Enfermedad de Alzheimer. Memorias que se desvanecen

Patricia Montañés

Catalogación en la edición Universidad Nacional de Colombia Montañés Ríos, María Patricia, 1958Enfermedad de Alzheimer : memorias que se desvanecen / Patricia Montañés. -- Primera edición - Bogotá D.C. : Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Ciencias Humanas : Asociación Colombiana de Neurología - ACN, 2016 500 páginas - (Colección Academia) ISBN : 978-958-99088-8-4

1. Alzheimer 2. Envejecimiento 3. Memoria 4. Olvido 5. Demencias 6. Desvanecimiento I. Título II. Serie CDD-21 610

Enfermedad de Alzheimer. Memorias que se desvanecen © Asociación Colombiana de Neurología - ACN © Universidad Nacional de Colombia © Autora, 2016 ISBN : 978-958-99088-8-4

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AGRADECIMIENTOS LISTA DE ABREVIATURAS Y SIGLAS USADAS EN LA OBRA PRÓLOGO INTRODUCCIÓN

CAPÍTULO 1 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER HISTORIA DEL CONCEPTO DE ‘DEMENCIA’ Y CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER ETIOLOGÍA DE LAS DEMENCIAS LA CLÍNICA DE MEMORIA EN EL PROCESO DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER VARIACIONES CLÍNICAS EN LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER APROXIMACIÓN CLÁSICA APROXIMACIÓN DE SUBGRUPOS

CAPÍTULO 2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER ENVEJECIMIENTO NORMAL Y DETERIORO COGNOSCITIVO LEVE LAS DEMENCIAS NO-ALZHEIMER LA VARIANTE FRONTAL DE LA DEMENCIA FRONTO-TEMPORAL AFASIA PRIMARIA PROGRESIVA DEMENCIA SEMÁNTICA DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY DEMENCIA VASCULAR

CAPÍTULO 3 MEMORIA Y OLVIDO PERÍODO CLÁSICO Y EXPERIMENTAL DE LA MEMORIA PSICOLOGÍA COGNOSCITIVA DE LA MEMORIA NEUROCIENCIA COGNOSCITIVA DE LA MEMORIA MEMORIA A CORTO PLAZO Y MEMORIA DE TRABAJO FRACCIONAMIENTO DE LA MEMORIA A LARGO PLAZO MEMORIA DECLARATIVA MEMORIA NO-DECLARATIVA O MEMORIA IMPLÍCITA MODELOS DE MEMORIA EVALUACIÓN DE LA MEMORIA

CAPÍTULO 4 MEMORIA EPISÓDICA

CAPÍTULO 5 MEMORIA AUTOBIOGRÁFICA

CAPÍTULO 6 MEMORIA REMOTA CULTURAL

CAPÍTULO 7 MEMORIA SEMÁNTICA NOCIONES BÁSICAS SOBRE LA MEMORIA SEMÁNTICA EVALUACIÓN DE LA MEMORIA SEMÁNTICA MEMORIA SEMÁNTICA EN LA DEMENCIA SEMÁNTICA Y EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER CATEGORÍAS ‘VIVIENTES’ Y ‘NO VIVIENTES’ MODELOS TEÓRICOS QUE EXPLICAN LAS DISOCIACIONES DE CATEGORÍAS ESPECÍFICAS

CAPÍTULO 8 MEMORIA IMPLÍCITA Y MEMORIA PROCEDURAL FACILITACIÓN O ‘PRIMING’ MEMORIA PROCEDURAL

CAPÍTULO 9 ESTIMULACIÓN COGNOSCITIVA INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTROS RECURSOS DE INFORMACIÓN

CAPÍTULO 10 PASADO, PRESENTE Y FUTURO MARCADORES DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER SUBTIPOS DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y TRATAMIENTO ENFERMEDAD DE ALZHEIMER E INVESTIGACIÓN DE PROFUNDIZACIÓN CONSIDERACIONES FINALES

ANEXO. NEURONORMA.COLOMBIA

ÍNDICE DE MATERIAS

Agradecimientos

Somos nuestra memoria, somos ese quimérico museo de formas inconstantes, ese montón de espejos rotos.

JORGE LUIS BORGES (1899-1986)

ESTE TRABAJO NO HUBIERA PODIDO COMPLETARSE sin la cooperación de numerosas personas que han

realizado importantes aportes a lo largo del camino.

Con Diana Lucía Matallana (neuropsicóloga), Carlos Cano (geriatra), Martine Jacquier (neuróloga) y Felipe Quiroga (psiquiatra), creamos, en 1992, la Clínica de Memoria en el entonces Instituto Neurológico de Colombia: una clínica inspirada en aquella del Hospital de la Salpêtrière de París, donde realicé los estudios de doctorado en neuropsicología. Al triste cierre del Instituto Neurológico, en 1997, la clínica se trasladó al Hospital San Ignacio y allí funcionó hasta el 2011, cuando se crea “Intellectus: centro de memoria y cognición”. En este centro, se asumieron las labores antes adelantadas en la Clínica de Memoria que, durante tantos años, funcionó con una orientación asistencial, académica y de investigación y se transformó en toda una empresa asistencial, que ofrece servicios de evaluación, de estimulación cognoscitiva y de hospital día para pacientes neurológicos y psiquiátricos.

Con algunos cambios en el equipo de Clínica de Memoria, en el curso de muchos años, compartí con Diana Matallana el interés por el conocimiento y la comprensión de las funciones cognoscitivas, así como del envejecimiento normal y patológico. Durante más de 17 años, se acogió en la Universidad Javeriana a los estudiantes de la Universidad Nacional en su práctica asistencial e investigativa. De la Clínica de Memoria provienen los conocimientos adquiridos en los miles de pacientes que tuvimos la oportunidad de evaluar, diagnosticar y apoyar.

En la Clínica de Memoria de la Universidad Javeriana se estudiaron los pacientes citados en este texto. La experiencia de tantos años proporcionó importantes elementos clínicos y de diagnóstico comparado. El enriquecimiento adquirido en las discusiones interdisciplinarias es invaluable. Tengo un enorme cariño, admiración y agradecimiento por todo lo aprendido y por muchos de quienes fueron miembros del equipo de Clínica de Memoria. Con los especialistas que han participado en la clínica a lo largo de tantos años, realizamos muchas sesiones educativas en diferentes partes de Colombia, participamos en diferentes eventos científicos y realizamos miles de diagnósticos por consenso, en medio de respetuosas, interesantes y, a veces, acaloradas discusiones argumentadas. Son ellos los médicos neurólogos Martine Jacquier, Carolina Ruiz, Ángela Iragorri y Olga Lucia Pedraza; los médicos geriatras Carlos Alberto Cano, Leonilde Morelo, Victoria Arango, Diego Andrés Chavarro y Rodrigo Heredia; los médicos psiquiatras Felipe Quiroga, Maria Camila Montalvo y Juan Francisco Gálvez; y las neuropsicólogas Diana Matallana y Margarita Benito.

Agradezco a Edna Jubely Rodríguez por sus pacientes correcciones a previas versiones de este texto y por su apoyo en la organización de referencias bibliográficas.

Mis agradecimientos profundos a la Universidad Nacional de Colombia, gracias a la cual, en los 18 años que he trabajado como docente, he tenido la oportunidad de enriquecer permanentemente mis conocimientos, dictando los cursos de “Cerebro y memoria”, “Envejecimiento normal y patológico”, y “Neuropsicología y arte”, con el privilegio de enseñar a estudiantes brillantes, responsables y ávidos de conocimientos.

Con el apoyo de la Universidad he tenido la oportunidad de asistir a numerosos congresos

y simposios nacionales e internacionales que me han dado la oportunidad de compartir nuestro trabajo con muchos especialistas del mundo. Precisamente, en el año sabático otorgado por la Universidad, logré adelantar este proyecto; este año me permitió dedicar el tiempo para adelantar este trabajo, que es, de nuevo, el punto de partida de un largo camino por recorrer en el conocimiento de estas devastadoras enfermedades.

Agradezco a María Fernanda Lara, quien apoyó e impulsó mi deseo de realizar las actividades de este año sabático en la maravillosa ciudad de Barcelona. Al Dr. Jordi Peña Casanova por haberme acogido en su servicio el Hospital del Mar en Barcelona, España.

Agradezco enormemente su confianza, los estimulantes lunes de seminarios clínicos y su apoyo en el desarrollo del proyecto Neuronorma.Colombia, que nace a partir de nuestro encuentro.

Muy especialmente, agradezco a todos los estudiantes de la Universidad Nacional que, a través de todos estos años, han aportado con su trabajo y su entusiasmo a la cadena de investigaciones realizadas en la línea de investigación “Envejecimiento Normal y Patológico” y a muchas de las observaciones citadas en este libro: Adriana Gamez, Raúl García, Alexander Moreno, Luz Dari Rubiano, Margarita Peñaloza, Natalia Sierra, Alejandro Marin, Ana María Villamil, Lorena Hernández, Ana Lucía Cardona, Elena Nuñez, Pablo Reyes, Ángela Toro, Sandra Báez, Fabio Sierra, Juliet Rocío Valdelamar, Carol Cárdenas, William Durán, Tito Moreno, Yahaira Bermúdez, María del Pilar Mayorga, Melisa Alejandra Martínez, Kenny Palacios, Milena García, Natalia Rodríguez, Juliana Rodríguez, Luz Helena Andrade, Francy Cruz, Carolina Rodríguez, Wilson Daniel Ossa y Edna Jubely Rodríguez.

En los últimos años y, particularmente, con su vinculación al proyecto Neuronorma.Colombia, también agradezco a Angie Espitia, Liliana Duarte, Laura García, Diana Sofía Contreras, Ingrid Lizeth Lizarazo, Oscar Ayala, Jennifer Ortega, Eliana Camargo, Karen Grass, Andrés Casadiego, Marcela Urrego, Diego Espíndola, Diana Blanco, Ana María Romero, Kely Bonilla y Andrea Puentes. El trabajo con los estudiantes, las discusiones y presentaciones de casos clínicos, los seminarios de los martes, la revisión de informes y la dirección de sus estudios e investigaciones ha sido, sin duda, la más importante fuente para el desarrollo de este trabajo. Muchos de estos estudiantes son ya reconocidos neuropsicólogos, han terminado sus estudios de maestría o doctorado, o son clínicos en diversas instituciones.

Agradezco sus observaciones y aportes a María Fernanda Lara, Silvia Baquero, Margarita Benito y Olga Lucía Pedraza, que formaron parte de los jurados iniciales de este trabajo. A Juan Guerrero, director del departamento de Psicología, por su apoyo y su persistente defensa del libro digital. Gracias a él, este texto tendrá vida tanto en versión impresa como digital. A Marta Sepúlveda, quien impulsó mi entusiasmo y el inicio de los trámites para que el libro se hiciera realidad.

Por escribir el prólogo a este texto, a Franciso Lopera, neurólogo y neuropsicólogo que —además de ser un gran neurocientífico que ha liderado grandes aportes al tema de la enfermedad de Alzheimer en Colombia y en el mundo, y que, con seguridad, para siempre formará parte de esta importante historia en la búsqueda de la cura para esta dramática enfermedad— es una gran persona y un gran líder, a quien tuve el privilegio de conocer desde que inició su interés por la neuropsicología, en los ya lejanos años cuando existió el instituto neurológico.

Por su cuidadoso trabajo en la corrección del texto, a Pablo Castro, y por su apoyo e interés en todo el proceso editorial, a Janeth Albarracín, de la Asociación Colombiana de Neurología y a Camilo Baquero, de la Universidad Nacional de Colombia.

Aunque ya no está, y a quien extraño cada día más, agradezco cada vez a mi marido, Edwin Ruiz, porque siempre nutrió mi interés por la neuropsicología, por el conocimiento y por el arte. A mis hijos, Andrés Ruiz y Lina Ruiz, por su comprensión y su tiempo, y por involucrarse de diferentes maneras con mis propósitos en este libro y con todos mis propósitos en general. A Lina Ruiz, por la carátula, por su extraordinaria compañía y apoyo en Barcelona y su aporte en la toma y edición de las fotos que lo ilustran. A Andrés Ruiz y a Paola Casasbuenas, quienes, en AXIOMA ESTUDIO SAS, me apoyaron en la preparación inicial del texto. Gracias a AXIOMA ESTUDIO SAS y a muchas horas dedicadas a pensarlo y editarlo, por parte de su director y sus diseñadoras, este libro tendrá una interesante y versátil versión digital, que podrá ser permanentemente actualizada e ilustrada con audios, videos y páginas de actualidad.

A Andrés Fernández, artista plástico, que ha aportado los dibujos que ilustran algunos

capítulos, y a Karen Grass, psicóloga, que con Julio César Castro realiza el arduo trabajo de creación de los clips insertados en el libro digital.

A Adriana Gómez, Stephen Ach, Mari Carmen Merino, Tita Franco y Mónica Villegas, porque alegraron e hicieron inolvidable mi estadía en Barcelona. A mis amigas Clara Ocampo, Olga Moreno, Dalita Navarro y, especialmente, a mi hermana, Ana Milena Montañéz, por su cariño, su apoyo incondicional y su generosidad, y porque, de diversas formas, han contribuido en mis alegrías y me han apoyado frente a tristezas y desilusiones.

A Ignacio Abello y Sergio Ramírez que, como presidentes saliente y entrante de la Asociación Colombiana de Neurología, apoyaron la idea de publicar este trabajo. A ambos los conocí cuando eran jóvenes residentes de neurología y con ellos compartí numerosas discusiones y extraños e interesantes casos clínicos neuropsicológicos.

Muy especialmente, quiero agradecer a los pacientes y sus familias y a todos aquellos que han aceptado ser parte del grupo de controles en las diferentes investigaciones citadas en este trabajo. Sin ellos, este texto no hubiera podido ser realizado.

PATRICIA MONTAÑÉS

Listado de siglas y abreviaturas usadas en esta obra Afasia Primaria Progresiva (APP) Ataque Cerebro Vascular (ACV) Clínica(s) de memoria (CM) Consorcio para el Establecimiento de un Registro de la Enfermedad de Alzheimer o Consortium to Stablish a Registry of Alzheimer Disease (CERAD) Demencia(s) Frontal(es) (DF) Demencia(s) Fronto-Temporal(es) ( DFT) Demencia Por Cuerpos de Lewy (DPCL) Demencia(s) Semántica(s) (DS) Demencia(s) Vascular(es) (DV) Deterioro Cognoscitivo Leve (DCL) Enfermedad de Alzheimer (EA) Enfermedad de Parkinson (EP) Escala global de deterioro (GDS, por sus siglas en inglés) Estimulación Cognoscitiva (EC) Estudio Neuroepidemiológico Nacional Colombiano (EPINEURO) Electroencefalograma (EEG) Líquido Cefalorraquídeo (LCR) Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales IV (DSM-IV) Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales V (DSM-V) Memoria(s) a Corto Plazo (MCP) Memoria(s) a Largo Plazo (MLP) Memoria(s) Autobiográfica(s) (MA) Memoria(s) Declarativa(s) (MD) Memoria(s) Episódica(s) (ME) Memoria(s) Implícita(s) (MI) Memoria(s) Procedural(es) (MP) Memoria(s) Remota(s) (MR) Memoria(s) Remota(s) Cultural(es) (MRC) Memoria(s) Semántica(s) (MS) Memoria(s) de Trabajo (MT) Mini Mental Scale (MMS) National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer’s Disease and Related Disorders Criteria for Alzheimer’s Disease (NINCDS-ADRDA) Por ejemplo (p. e.).

Proteína Precursora del Amiloide (PPA; APP, por sus siglas en inglés) Queja Subjetiva de Pérdida de Memoria (QSPM) Resonancia Magnética (RM) Resonancia Magnética Funcional (RMf) Tomografía Axial Computarizada (TAC) Tomografía computada de emisión de fotones únicos (SPECT, por sus siglas en inglés) Tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés) Trastorno neurocognoscitivo (TNC)

Prólogo

CUANDO REALIZABA MI RESIDENCIA EN NEUROLOGÍA

clínica en la Universidad de Antioquia, a principios de la década de los 80, tuve la oportunidad de hacer una pasantía de varios meses por el servicio de Neuropsicología dirigido por el Dr. Alfredo Ardila en el Instituto Neurológico de Colombia en Bogotá. Durante esta pasantía, conocí a la Dra. Patricia Montañéz, quien realizaba —junto con el Dr. Ardila— las evaluaciones neuropsicológicas de los pacientes del Instituto.

Confieso que Alfredo y Patricia me contagiaron de pasión por la Neuropsicología, por la forma como evaluaban a los pacientes y por las ricas discusiones que se desarrollaban, analizando los casos y tratando de comprender el funcionamiento del cerebro cuando era afectado por alguna patología. Fue una experiencia única; todos los profesionales y aprendices nos asombrábamos con los síntomas y signos que daban cuenta del mal funcionamiento del cerebro de pacientes afectados por diferentes trastornos neurológicos.

Desde entonces siempre he admirado la claridad y capacidad de Patricia para evaluar, analizar e interpretar los síntomas y signos neuropsicológicos, así como para transmitir esos aprendizajes a sus discípulos y colegas. Me he beneficiado y enriquecido con la oportunidad de haber compartido con ella su experiencia clínica y sus conocimientos en muchos escenarios académicos y de investigación.

Ahora, he tenido el privilegio de conocer el texto Enfermedad de Alzheimer. Memorias que se desvanecen antes de su alumbramiento, dado el honor que me concedió su autora al invitarme a que escribiera su prólogo. Esta obra es un profundo tratado, no solo de las memorias que se deterioran en la enfermedad de Alzheimer, sino del extenso campo de la neuropsicología aplicada al estudio y análisis de dicha enfermedad.

Aunque Patricia resalta la importancia del conocimiento multidisciplinar, tal como lo ha usado en la “Clínica de Memoria”, no hay lugar a dudas de que la Neuropsicología, su disciplina, es la que más aporta actualmente al conocimiento de los aspectos clínicos y diagnósticos de la enfermedad de Alzheimer.

Este libro analiza, al detalle, la función cognoscitiva más alterada en la enfermedad de Alzheimer: la memoria. Lo anterior se hace para dejarle claro al lector que no existe “la memoria” como una función única, sino “las memorias”, como un conjunto de funciones que se desvanecen —y no de cualquier manera— en el curso de esta enfermedad. Algunas de ellas, como la memoria episódica y las memorias a corto plazo —demasiado susceptibles ante la enfermedad—, en general, se desvanecen primero, mientras que otras memorias más resistentes —como la memoria semántica y la memoria implícita o procedural— se desvanecen posteriormente, en las etapas más avanzadas de la enfermedad.

La obra no solo explica claramente la organización cerebral de las diferentes categorías de las memorias y cómo se desmoronan en la enfermedad de Alzheimer y en otros trastornos neurodegenerativos, sino que enseña, además, cómo fueron construidas para formar el acervo del conocimiento personal, autobiográfico, semántico y cultural que nos define como sujetos con historia en un contexto social y cultural.

Por estas razones tendrá que ser un texto de obligada consulta para estudiantes de pregrado y posgrado de psicología, medicina, de neurociencias clínicas y básicas; para profesionales e investigadores de la neuropsicología, neurología, psiquiatría, geriatría y gerontología; para todos los estudiosos e investigadores de las enfermedades neurodegenerativas, demencias y, específicamente, de la enfermedad de Alzheimer; así como para todos aquellos que desarrollan aproximaciones terapéuticas que buscan mejorar la calidad de vida de los afectados con este terrible trastorno, y de sus familiares y cuidadores.

Hacía mucho tiempo no me leía en orden, de manera continua y de principio a fin, un

libro de neuropsicología. Confieso haberlo disfrutado al máximo, porque he revivido durante su lectura muchos de mis aprendizajes como residente de neurología en el Instituto Neurológico y los que he construido luego, como neurólogo del comportamiento, durante toda mi vida. Me dejó sensaciones impactantes. Lo sentí como un delicioso paseo por toda esa historia de construcción de conocimiento sobre la memoria y el olvido, sobre el envejecimiento normal y patológico, sobre las diversas clasificaciones de los diferentes tipos de memorias, así como su proceso de deterioro y pérdida en la enfermedad de Alzheimer y en otras enfermedades neurodegenerativas. Pero, además, me sorprendí adquiriendo conocimientos nuevos y puliendo muchos otros durante su lectura.

Sin duda, lo que más disfruté fueron los aportes extraídos de la amplia experiencia clínica personal de la autora, quien recoge las historias de algunos de sus pacientes para ejemplificar los conceptos discutidos en el texto. Eso le da un sello personal y único a esta obra de origen colombiano, que tendrá un alcance internacional, en especial para el mundo hispanoparlante.

Se han escrito muchos libros sobre la enfermedad de Alzheimer y sobre la neuropsicología de los trastornos de la memoria. Pero este, como pocos, tiene el mérito de tener un estilo magistral, como el de los clásicos de la semiología francesa, tan ricos en el análisis del síntoma y del signo como evidencia de la naturaleza de los trastornos cerebrales. En él se agrupan las cualidades excepcionales de su autora: un profundo conocimiento como investigadora y neuropsicóloga, su rica experiencia clínica, su sensibilidad artística y social, además de su capacidad didáctica.

A partir de su publicación, nadie que tenga que ver con el tema podrá ignorar esta obra, que se convertirá en uno de los legados más valiosos de una de las neuropsicólogas más brillantes y prestigiosas que ha dado el país. Quien quiera conocer la clínica y la semiología, no solo de la enfermedad de Alzheimer, sino de los trastornos de la memoria, tendrá que acercarse a este texto, que incluye la erudición y experiencia clínica de su autora. Indudablemente, se convertirá en un referente de alcance internacional sobre el tema.

DR. FRANCISCO LOPERA NEURÓLOGO CLÍNICO COORDINADOR DEL GRUPO DE NEUROCIENCIAS DE ANTIOQUIA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

Introducciรณn

ESTE LIBRO —QUE PRESENTA EL PANORAMA general de lo que es la enfermedad de Alzheimer (EA) y su

diagnóstico diferencial— se centra particularmente en la memoria y en los hallazgos en torno a los diferentes tipos de memoria. A su vez, dedica un capítulo a la estimulación cognoscitiva (EC) de la memoria, las terapias no farmacológicas y la importancia del cuidador en el acompañamiento de los pacientes. Finalmente, se presenta un panorama del pasado, el presente y el futuro de la EA, resaltando los principales ejes de desarrollo y el planteamiento de nuevas investigaciones que complementen aquellas realizadas.

Para el 2013, se estimaba que más de cinco millones de habitantes mayores de 65 años en Estados Unidos tenía EA y, para el 2050, se estima que serán cerca de 13,8 millones. Estas proyecciones anticipan un dramático aumento de personas con EA en el mundo. Colombia no es ajena a este aumento de personas ancianas y de personas con demencia. Estos hallazgos llevan a la necesidad de comprender qué caracteriza el envejecimiento normal, cuáles son las diferencias con el envejecimiento patológico o demencia, a diferenciar los diversos tipos de demencia, a establecer cada vez con mayor claridad los criterios de diagnóstico diferencial y a encontrar las causas y el tratamiento para esta enfermedad, que no hace distinción de sexo, grupo social ni lugar geográfico y que puede durar muchos años. La larga duración de la enfermedad, la cantidad enorme de personas que actualmente la sufren y el estimativo de todos los que la desarrollarán, ha contribuido a que en muchos países tenga un alto impacto en la salud pública (The Healthy Brain Initiative, The Public Health Road Map for State and National Partnerships, 2013-2018).

En el Capítulo 1, se presenta el panorama del envejecimiento poblacional mundial y nacional y la demencia como una de las enfermedades más frecuentes en la vejez. Entre las demencias, la EA es la más frecuente y su diagnóstico requiere de gran sensibilidad clínica y de hallazgos en pruebas neuropsicológicas. Solo en años recientes se han identificado correlatos biológicos, moleculares y genéticos que han llevado a modificaciones en los criterios de diagnóstico de la enfermedad. En este capítulo se presenta la evolución de estos criterios, desde aquellos clásicos, que desde 1984 al 2007 fueron los utilizados en todo el mundo para diagnosticar la enfermedad, hasta los criterios recientes del 2007 y el 2011, que incluyen como requisito para el diagnóstico la presencia de biomarcadores de la enfermedad, así como la clasificación de demencias del DSM-V en el 2014, en la cual la clasificación se basa en la distinción etiológica de lo que se denomina trastorno neurocognoscitivo (TNC) leve o severo.

A pesar de la cantidad de descubrimientos, particularmente en los últimos 30 años, aún se desconocen las causas y el tratamiento para esta dramática enfermedad y su diagnóstico sigue siendo esencialmente clínico. Es la cuidadosa valoración de los síntomas cognoscitivos y de la evolución de los mismos lo que aún hoy permite hacer diagnósticos clínicos acertados. A pesar del avance en tecnologías y neuroimágenes, en la actualidad las pruebas neuropsicológicas siguen siendo la alternativa más confiable para establecer la presencia de demencia.

En este capítulo se presenta lo que se considera la aproximación más acertada para el estudio de las demencias, que es la Clínica de Memoria (CM). Se ilustra cómo una aproximación multidisciplinar, con protocolos específicos para cada especialidad y diagnósticos por consenso, es el patrón de oro para el diagnóstico de las demencias. Se identifican las principales pruebas de tamizaje en el estudio preliminar de pacientes con demencia y lo que constituye la valoración neuropsicológica completa. Se señala que la evaluación neuropsicológica es clave a nivel clínico establecer los parámetros de lo que es y no es normal en el envejecimiento, para diferenciar los tipos de demencia, para

establecer los perfiles de habilidades conservadas y comprometidas, la heterogeneidad de los desórdenes y su evolución y, a nivel de investigación, para intentar comprender las arquitecturas cognoscitivas y la fragmentación de estos procesos. En este capítulo se ilustran variaciones clínicas según la edad de inicio y las fases de evolución de la enfermedad.

En el Capítulo 2, se presenta inicialmente la distinción entre envejecimiento normal, deterioro cognoscitivo leve (DCL) y demencia. Se ilustra la dificultad de la diferenciación entre estos niveles y la evolución de los cambios en los criterios de diagnóstico y el énfasis actual en los diagnósticos clínicos tempranos. A su vez, se presenta el diagnóstico diferencial con enfermedades degenerativas No-Alzheimer, tema que ha tenido un interés creciente en los últimos años. Importantes estudios clínicos, radiológicos y genéticos en particular sobre la demencia fronto-temporal (DFT) han sido realizados. En este capítulo se presentan los criterios de diagnóstico de las diferentes variantes de la DFT y los criterios de diferenciación con la EA. Los criterios que diferencian la EA y la demencia vascular (DV) son a su vez mencionados.

La memoria es la función cognoscitiva más frecuentemente comprometida en la EA, y el desvanecimiento de los recuerdos, la principal queja que los pacientes y familiares llevan a consulta. Así, el tema central de este libro, es la memoria, así como los diversos tipos de memoria existentes. En el Capítulo 3, se hace una revisión de las definiciones sobre la memoria, los procesos de memoria y las conceptualizaciones actuales acerca de los diversos sistemas de memoria, de sus correlatos anatómicos y las manifestaciones clínicos secundarias a daño cerebral.

Sin duda, un marcador típico de la EA son los problemas de memoria denominada memoria episódica (ME). En el Capítulo 4 se ilustra que el ‘recordar’ que un evento tuvo lugar es diferente al ‘saber’ que el evento ocurrió, y que este fenómeno de ‘recordar’ es una característica definitoria de la ME y de las quejas que usualmente traen los pacientes y familiares a consulta. En este capítulo se presenta la evolución de los conceptos de memoria y los principales modelos teóricos. Bajo estos modelos, la ME es la forma de memoria más elevada, no solo en términos psicológicos y de organización neural, sino por su naturaleza exclusivamente humana. Varios eventos episódicos son comunes en las quejas que traen los pacientes a consulta. En este capítulo se ilustran ejemplos significativos de estas quejas, tal como son registradas en una escala subjetiva de memoria; se ilustran los trastornos tempranos de la ME y la variabilidad de la conciencia que las personas tienen acerca de sus alteraciones. Se presentan, también, los hallazgos en la evaluación objetiva de la ME, la cual se establece por medio de pruebas explícitas de memoria, que incluyen el aprendizaje de listas de palabras o la retención de textos. De igual forma, se ilustra el fenómeno de las intrusiones o confabulaciones que, frecuentemente, presentan los pacientes con EA en las pruebas de memoria.

Estudios sistemáticos han demostrado que, a medida que progresa la enfermedad, tanto los eventos episódicos autobiográficos como los conocimientos semánticos del pasado personal o de hechos culturales o sociales, se van desvaneciendo. El Capítulo 5 está dedicado a la revisión de los estudios sobre memoria autobiográfica (MA) en EA, y a los modelos teóricos que definen este tipo de memoria y su relación con el concepto del ser.

Se presentan estudios que demuestran que, en la EA, se recuerdan con mayor claridad eventos del pasado remoto y que la riqueza en la evocación de los detalles episódicos esté comprometida desde etapas muy tempranas. Se revisan algunas evidencias que señalan que las regiones cerebrales responsables de las alteraciones de MA on diferentes dependiendo de la severidad de la demencia, que la emoción esta involucrada en las capacidades de recobro y se presenta un estudio en pacientes con EA, basado en lo que se ha denominado el principio de Proust —el cual surge de la experiencia relatada por Marcel Proust en su libro En busca del tiempo perdido, donde el protagonista evocaba con gran vividez recuerdos de su infancia gracias a la percepción de un olor específico—.

La memoria remota cultural (MRC) hace parte de la memoria semántica (MS), dado que la constituyen conocimientos culturalmente compartidos, como personajes famosos, eventos culturales, políticos y sociales ocurridos en determinada época; también está compuesta de aprendizajes culturales acerca de eventos internacionales o de noticias y personajes muy particulares de cada país. En el Capítulo 6 se presentan discusiones en torno a esta memoria, a la disociación entre los procesos de memoria para personas o eventos públicos y la memoria de eventos personales. Se aborda el concepto de gradiente

temporal de deterioro de la memoria en el estudio de las demencias y se presentan las complejas relaciones entre el conocimiento semántico general y el específico a personas.

De igual manera, se relatan los resultados pacientes colombianos con EA en un estudio de MRC, con presentación verbal y visual de personajes nacionales famosos.

La MS ha sido definida como una base de conocimiento más general concerniente al mundo que nos rodea. Contrario a la ME —sobre la cual hay unanimidad en cuanto a la presencia de alteraciones desde el inicio de la EA—, sobre la memoria ha existido una importancia controversia. En el Capítulo 7 se definen los conceptos en torno a la MS, se exponen los modelos y arquitecturas cognoscitivas propuestas para explicar este tipo de memoria y se presentan evidencias de compromiso temprano de la MS en el curso de la EA. Se exponen evidencias de alteración en diversas tareas utilizadas para evaluar la MS, como son la tarea de denominación, la de fluidez verbal o la clasificación semántica. En todas ellas se presentan evidencias que sugieren alteraciones asociadas al nivel semántico más que al nivel perceptual o lexical, y permiten plantear que en la EA se presenta un desvanecimiento o una erosión de las fronteras referenciales de las palabras. Se presentan, a su vez, datos sobre interesantes trastornos de disociación específica para las categorías de objetos ‘vivientes’ y ‘no vivientes’ y los modelos teóricos propuestos para intentar explicar la complejidad de las relaciones semánticas. En este capítulo se ilustran diferencias clínicas entre la EA y la demencia semántica (DS). Se presentan argumentos que respaldan la decisión de considerar las alteraciones de la MS como un criterio diagnóstico más fiable aún que las alteraciones de la ME. Se exponen estudios que demuestran que las fallas en la MS se han convertido en los mejores marcadores pre-clínicos de demencia y en el mejor método para comprobar modelos que permiten comprender las complejas relaciones entre el registro episódico y el almacenamiento y evocación semántica.

El Capítulo 8 está dedicado a la memoria implícita (MI), que hace referencia a los efectos facilitativos no conscientes de la experiencia previa en el desempeño de pruebas de memoria que no requieren de una recolección explícita de esas experiencias. Se ilustra la forma de evaluar esta memoria, que es, básicamente, a través de pruebas indirectas, analizando los cambios en el rendimiento como consecuencia de una experiencia pasada —el episodio de estudio— o como consecuencia de la práctica. Se define el concepto de ‘priming’ o ‘facilitación’, que es la diferencia de rendimiento obtenido en la fase de prueba entre estímulos previamente presentados y los elementos nuevos. Un tipo de MI, es la memoria procedural (MP), la cual se caracteriza porque su información se basa en reglas y se representa en procedimientos no conscientes. La MI, es la memoria mejor conservada en la EA, hasta etapas muy avanzadas de la enfermedad. Se ilustran casos que demuestran que, aun en presencia de profundos trastornos de ME, habilidades procedurales como montar en bicicleta, tocar un instrumento musical o practicar un deporte, no se olvidan y que, en etapas tempranas de la enfermedad, pacientes con EA tienen una capacidad intacta para adquirir destrezas de tipo procedural.

El Capítulo 9 se centra en presentar el panorama de la importancia de la EC y de la implementación de las diversas terapias no-farmacológicas, como la terapia de reminiscencias, la musicoterapia o la arteterapia, dirigidas a mantener o estimular habilidades conservadas; en este apartado se ilustran modelos de intervención integral.

Se resalta la importancia de estas terapias para generar sentimientos de bienestar. Se enfatiza, a su vez, en la importancia de la familia y de los cuidadores y de las organizaciones de apoyo. En Colombia, particularmente de la Asociación AlzheimerColombia.

Finalmente, en el Capítulo 10 se presentan las investigaciones más recientes, los postulados más novedosos, los avances más significativos y las principales promesas para el futuro.

Este libro se basa en las experiencias clínicas y las investigaciones sobre la memoria en la EA, realizadas con el apoyo de estudiantes de pregrado y posgrado de la Universidad Nacional de Colombia en la CM del Hospital San Ignacio. A lo largo de más de 15 años, bajo la línea de investigación de “Envejecimiento Normal y Patológico”, muchos estudiantes realizaron su práctica investigativa en esta clínica y aportaron a toda una cadena de estudios sobre la memoria, el envejecimiento y la demencia.

Las investigaciones relatadas en este texto se basan en los criterios de diagnóstico de EA y DCL que, hasta el 2011, fueron los criterios utilizados en la CM. Los diversos estudios

realizados a lo largo de estos aĂąos aportan al entendimiento de la enfermedad, a los cuestionamientos sobre los diversos tipos de memoria y apuntan hacia interrogantes y sugerencias que siguen siendo actuales, a pesar de los enormes avances que se describen en el capĂ­tulo 10.

CapĂ­tulo 1 La enfermedad de Alzheimer

No puedo pensar en ninguna otra enfermedad que tenga tan profundo efecto sobre la pérdida de la función, la pérdida de la independencia y la necesidad de cuidado. No puedo pensar en ninguna otra enfermedad tan profundamente temida por cualquier persona que quiera envejecer con dignidad. No puedo pensar en ninguna otra enfermedad que suponga una carga tan pesada sobre las familias, las comunidades y las sociedades. No puedo pensar en ninguna otra enfermedad donde la innovación, incluyendo descubrimientos importantes para desarrollar una cura, sea más necesaria.

Margaret Chan Directora Organización Mundial de la Salud (OMS) Conferencia de Acción Global Contra la Demencia, Ginebra, marzo 15 de 2015. (“The Global Impact of Dementia”, World Alzheimer Report 2015).

EL CRECIMIENTO ACELERADO DEL ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL que se ha dado en el mundo se asocia con la

mayor aparición de enfermedades relacionadas con la edad, entre las cuales la más frecuente es la demencia (Fratiglioni y Rocca, 2001; Blanchet y McCormick, 2002). Según estudios de la Organización de las Naciones Unidas (ONU, 2001, 2002), el número de personas mayores de 60 años cambiará de 2 % a 2,8 % anual y el de mayores de 80 años al 3,8 % en el 2025. De esta manera, se estima que los adultos de más 60 años serán cerca de 2.000 millones, comparados con 650 millones en el 2011. Está previsto que el número de personas con demencia —síndrome que comprende un espectro de desórdenes progresivos que afectan el funcionamiento cognoscitivo, social y ocupacional de la persona (Qiu, Kivipelto y Von Strauss, 2009; Reilly, Rodríguez, Lamy y Neils-Strunjas, 2010)—, casi se duplicará cada veinte años, hasta alcanzar 115,4 millones en el 2050 (Prince, Acosta, Chiu, Scazufca y Varghese, 2013). La prevalencia de la demencia en personas mayores de 60 años se encuentra entre el 1,6 % en África, el 4,6 % en Latinoamérica y el 6,4 % en Norteamérica (Hebert, Scherr, Bienias, Bennett y Evans, 2003). En un metaanálisis reciente se encuentran cifras que oscilan entre el 5 % y 7 % en la mayoría de regiones del mundo, con mayor prevalencia en América Latina (8,5 %) y menor en algunas regiones africanas (2 % al 4 %), así como mayor incidencia en países desarrollados (Ferri et al., 2005).

Colombia no es ajena a la tendencia global del envejecimiento poblacional (Profamilia, 2010). Los datos reportados señalan un incremento del 6,9 % al 8,9 % de personas mayores de 60 años durante el último periodo intercensal (1993-2005) (Perea, 2007). El Estudio Neuroepidemiológico Nacional Colombiano (EPINEURO) encontró que, por cada 1.000 personas, 13,1 son diagnosticadas con demencia (Pradilla, Vesga y León-Sarmiento, 2003). Por ello, el estudio del envejecimiento se considera uno de los mayores desafíos en el campo de la salud pública, dado el deterioro gradual de las condiciones de salud física y mental que la acompañan. Se observa la aparición de múltiples enfermedades crónicas, entre las cuales la demencia es quizás la más preocupante, por el irreversible deterioro funcional que produce y por su alto costo tanto económico como social (Quiroga, Albala y Klaasen, 2004). No obstante, los estudios epidemiológicos se enfrentan a dificultades relacionadas con la exclusión, del diagnóstico, de diferentes formas de demencia, por el hecho de que no resulta posible someter la población estudiada a exámenes invasivos y porque, en ocasiones, se emplean criterios clínicos poco precisos.

Historia del concepto de ‘demencia’ y criterios de diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer El término ‘demencia’, cuyo origen etimológico deriva del latín de mens, significa ‘sin mente’ o ‘sin razón’. Inicialmente era utilizado para denotar locura y fue adoptado por los médicos a mediados del siglo XVII, aunque con poca claridad en su uso. Solo hasta el año 1800 y como consecuencia de discusiones filosóficas y del desarrollo de las ciencias médicas, se dio una definición más precisa en la que se incluía el deterioro cognoscitivo, la incompetencia psicosocial y la presencia de delirios o alucinaciones, como consecuencia de una disfunción del sistema nervioso central (Berríos, 2008). Posteriormente, hacia fines del siglo XVIII y durante el siglo XIX, los trastornos cognoscitivos fueron mejor identificados, se hizo una descripción semiológica de los principales síntomas, restringidos a trastornos irreversibles presentados en la vejez, y se propuso una taxonomía de las enfermedades mentales que incluye diferentes tipos de demencia (Slachevsky y Oyarzo, 2008).

La demencia se asocia con “una variedad de enfermedades y condiciones que se desarrollan cuando las células nerviosas del cerebro (neuronas) mueren o no funcionan normalmente” (Thies y Bleiler, 2013). Es un proceso de deterioro que inicia lentamente y

progresa con el paso del tiempo; así, quien la padece pasa de presentar leves dificultades en su memoria, a la total dependencia para el desarrollo de actividades de autocuidado.

Diversas investigaciones han demostrado que la incidencia de la demencia aumenta con la edad (Amaducci y Lippi, 1991; Hebert, Scherr, Bienias, Bennett y Evans, 2003; Miller y Boeve, 2009). Un 5 % de las personas mayores de 60 años presenta demencia y la EA es la más frecuente.

En la tabla 1.1 se enuncian los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM, por su sigla en inglés), en su cuarta edición (1994), para el diagnóstico de demencia y los diferentes tipos de esta.

TABLA 1.1. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (resumen).

CRITERIOS COMUNES A TODAS LAS DEMENCIAS

A. Desarrollo de múltiples alteraciones cognoscitivas manifestadas por: 1. Alteración de la memoria (tanto en la habilidad para aprender nueva información como para evocar información previamente aprendida).

2. Una o más de las siguientes alteraciones cognoscitivas: a) Afasia (alteración del lenguaje). b) Apraxia (alteración de la habilidad para realizar comportamientos motores apropiados, en presencia de una función motora intacta). c) Agnosia (fallas en reconocimiento de objetos, con una función sensorial intacta). d) Alteración en las funciones ejecutivas (planeación, organización, secuenciación, abstracción, etcétera).

B. Los déficits anteriores causan perturbación significativa del funcionamiento social u ocupacional, lo cual implica un declive del funcionamiento previo.

C. Los déficits no ocurren exclusivamente durante fases de delirium.

CRITERIOS ESPECÍFICOS SEGÚN TIPO DE DEMENCIA DEMENCIA TIPO ALZHEIMER

A. El curso de la enfermedad se caracteriza por inicio gradual y continuo d el declive cognoscitivo.

B. Los déficits cognoscitivos no son causados por otras condiciones, como enfermedades cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson (ep), enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de presión normal, tumor cerebral, hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico o niacina, hipercalcemia, neurosífilis, infección por virus de la inmunodeficiencia humana (vih), depresión mayor o esquizofrenia.

Nota: se debe especificar la presencia de alteraciones comportamentales: con delirium, con delirio, con humor depresivo, o no complicada.

Asimismo, se deben clasificar según inicio y características, de la siguiente manera: • Con inicio temprano (antes de los 65 años).

• Con inicio tardío (después de los 65 años).

CRITERIOS ESPECÍFICOS SEGÚN TIPO DE DEMENCIA DEMENCIA VASCULAR

Signos y síntomas neurológicos focales (exageración de los reflejos tendinosos profundos, respuesta plantar extensora, parálisis pseudobulbar, anormalidades de la marcha, debilidad de una extremidad), o evidencia de laboratorio que indique enfermedad cerebrovascular (infartos múltiples que comprometen la corteza y la sustancia blanca) y que se considera tienen relación etiológica con la perturbación.

DEMENCIA DEBIDA A OTRAS CONDICIONES MÉDICAS GENERALES

Existe evidencia en la historia, en el examen físico o en los laboratorios de que la demencia es debida a: VIH, trauma craneano, enfermedades de Parkinson, Huntington, Pick, Creutzfeldt-Jakob, u otras causas.

Alois Alzheimer describió en 1906 la enfermedad que lleva su nombre. El caso estudiado por el autor fue el de una mujer, Auguste D, de 51 años, quien presentaba como principal síntoma una celotipia extrema hacia su marido. Poco después padeció un trastorno de memoria que se incrementó rápidamente, así como ideas paranoides. La paciente cambiaba los objetos de lugar, los escondía, pensaba que alguien quería matarla y gritaba. Durante su estancia en el asilo su comportamiento se caracterizaba por una extrema perplejidad y se encontraba completamente desorientada. En ocasiones manifestaba no comprender nada y sentirse totalmente perdida. La percepción visual estaba muy comprometida. Cuando se le mostraban objetos los denominaba en general de manera correcta, pero luego olvidaba haberlos visto. En la lectura se saltaba las líneas o las palabras y leía deletreando. En su discurso se valía de frases estereotipadas y algunas

veces lo detenía completamente. No comprendía todas las preguntas y demostraba desconocimiento del uso de los objetos. La marcha no estaba alterada ni presentaba problemas motores en las manos. Sus reflejos eran normales, al igual que las reacciones pupilares. Después de cuatro años y medio de evolución de su enfermedad, falleció.

En la publicación de 1907, titulada “Una enfermedad grave característica de la corteza cerebral”, Alzheimer describió los cambios histológicos encontrados en el cerebro de Auguste D como “múltiples focos miliares, ubicados en las capas superiores y ocasionados por el depósito de una sustancia particular en la corteza”. Más tarde (1911), en la discusión de un segundo caso (paciente Johann F), relató las modificaciones neurofibrilares halladas en el cerebro de Auguste D (Maurer, Volk y Gerbaldo, 1997).

Estos ‘focos miliares’, así nombrados por Alzheimer, son hoy llamados ‘placas seniles’.

Pese a que las lesiones cerebrales asociadas a la EA fueron descritas por Alzheimer hace más de cien años, el proceso implicado en ella y las posibilidades de prevención o de tratamiento son aún escasamente conocidas (Boller y Duyckaerts, 1997; Cummings y Benson, 1992; Daviglus et al., 2011; Dubois et al., 2010; Grady et al., 1988; Katzman et al., 1988; Katzman et al., 1994; Thies y Bleiler, 2013).

Hoy se sabe que, patológicamente, esta enfermedad se caracteriza por atrofia neuronal, pérdida de sinapsis y acumulación anormal de la proteína beta-amiloide que conforman placas seniles e hiperfosforilación de la proteína tau, y se presenta en ovillos neurofibrilares. En muchos casos, estos ovillos envuelven estructuras del lóbulo temporal medial y se extienden a las áreas de asociación de los lóbulos temporales, parietales y sobre todo frontales (Karantzoulis y Galvin, 2011), así como a las conexiones que mantiene con ciertas estructuras temporales como la amígdala (Moreno y Alameda, 2011).

Los cuidadosos estudios de Braak y Braak (1991) y Delacourte et al. (1999) han establecido la evolución natural típica de la neuropatología regional en la EA, en la que inicialmente hay compromiso neurofibrilar de la corteza entorrinal, el hipocampo y las estructuras mediales relacionadas; posteriormente, el daño se extiende a áreas de asociación cortical. Este patrón de cambios locales se correlaciona con el curso típico de alteraciones cognoscitivas, en el cual el síndrome amnésico tipo hipocampo es una manifestación clave de inicio de la enfermedad y está, por lo general, asociado a dificultades menos específicas en funciones ejecutivas, denominación y disminución de recursos atencionales.

Antes de 1984 no existían medidas de consenso para el diagnóstico o evaluación sobre la progresión de la EA; en ese año se llevó a cabo el primer consenso sobre los criterios y medidas para el diagnóstico adecuado de esta enfermedad. El reporte del NINCDS-ADRDA Work Group (The National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer’s Disease and Related Disorders Criteria for Alzheimer’s Disease), también conocido como los criterios de McKhann (Tabla 1.2) fueron, desde entonces, los criterios de demencia en los ensayos clínicos.

En el 2007, Dubois et al. (2007) propusieron criterios revisados de diagnóstico (tabla 1.3), en los cuales se requiere como un rasgo de EA la presencia de un biomarcador positivo, pero el criterio clave para el diagnóstico continúan siendo las alteraciones de la memoria (DeKosky et al., 2011).

Utilizando criterios como los enunciados por el DSM-IV y el NINCDS-ADRDA (McKhann et al., 1984), se redujo la tasa de error a más o menos el 11 % con base en las autopsias practicadas a los enfermos que respondían a ellos (Miller y Boeve, 2009). Si bien los estudios epidemiológicos muestran resultados divergentes que conciernen a los diversos factores de riesgo, todos registran la importancia de la edad y la presencia de agregación familiar.

TABLA 1.2. Criterios diagnósticos del Instituto Nacional de Desórdenes Neurológicos y enfermedad de

Alzheimer y desórdenes relacionados.

I. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER PROBABLE

Demencia establecida a través de evaluación clínica, documentada por medio de análisis mentales como el examen mental mínimo (mmse, por su sigla en inglés) o la escala de demencia de Blessed y confirmada con pruebas neuropsicológicas.

Déficit en dos o más áreas cognoscitivas.

Pérdida progresiva de memoria y de otras funciones cognoscitivas.

Ausencia de alteración de la conciencia.

Inicio entre los 40 y 90 años y, más frecuentemente, después de los 65 años.

Ausencia de desórdenes sistémicos o neuropatología cerebral que pueda explicar la presencia de los déficits progresivos de memoria y de otras funciones cognoscitivas.

El diagnóstico de EA probable es apoyado por: Deterioro progresivo de las funciones cognoscitivas tales como lenguaje (afasia), habilidades motoras (apraxia) y percepción (agnosia).

Deterioro en las actividades de la vida cotidiana y patrones de comportamiento alterados.

Historia familiar de desórdenes similares, particularmente si han sido confirmados neuropatológicamente.

Evidencia de atrofia cerebral en Tomografía Axial Computarizada (TAC), con progresión documentada por observación periódica.

Las características que hacen incierto el diagnóstico de EA probable incluyen: Inicio abrupto y repentino.

Hallazgos neurológicos focales tales como hemiparesia, pérdida sensorial, déficit en el campo visual e incoordinación desde etapas tempranas de la enfermedad.

Convulsiones o disturbios de la marcha desde muy temprano en la enfermedad.

II. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER POSIBLE

Puede ser realizado con base en la existencia de un síndrome demencial, en ausencia de otros trastornos neurológicos, psiquiátricos o sistémicos que puedan causar demencia y en presencia de variaciones en el inicio, la presentación o durante el curso clínico de la enfermedad.

Puede ser realizado en presencia de un segundo trastorno sistémico o cerebral suficiente para producir demencia y que no puede ser considerado como la causa de esta.

Puede ser utilizado en estudios de investigación cuando se presente un único déficit cognoscitivo gradualmente progresivo, en ausencia de otra causa identificable.

III. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER DEFINITIVA

Criterio clínico de EA probable.

Evidencia histopatológica.

TABLA 1.3. Criterios de diagnóstico propuestos por Dubois et al. (2007).

PROBABLE ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: A Y UNO O MÁS CRITERIOS DE SOPORTE B, C, D O E

Criterios centrales A. Presencia de un temprano y significativo compromiso de me que incluye los siguientes rasgos: 1. Cambios graduales y progresivos de la función de memoria, reportados por el paciente o familiares, con más de seis meses de evolución.

2. Evidencia objetiva de compromiso de me: en la evaluación consiste en alteraciones de recobro que no mejoran con la clave o reconocimiento y luego de lograr una adecuada codificación de la información.

3. La alteración de me puede ser aislada o estar acompañada de otros cambios cognoscitivos desde el inicio o a medida que la enfermedad avanza.

Rasgos de soporte B. Presencia de atrofia de lóbulo medial temporal; pérdida de volumen del hipocampo, corteza entorrinal o amígdala, evidente en Resonancia Magnética (rm) con rangos cualitativos, al utilizar análisis visual (características de población con normas de edad), o con volumetría cuantitativa de regiones de interés (referido a poblaciones con normas de edad).

C. Biomarcadores anormales de líquido cefalorraquídeo (lcr).

Baja concentración de B-amiloide, aumento total de concentración de tau, incremento de concentración de fosfo-tau, o combinaciones de estas.

Otros marcadores validados que se descubran en el futuro D.Patrones específicos de neuroimágenes funcionales con pet.

E. Reducción de metabolismo bilateral en regiones temporoparietales.

Así, la probabilidad acumulada de desarrollar la enfermedad se aproxima al 50 % para las personas que tienen 90 años o más. La apreciación del papel que desempeñan las variables ambientales muestra menos unanimidad. Varios factores han sido mencionados, como el trauma craneoencefálico, los episodios de depresión, la exposición al aluminio, la presencia del síndrome de Down o el hipotiroidismo (Fratiglioni y Rocca, 2001).

En el 2011, McKhann et al. (2011) consideraron que, dada la amplitud de conocimientos nuevos sobre las manifestaciones clínicas y la biología de la EA, era necesario revisar los criterios, pues los propuestos en 1984 no tenían en cuenta el hecho de que el síndrome clínico de EA surge como consecuencia de un proceso fisiopatológico compartido con personas sin demencia o con DCL, no se distinguían rasgos compartidos con demencias recientemente descritas, no se incluían importantes biomarcadores en la toma de decisiones, no se tenía información sobre la genética de la EA, no se consideraba la existencia de casos antes de los 40 años, ni se consideraba que, en los pacientes con EA,

las alteraciones de memoria no son siempre las primarias. En esta propuesta se plantea que existen presentaciones no amnésicas asociadas al proceso fisiopatológico de la EA, siendo los más comunes la Atrofia Cortical Posterior (ACP) y el cuadro logopénico de afasia progresiva.

Dado que las experiencias e investigaciones relacionadas en este libro fueron trabajadas entre 1993 y 2011, los criterios clásicos del NINCDS-ADRA fueron los utilizados para el diagnóstico clínico de EA. Sin embargo, en el presente capítulo sobre la definición de las demencias y la EA en particular, es importante anotar los nuevos criterios propuestos por el grupo NINCDS-ADRA en el 2011. En la tabla 1.4 se presentan los criterios actualizados para el diagnóstico de EA. TABLA 1.4. Criterios de diagnóstico propuestos por NINCDS-ADRA (2011).

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER PROBABLE

Criterios clínicos claves: La ea probable se diagnostica cuando el paciente cumple criterios de demencia y además presenta las siguientes características: Inicio insidioso. Síntomas graduales en el curso de meses o años, no súbitos o en el curso de horas o días.

Historia clara de deterioro cognoscitivo.

Los síntomas iniciales y más significativos son evidentes en la historia y en la evaluación. a) Presentación amnésica. Es la más clara presentación sindrómica de la ea. Las alteraciones incluyen compromiso del aprendizaje y recobro de información recientemente aprendida. Debe existir a su vez alteración en al menos otro dominio cognoscitivo. b) Presentaciones no amnésicas Presentación a nivel del lenguaje: las alteraciones más significativas están en la evocación de palabras, pero existen alteraciones en otros dominios cognoscitivos.

Presentación visuoespacial: las alteraciones más significativas están en la cognición espacial, el reconocimiento de caras, simultagnosia y alexia, aunque existen alteraciones en otros dominios cognoscitivos.

Disfunción ejecutiva: las alteraciones más significativas están en el juicio, el razonamiento y la solución de problemas, si bien existen alteraciones en otros dominios cognoscitivos.

El diagnóstico de ea probable no se debe aplicar si hay evidencia de: a) Importante enfermedad cerebrovascular concomitante, definida por historia de ictus temporalmente relacionado con el inicio o empeoramiento de los síntomas de deterioro cognoscitivo, o la presencia de infartos extensos o múltiples o de hiperintensidades de sustancia blanca. b) Si hay síntomas primarios de demencia asociada a cuerpos de Lewy, además de la demencia. c) Rasgos prominentes de variante frontal de la dft. d) Rasgos de la variante semántica o de la variante no fluente/agramática de la afasia primaria progresiva (app), o evidencia de otra enfermedad neurológica activa, comorbilidad médica no neurológica, o uso de medicamentos que pudieran alterar la cognición.

La ea, con mayor grado de certeza, se observa si se documenta deterioro progresivo en evaluaciones basadas en información de datos suministrados por informantes, evaluaciones neuropsicológicas o exámenes mentales estandarizados.

En pacientes que cumplen criterios de ea probable y tienen evidencia de mutación en un gen causal (app, psen1 o psen2), aumenta la certeza de que la condición sea causada por patología de ea.

La evidencia de proceso fisiopatológico de ea probable incluye: Marcadores de depósitos de proteína beta-amiloide (Aβ) incluyen bajo nivel de csf Aβ42 e imágenes positivas en tomografía de emisión de positrones (pet, por su sigla en inglés).

Marcadores de neurodegeneración, como elevada tau total o hiperfosforilada, disminución de 18 fluorodesoxyglucosa (fdg) en pet, atrofia desproporcionada en rmen regiones de corteza temporoparietal y región medial, basal y lateral de lóbulo temporal y corteza parietal medial.

Aunque la presencia de biomarcadores aumenta la certeza de que pacientes con ea probable presenten patofisiología asociada a la enfermedad, actualmente no se recomienda, con los siguientes argumentos: los criterios clínicos tienen alta precisión diagnóstica en la mayoría de los pacientes; se requieren más estudios, pues existe aún limitada estandarización y el acceso a ellos es limitado, pero su uso es útil en investigación o en ensayos clínicos; la ea es fundamentalmente un diagnóstico clínico; los criterios clínicos de ea deben estar presentes para sustentar el diagnóstico con biomarcadores; en el presente no hay suficiente evidencia para recomendar un esquema entre las diferentes combinaciones de biomarcadores, se requieren más estudios para determinar el valor y la validez en la práctica y en el contexto de la investigación.

En el 2014 hubo un cambio significativo en el DSM-V y se propuso la expresión global de TNC, subdividido en TNC mayor y TNC leve. El término ‘demencia’ se conserva en el DSM-V para mantener la continuidad y utilizarse cuando médicos y pacientes estén acostumbrados a él; es la acepción utilizada para trastornos asociados a las demencias degenerativas que habitualmente afectan a las personas mayores, mientras que el de TNC se emplea ampliamente y a menudo se prefiere para los trastornos que afectan a sujetos más jóvenes, como la disfunción secundaria a un traumatismo cerebral o a la infección por el VIH. La demencia se incluye en la entidad nombrada como TNC mayor. El DSM-V reconoce un nivel menos grave de disfunción cognoscitiva, el TNC leve, que también puede ser objeto de atención clínica y que en el DSM-IV se incluía como trastorno cognoscitivo no especificado. Un importante valor del enfoque según el DSM-V es que tiene en cuenta que a menudo coexisten varios TNC. El diagnóstico diferencial entre la cognición normal y el TNC leve, al igual que entre el TNC leve y el mayor, supone un reto, pues los límites entre ellos son por naturaleza arbitrarios.

En el manual se hace énfasis en que una cuidadosa anamnesis y una evaluación objetiva son fundamentales para realizar estas distinciones, que una valoración longitudinal que utilice evaluaciones cuantificadas puede resultar clave en la detección del TNC leve, que tanto el TNC leve como el mayor pueden resultar difíciles de distinguir de un delirium persistente y que la distinción entre el TNC leve y el trastorno de depresión mayor, el cual puede presentarse a la vez que un TNC, también puede suponer un reto. Los patrones específicos de déficits cognoscitivos pueden resultar de ayuda; por ejemplo, los déficits sistemáticos de la memoria y las funciones ejecutivas son típicos de la EA, mientras que en la depresión mayor se observa un patrón de rendimiento inespecífico o más variable. En algunos casos puede ser necesario tratar el trastorno depresivo y repetir la observación a lo largo del tiempo para realizar el diagnóstico. Los TNC son frecuentes en los individuos ancianos, por lo que, a menudo, concurren con una amplia variedad de enfermedades relacionadas con la edad que pueden complicar el diagnóstico o el tratamiento. En la tabla 1.5 se presentan los criterios de TNC según el DSM-V. Las diversas enfermedades subyacentes han sido objeto de amplia investigación, experiencia clínica y consenso de expertos en cuanto a los criterios diagnósticos. Los criterios del DSM-V para estos trastornos han sido desarrollados mediante una estrecha colaboración con grupos de expertos en cada una de las patologías, y están lo más cerca posible a los actuales criterios de consenso de ellas. Los TNC mayor y leve se clasifican en subtipos, sobre todo con base en las entidades etiológicas/patológicas que se sabe o presume que subyacen al declive cognoscitivo. Estos subtipos se distinguen de acuerdo con una combinación del curso temporal, los dominios afectados de manera característica y los síntomas asociados. A menudo, los TNC son manejados por clínicos de múltiples disciplinas y para muchos de los subtipos hay grupos multidisciplinares de expertos internacionales que han desarrollado criterios de consenso especializados, basados en la correlación clinicopatológica con la patología cerebral subyacente. Los criterios de los TNC se basan fundamentalmente en el estudio de los dominios cognoscitivos.

TABLA 1.5. Criterios de trastorno neurocognoscitivo según el DSM-V. LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TRASTORNO NEUROCOGNOSCITIVO MAYOR INCLUYEN:

A. Evidencias de un declive cognoscitivo significativo comparado con el nivel previo de rendimiento en uno o más dominios cognoscitivos (atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social), basadas en: 1. Preocupación en el individuo, en un informante que le conoce o en el clínico porque ha habido declive significativo en una función cognoscitiva.

2. Deterioro sustancial del rendimiento cognoscitivo, preferentemente documentado por un test neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, por otra evaluación clínica cuantitativa.

B. Los déficits cognoscitivos interfieren con la autonomía del individuo en las actividades cotidianas (es decir, por lo menos necesita asistencia en las actividades instrumentales complejas de la vida diaria, como pagar facturas o cumplir los tratamientos).

C. Los déficits cognoscitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un delirium.

D.Los déficits cognoscitivos no se explican mejor por otro trastorno mental (p. e., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).

Los tnc pueden deberse a múltiples causas: infección por vih, lesión cerebral traumática; enfermedades de Alzheimer, de Parkinson y de Huntington; afección médica o múltiples etiologías;

enfermedad por priones; tnc vascular, con cuerpos de Lewy, frontotemporal, inducido por sustancias/medicamentos, y tnc no especificado.

En atención compleja —atención continua, dividida, selectiva; velocidad de procesamiento—, pacientes con TNC mayor tienen importantes dificultades en entornos con múltiples estímulos —televisión, radio, conversaciones—cualquier cosa que suceda en su entorno les distrae fácilmente, son incapaces de atender a menos que los impulsos de entrada sean limitados y simplificados; presentan dificultades para retener la información nueva, como recordar números de teléfono o direcciones que les acaban de dar, o explicar lo que se acaba de decir; asimismo, son incapaces de hacer cálculos mentales, invierten más tiempo del habitual en pensar y se le han de simplificar los componentes a procesar a uno o pocos. En TNC leve, los pacientes tardan más que antes en hacer las tareas, notan errores en las tareas rutinarias, descubren que el trabajo necesita más comprobaciones que antes y pueden pensar mejor cuando no los distraen.

Con relación a la función ejecutiva —planificación, toma de decisiones, memoria de trabajo (MT), respuesta a la retroinformación o corrección de errores, inhibición/hábitos predominantes, flexibilidad mental—, en TNC mayor abandonan proyectos complejos, solo se pueden centrar en una tarea cada vez y deben valerse de otros para planificar las actividades instrumentales de la vida cotidiana o tomar decisiones. En TNC leve necesitan un esfuerzo mayor para acabar proyectos de varias fases; tienen grandes dificultades con la multitarea o para retomar una tarea interrumpida por una visita o una llamada telefónica; se quejan de mayor fatiga provocada por el esfuerzo adicional necesario para organizarse, planificar y tomar decisiones, a veces dicen que las reuniones sociales son más agotadoras o las disfrutan poco a causa del esfuerzo adicional necesario para seguir las conversaciones.

Otro aspecto por analizar hace referencia al aprendizaje y la memoria: memoria inmediata/memoria reciente, —incluidos el recuerdo libre, el recuerdo evocado y la memoria de reconocimiento—, memoria a muy largo plazo, —semántica, autobiográfica— y aprendizaje implícito. Algunos ejemplos de síntomas en TNC mayor refieren que, a menudo, se repiten en la misma conversación, no pueden seguir una lista breve de artículos que comprar o de planes para el día y necesitan recordatorios frecuentes que les orienten en la tarea que están haciendo. En el TNC leve tienen dificultades para recordar acontecimientos recientes y cada vez dependen más de las listas o el calendario; necesitan repasos a fin de reconocer los personajes de una película o una novela; pueden olvidar qué facturas ya se han cancelado. Excepto en las formas graves de TNC, las MS, autobiográfica e implícita se conservan relativamente bien, comparadas con la memoria reciente.

Con respecto al lenguaje, en TNC mayor es usual encontrar dificultades significativas con el lenguaje receptivo o expresivo —incluye nombrar cosas, encontrar palabras, fluidez, gramática y sintaxis—. A menudo, los pacientes utilizan expresiones generales como ‘eso’ o ‘ya sabes a lo que me refiero’ y prefieren los pronombres personales a los nombres. Cuando el trastorno es grave puede que no recuerden ni los nombres de los amigos íntimos o de la familia y mostrar tanto un uso idiosincrásico de las palabras como errores gramaticales, lenguaje espontáneo o economía del habla; estereotipia del habla, ecolalia y habla automática, acostumbran preceder al mutismo.

Las habilidades perceptuales motoras —incluyen las habilidades denominadas percepción visual, habilidades visoconstructivas, perceptuales motoras, praxis y gnosis—, en TNC mayor presentan dificultades significativas en actividades que antes eran familiares —utilizar herramientas, conducir—, o al desenvolverse en entornos familiares —a menudo más confusos en la penumbra, cuando las sombras y la luz escasa alteran la percepción—.

En los casos leves suelen depender más de los mapas o de otra gente para encontrar direcciones; a veces se pierden o dan vueltas cuando no se concentran en una tarea; son menos precisos al parquear y tienen que hacer un esfuerzo mayor en las tareas espaciales.

El reconocimiento social —reconocimiento de emociones, teoría de la mente— a su vez puede verse afectado. En TNC mayor se presentan comportamientos con claridad alejados de lo socialmente aceptable: insensibilidad ante las normas sociales en conversaciones sobre asuntos políticos, religiosos o sexuales; centrarse con exceso en un tema a pesar de la falta de interés del grupo o aunque este lo manifieste; tomar decisiones sin tener en

cuenta la seguridad. En TNC leve los cambios son sutiles, a menudo descritos como de personalidad, menor empatía, mayor extraversión o introversión, apatía o nerviosismo. Al clasificar los TNC se hacen dos distinciones: 1. Sin alteración del comportamiento: si el trastorno cognoscitivo no va acompañado de ninguna alteración del comportamiento clínicamente significativa.

2. Con alteración del comportamiento —especificarla—: si el trastorno cognoscitivo está acompañado de una alteración del comportamiento clínicamente significativa —p. e., síntomas psicóticos, alteración del estado de ánimo, agitación, apatía u otros síntomas—.

En el DSM-V es claro que el estudio de las funciones cognoscitivas es el eje del estudio de los desórdenes neurocognoscitivos y se mencionan diversas dificultades que surgen en el proceso: en edades muy avanzadas los síntomas cognoscitivos pueden no preocupar, o pasar desapercibidos. El TNC leve también debe distinguirse de los déficits más modestos asociados con el ‘envejecimiento normal’, pues una proporción importante de lo que se ha atribuido al envejecimiento normal probablemente represente las fases prodrómicas de diferentes TNC. Con la edad hay múltiples fuentes potenciales de declive neurocognoscitivo y resulta más difícil reconocer el TNC leve, debido a la mayor prevalencia de enfermedades médicas y déficits sensoriales. A su vez, el grado de conciencia de los síntomas neurocognoscitivos que tienen el individuo y la familia puede variar en los distintos grupos étnicos y laborales.

Es más probable que los síntomas neurocognoscitivos, en especial los de gravedad moderada, se adviertan en los individuos que realizan actividades complejas laborales, domésticas o de ocio. Además, los datos normativos para los test neuropsicológicos tienden a estar disponibles solo para poblaciones amplias, por lo cual pueden ser difíciles de aplicar a los individuos con nivel educativo inferior y a quienes están siendo evaluados en una lengua o una cultura distintas de las de origen. Al igual que la edad, la cultura y la ocupación, así como los aspectos relacionados con el sexo, pueden afectar el grado de preocupación y conciencia de los síntomas cognoscitivos; los TNC en edad avanzada tienden a ser más numerosos en las mujeres, a tener más comorbilidad médica y a reducirlas a vivir solas, lo que puede dificultar la evaluación y el tratamiento.

Junto con una cuidadosa anamnesis, las evaluaciones neuropsicológicas son las medidas clave para diagnosticar los TNC, en especial los leves, en los que las alteraciones funcionales son mínimas y los síntomas más sutiles. Idealmente, los pacientes serán remitidos para realizar una valoración neuropsicológica formal y evaluar de manera cuantitativa los dominios relevantes a fin de llegar a un diagnóstico, orientar a la familia acerca de las áreas en las que podrían requerir más apoyo y establecer un punto de referencia respecto del cual poder valorar los declives posteriores o la respuesta a los tratamientos. Cuando dicha valoración completa no es posible las evaluaciones breves pueden proporcionar información acerca de cada dominio. Los test breves del estado mental más globales pueden ayudar, pero resultar poco sensibles, en especial, a los cambios discretos en un único dominio o en los individuos con capacidades premórbidas elevadas, o demasiado sensibles en aquellos con capacidades premórbidas bajas.

En los TNC debidos a la EA los criterios para el TNC mayor o leve incluyen: 1. Cumplir los criterios de un tnc mayor o leve.

2. Presentar inicio insidioso y una progresión gradual del trastorno en uno o más dominios cognoscitivos —en el tnc mayor tienen que estar afectados por lo menos dos dominios—.

3. Se cumplen los criterios de ea probable o posible, como sigue:

Para un TNC mayor se diagnostica EA probable si aparece algo de lo siguiente; en caso contrario, debe diagnosticarse EA posible: a) Evidencias de una mutación genética causante de ea en los antecedentes familiares o en pruebas genéticas.

b) Se manifiestan: Evidencias claras de un declive de la memoria y del aprendizaje, y por lo menos de otro dominio cognoscitivo —con base en una anamnesis detallada o en pruebas neuropsicológicas seriadas—.

