Délégation de service public pour la gestion de la Sécurité sociale étudiante
FR E-111
DUPOND JEAN 04/10/1986
1 86 10 69 383 057 92 9969106170 - SMERRA LYON
8025000003 91 00006543
07/12/2010
tout pour ma santé ...sécu...santé...assurance...club étudiant...
le service en plus 0 810 05 2000*
33 (0)4
72 76 70 76
2010-2011
*Coût d’un appel local à partir d’un poste fixe
DÉLÉGATION DE SERVICE PUBLIC POUR LA GESTION DES PRESTATIONS DE L’ASSURANCE MALADIE HABILITATION DU MINISTÈRE DE L’ÉDUCATION NATIONALE (5 janvier 1971)
www.smerra.fr
1.
Votre inscription à la Sécurité sociale étudiante
Vous devez choisir un centre de Sécurité sociale étudiante au moment de votre inscription administrative dans l’enseignement supérieur. • Votre inscription est obligatoire, sauf cas particuliers. Elle est gratuite ou payante selon votre âge et la profession de vos parents. Consultez le tableau ci-contre pour déterminer votre situation personnelle. • Pour les boursiers, l’affiliation est obligatoire et gratuite sur présentation de la notification de bourse du CROUS. Si vous vous réinscrivez dans un établissement d’enseignement supérieur, vous devez chaque année renouveler votre inscription au centre de Sécurité sociale étudiante SMERRA Centre 617 pour bénéficier sans interruption de vos droits.
LES CONDITIONS D’INSCRIPTION A LA SÉCURITE SOCIALE ÉTUDIANTE suivant votre âge à la date de la rentrée universitaire (au 1er octobre 2010) et la profession de vos parents
PROFESSION DU PARENT dont vous dépendez aujourd’hui pour la Sécurité sociale
16 à 19 ans Né(e) entre le 29/09/1995 et le 30/09/1991
20 ans Né(e) entre le 29/09/1991 et le 30/09/1990
21 à 28 ans Né(e) entre le 29/09/1990 et le 30/09/1982
SALARIÉS & ASSIMILÉS • Salariés du secteur privé • Fonctionnaires d’Etat, territoriaux et hospitaliers
• Praticiens de santé conventionnés (dentistes, médecins et auxiliaires médicaux) • Professions agricoles salariés et exploitants
SÉCU ÉTUDIANTE OBLIGATOIRE ET GRATUITE
• Banque de France • Artistes et auteurs
TRAVAILLEURS NON SALARIÉS
SÉCU ÉTUDIANTE OBLIGATOIRE ET PAYANTE Cotisation payable à l’URSSAF via votre établissement d’enseignement supérieur (198€ en 2009/2010)
• Artisans, • Commerçants, • Professions libérales, y compris professionnels de santé non conventionnés (médecins, pharmaciens, vétérinaires,...)
SÉCU ÉTUDIANTE OBLIGATOIRE ET PAYANTE Cotisation payable à l’URSSAF via votre établissement d’enseignement supérieur (198€ en 2009/2010)
RÉGIMES SPÉCIFIQUES • EDF, GDF, RATP • Militaires • Personnel des mines • Clercs & employés de notaires • Sénat, cultes • Marine marchande, CCI 75... • Caisse des Français à l’Etranger à Rubelles (77)
COUVERT(E) PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES PARENTS
• Assemblée Nationale élus et agents • Port autonome de Bordeaux • SNCF • Fonctionnaire international (ONU, OMS, BIT, CERN...)
COUVERT(E) PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES PARENTS
COUVERT(E) PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES PARENTS
Principaux cas particuliers : • Vous avez plus de 28 ans. Votre inscription au régime de Sécurité sociale étudiante peut être prolongée de 1 an pour les étudiants en médecine ou en pharmacie inscrits en sixième année, de 2 ans ou 4 ans pour les titulaires du doctorat en médecine, de 2 ans pour les étudiants inscrits en première année de préparation au certificat d’études cliniques spéciales, mention orthodontie. • Vous êtes salarié de manière continue et régulière tout au long de l’année universitaire et vous travaillez au moins 60 heures par mois ou 120 heures par trimestre : vous dépendez du régime des salariés. Vous n’avez pas droit à la Sécurité sociale étudiante.
• Votre activité salariée est saisonnière (vous travaillez pendant les vacances) ou elle s’interrompt en cours d’année universitaire : votre affiliation à la Sécurité sociale étudiante est obligatoire quel que soit le nombre d’heures de travail que vous avez effectuées. • Votre conjoint, ou concubin ou partenaire PACS, est luimême assuré social, non étudiant : vous n’avez pas besoin de vous inscrire à la Sécurité sociale étudiante, vous restez son ayant-droit. • Votre conjoint, ou concubin ou partenaire PACS, est luimême étudiant : vous devez obligatoirement vous inscrire l’un et l’autre à la Sécurité sociale.
• Vous êtes étudiant étranger d’un pays de l’Espace Economique Européen ou de la Suisse : si vous êtes titulaire de la Carte Européenne d’Assurance Maladie, ou couvert(e) par une assurance privée sans restriction, vous êtes dispensé(e) d’affiliation au régime étudiant sur présentation d’un justificatif. • Vous êtes originaire du Québec, de Monaco ou d’Andorre : vous devez fournir des justificatifs spécifiques. • Pour les étudiants étrangers d’autres pays hors E.E.E. : votre inscription à la Sécurité sociale étudiante est obligatoire.
Pour bénéficier de l’offre de bienvenue, prenez contact avec votre agence ou votre conseiller Sécurité sociale. A cette occasion, nous complèterons votre dossier. Nous vous demanderons votre RIB et votre e-mail : c’est le moyen de vous informer le plus économique et le plus écologique.
Une allocation d’étude en cas d’échec à vos examens Si vous êtes obligé de redoubler votre année car vous ne pouvez pas vous présenter à vos examens pour cause d’hospitalisation personnelle ou de décès de l’un de vos parents, la SMERRA est solidaire. Elle vous offre(1) une allocation Solidarité exam de 5 000 € pour les dépenses de votre nouvelle année d’étude.
2
(1) (2)
Voir notes page 15
Votre kit Sécu gratuit sur clé USB Pour préserver nos forêts, nous nous engageons à diminuer notre consommation de papier et à imprimer notre documentation sur papier recyclé. Le guide de la Sécurité sociale et tous les documents administratifs dont vous pourrez avoir besoin ont été numérisés et stockés sur une clé USB, remise gratuitement(2) avec votre inscription. N’imprimez que les documents dont vous avez besoin.
Votre T-shirt offert Pour votre inscription à la SMERRA, nous vous offrons ce T-Shirt(2), afin de montrer que notre engagement pour sauver la planète se décline au quotidien et nous implique dans la vie de tous les jours.
2.
Comment s’inscrire à la Sécurité sociale étudiante ?
3.
Les pièces à fournir avec votre inscription administrative
Vous vous inscrivez pour la première fois dans l’enseignement supérieur.
Quand ?
Vous choisissez votre centre de Sécurité sociale étudiante le jour de votre inscription administrative dans l'enseignement supérieur.
