diversidad sexual, a las mujeres trabajadoras sexuales y a las personas con VIH que brindaron su tiempo para participar en las encuestas, entrevistas y grupos focales.
•
A los directores, educadores, personal de Hivos y los sub-receptores por su colaboración en la implementación del estudio y la vinculación con las poblaciones de interés.
•
A PASMO Guatemala por la donación de condones que fueron distribuidos a las trabajadoras sexuales participantes.
•
Al personal del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, a los propietarios y gerentes de los establecimientos de trabajo sexual que colaboraron con nosotros para llevar a cabo el estudio.
•
6
Un agradecimiento especial a David Mejía por sus horas de apoyo como voluntario.
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
I. INTRODUCCIÓN En el contexto de la respuesta nacional a la epidemia de
La presente evaluación de las intervenciones de preven-
VIH en Guatemala, se realizó desde 2005, un esfuerzo
ción del Proyecto del Fondo Mundial, tiene el propósito
nacional por armonizar y estandarizar los procesos de
de determinar los resultados en las poblaciones en las
Información, Educación y Comunicación para el Cam-
que están siendo implementadas. Para ello, se hizo el
bio de Comportamiento (IEC/CC). Con ese objetivo, una
levantamiento de datos en los 15 departamentos del
comisión multisectorial trabajó desde esa fecha en la
país, donde actualmente se realizan actividades de IEC/
formulación de la Estrategia Nacional de Información,
CC especíƤcamente en tres grupos de las poblaciones
Educación y Comunicación para el Cambio de Compor-
de mayor riesgo (PEMAR) incluidas en este estudio:
tamiento. Dicha estrategia buscó establecer los linea-
hombres que tienen sexo con hombres (HSH), mujeres
mientos generales de las intervenciones de acuerdo a
trabajadoras sexuales (MTS) y personas con VIH (PV).
la población que estuvieran destinadas[1].
Los aspectos considerados para la evaluación son:
En el marco de la implementación del Proyecto del
metodologías utilizadas, capacidad técnica del recur-
Fondo Mundial, el comité de prevención trabajó la
so humano, cronogramas o planes de trabajo, siste-
propuesta de IEC/CC con el objetivo de garantizar que
matización de experiencias y la mejora continua de la
la misma respondiera a lo establecido en la Estrategia
intervención.
Nacional de IEC/CC y basándose en metodologías exitosas. Esta propuesta incluía, actividades de pares, abordajes cara a cara, talleres, conversatorios y otras modalidades de intervención[2].
Además se realizaron visitas a las zonas de intervención para conocer la impresión de las poblaciones meta, de los trabajadores de las organizaciones sub-receptoras y otros contactos clave implicados en la respuesta al VIH.
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
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También se buscó la pertinencia y coherencia
Se espera que el presente informe ofrezca
de las intervenciones diseñadas en el contexto
información
del Proyecto de VIH y lo ejecutado por los sub-
modalidad de intervención e identiƤque áreas
receptores, con base a lo establecido en la
de oportunidad para tomar decisiones clave
Estrategia Nacional de IEC/CC del Ministerio
que reorienten la prevención del VIH y así
de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS).
contribuir a la disminución de nuevos casos de
La
evaluación
incluyó
una
revisión
curricular completa de cada una de las intervenciones en la que se integraron los sujetos (implementadores y beneƤciarios), los
procesos
(métodos,
contenidos
y
comportamientos esperados) y los elementos (materiales de apoyo), para determinar la efectividad de las intervenciones de prevención que se desarrollan en el país, como parte de la respuesta nacional al VIH.
8
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
de
utilidad
acerca
de
VIH en las poblaciones en mayor riesgo.
la
II. ANTECEDENTES Desde el inicio de la epidemia de VIH en Guatemala,
En 2011, ensayos clínicos de nuevas intervenciones
se han impulsado acciones para la contención del
para la prevención de VIH (HPTN 052), mostraron que
impacto de la epidemia en el país. Durante mucho
el inicio temprano de la terapia antirretroviral (ART)
tiempo se invirtieron recursos para la atención y ayuda
en personas heterosexuales con VIH, tuvieron una
a las personas infectadas. Simultáneamente, surgieron
reducción del 96% en la transmisión sexual del VIH a sus
acciones, sobre todo comunitarias, para la prevención
parejas sexuales no infectadas. Mientras otros métodos
de infección del VIH[2].
de prevención aún no estén disponibles, tales como
Algunas propuestas de prevención se orientaron a los grupos que históricamente han sido los más afectados, como son: hombres que tienen sexo con hombres
vacunas o microbicidas, la prevención efectiva sigue siendo crítica para evitar nuevos casos de personas infectadas con VIH. [3, 4]
y mujeres trabajadoras sexuales. Además, se han
La conducta humana es compleja y el cambio de
desarrollado intervenciones para otras poblaciones
comportamiento es difícil de lograr. Aún quedan dudas
priorizadas [1]. Sin embargo, con el pasar de los años y
acerca de la efectividad de la prevención del VIH.
con los avances en el tratamiento del VIH, las acciones de
Sin embargo, existe extensa documentación sobre
prevención se han intensiƤcado en grupos vulnerables .
intervenciones exitosas que han obtenido un impacto
[2]
Particularmente en los inicios del siglo XXI se han aumentado signiƤcativamente las intervenciones como distribución de condones y actividades de educación para la prevención, con un enfoque multisectorial y con
importante en la reducción de las infecciones por VIH. Además, en todos los casos donde la epidemia de VIH ha sido revertida, el papel de los programas de prevención ha sido fundamental [5, 6].
la participación de diversas entidades estatales, privadas y comunitarias, así como el aporte de la cooperación internacional [2].
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
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En Guatemala, en los últimos años se ha
El Proyecto Ƥnanciado por el Fondo Mundial de
planteado la necesidad de discutir la manera de
Lucha contra el Sida, la malaria y la tuberculosis
cómo se desarrollan las acciones de prevención
solicitó a la Universidad del Valle de Guatemala
y conocer su impacto.
la realización del presente estudio, con el
Es decir, si la forma en que se están interviniendo a los grupos más afectados, está dando los resultados esperados y si éstos generan cambios en el comportamiento de la epidemia del VIH. Por tanto, es necesario identiƤcar logros y limitantes de las intervenciones de prevención que se realizan en el país con las poblaciones en mayor riesgo.
10
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
propósito de determinar los logros y diƤcultades que existen en el desarrollo de las actividades de IEC/CC en el país. Así como los desafíos que las mismas plantean para alcanzar sus metas, orientadas a disminuir el número de personas con ITS y/o el VIH.
III. OBJETIVOS Objetivo general Evaluar las estrategias de prevención de VIH realizadas por los sub-receptores en las poblaciones de mayor riesgo y determinar si cada una de ellas logra sus objetivos. La evaluación se centra en los elementos metodológicos y humanos, en los procesos de implementación y en el potencial impacto de cada una de las intervenciones.
Objetivos específicos x
Describir la metodología de las intervenciones realizadas por los sub-receptores y compararlas con las intervenciones para la prevención del VIH evaluadas como exitosas por la comunidad cientíƤca internacional.
x
Evaluar los procesos de implementación de las intervenciones: cantidad de actividades realizadas, la calidad del desempeño de las actividades, la reacción de la población meta y los obstáculos encontrados en la implementación.
x
Determinar la capacidad y destreza del recurso humano encargado de llevar a cabo las intervenciones.
x
Evaluar la relación entre los sub-receptores y las poblaciones receptoras de las intervenciones.
x
Medir el impacto de las intervenciones por medio de estudios transversales en las distintas poblaciones meta para determinar el cambio esperado.
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
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Evaluar las estrategias de prevención de VIH realizadas por los sub-receptores en las poblaciones de mayor riesgo y determinar si cada una de ellas logra sus objetivos
co n
IEC-CC
Gr u au pos tod ap e oy o
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Abordajes cara a cara
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Serie de estudios especiales RP-HIVOS
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Talleres de capacitación
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IV. Resultados del estudio
Evaluaci贸n de la Efectividad de las Acciones de Prevenci贸n del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
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4.1 Evaluación de impacto de las intervenciones a través de tres técnicas de recolección de datos Como parte de las diferentes técnicas utilizadas
“IntensiƤcación de las acciones de prevención y
para la recolección de datos, vinculados a los
atención integral VIH/SIDA en grupos vulnerables y áreas
objetivos especíƤcos del estudio, se presentan
prioritarias en Guatemala”, administrado por Visión
los resultados estratiƤcados en tres partes. La
Mundial Guatemala.
primera relacionada con la encuesta cuantitativa a usuarios de las intervenciones en prevención por
La evaluación cuantitativa puede verse afectada por la
parte del Proyecto del Fondo Mundial, la segunda
falta de comparabilidad en las muestras obtenidas, las
relacionada a la información proporcionada por
dos encuestas fuente de esta comparación en cada una
contactos clave, educadores y las poblaciones en
de las poblaciones objeto de la presente evaluación.
mayor riesgo a través de entrevistas individuales y colectivas. Y la tercera es la comparación de los programas internacionales que se consideran exitosos basados en evidencia cientíƤca con relación a lo que se desarrolla en Guatemala.
4.1.1 Evaluación del impacto de las intervenciones por medio de estudios transversales
La representatividad nacional o departamental de las encuestas es limitada porque los participantes fueron seleccionados en diferentes contextos; lo más notorio en las encuestas basales realizadas como parte del Proyecto del Fondo Mundial (Proyecto VIH-Visión Mundial) es la sobre-representación del departamento de Guatemala (casi 4 veces, en comparación con la encuesta realizada en la presente evaluación). Esto impidió hacer una evaluación en la que se considerara el contex-
El análisis comparativo que se hizo entre encuestas se reƤere especíƤcamente a los datos que se obtuvieron en la línea Ƥnal del proyecto
to departamental en la realización de actividades de prevención. Para ampliar la información sobre la metodología ir al Anexo I página 63.
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Serie de estudios especiales RP-HIVOS
Cuadro 1. Comparación de las encuestas usadas en la evaluación. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012 Encuesta del Proyecto Fondo Mundial-Línea Ƥnal-Visión Mundial Guatemala
Características
Año
Estudio de adherencias Proyecto de Fondo MundialVisión Mundial
Encuesta de evaluación de la efectividad RP Hivos
2009
2009
2011-2012
760 898 No disponible 508 642 1658
No disponible No disponible 778 No disponible No disponible 778
133 145 79 No disponible No disponible 357
Guatemala Suchitepéquez Izabal Petén Zacapa Quetzaltenango Sacatepéquez Escuintla Retalhuleu El Progreso San Marcos Jutiapa Huehuetenango Santa Rosa Chimaltenango El Quiche Baja Verapaz Alta Verapaz Chiquimula Jalapa Sololá
49.46 4.16 4.52 3.80 4.04 3.32 2.59 3.50 4.16 4.28 2.65 2.23 1.63 0 1.51 1.75 0.48 3.68 0.30 1.93 0
40.23 0 8.61 7.33 7.20 17.87 7.46 4.76 6.30 0.26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10.89 7.54 6.70 5.59 6.42 7.54 6.15 7.26 7.54 5.87 7.54 5.59 6.15 5.59 3.63 0 0 0 0 0 0
Totonicapán
0
0
0
Poblaciones incluidas Hombres que tienen sexo con hombre Trabajadoras sexuales Personas con VIH Jóvenes en riesgo social Personas privadas de libertad Muestra total incluida* Departamentos (%)
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
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Además de estas notorias diferencias entre las
Evaluación poblacional
poblaciones también existieron diferencias en la
A continuación se presentarán los hallazgos obtenidos
formulación de las preguntas ya que para la encuesta
del análisis comparativo entre encuestas, esto de
de evaluación de la efectividad (2011-2012) fue
acuerdo a las poblaciones de interés. Se empezará con
imprescindible mejorar la consistencia, universalización
hombres que tienen sexo con hombres, luego mujeres
y homogenización de las preguntas que integran
trabajadoras sexuales y Ƥnalmente personas con VIH.
indicadores clave en el tema VIH.
16
Para facilitar el entendimiento de los resultados, primero
Población de hombres que tienen sexo con
se presentarán los hallazgos de la comparación entre
hombres
las diferentes encuestas, la cual sigue una aproximación
Algunas características de la población de hombres que
poblacional, y luego los hallazgos de la evaluación pre-
tienen sexo con hombres participantes se encuentran
post que solo usa información obtenida en la encuesta
resumidas en el cuadro 2. Existen diferencias
de evaluación de la efectividad (2011-2012), y tiene una
signiƤcativas en las variables usadas para esta
aproximación individual.
comparación.
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
Cuadro 2. Características de los participantes hombres que tienen sexo con hombres en las dos encuestas analizadas. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012 Encuesta del Proyecto Fondo Mundial-Línea Ƥnal-Visión Mundial Guatemala - 2009 (n=760)
Encuesta de evaluación de la efectividad RP Hivos - 2011 - 2012 (n=133)
Valor p
26
24
<0.001
18-67
18-46
Con pareja
11.84
7.52
Separado(a)
0.79
3.76
Divorciado(a)
0.79
0.75
Soltero(a)
85.66
87.97
No sabe / no hay dato
0.92
0
0
2.26
Primaria incompleta
9.21
6.02
Primaria completa
12.89
4.51
Secundaria incompleta
13.42
8.27
Secundaria completa
14.47
15.79
DiversiƤcado incompleto
8.82
9.02
DiversiƤcado completo
22.89
24.06
Universitario incompleto
12.11
23.31
Universitario completo
3.68
6.77
No hay dato
2.50
0
Variable
Edad (años cumplidos) Mediana Mínimo - Máximo Estado civil* (%) 0.005
Educación (%) No asistió a la escuela
0.002
* De acuerdo con auto-reporte, por lo cual no necesariamente es un estado civil reconocido legalmente por la legislación guatemalteca.