Declive progresivo, gradual y constante de la capacidad cognoscitiva sin mesetas prolongadas.

No se evidencia una etiología mixta; es decir, hay ausencia de: cualquier otra enfermedad neurodegenerativa o cerebrovascular, otra enfermedad neurológica, mental o sistémica, o cualquier otra afección con probabilidades de contribuir al declive cognoscitivo.

Para un TNC leve: se diagnostica EA probable si se detecta evidencia de mutación genética causante de EA mediante una prueba genética o en los antecedentes familiares.

Se diagnostica EA posible si no se detecta ninguna evidencia de mutación genética causante de EA mediante una prueba genética o en los antecedentes familiares, y aparecen: 1. Evidencias claras de declive de la memoria y el aprendizaje.

2. Declive progresivo, gradual y constante de la capacidad cognoscitiva sin mesetas prolongadas.

3. No se evidencia una etiología mixta; es decir, hay ausencia de: cualquier otra enfermedad neurodegenerativa o cerebrovascular, otra enfermedad neurológica o sistémica, o cualquier otra afección con probabilidades de contribuir al declive cognoscitivo.

Se codifica TNC debido a EA probable o posible y con o sin trastorno del comportamiento.

Más allá del síndrome de trastorno, las características esenciales del TNC mayor o leve debido a EA son el inicio insidioso y la progresión gradual de los síntomas cognoscitivos y comportamentales. La presentación típica es amnésica. También existen presentaciones no amnésicas, más raras, como la variante visuoespacial o la afasia logopénica. En la fase de TNC leve, la EA típicamente se manifiesta con alteración de la memoria y el aprendizaje que en ocasiones se acompaña de déficits en la función ejecutiva. En la fase de TNC mayor, la capacidad visuoconstructiva/perceptual motora y el lenguaje también estará afectada, en especial, cuando el TNC sea moderado o grave. La cognición social tiende a estar preservada hasta fases avanzadas de la enfermedad.

El TNC mayor o leve debido a EA progresa gradualmente, en ocasiones con breves mesetas, hacia la demencia grave y la muerte. La supervivencia media tras el diagnóstico es de aproximadamente diez años, lo cual refleja la avanzada edad de la mayoría de los individuos y no el curso de la enfermedad.

La atrofia cortical, las placas neuríticas predominantemente amiloides y los ovillos neurofibrilares en especial de proteína tau, son los sellos distintivos del diagnóstico patológico de EA y pueden ser confirmados por medio del examen histopatológico post mortem. En los casos de inicio temprano con herencia autosómica dominante puede estar involucrada una mutación en uno de los genes conocidos como causantes de la EA: la Proteína Precursora del Amiloide (PPA, APP por sus siglas en inglés), la presenilina 1 (PSEN1) o la presenilina 2 (PSEN2). Existen en el mercado las pruebas genéticas para estas mutaciones, al menos para la PSEN1. La apolipoproteína E4 no puede utilizarse como marcador diagnóstico, pues únicamente constituye un factor de riesgo y no es necesaria ni suficiente para la aparición de la enfermedad. Puesto que el depósito cerebral de betaamiloide 42 tiene lugar en las fases iniciales de la cascada fisiopatológica, las pruebas diagnósticas centradas en el amiloide, como la visualización de amiloide mediante tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés) o la reducción de los niveles de amiloide en LCR, pueden tener valor diagnóstico.

Los signos de daño neuronal como la atrofia hipocámpica y de la corteza temporoparietal en la RM, el hipometabolismo temporoparietal en una PET con fluorodeoxiglucosa y los datos indicativos del aumento de los niveles totales de tau y fosfotau en el LCR aportan pruebas de daño neuronal, pero son menos específicas de EA. En la actualidad estos biomarcadores no están totalmente validados y muchos solo se hallan disponibles en los dispositivos de atención terciaria; sin embargo, probablemente algunos de ellos, junto con nuevos biomarcadores, se introducirán en la práctica clínica más amplia en los próximos años.

Etiología de las demencias Cualquiera que sea la clasificación, o los criterios utilizados para establecer el diagnóstico diferencial del tipo de demencia, es necesario tener en cuenta las diversas posibilidades etiológicas, en particular las ligadas a las demencias tratables, como los casos secundarios a infecciones, problemas metabólicos, enfermedad psiquiátrica como la depresión, los tumores cerebrales, o una hidrocefalia de presión normal. La tabla 1.6 refiere diversas etiologías asociadas a un síndrome demencial.

La etiología de la EA es aún un enigma, pero desde su primera descripción se han logrado algunos avances, particularmente en el curso de los últimos veinte años, en los

cuales se han identificado varios factores de riesgo, genéticos y ambientales, y diversos eventos desencadenantes han sido mencionados. En general, los casos de EA son esporádicos o aislados y el inicio tardío, pero 10-15 % son de origen familiar o genético (Terry y Katman, 1994; Jacquier et al., 2001; Arango et al., 2001; Shepherd, McCann y Halliday, 2009; Wu et al., 2012). En sus inicios, la investigación genética se orientó al cromosoma 21 y a la búsqueda de un nexo entre la EA y los marcadores del brazo largo del mismo, ligados al síndrome de Down —o trisomía 21—, en el cual todos los sujetos que alcanzan el tercer decenio presentan un nivel cerebral de anomalías histopatológicas similares a las que se evidencian en la EA. En 1992, St George-Hyslop reportó la existencia de un nexo entre EA y la región pericentrométrica del brazo largo del cromosoma 21, diferente de la región crítica asociada al síndrome de Down, y demostró que el gen APP está asociado a EA. La APP, se acumula en las placas seniles y en los vasos sanguíneos de los pacientes con EA. Sin embargo, numerosos casos familiares no mostraban relación con el cromosoma 21. En el curso de los últimos años se han demostrado otras asociaciones alélicas y no alélicas (Bertram, Lill y Tanzi, 2010; Guerreiro, Gustafson y Hardy, 2011).

TABLA 1.6. Clasificación etiológica de las demencias.

DEMENCIAS DEGENERATIVAS PRIMARIAS

ea Demencia por cuerpos de Lewy (dpcl) dft Enfermedad de Pick ep Enfermedad de Huntington Parálisis supranuclear progresiva Atrofias cerebelosas DEMENCIA VASCULAR

Multiinfarto Demencia lacunar Enfermedad de Biswanger Vasculitis (infecciosas, inflamatorias) DEMENCIAS SECUNDARIAS

Infecciosas Complejo demencia-sida Neurolúes (parálisis general progresiva)

Demencias metabólicas

Enfermedad de Creutzfeld-Jakob Hipotiroidismo Meningoencefalitis tuberculosa Hipertiroidismo Cisticercosis cerebral Enfermedades de depósito Demencias carenciales

Demencias tóxicas

Déficit de ácido fólico Alcohol Déficit de vitamina B12 Fármacos y metales Neoplasias cerebrales

Otras

Hidrocefalia de presión normal Hematoma subdural crónico Pseudodemencia depresiva Demencia postraumática

En Antioquia (Colombia), existe la mayor población del mundo —cerca de 5.000 personas— afectada con EA temprano autosómico dominante, relacionado con mutaciones de presenilina —mutación E280A en PS1— (Fleisher et al., 2012; Sepúlveda-Falla, Glatzel y Lopera, 2012; Quiroz et al., 2013). El fenotipo característico se asocia al inicio temprano, demencia severa y patrón propio de neurodegeneración. Los portadores inician con trastornos de memoria (MacPherson, Parra, Moreno, Lopera y Della, 2012) cerca de la tercera década de la vida, seguido de progresiva alteración del lenguaje y otras funciones cognoscitivas, y hacia los 50 años sufren demencia avanzada, Neuropatológicamente, presentan atrofia pronunciada, severa patología amiloidea, de tau hiperfosforilado y de daño cerebeloso. El evento más temprano, que se identifica con RM funcional, se relaciona con hiperactivación del hipocampo anterior (Quiroz et al., 2010). En adultos jóvenes con riesgo genético de desarrollar EA se han hallado cambios funcionales y estructurales en RM y biomarcadores de LCR consistentes en hiperproducción de Aß1 -42, biomarcador temprano en personas sanas con riesgo de adquirir la enfermedad.

Esta población de pacientes antioqueños, con claro perfil preclínico y ampliamente estudiado, se ha convertido en un grupo ideal de ensayos clínicos e investigación de los mecanismos moleculares de la EA. Con la urgente necesidad de hallar tratamientos tempranos que reduzcan el riesgo o prevengan los síntomas de EA (Quiroz, Lopera y

Budson, 2011; Reiman et al., 2011), actualmente se realizan estudios en esta población que, con seguridad, en los próximos años, aportarán importantes resultados acerca de los tratamientos amiloideos.

Las alteraciones asociadas a los cromosomas 21, 14 y 1 se relacionan con genes de causalidad. Como gen de susceptibilidad, se ha estudiado el APOE, localizado en el brazo largo del cromosoma 19. La proteína APOE presenta tres isoformas, denominadas APOEe2, APOEe3 y APOEe4; diversos estudios han subrayado que el alelo e4 está sobrerrepresentado en los casos de EA (Van der Cammen et al., 2004). Solo un 30 % de los pacientes con diagnóstico de EA presenta clara historia genética; la mayoría presenta lo que se denomina EA de tipo esporádico, sin claras asociaciones genéticas. Como genes de susceptibilidad, recientemente los cromosomas 12 y 10 han sido mencionados (Cano, Matallana, Montañéz, Jacquier y Jiménez, 2001; Jacquier et al., 2001).

En cuanto al cromosoma 12, Pericak-Vance et al. (1997) presentaron evidencia estadística para un nuevo factor de riesgo localizado en él, en familias afectadas con EA de inicio tardío, al identificar cuatro regiones de interés primario, una de ellas cerca del centrómero del cromosoma 12, que es el principal receptor de lipoproteína de baja densidad del APOE en neuronas. Rogaeva et al. (1998) analizaron la segregación de seis marcadores en el cromosoma 12 en 53 pedigrís y reportaron un ligamiento significativo previamente aportado por Pericak-Vance et al.; en un segundo estudio, sin embargo, Wu et al. (1998) no encontraron evidencia para ligamiento en esta región, en una muestra de 230 pedigrís. Se requieren, por lo tanto, nuevos análisis rigurosos que evalúen diferentes grupos de pacientes para proveer un soporte significativo de ligamiento o no.

Por otro lado, en el cromosoma 10, datos recientes han sugerido el papel de la enzima degradante de insulina (IDE) en la degradación y depuración de la proteína beta-amiloide secretada por las células de la microglia y las neuronas. Se ha encontrado por análisis de ligamiento, susceptibilidad del cromosoma 10 para EA, cromosoma en el cual ha sido localizado el gen IDE en la región 10q23-q25. La identificación del gen o genes en el cromosoma 10q requiere más estudios detallados de ligamiento a fin de acercarse a la región de interés, al igual que de los genes candidatos (Bertram et al., 2000). La tabla 1.7 ilustra los principales genes conocidos de causalidad y susceptibilidad, ligados a la EA. TABLA 1.7. Genes de causalidad y de susceptibilidad.

GENES DE CAUSALIDAD

GENES DE SUSCEPTIBILIDAD

CROMOSOMA

DEFECTO GENÉTICO

21

Mutaciones b app

14

Mutaciones presenilina 1 (ps1)

1

Mutaciones presenilina 2 (ps2)

19

apoe

12

Receptor apoe

10

ide

En neuropatología, la formación de placas seniles y de ovillos neurofibrilares ha sido considerada la lesión definitoria de EA. El descubrimiento del B-amiloide llevó a la hipótesis de la cascada del amiloide, la cual propone que su deposición es el primer factor de la EA y origina ovillos neurofibrilares, muerte celular y demencia. Sin embargo, existen controversias acerca de si las placas seniles y los ovillos neurofibrilares se desarrollan de forma independiente y sobre el grado en el que se correlacionan con la severidad de la demencia (Duyckaerts, 2004; Hardy, 2006). Una correlación de la distribución de las lesiones en la corteza comparando aniando normales, con deterioro leve o con EA y la progresión en las etapas de EA, es la propuesta por Braak y Braak (1985), la cual se ilustra en las figuras 1.1A y 1.1B.

FIGURA 1.1A. Distribución típica de las lesiones cerebrales al comparar cerebros de jóvenes, ancianos

normales y personas con demencia.

FIGURA 1.1B. Distribución típica de las lesiones cerebrales en las fases de evolución de la enfermedad de

Alzheimer.

Fuente: Peña-Casanova, Hernández y Jarne (1997).

De acuerdo con esta propuesta, las primeras lesiones involucran la corteza entorrinal, lo cual priva al hipocampo de comunicación con la corteza. Luego de esta concentración inicial en zonas límbicas y paralímbicas, la enfermedad progresa a áreas de asociación multimodal y, finalmente, a un compromiso global.

A nivel macroscópico, se observan áreas de atrofia, pero la correlación con el grado de deterioro es bastante limitada. En los trabajos de Snowdon (2002), con una comunidad de 678 monjas, las correlaciones clinicopatológicas de los casos estudiados demuestran la presencia de casos de hermanas con profunda demencia y escasa atrofia a nivel macroscópico, y de hermanas cognoscitivamente lúcidas, sin demencia, pero con atrofia significativa —como la hermana Bernardette—. Estos últimos casos han servido para demostrar la forma en la que variables como la reserva cognoscitiva, la educación, la dieta y las emociones resultan fundamentales para moldear la forma como la plasticidad del cerebro se enfrenta a las susceptibilidades genéticas.

La Clínica de Memoria en el proceso diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer Aunque el diagnóstico de EA puede hacerse de forma segura solo a partir de los hallazgos anatomopatológicos, una historia clínica bien llevada, asociada a los exámenes paraclínicos, se aproxima al 90 % de certeza (Dubois, 2010). Por esto, una evaluación interdisciplinaria, como la que se realiza en las CM, ofrece el mejor medio para el diagnóstico y el tratamiento (Boada et al., 2014). La sospecha de que una persona se encuentra afectada por EA se presenta cuando el trastorno cognoscitivo se compara con sus aptitudes cognoscitivas y su comportamiento previo. En esta etapa del proceso diagnóstico, una historia detallada de la manera como los problemas aparecieron y progresaron, establecida por la familia o por el enfermo —si este se encuentra en un estadio inicial de la enfermedad—, es muy importante.

Ningún examen paraclínico es tan útil para el diagnóstico como una evaluación clínica conveniente. En el examen clínico es importante estudiar los factores de riesgo más estudiados en relación con la EA, como son los factores genéticos, endocrinos, metabólicos, vasculares y sociodemográficos. Las pruebas neuropsicológicas y las técnicas de imágenes cerebrales como la TAC, la RM cerebral o la PET han permitido una evolución importante en el diagnóstico diferencial de la demencia, pero el diagnóstico definitivo se apoya siempre en la histología. Establecer un diagnóstico temprano permitirá optimizar la eficacia de algunos tratamientos, tanto farmacológicos (anticolinesterásicos) como no farmacológicos (EC), pues su implementación en fases previas ha demostrado efectos positivos para detener o desacelerar el deterioro propio de la EA (Tirado, 2004; Valencia et al., 2008).

Con RM —técnica que permite cuantificar el volumen de estructuras cerebrales como el hipocampo— se ha demostrado que, en los pacientes con EA, el grado de daño hipocampal y entorrinal es significativamente mayor que en controles o pacientes con DCL y se correlaciona con la severidad del deterioro de la memoria (Basso et al., 2006). Dada la compleja forma del hipocampo y sus ambiguos bordes, el trazado manual se ha considerado el patrón de oro en estudios volumétricos; sin embargo, por el alto costo de tiempo y la ampliación de las bases de datos, se han propuesto métodos alternativos con segmentación automatizada. Comparando ambos métodos, Sánchez-Benavidez et al.

(2010) encuentran que la mayor diferencia entre los dos consiste en que en el automatizado se producen más falsos negativos.

En otro estudio, Sánchez-Benavidez et al. (2010) encuentran que, aun utilizando pruebas cortas de tamizaje de memoria, como el Memory Impairment Screening (MIS), existe una correlación significativa con compromiso del hipocampo. Un considerable desarrollo en el campo de la neurorradiología funcional ha permitido investigar procesos cognoscitivos normales, así como desórdenes clínicos específicos. Los avances en la comprensión del complejo proceso de la memoria dependerán de combinar con detalle las evaluaciones de pacientes con lesiones cerebrales selectivas, con base en la comprobación de hipótesis y evaluación de cambios estructurales y funcionales con procedimientos neurorradiológicos. A su vez, los adelantos en estudios moleculares son prometedores.

La producción continua de nuevas neuronas en el hipocampo corresponde a una forma particular de plasticidad cerebral que resulta de la generación de nuevas neuronas en el giro dentado, denominada neurogénesis. Las neuronas que surgen en el adulto muestran mayor plasticidad sináptica, representan hasta 10 % de las células granulares (Sahay et al., 2011) y han sido relacionadas con la mediación de funciones cognoscitivas como la memoria. Facilitar la neurogénesis ha sido postulada como una estrategia de tratamiento en terapia celular y mecanismo compensatorio para reemplazar neuronas, aunque existen importantes divergencias en los resultados, probablemente derivadas de diferencias en etapas de la enfermedad, tipos de tratamiento y métodos de marcación celular, por lo cual son necesarios muchos más estudios sistemáticos.

El hipocampo es la estructura cerebral más tempranamente afectada por estos daños.

Existe evidencia creciente sobre perturbaciones en la neurogénesis en el adulto y su importancia en las alteraciones cognoscitivas asociadas con EA. Muchas moléculas ligadas al desarrollo de EA, como son las presenilinas, la APP, tau y APOEe4, han demostrado ser reguladoras potenciales de la neurogénesis. Autores como Hamilton et al. (2011) han realizado estudios en el modelo de EA con ratas transgénicas y demostrado que el

microambiente celular que corresponde a la patología de EA suprime la neurogénesis. Sus resultados refuerzan observaciones sobre el hecho de existir cambios cognoscitivos que se manifiestan mucho antes del desarrollo de las lesiones neuropatológicas que definen la enfermedad. En esta investigación, los cambios en la neurogénesis se observaron mucho antes de la formación de placas amiloides u ovillos neurofibrilares.

Otros estudios en ratas han revelado que al enriquecer el ambiente se promueve la neurogenénesis hipocampal (Lazarov y Marr, 2010; Hu et al., 2010). Dichos hallazgos ofrecen un campo prometedor en la búsqueda de soluciones al problema de la pérdida de la memoria y de los mecanismos para prevenir o revertir el deterioro asociado a estas devastadoras enfermedades y a las posibilidades que tendríamos para influir en las expectativas y calidad de vida de los pacientes. Hamilton et al. (2010) sugieren que, con el aumento del conocimiento sobre factores modificadores de la expectativa de vida — alimentación, deporte, educación, medicamentos, etc.—, los humanos la hemos llevado al límite de su capacidad programada, la expectativa de vida genéticamente determinada, y explicaría por qué, naturalmente, la EA es una enfermedad solo de los humanos.

La EA es una enfermedad cuyo diagnóstico requiere una aproximación compleja de diversos profesionales, una cuidadosa historia clínica y la realización de diversos exámenes que permitan descartar otras causas posibles de demencia (Hamilton et al., 2010; Hu et al., 2010; Lazarov y Marr, 2010). La CM es, en esencia, una modalidad de trabajo interdisciplinario que ha sido considerada como la mejor aproximación al estudio de las demencias, su diagnóstico diferencial y manejo (Montañéz, 1996; Jolley y MonizCook, 2009; Lee et al., 2010; Monsch y Kressig, 2010; Boada et al., 2014); en ella se conjugan actividades de servicio y docentes en torno a la construcción de conocimiento acerca de las demencias y otras patologías relacionadas. La investigación —que se nutre y revierte en acciones diagnósticas y terapéuticas— es un eje de la clínica y, en este sentido, constituye un grupo de investigación. Su equipo básico está integrado por profesionales de distintas disciplinas: geriatra, neurólogo, psiquiatra, neuropsicólogo y psicólogo. En la CM se desarrollan labores asistenciales —diagnóstico interdisciplinario, intervención terapéutica y seguimiento de personas con demencia—, de apoyo a familiares y grupos, y de labores académicas —docencia e investigación—.

En Colombia, dicha modalidad de trabajo se inspiró en el modelo de la CM del Hospital de la Salpêtrière en París. A partir de su traslado de la Fundación Instituto Neurológico, donde funcionó desde su creación hasta 1995, desarrolla sus tareas asistenciales con el Hospital San Ignacio, al inicio en las instalaciones de la Unidad de Salud Mental y, a partir del 2011, en Intellectus, Centro de Memoria y Cognición. El mismo día los consultantes y sus familiares son atendidos por todas las disciplinas, hasta culminar con una reunión del equipo para el diagnóstico por consenso, que es, en la actualidad, el ‘patrón de oro’ del diagnóstico de las demencias. El informe derivado de esta evaluación se entrega al paciente o a los familiares y se les brinda un tiempo para la aclaración de dudas, además de ofrecérseles información complementaria, incluida la posibilidad de contactar a los grupos de mutua ayuda promovidos por la Asociación Acción Familiar Alzheimer Colombia. Además, se realiza consulta de control, seguimiento y valoración luego de establecido el diagnóstico. La actividad de la CM se complementa con la oferta del ‘hospital día’ o la EC individual, en la que se llevan a cabo actividades de estimulación, apoyo terapéutico y terapia ocupacional. El esquema básico del funcionamiento de la CM se ilustra en la figura 1.2.

FIGURA 1.2. Estructura de la Clínica de Memoria.

Las actividades específicas para la primera sesión son las siguientes: Valoración por Geriatría Anamnesis Entrevista al familiar Examen físico y evaluación general Escala de Barthel Escala de Lawton Escala de depresión geriátrica (Yesavage) Valoración de factores de riesgo social Clasificación anglosajona de problemas geriátricos ies Queja Subjetiva de Pérdida de Memoria (qsPm) al familiar Valoración por Neurología Anamnesis Entrevista al familiar Valoración de neuroimágenes y paraclínicos Entrevista sobre factores de riesgo neurológicos Examen neurológico completo Valoración cognoscitiva mínima (mmse y moca) Valoración básica por Neuropsicología Entrevista al paciente Entrevista al familiar Tamizaje qspm.

Cuestionario conductual (escala de Kertész).

Escala global de deterioro (gds, por sus siglas en inglés).

Lenguaje Fluidez semántica animales (1’) y Frutas (1’) Fluidez fonológica P (1’) y M (1’) Denominación por confrontación visual Atención Dígito símbolo (2’).

Trail Making Test forma A-B (2’).

Funciones visuales-construccionales Copia de figuras simple.

Copia de figura de Rey. Memoria Memoria retrospectiva (remota y reciente).

Memoria libre y con clave.

Funciones ejecutivas Semejanzas.

Refranes.

Ineco Valoración por Psiquiatría Anamnesis y revisión de tratamientos previos Entrevista psiquiátrica y examen mental Entrevista al familiar

Escala de depresión geriátrica (Yesavage) Escala de psicopatología (Columbia) Escala de Hamilton Escala de sobrecarga del cuidador

Un coordinador organiza la llegada y asignación de los pacientes y sus familias, explica la modalidad y funcionamiento del examen, recibe los paraclínicos y permanece todo el tiempo en la unidad. Una vez culmina la valoración por cada especialidad, el grupo de profesionales, residentes, internos y estudiantes se reúne y cada disciplina presenta la historia clínica con la respetiva valoración y emite su impresión diagnóstica. Al finalizar se debate sobre esta última y se realizan recomendaciones específicas y generales. Los datos se digitalizan y toda la información de la reunión de consenso se integra al informe final.

La cita de entrega de resultados y diagnóstico se realiza por parte de un especialista y aquellos se envían al médico tratante.

En la CM del Hospital San Ignacio, el estudio del paciente que consulta por compromiso de la memoria se ha enfocado en diferentes niveles de complejidad diagnóstica, que se ilustran en la figura 1.3.

FIGURA 1.3. Guía estructurada para el diagnóstico de las demencias.

Los primeros tres niveles corresponden al tamizaje inicial, con utilización de pruebas cortas, evaluación rápida de las funciones cognoscitivas (MMSE), QSPM, funciones instrumentales (escala de Lawton), esfera emocional (Yesavage) y antecedentes vasculares (Hachinsky), que ayudan a orientar el diagnóstico diferencial. Los signos de alarma sobre los que se interroga en la historia clínica y en la QSPM son aquellos definidos por la Asociación Americana de Familiares con EA y otras demencias. Estos indicadores, que en ocasiones pueden pasar desapercibidos al inicio de la enfermedad, y algunos ejemplos típicos, se enumeran a continuación.

1. Disminución de la memoria reciente que afecta el desempeño en el trabajo: es normal que ocasionalmente olvidemos pagar una cuenta, el nombre de un compañero o el número de un teléfono que, por lo general, se recuerda con posterioridad. Pacientes con ea pueden olvidar cosas con mayor frecuencia y no recordarlas después; con reiteración formular la misma pregunta y, en ocasiones, al avanzar la enfermedad, no recordar su nombre ni los de su cónyuge e hijos.

2. Dificultades en el desempeño de tareas familiares: personas ocupadas se distraen de vez en cuando y olvidan, por ejemplo, la comida en el horno; las que tienen ea pueden olvidar preparar o haber preparado la comida, o cómo funciona la licuadora que durante años han utilizado.

3. Problemas del lenguaje: ocasionalmente, todos presentamos dificultad para encontrar una palabra, pero logramos terminar la frase con otra palabra similar. Una persona que padece ea con mucha frecuencia puede olvidar palabras simples o sustituirlas inadecuadamente y presentar una marcada lucha por el recuerdo de palabras que no logra evocar.

4. Desorientación en tiempo y lugar: con regularidad, desde muy temprano en la evolución de la

enfermedad los pacientes con ea no recuerdan el día o el año en que se encuentran, o dónde están, confunden su casa con una antigua o señalan que quieren irse a su casa porque la que recuerdan es la de la niñez.

5. Pobre o disminuida capacidad de juicio: podemos concentrarnos tanto en una actividad que, por ejemplo, olvidamos temporalmente que los niños se están bañando; una persona con ea puede olvidar completamente los niños que están a su cuidado.

6. Problemas con el pensamiento abstracto: personas que normalmente realizan el balance de su chequera pueden llegar a confundirse, pero, al final, realizan bien su labor; en cambio, los pacientes con ea pueden olvidar completamente para qué son los números, su valor, o qué pueden hacer con ellos.

7. Extraviar las cosas: cualquiera puede extraviar la billetera o las llaves, y al final reconstruir los hechos y recordar dónde las dejó; una persona con ea puede poner las cosas en lugares inapropiados —la plancha en la nevera o un reloj en el tarro del azúcar— y no lograr evocar el lugar donde las guardaron o el haberlas guardado.

8. Cambio del ánimo o del comportamiento: todos podemos tener un mal día o estar tristes o de mal humor, en algún momento; algunas personas con ea, sin razón aparente, pueden presentar cambios súbitos del estado de ánimo; por ejemplo, de la calma al llanto o de la angustia a la calma, en pocos minutos.

9. Cambios en la personalidad: nuestra personalidad cambia en las diferentes edades y se afianzan rasgos del carácter; las personas con ea pueden cambiar drásticamente y tornarse muy irritables, suspicaces o temerosos.

10.Disminución de la iniciativa: es normal cansarse del trabajo, de la casa, de los negocios o las obligaciones sociales, pero la mayoría de las personas recuperan su iniciativa. Los sujetos con ea pueden llegar a ser muy pasivas y requieren que se les guíe e impulse para que realicen sus actividades.

El nivel 4 del esquema corresponde al grado de severidad de la enfermedad. De acuerdo con la GDS de Reisberg; se adelantan las evaluaciones clínicas por neurología, geriatría, psiquiatría, y una valoración neuro-psicológica exhaustiva de funciones cognoscitivas, que permite formular un perfil de habilidades conservadas y comprometidas. El nivel 5, por su parte, permite realizar un diagnóstico definitivo de EA, para el cual se requiere, además de los criterios clínicos de diagnóstico, el estudio neuropatológico del cerebro y confirmar la presencia de placas seniles y ovillos neurofibrilares.

En la CM —de la cual derivan las observaciones de este libro— se ha utilizado el MMSE como prueba de tamizaje de funciones mentales, pero muchos otros test de tamizaje cognoscitivo han sido propuestos en la literatura. En la tabla 1.8 se presentan los más conocidos.

Los primeros ensayos clínicos dieron origen al desarrollo de la ADAS como un adecuado instrumento de evaluación y medida en la EA. La ADAS es una escala diseñada por Rosen, Mohs y Kenneth (1984) para evaluar la severidad de disfunciones cognoscitivas (ADAS-cog) y comportamentales (ADAS-no cog) de pacientes con EA. Consta de 23 reactivos y la subescala cognoscitiva se compone de los primeros 13, al evaluar 9 dominios cognoscitivos: orientación temporal y espacial, atención, comprensión, aprendizaje, memoria, pensamiento abstracto, fluidez verbal, funciones ejecutivas y denominación. El ADAS-cog ha sido correlacionado con diversos instrumentos para evaluar su sensibilidad y validez, entre ellos la GDS, las escalas de Hamilton y de Yesavage, el MMSE, la escala CERAD y la prueba corta de orientación-memoria-concentración (SOMCT, por sus siglas en inglés).

La subescala comportamental consta de 10 reactivos, se evalúa la presencia de estados emocionales y desórdenes comportamentales frecuentes en pacientes con EA. La duración aproximada de la aplicación completa del ADAS-cog no sobrepasa los 45 m (Rosen, Mohs y Davis, 1984). Las puntuaciones de todos los reactivos de la prueba deben ser calculadas en una escala de 0-5, donde 0 significa la ausencia de disfunción y 5 refleja la máxima severidad de alteración en un dominio específico. La máxima puntuación para la subescala cognoscitiva es de 48 puntos, mientras que para la subescala comportamental es de 50.

TABLA 1.8. Instrumentos de evaluación global rápida de demencia.

MMSE (Folstein y Folstein, 1975) Blessed (Blessed et al., 1968) Consorcio para el Establecimiento de un Registro de la EA o Consortium to Stablish a Registry of Alzheimer Disease (CERAD) (Morris et al., 1988; Morris et al., 1989)

Escala de Calificación de la Demencia (DRS, por sus siglas en inglés)(Mattis, 1976) Escala de Evaluación de la Enfermedad de Alzheimer, o Alzheimer’s Disease Assessment Scale (ADAS) (Mohes y Cohen, 1988) Examen de trastornos mentales en el anciano de Cambridge (Camdex) (O'Connor et al., 1989) Montreal Cognitive Asesen (MoCA) (Nasreddine et al., 2005).

En la práctica clínica neurológica, una de las herramientas cognoscitivas de tamizaje con más frecuencia utilizada es el MMSE, descrito y validado por Folstein (1975). Es una prueba corta, que evalúa diversas áreas cognoscitivas: orientación en tiempo, orientación en espacio, memoria inmediata, cálculo, series regresivas y atención, recuerdo diferido, lenguaje (comandos de nominación), repetición y comprensión de órdenes, y lectoescritura, con un total de 30 puntos. El punto de corte fue determinado por Folstein en 24/30, y posteriormente se evaluaron los rangos de normalidad con base en la edad y el nivel educativo (Crum, Anthony, Bassett y Folstein, 1993). De acuerdo con estas variables, en niveles educativos medios o superiores el punto de corte es superior a 26, mientras que en estudios elementales va de 19 en mayores de 84 años, a 22 en personas jóvenes. El MMSE (Folstein y Folstein, 1975) es el instrumento más común, pero es poco sensible en la detección de una demencia leve. La ejecución en el MMSE y en otras pruebas neuropsicológicas está influenciada por factores tales como la edad, el sexo, el nivel educativo y variables socioeconómicas. Los falsos positivos en personas de bajo nivel educativo son difíciles de interpretar, porque este elemento es considerado, por algunos, como factor de riesgo para la demencia (Castro-Caldas y Guerreiro, 2001). Para tratar de remediar esta situación se han propuesto dos estrategias: la primera es la inclusión de medidas diferentes (Galasko, Abramson y Thal, 1993), la segunda es la utilización de puntajes que tengan en cuenta el nivel educativo (Caramelli et al., 1997; Ardila, 1992).

En Colombia se realizó un estudio (Jacquier, Montañéz y Rodríguez, 1995) con el fin de definir las características operativas de las versiones en español del Mini-Mental (MMSE) (Folstein y Folstein, 1975), la prueba de Blessed (Blessed et al., 1968) y el Camcog (subprueba cognoscitiva del Camdex) (O’Connor et al., 1989) en 266 pacientes de 50 años o más. Globalmente, todas las pruebas con puntuaciones estandarizadas discriminaron correctamente los pacientes de los controles, sobre todo en los casos de demencias moderadas en comparación con las leves. Aumentar el puntaje límite del MMSE a 27 mejoró la sensibilidad a expensas de la especificidad, lo cual puede resultar útil en los estudios para los cuales las pruebas neuropsicológicas y paraclínicas permitirán detectar mejor los casos iniciales de demencia.

En general, los criterios diagnósticos han sido redefinidos en los últimos años, a pesar del debate sobre la sensibilidad y la especificidad de los instrumentos persiste. El MMSE es una prueba que fue diseñada hace 37 años y su solidez continúa siendo discutida, ya que la validación original se realizó en solo 38 pacientes con demencia (Folstein, 1975) y, aunque ha sido validada en más de 70 estudios, su poder estadístico se ha considerado bajo (Lazarov, 1995).

Así, se ha propuesto que la exactitud y la utilidad del MMSE en el diagnóstico de las alteraciones cognoscitivas aún no están completamente validadas. Al respecto, se publicó un metaanálisis sobre la utilidad clínica del MMSE (Mitchell, 2009). Se incluyeron 34 estudios en demencia y 5 sobre DCL, realizados en centros de atención primaria básica, con especialidades diversas y alta prevalencia de consulta por alteraciones cognoscitivas, tales como las CM. En el metaanálisis se concluye que la sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) son variables y cambian de acuerdo al tipo de centro y nivel de entrenamiento donde se es aplicado (Mitchell, 2009).

En centros de especialistas, el VPN de 94,2 % indica que el MMSE tiene buena capacidad para detectar el deterioro cognoscitivo. Los centros de atención básica primaria demostraron un VPP de 98,5 %, mientras que en centros de referencia para demencia el VPN fue de 73 %, lo cual puede ser explicado, probablemente, por la capacidad de diagnóstico definitivo después de una valoración interdisciplinaria de junta diagnóstica y por la experiencia de los grupos de memoria (Montañéz, Matallana, Ruiz y Romero, 2013).

Con el fin de estudiar el efecto de la educación en el MMSE, el estudio de Matallana et al. (2011) incluyó 2.861 controles méxico-norteamericanos mayores de 65 años, pertenecientes al Hispanic Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly (EPESE), estudiados desde 1993-1994 hasta 2004-2005. Se examinó el puntaje total del MMSE (0-30) dividido en dos dominios globales: 1) puntajes diferentes a puntajes de memoria (0-24): orientación, atención y lenguaje; y 2) puntajes de memoria (puntaje 0-6).

Los hispanohablantes presentaron menor nivel de educación (4,1 vs. 7,4, p < .0001) y significativamente mayores puntajes ajustados —por edad, educación y género— en puntajes promedios y totales en las curvas de seguimiento. En el análisis multivariado longitudinal de 11 años, los individuos con mayor educación tuvieron mejores puntajes, especialmente en pruebas diferentes a las de memoria, y en el puntaje total. Los pacientes que hablaban español, con cuatro-seis años de educación presentaron puntajes más altos de memoria que los hablantes en inglés. Esto sugiere que factores culturales y relacionados con preferencia de lengua determinan variaciones importantes en la ejecución del MMSE. Dado que el dominio de la memoria es el menos afectado por la educación, debe ser utilizado con otras pruebas cognoscitivas para evaluar población de ancianos con bajo nivel educativo.

En conclusión, el MMSE tiene agudeza diagnóstica al detectar los pacientes con demencia en comunidades de atención primaria, pero para DCL se recomienda que sea combinado e incluso remplazado por otros métodos de tamizaje y evaluación (Mitchell, 2009). Marshal y Folstein (2012) han validado una nueva versión del MMSE, hasta el momento, en 1.500 pacientes con demencia tipo Alzheimer y demencia subcortical; proponen una versión rápida de cinco minutos y una versión expandida, de las cuales se está a la espera de resultados.

Otra de las herramientas empleadas en el tamizaje es la prueba de MoCA, la cual permite diferenciar casos sanos de pacientes con DCL, al igual que personas con DCL de individuos con EA. Es una prueba que permite orientar al personal médico y a los especialistas sobre la necesidad de complementar la evaluación con la aplicación de pruebas neuropsicológicas y, por lo tanto, se señala como una herramienta que tiene un gran valor práctico y de costo beneficio. El MoCA evalúa, mediante 30 puntos, siete áreas cognoscitivas: visoespacial/ejecutivo, nominación, memoria, atención, lenguaje, abstracción y orientación. Se considera 26 como punto de corte. Si el sujeto tiene menos de 11 años de educación, se debe añadir 1 punto (Hoops, 2009), debido a que se identificó que las personas con menor escolaridad tienden a tener peor ejecución en este test (Nasreddine et al., 2005).

Con relación a la efectividad de la prueba, en la CM del Jewish General Hospital en Montreal y en la CM de la Universidad de Sherbrooke (Canadá), se evaluó en un grupo de 90 controles a 94 pacientes con DCL y 93 pacientes con EA leve. En este estudio se encontraron efectos de la educación y la edad para los promedios de los puntajes del MoCA entre los tres grupos. La diferencia entre todos los grupos fue más notoria para el MoCA que para el MMSE. El puntaje promedio del grupo de DCL obtiene rangos normales en el MMSE, pero anormales en el MoCA, lo cual lo establece como una adecuada prueba de tamizaje para DCL (Nasreddine et al., 2005). En esta investigación el MoCA demostró una sensibilidad diagnóstica de 90 % para detectar DCL, 100 % para detectar EA leve y una especificidad de 87 % para excluir ancianos cognoscitivamente sanos. En comparación, el MMSE presentó una sensibilidad para DCL de 18 %, para EA leve de 78%, y una especificidad del 100 %.

En nuestra CM se evaluaron 180 pacientes para validar la prueba del MoCA en español; se incluyeron los valorados desde octubre de 2010 hasta abril de 2012. Del total de ellos, el 61,66 % son mujeres y 38,34 % hombres. Se obtuvo un puntaje promedio de MMSE de 27 vs. MoCA de 21; 88 pacientes tienen diagnóstico de demencia y obtuvieron un MMSE de 24,5 vs. MoCA de 16,1. Los controles obtuvieron un promedio de MMSE de 28 vs. MoCA de 25 (Gil et al., 2011). La utilidad de la prueba de MoCA se demostró notoriamente en este estudio.

Los siguientes casos ilustran ejecuciones divergentes entre las dos pruebas, que señalan mejor discriminación de las alteraciones cognoscitivas documentadas con claridad en la evaluación neuropsicológica a favor del MoCA. Paciente de 70 años, con 18 años de escolaridad, con tiempo de evolución de síntomas de

aproximadamente tres años consistente en quejas fundamentalmente de MT y ME, así como en funcionamiento ejecutivo. Con relación a las pruebas de tamizaje, puntúa 26 en el mmse mientras obtiene 15 en el moca, puntuación que corresponde a un proceso degenerativo. El paciente difiere significativamente de su familiar en lo que respecta a la QSPM, pues identifica fallas que corresponderían a las esperadas (10/45) en contraposición a un número elevado reportado por su acompañante (39/45). En general, su perfil es compatible con un proceso degenerativo cortical tipo Alzheimer sustentado por la presencia de fallas amnésicas, ejecutivas, atencionales y en menor medida de lenguaje.

Paciente de 75 años, con 17 años de escolaridad, con tiempo de evolución de los trastornos de memoria de un año, sin depresión, que puntúa 28 en el MMSE, que se consideraría ‘normal’, pero un moca de 20, que corresponde a demencia. El paciente tiene una QSPM baja (13/45), pero el familiar considera que las alteraciones de memoria en la vida diaria son muy significativas (33/45). La fluidez verbal está en límites normales bajos para su escolaridad (15 en promedio), denomina correctamente y no tiene problemas visuales construccionales, pero puntúa bajo en el Ineco y obtiene un puntaje de 16 en la escala de Kertész. Su perfil clínico corresponde a una amnesia pura, asociada a daño principalmente del hipocampo.

En conclusión, esta herramienta ayuda a seleccionar con mayor sensibilidad y especificidad los casos sanos de los individuos con DCL y de los pacientes con EA. Permite sospechar deterioro cognoscitivo que requiera remisión para un estudio neuropsicológico completo, se optimizan de esta manera los recursos de salud en nuestro país. Se trata de un instrumento de aplicación breve y sencilla, útil y de bajo costo, que puede ser aplicada en primer o segundo nivel de atención en los pacientes con quejas cognoscitivas o de quien se sospeche alteración cognoscitiva.

Otros estudios han resaltado la importancia de continuar desarrollando herramientas válidas, confiables y sencillas para la evaluación de los déficits que permitan medir los aspectos más relevantes de la demencia; de la misma forma, un gran número de estudios se enfocan en las fases previas de la enfermedad, las cuales han adquirido relevancia con el paso del tiempo y representan uno de los mayores retos en la investigación actual sobre demencias (Guzmán, 1992; Ferri et al., 2005).

Dentro de las otras herramientas propuestas se encuentra la batería CERAD (Morris, 1989; Welsh, Butters, Hughes, Mohs y Heyman, 1992), fundado en 1986 por el Instituto Nacional del Envejecimiento de Estados Unidos. Con el objetivo de estandarizar los instrumentos empleados para el estudio de la EA y la construcción de la batería, se incluyeron pruebas de lenguaje —fluidez verbal ‘animales’ y la de denominación modificada del Boston—, estado general cognoscitivo —MMSE—, memoria —prueba de memoria, evocación y reconocimiento de una lista de palabras— y praxias —prueba de praxias construccionales—. Las pruebas que conforman esta batería han sido validadas en diversos contextos y demostrado óptimos resultados en torno a sus propiedades psicométricas, correlaciones con otros constructos y uso para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con EA y otras demencias (Morris, 1989; Welsh, Butters, Hughes y Heyman, 1991; Guruje et al., 1995; Morris, 1993; Fillenbauma et al., 2008).

En el contexto colombiano, el CERAD ha sido validado por Aguirre-Acevedo et al. (2007), quienes lo aplicaron en una muestra de 848 participantes seleccionados de la población general y 151 pacientes con EA. La validez de constructo se determinó por medio de análisis factorial confirmatorio, correlación con las escalas funcionales FAST (Functional Assessment Staging) y GDS, y con comparación de ambos grupos. La consistencia interna se estimó mediante el coeficiente alfa de Cronbach. Los investigadores encontraron tres factores: memoria, lenguaje y praxias, que explicaron el 88 % de la varianza total y hallaron correlaciones significativas entre las pruebas y las escalas FAST y GDS. La consistencia interna y lareproducibilidad test-retest fueron altas. El grupo con EA mostró puntuaciones más bajas frente al grupo control (p < 0,05). Finalmente, el estudio concluyó que el CERAD es válido y confiable para el diagnóstico de la EA en la población colombiana hispanoparlante mayor de 50 años. Además, los autores reportaron que el CERAD permite calcular de manera homogénea aspectos relacionados con el deterioro cognoscitivo, además de tener un adecuado nivel de reproducibilidad en el tiempo de aplicación. Las pruebas de este protocolo tienen validez transcultural, miden los principales dominios cognoscitivos y permiten su identificación incluso en estadios iniciales de la enfermedad.

La pérdida profunda y progresiva de la ME es, sin duda, el síntoma más característico

de la EA; es la manifestación más temprana y pronunciada de la enfermedad. Sin embargo, las claves para el diagnóstico diferencial son controvertidas, ya que el envejecimiento normal se acompaña habitualmente de una disminución de los recursos atencionales, que resulta en dificultades episódicas (Salmon y Thal, 1999). En un estudio realizado con 170 controles colombianos mayores de 65 años, los recobros a corto plazo (libre y con clave) y a largo plazo libre no mostraron diferencias significativas cuando se comparó el desempeño de acuerdo al nivel educativo. Con respecto a la edad, se evidenció que, a mayor edad, menor número de palabras evocadas. En el recobro a largo plazo con clave solo se encontraron diferencias significativas en el desempeño de los sujetos mayores de 80 años, el cual era inferior a los otros grupos y mayor la frecuencia de intrusiones (Hernández, Montañéz, Gámez, Cano y Núñez, 2007).

Las quejas que traen los pacientes a consulta en las etapas iniciales son muy similares. Olvidar dónde se dejan las cosas es una experiencia común y frustrante en la vida diaria y es uno de los reportes más frecuentes; a la vez, es común el olvido de nombres. Estas fallas parecen provenir de variaciones dinámicas en el proceso de recobro, más que por un defecto de almacenamiento o codificación. Asimismo, las dificultades de orientación en el espacio son frecuentemente descritas. Los pacientes también pueden recitar muchas historias aprendidas en el pasado, pero presentar una profunda y progresiva pérdida de la capacidad para retener hechos recientes. Reportan que deben anotar todas las cosas importantes para no olvidarlas, y aunque muchos afirman que sus alteraciones de memoria no son tan severas, sus familiares señalan que olvidan lo que les cuentan, que no recuerdan lo que leen ni lo que han comido y que se vuelven irritables cuando les hablan de su memoria. En etapas avanzadas, además de olvidar hechos recientes, los pacientes confunden hechos reales e imaginados y eventos recientes y remotos. Diversos estudios han examinado la ME en etapas previas al diagnóstico de EA, pues reportan que existe una alteración inicial en este sistema, especialmente en la ME de tipo verbal, se manifiesta que sujetos con DCL no emplean estrategias semánticas ni seriales para registrar la información y, por lo tanto, tienen dificultades para almacenarla o evocarla (Backman, Small y Fratiglioni, 2001; Backman, Jones, Berger, Laukka y Small, 2005; Greenaway et al., 2006; Ribeiro, Guerreiro y De Mendonça, 2007; Ebert y Anderson, 2009; Schimidt, Sánchez y Forlenza, 2013).

Con estos argumentos surge el MIS (Buschke, Sliwinski, Kuslansky y Lipton, 1995; Buschke et al., 1999), una prueba que ha demostrado ser de gran utilidad para el diagnóstico temprano, pues emplea técnicas de aprendizaje controlado y de recuerdo selectivamente facilitado para optimizar la codificación, lo cual favorece tanto el almacenamiento de la información como la evocación de la misma. Dicho test posee alta sensibilidad, validez y especificidad, además de tener bajo costo y ser de rápida aplicación (Peña-Casanova et al., 2003; Pérez-Martínez, Batzán, González-Becerra y Socorro, 2005; Buschke et al., 2006). Se basa en la premisa de que, si mejora la eficacia en el registro por medio de claves semánticas, se favorecerán la atención, la transformación semántica y la codificación específica, lo cual ocasiona que la información sea almacenada en diferentes vías: visual, verbal y semántica (Buschke et al., 1999).

Böhm et al. (2003) administraron la prueba a 119 pacientes con EA, a 69 con DCL y a 215 participantes sanos; encontraron diferencias significativas (p < 0,05) a favor de los controles en las variables de recuerdo libre, recuerdo facilitado y puntuación total del MIS, cuando fueron comparados respecto del grupo con DCL y el grupo con EA. Se tomó un punto de corte de 4 y se evidenció un efecto de techo en las variables de lectura e identificación (Böhm et al., 2003).

Pérez-Martínez, Batzán, González-Becerra y Socorro (2005) emplearon esta misma prueba con el objetivo de validarla en población española. Para ello evaluaron una muestra de 91 personas mayores de 60 años, dividida en tres grupos: 48 pacientes con DCL, 29 con demencia y 43 de control. El análisis de los datos se realizó mediante curvas ROC (Receiver Operating Characteristic) y se encontró que, de los sujetos diagnosticados con demencia, 69 % cumplió criterios NINCDS-ADRDA para EA probable; 20,8 % presentó criterios para DCL y los restantes tipos de demencia. Finalmente, los investigadores pudieron concluir que el MIS presenta una sensibilidad del 95 % y una especificidad de 96 % para EA, a la vez que sensibilidad de 95 % y especificidad de 81 % para DCL. Estos hallazgos han sido corroborados por otros investigadores en poblaciones de habla hispana (Böhm et al., 2005; Rojas, Serrano y Allegri, 2008) e inglesa (Buschke et al.,

1999; Verghese et al., 2003; Buschke et al., 2006). Los investigadores que lo han empleado aseguran que es válido, sensible, confiable, con alta validez discriminativa y especificidad (Buschke, Sliwinski, Kuslansky y Lipton, 1997; Buschke et al., 1999; Lipton et al., 2003; Sliwinski, Hofer, Hall, Buschke y Lipton, 2003). Romero-Vanegas, ValenciaMarín, Aguirre-Acevedo, Buschke y Lopera (2010) demostraron su utilidad para discriminar entre portadores de una mutación determinante para desarrollar la EA, como lo es la mutación E280A en el gen de la PS1. Estos investigadores evaluaron 14 portadores asintomáticos, 11 portadores con DCL y 23 sujetos sanos no portadores. Se encontró que el grupo con DCL tenía una alteración en la memoria originada en la fase de codificación. En los portadores asintomáticos se observó que dicha alteración predominaba en la fase de evocación.

La escala de QSPM es un cuestionario que se aplica como prueba de tamizaje y recopila la mayoría de las quejas de memoria en la vida cotidiana por las cuales consultan los pacientes. Este instrumento permite cuantificar el funcionamiento de la memoria cotidiana del paciente y a la vez que este la valore (metamemoria). La escala se realiza al sujeto y a un familiar. Consta de quince preguntas cada una con cuatro opciones de respuesta, así: nunca (0), rara vez (1), a veces (2) y casi siempre (3). El sujeto debe establecer con qué frecuencia ocurren situaciones planteadas en cada una de las preguntas. La máxima puntuación es de 45. Con el objetivo de conocer la capacidad operativa (sensibilidad y especificidad), valor predictivo y punto de corte de esta sencilla prueba referida por el familiar, en la CM se realizó la validación en una cohorte de 250 pacientes con EA leve a moderada y 56 controles rigurosamente estudiados y seguidos longitudinalmente. La capacidad operativa del receptor mostró alto valor predictivo y el punto de mayor operatividad —punto de corte— se encontró en 19 de los 45 posibles — sensibilidad del 96,8 % y especificidad del 96,1 %—. Se confirmó que esta escala tiene alta capacidad discriminativa entre los pacientes con EA y personas sin compromiso cognoscitivo, y se considera que estos hallazgos son un aporte importante para el diagnóstico temprano de la EA (Cano, Ruiz, Plata, Matallana y Montañéz, 2002).

Cuando la QSPM es puntuada por el mismo paciente, en general, tiene menor valor predictivo, pues, entre los sujetos con EA, hay diversos casos que van desde un total desconocimiento de las alteraciones propias, a un acuerdo total sobre ellas entre el paciente y su cuidador. En un estudio realizado por Moreno (2001) se incluyeron 20 sujetos con probable EA, diagnosticados de acuerdo con los criterios del NINCDS-ADRDA, y 20 sujetos control. El análisis estadístico de las diferencias de puntajes entre pacientes y cuidadores reveló diferencias significativas en todas las comparaciones (p < 0,05). Es preciso reconocer que el hecho de cuantificar la conciencia a partir de las diferencias entre pacientes y familiares no escapa a errores, sobre todo en evaluaciones longitudinales, porque el proceso adaptativo que vive el cuidador de un enfermo con EA puede modificar su percepción de la situación y hacerlo subestimar o sobrestimar sus capacidades reales.

Además de las herramientas de tamizaje, la evaluación neuropsicológica es fundamental para detectar los trastornos cognoscitivos de los enfermos. Este examen consiste en una exploración global de los dominios cognoscitivos; es decir, del nivel de inteligencia general, de la memoria —a corto plazo, episódica y semántica—, del lenguaje —oral, leído y escrito—; de las praxias, de las gnosias, de las funciones ejecutivas, de la atención, el cálculo y la orientación. Estas esferas son exploradas a partir de pruebas específicas que van a permitir evaluar las aptitudes cognoscitivas de los pacientes y establecer el cuadro de preservación y compromiso de estas (Peña-Casanova et al., 1997).

El protocolo de evaluación neuropsicológica utilizado hace más de 15 años en la CM del Hospital San Ignacio incluye todos estos niveles de valoración. A pesar de no tener un estudio normativo con un amplio número de sujetos y estudios de normalización y validación —como lo es el de Neuronorma realizado en España con más de 400 personas, bajo la dirección del doctor Jordi Peña (Peña-Casanova, 1998, 2009)—, este protocolo ha permitido discriminar con claridad entre EA y controles, e integrar rica información clínica con los perfiles neuropsicológicos de la EA (Montañéz, 2011). Sin embargo, no ha demostrado ser útil para discriminar entre EA y DFT (Reyes, 2010; Palacio, 2012). Para el caso colombiano, desde el año 2014 se inició el estudio Neuronorma.Colombia, el cual pretende validar ampliamente estas pruebas en la población nacional.

En el protocolo de la CM, la alteración objetiva de la ME se establece por medio de una tarea de aprendizaje de palabras con codificación controlada, en la cual se ha demostrado que, el número de ensayos requeridos por un paciente con EA para lograr un adecuado recobro, es significativamente mayor que el de los ancianos normales; asimismo, el porcentaje de retención es menor. Además, en pacientes afectados con demencia se evidencia aumento creciente de la necesidad de ayudas externas para optimizar los procesos de memorización y una disminución concomitante de la capacidad para utilizar estas claves. Por otra parte, en pacientes con EA se ha planteado que existen dos componentes distinguibles de los trastornos de la ME: el primero, aumento de la tasa de olvido; el segundo, un problema básico de codificación o elaboración de la información.

Dado que, como se ha venido mencionando, en la EA el déficit cognoscitivo más importante es en la memoria, la atención ha estado muy centrada en estudiar los problemas en esta área, pero, a su vez, son importantes las investigaciones que han explorado la disfunción visoespacial y visoconstruccional en esta población, así como las alteraciones a nivel conceptual y verbal que han permitido ilustrar los perfiles que caracterizan el envejecimiento normal y las diversas formas de envejecimiento patológico (Montañéz, 2011).

La EA ha sido tradicionalmente descrita como una enfermedad caracterizada por compromiso de la memoria y progresiva pérdida global del funcionamiento cognoscitivo.

Sin embargo, los estudios clínicos muestran una amplia variabilidad en las manifestaciones neuropsicológicas: en algunos pacientes ciertas funciones se encuentran comprometidas selectivamente, en otros se mantienen y en otros se observa un cuadro inverso de déficits y capacidades preservadas. Incluso, según algunos autores, no se puede afirmar actualmente si la EA es una enfermedad única, un complejo sindrómico con varios subtipos que varían en sus manifestaciones, o si se trata de varias enfermedades diferentes que comparten ciertos síntomas (Alberca, 1998; Alberca y López-Pousa, 1998; Warren, Fletcher y Golden, 2012).

En estas condiciones, es posible cuestionar la concepción del Alzheimer como un ‘síndrome’ unitario. En efecto, cuando los resultados son evaluados en un grupo, los efectos de los subgrupos son enmascarados. Una consecuencia de esta diversidad está ligada al tratamiento: la identificación diferencial de las manifestaciones clínicas, específicamente en los periodos iniciales del decline cognoscitivo, debería permitir una mejor planificación del tratamiento específico (particular) para cada grupo de pacientes.

Variaciones clínicas en la evolución de la enfermedad de Alzheimer Las variaciones clínicas observadas en la evolución de la EA pueden ser descritas principalmente en términos de dos aproximaciones: la clásica, basada en etapas de progresión de la enfermedad y la de subgrupos, que implica patrones clínicos diferentes de deterioro progresivo.

Aproximación clásica La aproximación clásica describe un deterioro ligado al empeoramiento de las manifestaciones clínicas en diferentes estadios del tiempo, es decir, un modelo por etapas (Bayles y Kasniak, 1987; Ritchie y Touchon, 1992). En esta concepción, se considera que sucede una fase de olvido, una confusional, una demencial y un síndrome afaso-apraxoagnósico que sobreviene de manera simultánea y progresiva. El modelo de Hughes, Berg, Danziger, Coben y Martin (1982) sugiere cinco etapas de deterioro que abarcan la memoria, la orientación y las aptitudes sociales. Otro modelo propone siete periodos que conciernen principalmente a la progresión de las alteraciones de la memoria (Reisberg, Ferris, de Leon y Rook, 1982; Reisberg, Ferris, Fransen, Kluger y Borenstein, 1986; Reisberg y Sclan, 1993).

La etapa inicial puede durar varios años y es difícil determinar cuándo comienza, porque la EA se instaura de manera insidiosa y progresiva. Esta primera fase corresponde a los estadios 3 y 4 en la escala de deterioro global de Reisberg et al. (1982), lo cual implica un deterioro cognoscitivo leve a moderado, caracterizado por trastornos de la memoria que se establecen progresivamente. Las manifestaciones iniciales son los olvidos en la vida cotidiana que se extienden a los eventos menos ordinarios. La desorientación temporoespacial en los lugares poco familiares hace su aparición, así como las dificultades para acordarse de las palabras habituales; puede haber disortografía y

apraxia ideomotora y construccional. Durante este periodo aparecen los trastornos de la personalidad y del estado de ánimo, generalmente con una tonalidad depresiva seguida de indiferencia afectiva. Los cambios de la personalidad pueden no ser considerados como manifestaciones de la enfermedad, sino como la exacerbación de los rasgos premórbidos de la misma. Ejemplos de pacientes en etapa inicial, que consultan en la CM, ilustran este momento de la enfermedad: Paciente de 81 años, viuda, modista, con ocho hijos, quien refiere olvido de cosas cotidianas como lo que había decidido cocinar, dónde deja las medicinas o tomarlas, pierde objetos como su bastón, olvida compromisos y citas, se desorienta en el tiempo, señala que ha disminuido la complejidad de las recetas que antes preparaba, y que olvida poner sal a las comidas. No describe dificultades con el manejo del dinero. Ha disminuido sus actividades sociales y está menos activa, pero sin cambios emocionales importantes.

Paciente de 70 años de edad, universitario, quien se dedicó a enseñar psicología y filosofía en varias instituciones educativas, además de desempeñarse como asesor de comunicaciones.

Hace siete años empieza a notar leve dificultad para memorizar y esto ha venido empeorando.

Por ejemplo, ahora todos los días se le olvida tomar la medicación de su diabetes, la cual está formulada desde hace seis meses. Hay olvidos como dejar las llaves dentro de la casa, o qué iba a comprar al mercado; si no las apunta, olvidaría sus citas o fechas importantes; desde hace cinco años empezó a apuntar todo. Se ha desorientado y en la última semana tomó el TransMilenio en sentido contrario. Hace dos meses se perdió en Bogotá cuando iba a visitar a un amigo que ya había visto en dos ocasiones. Era muy elocuente, pero ahora tiene mucha dificultad para recordar los nombres. Refiere que la parte más comprometida es precisamente el recordar nombres de personas y rostros. Señala que puede conocer a una persona y en la tarde ya no la reconoce. No nota dificultades para leer, escribir, ni entender lo que lee. Realiza todas las actividades básicas de autocuidado, maneja su propio dinero. Viaja solo, incluso lo ha hecho por Europa y no ha tenido dificultades. Se siente bien de ánimo. Le gusta estar solo, prefiere estar en su casa viendo televisión o leyendo. Refiere que duerme regular, se levanta varias veces en la noche, tiene un sueño superficial y por ello empezó a tomar trazodona desde hace un año. Su personalidad ha cambiado, pues antes era muy festivo y sociable y ahora no.

Paciente de 80 años de edad, bachiller, casada por 43 años y viuda hace 15, dedicada al hogar, que reporta olvidos leves notados desde hace dos años. Olvidaba dónde dejaba las cosas, así como razones, citas o fechas importantes. Tiende a apuntar algunas cosas. Dice que olvida más lo reciente que lo antiguo. Este año empezó a notar que no tiene la misma fluidez verbal de antes, presenta anomias frecuentes, no encuentra las palabras de manera oportuna. A veces no puede terminar las frases. Es capaz de leer y comprender bien, pero a veces olvida lo que lee. También empezó a presentar confusión de predominio nocturno, mientras que en el día no se desorienta. Sale sola a la calle, hace vueltas, no le gusta que la acompañen. Realiza todas las actividades básicas de autocuidado. Maneja su propio dinero, apunta sus gastos para que no se le olvide. Maneja la libreta del banco sin problemas. Considera ser capaz de viajar sola y se siente bien de ánimo.

Paciente de 66 años, bachiller, dedicada al hogar. Tuvo tres hijos y vive con el esposo.

Consulta por cuadro de siete años de evolución caracterizado por olvido de llamadas telefónicas, de razones, de dónde deja las llaves. Es repetitiva y perseverante y presenta dificultad para recordar nombres. Requiere anotar las cosas para no olvidarlas. Las recetas de cocina las tiene que revisar, cuando en el pasado cocinaba de manera exquisita y sin recetas.

En términos comportamentales su esposo refiere que se ha vuelto más tranquila, menos irritable. Previamente era una persona de carácter fuerte y temperamental.

La fase intermedia puede durar de tres a seis años y corresponde al estadio 5-6 de Reisberg. En esta etapa los trastornos son calificados de moderados a severos. Los déficits cognoscitivos empeoran progresivamente y todos los componentes de la memoria se degradan, lo mismo que las capacidades intelectuales. En la vida cotidiana se evidencia incapacidad progresiva para adaptarse a situaciones nuevas. El compromiso de las funciones intelectuales se asocia a déficit importante de la atención y la concentración.

Los pacientes presentan amplia distractibilidad y dificultades para fijar y mantener la atención, en particular para las tareas que requieren atención dividida. La alteración de las actividades instrumentales constituye el inicio del síndrome afaso-apraxo-agnósico.

Así, en el lenguaje, el discurso se vuelve incoherente, aparecen las parafasias, las perseveraciones son frecuentes y puede haber trastornos de la comprensión, lo mismo que disortografía importante. Estas alteraciones evolucionan hacia una afasia caracterizada por neologismos, o ‘afasia en jerga’, que puede conducir al mutismo.

Respecto a las praxias, la apraxia ideomotora se empeora y la apraxia construccional, presente desde el inicio de la enfermedad, declina a tal punto que se manifiesta

imposibilidad para ejecutar espontáneamente un dibujo o copiar formas muy simples. La dificultad para percibir y reconocer las formas presentadas visualmente abarca primero las imágenes, luego los objetos reales y conduce incluso a la pérdida de la capacidad para identificar los rostros familiares. Los problemas del comportamiento están claramente presentes en este estadio de evolución de la enfermedad y pueden acompañarse de alucinaciones, ansiedad, agitación y manifestaciones delirantes. Los siguientes casos ilustran esta etapa: Paciente de 85 años, casado hace 52 y pensionado hace 30, quien vive actualmente con su esposa. Desde hace siete años le empezaron a notar fallas en la contabilidad, con errores en la declaración de renta. Hace cinco años se desorientó conduciendo, empezó a manejar por el carril central, a omitir señales de tránsito, pasarse semáforos en rojo, parquear frente a los garajes, y tuvo un accidente grave cuando se le atravesó de frente a un carro y casi se mata.

Solo después de este evento, logran que no conduzca más. Hace cinco años se mudan de barrio y le es difícil recordar sus nuevos vecinos y su entorno. Olvida conversaciones, situaciones y razones. Empezó a hacer preguntas repetitivas y a olvidar nombres. Ya solo reconoce a sus seres más cercanos. Se angustia mucho si lo dejan solo. Es muy dependiente de su esposa. La semana anterior a la consulta no recordó que había visitado monumentos, no sabía qué eran monumentos.... Comienza a presentar bloqueos y dificultad para entender términos. Aunque siempre había sido malgeniado e irritable, hay más conflictos que antes.

Puede olvidar que ya comió. Las actividades básicas de la vida cotidiana requieren supervisión. A pesar de que reconoce todos los billetes, se confunde con las cuentas.

Paciente de 74 años, soltera y sin hijos, quien presenta cuadro de tres años de evolución de fallas de memoria reciente, que han aumentado progresivamente. Inicialmente perdía objetos de uso cotidiano, luego se torna perseverante; repite y pregunta varias veces lo mismo, olvida nombres de objetos, presenta desorientación temporal y, en una ocasión, se perdió en su barrio. Pierde el dinero fácilmente y la familia sospecha que la gente en la calle la engaña y le quita la plata. Se ha tornado irritable, responde con agresividad de forma ocasional, incluso llega a autoagredirse: “se pega en la cabeza con la mano cuando no se acuerda”. La familia la nota apática y con desinterés. Pasa la mayor parte del día encerrada en su cuarto y acostada en la cama. Ha descuidado su arreglo personal, no quiere cambiarse de ropa ni bañarse.

Presenta insomnio de conciliación y múltiples despertares. Hace de forma independiente sus actividades básicas, no realiza actividades instrumentales.

Paciente de 73 años, casada, que toda la vida se dedicó al canto. Refieren que era muy alegre, que siempre fue muy dulce, pero insegura y ansiosa. La hija relata que siempre fue muy olvidadiza, tuvo mala memoria, y ya a los 50 años era común que olvidara lo que le contaban, era distraída y refundía las cosas. Por esta razón dice que es muy difícil identificar en qué momento empezó el problema de memoria. Para el esposo, desde hacía más de cinco años presentaba olvidos significativos, como olvidar hacer un almuerzo cuando tenían un invitado o no recordar razones. En una ocasión, una alumna acababa de hacer una presentación y al minuto olvidó que esta ya se había presentado. A su vez, empezaron a notar cambios de comportamiento, con aislamiento de las diferentes actividades. Presentó un episodio de desorientación temporoespacial al llegar a su casa con ayuda de un desconocido. Su esposo dice que se volvió más celosa, se irritaba con más facilidad y se tornó desconfiada. Comenzó a tener marcados síntomas ansiosos y depresivos. Inicialmente le diagnosticaron depresión e iniciaron múltiples tratamientos antidepresivos, ante los cuales la paciente no mostró mayor respuesta terapéutica; por el contrario, empezó a presentar quejas significativas de memoria e incapacidad, por ejemplo, al planear las funciones necesarias para el cuidado del nieto. Su hija le tenía que repetir varias veces las órdenes de tareas que ella simplemente no podía ejecutar.

Luego, dejó de salir sola y siempre ha requerido acompañante debido a sus múltiples episodios confusionales. Las actividades instrumentales, como cocinar, empezaron a comprometerse de forma significativa. Presenta alteraciones en su presentación personal y en la higiene. Su hija no la reconoció en una ocasión al llegar al aeropuerto porque venía desarreglada, con el pelo sucio y muchas prendas que no combinaban. La nota perdida, confundida y cansada. Durante los siguientes cuatro años se agregaron marcados síntomas ansiosos. Ya no puede vestirse ni bañarse, requiere supervisión estricta en el baño y para comer. Tiene conductas perseverantes e impulsivas, como recoger y coleccionar flores, hojas secas, y mover cuadros de la casa. Fue perdiendo paulatinamente su capacidad para cantar, pues olvidó las letras, aunque aún tararea y sigue las melodías. En el último año ha perdido el lenguaje y la comunicación; entiende solo cosas muy sencillas. Tiende a estar poco activa, permanece mucho sentada, hace dos meses usa pañal y su marcha es muy lenta. Ya no realiza tareas sencillas en casa y tampoco maneja su dinero. No sabe qué son los objetos ni para qué sirven. Es dependiente para todas las actividades básicas.

Paciente de 87 años, viuda, con baja escolaridad, madre de ocho hijos, de los cuales dos viven con ella. Consultan por un cuadro clínico de aproximadamente cuatro años de evolución consistente en quejas de memoria asociadas a hechos como el olvidar apagar el fogón, el lugar donde deja la plata guardada o para qué se desplazaba a determinado sitio de la casa.

Posteriormente empezó a olvidar visitas que llegaban a la casa, sitios en los cuales había estado previamente y si ya había o no tomado los alimentos y medicamentos. Ahora se pierde dentro de su casa, en la cual lleva viviendo 20 años. Se ha tornado irritable, inflexible, de mal genio, apática hacia las actividades familiares, con pérdida de la espontaneidad en el lenguaje. Las actividades básicas de la vida cotidiana están comprometidas y requiere vigilancia estricta y ayuda del cuidador. La bañan, la visten y la arreglan. Requiere ayuda para abotonar las camisas o amarrar los zapatos. Las actividades instrumentales están totalmente comprometidas.

FIGURA 1.4. Frases alusivas a los trastornos de memoria.