Lors de votre inscription administrative, votre établissement d’enseignement supérieur vous réclamera : • Votre numéro de Sécurité sociale. Si vous ne l’avez pas ou si vous l’avez perdu, ne vous inquiétez pas, vous pouvez quand même vous inscrire : la SMERRA vous le communiquera par la suite. Si vous venez d’avoir votre bac, votre numéro de Sécurité sociale figure sur la carte d’immatriculation lycéen qui vous a, en principe, été adressée par l’Assurance Maladie au mois de juin. • Une copie de l’attestation Vitale du parent sur laquelle vous êtes cité(e) : si vous n’êtes pas mentionné(e), la SMERRA se chargera pour vous des rectifications nécessaires. • Un Relevé d’Identité Bancaire (RIB) pour accélérer vos remboursements.
Pour profiter de nos services, il vous suffit d'indiquer dans le dossier d'inscription de votre école ou de votre université, « SMERRA » comme centre de Sécurité sociale étudiante. Comment ? - Dans les Universités et les IUT, vous cochez « SMERRA Centre 617 » dans votre dossier d’inscription à la rubrique « Centre payeur de Sécurité sociale étudiante ». Si votre inscription se déroule par
Internet, vous procédez de la même façon. Vous vous réinscrivez dans l’enseignement supérieur. Apportez votre carte Vitale ou votre attestation Vitale personnelle : elles mentionnent votre numéro personnel de Sécurité sociale.
- Dans les établissements non informatisés, vous inscrivez « SMERRA Centre 617 » sur le formulaire Cerfa remis par votre établissement, à la rubrique « section locale universitaire choisie ». 43 RUE JABOULAY 69349 LYON CEDEX 07
MME DUPONT MARCELLE 0040 RUE DE LA LIBERTE 69000 LYON
Attestation
ou
organisme d’affiliation
code gestion
02 411 545 5 10 01/06/10
numéro de sécurité sociale
né(s) le
DUPONT MARCELLE DUPONT JULIEN DUPONT GWENDOLINE
SMERRA centre 617
modulation du ticket modérateur
2 69 05 45 425 054 95
assuré / bénéficiaire(s)
07/05/1969 08/01/1991 25/05/1995
Attestation
SMERRA centre 617
organisme d’affiliation
code gestion
numéro de s
02 411 545 5 10 01/06/10 assuré / bénéficiaire(s)
DUPONT MARCELLE DUPONT JULIEN DUPONT GWENDOLINE
Exemple d’un dossier d’inscription universitaire
Attestation Vitale du parent ouvreur de droit
2
Vous êtes étranger(ère) ou né(e) à l’étranger. Vous devez vous inscrire à la Sécurité sociale étudiante française sauf exception (voir cas particuliers page 2). • Vous êtes Français(e) né(e) à l’étranger : apportez deux copies du livret de famille. • Vous êtes de nationalité étrangère : apportez deux copies de l’extrait de l’acte de naissance avec sa traduction (sauf pour l’anglais, l’allemand, l’italien, l’espagnol et le portugais) et une copie de votre titre de séjour (sauf pour les ressortissants d’un pays de l’E.E.E ou de la Suisse).
Vous êtes couvert(e) partout en France et à l’étranger. La SMERRA vous rembourse partout en France, quel que soit votre lieu d’étude : elle est partenaire d’un réseau national (centres 617) de plus de 150 accueils de proximité répartis dans toute la France. Si vous êtes en voyage à l’étranger, la SMERRA vous rembourse sur la base des tarifs français. Attention, les tarifs des soins pratiqués à l’étranger sont très souvent supérieurs à ceux pratiqués en France : il est conseillé de souscrire une assurance santé spécifique (voir page 8).
SMENO SMEREP
Votre carte Vitale personnelle : la SMERRA se charge de tout. Avec votre carte Vitale personnelle, vous ne réglez que la part de vos frais de santé qui n’est pas remboursée par la Sécurité sociale : vous n’aurez le plus souvent rien à payer avec une complémentaire santé. • Vous ne disposez pas encore d’une carte Vitale personnelle (avec photo). C’est la SMERRA Centre 617 qui se chargera de vous l’établir. Un formulaire « photo » vous sera adressé à domicile. • Vous disposez déjà d’une carte Vitale (avec photo). Elle reste valable pendant toute la durée de votre vie étudiante, et dans toute la France, même si vous avez changé de lieu d’études. N’oubliez pas tous les ans de la mettre à jour dans une borne Vitale (dans nos agences, les pharmacies, hôpitaux...).
MGEL
SMEBA
Sécu étudiante Centres
SMECO
617
SMEREB
SMERRA SMERAG Antilles-Guyane
VITTAVI
MEP
VITTAVI Réunion
Votre médecin traitant Votre médecin traitant doit être déclaré auprès de la SMERRA. L’absence de déclaration peut vous exposer à un remboursement réduit des actes médicaux. Les formulaires de déclaration de votre médecin traitant sont disponibles sur www.smerra.fr ou sur www.ameli.fr.
3
les plus de la SMERRA Une mutuelle engagée
Une mutuelle au prix juste
La solidarité et le développement durable sont au cœur de nos valeurs mutualistes. Pour chaque adhésion, nous reversons une éco-contribution de 1 à 2 € pour promouvoir des projets étudiants.
N’hésitez pas à comparer nos tarifs avec ceux de votre mutuelle parentale. Nos garanties sont adaptées à la poursuite de vos études et proposées à des prix étudiants : à partir de 4,50 € par mois pour une complémentaire santé.
Solidarité exam
Aide aux enfants Fond de solidarité handicapés mutualiste
Save moi !
Réduction enfants
Tarif conjoint
Chèque santé
Paiement fractionné
Le prix juste
Zéro paperasse
le service
en plus
...sécu...santé...assurance...club étudiant...
Une mutuelle qui rembourse à 100%*
Une mutuelle proche de vous
La Sécurité sociale ne rembourse qu’une partie de vos frais de santé. Nos complémentaires santé prennent en charge tout ou partie de la différence avec la possibilité de bénéficier de forfaits pour l’optique, le dentaire et la prévention.
Votre conseiller personnel est joignable par téléphone ou par mail, tous les jours jusqu’à 20 heures (sauf le week-end). Plus besoin de vous déplacer : vous pouvez suivre le traitement de votre dossier et de vos remboursements en ligne dans votre espace personnel.
Remboursements à 100 %
Carte Vitale
Partout dans le monde
Remboursements express
Forfait dentaire
Forfait optique
Complément étudiant
Responsabilité civile professionnelle
Forfait prévention
4
(*)
Voir note 1 page 5
Carte européenne Sécu + (CEAM) mutuelle parents
Votre conseiller personnel
Couverture nationale
Ouvert jusqu’à 20 h
Espace personnel en ligne
Etudiants étrangers
Une mutuelle adaptée à la vie étudiante Depuis 40 ans, nous proposons des produits sur-mesure pour les étudiants. Toutes nos garanties sont agréées par les établissements d’enseignement supérieur et couvrent tous les aspects de la vie étudiante.
Services jobs et stages
Assurance vie étudiante
Assurance stage
Assurance logement
Assurance auto
Assurance sport
Assurance baby sitting
Réductions
Service logement
Complétez les remboursements de la mutuelle de vos parents Certaines mutuelles parentales continuent à prendre en charge vos dépenses de santé jusqu’à 20 ans, ou au-delà. Pour autant, ces mutuelles parentales ne tiennent pas compte de vos besoins spécifiques d’étudiant(e). La SMERRA a mis au point le Complément étudiant. Cette garantie améliore les remboursements de la Sécurité sociale et de la mutuelle de vos parents en prenant en charge des prestations spécifiques adaptées à la vie étudiante.