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
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Población de mujeres trabajadoras sexuales En el cuadro 3 se encuentran algunas características de las mujeres trabajadoras sexuales participantes. Se encontró una diferencia signiƤcativa en el nivel educativo de las participantes siendo aparentemente mayor en la encuesta del Proyecto Fondo Mundial - Línea Ƥnal - Visión Mundial Guatemala, en la cual se reportó 0% de mujeres que no asistieron a la escuela. Mientras que en la evaluación de la efectividad RP Hivos de 2011-2012 se encontró un 15.49%; además el 13.47% de la encuesta Proyecto Fondo Mundial - Línea Ƥnal - Visión Mundial Guatemala, mencionó tener estudios universitarios completos, mientras que en la de 2011-2012 se reporta un 0% en esta categoría. En el resto de las variables exploradas no se encontraron diferencias entre los estudios. Cuadro 3. Características de las mujeres trabajadoras sexuales en las dos encuestas analizadas. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012
Variable
Edad (años cumplidos) Mediana Mínimo - Máximo Estado civil* (%) Casada Unida Separada Viuda Divorciada Soltera No sabe / no hay dato Educación (%) No asistió a escuela Primaria incompleta Primaria completa Secundaria incompleta Secundaria completa DiversiƤcado incompleto DiversiƤcado completo Universitario incompleto Universitario completo
Encuesta del Proyecto Fondo Mundial - Línea Ƥnal - Visión Mundial Guatemala - 2009 (n=898)
Encuesta de evaluación de la efectividad RP Hivos 2011 - 2012 (n=145)
28 18-62
28 18-58
0.481
6.35 14.37 6.57 2.34 1.11 69.04 0.22
6.90 11.72 3.45 6.90 0.69 70.34 0
0.125
0 31.40 19.93 13.81 9.58 4.12 6.68 1.00
15.49 35.21 16.20 8.45 7.75 6.34 7.04 3.52
<0.001
13.47
0
Valor p
* De acuerdo con auto-reporte, por lo cual no necesariamente es un estado civil reconocido legalmente por la legislación guatemalteca.
18
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
Población de personas con VIH Algunas características de las personas con VIH participantes se encuentran resumidas en el cuadro 4. Existen diferencias signiƤcativas en el estado civil y el nivel educativo de los participantes en los dos estudios comparados. Cuadro 4. Características de las personas con VIH en las dos encuestas analizadas. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012
Variable
Sexo (%) Hombres Mujeres No hay dato Edad (años cumplidos) Mediana Mínimo - Máximo Estado civil* (%) Casado(a) Casado con mujer Unido(a) Separado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Soltero(a) No sabe / no hay dato Educación (%) No asistió a la escuela Primaria incompleta Primaria completa Secundaria incompleta Secundaria completa DiversiƤcado incompleto DiversiƤcado completo Universitario incompleto Universitario completo No hay dato
Estudio de adherencias Proyecto de Fondo Mundial-Visión Mundial - 2009 (n=778)
Encuesta de evaluación de la efectividad RP Hivos 201 1- 2012 (n=79)
Valor p
52.06 47.43 0.51
50.63 49.37 0
0.873
35 18-82
39 18-68
0.366
24.81 0 20.69 2.70 11.70 0.51 39.33 0.26
7.59 11.39 13.92 10.13 15.19 1.27 34.18 0
<0.001*
0 23.78 32.65 2.57 10.28 0.77 11.83 1.03 2.44
29.11 31.65 13.92 2.53 8.86 3.80 10.13 0 0
<0.001*
14.65
0
* De acuerdo con auto-reporte, por lo cual no necesariamente es un estado civil reconocido legalmente por la legislación guatemalteca. Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
19
Con relación al auto reporte de realización de la prueba de VIH (cuadro 5), se observa un incremento estadísticamente signiƤcativo en la encuesta de evaluación de la efectividad RP - Hivos (2011-2012) con respecto a lo reportado en la encuesta del Proyecto Fondo Mundial - Línea Ƥnal - Visión Mundial Guatemala 2009, para ambas poblaciones: hombres que tienen sexo con hombres (90.2 vs. 68.95) y mujeres trabajadoras sexuales (97.24 vs. 90.42)
Cuadro 5. Auto-reporte de realización de prueba de VIH de acuerdo a grupos de estudio. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012 Encuesta del Proyecto Fondo Mundial - Línea Ƥnal - Visión Mundial Guatemala - 2009
Población
Evaluación de la efectividad RP - Hivos 2011-2012
n
%
N
%
No
236
31.05
13
9.77
Si
524
68.95
120
90.23
No
86
9.58
4
2.76
Si
812
90.42
141
97.24
Valor p
Hombres que tienen sexo con hombres <0.001
Mujeres trabajadoras sexuales <0.01
Encuesta cuantitativa a participantes de programa de prevención (antes y después de las intervenciones) En esta encuesta de carácter individual participaron 358 individuos, que fueron intervenidos de acuerdo a los resultados del cuadro 6. Nótese que las estrategias más mencionadas fueron el abordaje cara a cara (171), promocional materiales de IEC (180) y charlas (111), con casi la mitad de los participantes. El resto de las intervenciones fueron menos mencionadas, siendo la de menor frecuencia el foro. Para ampliar la información sobre la metodología de la encuesta ver Anexo 1 páginas 57 y 62.
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Serie de estudios especiales RP-HIVOS
Cuadro 6. Participación en acciones de prevención en poblaciones en mayor riesgo. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012 Intervención
N
%
IC 95%
Materiales de prevención impresos
180
50.28
44.98 – 55.58
Abordaje cara a cara
171
47.77
44.15 – 54.75
Charlas
111
31.01
26.25 – 36.08
Talleres
62
17.32
13.54 – 21.64
Grupo de apoyo a personas con VIH
39
10.89
7.86 – 14.59
Encuentro
24
6.70
4.34 – 9.81
Kiosco
31
8.66
5.96 – 12.07
Foro
11
3.07
1.54 – 5.43
No hubo contacto con ninguna
82
22.91
18.65 – 27.61
106
29.61
24.93 – 34.63
Número de intervenciones Solo una intervención Dos intervenciones
83
23.18
18.91 – 27.91
Tres intervenciones
35
9.78
6.90 – 13.33
Cuatro intervenciones
26
7.26
4.80 – 10.46
Cinco intervenciones
12
3.35
1.74 – 5.78
Seis intervenciones
10
2.79
1.35 – 5.08
Siete intervenciones
4
1.12
0.03 – 2.84
Dada la posibilidad que una persona tuviese contacto con más de una intervención, es interesante observar que casi una cuarta parte reportó no haber tenido contacto con ninguna. Esto habla que la cobertura directa es cercana a 77.01%. La distribución de los que no tuvieron contacto con ninguna intervención, según grupo poblacional, fue la siguiente: hombres que tienen sexo con hombres (35.37%), mujeres trabajadoras sexuales (36.59%) y personas con VIH (28.05%), lo cual no resulta ser estadísticamente diferente (p=0.325, x2 de Pearson). Datos obtenidos de la encuesta cuantitativa a participantes del programa de prevención. Con esta información se puede determinar que es necesario ampliar las intervenciones para poder cubrir el 22.91% que reportaron no haber tenido ningún contacto con las intervenciones de prevención. Entre los que sí tuvieron contacto con las intervenciones, como era
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
21
de esperarse, el número de personas fue disminuyendo a medida que se incrementa el número de intervenciones. Sin embargo, la distribución de participantes entre hombres que tienen sexo con hombres, mujeres trabajadoras sexuales y personas con VIH fue diferente, como se muestra a continuación. Cuadro 7. Porcentaje de participación en acciones de prevención, de acuerdo a las poblaciones. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012 Estrategia
Mujeres trabajadoras Sexuales
Hombres que tienen sexo con hombres
Personas con VIH
Abordajes cara a cara
52.99
51.72
31.65
Talleres
49.25
37.93
60.76
Charlas
33.58
22.76
41.77
Encuentro
7.46
2.07
13.92
Foro
2.99
0.69
7.59
6.72
0.69
36.71
23.13
0
0
50.00
56.55
39.24
Grupo de apoyo para personas con VIH* Kiosco Materiales de prevención impreso
* Aunque la intervención de grupo de apoyo para personas con VIH era especí¿camente para esa población, algunos sub-receptores realizaron dicha intervención con mujeres trabajadoras sexuales y hombres que tienen sexo con hombres.
22
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
Debe mencionarse que los grupos de apoyo se han
3.
ANTES/DESPUÉS de la intervención en prevención,
deƤnido como una intervención especíƤca para
¿con qué frecuencia usó condones para el sexo
personas con VIH, por lo que los resultados observados
anal? Dónde: siempre=1, más de la mitad de las
entre hombres que tienen sexo con hombres y mujeres
veces=2, la mitad de las veces=3, menos de la
trabajadoras sexuales son porque además eran personas
mitad de las veces=4 y nunca=5.
con VIH. En todas las intervenciones, los porcentajes de
Para los análisis estos valores fueron invertidos.
participantes entre los grupos fueron estadísticamente diferentes (p<0.05), excepto para los materiales de IEC promocionales en la que fue marginalmente signiƤcativa (p=0.053).
4.
ANTES/DESPUÉS de la intervención en prevención, ¿cuál era su opinión sobre practicar sexo seguro? Dónde: muy desagradable=1, desagradable=2, me da igual=3, agradable=4, y muy agradable=5.
La participación en cada una de las ocho intervenciones fue explorada mediante cuatro preguntas de opción ordenada. Las preguntas y opciones de respuestas fueron las siguientes: 1.
2.
Estas preguntas permitieron hacer una comparación pareada antes/después entre los que se expusieron a una acción de prevención. Todas deben interpretarse
ANTES/DESPUÉS de la intervención de prevención,
como que a mayor puntaje obtenido es mejor el
¿cuánto cree que sabía sobre cómo protegerse
resultado. Nótese que las preguntas fueron hechas en
del VIH? Dónde: nada=1, muy poco=2, poco=3 y
un mismo momento, pero haciendo referencia explícita
mucho=4.
a los momentos previos y posteriores a la exposición
ANTES/DESPUÉS de la intervención en prevención,
frente a una acción preventiva.
¿con qué frecuencia usó condones para el sexo
Una primera exploración de los cambios potencialmente
vaginal? Dónde: siempre=1, más de la mitad de
asociados a las intervenciones se encuentra en el cuadro
las veces=2, la mitad de las veces=3, menos de la
8. Donde se pueden apreciar claras diferencias es en el
mitad de las veces=4 y nunca=5.
caso de los abordajes cara a cara, las charlas, los grupos
Para los análisis estos valores fueron invertidos.
de apoyo y los materiales de IEC promocionales dado
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
23
que presentan cambios signiƤcativos (p<0.05) para las cuatro preguntas. Los talleres solo mostraron diferencias signiƤcativas en el caso del conocimiento de cómo protegerse del VIH y el uso del condón para el sexo anal. De acuerdo a los resultados de la encuesta cuantitativa a participantes de programa de prevención se pudo identiƤcar estas intervenciones como las más efectivas para transmitir el conocimiento y promover prácticas preventivas del VIH.
Cuadro 8. Conocimiento de protección del VIH, auto-reporte de uso de condón y opinión sobre sexo seguro antes y después de participar en acciones de prevención en poblaciones de mayor riesgo. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012 Estrategia Abordaje cara a cara Antes Después Talleres Antes Después Charlas Antes Después Encuentro Antes Después Foro Antes Después Grupo de apoyo Antes Después Kiosco Antes Después Material de IEC/Promocional Antes Después
Conocimiento Protección de VIH
Uso de condón¥ Sexo vaginal
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
Practicar sexo seguro†
3 (1-4) 4 (1-4)*
5 (1-5) 5 (1-5)
5 (1-5) 5 (1-5)*
4 (1-5) 4 (1-5)*
4 (1-4) 4 (1-4)*
5 (1-5) 5 (1-5)
4.5 (1-5) 5 (1-5)*
4 (1-5) 4 (1-5)
3 (1-4) 4 (2-4)*
5 (1-5) 5 (1-5)*
5 (1-5) 5 (4-5)*
4 (1-5) 4 (1-5)*
4 (1-4) 4 (2-4)
5 (1-5) 2 (1-2)
5 (4-5) 5 (3-5)
4 (2-5) 4 (3-5)
3 (1-4) 4 (3-4)
5 (1-5) 5 (1-5)
4 (4-5) 4.5 (3-5)
4 (3-5) 4 (3-5)
4 (1-4) 4 (3-4)*
5 (1-5) 5 (1-5)*
3 (1-5) 5 (4-5)*
4 (1-5) 4 (1-5)*
4 (2-4) 4 (3-4)
5 (1-5) 5 (1-5)
5 (1-5) 5 (3-5)
4 (1-5) 4 (1-5)
4 (1-4) 4 (1-4)*
5 (1-5) 5 (1-5)*
4 (1-5) 5 (1-5)*
4 (1-5) 4 (1-5)*
* valor p< 0.05; prueba pareada de Friedman. ¥ Fueron excluidos quienes no reportaron tener la práctica sexual. † Fueron excluidos quienes reportaron no saber nada sobre el sexo seguro.
24
Sexo anal
Sin embargo, estos resultados deben interpretarse teniendo en cuenta que los tamaños de muestra disponibles incorporados en cada análisis; en general, entre más grande sea una muestra es más fácil observar diferencias estadísticamente signiƤcativas, por lo que cuando se observan diferencias con tamaños de muestra pequeños es posible señalar que sus efectos son mucho más grandes, en comparación con resultados de muestras más grandes. Considerando esto, los hallazgos sugieren un fuerte impacto de los grupos de apoyo ya que con solo 39 personas que brindaron información fue posible observar cambios signiƤcativos; algo similar aunque menos marcado se observó con los talleres, en el que 62 personas reportaron haber participado. Otras intervenciones que mostraron diferencias signiƤcativas tuvieron más de 100 personas. Dado que la mayoría de las personas informaron que participaron en más de una intervenciónes, se decidió explorar el efecto que la sumatoria de intervenciones tuvo sobre el conocimiento para protegerse del VIH, el uso de condones para el sexo vaginal o anal, y la opinión sobre el sexo seguro. Ya que sobre estas cuatro situaciones se preguntó a cada individuo en relación a cada intervención, se construyeron cuatro indicadores compuestos de la siguiente manera:
Puntaje = i = 1 Donde i son las ocho intervenciones. De esta manera los valores de cero corresponden a que no hubo cambio. En todos los casos los valores positivos indican incremento en el conocimiento, el uso de condón o mejoría de la opinión. Con estos indicadores se pudieron observar algunas diferencias entre los grupos participantes y el número de intervenciones, tal cual se observa en el siguiente cuadro:
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
25
Cuadro 9. Correlaciones de Spearman y coe¿cientes de regresiones robustas para explorar la relación entre número de intervenciones e indicadores de cambios de conocimiento de protección del VIH, uso de condón y opinión sobre sexo seguro. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012 Regresión robusta*
rho de
Valor p
Spearman
B IC 95%
Protección de VIH Uso de condón
0.3852
<0.001
Sexo vaginal
0.0830
0.12
Sexo anal Opinión sexo seguro
0.1638 0.1926
0.01 <0.001
0.20a
0.12 - 0.29
0.15 0.25
0.01 - 0.29 0.10 - 0.40
* Estas regresiones relajan los supuestos de la regresión lineal convencional (Huber, 1964). Ajustado por etnia; categoría “maya” (ȕ: 0.66; 0.15–1.16) cuando la referencia es “mestizo”.