Paciente de 85 años, viuda, con desorientación temporal y espacial en sitios conocidos, incluso dentro de su casa, y profundas alteraciones de la memoria. Presenta, además, cambios comportamentales: es más irritable, irascible, con conductas pueriles, como pelear con su bisnieto por los juguetes. Para tranquilizarla han optado por comprarle juguetes. Hay presencia de alucinaciones visuales —dice ver un conejo en las horas de la madrugada— y ocasionalmente dice ver mucha gente en la casa. Ha presentado a su vez falsas interpretaciones de la realidad y delirios autorreferenciales —decía que Ingrid Betancourt la saludó por televisión y confunde lo que parecen sus sueños con la realidad—.

En las frases espontáneas que los pacientes escriben se percibe la trascendencia que los trastornos de memoria tienen en sus vidas (figura 1.4). Finalmente, en el estadio terminal —correspondiente a los niveles 6 y 7 de la escala de Reisberg—, el paciente ha perdido toda la autonomía mental y física, la alteración del lenguaje se traduce en mutismo, la agitación es frecuente, sufre de incontinencia y la muerte sobreviene generalmente en los tres años siguientes.

El hecho de que el proceso biológico que determina la progresión de la enfermedad no se conozca bien implica que el número de fases propuestas y sus definiciones sea bastante arbitrario. La descripción de las diferentes etapas se basa, sobre todo, en la observación comportamental, que está principalmente ligada a la pérdida de la autonomía. El nexo entre la sintomatología y el sustrato anatómico ha sido a menudo establecido por el estudio de localización de las lesiones. Estas inician en la región del hipocampo y estarían en el origen de los trastornos de la memoria; la progresión neuropatológica se extiende luego hacia las áreas cerebrales posteriores, particularmente de la corteza parietal y temporal, y finalmente hacia la corteza frontal (Gauthier, 1996). En este modelo la progresión de la EA se considera homogénea (Martínez-Martin, 2013).

Aproximación de subgrupos Una segunda aproximación integra la noción de subgrupos e implica deterioro progresivo en el tiempo, pero rechaza la noción de pérdida homogénea de las funciones cognoscitivas y la de las diferencias individuales como principal explicación de la EA (Bier, Gagnon y Desrosiers, 2005). Según esta concepción, los subgrupos se caracterizan por un conjunto de déficits cognoscitivos focales. Se considera una evolución menos rígida y secuencial; sin embargo, el debate persiste en cuanto a la posibilidad de que estos casos correspondan a la expresión variable de un proceso único de la enfermedad o que representen trastornos asociados a otras entidades patológicas no descritas o reconocidas (Boller y Deweer, 1991; Boller, Becker, Holland, Forbes y Hood, 1991; Boller y Forette, 1992; Korczyn, 2013).

El concepto de subgrupos se asocia con el de la heterogeneidad en la presentación y evolución de los síntomas (Lam, Masellis, Freedman, Stuss y Black, 2013). Los siguientes casos ilustran la variabilidad en el perfil clínico de pacientes en etapa similar de deterioro, con profunda alteración de la memoria. Uno, con conservación significativa de funciones visoconstruccionales y compromiso de la denominación. Otro, con significativa conservación de la denominación, pero compromiso de las habilidades visoconstruccionales.

Paciente L. de 79 años de edad. Estudió zootecnia. Cesante desde hace cinco años. Aunque siempre fue celoso, todo empezó hace cinco años con una marcada y ascendente celotipia. Se tornó irritable, comenzó a cambiar su temperamento, con síntomas ansiosos sobresalientes dados por inquietud psicomotora, insomnio de conciliación y aislamiento social. Todo esto lo atribuyeron a los cambios adaptativos de su jubilación. Refiere la esposa un cuadro clínico con evolución lenta y progresiva, donde la celotipia se acompañaba de pérdida frecuente de objetos de uso cotidiano, como las llaves. Se equivocaba en tareas cotidianas y presenta tendencia al aislamiento. Pierde el sentido de la orientación, olvida el nombre de familiares o conocidos, lo que ha leído y lo que ha comido. Maneja pequeñas cantidades de dinero, pero ya no se encarga de sus negocios. Las actividades instrumentales y avanzadas se encuentran comprometidas de forma significativa.

Como se observa en la figura 1.5A, su capacidad para retener información nueva es casi nula. En la tarea de memoria, tanto libre como con clave, su ejecución es muy baja.

FIGURA 1.5A. Curva de memoria en prueba con codificación controlada. Paciente L. (E1: Ensayo 1, E2:

Ensayo 2, E3: Ensayo 3, LP: Largo plazo) En contraste, la copia de la figura compleja la realiza sin dificultades (figura 1.5C), pero presenta marcado déficit para acceder a las palabras. En la tarea de denominación, denomina correctamente 30/48 imágenes, ejecución que se encuentra por debajo de los límites normales.

FIGURA 1.5B. Copia de la figura de Rey. Paciente L.

Paciente M. de 75 años, inicialmente fue revisor fiscal y desde los 55 años trabajó como conductor hasta pensionarse. La acompañante relata una historia que inicia con dificultades en el recuerdo de información reciente: olvidaba las llaves, “salía de la casa y se le quedaban las cosas”, no encontraba las palabras, ni el nombre de personas conocidas. Describen que guardaba la plata y no recordaba dónde la había puesto. Progresivamente los síntomas se hacen más intensos y evidentes. En una ocasión se perdió. Se desorienta en la fecha, repite varias veces lo mismo, es perseverante. Mantiene su funcionalidad básica, es continente, come y se viste solo; sin embargo, no elige su ropa. Las tareas instrumentales están comprometidas, no puede apagar el televisor ni manejar el dinero y no reconoce el cambio cuando hace compras. Como se observa en la figura 1.5B, su capacidad para retener información nueva es casi nula. En la tarea de memoria, tanto libre como con clave, su ejecución es muy baja.

FIGURA 1.5C. Curva de memoria. Paciente M.

La copia de la figura compleja se le dificulta considerablemente (figura 1.5D), pero presenta ausencia de dificultad para acceder a las palabras. En la tarea de denominación, denomina correctamente 44/48 imágenes, supera incluso la ejecución esperada según su edad y nivel de escolaridad.

FIGURA 1.5D. Copia de la figura de Rey. Paciente M.

La descripción de casos histopatológicamente confirmados ha permitido evidenciar al menos dos subgrupos con perfiles temporales diferenciales: uno con deterioro más marcado de las funciones verbales y el otro de las no verbales (Martin y Brouwers, 1984; Martin, Brouwers, Cox y Fedio, 1985; Martin, Brouwers, Lalonde, Cox, Foster y Cahse, 1986; Martin, Bowers y Fedio, 1987; Martin, 1988; Martin, 1990; Goldstein y Green, 1992; Strite, Massman, Cooke y Doody, 1997). El modelo que integra la noción de subgrupos, como fue mencionado, considera que en la EA todas las funciones cognoscitivas no se comprometen simultáneamente y no hay una evolución similar en todos los pacientes,

puesto que habría enfermos para los cuales la demencia iniciaría con déficits específicos del lenguaje, o de las funciones visoconstructivas, o de las praxias, o con trastornos neurológicos tales como los signos extrapiramidales (Jorn, 1985; Mayeux, Stern y Spanton, 1985; Friedland, 1988; Capitani, Della Sala y Spinnler, 1990; Wolf et al., 1990; Boller, Becker, Holland, Forbes y Hood, 1991; Nyth, Gottfries, Blennow, Bråne y Wallin, 1991; Joanette, Ska, Poissant y Melançon, 1992; Ritchie y Touchon, 1992; Scheltens, Vermersch, y Leys, 1993; Helmes et al., 1995; Almkvist, 1996; Alberca, 1998; Alberca y López-Pousa, 1998; Kanne, Storandt, McKeel y Morris, 1998; Caine y Hodges, 2001).

Numerosas observaciones están de acuerdo con la noción según la cual las atrofias cerebrales representan un grupo heterogéneo de condiciones. La existencia de subgrupos que presentan alteraciones diferentes ha sido verificada por estudios que han descrito pacientes con problemas visoperceptuales específicos, sin pérdida de lenguaje o de información semántica, y otros que reportan la existencia de pérdida progresiva del lenguaje o de la información semántica sin alteración de las capacidades visoconstructivas o sin deterioro global (Freeman et al., 2000; Caine y Hodges, 2001; Stopford, Snowden, Thompson y Neary, 2008).

Ritchie y Touchon (1992) en su estudio de 41 pacientes sugieren que el grupo con síntomas parietales constituye el tipo clásico de EA, con trastornos de la memoria y alteraciones corticales, mientras que en aquellos con compromiso global los cambios asociados a la edad, el compromiso vascular y la leucaraiosis podrían ser responsables de una sintomatología mixta. Mayeux et al. (1985) distinguen cuatro grupos: 1) uno ‘benigno’, con poco deterioro en el tiempo; 2) uno identificado como mioclónico, con alteración intelectual importante, frecuentemente asociado a mutismo y a una edad precoz de inicio de la enfermedad; 3) otro con signos extrapiramidales y psicóticos; y 4) otro con deterioro gradual, sin otros rasgos distintivos.

Desde el punto de vista neuropsicológico, la aproximación en términos de subgrupos ha sido estudiada en particular por Martin (1984, 1987, 1988, 1990) y Martin et al. (1985, 1986, 1987) en pacientes que presentan, por una parte, un perfil clínico diferente con déficit predominante, sea en el dominio del lenguaje, sea en el de las funciones visoconstructivas; y, por otra, un hipometabolismo del hemisferio izquierdo o derecho, determinado mediante PET, correlacionado con las alteraciones. Esto último sugiere que, en una etapa precoz de la enfermedad, la patología puede circunscribirse a una región cerebral y produce una alteración cognoscitiva focal.

Resultados similares aparecen en el estudio de Becker y Huff (1988), con 86 pacientes; 11 presentaban alteración de tipo semántico y 4 el patrón opuesto: conservación de las funciones semánticas y existencia de trastornos visoconstruccionales.

En el seguimiento longitudinal, 10 de ellos desarrollaron alteración en ambos dominios.

En la misma vía, con 26 pacientes afectados por EA, Caine y Hodges (2001) estudiaron los conocimientos semánticos por medio de tareas de denominación, de definición y de capacidades visoperceptuales; 16 de ellos presentaban problemas semánticos y visoperceptuales, sin déficit visual primario; y 3 mostraron una importante alteración visoperceptual sin compromiso semántico. En un grupo de 21 pacientes, los autores pudieron aislar 10 casos con alteración específica de la memoria sin dificultades semánticas o visoperceptuales, 8 con predominio de déficits semánticos y 2 en los cuales las alteraciones afectaban selectivamente el nivel visoperceptual. Los autores confirman entonces una amplia variabilidad, que puede presentarse al inicio de la enfermedad, y subrayan que en algunos pacientes los trastornos visoperceptuales pueden sobrevenir antes que los déficits semánticos.

En un estudio de correlación clinicopatológica de 13 casos, Galton, Patterson, Xuereb y Hodges (2000) reportaron también cuatro patrones de declive: 1) patrón típico de alteración de la memoria, asociado a un compromiso severo del territorio hipocámpico y de la corteza entorrinal; 2) alteración visual progresiva, relacionada con atrofia y reducción bilateral de la perfusión occipital; 3) síndrome progresivo biparietal, con dificultades para realizar tareas manuales, problemas de la escritura y del dibujo, así como apraxia, asociadas a la reducción de perfusión biparietal; y 4) trastornos del lenguaje frente a una preservación de las capacidades espaciales, con relación a atrofia del hemisferio izquierdo. La correspondencia entre el perfil neuropsicológico y las imágenes cerebrales se demuestra nuevamente en este estudio.

Neary et al. (1986) distinguieron, igualmente, cuatro perfiles clínicos: 1) deterioro global, 2) ausencia de trastornos del lenguaje 3) trastorno motor significativo asociado a

ligera disartria y 4) cuadro amnésico. En el mismo sentido, Joanette, Ska, Poissant y Melançon (1992) señalaron que, en tres pacientes, se evidenciaba una disociación drástica: en un caso coexistía trastorno de la memoria y de las gnosias sin alteración del lenguaje; en el segundo se presentaba déficit limitado al lenguaje; y, en el tercero, se observaban trastornos gnósicos y práxicos sin alteración de la memoria.

Una revisión de la literatura muestra que el lenguaje desempeña un papel importante en la heterogeneidad sintomática de la EA. Así, la asociación entre presencia y severidad de los trastornos verbales, un inicio precoz y deterioro cognoscitivo rápido se ha reportado en diferentes investigaciones (Knesevich, Toro, Morris y LaBargue, 1985; Katzman et al., 1988; Salmon, Thal, Butters y Heindel, 1990; Seltzer, Vasterling, Hale y Khurana, 1995; Musicco et al., 2010; Lam, Masellis, Freedman, Stuss y Black, 2013).

Numerosos elementos se encuentran a favor de la existencia de subgrupos. No obstante, su confirmación y descripción precisa exige más observaciones con un seguimiento longitudinal (Chamberlain et al., 2011). Migliaccio et al. (2012) plantean que diferentes patrones de daño en la sustancia blanca explican las variantes atípicas de la EA —degeneración cortical posterior, EA de inicio temprano y variante logopénicaanómica—.

En estas variantes se encontró atrofia significativa en regiones posteriores y solo pacientes con EA tardía presentaron atrofia en regiones parahipocampales. En sujetos con demencia cortical posterior, la atrofia predominó en regiones occipitotemporales, supramarginales y del cíngulo y en áreas temporales en la variante anómica; en personas con EA de inicio temprano, en el cíngulo y regiones prefrontales bilaterales. Como sugieren estos autores, investigar las alteraciones de sustancia blanca en pacientes con EA puede clarificar los mecanismos patofisiológicos que subyacen a las asimetrías neuropsicológicas y anatómicas y la forma en la cual estas redes son vulnerables a la enfermedad.

Davidson et al. (2010) estudiaron 627 pacientes y realizaron un análisis de clases latentes, técnica probabilística utilizada para detectar subgrupos homogéneos, donde, contrario al análisis factorial, se asume que la variable latente es categórica y no continua. En su estudio, con las escalas cognoscitivas del MMS y la de demencia (DRS), identificaron 11 subescalas y exploraron aspectos clínicos, demográficos y genéticos.

Estos autores identificaron un subgrupo con deterioro leve, otro con deterioro severo, un tercero con predominio de alteraciones atencionales y construccionales, así como otro con compromiso de la memoria y la atención. Encontraron que la educación, duración de la enfermedad, edad, APOEe4, género, cambios en sustancia blanca y compromiso visuoespacial temprano se asocian con la pertenencia al grupo.

Mez et al. (2013), en una amplia muestra, compararon un subgrupo con síndrome disejecutivo (587 pacientes) y un subgrupo amnésico (549 pacientes). La pertenencia a cada grupo dependió de si la ejecución estaba a más de una desviación estándar del otro grupo en las puntuaciones Z. Utilizaron regresiones logísticas para variables categóricas y lineares para variables continuas y encontraron que el subgrupo disejecutivo presentaba menor frecuencia de historia de hipertensión y de presencia del alelo APOEe4 en comparación con el subgrupo amnésico. Estos datos confirman que, aunque la ME es el síntoma clásico de inicio de la EA, el cuadro clínico puede ser muy heterogéneo.

La evidente heterogeneidad demostrada desde el punto de vista clínico en edad de aparición (temprana o tardía), duración, velocidad del deterioro, perfil de alteración (neuropsicológico, neurológico y psiquiátrico) y factores genéticos, se considera un fenómeno de gran importancia para establecer estrategias específicas de tratamiento y prestar mejor atención a las necesidades de los pacientes (Snowden et al., 2007; Ryan y Rosson, 2010).

Los casos de aparición presenil son aquellos que presentan las mayores dificultades de diagnóstico clínico y pueden confundirse fácilmente con casos de DFT. Una de las aproximaciones al estudio de subgrupos ha sido la distinción según la edad de aparición de la demencia. El punto arbitrario de corte para hablar de EA de aparición temprana o tardía es a los 65 años. Aunque la prevalencia es más alta en mayores de 65 años, la EA es también la demencia más frecuente antes de esta edad (Rossor, 2010). Koedam et al.

(2010), en un estudio retrospectivo-descriptivo, presentan la prevalencia de cuadros no amnésicos en pacientes con EA de inicio temprano (270) o tardío (90) y clasifican los pacientes con o sin prevalencia de alteraciones de memoria. Encuentran que un tercio de aquellos con inicio temprano presentan síntomas diferentes a los de la memoria (apraxia y

alteraciones visuales y espaciales), comparado con solo 6 % de aquellos en el grupo tardío (12 %). Por esto, al igual que Sitek et al. (2013), los autores plantean que las presentaciones atípicas deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial de demencias de aparición temprana y es en las etapas tempranas de la enfermedad que los perfiles pueden ser más claramente detectados (Traykov, Rigaud, Cesaro y Boller, 2007).

Méndez (2012), a su vez, señala que en los pacientes con inicio temprano existe gran variabilidad y diferencias significativas con los pacientes de inicio tardío; como él lo plantea, la EA temprana es un problema clínico muy significativo, particularmente devastador, pues afecta a los individuos en sus años más productivos. Este grupo de pacientes ha presentado baja susceptibilidad a APOEe4, compromiso más agresivo y focos de alteración lejanos al hipocampo, particularmente en corteza parietal, lo cual parece reflejar diferencias en la cascada amiloide, principal teoría patofisiológica de la EA. Méndez considera una EA tipo 2, diferente al desorden típico en EA. En su estudio, 64 % de los pacientes con aparición temprana presentaban cuadros no amnésicos, mientras que, con aparición tardía, solo el 12,5 %. En una comparación neuropsicológica de 81 EA tempranas y 91 EA tardías, en las primeras se tenía relativa conservación de la memoria y compromiso de funciones visoespaciales, atención, funciones ejecutivas, y las tardías presentaban peor memoria. Esta EA tipo 2 entra en conflicto con la visión tradicional de deterioro insidioso y progresivo de la memoria y, a su vez, la visión sobre la secuencia de los depósitos del amiloide. De manera que sugiere mecanismos alternos de la cascada en la patofisiología de la EA, con vulnerabilidad en los depósitos del amiloide en neocorteza posterior. Solo hasta ahora se comienzan a investigar las razones de esta vulnerabilidad selectiva. Es importante reconocer estas diferencias, por las implicaciones en el cuidado clínico, factores asociados a la calidad de vida y las implicaciones en el tratamiento y los estudios genéticos.

Por su parte, Sa et al. (2012) estudiaron 109 pacientes con EA temprana y 171 con EA tardía en una extensa batería neuropsicológica y hallaron que solo la praxis y la orientación permiten diferenciar los dos grupos. El estudio de Moreno, Montañéz, Cano, Plata y Gámez (2005) se enfocó en comparar los hallazgos neuropsicológicos en pacientes con diagnóstico de EA leve a moderada de inicio temprano (viejos-jóvenes, menores de 70 años: VJ) con los de presentación tardía (viejos-viejos, mayores de 80: VV), a fin de establecer la existencia de perfiles cognoscitivos distintos en relación con la edad. Los resultados del estudio demuestran, como se ilustra en la figura 1.6, que cuando los pacientes VJ y VV se comparan teniendo en cuenta sus respectivos controles, el perfil y la severidad de las alteraciones neuropsicológicas propias del VV son menores que las de los VJ. Aun cuando los pacientes son equivalentes en estadio de la enfermedad, años de evolución, grado de funcionalidad, y no están deprimidos, los VV muestran un perfil de deterioro cognoscitivo más leve que el de los VJ en las puntuaciones estandarizadas.

FIGURA 1.6. Perfil neuropsicológico de pacientes viejos-jóvenes (70) y viejos-viejos (80).

Stricker et al. (2011), por su parte, encuentran que diversos dominios cognoscitivos, como las funciones ejecutivas, la memoria inmediata y la atención, están menos comprometidos en pacientes muy ancianos con EA en comparación con los viejos/jóvenes.

Asimismo, señalan que los cambios morfométricos son menos marcados y enfatizan la importancia de tener en cuenta el factor edad al interpretar los resultados neuropsicológicos. Esta heterogeneidad puede sugerir diferentes vías etiológicas o distintas respuestas a la patología. La heterogeneidad se ha asociado con rasgos patológicos (Pappas, 2000), diversos perfiles en neuroimágenes asociados a rasgos clínicos, demográficos y genéticos (Martin, 1986; Snowden et al., 2007) y la mayoría se ha basado en estudios factoriales o de clústeres (Stopford, Snowden, Thompson y Neary, 2008), pero el número de subgrupos clínicos y la naturaleza de estos grupos no han sido consistentes.

En contraste con el perfil típico, existen reportes de casos atípicos de pacientes con patología de EA y compromiso progresivo y selectivo de funciones visoperceptuales o espaciales, como pacientes con (ACP), con afasia progresiva, o casos aislados de pacientes con predominio de alteraciones frontales que semejan cuadros de DFT (Strite et al., 1997; Alladi et al., 2007; Stopford et al., 2008). Alladi et al. (2007) estudiaron 100 casos consecutivos de pacientes con síndromes corticales focales y 20 con EA típica; encontraron que 19 de los 20 pacientes con EA típica efectivamente presentaban EA patológico. De los 100 pacientes con casos atípicos, 34 presentaban EA como diagnóstico patológico, con una distribución de subtipos clínicos del 100 % en aquellos con ACP (7), el 50 % con Degeneración Corticobasal (DCB) (6/12), el 7,1 % de los pacientes con diagnóstico de DFT (2/28); el 44,1 % con APP no fluente (12/26), 5 de 7 con afasia mixta (71,4 %) y 2 de 20 con DS (10 %), lo cual demuestra que la EA es una causa de síndromes focales mucho más frecuente de lo que se reconoce. Los otros 66 pacientes presentaban variaciones patológicas de DFT. Caracterizar mejor los perfiles neuropsicológicos y detectar la existencia de subgrupos es relevante para un correcto y temprano diagnóstico a nivel clínico, especialmente en los periodos iniciales del declive cognoscitivo, y esto debería permitir una mejor planificación del tratamiento específico para cada grupo de pacientes tanto farmacológico como no farmacológico, al igual que una mejor asesoría a los familiares. No existe aún consenso claro sobre los subgrupos que es posible detectar a nivel neuropsicológico, ni de las variables asociadas a estos subgrupos. Los siguientes casos ilustran pacientes con inicio presenil de alteraciones predominantes de la memoria.

Hombre diestro, de 53 años, casado, sin antecedentes familiares, que se desempeñó como conductor. El paciente asiste a consulta con historia de deterioro progresivo de la memoria y sus funciones cognoscitivas con cerca de 12 años de evolución. Manejó carros particulares y una volqueta, trabajó en empresa de microbuses, pero de cada puesto lo echaban pues comenzaba a quedar mal con los patrones, a cambiar de rutas y a equivocarse con el dinero.

La esposa no encontraba una explicación a estas dificultades. Refiere que, en muchas oportunidades, lo interpretaba como efecto del cansancio y la falta de vacaciones, sin embargo, lo llevó a consulta en varias oportunidades y le decían que su marido estaba sano, le sugerían descanso o le daban vitaminas. Las alteraciones de memoria han sido lentamente progresivas y se han asociado a pérdida de la orientación espacial y dificultades en el cálculo.

Presentó episodio de desorientación total en el barrio donde se crió cuando, al salir de la iglesia, no supo dónde estaba su casa, ni reconoció la calle en la que se encontraba. La esposa anota que el paciente se graba pocas cosas y las repite sin cesar, pierde sus objetos personales, prende las ollas en la cocina y estas se le queman. En ocasiones reacciona con agresividad y se enredan en peleas y disgustos. Dada la incapacidad laboral del paciente, la señora se vio obligada a dejar su trabajo y buscar actividades más cerca del hogar, con una tienda y trabajos de sastrería. Como trabajadora independiente siguió pagando su seguro y afilió a su marido, que ahora la acompaña y ayuda en la tienda, donde limpia y organiza, pero no puede desempeñar una actividad productiva y ha perdido significativamente habilidades instrumentales. Aunque no comprendía qué le sucedía a su marido, su esposa sabía que algo estaba mal y lo continuó llevando a consultas médicas. Al preguntarle sobre sus dificultades, el paciente expresa que todo se le olvida, que ve, mira o lee algo y al ratico se le olvida por completo, que las cosas recientes no las retiene, a veces no encuentra sus objetos personales y se ha desorientado en la calle. Presenta conciencia de sus problemas de memoria y es reactivo a esto, hay discreta depresión. El problema de memoria es tan marcado que no le permite recordar por qué se siente triste. Aunque durante el interrogatorio se muestra compungido, a los cinco minutos ya no recuerda ni haber contestado el cuestionario de depresión. Los cambios de comportamiento hacia la agresividad que estaba comenzando a presentar se deben probablemente, como lo refiere su esposa, a que “trataba de hacer entender su problema y no podía”, y ella tampoco lo entendía. Con el diagnóstico actual de ea

presenil, la esposa señala que saber que se trata de una enfermedad le proporciona ahora más tranquilidad, pero, a la vez, culpa, porque piensa que quizá hubieran podido hacer algo por él y disminuir las consecuencias tan devastadoras de esta enfermedad.

Mujer de 59 años, sin antecedentes familiares, que estudió hasta quinto de primaria y trabajó en confección hasta hace 20 años, cuando se dedicó a su hogar. Está casada desde hace 28 años, tiene dos hijos y vive con su marido y uno de sus hijos. Desde hace seis años, le notan dificultad para la confección y para realizar los oficios de su hogar, y fallas progresivas de memoria reciente: olvida dónde deja las cosas y nombres propios, se ha tornado repetitiva y presenta fallas como el dejar la plancha caliente sobre la mesa o la estufa prendida. No cocina desde hace tres años y señalan que se le olvidó escribir, que en el banco ya no puede firmar.

No maneja el dinero, pues no reconoce bien los billetes y tampoco sabe cuál es el valor de las cosas. Requiere de supervisión para actividades básicas como el baño y el vestir. El esposo no refiere cambios significativos en su personalidad ni su comportamiento, no presenta irritabilidad ni agresividad, solo describe algo de apatía y pérdida de interés por las cosas Paciente de 58 años de edad, diestra, bachiller, con estudios adicionales en diseño, madre de tres hijos, que actualmente vive con el esposo. Refiere un cuadro insidioso, de lenta instauración y curso progresivo de aproximadamente 12 años de evolución, caracterizado por alteraciones de la memoria que incluyen el olvido inmediato de razones —p. e., le recordaban varias veces y sin embargo olvidaba hacer el almuerzo—, ha olvidado nombres de personas, olvida todo lo que ha hecho durante el día, deja la leche en la estufa y también olvida el número de su cédula, ha olvidado rutas conocidas, olvida que ya leyó un libro o que ya vio una película. A nivel del lenguaje, refiere dificultad para encontrar las palabras y, progresivamente, el significado de algunas de uso frecuente —lo cual compensa utilizando palabras genéricas como ‘eso’—, habla más lento y a su vez ha olvidado la ortografía. También refiere que se ha desorientado incluso en lugares familiares —p. e., en la entrada de su edificio— y, por lo general, no sabe qué fecha es. En cuanto a la atención, le queda imposible hacer dos cosas al tiempo, le cuesta hacer operaciones aritméticas simples y conteos. A nivel de la percepción refiere que ve cosas y escucha personas que no están ahí —oye gente llorando o haciendo bulla, ve ropa tendida en las noches cuando duerme, ha oído voces—. Por otra parte, se ha tornado más obsesiva e impaciente —p. e., con los servicios se desespera si no los pagan de manera inmediata—, más irritable —en especial cuando perturban su tranquilidad—, más ansiosa — sobre todo cuando hay mucho ruido o movimiento alrededor—, ha perdido iniciativa y se ha vuelto muy indecisa —necesita que la animen permanentemente a hacer las cosas—, se incomoda ante la presencia de personas ajenas a su familia y tiene conductas obsesivas y ritualísticas —p. e., la de tomar su café en la tarde—. Actualmente, es independiente para las actividades básicas de autocuidado, pero su funcionalidad e independencia para la realización de las actividades instrumentales de la vida diaria ha disminuido. Requiere asistencia para tomar sus medicamentos, ir de compras y salir de la casa, y ya no maneja el dinero. Sus hábitos de alimentación están conservados, pero su sueño casi siempre es fragmentado.

Si la literatura ha suministrado argumentos suficientes para establecer la existencia de trastornos cognoscitivos en los pacientes afectados por EA, la naturaleza de estas dificultades y su interpretación permanecen poco claras. Pese a los aportes de diferentes trabajos en el dominio de la neuropsicología cognoscitiva, numerosas incógnitas persisten y justifican la realización de estudios clínicos minuciosos. De los perfiles de alteraciones y de preservaciones que se observan se puede obtener información importante sobre el funcionamiento cognoscitivo normal, y las disociaciones notadas en relación con los diversos tipos de estímulos permiten comprender mejor la organización conceptual.

La investigación sobre EA es muy activa en diferentes dominios; en los próximos años se espera tener respuestas a preguntas aún controvertidas sobre epidemiología, patofisiología de la enfermedad, estandarización de biomarcadores de pródromos de la demencia en etapas presintomáticas, estudios genéticos e impacto de la susceptibilidad de los alelos en el riesgo de EA, aumento del poder de la tecnología de neuroimágenes, refinamiento de los criterios diagnósticos y del diagnóstico temprano, y desarrollo de nuevas terapias sintomáticas y de modificación de la enfermedad (Dubois et al., 2010; McKhan et al., 2011; Wider y Wszolek, 2008; Hampel et al., 2011; Kullera y López, 2011; Murray et al., 2011; Prvulovic y Hampel, 2011; Harrington, 2012).

En los enlaces http://www.alz.org/ y http://www.alzheimercolombia.org/ se encuentran temas actuales de estudio de la EA e información relevante sobre talleres y actividades de apoyo para pacientes y familiares.

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CapĂ­tulo 2 DiagnĂłstico diferencial de la enfermedad de Alzheimer

Debido a que la ciencia se establece sĂłlo por vĂ­a de comparaciĂłn, el conocimiento del estado patolĂłgico o anormal no puede ser conocido si no se conoce el estado normal.

Claude Bernard

Envejecimiento normal y deterioro cognoscitivo leve COLOMBIA NO ES AJENA AL ENVEJECIMIENTO poblacional en todo el mundo. Cifras recientes indican

que ya somos una sociedad envejecida y que esto conlleva al aumento de la frecuencia de enfermedades asociadas a la vejez, entre ellas la demencia. En el estudio de Ruiz, Nariño y Muñoz (2010), se determinó, en el 2001, una prevalencia de enfermedades neurodegenerativas de 1,8 %, para adultos mayores de 65, y de 3,4 %, en grupos de pacientes mayores de 75. Teniendo en cuenta las proyecciones a 2020 y 2040, la prevalencia en mayores de 60 años será de 4,1 % y 9,1 %, respectivamente. Es muy importante conocer las características de la población normal y los importantes efectos de las variables demográficas para poder identificar la variabilidad interindividual en el envejecimiento normal y para realizar diagnósticos clínicos confiables.

En el estudio del envejecimiento normal y patológico, son diferentes las perspectivas desde las cuales históricamente se ha situado el énfasis y el reconocimiento de capacidades y dificultades, así como también son diferentes los paradigmas desde los cuales es visto este fenómeno. El proceso de envejecimiento implica cambios en el funcionamiento cognoscitivo que no necesariamente denotan la presencia de un síndrome demencial o de un deterioro cognoscitivo, y que se relacionan con variables como la motivación, la presencia de enfermedades, déficits sensoriales, el nivel de escolaridad y la nutrición (Span, Ridderinkhof, y Van der Molen, 2004).

Existen diferentes explicaciones frente a los cambios cognoscitivos dados en el proceso de envejecimiento. La teoría de la ‘causa común’, señala que la disminución en la velocidad de procesamiento explica la variabilidad en el desempeño en diferentes tareas.

En comparación, la teoría de ‘cambios en el funcionamiento cerebral’, señala que los cambios funcionales y estructurales a nivel cerebral explican las diferencias; dada la pérdida paulatina de materia gris y del número de conexiones sinápticas (Harada, Natelson y Triebel, 2013). Además, existen cambios morfológicos a nivel neuronal, tales como la disminución de la complejidad de la arborización de las dendritas y un acortamiento de las mismas, lo que a su vez afecta la velocidad y densidad sináptica.

También se anotan cambios en el funcionamiento y estructura de la sustancia blanca, sobre todo a nivel anterior y frontal. Según esta hipótesis, estos cambios funcionales y estructurales guardan relación con las dificultades en el procesamiento de información, de manera que, durante el envejecimiento, aquellas tareas que implican el control ejecutivo se verían más afectadas, por su relación con la disminución de la actividad de la corteza prefrontal (Harada et al., 2013; Span, Ridderinkhof y van der Molen, 2004). Por esto, las tareas de MT que implican el recobro de información a partir de la activación de la corteza dorsal prefrontal son más susceptibles a la detección del deterioro relacionado con la edad (Rypma, Eldreth y Rebbechi, 2007). Los modelos de procesamiento de respuesta aseguran que existe una relación entre la fuerza de la estimulación y la consecuente activación neuronal. Así, un bajo nivel de activación permite una discriminación de estímulos adecuada en las personas jóvenes, pero, en personas ancianas, demanda un mayor esfuerzo cognoscitivo y la necesidad de activar más redes neuronales para cumplir con una tarea (Rypma et al., 2007).

Para explicar las dificultades halladas en los ancianos, se ha postulado la dificultad en habilidades llamadas ‘fluidas’, en contraste con conservación en habilidades llamadas ‘cristalizadas’ (Zec, 1995). La inteligencia cristalizada hace referencia a los conocimientos, habilidades o capacidades aprendidos, practicados y acumulados a través de la experiencia, y que tienden a permanecer estables o, incluso, a aumentar aproximadamente hasta la sexta o séptima década de vida; de modo que los viejos pueden

tener un mejor desempeño en tareas que evalúen este tipo de inteligencia, en comparación con jóvenes. En contraposición, la inteligencia fluida hace referencia a la capacidad de resolución de tareas o problemas novedosos, poco familiares y que no necesariamente guardan relación con conocimientos previamente aprendidos.

Capacidades cognoscitivas como la velocidad de procesamiento, el funcionamiento ejecutivo y la habilidad motriz hacen parte de este tipo de inteligencia. A diferencia de la curva de crecimiento de la inteligencia cristalizada, la inteligencia fluida se incrementa aproximadamente hasta la tercera década de vida y, a partir de allí, tiende a declinar. Por esta razón, el desempeño, durante el envejecimiento, en tareas que demandan de este tipo de inteligencia, tiende a ser menor en comparación al de personas más jóvenes (Jurado y Roselli, 2006; Harada et al., 2013).

Así, ante tareas de tiempo de reacción, existe una disminución en la rapidez, un incremento del tiempo de latencia, dificultades en la preparación entre la advertencia y la reacción ante el estímulo, aunque se ha señalado que la experiencia y la práctica pueden actuar como factores protectores. A su vez, existe una disminución en aquellas tareas que implican atención dividida, específicamente en la capacidad de alternar el monitoreo de dos fuentes diferentes de estimulación de tipo auditivo, no así de tipo visual. Respecto a la atención sostenida —es decir a la capacidad de mantener el esfuerzo cognoscitivo durante un periodo prolongado de tiempo—, no existe un reporte claro de disminución con la edad, aunque sí existe una mayor susceptibilidad a las distracciones (Ostrosky-Solís, 2006).

Respecto a la atención selectiva, se ha planteado que en el envejecimiento se presenta una disminución en la capacidad de control inhibitorio que afecta la eficiencia de otros procesos como la MT —que implica la atención, selección y manipulación de información para dar lugar a un resultado—, ya que la información irrelevante interfiere en la atención y posterior recuperación de la información. Las fallas en la codificación y el recobro de la información también se relacionan con compromiso de la MLP, fundamentalmente de la ME. En contraposición, durante el envejecimiento normal se ha reportado una relativa conservación de la MS y de la MR (Ostrosky-Solís, 2006; Ansado, Marsolais, Methqal, Alary y Joanette, 2013), así como de los aprendizajes mecánicos y procedimentales. Sin embargo, se afecta la capacidad para manipular y llevar a cabo construcciones simples, aspecto relacionado con la disminución de las habilidades motoras (Harada et al., 2013).

El estudio del deterioro en las funciones ejecutivas en el envejecimiento es fundamental, pues ha sido señalado como un importante predictor del desarrollo de la EA (Phillips y Henry, 2008; Froufe, Cruz, y Sierra, 2009). La hipótesis de los lóbulos frontales y la de la disminución en la velocidad de procesamiento son complementarias en la contribución a los cambios en las funciones ejecutivas en el envejecimiento (De Luca y Leventer, 2008). Investigaciones de tipo longitudinal —como la de Goh, An y Resnick (2012)— señalan una disminución en el procesamiento visual, la manipulación y la inhibición; sin embargo, capacidades como la MCP, la discriminación y agrupación tienden a conservarse o, al menos, a beneficiarse del aprendizaje y la repetición. Algunos estudios transversales señalaban una relación entre mayor activación frontal y un mejor desempeño, mientras que, a nivel longitudinal, autores como Goh, Beason-Held, An, Kraut y Resnick (2013) han encontrado que una mayor activación frontal en el envejecimiento se relaciona con la necesidad de compensar el declive en otras áreas de funcionamiento.

Similar a las dificultades en el control atencional, existe en el envejecimiento una disminución en la capacidad para generar planes y comportamientos dirigidos a metas, es decir, una falla en la planeación. Köstering, Stahl, Leonhart, Weiller y Kaller (2014) señalan una afectación de dicha capacidad medida por medio de tareas como la Torre de Londres. Señalan que personas con edades comprendidas entre los 69 y 89 años, presentan una disminución en la cantidad de problemas solucionados de manera exitosa, con la menor cantidad de movimientos posibles. En relación con la flexibilidad mental, se ha reportado en el envejecimiento una disminución en la capacidad para generar respuestas o soluciones alternativas ante un problema (Ballesteros, Mayas y Reales, 2013; Harada et al., 2013).

En la evaluación de funciones cognoscitivas, el factor de escolaridad tiene una gran relevancia (Lam et al., 2013). Zahodne, Stern y Manly (2015) realizaron un estudio longitudinal de 3.435 personas con diferentes características raciales, étnicas y educativas, realizando evaluaciones de memoria, lenguaje, funcionamiento visoespacial y velocidad de procesamiento durante 18 años. Los autores encontraron una menor tasa de declive a nivel cognoscitivo durante el envejecimiento en aquellas personas que habían

estado escolarizados los primeros años de vida, lo que se puede relacionar con la importancia de estos aprendizajes en periodos sensibles durante la infancia y su posterior factor protector en el envejecimiento.

El estudio de las modificaciones de la memoria ligadas al envejecimiento normal es de un gran interés, puesto que representa una de las quejas más frecuentes en los ancianos.

Por esto, es muy importante determinar si estas dificultades están asociadas al envejecimiento típico o si constituyen los primeros signos de un proceso degenerativo (Van der Linden, Bruyer y Dave, 1992; Petterson, 1994; Dubois et al., 2016). Un gran número de trabajos han comparado la ejecución de los controles, pareados en función de la edad y del nivel educativo, con pacientes que padecen de demencia, con el fin de comprender mejor las pérdidas de eficiencia mnésica asociadas a la edad. La relación entre problemas de memoria en el envejecimiento normal y el patológico es, sin embargo, bastante controvertida (Bondi, Salmon y Butters, 1994; Cullum, Filley y Kozora., 1995; Cullum y Rosenberg, 1998; Boller y Dalla Barba, 2001; Hedden y Gabrieli, 2004; Díaz, Marulanda y Martínez, 2013).

En lo que respecta a las funciones cognoscitivas, la memoria se muestra como la más vulnerable con la edad. Las personas ancianas tienen, en general, dificultades en la utilización espontánea de sus conocimientos semánticos para enriquecer o facilitar la codificación y las estrategias de recobro de la información (Bayles y Kasniak, 1987; Ergis y Deweer, 1992; Light, 1992; Van der Linden et al., 1992; Pillon, Deweer, Aquid y Dubois, 1993). No obstante, en los ancianos normales, esta limitación puede ser atenuada aumentando la contribución de estímulos externos (Bäckman, 1989). Por esto, la mayoría de estudios sobre la memoria en el envejecimiento normal plantea que, cuando existen dificultades en ME, estas se relacionan más con problemas en la evocación que con problemas de codificación o almacenamiento. Cuando el conocimiento es específico, como en la evocación de nombres, las alteraciones de memoria asociadas a la edad se hacen más evidentes y se asocian con problemas de acceso al léxico (Dalla Barba y Rieu, 2001).

Los estudios sobre la MI en el envejecimiento, tanto en el transcurso de tareas ligadas al aprendizaje de procedimientos como de pruebas de ‘facilitación’, indican una conservación de estas aptitudes. Las investigaciones relativas a la MS son menos numerosas que las enfocados a la episódica, e indican, en general, una conservación de este sistema de memoria (Dalla Barba y Rieu, 2001). Las pruebas más sensibles al envejecimiento son aquellas que requieren un tratamiento rápido y las que acarrean una sobrecarga de información, por el hecho de que las dificultades de memoria se caracterizan por la disminución de actividades autogeneradas e, inversamente, por el incremento de la necesidad de ayuda externa. Muchos de los problemas que se interpretan como problemas de memoria asociados al envejecimiento son en realidad problemas de atención. Tanto la atención dividida —que permite manejar simultáneamente diferentes tipos de información—, como la atención selectiva, se disminuyen en el envejecimiento.

Diversos autores han propuesto términos diferentes para calificar el grupo de sujetos ancianos que se quejan de problemas discretos de la memoria, sea como los que poseen un ‘trastorno benigno’, o como los que presentan ‘las modificaciones de la memoria ligadas a la edad’ (Age Associated Memory Impairment). La primera clasificación sindrómica de los trastornos cognoscitivos asociados a la edad se remonta a Kral (1958), quien opuso el “olvido benigno ligado a la edad” al “olvido maligno”. No obstante, estos conceptos han generado una polémica y han puesto en evidencia la necesidad de estudios longitudinales, con miras a evaluar si el ‘olvido benigno’ se asocia más al envejecimiento normal o a un trastorno cognoscitivo susceptible de evolucionar a una demencia. La amnesia progresiva de los ancianos es a menudo llamada ‘Mild Cognitive Impairment’ o DCL. Este término corresponde a varias definiciones. La más corriente es la propuesta por Petersen et al. (1999), que implica: (1) queja mnésica, (2) actividades cotidianas normales, (3) funcionamiento cognoscitivo general normal, (4) ejecuciones mnésicas por debajo de la norma correspondiente a la edad del sujeto, y (5) ausencia de demencia.

Se señala que este estado de DCL presenta una duración variable —de 1 a 11 años o más—, pero otros problemas cognoscitivos pueden aparecer, conllevando a que el cuadro desemboque generalmente en el de la EA. Bowen y Teri (1997) siguieron a 23 sujetos que presentaban trastornos aislados de la memoria, de causa indeterminada, durante un promedio de 48 meses (extremos 12-85 meses) y observaron que 10 de ellos (43 %) desarrollaron demencia —de los cuales el 19 % lo hizo en el transcurso de los dos

primeros años del estudio—, mientras que solo el 18 % de los controles desarrollaron demencia cuatro años después del comienzo del estudio. El lapso del inicio de la demencia fue de tres años en los pacientes que tenían problemas aislados de memoria y de seis años en los controles. En el estudio, entre los casos de problemas aislados de la memoria que progresan hacia la demencia, dos fallecieron, uno cuya autopsia confirmó el diagnóstico de EA. Entre los pacientes que no han progresado hacia la demencia, cuatro fallecieron y la autopsia no puso en evidencia los marcadores típicos de la EA. Daly, Zaitchik, Copeland, Schmahmann, Gunther y Albert (2000) observaron una evolución del 6 % y Devanand y Folz (1997) del 15 %, mientras que, en personas sanas, la tasa anual de progresión es solamente de 1-2 % (Petersen et al., 1999).

La frontera entre el envejecimiento normal y patológico ha despertado el interés de los investigadores desde hace varias décadas. El continuo vejezenfermedad se caracteriza, entre otras cosas, por presentar un deterioro en la esfera biológica, cognoscitiva y social, que algunos consideran normal. Las pruebas neuropsicológicas constituyen los exámenes más útiles para predecir la evolución hacia la demencia. Numerosos estudios han mostrado que el déficit en el recobro diferido y los trastornos del control mental son buenos predictores de la EA (Knopman y Ryberg, 1989; Storandt y Hill, 1989; Tuokko y Crockett 1989; Locascio, Growdon y Corkin, 1995; Pasquier y Lebert, 1995; Albert, 1996; Pasquier, 1999; Perri, Serra, Carlesimo y Caltagirone, 2007; Britt et al., 2011; Zhang et al., 2012).

En 1986, el grupo de investigación del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) propuso el término “deterioro de memoria asociado a la edad” (AAMI) para describir la dificultad que presentan los ancianos en este dominio, la cual ha sido caracterizada como una manifestación normal en esta etapa de la vida y que concierne a personas predominantemente mayores de 50 años que reporten alteraciones subjetivas en dicha función, corroboradas por pruebas específicas en donde el desempeño se encuentre, por lo menos, 1,5 desviaciones estándar por debajo del evidenciado en adultos jóvenes.

Además, no deben mostrar síntomas de depresión, demencia o cualquier otra enfermedad que pueda explicar su pobre ejecución (Crook y Bartus, 1986; Shah, Y., Tangalos E. y Petersen, 2000; Petersen, 2004a,b). La Asociación Internacional de Psicogeriatría utilizó el término “Decline Cognoscitivo Asociado a la Edad”, en el que se incluyen alteraciones “normales” en varios dominios cognoscitivos durante la vejez (Levy, 1994).

Posteriormente, el estudio canadiense sobre la salud y la enfermedad usó el concepto ‘Deterioro Cognoscitivo sin Demencia’ para caracterizar esta etapa intermedia. Sin embargo, su aplicación se ha tornado heterogénea, respecto a la inclusión de varios tipos de disfunción cognoscitiva (Graham et al., 1997; Petersen, 2004a,b).

En 1991, Flicker, Ferris y Reisberg., introducen el término, ya mencionado en líneas precedentes, de Mild Cognitive Impairment para destacar un estado intermedio entre el envejecimiento normal y la demencia, que se caracteriza por la presencia de alteraciones en un dominio —principalmente, la memoria—, significativamente mayores a las esperadas para la edad y nivel educativo del sujeto, pero no lo suficientemente importante para ser clasificado como demencia, con preservación del resto de las funciones cognoscitivas y conservación de la funcionalidad del individuo. En 1995, Ronald Petersen modifica los criterios propuestos por Flicker y, en resumen, describe a las personas con DCL como aquellas que manifiestan quejas de alteración mnésica, conservan la funcionalidad en la vida cotidiana, poseen un funcionamiento cognoscitivo general normal y presentan una alteración de la memoria anormal para la edad, en ausencia de demencia (Petersen et al., 1999). Posteriormente, el DCL ha sido concebido como una condición debida a enfermedad subyacente que involucra otros síntomas además de la pérdida de memoria, con lo cual la mayoría de los investigadores estuvo de acuerdo (Petersen, 2004a,b).

El objetivo primordial del concepto de DCL consiste en identificar a los individuos en alto riesgo de desarrollar demencia en un punto temprano de su evolución y, de esa manera, proveer una intervención eficaz que pueda ayudar a detener los síntomas de la enfermedad o, al menos, a retrasar su comienzo. Sin embargo, esta no es una tarea fácil si se tiene en cuenta que los tratamientos se emplean normalmente solo una vez que el sujeto presenta los síntomas de demencia. Por otra parte, los límites entre el DCL y el envejecimiento normal y entre el DCL y la demencia aún no han podido ser establecidos completamente. Para ilustrar esta idea, Petersen (2004a,b) cita un modelo explicativo en

donde se evidencia un efecto de ‘enmascaramiento’ en ambas fronteras del DCL, lo cual significa que el grupo de pacientes con este diagnóstico podría estar contaminado tanto por personas normales como por víctimas de la EA (Figura 2.1). Para evitar al máximo esta situación, Petersen propone refinar los criterios clínicos del DCL con el fin de demarcar con mayor exactitud los límites entre estas tres condiciones.

FIGURA 2.1. Continuo cognoscitivo entre el envejecimiento normal, el deterioro cognoscitivo leve y la

enfermedad de Alzheimer.

En junio del 2001 se llevó a cabo una reunión de investigadores procedentes de todas partes del mundo con el objetivo de revisar la literatura existente. A raíz de esta conferencia, se refinan los criterios del DCL y se alerta a la comunidad científica sobre la heterogeneidad de la manifestación y progresión de los síntomas clínicos; asimismo, se señala una serie de sub-clasificaciones que, principalmente, establecen la presencia de alteraciones únicamente en la memoria (DCL amnésico), alteraciones en un dominio cognoscitivo diferente a la memoria (DCL tipo no amnésico) y alteraciones leves en dos o más dominios (DCL multidominio), las cuales tienden a progresar hacia distintas patologías (Tabla 2.1) TABLA 2.1. Heterogeneidad del deterioro cognoscitivo leve.

SUBCLASIFICACIÓN DEL DETERIORO COGNOSCITIVO LEVE

dcl amnésico dcl multidominio

dcl dominio no mnésico

TIPO DE ENFERMEDAD A LA QUE TIENDE A EVOLUCIONAR

ea ea dv ¿Envejecimiento normal? dft dpcl dv app ep ea

Fuente: Petersen et al., 2001.

Recientemente, se ha planteado la etiología del DCL como una fuente de heterogeneidad que, junto con las formas clínicas de presentación de esta entidad, dificultan el seguimiento y la caracterización de los individuos. Dicha etiología puede ser de tipo degenerativo, lo cual estaría más relacionado con el inicio o la forma pródromo de una demencia. Igualmente, se han encontrado etiologías vasculares, traumáticas o metabólicas, entre otras, las cuales harían parte de otros tipos de enfermedades. Petersen (2004a,b) explica que las manifestaciones clínicas del DCL —es decir, los tipos mnésico, nomnésico y multidominio— pueden tener diferentes etiologías, lo cual dificulta el diagnostico. Sin embargo, la combinación de los subtipos clínicos y la etiología pueden ser de gran valor predictivo para establecer el tipo de demencia hacia la cual el individuo podría progresar. Petersen (2004a,b), propone un esquema de diagnóstico que es útil para establecer de manera ordenada los pasos necesarios para la diferenciación del DCL (Figura 2.2).

FIGURA 2.2. Diagrama que representa el proceso de diagnóstico de los subtipos del deterioro

cognoscitivo leve.

Fuente: Petersen, 2004a,b.

En cuanto al DCL de tipo amnésico, la proporción de progresión de los pacientes hacia una EA es bastante elevada. En pruebas de memoria, se ha planteado que puntuaciones de 1,5 desviaciones estándar por debajo del promedio serían lo común en este tipo de pacientes (Petersen, 2004a,b; Petersen et al. 2014; Winblad et al., 2004). Para otros autores, las alteraciones neuropsicológicas que se evidencian en pruebas de memoria se caracterizan por un deterioro significativo en tareas de recobro libre, en contraste con un adecuado desempeño en las de codificación de la información presentada. Además de lo anterior, muestran un decremento en tareas de recobro libre general debido a la insuficiencia del efecto de las claves semánticas. Finalmente, también es posible notar compromiso en las tareas de reconocimiento y presencia de fenómenos patológicos como intrusiones, perseveraciones y falsos positivos (Dubois y Albert, 2004). De acuerdo con la clasificación propuesta recientemente en el DSM-V, la detección de lo que se denomina un TNC leve, puede ser más difícil en los entornos culturales y socioeconómicos en los que la pérdida de memoria se considera normal a edades avanzadas, en los que los ancianos tienen menos exigencias cognoscitivas en la vida diaria y en los que los niveles educativos muy bajos suponen un mayor reto para realizar una evaluación cognoscitiva objetiva (DSMV). La siguiente tabla ilustra un ejemplo típico de un paciente con DCL amnésico y uno con DCL multidominio (Tabla 2.2).

En el estudio realizado por Marín y Montañéz (2005), utilizando los criterios de DCL de Petersen (2004a,b), se compararon 30 pacientes con el diagnóstico clínico de DCL(a), 30 con diagnóstico clínico de EA (criterios NINDS-ADRA) y 30 controles, pareados por edad, sexo y escolaridad, en el protocolo de evaluación neuropsicológica de la CM. Se encontraron diferencias significativas entre controles y pacientes con DCL en lo que se refiere a memoria, y solamente se halló una leve disminución de la fluidez semántica en aquellos con DCL en relación con los controles. En las demás pruebas no se encontraron diferencias significativas. La comparación entre DCL y EA demuestra diferencias significativas en MLP libre (MLP-L), MR, pruebas visuales-atencionales (Digito/Símbolo), construccionales (Figura de Rey) y ejecutivas, con peor ejecución de los pacientes con EA. En las tareas de memoria, pacientes con DCL y EA se comportan de manera similar.

En el perfil neuropsicológico de los tres grupos, llama la atención la forma como la

línea de los controles se acerca a la de los DCL en pruebas que miden dominios distintos a la memoria. En la esfera mnésica, los DCL presentan diferencias estadísticamente significativas en relación con el grupo control, pero no significativas al deterioro que presentan los pacientes con EA (Figura 2.3).

TABLA 2.2. Ejemplo de pacientes con deterioro cognoscitivo leve amnésico y multidominio.

DETERIORO COGNOSCITIVO LEVE AMNÉSICO

DETERIORO COGNOSCITIVO LEVE MULTIDOMINIO

Mujer de 63 años, economista, de alto nivel escolar e intelectual, que permanece activa, pero que ha notado fallas progresivas de memoria por las cuales asiste a consulta.

Religiosa de 70 años, de alto nivel escolar e intelectual, que permanece activa en la comunidad, pero que ha notado discretas fallas de memoria, por las cuales asiste a consulta.

En el interrogatorio de quejas subjetivas, obtiene un puntaje de 29/45. Anota que debe hacer un gran esfuerzo para recordar lo que debe hacer, los nombres, los teléfonos, los hechos recientes y que, en general, su memoria se ha deteriorado, y que requiere mantener notas y agendas. Le favorece el hecho de ser organizada, pero señala que olvida dónde deja sus pertenencias, le ha sucedido que olvida una olla o las llaves y que tiene que releer los textos. Señala, a su vez, que su riqueza en el vocabulario ha disminuido y que no retiene hechos recientes, como, p. e., los eventos o ciudades recientemente visitados en Birmania o en Italia.

En el interrogatorio de quejas subjetivas, obtiene un puntaje de 28/45. Anota que debe hacer un gran esfuerzo para recordar lo que debe hacer, los nombres, los teléfonos, los hechos recientes y que, en general, su memoria se ha deteriorado, y que requiere mantener notas y agendas.

No hay historia de depresión y al parecer no existen antecedentes familiares importantes.

La comprensión del lenguaje hablado está conservada. Presenta bajo recobro libre, con perfil atencional: mejor recobro a largo que a corto plazo.

En la evaluación neuropsicológica se encontró una paciente alerta, orientada y colaboradora. En la escala mínima de funciones mentales (MMS) obtiene un puntaje de 28/30. Se angustia en la resta regresiva y se queda bloqueada. Presenta un lenguaje espontáneo formalmente correcto. La comprensión del lenguaje hablado está conservada. No hay fallas en la denominación (63/64). La fluidez verbal semántica es buena (20 palabras), lo mismo que la fluidez fonológica (20 en promedio). En la memoria, presenta mejor evocación a largo que a corto plazo.

Las habilidades viso-construccionales están conservadas. Presenta una copia de la figura de Rey sin error y la reproduce correctamente en evocación inmediata. No tiene dificultad para realizar el ensamblaje con cubos y en las tareas visuales-atencionales del TMT (40” para completar a secuencia) y el dígito-símbolo (60 elementos en dos minutos), no se evidencia lentificación. No presenta dificultad para solucionar las tareas de flexibilidad mental y generación de categorías. En la prueba de Raven, su puntaje es de 32/36 Identifica correctamente el significado de refranes y similitudes, y soluciona en forma adecuada matrices complejas de asociación y 6/6 categorías en el WCST.

En la evaluación neuropsicológica se encontró una paciente alerta, orientada y colaboradora.

En la escala mínima de funciones mentales (MMS) obtiene un puntaje de 28/30. Se angustia en la resta regresiva y se queda bloqueada. Presenta un lenguaje espontáneo, formalmente correcto.

No hay fallas en la denominación (59/64). La fluidez verbal semántica es buena (20 palabras), lo mismo que la fluidez fonológica (20 en promedio). Presenta una copia de la figura de Rey con fallas atencionales y de programación (26/36). En las tareas visuales-atencionales del TMT (100” para completar a secuencia) y el dígitosímbolo (20 elementos en dos minutos), se evidencia lentificación. En la prueba de Raven, su puntaje es de 18/36 y obtiene 4/6 categorías en el WCST.

FIGURA 2.3. Perfiles neuropsicológicos de controles y pacientes con deterioro cognoscitivo leve y

enfermedad de Alzheimer.

Nota: DEN (Denominacion), FVS (Fluidez Semántica), FVF (Fluidez Fonológica), MCP L (Memoria a Corto Plazo, Libre), MCP CL (Memoria a Corto Plazo con clave), LPL (Memoria a Largo Plazo, Libre), LP C (Memoria a Largo Plazo, con Clave), REC (Reconocimiento), REM (Remota), CUBOS. FR (Figura de Rey), DS (Dígito-Símbolo), TMT. REF (Refranes), SEM (Semejanzas).

El diagnóstico de DCL se centra, principalmente, en las pruebas neuropsicológicas y esto tiene limitaciones, debido a posibles errores de medida, a la falta de inclusión de pruebas o a la extensión de estas, así como a limitaciones ligadas a la falta de datos normativos. Este nivel limítrofe entre la normalidad y la patología, es el más difícil de establecer. Por esto, probablemente, se da tanta variabilidad en los índices reportados de conversión de DCL a EA, que van desde tasas de conversión del 27 % en 10 años (Ganguli, Dodge, Shen y De Kosky, 2004) o del 64 % en dos años (Geslani, Tierney, Herrmann y Szalai, 2005). Para Aggarwal, Wilson, Beck, Bienias y Bennett (2005), los pacientes con DCL amnésico tienen más del doble de probabilidad de evolucionar hacia una EA. En lo referente a las bases anatómicas, se han reportado disminuciones significativas en el volumen del hipocampo, estructura altamente asociada con procesos de memoria, en los pacientes con DCL. Convit et al. (1997) encontraron que la reducción del volumen hipocampal es del 14 % en los individuos con DCL, cantidad significativamente mayor a la de sujetos normales, cuya pérdida de volumen hipocampal alcanza solo el 1,5 % (Celsis, 2000). Los estudios que emplean morfometría cerebral basada en el estudio de voxels, han evidenciado que en el DCL se presentan reducciones mayores en la circunvolución temporal medial y en el hipocampo, en comparación con individuos normales. Cuando el tipo de alteración se relaciona con el dominio de la memoria, predomina la atrofia hipocampal y entorrinal, mientras que, cuando se asocia con otros dominios cognoscitivos, hay una pérdida de volumen más difusa y extensa en áreas de asociación heteromodales del neocortex. Mediante la neuroimagen funcional se pueden apreciar reducciones en el metabolismo en áreas parietales y temporales (Celsis, 2000).

Las quejas subjetivas de memoria son comunes en el envejecimiento normal y la evidencia reciente sustenta la inclusión de estas quejas como un factor de riesgo de progresiones clínicas futuras. En controles con y sin alta carga de amiloide, hay evidencia de peor pronóstico clínico y mayores tasas de deterioro de la ME en aquellos con alta carga. Buckley et al. (2016) estudian 288 controles a quienes aplican escalas de queja subjetiva, les realizan estudio con PET y evaluaciones neuropsicológicas longitudinales a los 18, 36 y 54 meses. De estos controles, 58 presentaron altos índices de amiloide en PET. Aquellos con alta queja presentaron más altas tasas de progresión hacia el deterioro leve o la demencia y los pacientes con alto índice de amiloide presentaron menor volumen hipocampal. Los autores sugieren que, de estos, aquellos con baja QSPM reflejan los pacientes en etapa temprana pre-clínica de EA y aquellos con alta QSPM reflejan aquellos en el límite con el MCI. Dado que el criterio clínico frecuentemente no ha sido suficiente para identificar la posible progresión de DCL a EA, la identificación de biomarcadores de la demencia y de estudios genéticos en esta población se ha considerado recientemente de gran utilidad (Petersen, 2009; Ewers et al., 2012; Laczó et al., 2015). Estudiar las asociaciones genéticas de controles con alta queja de memoria es uno de los proyectos actuales del grupo de neurociencias de la Universidad Nacional de Colombia (Pardo et al., 2016).

De acuerdo con los criterios más recientes de diagnóstico de EA típica del grupo

internacional de Alzheimer (IWG-2) (Dubois y Albert. 2014), se incluyen elementos del DCL temprano entre los criterios del fenotipo clínico específico. Son criterios de diagnóstico: la presencia de una alteración temprana y significativa de la ME —aislada o acompañada de otros cambios cognoscitivos y comportamentales—, que sea progresiva por más de seis meses y reportada por el paciente o un familiar y corroborada por exámenes objetivos con establecida especificidad para EA, como la prueba de recobro con clave y la evidencia in vivo de patología de EA — decremento de Ab1–42 con aumento de T-tau o P-tau en LCR, o aumento de trazadores de amiloide en PET—, presencia de mutación autosómica dominante (PSN1, PSEN2 o APP) o presencia de criterios de exclusión de otras enfermedades médicas que sean lo suficientemente severas como para explicar los síntomas presentes.

Para la EA atípica, este grupo distingue diversos fenotipos clínicos específicos. La variante posterior, que incluye una variante occipitotemporal, definida por la presencia de alteración de funciones visuoperceptivas o de identificación visual de objetos. Una variante biparietal, identificada por la presencia temprana, predominante y progresiva de dificultades visuo espaciales, rasgos del síndrome de Gerstman o de Balint: apraxia de los miembros o negligencia. Una variante logopénica, definida por la presencia temprana, predominante, exclusiva y progresiva de evocación de palabras. Una variante frontal, definida por temprana, predominante y progresiva presencia de cambios comportamentales o ejecutivos y la variante asociada al síndrome de Down. En todos estos casos atípicos, la evidencia in-vivo de patología de EA es la misma que para EA típica y los exámenes de laboratorio y la RM son usualmente necesarios para excluir estas causas o detectar patologías asociadas (lesiones vasculares). Para el diagnóstico de estados preclínicos, los criterios incluyen la ausencia de un fenotipo clínico y evidencia in vivo de patología de EA y presencia de mutación autosómica dominante.

Las demencias no-Alzheimer La EA es el prototipo de las Demencias Degenerativas Primarias y es la más prevalente en el mundo occidental. La mayoría de las publicaciones se han dirigido a este síndrome, pero las nuevas clasificaciones han incluido y explicado otras entidades clínicas como las DFT y la DPCL, entre otras (Knopman, 2001). La DFT fue llamada ‘Enfermedad de Pick’ y representa un proceso degenerativo circunscrito mucho tiempo a un lóbulo cerebral —por lo menos dos años—, expresado en trastornos neuropsicológicos relativamente limitados.

En la CM del Hospital San Ignacio, de 1.730 sujetos evaluados, entre 1997 y 2010, 218 casos fueron diagnosticados con la DFT: 51 % hombres y 49 % mujeres; 40 % por debajo de los 60 años de edad y solo el 7 % sobre los 80 (Ruiz et al., 2009a,b). En una revisión realizada por Seelaar, Rohrer, Pijnenburg, Fox y van Swieten (2011), de estudios realizados en el Reino Unido e Italia, se encontró una alta prevalencia que se estima en 15 a 22 personas con esta condición por cada 100.000 habitantes, entre los 45 y 55 años, frente a una tasa de 9,4 en los países bajos en personas de 60 a los 69 años.

Históricamente, la Enfermedad de Pick es un término utilizado para designar el caso de degeneración progresiva de los lóbulos temporales y frontales que, desde el punto de vista histológico, es definida por la presencia de cuerpos y células de Pick. Fue el mismo Pick quien, a comienzos del siglo XX, describió los pacientes afectados por la degeneración de los lóbulos temporales y frontales. No obstante, el concepto de Enfermedad de Pick está generalmente asociado únicamente el síndrome frontal (Kertesz, 1998). Durante mucho tiempo, la variante temporal fue descartada, pero en el transcurso de los años 80, el interés por estos cuadros clínicos se renovó. Puesto que en la mayoría de los sujetos que presentan estos síntomas focales los signos marcadores de la Enfermedad no se pudieron establecer, se ha utilizado el término de DFT, con sus variantes temporales (la APP y la DS) y su variante frontal (DF ) (Morris, Cole, Banker y Wright, 1984; Graff-Radford et al., 1990; Kertesz, 1998; Graham y Hodges, 2008; Miller y Boeve, 2009; Seelaar et al., 2011; Piguet, Hornberger, Mioshi y Hodges, 2012; Seltman y Matthews, 2012).

Las primeras observaciones de un trastorno progresivo del lenguaje en el curso de una patología degenerativa fueron descritas hace 100 años por Pick (1892) y por Déjerine y Sérieux (1897); sin embargo, el término APP fue propuesto por Mesulam (1982), quien reportó seis pacientes que presentaron un problema aislado del lenguaje durante un período de 5 a 11 años. Asimismo, Snowden, Goulding y Neary (1989) introdujeron el concepto DS para describir a los sujetos que manifestaban un desorden progresivo de la

MS.

Luego, varios casos de DS han sido reportados en la literatura (Basso, Capitani y Laiacona, 1988; Hodges, Patterson, Oxbury y Funnell, 1992; Snowden, Neary, Mann, Goulding y Testa, 1992; Snowden, Griffiths, y Neary, 1994, 1996a; Funnell, 1995; Snowden et al., 1996b,c; Farah y Grossman, 1998; Hodges et al., 1998; Poeck y Luzzatti 1988; Hodges et al., 1999; Snowden, 1999; Montañéz, 1998; Montañéz, Matallana, Gamez y Moreno, 2001; Montañéz, Matallana, García y Cano 2001) y se han postulado diferenciaciones entre EA, APP y DS. Actualmente, el término DFT incluye diversas variantes (Figura 2.4): variantes lingüísticas — APP, DS y variante logopénica— (Harciarek y Kertesz, 2011), variante comportamental — DF — y variantes con componente motor asociado (Morris et al., 1984; Graff-Radford et al., 1990; Kertesz, 1998).

FIGURA 2.4. Subtipos clínicos de la desviación fronto-temporal.

La variante frontal de la demencia fronto-temporal Los criterios diagnósticos de esta demencia fueron inicialmente definidos por el grupo de Lund y Manchester (Brun, 1993; Brun y Englund, 1994). Según estos, la DFT —en su variante frontal — incluye los trastornos comportamentales de inicio insidioso, precoz, con una progresión lenta, deterioro social, desinhibición, rigidez e inflexibilidad mental, ausencia de conciencia de enfermedad (anosognosia) y trastornos afectivos y del lenguaje (Pachana, Boone, Miller, Cummings y Berman, 1996; Miller et al., 1998). La prevalencia de esta demencia supera en 20 % a las del conjunto de demencias de inicio precoz (promedio de 58 años) (Pasquier, 1999). En relación con los conocimientos semánticos, los resultados de Hodges et al. (1999) mostraron que los pacientes que padecen de la variante frontal de la DFT tienen un perfil parecido al de los controles, mientras que aquellos con DS poseen uno cercano al de las personas con EA, pero más severo. De acuerdo con estos criterios, los principales aspectos clínicos de la DFT (variante frontal) se ilustran en la tabla 2.3.

TABLA 2.3. Criterios clínicos de demencia fronto-temporal.