Complément étudiant
38
€
Prévention Vaccins et rappels (3) Dépistage de l'hépatite B (3) Détartrage dentaire annuel (3)
100%(1)
Forfait "stop tabac" (4) Forfait test de grossesse
90€/an(2) 10€/an(2)
Forfait pilules contraceptives de 3ème et 4ème générations (5)
60€/an(2)
Forfait vaccins et rappels (non remboursés par la Sécurité sociale)
Forfait homéopathie Forfait suivi nutrition (6)
« Alexandra, 20 ans, est prise en charge par la mutuelle de ses parents. Elle souhaite souscrire le Complément étudiant pour être remboursée de sa pilule 4ème génération ».
60€/an(2) 20€/an(2) 30€/an(2)
Solidarité et développement durable Eco-contribution prise en charge par votre mutuelle
1€
Allocation fonds de solidarité mutualiste Fonds d'aide aux étudiants handicapés Solidarité exam
OUI
(1) Les remboursements sont calculés sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (taux x T.R.S.S.) dans le cadre du parcours de soins coordonné. De plus, le remboursement des dépenses consécutives à une maladie ou à un accident ne peut être supérieur au montant des frais engagés. La participation forfaitaire de 1€ et les franchises ne sont pas prises en charge par la mutuelle. (2) Le versement des forfaits est conditionné à la présentation de l’ordonnance et de la facture nominative acquittée et dûment certifiée par le pharmacien. (3) En conformité avec l’article R.871-2 du code de la Sécurité sociale et de l’arrêté du 8 juin 2006. (4) Forfait total incluant le remboursement forfaitaire de la Sécurité sociale. S’applique aux substituts de nicotine ouvrant droit au forfait Sécurité sociale. Remboursement sur présentation d’un décompte de la Sécurité sociale. (5) Anneau contraceptif et pilule contraceptive renfermant des progestatifs de 3ème et 4ème générations : gestodène, desogestrel, norgestimate, drospirénone et éthinylestradiol. Forfait personnel versé sur présentation d’une ordonnance et d’une facture nominative certifiée par le pharmacien. (6) Avec un maximum de 10€/consultation, dans la limite de 3 consultations par an réalisées par un diététicien diplômé.
L’allocation Solidarité exam La SMERRA est solidaire de tous ses étudiants, surtout dans les moments difficiles. Si vous ne pouvez pas vous présenter aux examens(1) pour cause d’hospitalisation(2) personnelle ou du décès de l’un de vos parents(3) et êtes obligé de redoubler, vous bénéficiez d’une aide de 5 000 € pour couvrir les dépenses de votre nouvelle année d’étude(4). Solidarité exam est incluse dans toutes nos garanties santé, dans l’assurance Sécurité et le Club Etudiant.
(1) (2) (3) (4)
Voir notes allocation Solidarité exam page 15
5
mes complémentaires santé
1.
J’ai besoin d’une complémentaire santé
2.
Je peux conserver ma mutuelle familiale
La Sécurité sociale ne rembourse qu’une partie de vos dépenses de santé. Pour être remboursé(e) à 100%*, vous devez être couvert(e) par une mutuelle complémentaire. Afin d’adapter le niveau de vos remboursements, vous avez le choix parmi nos quatre complémentaires santé présentées dans le tableau ci-contre.
Si vous avez encore la possibilité de rester couvert(e) par votre mutuelle familiale ou personnelle, faites-lui connaître votre affiliation à la SMERRA centre 617. Nous transmettrons alors le décompte informatique de vos remboursements de soins directement à votre mutuelle familiale ou personnelle. Vous percevrez directement le remboursement du complément sans effectuer de nouvelle démarche. Comment sont calculés vos remboursements La Sécurité sociale détermine un tarif de référence pour chaque acte médical (ex : 22 € pour la consultation d’un médecin généraliste). Suivant la nature des frais de santé, elle rembourse de 0 à 100%*. Par exemple, lorsque vous dépensez 50 € en pharmacie, la Sécurité sociale n’intervient qu’à hauteur de 65%* du prix des médicaments (vignettes blanches). Le solde de 35%*, soit 17,50 €, n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale. A quoi sert votre mutuelle Si vous avez souscrit une complémentaire santé, la SMERRA prend en charge tout ou partie du solde non remboursé par la Sécurité sociale. L’indication 100% signifie que la Sécurité sociale et la mutuelle vous remboursent 100%* du tarif de référence, soit 50 € dans notre exemple de médicaments.
A quoi servent les forfaits mutualistes Il arrive que le tarif de référence de la Sécurité sociale pour le calcul de vos remboursements soit très en-deçà des tarifs pratiqués. A titre d’exemple, le tarif de référence pour une monture de lunettes est de 2,84 €. Les forfaits proposés par nos différentes garanties améliorent vos remboursements (jusqu’à 120 € pour vos lunettes avec la garantie Tous Risques). Solidarité et développement durable En souscrivant à une complémentaire santé SMERRA, vous participez à l’effort pour demain. Pour chaque adhésion, la SMERRA reverse de 1 € à 2 € à des projets ou des associations contribuant au développement durable : prévention santé, allocation-handicap, promotion des gestes du quotidien, covoiturage,… Sécurité sociale
Mutuelle
65%
35%
= 100%*
Toutes les garanties complémentaires santé de la SMERRA remboursent les forfaits non pris en charge par la Sécurité sociale : le forfait journalier hospitalier (13,50 € et 18 €) et le forfait de 18 € pour les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 91 €.
La CMU complémentaire est gratuite pour les personnes aux faibles ressources qui résident en France de façon stable et régulière. Elle permet d’être couvert(e) à 100 %* pour la plus grande partie de vos dépenses de santé. Renseignez-vous auprès de votre agence.
L’aide pour une complémentaire santé (chèque santé) est une réduction de votre cotisation de complémentaire santé accordée en cas de ressources limitées. Elle est de 100 € pour les moins de 25 ans et de 200 € pour les plus de 25 ans. Vous pouvez en bénéficier si vous souscrivez l’une des garanties Confort ou Tous Risques.
Solidarité et handicap. Le Fonds d’aide aux étudiants handicapés de la SMERRA apporte une aide à l’association Handicap International qui agit et milite au service des personnes handicapées et des populations les plus vulnérables, notamment dans les situations d’urgence humanitaire, afin de leur apporter secours, et de leur permettre de retrouver leur place dans la communauté.