Se realizó una exploración del efecto sumatorio de intervenciones mediante estratiƤcación o modelando términos de interacción entre grupo y número de intervenciones. Los resultados se resumen en el cuadro 10: Cuadro 10. Efecto del número de intervenciones sobre indicadores de cambios de conocimiento de prevención del VIH, del uso de condón y opinión sobre sexo seguro, según grupos estudiados. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012 Hombres que tienen sexo con hombres
Mujeres trabajadoras sexuales
Personas con VIH
Protección de VIH
;
;
:
Uso de condón en sexo vaginal
:
;
;
Uso de condón en sexo anal
;
:
:
Opinión sexo seguro
;
:
:
Nótese que la sumatoria de intervenciones tuvo un efecto más evidente en el grupo de hombres que tienen sexo con hombres, seguido por el de mujeres trabajadoras sexuales y personas con VIH. Dado que la participación en las intervenciones es diferencial entre los grupos de riesgo, los efectos entre hombres que tienen sexo con hombres se deben principalmente al abordaje cara a cara, materiales de IEC promocionales, los talleres y las charlas. En el caso de las mujeres trabajadoras sexuales, el efecto se asocia más a materiales de prevención impreso, los abordajes cara a cara, los talleres y las charlas. Entre las personas con VIH el uso del condón en relaciones vaginales se relaciona
26
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
con los talleres, las charlas, materiales de prevención
El componente individual sugiere que no todas las
impreso, los grupos de apoyo y los abordajes.
intervenciones preventivas han mostrado cambios que
La exploración que se hizo en el presente estudio, entre los resultados de la encuesta del Proyecto de Fondo Mundial - Línea Ƥnal - Visión Mundial Guatemala - 2009 y la encuesta de evaluación de la efectividad RP - Hivos 2011-2012, sugieren un incremento en la realización de pruebas diagnósticas de VIH entre hombres que tienen sexo con hombres y mujeres trabajadoras sexuales. Esto fue más notorio entre hombres que tienen sexo con hombres que incrementaron en cerca de 20%, mientras que entre mujeres trabajadoras sexuales fue menos de la mitad de éstos. Sin embargo, estos datos deben tomarse con cautela dadas las limitaciones de los diseños para ser comparados. Como se explicó
indiquen incremento en el conocimiento de prevención de la infección por VIH, uso de condón en relaciones vaginales o anales y opinión sobre el sexo seguro; de estos cuatro resultados, en los que fueron más evidentes los cambios fueron los de conocimiento de prevención de la infección y uso de condón en las relaciones anales; la que menos cambio fue la de uso de condón durante relaciones vaginales. Esto podría estar relacionado con las inequidades entre hombres y mujeres y el poder que tienen los hombres sobre las prácticas sexuales, lo que hace difícil lograr cambios, ya sea porque ellas son compañeras sentimentales o porque media una relación comercial.
previamente, una de las mayores diferencias entre
En términos de intervenciones, las más exitosas fueron
las encuestas fue la alta concentración muestral en la
las charlas, los grupos de apoyo y los materiales de IEC
ciudad capital de la Encuesta proyecto Fondo Mundial -
promocionales, que fueron asociadas con cambios en los
Línea Ƥnal - Visión Mundial Guatemala - 2009 dado que
cuatro resultados. De manera contraria, los que menos se
allí es donde más acciones se han realizado es posible
asociaron a cambios fueron los encuentros y los foros.
sugerir que los efectos observados estén subestimados, de manera que el impacto podría ser mayor de los hallazgos presentados. Esto es más evidente para los hombres que tienen sexo con hombres, que tienen una clara distribución mayoritaria en la capital guatemalteca.
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
27
Especial mención debe hacerse a los grupos de apoyo y los talleres que no fueron muy mencionados entre los participantes, pero sí tienen un marcado efecto (si se considera la diferencia observada con el pequeño tamaño de la muestra); los primeros para todos los resultados, y los segundos para conocimiento de prevención de infección por VIH y uso de condón durante relaciones anales, esto aplicable especíƤcamente para hombres que tienen sexo con hombres y personas con VIH. Dado que también se observó que la sumatoria de estrategias tiene un efecto sobre los resultados, es recomendable que se sumen las que fueron asociadas con cambios y fueron mencionadas previamente.
Conocimientos sobre prevención En el cuadro 11 se puede apreciar el nivel de conocimiento sobre las formas de prevención de la infección con VIH. Como se puede apreciar, hubo diferencias entre los grupos en las preguntas 5 y 7. Un hallazgo interesante es que el grupo que responde aƤrmativamente de manera más frecuente es el de personas con VIH, excepto en el caso de la prevención de infección del VIH usando condón durante relaciones sexuales penetrativas vaginales. En esta pregunta los hombres que tienen sexo con hombres tienen mayores conocimientos sobre la prevención, en lo que se reƤere especíƤcamente al uso del condón durante la relaciones sexuales penetrativas anales.
28
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
Cuadro 11. Prevalencia de respuestas positivas a preguntas sobre prevención de infección con VIH, según grupo poblacional. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012 Pregunta
Hombres que tienen sexo con hombres
Mujeres trabajadoras sexuales
Personas con VIH
Valor p
¿Puede una persona protegerse del VIH al tener Ƥdelidad mutua con su pareja?
75.94
63.97
91.14
<0.0001
¿El uso del condón puede ser una forma de prevención del VIH?
90.98
80.00
92.41
0.007
La abstinencia o no tener relaciones sexuales nunca, ¿puede ser una forma de prevención del VIH?
75.57
75.91
73.33
0.911
¿El condón previene la transmisión del VIH cuando se usa correctamente en relaciones sexuales con penetración vaginal?
87.60
88.89
86.84
0.895
¿El condón previene la transmisión del VIH cuando se usa correctamente en relaciones sexuales con penetración anal?
95.35
78.51
71.88
<0.0001
¿Es posible disminuir el riesgo de transmitir el VIH a otros si la persona con VIH se toma sus medicamentos en la forma indicada?
45.24
60.94
64.29
0.011
¿Hay medicamentos que pueden prevenir la infección con el VIH si se toma dentro de las 72 horas de las relaciones sexuales sin protección?
25.64
25.20
44.93
0.008
Si bien se mostró un alto nivel de conocimientos generales relacionados con la prevención del VIH a los mensajes tradicionales de prevención (uso del condón como forma de prevención del VIH, Ƥdelidad mutua, abstinencia y uso del condón en forma correcta en relaciones sexuales vaginales). Cuando se evalúa el conocimiento de otras técnicas de prevención, recientemente probadas y altamente eƤcaces, el nivel de comprensión fue notablemente inferior. Ya que sólo 45.24% de los hombres que tienen sexo con hombres, 60.94% de las mujeres trabajadoras sexuales y 64.29% de las personas con VIH respondieron correctamente que la toma de medicamentos en la forma adecuada, podría reducir la transmisión del VIH. Con respecto al conocimiento de la proƤlaxis post-exposición (PEP), sólo 25.64% de los hombres que tienen sexo con hombres, 25.20% de mujeres trabajadoras sexuales, y 44.93% de las personas con VIH respondió correctamente que existen medicamentos que pueden tomarse dentro de las 72 horas de exposición potencial a Ƥn de prevenir la infección con el VIH.
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
29
Prueba práctica para evaluar uso adecuado del condón Durante la observación del uso del condón con un dildo se observaron los resultados descritos en el cuadro 12 (escala 0-100, donde 0 es nulo conocimiento y 100 es el mejor conocimiento).
Cuadro 12. Prueba práctica sobre uso del condón con un dildo en las poblaciones en mayor riesgo. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012 Pregunta
Hombres que tienen sexo con hombres
Mujeres trabajadoras sexuales
Personas con VIH
Valor p
Revisión del estado del empaque del condón
67.83
64.29
72.41
0.530
VeriƤca la fecha de vencimiento
68.70
56.43
72.41
0.042
Busca y utiliza la ranura para abrir el condón
97.39
86.43
93.10
0.006
97.39
86.43
91.38
0.008
No desenrolla el condón al sacarlo del paquete
99.13
92.86
94.83
0.052
Agarra el condón por la punta y lo coloca sobre la cabeza del dildo
87.83
87.86
82.76
0.585
86.09
85.71
82.76
0.829
Ponerse el condón antes de la penetración o antes de iniciar las relaciones sexuales
100
98.57
100
0.288
No usa grasa o vaselina sobre el condón
68.70
55.71
79.31
0.004
Retira sujetando el aro del condón y deslizándolo hasta que salga del dildo, utilizando un pedazo de papel higiénico para deslizarlo
74.78
92.14
91.38
<0.001
Retira el condón cuando el pene aún está erecto o antes de que el pene esté ƪácido
86.96
87.86
96.55
0.129
Retira el condón mediante deslizamiento hacia fuera sujetando el aro del preservativo con los dedos pulgar e índice de una mano evitando que se derrame el semen
89.57
88.57
94.83
0.395
El condón debe utilizarse solo una vez
100
97.14
100
0.082
Abre el empaque del condón con la yema de los dedos, con cuidado de no romper o rasgar el preservativo
Sin soltar la punta del condón, con dos dedos lo desenrolla hasta que recubre la totalidad del dildo
30
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
4.1.2 Evaluación de los procesos de implementación de las intervenciones realizadas por el Proyecto del Fondo Mundial en Guatemala
Modelos para el cambio de comportamiento basados en la teoría
Es crítico para los esfuerzos de prevención del VIH [incluyendo la prevención con personas con VIH], tener un modelo o programa de intervención que es probado y basado en teoría[24] C. Dawson Rose, et al, Adapting positive prevention interventions for international settings: applying U.S. evidence to epidemics in developing countries.
Las intervenciones basadas en la teoría de los comportamientos de salud no están garantizados para tener éxito, pero son mucho más propensos a producir los resultados deseados[27] Theory at a Glance: A guide for health promotion practice, National Institutes of Health de los EEUU
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
31
Todas las intervenciones promovidas por los CDC y
que el mismo sea fortalecido en la Guía de Objetivo
otros programas considerados en los meta-análisis de
I para la implementación efectiva y la evaluación de
las revistas cientíƤcas revisadas, cuentan con un marco
los componentes del programa, particularmente en la
teórico y con modelos de cambio de comportamiento,
organización estructural de las actividades de acuerdo
los cuales son fundamentales para su diseño. Los
a un programa con objetivos, actividades, métodos y
modelos teóricos incluyen entre otros, los siguientes:
mecanismos de evaluación, que evitarían hacer caer
el modelo de difusión de la innovación, que es la base
a los sub-receptores en el activismo y en el desarrollo
para las intervenciones a nivel comunitario; líderes de
de estrategias mnemotécnicas para desarrollar los
opinión popular y Mpowerment (programa diseñado
mensajes clave a los que se alude.
para reducir la frecuencia de relaciones sexuales sin protección entre jóvenes HSH y hombres bisexuales); el modelo de etapas de cambio (Transteórico), con el cual se puede evaluar el cambio a nivel individual, y sobre el cual está construido el programa de Promesa; el proyecto Opciones (Modelo de información, motivación y habilidades conductuales). La teoría es una herramienta fundamental para la implementación de modelos educativos de prevención con la que se pueden construir modelos dinámicos de intervención que incluyan planiƤcación, ejecución y evaluación de las intervenciones. Es necesario considerar los enfoques teóricos que enfaticen puntos especíƤcos que inƪuyan en el cambio y generen mayor eƤcacia en las intervenciones para el cambio de comportamiento.
32
En entrevistas con informantes clave y grupos focales con educadores y supervisores, se evidenció que, solo un supervisor tenía conocimiento del modelo de cambio de comportamiento en el que basaron algunas de sus actividades para el cambio de comportamiento. En los educadores no era evidente un conocimiento claro sobre las teorías. Sin una comprensión de los modelos teóricos, los implementadores de los programas tienden a enfocarse para las intervenciones en el cambio de comportamiento como un evento aislado más que como proceso, y las actividades tienden a concentrarse en la entrega de información, lo cual por sí solo a menudo no es suƤciente para lograr un cambio signiƤcativo o duradero[28-30]. Sin un modelo teórico a seguir, los programas tienden a
Por ello es necesario ampliar el marco teórico en el que
centrarse en alcanzar un número de actividades, que
se basa el modelo del programa de prevención del VIH de
en lograr el objetivo último del programa, como se
proyecto de Fondo Mundial en Guatemala y se sugiere
observó.
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
Estas actividades están fragmentadas. No se articulan “Prácticamente el día miércoles es día
unas con otras, ni responden a un proceso bien diseñado
para todas las mujeres, verdad, vamos a
y sistematizado para ir generando los cambios de
Sanidad, entonces ya estando todo el grupo
comportamiento necesarios para reducir la transmisión
de mujeres, esperan supuestamente a que lleguen todas las mujeres de todos los negocios para que ellas empiecen a hacer su actividad para esto son las nueve… nueve y resto, mientras nosotras llegamos
del VIH. Hay amplia evidencia de que las intervenciones de comportamiento pueden aumentar el uso del
temprano, con tal de salir temprano porque
preservativo y disminuir infecciones de transmisión
obviamente nos acostamos tarde para
sexual[21]. Las personas que ya cuentan con información
levantarnos temprano e ir allí y salimos
básica sobre el VIH requieren que las actividades vayan
bien y con eso que no nos dan desayuno, tenemos que esperar a que termine la charla
más allá de la repetición de la introducción básica del
para desayunar, entonces no, allí dentro de
conocimiento del VIH. Durante los grupos focales los
esa reunión de todas las mujeres se hacen
participantes dijeron que estaban “aburridos” de la
las actividades súper aburridas”
repetición de información básica.