Criterios diagnósticos principales: 1. Trastornos comportamentales: Inicio insidioso y progresión lenta 1.1. Negligencia física precoz (ausencia de cuidado, de higiene) 1.2. Negligencia precoz de las convenciones sociales (falta de tacto, desviación de la conducta, tales como el robo de estanterías) 1.3. Conducta desinhibida precoz (tales como una sexualidad desenfrenada, actos de violencia, jovialidad inapropiada, deambulaciones incesantes) 1.4. Rigidez mental e inflexibilidad 1.5. Hiperoralidad (cambio de hábitos de alimentación, aumento de la ingesta alimenticia, caprichos en la alimentación, consumo excesivo de tabaco o de bebidas alcohólicas, exploración oral de los objetos) 1.6. Conductas estereotipadas y perseveración (vagabundeo, tics tales como aplaudir, cantar, bailar, actividades rituales tales como ‘coleccionismo’ de objetos, ir al baño, cambiarse de ropa) 1.7. Conducta de utilización (exploración desenfrenada de los objetos del ambiente) 1.8. Distractibilidad, impulsividad e impersistencia 1.9. Pérdida precoz de la conciencia de que las alteraciones pueden provenir de una patología de su propio funcionamiento mental 1.10.Preservación de la orientación espacial y de las praxias 1.11.Conservación de capacidades para manejar el ambiente 2. Síntomas afectivos 2.1. Depresión, ansiedad, sentimentalismo excesivo, ideas fijas e ideación suicida, creencias falsas (‘delirios’) precoces y efímeras 2.2. Indiferencia emotiva, despreocupación afectiva, ausencia de empatía y de simpatía, apatía 2.3. Amimia (inercia, aespontaneidad) 3. Trastornos del lenguaje 3.1. Reducción progresiva del lenguaje (aespontaneidad, economía de producción) 3.2. Estereotipias verbales (repetición de un pequeño repertorio de palabras, de frases o de un tema) 3.3. Ecolalia y perserveraciones 3.4. Tardíamente: mutismo 4. Signos físicos 4.1. Reflejos arcaicos precoces 4.2. Trastornos precoces de la actividad de los esfínteres 4.3. Tardíamente: akinesia, hipertonía, temblor 4.4. Hipotensión arterial y variaciones de la tensión 5. Investigaciones paraclínicas 5.1. eeg normal pese a la demencia clínicamente evidente 5.2. Imágenes cerebrales (morfológica y/o funcional): anomalías de predominio frontal, temporal anterior, o ambas 5.3. Neuropsicología: déficit masivo de las funciones soportadas por el lóbulo frontal, en ausencia de trastornos mnésicos, afásicos, viso-perceptuales o espaciales Criterios a favor del diagnóstico 1. Inicio antes de la edad de 65 años 2. Historia familiar de un trastorno similar en un pariente de primer grado 3. Parálisis bulbar, déficit muscular, afasia, fasciculaciones (enfermedad de motoneuronas) Fuente: Brun y Englund, 1994.

Rascovsky et al. (2011) realizaron ajustes y modificaciones a estos criterios y presentan algunos síntomas como principales y otros como de soporte (Tabla 2.4). Este cambio de criterios es suscitado por la complejidad de la enfermedad, la variabilidad de la expresión clínica o fenotípica de la misma, la eficacia en el ámbito clínico de los mismos criterios y por el constante avance en las descripciones clínicas, genéticas, psiquiátricas y neuroradiológicas de la DFT.

TABLA 2.4. Criterios diagnósticos de la variante comportamental.

ENFERMEDAD NEURODEGENERATIVA

Posible

PROGRESIVO DETERIORO DE LA CONDUCTA O LA COGNICIÓN POR OBSERVACIÓN O HISTORIA CLÍNICA (DADA POR UN INFORMANTE CONFIABLE)

A. Temprana desinhibición conductual (al menos uno de los siguientes síntomas) Conducta socialmente inapropiada Pérdida de los modales y el decoro Impulsividad B. Temprana apatía o inercia (al menos uno de los siguientes síntomas) Apatía Inercia C. Temprana pérdida de la empatía (al menos uno de los siguientes síntomas) Disminución de la respuesta a las necesidades o sentimientos de otros Disminución del interés y la interacción social D.Temprana perseveración, o conductas estereotipadas y compulsivas Movimientos simples repetitivos Conductas complejas, ritualísticas o compulsivas Lenguaje estereotipado E. Hiperoralidad y cambios en la dieta (al menos uno de los siguientes síntomas) Alteración en la preferencia por alimentos Incremento en la alimentación o el consumo de alcohol o cigarrillo Exploración oral o ingesta de objetos no comestibles F. Perfil neuropsicológico (todos los síntomas presentes) Déficit en pruebas ejecutivas Relativa conservación de la me Relativa conservación de las habilidades visoespaciales

Probable

A. Cumplir con los criterios de dftvf posible B. Deterioro funcional C. Hallazgos en neuroimagen consistentes con dftvf Atrofia frontal y/o temporal anterior Hipoperfusión o hipometabolismo en lóbulo frontal y/o temporal anterior

Definitiva

A. Cumplir con criterios de posible o probable B. Evidencia histopatológica de DFT en biopsia o estudio post-mortem C. Presencia de una mutación patogénica conocida

Criterios de exclusión

A. Déficits explicados por otro desorden médico o nervioso no degenerativo B. Alteraciones conductuales explicadas por un diagnóstico psiquiátrico C. Biomarcadores fuertemente indicadores de otroproceso neurodegenerativo

Fuente: Rascovsky et al., 2011.

En el 2014, según el DSM-V, los criterios para el diagnóstico de TNC Fronto-Temporal, incluyen los criterios de un TNC mayor o leve, que el trastorno tenga un inicio insidioso y una progresión gradual y puede aparecer una variante de comportamiento o una variante de lenguaje. En el primer caso, se presentan dos modalidades. En la primera, se dan tres o más de los siguientes síntomas comportamentales: desinhibición del comportamiento; apatía o inercia; pérdida de simpatía o empatía; comportamiento conservador, estereotipado o compulsivo y ritualista; hiperoralidad y cambios dietéticos. En su segunda modalidad, se presenta un declive destacado de la cognición social o de las capacidades ejecutivas. En cuanto al segundo caso, en la variante de lenguaje, se presenta el declive destacado de la habilidad para usar el lenguaje, ya sea en forma de producción del habla, elección de las palabras, denominación de objetos, gramática o comprensión de las palabras.

Se diagnostica un TNC fronto temporal probable si se cumple uno de dos criterios: se dan evidencias de una mutación genética causante de un TNC frontotemporal, ya sea en los antecedentes familiares o con una prueba genética; o se presentan evidencias de una afección desproporcionada del lóbulo frontal o temporal en el diagnóstico por la

neuroimagen. Se diagnostica un TNC frontotemporal posible si no hay evidencias de una mutación genética y no se ha hecho un diagnóstico por la imagen neurológica.

En los últimos 20 años, un gran progreso en aspectos genéticos, moleculares y de imágenes cerebrales ha sido obtenido y numerosas observaciones novedosas han sido recientemente formuladas, en torno a la DFT (Whitwell et al., 2009). Los nuevos métodos con imágenes cerebrales, como el estudio de morfometría basada en voxels, han proporcionado un patrón detallado del proceso de atrofia cerebral, posibilitando mejores agrupaciones de los pacientes. Igualmente, el desarrollo de neurotrazadores ha permitido identificar la acumulación de Beta amiloide extracelular y descartar sujetos con EA. En la DFT se han identificado diversos factores genéticos, como mutaciones en el gen que codifica la proteína tau asociada a los microtúbulos (MAFT), el gen de la granulina (GRN) y el gen C90RF72 (Sieben et al., 2012).

En casos atípicos de EA, las alteraciones iniciales no son en la memoria, sino en el lenguaje o en habilidades visuales-espaciales o ejecutivas; en estas ocasiones, el cuadro clínico se confunde con los cuadros de DFT. La variante lingüística se confunde con la DS, la variante cortical posterior, con la DPCL o la degeneración cortico basal y la variante frontal, con la variante comportamental de la DFT. En estos casos, solo el aporte adicional de los estudios genéticos, las neuroimágenes o el análisis de LCR permite aclarar las diferencias (Leyton y Hodges, 2010).

A nivel neuropsicológico, la distinción entre DFT y EA se relaciona con resultados en tres tipos de estudios: (1) aquellos que no describen diferencias entre las pruebas neuropsicológicas o de tamizaje; (2) aquellos que señalan pequeñas diferencias, pero referidas a dominios específicos; y, (3) estudios que reportan diferencias en varias funciones. Gregory, Orrell, Sahakian y Hodges (1997; citados por Giovagnoli, Erbetta, Reati y Bugiani, 2008), no encuentran diferencias en procesos de memoria, atención, lenguaje o funciones ejecutivas entre DFT y EA, aunque, comparados con normales, pueden estar significativamente por debajo de estos. Dichos resultados son replicados por otro estudio (Marczinski, Davidson y Kertesz, 2004), que señala que en la DFTvl no existen diferencias en los desempeños de memoria frente a la EA. Con patología confirmada para DFT y EA, algunos autores señalan diferencias en tareas como la fluencia verbal (Rascovsky et al., 2007a; Rascovsky, Salmon, Hansen, Thal y Galasko, 2007b). En sus estudios, postulan que los pacientes con EA presentan peores desempeños en la fluidez semántica en comparación con aquellos con diagnóstico de DFT, cuando ambos grupos tienen MMSE similares. Además, esta disparidad aumentaba con respecto a la severidad de la demencia.

Otras investigaciones adicionan que los errores en tareas ejecutivas —cambio atencional, errores perseverativos y concretismo—, son superiores en pacientes con DFT. Sin embargo, dichas discrepancias pueden ser contradictorias y no replicables en algunos casos (Mendez, Perryman, Miller y Cummings, 1998). Méndez et al. (1996) describen que los pacientes con EA presentan más bajos desempeños en pruebas viso construccionales y tareas de cálculo, habilidades que no habían sido el centro de atención, por el interés previo en funciones ejecutivas y memoria. En el estudio de Thompson, Stopford, Snowden y Neary (2005), se encontró que existían diferencias significativas en percepción visoespacial, praxis constructiva, ME, fluidez de palabras para letras en un grupo de 38 pacientes con DFTvf vs 30 con EA. Perri et al. (2005) hallaron que las pruebas que más discriminan la DFTvf y la EA son la copia de la figura compleja de Rey-Osterrieth, la fluidez verbal fonológica y la subescala de apatía del Inventario Neuropsiquiátrico. En la investigación de Kramer et al. (2003) se demostró que los pacientes con EA presentan mayores alteraciones en memoria verbal y que las mejores discriminaciones se establecen en la prueba de denominación de Boston (para DFTvl), en el recobro de la figura de ReyOsterrieth modificada, en el recobro de la versión corta del California Verbal Learning Test (para EA) y en los errores ejecutivos (para DFTvf). También se encuentran discrepancias en los estudios relacionados con metacognición. La principal hipótesis de estos plantea que la diferencia entre el EA y la DFT radica en un daño temprano de la DFT en procesos de teoría de la mente (Mendez, 2006; Torralva et al., 2007), empatía (Lough et al., 2006; Rankin et al., 2006), reconocimiento de emociones negativas y auto monitoreo emocional. Los resultados son contradictorios, ya que para algunos autores el punto diferencial es la memoria, mientras que para otros lo es el desempeño en el lenguaje o las funciones ejecutivas.

Hay diversas dificultades en los estudios comparativos entre DFT y EA. Una de ellas es el tamaño de las muestras, que, por lo general, no superan los 20 sujetos en cada grupo.

En otras ocasiones, el inconveniente radica en que no se hacen distinciones entre DFTvf y DFTvl, o en que el pareamiento por severidad entre DFT y EA no resulta ser el mismo para todos los estudios, dado que pueden usar medidas como el MMSE o de funcionalidad instrumental (como criterio). Por otra parte, si bien es conocido que la edad difiere significativamente entre EA y DFT, no se reportan estudios que muestran la influencia de esta variable. Adicionalmente, la relación entre cognición y neuropsiquiatría no es siempre clara y, además, en muchos casos las diferencias no son cuantitativas sino cualitativas.

En la DFT se han realizado pocas investigaciones sistemáticas sobre la ME y sus resultados no son siempre consistentes. Un estudio clínico patológico realizado por Rosen et al. (2002), en el que participaron varios centros de California, confirmó que la ausencia de amnesia severa incrementaba las posibilidades del diagnóstico para la DFT, pero el patrón inverso no se encontró. Se ha señalado que, en comparación con los pacientes con EA, los pacientes con DFTvf se desempeñan mejor en tareas de reconocimiento y recobro y no muestran el patrón de olvido acelerado típico de la EA, en condiciones de recobro libre diferido (Gloser et al., 2002 citado por Hodges et al., 1999; Perry y Hodges, 2000, citado por Hodges, 2007). Un estudio del grupo de Lille evidenció que la facilitación verbal mejora la ejecución de los pacientes con DFTvf en una tarea consistente en completar palabras, lo que apunta a que la disfunción de la memoria en la DFTvf resulta del uso ineficiente de estrategias de recobro y no de la instauración de una verdadera amnesia (Hodges, 2007).

Contrario a la DFT, en la EA uno de los procesos más estudiados y de mayor relevancia es la memoria (Alberca y López-Pousa, 2006). Posterior al déficit mnésico, es común encontrar alteraciones en el lenguaje, sin que necesariamente llegue a constituir un tipo de afasia clásica. Dentro del compromiso del lenguaje se encuentra una disminución del débito lingüístico, así como reducción en la fluencia ante categorías más semánticas que fonológicas (Alberca, Salas, Perez-Gil, Lozano y Gil-Neciga, 1999) y dificultad para acceder al nombre del objeto en tareas de denominación. Las funciones ejecutivas y atencionales relacionadas al lóbulo frontal se alteran levemente en etapas iniciales.

Algunos estudios reportan bajos desempeños en tareas como la resolución de problemas, secuenciación, razonamiento lógico, refranes y en Wisconsin Card Sorting Test (WCST). Los procesos viso-construccionales —típicamente evaluados por pruebas como la copia de la figura de Rey-Oterrieth— reportan pobres ejecuciones en etapas tardías de la enfermedad (Alberca et al., 1999), aunque pueden existir pacientes que debuten con alteraciones significativas en procesos construccionales, lo cual se explica por la heterogeneidad de la misma enfermedad (Montañéz, Sierra y Matallana, 2011). Las alteraciones cognoscitivas en EA se han correlacionado con un deterioro principalmente en zonas mesiales temporales al comienzo de la enfermedad (Van der Zee, Sleegers y Van Broeckhoven, 2008). Conforme avanza, las zonas de deterioro se incrementan y la tasa de muerte cerebral aumenta, dada la alta presencia de placas de amiloide y de ovillos neurofibrilares en áreas corticales y neo corticales (Nelson, Braak y Markesbery, 2009).

De acuerdo con Snowden (2008) los pacientes con DFT muestran alteraciones en aspectos voluntarios de la atención y fallan en múltiples pruebas estandarizadas de funcionamiento ejecutivo. En la versión modificada del WCST, en la que los individuos deben clasificar un conjunto de tarjetas de acuerdo con una de tres categorías comunes: color, forma y número. Posteriormente, deben cambiar a una estrategia alternativa de clasificación después de seis ensayos consecutivos. Es común que los pacientes alcancen una sola categoría y, seguidamente, que cometan solo errores perseverativos; es decir, que únicamente contemplen una categoría de clasificación y no logren ‘detectar’ otras posibles estrategias, persistiendo en clasificar las tarjetas según el criterio inicial, a pesar de recibir constante retroalimentación de que sus respuestas son incorrectas (Snowden, 2008).

También sucede que, en pruebas de fluidez, los pacientes muestren economía de respuesta —falta de nuevas ideas— y dificultad para cambiar de una respuesta o tipo de respuesta a otra. (Snowden, 2008). Adicionalmente, los sujetos con DFT fallan en tareas de organización o secuenciación, como las que implican reproducir secuencias motoras con las manos —p. e., puño, palma hacia arriba, palma hacia abajo—, aunque pueden copiar

posturas individuales sin dificultad. A nivel verbal, presentan dificultad para ordenar en una oración coherente, un conjunto de palabras impresas y en lo visual, exhiben dificultad para ordenar una serie de fotografías con el fin de que relaten una historia lógica, a pesar de ser capaces de describir con precisión el contenido de cada imagen (Snowden, 2008).

En la prueba estándar de Stroop (Stroop, 1935), los pacientes muestran severa dificultad en la inhibición de la respuesta natural de la lectura. Asimismo, en la prueba de Hayling (Burgess y Shallice, 1997, citados por Snowden, 2008), son incapaces de generar palabras no relacionadas para completar oraciones. Los perfiles cognoscitivos de deterioro de la DFT se caracterizan por compromiso en funciones ejecutivas correlacionadas con la corteza frontal dorsolateral (Bradshaw, 2001; Mariani, Defendi, Mailland, y Pomati, 2006; Mendez y Perryman, 2002; Neary, Snowden, y Mann, 2005), y desempeño inferior al de los sujetos control en abstracción y flexibilidad mental (Wicklund, Johnson y Weintraub, 2004; Torralva et al., 2007; Giovagnoli et al., 2008), inhibición (Braaten, Parsons, McCue, Sellers y Burns, 2006; Collette et al., 2007), razonamiento analógico (Morrison et al., 2004), atención sostenida y MT (Torralva et al., 2007).

En la investigación de Reyes (2010), con un diseño prospectivo, abierto, de corte descriptivo-correlacional, se incluyeron 124 pacientes con EA, 110 con DFT estudiados por consenso en nuestra CM y 118 Controles. En dicho estudio se demostró que, con base en datos cuantitativos del protocolo básico de neuropsicología, no era posible diferenciar DFT de EA. Por esto, se propuso un análisis de componentes cognoscitivos y se estudiaron 21 pacientes con DFTvf, 5 DS y 5 APP, 20 con EA y 33 normales, balanceados por edad, escolaridad y severidad. Esta metodología permitió realizar un examen exhaustivo de las diferencias cualitativas entre DFT y EA. A pesar del concepto clásico de ausencia de trastorno de memoria en las fases iniciales de la DFT (Cummings y Benson, 1992, citados por Allegri, Harris, Feldman, Taragano y Paz, 1998), el trastorno mnésico estuvo presente en ambas demencias. Al sumar el número de palabras aprendidas a corto plazo, sí hay una diferencia significativa entre DFTvf y EA, siendo el grupo de EA el que muestra un peor desempeño. Aunque hay una tendencia por parte del grupo de EA a presentar con mayor frecuencia intrusiones semánticas aprendidas —intrusiones que se mantienen a lo largo de los ensayos—, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos.

Teniendo en cuenta que las ejecuciones de sujetos con DFTvf en tareas de aprendizaje y memoria difieren significativamente de los normales, se postula que los procesos como adquisición, consolidación y evocación se encuentran alterados de manera similar a la EA. Aunque el daño anatómico es diferente en estas formas demenciales (Carey et al., 2008), una hipótesis es que el compromiso de los procesos mnésicos en DFTvf está relacionada con el daño en regiones tanto frontales como temporales (Viskontas y Miller, 2007). Al igual que en el estudio de Allegri et al. (1998), ambos grupos de pacientes fallaron en el aprendizaje de la lista de palabras así como en su evocación, pero mejoraban significativamente cuando se les asistía en el recobro a través de la clave de las categorías semánticas a las que pertenecía cada una de las palabras. Se plantea que las personas con DFTvf presentan una dificultad en la recuperación de la información, posiblemente relacionada con una incapacidad de su sistema de memoria para encontrar el rastro de memoria, pero no en los procesos de adquisición y consolidación. El fenómeno asociado a fallas para ‘localizar’ la información parece corresponder a dificultades ejecutivas propias de la neurodegeneración en lóbulos frontales, el cual interfiere con el adecuado uso de estrategias de búsqueda y recobro (Anderson et al., 2008 y Ruff, Light, Parker y Levin, 1997, citados por Rascovsky et al., 2007b), y no a una dificultad exclusiva en el proceso de aprendizaje y consolidación de la información, que es lo que incide en el bajo desempeño de pacientes con EA (Alberca y López-Pousa, 2006).

En pruebas de refranes y semejanzas, con la calificación clásica no se observan diferencias entre las ejecuciones de los grupos DFTvf y EA. No obstante, en el análisis cualitativo de la prueba de refranes, el grupo de DFTvf muestra mayor dificultad para realizar abstracciones generales —“no todo lo que brilla es oro”: las personas aparentan una cosa y son otra— y ejemplificaciones —“no todo lo que brilla es oro”: cuando una persona le dice a uno que tiene mucho billete y luego no sale con nada—, en comparación con los pacientes con EA, quienes también fallan pero usan con más frecuencia abstracciones particulares —“tanto va el cántaro al agua que por fin se rompe”: la gente que molesta—. La dificultad para generar abstracciones generales en los refranes

evidenciaría una profunda alteración en el manejo de la información verbal compleja, en este caso, interpretar conceptos abstractos ligados a contextos. La diferencia entre el grupo DFTvf y EA estaría dada porque los procesos inferenciales y analógicos son peores en el grupo de DFTvf. Así, el hecho de que ambos grupos hayan obtenido puntajes similares no necesariamente indica que realizan o resuelven el problema de la misma forma y posiblemente los estándares para la puntuación no reflejan el grado de abstracción que deberían.

En pacientes con DFTvf, la alteración fundamental se relaciona con las funciones ejecutivas. Estas funciones, que no pueden desligarse de las funciones de memoria, lenguaje o praxis, son un complejo conjunto heterogéneo de procesos cognoscitivos que incluye la inhibición, la planeación, la secuenciación de acciones, la MT, el control cognoscitivo, la generación de conceptos, la integración entre emoción y cognición, así como la moralidad, la empatía y la teoría de la mente o mentalización ( Fuster, 1989; Bradshaw, 2001; Goldberg, 2001; Stuss y Knight, 2002; Baddeley, 2003; Lieberman, 2005, 2007; Hauser, 2006; Koenigs et al., 2007; Young, Cushman, Hauser y Saxe, 2007; Huebner, Dwyer y Hauser, 2009).

Como es postulado por McCarthy y Warrington (1990), estas funciones ejecutivas constituyen un sistema destinado principalmente a la modulación, el control y adaptación de rutinas cognoscitivas. Las habilidades visoconstruccionales, evaluadas por medio de la copia de la figura compleja de Rey, pueden analizarse bajo el marco de resolución de problemas, dado que hay aplicación de planes, secuencias y metas (Elderkin-Thompson, Boone, Kumar y Mintz, 2004). Al discriminar entre elementos configuracionales y de detalle, los resultados indican que pacientes y controles realizan los elementos configuracionales en el minuto uno, pero con respecto a los elementos de detalle, los sujetos control los dibujan durante los primeros tres minutos, mientras los grupos DFTvf y EA tardan casi los cinco minutos en trazarlos, y cometen numerosos errores. En nuestro estudio, al igual que en el de Gasparini et al., (2008) únicamente se encontraron diferencias en la copia de elementos internos. Los resultados sugieren la hipótesis de que el acceso y la generación de estrategias son el proceso que diferencia DFTvf y EA. Aunque, tanto en EA como en DFTvf hay presencia de un cambio del comportamiento, en DFTvf es mucho mayor. El grupo DFTvf presenta aumento de la irritabilidad, cambios en la higiene, agresividad, apatía, compulsiones y pérdida del interés; por otra parte, las alteraciones de la memoria se relacionan con desorientación, perseveración y suspicacia.

Un aspecto importante en las historias clínicas de los pacientes con DFTvf hace referencia a la heterogeneidad en la presentación, es decir, se reportan cambios tanto hacia la desinhibición como hacia la apatía. Este conglomerado de síntomas conductuales puede ser la explicación de por qué se asignan rótulos de enfermedades psiquiátricas, como trastorno afectivo bipolar y depresión, a los sujetos con DFTvf. El primer motivo de consulta en estos casos suelen ser los cambios de conducta. El segundo motivo de consulta de las personas con DFTvf son las alteraciones en la memoria reciente y en las evaluaciones neuropsicológicas se evidencia tal deterioro, lo cual puede llevar a un diagnóstico equivocado de EA (Migliorelli et al., 1995; Mendez et al., 1998; Pasquier, Lebert, Lavenu y Guillaume, 1999; Passant, Elfgren, Englund y Gustafson, 2005; Neary et al., 2005; Rosen et al., 2006; Rascovsky et al., 2007a; Viskontas, Possin y Miller, 2007; Zamboni, Huey, Krueger, Nichelli y Grafman, 2008; Wittenberg et al., 2008; Zamboni, Grafman, Krueger, Knutson y Huey, 2010).

Dado que la EA y la DFTvf se expresan epidemiológicamente en diferentes etapas de la vida, al menos con una diferencia de 10 años, tener pares de 50-65 años de DFTvf y EA, muy posiblemente no refleje las características propias de los pacientes con EA. Por ello se requerirá de diseños diferentes para la realización de comparaciones entre estos grupos demenciales. Este estudio ha hecho un aporte significativo, al demostrar cómo, desde un protocolo hecho en el marco de la detección de EA, es posible encontrar herramientas que permiten extraer diferencias cualitativas entre DFTvf y EA. La historia clínica y los reportes de cuidadores o familiares son definitivamente los instrumentos más importantes para el diagnóstico e identificación de síntomas.

En otro estudio de nuestro grupo, realizado por Palacio (2012), con el fin de caracterizar el perfil neuropsicológico y el desempeño de pacientes con DFTvf ante tareas de cognición social, y en el que participaron 9 sujetos con dicho diagnóstico, 9 con EA y 18

controles, de nuevo, se encontraron diferencias significativas entre pacientes y controles, pero no entre DFTvf y EA. Las pruebas que contribuyeron claramente a una diferenciación fueron aquellas aplicadas a los familiares, quienes proporcionan información sobre cambios en el comportamiento y la personalidad. Estos hallazgos tienen importantes implicaciones para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con DFTvf (Gregory, Orrell, Sahakian y Hodges, 1997, y Pasquier, Lebert, Grymonprez y Pettit, 1995, citados por Giovagnoli et al., 2008; Reyes, 2010). Se demostró que el protocolo básico de neuropsicología resulta pobre a la hora de distinguir personas con DFTvf de aquellas que padecen Alzheimer. En pruebas de funcionamiento ejecutivo, solo se encontraron diferencias entre DFTvf y EA en el número de respuestas correctas en la versión modificada del WCST (m WCST); los EA logran generar más respuestas correctas que los DFTvf e, incluso, que los controles, pero, con respecto a estos últimos, un mayor número de respuestas correctas implicó más ensayos. En tareas de cognición social, los sujetos con DFTvf no se diferenciaron de pacientes con EA ni de controles.

Se requiere que la investigación para distinguir precozmente entre la DFTvf y la EA se dirija hacia aspectos superiores de las funciones del lóbulo frontal, como la toma de decisiones, que ha mostrado resultados prometedores en estudios como el de Torralva et al. (2007); en dicho estudio, la ejecución de los pacientes con DFTvf en el Iowa Gambling Test fue absolutamente anormal. Por su parte, Manes et al. (2002) y Mavaddat et al.

(2000) (citados por Snowden, 2008) describieron una conducta de riesgo significativo en el Cambridge Gambling Test, consistente en apostar grandes cantidades de sus ganancias acumuladas en el resultado y, además, mostraron tiempos de deliberación significativamente más largos. A su vez, estudios recientes en pacientes con DFT indican claramente la presencia de compromiso en tareas de cognición social, juicio moral y empatía (Couto et al., 2013; Baez et al., 2014, 2016).

Una vez instaurada la demencia, las alteraciones de la EA y la DFT presentan múltiples semejanzas tanto en la esfera cognoscitiva como en la comportamental. Como lo apoyan Gregory et al. (2002): “en el presente, el diagnóstico de la DFTvf con frecuencia depende casi por completo de los reportes de cambio en personalidad y comportamiento social […] que son sus manifestaciones más tempranas [y por eso]; deben ser muy valiosos” (p. 761).

Los siguientes casos clínicos ilustran historias típicas de la consulta en DFT (vf), una hacia la inadecuación y la manía y otra, hacia una profunda apatía. DFT vf desinhibido: Paciente de 64 años, que trabajó como mecánico y conductor por más de 25 años. Consulta por seis años de evolución de cambios en el comportamiento y la personalidad. Se informan conductas inapropiadas y gastos excesivos. Se le dañó un carro que conducía y se quedó durmiendo cinco días en el sitio donde estaba el carro varado. La familia percibe que se ha tornado repetitivo, perseverante, con dificultad para solucionar problemas y con presencia de comportamientos inapropiados: “Orina en cualquier parte, está irritable, con agresividad verbal y movimientos estereotipados. Mueve la pierna o los brazos constantemente”. Hace gastos innecesarios y compra regalos para otra mujer, sin ningún filtro, frente a su esposa.

Refieren que, sin que fuera parte de su conducta previa, hace llamadas telefónicas a líneas calientes y mira permanentemente programas y revistas con mujeres desnudas. Observan compromiso del autocuidado personal, repite la misma ropa y deben insistirle para que se bañe. Ha disminuido la ingesta de alimentos y presentado episodios de desorientación en sitios conocidos. No presenta alteraciones en el lenguaje. De un hombre que se caracterizaba por ser callado, tranquilo, trabajador, terco, hábil manualmente, ha pasado a ser inadecuado, inflexible, irritable, ansioso y sin deseos de trabajar.

DFTvf apático:

Paciente de 59 años, con primaria incompleta, en quien refieren cuadro clínico de aproximadamente 8 años de evolución consistente en dificultades en el manejo del dinero; pérdida progresiva de la memoria, pues olvida en dónde deja las cosas o acciones recientes; y deja las tareas inconclusas. Presenta un marcado aislamiento social, acompañado de una total apatía. Puede pasar días enteros sin ninguna actividad, sentada frente a su ventana. Presenta conductas inadecuadas. Es coprolálica. Juega con el agua. Destruye con objetos cortantes la ropa de su nieta. Se volvió suspicaz; confabula. Está desinhibida y presenta marcado desarreglo personal.

Afasia primaria progresiva La APP fue descrita por primera vez, por Marcel Mesulam en 1982, como una demencia focal, caracterizada por una disolución aislada y gradual de la función del lenguaje (Mesulam, 2001). Tal déficit ocurre por un deterioro en la fluidez lingüística, que culmina en mutismo (Snowden et al., 1996a,b,c; Ratnavalli, 2010). La pérdida de la fluidez lingüística, por lo general, se manifiesta con síntomas como la anomia —dificultad en encontrar las palabras—, la afemia —tartamudez—, la logopenia — disminución de la expresión verbal— y en etapas avanzadas, el mutismo. El perfil clínico prototípico de la APP incluye un compromiso notorio y relativamente aislado del lenguaje expresivo —al menos durante los dos primeros años—, con conservación de la comprensión, el cálculo, la percepción, la ME y no verbal, las habilidades visoespaciales, el comportamiento y la autonomía —funcionalidad—. El lenguaje expresivo es no fluente y agramático, con comisión de errores fonológicos y sintácticos, un deterioro de la repetición, anomia, tartamudeo, escritura telegráfica y mejor fluidez verbal semántica que fonológica (Snowden et al., 1996c; Hodges, 2007). La coexistencia de una apraxia gestual y constructiva y de una acalculia no son criterios de exclusión para este síndrome, puesto que es posible encontrarlos en presencia de las lesiones focales agudas responsables de la afasia. Según Mesulam (1982), los 3 criterios de base para el diagnóstico de APP son: 1. Un deterioro exclusivo y progresivo del lenguaje durante uno o dos años.

2. El déficit del lenguaje como el único factor que afecta las actividades de la vida cotidiana.

3. Los otros dominios cognoscitivos deben estar relativamente conservados. Los trastornos asociados se encuentran anatómicamente relacionados con la atrofia lobar.

Las afasias progresivas aparecen, en general, hacia la quinta o sexta década de la vida —es decir, más temprano que la EA ‘típica’— y la proporción por sexo es menos desequilibrada que para esta, pues los hombres son afectados en la misma proporción que las mujeres. El síntoma inicial es una carencia de la palabra junto con parafasias semánticas y fonológicas en el lenguaje espontáneo. En la EA, los errores fonológicos son excepcionales, por lo menos hasta un estadio avanzado, y los trastornos del lenguaje corresponden esencialmente a una afasia fluente, de tipo anómico. Más de la mitad de los casos de APP se presentan como una afasia no fluente. El lenguaje es generado con esfuerzo y puede ser disártrico. La sintaxis puede ser normal o estar empobrecida. La denominación es baja. La repetición es, a menudo, anormal y existen problemas de MT. La comprensión escrita es frecuentemente buena, mientras que la lectura en voz alta se encuentra alterada. La escritura está preservada, pero puede darse una disortografía y un agramatismo o fallas de sintaxis. Finalmente, ciertos pacientes desarrollan comportamientos extraños, del tipo encontrado en el síndrome frontal, pero no alcanzan jamás la severidad de las DFTvf. Las capacidades que no intervienen en los procesos lingüísticos se encuentran preservadas, tales como las visoespaciales o las funciones ejecutivas. Las tareas que recurren a las habilidades verbales pueden, si son mal interpretadas, hacer pensar que los procesos cognoscitivos están comprometidos globalmente. El diagnóstico diferencial está basado en la disociación entre la mala ejecución en las pruebas de memoria verbal y un buen desempeño en las tareas diarias. En la vida cotidiana, los pacientes no se comportan como amnésicos y no exhiben desorientación espacial. Compensan extraordinariamente sus déficits —elaboración de listas de compras, incluso cuando la expresión oral está abolida—, utilizan recordatorios, agendas y consiguen hacerse entender a su alrededor.

Este comportamiento se aproxima más al de los sujetos que tienen una lesión focal que al de los pacientes que presentan problemas cognoscitivos difusos (Graff-Radford et al., 1990; Hodges et al., 1992; Pasquier y Lebert, 1995; Greene, Patterson, Xuereb, y Hodges, 1996; Graham y Becker, 1997; Kertesz, 1998).

La variante temporal de la DFT se ha relacionado con atrofia focalizada a nivel bilateral del lóbulo temporal inferior y medial, así como de la región perisilviana izquierda.

Dependiendo de la localización de la lesión, se han descrito dos sub-síndromes clínicamente diferenciables de la variante temporal, la afasia progresiva primaria o afasia progresiva no fluente —lesión asimétrica de la región perisilviana— y la DS o afasia progresiva fluente —lesión bilateral del lóbulo temporal—. Además de los patrones de ubicación de la atrofia, estos sub-síndromes clínicos se han relacionado con diferentes patrones de acumulación proteínica en el cerebro, asociados a cambios genéticos en los

genes MAPT y PGRN. En la literatura, se ha descrito una correlación entre la APP y las inclusiones de proteína tau asociadas al gen MAPT y una relación entre la DS e inclusiones de ubiquitina asociadas a cambio en los exones del gen PGRN (Snowden, 1999; Mesulam et al., 2007; Ratnavalli, 2010).

En un estudio realizado por Rodríguez (2012), con el fin de evaluar si el protocolo de CM nos permite discriminar pacientes con DFTvl y con EA, el análisis de los datos obtenidos a través de las diferentes pruebas neuropsicológicas muestra que, en general, los pacientes con APP tuvieron una peor ejecución en la mayoría de pruebas incluidas en protocolo. El perfil de ejecución de los pacientes con EA fue superior al de los pacientes con APP y DS, pero, aun así, estuvo por debajo del esperado (controles) (fig. 2.5).

FIGURA. 2.5. Porcentajes de las medias obtenidas en las pruebas neuropsicológicas por controles y

pacientes con afasia primaria progresiva, demencia semántica y enfermedad de Alzheimer.

De esta forma, se encontraron diferencias significativas en el perfil de ejecución de pacientes con APP y aquellos con EA en fluidez verbal, denominación, refranes y memoria retrospectiva. Las pruebas lingüísticas incluidas en el protocolo son discriminativas para los grupos de APP y EA, pero no son sensibles a las diferencias entre pacientes con APP y DS. La observación detenida de la distribución de porcentajes de los diferentes tipos de error de la prueba de denominación por confrontación visual, muestra una mayor proporción de errores fonológicos en los pacientes con APP, con respecto a los demás grupos, lo cual refleja una característica ampliamente descrita en la literatura y que es distintiva de este grupo de pacientes. Asimismo, las personas con DS producen un mayor porcentaje de no respuestas, lo cual tiene sentido si se tiene en cuenta que estos pacientes tienen pérdida del significado de los objetos.

Los sujetos con APP obtuvieron el mayor porcentaje de errores descriptivos, apoyándose en gestos y aproximaciones verbales para expresar lo que saben. Aunque la prueba de refranes muestra diferencias significativas entre los grupos con APP y EA, es posible que el efecto de piso en los pacientes con APP en esta prueba esté relacionado con su compromiso lingüístico, más que con incapacidad para hacer abstracciones, ya que la prueba requiere de la generación espontánea de respuestas verbales. Así, la naturaleza verbal de las pruebas interfiere con su validez de constructo, en el caso de los pacientes con APP. En todas las pruebas del protocolo de CM se observan diferencias significativas entre el grupo APP y el grupo control. El siguiente caso ilustra un perfil típico de una APP: Paciente de 76 años, soltera, sin hijos, universitaria y que se pensionó a los 60 años. Sus problemas en la comunicación iniciaron cinco años atrás. Cuando va a hablar, tiende a bloquearse, no encuentra la palabra o no sabe lo que iba a decir. Los familiares no tienen muy claro si el problema es dependiente del lenguaje y/o de la memoria. En los últimos dos años ha dejado de leer, escribir y ha perdido su memoria. Ya no recuerda datos personales, claves de tarjetas, fechas o eventos. En la actualidad no puede armar una frase completa. Siente ansiedad, llora con facilidad, pero, al mismo tiempo, puede tornarse apática hacia algunas situaciones de la vida cotidiana. Dejó de cocinar, de hacer postres, dejó los bordados que hasta hace poco hacía, ya no sale y tampoco hace compras. Presenta alteraciones en su memoria —puntuación significativa en la escala de trastornos de la memoria— y dificultades en su lenguaje —expresa que se encuentra “bloqueada”, “no sé cómo expresarme”, “yo sé, pero no puedo expresar”—. El lenguaje espontáneo es no fluente, sin errores articulatorios, pero con frecuentes cambios en las palabras (/cuaracol/, por caracol), además de alteraciones

en la programación de su discurso. Presenta un habla telegráfica —expresión verbal de dos o tres palabras sin nexos— o de construcción de oraciones de una estructura simple. La repetición de palabras y la lectura en voz alta es adecuada. En la escritura de palabras presenta errores ortográficos, omisiones o sustituciones de letras especialmente en palabras largas y de baja frecuencia léxica: girafa por jirafa, zanaoria por zanahoria, livelula por libélula, chinimea por chimenea. La comprensión, el seguimiento de instrucciones y la respuesta a preguntas verbales o escritas, son funciones preservadas. La denominación se encuentra comprometida, con presencia de un gran número de errores:

FIGURA 2.6. Errores fonológicos típicos de pacientes con afasia primaria progresiva.

Demencia semántica La alteración selectiva de la MS fue descrita por primera vez por Warrington (1975), al describir tres pacientes con atrofia cerebral, anomia progresiva y alteración en la comprensión de las palabras. La investigación neuropsicológica detallada de estos sujetos reveló una reducción en su vocabulario expresivo y receptivo, acompañada de empobrecimiento del conocimiento de objetos. Posteriormente, en 1989, Snowden et al. introducen el término DS, pues previamente los pacientes con alteraciones similares recibían el diagnóstico de APP, término inicialmente sugerido por Mesulam, utilizado para englobar todos los trastornos progresivos del lenguaje (Basso et al., 1988; Poeck y Luzatti, 1988; Tyrell, Warrington, Frackowiak y Rossor, 1990).

El término MS se aplica a un componente de la MLP, que contiene el conocimiento sobre objetos, hechos y conceptos, así como las palabras y sus definiciones, por ello, es la memoria que permite dar un significado a nuestras experiencias sensoriales (Tulving, 1972). Los pacientes con DS muestran un deterioro selectivo del conocimiento semántico que se manifiesta en alteración de la denominación y de la comprensión de palabras habladas y escritas, parafasias semánticas, producción reducida de ejemplares en pruebas de fluidez categorial y deterioro del conocimiento general sobre objetos, personas y significados de las palabras. Si bien el lenguaje espontáneo es fluente y usualmente rápido, está lleno de circunloquios y carece de contenido informativo. Además, existe una relativa conservación de otros componentes de la producción y la comprensión del lenguaje, particularmente la sintaxis y la fonología (Rohrer, 2012). De forma paralela, sus habilidades de razonamiento no verbal y su MT se encuentran dentro de límites normales; los aspectos no semánticos de la percepción visual están preservados, de manera que la copia y las tareas de discriminación perceptual son ejecutadas adecuadamente. Las aptitudes viso-espaciales están intactas, lo cual permite a los pacientes llevar a cabo una amplia variedad de actos complejos, manteniendo un alto grado de independencia (Mesulam, 1982; Kirshner, Tanridag, Thurman y Whetsell, 1987; Snowden et al., 1989; Graff-Radford et al., 1990; Hodges et al., 1992; Snowden et al., 1992; Snowden et al., 1996a,b,c; Snowden, 1999).

En relación con la memoria, presentan una conservación de la memoria autobiográfica (MA) y de las actividades de la vida cotidiana (Snowden et al., 1994; Graham, Pratt y

Hodges, 1998; Hodges, Garrard y Patterson, 1998; Hodges y Greene, 1998; Snowden et al., 1999; Montañéz et al., 2001a), pero la ME explorada mediante tareas standard de recuerdo libre, con clave o de reconocimiento, se encuentran comprometidas. Para algunos autores, esto constituye evidencia en torno al nexo entre ME y MS (Graham, Patterson y Hodges, 1999; Simons, Graham, Galton, Hodges y Patterson, 2000; Adlam, Patterson y Hodges, 2009).

A nivel anatómico, la DS está generalmente asociada con una atrofia pronunciada en el polo temporal, frecuentemente bilateral, pero típicamente mayor en el hemisferio izquierdo (Farah y Grossman, 1998; Hodges y Graham, 1998; Hodges et al., 1998, 1999; Mummery, Patterson, Wise, Vandenberghe, Price y Hodges 1999; Patterson y Hodges, 2000; Thompsony, Patterson y Hodges, 2003; Scarmeas y Honig, 2004; Ogar et al, 2011; Rohrer, 2012; Tomaszewski Farias y Jagust, 2004; Visser, Embleton, Jefferies, Parker y Ralph, 2010). Sin embargo, autores como Gorno-Tempini et al. (2004) reportan la evaluación detallada de JT, un paciente con atrofia temporal derecha predominante, quien exhibió marcados cambios comportamentales acompañados de un severo déficit en el reconocimiento de alimentos por su apariencia, sabor o nombre. Los autores señalan que la progresión de la enfermedad lleva a compromiso bilateral de los lóbulos temporales.

Relativo a la patología de la DS, la mayoría de los casos muestran anormalidades en la sustancia blanca y gris de los lóbulos temporales, con algunos cambios en las regiones frontal orbito-medial y/o parietal; aún es incierto el compromiso del área hipocampal (Garrard y Hodges, 2000). En cuanto a la prevalencia e incidencia de la DS, los datos son variables (Snowden, Neary y Mann, 2002; Ikeda, Ishikawa y Tanabe, 2004; Scarmeas y Honig, 2004).

Al revisar los datos de la CM entre 1997 y 2010, se encuentra que, de un total de 2.978 pacientes valorados, solo 13 de ellos tienen diagnóstico de DS. Contrario a lo hallado por Ahmed et al. (2008), nuestros sujetos con DS no consultan inicialmente por un deterioro de la MS asociado a incapacidad para encontrar o entender palabras o por fallas conceptuales; suelen consultar por ‘problemas de memoria’. El estudio de los pacientes con DS ha suministrado diversas nociones sobre la organización neural y cognoscitiva de la memoria y el impacto que la desintegración semántica tiene sobre otras funciones cognoscitivas. Las sorprendentes disociaciones encontradas en estos pacientes generan interesantes discusiones respecto de los métodos experimentales utilizados en cada estudio y de la validez de los hallazgos particulares.

En resumen, el síndrome de la DS se caracteriza por un inicio presenil y una fase progresiva, afasia sensorial, agnosia visual asociativa, modificaciones comportamentales, cambios neurológicos leves, un EEG normal, atrofia temporal detectada por RMN y anomalías en las regiones temporales en el SPECT. Los principales elementos de diferenciación entre DS y EA se presentan en la tabla 2.5.

Una síntesis de las diferencias clínicas entre APP y DS se presenta en la tabla 2.6.

Una disociación sorprendente, aunque poco estudiada, consiste en una severa alteración en la comprensión de las palabras en situaciones experimentales, a pesar de su adecuada utilización en el lenguaje espontáneo. Esta disociación ha sido explícitamente estudiada por Snowden et al. (1994), quienes compararon cuatro personas que padecían de EA y cinco de DS; sus resultados señalan claramente el rol de la experiencia personal en la preservación del sentido. A nivel semántico, hay una pérdida de la comprensión del sentido de las palabras. Los pacientes responden, generalmente, que no saben lo que significan y que nunca las han escuchado. El conocimiento de las categorías genéricas se encuentra preservado (‘animal’) mientras que se constata una pérdida correspondiente a los atributos específicos que definen el objeto. Lambon, Graham, Ellis y Hodges (1998) demostraron que la anomia que presentaban los pacientes afectados por la DS está influenciada por variables de frecuencia, de familiaridad y de edad de adquisición de las palabras. Los efectos específicos de categoría no son, regularmente, demostrados en estos pacientes, debido a un déficit severo en todos los niveles (Montañéz et al., 2001a,b) pero se han observado en algunos casos (Cardebat, Demonet, Celsis y Muel, 1996).

TABLA 2.5. Principales elementos de diferenciación entre demencia semántica y enfermedad de

Alzheimer.

Demencia Semántica

Enfermedad de Alzheimer

Cálculo

Problemas tardíos

Problemas precoces

Percepción

Agnosia Asociativa

Agnosia aperceptiva

Orientación espacial

Preservada

Problemas precoces

Funciones Viso-Espaciales

Preservadas

Problemas precoces

Praxias

Preservadas

Problemas precoces

Sin repercusiones en la vida cotidiana Volumen normal

Repercusiones en la vida cotidiana Volumen reducido

Memoria

TABLA 2.6. Principales elementos de diferenciación entre afasia primaria progresiva y demencia

semántica.

Afasia primaria progresiva

Demencia semántica

Lenguaje

Afasia progresiva No fluente

Afasia fluente

Fonología

Trastornos precoces

Preservada

Sintaxis

Trastornos precoces

Preservada

Parafasias

Fonológicas

Semánticas

Comprensión

Conservada

Comprometida

Semántica

Preservada

Trastornos precoces

Sintáctica

Trastornos precoces

Preservada

Comprometida

Preservada o dislexia de superficie

Lectura Memoria

Preservada

Preservada

Reconocimiento de objetos

Preservado

Agnosia asociativa

Percepción

Preservada

Preservada

Funciones Visoespaciales

Preservadas

Preservadas

Región perisilviana/Atrofia temporal

Atrofia temporal asimétrica

No específica

Enfermedad de Pick EA menos probable

Radiología Patología

Según Snowden, Neary y Mann (1996), en los pacientes que padecen de DS, los cambios comportamentales se presentan como una consecuencia del deterioro progresivo, asociado a una extensión de las modificaciones anatómicas hacia las regiones frontales.

Solamente en un estadio avanzado de la enfermedad, los sujetos van a exhibir un cuadro clínico que evoca un síndrome frontal tradicionalmente asociado con la ‘Enfermedad de Pick’ y denominado hoy DF. El siguiente caso ilustra un caso típico de DS y su evolución.

Paciente de 53 años, diestra, viuda, administradora. Dejó de trabajar formalmente hace 12 años. Consultan por cuadro de cuatro años de evolución caracterizado, inicialmente, por dificultad para encontrar las palabras y olvido del nombre de objetos y personas. No obstante, mediante descripciones la paciente podía hacerse entender —“el negro largo que sirve para escribir” para referirse a un lapicero—; posteriormente, se refería a casi todas las acciones con el verbo “hacer” y señalaba un objeto o un lugar que pudiera indicar la acción completa — p. e., para expresar que se iba a bañar, la paciente decía “voy a hacer eso” y señalaba hacia el baño—. Progresivamente, solo dice palabras y expresiones automáticas —“sí”, “no”, “mire”, “aquí”, “que esté bien”, “gracias”, “precioso”, “¡qué verraquera!” — y ha perdido de manera considerable la comprensión del lenguaje. No logra denominar imágenes:

FIGURA 2.7. Anomia en la demencia semántica.

Aunque no comprende las palabras, las logra repetir y copia sin dificultad dibujos que, para ella, no tienen ningún significado:

FIGURA 2.8. Copia de figuras de una paciente con demencia semántica.

Al comienzo, a la consultante se le practicaron numerosos exámenes, pero ninguno revelaba nada. En principio, se creyó que su problemática era de la naturaleza psicológica, pues ella había estado cuidando durante mucho tiempo a su madre, quien cursaba un deterioro degenerativo cortical tipo Alzheimer. Dejó de leer pues no comprende nada. En cuanto a la escritura, señalan que tenía muy buena ortografía y, actualmente, la ha perdido por completo:

FIGURA 2.9. Disortografía en una paciente con demencia semántica.

Las hijas señalan que, progresivamente, también presentó cambios drásticos en su personalidad, hasta convertirse en “una niña de cuatro años”; ya no maneja porque empezó a andar muy rápido, a no darse cuenta de los peatones, a pasarse los semáforos en rojo. Hubo una época en que se robaba las llaves del carro y la tenían que meter a la casa amarrada para que no se fuera a salir. También ha presentado cambios en la alimentación y vive obsesionada con la hora de las comidas —tiene alrededor de cinco relojes—. En un viaje a Argentina, se asombraba constantemente de la altura de los edificios y preguntaba en varias ocasiones que por qué eran tan altos. Se empezó a volver muy obsesiva con matar los insectos. La hija refiere que la paciente ya no entiende lo que está bien y lo que está mal: mete la mano en la caneca, se ha vuelto muy imprudente —p. e., no le importa decir en voz alta y en presencia de la persona en cuestión, que alguien está gordo(a)—, nunca dijo groserías en toda su vida y ahora sí las dice. La paciente se la pasa todo el día sentada armando rompecabezas hasta de 1.500 piezas.

Demencia por cuerpos de Lewy Otra demencia cortical no Alzheimer es la DPCL, la cual posee un componente córticosubcortical y frontal. Los pacientes que la padecen presentan en general un deterioro rápido y severo. Se ha descrito como una demencia que se ubica en un punto intermedio entre la EA y la EP (Hansen et al., 1999; Ferman, 2000; Jiménez, Cano, Montañéz y Matallana, 2001). Los cuerpos de Lewy —descritos en 1912 por Frederich Lewy— o inclusiones neuronales citoplasmáticas, han sido recientemente ligados a un proceso degenerativo (McKeith et al., 1996; McKeith, O’Brien y Ballard, 1999). En el Consorcio Internacional para el Diagnóstico Clínico y Patológico de la DPCL, se han establecido los criterios enumerados en la tabla 2.7.

TABLA 2.7. Criterios clínicos de demencia por cuerpos de Lewy.

1. Declive cognoscitivo de severidad suficiente para interferir con las actividades sociales o profesionales. Los problemas de la memoria severos o persistentes no aparecen necesariamente en el estadio precoz de la enfermedad, pero se hacen generalmente evidentes en el curso de su evolución. Los déficits que se relacionan con las pruebas atencionales y las habilidades subcórticofrontales pueden ser particularmente marcados.

2. Dos de los siguientes síntomas principales son esenciales para el diagnóstico de la dpcl Probable: 1. Fluctuación del estado cognoscitivo con variaciones importantes de la atención y de la vigilancia.

2. Alucinaciones visuales recidivantes que son típicamente bien estructuradas y detalladas.

Síntomas motores parkinsonianos ‘espontáneos’.

3. Los síntomas que apoyan este diagnóstico son: 1. Caídas repetidas.

2. Síncopes.

3. Pérdidas de conciencia breves.

4. Sensibilidad a los neurolépticos.

5. Ideas delirantes sistematizadas.

6. Alucinaciones en otras modalidades más que las visuales.

4. El diagnóstico de dpcl es menos verosímil en presencia: 1. De una patología vascular cerebral evidente clínicamente —como un déficit neurológico focal— o en imágenes cerebrales.

2. De una enfermedad somática general o de otra patología cerebral que podría dar cuenta del cuadro, en el examen o según las investigaciones.

Fuente: McKeith et al., 1996.

El siguiente caso ilustra este tipo de demencia: Paciente de 67 años, casado, economista, pensionado desde hace dos años. La esposa comenta que, desde hace cuatro años, presenta inestabilidad y marcha en pequeños pasos, que fue progresando hasta hacerle difícil colocarse las medias y los pantalones. Hace un año presenta dificultades para la concentración y la memoria —“leía y no podía recordar lo que había leído” —, temblor de intención que inició en mano derecha y luego pasó a la izquierda, cambios en el estado de ánimo, principalmente tristeza, asociado a sensación de cansancio y dificultad para caminar. A su vez, desde hace un año presenta síncopes, de manera súbita y no relacionado con alguna actividad en especial. Pierde el tono y cae, pero se recupera “en segundos”. Adicionalmente, en los últimos seis meses, percibe incremento en la dificultad para recordar eventos recientes. Olvida la conversación que acaba de tener, el lugar al que se dirige cuando va manejando. Refiere que tiene dificultad para afeitarse, olvidó cómo hacer el nudo de la corbata y su escritura está alterada, al punto que en los bancos le piden aclarar cambios recientes en la firma. La esposa refiere que ahora se mueve mucho durante la noche, presenta pesadillas y, en ocasiones, actúa los sueños: “Me golpeaba y, a veces, me agarraba como si yo fuera una culebra. Habla dormido”. Hace cinco meses presentó alucinaciones visuales, pensó que había un ladrón en la casa y pidió a la esposa accionar la alarma.

Finalmente, el pasado mes, estando en su finca, se levantó en la noche y estuvo desubicado, lo que le generó mucha angustia, aun cuando fue un episodio de un par de minutos. Su apetito ha disminuido y ha perdido peso. En la RM cerebral simple se informa atrofia cortical difusa, de predominio temporoparietal bilateral, escasas lesiones inespecíficas de sustancia blanca.

En la valoración neuropsicológica se encontró un paciente alerta, atento y colaborador, sin compromiso en las esferas de lenguaje, con fluidez disminuida en categorías fonológicas, lentificación en la velocidad de procesamiento de la información, compromiso en tareas práxicas y, en tareas de memoria, presenta bajo nivel en recuerdo libre y claro beneficio de la clave semántica. En funciones ejecutivas, presenta fallas en la planeación, abstracción, categorización y conceptualización.

FIGURA 2.10. Curva de memoria en paciente con demencia por cuerpos de Lewy.

FIGURA 2.11. Copia de la FCR en paciente con demencia por cuerpos de Lewy.

Demencia vascular La DV, causada por una mala irrigación de los tejidos cerebrales, es la forma de demencia más frecuente luego de la EA. Esta irrigación deficiente puede tener diferentes causas, como un infarto o una hemorragia cerebral. El infarto y la hemorragia, deben ser consecuentes e involucrar una región importante del cerebro. La DV se acompaña de pérdida de memoria, dificultades de comunicación, cambios de ánimo pronunciados, depresión y alucinaciones. Su presentación clínica varía fuertemente en función de la localización y el número de lesiones cerebrales. Se caracteriza por la aparición súbita del síndrome, su evolución escalonada y la variabilidad de aptitudes intelectuales afectadas, dependiendo de la ubicación del daño vascular. En oposición, la EA se desarrolla de manera muy lenta y progresiva. Cuando se trata de la DV, cada regresión puede ser seguida de un restablecimiento de ciertas funciones, lo cual es poco probable en la EA. Además, el pronóstico de la DV es menos predecible que el de la EA. La comprensión, la denominación, la lectura y la utilización del lenguaje estarían mejor conservadas que en la EA. Por el contrario, las personas que padecen de DV generan más errores ortográficos, y gramaticales, y poseen un discurso menos fluido. Los trastornos del lenguaje aislados hacen improbable un diagnóstico de DV. Las funciones ejecutivas son más comúnmente afectadas en la DV que en la EA. El cuadro clínico del deterioro asociado a la DV es muy variado y ha sido objeto de diversas definiciones. La demencia asociada a la isquemia era previamente denominada ‘demencia por infartos múltiples’. Recientemente, el término de DV ha sido adoptado. La prevalencia de esta demencia en las CM es débil, pero las enfermedades vasculares constituyen un problema neurológico muy frecuente en las personas de edad. Los criterios de DV requieren la modificación conjunta de diversos niveles de funcionamiento cognoscitivo, un perfil de evolución compatible con una causa vascular, signos de infartos en los exámenes paraclínicos y un examen neurológico que demuestre déficits residuales (Tabla 2.8).

TABLA 2.8. Criterios para diagnóstico de demencia vascular (NINDS-AIREN).

1. dv probable debe tener todos los siguientes: 1. Demencia definida como un deterioro cognoscitivo respecto a un funcionamiento superior previo manifestado por alteración en la memoria y de dos o más de los dominios cognoscitivos: orientación, atención, lenguaje, funciones visoespaciales, funciones ejecutivas, control motor y praxias. Preferiblemente, debe ser establecido por examen clínico y documentado por pruebas neuropsicológicas. El déficit debe ser suficientemente severo para interferir en las actividades de la vida diaria y no debe ser secundario a los defectos físicos atribuibles sólo al acv. Criterios de exclusión: alteraciones de la conciencia, delirium, psicosis, afasia severa, deterioro sensitivo motor mayor que el deterioro en pruebas neuropsicológicas, se excluyen también desór-denes sistémicos y otras enfermedades cerebrales, como ea, que, por sí mismas, pueden ocasionar déficit cognoscitivo y de memoria.

2. Enfermedad Cerebrovascular definida como la presencia de signos focales en el examen neurológico como hemiparesia, paresia facial central, signo de Babinski, déficit sensitivo, hemianopsia y disartria consistente con acv —con o sin historia de acv—, y evidencia de enfermedad cerebrovascular por neuroimágenes —tac o rm cerebral—, incluyendo infartos múltiples de grandes vasos o un infarto único ubicado estratégicamente —giro angular, tálamo, frontal basal, o de los territorios de Arteria Cerebral posterior y anterior—, así como enfermedad lacunar de sustancia blanca gangliobasal o lesiones de sustancia blanca extensas periventriculares o combinaciones de la anteriores.

3. Una relación entre los desórdenes anteriores manifestados o inferidos por la presencia de uno o más de los siguientes: a. Inicio de la demencia en los tres meses que siguen a la identificación del acv. b. Deterioro abrupto en las funciones cognoscitivas o fluctuación progresiva y escalonada del déficit cognoscitivo.

2.

Aspectos clínicos consistentes con el diagnóstico de dv probable incluyen los siguientes: a. Presencia temprana de alteraciones de la marcha: marcha de pequeños pasos, marcha magnética, apráxica, atáxica o marcha parkinsoniana. b. Historia de inestabilidad y caídas frecuentes no provocadas. c. Temprana polaquiuria, urgencia y otros síntomas urinarios no explicados por causas urológicas. d. Parálisis seudo bulbar. e. Alteraciones en la personalidad y el afecto, abulia, depresión, incontinencia emocional u otro déficit subcortical incluyendo deterioro psicomotor y anormalidades en el funcionamiento ejecutivo.

3.

Aspectos que hacen el diagnóstico de dv incierto o poco probable: a. Temprano inicio del déficit de memoria, progresivo deterioro de memoria y otras funciones cognoscitivas como lenguaje (afasia transcortical sensorial), habilidades motoras (apraxia) y perceptivas (agnosia), en ausencia de lesiones focales correspondientes en neuroimágenes. b. Ausencia de signos neurológicos focales, diferentes a alteraciones cognoscitivas. c. Ausencia de lesiones cerebrovasculares en tac o rm.

3.

El diagnóstico clínico de dv posible puede hacerse en la presencia de demencia con signos neurológicos focales en pacientes que carezcan de neuroimágenes confirmatorias de Enfermedad Cerebrovascular o en la ausencia de claras relaciones temporales entre la demencia y el acv, o en pacientes con discreto inicio y curso variable del déficit cognoscitivo y evidencia de enfermedad cerebrovascular relevante.

3.

Criterios para diagnóstico de dv definitiva son: a. Los criterios clínicos de demencia vascular probable. b. Evidencia histopatológica de enfermedad cerebrovascular obtenida por biopsia o autopsia. c. Ausencia de depósitos ovillos neurofibrilares y placas neuríticas que excedan las esperadas para la edad. d. Ausencia de otra patología clínica capaz de producir demencia.

3.

La clasificación de la demencia vascular para propósitos de investigación debe ser hecha con base en criterios clínicos, radiológicos y neuropatológicos para hacer categorías o definir condiciones como dv cortical, subcortical vascular, enfermedad de Binswagner y demencia talámica.

Fuente: Roman et al., 1993.

El siguiente caso corresponde a una paciente con DV: Paciente de 83 años de edad, música, secretaria bilingüe. Hace cinco años empezaron a notar fallas en su memoria, en la orientación y el lenguaje, las cuales progresaban muy lentamente hasta que se presentó un ACV cuya clínica no recuerdan, pero que dejó como secuelas una limitación para emitir lenguaje y una disminución de la funcionalidad. A partir de este evento, comenzaron a notar un declinar escalonado. Presentó una Trombosis Venosa Profunda (TVP) que la llevó a un delirium y a un mayor declinar cognoscitivo. Desde ese momento comenzó a presentar olvidos frecuentes, desorientación, fallas en la emisión del lenguaje y cambios

comportamentales dados por falta de reactividad y de respuesta al medio externo, apatía y desinterés. Con el tratamiento médico la familia notó que la enfermedad se estabilizó y que ahora declina más lentamente. Ahora se interesa por distintas actividades, por su autocuidado y por mantener relaciones sociales en el núcleo familiar y con los vecinos. En los últimos seis meses ha presentado episodios de confabulación, desorientación, irritabilidad y agresividad verbal, con perseveraciones permanentes. Habla mucho de unos lotes, pregunta por ellos y dice que se los van a robar. Repite varias veces lo mismo porque no entiende las cosas o porque simplemente las olvida. Se volvió obsesiva y persistente con el aseo de sus dientes y es lo que más la incómoda en la actualidad. Se los lava de manera profusa tres veces al día y realiza múltiples enjuagues cada vez que ingiere cualquier tipo de alimentos. En ocasiones, incluso, se abstiene de comer para no ensuciar sus dientes. Sus seres queridos manifiestan que presenta cambios en el uso y el manejo de las servilletas, el papel higiénico y demás elementos de aseo. A veces se siente preocupada por el gasto de los implementos utilizados en las maniobras de aseo. Adicionalmente, han surgido en su pensamiento ideas paranoides de características autorreferenciales. Manifiesta de forma reiterativa que la quieren matar, que le quieren hacer daño y robarla para quedarse con sus cosas. Desde hace unos años se ha marcado más su lentificación motora. Es muy demorada para bañarse, vestirse e, incluso, comer, por lo que deja de alimentarse cuando se le enfría la comida. Hay que ayudarle en todas las actividades de la vida cotidiana. Presenta incontinencia urinaria y fecal de predominio nocturno, por lo cual utiliza pañal nocturno. En la primera evaluación neuropsicológica evidencia compromiso significativo dela memoria verbal explícita, libre y con clave. En la segunda evaluación, hay mejoría, con franca disociación entre el recobro libre y con clave (perfil subcortical de memoria) (Figura 2.12):

FIGURA 2.12. Curva de memoria en paciente con demencia vascular. Arriba a la izquierda: memoria

verbal, control; arriba a la derecha: paciente Ev1; abajo: paciente Ev2.

A pesar que la praxis se conserva, se identifican fallas en planeación y su enlentecimiento psicomotor interfiere con la finalización satisfactoria de la copia del modelo (Figura 2.13):

FIGURA 2.13. Copia de FR en paciente con demencia vascular.

En conclusión, la paciente presenta un cuadro clínico de deterioro cognoscitivo que progresa de manera escalonada y fluctuante. La paciente tiene múltiples factores de riesgo vascular, como hipertensión, apnea y lupus, e imágenes que muestran enfermedad de sustancia blanca y atrofia tanto cortical como subcortical. Se encuentran alteraciones de todas las áreas

cognoscitivas, pero, durante la valoración clínica actual, predominan los síntomas subcorticales. Se encuentra muy lentificada, con alteraciones de la marcha, labilidad afectiva, disártrica y con alto puntaje en la escala de Hashinski (12) además de exhibir compromiso al examen neurológico y en menor medida, compromiso cortical. La paciente reúne criterios clínicos, imagenológicos y neuropsicológicos de DV.

El término EA con enfermedad cerebrovascular debe reservarse para pacientes que cumplan los criterios clínicos de EA posible y que también presenten estudios clínicos e imagenológicos que evidencien enfermedad cerebrovascular relevante (Heyanka, Mackelprang, Golden y Marke 2010). El proceso de enfermedad es muy diferente en la EA y en la DV. Sin embargo, a nivel cognoscitivo pueden ser muy difíciles de distinguir, pues pueden coexistir, aunque la patogénesis sea diferente. En algunos estudios, la MLP, la memoria lógica, las habilidades visoconstruccionales y la denominación, permiten discriminar estos dos desordenes. Estudios recientes demuestran que la EA y la DV tienen efectos aditivos y que muy probablemente interactúan, aunque, es muy controvertido el grado de relación entre las dos entidades (Korczyn, Vakhapova y Grinberg, 2012).

De acuerdo con los criterios del DSM-V, para evaluar la presencia de una enfermedad cerebrovascular, se emplean la anamnesis, la exploración física y las pruebas de neuroimagen. La certeza etiológica requiere demostrar anomalías en las pruebas de neuroimagen: uno o más infartos o hemorragias de grandes vasos, un infarto o hemorragia en una localización estratégica —p. e., en el giro angular, en el tálamo, las regiones anterobasales del cerebro— o dos o más infartos lacunares fuera del tronco del encéfalo. Sin embargo, si la disfunción neurocognoscitiva está relacionada temporalmente con uno o más ictus bien documentados, se puede hacer un diagnóstico probable en ausencia de prueba de neuroimagen. El TNC vascular mayor o leve puede aparecer a cualquier edad, aunque la prevalencia aumenta de manera exponencial después de los 65 años. En los ancianos, los déficits neurocognoscitivos pueden explicarse en parte por las patologías concurrentes. El curso puede variar desde inicio agudo con mejoría parcial a un declive escalonado o un declive progresivo con fluctuaciones y mesetas de diferentes duraciones. El TNC vascular mayor o leve, puramente subcortical, puede tener un curso lentamente progresivo que emula al TNC mayor o leve debido a la EA. Referencias Adlam, A., Patterson, K. y Hodges, J. (2009). “I remember it as if it were yesterday”: Memory for recent events in patients with semantic dementia. Neuropsychologia, 47(5), 1344-1351.

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CapĂ­tulo 3 Memoria y olvido

No hay duda de que uno de los puntos más débiles de las personas consiste en no ser, en definitiva, más que una colección de momentos; pero también reside ahí su gran fuerza; es algo que depende de la memoria, y nuestra memoria de un momento no está al corriente de todo lo que ha ocurrido desde entonces; este momento que ha sido registrado todavía perdura, todavía vive, y con él, la persona cuya forma está esbozada en él.

Marcel Proust En busca del tiempo perdido

LA ‘MEMORIA’ ES UNO DE LOS secretos mejor guardados de la naturaleza. Entre más conocimiento

se adiciona a nuestro saber, aumenta todo aquello que desconocemos. Los griegos otorgaron a la memoria un lugar de privilegio en su mitología. Se llamaba Mnemosina, hija del cielo y de la tierra, diosa de la memoria, fuente de inmortalidad y de sabiduría. Leteo era el rey del olvido y, según la mitología, las almas de los muertos debían beber en sus aguas para olvidarse de todo lo vivido.

Como se verá en este capítulo, la ‘memoria’ no puede ser pensada como una entidad homogénea única, sino como muchos sistemas distintos que interactúan y mediados por sustratos neuroanatómicos específicos. ‘Memoria’ es el nombre dado a la capacidad de los organismos vivos de adquirir, retener y utilizar las informaciones y los conocimientos (Tulving, 1987). Virtualmente, todo organismo es capaz de retener información de experiencias previas y esto tiene claramente una enorme ventaja en el desarrollo y adaptación de las especies, pero solo los humanos podemos recolectar conscientemente el pasado.

A través del tiempo, diferentes metáforas han sido postuladas para explicar cómo está organizada la memoria humana. En época de Platón y Aristóteles se hablaba de la “tabla de cera”, Pribram sugiere el concepto de “holograma”, Broadent el de “una biblioteca”, Posner el de un magnetoscopio, Loftus el de la memoria como un “diccionario” y, la metáfora más reciente, es la de la memoria como un “computador”. Todas estas alegorías, consideran la existencia de un “espacio” en el cual se “localizan” los recuerdos (Roubaud y Bernard, 1997).

Para ‘memorizar’, se asume que las informaciones nuevas son primero percibidas por los sistemas sensoriales para luego ser procesadas por los sistemas corticales. Estos últimos permiten derivar un significado de esta información y realizar asociaciones perceptuales, así como otras operaciones que se engloban bajo el nombre de “procesos cognoscitivos”. Emilien, Durlac, Van Der Linden y Maloteaux (2004) plantean que existen tres formas de aprendizaje: 1. Un sistema en el cual se aprende por repetición verbal y la información puede ser evocada luego sin otras ayudas mnésicas. Son memorias que forman nuevos esquemas, no relacionados con otros almacenados. En este caso, el procesamiento mental aporta poco a la elaboración de la nueva información y a los esquemas ya existentes. Este tipo de aprendizaje es la forma menos eficiente de recordar.