6
(*)
Voir note 1 page 5
le contenu des garanties
Complémentaires santé Remboursements Sécu + complémentaire santé dans le cadre du parcours de soins coordonné
Hospitalisation Hospitalisation (chirurgie et médecine) Frais de séjour et hospitalisation de jour Transport lié à l'hospitalisation Forfait journalier (13,50€/jour et 18€/jour) (1) Forfait 18€ (2) Frais médicaux Consultation généraliste Consultation spécialiste Visite à domicile Pharmacie (vignettes bleues et blanches) + pansements Transport non lié à une hospitalisation Gynécologie Radiologie Analyses/ Laboratoires Chirurgie sans hospitalisation Soins sages-femmes Thermalisme (actes médicaux) Médecin psychiatre et neuropsychiatre Soins infirmiers et de kinésithérapie Orthophoniste et orthoptiste Optique Lunettes (3) Lentilles (3) Dentaire Soins dentaires Prothèses dentaires Orthodontie Prothèses Prothèses auditives, oculaires et capillaires Appareillages divers et accessoires Etudiants salariés Indemnité journalière hospitalière (1) Forfaits mutualistes Forfait prothèses dentaires et orthodontie (4) Forfait lunettes, verres et lentilles (5) Forfait naissance (6) Forfait prothèse auditive Forfait chambre particulière (1) Prévention Vaccins et rappels (remboursés par la Sécurité sociale) (7) Détartrage dentaire annuel (7) Dépistage de l'hépatite B (7) Forfait "stop tabac" (8) Forfait vaccins et rappels (non remboursés par la Sécurité sociale) Forfait test de grossesse Forfait pilules contraceptives de 3ème et 4ème générations (9) Forfait homéopathie Forfait suivi nutrition (10) Solidarité et développement durable Eco-contribution prise en charge par votre mutuelle Allocation fonds de solidarité mutualiste Fonds d'aide aux étudiants handicapés Solidarité exam (11)
Sécurité sociale taux de remboursement du TRSS au 31/03/10
80% à 100% 65% à 100%
MINIMALE 54€
, €
ESSENTIELLE 99€
, €
, €
TOUS RISQUES
366€
, €
50 25 25 50 4/mois 8/mois 18/mois 30/mois
100% 100% 100% 100% pris en charge pris en charge
70%
70%
35% à 65% 65%
35% à 65% 65%
70%
70%
60%
60%
95%
70%
70%
70%
60%
65%
65%
70%
70%
70%
70% à 100%
70% à 100%
70% à 100%
65%
65%
65%
pris en charge
100% 130%*
60%
100% 100% 130%*
15€/jour
100%
pris en charge
100%
60%
65% 70% 60% 50€/an
CONFORT 219€
100% 130%* 100%
130%*
15€/jour
15€/jour
30€/an 30€/an 60€/an 60€/an
240€/an 120€/an 120€/an 150€/an 15€/jour
100% 100% 100% 80€/an
90€/an 60€/an 10€/an 40€/an
110€/an 90€/an 10€/an 60€/an 20€/an 30€/an
1€
1€
1,50€
2€
OUI
OUI
OUI
OUI
Les complémentaires santé Essentielle, Confort et Tous Risques respectent les articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du Code de la Sécurité sociale relatifs aux « contrats responsables ». Elles ne prennent pas en charge les majorations liées au non respect du parcours de soins coordonné, la contribution forfaitaire de 1€, les franchises et la part non remboursable liée aux dépassements. Les taux de remboursement s’appliquent sur la base du tarif de référence fixé par la Sécurité sociale au 31/03/2010 et incluent le remboursement de la Sécurité sociale. La modification des taux de la Sécurité sociale n’entraîne pas une majoration des taux de remboursement des complémentaires santé. De plus, le remboursement des dépenses consécutives à une maladie ou à un accident ne peut être supérieur au montant des frais engagés. *’L’indication 130% signifie que la Sécurité sociale et la Mutuelle vous remboursent au-delà du tarif de référence (TRSS), la mutuelle participant à d’éventuels dépassements de tarifs ou d’honoraires. Tous les forfaits mutualistes sont calculés sur 12 mois. Le montant réel de votre forfait est calculé au prorata du nombre de mois de cotisation. Le versement des forfaits est conditionné à la présentation de l’ordonnance et de la facture nominative acquittée et dûment certifiée par le pharmacien. (1) Limité à 30 jours par personne et par année universitaire. (2) Prise en charge du forfait de 18€ prévue par l’article R.322-8 du code de la Sécurité sociale. (3) Montures, verres et lentilles remboursés par la Sécurité sociale. (4) Forfait s’appliquant aux prothèses dentaires et à l’orthodontie remboursées ou non par la Sécurité sociale. (5) Forfait s’appliquant aux montures, lentilles et verres remboursés par la Sécurité sociale. (6) Versée à la mère sous réserve que la date de souscription de la complémentaire santé soit antérieure d’au moins 10 mois au jour de la naissance. Forfait limité à une prime par enfant. (7) En conformité avec l’article R.871-2 du code de la Sécurité sociale et de l’arrêté du 8 juin 2006. (8) Forfait total incluant le remboursement forfaitaire de la Sécurité sociale. S’applique aux substituts de nicotine ouvrant droit au forfait Sécurité sociale. Remboursement sur présentation d’un décompte de la Sécurité sociale. (9) Anneau contraceptif et pilule contraceptive renfermant des progestatifs de 3ème et 4ème générations : gestodène, desogestrel, norgestimate, drospirénone et éthinylestradiol. Forfait personnel versé sur présentation d’une ordonnance et d’une facture nominative certifiée par le pharmacien. (10) Avec un maximum de 10€/consultation, dans la limite de 3 consultations par an réalisées par un diététicien diplômé. (11) Voir présentation de Solidarité exam page 5 et les conditions d’application page 15 ainsi que dans la version intégrale du règlement mutualiste disponible en agence ou sur le site www.smerra.fr.
7
l’assurance santé à l’étranger Etre aussi remboursé à l’étranger sur la base des frais réels
(1)
Vous partez à l’étranger pour vos études, en stage ou en vacances. Vous êtes couvert(e) par la Sécurité sociale mais les tarifs de soins dans votre pays d’accueil peuvent être largement supérieurs à ceux pratiqués en France. La différence reste à votre charge. Elle peut être importante.
Pour rembourser tout ou partie de ces dépassements, le Pack et le Pack Europe remboursent vos frais réels :
Monde
(1)
• Le remboursement de vos frais de santé sur la base des tarifs (1) du pays d’accueil. • Les dépenses d’hospitalisation sans avance d’argent. • L’assistance et le rapatriement sanitaire 24H/24, partout dans le monde. • Votre Responsabilité Civile et Individuelle Accident Internationale. • Votre assurance bagages. (1) Dans les limites fixées par le tableau des garanties disponible en agence ou sur www.smerra.fr. (2) Participation forfaitaire de 1€ et franchises à déduire du montant remboursé par la Sécurité sociale pour les soins réalisés en France.
1.
Exemple de Julie aux Etats-Unis pour un semestre d’études 200 € c’est par exemple le tarif de la consultation d’un généraliste aux Etats-Unis que Julie a dû régler. 22 € c’est le tarif de référence de la Sécurité sociale en France pour la consultation d’un généraliste. La Sécurité sociale rembourse : 22 € x 70% = 15,40 € (2) Le solde de 184,60 € reste à votre charge si vous n’avez pas souscrit de Pack Monde.
Vous souhaitez à la fois être couvert(e) pour l’étranger et pour la France.
2.
En plus de votre assurance pour les mois passés à l’étranger, vous pouvez aussi être couvert(e) en France avec le niveau de remboursement de la complémentaire santé Confort (voir détails page 7). Indiquez sur votre fiche d’adhésion le nombre de mois à l’étranger (de 1 à 12 mois maximum) et le nombre de mois en France (de 1 à 12 mois maximum). Attention, la couverture France ne peut pas excéder la date du 30/09/2011. Au-delà vous pourrez renouveler votre contrat. Prix par mois à l’étranger
Prix par mois en France
Pack Monde
30,00€
31,00€
18,25€
Pack Europe
15,00€
18,25€
18,25€
Comment obtenir votre Carte Européenne d’Assurance Maladie (CEAM) La Carte Européenne d’Assurance Maladie vous permet, en Europe, de bénéficier d’une prise en charge de vos soins médicaux selon la législation en vigueur. Si vous n’avez pas souscrit de Pack Europe, vous aurez à régler la différence. Cette carte est individuelle et nominative. Adressez-vous à votre agence SMERRA pour l’obtenir gratuitement. Pensez à la demander au moins deux semaines avant votre départ. Aucun document n’est à fournir lors de votre demande. FR
E-111
DUPOND JEAN
04/10/1986
1 86 10 69 383 057 92
9969106170 - SMERRA LYON
8025000003 91 00006543
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Vous ne payez que les mensualités passées à l’étranger. Indiquez sur votre fiche d’adhésion le nombre de mois à l’étranger (de 1 à 12 mois maximum) et inscrivez le chiffre 0 pour la partie France. Par la suite, vous pourrez renouveler ce premier contrat si votre séjour se prolonge
Adhésion fixe
TARIFS 2010/2011
07/12/2010
Vous souhaitez vous assurer uniquement pour l’étranger car vous êtes déjà couvert(e) en France.