[mujer trabajadora sexual]
Actividades y objetivos que van más allá de la entrega de información básica sobre el VIH y el sexo más seguro
mejorar de cómo ia c n re e g una su ¿Tienes ades? las activid otro hablar de as seria ll e e d a “Un mo que s... es co e c e v a ue riar tema porq como va rrido. Así u b a o it u mo un poq modo co rlo de un a li p m a el tema o ismo” ar en lo m para vari s] [Hombre q
ue tiene
Un ejemplo de la relativa debilidad de la información del programa que se ejecuta en Guatemala, para las poblaciones en mayor riesgo, particularmente en el contexto del cambio de comportamiento en hombres que tienen sexo con hombres proviene de la evaluación por parte de Johnson y otros autores”[22], en el que se aƤrma que: “En términos de contenido de la intervención se observó una reducción signiƤcativa
ombre sexo con h
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
33
del 40% de relaciones sexuales sin protección en los
de los modelos de programas, y generalmente están
estudios que abordaron las habilidades personales.
diseñados para proporcionar un foro para el debate
La percepción de riesgo y las habilidades personales
personal en profundidad, que difícilmente se logrará en
fueron factores para la reducción signiƤcativa de
un grupo con mayor número de participantes.
relaciones sexuales sin protección. En cuanto a las variables de información y conocimientos básicos, en los estudios citados se observaron cambios favorables pero no signiƤcativos con relación a comportamientos de riesgo para VIH..”[22] Los mensajes y el contenido de
Los programas para personas con VIH, basados en grupos pequeños y visitas domiciliarias incorporan procesos deƤnidos para abordar el cambio de comportamiento.
las actividades deben ser adaptados a las necesidades
Estas actividades han sido las que en menor medida han
de los individuos dentro de la comunidad, y abordar las
sido implementadas, según reportan las personas con
facilidades y obstáculos en la modiƤcación exitosa del
VIH entrevistadas. Es posible que el poco conocimiento
comportamiento de riesgo al VIH.
de los sub-receptores de los modelos de cambio de comportamiento les motive a no incorporarlos, adicionalmente que estos programas pueden a veces
Un enfoque estructurado sobre el
requerir de personal con un mayor nivel de experiencia.
cambio de comportamiento dentro de las
De esta cuenta sería importante plantear si la base
actividades para personas con VIH
comunitaria que ya cuenta con esta experiencia está
Actividades interactivas en grupos
tomando parte en la implementación de estas acciones.
pequeños Aparte de los grupos de auto apoyo para personas con VIH, los programas no tienen sesiones únicas ni
34
Estrategias definidas y objetivos para llegar a nuevos contactos
múltiples en forma de grupos pequeños como las que
Los participantes en los grupos focales con hombres que
se encuentran en los modelos de mejores prácticas,
tienen sexo con hombres y personas con VIH reportaron
anteriormente descritos y recomendadas por el CDC.
que para las actividades grupales, los sub-receptores
En los modelos que mostraron eƤcacia de trabajo en
hacen un buen trabajo al invitar a los participantes, lo
grupos, los grupos pequeños fueron a menudo el núcleo
cual es importante para algunos formatos grupales.
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
La misma fuente informa que los sub-receptores no se
La participación de las personas en
enfocan en el reclutamiento de nuevos participantes o
mayor riesgo en la implementación de las
de participantes más allá de pequeñas redes sociales.
actividades del programa
A diferencia de ellos, los programas incluidos en los modelos tienen un fuerte énfasis en el reclutamiento de los participantes y se asigna un tiempo para este proceso.
El involucramiento de las personas en mayor riesgo como los implementadores de las actividades de prevención de VIH puede contribuir a cambios signiƤcativos en el comportamiento[23] y podrían ser altamente
Durante la recolección de información se observaron
rentables[31]. Con una inversión menor de dinero los sub-
algunos ejemplos de oportunidades perdidas para el
receptores consideran un modelo con mayor presencia
reclutamiento como los siguientes:
y un impacto más amplio en sus territorios. El Proyecto
El personal de salud de servicios clínicos para personas con VIH informó que los sub-receptores no están implementando abordajes ni otras formas de reclutamiento para grupos de auto apoyo con sus pacientes. Por otro lado, trabajadoras sexuales informaron que las charlas se llevan a cabo principalmente en los Centros de Salud, y que los sub-receptores no están llegando a los bares u otros lugares de trabajo. También, hombres que tienen sexo con hombres informaron que no habían visto ni oído hablar de abordajes para nuevos integrantes, y que las actividades comúnmente se repiten en el mismo grupo de amigos.
Mpowerment y Promesa se mencionaron anteriormente como dos programas exitosos de prevención de VIH a nivel comunitario que movilizan un gran número de voluntarios para lograr un impacto mucho mayor en sus comunidades. Mpowerment en 1995, reportó una reducción del 45% en el coito anal sin protección con parejas ocasionales y el 24% de reducción con parejas estables. Estos resultados reƪejan los cambios en los informes de la comunidad a nivel de las relaciones sexuales anales sin protección, no sólo de las personas en el estudio. De ahí la importancia que las actividades a nivel individual e intervenciones a nivel de grupo se implementen con voluntarios provenientes de la misma comunidad intervenida.
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
35
Resultados del estudio cualitativo a través de entrevistas y grupos focales Caracterización de participantes En el estudio se realizaron entrevistas y grupos focales dirigidos a las siguientes poblaciones: 1.
Informantes clave, incluyendo personas que
“Trabajamos las personas con VIH en el área de Zacapa, por medio de charlas, abordajes, talleres, grupos de auto apoyo verdad, queremos fortalecer a las personas viviendo con VIH verdad, que tengan un liderazgo porque hay algo muy importante que sucedió trabajando en la fase del periodo fuerte que hubo entre el Fondo Mundial y el Ministerio de Salud, y felicito a las ONG que trabajaron el área de la clínica
participan como educadores en diversas
de atención integral de las clínicas de Zacapa pero
organizaciones que trabajan con poblaciones en
lastimosamente descuidaron a las personas con VIH”. [Informante clave]
mayor riesgo. 2.
Personas con VIH.
3.
Mujeres trabajadoras sexuales.
4.
Hombres que tienen sexo con hombres.
Como puede observarse en algunas auto deƤniciones de los entrevistados, la mayoría de informantes clave son
“Mi nombre es…, tengo cinco años de trabajar para Amigos contra el SIDA en el interior de Coatepeque, como educadora de VIH y soy la referente del colectivo Trans reinas de la noche de Coatepeque”. [Informante clave]
“Mi nombre es……., trabajo en ASECSA desde hace tres años,
también parte de las poblaciones de estudio; personas
primero como educadora y
con VIH, mujeres trabajadoras sexuales y hombres que
ahora soy monitora del proyecto
tienen sexo con hombres.
de VIH”. [Informante clave] “Mi nombres es…, yo trabajo en CONEVIH como educador y inicie hace cuatro años como bioanalista clínico”. [Informante clave]
“Mi nombres es… y trabajo en la Asociación GENTE POSITIVA desde hace diez años y llevo seis años trabajando como educador en VIH”. [Informante clave]
36
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
Las personas con VIH viven bajo un denominador común; la constante discriminación y estigma social, por lo que buscan reunirse en grupos de auto-apoyo en los que según sus testimonios son una especie de “Oasis”. Las personas con VIH sienten un vínculo afectivo fuerte con sus pares y encuentran en los grupos de autoayuda
como una familia que “Mire para mi aquí es os que tenemos VIH como ya todos sabem trat amos pues con cambia todo, ya no nos es más que todo que desprecios verdad que una familia verdad ”. hay aquí es que como [Persona con VIH]
la posibilidad de expresar sus sentimientos y de sentirse escuchados.
Las poblaciones de estudio también hablan de la atención médica con respecto al apoyo que reciben
“Igual creo que se es un luga r muy bonito donde lo atienden muy bien a uno porque creo que ni el IGGS que uno tiene derecho no se anima ir uno por verg üenza, que se enteren en el trabajo”. [Pe rsona con VIH]
de las organizaciones, el seguimiento a su salud y para personas con VIH el tratamiento antirretroviral. Si bien las estrategias de prevención son esenciales, también el seguimiento a tratamientos, atención de problemas psicológicos, son reportados por las poblaciones entrevistadas.
igos Contra las plátic as de Am “Pues lo que es tonio, de que… ación Marc o An el Sida, la Fund constante lo es de por si son las capacit acion humanos, ciones, derechos que son preven la población ”. [Informante de temas así que… hombres] tienen sexo con de hombres que
“La for ma cómo ellas
se expresan, porque sí nos trat an bien, tienen bas tante modo y paciencia pues, más que todo. Si uno no entiende algo vuelven a repetir aunque se tarden, no en todas las situaciones, porque com o son diferentes señorit as que vienen”. [Informant e, mujer trabajadora sex ual]
ya llevo 2 años de cias a Dios porque “Bueno yo le doy gra o r aquí me han llevad doy gracias al Seño venir ac á yo pues le ar mi medicina y ho que tengo que tom la doctora me han dic sar 85 libras y ahora saba y yo llegué a pe todo porque ya no pa e libras porque, porqu s de que tengo 139 le doy gracias a Dio yo s me dic en, tomar medicinas como ello estoy tomando las a las 8 a las 2 de la ayuna, a las 6, a 7, estoy tomando 5 en de la tarde y eso me s 2 pastillas a las 4 tarde y así los vierne os de venir aquí y me que ya llevo ya 2 añ ha ayudado bastante na”. de que si vale la pe estoy dando cuenta [Infor mante, Persona
con VIH]
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
37
Los informantes clave que pertenecen a diversas organizaciones civiles en Guatemala que trabajan en estrategias de prevención del VIH señalan que existen
“yo creo que lo más importante de rescatar acá es que no somos únicamente las organizaciones que trabajamos con Hivos; también otras, las que estamos abordando a la población y tiene
otras organizaciones que intervienen en las mismas
que ver con la forma en que cada uno eh… aborda la estrategia
poblaciones que ellas atienden con Ƥnanciamiento
para acoplarnos a las necesidades de la población”.
de Hivos, que responden a las necesidades de las
[Informante clave]
poblaciones.
Los
entrevistados
de
las
organizaciones
que
implementan las acciones hacia las poblaciones estudiadas reportan que, dichas intervenciones
“Nosotros trabajamos por medio de abordajes, ofrecemos pruebas
regularmente se hacen a través de charlas, abordajes,
de VIH, estamos trabajando las áreas de Zacapa, Teculután,
talleres y grupos de autoapoyo, cuyos objetivos van
Gualan, eh la Vainilla, en Jutiapa estamos trabajando Jutiapa,
encaminados a empoderar y fortalecer actitudes positivas ante la discriminación y el estigma que existe hacia quienes tienen VIH, se dedican al trabajo sexual o tienen diferente preferencia sexual. También expresan que ofrecer la prueba de VIH es parte de sus intervenciones.
38
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
Progreso, Asunción Mita y Agua Blanca, estamos ofreciendo pruebas, las hacemos en los departamentos, les pasamos los exámenes y entregamos los resultados, hacemos charlas, células”. [Informante clave]
Capacitación de las Organizaciones de la Sociedad Civil Con relación a la capacitación a personal de las ONG, pareciera ser que existe un amplio margen
“Sí nosotros también, yo creo que la estrategia que nosotros utili-
en los conocimientos y prácticas que emplean para
zamos va de acuerdo con las necesidades de la población con la
implementar estrategias como pláticas, talleres y cursos. Es decir, se encuentran ONGs que aƤrman estar muy capacitadas, que tienen y emplean abordajes
que trabajamos. Una de las principales es acoplarnos a los distintos horarios donde se encuentran” [Informante clave]
metodológicos bien establecidos; y otras que con recursos limitados y buena voluntad desarrollan estrategias que surgen de las necesidades expresadas por las tres poblaciones del presente estudio, además
“Nosotros tenemos una metodología completa que va a durar cabal los 3 años del proyecto, digamos hasta el 2013 que va etapa en etapa para poder capacitar a todas las personas paso a paso con la
de no contar con sustento metodológico y práctico más
metodología con las mujeres trabajadoras sexuales, con el manual
que el del apoyo a la situación problemática emergente
de Tacones Altos, con las persona con VIH y hombres que tienen
de los grupos a los cuales van dirigidos.
sexo con hombres, con el manual de paso a paso en salud sexual” [Informante clave]
Sin embargo, en las entrevistas a educadores de los sub-receptores hicieron énfasis en que las actividades que realizan son las que están en el
“Considero de que también eh...los proyectos vienen con un listado especí¿co de temas que tenemos que abordar. Entonces tal vez la población quiere de que en algún momento nos salgamos de los temas relacionados con prevención y que les hablemos de
listado de actividades Ƥnanciadas por el Fondo
otro tema fuera de la prevención para salir de la rutina, tal vez.”
Mundial y que están sugeridas en sus materiales
[Informante clave]
y autorizadas a los sub-receptorores.
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
39
La mayoría de entrevistados enfatizó que les hace falta capacitación, ya que durante la gestión de Visión Mundial hubo muchas más capacitaciones a educadores, las cuales eran incluyentes para todas las organizaciones sub-receptoras, que tienen este tipo de personal. Hivos en cambio realiza estas acciones con dos personas,
ero especí¿co por “Yo lo que sé es que ponen núm hay oportunidad para institución entonces a veces no participen y se nom que todos los de los proyectos representar a la orga bra… una o dos personas para ni se enteran, verdad.” nización. Por eso es que otros (Informante clave)
para que éstas repliquen como parte de un modelo en cascada, por lo que consideran que con esta modalidad se corre el riesgo de que en el proceso de multiplicación se pierda información valiosa.