2. A través del método de asimilación, en el cual la información es aprendida si se asimila con esquemas ya existentes que ayudan a reconstruir la nueva memoria. Implica aprendizaje con comprensión. Así, es un método que está relacionado con la experiencia previa.

3. Por medio de pruebas mnemotécnicas o procedimientos que ayudan a memorizar mejor, como son el encadenamiento o asociación de imágenes o la asociación de palabras con lugares en el espacio, lo cual, luego del entrenamiento, es útil para recordar información que no encaja en estructuras conceptuales o esquemas ya almacenados.

El paradigma general de las investigaciones sobre la memoria —que se ilustra en la figura 3.1—, asume la entrada de un estímulo, su codificación, un intervalo de retención, un proceso de recuperación de la información y la generación del recuerdo. De esta forma, se plantea que cualquier sistema de almacenamiento de información, requiere 1. Codificar o Registrar la información.

2. Almacenar la información.

3. Recobrar la información almacenada.

FIGURA 3.1. Paradigma general de la memoria.

La psicología de la memoria ha sido un área de constante actividad productiva durante más de 40 años. Basándose fundamentalmente en la evidencia neuropsicológica proporcionada por pacientes con lesiones cerebrales, ha influenciado nuestra comprensión de las alteraciones observadas (Roy y Park, 2010).

Período clásico y período experimental de la memoria El primer período del estudio de la memoria, corresponde a una aproximación experimental en condiciones de laboratorio, iniciando con el trabajo de Hermann Ebbinghaus, quien fue el primero en demostrar que, controlando las condiciones experimentales, era posible formular preguntas y generar respuestas acerca de las características de la memoria humana. Podemos afirmar que, desde 1865 hasta 1960, la psicología de la memoria se caracterizó por la investigación del ‘aprendizaje de listas0’ de palabras relacionadas y no relacionadas, y por las mediciones acerca de las capacidades de aprendizaje y de olvido. Durante esta etapa, se plantea la primera gran clasificación de la memoria, basada en el concepto de tiempo, y se distinguen la ‘memoria sensorial’, la ‘memoria a corto plazo’ (MCP) y la ‘memoria a largo plazo’ (MLP) (Cowan, 2010; Miller, 2011).

La ‘memoria sensorial’, corresponde a un tipo de memoria ultra corta, de milésimas de segundo, en la frontera entre la percepción y la memoria, que no requiere atención; decae rápidamente en el tiempo y está ligada a la modalidad de presentación de la información. En el sistema visual, se denomina ‘memoria icónica’ y en el auditivo ‘memoria ecóica’. La MCP es un sistema de duración limitada al orden de segundos y de capacidad restringida. En su época clásica de estudio, se desarrollaron procedimientos, fundamentalmente, con la presentación visual o verbal de triadas de consonantes o palabras, donde la retención se mide de 0 a 30 segundos, durante los cuales se realiza una tarea de distracción —generalmente, la de conteo a la inversa—, con el fin de prevenir el ensayo. Otra actividad clásica de MCP es la medición del ‘volumen de memoria’, a partir de la presentación de una serie de dígitos, letras o palabras y la recuperación inmediata de las mismas. En el sujeto normal, este volumen de memoria es de 7±2 unidades de información. Esta medida se establece ante la presentación aleatoria de elementos que se deben restituir en orden. ‘El mágico número siete’ fue en este período un concepto extensamente elaborado.

En las respuestas producidas ante la presentación de una lista de elementos, se evalúan las características del recobro libre de la información, la relación del aprendizaje con la posición respectiva de los ítems en la lista y los efectos producidos por el tipo de estímulos propuestos. En esta primera época se desarrollaron, por ejemplo, los conceptos del ‘efecto de primacía” y el ‘efecto de recencia’, consistentes en la evocación superior de los primeros y últimos elementos de una lista. En cuanto al tipo de palabras incluidas en el estudio del ‘aprendizaje de listas’, la similitud fonológica y la similitud semántica demostraron tener un efecto diferencial en la MCP y la MLP. La similitud fonológica y la longitud de las palabras afectan el volumen de retención en MCP, mientras que la similitud semántica, afecta la retención en MLP. Dentro de la conceptualización linear de la memoria, se encuentra el “modelo secuencial”, propuesto por Atkinson y Shiffrin en 1968 (Figura 3.2):

FIGURA 3.2. Modelo lineal de la memoria de Atkinson y Shiffrin (1968).

En estos modelos “neo-informáticos” (Van der Linden y Bruyer, 1991), se asume un isomorfismo entre la memoria humana y la memoria artificial, consistiendo ambos en ‘sistemas’ de tratamiento de información. Se plantean módulos elementales organizados en forma secuencial y se asume una organización espacial de la información mnésica.

Clásicamente, la MCP tiene la función esencial de permitir un mantenimiento limitado, temporal y relativamente pasivo de la información, antes de su paso eventual a la MLP. De acuerdo con este modelo, se postula que la información pasa obligatoriamente de la MCP a la MLP, y que la calidad del mantenimiento a largo plazo depende exclusivamente de su tratamiento en MCP. Para que la MCP se convierta en MLP se requiere atención, repetición y asociación de ideas. Se considera que la MLP tiene una capacidad ilimitada y es relativamente permanente. A nivel biológico, las alteraciones celulares que resultan del aprendizaje y la memoria se asocian con el concepto de “plasticidad” (Baudry, 2009) y numerosos centros del cerebro son focos de cambios metabólicos en la formación de las MLP. La evidencia empírica de la distinción entre MCP y MLP comienza a surgir en la década de los 70. Una de sus fuentes, proviene de la demostración de que la memoria inmediata depende de la codificación fonológica, mientras que la MLP parece estar organizada semánticamente. Una segunda fuente de evidencia, radica en las tareas. Por ejemplo, la evocación inmediata de una lista de palabras, lleva a un excelente recobro de los últimos ítems de la misma, fenómeno denominado ‘efecto de recencia’. Si el recobro se demora unos minutos, este efecto desaparece, mientras que el recobro de los otros estímulos permanece estable (Cowan, 2010). Una interpretación de este hecho, es que las últimas palabras se mantienen en un registro lábil de MCP, mientras que información más lejana, reside en MLP. Una confirmación dada al modelo dual, secuencial de la memoria, provino de la presentación del caso del paciente HM, estudiado por Brenda Milner en el Instituto Neurológico de Montreal (Milner, 1966, 1968). Desde entonces, HM se considera el prototipo de la amnesia anterógrada, definida como el desorden selectivo de la memoria, referido al hecho de que los episodios, independientemente de su naturaleza, no pueden ser retenidos o recuperados intencionalmente. El paciente HM, operado en 1953 por una epilepsia intratable médicamente, fue sometido a un proceso de resección bilateral de la región medial temporal, incluyendo los 2/3 anteriores del hipocampo, el giro hipocampal y la amígdala. Posterior a la cirugía presentó un cuadro amnésico caracterizado por una memoria inmediata conservada, una MCP intacta, pero, al cambiar el foco de atención, experimentaba una pérdida total de la información, con incapacidad para registrar a largo plazo información verbal o no-verbal. En palabras del paciente: “En el presente, todo parece claro, pero qué pasó un momento antes?... Es como despertar de un sueño a cada instante. Sencillamente no recuerdo nada de lo ocurrido minutos antes” (Squire, 2009a.).

A pesar de su profundo trastorno de memoria, el lenguaje y las habilidades intelectuales permanecían inalterados. La selectividad y severidad de la amnesia de este paciente, se presenta aun hoy, como evidencia de la modularidad de las funciones de memoria (Parkin, 1996; Squire, 2009 a).

Los datos aportados por HM, constituyeron evidencia a favor de la ‘teoría de la consolidación’, definiendo la consolidación como la reactivación, elaboración o ensayo de

información nueva que permite el establecimiento de MCP en MLP. Conclusiones importantes derivadas de este caso clínico, plantean que el hipocampo NO contiene registros de MLP (Squire, 2009), que NO se requiere para consolidar memorias motoras o MI (Gobel, Blomeke, Zadikoff, Simuni, Weintraub y Reber, 2013), que la memoria se almacena como representaciones distribuidas en la corteza, que, definitivamente, SÍ es necesario para consolidar memorias explicitas y que las redes de hipocampo y tálamo están involucradas en la consolidación, permitiendo la unión de redes corticales distribuidas. Una vez la información es consolidada, el recuerdo puede tener lugar sin intervención del hipocampo y estructuras relacionadas.

De acuerdo con esta teoría de la consolidación, se considera la amnesia como un problema de almacenamiento (Squire, Cohen y Nadel, 1984, Squire, 2009b). Sin embargo, no explica la amnesia retrógrada de cerca de dos años que a su vez presentaba HM, ni el porqué del aprendizaje intacto de habilidades o el porqué de las alteraciones específicas del proceso de codificación, ni el efecto sobre la memoria del contexto espacial o temporal (Van der Linden y Coyette, 1995).

Una evidencia en contra de la conceptualización linear de la memoria, proviene de la descripción de pacientes con el cuadro clínico opuesto al descrito en el paciente HM. KC, por ejemplo, tenía una MCP muy reducida, de tan solo dos elementos y, sin embargo, una adecuada MLP, con conservación de aprendizaje en listas de palabras y permanencia del efecto de primacía, pero no de recencia. Esta observación permitió plantear, desde entonces, la doble disociación entre MCP y MLP. Con esta demostración, se falsea la hipótesis de un proceso linear y secuencial, a la par que se propone la independencia de las MCP y MLP (Rosenbaum et al., 2005).

Psicología cognoscitiva de la memoria La década de 1960 es la fecha que se puede identificar como el inicio del ‘segundo período del estudio de la memoria’, gracias a los aportes de la psicología cognoscitiva. A partir de entonces, se reconoce que la memoria no es una entidad homogénea, sino un complejo de sistemas que interactúan, cada uno de los cuales difiere en cuanto al tipo de información almacenada, al tipo de procesamiento, o a ambos. La memoria comenzó a ser fraccionada tanto en sub-sistemas —p. e., MLP y MCP— como en etapas de procesamiento de la información. De acuerdo con este enfoque, Craik y Lockhart (1972), formulan la hipótesis de ‘Niveles de Procesamiento’, sugiriendo que, entre más profundo el nivel de codificación de la información, mejor el recobro. Bajo esta conceptualización, se constituyen las ‘teorías de la codificación’, que implican niveles de procesamiento de la información. Se identifican básicamente tres niveles: 1. Codificación de la Información, que puede ser ‘superficial’, si es perceptual, o ‘profunda’, si es semántica.

2. Almacenamiento de la información. En relación con este, se plantean las dos grandes teorías del olvido, relacionadas, bien con una degradación de las huellas de memoria, o con una ‘interferencia’.

3. Recobro de la información, que puede realizarse por medio un recobro libre, un recobro con clave o por medio de tareas de reconocimiento.

El ‘origen del olvido’, puede situarse en cualquiera de estos niveles de procesamiento, bien sea por fallas en la consolidación, por interferencia en el proceso de retención, por ineficacia de los índices de recuperación o por modificaciones contextuales entre la codificación y la recuperación de la información. Schacter (1994) y Tulving (1995), plantean una integración de estos “procesos de memoria” y de los “sistemas de memoria”, y señalan que la codificación tiene una relación serial, en la medida en que se requiere una estimulación ambiental, un registro de la información y una codificación inicial. El almacenamiento, se concibe como paralelo, ya que, simultáneamente, los diferentes sistemas almacenan la información en forma específica; y, el recobro, tendría una relación independiente, puesto que la información puede ser evocada selectivamente y no en su totalidad. Estudios con neuroimágenes cerebrales en personas normales han demostrado la relación del proceso de codificación y la actividad de regiones temporales mediales, así como la implicación de los lóbulos frontales y regiones límbicas en el proceso de recobro.

Neurociencia cognoscitiva de la memoria

El tercer periodo del estudio de la memoria, que podemos ubicar a partir de 1980, constituye la ‘neurociencia cognoscitiva de la memoria’, en la cual se involucra un gran número de investigaciones con estudios multidisciplinarios, correlacionando aspectos fisiológicos y anatómicos con los hallazgos neuropsicológicos y las interpretaciones cognoscitivas (Gabrieli, 1998; Tulving, 1999). Como se mencionó al inicio del capítulo, para la mayoría de autores contemporáneos la memoria no es concebida como una entidad unitaria, monolítica. Lo que llamamos memoria, de hecho, representa un número de sistemas independientes, que interactúan y tienen una función común: hacer posible la utilización de información almacenada.

La hipótesis de múltiples sistemas de memoria, bajo el supuesto de diferentes estructuras neurocognoscitivas cuyo trabajo fisiológico produce el aprendizaje, es relativamente reciente, pero sus orígenes pueden rastrearse desde las observaciones de los filósofos griegos del siglo XVII (Schacter, 1996). En el siglo XIX, se articuló la idea de diferentes mecanismos de memoria, caracterizados por diversas propiedades y principios operativos. Los argumentos de Franz Joseph Gall acerca de la existencia de múltiples formas de memoria y la demostración de Paul Broca de que la memoria para los movimientos es independiente de otras memorias y de la inteligencia, constituyen hipótesis tempranas de la organización no unitaria de la memoria. De acuerdo con Schacter (1994), un ‘sistema de memoria’ se define como un conjunto de procesos correlacionados. Diferentes sistemas de memoria deben poder ser distinguidos en términos de: Diferentes funciones comportamentales y cognoscitivas, y en los tipos de información y conocimiento que procesan.

Diferentes substratos neurales.

Diferencias en aparición y desarrollo filogenético y ontogenético.

Diferencias en el formato de representación de la información.

Operaciones relacionadas con diferentes leyes y principios.

Así, un sistema mnésico se define en términos de sus mecanismos cerebrales, el tipo de información que procesa y sus principios de operación. La idea de sistemas múltiples de memoria surgió lentamente y, las concepciones recientes acerca de que la memoria es una colección de procesos cerebrales distintos, pero interrelacionados, proviene de la década del 90. El establecimiento de la hipótesis de múltiples sistemas mnésicos, ocurre por la confluencia de las observaciones acerca de la amnesia por lesiones hipocampicas, la distinción entre MS y ME hecha por Tulving (1972), y los estudios en sujetos normales, que revelaron disociaciones en lo que ahora denominamos memoria explicita y MI. La memoria se concibe, entonces, como un conjunto finito de sistemas más o menos autónomos, que se descomponen a su vez en otros sub-sistemas. Tanto la MCP como la MLP, presentan hoy un importante fraccionamiento.

Memoria a corto plazo y memoria de trabajo El fraccionamiento de la MCP es postulado por Baddeley (1990), quien considera sistemas paralelos de MCP y MLP, y plantea la existencia de una “memoria de trabajo” (MT), que constituye un sistema activo y dinámico que asegura, no solamente la función de mantenimiento temporal de la información, sino la manipulación, el control y la organización de las operaciones cognoscitivas, de razonamiento y de comprensión en curso (Becker, 1988; Cowan, 2010). Su base anatómica correspondería tanto a estructuras pre frontales como hipocampales (Hung et al., 2013) (Figura 3.3). La MT posee una capacidad limitada, siendo la forma más común de medirla el volumen de memoria, que incluye, tanto un elemento de memoria, como uno de procesamiento; por ejemplo, la lectura y comprensión de frases paralelamente con el recuerdo de las últimas palabras que las constituyen, para un recobro ulterior. Este sistema de memoria se compone de un administrador central y de dos sub-sistemas de modalidad específica, que operan en conjunción con mecanismos cerebrales involucrados en la percepción del lenguaje y la información viso-espacial.

FIGURA 3.3. Fraccionamiento de la memoria a corto plazo.

En este modelo, el ‘administrador central’, es el componente principal de la MT, y se describe como un sistema de control atencional, responsable de la selección de estrategias y de la integración de información proveniente de otras fuentes. Este administrador utiliza los sistemas articulatorio y visual para liberar una parte de sus capacidades, lo que le permite enfrentar tareas cognoscitivas más exigentes. La función ejecutiva comprende un amplio espectro de procesos involucrados en la iniciación y mantenimiento del procesamiento de información y de las acciones coordinadas en el sistema nervioso central: atención, representación de metas, mantenimiento y evaluación de procesos y monitoreo. Con tecnología de neuroimágenes, diversos estudios han demostrado la importancia de la corteza lateral frontal en ciertos aspectos de la MT, pero, por las diversas conexiones multisinápticas de la corteza prefrontal y la formación hipocampal, a su vez, lesiones del hipocampo interfieren con las actividades de este sistema mnésico.

Una de las contribuciones más importantes del modelo de la MT es la noción de que numerosas actividades de la vida cotidiana requieren la combinación de un procesamiento activo y de una transformación, así como la retención transitoria de información relevante. Las tareas de MT han demostrado ser las que mejor predicen las habilidades cognoscitivas complejas: comprensión de lectura y del lenguaje, razonamiento, habilidades matemáticas e inteligencia general (Emilien et al., 2004).

Fraccionamiento de la memoria a largo plazo Con respecto al fraccionamiento de la MLP, múltiples disociaciones han sido propuestas. Una forma de la conceptualización actual de los componentes de la MLP, se ilustra en la figura 3.4.

FIGURA 3.4. Fraccionamiento de la memoria a largo plazo.

Una de las principales disociaciones de la memoria, es la de considerar dos sistemas de memoria: uno declarativo versus uno procedural o procedimental (Cohen, 1981; Squire, 1987), o uno implícito versus otro explícito (Schacter, 1995).

Memoria declarativa La MD es una memoria que se establece intencionalmente; requiere, en general, de una utilización consciente de procesos de codificación y evocación a través del lenguaje.

Está sujeta a modificaciones permanentes, es sensible al olvido y se evalúa con las pruebas tradicionales de recobro libre, con clave y de reconocimiento, es decir, aquellas tareas que requieren una búsqueda activa y deliberada de los contenidos mnésicos. Por otro lado, incluye la memoria de eventos (episódica) y la memoria de hechos (semántica), las cuales están diferencialmente representadas en el cerebro (Nyberg et al, 2000). Según Tulving (1972, 2002), la ME constituye el conjunto de recuerdos ligados a un contexto espacio-temporal preciso y, particularmente, se refiere a una MA. Es la memoria única de los humanos y aquella que nos permite viajar, mentalmente, a través del tiempo. La ME corresponde al sistema asociado con el enfoque tradicional de la memoria y el aprendizaje; está fuertemente influenciado por el grado de atención y organización de la información. Corresponde a la experiencia fenomenológica de ‘recordar’ el qué, cuándo y dónde de una experiencia. Esta capacidad de evocación de información ‘cotidiana’, o memoria de la fuente, es la más sensible a las interferencias y al olvido. Muchas de las pruebas de memoria, de aprendizaje de listas, utilizadas por los clínicos, se consideran pruebas de ME. La ME se asocia al sistema de memoria de los lóbulos temporales, que comprende el hipocampo —células hipocampales y giro dentado—, la región hipocampal —hipocampo y región entorrinal, perirrinal y parahipocampal— y las regiones pre frontales, sistema de estructuras anatómicamente relacionadas que ha demostrado ser necesario para establecer memorias declarativas (Aggleton, 2012), como ha quedado postulado, incluso, a través de modelos computacionales (Shastri, 2001).

La conciencia ‘autonoética’ que define la ME, en combinación con la sensación subjetiva del tiempo, permite recolectar experiencias previas, comprender las experiencias subjetivas a través del tiempo y percibir los momentos presentes como un continuo del pasado y un preludio del futuro (Schacter y Addis, 2009; Tulving y Kim, 2007)). Los datos aportados por Piolino, Desgranges y Eustache (2009) subrayan la importancia del ser fenomenológico para mantener un sentido de continuidad en el tiempo subjetivo y la relevancia de la corteza pre frontal, para implementar estrategias de recobro y, del hipocampo, para re-experienciar el pasado, independientemente de lo remoto de los recuerdos. A nivel neural y cognoscitivo, se ha demostrado la enorme complejidad de la naturaleza constructiva y dinámica de los eventos autobiográficos a

través del tiempo (Nyberg, McIntosh y Tulving, 1997; Nyberg et al., 2000).

La MS puede ser definida como un componente de la MLP, que contiene un cuerpo permanente y organizado de nuestros conocimientos y de las representaciones de las palabras, símbolos, hechos y conceptos, así como de sus significados y sus reglas de manipulación; así, sirve de base para la interpretación de nuestras experiencias sensoriales. Esta memoria, que involucra el conjunto de nuestro saber y corresponde a una experiencia cultural, no está ligada al tiempo ni al contexto en el cual se adquiere la información, y es resistente a la degradación (Chertkow y Bub, 1990). De esta manera, Tulving (1999) incluye en este sistema los conocimientos y reglas sobre-aprendidos, que se han independizado del contexto. Para evaluar la MS, las tareas no se asocian con un registro explícito, sino con una evocación de información previamente almacenada, tal como las tareas de denominación, de definición de palabras, de clasificación o asociación semántica o de fluidez verbal (Adlam, Patterson, Bozeat y Hodges, 2010).

A pesar de su importancia, la MS fue virtualmente ignorada hasta 1970, cuando se intentaron desarrollar programas de computador capaces de comprender el lenguaje (Collins y Quilian, 1972). Rápidamente, se hizo evidente que estos programas dependían de la estructura de conocimiento organizado, que a su vez permitía formular preguntas acerca de cómo se incorpora este conocimiento, cómo se almacena y cómo se recobra.

Acerca de la relación entre MS y ME, existen dos posiciones teóricas: Squire (1987) propone que la ME y la MS son dos sistemas paralelos e independientes. Por el contrario, Tulving (1972) consideraba que la ME es un subsistema de la MS. La comprobación de una u otra posición teórica, aun es muy controvertida. El hecho de que las memorias muy remotas estén conservadas en pacientes amnésicos, sugiere que el lugar para el almacenamiento permanente de la memoria no es la formación hipocampal o las estructuras adyacentes. Por el contrario, esta región está involucrada en la formación de nuevas memorias y tiene solo un papel temporal en el almacenamiento de la información.

Posterior al aprendizaje, las memorias gradualmente se reorganizan. Las regiones corticales del sistema temporal de memoria juegan un papel crucial en el proceso mnésico, en virtud de las importantes conexiones recíprocas con amplias zonas de la neocorteza. Dependiendo de sus conexiones anatómicas, se evidencia una implicación distinta de cada una de estas regiones corticales. Recientemente, se ha postulado la hipótesis de la transformación, en contraposición a esta teoría estándar de la consolidación, siendo su tesis central que los cambios que ocurren en la representación neural en los sistemas de consolidación, están acompañados por los cambios correspondientes en la naturaleza de la memoria (Winocur y Moscovitch, 2011). De esta manera, las memorias inicialmente formadas —y, por tanto, episódicas—, dependen del hipocampo durante el tiempo que estén disponibles y, con la experiencia, dichas memorias contribuyen al desarrollo, en la neocorteza, de una versión esquemática o semántica que conserva la esencia de las anteriores (Winocur, Moscovitch y Bontempi., 2010).

Tanto la ME como la MS representan sistemas complejos de capacidad ilimitada para procesar y retener información, la cual reciben de diferentes modalidades sensoriales, así como de fuentes generadas internamente. Además, las operaciones cognoscitivas que implican procesamiento de la información son similares para ambos tipos de memoria; la información almacenada representa aspectos del mundo y es accesible a través de la introspección; ambas se diferencian de la memoria procedural y, los procesos requeridos para su funcionamiento, dependen de la integridad de los lóbulos temporales mediales y de las estructuras diencefálicas del cerebro. No obstante, hay diferencias significativas entre dichos sistemas, siendo una de ellas el hecho de que la conciencia que denota el recuerdo episódico, es el de recordar, lo cual es bien diferente al conocimiento en sí, que se identifica con el saber y representa una forma más automática de memoria. Esta y otras divergencias se presentan en la tabla 3.1.

La evidencia clínica observada en pacientes amnésicos y en muchos pacientes con EA sugiere que, mientras el acceso a la MS puede estar conservado, la ausencia de ME dificulta considerablemente el registro de nueva información semántica (Van der Linden y Coyette, 1995).

Memoria no-declarativa o memoria implícita Por otra parte, la memoria no-declarativa o implícita (MI) es aquella acerca del ‘saber hacer’ más que del ‘saber qué’; es inferida a partir de las modificaciones del

comportamiento o en la ejecución (Squire, 2009a), como consecuencia de la experiencia, y está representada en diferentes tareas que involucran el aprendizaje de habilidades y los procedimientos de condicionamiento. Este sistema de memoria no está basado en el lenguaje, pues, normalmente, no es una memoria que se exprese en palabras: es efectiva sin necesidad de conciencia o recuerdo de la situación de aprendizaje, e incluye los sistemas de representación perceptual, los aprendizajes de ‘procedimientos’, la ‘facilitación’ (priming) y la MS. La MI, engendra estrategias sólidas, susceptibles de modificación y complejización, pero muy resistentes al deterioro; obedece a las leyes de adaptación sensorio-motriz y utiliza, automáticamente, huellas de procesamientos pasados: se acumula lentamente a través de la repetición de muchos ensayos.

TABLA 3.1. Diferencias entre la memoria semántica y la memoria episódica.

SEMÁNTICA

EPISÓDICA

Tipo de información

‘Hechos’ Conocimientos generales Basada en el presente

‘Eventos’ Orientada al pasado, presente y futuro

Tipo de organización

Categorías Esquemas

Cronológico Espacial

Fuente de experiencias repetidas

Abstracción de información o generalizadas

Experiencias personales

Foco

Realidad Objetiva ‘El mundo’ ‘Saber’

Realidad Subjetiva ‘Yo’ ‘Recordar’ Emocional, exclusiva de los seres humanos

La ‘facilitación’ o priming es una de las formas más importantes de memoria no declarativa y se refiere al efecto de mejoría en la identificación, detección o producción de un estímulo gracias a la exposición previa al mismo (Kristjánsson y Campana, 2010).

Asimismo, como consecuencia de este fenómeno, durante la fase indirecta de evaluación la presentación ulterior de un estímulo previo (completo o incompleto), conlleva una facilitación en su tratamiento, bien sea en tiempo o en precisión de la respuesta (Ergis y Deweer, 1992) La memoria procedural, amplia categoría de la MI, constituye un área todavía muy inexplorada. Este sistema constituye la memoria de ejecución. Incluye el aprendizaje de habilidades y algoritmos, no almacena representaciones de estados externos del mundo, no es consciente, su expresión no es cognoscitiva y puede operar en forma automática, independientemente de estructuras hipocampicas. Se caracteriza por un aprendizaje gradual, incremental, como el que se requiere para automatizar movimientos en un deporte o en la ejecución de un instrumento musical. Se asocia al funcionamiento de los circuitos cortico estriatales entre los ganglios basales y las áreas de percepción, así como a la planificación motora de la corteza cerebral (Gobel et al., 2013). La interrelación entre el sistema de MD y procedimental es una característica esencial, a nivel anatómico y comportamental, de los aprendizajes complejos y de los comportamientos adaptativos (Deweer, 1992) Otra clasificación discutida, diferencia entre memoria prospectiva y retrospectiva (Dalla Barba, 1993). La memoria retrospectiva, se refiere al pasado, a hechos autobiográficos o socioculturales. Las personas son capaces, normalmente, de mantener un registro permanentemente cambiante y actualizado de los eventos más sobresalientes de su vida personal, así como de sucesos públicos. Este registro autobiográfico es una MLP, constructiva y reconstructiva, única del individuo. Un cuestionario desarrollado por Kopelman, Wilson y Baddeley (1989) permite evaluar en forma cuantitativa y cualitativa los recuerdos remotos personales episódicos y semánticos.

La existencia de un gradiente temporal de la memoria remota, se basa en lo que se ha denominado como la ‘Ley de Ribot’, la cual plantea que la destrucción progresiva de la memoria sigue un orden lógico, comenzando por los eventos más recientes, que, sin asociaciones permanentes, representan las organizaciones más débiles. Este gradiente temporal de la memoria ha sido bastante controvertido. Se discute si representaría una conservación relativa de memorias más remotas o si es el resultado de su fortalecimiento, gracias al cual, estarían semánticamente representadas —mientras que los registros

recientes son episódicos— y se discute también si es un artificio relacionado con la dificultad de las preguntas o el método de evaluación, ya que preguntas acerca de hechos que continúan siendo memorables 50 años después, no pueden compararse con hechos más recientes que pueden no tener la misma magnitud de importancia.

La memoria prospectiva, se refiere a la necesidad cotidiana de planear una acción futura — pagar los impuestos, tomar los medicamentos o sacar el ponqué del horno—, de ‘recordar el recordar’. La intención es, entonces, una ‘acción a-ser-ejecutada’, en un punto especifico del futuro. Esta memoria prospectiva involucra las funciones frontales en la planeación y ejecución de acciones. Requiere la formación de la intención, el recuerdo de la intención en un período de tiempo determinado y la ejecución de la acción en un momento preciso. La memoria prospectiva está basada en el evento y en el tiempo; así, las fallas en los recursos atencionales interfieren significativamente en esta función.

TABLA 3.2. Sistemas de memoria.

La diferenciación entre memoria verbal y memoria no-verbal ha sido, a su vez, ampliamente aceptada en la literatura. En particular, Paivio (1969) ha sugerido la existencia de dos sistemas mnésicos diferentes, pero que se pueden comunicar: uno donde se almacena la información visual y otro donde se acopia la información verbal. De acuerdo con este autor, las imágenes pueden ser codificadas al mismo tiempo en el modo visual y verbal, siendo el código visual el más eficaz, lo cual explica la superioridad en las ejecuciones mnésicas con material visual.

Para Tulving (2004), los principales ‘sistemas de memoria’, incluyen la memoria procedural, la memoria perceptual-representacional, la MS, la MT y la ME. En la tabla 2, se ilustran los sistemas, sub-sistemas y procesos de recobro de la información en cada sistema.

Modelos de memoria Un ‘modelo’ es, sencillamente, una simplificación de la realidad que sirve de referencia para explicar y comprender. El ‘buen’ modelo es aquel que funciona, que es falseable, pero que no se falsea al contrastarlo con la realidad. Como lo afirman Van der Linden y Bruyer (1991), los modelos son herramientas, ficciones útiles para resumir aquello que ya sabemos y que presentamos en forma sencilla, de manera que faciliten generar preguntas que van más allá de nuestros conocimientos actuales.

Los modelos neuroconexistas de la memoria plantean el concepto de ‘redes neurales’, de acuerdo con los cuales las representaciones del patrón memorizado no son

‘localizables’. Se concibe como una memoria basada en un procesamiento de distribución paralela, donde, recuperar una información, consiste en ‘retornar’ al patrón memorizado, con ayuda de ‘claves’ de acceso. Según este modelo, la consolidación implica un proceso por medio del cual las memorias son integradas con conocimientos almacenados, en un tiempo que puede durar de minutos a años. Se asume que la memoria depende de la interacción entre lóbulo temporal medial y corteza cerebral. Los mecanismos del lóbulo temporal, tienen que ver con la unión de diferentes atributos de la memoria, que se representan en áreas corticales distribuidas por todo el cerebro: rasgos visuales en corteza occipito-temporal, rasgos espaciales en corteza parietal, etc. Estos mecanismos, que interactúan con representaciones corticales, forman una memoria coherente del episodio a ser recordado (Dickerson y Eichenbaum, 2010). Por medio de la consolidación, las representaciones corticales se asocian entre sí y dependen cada vez menos de los mecanismos del lóbulo temporal y las representaciones aprendidas, a la par que se integran como conocimientos almacenados en la corteza. En general, en cualquiera de los modelos existen tres problemas específicos que deben intentar resolver: ¿Cuál es la naturaleza y el formato de codificación mnésica y de qué forma los datos sensoriales y perceptuales son transformados en unidades de representación mnésica transitoria o permanente? ¿Por medio de qué procesos, deliberados o automáticos, la información mnésica puede ser reactivada o recobrada? ¿De qué forma está organizada la memoria permanente?

Los modelos neuroconexionistas han permitido resolver múltiples interrogantes, pero otros, muy numerosos, constituyen enigmas científicos que propician interesantes debates teóricos y controversias experimentales.

En relación con la neuroanatomía de la memoria, el caso ya mencionado y mejor conocido de defectos de memoria ligados al compromiso del hipocampo, es el del paciente HM, el cual ha sido extensamente estudiado en los últimos 40 años. Hallazgos recientes, obtenidos con RM, cuando HM ya tenía 66 años, han permitido visualizar la extensa lesión bilateral del hipocampo, región entorrinal y perirrinal, pero que no se extiende posteriormente, tanto como se pensaba (Squire, 2009b).

El cuadro clínico de este paciente se asocia con una amnesia anterógrada, que semeja los trastornos típicos de la EA; corresponde al síndrome usualmente referido como ‘trastorno puro de la memoria’, que se refiere a la incapacidad para el registro de nueva información y que incluye: Pérdida de la capacidad para retener nueva información.

Memoria Inmediata conservada, en los límites de la mcp (10-15 segundos).

Conservación de habilidades lingüísticas y visuales-espaciales.

Inteligencia normal.

Conservación de sistemas implícitos y procedurales.

Amnesia retrógrada, referida a las alteraciones en el recobro de información previamente aprendida, de un período cercano al momento de la lesión que ocasionó la amnesia.

Zola-Morgan, Squire y Amaral (1986) describen el caso del paciente RB, que desarrolló una importante amnesia anterógrada, sin amnesia retrógrada, posterior a isquemia asociada con cirugía cardíaca. El examen de su cerebro, cinco años después de iniciada la sintomatología, reveló lesiones bilaterales, circunscritas al campo CA1 del hipocampo. A partir de este caso, Zola (1997) señala dos ideas relacionadas con el papel del sistema temporal de memoria, cuyo daño tiene como consecuencia las alteraciones mencionadas: 1. La severidad de las alteraciones depende de la extensión y localización del daño del sistema de memoria de los lóbulos mediales y temporales.

2. La región hipocampal es, en sí misma, importante para la memoria. Su lesión, produce alteraciones significativas y permanentes.

El hecho de que las memorias muy remotas estén conservadas en pacientes amnésicos, sugiere que el lugar para el almacenamiento permanente de la memoria no es la formación hipocampal o las estructuras adyacentes. Esta región está involucrada en la formación de nuevas memorias y tiene solo un papel temporal en el almacenamiento de la información. Posterior al aprendizaje, las memorias gradualmente se reorganizan. Las áreas corticales del sistema temporal de memoria, juegan un papel crucial en la función mnésica, en virtud de las importantes conexiones recíprocas con amplias zonas de la neocorteza. Dependiendo de sus conexiones anatómicas, se evidencia una implicación

distinta de cada una de estas regiones corticales. Por ejemplo, la corteza perirrinal, a diferencia de la para-hipocampal, recibe información proveniente de la corteza parietal.

Es razonable, entonces, según Zola (1997), asumir que la primera tiene un papel más importante en la memoria visual y, la segunda, en la espacial. La amígdala, a su vez ha sido involucrada en la neuroanatomía de la memoria. Hasta hace poco, se pensaba que las lesiones conjuntas de hipocampo y amígdala eran necesarias para producir la amnesia. En la última década, estudios experimentales con lesiones estereotáxicas, circunscritas a la amígdala, han permitido concluir que la lesión aislada de esta estructura no produce el síndrome amnésico observado en caso de lesiones hipocampales y para-hipocampales.

En relación con el papel del hipocampo y otras estructuras en la memoria, Moscovitch y Umiltà (1991) proponen un modelo modular de la memoria, ilustrado en la figura 3.5.

Según este modelo, el proceso de memoria comienza con el registro de información en módulos corticales de entrada y decodificación perceptual-pre-semántica de eventos ambientales, con una consecuente modificación de circuitos neurales. El hipocampo, dentro de este modelo, es un módulo de memoria análogo a los módulos de entrada, con un componente asociativo; es la estructura que codifica automáticamente información adquirida de forma consciente y, en respuesta a la clave apropiada, produce información mnésica a la conciencia.

FIGURA 3.5. Modelo neuropsicológico de la memoria.

Las pruebas utilizadas para contrastar esta hipótesis son el juicio de recencia, la memoria de la fuente, la estimación de frecuencia y la diferenciación de listas. La doble disociación entre funciones cognoscitivas y funciones mnésicas se explica porque la información no-atendida no se registra en la conciencia, pero puede hacerlo en módulos de entrada. Lo que se denomina ‘encapsulamiento de la información’ es información conscientemente adquirida, altamente procesada e interpretada. El hipocampo parece operar independientemente de otros sistemas y su función es, a su vez, de codificación y consolidación de la información. El hipocampo codifica información en ME, explícita, y NO codifica información basada en conocimientos, procedural o explícita. La función del lóbulo frontal es la de trabajar con la memoria; tiene a su cargo los aspectos organizativos: Organizar información que entra al hipocampo.

Evaluar la respuesta del hipocampo.

Monitorizar las respuestas.

Localizar los recuerdos en un contexto espacio-temporal.

Utilizar la información como guía de futuros aprendizajes y acciones.

Así, ‘recordar’, se convierte de un proceso reflexivo, mediado por el hipocampo, en una actividad inteligente, regulada por los lóbulos frontales.

Solo hasta 1970, con el surgimiento de las TAC, se logró, en vida del paciente, hacer afirmaciones acerca de la localización de las lesiones asociadas a los diferentes trastornos de la memoria. Únicamente los estudios post-mortem, en ocasiones décadas después de la aparición de la amnesia, permitían identificar áreas específicas relacionadas con la

amnesia orgánica, aunque, como se mencionó anteriormente, el daño cerebral generalmente no estaba confinado a estructuras límbicas.

La forma en la cual el sistema nervioso almacena nueva información es aún ampliamente desconocida, aunque la mayoría de las estructuras cerebrales y vías implicadas en la memoria, son conocidas. De la misma manera, la discusión acerca de si las disociaciones propuestas de la memoria reflejan la acción de diferentes sistemas de memoria, con substratos neurológicos diferentes, o si solo evidencian operaciones cognoscitivas diferentes, es aún un tema ampliamente estudiado y controvertido. De acuerdo con algunos autores, los sistemas de memoria explícita ponen en juego las estructuras temporales médiales y las regiones diencefálicas asociadas, mientras que el sistema de MI implicaría las estructuras neo-corticales de los lóbulos parietales, temporales y occipitales (Roediger y Craik, 1989; Parkin, 1996; Schacter, 1996). La MS y episódica, se comprometen diferencialmente en los pacientes amnésicos y en los sujetos con demencia, lo cual ha llevado a sugerir una disociación, según la cual, la ME depende en forma crítica de las regiones temporales mediales o diencefálicas, y la MS requiere, por el contrario, de la integridad de las áreas asociativas del cerebro.

En el aprendizaje y mantenimiento de aprendizajes procedimentales, los núcleos grises centrales tendrían una gran importancia. En el modelo de funcionamiento estriatal propuesto por Saint Cyr y Taylor (1992), el cuerpo estriado está implicado en forma transitoria durante las primeras fases de aprendizaje procedimental y su papel puede ser descrito como uno de definición de las opciones posibles, de aproximación al dominio cognoscitivo sobre el cual deben focalizarse los procesos corticales conscientes.

Diversos autores sostienen la noción de que el cuerpo estriado está involucrado en la adquisición de habilidades motoras y, particularmente, en la adquisición y generación de programas motores. Este ‘circuito motor’, críticamente relacionado con la programación de movimientos, consiste en entradas al putamen, a partir de regiones corticales motoraspremotoras y sensorio-motoras. Esta información es, luego, integrada a través del pálido y el tálamo, y regresada al área motora suplementaria. Las células de los ganglios basales han demostrado responder ante dirección, amplitud y cantidad de fuerza del movimiento. Las células del área motora suplementaria la descargan en la preparación para el movimiento y durante el movimiento mismo.

En 1978, un importante estudio de Mishkin (1978) señaló la importancia de modelos animales en el estudio de la amnesia en humanos. Este trabajo permitió identificar ciertas estructuras de los lóbulos temporales, importantes para la memoria y determinar sistemáticamente, de qué forma está involucrada cada estructura individual.

La investigación sobre la amnesia, básicamente, incluye la identificación de patrones de alteración mnésica y cognoscitiva que resultan de lesiones cerebrales con localizaciones particulares. El surgimiento de técnicas neuroradiológicos, para medir la estructura y función del cerebro, ha permitido realizar mejores aproximaciones a esta relación. La Resonancia Magnética Funcional (RMf) tiene una resolución espacial suficientemente buena para permitir visualizar estructuras como los cuerpos mamilares y el fornix. Por medio de esta técnica, es posible detectar exactamente qué estructuras cerebrales están intactas y cuales se encuentran lesionadas. También, es posible medir volúmenes de las estructuras cerebrales, como el hipocampo y, por medio de comparaciones y desviaciones a partir de controles, se puede generar un estimativo más preciso del grado de daño de cada estructura.

Así, en la última década, un considerable desarrollo en el campo de la neuroradiología funcional ha permitido investigar procesos cognoscitivos normales, así como desórdenes clínicos específicos. Se sabe que el cerebro metaboliza la glucosa en forma aeróbica, pero no almacena glucógeno. Por esto, dado que toda la glucosa y el oxígeno provienen de la sangre, las medidas de flujo sanguíneo cerebral reflejan niveles de actividad. Las medidas de detección de tomografía computada de emisión de fotones únicos (SPECT, por sus siglas en inglés), la PET y la RMf, han sido las técnicas recientes para medir la actividad cerebral asociada a procesos de memoria. Con la PET —que produce imágenes topográficas que reflejan la concentración de trazadores radioactivos en el cerebro—, las imágenes muestran la función cerebral en términos de metabolismo de glucosa o toma de oxígeno.

La SPECT involucra la inyección intravenosa de una droga con una emisión de isótopos. La distribución relativa del isótopo se detecta, reflejando variaciones regionales de flujo sanguíneo y, por lo tanto, actividad cerebral. PET y SPECT son muy similares, pero la PET

produce valores absolutos, en tanto que la SPECT solo origina medidas relativas de flujo sanguíneo. Procedimientos con la RMf han sido, a su vez, desarrollados para permitir detectar niveles de actividad neuronal y, junto con las PET y SPECT, han sido utilizados para determinar si regiones que aparecen estructuralmente intactas son, sin embargo, funcionalmente anormales (Nyberg et al., 2000; Habib, McIntosh, Wheeler, y Tulving, 2003).

Estos procedimientos tienen la enorme ventaja de que, no solamente es posible realizarlos bajo estado de reposo, sino que se pueden detectar los cambios asociados con determinada actividad cognoscitiva, como tareas específicas de MS o episódica. Es necesario, entonces, utilizar un paradigma que permita registrar actividad en estado de reposo, que se substraiga de la actividad producida por un estado cognoscitivo específico.

La intención es que el estado de reposo y de cambio sean exactos, excepto con respecto al proceso psicológico bajo estudio. Con SPECT y RMf, en lo relativo a la ME y explícita, se han demostrado varios elementos interesantes (Buckner y Tulving, 1995; Maguire, 2001): 1. La codificación activa, particularmente, la corteza frontal izquierda, independiente de la modalidad del material. A su vez, estudios recientes han demostrado que la codificación de información nueva o la codificación elaborada de información compleja, activa estructuras de los lóbulos temporales mediales.

2. El recobro episódico activa la corteza frontal derecha más que la izquierda y regiones de la corteza posterior, como los lóbulos parietales, el cíngulo y precúneo, pero no activa estructuras mediales temporales 3. En tareas que involucran mi de ítems específicos, se ha encontrado, en general, poca activación de regiones cerebrales en las cuales se supone está representada la información facilitada.

Los avances en la comprensión de la amnesia, dependerán de la combinación detallada de evaluaciones de pacientes con lesiones cerebrales selectivas, basadas en comprobación de hipótesis y el examen de cambios estructurales y funcionales con procedimientos neuroradiológicos. En esencia, las concepciones tempranas sobre la memoria permanecieron inalteradas por más de 100 años. Gradualmente, el estudio de la memoria se ha expandido y hoy podemos identificar dos importantes polos de desarrollo: uno ‘cognoscitivo’ y otro ‘neurocognoscitivo’.

El primer enfoque, cognoscitivo, está inspirado en la psicología y busca una explicación epistemológica a los mecanismos subyacentes a los procesos cognoscitivos involucrados en una enorme variedad de tareas de memoria. Este se ha desarrollado con base en la evidencia empírica de experimentos controlados en sujetos normales, los cuales se interpretan en términos de procesamiento de información y están dirigidos a la construcción de teorías y modelos de la memoria.

El segundo, en la perspectiva neurocognoscitiva, está enmarcado neurobiológicamente y enfatiza la determinación de ontología y organización de estructuras neurocognoscitivas involucradas en la memoria. Esta definición la realiza con base en evidencia obtenida de los estudios acerca de las consecuencias cognoscitivas de las lesiones cerebrales, orientado a la clasificación natural de la memoria. Este enfoque es ontológico, en la medida en que busca comprender qué es la memoria, cómo funciona y describir su organización cerebral. Hay una búsqueda de la relación entre los procesos cognoscitivos y los procesos cerebrales. La asociación entre estas dos orientaciones es de complementariedad, unidas tienen mayor poder y mayores posibilidades de interpretación de la memoria que cada una por separado.

Evaluación de la memoria La adecuada evaluación de la memoria depende de poseer la teoría correcta acerca de lo que caracteriza los déficits que ocasionan el desorden mnésico y, a la vez, el descubrimiento de la teoría correcta depende de la utilización de adecuados procedimientos de evaluación. Al seleccionar las pruebas se debe ser consciente de este hecho. Los procedimientos de evaluación de la memoria son utilizados con fines tanto clínicos como de investigación. El primer caso, abarca diferentes objetivos, como el determinar de qué forma cambian las alteraciones en el tiempo (Jacobson et al., 2009), si hay o no una recuperación espontánea o si existen efectos de una terapia farmacológica o cognoscitiva (Correa, 2007). La evaluación puede, a su vez, ser realizada con fines de diagnóstico o para valorar alteraciones existentes y efectos de otras funciones cognoscitivas. Por ejemplo, se realizan para determinar si las alteraciones tienen una

causa orgánica, psicógena o mixta y determinar el efecto de variables asociadas con motivación, concentración, inteligencia, incapacidad para codificar o evocar información o la presencia de una amnesia ‘pura’.

Un diagnóstico preciso requiere, además, una evaluación completa, para poder determinar perfiles o patrones de alteración de la memoria y sus mecanismos de alteración. Un tercer objetivo puede ser el proveer una descripción detallada de un caso clínico, evaluaciones esenciales, por ejemplo, en casos médico-legales, para determinar capacidad laboral y efecto de las alteraciones sobre estilo de vida. Finalmente, la evaluación puede emplearse para determinar la respuesta a un procedimiento de rehabilitación (Correa, 2007; Savage y Svoboda, 2013).

Los criterios que deben cumplir las pruebas de memoria incluyen, idealmente, el ser confiables, válidas, sensibles, cubrir un amplio campo de niveles de ejecución, ser estandarizadas y evaluar los diferentes tipos de memoria —que pueden ser independientemente afectados por lesiones cerebrales— y, además, ser interesantes y rápidas. En la práctica, no existe ninguna prueba que cumpla con todos los criterios. Por esto, se seleccionan las pruebas dependiendo de los fines para los cuales se pretenden utilizar.

Con pruebas estandarizadas de memoria, la interpretación de los puntajes obtenidos por los pacientes depende de la comparación con puntajes de controles pareados. En investigación, se utilizan pruebas construidas con fines específicos, pero, al mismo tiempo, se requiere del grupo de referencia, pareado en variables como edad y nivel cultural, para establecer desviaciones del puntaje promedio. Si se utiliza una prueba inadecuada o si los test utilizadas no son sensibles, la evaluación puede no detectar alteraciones presentes. Dado que, como hemos señalado, la memoria no es un proceso unitario, la ejecución es variable según el tipo de prueba utilizada. El ‘Wechsler Memory Scale’(R) (Wechsler, 1987), permite calcular un índice general de memoria e índices de memoria verbal, visual, de memoria diferida y de atención.

Para evaluar objetivamente la memoria anterógrada, las tareas individuales más utilizadas, son las de retención de listas de palabras y entre ellas, el CVLT y la prueba de Grober y Buschke, son las más conocidas y de mayor interés teórico. El CVLT (Delis, Kramer, Kaplan y Ober, 1987) es una tarea de codificación libre que incorpora los constructos de la psicología cognoscitiva e incluye medidas acerca de nivel de adquisición, retención con intervalos de tiempo cortos y prolongados, nivel de agrupación semántica, tasas de intrusión y perseveración, discriminabilidad y tendencias de respuesta en reconocimiento. En esta prueba, se presentan cinco ensayos sucesivos de evocación libre de 16 palabras pertenecientes a cuatro categorías semánticas, seguidas de una tarea de interferencia con 16 palabras, ocho de las cuales pertenecen a dos de las categorías presentadas en la primera lista. Luego de esta evocación, se registra el recobro de información de la primera lista y, luego, con clave de agrupación semántica; 20 minutos después, se repite la evocación libre y con clave, y se concluye con el reconocimiento de las palabras de la primera lista, presentando los 16 ítems originales y 28 distractores.

La prueba de Buschke (1974) fue inicialmente desarrollada en la década de los 70 con el fin de estudiar las diferencias entre el registro inicial, el almacenamiento y la evocación o recobro de una lista de palabras. Posteriormente, se desarrollaron múltiples versiones de la tarea y se plantea que el recobro con clave es el mejor predictor de demencia (Grober y Buschke, 1987). El procedimiento de esta prueba implica un recuerdo selectivo de las palabras —solo se le recuerdan al sujeto aquellas que espontáneamente no evoca en recobro libre—, y se realiza una de codificación controlada —dado que se busca asegurarse que se realice la asociación entre la categoría semántica y la palabra a aprender—.

En español, Gramunt (2010) ha realizado la normalización y validación de la versión española del test de recuerdo libre y selectivamente facilitado, en una muestra de 345 controles, 75 pacientes con DCL y 77 pacientes con EA. Las palabras utilizadas corresponden a una versión aprobada a partir de la prueba en inglés. La versión utilizada en nuestro protocolo corresponde a la adaptación de la versión francesa y consiste en 16 ítems que son presentados al paciente en cartones de cuatro palabras. Inicialmente, el sujeto debe identificar y leer cada palabra (‘Róbalo’) ante la presentación de una categoría dada (‘¿Cuál es el pez?’). La fase de aprendizaje de los 16 ítems, presentados cuatro a cuatro, es seguida de un intervalo de interferencia de 20 segundos, ocupado en el conteo a la inversa. Se continúa con tres ensayos de evocación libre y recobro con clave,

solo para aquellos ítems no evocados espontáneamente. El recobro total se define como la suma de evocación libre más evocación con clave. El reconocimiento se estudia con los 16 ítems originales y 16 distractores relacionados o no semánticamente. Esta prueba facilita la codificación semántica, permitiendo un registro elaborado que facilita el recobro.

Para estudiar la MR, el inventario de MA —propuesto por Kopelman et al. (1989)—, es la prueba más completa de evaluación de conocimientos premórbidos, tanto episódicos como semánticos. Consiste en una encuesta con claves temporales, en la cual se presentan cinco preguntas para cada uno de tres períodos de la vida. En los incidentes autobiográficos, se trata de evocar con el máximo detalle un recuerdo específico y no la descripción general de un evento. Los incentivos de respuesta se proporcionan solo en el caso de dificultad espontánea para responder.

La ejecución de los pacientes en pruebas de MA debe contrastarse con el desempeño en pruebas de evocación de eventos públicos, como la prueba de personalidades famosas descrita por Stevens en 1979, la Batería Australiana de Memoria Remota —que ha sido sensible a la detección de alteraciones en casos de epilepsia y eventos vasculares (O’Gorman y Shum, 2012)— o la de ‘los Vivos y los Muertos’ —donde los sujetos deben indicar si diferentes personalidades están vivas o no, y si están muertas, cómo y cuándo murieron, a partir de una serie de nombres que se les proporcionan—. En Colombia, la prueba de reconocimiento de Eventos Nacionales e internacionales (Pérez, 1991), ha proporcionado datos interesantes en relación con la ejecución de jóvenes y ancianos y de población con envejecimiento normal y patológico, en el recobro libre de información, en reconocimiento visual y en la localización temporal de los eventos en cuatro décadas.

Los modelos de la MLP con los cuales se ha trabajado en las investigaciones realizadas en la CM y sintetizadas a lo largo de los capítulos de este libro, han considerado los sistemas de memoria con base en si el aprendizaje y el recobro ocurren de manera consciente o inconsciente. Una aproximación diferente ha sido recientemente propuesta por Henke (2010), quien plantea un modelo basado en formas de procesamiento y no en la conciencia. La autora discute evidencia acerca de que el número de ensayos de aprendizaje, la complejidad cognoscitiva y la naturaleza de las representaciones mentales, a su vez, permite distinguir diferentes tipos de memoria. En cuanto a los ensayos de aprendizaje, los hábitos y habilidades motoras, así como al condicionamiento clásico, requieren de varios ensayos, mientras que las ME y la facilitación se pueden registrar de inmediato. En lo referente a la complejidad, la facilitación y el condicionamiento requieren menos módulos de procesamiento que la ME, que implica múltiples y simultáneas redes sensoriales, conceptuales, emocionales, temporales y de información espacial. En cuanto a la naturaleza de la representación mental, las ME se basan en su flexibilidad representacional.

En su trabajo, la autora señala evidencia en humanos y animales que indica que el hipocampo media aprendizajes asociativos rápidos, con o sin consciencia, y que está involucrado en la retención de información a corto y a largo plazo, si los estímulos son novedosos, si la carga de MT es alta y si se requieren nuevas asociaciones. También ha señalado que estructuras extrahipocampales median la formación de representaciones unitarias y rígidas. Basada en los tipos de memoria establecidos, la autora distingue tres formas de procesamiento: 1. Codificación rápida de asociaciones flexibles; 2. Codificación lenta de asociaciones rígidas; y 3. Codificación rápida de ítems individuales. De esta forma, las formas de procesamiento difieren según la codificación sea lenta o rápida, codificación asociativa o unitaria y representación flexible y composicional o rígida y unitaria. En este modelo, el tipo de procesamiento requerido por una situación de aprendizaje selecciona los sistemas cerebrales asociados, los cuales generan memorias cualitativamente diferentes, donde la conciencia no es la variable que determina el tipo de memoria que se activa. La figura 3.6 ilustra este modelo de división de la memoria basada en el procesamiento.

FIGURA 3.6. Tipos de memoria según tipos de procesamiento.

De acuerdo con esta aproximación, el conocimiento semántico se establece en la MLP, al menos de dos formas. Una, por medio del hipocampo e involucra la formación de ME. La mayoría de episodios que se codifican, sucumben a la abstracción y a la pérdida de detalles con el tiempo y se ‘semantizan’, cuando se extraen regularidades de diversos episodios o cuando una experiencia única es consolidada, reactiada, evocada y reconsolidada. Otra forma de establecer la MS es la que requiere diversos ensayos de aprendizaje. En ambas se requieren múltiples codificaciones y ciclos de consolidación que llevan a representaciones neocorticales de memoria que no tienen la misma flexibilidad de las memorias procesadas por medio del hipocampo. Solo la ME depende totalmente del hipocampo y es verdaderamente flexible.

Como se verá en los siguientes capítulos —en los cuales se elaborará sobre cada uno de los tipos de memoria—, la EA se caracteriza, principalmente, por un deterioro progresivo de las funciones mnésicas, por un desvanecimiento progresivo de diferentes formas de memoria, en cuyas fases iniciales predominan alteraciones de ME reciente y dificultades significativas para aprender y retener nueva información (GrÖnholm-Nyman, Rinne y Laine, 2010). A medida que la enfermedad progresa, las MR, así como las de tipo semántico —que pudieron permanecer relativamente preservadas en etapas iniciales—, también se alteran (Capruso y Hamsher, 2012). En contraste, las MI y procedurales se conservan hasta etapas muy avanzadas e, incluso, se ha demostrado la posibilidad de aprendizaje implícito de habilidades motoras, aun cuando otros sistemas de memoria se encuentran afectados (Van Halteren, Scherder y Hulstijn 2007).

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CapĂ­tulo 4 Memoria episĂłdica

El que no tiene memoria, se hace una de papel [...]. Sin embargo, era una ilusión efímera, pues había llegado al extremo de olvidar lo que querían decir las notas recordatorias que se metía en los bolsillos, recorría la casa buscando los lentes que tenía puestos, volvía a darle vueltas a la llave después de haber cerrado las puertas, y perdía el hilo de la lectura porque olvidaba las premisas de los argumentos o la filiación de los personajes. Pero lo que más le inquietaba, era la desconfianza que tenía en su propia razón: poco a poco, en un naufragio ineluctable, sentía que iba perdiendo el sentido de la justicia.

Gabriel García Márquez El amor en tiempos del cólera

Llego a un pasaje en el que el relato alcanza, sin duda, su máximo esplendor y que me arranca un ¡ah! en voz alta, ‘¡ah, qué bien pensado!, ¡qué bien dicho!’. Y cierro por un momento los ojos para reflexionar sobre lo leído, que ha abierto una brecha en el marasmo de mi mente, que me ofrece perspectivas completamente nuevas, que emana nuevos conocimientos y asociaciones, que me clava aquel aguijón que decía: ‘Tienes que cambiar tu vida’. Y, de manera casi automática, mi mano coge el lápiz, y pienso: ‘Tienes que subrayar eso’, escribirás un ‘muy bien’ al margen y trazarás un grueso signo de admiración detrás y anotarás con unas palabras el torrente de ideas que han desencadenado dentro de ti esas líneas, como ayuda para tu memoria y homenaje documentado al autor que te ha iluminado tan grandiosamente. Pero, ¡ay! Cuando poso el lápiz sobre la página para garabatear mi ‘¡muy bien!’, figura allí ya un ‘muy bien’, y el breve resumen que quiero apuntar ya ha sido escrito también por mi predecesor, y lo ha hecho con una letra que me es muy familiar, la mía propia, pues el predecesor no es otro que yo mismo. Yo había leído el libro hace tiempo. Entonces me invade una terrible desesperación. La vieja enfermedad ha vuelto a atraparme: amnesia in litteris, la pérdida total de la memoria literaria. Y una ola de resignación ante la inutilidad de todo afán de conocimiento, de todo afán, en general, se abate sobre mí. ¿Para qué leer, para qué volver a leer ese libro si sé que dentro de muy poco tiempo no quedará siquiera la sombra de su recuerdo? ¿Para qué hacer algo si todo se deshace en la nada? ¿Para qué vivir si de todos modos hay que morir? Y cierro el bonito libro, me levanto y camino despacio como un derrotado, como un apaleado, a la estantería y lo hundo en la fila de volúmenes que están allí anónimos, en masa y olvidados.

PATRICK SÜSKIND

Amnesia in Litteris,

EL CONCEPTO DE MEMORIA EPISÓDICA (ME), referido a la codificación, almacenamiento y recobro de

eventos definidos temporo-espacialmente —el ‘dónde’ y ‘cuándo’ suceden los hechos de la vida diaria— y de las relaciones espaciales y temporales entre ellos, fue propuesto por Tulving en 1972 (Tulving, 1972). En el 2002, el mismo Tulving (Tulving, 2002; Szpunar y Tulving, 2011) señala que la ME es única entre una variedad de actividades cognoscitivas que solamente los humanos desarrollan. Este tipo de memoria comparte muchos atributos con la MA, pero difiere en la duración temporal de los episodios y en la naturaleza de la experiencia recolectiva. La ME nos permite recordar quiénes somos, nuestras ideas, sentimientos y emociones. Sin ella, se pierde la individualidad. Lo relativo a la MA se presenta en el siguiente capítulo; en este, se muestran datos relacionados con la ME como un proceso emergente del cerebro que resulta de complejas interacciones entre las actividades bioquímicas y eléctricas de estructuras anatómicas específicas. Sin duda, un marcador típico de la EA son los problemas de ME. Por mucho tiempo, se asumió que primero debe existir un episodio que luego puede convertirse en un hecho. Es decir, que las ME se ‘semantizan’ en el tiempo. Tulving (1995) ha sugerido que la ME está estrechamente relacionada con la MS y depende de ella para su funcionamiento normal. Otros autores indican que la ME comprende múltiples sistemas o procesos, algunos de los cuales son inmunes a las alteraciones de la MS (Graham, Simons, Pratt, Patterson y Hodges, 2000).

Actualmente, se reconoce la importancia de lo que se denomina como cualidad autonoética de la memoria, que se refiere a la auto-percepción, a la auto-comprensión o la forma de pensar y percibir acerca de sí mismo. Esta fracción de la experiencia de la memoria, la recolección del evento mismo, el ‘recordar’ que el evento tuvo lugar —en oposición a ‘saber’ que el evento ocurrió— se ha convertido en la característica definitoria de la ME (Overman y Becker, 2004). Tulving (2002) plantea que un episodio no puede ser recordado sin primero pasar por la MS y ha formalizado el modelo SPI (Serial-ParaleloIndependiente) de la ME. En este, la ME es la forma de memoria más elevada, no solo en términos psicológicos y de organización neural, sino por su naturaleza exclusivamente humana. La figura 4.1 ilustra este modelo.

FIGURA 4.1. Modelo de la memoria episodica.

La ME es entonces el sistema de memoria que nos permite ‘re-experienciar’, ‘revivir’ experiencias pasadas, pensar acerca de las presentes y anticipar o idear las futuras por medio de la imaginación, los sueños o las fantasías. La pérdida profunda y progresiva de la ME es, sin duda, el síntoma más característico, temprano y pronunciado de la EA. Sin embargo, las claves para el diagnostico diferencial son controvertidas, ya que el envejecimiento normal se acompaña usualmente de una disminución de los recursos atencionales, que resulta en dificultades episódicas.

Varios eventos episódicos son comunes en las quejas que traen los pacientes a consulta: olvidar dónde se dejan las cosas, experiencia común y frustrante en la vida diaria, es uno de los reportes más frecuentes. ¿Por qué olvidamos la localización de un objeto y qué mecanismos ponemos en marcha para tratar de encontrarlo? Los tipos de errores posibles se asocian a tener la ‘mente ausente’, colocando un objeto en un lugar poco común o no detectando el objeto a pesar de estar en el lugar adecuado. En condiciones normales, al intentar localizar un objeto, contamos con varias estrategias posibles: reconstruir mentalmente la secuencia de acciones, generar imágenes visuales e inspeccionarlas mentalmente o monitorear la realidad y realizar una búsqueda física. En los pacientes, estas tácticas están deterioradas o perdidas; pueden recitar muchas historias aprendidas en el pasado, pero presentar una profunda pérdida progresiva de la capacidad para retener hechos recientes. Reportan que deben anotar todas las cosas importantes para no olvidarlas y, aunque consideran que sus alteraciones de memoria no son tan severas, sus familiares señalan que olvidan lo que les cuentan, así como nombres o teléfonos, afirman que repiten con frecuencia las historias, que no recuerdan lo que leen, ni lo que han comido y que se vuelven irritables cuando les hablan de su memoria e, incluso, pueden perder o esconder sus cosas y acusar a los demás de que se las roban. En etapas avanzadas, olvidan hechos recientes, confunden hechos reales e imaginados, así como eventos recientes y remotos.

La memoria de personas es crucial en nuestra vida cotidiana. En el envejecimiento normal y en la EA es común la queja sobre el olvido de nombres de personas. Se ha considerado que la memoria de nombres propios es funcionalmente diferente de la memoria para otras palabras. A los nombres no se tiene un acceso directo, sino indirecto, a través de información contextual y de la identidad de las personas. Las fallas en el recobro de nombres parecen provenir de variaciones dinámicas en el proceso de recobro, más que de un defecto de almacenamiento o codificación. Recordar personas involucra diferente tipo de información muy compleja acerca de sus características físicas, sus nombres y sus detalles biográficos que, en ocasiones, están disociados. Podemos, eventualmente, recordar muchos detalles acerca de una persona, pero no evocar su nombre; o podemos reconocer el nombre, pero no lograr evocar los detalles físicos de la persona; o podemos saber que una cara es familiar, pero no reconocerla. Este reconocimiento sin identificación es un fenómeno comúnmente evaluado en los experimentos acerca de la memoria para caras. Los errores más frecuentes han consistido en no lograr identificar las personas, en confundirlas con otras o en tener un recuerdo incompleto.

La orientación en el espacio es, a su vez, frecuentemente descrita. La memoria espacial se refiere al proceso requerido para recordar lugares y a aquel que permite encontrar la ruta para llegar a ellos. En el primer caso, se trata de ‘localizarse’ en un espacio y, en el segundo, de ‘localizar’ dicho espacio. Los experimentos realizados para intentar determinar cuáles son los componentes necesarios para adquirir conocimientos por medio del estudio de mapas, señalan la importancia de una atención focalizada, unas adecuadas estrategias de codificación y un correcto método de evaluación. El ‘conocimiento de mapas’ y el ‘conocimiento de rutas’ son dos tipos de conocimiento que poseen representaciones diferentes. El último es local, secuencial, egocéntrico y adquirido en forma episódica, a través de experiencias personales; mientras el conocimiento de mapas representa relaciones espaciales topológicas. La memoria para lugares y la capacidad para orientarse dependen de la adecuación de las representaciones mentales del conocimiento espacial, así como de los procesos empleados para leer o computar la información requerida.

El cuestionario QSPM —que se aplica como prueba de tamizaje en la CM—, recopila la mayoría de fallas mnésicas comunes en la vida cotidiana por las que consultan los pacientes, asociadas a alteraciones en los procesos anteriormente descritos. Cada pregunta se responde de 0 a 3 (0: Nunca; 1: Rara vez; 2: A veces; 3: Casi siempre)

dependiendo de la frecuencia en que ocurre la situación planteada en cada ítem. Ejemplos significativos de estas quejas se ilustran en la tabla 4.1.

TABLA 4.1. Ejemplos de las principales alteraciones de la memoria episódica en la enfermedad de

Alzheimer. ¿Tiene dificultad para recordar eventos de la actualidad reciente?

Es la queja más común. Los pacientes refieren que tienen muy claro lo antiguo, pero que lo reciente se les borra rápidamente de su memoria o que se graban pocas cosas a pesar de repetirlas varias veces, y olvidan actividades recientemente realizadas. No recuerdan qué lugares visitaron o quién vino a verlos y pueden, como el paciente G, firmar compromisos de pago en una notaría, cediendo escrituras y posesiones, sin ningún recuerdo posterior de haberlo hecho. ¿Tiene dificultad para seguir una película, emisión de tv o libro?

En ocasiones leen el mismo libro muchas veces o tienen que retomar capítulos enteros, releer y subrayar. Refieren que, al interrumpir la lectura, tienen dificultad para recordar dónde estaban. De la misma forma, tienen problemas contando una emisión de televisión que acaban de ver. ¿Le ha sucedido que entre a una pieza y olvide lo que venía a buscar?

Es una queja muy frecuente, que se asocia con trastornos atencionales, de ‘mente ausente’. ¿Olvida hacer cosas importantes que había previsto o debía hacer?

Generalmente, dependen de otros para recordar lo que deben hacer en la vida cotidiana. No recuerdan pagar las cuentas, depositar cheques, enviar cartas, cumplir una cita o una invitación: “hace un mes, se me olvidó pagar la tarjeta de crédito, eso antes no pasaba”. Olvidan el cumpleaños de sus hijos, tomar los medicamentos o recordar si ya los tomaron. Tienen dificultades en el manejo del dinero, pagan varias veces lo que han comprado, olvidan la clave de las tarjetas o les pueden llegar a cortar los servicios públicos porque no recuerdan pagar los recibos. ¿Tiene dificultad para recordar números de teléfonos conocidos?

Números telefónicos que previamente recordaban sin esfuerzo, deben ser localizados en la agenda o se han desvanecido completamente. ¿Olvida con frecuencia el nombre o apellido de personas conocidas?

No solamente no recuerdan los nombres. En ocasiones, confunden los hijos o no reconocen familiares y, en casos avanzados, ni siquiera a ellos mismos en el espejo. Muchos preguntan por familiares ya fallecidos. En ocasiones, utilizan estrategias significativas. Por ejemplo, el paciente M, de 74 años, amante de la música, señala que “lee por el placer del momento”, pero que luego lo olvida y que, en ocasiones, para recordar las palabras, se ayuda con claves a través de la música: localiza la palabra “Hungría” que no encontraba, preguntando la ciudad en que nació Bartok. ¿Se ha perdido en lugares familiares?

En ocasiones, los pacientes olvidan el camino para llegar a su casa o no recuerdan a dónde se dirigen y se desorientan en calles conocidas. Pueden extraviarse aún en el lugar donde vivieron toda la vida, o no reconocer la esquina de la casa que han habitado por más de 50 años. En etapas más avanzadas pueden, por ejemplo, decir que quieren irse a su casa, pues la que recuerdan es aquella donde vivieron cuando eran pequeños. Pueden ser incapaces de orientarse para saber dónde queda el baño o la cocina. En palabras de un paciente: “a veces me levanto y no sé dónde estoy”. ¿Tiene dificultad para hallar objetos dejados en sus lugares habituales?