Comment calculer le tarif de votre adhésion ? Votre adhésion se compose d’une partie fixe et d’une partie variable qui dépend du nombre de mois passés à l’étranger et en France si vous avez opté pour une protection globale.
Comment gérer votre compte bancaire à l’étranger ? La SMERRA en partenariat avec BNP Paribas vous propose : • La convention Esprit libre(*) : carte VISA Classic et gestion de vos comptes à distance gratuits pendant 2 ans, soit 78 € d’économie. • Les retraits d’espèces gratuits dans 32 000 distributeurs à travers le monde grâce au réseau Globe Alliance. • 1 virement permanent international sans commission (hors frais de change éventuels) pendant la durée de votre séjour (1)(2). • 40 €(*) offerts à l’ouverture d’un compte courant à BNP Paribas, soit jusqu’à deux mois de cotisation gratuits pour votre Pack Monde/Europe. (*)
Voir conditions de l’offre BNP Paribas page 15 (1) Gratuité pendant votre séjour et dans la limite de 2 ans maximum. (2) Hors frais de change et frais de réception du virement par la banque réceptrice. Aucun frais d'émission de virement ne sera facturé par BNP Paribas dans le cadre de cette offre. Gratuité sur une base mensuelle, bimestrielle, trimestrielle ou semestrielle et sous réserve que les données obligatoires (y compris IBAN et code BIC) soient complètes. Les virements permanents internationaux ne sont pas disponibles sur bnpparibas.net, merci de contacter un conseiller BNP Paribas.
les assurances vie étudiante Souscrire une assurance vie étudiante, c’est obligatoire La majorité des établissements d’enseignement supérieur exige, au moment de votre inscription, la présentation d’une attestation d’assurance Responsabilité Civile et Individuelle Accident Corporel dans le prolongement de l’assurance scolaire du lycée. Les assurances(1) Indispensable et Sécurité sont acceptées par tous les établissements d’enseignement supérieur. Elles sont conçues pour vous protéger dans vos études et votre vie privée.
INDISPENSABLE
SÉCURITÉ
Etudes + vie privée Etudes + vie privée
Solidarité exam Une allocation d’étude (2) si vous redoublez parce que vous êtes dans l'impossibilité de vous présenter à un examen pour cause d'hospitalisation personnelle ou du décès d'un proche (voir page 5). L'assurance Accident Corporel Frais de soins complémentaires à la Sécurité sociale (3) Forfait/jour chambre particulière [max. 20 jours]. Forfait prothèse dentaire Autre prothèse Forfait optique Capital invalidité permanente (IPP 100%) Décès Aide mutualiste Si vous êtes responsable d'un accident (Responsabilité civile) – Dommages corporels – Dommages matériels et immatériels L'assurance Stages Si vous êtes responsable d'un accident – Dommages matériels directs – Franchise L'assurance Baby sitting Si vous êtes responsable d'un accident – Dommages corporels et matériels L'assurance Sports Si vous êtes responsable ou victime d'un accident – Pratique amateur de la plupart des sports, hors compétition – La carte SMERRA Neige incluse dans votre assurance L'assistance médicale et rapatriement sanitaire 24H/24, 7j sur 7 dans le monde entier La garantie Défense et Recours Frais de procédure Défense/Recours Responsabilité Civile Professionnelle(1) pour les étudiants en santé (France + DOM)
(1) (2) (3)
14,90 €
27 €
NON
OUI 5 000 €
OUI 400%
31 000 € 4 575 € OUI
OUI 400% 20€/jour 250 € 700 € 150 € 60 000 € 5 500 € à 13 000 € OUI
5 000 000 € 500 000 € OUI
5 000 000 € 500 000 € OUI
16 000 € 80 € NON
16 000 € 80 € OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
OUI 365 jours/an OUI Illimité 8 000 €
OUI 365 jours/an OUI Illimité 8 000 €
NON
OUI
Les plus de la Sécurité L’assurance Sports(2) vous assure pour la pratique de la plupart des sports hors compétition. Votre carte SMERRA Neige(1) prend en charge les frais de transport, de recherche et de secours sur piste. Si vous êtes étudiant(e) en santé(2), l’extension Responsabilité Civile Professionnelle (RCP)(2) vous protège en cas de plainte d’un malade vous mettant en cause dans le cadre de vos fonctions lors d’un stage pratique de votre formation en France. Elle comprend une protection juridique assurée par des avocats spécialisés et des médecins conseil.
Voir notes page 15
9
les assurances logement & auto Votre assurance logement Un contrat simple mais complet pour les étudiants et colocataires qui s'installent dans leur premier logement. Vous bénéficierez de toutes les garanties demandées par votre propriétaire : responsabilité locative en cas d'incendie, dégâts des eaux, bris de glace, vol, vandalisme, catastrophes naturelles. La SMERRA reste votre interlocuteur privilégié pour toute la gestion de votre contrat. OPTION 1
Votre assurance multirisque habitation
Chambre traditionnelle en cité universitaire
21 €
Tarifs TTC frais de dossier inclus
Incendie, dégâts des eaux, bris de glace, catastrophes naturelles, attentats, responsabilité civile Vol, vandalisme
OPTION 2
29 €
OPTION 3
OPTION 4
OPTION 5
OPTION 6
studio, T1
T2
T2/T3
T2/T3/T4/T5 appart. ou maison
48 €
57 €
82 €
113 €
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
capital mobilier
capital mobilier
capital mobilier
capital mobilier
capital mobilier
capital mobilier
limité à 2 500€
limité à 2 500€
limité à 4 000€
limité à 4 000€
limité à 6 000€
limité à 15 000€
- mobilier - objets précieux
Extension vol informatique et Hifi (toutes options sauf 1) :
NON
500€
600€
600€
3 000€
6 000€
NON
300€
400€
400€
1 000€
1 300€
NON
surprime de 19€ pour un capital 1 000€, surprime de 29€ pour un capital 2 500€
Franchises : la franchise est de 100€ sauf pour les bris de glace (50€) et les catastrophes naturelles (franchise légale).
Votre assurance auto Première voiture, première assurance, votre contrat auto adapté à la vie étudiante
Faites votre devis en ligne sur www.smerra.fr, ou appelez le 0 825 068 747 (0,15€/min).
(1)
Par exemple, à partir de 46€/mois(2) pour assurer au tiers la Renault Clio 5 cv de 2002 d’Agathe (première assurance, permis obtenu en mars 2010).
sur votre assurance auto avec votre adhésion à la SMERRA.
(1) Offre non cumulable avec toute autre offre promotionnelle (2) Tarif au 01/07/2010, réduction non déduite, frais de dossier non inclus.