“Bueno, nosotros al momento de ser contratados nos preguntan si tenemos conocimientos de VIH y
Si bien las organizaciones reciben y capacitan al personal con que cuentan y al de nuevo ingreso, dichas capacitaciones no son constantes, no se realizan con
derechos humanos. Luego se nos sigue capacitando, por lo menos muchos de nosotros han venido de capacitaciones y talleres anteriores, otros no. Aparte estamos recibiendo talleres, documentos, leer…
una metodología rigurosa y muchas veces no cuentan
aunque muchas veces también es di¿cultoso porque
con los recursos e infraestructura para poder llevar a
algo que decía la compañera es muy cierto: muchas
cabo las consideraciones o estrategias que se plantean en los cursos y talleres de capacitación.
de las organizaciones o proyectos que ya tenemos mucho tiempo de estar, o hace mucho tiempo se nos dio equipo, hoy en día ya no te quieren dar ni una sola computadora porque ya pasó ese proceso. Creo que las computadoras hoy en día tienen un tiempo de vida... Y si quieren venir y obviamente estar en constante capacitación, uno también necesita tener equipo y creo que por lo menos en el proyecto es una de las cosas que muchas veces no hemos pedido es equipo”. (Informante clave)
40
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
Supervisión y evaluación Las organizaciones sub receptoras, que trabajan con
de las organizaciones en las que trabajan, así como
las poblaciones en mayor riesgo tienen nociones de la
del Receptor Principal Hivos. Algunos manifestaron
necesidad del monitoreo de las actividades que realizan.
que el monitoreo incluía acciones para consultar a la
Algunas han desarrollado instrumentos de supervisión
población sobre el trabajo de los educadores, es decir
con propósitos de seguimiento como las “hojas de
su desempeño y de la percepción del trabajo que realiza
supervisión”, y tienen programadas salidas a las distintas
la organización. En menor grado, hicieron referencia a
comunidades donde tienen su área de inƪuencia.
actividades de control y veriƤcación de las actividades
Los informantes clave manifestaron que existe un
programadas y observar el contenido deƤnido en la
proceso de monitoreo constante y continuo por parte
fecha del monitoreo.
“Este, sí pues prácticamente llegan los de monitoreo. Ha llegado Karina también a monitorearme y ha tenido muy buena respuesta tanto de mi población de hombres que tienen sexo con hombres, verdad. También está el de monitoreo de aquí de William, verdad. Que William Cruz igual, también llega de sorpresa a ver el trabajo que uno está haciendo. Pero pienso de que cuando uno está el trabajo bien no hay ningún problema.” [Informante clave]
“En ASECSA la encargada de eso es la monitora de campo. Ella, va a monitorear cómo el educador hace su trabajo pero también cómo la población acepta o cómo se relaciona el educador con la población. Ver qué es lo que la población opina, verdad, sobre el educador y ahí vamos viendo si realmente es cierto lo que dice la población, porque a veces solo porque me cayó mal entonces dicen un montón de cosas, verdad, pero si ya todos dicen lo mismo eso signi¿ca que hay que ponerles más atención a lo que la población dice”. [Informante clave] “Bueno, con los del proyecto tenemos el, Frank, el encargado de monitoreo y evaluación que nos hace monitoreos aquí dentro de la capital. Ya dentro de la capital pues el coordinador del proyecto y de ahí que se hace una evaluación también cada año y una tanto con nosotros y una para los usuarios del proyecto. Se les pasa una evaluación para que ellos nos evalúen a nosotros, no nosotros a ellos sino que ellos a nosotros; de cómo esta todo nuestro trabajo durante todo el año. Incluso se ha hecho a veces dos veces al año, una cada 6 meses, para que ellos evalúen cómo ha sido nuestro desempeño, si hemos, o sea qué cosas podemos cambiar. Igual nuestras entradas tarde y todo eso”. [Informante clave]
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
41
Aceptabilidad y accesibilidad
En general, las poblaciones de estudio, tienen buena
Aun así, debe considerarse que los educadores de los
aceptabilidad de las estrategias de prevención en salud
sub-receptores coincidieron en que existe rechazo en
que son desarrolladas, porque son participativos como:
las tres poblaciones, acerca de la constante repetición
talleres, pláticas y grupos focales. Aunque de estas
de temas vinculados con el uso del condón, qué es el
actividades opinan que son repetitivas y comúnmente
VIH, las ITS, pues dichas actividades se desarrollan con
abordan los mismos temas bajo los mismos enfoques
un enfoque memorístico.
metodológicos. Las tres poblaciones objeto de esta evaluación coinciden que los temas deben ser variados y no sólo enfocarse en el comportamiento de estas poblaciones de manera individual, sino a interacción que puedan tener otros grupos sociales y comunitarios.
La restricción de horarios o de atención continua es algo que disminuye la accesibilidad de las estrategias de prevención, ya que las tres poblaciones coinciden en que no todos pueden acudir a la misma hora, ni a los lugares donde se les invita. También expresaron que las organizaciones que realizan las intervenciones de prevención deberían acudir a los sitios donde
o saber qué dar la información sin “es import ante no solo tores porque trabajando diversos sec organizaciones est án utilizan a pero la estrategia que puede ser el mismo tem la población a la población y cuando para llevar el mensaje tado, ya nos tema ya est á muy gas viene y dic e “mire ese guntan “¿Q ué da .el tema; pero si pre aburrió”, bueno no se guntas, la dón?” cuando tu les pre es para ti el uso del con comprobás verdad, no te responde, población se queda fría para poder ya te dan más acc eso y entonc es como que dad ”. s que ellas tienen, ver trabajar las debilidade [Educadora, informante
42
clave]
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
comúnmente se congregan las tres poblaciones y en horarios más ƪexibles. Esta limitante se hace más evidente en las actividades colectivas, particularmente los talleres. Según los informantes clave, las actividades colectivas, solo pueden llevarse a cabo cuando cumplen con requisitos de tiempo extendido y un número establecido de participantes, lo que hace difícil su realización.
“O muchas veces también en los lugares no hay bastante población respecto a mujeres trabajadoras sexuales, hay lugares donde lo máximo que hay son diez personas o 20 si mucho y a veces los talleres tienen que ser de 25 para arriba, por ejemplo. Y si solo hay 20 no podemos sacar las otras 5 de, de donde sea porque no lo hay. Entonces eso ha sido también un poquito las complicaciones o como ya bien lo mencionaban las compañeras, lo de la ley de la trata de personas. A veces nosotros tenemos en un lugar 20 personas, pero resulta que el día del taller ya se las llevaron a todas y ya no hay nadie. Hubo redada y ya se las llevaron a todas y cuando nosotras llegamos que el taller, que no se qué; no hay nadie porque se las llevaron a todas. Eso ha sido algunas complicaciones.” (Informante clave)
“(…) pues en algunos casos por lo menos en cuestiones de talleres con nosotros pues en… a veces es un poquito más fácil porque algunos son estudiantes, pues pueden prestar su tiempo, ¿no? Pero en cuestiones de estudios y demás obviamente 5 horas ya si lo pongo en la tarde tal vez terminaría hasta las 7 u 8 de la noche con cuestiones que muchos de los chicos también viven lejos, no tienen transporte y cosas por el estilo”. (Informante clave)
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
43
4.1.3 Comparación de las actividades de prevención del VIH del Fondo Mundial en Guatemala con las intervenciones evaluadas como exitosas para la prevención del VIH En un esfuerzo por evaluar la solidez del programa de
realizadas, y cómo los componentes están vinculados a
prevención del VIH del proyecto del Fondo Mundial en
actividades complementarias dentro de los programas
Guatemala, se compararon las actividades realizadas
más grandes de los sub-receptores o dentro de la
con relación a:
comunidad.
1.
Programas de prevención identiƤcados como
La evaluación se basó en el material escrito
mejores prácticas y recomendaciones por el CDC.
proporcionado por los programas, en la información
Difusión de Intervenciones Efectivas para el
obtenida durante las conversaciones y entrevistas
Comportamiento (DEBIS) vista como un conjunto
con los miembros de la comunidad, educadores y
de programas.
coordinadores de programas; además de la observación
Una selección de programas de prevención del VIH
directa del personal de campo del presente estudio.
2.
[20]
3.
para los hombres que tienen sexo con hombres, personas con VIH y mujeres trabajadoras sexuales[21-24] publicados en un meta análisis.
De acuerdo con la Estrategia de Implementación RCC Fase 1, Hivos de 2010, entre los componentes centrales de la prevención del VIH de la programación
Es importante tener en cuenta que la efectividad de
se encuentran: 1) Distribución de preservativos, 2)
las intervenciones depende no sólo de las actividades
Comunicación para el Cambio de Comportamiento
que se implementan, sino también de cómo se realizan
(CCC), 3) Diagnóstico y tratamiento de ITS y 4) Tamizaje
y, en algunos casos, la forma en que los distintos
voluntario con consejería.
componentes se encuentran vinculados.
[25, 26]
Se examinan los componentes de las intervenciones
programas efectivos, tanto en meta-análisis, como en
en el trabajo de la subvención, la manera en que han
los modelos de programas de los CDC.
sido realizadas y como los componentes están siendo
44
Estos son componentes que también se encuentran en
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
Resumen de los programas de prevención del VIH del Proyecto del Fondo Mundial en Guatemala Distribución de condones y lubricantes El componente de distribución de condones y
población meta o puntos de distribución gratuita en casos
lubricantes descrito en la Guía de Trabajo Objetivo 1 para
especiales: Mujeres Trabajadoras Sexuales, hombres que
sub-receptores “Implementación del Proyecto de RCC
tienen sexo con hombres, jóvenes en riesgo social (JRS) y
Fase 1 2010-2013, Guatemala Mayo 2011”, es similar a los
personas privadas de libertad (PPL)”.
elementos de distribución de condones y lubricantes en
El punto de distribución gratuita está planeado como
varios programas elegidos por parte del los CDC y los
un espacio donde conƪuyen las poblaciones meta y
programas que están incluidos en los meta-análisis.
puedan tener acceso a los condones en presencia o no
La Guía plantea que “al Ƥnal del primer año del proyecto
de los y las educadoras.
se haya coordinado con el Programa Nacional de Sida
La guía mencionada para el programa establece que,
(PNS), la Estrategia Nacional de Condones 2012-2015” para
cada persona con VIH (PV) tendría que recibir 24
determinar la distribución de preservativos por población.
condones cada mes, los hombres que tienen sexo con
Sin embargo, en la actualidad cada sub-receptor tiene
hombres (HSH) 48 y las trabajadoras sexuales (MTS) 75.
diversas actividades vinculadas a la distribución de
Además las PV y los HSH tendrían que recibir un sachet
preservativos. “Todas las actividades de CCC deben
de lubricante por cada condón y las MTS un tubo de
contener la distribución gratuita de preservativos a
lubricante cada mes.
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
45
Actividades de cambio de comportamiento La Guía de trabajo para sub-receptores presenta un conjunto de actividades de Comunicación para el Cambio de Comportamiento que se puede ordenar en dos tipos: a) las actividades de grupo y, b) actividades de abordaje y promoción realizadas en el campo. Dentro de las actividades de grupo están: las de formato corto (45 minutos a dos horas), y las de formato largo (4 a 10 horas). Los grupos se pueden clasiƤcar por el número promedio de participantes en cada uno: pequeños, medianos y grandes. Sólo hay una actividad grupal
domiciliarias en las que también se abordarían estos temas. Adicionalmente, sólo uno de los siete grupos de actividades se denomina “taller”, los cuales tienen como promedio 25 participantes y son actividades con más de una sesión consecutiva con el mismo grupo de participantes. Las actividades basadas en abordaje y promoción incluyen: abordajes cara a cara (un diálogo de 15 a 20 minutos de manera individual con las poblaciones), actividades lúdicoeducativas y kioscos informativos. También hay dos grandes actividades de promoción, una en forma de marchas o caminatas alrededor de la comunidad y la otra en un lugar Ƥjo.
pequeña con un promedio de 10 participantes y esto es
La Guía de trabajo del objetivo I del Proyecto del Fondo
exclusivamente para PV. Los grupos medianos son de
Mundial, reƤere que utilizará la Estrategia Nacional de IEC/CC
20 a 40 participantes y los grupos grandes son de 100 ó
como marco conceptual para la deƤnición e implementación
más participantes.
de actividades de CCC. (Utilización de mensajes clave). Pero
Como están indicadas en la guía, las actividades son educativas e interactivas, aunque en diferentes grados.
no hace consideraciones sobre la estructura organizativa (planeamiento) que deben llevar las acciones de CCC por parte de los sub-receptores, para asegurar que las
Las actividades especíƤcas para PV se realizarían en
actividades se articulen entre sí, posean secuencia vertical
grupos de auto-apoyo descritos como una sesión
(graduación de conocimientos), coherencia horizontal
educativa, con un promedio de 10 participantes, en
(relación entre objetivo, contenido, método, recursos) y
el que se cubren temas relacionados a la atención
sean sistemáticas. Tampoco explica cómo estas actividades
del VIH. Otra modalidad de actividades son las visitas
se integrarán a los Planes Operativos Locales establecidos en la Estrategia Nacional de IEC/CC.
46
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
En cuanto a las características del modelo de prevención, la propuesta de IEC, del proyecto del Fondo Mundial se sustenta en el modelo desarrollado por Family Health International. Sin embargo, se considera necesario fortalecer la articulación de las fases del comportamiento propuestas por este modelo, con las actividades sugeridas en la Guía. De manera general la Guía establece que las actividades pueden ser
individuales, con pequeños grupos o
masivas; pero pueden estructurarse como actividades a ejecutar, sin que por eso reƪejen un modelo sistemático de educación con etapas a alcanzar en el proceso del cambio de comportamiento. Adicionalmente la guía establece que se debe enfatizar tres mensajes clave: •
Uso consistente del condón.
•
Formas de prevención de la transmisión del VIH.