Esta es una de las experiencias más frustrantes y que más lleva a desesperación a los pacientes y familiares. Olvidan el lugar donde dejan cosas como las llaves, el dinero o las joyas, pues las guardan bien, pero luego no recuerdan dónde y pueden acusar a otros de que se las esconden, se las cambian de sitio o se las roban. ¿Le ha sucedido que olvide apagar la estufa, cerrar con llave, etc.?

El olvido de las ollas en la estufa encendida, es la experiencia más reportada. Los pacientes dejan el arroz o el café cocinando y, en ocasiones, solo cuando perciben el olor a quemado, recuerdan que dejaron los fogones prendidos. También puede ocurrir que dejen la llave del gas abierta, la plancha caliente sobre la mesa, las ventanas abiertas o las luces prendidas. ¿Repite varias veces lo mismo porque olvida haberlo dicho?

Esta situación, exaspera a los familiares. Se presenta perseveración de ideas o el relato de la misma historia una y otra vez. ¿Tiene dificultad para encontrar nombres de personas, objetos o lugares?

Con mucha frecuencia, se refiere la dificultad de tener ‘la palabra en la punta de la lengua’ y no lograr encontrarla. El olvido de nombres es una de las primeras manifestaciones del deterioro de la memoria. ¿Tiene dificultad para aprender cosas nuevas?

Es usual que, al hacer compras, requieran una lista escrita, también lo es que refieran perder el hilo de las ideas cuando escuchan a otra persona o que olviden rápidamente todo lo que les dicen. No logran aprender nuevas recetas y, en las que antes manejaban sin dificultad, presentan confusiones, razón por la cual usualmente dejan de cocinar. ¿Necesita anotar para recordar?

A medida que se notan los problemas de memoria, se intentan compensar las dificultades con agendas, notas, papelitos o recordatorios que se van volviendo menos eficientes a medida que

avanza la enfermedad. ¿En general, se le pierden las cosas?

Los olvidos y la inseguridad llevan a que los pacientes intenten proteger sus pertenencias en lugares que luego no recuerdan. Algunos pierden grandes sumas de dinero u objetos valiosos, porque no recuerdan dónde los colocaron. ¿Olvida inmediatamente lo que le acaban de decir?

El relato de que los pacientes parecen atentos, pero a los pocos minutos no recuerdan lo que acaba de suceder, es muy frecuente y se agrava más en la medida que avanza la enfermedad.

Para obtener el punto de corte de esta sencilla prueba de QSPM referida por el Familiar (QSPM(F)), se realizó la validación en una cohorte de 250 pacientes con EA leve a moderada y 56 controles rigurosamente estudiados y seguidos, longitudinalmente, por el grupo de la CM. La puntuación en la QSPM referida por el familiar de los pacientes con EA (promedio: 33, desviación: 6) fue mayor que la obtenida en los controles (promedio: 9.37; desviación: 5.74, p< 0.001). La capacidad operativa mostró un alto valor predictivo y el punto de mayor operatividad (punto de corte) se encontró en el valor numeral 19 de los 45 posibles (sensibilidad y especificidad del 96 %). De acuerdo con estos hallazgos, obtener una puntuación hasta de 19/45, se considera normal en esta escala. Se encontró que la QSPM(F) tiene una alta capacidad discriminativa entre los pacientes con EA y personas sin compromiso cognoscitivo. Estos hallazgos son un aporte importante para el diagnóstico temprano de la EA (Cano, Ruiz, Plata, Matallana y Montañéz, 2002). Esta evaluación estructurada de la ME provee una herramienta de alto valor clínico e, indudablemente, apoya el tamizado para estudios futuros en población cautiva o comunitaria. No obstante, cuando la QSPM(F) es puntuada por el mismo paciente, tiene en general un menor valor predictivo, pues cerca del 40 % no tiene conciencia de enfermedad y, por tal motivo, pueden puntuar bajo. Por esto, se recomienda comparar el resultado de la prueba con el puntaje obtenido por el familiar o cuidador.

Los siguientes ejemplos de historias de pacientes con EA ilustran los trastornos tempranos de la ME y la variabilidad de la conciencia que las personas tienen acerca de sus alteraciones. Hay quienes se caracterizan por un total desconocimiento de las fallas, otros en los que existe un acuerdo total entre paciente y cuidador, y aquellos, aunque mucho menos frecuentes, en los que los familiares son malos informantes o subestiman los problemas y puntúan, incluso, menos que los pacientes; también se dan casos en los que los pacientes son demasiado críticos e incrementan las alteraciones.

La señora A, espontáneamente, manifiesta tener “la memoria perfecta” (QSPM(P): 2/45), en contraste con el juicio de su esposo (QSPM(F) 35/45), quien es crítico de sus dificultades. Sin embargo, en condiciones de evaluación objetiva (en aprendizaje de palabras), comenta: “realmente sí estoy mala de la memoria”.

La señora M es una paciente que niega insistentemente (QSPM(P): 0/45) los síntomas referidos por su hija (QSPM(F): 34/45), y corroborados por la dificultad para retener o evocar listas de palabras en la evaluación objetiva.

El señor P, abogado de 74 años con ea, dice que, en general, su memoria está de remate (QSPM(P): 32/45), pero que no se preocupa, porque sabe que se va a curar. En la escala, su hijo anota que los problemas son mucho más serios de lo que juzga el paciente (QSPM(F): 41/45).

El señor R, un ingeniero de 82 años, refiere alteraciones mnésicas que sobrepasan la puntuación esperada (QSPM(P): 26/45), que coinciden con las anotadas por su hija (QSPM(F): 26/45) y se correlaciona con su ejecución durante una prueba de memoria verbal explícita.

El señor I es un hombre de 84 años que ejercía como conductor y asegura: “Me está fallando el pensamiento”. En la escala de QSPM(P) identifica dificultades mnésicas que se presentan con alta frecuencia (35/45). Las fallas de memoria se corroboran claramente con lo hallado en la evaluación objetiva de la memoria. Sin embargo, su hijo puntúa 25/45 y considera que son dificultades asociadas a la vejez.

La señora T tiene 74 años, se ha caracterizado por ser depresiva y toda su vida se ha dedicado al hogar. Afirma: “Se me olvida todo”. Puntúa 39/45 en la QSPM(P). En la evaluación objetiva se identifican solo discretas fallas. Su esposo considera que ella sobrestima sus dificultades (QSPM(F): 24/45).

En un estudio presentado por Montañéz (2001), en el cual se incluyeron 20 sujetos con EA, diagnosticados de acuerdo con los criterios del NINCDS-ADRDA, con edades comprendidas entre 57 y 89 años, 14 mujeres y 6 hombres, en un estadio leve a moderado de la enfermedad (GDS 3-4 y MMS 16-26) y con un tiempo de evolución menor a cinco años, se evidenció que los pacientes sobrevaloran sus capacidades. El análisis estadístico de las diferencias de puntajes entre pacientes y cuidadores en la QSPM reveló diferencias significativas en todas las comparaciones (p<0.05). El promedio de la diferencia cuidadorpaciente fue de 18.95. Se encontró que, solo en un caso, el juicio del paciente y del familiar es exacto y, en otro, se presentó una relación inversa, con un juicio del familiar inferior a la del paciente. Los restantes, mostraron diferencias en el reconocimiento de las alteraciones por parte de los pacientes, que, como puede verse en la figura 4.2, fueron muy marcadas en 11 de los casos.

FIGURA 4.2. Diferencias en las quejas subjetivas de pérdida de memoria reportadas por el paciente y por

la familia.

En el estudio longitudinal de la anosognosia (desconocimiento de la enfermedad) realizado por Montañéz, Moreno, Plata, Gamez, Cano y Matallana (2003), en 20 pacientes con EA, se tomó como criterio temporal mínimo siete meses entre observaciones (13 meses en promedio). Contrario a las investigaciones que sugieren que la anosognosia se incrementa a medida que la enfermedad evoluciona (Starkstein, Sabe, Chemerinski, Jason y Leiguarda, 1996; Vasterling, Seltzer, Carpenter y Thompson, 1997), en un alto porcentaje de pacientes se observó un decremento en las puntuaciones promedio de anosognosia en funciones mnésicas y comportamentales. Debido a que los puntajes de dicha condición están dados por las diferencias de juicio entre el paciente y su cuidador, este puede haber modificado su percepción a causa del proceso adaptativo desencadenado por la situación, por lo cual, pese a que el paciente está la mayoría de las veces más deteriorado y, tal vez, menos consciente de lo que le pasa, el hecho de verlo como enfermo le lleva a ser más indulgente con la cuantificación de las dificultades.

Igualmente, es probable que, en la primera evaluación, los cuidadores se encuentren tan afectados, que sobreestiman las dificultades de este, lo cual daría cuenta de un alto nivel de anosognosia inicial.

Las QSPM son consideradas un elemento clínico de enorme importancia para la detección pre clínica de EA (Reisberg, Shulman, Torossian, Leng y Zhu, 2010) y para la predicción de evolución hacia la demencia, en correlación con hallazgos preclínicos, moleculares y genéticos (Samieri et al., 2014). Recientemente, un consorcio internacional, conocido como el grupo de trabajo sobre Deterioro Cognoscitivo Subjetivo (SCD-I, por sus siglas en inglés) se estableció con el fin de determinar una terminología común y criterios básicos que permitan esfuerzos y estudios compartidos (Jessen et al., 2014). Rabin, Smart, Crane y la Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative 1 (2015) revisan 19 artículos enfocados en la queja subjetiva y concluyen que es necesaria una colaboración internacional para armonizar y lograr mayor consistencia en las medidas. Así, proponen varias recomendaciones, que incluyen seleccionar medidas con adecuada caracterización demográfica y con amplio cubrimiento para la población de estudio, con preguntas sencillas, específicas, que no incluyan compuestos asociados a otros aspectos relacionados con el humor, la personalidad y el estado de salud. Puede ser importante anotar no solo si un evento sucede, sino qué tan frecuente sucede y las preguntas se deben centrar en un periodo determinado, en lugar de con un marco amplio o muy vago.

Los autores enfatizan la importancia de validar las medidas en la población de interés, tanto a nivel lingüístico como cultural, con el fin de que permitan diferenciar ancianos

sanos de aquellos con EA preclínico y permitan predecir quiénes declinaran hacia una DCL o EA. Los autores proponen que el método que incorpore medidas objetivas y marcadores biológicos será la mejor aproximación para establecer la validez de las medidas subjetivas. Los 10 ítems que con mayor frecuencia ocurrieron en los auto-reportes de los estudios revisados, fueron: 1. Memoria: ¿Cómo está su memoria, comparada a la que tenía hace 10 años? ¿Siente que recuerda menos que hace un año?

2. Memoria para nombres de personas (conocidos y recientes): ¿Siente que olvida nombres de personas? ¿Cómo es su habilidad para recordar nombres de personas?

3. Problemas generales de memoria: ¿Ha notado dificultades de memoria? ¿Siente que su memoria esta peor que antes?

4. Recordar el lugar donde dejan objetos familiares: ¿Siente que olvida dónde deja las cosas? ¿Olvida dónde deja objetos cotidianos, como las llaves?

5. Olvido de palabras: ¿Siente que tiene dificultad para encontrar palabras en una conversación? ¿Presenta el ‘fenómeno de la punta de la lengua’?

6. Recordar citas: ¿Su habilidad para recordar citas es correcta?

7. Recordar eventos recientes: ¿Tiene mayor dificultad para recordar eventos que ocurrieron recientemente? ¿Olvida detalles de lo que hizo o lo que sucedió el día anterior?

8. Recordar conversaciones recientes/cosas que le han dicho: ¿Tiene dificultad para recordar una conversación sucedida hace pocos días? ¿Olvida coas que le dijeron hace pocos días?

9. Memoria de Intenciones: ¿Inicia algo y olvida lo que estaba haciendo? ¿Tiene trabajo para recordar lo que va a hacer 10.Recordar teléfonos (frecuentemente utilizados o recién chequeados).

En estas preguntas y la forma de explorarlas, es evidente que hay diversos énfasis en cuanto a la severidad, frecuencia e impacto de las quejas subjetivas, predominantemente de memoria. La alteración objetiva de la ME se establece por medio de pruebas explícitas de memoria, que incluyen el aprendizaje de listas de palabras o la retención de textos. En los pacientes con EA, las dificultades que se observan no son solo una acentuación de las modificaciones que se presentan con la edad. Con la demencia, se evidencia un aumento creciente de la necesidad de ayudas externas para optimizar los procesos de memorización y existe una disminución concomitante de la capacidad para utilizarlas (Vogel, Mortensen, Gade y Waldemar, 2007; Carlesimo, Perri, y Caltagirone, 2011; Koric et al., 2013). En este sentido, investigaciones como la de Butters y Granholm (1987), en EA, no encuentran ninguna ganancia de las claves semánticas. No obstante, algunos autores demuestran un mejor nivel de aprendizaje con tal asistencia (Tuokko y Crockett, 1989), especialmente si las claves aparecen tanto en la fase de presentación del material (codificación) como en la de evocación (recobro) (Backman y Herlitz, 1996).

Con el fin de comparar una tarea de aprendizaje donde ninguna información es provista durante la fase de aprendizaje, con la ejecución en una actividad similar, pero en la cual la calidad de la codificación se controla, diferentes procedimientos de presentación de listas de palabras han sido propuestos. Los resultados muestran que —al manipular la exposición de las palabras en listas con y sin relación semántica, en forma aleatoria, por bloques semánticos organizados, o presentadas visual o auditivamente, con evocación libre y con clave semántica— los pacientes con EA no realizan una agrupación semántica en forma espontánea, pero en la evocación con clave si se benefician. Una explicación al deterioro de la ME en la EA propone que los sujetos son incapaces de organizar los eventos en una estructura que refuerce la codificación y facilite el recobro (Wolk y Dickerson, 2011). Asimismo, el déficit puede ser exacerbado por la insuficiencia de los pacientes para acceder a la MS, necesaria para una codificación rica de la información. Sin embargo, las pruebas de beneficio del material semántico sobre la ME en los pacientes afectados por la EA, son todavía contradictorias (Goldblum et al., 1998).

Una hipótesis sobre el porqué de los problemas de memoria en EA contempla la presencia de un trastorno de aprendizaje, más que la de un problema de olvido. Esta propuesta proviene de los resultados del estudio efectuado por Greene, Baddeley y Hodges (1996), quienes compararon controles y pacientes con EA en la evocación inmediata y diferida de un texto, de la lista de palabras del cerad y de la prueba “doors and people”, concebida por Baddeley, Emslie y Nimmo-Smith (1994). Estos autores encontraron que, aunque muy reducidos, ciertos aprendizajes en MLP no se encuentran completamente abolidos. La interpretación que dan a esta observación, es que el aprendizaje acumulado exige una estrategia organizacional activa, por medio de la cual la información se integra.

En las tareas episódicas de aprendizaje de palabras, el número de ensayos requeridos por un paciente con EA para lograr un adecuado recobro es significativamente mayor que el de los ancianos normales y el porcentaje de retención es menor. En estos pacientes, se ha planteado que existen dos componentes distinguibles de los trastornos de la ME. El primero, un aumento de la tasa de olvido y el segundo, un problema básico de codificación o elaboración de la información. Por lo tanto, las alteraciones se presentan tanto en tareas de recobro libre, como con clave y de reconocimiento. En los pacientes con EA, la ayuda con claves de recobro, contrario a las personas con EP, con depresión o con DFT, es progresivamente menos eficaz (Ergis y Deweer, 1992; Pillon, Deweer, Agid y Dubois, 1993; Yamagishi, Sato, Sato y Imamura, 2012).

La Escala de Memoria de Wechsler (R) (Wechsler, 1987) es una de las baterías más conocidas para la medición de las funciones mnésicas. Otra prueba extensamente utilizada (Seron y Van Der Linden, 2000) ha sido el CVLT (Delis y Kramer, 1987), en el cual la lista de palabras está concebida de manera tal que permita, al evaluado, organizarlas según su categoría de pertenencia y aprehender la estrategia de codificación que empleó.

La presentación de una segunda lista posibilita medir la sensibilidad a la interferencia proactiva —dificultad para recordar una información como consecuencia de un material previo interferente— y el recobro de la primera lista permite estimar la interferencia retroactiva —efecto de una segunda lista sobre el recuerdo de la primera—. Esta evocación libre es seguida de una con clave y, luego de un promedio de 20 minutos, dedicados a tareas viso-perceptuales, se repite un recobro libre y otro con clave (a largo plazo), seguido finalmente de una tarea de reconocimiento de las 16 palabras clave entre distractores.

La prueba de aprendizaje libre y de recuerdo selectivamente facilitado, ha demostrado ser muy útil en la evaluación de la ME-explícita de ancianos y de pacientes con EA (Grober y Buschke, 1987; Grober, Buschke, Crystal, Bang y Dresner, 1988; Grober y Kawas, 1997; Grober, Lipton, Hall y Crystal, 2000). Esta tarea de memoria verbal explícita con codificación controlada, permite la obtención de medidas del volumen de memoria, memoria inmediata, MCP libre y con clave, MLP libre y con clave y reconocimiento. A su vez, permite la cuantificación de fenómenos patológicos, como intrusiones, perseveraciones y falsos positivos. La figura 4.3 presenta nuestra versión de la prueba de memoria utilizada para evaluar las capacidades de registro y evocación de los pacientes que asisten a la CM.

FIGURA 4.3. Prueba de memoria episódica con codificación controlada.

En el estudio realizado en 170 controles colombianos mayores de 65 años, diferenciados por género, edad y nivel educativo, que tuvo como objetivo determinar el rendimiento de los sujetos normales en diversas pruebas neuropsicológicas, los recobros a corto plazo (libre y con clave) y a largo plazo libre, no mostraron diferencias significativas cuando se comparó el desempeño de acuerdo a la escolaridad. Contrario a lo propuesto por Huppert (1991), Katzman (1993) y Stern (2002), no se encontró que el bajo nivel escolar afectara la ejecución en tareas de memoria, o que la alta escolaridad ofreciera reservas funcionales adicionales que le permitiera a los sujetos obtener mejores puntajes.

Con las palabras utilizadas en nuestra prueba, el nivel educativo no parece dar cuenta de los desempeños en tareas de memoria en estos pacientes (Fontibón, 2009; Martínez,

2011). No obstante, como ha sido demostrado por investigadores que han utilizado versiones similares de esta tarea (Gramunt, 2010), la edad sí fue una variable muy significativa. Fue evidente que, cuando esta aumenta, se registra y se evoca menos información. En este sentido, en el recobro a largo plazo con clave solo se hallaron diferencias significativas en la ejecución de los sujetos mayores de 80 años, la cual fue inferior a la de los otros grupos y la frecuencia de intrusiones mayor (Hernández, Montañéz, Gámez, Cano y Nuñez, 2007). Los Puntos de Corte obtenidos en esta prueba explícita de memoria se ilustran en la tabla 4.2.

TABLA 4.2. Valores obtenidos en la prueba de memoria.

Las curvas de memoria esperadas en controles menores y mayores de 79 años, comparadas con ejemplos típicos de las ejecuciones de nuestros pacientes con diagnóstico clínico de EA en etapa leve (GDS 3-4), se muestran en la figura 4.4.

FIGURA 4.4. Ejemplo de perfiles por edad, en controles y en pacientes con enfermedad de Alzheimer.

Primer grupo de imágenes: controles < 79 años; segundo grupo: controles > 80 años.

FIGURA 4.5. Seguimiento longitudinal de una paciente con enfermedad de Alzheimer.

La figura 4.5 ilustra la evolución típica del trastorno de memoria en el seguimiento longitudinal de pacientes con EA. En el trabajo realizado por Gramunt (2008) con la versión española de la prueba de recobro libre y con clave, se proporcionan datos normativos para personas mayores de 49 años, analizando la influencia de la edad, la escolaridad y el género. Asimismo, se examina su validez para diferenciar las alteraciones de memoria en envejecimiento normal, DCL y

EA. En la muestra de 497 sujetos, se compararon aquellos con edades entre 50 y 59 años,

60 a 69 años y mayores de 70 años. Se encontró una influencia significativa de las variables demográficas, enfatizando el efecto de la edad, de mejores rendimientos a mayor nivel educativo y de diferencias significativas, a favor del sexo femenino, en valores dependientes del recobro libre. A pesar de la diferencia significativa de las palabras utilizadas —teniendo en cuenta puntajes esperados en control en el percentil 90—, los datos de ambas poblaciones son muy similares, como se observa en las figuras 4.4 y 4.5

FIGURA 4.6. Comparación de puntajes entre población española y colombiana entre 60 y 69 años.

Nota: NE, Nivel Educativo.

FIGURA 4.7. Comparación de puntajes entre población española y colombiana mayor de 70 años.

Nota: NE, Nivel Educativo.

En relación con las pruebas de ME, diversos autores han señalado la importancia del elemento patológico de las intrusiones en el diagnóstico diferencial y el establecimiento de la gravedad del trastorno de memoria en la EA (Delis y Massman, 1991; Loewenstein y D’Elia, 1991; Reed, Jagust y Coulter, 1993; Bondi, Salmon y Butters, 1994; Dalla Barba et al., 1995, Montañéz, 1996, 1998; Montañéz et al., 1997; Dalla Barba, Nedjam y Dubois 1999; Dalla Barba, Parlato, Iavarone y Boller, 2002; Desgranges et al., 2002; Soderlund, Black, Miller, Freedman y Levine, 2007; De Anna et al., 2008; Rodríguez, Lara, Matallana y Montañéz, 2016).

Las intrusiones se definen como respuestas que no corresponden a los elementos presentados (Desgranges et al., 2002). En pruebas de memoria de palabras, constituyen ítems que no estaban presentes en la lista de aprendizaje. En el año 2002, Dalla Barba et al., postulan que las intrusiones reflejan la tendencia no intencional de generar respuestas diferentes a las correctas y que comparten procesos comunes con las confabulaciones (Dalla Barba et al., 2002). Estos autores proponen que la confabulación es el producto de una condición en la que el proceso de recobro consciente no funciona adecuadamente a largo plazo. Los sucesos que carecen de una representación sólida a largo plazo, no pueden ser fácilmente recordados. En el estudio de Donnelly, Jurik, Kramer y Miller (2000), utilizando una versión reducida del CVLT, se halló un mejor recobro en los pacientes

con DFT, pero ausencia de diferencias en producción de intrusiones entre DFT y EA. Para Moscovitch (citado por De Anna et al., 2008) existen dos procesos de recobro de la información: la vía asociativa y la vía estratégica. La primera, constituye un proceso automático y no involucra las funciones que ponen en acción el pensamiento, mientras que la segunda, implica una toma de decisión y la planeación para su ejecución. Este proceso equivale a un camino autodominado, autodirigido, y requiere de dos factores: la organización de una búsqueda de memoria del conocimiento disponible, bien sea semántico o episódico; y, posteriormente, las funciones de monitorización entran en juego, pues se debe comprobar que la información encontrada es consistente con otros contenidos episódicos o semánticos. Según Moscovitch, un fallo en el monitoreo genera el fenómeno de confabulación. De esta manera, se considera que la interferencia en el recobro afectaría el recuerdo e incrementaría la cantidad de intrusiones más que en la codificación.

Al hablar de intrusiones, es importante diferenciar entre palabras erradas que guardan alguna relación semántica con los ítems esperados y palabras erradas que no pertenecen a la misma categoría de los estímulos presentados. Rouleau, Imbault, Laframboise y Bedard (2001) demostraron que, tanto en la DFT como en la EA, se dan más intrusiones no relacionadas que en la EP, pero, contrario a lo esperado, no se diferencian entre sí. Dichos autores postulan que los errores semánticamente relacionados pueden reflejar la codificación de palabras para ser recordadas en el nivel semántico; por el contrario, las intrusiones no relacionadas semánticamente pueden asociarse con fallas en el mecanismo de autoregulación, definido como la habilidad para inhibir información irrelevante durante el recobro. En ocasiones, la presencia o ausencia de intrusiones marca claramente la diferencia en el cuadro clínico de los pacientes (Rodríguez et al., 2016). Las curvas de memoria de dos sujetos con EA, ilustradas en la figura 4.8, sugieren mejor memoria en el paciente 2, pero el paciente 2 genera un altísimo número de intrusiones (36), en contraste con el paciente 1.

TABLA 4.3. Prueba de memoria con codificación controlada.

FIGURA 4.8. Presencia de intrusiones en el proceso de evocación de la información.

Nota: a la derecha, paciente 1 con EA 1; a la izquierda, paciente 2.

El registro de la prueba de memoria del paciente R, de 68 años, con diagnostico clínico de probable EA, ilustra el fenómeno de las intrusiones (Tabla 4.3; Figura 4.9).

FIGURA 4.9. Bajo recobro y alto índice de intrusiones en recobro con clave en un paciente con

enfermedad de Alzheimer.

Los errores intrusivos son, como se ha venido mencionando, muy frecuentes en la EA, pero no son específicos. Pacientes con la amnesia tipo Korsakoff (AK) también los cometen en forma significativa. La superposición de los síntomas neuropsicológicos entre la EA y la AK probablemente es debida a la disrupción común de circuitos responsables de los procesos normales de recobro. Una explicación de las intrusiones en los pacientes con EA ha sido una reducción de los procesos inhibitorios, pero, en realidad, su base cognoscitiva no es clara.

Al menos, parte de la dificultad de las personas con EA en ME a largo plazo corresponde a los defectos de procesamiento temprano en la cadena de eventos. Contrario a los controles, la capacidad de ME en los pacientes, está correlacionada con su MT. La habilidad disminuida para mantener información en la MT limita los componentes de ejecución de la ME a largo plazo. El pobre aprendizaje inicial resulta en una reducción de codificación elaborada de los estímulos, lo cual restringe el recobro posterior de información recientemente aprendida. De Anna et al. (2008) estudian las intrusiones en el recuerdo de historias desconocidas, historias conocidas (‘Cenicienta’) o historias modificadas a partir de una muy conocida (‘Caperucita’) y sostienen que la información sobre-aprendida interfiere en el recuerdo episódico. En una historia modificada, los pacientes con EA siempre incluyeron elementos de la historia verdadera. El hecho de incorporar información sobre-aprendida o ‘esquemas’ semánticos en un intento por compensar el olvido, se evidencia claramente en los esfuerzos de los pacientes por recobrar información acerca de un texto leído, lo cual se ilustra en la tabla 4.4.

TABLA 4.4. Recuerdo de historias en pacientes con enfermedad de Alzheimer.

TEXTO LEÍDO

RobertoPérez conducía por la carretera del norte durante la noche, pasando por la represa del Sisga en dirección hacia Boyacá, un camión que contenía huevos, cuando, de pronto, una llanta se estalló. Su camión se desestabilizó y se volcó en una cuneta. Él se estrelló contra el tablero y recibió un golpe violento. No había tráfico y él estaba desesperado por ver llegar ayuda. De pronto, su radio se prendió y comenzó a pitar. Él

EVOCACIÓN INMEDIATA

“Salió un señor de paseo por la carretera y se presentó un inconveniente por la ruptura de una llanta y estaba esperando auxilio para continuar”.

respondió rápidamente: “Aquí, el grillo”.

TEXTO LEÍDO

RESPUESTAS

1) ¿Recuerda el nombre de la antigua compañera de colegio? ¿Laura?

El próximo 16 de julio recibiré la visita de Felisa, 2) ¿Qué día vendrá de visita? una antigua compañera del colegio. Cada año por ¿El 16…? esta fecha nos reunimos para pasar el día juntas.

3) ¿Para qué subirán al mirador?

A las seis subiremos al mirador para ver la Para ver la pólvora. procesión que organizan los pescadores con 4) ¿A qué hora subirán? motivo de las fiestas de la virgen del Carmen, Por la noche… patrona de los marineros. Es una procesión muy 5) ¿Cómo es la procesión? bonita, en la que pasean a la virgen en barca y los Bonita, como la de Popayán. marineros echan flores al mar. En la noche, 6) ¿Quién la organiza? iremos a la playa para ver los fuegos artificiales.

La gente del pueblo.

7) ¿Qué acto hay por la noche? ¿Cuál acto…?

En el curso temprano de la EA, cuando la patología se limita al lóbulo temporal medial y al hipocampo, la MS esta conservada, en comparación al severo deterioro de la ME. Sin embargo, a medida que la enfermedad progresa, la MS a su vez se compromete. Los estudios con neuroimágenes funcionales y estructurales han enfatizado la asociación entre la ME y la integridad de regiones mesiales temporales incluyendo el hipocampo, el giro para hipocampal y la corteza fusiforme (Martin y Chao, 2001; Schacter, 1999). La investigación de los cambios regionales cerebrales que ocurren mientras los pacientes realizan una tarea de aprendizaje, ha favorecido nuestra comprensión de estos desordenes de memoria. Overman y Becker (2004) estudiaron la conectividad funcional entre las regiones activadas en pacientes con EA y controles. El patrón de conectividad reflejó que se activan los mismos circuitos. Es decir, que la red funcional es normal, pero está diferencialmente activa en los dos grupos.

Por otro lado, los circuitos dorsoparietales y prefrontales sugieren un alto grado de carga atencional. En los estudios de Desgranges et al. (1998) y Bernard, Desgranges, Eustache y Baron (2007), con PET, se señala que las regiones cerebrales responsables de las alteraciones de ME son diferentes dependiendo de la severidad de la demencia. En la tarea de recobro de una historia de 12 ítems, en los pacientes menos deteriorados se encontró una asociación significativa entre ejecución y metabolismo de glucosa en el complejo perirrinal y parahipocampal derecho, así como corteza entorrinal derecha y corteza retroesplenial. En contraste, en sujetos con mayor deterioro, las relaciones se hallaron con el lóbulo temporal izquierdo, el giro fusiforme, los giros inferior, medio y superior, el lóbulo parietal inferior y el cuneus. Los autores concluyen que los pacientes con deterioro leve se apoyan en regiones normalmente asociadas con ME, mientras que personas con mayor deterioro se apoyan más en estructuras cerebrales relacionadas con la MS. Los resultados de diversos estudios sugieren que los cambios en el procesamiento de información, dependen más de la cantidad de utilización dentro de una red de regiones cerebrales que únicamente en el deterioro de nodos exclusivos de la red funcional.

El hecho de que en la EA se afecten particularmente las neuronas relacionadas con el aprendizaje y la memoria, ha llevado a diversos investigadores a estudiar el porqué de su vulnerabilidad a la formación de placas amiloides extracelulares y de marañas neurofibrilares intracelulares, que son el sello de la EA. Arshavsky (2010) propone que la enfermedad inicia con un mecanismo de reacción autoinmune de la barrera hematoencefálica y que las alteraciones en la estructura de la cromatina llevan a patrones de cambio en la expresión de los genes que son vistos como engramas de la memoria.

Las áreas cerebrales asociadas con la ME son las mediales del lóbulo temporal, en particular el hipocampo, el cual está conectado con las cortezas entorrinal, parahipocampal y perirrinal, y con estructuras corticales y subcorticales. A su vez, la corteza prefrontal izquierda está involucrada en la codificación de la información y la corteza prefrontal derecha en el recobro (Leube et al., 2008; Squire, 2009; García-Lázaro, Ramírez-Carmona, Lara-Romero y Roldán-Valadez, 2012).

Leube et al. (2008) utilizan una técnica morfométrica de análisis por voxels (VBM, por sus siglas en inglés), para caracterizar la atrofia de pacientes con diferente grado de deterioro cognoscitivo, correlacionando memoria verbal con VBM, y encuentran una clara

asociación entre alteración de la memoria y atrofia en el hipocampo anterior, córtex entorrinal y perirrinal, giro parahipocampal, giro temporal medial y corteza cingulada anterior, similar a los hallazgos asociados a otros desordenes mnésicos que involucran los lóbulos temporales —como la encefalitis por herpes—. Los resultados confirman modelos que asumen diferentes etapas durante el aprendizaje de listas que pueden disociarse en diversas regiones cerebrales.

En general, los trastornos de la ME son los trastornos más frecuentes y significativos de esta enfermedad que, progresivamente, desvanece los recuerdos y parecen ser, sobre todo, la consecuencia de una ausencia de consolidación de la información, que ha sido anatómicamente atribuida al compromiso del hipocampo y de la corteza entorrinal, a los trastornos ligados a los neurotransmisores del sistema colinérgico y a la presencia del gen APOEe4 (Bondi et al., 1995; Jacquier et al., 2001; Van Strien, Cappaert y Witter, 2009; García-Lázaro et al., 2012).

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CapĂ­tulo 5 Memoria autobiogrĂĄfica

Mientras que los recuerdos nuevos se confundían en la memoria a los pocos días, los del viaje legendario por la provincia de la prima Hildebranda se iban volviendo tan vívidos que parecían de ayer, con la nitidez perversa de la nostalgia.

Gabriel García Márquez El amor en tiempos del cólera

Sin memoria, se desvanece el presente, que simultáneamente es ya pasado muerto. Se pierde la vida interior, claro está, porque sin referencias del pasado, mueren los afectos y los lazos sentimentales, y la noción del tiempo, que relaciona las imágenes del pasado y que les da luz, y el tono que las data y las vuelve significativas: eso también. Es verdad, también eso se pierde, porque la memoria, como aprendí por mí mismo, es indispensable para que se pueda no solo medir el tiempo, sino también sentirlo.

José Cardoso Pires De Profundis

SE HA VISTO QUE EL COMPROMISO más significativo en etapas tempranas de la EA es, sin duda, el de

la memoria reciente episódica; la mayoría de pacientes refiere que “recuerda más el pasado que el presente” y son enfáticos, como el señor G, en manifestar que: “Se me olvida mucho lo que hice ayer, pero lo pasado es muy claro… Las cosas importantes sí las recuerdo”. Sin embargo, estudios sistemáticos han demostrado que, a medida que progresa la enfermedad, tanto los eventos episódicos autobiográficos como los conocimientos semánticos del pasado personal, o de hechos culturales o sociales, se van desvaneciendo (Leyhe, Müller, Milian, Eschweiler y Saur, 2009).

La MA puede ser definida como un subsistema complejo de memoria que implica recordar el propio pasado, y que se caracteriza por un sentido subjetivo del tiempo y de conciencia autonoética, asociada, particularmente, al procesamiento y re-experiencia de emociones (Fink et al., 1996; Tulving y Markowitsch, 1998). Los sistemas de MS y ME se relacionan con dos diferentes estados de conciencia: autonoética y noetica. La conciencia autonoética es definida como el sentido subjetivo del ser en el tiempo y la re-vivencia mental de las experiencias subjetivas. Basada en la combinación del ser, la conciencia autonoética y el tiempo subjetivo, la ME hace posible el viaje mental en el tiempo, del pasado al presente y la recolección de las experiencias subjetivas. Las ME autobiográficas conciernen a eventos personales, situados en un contexto y un tiempo particular, y presuponen detalles específicos a nivel perceptual, cognoscitivo y afectivo. El sentimiento subjetivo de recordar involucra, invariablemente, una re-experiencia visual y emocional del evento. En contraste, el recuerdo semántico implica un estado de conciencia noético, en el cual se evocan hechos, pero no se tiene la experiencia de contextos específicos (Piolino, Desgranges y Eustache, 2009).

La ME autobiográfica, incluye aspectos declarativos semánticos — como el saber el nombre de la escuela primaria—, o eventos experienciales, ‘re-viviendo’ un acontecimiento asociado con imágenes vívidas y emociones relacionadas. Esta memoria también incluye aspectos declarativos semánticos. Estas memorias pueden, a su vez, ser ‘específicas’ —una cena especial— o ‘genéricas’ — las comidas familiares—. En cuanto al contenido de lo que se recuerda, se ha demostrado que está influenciado por múltiples factores, pero, en general, los eventos personalmente importantes, únicos, emocionalmente significativos o sorprendentes son los que mejor se recuerdan. Los estudios realizados con diarios, seguidos por muchos años, como en el caso de la investigación de Linton (1982), han demostrado que estos recuerdos pueden estar organizados cronológicamente o estructurarse en categorías o ‘esquemas’ —fiestas, enfermedades, períodos de la vida, etc.— y que los eventos ‘únicos’ son los que más se recuerdan. A su vez, el ‘quién’, ‘qué’, ‘dónde’ y ‘cómo’ de los eventos es importante, pero el ‘qué’ es lo más relevante.

En sus estudios, Linton concluye que los hechos desagradables se olvidan con mayor facilidad y que la MA es sensible al repaso y la repetición. El consenso sobre las investigaciones realizadas indica que la organización de las MA es predominantemente categórica, con tipos de eventos y acciones representadas en diferentes niveles de generalidad/ especificidad. Cuando las personas intentan recordar un evento del pasado, se asume que tienen primero acceso a un nivel de categorización que provee el contexto óptimo de búsqueda, pues debe ser lo suficientemente específico para generar claves de recobro. Los episodios muy distintivos, novedosos o raros no se absorben dentro de la representación general, se representan a un nivel más específico, donde los ‘marcadores’

puedan ser identificados (Piolino et al., 2009).

En la MA se almacenan todos los recuerdos desde la infancia hasta el presente. En su interior podemos distinguir —como se mencionó en líneas precedentes— la memoria de incidentes personales y la semántica personal. La primera hace referencia al componente episódico de la MA, es decir, los detalles contextuales —tiempo y lugar de eventos específicos (Addis y Tippett, 2004)—, mientras que la memoria personal semántica nos permite almacenar información que no está basada en eventos, es la que usamos, por ejemplo, cuando intentamos recordar cosas como los nombres de algunos amigos del colegio, la dirección de donde quedaba este o la fecha exacta del grado. La MA contribuye al conocimiento de las características y los relatos de sí mismo, permitiendo la integración del pasado y el presente. De hecho, a partir de ella resulta posible tener la sensación de continuidad característica del proceso de construcción de la identidad en los seres humanos.

Brewer (1986) clasifica la MA según el grado de referencia personal en dos: por una parte, en memorias personales caracterizadas por representaciones únicas e irrepetibles consistentes en imágenes, hechos autobiográficos similares a las memorias personales, pero que no se basan en imágenes; y, por otra parte, en memorias personales genéricas, que son representaciones abstractas de hechos repetitivos o series de sucesos similares.

Autores como Manzanero (2004) afirman que una de las propiedades de la MA es su origen externo, es decir, surge de la experiencia sensorial y perceptiva, mientras que otros tipos de memoria generados por la reflexión son de origen interno: imaginaciones, sueños, deseos, entre otros.

Uno de los métodos usuales para evaluar la MA ha sido la prueba de Crovitz (Crovitz y Schiffman, 1974), la cual requiere que las personas evoquen un incidente personal a partir de una palabra clave sugerida por el examinador: foto, juguete, piano, vino, caballo, barco, insecto, carta, árbol, camión. Sin embargo, en esta tarea es difícil corroborar la veracidad de los recuerdos. Otro tipo de prueba ha sido la ‘asociación libre’ de eventos importantes a través de la vida. En estudios realizados con estas actividades, se ha confirmado un gradiente temporal, con mejor recuerdo de eventos remotos que de los recientes, fenómeno que se ha explicado considerando que las memorias tempranas se ‘semantizan’ a través de los ensayos en el tiempo, pero, el proceso por el cual ocurre, es aún poco conocido.

El inventario de memoria autobiográfica (AMB), propuesto por Kopelman, Wilson y Baddeley (1989), es una prueba de evaluación de la MA, tanto episódica como semántica.

Consiste en una encuesta con claves temporales, constituida por preguntas sobre semántica personal y sobre incidentes autobiográficos de cada uno los periodos de la vida: infancia, adolescencia, vida adulta y vida reciente. En los incidentes autobiográficos se trata de evocar con el máximo detalle un recuerdo específico y no la descripción general de un evento. Piolino et al. (2009) proponen un método de evaluación (TEMPau, Test Episodique de Mémoire du Passé autobiographique), consistente en una entrevista semiestructurada, basada en el sentimiento subjetivo de la recolección, el cual tiene en cuenta no solo la especificidad de los eventos evocados, sino la experiencia subjetiva del contexto de recolección. Este incluye tiempo y espacio (especificidad del evento), detalles sensoriales-perceptuales-afectivos y cognoscitivos (especificidad de los detalles), la experiencia subjetiva (conciencia autonoética) y la experiencia visual (perspectiva propia).

Incorpora categorías no restrictivas a través de la vida, desde la niñez (0-15 años), la adultez temprana (16-30 años), la adultez (31-45 años), la adultez tardía (de 46 hasta 5 años antes) y la memoria reciente (últimos 5 años). Al igual que en la ABM original, los participantes deben evocar información semántica y eventos autobiográficos personales (Kopelman et al., 1989; Piolino, Desgranges, Benali y Eustach, 2002; Piolino et al., 2003).

En estas pruebas se ha demostrado que, a mayor edad, se produce un incremento en el recuerdo de hechos autobiográficos (Piolino et al., 2006). Mather (2004) plantea que esto tiene que ver con la importancia de las MA en la personalidad, mientras Piolino et al.

(2006) sugieren que los recuerdos se hacen más semánticos al perderse los rasgos fundamentales de la ME en el adulto mayor. Es usual que en los pacientes con EA se exacerbe este patrón y recuerden con mayor claridad eventos del pasado remoto que del reciente, que la dificultad sea mayor para los episódicos que para los semánticos y que la riqueza en la evocación de los detalles episódicos esté comprometida desde etapas muy tempranas.

Piefke, Weiss, Zilles, Markowitsch y Fink (2003), Seidl, Lueken, Thomann, Geider y Schroder (2011), Irish, Lawlor, O’Mara y Coen (2008, 2011), Meulenbroek, Rijpkema, Kessels, Rikkert y Fernández (2010) y Moscovitch et al. (2005) encuentran que en los pacientes con EA se presenta un aumento significativo de actividad en el giro frontal inferior izquierdo, la corteza frontal ventro medial, y el giro lingual izquierdo y del giro frontal izquierdo, que se correlacionó con el volumen hipocampal, un hallazgo también observado durante los procesos normales de consolidación. Las investigaciones en las cuales se han intentado correlacionar zonas de activación cerebral con procesos específicos de MA han sido de gran utilidad para esclarecer las bases neurales de la codificación y el recobro (Desgranges, Baron y Eustache, 1998; Cabeza y Nyberg, 2000).

Sin embargo, establecer la distribución temporal de los procesos implicados en el almacenamiento y la consolidación es, aún, un asunto complejo. En este sentido, a partir de la generación de distintos modelos teóricos que intentan explicar la manera como se consolidan, a nivel neuroanatómico, las MLP, tanto episódicas como semánticas, se han obtenido resultados poco concluyentes. En la tabla 5.1 se ilustra la entrevista semiestructurada de evaluación de recuerdos autobiográficos.

TABLA 5.1. TEMPau, prueba de memoria autobiográfica de Piolino et al. (2009).

Recuerdo de eventos autobiográficos

1. Detalle del evento ¿Qué sucedió? ¿Quién estaba? ¿Cómo vestía? ¿Cómo era el clima? ¿Qué música había?

• Recolección detallada • Recolección parcial del evento no específico o repetido • Respuestas especulativas

1 0.5 0

2. Especificidad temporal ¿Qué año? ¿Qué mes? ¿Qué fecha? ¿Qué día? ¿A qué hora?

• Recuerdo del año, día y hora del evento • Recuerdo parcial • Respuestas especulativas

1 0.5 0

3. Detalles sensoriales/perceptuales ¿Qué puede visualizar cuando piensa en este evento? ¿Puede recordar sonidos, olores, sabores?

• Claras y detalladas imágenes del evento • Recuerdo de escenas familiares, sin elementos nuevos • Recuerdo imposible o especulativo

1 0.5 0

4. Especificidad Espacial ¿Dónde ocurrió el evento? ¿En qué país, ciudad, edificio? ¿Dónde estaba localizado en ese lugar?

• Localización precisa • Recuerdo parcial • Recuerdo imposible o especulativa

1 0.5 0

Emoción ¿Recuerda lo que sintió en ese momento?

• Recuerdo claro de estado emocional durante el evento • Suposiciones acerca de lo que debería sentir

1 0

Implicación del evento ¿Qué sucedió inmediatamente antes del evento?

• Recuerdo de sucesos antes y después del evento • Recuerdo de sucesos antes o después • Respuestas especulativas sobre lo que normalmente sucede

1 0.5 0

Pensamientos ¿Qué estaba pensando en el momento?

• Recuerdos claros de ese momento específico • Respuestas especulativas

1 0

Algunos investigadores señalan que el área hipocampal está principalmente involucrada en el recobro de este tipo de memorias, ya que ha demostrado tener mayor activación, sin importar qué tan remotos o recientes sean los recuerdos que deben ser evocados y que, además, tiene relación con el “viaje mental en el tiempo” y la reexperiencia fenomenológica (Nadel, Samsonovich, Ryan y Moscovitch, 2000; Conway, Pleydell-Pearce y Whitecross, 2001; Tulving, 2002; Ryan et al., 2001; Piolino et al., 2009).

No obstante, se presentan controversias, debido a que algunos autores plantean que, cuando se recobran memorias remotas, estas son codificadas de nuevo y, por tal razón, la activación del hipocampo podría estar reflejando simplemente este último proceso y no las redes neurales involucradas en su acceso (Persson y Nyberg, 2000; Buckner, Wheeler y Sheridan, 2001). Esta hipótesis podría verse respaldada por investigaciones con neuroimágenes funcionales, que señalan que los lóbulos frontales parecen jugar un papel

fundamental en el recobro de ME (Maguire y Mummery, 1999; Conway et al., 2001).

El modelo HERA (Hemispheric Encoding/Retrieval Asymmetry), propuesto por Tulving (Tulving, Kapur, Craik, Moscovitch y Houle, 1994; Habib, Nyberg y Tulving, 2003), señala que el córtex prefrontal izquierdo está involucrado predominantemente en el proceso de codificación de la ME, mientras que la región prefrontal derecha tendría una importancia particular en el recobro. Por su parte, Maguire, Mummery y Büchel (2000) y Piefke et al.

(2003) señalan que la asimetría durante la codificación está presente tanto en el lóbulo medial temporal como en el córtex prefrontal.

Estudios como los realizados por Fink et al. (1996) y Markowitsch et al. (2000) mostraron que la activación hipocampal derecha y la región dorsolateral frontal derecha están asociadas con el recobro ‘exitoso’ de ME, mientras que la activación del área prefrontal izquierda evidenció estar relacionada con una menor efectividad en el recobro.

Otras investigaciones señalan que, en dicho recobro, hay una activación predominante en el hemisferio izquierdo (Conway et al., 1999; Maguire y Mummery, 1999; Maguire et al., 2000; Piefke et al., 2003) y otras, como las realizadas por Andreasen et al. (1995), Conway et al. (2001), Conway, Pleydell-Pearce, Whitecross y Sharpe (2003), y Maguire y Frith (2003), indican que hay una activación bilateral.

Fink et al. (1996) compararon los cambios relativos en regiones específicas cerebrales, cuando personas adultas (entre 21 y 37 años) escuchaban información acerca de ME autobiográficas personales vs. no personales —eventos autobiográficos de la vida de una persona a la cual acababan de conocer—. Los resultados mostraron que, al comparar la línea base con el momento en el cual los sujetos escuchaban información autobiográfica impersonal, se produjo un aumento de activación en los lóbulos temporales de manera simétrica, incluyendo los polos temporal y medial, y el giro superior temporal. Por el contrario, cuando escucharon información personal, se evidenció una clara asimetría, ya que las áreas temporo-mesiales derechas —hipocampo, parahipocampo y amígdala—, el área cingulada y la región dorsal prefrontal derecha mostraron una mayor activación.

El Modelo Estándar, planteado por Eustache et al. (2004), señala que el lóbulo medial temporal, especialmente el hipocampo, está involucrado en la consolidación y en el recobro del conocimiento declarativo —en interacción con áreas neocorticales— durante un periodo limitado de años. Este lapso serviría para ligar dicho conocimiento con múltiples áreas cerebrales en las cuales quedaría la representación mnésica. Según este modelo, después de ese tiempo, la consolidación y el recobro del conocimiento declarativo —tanto episódico como semántico— dependerían principal y fundamentalmente de las regiones neocorticales. Graham y Hodges (1997) sugieren que esta fase podría ser de tan solo unos años (entre 3 y 5), Reed y Squire (1998) postulan una duración de aproximadamente 10 años y Rempel-Clower, Zola, Squire y Amaral (1996) encuentran que dicho periodo podría ser de un poco más de 10 años (citados por Eustache et al., 2004).

En conclusión, pese a que no es claro cuánto tiempo exactamente comprendería, parece haber acuerdo en que esta etapa no abarcaría más de 10 o 15 años y que, después de este tiempo, las zonas neocorticales serían indispensables en el recobro de las ME y MS. Este modelo es respaldado por una investigación realizada en el año 2004 (Eustache et al., 2004), en la cual se estudiaron 17 personas con EA en etapa moderada y 17 ancianos normales. Para evaluar el recobro de MA, se examinaron tres periodos de tiempo: a) 5 años previos, excepto los últimos 12 meses; b) la adultez; y c) la niñez y la adolescencia. Para cada uno, los sujetos tenían que dar detalles específicos de cuatro recuerdos personales: una cita o un hecho ligado a una persona, un suceso académico o profesional, un viaje y un evento familiar importante. Los resultados mostraron que los pacientes se desempeñaron peor que los controles, en relación con los tres periodos de tiempo. En los sujetos con EA, los recuerdos más remotos evidenciaron estar más conservados que los recientes. Los análisis cualitativos mostraron que aspectos como la información semántica de los eventos —fechas, secuencias temporales, etc.— estaban más comprometidos que lo estrictamente episódico —que había sucedido, cómo se sentían, que pasaba en ese momento, etc.

Asimismo, se halló una correlación positiva entre los puntajes autobiográficos y la actividad metabólica del hipocampo derecho, que se extendía hasta el giro lingual. En este mismo periodo, se encontró también una correlación significativa de la activación de las áreas frontal inferior y medial derecha, y del giro medial temporal. En el periodo de tiempo correspondiente a la adultez, los puntajes correlacionaron, principalmente, con el

córtex prefrontal: bilateral superior, medio y el giro inferior derecho. Finalmente, en la etapa de la niñez y adolescencia, la correlación de los puntajes tan solo se dio en el giro frontal medial izquierdo.

Los resultados de este estudio avalan el Modelo Estándar, ya que el hipocampo y, en general, el lóbulo temporal medial, parecen jugar un papel fundamental, especialmente en el recobro de memorias recientes, mientras que, en las más remotas, el córtex bilateral prefrontal y el giro frontal medial izquierdo son las áreas que muestran una mayor activación. Lo anterior sugiere que el sistema de memoria hipocampal podría actuar como una especie de índice temporal en el cual quedaría almacenada la información tanto episódica como semántica, la cual, con el paso del tiempo, comenzaría a tener una representación más permanente en las redes neocorticales (Piolin et al., 2009).

La Teoría de las Múltiples Huellas de Memoria (Multiple Trace Theory) (Nadel et al., 2000), es un modelo alternativo al Modelo Estándar, que intenta explicar cómo actúa el lóbulo temporal en la consolidación de las MA a largo plazo. Toma en cuenta tanto la naturaleza episódica como semántica de la información almacenada y sugiere que el lóbulo medial temporal interviene de forma permanente en el recobro de memorias con contenido episódico, mientras que aquellas de tipo semántico llegarían a ser independientes de dichas estructuras con el paso del tiempo. De Simone et al. (2016) concluyen, de acuerdo con la teoría de múltiples huellas de memoria, que la frecuencia de recobro protege las huellas episódicas y refuerza representaciones neurales de memorias personales ricas en contexto, que son más fáciles de acceder y recordar.

Los hallazgos de una investigación realizada por Piolino y Desgranges (2003), acerca de la MA y la conciencia autonoética, a su vez, podrían apoyar la teoría de múltiples huellas. Dentro del estudio se incluyeron 13 pacientes con EA en estados iniciales de la enfermedad, 10 pacientes con DS, 15 con la variante frontal de la DFT y 12 ancianos normales. El recobro se evaluó a través de un instrumento que buscaba estimar la especificidad, la riqueza en detalle y el contenido emocional de memorias remotas autobiográficas. Todos los pacientes presentaron menores puntajes que los controles. Los autores encontraron que en la EA y en la variante frontal de DFT hay un deterioro de lo estrictamente episódico —capacidad de volver atrás y revivir el sentimiento de estar en una situación y lugar específicos— y una conservación del contenido semántico de las MA. Los hallazgos de estudios de Greenberg et al. (2005), Steinvorth, Levinec y Corkin (2005) y Gilboa et al. (2004) son congruentes con dichos resultados.

Actualmente, la evidencia encontrada a partir de neuroimágenes funcionales (Greenberg et al., 2005) e, incluso, de investigaciones de caso en pacientes ampliamente estudiados y mencionados en la literatura como HM (Steinvorth et al., 2005), respaldan ampliamente la teoría de múltiples huellas y concluyen que el lóbulo medial temporal es fundamental para el recobro de MA, tanto recientes como remotas, y que solo el contenido semántico de estas, al parecer, logra crear huellas mnésicas independientes en la corteza frontal. Debido a esto, se señala que, si bien el hipocampo está involucrado en ambas formas de MD (semántica y episódica), juega un papel mucho más importante en el recobro del contenido episódico que en el semántico.

Además de lo anterior, hay estudios que permiten concluir que, en el recobro de MA, la generación de los procesos de búsqueda está directamente relacionada con la activación de áreas izquierdas prefrontales, mientras que los procesos de monitoreo dependen especialmente de las regiones derechas prefrontales (Cabeza, Kester y Anderson, 2003; Gilboa et al., 2004; Greenberg et al., 2005; Steinvorth et al., 2005). Este planteamiento podría explicar, en cierta medida, la falta de consenso en los estudios que han intentado esclarecer si existe o no una lateralización propia del recobro de este tipo de memorias (Andreasen et al., 1995; Fink et al.., 1996; Conway et al., 1999; Markowitsch et al.., 2000; Maguire y Mummery, 1999; Maguire et al., 2000; Piefke et al., 2003; Conway et al., 2001, 2003; Maguire y Frith, 2003), ya que la activación observada dependería de la naturaleza misma de las tareas, las cuales requieren de manera diferencial la acción de determinados procesos de búsqueda y monitoreo para la evocación de eventos personales, lo que llevaría a encontrar patrones distintos de activación en cada uno de los hemisferios cerebrales.

Hodges y McCarthy (1995) propusieron un interesante modelo de explicación del recobro de eventos y hechos autobiográficos. Según este, las MA serían accedidas a partir de estructuras de recobro temático de alto nivel, las cuales estarían a cargo de aquellos

sucesos muy importantes para el individuo. Por intermedio de estas, los fragmentos episódicos de poca relevancia serían reconstruidos e integrados como un recuerdo coherente. Así, los daños en dichos componentes podrían explicar los patrones de deterioro observados en pacientes con amnesia autobiográfica, pero con conocimiento preservado de otras personas (Greene y Hodges, 1996b). Es posible que la pérdida de la MA se deba a la destrucción de las huellas individuales de información, más que al daño de las estructuras de organización temática (Hodges y McCarthy, 1995; Greene y Hodges, 1996a).

Como se ha venido mencionando, uno de los factores que distingue el recobro autobiográfico de otras tareas episódicas es el alto contenido emocional que generalmente está asociado a los eventos personales. Estudios como los realizados por Fink et al.

(1996), Maguire, Henson, Mummery y Frith (2001), y Piefke et al. (2003), usando técnicas de PET, han mostrado que el contenido emocional de la MA se encuentra relacionado principalmente con la activación de las redes neurales prefrontales y temporales, así como del giro posterior cingulado. No obstante, aún no hay acuerdo acerca de la lateralización hemisférica. Algunas investigaciones han encontrado una activación diferencial del hemisferio derecho (Fink et al., 1996), mientras que otras señalan que, pese a que se ha observado una activación importante de este hemisferio, existe un predominio del izquierdo en el recobro de MA (Lee, Robbins y Owen, 2003; Piefke et al., 2003).

Davis (1999) y Fujita, Diener y Sanvik (1991) han señalado que, tanto la lateralización como la activación de distintas zonas cerebrales en la evocación de MA, podrían estar directamente afectadas por la variable del género. Se han propuesto dos hipótesis para explicar esta disociación: la de la intensidad del afecto (‘Affect intensity hypothesis’) y la de estilos cognoscitivos (‘Cognitive style hypothesis’). La primera sugiere que las mujeres tienen una habilidad superior tanto para experimentar como para recordar con mayor intensidad emocional los eventos de su vida (Fujita et al., 1991), mientras que, la segunda, señala que las mujeres difieren de los hombres con respecto a su manera de codificar, evocar y pensar acerca de las experiencias emocionales y también en las estrategias que utilizan para generar respuestas durante pruebas de memoria de tipo experimental (Seidlitz y Diener, 1998).

Según la hipótesis de la intensidad del afecto, lo que se podría predecir es que las mujeres presentan patrones similares de activación neural que los hombres, solo que exhibirían activaciones más fuertes, especialmente, en aquellas áreas cerebrales involucradas en el procesamiento emocional (Canli, Zhao, Desmond, Glover y Gabrieli, 2002). Por el contrario, a partir de la hipótesis de estilos cognoscitivos, lo que se esperaría es que, tanto las mujeres como los hombres, muestren diferencias cualitativas más que cuantitativas en los patrones de activación asociados con el procesamiento de memorias emocionales.

Las investigaciones en neuroimágenes funcionales aún no han logrado establecer con exactitud las diferencias de género en los mecanismos neurales subyacentes a la MA (Paulson, Minoshima, Morrow y Casey, 1998; Fitch y Bimonte, 2002) y al procesamiento emocional (Lane et al., 1997; Cahill et al., 2001; Killgore, Oki y Yurgelun-Todd, 2001). Por ejemplo, Cahill et al. (2001) han reportado una lateralización diferencial de la amígdala, según el género, pero solo en memorias con una carga emocional negativa. Autores como Adinoff et al. (2003) y Paulson et al. (1998), sugieren que las especificidades de género encontradas en sus estudios podrían corresponder también a factores como el aprendizaje social y los sistemas de procesamiento sensorial más que con la activación de sistemas neurales distintos para el procesamiento emocional según el género.

Piefke et al. (2005) encuentran activación de las redes neurales bilaterales del córtex posterior cingulado y las áreas medial y lateral temporal, extendiéndose hacia las regiones parahipocampal e hipocampal tanto en hombres como en mujeres. En los hombres, la evocación de todos los tipos de memoria incluidos en el estudio —remotoreciente vs. negativapositiva— estuvieron asociados con una activación diferencial del giro hipocampal izquierdo. En las mujeres, se evidenció una mayor actividad en el córtex dorsolateral frontal derecho en todas las condiciones experimentales de evocación, además de una activación diferencial durante el recobro de memorias remotas negativas en la ínsula. Las memorias recientes con valencia negativa evocaron mayores recuerdos y detalles contextuales en los participantes. Estos resultados coinciden con los de estudios que han señalado que la información negativa es mejor recordada que aquella de carácter neutral (Hamann, 2001; Dolan, 2002; Buchanan y Adolphs, 2003) y que la intensificación

emocional incrementa el intervalo de retención de estímulos específicos (Cahill et al., 1996; Cahill y McGaugh, 1998; Canli, Zhao, Desmond, Glover y Gabrieli, 1999; Canli et al., 2000; McGaugh, 2000; Tabert et al., 2001).

Dentro de la literatura se encuentra un número considerable de investigaciones que respaldan la idea de que la amígdala es la mediadora de la intensidad emocional tanto para la codificación como para el recobro de memorias de tipo episódico (Cahill et al., 1996; Cahill y McGaugh, 1998; Canli et al., 1999; Canli et al., 2000; Bluck y Li, 2001; Tabert et al., 2001) y que se halla interconectada con otras regiones frontotemporales implicadas en el recobro de MA (Fujita et al., 1991; Davis, 1999). Sin embargo, solo unos pocos estudios han reportado activación de dicha estructura durante el recobro de este tipo de memorias (Fink et al., 1996; Maguire y Frith, 2003; Markowitsch et al., 2000; Greenberg et al., 2005).

Frente al hecho de que la MD para estímulos emocionales —especialmente si estos son negativos— es generalmente mejor que para los neutros, hay un mayor consenso (Heuer y Reisberg, 1990; Hamann, Cahill, McGaugh y Squire, 1997a; Hamann, Cahill y Squire, 1997b; Phelps, LaBar y Spencer, 1997; Hamann y Mao, 2001). Esta facilitación podría estar directamente relacionada con la mediación de la amígdala, ya que pacientes con atrófia en esta área no han mostrado un beneficio de los estímulos emocionales (Cahill, Babinsky, Markowitsch y McGaugh 1995; Adolphs, Cahill, Schul y Babinsky, 1997; Phelps et al., 1997; Adolphs, Tranel y Denburg, 2000). Además, estudios con neuroimágenes indican que la activación de la amígdala durante la codificación de memorias con alto contenido emocional, es predictivo de un mejor recobro de los eventos en comparación con aquellos que son neutrales (Cahill et al., 1996, 2001; Hamann y Adolphs, 1999).

En pacientes con EA se ha encontrado que el volumen de la amígdala se encuentra reducido de manera importante y que su atrofia es uniforme, incluso en fases tempranas (Krasuski et al., 1998; Scott, DeKosky y Scheff, 1991; Jack et al., 1999; Smith et al., 1999; Mizuno, Wakai, Takeda y Sobue, 2000; Chan et al., 2001; Galton et al., 2001). Si se acepta la amígdala como principal mediadora en el recobro de contenidos de tipo emocional, los pacientes con EA no se deberían beneficiar de los estímulos emocionales en la evocación de memorias de tipo episódico. No obstante, no hay resultados concluyentes. Mori et al.

(1999) han mostrado que, en pacientes con EA, la reducción del volumen amigdaloide, más que la del hipocampo, puede predecir una reducción importante de la facilitación del contenido emocional para la evocación de ME y que sujetos amnésicos con lesiones en la formación hipocampal —pero no en la amígdala— presentan un beneficio importante de los contenidos emocionales (Hamann et al., 1997a,b). Asimismo, se ha encontrado que pacientes con EA pueden tener un beneficio significativo al describir memorias personales autobiográficas con un alto contenido emocional, en comparación con historias neutrales (Ikeda et al., 1998; Kazui et al., 2000; Moayeri, Cahill, Jin y Potkin, 2000; Hamman y Mao, 2001).

Kesinger, Brierley, Mendford, Growdon y Corkin (2002), comparando el desempeño de jóvenes, ancianos normales y sujetos con EA en el recobro episódico de eventos con valencias positivas, neutras y negativas, encuentran que, tanto en los pacientes con EA como en los ancianos normales, hay una reducción del beneficio para la evocación de memorias a partir de la emoción. Los sujetos normales se benefician de contenidos tanto positivos como negativos, mientras que, en los pacientes con EA, se encontró un compromiso desproporcionado de lo relacionado con lo negativo, comparado con una relativa conservación de la facilitación para estímulos con valencias positivas. Lo anterior podría ser explicado por el hecho de que en el envejecimiento normal hay cambios estructurales importantes en el córtex dorsolateral prefrontal, el cual podría intervenir de manera importante en la habilidad para vincular estímulos neutrales con contextos de tipo emocional (Maratos y Rugg, 2001).

En relación con la MA, aún hay muchos interrogantes por resolver. Sin embargo, cada día se hace más notorio el interés de los investigadores por esclarecer temas que, desde hace poco tiempo, han comenzado a estudiarse de manera sistemática, como lo es el efecto del contenido emocional en la evocación de memorias. De hecho, recientemente han surgido cuestionamientos acerca la influencia de claves distintas a las verbales y visuales, como, por ejemplo, las olfativas, en la evocación de MLP con un alto contenido emocional. Sobre este tema, hemos realizado un estudio basado en lo que se ha denominado el ‘principio de Proust’, el cual surge de la experiencia relatada por Marcel

Proust en su libro En busca del tiempo perdido, donde el protagonista evocaba, con gran vividez, recuerdos de su infancia gracias a la percepción de un olor específico: Hacía ya muchos años que, de Combray, sólo quedaba en mí todo lo que había sido el teatro y el drama del momento de acostarme, cuando un día de invierno, al volver a casa, mi madre, viendo que tenía frío, me propuso tomar, contra mi costumbre, un poco de té. Me negué primero y, no sé por qué, me desdije. Ella mandó buscar una de esas tortas bajitas y regordetas llamadas magdalenas cuyos moldes parecen haber sido valvas ranuradas de conchas de peregrino. Y enseguida, mecánicamente, agobiado por la insulsa jornada y ante la perspectiva de un triste día por venir, llevé hasta mis labios una cucharada de té en la que había dejado ablandar un pedacito de magdalena. Pero en el instante mismo en que el sorbo mezclado con las migas de la torta tocó mi paladar, me estremecí, atento a lo que pasaba de extraordinario en mí. Un placer delicioso me había invadido, aislado, sin la noción de su causa. Había vuelto, en un instante, las vicisitudes de la vida indiferentes, sus desastres inofensivos, su brevedad ilusoria, de la misma manera en que opera el amor, llenándome de una esencia preciosa: o tal vez esa esencia no estaba en mí, era yo mismo. Había dejado de sentirme mediocre, contingente, mortal. ¿De dónde había podido venir- me esta poderosa alegría? Sentía que estaba ligada al gusto del té y de la torta, pero que lo sobrepasaba infinitamente, no debía de ser de la misma naturaleza. ¿De dónde venía? ¿Qué significaba? ¿Dónde aprehenderla? Bebo un segundo sorbo en el que encuentro casi lo mismo que en el primero, un tercero que me aporta un poco menos que el segundo. Es tiempo de parar, la virtud de la poción parece disminuir. Es claro que la verdad que busco no está en ella sino en mí. Por el camino de Swann, En busca del tiempo perdido. Marcel Proust. (2011, p. 37)

Las dos premisas centrales son que los olores permiten activar memorias que parecen olvidadas y que los recuerdos asociados con memorias a partir de estímulos olfativos tienen un mayor contenido emocional que las evocadas por cualquier otro (Rubin et al., 1984; Herz y Schooler, 2002). A su vez, se asume que un evento específico es almacenado junto con las características contextuales en las cuales fue experimentado. En consecuencia, la presentación de dichas características facilita el recobro del evento original (Chu y Downes, 2000a, 2002, 2004; Herz y Schooler, 2002; Stagnetto, Rouby y Bensafi, 2006).

A partir de estos dos principios han surgido algunas investigaciones acerca de la posible influencia de las claves olfativas en el recobro de eventos. Sin embargo, aún no hay consenso acerca de si estas mejoran el recobro específico o si tan solo incrementan la carga emocional del recuerdo. Otro aspecto en discusión es si los pacientes con EA pueden utilizar estas claves para la optimización en el recobro o si en ellos estos estímulos no tienen ningún efecto significativo.

En la investigación realizada por Nuñez (2009), en la que se incluyeron 20 controles y 20 pacientes con EA, en un procedimiento en el cual, una vez controlada la conservación de la sensibilidad olfativa, los participantes evocaban eventos a partir de olores o de rótulos verbales de olores, se estudió la especificidad, vividez, emocionalidad y sensación de re-experienciar el evento. Similar a lo hallado por Herz (2004) y Köster, Degel y Piper (2002), en comparación con los controles, los pacientes con EA evocaron más eventos ante las claves verbales y produjeron pocas MA asociadas a los estímulos olfativos, probablemente debido a que la presentación de la palabra —p. e., mango—, no requiere un reconocimiento previo del olor ni la activación del rótulo correspondiente al estímulo, por lo cual permite un acceso más directo a las memorias relacionadas con él a través de la MS del nombre. Estos resultados contradicen aquellos que plantean que es posible evocar ME a partir de estímulos olfativos sin necesidad de evocar sus nombres (Chu y Downes, 2000b; Herz, 2003; Addis y Tippett, 2004; Cabeza y Jacques, 2007) y plantean la importancia de la especificidad y el contexto de aprendizaje.

Cuando los participantes no provenían, por ejemplo, de regiones donde el mango es común y solo conocían los productos por sus nombres, la memoria de los olores asociados no activó recuerdos o asociaciones con eventos del pasado remoto. Muchas memorias pueden ser el producto de historias de otras personas o la creación de falsas memorias, una limitación que discuten Moscovitch, Nadel, Winocur, Gilboa y Rosenbaum (2006). Las memorias evocadas por los pacientes fueron, en muchos casos, actividades rutinarias realizadas a través de los años —el café del desayuno, el jugo de los niños, etc.—. Dado que las MR son evocadas y recodificadas en varias ocasiones, están mejor consolidadas que aquellas recientes. A su vez, son memorias asociadas con una gran cantidad de detalles contextuales y emocionales, tal como se señala en la teoría de múltiples huellas (Moscovitch et al., 2006; Steinvorth, et al., 2006). En nuestro estudio, solo en los controles

se encontró superioridad de la evocación ante las claves olfativas (Figura 5.1).