Demande de contrat d’assurance logement Identité et adresse du souscripteur
Mme
1
2
Mlle
3
M
Nom :
Prénom :
1 9
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Tél. fixe
Mobile
Adresse où le contrat doit être envoyé N°
Je souhaite recevoir des informations par mail de oui 0 non SEM ASSUR et ses partenaires 1
@
E-mail :
Je souhaite recevoir des informations par SMS de SEM ASSUR et ses partenaires 1
Assuré
Parents
oui 0
non
Autre ..................................................................
Voie
Code postal :
Ville :
Adresse du logement à assurer
Propriétaire
(si différente de celle du souscripteur) :
Locataire
Nbre de pièces :
Nom de la Résidence (si logement en résidence) N°
(maximum 5)
N° Chambre (éventuellement)
Voie
Code postal :
Ville :
1er co-occupant
Nom :
2ème co-occupant
Nom :
Prénom : Prénom :
Votre choix d’option :
Mode de règlement
2 0
date de début de contrat
Règlement par chèque établi à l'ordre de SEM ASSUR
La date d'effet du contrat ne peut être antérieure au lendemain zéro heure du jour de réception du paiement de la cotisation.
Je demande à adhérer au contrat-groupe n° 00051885
Signature de l'étudiant(e) :
souscrit par sem assur auprès de "Swiss Life Assurances de Biens" pour ses partenaires
TARIFS du 01/06/2010 au 30/05/2011
Durée 1 an
Assurance habitation dont 3 € de frais de dossier
OPTION 1
OPTION 2
Chambre traditionnelle en cité universitaire (sans point d’eau)
21 €
+ Extension vol informatique et Hifi (en option au choix) - pour un capital 1 000€
- pour un capital 2 500€ + en option, Carte avantages Club Etudiant 10€ au lieu de 25€
Total à payer
OPTION 3
10€
€
OPTION 4
studio, T1
T2
(précédée de “Lu et approuvé”)
OPTION 5
OPTION 6
T2/T3
T2/T3/T4/T5 appart. ou maison
J’ai pris connaissance des conditions générales du contrat MRH sur le site www.smerra.fr rubrique Assurances.
29 €
48 €
57 €
82 €
113 €
19€
19€
19€
19€
19€
29€
29€
29€
29€
29€
10€
10€
10€
10€
10€
€
€
€
€
€
Fait le
/
/ 2 0
LOI RELATIVE A L'INFORMATIQUE, AUX FICHIERS ET AUX LIBERTÉS (loi du 6 janvier 1978) : Les informations nominatives vous concernant font l'objet d'un traitement informatisé. Vous pouvez en obtenir communication, rectification et éventuellement suppression auprès de : SEM ASSUR Service Adhésions, 43 rue Jaboulay 69349 Lyon Cedex 07. Vous pouvez vous opposer à une éventuelle cession de vos Réservé à SEM ASSUR nom et adresse, en particulier en vue de publipostage, 1 Origine en cochant la case ci-contre ❑
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Réduction sur vos forfaits journée dans les stations de l’Alpe d’Huez (1) et de La Clusaz (2).
Toutes ces enseignes sont accessibles avec les Bons d’achat. Les bons d’achat Kadéos sont valables dans plus de 30 enseignes
Sport Vos places pour les matches de l’OL, de l’A.S.S.E et des Brûleurs de loups à tarifs préférentiels.
Loisirs (1) Les modalités d’acceptation de ces moyens de paiement sont spécifiques à chaque enseigne (généralement : les livres, les voyages, la billetterie de spectacles et les prestations de service après-vente sont exclus ; cf. verso des bons d’achat). Les offres de bons d’achat présentées ci-dessus sont valables au 19/05/2010 et susceptibles de modifications en cours d'année universitaire et dans la limite des stocks disponibles. Les bons d’achat sont en vente exclusivement dans vos accueils O.S.E.
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11
Pour adhérer, vous avez le choix Votre établissement enregistre votre adhésion avec vos droits d’inscription Vous cochez dans votre dossier d’inscription votre option SMERRA. Vous effectuez un règlement global à l’ordre de votre établissement d’enseignement supérieur qui comprend le paiement de vos droits d’inscription et le paiement de votre cotisation SMERRA. Vous recevrez par courrier votre carte d’adhérent(e) qui vous servira de justificatif d’adhésion. Si votre option n’est pas mentionnée dans votre dossier d’inscription, utilisez la fiche d’adhésion.
Vous étiez déjà adhérent(e) en 2009-2010 Pour renouveler votre adhésion, nous vous demandons de bien vouloir utiliser l’appel à cotisation qui vous est adressé en juillet par courrier. Un chèque de 40€ offert(*) par notre partenaire bancaire Pour participer au paiement de votre option SMERRA, BNP Paribas vous offre 40¤ pour votre première ouverture de compte chèques BNP Paribas.
Vous adhérez à l’aide de la fiche d’adhésion Si votre établissement n’enregistre pas votre adhésion SMERRA avec vos droits d’inscription, remplissez la fiche d’adhésion. Libellez votre chèque à l’ordre de la SMERRA. Vous recevrez par courrier votre carte d’adhérent(e) qui vous servira de justificatif d’adhésion.
Fin d’études
Vous n’êtes plus étudiant(e)
Vous avez encore le droit pour l’année qui suit la fin de vos études de souscrire une complémentaire santé à un tarif étudiant, profitez-en. Il vous suffit de remplir une fiche d’adhésion en indiquant que vous n’êtes plus étudiant cette année à la rubrique votre activité 2010-2011.
Vous pouvez également adhérer par téléphone et par Internet Nos conseillers mutualistes sont à votre disposition pour répondre à vos questions et enregistrer votre adhésion au 0 810 05 2000 (coût d’une communication locale à partir d’un poste fixe) et sur www.smerra.fr. Réglez en 6 fois votre garantie SMERRA Si vous avez choisi une complémentaire santé ou un pack 2, 3 ou 4, vous pouvez régler votre cotisation en 6 fois. Complétez la fiche d’adhésion ci-contre et signez l’autorisation de prélèvement bancaire qui figure au verso. Joignez un RIB (bancaire ou postal). Libellez un chèque de 38 € à l’ordre de la SMERRA comme acompte pour enregistrer votre adhésion. Le solde de votre cotisation sera prélevé en 5 mensualités égales (de janvier 2011 à mai 2011).
12
Famille
Votre conjoint peut bénéficier d’une complémentaire santé SMERRA Votre conjoint, concubin ou partenaire PACS, qu’il soit ou non étudiant, peut souscrire la garantie SMERRA de son choix en bénéficiant de tarifs étudiants.
Votre premier enfant est couvert par votre complémentaire santé Votre premier enfant est pris en charge gratuitement s’il a moins de 12 ans. A partir du deuxième enfant, l’adhésion est à demi-tarif pour chaque enfant de moins de 12 ans. Pour que votre enfant soit pris en charge, vous devez remplir une « fiche familiale déclarative ». Renseignez-vous auprès de votre agence SMERRA.
Les dates d'effet des garanties SMERRA
Date d’enregistrement de votre adhésion
Date de début et de fin de vos garanties
Les complémentaires santé Minimale, Essentielle, Confort, Tous Risques, Complément étudiant et les Packs 2 à 4 se renouvellent chaque année par tacite reconduction pour 12 mois jusqu’au 30 septembre de l’année suivante.