•
Realización de pruebas de VIH por lo menos dos
Las actividades son educativas e interactivas que incluyen abordajes cara a cara, actividades lúdico-educativas, kioscos informativos, marchas, caminatas y grupos de autoapoyo, entre otros.
veces al año. Estos mensajes clave son el eje central de la propuesta. El documento hace alusión a la posibilidad de abordar otros temas, que se han ido incorporando en el Sistema de Información de Proyectos (SIGPRO), de acuerdo a las necesidades de cada sub-receptor y a los contextos de las poblaciones.
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
47
V. CONCLUSIONES El personal de sub-receptores no tienen pleno
comunidades y el tiempo de duración, son los factores
conocimiento de los modelos teóricos que fundamentan
que más inƪuyen en la falta de participación para estas
las acciones realizadas. Esta carencia de conocimiento
actividades. Por tanto, las restricciones de logística,
puede conllevar a que los sub-receptores tiendan a
coordinación, tiempo y número mínimo de participantes
realizar sus actividades fundamentadas en el sentido
requerido constituyen barreras para la organización
común , y que en algunos casos puede ser contrario a
de las actividades colectivas. Las intervenciones que
la evidencia cientíƤca. Esta problemática ha sido descrita
parecieran ser las más exitosas en cuanto a cobertura
en otros contextos[33] por lo que pueden implementarse
(después del abordaje) y generación de conocimiento
modiƤcaciones a experiencias exitosas.
en la población fueron las charlas, los grupos de apoyo y
[32]
Las intervenciones individuales de prevención como
48
los materiales de IEC promocionales.
los abordajes cara a cara, visitas domiciliares, entre
Se puede inferir por la documentación que se revisó,
otras; son las más frecuentemente identiƤcadas por la
que las acciones de CCC se presentan en forma
población, debido a que las mismas se realizan en los
fragmentada, debido a que las mismas no se estructuran
lugares y sitios frecuentados por las poblaciones sujeto
de manera inter independiente, sino se limitan a su
de estudio. Sucede lo contrario con las actividades
realización con el Ƥn del cumplimiento de metas de
de carácter colectivo, (talleres, jornadas educativas,
cobertura. Las actividades se ejecutan, en su mayor
encuentros, entre otros); que fueron las menos
parte, sin estructura curricular, ya que se parte de la
identiƤcadas. El análisis cualitativo ayuda a describir
información que se establece en la guía de Objetivo I.
que la diƤcultad para movilizarse, el horario en que
Esta inconsistencia en el quehacer educativo se traduce
se realizan, la existencia de subgrupos dentro de las
mayoritariamente en un conjunto de actividades por
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
hacer, pero que no responden plenamente a teorías del
La orientación vertical y memorística de las actividades
cambio de comportamiento, ni responden a un enfoque
de prevención ha permitido lograr un buen nivel de
integral en el que se pueda fortalecer el desarrollo de
recuerdo sobre medidas de prevención por parte de las
actitudes responsables para la disminución del VIH.
poblaciones estudiadas.
La estrategia de CCC que se ha propuesto para el
Pero también ha saturado a las poblaciones con el
Proyecto del Fondo Mundial Fase I de RCC, requiere
mismo mensaje, desgastándolas y predisponiéndolas
de una estrategia orientada hacia la implementación
en el sentido de no querer en muchos casos volver a
de metodologías para el cambio de comportamiento.
recibir los beneƤcios de los procesos educativos que los
Durante la Fase I se otorgó preeminencia a la cobertura
sub-receptores impulsan.
y temporalidad de las actividades preventivas.
Hay una percepción generalizada que el soporte en
Se pudo constatar un mayor nivel de conocimiento
capacitación y asistencia técnica a los sub-receptores
sobre formas de prevención en la población que tuvo
ha disminuido con el nivel de formación que brindó el
la oportunidad de beneƤciarse con mayor diversidad de
receptor principal de la ronda 3 del proyecto del Fondo
actividades educativas, con lo que se puede asumir que
Mundial y la fase actual del proyecto. Lo que se hace
la combinación de actividades, así como su seguimiento
maniƤesto en la disminución de capacitaciones y apoyo
en el tiempo tiene un mayor efecto en las poblaciones,
técnico in situ.
que solo las intervenciones rutinarias.
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
49
VI. RECOMENDACIONES Implementar un programa de capacitación a los
de taller en tiempo y cobertura y concentrarse en una
sub-receptores sobre diferentes modelos teóricos
modalidad que parta de un plan de educación para
de
direccionar las intervenciones según la población
prevención
exitosos
basados
en
evidencia,
haciendo énfasis en las dinámicas particulares de cada comunidad. En adición, monitorear que dicho programa se incorpore en los planes dirigidos a las poblaciones en mayor riesgo. Esto supone un modelo de monitoreo y evaluación distinto, tanto para el RP como para los subreceptores.
Tomando en cuenta que es necesario potencializar la prevención secundaria y terciaria, es importante promover acciones que se realicen a través de coordinaciones con las Unidades de Atención Integral para que se puedan implentar intervenciones grupales
La estrategia de implementación del componente de
como talleres y grupos de auto apoyo, esto con el Ƥn de
prevención del Proyecto RCC fase I del Fondo Mundial,
disminuir las barreras para realizar la comunicación para
debe fortalecerse a través de la incorporación de un
el cambio de comportamiento.
modelo de cambio de comportamiento basado en evidencia que permita orientar a los sub-receptores para mejorar las intervenciones que se implementan.
50
objetivo.
Dentro de las intervenciones de prevención que se implementan en el marco del proyecto de RCC fase I del Fondo Mundial es importante incorporar los contenidos
Ampliación de la cobertura de talleres, actividades
como el diagnóstico temprano del VIH, los beneƤcios
grupales y grupos de apoyo en todas las poblaciones.
del tratamiento temprano de ARV, la adherencia, la
Acompañando y capacitando a los sub receptores en
proƤlaxis post-exposición y el diagnóstico y tratamiento
el cumplimiento de la teoría propuesta por el RP, para
de ITS. Además, estos temas deben ser incorporados
las actividades grupales y delimitando la dinámica de
en los programas de prevención del VIH pues han
taller como un lugar donde se construye o repara algo,
demostrado ser altamente eƤcaces en la prevención de
y no en función del tiempo que pueda durar y el número
nuevas infecciones, y podrían ser útiles especialmente
de personas a intervenir. Debe separarse la deƤnición
en parejas serodiscordantes.
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
Se sugiere que el RP incorpore la teoría de los modelos
Deberá realizarse una revisión de los modelos de
probados de mayor efectividad en la prevención del
programas de prevención efectivos que incluyen una
VIH, los que deben adoptarse para su uso en Guatemala,
teoría de cambio de comportamiento que responden
la Teoría difusión de innovaciones (Green, Gottlieb
a las necesidades de las poblaciones y al contexto
& Parcels - 1987);
Modelo Transteórico (Prochaska
de Guatemala para que pueda fortalecerse lo que
& Diclemente - 1997); Teoría de comunicación para
actualmente se está implementando para prevenir el
la persuación (WilliamMcGuire - 1984); Modelo de
VIH en poblaciones vulnerables.
procesamiento de información por el consumidor (Bettman - 1979).
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
51
VII. REFERENCIAS 1.
2.
MSPAS, Estrategia Nacional de Información,
8.
Educación y Comunicación para el Cambio de
Toward a conceptual framework for mixed-method
Comportamiento, 2007, MSPAS: Ciudad de
evaluation designs. Educational evaluation and
Guatemala.
policy analysis, 1989. 11(3): p. 255-274.
MSPAS, MEGAS 2007-2008, 2011, MSPAS: Ciudad de
9.
Guatemala. 3.
Review. PLoS Med, 2007. 4(12): p. e339.
has come. Educational researcher, 2004. 33(7): p.
Lyles, C.M., et al., Best-Evidence Interventions:
11.
Idrovo, A.J., Three criteria for ecological fallacy. Environ Health Perspect, 2011. 119(8): p. A332.
12. Graham, C.A., et al., Assessment of condom use in
Behavioral Interventions for US Populations at High
men and women. Annu Rev Sex Res, 2005. 16: p.
Risk, 2000-2004. American Journal of Public Health,
20-52. 13. Salganik, M. and D. Heckathorn, Sampling and
Hanenberg, R.S., et al., Impact of Thailand’s HIV-
estimation in hidden populations using respondent-
control programme as indicated by the decline
driven sampling. Sociol Methodol, 2004(34): p.
of sexually transmitted diseases. Lancet, 1994.
193-239.
344(8917): p. 243-5.
52
14-26.
Buchbinder, S., HIV Testing and Prevention
2007. 97(1).
7.
10. Johnson, R.B. and A.J. Onwuegbuzie, Mixed methods research: A research paradigm whose time
Findings From a Systematic Review of HIV
6.
risk populations., 2008, UNAIDS: Geneva.
Middle-Income Countries 2000-2006: A Systematic
Strategies. Top HIV Med, 2008. 16(1): p. 9-14. 5.
UNAIDS, A framework for monitoring and evaluating HIV prevention programmes fo rmost-at-
Baral, S., et al., Elevated Risk for HIV Infection among Men Who Have Sex with Men in Low- and
4.
Greene, J.C., V.J. Caracelli, and W.F. Graham,
14. Ng, B.E., et al., Population-based biomedical
Greene, J.C., Is mixed methods social inquiry
sexually transmitted infection control interventions
a distinctive methodology? Journal of mixed
for reducing HIV infection. Cochrane Database Syst
methods research, 2008. 2(1): p. 7-22.
Rev, 2011(3): p. CD001220.
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
15. Hogan, D.R. and J.A. Salomon, Prevention and
22. Johnson, W.D., et al., Behavioral interventions to
treatment of human immunodeƤciency virus/
reduce risk for sexual transmission of HIV among
acquired immunodeƤciency syndrome in resource-
men who have sex with men. Cochrane Database
limited settings. Bull World Health Organ, 2005.
Syst Rev, 2008(3): p. CD001230.
83(2): p. 135-43.
23. Ota, E., et al., Behavioral interventions to reduce
16. May, M.T. and S.M. Ingle, Life expectancy of HIV-
the transmission of HIV infection among sex
positive adults: a review. Sex Health, 2011. 8(4): p.
workers and their clients in high-income countries.
526-33.
Cochrane Database Syst Rev, 2011(12): p.
17. Trickett, E.J., et al., Advancing the science of community-level interventions. Am J Public Health, 2011. 101(8): p. 1410-9. 18. Visión Mundial Guatemala, Informe Ƥnal del estudio de línea de base iniciativa “IntensiƤcación de las acciones de prevención y atención integral del VIH/ SIDA en grupos vulnerables y áreas prioritarias.”,
CD006045. 24. Dawson Rose, C., S.A. Gutin, and M. Reyes, Adapting positive prevention interventions for international settings: applying U.S. evidence to epidemics in developing countries. J Assoc Nurses AIDS Care, 2011. 22(1): p. 38-52. 25. Kegeles, S.M., et al., An Intervention to Help
Visión Mundial Guatemala: Guatemala City. Año
Community-Based Organizations Implement an
2009.
Evidence-Based HIV Prevention Intervention: The
19. Huber, P.J., Robust estimation of a location parameter. The Annals of Mathematical Statistics, 1964. 35(1): p. 73-101. 20. Danya International Inc. Intervenciones Efectivas: Prevención del VIH que funciona. 2012; Available from: http://www.eơectiveinterventions.org/es/ Home.aspx. 21. Scott-Sheldon, L.A., et al., Eƥcacy of behavioral interventions to increase condom use and reduce sexually transmitted infections: a meta-analysis, 1991 to 2010. J Acquir Immune DeƤc Syndr, 2011. 58(5): p. 489-98.
Mpowerment Project Technology Exchange System. Am J Community Psychol, 2011. 26. Kelly, J.A., et al., Bridging the gap between the science and service of HIV prevention: transferring eơective research-based HIV prevention interventions to community AIDS service providers. Am J Public Health, 2000. 90(7): p. 1082-8. 27. Rimer, B. and K. Glanz, Theory at a Glance: A guide for health promotion practice, 2005, U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health: National Cancer Institute.
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
53
28. Fisher, J.D. and W.A. Fisher, The InformationMotivation-Behavioral Skills Model, in Emerging Theories in Health Promotion Practice and Research: Strategies for improving public health, R.J. DiClemente, R.A. Crosby, and M.C. Keegler, Editors. 2002, Jossey-Bass: Thousand Oaks, CA. p. 40-70. 29. Fisher, J.D., et al., An information-motivationbehavioral skills model of adherence to antiretroviral therapy. Health Psychology, 2006. 25(4): p. 462-73. 30. Cohen, L. and S. Chehimi, Beyond Brochures: The imperitive for Primary Prevention, in Prevention is Primary: Strategies for community well-being, L. Cohen, V. Chavez, and S. Chehimi, Editors. 2007, Jossey-Bass: San Francisco, CA. 31. Hogan, D.R., et al., Cost eơectiveness analysis of strategies to combat HIV/AIDS in developing countries. Bmj, 2005. 331(7530): p. 1431-7. 32. Freedman, B., et al., Uncovering implicit theories of HIV prevention providers: it takes a community. AIDS Educ Prev, 2006. 18(3): p. 216-26. 33. Gandelman, A.A., S.A. Vogan, and M.M. Dolcini, Assessing HIV prevention provider knowledge of behavior science theory: building on existing intuitive experience. Health Promot Pract, 2005. 6(3): p. 299307.
54
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
VIII. ANEXOS
Evaluaci贸n de la Efectividad de las Acciones de Prevenci贸n del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
55
ANEXO 1. METODOLOGÍA Dados los objetivos del estudio y la limitada
Bajo esta lógica, el diseño usado se encuentra resumido
disponibilidad de datos cuantitativos para una
en la siguiente Ƥgura. Como se puede apreciar se
evaluación de impacto, se tuvo un diseño mixto, con
consideraron tres elementos de las intervenciones: la
componentes cualitativos y cuantitativos. Este tipo de
estructura, los procesos y los resultados. El abordaje
abordaje es de amplio uso en estudios participativos
usado para indagar sobre el nivel de adecuación de la
basados en la comunidad, que incorpora múltiples
estructura se realizó mediante la comparación de las
tradiciones paradigmáticas de manera coherente . De
acciones realizadas con las descritas como mejores
acuerdo a la clasiƤcación de Greene y colaboradores,
conocidas, de acuerdo a la literatura cientíƤca actual.
el estudio puede ser clasiƤcado como un estudio
Los procesos que hacen parte de las acciones fueron
mixto cuyo propósito es la complementariedad[8]. Es
exploradas mediante métodos cualitativos, entrevistas
decir, que más que veriƤcar con un método los datos
semi-estructuradas a prestadores de servicios y grupos
obtenidos con otro método, el objetivo es obtener
focales a poblaciones en riesgo. Una aproximación a los
la información que no fue obtenida con un método,
resultados fue hecha mediante datos de las encuestas
mediante el uso del otro método.
cuantitativas y los métodos cuantitativos descritos.