FIGURA 5.1. Resultados de pacientes y controles ante claves olfativas y verbales.

Los siguientes son ejemplos de eventos recordados por pacientes con EA ante las claves olfativas (Tabla 5.2): TABLA 5.2. Eventos autobiográficos evocados por pacientes con enfermedad de Alzheimer ante claves de

tipo olfativo.

CLAVE

EVENTO EVOCADO

Canela

“Cuando tuve mi primer hijo… estaba muy feliz”.

Gasolina

“Cuando utilizaba tíner para limpiar los pinceles y paletas, porque pintaba al óleo”.

Lulo

“Como no era mi fruta preferida, pedía que me la cambiaran y mi mamá me regañaba”.

Aguardiente

“La primera vez que me tomé un aguardiente, estaba sentada, fui al baño y me caí”.

Maracuyá

“Me acuerdo del restaurante en que me tomo ese jugo después del almuerzo, queda cerca a la casa”.

Mango

“Cuando en la casa de mi abuela había árboles de mangos y me encantaba ir allá para bajar mangos y empezar a comer con cáscara y todo. Una vez me indigesté”.

Café

“Cuando estaba más joven me tomaba todos los días un tinto en ayunas”.

El caso de la paciente L, de 67 años, diestra, bachiller, con una muy baja ejecución en pruebas de aprendizaje de palabras, ilustra los diversos grados de vividez y emocionalidad al ‘revivir’ los recuerdos (Tabla 5.3):

TABLA 5.3. Memorias de la paciente L.

Chu y Downes (2000a), Herz y Schooler (2002), Herz (2003) y Herz, Schankler y Beland (2004) encuentran que las señales de tipo olfativo incrementan de manera significativa la intensidad emocional del recobro, en comparación a las visuales o verbales. Por su parte, Maylor, Carter y Hallett (2002) sugieren que mejoran la especificidad en los recuerdos, en relación con los detalles y rasgos contextuales de la situación. El hecho de que las claves olfativas activen la evocación de memorias con un alto contenido emocional se explica desde el punto de vista neuroanatómico, porque las neuronas del complejo olfatorio son las únicas asociadas a los sentidos que hacen sinapsis directa con el sistema límbico y la amígdala, encargados del procesamiento emocional de la información percibida (Cahill et al., 1995; Herz, 2003).

En envejecimiento normal, las claves olfativas han demostrado ser muy eficientes para permitir el acceso a detalles del pasado personal (Chu y Downes 2000a, 2002, 2004; Maylor et al., 2002; Herz y Schooler, 2002; Herz, 2004; Stagnetto et al., 2006; Willander y Larsson, 2006; Cabeza y Jacques, 2007). Los resultados en los grupos control indican que el fenómeno de Proust es mucho más que un fenómeno literario. En cuanto a la EA, algunos autores señalan que hay limitaciones debidas a que la prueba de identificación de olores puede estar directamente relacionada con una degradación del conocimiento olfatorio (Larsson, Winblad, Semb, Amberla y Bäckaman, 1999; Djordjevic, Jones-Gotman, De Sousa y Chertkow., 2008). Controlando estas variables, los estudios sugieren que, en la etapa temprana de la enfermedad, los pacientes poseen un umbral olfativo adecuado que les permite beneficiarse de las claves de este tipo, pero con diferencias significativas al compararlos con ancianos normales (Gilbert y Murphy, 2004; Steinvorth, Corkin y Halgren, 2006).

Una ventaja de las pruebas de ME asociadas a evocación de eventos autobiográficos a partir de olores o de piezas musicales, es que activan emociones y enfatizan habilidades y no discapacidades, por lo cual motivan los pacientes a participar, enfocándose en lo que pueden recordar y no en las memorias que se han desvanecido. Esto, a su vez, les permite percibir que, aunque no recuerdan todo lo que sucede a su alrededor, su memoria es aún eficiente para activar valiosos recuerdos del pasado (El Haj, Fasotti y Allain, 2012).

La capacidad para imaginar el futuro depende de la habilidad para recordar el pasado y recordar el pasado también se relaciona con la capacidad para proyectarse en el futuro, fenómeno que se conoce como ‘episodic future tinking’ (Tulving, 1985; Atance y O’Neill, 2001). De Brigard y Giovanello (2012) sugieren que los mecanismos comunes que facultan a la ME para reconstruir nuestro pasado personal y para la elaboración de ideas acerca de

posibles acontecimientos que pudieran producirse en el futuro, también nos permiten generar ideas sobre posibles eventos que podrían haber sucedido en el pasado. Pocos estudios han sido realizados sobre la MA, pero los resultados actuales sugieren que la capacidad para imaginar el futuro y para recordar el pasado remoto son independientes del hipocampo, y que los pacientes con EA presentan dificultad tanto en el recuerdo de eventos pasados como en la simulación de eventos futuros, y generan menos detalles internos y externos que los controles normales (Brewer, 1986; Atance y O’Neill, 2001; Matter, Knight y McCaffrey, 2005; Addis, Sacchetti, Ally, Budson y Schacter, 2009; Squire et al., 2010; De Brigard y Giovanello, 2012).

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CapĂ­tulo 6 Memoria remota cultural

—Es una mermelada muy buena— dijo la Reina.

—Bueno, de todos modos hoy no me apetece.

—Hoy no la tendrías aunque quisieras —dijo la Reina—. La regla es: mermelada ayer, mermelada mañana... pero no hoy.

—Pero de vez en cuando debe haber «mermelada hoy —objetó Alicia.

—No; no puede ser —dijo la Reina—. La mermelada toca al otro día; como comprenderás, hoy es siempre éste.

—No os comprendo —dijo Alicia—. ¡Lo veo horriblemente confuso!

—Es lo que pasa al vivir hacia atrás —dijo la Reina con afabilidad—: siempre produce un poco de vértigo al principio...

— ¡Vivir hacia atrás! —Repitió Alicia con gran asombro—. ¡Jamás había oído nada semejante!

—Sin embargo, tiene una gran ventaja: la memoria funciona en las dos direcciones.

—Desde luego, la mía solo funciona en una —comentó Alicia—. No puedo recordar cosas antes de que hayan sucedido.

—Es mala memoria, la que funciona sólo hacia atrás –comentó la Reina.

Lewis Carroll Alicia en el país de las maravillas

NUESTROS RECUERDOS DE LA VIDA DIARIA acerca de personas, lugares y eventos definen en gran

parte quiénes somos. Una de las preguntas más interesantes acerca de la memoria es acerca de lo que sucede en el cerebro para que podamos evocar esta información.

Diversas evidencias —que provienen tanto de estudios clínicos como de imágenes cerebrales— señalan que el hipocampo tiene un papel importante en la formación de nuevas memorias, pero que su participación es temporalmente limitada en el almacenamiento y recobro de la información, pues, una vez almacenadas, las MR no se pierden ante lesiones de dicha estructura o de regiones mediales temporales. El hipocampo parece funcionar como un almacén temporal y el almacenamiento permanente depende de una amplia red de regiones corticales, en la cual los lóbulos frontales parecen tener un papel privilegiado.

La MRC hace parte de la MS, dado que la constituyen conocimientos culturalmente compartidos, como personajes famosos, eventos culturales, políticos y sociales ocurridos en determinada época, así como aprendizajes culturales acerca de eventos internacionales o de noticias y personajes muy particulares de cada país. La MR se asocia con huellas de circuitos de MLP. Corresponde a registros que van mucho más allá de las etapas iniciales de registro de la información (Squire y Bayley, 2007). La estimación del tiempo que requiere la transformación de huellas recientes en remotas, así como la identificación de los mecanismos involucrados en este proceso, resultan muy controvertidas (Moscovitch et al., 2005; Moscovitch, Nadel, Winocur, Asaf y Rosenbaum 2006).

En contraste con las dificultades para memorizar nueva información, las alteraciones de la memoria retrospectiva, en los diferentes síndromes amnésicos degenerativos, ha sido menos investigada. Hasta hace poco, los estudios se centraban en determinar si los pacientes mostraban o no un gradiente de deterioro a través de varias décadas previas al inicio de la enfermedad. El concepto de gradiente temporal fue inicialmente sugerido por el psicólogo francés Ribot, quien postula que la reorganización de la memoria tiene un efecto que depende del tiempo y que el impacto de un daño cerebral es mayor en las memorias recientes. A este efecto se le ha denominado la ‘ley de Ribot’ e implica que, entre más distantes de un daño cerebral, mejor conservados están los recuerdos (Frankland y Bontempini, 2005).

Hoy en día se sabe que la memoria retrospectiva está compuesta por subsistemas que pueden verse comprometidos de manera diferencial y heterogénea, dependiendo principalmente del tipo de patología —focal o degenerativa— y de las áreas cerebrales involucradas (Sagar, 1990; Dorrego et al., 1999; Piolino, Desgranges, Benali y Eustache, 2002). Algunos autores se han interesado en determinar cómo, temprano en el curso de la enfermedad, las alteraciones mnésicas pueden ser detectadas, con el fin de esclarecer la relación entre la memoria retrospectiva y la amnesia anterógrada, así como tratar de explicar la naturaleza del deterioro en términos de los modelos cognoscitivos contemporáneos.

La MRC se ha evaluado tradicionalmente con la evocación de eventos, nombres famosos o personajes públicos, empleando la opción de recobro libre o con claves visuales o verbales y con tareas de denominación, identificación y secuenciación temporal (Basso, Schefft y Hamsher, 2005). El recuerdo de nombres es particularmente difícil, debido a que se trata de entidades únicas, más vulnerables al daño cerebral que aquellos conocimientos más generales o más comunes. Por esto, muchas pruebas de MS cultural han involucrado la capacidad de nombrar personajes famosos y de responder preguntas acerca de nacionalidad, ocupación o datos biográficos específicos.

Para Piolino, Lamidey, Desgranges y Eustache (2007), en la tarea con caras famosas

es importante considerar los subcomponentes semánticos —que tienen que ver con la identidad y la familiaridad— y los episódicos —que se relacionan con el ‘recordar’—. Estos autores señalan que, en sus estudios con controles, el recuerdo de información semántica depende de habilidades semánticas y los recuerdos episódicos de habilidades ejecutivas.

Diversos investigadores en diferentes culturas han utilizado la presentación de caras famosas en sus estudios sobre la MRC. Brambatti, Benoit, Monetta, Belleville y Joubert (2010) encuentran activación del lóbulo temporal anterior ante asociaciones semánticas generales —p. e., ‘político’— o específicas —‘el presidente Bush’— de caras famosas, pero solo activación del lóbulo temporal izquierdo ante condiciones específicas. De otro lado, Calabria et al. (2012), en una tarea de facilitación de caras y nombres famosos, hallan que pacientes con EA tienen una adecuada facilitación semántica —p. e., ‘político’—, pero reducida facilitación para la identidad de las personas. En tareas de recobro y de reconocimiento de caras famosas y no famosas, Gopal y Dwivedi (2012) encuentran que, en reconocimiento de caras famosas, los pacientes con EA no utilizan estrategias semánticas para descartar distractores no relacionados con la categoría semántica.

Por su parte, Capruso y Hamsher (2012) utilizan la tarea de evocar y nominar las fotografías de los últimos seis presidentes de los Estados Unidos y plantean que el recobro libre de los nombres es una tarea de ME, mientras que denominar las caras famosas es una forma de MS. Plancher, Guyard, Nicolas y Piolino (2009) trabajaron con seis listas de 12 personajes franceses famosos —periodistas, actores, comediantes, presentadores, atletas y científicos— y, con tareas de recobro libre y de reconocimiento, evidenciaron que, en reconocimiento de caras famosas, los pacientes con EA producen más falsas identificaciones no relacionadas semánticamente. Dichos autores plantean que esto es consistente con teorías constructivas de la memoria, que sugieren que su creación depende de las funciones ejecutivas que influencian la producción de falsas memorias.

Además del estudio con caras famosas, se han empleado, a su vez, sucesos públicos importantes, encontrando de nuevo un importante compromiso por parte de pacientes con EA (Leyhe, Muller, Eschweilwr y Saur, 2010).

Con respecto al gradiente temporal, diversos autores han encontrado amnesia retrógrada extensa, con ausencia de un franco gradiente temporal, y han descrito casos de pacientes que presentan una pérdida relativamente homogénea de los recuerdos remotos en todos los períodos evaluados. Es el caso de Wilson, Kaszniak y Fox (1981), en pruebas de identificación facial; Sagar, Cohen, Sullivan, Corkin y Growden (1988), en reconocimiento facial y recuerdo de fechas; Dall’Ora, Della Sala y Spinnler (1989), en eventos nacionales e internacionales; o Storandt, Kaskie y von Dras (1998), en tareas de reconocimiento y ordenamiento temporal de presidentes de los Estados Unidos.

No obstante, la mayoría de estudios sobre la MR de pacientes con demencia ha demostrado que, las personas con EA, no presentan una amnesia retrógrada ‘plana’, caracterizada por una pérdida equivalente en todas las décadas evaluadas, sino una amnesia retrógrada con un patrón de conservación relativa de las memorias más remotas y un gran compromiso en la recuperación de aquellas recientes, con y sin clave (Sanders y Warrington, 1975; Albert, Butters y Levin 1979; Beatty, Salmon, Butters, Heindel y Granholm, 1988; Kopelman, 1989; Sagar, 1990; Westmacott, Freedman, Black, Stokes y Moscovitch, 2004). Seidenberg et al. (2013) plantean que, el gradiente temporal y la capacidad para reconocer nombres famosos en ancianos normales, permite predecir el deterioro cognoscitivo y correlacionarlo con volumen del hipocampo.

Starkstein, Boller y Garau (2005), en el estudio de 21 pacientes con EA —en el cual comparan la ejecución en recobro de nombres y sucesos culturales, eventos autobiográficos y capacidad de registro en una prueba de memoria selectiva—, encuentran que, en todos los niveles, hay mayores dificultades de recobro que de reconocimiento, que hay un deterioro global a medida que avanza la enfermedad y que hay un importante gradiente en el recobro de eventos públicos. Algunos investigadores precisan que hallar o no un gradiente temporal puede depender, sobre todo, del método utilizado y del tipo de información solicitada (Greene y Hodges, 1996b). Por ejemplo, Hodges y McCarthy (1995) sugieren que existen diferencias en la organización de la información según el tipo de material implicado: autobiográfico o público. Así, a diferencia de la memoria para eventos públicos, la cual tendría una representación relativamente fija, la MA es continuamente recreada, reinterpretada y editada, y su recuperación no es

hecha de forma directa, sino que es reconstruida de acuerdo con las condiciones sociales y la demanda de la tarea. En cuanto al conocimiento de información pública, además, hay quienes consideran que no existe una forma de determinar con seguridad si la falla en un determinado ítem es simplemente debida al desconocimiento del mismo (Beatty, English y Ross, 1997).

Así, los hallazgos de un gradiente temporal de deterioro de la memoria en el estudio de las demencias son aún contradictorios y las interpretaciones antagonistas abundan en la literatura. Una de las explicaciones, basada en el estudio de pacientes con Enfermedad de Korsakoff (EK), señala que el gradiente temporal de deterioro encontrado en estos sujetos es secundario a la alteración insidiosa de la codificación de nuevas memorias (amnesia anterógrada), y no como un componente intrínseco de la amnesia (Albert et al., 1979). Otros autores, en cambio, han argumentado que este gradiente de alteración mnésica es el resultado directo del daño diencefálico, puesto que el mismo patrón de ejecución ha sido observado en pacientes con infarto talámico (Hodges y McCarthy, 1993) y en la amnesia global transitoria (Hodges y Ward, 1989). Otros teóricos de la memoria (Kopelman, 1989) han adoptado un modelo explicativo de “dos factores”, según el cual el gradiente temporal se debe a la acción conjunta del deterioro crónico en el aprendizaje y la pérdida o dificultad en el acceso a las memorias antiguas como resultado del compromiso diencefálico.

Utilizando la tarea de identificación facial de la batería de MR de Albert et al. (1979) en pacientes con EA, Sagar (1990) encuentra una peor ejecución de estos sujetos para recordar información de las décadas más recientes, además de un déficit anterógrado progresivo debido al avance insidioso de la enfermedad. Actualmente, está bien establecido que la mayoría de los pacientes con EA presentan alteraciones mnésicas tanto anterógradas como retrógradas, desde etapas muy tempranas de la enfermedad (Greene y Hodges, 1996b; Hodges, Salmon y Butters, 1993; Dorrego et al., 1999). Cermak (1984) argumenta que el gradiente temporal surge debido a que el conocimiento recientemente adquirido es de naturaleza episódica, pero, con el tiempo y la repetición continuada, las memorias se van haciendo independientes de su contexto temporal y espacial específico, consiguiendo un carácter semántico. La hipótesis de Cermak parece tener apoyo en los hallazgos de Greene y Hodges (1996a) en su estudio sobre identificación de caras y nombres famosos, en el cual hay evidencia de una muy pobre asociación entre la memoria anterógrada —de naturaleza episódica— y la MS general. Una postura radicalmente opuesta a esta dicotomía anterógrada-retrógrada es la planteada por Snowden, Griffiths y Neary (1994), quienes argumentan, con base en el estudio de pacientes con DS, que existe una interacción fuerte y dinámica entre la MS y MS, y que estas son solo dos aspectos de un mismo fenómeno. Es posible, sin embargo, que la amnesia progresiva en la EA comprometa primero la ME, produciendo un deterioro con gradiente temporal, y en la medida que esta condición avance, las alteraciones semánticas se hagan más sobresalientes, abarcando finalmente todos los períodos de tiempo (Sagar et al., 1988).

Algunos autores (Moscovitch, 1982; Sagar et al., 1988) han relacionado la extensión temporal del deterioro y la proporción de memorias extraídas de períodos de tiempo distantes, con la severidad de la demencia. Sin embargo, no hay acuerdo unánime al respecto, pues se han descrito tanto casos de pacientes en etapas avanzadas de la enfermedad con una MR levemente disminuida, como sujetos con una alteración severa de este tipo de memoria en estadios muy tempranos. Hodges et al. (1993), mediante pruebas de identificación facial, hallaron —aunque de forma menos marcada—, deterioro en el reconocimiento y denominación, con un gradiente temporal en el recuerdo y el reconocimiento de caras famosas, pero no en la denominación.

La mayoría de estos estudios señalan una disociación entre los procesos de memoria para personas o eventos públicos y la memoria de eventos personales (De Renzi, Liotti y Nichelli, 1987; Ellis, Young y Critchley, 1989; Dalla Barba, Cipolomi y Denes, 1990; Hodges y McCarthy, 1993; Evans, Heggs, Antoun y Hodges, 1995; Dorrego et al., 1999).

Asimismo, revelan patrones de desempeño distintos, dependiendo de las pruebas utilizadas, siendo muy deficiente en las tareas de recuerdo, en comparación con las de reconocimiento, en las cuales el nivel de ejecución de los pacientes es relativamente normal o solo está discretamente disminuido en relación con los controles. En la evaluación neuropsicológica se ha podido comprobar que las tareas de memoria basadas en el recuerdo espontáneo permiten discriminar mejor entre sujetos normales y pacientes

con demencia temprana y severa, más que las pruebas de reconocimiento, las cuales tienden a producir un efecto de ‘techo’, en ocasiones, con excelentes resultados aún en etapas avanzadas de enfermedad. Un paradójico efecto de gradiente inverso fue reportado por Beatty et al. (1997), en un médico con EA, quien demostró un mejor recobro de conocimientos recientes de su profesión y de otros aspectos autobiográficos personales y de acontecimientos públicos —recuerdo de presidentes, y reconocimiento de caras famosas—, en comparación con el recuerdo de esta misma información referida a tiempos remotos.

La ausencia de correlación entre alteraciones de memoria anterógrada y retrógrada, reportadas en la literatura, sugiere que las funciones de MR tienen que ver con procesos diferentes a aquellos requeridos para el aprendizaje o la recuperación de eventos recientes. Esto ha sido, a su vez, confirmado en sujetos normales, en quienes se compromete significativamente la memoria anterógrada, pero no la retrógrada, como consecuencia de un bloqueo colinérgico —p. e., por la acción de escopolamina— (Kopelman, 1992). Kopelman señala una asociación interesante entre el “cociente de amnesia retrógrada” y la ejecución en pruebas de funcionamiento frontal. Este hallazgo lo lleva a sugerir que las alteraciones de MR son el resultado de una combinación entre patología límbico-diencefálica y de tipo frontal, responsable de la desorganización de los procesos de recobro de la información, que causan un recuerdo pobre o una “confabulación espontánea”.

Otros aspectos de la memoria retrospectiva en la EA —como el recuerdo del contexto episódico, es decir el recordar cuándo y dónde ocurrieron los eventos—, han sido también objeto de estudio. Por ejemplo, Kopelman (1989) comparó la memoria para eventos con la del contexto temporal, incluyendo la capacidad de estimar fechas y la discriminación de la recencia de fotografías de sucesos importantes. En este estudio, los pacientes mostraron una limitada capacidad para estimar fechas y pobre memoria del contexto temporal. Tales hallazgos apuntan hacia la existencia de una disociación entre los procesos subyacentes a la memoria relacionada con eventos y la memoria del contexto temporal, que podrían estar afectados de forma selectiva en la EA y tener bases neuronales diferentes. Una hipótesis sugiere que el estimar fechas no es una operación que se realiza directamente, a través de la búsqueda de esta información en los almacenes de memoria donde se supone estaría codificada, sino por medio de un proceso de reconstrucción de los fragmentos episódicos relacionados con eventos personales de gran importancia para el sujeto. En este proceso mediaría un sistema cognoscitivo especial, como el ejecutivo central, el cual se basa en el funcionamiento de los lóbulos frontales (Baddeley, 1999; Baddeley y Wilson, 1986).

Storandt et al. (1998) evaluaron la acción de la EA sobre la memoria temporal de eventos remotos, encontrando que su efecto en dicha ubicación serial dependía de la severidad de la demencia. Este hallazgo es interpretado según la hipótesis que sustenta que, en la EA, ocurre una pérdida de las conexiones funcionales entre la información relacionada con el contenido de eventos y la posición temporal de los mismos. Aunque, tradicionalmente, se había pensado que las alteraciones selectivas y progresivas del componente semántico de la memoria retrospectiva no era la característica principal de la EA, diversas investigaciones han establecido que los pacientes muestran, al igual que en la ME, un deterioro progresivo de la MR semántica. Hodges y McCarthy (1993) y Greene y Hodges (1996a) evidenciaron que la memoria retrospectiva se encuentra comprometida desde etapas muy tempranas de la enfermedad, aun cuando existe una considerable heterogeneidad si los datos son analizados de manera individual. Para su investigación, estos autores se basaron en el modelo de identificación facial de Bruce y Young (1986) (Figura 6.1), encontrando que tanto las unidades de reconocimiento de caras como las de nombres están afectadas en la EA, y que existe una evidente disociación entre el conocimiento semántico general y el específico a personas.

En este modelo se establece que el reconocimiento y la denominación de caras y nombres involucran una secuencia de procesos cognoscitivos específicos y complejos. En este sentido, propone la existencia de una unidad de reconocimiento facial y una unidad de reconocimiento de nombres. La unidad de reconocimiento facial analizaría las características de un rostro particular, las compararía con las huellas de memoria de caras previamente aprendidas y, si llegara a encontrar una configuración similar al percepto, generaría un sentimiento de familiaridad, permitiendo el reconocimiento

(Lopera, 2001). La unidad de reconocimiento de nombres activaría los códigos fonológicos de los mismos. Ambos componentes tendrían una base común en los nodos de identidad de personas, donde se asentaría el conocimiento semántico específico a ellas. Los pacientes con amnesia pueden mostrar alteraciones en cualquiera de estas unidades conllevando a errores o incapacidad para identificar los rostros o nombres previamente conocidos (Greene y Hodges, 1996a; Lopera, 2001). Así, por ejemplo, la falla para denominar la fotografía de una persona famosa puede reflejar un deterioro en el proceso de asociar la imagen con las memorias almacenadas del personaje (prosopagnosia).

FIGURA 6.1. Modelo funcional de reconocimiento facial y de nombres.

Fuente: adaptado de Greene y Hodges, 1996a.

A este respecto, Greene y Hodges (1996a) encontraron que la denominación de los personajes mejoró al proveerles claves fonológicas a sus pacientes —decirles el primer nombre de la persona—, pero no sucedió igual con las semánticas —p. e., mencionarles la profesión del personaje—. Este hallazgo apoya la hipótesis de que la alteración primaria en el reconocimiento facial resultaría de una falla de las estructuras del conocimiento semántico, más que de una dificultad intrínseca en el proceso de recobro de los nombres.

Aun cuando este modelo es ampliamente aceptado, sus premisas básicas acerca del reconocimiento de personas han sido cuestionadas. Basados, principalmente, en estudios de caso con pacientes amnésicos, varios autores (McCarthy y Warrington, 1992; Slinger, Easton, Grattan y Van Hoesen, 1996; Haslam, Cook y Coltheart, 2001) han encontrado diferencias en la accesibilidad al conocimiento de personas, dependiendo del tipo de clave utilizada en la prueba —nombres versus caras—, contradiciendo las interpretaciones de algunos investigadores quienes asumen que cualquier tipo de estímulo —nombre, cara, o contexto temporal— conduciría, de igual forma, a la información semántica relacionada con las personas.

Nuevamente, Greene y Hodges (1996b) describieron una disociación en torno a la memoria retrospectiva con base en un estudio longitudinal de pacientes con EA, quienes mostraron alteración de la memoria para eventos públicos, pero no de la autobiográfica.

Estos autores proponen un fraccionamiento del componente autobiográfico de la memoria retrospectiva, tanto en relación con la identificación de nombres y caras famosas, como con el conocimiento semántico general y el específico a personas. Sugieren que dichas disociaciones podrían resultar de daños en diferentes sistemas neuronales, los cuales estarían menor o mayormente comprometidos dependiendo del grado de progresión de la enfermedad. Queda por clarificar, sin embargo, si el deterioro autobiográfico en la EA representa una falla a nivel de las estructuras temáticas, o es completamente atribuible a la pérdida del conocimiento almacenado, aunque ambos factores pueden jugar un papel fundamental.

Resulta, pues, evidente que la tradicional dicotomía episódica-semántica señalada al interior de la memoria retrospectiva se ha venido refinando cada vez más, apoyada principalmente en los hallazgos de estudios de caso de una doble disociación de los componentes mnésicos. Se han descrito, por ejemplo, pacientes con un conocimiento semántico deteriorado, en presencia de una ME conservada, y viceversa (McCarthy y Warrington, 1992). En la DS (Snowden et al., 1994), el gradiente de amnesia retrógrada constituye un cuadro inverso al de la EA: mejor recuerdo del pasado reciente que del remoto, tanto en su componente autobiográfico (Graham y Hodges, 1997; Snowden,

Griffiths y Neary, 1996) como público (Graham, Pratt y Hodges, 1998).

Aunque muchos de los estudios sobre la memoria retrospectiva centran su interés en el aspecto puramente fenomenológico del desempeño de los sujetos en pruebas que la evalúan, una parte de la investigación se orienta hacia la búsqueda y comprensión de las bases neuroanatómicas subyacentes a esta función cognoscitiva. Para cumplir este cometido, la mayoría de los autores recurren a las comparaciones entre los patrones de alteración neurológica y neuropsicológica, que son relativamente comunes a algunas demencias y a otras patologías de la memoria, como la amnesia global transitoria. Aun cuando no hay conclusiones definitivas, se han propuesto hipótesis que podrían resultar plausibles para explicar la pérdida de los recuerdos en la EA. La evidencia más consistente apunta hacia la existencia de distintos procesos y estructuras cerebrales partícipes en la función de la MR versus la reciente (Sagar, 1990).

En la EA, varias áreas anatómicas pueden estar comprometidas, debido a que, generalmente, la atrofia se extiende a través de los lóbulos temporal y frontal, el hipocampo, y los núcleos basales. Sin embargo, la diferencia de perfiles de amnesia retrógrada, implicaría que otras estructuras, además de las hipocampales y perihipocampales, estarían mucho más heterogéneamente afectadas por la enfermedad.

La diversidad de las alteraciones de memoria en los pacientes puede derivarse de grados diferentes de atrofia de estructuras anatómicas claves para esta función, en estrecha dependencia con la magnitud de la severidad de la demencia.

En este sentido, los patrones de deterioro temporalmente extensos han sido principalmente vinculados a lesiones diencefálicas. El compromiso de los lóbulos frontales (Squire, 1982; Moscovitch, 1982) o de los núcleos prosencefálicos basales (Damasio, Eslinger, Damasio, Van Hoesen y Cornell, 1985) parece ser necesario para el desarrollo de la pérdida temporalmente amplia, posiblemente en combinación con una lesión diencefálica o del lóbulo temporal medial (Sagar, 1990; Westmacott et al., 2004). Kroll, Markowitsch, Knight y Von Cramon (1997), han sugerido que, la combinación del daño temporo-frontal con lesiones de la región prefrontal, resulta en una severa alteración de la memoria retrospectiva, con preservación relativa de la memoria anterógrada y del coeficiente intelectual (Tulving, 2000). Los modernos estudios con resonancia funcional han descrito, en controles, un aumento de activación en la región temporal medial ante nombres famosos recientes, comparado con nombres famosos de épocas remotas (Smith y Squire, 2009).

Las alteraciones temporalmente limitadas de la memoria retrospectiva han sido asociadas a lesiones selectivas del lóbulo temporal medial. Mediante técnicas imagenológicas aplicadas a pacientes en etapas tempranas de la EA, autores como Greene y Hodges (1996b) encontraron cambios neuropatológicos en estructuras relacionadas con el hipocampo, como la región transentorrinal. Los daños en esta área interrumpirían las conexiones de y desde el hipocampo, produciendo un deterioro de la MS. Además, existe evidencia convergente sobre el papel del neocórtex temporal, particularmente la región infero-lateral izquierda, en la MS (Patterson y Hodges, 1995). Tulving (2000) sugiere que la codificación de ME tendría lugar en la porción anterior del lóbulo temporal medial izquierdo. A su vez, el proceso de recobro de ME ha sido asociado al hemisferio derecho, mientras que el recuerdo de MS ha sido relacionado con el izquierdo (Kroll et al., 1997).

Con respecto a las bases neuronales del conocimiento semántico específico a personas, algunos autores han demostrado una participación activa del lóbulo temporal derecho. Kapur, Ellison, Smith, McLellen y Burrows (1992), por ejemplo, documentaron tres casos de pacientes con deterioro selectivo al reconocimiento de personas, quienes tenían una patología del polo temporal derecho. Por su parte, Kitchener y Hodges (1999) reportaron un caso similar en el que un sujeto con degeneración progresiva del lóbulo temporal derecho, desarrolló una severa alteración del conocimiento verbal y visual de gente famosa, en el contexto de un conocimiento autobiográfico completamente normal.

Estos autores argumentan que tal patrón de desempeño no implica la existencia de subsistemas especializados para el procesamiento diferencial de la información autobiográfica versus la no autobiográfica. Proponen en cambio, una “activación de soporte” implicada en la recolección de recuerdos autobiográficos, los cuales estarían representados en múltiples regiones del cerebro.

Jones, Grabowsky y Tranel (1998) informan el caso de una mujer anciana quien, posterior a una encefalitis límbica desarrolló tanto amnesia anterógrada como retrógrada

y, dos años más tarde, demostró que su déficit retrógrado había revertido totalmente, persistiendo como secuela única la amnesia anterógrada. La repetición de un examen de PET evidenció que, el hipometabolismo encontrado inicialmente en la región temporal anterolateral durante la etapa aguda de su enfermedad, ya no existía. Los autores correlacionan el compromiso de la memoria retrospectiva de la paciente con la reducción del metabolismo de glucosa en esta área cerebral específica. Finalmente, se han reportado en personas con alteración selectiva de la memoria para fechas —ordenamiento y secuenciamiento temporal—, lesiones en los ganglios basales (Sagar et al., 1988) en la región prefrontal dorsolateral (Kroll et al., 1997) y estructuras diencefálicas (Albert et al., 1979).

En conclusión, aunque la mayoría de los estudios ha demostrado una relativa preservación de la MR frente a la memoria reciente, uno de los tópicos que más ha generado y continúa generando controversia, es si la alteración de la memoria retrospectiva en la EA sigue o no un patrón gradual de deterioro. Las investigaciones recientes han revelado que la memoria retrospectiva no es una entidad única sino fraccionada y que, dependiendo del tipo de información —v. gr. reciente versus remota; semántica versus episódica; eventos públicos versus autobiográficos; nombres versus caras, entre otros— y de la técnica de evaluación utilizada —recuerdo libre, recuerdo con clave, y reconocimiento—, existen desempeños diferenciales (Fama et al., 2000).

Las pruebas para evaluar la MR requieren una estandarización que tiene que ser específica del nivel geográfico y temporal, pues deben tener en cuenta variaciones regionales y culturales en educación e inteligencia y en edad. En Colombia, Montañéz y Pérez (1992) diseñaron una tarea de memoria retrógrada de eventos nacionales e internacionales, creada a partir de las respuestas de 100 ancianos normales sobre eventos ocurridos de 1948 a 1988. Con el objetivo de establecer el perfil de desempeño de controles y pacientes colombianos con EA leve a moderada, ante la presentación verbal y visual de personajes nacionales famosos de cuatro décadas —desde 1948 hasta 1988—, y con el fin de comparar la ejecución en la tarea de memoria retrospectiva con los resultados obtenidos en las pruebas neuropsicológicas del protocolo de CM, García (2002) estudia un total de 60 personas, hombres y mujeres de lateralidad diestra y con edades entre 60 y 81 años. El grupo control (ancianos normales) lo integraron 14 mujeres y 16 hombres, seleccionados por presentar características similares al grupo de pacientes en cuanto a edad, sexo y escolaridad. El instrumento básico de la investigación lo conformaron dos sub-pruebas: 1. Recuerdo verbal de personajes nacionales famosos: consiste en un listado con los nombres de 50 personajes de la vida colombiana que fueron protagonistas o que de alguna manera tuvieron relación con eventos importantes ocurridos durante la década comprendida entre los años 1988 y 1998. Fueron identificadas cinco categorías de personas: a) farándula, v. gr. actores, cantantes, presentadoras de TV, reinas de belleza; b) política; c) deporte; d) cultura, v. gr. escritores, periodistas, cineastas, promotores de conocimiento y actividad cultural; e) otros, v. gr. militares, religiosos, industriales. Dichos nombres fueron dispuestos en un orden pseudoaleatorio, con respecto al año de protagonismo y a la categoría general en la que fue agrupado cada uno.

2. Reconocimiento visual de los personajes: está compuesta por un formato de 50 láminas, cada una de las cuales contiene la fotografía en primer plano y a color de un personaje famoso, junto con dos fotografías de personas con características faciales naturales y/o accesorias similares —v. gr. sexo, edad, color de piel, cabello, bigote, gafas—, las cuales hacen las veces de estímulos distractores.

Para seleccionar los personajes, en la prueba piloto, a los sujetos se les pidió escribir en una hoja los nombres de las 10 personalidades nacionales —junto con el evento específico por el cual son recordados— más sobresalientes durante la década previamente señalada. Particularmente, los participantes de este estudio recordaron preferentemente hechos trágicos, referidos ampliamente a nivel informativo-periodístico, como la muerte violenta de personas importantes de la esfera política. Este hallazgo da cuenta de la fuerte influencia que ejercen sobre la memoria las situaciones de alto impacto emocional, que, desafortunadamente, en el contexto colombiano, son muy frecuentes. La siguiente etapa en el proceso de elaboración del instrumento consistió en conseguir las fotografías en primer plano de los personajes famosos necesarias para la sub-prueba de reconocimiento visual. Paralelamente, fueron recolectadas las imágenes que servirían como distractores y que consistían en fotografías de personas no famosas con rasgos faciales similares a los de los famosos, las cuales fueron obtenidas principalmente en revistas, periódicos y

álbumes familiares. La prueba final resultó conformada por 50 nombres con sus respectivas fotografías. Un ejemplo de la tarea de reconocimiento visual se presenta en la figura 6.2

FIGURA 6.2. El personaje famoso en este caso es (b): Gabriel García Márquez (escritor).

En nuestra investigación, las disociaciones entre el desempeño de hombres y mujeres, descrita por algunos autores (Botwinick y Storandt, 1980; Perlmutter, Metzger, Nezworski y Miller, 1981), no fueron evidentes, lo cual, probablemente, se debe a la inclusión de personajes de variadas profesiones, pues minimizó la probabilidad de que las diferencias en la ejecución fueran secundarias al género con respecto a la motivación y posibilidad de acceso a diferente información. En relación con el desempeño general, en las subpruebas de recuerdo verbal y reconocimiento visual, se evidenciaron diferencias significativas entre pacientes y controles, siendo más marcada para el recuerdo verbal. El nivel de ejecución de los pacientes estuvo significativamente por debajo del alcanzado por los sujetos control: 26 de los 30 pacientes con EA lograron aciertos inferiores al 25 %, es decir, recuerdan menos de 13 de los 50 personajes. Comparativamente, en el grupo control solo 5 sujetos presentaron ejecuciones inferiores al 25 %, mientras que 14 lo hicieron correctamente al nivel de 75 %, y 11 obtuvieron ejecuciones de hasta el 100 % (Figura 6.3).

El hecho de que el reconocimiento visual fuese superior, es explicable a la luz de algunas de las concepciones existentes en torno a la memoria. Por un lado, los teóricos de este proceso coinciden en afirmar que el acto de recordar demanda mayor esfuerzo y recursos cognoscitivos que el de reconocer: recordar implica realizar una búsqueda activa, estratégica y dirigida de la información almacenada —función llevada a cabo por los lóbulos frontales—, mientras que reconocer constituye una acción relativamente pasiva, que solo requiere comparar las percepciones con las huellas de memoria almacenadas (Sagar et al., 1988; Sagar, 1990; Baddeley, 1999; Tulving, 2000). También, hay quienes sustentan que la memoria verbal y la memoria visual involucran sistemas distintos, aunque interactuantes, y que las imágenes pueden ser simultáneamente codificadas de modo visual y verbal, siendo el código visual el más eficaz. Kitchener y Hodges (1999) plantean que tales aspectos de la memoria —recuerdo verbal y reconocimiento visual— pueden afectarse selectivamente en las patologías neurodegenerativas relacionadas con la edad.

FIGURA 6.3. Resultado de la prueba de memoria remota cultural (izquierda: verbal; derecha: visual) de

pacientes y controles colombianos.

En relación con el desempeño en las subpruebas de recuerdo verbal y reconocimiento visual, según el año de protagonismo de los personajes, el grupo control no mostró

diferencias estadísticamente significativas en relación con el año de protagonismo. Los sujetos con EA exhibieron una tendencia negativa en el recuerdo verbal, dependiente del año de protagonismo de los personajes. Esta inclinación, aunque es baja, demuestra que aquellos de los primeros años de la década evaluada son recordados por un número sensiblemente superior de pacientes, que aquellos que fueron calificados como destacados en los últimos años del mismo periodo de tiempo.

Así, el análisis de correlación entre variables demuestra que, en el grupo de pacientes, existe un gradiente temporal de deterioro de la memoria retrospectiva pública, el cual no es evidente en los controles, desvirtuando la posibilidad de que dicho fenómeno sea inherente al envejecimiento mismo, y no producto de la enfermedad. Adicionalmente, dicho gradiente está ligado al tiempo de evolución de la EA. Los pacientes con mayor tiempo de evolución, tienden a recordar y reconocer mejor los personajes famosos temporalmente más cercanos al comienzo de su enfermedad que aquellos comprendidos en el desarrollo de la misma, lo cual puede relacionarse a una incapacidad crónica para almacenar nueva información, luego de iniciado el proceso degenerativo.

Los resultados sugieren que, durante los primeros años de evolución de la enfermedad, los cambios en la memoria afectan paralelamente los componentes verbal y visual, pero, con el paso del tiempo, e independientemente del grado de deterioro funcional de los pacientes, la EA se acompaña de un desproporcionado compromiso de la memoria visual. En este sentido, se considera factible que el tiempo de evolución de la enfermedad puede estar posiblemente relacionado con una distribución más amplia de las lesiones cerebrales, que compromete estructuras clave para la percepción visual compleja, tales como el giro fusiforme, postulado como crítico en el reconocimiento de rostros (Lopera, 2001).

En cuanto a los tipos de error producidos en la prueba de recuerdo verbal de personajes, los pacientes generaron más de tres veces el número de fallas que los controles (619 versus 203). Las respuestas que reflejan ausencia de conocimiento (“no sé”) fueron el error más frecuente en ambos grupos, lo que enfatiza una dificultad metodológica previamente planteada por algunos autores (v. gr. Sagar, 1990), quienes, al estudiar la memoria pública, encontraron difícil poder determinar si las fallas de los sujetos para evocar la información solicitada correspondían a un olvido real, o si solo se trataba de un desconocimiento de los ítems. Sin embargo, el hecho de que los pacientes generaron significativamente más equivocaciones semánticas que los controles (170 versus 17) sugiere un problema semántico de base.

Una revisión de las respuestas literales dadas por los participantes demuestra que, en comparación con los controles —quienes brindaron información más abundante y detallada sobre los personajes ante las claves verbales (nombres)—, la mayoría de las respuestas de los pacientes fueron de escaso contenido y, básicamente, hicieron referencia a datos de la ocupación del personaje o a errores semánticos: decir que Carlos Vives —cantante famoso— es un deportista, que Sergio Cabrera —reconocido director de cine— es un presentador de televisión o que Gabriel García Márquez —famoso escritor— es un político. En la tabla 6.1 se presentan los errores de un paciente con EA ante la clave verbal de personajes famosos.

TABLA 6.1. Ejemplo de los errores producidos por un paciente con enfermedad de Alzheimer leve en el

recobro a partir de los nombres. ¿QUIÉN ES…?

Carlos Vives Antanas Mockus

RESPUESTAS

-----

Gloria Valencia

Señora muy importante de la cuidad… Escritora o redactora

Carolina Gómez

No la conozco

Carlos Ardila Lulle Ximena Restrepo Rosso José Serrano María Cecilia Botero Ernesto Samper César Rincón

--Ni la he oído nombrar Señor…escritor Señorita escritora Señor importante de la ciudad, no recuerdo por qué Corredor

Paola Turbay Tino Asprilla Álvaro Uribe Vélez Ingrid Betancourt

Hija del presidente Corredor Señor muy importante. Escritor No me acuerdo

Carlos Pizarro

CP. León Gómez… Escritor… No tal vez no recuerdo en firme

Sergio Cabrera

Ese si no lo conozco

Horacio Serpa Francisco Maturana Noemí Sanín Cristina Umaña Humberto de la Calle María Emma Mejía Juan Camilo Restrepo

¿…?

No sé Señora importante de la ciudad. Trabaja por la ciudad y sociedad ¿Será escritora? Esa no la conozco Señor que es escritor Suena conocida Ese no lo conozco

Juan Pablo Montoya

---

Shakira

---

Edgar Rentería

No sé

Aura Cristina Geithner

Tampoco

Harold Bedoya

Tampoco

Paula Andrea Betancur

Tampoco

Enrique Peñalosa

---

Amparo Grisales

Cantante

Luis Carlos Galán

---

Rafael García Herreros

---

Álvaro Gómez Hurtado

Presidente o Candidato, no recuerdo, ¿1850?

Carlos Lemos S. Jaime Garzón Margarita Rosa de Francisco Gustavo Álvarez Gardeazábal Fernando Tapias Andrés Escobar Juan Gossaín Alfonso Valdivieso

--No recuerdo --Ok No lo conozco Tampoco ¿Escritor?...

No me lo recuerdo qué era

Fanny Mickey

Artista

César Gaviria

Ok

Gabriel García Márquez Víctor Gaviria Rafael Orozco Antonio Navarro Wolf Yamid Amat Pacheco

Ok ¿…?

No sé Sí, pero no qué es…

Escritor También es escritor, o no sé qué será

Referente a los puntajes de desempeño en memoria retrospectiva y las pruebas neuropsicológicas, se encontró una asociación significativa con varios de los componentes de la tarea de memoria selectiva y la prueba de denominación de figuras. Dentro de la primera, la única correlación negativa se halló a nivel del número de falsos reconocimientos. De otro lado, las correlaciones esperadas entre los puntajes en el reconocimiento visual de personajes y los de las pruebas no-verbales del protocolo de evaluación neuropsicológica, son solo evidentes para la tarea de asociación dígito-símbolo.

En resumen, las marcadas diferencias encontradas en este estudio, en relación con el desempeño intergrupos en el recuerdo y reconocimiento de personajes, confirman lo reportado unánimemente desde los estudios pioneros hasta los más actuales, respecto a la memoria retrospectiva en la EA, esto es, que dicha función cognoscitiva se encuentra significativamente alterada en las personas que la padecen, en comparación con aquellas que llevan un envejecimiento normal. Moscovitch et al. (2006) mencionan tres teorías principales sobre la MR: la de los mapas cognoscitivos, la teoría estándar de consolidación

y la teoría de múltiples huellas. Las tres proponen una integración inicial de la información en el complejo del hipocampo —hipocampo, lóbulo temporal medial y estructuras diencefálicas (tálamo y cuerpos mamilares)—, pero difieren acerca de lo que sucede a medida que las nuevas memorias se vuelven remotas (Maguire y Frith, 2003; Maguire, Frith, Rudge y Cipolotti, 2005).

En la teoría del mapa cognoscitivo, se postula que el hipocampo se requiere para crear representaciones espaciales alocéntricas y del ambiente, y que estas proveen el contexto en el cual las ME se entrelazan. En esta propuesta, no se distingue entre mapas cognoscitivos adquiridos en forma reciente o remota y, por lo tanto, el hipocampo siempre está involucrado. Dado que la MS no es dependiente del contexto, solo esta no se relacionaría con actividad del hipocampo. De acuerdo con el modelo de consolidación estándar, existe un proceso extenso de consolidación, durante el cual se requiere la acción del hipocampo para el almacenamiento y recobro de las huellas de memoria y la contribución de esta estructura disminuye en la medida en que otras áreas sustenten la huella permanente de memoria. En esta teoría, no se hace distinción entre lo episódico y lo semántico, y se asume que todas las memorias se hacen independientes del hipocampo.

Así, las lesiones en corteza temporal medial deberían llevar a amnesia retrógrada con gradiente temporal para todo tipo de memorias.

En la teoría de múltiples huellas se plantea que el hipocampo se requiere para reexperimentar las huellas de memoria, sin importar qué tan remotas sean y que este contribuye a la formación de las MS. Sugiere, además, que cada vez que un hecho episódico se recobra, este es recodificado, llevando a múltiples huellas mediadas por conjuntos de neuronas hipocampales y neocorticales. Como consecuencia, las memorias más antiguas están más ampliamente distribuidas. Solo cuando las memorias se vuelven generales o semánticas, comienzan a ser mediadas por la neocorteza. Mientras el recuerdo sea vívido y contenga elementos episódicos, estará involucrado el hipocampo.

De esta manera, inicialmente el hipocampo es crucial para integrar información a partir de una red distribuida de módulos corticales, cada uno representando un componente individual de memoria. Sin embargo, a medida que la memoria madura, las conexiones entre diferentes módulos corticales se fortalecen, permitiendo que funcione independientemente del hipocampo (figura 6.4 a). En este punto, el rol integrativo es asumido por la corteza prefrontal vía conexiones recíprocas con cortezas sensoriales, motoras y límbicas. Este modelo propone que la corteza prefrontal regula la actividad hipocampal en el recobro de las memorias; así, cuando la información se aparea con un recuerdo previamente almacenado, la actividad prefrontal inhibe la hipocampal, a fin de prevenir la codificación redundante de información. Finalmente, asume que el hipocampo esta normalmente activo al procesar el ambiente externo (Figura 6.4 b).

FIGURA 6.4. Representación del modelo de múltiples huellas de memoria.

Fuente: Moscovitch et al., 2006; Frankland y Bontempi, 2005.

Un amplio número de estudios de pacientes con alteraciones de la MR, así como investigaciones de neuroimágenes en controles y el trabajo con animales experimentales, ha dado apoyo a esta última teoría, pues han demostrado que el hipocampo tiene un papel temporal en la formación y mantenimiento de la memoria, como se ha venido mencionando. No obstante, el proceso por el cual las memorias gradualmente se hacen

independientes de dicha estructura y los eventos moleculares que son necesarios para la consolidación de la memoria, no son aún del todo claros.

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CapĂ­tulo 7 Memoria semĂĄntica

El hombre que piensa sus experiencias y agrupa ĂŠstas en relaciones sistemĂĄticas entre ellas, serĂĄ el hombre con mejor memoria.

William James El tablero de la mente

LA MS HACE ALUSIÓN A NUESTRO conocimiento sobre las cosas en el mundo — palabras, objetos y

personas— y sus interrelaciones. Inicialmente, Tulving (1972) enfatizó la relación de la MS con la producción y la comprensión del lenguaje, en el sentido que correspondía a un diccionario mental que contenía el conocimiento organizado que una persona posee sobre las palabras y otros símbolos verbales, sus sentidos y referentes, sobre las relaciones que mantienen y sobre las reglas, las fórmulas y los algoritmos que sirven para su manipulación. Para Tulving (1999), la ME y la MS obedecen a una organización jerárquica en la que la primera representa un subsistema de la segunda. Por el contrario, Squire (1987) considera que la ME y la MS constituyen dos sistemas paralelos e independientes.

Aún no hay argumentos concluyentes que permitan decidir entre ambas teorías, pero la MS ha sido definida como una base de conocimiento general concerniente al mundo que nos rodea. En efecto, esta memoria comprende el conjunto de nuestro saber y corresponde a una experiencia cultural, no está ligada al tiempo ni al contexto en el cual es adquirida la información, y es resistente a la degradación. Aunque los sistemas complejos del lenguaje están evidentemente implicados en el almacenamiento de los conceptos, palabras y conceptos no son homologables al sistema de MS, puesto que sus alteraciones pueden manifestarse en el contexto de una función lingüística intacta.

Nociones básicas sobre la memoria semántica La pregunta sobre cómo el sentido de una palabra está representado, ha sido estudiada por varios autores, inicialmente en el marco de las investigaciones de la semántica lexical. Según la teoría de los prototipos, la economía cognoscitiva es un principio predictivo de la categorización. Las categorías reflejan la estructura del mundo tal como lo percibimos, se definen por grupos de atributos o rasgos característicos en correlaciones y se organizan según una dimensión vertical y una horizontal, en torno a ‘núcleos de significado’, representados por los mejores ejemplares de una categoría. Se propone que los estímulos pueden estar codificados en términos de ‘prototipos’ de los miembros más característicos de una categoría, determinados por los atributos perceptivos, movimientos comunes y formas similares. Según esta concepción, la categoría superordinada es definida por la función, el nivel de base está dado por los atributos perceptuales comunes a los otros ejemplares de la categoría y el nivel subordinado se fundamenta en la diferenciación en relación con el nivel de base de un ejemplar específico. Se sugiere, entonces, que la información semántica puede dividirse en tres niveles jerárquicos: Un nivel superordinado: objetos elementos que pueden ser agrupados según un principio general; p. e., animales.

Un nivel de base: agrupa las clases de objetos en elementos similares desde el punto de vista perceptual; p. e., aves.

Un nivel subordinado; refleja los ejemplares individuales; p. e., canario.

Kintsch (1972) propone una representación de los significados sobre el modelo de una enciclopedia. El sentido de una palabra incluye todos los conocimientos que los individuos atribuyen a un concepto dado. Así, nos alejamos de una definición del léxico, puesto que el sentido es un conjunto abierto, indefinido y variable de significados según los individuos y los momentos. En este modelo, la unidad de base es la proposición más que el rasgo semántico elemental —Teoría proposicional—.

Por otro lado, para intentar elucidar la organización y la evocación de los significados en la memoria, Collins y Quilian (1972) proponen el modelo “clásico” de las redes semánticas (Figura 7.1), que se basa en la existencia de una red de relaciones

jerárquicamente organizadas entre conceptos. Según este esquema, la representación de un concepto activa no solamente su módulo, sino también todos aquellos asociados con él.

Esta difusión de la activación, aumenta el acceso a los conceptos relacionados, permitiéndoles ser tratados más rápidamente, si tienen lugar luego de la presentación de un concepto ligado.

FIGURA 7.1. Modelo de red semántica.

Según este modelo de red, la presentación de un concepto activaría todos los nódulos que podrían relacionarse con el concepto. El modelo es el de un diccionario representado en red, en el cual las palabras se definen las unas en función de las otras. Para probar la validez de su propuesta, los autores utilizaron el paradigma experimental de verificación de frases —responder ‘verdadero’ o ‘falso’ a una frase del tipo ‘un gorrión es un pájaro’—.

Según Collins y Quillian, el tiempo de verificación debería ser diferente, dependiendo de la ‘longitud’ a recorrer en la red —tiempo de reacción para ‘un canario es amarillo’ < ‘un canario tiene plumas’ < ‘un canario come’—. No obstante, este postulado no siempre ha sido verificado, puesto que existirían, por ejemplo, efectos de tipicalidad —‘un pingüino es un pájaro’ tarda más en ser verificada que ‘un gorrión es un pájaro’—.

El modelo de Smith, Shoben y Rips (1974) supone que las palabras son almacenadas separadamente. Cada palabra contiene una lista de atributos o de rasgos semánticos, por la cual es representada. Estas cualidades son más o menos esenciales para definir la pertenencia a la categoría —para pájaro, tener plumas es un rasgo más ‘definitorio’ que su estatura—. En el marco del paradigma experimental de la verificación de frases, no se trata de una búsqueda en red, sino de la comparación de dos conjuntos de rasgos.

En 1975, Collins y Loftus intentan una síntesis de los dos modelos precedentes. La representación de los conceptos se hace en red, pero las relaciones adheridas a un concepto no poseen el mismo valor. Esta red conceptual está organizada según la similitud semántica: el número de propiedades comunes a diferentes conceptos define la densidad de sus nexos. La activación de un nódulo genera una activación en la red y en función de la ‘criteralidad’ de las informaciones se alcanzará el umbral para que una decisión sea posible.

Muchas de las nociones tratadas en estos modelos siguen siendo útiles. No obstante, se han desarrollado, esencialmente, en el marco de una semántica lingüística y no dan cuenta, o lo hacen muy poco, de los hechos provistos por la patología cerebral. Otros modelos de organización de los conocimientos, descritos más adelante, han partido de estos prototipos iniciales, pero se han nutrido y desarrollado gracias a los aportes de la neuropsicología.

Evaluación de la memoria semántica

A nivel neuropsicológico, las alteraciones de la MS se hacen evidentes por medio de la ejecución en pruebas como la de fluidez verbal categorial, la denominación de objetos o de imágenes mediante confrontación visual, tareas de pareamiento de palabras o de imágenes, de definición de conceptos y de categorización o clasificación semántica.

Peraita, Díaz y Anllo-Vento (2008) señalan que dichas pruebas se ven afectadas por el tipo de procesamiento y de relación semántica requerida y que la erosión de la MS es modulada en parte por funciones ejecutivas. La prueba de pirámides y palmeras (‘Pyramids and Palm trees test’), propuesta por Howard y Patterson (1992), es una buena medida de la semántica sin el componente de evocación de palabras. Kraut et al. (2006) proponen la prueba de recobro semántico de objetos (SORT, por sus siglas en inglés) y encuentran en pacientes con EA un alto número de falsos positivos y baja producción correcta de palabras.

El protocolo de evaluación de funciones semánticas diseñado por Montañéz, Goldblum y Boller (1995) ha sido utilizado en el estudio extenso de estas funciones en los pacientes de la CM. Su validación fue realizada por Benito y Arévalo (1998) en una muestra no aleatoria de 100 controles colombianos entre 18 y 85 años, con educación primaria, con bachillerato o con estudios universitarios. Se encontró, como se esperaba, un efecto significativo de la edad y del nivel educativo, con una mejor ejecución a menor edad y a mayor nivel educativo. Con los resultados obtenidos, se generaron parámetros de administración y calificación acordes al contexto cultural colombiano. La existencia de disociaciones que indican diferentes componentes al interior de la MS, ha sido abordada a través de diversas aproximaciones experimentales y, principalmente, por la denominación de objetos o de imágenes por confrontación visual. De manera general, los modelos actuales sugieren que en el proceso de denominación de un objeto se necesitan 5 etapas de tratamiento: 1. Percepción; 2. Interpretación semántica; 3. Búsqueda lexical; 4.

Programación motriz; 5. Articulación.

El proceso de la denominación puede encontrarse alterado por una lesión cerebral que involucre alguno de estos estadios o las conexiones entre ellos. Los déficits constatados en los pacientes afectados por la EA conciernen, esencialmente, a las etapas 2 y 3. En efecto, la notable preservación de la capacidad de repetición de las palabras aisladas, hasta un estadio avanzado de la enfermedad, excluye, a priori, la implicación de un compromiso de las fases 4 y 5. Sin embargo, una participación de los déficits perceptuales (etapa 1) no se excluye, a consecuencia de lesiones que comprometan el hemisferio derecho, involucrado en las funciones visoespaciales. Estudios recientes con imágenes cerebrales han confirmado la existencia e independencia de estos procesos a nivel cerebral. Además, diversos autores sugieren que se ha logrado un importante progreso en la identificación de las redes corticales asociadas con la representación de los objetos y con nuestras capacidades para recobrar, seleccionar y operar sobre estas representaciones. No obstante, como lo plantean Martin y Chao (2001), existen aún numerosos interrogantes acerca del papel de diversas regiones cerebrales en el procesamiento semántico y en las capacidades de denominación.

Los lóbulos temporales anteriores (LTA) han sido propuestos como ‘punto’ de unión amodal de información acerca del significado de palabras, objetos, hechos y personas, distribuida por todo el cerebro en la MS (Rogers, Ivanoiu, Patterson y Hodges 2006b; Patterson, Nestor y Rogers, 2007; Simmons y Martin, 2009; Joubert et al., 2010).

Utilizando un procedimiento de análisis de componentes principales de una batería de pruebas conceptuales y no conceptuales, así como un análisis de morfometría basada en voxels —volumen de substancia gris— e imágenes de difusión —medida del nivel de difusión de agua en tractos de substancia blanca en una base voxel x voxel—, en controles entre 55 y 85 años, Zubicaray, Rose y McMahon (2011) demuestran que la MS amodal se relaciona con una red principalmente lateralizada a la izquierda en la región del LTA y una relación entre procesamiento semántico e integridad microestructural de substancia blanca, en el fascículo fronto/occipital inferior y en vías del fascículo uncinado, indicando que estos tractos son vías subcorticales importantes para la MS. La figura 7.2 ilustra la concepción jerárquica ampliamente compartida por los modelos teóricos concernientes a la denominación de imágenes.

FIGURA 7.2. Concepción jerárquica de la denominación.

Así, el proceso de denominación puede ser influenciado por factores que operan a diferentes niveles: los elementos perceptuales a nivel de las descripciones estructurales, la prototipicalidad de los conceptos que influencia el acceso al conocimiento semántico y la frecuencia de ocurrencia de un nombre, que condiciona a su vez la producción fonológica correcta. La mayoría de los autores admiten que las representaciones estructurales, semánticas y fonológicas son activadas durante el proceso de denominación, pero, en realidad, se sabe muy poco sobre los parámetros que gobiernan o determinan la transmisión de la información entre ellas.

Aunque la interacción entre el tratamiento semántico y perceptual sea indiscutible, en los pacientes afectados por la EA la débil ocurrencia de errores visuales y la pequeña correlación entre los déficits de la denominación y los trastornos que afectan a las funciones viso-perceptuales, no se encuentra a favor de la participación mayor de una alteración perceptual. Sin embargo, algunos trabajos han explorado y demostrado una influencia de los trastornos viso-perceptuales en las pruebas de denominación de imágenes. Así, Barker y Lawson (1968) constataron que la ejecución de los pacientes que no podían denominar un objeto mediante presentación visual mejoraba, notablemente, por la posibilidad de manipularlo, o por la demostración de su uso por parte del examinador.

La ocurrencia de errores visuales en los pacientes afectados por la EA, y también de errores sin relación con el estímulo encontrada por ciertos autores (Schwartz, Marin y Saffran, 1979; Kirshner, Webb y Kelly, 1984; Murdoch, Chenery, Wilks y Boyle, 1987), parece aumentar con el avance de la enfermedad.

Varias investigaciones se han dedicado a evaluar el rol específico desempeñado por un déficit del acceso lexical, empleando pruebas de evocación de palabras que no requieren análisis perceptual. Con el fin de examinar aisladamente los trastornos léxico-semánticos de personas afectadas por EA, Huff, Mack., Mahlmann y Greenberg (1988) compararon pacientes con EA y afásicos anómicos —por lesión unilateral izquierda—, pareados por la severidad de la alteración, en una prueba de reconocimiento de una palabra y de producción de la misma en respuesta a una definición. Sus resultados mostraron que la producción de palabras era inferior a su reconocimiento, lo que parece indicar que, tanto los trastornos anómicos de los pacientes afectados por la EA, como los de los afásicos por lesión focal, involucran alteraciones en el acceso lexical. Una diferencia importante entre los dos grupos aparecía, sin embargo, en una prueba de reconocimiento de pantomima — es decir de semántica no verbal—, en la cual las personas con EA eran significativamente inferiores a los afásicos.

En su estudio de una persona con EA (Mary), Funnell y Hodges (1991) proponen que el problema de denominación se debe a un déficit en el acceso a la forma fonológica de las palabras. En la evaluación longitudinal de las capacidades de esta paciente, observan que la frecuencia de las palabras influencia la denominación en las primeras etapas de la enfermedad —las palabras de baja frecuencia estaban asociadas a una dificultad mayor— y que, además, la paciente comprendía más de 75 % de las palabras que no lograba producir. Muchos otros trabajos subrayan una mayor contribución de los trastornos que afectan los conocimientos semánticos en las alteraciones observadas en la denominación de los sujetos afectados por la EA. Schwartz et al. (1979) reportaron el caso de una paciente cuya capacidad para nombrar las imágenes de los objetos se encontraba limitada

a una imagen sobre 70, pero que podía demostrar el uso de estos. No obstante, el reconocimiento de estos mismos objetos en una tarea de elección múltiple se encontraba lejos de estar conservada y, más del 85 % de los errores producidos, correspondían a la selección de un distractor semántico más que al de un elemento sin relación. El estudio indica que la demostración de uso de un objeto no es siempre un indicador fiable de la conservación del conocimiento semántico.

El análisis de los errores —en pruebas de denominación o de comprensión—, empleado en numerosos trabajos, concuerda en mostrar que la mayoría de los que producen los pacientes con la EA refleja un trastorno notablemente semántico. En efecto, los errores fonológicos o los neologismos son muy raros, mientras que los semánticos son frecuentes. Estos últimos corresponden principalmente a sustituciones al interior de una categoría —perro por caballo— o a una sobre extensión de las etiquetas verbales —perro para todos los animales de cuatro patas— y sugieren un desvanecimiento o una erosión de las fronteras referenciales de las palabras, mientras que las categorías superordinadas — animales, verduras, muebles, etc.— pueden estar conservadas. Ejemplos ilustrativos de respuestas con cercanía semántica producidas por pacientes con EA leve a moderada en nuestra prueba de denominación por confrontación visual, se ilustran en la tabla 7.1: TABLA 7.1. Errores semánticos y visual+semánticos característicos de pacientes con enfermedad de

Alzheimer.

ESTÍMULO

ERRORES SEMÁNTICOS

ERRORES VISUALES + SEMÁNTICOS

Animalito

Dragón Serpiente Caimán Pingüino Cucarrón Pescado Tortuga Alacrán

Animal

Gallina Pollito

Alacrancito Cangrejo Zancudo

Animalito Insecto

Alacrán Cucaracha Armadillo Libélula Cucarrón Mariposa Ave

Animalito

Sapo Ovejito Oso

Animalito

Camello Cebra Ardilla

Animalito

Ardilla Gato Pájaro Marranito

Animal

Hipopótamo Toro Cerdo

Insecto

Escorpión Pulga Araña Grillo Cucarrón Cucaracha

Bicho

Araña Cucarrón Cucaracha Libélula Abeja Grillo Mariposa

Animalito Ave Pajarito

Loro Buitre Cuervo

Animal

Pollito Pájaro Búho

Animalito

Oso Ardilla Oveja

Música

Violín Acordeón

Carro Carretilla

Música

Flauta Arpa

Lavadora Fogón

Violín Bandola

Música

Lira Piano Acordeón

Como se ilustra en la figura 7.3, los resultados de una investigación en la cual se compararon 30 sujetos con EA y 30 controles colombianos, en la tarea de denominación, señalan que tanto los pacientes con EA como los controles ancianos, tienen mayor dificultad para denominar imágenes de la categoría viviente y de alta complejidad visual,

corroborando hallazgos de un estudio similar en pacientes franceses (Montañéz y Matallana, 1995).

FIGURA 7.3. Porcentaje de errores en la tarea de denominación de figuras de categorías vivientes y no-

vivientes de alta (ACV) y de baja (BCV) complejidad visual.

Numerosos trabajos han confirmado la importancia de los trastornos semánticos en los pacientes con EA (Montañéz, Goldblum y Boller, 1995; Grossman et al., 2003; Rogers et al., 2006a; Patterson et al., 2007; Simmons y Martin, 2009; Joubert et al., 2010) y las observaciones que denotan una independencia de la información lexical y semántica permiten proponer que, esta última, representada de manera distribuida en los dos hemisferios cerebrales, es particularmente vulnerable a los compromisos cerebrales de la EA. Desde 1987, Shallice sugiere que los argumentos a favor del compromiso de las representaciones semánticas corresponden, más que a un déficit de acceso —por la coherencia de los errores en el tiempo, la conservación relativa de los ítems de alta frecuencia—, a una desestructuración que obedece a una jerarquía con una mejor conservación de los estímulos genéricos o superordinados y ausencia de facilitación (priming).

La idea de que la anomia frecuentemente observada en los pacientes con EA refleja la desintegración o desvanecimiento de conocimientos semánticos es demostrada en los estudios de Garrard, Lambon Ralph, Patterson, Pratt y Hodges (2005), en los cuales se analiza no solo la capacidad para denominar, sino la cantidad de rasgos semánticos que es posible evocar a partir del estímulo a denominar. En sus investigaciones, demuestran la relación entre conocimiento semántico y acceso a las palabras. Small y Sandhu (2008) encuentran que, en la tarea de denominación de objetos, hay influencias reciprocas de ME y MS, y que la capacidad de denominar se afecta por efecto acumulativo de la frecuencia de uso de la palabra y del momento de adquisición. En su estudio, la denominación de imágenes de objetos contemporáneos —microondas, computador, fotocopiadora, etc.—, se vio significativamente comprometida en los pacientes con EA. A pesar de los argumentos mencionados, la noción de pérdida de las representaciones no es unánime y algunos resultados sugieren que, bajo ciertas condiciones, la información semántica está intacta. Grober, Buschke, Kawas y Fuld (1985) han mostrado que los pacientes con EA no tienen dificultad para identificar los atributos específicos de un objeto.

Nebes y Brady (1988) también hallaron que, en una tarea de reconocimiento de los atributos de un concepto, la ejecución de los sujetos con EA no difiere de la de los controles. En cambio, disminuye cuando deben producir, y no reconocer, estas características. Otras variables intrínsecas del material pueden influenciar la calidad o la velocidad de la respuesta generada, tales como la frecuencia lexical, la edad de adquisición, la familiaridad del concepto presentado por la imagen, su grado de complejidad visual, su apariencia y la presencia o la ausencia de una información de superficie tal como el color (Tanaka y Presnell, 1999).

Los criterios establecidos por Snodgrass y Vanderwart (1980), para 260 dibujos de rasgos, para 4 variables: acuerdos sobre nombre y sobre imagen, familiaridad y complejidad visual. Los índices de frecuencia de Kucera y Francis (1967) son los más conocidos y utilizados; estos han permitido a los autores poner en evidencia las correlaciones entre estas variables y formular las hipótesis sobre sus efectos en las tareas de ME y MS —tales como la denominación y la categorización de imágenes y de palabras—.

En su trabajo con 400 imágenes, incluyendo los 260 dibujos de Snodgrass y Vanderwart (1980), Alario y Ferrand (1999) proporcionan una estandarización establecida en sujetos francófonos para el acuerdo sobre el nombre y sobre la imagen, la familiaridad, la

complejidad visual, la variabilidad de la imagen y la edad de adquisición, asociada a las normas de la frecuencia de uso de las palabras francesas (Content, Mousty y Radeau, 1990).