Avant le 31/10/2010 Dans le mois qui suit votre inscription dans l’enseignement supérieur Entre le 1/11/2010 et le 31/12/2010 (sauf cas précédent)
Du 1/10/2010 au 30/09/2011 Rétroactif au 1/10/2010 jusqu’au 30/09/2011 Le lendemain de votre adhésion jusqu’au 30/09/2011 Renseignez-vous dans votre agence ou sur www.smerra.fr
A compter du 1/01/2011
Assurances
Quelle que soit la date d’enregistrement de l’adhésion
Le lendemain de votre adhésion jusqu’au 30/09/2011
Club étudiant
Quelle que soit la date d’enregistrement de l’adhésion
Le jour de votre adhésion jusqu’au 30/09/2011
(*)
Voir conditions de l’offre BNP Paribas page 15
Votre fiche d’adhésion Recto 2010-2011 Complétez votre fiche d’adhésion recto-verso. Merci de la remettre à votre agence ou au représentant de la SMERRA présent le jour de votre inscription. Vous pouvez également l’adresser à : SMERRA Service Relations Etudiants 43, rue Jaboulay 69349 LYON Cedex 07
Hors Pack Assurances
Complémentaires Santé Complément étudiant Minimale Essentielle Confort Tous Risques
01 02 03 04 05
38€ 54€ 99€ 219€ 366€
Pack 3
Indispensable Sécurité
14,90€ 27€
06 07
Club Etudiant Club Etudiant
18,90€
08
25€
de réduction
Complémentaire Santé Assurance Indispensable Club Etudiant Complémentaire Santé
+ + Pack 1
15€
Indispensable Sécurité
Pack 2
Club Etudiant 24,90€ 38€
16 17
15€
Complémentaire Santé Complément étudiant Minimale Essentielle Confort Tous Risques
de réduction
+
Assurances
Complément étudiant Minimale Essentielle Confort Tous Risques
Pack 4
22 23 24 25
33 34 35
26€
59€ 75€ 120€ 240€ 387€
de réduction
+ +
Club Etudiant 21
32
Complémentaire Santé Assurance Sécurité Club Etudiant Complémentaire Santé
de réduction
+
31
48€ 64€ 109€ 229€ 376€
Complément étudiant Minimale Essentielle Confort Tous Risques
41 42 43 44 45
64€ 79€ 125€ 245€ 392€
Les couvertures à l’étranger Pack Monde / Pack Europe Couverture à l’étranger (en fonction du nombre de mois passés à l’étranger)
98
Couverture en France (en option)
Nbre de mois* à l’étranger
Nbre de mois* en France (de 1 à 12 mois)
(de 1 à 12 mois)
0 si vous ne souhaitez pas de couverture en France.
Pack Monde
30€ + (
x 31,00€ )
+
(
x 18,25€ ) =
Pack Europe
15€ + (
x 18,25€ )
+
(
x 18,25€ ) =
97
Cotisation globale
*Chaque mois entamé à l’étranger doit être réglé en totalité.
Dates d’effet de vos garanties pour l’étranger. Pour que vos garanties prennent effet, veuillez indiquer le pays de votre destination et vos dates de séjour. Si vous ne connaissez pas encore ces informations, vous devrez les communiquer avant votre départ.
Pays :
date de départ :
date de retour :
13
Votre fiche d’adhésion Verso 2010-2011 Votre état civil
Mme
1
Mlle
2
Votre activité en 2010-2011
M.
3
• Vous n’êtes plus étudiant(e) cette année
Nom de naissance
• Pensez-vous effectuer un séjour à l’étranger ? 1
Nom marital
oui
0
non
1
oui
0
non
• Avez-vous une voiture personnelle ?
1
oui
0
non
• Avez-vous un logement personnel ?
1
oui
0
non
• Préparez-vous un concours d'entrée
à l'Education Nationale ?
Prénom
/
Né(e) le Dépt de naissance
/ 1 9
à
ou pays
Nationalité
Si vous avez un enfant, vous devez remplir une fiche familiale déclarative pour qu’il soit pris en charge (voir page 12). Demandez la à votre agence.
Votre numéro personnel de Sécurité sociale /
/
/
/
/
clé
Avez-vous choisi la SMERRA comme centre payeur de Sécurité sociale ?
oui
Votre règlement
non
J’ai bien coché l’(les) option(s) au recto de la fiche et je reporte leur(s) référence(s) (2 caractères) ci-dessous :
Votre adresse mail (le moyen le plus rapide et le plus écologique pour communiquer avec vous) (ÉCRIRE EN MAJUSCULES)
(
@ Je souhaite recevoir des informations par mail de la SMERRA et ses partenaires
oui
1
)
(
)
non
0
Je règle en une seule fois ma cotisation :
Votre adresse VOIE
parentale
personnelle
N°
Chèque (libellé SMERRA) 2
1
bis ou ter
nature de la voie
(rue, av, bd, pl, che)
Espèces 3
Carte bancaire
Je règle en plusieurs fois par prélèvement sans frais. Je règle immédiatement un acompte de 38€ :
Nom de la voie
Chèque (libellé SMERRA) 2
1
Complt d'adresse
Espèces 3
Carte bancaire
Je complète l’autorisation de prélèvement (bas de page).
(chez M., résid., lieu-dit)
Je joins un RIB (bancaire ou postal).
Code postal
Je précise le titulaire du compte à débiter. Commune
Compte courant personnel (il peut s'agir d'un compte "joint")
/
Tél. fixe
/
/
/
/
Portable
Je souhaite recevoir des informations par SMS de la SMERRA et ses partenaires
/ oui
1
0
/
/
Compte courant d'un débiteur solidaire (parents, conjoint...)
non
Identification du débiteur solidaire qui devra signer l’autorisation de prélèvement
Vos études en 2010-2011 Niveau d'études 2010/2011 : BAC
+1
+2
+3
+4
+5
Nom
6 et +
Etablissement ou Faculté
Prénom
Filière
Tél.
Dépt
/
/
/
/
Ville
En application des articles L.211-5 et R.211-27 du Code de la mutualité, l'UITSEM, union de mutuelles n° 330 176 413 soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité, siège au 43 rue Jaboulay, Lyon 7°, se substitue intégralement à la SMERRA pour la constitution des garanties d'assurance maladie et accident offertes aux membres participants de la SMERRA et à leurs ayants droit ainsi que pour l'exécution des engagements nés ou à naître. Si l’agrément accordé était retiré, les garanties seraient résiliées le dixième jour à midi à compter de la date de la publication de la décision de retrait d’agrément, la portion de cotisation afférente à la période non garantie étant alors restituée au souscripteur.
Je soussigné(e) reconnais avoir pris connaissance des statuts et du règlement mutualiste de la SMERRA (consultables sur www.smerra.fr ou en agence) et j’en accepte les dispositions. J’ai noté que les options SMERRA intégrant une complémentaire santé (sauf packs Monde et Europe) se renouvellent chaque année par tacite reconduction jusqu’au 30 septembre de l’année suivante.