[7]
Figura 1. Diseño de la evaluación de proceso y de resultado por método de recolección de la información. Evaluación de Efectividad de Acciones de Prevención en Poblaciones de VIH en poblaciones en mayor riesgo. 2012.
56
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
A efecto de cubrir de diferente forma las fuentes necesarias para obtener mejor información sobre la situación actual y pasada de los programas de prevención implementados en el proyecto, se presentan en la siguiente tabla las técnicas desarrolladas y sus destinatarios: Tabla 1. Metodología, población y número de participantes esperado para el estudio. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012 Técnica de investigación
Participantes
Entrevistas semiestructuradas con informantes clave
Gerentes e implementadores de los programas de prevención
Entrevistas semiestructuradas en grupo de informantes clave
Gerentes e implementadores de los programas de prevención
Encuesta cuantitativa
Mujeres trabajadoras sexuales, hombres que tienen sexo con hombres y personas con VIH
Muestra por área geográƤca Gerentes e implementadores de subreceptores de RP-Hivos 1-2 por sub-receptor Gerentes e implementadores de subreceptores de RP-Hivos
Muestra total esperada 30-45 entrevistas
2 grupos
- Mujeres trabajadoras sexuales: 150 participantes - Hombres que tienen sexo con hombres: 150 participantes
400 participantes
- Personas con VIH: 100 participantes
Grupos focales
Mujeres trabajadoras sexuales, hombres que tienen sexo con hombres y personas con VIH
- Mujeres trabajadoras sexuales: 15 grupos focales - Hombres que tienen sexo con hombres: 15 grupos focales
45 grupos focales
- Personas con VIH: 15 grupos focales
El trabajo de campo principal se llevó a cabo del 22 de febrero al 8 de marzo de 2012. Previo al trabajo de campo, hubo coordinaciones con los responsables de educación a las poblaciones en mayor riesgo en cada sub-receptor del Receptor Principal (RP) Hivos, o bien con los educadores. Dicha comunicación se mantuvo a lo largo del trabajo de campo, en cada departamento de cobertura de RP Hivos en Guatemala.
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
57
Análisis y manejo de datos
es un software especializado en análisis de datos cualitativos
Datos cuantitativos
de datos textuales. Además, facilita la interpretación del
Se realizó un análisis univariado y se buscaron
texto analizado de tal manera que es posible identiƤcar más
asociaciones entre las principales variables socio-
fácilmente los resultados que responden a los objetivos
demográƤcas y de comportamiento sexual. Se
principales del estudio.
calcularon
proporciones
simples
para
que brinda una vía útil para el manejo de grandes cuerpos
estimar
prevalencias de comportamiento. Se identiƤcaron las
Diseño de los estudios
variables con signiƤcancia estadística, y se realizó análisis multivariado y regresiones logísticas; se evaluaron variables confusoras. El análisis de la información se
1.
de prevención:
hizo usando paquetes de software estadístico STATAv11 y SAS.
Revisión y caracterización de los programas
Se realizó una revisión y caracterización de los programas de prevención y de las actividades realizadas por los sub-
Datos cualitativos La transcripción de los datos se realizó de forma simultánea a la realización de las entrevistas. A partir de la información registrada en los apuntes en campo y en base los temas más comunes identiƤcados en las transcripciones de las entrevistas, se formaron las “Familias de códigos”. La elaboración de “Familias de códigos” es una
58
receptores. Ésta incluyó la revisión de guías de trabajo del Receptor Principal (RP) y otros materiales proporcionados por el RP y los sub-receptores. Se realizaron entrevistas con dirigentes de la mayoría de las organizaciones ejecutoras, con el Ƥn de obtener información sobre las actividades que realizan los sub-receptores en el marco de prevención del VIH.
Enfoque cualitativo a través de entrevistas y
técnica usada para cuantiƤcar las ideas centrales de
grupos focales
las transcripciones cualitativas facilitando el manejo de
La parte cualitativa, se diseñó como una investigación
datos en un programa de análisis. Se utilizó esta técnica
participativa basada en la comunidad (CBPR, por sus
para organizar e identiƤcar los patrones y asociaciones
siglas en inglés) dirigido a mujeres trabajadoras sexuales,
importantes que existen entre los temas principales. El
personas con VIH, hombres que tienen sexo con hombres y
análisis de la información se hizo usando ATLAS.ti, que
a informantes clave vinculados a estas tres poblaciones.
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
El estudio estuvo centrado en la descripción de las estrategias de prevención dirigidas a las poblaciones
2. Entrevistas semi-estructuradas con informantes claves:
de estudio, los modelos de prevención en VIH que se aplican a dichas estrategias, la metodología empleada,
Para la realización de estas actividades se contactó
el monitoreo y la evaluación de dichas estrategias,
a los gerentes e implementadores de los programas
así como la percepción de las poblaciones de dichas
de los sub-receptores para las entrevistas y se acordó
estrategias y el posible impacto en el ámbito social.
un cronograma de visitas en las diferentes áreas
El modelo básico de CBPR, tiene implícita una estrecha colaboración con líderes comunitarios y representantes de las poblaciones de estudio. Se utilizaron técnicas cualitativas de investigación como la observación sistematizada,
entrevistas
semi-estructuradas
con
informantes clave y población estudiada. Además, se realizaron grupos focales con las tres poblaciones estudiadas.
geográƤcas incluidas en el estudio. Sin embargo, en algunos departamentos no se pudieron realizar las entrevistas porque los gerentes e implementadores de los sub receptores no llegaron a las citas programadas, por lo que se decidió hacer dos entrevistas grupales, una en Quetzaltenango y otra en la Ciudad de Guatemala. La Tabla 2 muestra los departamentos y el tipo de entrevistas realizadas a informantes clave por sub-receptor. En total se realizaron 17 entrevistas
Con este modelo de investigación, los equipos de campo
individuales semi estructuradas y dos entrevistas
(miembros de la comunidad) y los investigadores,
grupales que incluyeron a 16 educadores y supervisores,
aportaron sus experiencias para obtener una mejor
además de 9 entrevistas individuales semiestructuradas
comprensión de los contextos en que se desarrollan las
a directores de programas de los sub-receptores. En
estrategias de prevención implementadas.
total participaron 42 informantes clave, ya sea en entrevistas individuales o grupales.
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
59
Tabla 2. Tipo de entrevistas a informantes clave por sub-receptor del RP Hivos y por departamentos. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012 Gerentes o implementadores Organizaciones ASECSA
ASI-La Sala
Lugares Guatemala Petén Izabal
1
Guatemala
2
ASI-Proyectos Unidos Colectivo Amigos Contra el Sida CONEVIH
Guatemala
Fundación Marco Antonio
Guatemala
Asociación Gente Nueva
Guatemala
Asociación Gente Positiva Asociación Hospicio de San José Hospicio Santa María IDEI
Guatemala Guatemala Quetzaltenango Quetzaltenango Huehuetenango San Marcos Quetzaltenango Retalhuleu Suchitepequez
Proyecto Vida
Quetzaltenango
Sida I Societat Organizaciones que no son subreceptores pero de desarrollan actividades con poblaciones en mayor riesgo
Escuintla Chimaltenango, Hospital Regional Escuintla Hospital Unidad de Atención Integral Sacatepéquez Hospital Regional
Total
60
Guatemala Quetzaltenango Guatemala Huehuetenango
Fundación Preventiva del Sida Fernando Iturbide
Asociación Payasos Atz’anem K’oj
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
Entrevistas grupales
Entrevistas semiestructuradas
Directores Entrevistas semiestructuradas
1 2 2
2 2 1 1 1 2
1 1 1 1 1
1
Total
3 1 2 2 3 1
1
2
1
1
1
1
2
1
1 1
2 1 1 3 1
1 2 1 2
1 1 1 1 1
1
17
1
2 1 1 2
2
2
1
1
1
1
1
1
16
9
42
3. Grupos focales en las poblaciones de estudio:
En el caso de los grupos focales se realizaron 38 de los 45 previstos (84.4%). La diƤcultad de acceder a las poblaciones o a la ausencia de educadores que pudieran
Para el desarrollo de esta actividad se contactaron, a través de los listados de participantes de los subreceptores, a personas de las diferentes poblaciones de interés que cumplieran con los criterios de participación para los grupos focales. Se invitaron también a informantes o de las poblaciones de estudio.
acompañar al equipo de campo fueron algunas de las razones por las que no fue posible alcanzar la meta propuesta. En cambio, contar con la colaboración y acompañamiento de educadores de los sub-receptores fue fundamental, especialmente para acceder a la población de personas con VIH.
Tabla 3. Grupos Focales por departamento y población participante. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo, Guatemala 2012. POBLACIONES PARTICIPANTES EN GRUPOS FOCALES* DEPARTAMENTO
Mujeres trabajadoras sexuales
Hombres que tienen sexo con hombres
Personas con VIH
TOTAL
Huehuetenango Quetzaltenango San Marcos Retalhuleu Suchitepéquez Petén Izabal Zacapa Santa Rosa Jutiapa El Progreso Escuintla Guatemala Chimaltenango Sacatepéquez
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 0 1
3 3 3 3 3 3 3 2 1 2 3 3 3 1 2
Total de GF
15
12
11
38
Muestra establecida
15
15
15
45
* Datos obtenidos de las hojas de control de actividades del trabajo de campo. Guatemala, 2012.
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
61
4. Encuesta cuantitativa a participantes de programa de prevención:
describirá la racionalidad del diseño de evaluación así como sus principales elementos metodológicos; posteriormente, se presentarán los principales resultados descriptivos y, Ƥ-
Desde el punto de vista de los métodos cuantitativos,
nalmente, la discusión de los hallazgos.
una adecuada evaluación del impacto de un programa requiere un diseño robusto que permita comparabilidad entre un grupo expuesto y otro no expuesto, después
Racionalidad de la evaluación cuantitativa
de un periodo adecuado de seguimiento suƤciente para poder observar el efecto del programa[9]. Dado que
En la Ƥgura 1 se encuentran resumidas las nociones básicas
estas características no eran factibles para la evaluación
de evaluación de programas que fueron incorporadas en el
de la efectividad de las acciones de prevención del
estudio, de acuerdo a disponibilidad de encuestas previas de
VIH en poblaciones en mayor riesgo en Guatemala, se
prevención del VIH.
identiƤcaron las fuentes de información más adecuadas, para establecer un perƤl de cambios que pudieran
Como se puede apreciar en la Ƥgura 2, la temporalidad en la que fueron realizadas las encuestas permite tener
asociados a los programas.
una aproximación a diferencias temporales que podrían Cuando una aproximación cuantitativa se acompaña
asociarse con las actividades de prevención implementadas.
con métodos cualitativos y son adecuadamente acopla-
Por tal razón, la comparación global de los datos permite
dos, pueden brindar resultados más robustos acerca de
observar cambios poblacionales (no individuales) de todo el
los alcances reales del programa , pueden incluir algu-
país, que no deben inferirse a nivel individual[11] previniendo
nos elementos del impacto logrado. Por lo anterior se
que ocurra una falacia ecológica.
[10]
Figura 2. Diseño general de la evaluación de resultado e impacto de las acciones de prevención del VIH en poblaciones de mayor riesgo en Guatemala (2005-2012).
62
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
Dentro de las encuestas disponibles se tenían múltiples
Esta encuesta incluyó preguntas especíƤcas sobre
variables, de las cuales se seleccionaron las que
percepciones ante ocho tipos de acciones de prevención:
resultaron más relevantes de acuerdo al conocimiento
1) abordaje cara a cara,
cientíƤco actual. Así, de acuerdo a revisiones de la
2) talleres,
literatura, la variable de respuesta más robusta para
3) charlas,
evaluar la prevención de la infección por VIH es el uso de condón en la última relación sexual, sobre todo entre quienes no tienen relaciones vaginales[12]. Al respecto se sabe que, en general, la memoria no se ve
4) encuentro, 5) foro, 6) grupo de apoyo para personas con VIH, 7) kiosco y, 8) materiales impresos de prevención.
afectada por períodos mayores a tres meses, por lo que si los individuos han tenido actividad sexual en el último
De esta manera, y exclusivamente con métodos
trimestre el auto-reporte se puede considerar como una
estadísticos, es posible tener una aproximación
. La realización periódica de pruebas
multinivel (nacional e individual), en consonancia
diagnósticas de VIH aún tiene limitada evidencia[13,
con algunos de los lineamientos recomendados
, aunque hay algunos autores que sugieren que el
actualmente para intervenciones basadas en acciones
tratamiento de otras infecciones de transmisión sexual
comunitarias[17]. Retomando el diseño general de toda
. Sin
la evaluación, al tener estos resultados cuantitativos
embargo, sí hay suƤciente evidencia que indica que el
junto a hallazgos de los métodos cualitativos es posible
diagnóstico temprano de la infección junto a un óptimo
tener una mejor aproximación de las intervenciones y
tratamiento antiretroviral puede lograr que la sobrevida
sus efectos sobre la conducta poblacional e individual.
respuesta válida
14]
[12]
puede ayudar a disminuir la transmisión del VIH
sea muy similar a los no infectados
[15]
. Esta evidencia fue
[16]
tenida en cuenta para los análisis subsecuentes, como se verá más adelante. El diseño más robusto de la encuesta de evaluación de la efectividad permite, adicionalmente, tener una aproximación individual de carácter pre-post intervención.
Fuentes cuantitativas de información A continuación se hará una breve descripción de las encuestas que fueron usadas para los análisis cuantitativos.
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
63
1.
Encuesta Proyecto Fondo Mundial - Línea
características epidemiológicas de la población de
Ƥnal - Visión Mundial Guatemala
personas con VIH en Guatemala. Este estudio recolectó
La encuesta del Proyecto Fondo Mundial - Línea Ƥnal -
información en clínicas que atienden a personas con VIH
Visión Mundial Guatemala, también llamada Línea Final
en los departamentos de Guatemala (Hospital Nacional
Fase II , utilizó un muestreo de tipo probabilístico
Roosevelt y Hospital Nacional San Juan de Dios) y de
estratiƤcado por conglomerados bietápico, en el
Coatepeque (Hospital Nacional Juan José Ortega). La
cual los estratos fueron las áreas geográƤcas. Los
revisión de expedientes se llevó a cabo de tal manera que
individuos participantes fueron reclutados en tres olas,
se protegió el anonimato de las personas, sin embargo,
denominadas como fase 1, fase 2 y grupo control, y
en algunas instituciones sólo se permitió la revisión de
correspondieron a regiones diferentes a las cuales se iba
la base de datos con la información de los pacientes con
ampliando paulatinamente la cobertura de estrategias
VIH. Los 3 hospitales incluidos en este estudio concentran
de prevención del VIH entre los años 2005 y 2009. Los
el 71% de las personas con VIH del país.
[18]
de la fase 1 (Ciudad de Guatemala) correspondieron al primer y segundo año; los de la fase 2 (El Petén, El Progreso,
Escuintla,
Quetzaltenango,
Retalhuleu,
Sacatepéquez, Suchitepéquez, San Marcos y Zacapa); y, del grupo control (Alta Verapaz, Baja Verapaz, Chimaltenango, Huehuetenango, Jutiapa, Jalapa, Santa Rosa) al tercero, cuarto y quinto años. Esta selección se inició en la Ciudad de Guatemala, por la mayor facilidad de encontrar los participantes.
3. Encuesta cuantitativa en: hombres que tienen sexo con hombres, mujeres trabajadoras sexuales y personas con VIH La realización de la encuesta cuantitativa en poblaciones en mayor riesgo se realizó como parte de la presente evaluación para tener una segunda fuente de información que permitiera la comparación tanto con la encuesta previa del fondo mundial como la encuesta de adherencia. Se incluyeron a hombres que tienen sexo con hombres,
2. Estudio de adherencia a personas con VIH Como parte del estudio del Proyecto del Fondo Mundial se realizó un estudio complementario denominado “Estudio de adherencia” (Visión Mundial Guatemala, s.f. 2009), que tuvo por objetivos conocer las principales
64
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
mujeres trabajadoras sexuales y personas con VIH. Esta encuesta fue diseñada explícitamente para los objetivos de esta evaluación. Con el Ƥn de tener una panorámica general de la situación en todo el país, se incluyeron a los grupos en mayor riesgo procedentes de
los lugares donde se sabe los programas de prevención
Se realizaron un total de 351 entrevistas cuantitativas
del VIH han tenido cobertura, por lo tanto, la muestra
a las poblaciones en mayor riesgo, que representa el
obtenida para este estudio es de conveniencia, ya que
87.8% de la muestra establecida (351/400). Las encuestas
se favoreció el reclutamiento de personas que hubiesen
realizadas por población y departamento se muestran
tenido contacto con alguna de las estrategias de
en la tabla 4.
prevención. Tabla 4. Encuestas cuantitativas aplicadas, por departamento y población. Evaluación de la efectividad de las intervenciones en Prevención de VIH en poblaciones en mayor riesgo. Guatemala 2012
POBLACIÓN ENTREVISTADA DEPARTAMENTO
Mujeres trabajadoras sexuales
Hombres que tienen sexo con hombres
Personas con VIH
TOTAL
Huehuetenango
10
8
3
23
Quetzaltenango
10
10
8
28
San Marcos
10
7
9
26
Retalhuleu
10
9
8
27
Suchitepéquez
10
11
7
28
Petén
10
9
6
25
Izabal
10
10
6
26
Zacapa
10
6
8
24
Santa Rosa
10
10
0
20
Jutiapa
10
10
0
20
El Progreso
10
7
4
21
Escuintla
10
7
5
22
Guatemala
9
2
9
20
Chimaltenango
10
6
0
16
Sacatepéquez
8
8
9
25
Total
147
120
82
351
Muestra esperada
150
150
100
400
Datos obtenidos de las hojas de control de actividades del trabajo de campo. Guatemala, 2012.
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
65
El reclutamiento de personas con VIH dependió del apoyo y acompañamiento de los educadores de sub-
Reclutamiento
receptores que atienden a esta población, puesto que
Las
para algunas personas la conƤdencialidad de su estatus
reclutadas en clínicas, bares, calles y parques en los cuales los sub-
positivo es clave para su vida. En otros casos, no se logró
receptores dijeron haber realizado actividades de prevención.
contar con el apoyo de educadores o educadoras, y a
Los hombres que tienen sexo con hombres fueron reclutados
pesar aunque se hicieron esfuerzos por parte del equipo
a través de contactos de los educadores que trabajan en las
de trabajo especíƤco, fue imposible llegar a la población.
comunidades y en los lugares en la comunidad donde se sabe que
En el caso de Huehuetenango, por ejemplo, aunque el
los hombres que tienen sexo con hombres se reúnen o trabajan.
personal del equipo fue referido por los responsables
Las personas con VIH fueron reclutadas a través de contactos
de la Clínica de Atención Integral de IDEI, las personas
de los educadores y en las clínicas designadas como centros
con VIH no accedieron a participar en la encuesta. Por
de servicios para esta población en los 15 departamentos. Los
esa razón se optó por hacer la encuesta por teléfono,
informantes clave fueron reclutados a través del contacto con los
sin embargo, solo dos personas aceptaron responder
sub-receptores. Todos los participantes fueron informados que
bajo esta modalidad.
su participación era voluntaria y que no recibirían un pago por su
mujeres
trabajadoras
sexuales
participantes
fueron
participación.
Poblaciones y áreas geográficas Los participantes en este estudio son: hombres que
Criterios de elegibilidad
tienen sexo con hombres, mujeres trabajadoras
Los criterios de inclusión deƤnidos para la selección de cada una
sexuales y personas con VIH. Adicionalmente se incluyó a
de las poblaciones incluidas en el presente fueron los siguientes:
informantes clave de las organizaciones sub-receptoras del Proyecto del Fondo Mundial, que trabajan con estas
1.
que tienen sexo con hombres, mujeres trabajadoras
las tres poblaciones de estudio en la prevención del VIH
sexuales, personas con VIH e informantes clave.
y las ITS. Los lugares seleccionados incluyeron ciudades y municipios de los 15 departamentos donde los subreceptores aƤrmaron trabajar con las poblaciones en mayor riesgo en la prevención del VIH.
66
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
Cumplir con la deƤnición de población establecida: hombres
•
Hombres que tienen sexo con hombres: hombres biológicos que reporten que en han tenido relaciones sexuales con otro hombre (aunque no se tomó en cuenta la autoidentiƤcación de género, ni la orientación sexual, se pueden incluir
•
•
quienes se auto identiƤcan como: gays, bisexuales,
fueron piloteados antes de ser utilizados en el campo.
heterosexuales y transgénero femeninas).
Las entrevistas con los directores de los sub-receptores
Mujeres trabajadoras sexuales: mujeres biológicas que
se realizaron en las semanas que precedieron al
declaren recibir dinero a cambio de tener relaciones
resto de la recopilación de datos. Las entrevistas se
sexuales.
llevaron a cabo por miembros del equipo que han sido
Personas con VIH: personas que han sido diagnosticadas
capacitados, con experiencia en la aplicación de este
con el VIH y que reciben atención en los establecimientos
tipo de instrumentos, además de conocer la información
de salud con atención especializada en VIH. •
referente a la prevención del VIH en Guatemala.
Informantes clave: personas que han participado en Organizaciones de la Sociedad Civil al menos por un
El trabajo de campo se llevó a cabo por tres equipos
año, cuentan con experiencia en la implementación de
formados por un coordinador, una entrevistadora de
estrategias de prevención en salud enfocadas a VIH y
la población de mujeres trabajadoras sexuales y un
organizan talleres, pláticas, capacitación a cualquiera
entrevistador de la población de hombres que tienen
de las tres poblaciones de estudio y a trabajadores de la salud.
sexo con hombres. Los equipos de campo tuvieron dos semanas de capacitación en los siguientes temas:
2.
Aceptar voluntariamente la participación en la entrevista.
técnicas de entrevista, grupos focales, aplicación y
3.
Tener cumplidos 18 años o más.
pilotaje de encuestas. Adicionalmente apoyaron en la
4.
No estar bajo los efectos de alcohol y drogas ilícitas
adaptación y contextualización de los instrumentos de
durante la entrevista.
recolección de la información. Las entrevistas fueron
Que viviera o trabajara en la ciudad o área deƤnida para
realizadas de febrero a marzo de 2012. Un equipo trabajó
el estudio.
en los 5 departamentos de la región occidental del país.
Comprensión del consentimiento informado, Ƥrma o
El segundo equipo trabajó en los 6 departamentos del
grabación del consentimiento.
oriente del país. El tercer equipo trabajó en los 4 del
5.
6.
Procedimientos para recolección de información
centro del país (tabla 4). Para la aplicación de las encuestas cuantitativas se utilizaron dispositivos tablet de pantalla táctil
Los instrumentos para las entrevistas, grupos focales y la encuesta fueron desarrolladas por el personal de la Unidad de VIH de la Universidad del Valle de Guatemala, los materiales
del modelo ViewSonic ViewPad 7 con el sistema de operación Android. La encuesta fue programada a través del programa DoForms.
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
67
Los datos recolectados fueron transmitidos el mismo día de forma inalámbrica a una base de datos central utilizando la función del teléfono celular de los ViewSonic
Los procedimientos realizados siguieron la racionalidad
ViewPad7. La limpieza de las bases de datos fue realizada
del diseño, por lo que inicialmente se describieron
por personal de la Unidad de VIH durante y después del
las variables de acuerdo a la distribución observada;
trabajo de campo.
las variables categóricas fueron descritas mediante
Para el registro de las entrevistas cualitativas con informantes clave y de los grupos focales se utilizaron grabadoras de voz digitales de la marca Olympus, modelo WS-110. Los archivos digitales fueron enviados a un servidor central de datos. Los transcriptores utilizaron el audio del programa Windows Media Player para escuchar las grabaciones y la transcripción del audio en archivos de Word. De los archivos de Word fue removida cualquier información que identiƤcara al participante. Los archivos fueron guardados en formato RTF para ser analizados en el programa ATLAS.ti.
Almacenamiento y manejo de datos El administrador de datos en la Ciudad de Guatemala, realizó el control de los ƪujos de información, coordinó la sincronización almacenaje y entrega de los datos cualitativos y cuantitativos. Semanalmente, realizó el control de la calidad de las encuestas y acopló los datos en un sistema central. Se encargó además del respaldo, manejo y limpieza de las bases de datos, así como de mantener el anonimato de los participantes mediante un identiƤcador único.
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Datos cuantitativos
Serie de estudios especiales RP-HIVOS
porcentajes y las variables continuas con medidas de tendencia central y dispersión cuando tenían una distribución normal, evaluada mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Se calcularon intervalos de conƤanza para los valores observados. Las comparaciones entre encuestas fueron realizadas mediante pruebas de x2 de Pearson o exacta de Fisher, según la distribución observada. En la segunda aproximación analítica, en la que se evaluaron respuestas dadas por una misma persona antes y después de una intervención, se requirió el uso de pruebas pareadas. Se usó la prueba de Friedman cuando la variable fue continua y la de x2 exacta de McNemar cuando era categórica. Para explorar el potencial efecto acumulado de las estrategias, se sumaron las acciones de prevención (1 mínimo y 8 máximo) Finalmente se usaron regresiones robustas de Huber[19]. Todos los análisis fueron realizados con el programa estadístico Stata 11 (Stata Corporation, College Station, TX).
ANEXO 2. ASPECTOS ÉTICOS Revisión institucional
Las Ƥrmas de los participantes que fueron incluidas en la hoja del consentimiento fueron guardadas bajo llave.
El protocolo del estudio, el consentimiento informado y
Los consentimientos se han almacenado en un lugar
todos los cuestionarios fueron sometidos a la aprobación
seguro en las oƤcinas de la Unidad de VIH.
del Comité de Ética del Centro de Estudios en Salud de la Universidad del Valle de Guatemala (UVG) que está
Riesgos y beneficios
registrado en el National Institutes of Health (NIH) con el número Federal Wide Assurance (FWA00001902). La UVG revisó el contenido y el lenguaje de los cuestionarios y entrevistas para asegurar que los instrumentos fueran claros y de fácil comprensión para los participantes.
Los riesgos de la participación en este estudio fueron mínimos y están claramente detallados en el consentimiento informado. Las entrevistas se realizaron en un lugar donde los participantes se sintieran cómodos. Los participantes fueron informados que podían dejar de responder a cualquier pregunta o
Consentimiento Informado El consentimiento informado se obtuvo de cada uno de los participantes a los cuales se les explicó previamente el objetivo y alcance del estudio y se aseguró la conƤdencialidad de la información proporcionada. El consentimiento informado fue Ƥrmado por el participante si era letrado. Si el participante no sabía leer, se buscó un testigo de que el contenido del consentimiento fue explicado y que las dudas fueron resueltas.
salir del estudio, sin que esto tuviera algún tipo de consecuencia negativa para ellos.
Manejo de eventos adversos o inesperados No se esperaban eventos adversos o inesperados por la naturaleza de los procedimientos propuestos, ya que no se tomaron muestras biológicas. Los posibles riesgos de este estudio fueron mínimos y fueron claramente explicados en el consentimiento informado.
Evaluación de la Efectividad de las Acciones de Prevención del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
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Evaluaci贸n de la Efectividad de las Acciones de Prevenci贸n del VIH en Poblaciones en Mayor Riesgo
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