Signature de l'adhérent
Date
/ 2 0
/
Signature du débiteur solidaire
LOI "INFORMATIQUE ET LIBERTÉS"
Les informations nominatives vous concernant font l'objet d'un traitement informatisé. Vous pouvez en obtenir communication, rectification et éventuellement suppression (loi du 6 janvier 1978) auprès de : UITSEM Service Relations Etudiants, 43 rue Jaboulay, 69349 Lyon Cedex 07. Par ailleurs, vous pouvez vous opposer à une éventuelle cession de vos nom et adresse, en particulier en vue de publi-postage, en cochant la case ci-contre
Mut
Etr
Educ
Inscrip
6
1
Auto 2 0
7
Sms Dom
ZONE RÉSERVÉE A LA MUTUELLE (Ne rien inscrire) 9 Bac+ Sect 0 Etab
Choix
Pf
Maladie
Mois
Règlement Source
, Type
Titulaire du compte à débiter (adhérent ou débiteur solidaire) :
ORGANISME CREANCIER : UITSEM-SMERRA, 43 rue Jaboulay 69349 LYON Cedex 07
NOM :
N° national d'émetteur :
Prénom :
271 9 42
Moy. paie
1
Or
Si changement : Choix init
Acci
Autorisation de prélèvement (joindre un rib)
A
Infl
MUT04 04/10
Cp
Adresse :
NOM de l'établissement du compte à débiter : (votre banque, CCP ou Caisse d'Epargne)
Complément adresse
Adresse de la Banque :
Code Postal
Ville
Adresse
Désignation du compte à débiter :
Complément adresse
Code Postal
Ville Code Banque
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier les prélèvements
Le
/
/ 2 0
Code Guichet
N° de compte
clé
Signature du titulaire du compte à débiter :
de ma cotisation à la SMERRA.
14 14
14
BNP Paribas, le partenaire de la SMERRA BNP Paribas réserve des OFFRES EXCLUSIVES* aux affiliés et/ou adhérents de la SMERRA Profitez-en pour ouvrir un compte ! POUR VOTRE VIE ÉTUDIANTE ! 40€ OFFERTS Sur votre premier compte chèques BNP Paribas si vous êtes adhérent(e) SMERRA
Quotidiennement, notre mutuelle s’engage aux côtés de l’association Avenir Santé pour sensibiliser les étudiants aux dangers de l’alcool dans les grandes soirées étudiantes. Chaque année, la SMERRA participe aux campagnes nationales d’information et de prévention sur les MST et le SIDA. Elle apporte plus particulièrement un soutien financier et une aide logistique à Handicap International en mettant à sa disposition des étudiants bénévoles. Cet engagement solidaire et responsable, c’est notre ADN. François LEHOUX, Président de la SMERRA
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FACILIDOM Lorsque vous ouvrez un compte chez BNP Paribas, nos conseillers s’occupent de tout et facilitent le transfert de vos comptes ! Références bancaires permanentes Si vous déménagez et que vous changez d’agence BNP Paribas, vos coordonnées bancaires restent identiques ! * Offre de bienvenue valable en France Métropolitaine du 01/07/2010 au 31/12/2010, non cumulable avec toute autre offre promotionnelle, réservée aux affiliés et/ou adhérents, majeurs capables âgés de 18 à 24 ans, pour toute première ouverture de compte chèques BNP Paribas concomitante à la signature d’une convention Esprit Libre. Au-delà des deux années de gratuité (hors frais de communication), vous paierez 3,25 € par mois pour Esprit Libre Initiative ou 8,15 € pour Esprit Libre Référence (tarif en vigueur au 01/05/2010). BNP Paribas SA au capital de 2 370 563 528 € – Siège social : 16 boulevard des Italiens – 75009 Paris – Immatriculée sous le n° 662 042 449 RCS Paris. Identifiant C.E. FR76662042449 - Aurias n° 07022735.
Notes et mentions réglementaires page 2
(1) Les garanties sont acquises à tout affilié SMERRA, sous réserve de la signature en agence du contrat d’adhésion Solidarité exam, de la justification de son statut d’affilié à la SMERRA et de la fourniture des pièces nécessaires pour compléter son dossier (email, RIB, déclaration de médecin traitant...). Voir la présentation de l’assurance Solidarité exam page 5, ses conditions d’application ci-dessous et dans le règlement mutualiste disponible en agence ou sur www.smerra.fr. (2) A retirer dans votre agence dans la limite des stocks disponibles.
page 5
(1) Les conditions d’application de l’assurance Solidarité exam sont précisées dans le règlement mutualiste disponible en agence ou sur www.smerra.fr. Voir aussi les informations données page 9. Le contrat d’adhésion à Solidarité exam doit avoir été souscrit au minimum deux mois avant le début de l’examen concerné. (2) Hospitalisation complète d’une durée minimum de 5 jours consécutifs dans une période de 30 jours précédant la date de début des épreuves ou au cours des épreuves. La garantie ne s’applique pas en cas d’hospitalisation liée à une cure thermale, la maternité, une interruption de grossesse, un accouchement ou une tentative de suicide. (3) Le décès du père ou de la mère ou du conjoint (non divorcé, ni séparé de corps) ou d’un enfant du bénéficiaire survenu pendant la session d’examen ou dans les 10 jours qui la précèdent. (4) La garantie s’applique pour tous les examens hormis les soutenances de thèse et de mémoire, les concours et le contrôle continu. L’assuré doit redoubler, se réinscrire pour les mêmes épreuves, et se présenter de nouveau à ce même examen.
page 9
(1) Assurance Individuelle Accident souscrite auprès de l’UITSEM, entreprise régie par le Code de la mutualité. Assurance Responsabilité Civile souscrite auprès de «SWISS LIFE ASSURANCES DE BIENS», entreprise régie par le Code des assurances. Assurance Assistance Rapatriement souscrite auprès de «MONDIAL ASSISTANCE», entreprise régie par le Code des assurances. (2) Détails des capitaux et des conditions d’applications des garanties dans le règlement mutualiste disponible en agence et sur www.smerra.fr (3) 400% du TRSS dans la limite des frais engagés et d’un montant de 4 500 € par événement. Les prises en charge s’inscrivent dans le respect de la réglementation (conditions, règles d’exclusion et obligations de la loi du 13 août 2004) et du parcours de soins coordonné. Le versement de l’allocation Solidarité exam ou le versement d’un capital décès ou invalidité permanente pour les garanties Indispensable et Sécurité : – s’applique en cas de décès accidentel (ou d’hospitalisation de l’assuré pour Solidarité exam) lors de la pratique à titre d’amateur hors compétition des sports limitativement énumérés ci-après : athlétisme, aviron, badminton, base-ball, basketball, billard, boomerang, boules, bowling, canoë-kayak (à l’exclusion du raft), char à voile, course d’orientation, cricket, curling, cyclisme, cyclo-cross, cyclotourisme, équitation, escrime, football, football américain, golf, gymnastique, haltérophilie, handball, hockey sur gazon et sur glace, jeu de paume, natation, patinage, patinage à roulette, pelote basque, pétanque, planche à roulette, rugby, ski alpin sur piste, ski de fond,
ski nautique, squash, surf, tennis, tennis de table, tir à l’arc, trampoline, twirling bâton, voile à moins de 5 milles des côtes, volleyball, water-polo. - ne s’applique pas en cas de décès accidentel (ou d’hospitalisation de l’assuré pour Solidarité exam) occasionnés par l’état d’ivresse ou l’usage de stupéfiants ou de tranquillisants non prescrits médicalement, ou par l’une des affections ou maladies suivantes sauf s’il s’agit de la conséquence d’un accident compris dans la garantie : aliénation mentale, troubles mentaux, troubles psychologiques, troubles de la personnalité, troubles de l’humeur, psychose, névrose, attaque d’apoplexie, épilepsie, maladie de parkinson, syndrome cérébelleux, atteintes neurologiques dégénératives, rupture d’anévrisme, ulcère, congestion, congélation ou insolation.
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