En cuanto a las correlaciones entre capacidades de denominación y redes neurales que subyacen a las mismas, estudios como el de Grossman et al. (2004) demuestran que, en el proceso de evocación, hay una amplia red neural, y que cualquier interrupción puede ocasionar fallas en la denominación, parcialmente compartidas y únicas de cada enfermedad neurodegenerativa, pero que una atrofia de la corteza temporal lateral izquierda es siempre común; esto último indica su probable implicación en la selección de la representación abstracta de la palabra que corresponde al concepto en la MS. Otras regiones contribuyen en otros aspectos del complejo proceso de evocación de las palabras. Por ejemplo, porciones v Centro laterales de la corteza frontal parecen mediar procesos de control inhibitorio y porciones dorsolaterales, procesos de MT y estrategias de búsqueda mental, mientras que regiones temporales y frontales dorsolaterales derechas, sustentan la interpretación de las propiedades viso perceptuales de los estímulos. La exploración de los trastornos de la MS no se limita a la utilización de la prueba de denominación de imágenes, sino que, como se mencionó anteriormente, involucra otras tareas como las de fluidez verbal, las de pareamiento de palabras e imágenes, las de definición de conceptos o las de categorización, clasificación o asociación semántica.

La prueba de fluidez verbal incluye dos versiones: la ‘clásica’ (Thurstone y Thurstone, 1943), que consiste en producir palabras que comiencen por una letra dada —F, A, S o P y M en protocolos como el nuestro— y la de fluidez categorial o semántica, que consiste en emitir palabras que pertenezcan a una misma categoría semántica. La fluidez verbal, no tiene efectos de ‘techo’ como puede tener la prueba de denominación, y ha sido ampliamente utilizada para estudiar la MS en pacientes con EA (Moreno-Martínez, Laws y Schulz, 2008). Esta tarea requiere la búsqueda de extensiones semánticas dentro de una categoría superordinada, por lo cual depende intrínsecamente de la integridad de las asociaciones semánticas dentro del léxico (Llorente y Cejudo, 2001; Henry, Crawford y Philips, 2004). Se puede afirmar que esta prueba permite explorar las categorías o esquemas que el sujeto tiene en su ‘red’ de organizaciones semánticas (Lopera, 1999; Henry, Crawford y Philips, 2004; Leggio, Silveri, Petrosini y Molinari, 2005; Mitrushina, Bosua, Razan y D’elia, 2005). En controles, el uso de técnicas de neuroimagen ha puesto en evidencia la disociación entre las tareas de fluidez semántica y fonológica, al encontrar una activación cerebral diferencial en ambas; de igual forma, señalan mayor activación de regiones temporales izquierdas del cerebro durante la tarea de fluidez semántica y más activación de regiones frontales en tareas de fluidez fonológica (Carnero, Lendínez, Maestre y Zunzunegui, 1999; Baldo, Shimamura, Delis, Kramer y Kaplan, 2001; Gleissner y Elger, 2001; Kitabayashi et al., 2001; Martin y Chao, 2001; Grossman et al., 2003).

En pacientes con EA, la mayoría de estudios encuentran un mejor desempeño en la fluidez fonológica que en la semántica. En varios de estos trabajos han utilizado el ‘FAS’ y la categoría de animales (Beatty, Testa, English y Winn, 1997; Crossley, D’Arcy y Rawson, 1997; TrÖster, Salmon, McCullough y Butters, 1998; Troyer, Moscovitch y Winocur, 1997; Beatty, Salmon, TrÖster y Tivis 2002); en otros, el ‘FAS’ y las categorías de frutas, animales y vegetales (Monsch et al., 1992, 1994; Salmon, Heindel y Lange, 1999) o categorías vivientes (vegetales) y no vivientes (muebles) y una sola consonante ‘F’ para la fluidez fonológica (Mickani, Grossman, Onishi, Auriacombe y Clark, 1994). Beatty et al. (1997), Testa et al. (1998) y Tröster et al. (1998) realizaron el análisis de las ‘agrupaciones’ y los ‘cambios’ que se producen en esta prueba de MS. Plantean que la reducción en el tamaño de las ‘agrupaciones’ puede reflejar tanto una ruptura de la MS como una reducción de la eficiencia de acceso al almacén de dicha información (Tröster et al., 1998; Troyer, Moscovitch, Winocur, Alexander y Stuss,1998). Utilizando para la fluidez fonológica el ‘FAS’ y para la fluidez semántica la categoría de animales, señalan que sus resultados reflejan que el tamaño de las agrupaciones es un índice de acceso a la MS. Chan et al. (1993) analizan las redes semánticas de la categoría de animales.

Encuentran dos dimensiones: el hábitat —silvestre, doméstico— y el tamaño —grande, pequeño—. En el grupo control los componentes (palabras) dentro de estas dimensiones se encuentran conservados. En los pacientes con EA se observan anormalidades dentro de estas dimensiones. Por ejemplo, la cebra, que es un animal grande, aparece junto con animales como el conejo, que es uno de los más pequeños; el tigre y el perro, que son más

pequeños que el elefante, aparecen categorizados como animales muy grandes, y el oso aparece en la dimensión de doméstico. Los hallazgos encontrados en este estudio apoyan la hipótesis de degradación progresiva de la estructura semántica en pacientes con EA, lo cual ha sido apoyado por resultados de otros autores (Martin y Fedio, 1983; TrÖster et al., 1989; Monsch et al., 1992; 1994; Mickanin et al., 1994).

En general, las categorías más empleadas han sido nombres de animales, frutas, vegetales y herramientas (Capitani, Laiacaona y Barbarotto, 1999; Harrison, Buxton, Husain y Wise, 2000; Azuma, 2004; Fernández, Marino y Alderete, 2004; Brickman et al., 2005), aunque algunos autores han usado otras categorías, como nombres propios, prendas de vestir o nombres de artículos que se encuentran en un supermercado (Garcés, Santos, Pérez y Pascual, 2004; Fernández et al., 2002). La tarea de fluidez semántica es una prueba sencilla, de fácil aplicación, que no requiere de instrumental alguno, características que permiten su aplicación en cualquier medio, entorno cultural y en personas analfabetas o que presentan algún déficit sensorial (Carnero et al. 2000; Henry y Crawford, 2004), y ha sido validada en diferentes contextos culturales (Carnero y Lendinéz-González, 1999; Álamo, Mir, Olivares, Barroso y Nieto, 1999; Fernández et al., 2004; Ramírez, Ostrosky-Solís, Fernández y Ardila, 2005).

En Colombia, Hernández, Montañéz, Gámez, Cano y Núñez (2007) encontraron, en ancianos normales, una relación directamente proporcional entre el nivel educativo y el número de palabras generado en ambas categorías —fonológica y semántica—, hallazgo explicado en función de los recursos cognoscitivos para enfrentar este tipo de tareas, a medida que se tiene un mayor nivel de escolaridad. En relación con la edad, se encontraron diferencias significativas por rangos de edad en la generación de palabras de la categoría semántica, pero no en la fonológica.

Estos resultados se confirmaron en el estudio con 168 personas sanas mayores de 60 años y 87 pacientes con EA probable, según diagnóstico por consenso multidisciplinario (Álvarez, 2006). Como se observa en la figura 7.4, se encontró que en ambos grupos existe mejor desempeño en la prueba de categorías semánticas. La probabilidad de la prueba de fluidez semántica para detectar a los ancianos con EA fue del 86 % y para identificar a los ancianos sanos del 80 %, mientras que la probabilidad de la tarea de fluidez fonológica para detectar a los ancianos con EA fue del 52 % y para identificar a los ancianos sanos del 87 %. Con base en la sensibilidad, la tarea de fluidez semántica resulta más útil para diferenciar a los sujetos con deterioro cognoscitivo que la prueba de fluidez fonológica.

FIGURA 7.4. Promedios en la prueba de fluidez verbal semántica (FVS) y fonológica (FVF) del grupo de

ancianos sanos y con enfermedad de Alzheimer.

Al comparar la ejecución de los pacientes con los controles, se observó que en ambos grupos es notorio el declive a partir de los 80 años y, a diferencia de los resultados encontrados por Crossley et al. (1997), Capitani, Laiacaona y Basso (1998) y Capitani et al. (1999), no se hallaron diferencias significativas según el sexo. Con respecto al nivel educativo, nuestros resultados apoyan lo postulado por Crossley et al. (1997) y Capitani et

al. (1998, 1999), con mejor ejecución conforme aumenta el nivel educativo. De hecho, con bajo nivel de escolaridad solo se puede evaluar la fluidez semántica.

Con relación a este punto, la literatura provee resultados controvertidos, ya que algunos autores han encontrado perfiles de ejecución similares (Monsch et al., 1997; Butman, Allegri, Harris y Drake, 2000; Rende, Ramsberger y Miyake, 2002; Azuma, 2004; Díaz, Sailor, Cheung y Kuslansky, 2004; Rubiano, 2004; Brickman et al., 2005) y otros reportan un mejor desempeño en la tarea fonológica (Crossley et al., 1997; TrÖster et al., 1998; Troyer et al., 1998a,b). Las explicaciones dadas a dicha ambigüedad se relacionan con el tipo de categorías empleadas, el tamaño de las mismas, la forma como se procesa la información para cada categoría y el grado de familiaridad de los sujetos con las categorías empleadas (Azuma et al., 1997; Díaz et al., 2004). En este mismo sentido, un aspecto que destacan algunos autores (Rende et al., 2002) es el efecto de facilitación debido al deletreo o ‘spelling’, muy utilizado por los sujetos angloparlantes, y que puede influir de manera importante en la ejecución de la tarea fonológica. El mejor desempeño en la categoría semántica sobre la fonológica podría deberse a que, en nuestro medio, los individuos interactúan de manera constante con los animales y las frutas en comparación con personas de otras culturas, evidenciando un alto efecto de familiaridad. Estos planteamientos podrían explicar por qué, ante una entidad neurológica ‘universal’ como la EA, pueden existir factores ambientales que afectan el desempeño en los instrumentos de evaluación, variable que en este caso sería la regularidad de la ortografía.

Otra posible hipótesis, respecto a nuestros resultados, la proporciona Azuma (2004), quien sugiere que los participantes pueden exhibir una mayor cantidad de palabras en la modalidad semántica que en la fonológica —a pesar de que esta posee una mayor cantidad de respuestas al ser categorías más amplias—, ya que la primera tiene una organización jerárquica que permite facilitar la evocación de palabras dentro de esta. En la fluidez fonológica, al contrario, se requieren búsquedas ‘algorítmicas’ que hacen más difícil la agrupación y posterior recobro de la información. La tarea de fluidez fonológica —producir palabras a partir de una letra— es más exigente en términos atencionales (Capitani et al., 1999). En este estudio se discutió si podría darse un efecto de facilitación semántica, dado que se presentó, en primer lugar, la prueba de fluidez semántica y luego la fonológica, la cual podría verse contaminada por los procesos cognoscitivos previos que se realizaron con la búsqueda semántica.

Al realizar una comparación del deterioro en las dos tareas, siguiendo el método propuesto por Rascovsky, Salmon, Hansen, Thal y Galasko (2007), utilizando puntuaciones z, los resultados obtenidos muestran un mayor compromiso de la fluidez semántica que de la fluidez fonológica, tal como lo han reportado estudios anteriores, pese a que esta disociación no sea revelada por los puntajes directos. A diferencia del índice semántico, los puntajes totales en fluidez semántica sí disminuyeron con el progreso de la enfermedad, lo cual podría llevar a una conclusión sesgada de alteración en la MS y no en su acceso, puesto que las dificultades de recuperación también declinan (Mitrushina et al., 2005; Rascovsky et al., 2007).

Rubiano (2004) y Montañéz, Rubiano y Cano (2005) describen un análisis trasversal de 163 pacientes con EA y 110 controles y un estudio longitudinal de la MS de12 pacientes con EA, utilizando la prueba de fluidez semántica y la de denominación por confrontación visual. La tabla 7.2 ilustra un ejemplo de producción de palabras de categorías semánticas en una paciente con EA leve a moderada, con presencia de errores de intrusión de otras categorías y de perseveración.

TABLA 7.2. Fluidez verbal semántica y fonológica en un paciente con enfermedad de Alzheimer.

FRUTAS

ANIMALES

Manzana

Perro

Mandarina

Gato

Piña

Cerdo

Chirimoya

Perro

Cereza

Gato

Ciruela

Cerdo

Banano

Gato

Uvas

Gallina

Alcachofa

Avestruz

Piña

Gallina

Cereza

Paloma

Ciruela

Torcaza

Banano

Pulgas Moscos Lombrices Leones

Nota: resaltadas: intrusiones; tachadas: perseveraciones.

En la tabla 7.3, se ilustra el deterioro progresivo en esta tarea en una paciente con EA moderada, en quien el análisis longitudinal señala una clara disminución del desempeño en la tarea de fluidez semántica, paralela al deterioro de las capacidades de denominación.

TABLA 7.3. Deterioro progresivo de palabras evocadas en el estudio longitudinal de una paciente con

enfermedad de Alzheimer.

Nota: resaltadas: palabras diferentes a las evocadas en evaluación previa; tachadas: perseveraciones.

Los resultados del grupo de pacientes permiten apreciar que, a través de las evaluaciones y conforme avanza la enfermedad, la cantidad de palabras evocadas es baja en ambas categorías. Con respecto al porcentaje de palabras nuevas, estas disminuyen en ambas categorías, aunque la pérdida es mayor en la fluidez semántica (Figura 7.5). Estos hallazgos y los de estudios longitudinales como el de Mardh, Nagga y Samuelson (2012) apoyan la propuesta de pérdida o desvanecimiento de conocimientos semánticos más que de acceso a este conocimiento (Sierra, 2008).

FIGURA 7.5. Producción de palabras nuevas para cada evaluación.

Diferentes estudios con neuroimagen han permitido relacionar el declive en las tareas de fluidez verbal en la EA con diferentes estructuras cerebrales. En estos, se concluye que la disfunción frontal izquierda — áreas 10 y 46 de Brodman— contribuye a un deterioro en los puntajes de tareas tanto de fluidez semántica como fonológica, mientras que el daño en regiones posteriores, se relaciona con compromiso en las medidas de fluidez semántica

(Gourovitch et al., 2000; Pihlajamäki et al., 2000; Kitabayashi et al., 2001; Grossman et al., 2003; García-Lázaro, Ramírez-Carmona, Lara-Romero y Roldán-Valadez, 2012).

Las tareas de clasificación semántica, a diferencia de las de denominación y las de fluidez verbal, no requieren evocación lexical y permiten estudiar la preservación o el compromiso de las representaciones semánticas. En estas pruebas, los pacientes deben seleccionar, identificar o clasificar estímulos —imágenes o palabras— correspondientes a un criterio preestablecido —una categoría taxonómica (p. e., los animales) o definida según el atributo (p. e., mamíferos)— (Figura 7.6). En la clasificación por atributo, el reconocimiento visual de los ítems no basta para seleccionar la respuesta adecuada. En esta tarea, en la cual se debe indicar si cada una de 11 figuras o palabras pertenece o no a la categoría señalada —perro, cabra y gato, son mamíferos, ¿la ardilla es mamífero?, el león es mamífero, ¿la tortuga es mamífero?—, los pacientes presentan una mejor ejecución ante imágenes que ante palabras, pero presentan dificultad significativa cuando se trata de categorías por atributo pues tienden a responder por similitud perceptual/ visual, lo cual les ayuda en categorías generales, pero no en categorías por atributo. Por ejemplo, ante la imagen visual, contestan que la foca es pájaro, pues se centran en la aleta que visualmente confunden con un ala.

FIGURA 7.6. Prueba de clasificación visual y verbal.

Tareas similares a la de clasificación semántica, que no requieren respuesta verbal, son las de asociación semántica. En la tarea elaborada por Afanador y Roy (2002) se presenta una imagen y luego, una a una, los sujetos deben dar una respuesta (Sí/No), acerca de si los siguientes estímulos tienen o no una relación cercana de significado con el estímulo. En pacientes con EA, Peñaloza (2004) encontró una alta relación entre denominación y asociación semántica, evidencia de alteración de la MS mayor ante categorías vivientes, con ‘erosión’ de los conocimientos semánticos, tanto en relación con el conocimiento de rasgos perceptuales como funcionales. Errores producidos por pacientes con EA en esta tarea, se presentan en la figura 7.7.

FIGURA 7.7. Errores de pacientes con enfermedad de Alzheimer en la tarea e asociación semántica.

Memoria semántica en la demencia semántica y en la enfermedad de Alzheimer En el estudio de la MS, más que la EA, la DS es la enfermedad más relevante, pues el síntoma principal son las alteraciones en el acceso al significado de palabras, imágenes y conceptos (Montañéz, Matallana, Gamez y Moreno, 2001a; Montañéz, Matallana, García y Cano, 2001b). Las dificultades son similares a las alteraciones observadas en pacientes con EA, pero mucho más severas (Montañéz et al., 2001a, 2001b; Rogers et al., 2006b).

Lambon Ralph, McClelland, Patterson, Galton y Hodges (2001), en un análisis longitudinal de la denominación de una cohorte de pacientes con DS, encontraron que, en un grupo, el deterioro estaba vinculado con decline en la comprensión y el tipo de error más común era semántico; en el otro grupo, lo característico fue una anomia progresiva, con leve deterioro de la comprensión.

En pacientes con DS, se observa que, con frecuencia, la capacidad de denominar animales es nula, a todos los denominan ‘animalitos’ o ‘perros’; mientras que, ante los objetos manufacturados, hay mayor reconocimiento, pues, aunque en esta categoría tampoco hay muchas respuestas correctas, las fallas se dan a partir de descripciones funcionales —tijeras: “sirven para cortar”—. Estos pacientes preguntan por el significado de las palabras, como si las escucharan en un idioma extranjero: “¿Qué son uvas?”, “¿Qué es hombro?”, “¿Qué es una zanahoria?”, “¿Cómo le muestro si no sé qué es...?”. Esta dificultad es poco usual en pacientes con EA, mientras que, en pacientes con DS, se observa tanto si se presenta la palabra en forma hablada, como por escrito o si se muestra la imagen que la representa.

En la paciente OV, el deterioro progresivo se evidencia en el estudio longitudinal de su capacidad de denominación. Así, pasa de denominar 21/60 figuras a solo 12/60 a los dos años y ante la presentación de la clave fonológica produce asociaciones fonológicas no relevantes como: “Globo” (GLO) ¿Glóbulo?, “Rinoceronte” (RI) ¿Rinosauro?, “Arpa” (AR) ¿Arpero?. Además, produce una denominación sin comprensión, pues, ante el dibujo del caracol, responde “no sé”, y cuando se le presenta la clave fonológica “CA” dice: “¿Caracol? No tal vez no conozco esa palabra”.

Por otro lado, la paciente TC denomina 15/64 figuras y la mayoría de los errores que produce son descriptivos —patín: “Como un niño que está jugando, es de niños”; violín: “Un este de… música, es musical de todos modos”; corbata: “Una de los señores, cuando se ponen bien pinchados”; candado: “El este, el… lo cierran así, para un…”—, mientras que el paciente GC, comete errores de tipo semántico —hipocampo: “pez”; canasto: “caja”; búho: “palomo”; pingüino: “paloma”; rinoceronte: “ganado”—. Por su parte, la paciente AF presenta una incapacidad total para acceder a los nombres, no logra denominar ninguna de las imágenes y exhibe una marcada pérdida del sentido del lenguaje: “¿Qué es culebra?”, “No se la puedo mostrar, porque no sé qué es…”. Esta ausencia de efecto de la clave o de la definición de la palabra en la evocación ha sido demostrada ampliamente en la literatura sobre DS (Jefferies, Hoffman, Jones y Lambon Ralph, 2008).

En relación con el conocimiento de caras y nombres, Snowden, Thompson y Neary (2004), en 15 pacientes con DS, encontraron un marcado déficit tanto en la identificación

de las caras como de los nombres, pero pacientes con una atrofia temporal izquierda predominante tuvieron un relativo mejor desempeño en el reconocimiento de caras, mientras que los que mostraban un mayor compromiso derecho identificaron mejor los nombres. La importancia del conocimiento episódico en el acceso a las palabras se evidencia en un estudio realizado en un grupo de ocho pacientes con DS (Hodges y Graham, 2001), en el cual se encontró conservación del reconocimiento de figuras cuando los ítems presentados durante la tarea de reconocimiento eran idénticos a aquellos utilizados durante el entrenamiento; sin embargo, cuando los estímulos eran cambiados en el momento de la evaluación —p. e., un teléfono de disco por un teléfono de botones—, el desempeño de los sujetos disminuía notablemente.

Contrario a los pacientes con EA, las personas con DS, por lo general, conservan sus habilidades visoconstruccionales, debido a que esta patología no involucra las regiones parietales posteriores (Miller, Boone, Cummings, Read y Mishkin, 2000; Bozeat, Lambon Ralph, Patterson y Hodges, 2002). Por esto, pacientes con DS pueden realizar copias muy fieles de imágenes que no reconocen en absoluto. Por ejemplo, no saben qué significa la palabra gallo, la repiten, pero no la comprenden y, ante la imagen que la representa, la copian línea a línea en forma correcta, como se observa en la figura 7.8.

Principalmente, con base en los resultados de observaciones realizadas con RMf, muchos autores han asumido que la MS no está localizada en una región anatómica particular y, en cambio, refleja la activación de información de modalidad especifica codificada en una amplia red de regiones cerebrales. Se señala que las tareas semánticas rara vez activan la corteza temporal anterior y, más bien, se observa activación de regiones temporales posteriores, temporo-parietales y prefrontales (Devlin et al., 2000; Martin, 2007). Sin embargo, autores como Patterson et al. (2007) argumentan que la ausencia aparente de activación de la región temporal anterior en estudios con RMf es debida, en gran parte, a distorsiones por cercanía de cavidades de aire, que en estudios con PET disminuyen y sí permiten hacer evidentes tales activaciones. Estos investigadores analizan la erosión de los conocimientos semánticos del paciente M, en un intento por comprender cómo se estructura el conocimiento conceptual, pues localizar su arquitectura ha demostrado ser una tarea muy difícil. Ellos plantean una zona de convergencia que explicaría, por ejemplo, las diferencias de procesamiento entre estímulos vivientes y no-vivientes, pero, a su vez, proponen que, además de la interconectividad y las zonas de convergencia, existe una única zona de confluencia, en el lóbulo temporal, que interviene en la activación interactiva de todas las modalidades, y que solo en esta zona se adquieren las generalizaciones necesarias sobre las cuales reposa el procesamiento semántico.

A. DIBUJOS POR COPIA DE PACIENTES CON DEMENCIA SEMÁNTICA QUE NO RECONOCEN EL MODELO NI LO PUEDEN DENOMINAR.

B. DIBUJOS ANTE INSTRUCCIÓN VERBAL REALIZADOS POR LA PACIENTE ED.

“Cerdo”

“Ratón”

“Gallo”

“Perrito”

“Gallo”

FIGURA 7.8. Ejemplos de dibujos por copia (A) y dibujo al dictado de estímulos (B) que pacientes

colombianos con demencia semántica no reconocen.

Los desórdenes adquiridos del conocimiento semántico, tanto en la DS, como en la EA o en la encefalitis por herpes —las cuales involucran el compromiso de la región temporal anterior e inferior—, parecen sustentar esta hipótesis. El que la región temporal anterior sea tan importante para extraer información conceptual amodal, tiene que ver con el hecho de estar relacionada proximalmente con la amígdala y otras estructuras límbicas, así como con la corteza orbito-frontal, esenciales para el procesamiento de las emociones y el refuerzo. Dado que las respuestas afectivas influyen en todo lo que percibimos, hacemos y sabemos, esta región es la mejor candidata para computar asociaciones entre afecto y aspectos sensoriales, motores y verbales. Por otra parte, esta área es crítica para el nuevo aprendizaje episódico y, dado que los episodios contribuyen al enriquecimiento gradual del conocimiento semántico, tiene sentido que los sistemas episódicos y semánticos estén localizados en proximidad.

Lambon Ralph y Patterson (2008) señalan que los aspectos centrales del conocimiento semántico requieren la localización de representaciones amodales en un subsistema unificado. Su hipótesis plantea que, a medida que se adquiere el conocimiento semántico, el cerebro construye representaciones semánticas amodales que, unidas, tejen toda la colección de rasgos de atributos específicos acerca de un concepto; además, que estas representaciones amodales se localizan anatómicamente en la corteza temporal anterior de ambos hemisferios cerebrales. Asimismo, estos autores argumentan que tales representaciones conceptuales amodales tienen la función vital de permitir la generalización semántica. El sistema semántico amodal ejecuta cinco funciones computacionales claves: 1) Provee el método para integrar experiencias multimodales e información en un concepto clave; 2) Permite ir más allá de similitudes superficiales; 3) Posibilita la generalización simultánea de rasgos de diferente nivel de especificidad; 4) Facilita que la generalización se realice para todo tipo de información verbal y no verbal; y 5) Proporciona una sofisticada base sobre la cual realizar inferencias cuando se adquiere nueva información.

La DS constituye un modelo neurológico de compromiso semántico, en el cual las alteraciones se presentan de forma progresiva, selectiva, graduada, donde los conceptos se ‘disuelven’ y la degradación es amodal, produciendo pobre expresión y comprensión de la información, tanto en el dominio verbal como en el no verbal y, en el cual, el área de atrofia es predominantemente la corteza temporal anterior en ambos hemisferios cerebrales (Mayberry, Sage, Ehsan y Lambon Ralph, 2011). En ocasiones, los pacientes con DS producen palabras en el discurso, que luego no logran definir. Los autores señalan que las palabras pueden llegar a producirse adecuadamente si están en un escenario particular; no obstante, fuera de contexto, esas mismas palabras no logran acceder al escenario de los conocimientos específicos. A su vez, hasta muy avanzada la enfermedad,

pueden utilizar sus objetos personales, pero no logran generalizar este reconocimiento y utilizar adecuadamente otros ejemplares de la misma categoría. El paciente descrito por Bozeat et al. (2003) utilizaba sin problema su rallador de queso, pero si le entregaban otro rallador, que para una persona normal sería equivalente, el paciente no sabía qué hacer con el objeto. Estas observaciones llevan a plantear que lo que se conserva en la DS es un conocimiento ligado a la ME procedural y no a la MS. En un ejemplo ilustrado por los autores, el paciente del “episodio de las 2 pm”, se señala la imposibilidad de generalizar: si el investigador no llegaba a las 2 pm, hora prevista diariamente, entonces el paciente no lograba aceptar que era la misma persona, episodio que evoca la historia de Borges en “Funes, el memorioso”: […] Lo recuerdo (yo no tengo derecho a pronunciar ese verbo sagrado, sólo un hombre en la tierra tuvo derecho y ese hombre ha muerto) […] Ireneo Funes, mentado por algunas rarezas como la de no darse con nadie y la de saber siempre la hora, como un reloj […] Ireneo empezó por enumerar, en latín y español, los casos de memoria prodigiosa registrados por la Naturalis historia: Ciro, rey de los persas, que sabía llamar por su nombre a todos los soldados de sus ejércitos; Mitrídates Eupator, que administraba la justicia en los veintidós idiomas de su imperio; Simónides, inventor de la mnemotecnia; Metrodoro, que profesaba el arte de repetir con fidelidad lo escuchado una sola vez. Con evidente buena fe se maravilló de que tales casos maravillaran. Me dijo que antes de esa tarde lluviosa en que lo volteó el azulejo, él había sido lo que son todos los cristianos: un ciego, un sordo, un abombado, un desmemoriado […]

Diecinueve años había vivido como quien sueña: miraba sin ver, oía sin oír, se olvidaba de todo, de casi todo. Al caer, perdió el conocimiento; cuando lo recobró, el presente era casi intolerable de tan rico y tan nítido, y también las memorias más antiguas y más triviales. Poco después averiguó que estaba tullido. El hecho apenas le interesó. Razonó (sintió) que la inmovilidad era un precio mínimo. Ahora su percepción y su memoria eran infalibles.

Nosotros, de un vistazo, percibimos tres copas en una mesa; Funes, todos los vástagos y racimos y frutos que comprende una parra. Sabía las formas de las nubes australes del amanecer del 30 de abril de 1882 y podía compararlas en el recuerdo con las vetas de un libro en pasta española que sólo había mirado una vez y con las líneas de la espuma que un remo levantó en el Río Negro la víspera de la acción del Quebracho […] Funes no sólo recordaba cada hoja de cada árbol de cada monte, sino cada una de las veces que la había percibido o imaginado. Resolvió reducir cada una de sus jornadas pretéritas a unos setenta mil recuerdos, que definiría luego por cifras. Lo disuadieron dos consideraciones: la conciencia de que la tarea era interminable, la conciencia de que era inútil. Pensó que en la hora de la muerte no habría acabado aún de clasificar todos los recuerdos de la niñez.

Los dos proyectos que he indicado (un vocabulario infinito para la serie natural de los números, un inútil catálogo mental de todas las imágenes del recuerdo) son insensatos, pero revelan cierta balbuciente grandeza. Nos dejan vislumbrar o inferir el vertiginoso mundo de Funes. Éste, no lo olvidemos, era casi incapaz de ideas generales, platónicas. No sólo le costaba comprender que el símbolo genérico perro abarcara tantos individuos dispares de diversos tamaños y diversa forma; le molestaba que el perro de las tres y catorce (visto de perfil) tuviera el mismo nombre que el perro de las tres y cuarto (visto de frente). Su propia cara en el espejo, sus propias manos, lo sorprendían cada vez. (Borges, 1998, pp. 51-55)

La excesiva hipergeneralización o la incapacidad para generalizar caracterizan claramente el cuadro clínico de la DS. La MS, o conocimiento conceptual que permite recobrar información semántica y generalizarla en niveles apropiados, independientemente de la modalidad o tarea, es lo que se compromete en esta patología; es el centro del conocimiento conceptual lo que se altera y es lo que diferencia la DS de otros desórdenes semánticos asociados a problemas ejecutivos o de modalidad específica.

La experiencia autobiográfica ha demostrado tener una influencia significativa sobre el conocimiento semántico, por ejemplo, en el mejor reconocimiento que exhiben estos pacientes de personas, lugares y objetos familiares, así como su mejor comprensión de las palabras que son relevantes en su vida diaria; además, en sus definiciones se observa un marcado componente autobiográfico.

Debido a la evidencia en contra de la simple disociación entre la memoria semántica y episódica, Tulving (2002) ha propuesto una revisión de su modelo y sugiere que la ME es un subsistema de la MS y, por tanto, depende de la integridad del conocimiento semántico.

Esta idea es refutada por Hodges y Graham (2001), quienes argumentan que, aunque el deterioro semántico tiene un impacto sobre aspectos de la ME —como las MA remotas y el recobro verbal anterógrado—, otros aspectos como el reconocimiento de imágenes de objetos, animales y caras, pueden funcionar independientemente de la MS. Un interesante punto de discusión que concierne a la MS y su organización, estudiada tanto en EA como en DS, proviene de los estudios neuropsicológicos que muestran que las

alteraciones semánticas pueden afectar categorías específicas de conocimiento (MorenoMartínez y Laws, 2008). Algunos de estos efectos categoriales son conocidos de larga data por los clínicos y neuropsicólogos, y hacen referencia a las clases denominadas ‘cerradas’, tales como los colores, las partes el cuerpo, las cifras o las letras, cuyo nombre es limitado y fijo. En la literatura neuropsicológica abundan trabajos que describen casos de pacientes que presentan trastornos específicos de una categoría semántica. Así, se han descrito alteraciones de palabras abstractas o concretas (Warrington, 1975), de nombres propios (Lucchelli y De Renzi, 1992), de nombres de lugares (McKenna y Warrington, 1978) y sobre la disociación más documentada, si no la más espectacular, que se refiere a las categorías de los objetos vivientes y no vivientes (Barbarotto, Laiacona, Macchi y Capitani, 2002).

Categorías ‘vivientes’ y ‘no vivientes’ Warrington y sus colaboradores describieron inicialmente una serie de casos de disociación específica para las categorías de objetos “vivientes” y “no vivientes” (Warrington y McCarthy 1983; Warrington y Shallice, 1984). La mayoría presentaba una alteración desproporcionada para los ítems vivientes, en comparación con los no vivientes, luego de una encefalitis herpética. Posterior a las observaciones de Warrington, numerosos casos de disociaciones similares han sido publicadas —cuya etiología correspondía frecuentemente a una encefalitis herpética, pero también a traumatismos o a accidentes vasculares—. La disociación inversa, es decir, una alteración selectiva para los estímulos no vivientes, manufacturados, con conservación relativa para los vivientes, ha sido igualmente descrita, aunque con menor frecuencia (Moss y Tyler, 2000; Laiacona y Capitani, 2001). Sin embargo, la alteración ‘selectiva’ de la categoría ‘viviente’, se ha reportado a menudo asociada con alteraciones para los ítems que pertenecen a las subcategorías ‘no vivientes’, como los instrumentos musicales, las piedras preciosas o, incluso, las telas. A la inversa, los déficits que involucran selectivamente la categoría ‘no viviente’ se asocian frecuentemente a las partes del cuerpo.

En estudios con controles, diversas investigaciones indican que el déficit más corrientemente encontrado, el que involucra la categoría ‘viviente’, podría resultar de una asimetría intrínseca de dificultad de tratamiento entre estos dos dominios de conocimiento —viviente o no viviente— (Laws, 2005; Zannino, Perri, Pasqualetti, Caltagirone y Carlesimo, 2006; Zannino, Perri, Caltagirone y Carlesimo, 2007; Zannino et al., 2009). Laiacona, Barbarotto y Capitani (1998) hallan que los controles generan más rasgos sensoriales-perceptuales para la categoría de animales y de frutas, así como más atributos asociativos para los objetos. Farah y McMullen (1991) hallan también, en una tarea de definición de animales, que los sujetos normales dan la prioridad a las características visuales más que a las asociativas. Utilizando una técnica de verificación de frase, Laws, Humber, Ramsey y McCarthy (1995) anotan que los sujetos normales son más lentos en la verificación de las frases relativas a los atributos visuales de los objetos que en la verificación que tiene que ver con rasgos asociativos.

Laws (1999) encuentra, en una prueba de denominación de imágenes, que, para los ítems que pertenecen a la categoría ‘viviente’, las mujeres tienen latencias de respuesta más cortas, mientras que, para los de categoría ‘no viviente’, los hombres presentan las latencias de respuesta más breves. Capitani et al. (1999), así como Massman y Doody (1996), Laiacona et al. (1998) y Albanese, Capitani, Barbarotto y Laiacona (2000) proponen que la familiaridad del estímulo es un importante predictor de la realización de la tarea y que, debido a la experiencia, las herramientas y los vehículos son más habituales para los hombres que para las mujeres, mientras que para ellas la familiaridad con las categorías naturales como las frutas, las flores y las verduras es más elevada que en los hombres. Los autores determinan el concepto de ‘familiaridad’ en términos de cualidad, cantidad y naturaleza de las experiencias asociadas al objeto.

La noción de similitud estructural ha sido discutida por Humphreys, Riddoch y Quinlan (1988) y Laws y Neve (1999), cuyos resultados experimentales muestran que, en una condición de denominación bajo presentación rápida de los estímulos, los sujetos normales tienen más dificultad para nombrar los ítems de la categoría ‘no viviente’ que ‘viviente’. Ellos atribuyen este hallazgo a la alta variabilidad estructural intra-ítem característica de la categoría manufacturada. En efecto, los objetos pertenecientes a esta categoría tienen a menudo múltiples representaciones formales —p. e., los diversos aspectos que puede tener un teléfono o un reloj o una jarra— que, bajo condición de

presentación rápida, dan el acceso a la representación estructural más compleja, mientras que, la mayor regularidad de aspecto que caracteriza los ítems de la categoría ‘viviente’, se vuelve una ventaja.

Los trabajos realizados en pacientes afectados por la EA muestran resultados contradictorios. Se ha demostrado la presencia de alteraciones selectivas que, en la mayoría de casos, son interpretables como déficits de orden semántico, pero otras investigaciones no indican dificultades que abarquen específicamente una categoría o lo consideran una disminución del patrón normal de asimetría (Garrard et al., 2005; MorenoMartínez y Laws, 2007) Silveri, Daniele, Giustolisi y Gainotti (1991) compararon 15 personas con EA y 10 controles en una prueba de denominación y de reconocimiento de asociados verbales. Sus resultados muestran que el grupo de pacientes, a diferencia de los controles, fracasa selectivamente en los estímulos ‘vivientes’. Tippett, Grossman y Farah (1996) estudiaron 14 sujetos con EA, utilizando tres tareas de denominación. La primera prueba utiliza los mismos estímulos que los de Silveri et al. (1991) —20 imágenes de la categoría ‘viviente’ y 20 de la categoría ‘no viviente’, pareados en función de la frecuencia lexical y de la prototipicalidad—. Los resultados muestran una ventaja significativa para la denominación de ítems ‘no vivientes’. No obstante, en la segunda tarea —68 estímulos controlados por la familiaridad y la frecuencia—, los resultados no sugieren ninguna ventaja para los elementos ‘no vivientes’. En la tercera actividad, utilizando 24 estímulos ‘vivientes’ (animales) y ‘no vivientes’, controlados por la frecuencia, la familiaridad y la complejidad visual, nuevamente no se evidencia ninguna diferencia categorial significativa.

Laiacona et al. (1998) sometieron a un grupo de 26 pacientes afectados por la EA a una prueba de denominación de imágenes, controlando a la vez la frecuencia lexical, la familiaridad, la prototipicalidad, el acuerdo sobre el nombre y la imagen y la complejidad visual. Un análisis de los casos individuales indicó que 11 tenían una ejecución significativamente mejor para los estímulos ‘no vivientes’ y 3 el perfil inverso. Un estudio que no muestra ningún efecto categorial es reportado por Cronin-Golomb, Keane, Kokodis, Corkin y Growdon (1992) en 18 pacientes evaluados por medio de tareas de fluidez verbal y de juicio de pertenencia a una categoría semántica medida por el tiempo de reacción.

Mazzoni, Moretti, Lucchini, Vista y Muratorio (1991) encuentran que su grupo de 10 sujetos con EA presenta un déficit significativo para la categoría de los ítems ‘vivientes’.

Montañéz y Matallana (1995), en un grupo de 25 pacientes y de 25 controles, hallan diferencias similares para los estímulos ‘vivientes’ pero, como en el estudio de Mazzoni et al. (1991), el ‘compromiso’ específico se encontraba también presente en el grupo control.

En 1996, Daum, Riesch, Sartori y Birbaumer compararon las ejecuciones de tres grupos de sujetos —ocho pacientes con EA, ocho con EP y nueve controles— y sus resultados mostraron un déficit selectivo en los pacientes con EA para los ítems ‘vivientes’ en la tarea de denominación y en el cuestionario semántico. Aunque Hodges, Salmon y Butters (1992) reportan un déficit significativo de la MS en los pacientes, a favor de una pérdida de la representación de los conceptos, no encuentran un efecto categorial significativo, como tampoco Garrard, Patterson, Watson y Hodges (1998) y Gonnerman, Andersen, Devlin, Kempler y Seidenberg (1997). No obstante, realizando un análisis de casos individuales, pudieron aislar un subgrupo de ocho pacientes con una mejor ejecución para los ítems ‘no vivientes’ y otro de tres que presentaban una ventaja para los estímulos ‘vivientes’. Estos resultados ilustran la heterogeneidad de los perfiles clínicos encontrados en la EA. Para ellos, las fuertes intercorrelaciones entre rasgos sensoriales propios a los elementos de una misma categoría del dominio de las cosas ‘vivientes’, aportaría una ‘protección’ en las etapas iniciales de la enfermedad.

Moss, Tyler, Durrant-Peatfield y Bunn (1998) y Moss y Tyler (2000) proponen un modelo de organización de los conocimientos semánticos basado en nociones de intercorrelación entre atributos que implican la definición de un concepto y de rasgos distintivos. Lo ‘viviente’ se caracterizaría por grandes grupos que comparten, por un lado, las propiedades funcionales biológicas y, por el otro, los rasgos perceptuales, así como fuertes correlaciones entre estas características funcionales y físicas compartidas. Lo ‘no viviente’ presenta relativamente menos correlaciones entre propiedades funcionales y perceptuales compartidas, pero estarían caracterizadas por fuertes asociaciones entre atributos funcionales y perceptuales distintivos.

Garrard, Lambon Ralph, Hodges y Patterson (2001) y Chan, Salmon y De La Pena (2001) señalan una degradación de los conocimientos semánticos con la progresión de la enfermedad, pero no evidenciaron una inversión del déficit en relación con el tipo de categoría y no aportan, entonces, soporte a uno u otro de los modelos. Gainotti, Di Betta y Silveri (1996) identificaron un efecto significativo de la categoría viviente, pero proponen, en particular, que los factores generales de familiaridad o de frecuencia lexical juegan un papel más importante que la pertenencia de los estímulos a una categoría particular en la degradación semántica.

Modelos teóricos que explican las disociaciones de categorías específicas Existen argumentos a favor de un déficit categorial específico para la categoría ‘viviente’ en los pacientes afectados por la EA, pero, como se ilustra en la figura 7.9, hay considerables divergencias tanto en los resultados en que se apoyan como en su interpretación (Montañéz, 2003). Según Caramazza (1998) las interpretaciones pueden ser reagrupadas en ‘categoriales’ y en ‘reduccionistas’. La aproximación categorial admite distintos sistemas neuronales especializados para el almacenamiento de diferentes categorías y de propiedades que les son asociadas, mientras que la aproximación reduccionista interpreta los efectos de categoría como propiedades emergentes, propias de las informaciones —sensoriales y funcionales/asociativas— que caracterizan los miembros de cada categoría.

FIGURA 7.9. Modelos de explicación de disociaciones de categoría específica.

Fuentes: Montañéz, 2003.

Al interior de las interpretaciones categoriales, se pueden distinguir dos tipos de acercamientos: uno considera una organización en términos taxonómicos, el otro defiende que los dominios de conocimiento se constituyen bajo la presión de la evolución (Caramazza, 1998; Caramazza y Shelton, 1998). La aproximación taxonómica no es considerada válida, debido a que las fronteras categoriales son, a menudo, borrosas, en particular para los conceptos manufacturados —p. e., la categoría de las prendas de vestir incluye el concepto ‘corbata’ o ‘bufanda’— y a que, de manera general, ciertos conceptos pueden ser asignados a diferentes categorías —p. e., ¿un cuchillo es arma o un utensilio de cocina?; un caballo puede ser considerado como perteneciente a la categoría ‘animal’, pero también ‘medio de transporte’—. Finalmente, desde las primeras descripciones de caso que presentan una alteración selectiva para los objetos vivientes, han sido reportadas diversas excepciones, es decir, la inclusión de categorías ‘no vivientes’.

Caramazza y Shelton (1998) sugieren, en el marco de una perspectiva evolucionista, que los conocimientos conceptuales son almacenados de manera categorial en el cerebro.

Según estos autores, dominios específicos de saberse han desarrollado bajo la presión evolutiva. Debido a que algunos animales son predadores potenciales y las plantas son fuente de alimento o de medicinas, la capacidad de reaccionar a estos estímulos posee un valor de supervivencia. Desde el punto de vista perceptual y cognoscitivo, esta especialización está ligada a la habilidad de categorizar ciertos elementos de manera

rápida y precisa. En términos neurofisiológicos, dicha presión habría resultado en la construcción de mecanismos que permiten la descripción perceptiva y conceptual de cosas animadas e inanimadas y conduce a una organización en categorías, que opone, por un lado, a los animales y a los vegetales y, por el otro, los objetos manufacturados. Dado que este tipo de hipótesis tiene un componente afectivo y emocional, los autores proponen que el sistema límbico podría estar implicado en dichas adaptaciones. Sugieren también que la ocurrencia más frecuente de los déficits categoriales que involucran la categoría ‘viviente’, sería debida al hecho de que los mecanismos cerebrales que la sustentan estarían más ‘localizados’ y tendrían, en consecuencia, una probabilidad mayor de ser afectados selectivamente.

La aproximación reduccionista puede ser distinguida según un punto de vista que considera que los efectos de categoría no son más que el resultado de artefactos ligados a la ausencia de control metodológico de las variables implicadas en el reconocimiento de categorías. El gran número de factores que puede intervenir en la denominación y en otras pruebas —como la frecuencia lexical, la familiaridad, la complejidad visual de los estímulos y la edad de adquisición de la información— han conducido a ciertos autores a poner en duda la existencia de un déficit específico que involucre las categorías ‘vivientes’ (Funnell y Sheridan, 1992; Stewart, Parkin y Hunkin, 1992). En efecto, en algunos casos, la alteración desapareció cuando las variables mencionadas eran mejor controladas (Sartori, Coltheart, Miozzo y Job 1994). No obstante, varias investigaciones han confirmado claramente la existencia de un trastorno semántico selectivo para los ítems ‘vivientes’, cuando las variables previamente enunciadas eran controladas se repetían los resultados en los mismos enfermos (Sartori y Job, 1988; Farah y McMullen, 1991; Sartori, Job, Miozzo, Zago y Marchiori, 1993; Sartori et al., 1994). Aun cuando es claro que las alteraciones categoriales específicas no corresponden siempre a un artefacto ligado al efecto de variables no controladas, estos estudios han tenido el mérito de atraer la atención sobre la necesidad de controlar los factores que pueden tener una incidencia sobre los resultados.

Varias interpretaciones consideran los efectos categoriales como propiedades emergentes de una organización semántica no categorial. Estas se caracterizan por una visión de la MS como una red unitaria de propiedades semánticas distribuidas, en la cual los conceptos se identifican por un conjunto de rasgos y de correlaciones entre ellos. La estructura interna y la naturaleza de las correlaciones entre rasgos que caracteriza los conceptos ‘vivientes’ y ‘no vivientes’, los harían diferentemente sensibles a las alteraciones cerebrales. En esta aproximación, la ‘severidad’ del compromiso, más que su localización, es un elemento que predice los patrones de déficits categoriales variables en relación con las enfermedades degenerativas tales como la EA. La teoría que ha recibido la mayor atención y que es probablemente todavía dominante es la teoría sensorial-funcional (TSF ) (Warrington y Shallice, 1984; Warrington y McCarthy, 1994; Gainotti et al., 1996). En ella se propone que los ítems que pertenecen a la categoría ‘viviente’ se caracterizan esencialmente por propiedades sensoriales y que los que integran la categoría ‘no viviente’ se identifican por sus propiedades funcionales.

Por esto, una lesión en el subsistema que almacena los conocimientos sensoriales, involucraría una alteración mayor para la categoría de ítems ‘vivientes’, mientras que el daño del subsistema que almacena las informaciones funcionales/asociativas, implicaría trastornos desproporcionados para las categorías ‘no vivientes’, incluidas ciertas categorías ‘vivientes’ tales como las partes del cuerpo, esencialmente caracterizadas por su función. Algunos argumentos en contra de la TSF vienen de observaciones de caso en pacientes que, aunque presentan un déficit especifico de la categoría ‘viviente’, tienen iguales dificultades para el tratamiento de los atributos visuales y funcionales (Lambon Ralph, Patterson y Hodges, 1997; Caramazza, 1998; Caramazza y Shelton, 1998; Lambon Ralph, Graham, Ellis y Hodges, 1998; Laiacona y Capitani, 2001), así como de las evaluaciones de sujetos que muestran una alteración en el tratamiento de los atributos visuales sin un déficit que afecte, específicamente, el procesamiento de los ítems que pertenecen a la categoría de los objetos ‘vivientes’.

Otro tipo de modelo, que intenta explicar los desórdenes categoriales específicos en términos de propiedades emergentes de un sistema semántico, es el propuesto por Caramazza, Hillis, Rapp y Romani (1990). El OUCH (Organized Content Unitary Hypothesis), a diferencia del TSF, no recurre a una organización específica de una modalidad —visual-sensorial/ verbal-funcional o asociativa—. En cambio, este modelo

unitario o de ‘código común’, ilustrado en la figura 7.10, propone que todos los tipos de informaciones están almacenados en la memoria en un sistema semántico único y amodal.

FIGURA 7.10. Representación del modelo unitario de la memoria semántica.

Esta aproximación sugiere que el conocimiento de los conceptos se funda en propiedades fuertemente intercorrelacionadas, representadas en las áreas cerebrales adyacentes, y que los elementos de una categoría superordinada —en particular las categorías ‘vivientes’ tales como los animales— poseen un gran número de rasgos compartidos. Debido a que los miembros de una misma categoría presentan propiedades en común, tienden a reagruparse a nivel cerebral y, por tanto, a lesionarse conjuntamente, dando así lugar a los efectos categoriales, que son una propiedad emergente. Esta hipótesis puede dar cuenta de algunas observaciones que muestran una alteración selectiva sea de la categoría de los animales o la de las frutas y verduras, y de la ausencia, en ciertos casos, de interacciones en función de la modalidad —sensorial/funcional—.

Caramazza y Shelton (1998) luego propusieron un modelo de organización categorial específica de los dominios concernientes a los animales, las verduras y los artefactos en un marco de referencia evolucionista.

Humphreys et al. (1988) proponen un modelo en el cual los efectos categoriales son de las propiedades emergentes de la organización de los conocimientos, más que de una estructuración categorial de la MS. Sin embargo, su propuesta difiere de las otras en dos puntos importantes: uno referente a que los conocimientos perceptuales están representados a un nivel pre-semántico —las descripciones estructurales relativas a la forma de los objetos—, mientras que solo los conocimientos funcionales y asociativos se representan a nivel semántico. El otro, tiene que ver con que funciona “en cascada” (Figura 7.11). Una de sus nociones claves es la de la similitud estructural. Según los autores, los miembros de categorías ‘vivientes’ tienen un alto grado de similitud estructural que los hace intrínsecamente más difíciles de discriminar, puesto que un estímulo puede activar un gran número de representaciones concurrentes de ítems estructuralmente próximos. Por este hecho, los elementos ‘vivientes’ estarían en desventaja, incluso en sujetos normales en tareas de denominación de imágenes. Al contrario, en pruebas de categorización a nivel superordinado, los ítems que comparten una alta similitud estructural estarían en ventaja puesto que los juicios o reagrupamientos pueden hacerse con base en el parecido y necesitan menos tratamiento semántico.

FIGURA 7.11. Modelo ‘en Cascada’.

Los modelos conexionistas comparten con el OUCH (Caramazza et al., 1990) la premisa de que las categorías semánticas se diferencian según el grado de correlación y el tipo de asociaciones entre las propiedades y la similitud visual estructural (Humphreys et al., 1988) que caracteriza sus miembros. La ventaja de este tipo de modelo reside en el hecho de que, una interrupción en un punto específico del tratamiento, no implica la detención del proceso general. Además, los conocimientos adquiridos anteriormente pueden facilitar la deducción de otros que no han sido aprehendidos por la experiencia directa.

Apoyándose, entonces, en un conocimiento anterior o estructurado, adquirido por el aprendizaje directo, los sujetos pueden resolver ciertas preguntas que no han sido específicamente propuestas ni resueltas, por el sesgo de la generalización, o bien la respuesta puede ser producida debido a patrones de activación similares.

Gonnerman et al. (1997) y Devlin, Gonnerman, Andersen y Seidenberg (1998) desarrollaron un modelo que intenta explicar los desórdenes categoriales específicos observados en las lesiones focales y en aquellas que son más difusas, como las encontradas en la EA. Postulan que los rasgos semánticos difieren según posean un carácter distintivo en la definición de un concepto. Para los artefactos, estos atributos son más bien de naturaleza funcional, mientras que, para los ítems ‘vivientes’, son ampliamente de tipo perceptual. El segundo postulado es que existen intercorrelaciones entre los rasgos semánticos y que su distribución es diferente para las categorías ‘vivientes’ y ‘no vivientes’ (figura 7.12).

FIGURA 7.12. Modelo de las intercorrelaciones de las categorías vivientes (‘pájaro’) y no vivientes

(‘avión’).

En particular, el número de intercorrelaciones es más elevado para las categorías ‘vivientes’. Los rasgos compartidos por varios ítems son, por naturaleza, poco distintivos, y estas categorías poseen muchos más características en común que las ‘no vivientes’. El corolario de esta proposición es, entonces, que las categorías ‘vivientes’ tienen relativamente menos rasgos distintivos que las ‘no vivientes’. De esta manera, aun cuando el compromiso de dichos atributos tenga un efecto sobre los ítems particulares de la categoría ‘viviente’, este será más importante para los (estímulos) ‘no vivientes’, puesto que ellos tienen proporcionalmente más propiedades distintivas.

Pese a que el sustrato neuro-anatómico que sostiene esta distinción es aún objeto de debate, se ha propuesto que las lesiones en las zonas temporales bilaterales pueden conducir a alteraciones predominantemente de la categoría ‘viviente’, mientras que las disfunciones fronto-parietales se asociarían a un perfil inverso, con una ventaja a favor de los objetos manufacturados (Gainotti y Silveri, 1995). Una revisión de la literatura efectuada por Gainotti (2000) muestra que la gran mayoría de los pacientes que presentan alteraciones semánticas tienen lesiones temporales que son, a menudo, bilaterales, pero de predominio izquierdo, involucrando las regiones anteriores e inferiores. En su discusión anatómica, el autor señala que las estructuras límbicas temporales en conjunción con el lóbulo temporal inferior, juegan un rol principal en el almacenamiento, la consolidación y el recobro de las representaciones de las categorías semánticas para las cuales el conocimiento se basa más particularmente sobre la información sensorial — principalmente visual—. El rol de integración que juegan las estructuras temporolímbicas, empleando la información que proviene de diversos canales sensoriales, explica que la dificultad no sea limitada a la semántica visual, y debe incluir otros atributos sensoriales como el olfato y el gusto, que caracteriza las frutas y las verduras. De otro lado, las regiones fronto-parietales del hemisferio izquierdo están más claramente asociadas al perfil de alteración donde predomina la dificultad para los objetos manufacturados.

Utilizando PET y RMf se han comparado las áreas activas en la denominación de objetos vivientes (animales) versus no vivientes (herramientas) y, por la sustracción de áreas de activación, se ha observado que la denominación de animales activa el lóbulo occipital medial izquierdo, así como las regiones temporales inferiores laterales, mientras que la denominación de herramientas activa las áreas del giro temporal medial izquierdo y de la región contigua (Perani y Cappa, 1995; Damasio y Grabowski, 1996; Martin, Wiggs, Ungerleider y Haxby, 1996); pero el perfil de activación puede variar según la categoría y el tipo de información evaluada —visual versus funcional—, así como según la tarea — denominación versus reconocimiento—. Wierenga et al. (2011) señalan, por ejemplo, que en EA se presentan mecanismos frontales compensatorios.

La literatura ha suministrado argumentos suficientes para establecer la existencia de trastornos de la MS en los pacientes afectados por la EA, pero la naturaleza de estas

dificultades y su interpretación son aún poco claras. Pese a los aportes de diferentes trabajos en el dominio de la neuropsicología cognoscitiva, persisten numerosas incógnitas que justifican la realización de estudios clínicos minuciosos (Grossman et al., 2003; García-Lázaro et al., 2012). Sugarman et al. (2012) proponen que los paradigmas de MS en tareas de RMf permiten predecir el deterioro en sujetos cognoscitivamente sanos y argumentan que estas tareas son un mejor biomarcador efectivo de EA preclínica que las tareas de ME, pues, contrario a los resultados obtenidos en estudios longitudinales de la ME —en los cuales dada la dificultad de la tarea puede aparecer hiperactivación—, los sujetos que tienen menor activación durante las tareas semánticas son aquellos con mayor riesgo de futuro deterioro. Joubert et al. (2010, 2016) encuentran que pacientes con DCL —que luego evolucionaron a EA— fueron aquellos con mayor dificultad para evocar nombres y proponen esta prueba como de mejor valor predicitivo que la denominación de imágenes.

Vogel, Gade, Stokholm y Waldemar (2005) y Sugarman et al. (2012), a su vez, plantean que tareas semánticas como la de discriminación de personajes famosos y la fluidez semántica permiten formular mejor la predicción de deterioro que pruebas de ME. En el 2016, Joubert et al. (2016) investigan los patrones específicos de las alteraciones de memoria en 20 pacientes con EA de inicio temprano (EOAD) y 20 de aparición tardía (LOAD) comparados con 20 controles. Todos los participantes se sometieron a una evaluación detallada neuropsicológica, una RM, una FDG-PET y todos los pacientes con EA tenían con evidencia de biomarcadores positivos. Los resultados de la evaluación neuropsicológica mostraron que ambos grupos de pacientes con EA se ven afectados en los dominios de la memoria, funciones ejecutivas, el lenguaje, la praxis, habilidades visuo con mayor compromiso y la MS; por su parte, el grupo con inicio temprano, presentó un rendimiento significativamente peor en funciones ejecutivas y en la capacidad visuo construccional. En el análisis de morfometria (VBM) se demostró que el deterioro del rendimiento semántico se asoció con una reducción de volumen de materia gris en la región anterior del lóbulo temporal (ATL), mientras que en la FDG- PET el análisis reveló que el peor rendimiento semántico se asoció con un mayor hipometabolismo en la región izquierda temporoparietal, ambas zonas claves en la red semántica. Los resultados de este estudio indican que pacientes con inicio temprano y tardío presentan distintos patrones de deterioro de la memoria y que una verdadera alteración semántica puede representar una de las características clínicas de la EA de inicio tardío. Así, los estudios de la MS se han convertido en los mejores marcadores pre-clínicos de demencia y en el mejor método para comprobar modelos que permiten comprender las complejas relaciones entre el registro episódico y el almacenamiento y evocación semántica.

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CapĂ­tulo 8 Memoria implĂ­cita y memoria procedural

La memoria es como un castillo construido con grandes masas de piedra. Basta un sĂ­mbolo para recordar todo lo que contiene...

Carlos Fuentes Instinto de InĂŠs

Había una vez un día como cualquier día.

Una araña esperaba sentada al borde del camino más oscuro del bosque.

Se rascaba la cabeza, pensativa.

Al ver que venía el ciempiés, la araña se puso de pie y se le acercó muy respetuosa.

—Señor ciempiés —le dijo— ¿puedo recurrir a su gentileza para hacerle una pregunta? ¿Cómo hace usted para caminar, señor ciempiés? ¿Adelanta primero las cincuenta patas de la derecha y después las cincuenta de la izquierda? ¿O veinte y veinte? ¿O diez y diez? ¿O una y una?

Hubo un largo silencio. La araña se fue.

Entonces el ciempiés se puso a pensar cómo caminaba. Y no caminó nunca más.

Juan Gelman El ciempiés y la araña

LA MEMORIA IMPLÍCITA (MI) FUE DESCRITA por primera vez a mediados de la década de los ochenta por

Daniel Schacter (1987). Se refiere a los efectos del aprendizaje inconsciente sobre el desempeño consciente. Es un tipo de memoria en que las experiencias facilitan la ejecución en tareas que no requieren su recolección consciente o intencional (Squire, 1994). Para Tulving (1998), la MI es un sistema de representación perceptual y opera a un nivel pre-semántico, es retenida inconscientemente, no se olvida, muestra muy poca transferencia entre estímulo y entrenamiento, y es adquirida mediante la práctica. La MI, entonces, hace referencia a los efectos facilitativos no conscientes de la experiencia previa en el desempeño de pruebas de memoria que no requieren de una recolección explícita de esas experiencias. Una gran parte del conocimiento de este sistema de memoria se basa en los estudios de sujetos amnésicos, en los cuales se ha demostrado una conservación de la MI frente a un compromiso muy importante de la ME. Así, por ejemplo, a pesar de la densidad de su amnesia, el famoso paciente HM podía aprender de forma no consciente información de destrezas viso-motoras. Por el contrario, en sujetos con EP, la MD es normal, pero la MP se ve comprometida (Heindel, Salmon, Shults, Walicke y Butters, 1989).

Un gran número de investigaciones ha demostrado, en pacientes amnésicos, una capacidad de aprendizaje motor disociada de la recolección consciente de la información.

El aprendizaje implícito depende de las características físicas de los estímulos y el contexto de registro, más que del aprendizaje en relación con atención o profundidad del procesamiento. En una observación clásica, el médico Claparède (1911) escondió una aguja al estrechar la mano de su paciente profundamente amnésico y, al día siguiente, este no quería darle la mano, aunque no tenía una recolección consciente de la fuente de su ansiedad. Muchos pacientes con amnesias puras demuestran nuevos aprendizajes, sin estar conscientes de lo adquirido. Sabat (2006) refiere el caso del paciente C, con EA, cuyo hijo esconde las herramientas de trabajo en el jardín para protegerlo de posibles accidentes. Cuando este llega a visitarlo, se muestra muy enfadado, pero cuando le preguntan la razón, no sabe porqué.

La evaluación de la MI se hace a través de pruebas indirectas, analizando los cambios en el rendimiento como consecuencia de una experiencia pasada —el episodio de estudio — o como consecuencia de la práctica. Tales cambios suelen medirse en términos de ‘priming’, que es la diferencia de rendimiento obtenido en la fase de prueba entre estímulos previamente presentados y los elementos nuevos. Se asocia a un efecto que no implica ni necesita la recuperación consciente o explícita del episodio en estudio. Por otra parte, hace referencia a los aprendizajes motores o habilidades procedurales.

Facilitación o ‘priming’ Se han propuesto diversas pruebas para evaluar la MI asociada a la facilitación. A nivel verbal, las más utilizadas han sido la de identificación de palabras, la de completar palabras a partir de sus primeras letras y la de discriminación entre palabras y pseudopalabras. A nivel no-verbal, la identificación rápida de objetos familiares, la decisión sobre la existencia del objeto, el dibujo de patrones bidimensionales no familiares y los juicios de simetría-asimetría han sido las más utilizadas. Se pueden distinguir básicamente dos tipos de facilitación: perceptual y conceptual, o semántico (figura 8.1).

FIGURA 8.1. Tipos de facilitación.

Las tareas más comunes de facilitación perceptual son aquellas en las que los efectos de facilitación pueden verse; por ejemplo, en la tarea de completar palabras, cuando se solicita a los sujetos que completen un fragmento (VEN_____) con la primera palabra que se les ocurra y los sujetos las completan con palabras previamente procesadas (VENTANA), aunque la consigna no fuera recordarlas y aun cuando no tienen conciencia de haber visto o estudiado previamente dichos ítems. A su vez, en pruebas con imágenes fragmentadas, si las imágenes han sido vistas previamente, estas son reconocidas aun si se presentan muy pocos elementos.

Las tareas de facilitación conceptual se refieren, por ejemplo, a fenómenos en los que los sujetos son más rápidos y precisos para reconocer una palabra objetivo cuando esta sigue una palabra relacionada en significado, que cuando sigue una que no lo está. Se postula que se puede producir una facilitación automática dado que la activación de la representación semántica para la palabra objetivo —p. e., perro— se extiende a representaciones relacionadas —p. e., gato—. Se asume que, si las dos palabras están relacionadas, la palabra objetivo ha producido un nivel de activación que facilita el proceso en palabras relacionadas. A su vez, se plantea que se puede generar una facilitación atencional, por ejemplo, bajo condiciones en las cuales se enfatiza un procesamiento controlado o consciente del ‘prime’ —o palabra facilitadora—. En la tarea de facilitación asociativa, se presentan, inicialmente, dos pares de palabras pobremente relacionadas y, posteriormente, en una tarea que creen no-relacionada, los pacientes, sin proponérselo, evocan las palabras a las que estuvieron expuestos. En uno de los paradigmas de facilitación semántica, el tiempo que tarda un sujeto para responder ante un estímulo, en tareas de denominación o decisión lexical, se toma bajo dos condiciones: 1. Cuando el estímulo precedente esta semánticamente relacionado al estímulo presentado; 2. Cuando no existe ninguna relación entre los estímulos. Ya que esta tarea no exige una búsqueda intencional, es una medida adecuada de la conservación o no de relaciones semánticas.

Un ejemplo de facilitación en una paciente con profundo deterioro semántico puede observarse en la figura 8.2. Aunque, tanto en tareas de denominación como de definición de palabras, el porcentaje de respuestas correctas es muy bajo, la paciente X, sin ninguna experiencia consciente de haber procesado las palabras que intentó definir, completa las palabras con aquellas referidas a los estímulos presentados, demostrando una facilitación a partir de la activación de redes asociadas a estos estímulos. Cuando se espera que complete palabras con aquellas que corresponden a los estímulos presentados para denominar, no hay evidencia de facilitación, probablemente debido a que, ante estos estímulos, siempre decía no reconocerlos o solo producía respuestas de categorías generales, como “animalito”, por lo cual las primeras palabras asociadas a una imagen presentada no facilitan esta respuesta.

FIGURA 8.2. Disociación en facilitación en una paciente con demencia semántica.

En la EA, en general, se plantea que la facilitación perceptual se conserva, pero que la facilitación conceptual se altera (Fleishman et al., 1997; Yasuno et al., 2000). Sin embargo, hay reportes que demuestran efectos reducidos de facilitación (Ruiz, 1999; Bozoki, Grossman y Smith, 2005; Fleishman et al., 2005), mientras otros han hallado un efecto exagerado. Un metaanálisis de experimentos de facilitación semántica, realizado por Meiran y Jelicic (1995), reveló que los sujetos con EA producían efectos exagerados de facilitación solo en aquellos de facilitación atencional. En facilitación automática se encontraron efectos equivalentes entre controles y pacientes.

En la facilitación por repetición se asume que la exposición previa a un estímulo facilita el procesamiento de estímulos en una presentación posterior. Se diferencia de otros tipos de MI porque una sola exposición a un estímulo es suficiente para producir aprendizaje. En el estudio de Postle, Corking y Growdon (2008), se copia el estímulo y luego, cuando se le pide al sujeto dibujar lo primero que se le venga a la mente, dibujan la figura previamente copiada. En esta tarea, solo en la medida de ME (reconocimiento), los pacientes con EA se vieron significativamente afectados en relación a los controles. Para estos autores, el hecho de que el priming de patrones se encuentre intacto en los pacientes sugiere que el priming perceptual con estímulos no verbales depende de un área del cerebro que posiblemente sea la corteza periestriada, no comprometida normalmente en dicha enfermedad.

Con el objetivo de determinar si existe mayor probabilidad de aprender una categoría implícitamente cuando se realiza entrenamiento con ejemplares similares que cuando se realiza con ejemplares no similares, Bozoki et al. (2005) emplean como estímulo un conjunto de animales imaginarios que varían entre 1 y 10 características —animal con rayas vs. animal con machas, hocico vs. trompa, etc.—. En la fase de entrenamiento, presentan 20 ejemplares de alta similitud estructural y 20 ejemplares con baja similitud.

Encontraron que el entrenamiento previo y la condición de alta similitud conducen a un mejor aprendizaje implícito, y que los pacientes con EA, solo bajo la condición de alta similitud, presentaron facilitación, mientras que los controles la demuestran incluso en la condición de baja similitud. Se encontró, a su vez, que los sujetos con EA necesitan mayor número de ensayos para mostrar precisión en la categorización.

Mitchell y Schmitt (2006), estudiando la MI a través de una tarea de denominación encuentran, al igual que Gabrieli et al. (1999) y Park et al. (1998), una adecuada facilitación a corto plazo en los pacientes con EA, pero una alteración en intervalos prolongados de evaluación. En esta tarea, se denominan imágenes y la facilitación puede observarse en la latencia de respuesta ante imágenes previamente presentadas y ante imágenes nuevas. El intervalo entre la presentación de los estímulos y la prueba de facilitación puede ser de segundos, minutos o días. Con intervalos cortos, la mayoría de autores encuentra facilitación en los pacientes con EA. Otros investigadores señalan que la MI se encuentra preservada en la EA, si la concepción de la prueba utilizada permite asegurar que los pacientes hacen bien la codificación inicial del material (Deweer et al., 1994). Igualmente, se han demostrado

efectos normales de priming cuando los pacientes efectúan un tratamiento perceptual presemántico correcto. No obstante, con la progresión de la EA, las capacidades de MI se deterioran, especialmente cuando se trata de tareas en las cuales los pacientes deben formar nuevas asociaciones.

Los estudios de facilitación semántica no requieren un acceso explícito a la información y se relacionan con el hecho de que se puede facilitar el reconocimiento de una palabra clave —p. e., tigre— si previamente se ha presentado una palabra relacionada —p. e., gato—. Laisney et al. (2011) sugieren que el efecto de facilitación debería ser mayor para categorías con pocas propiedades distintivas, pues estas se desvanecerían más temprano y solo las características generales exacerbarían el efecto de facilitación — efecto que se ha denominado ‘hiper-priming’—. Por ejemplo, si la propiedad ‘melena’ se pierde, la palabra ‘león’ estará más cerca de la palabra ‘tigre’ que si la característica específica existiera. Los autores presentaron pares de palabras en un paradigma de facilitación semántica, en sujetos con EA y DS, con cuatro diferentes tipos de relaciones semánticas: de atributos distintivos —araña-telaraña, cebra-rayas, elefante-trompa—, atributos compartidos —gorila-pelo, cuervo-pico, tigre-garras—, categorías distantes — ballena-tiburón, vaca-cabra, hormiga-cucaracha— y categorías cercanas —poni-caballo, lobo-perro, abeja-avispa—.

En su estudio con 19 pacientes con EA y 21 controles, Hernández, Costa, Juncadella, Gallés y Rene (2008) encuentran facilitación normal, solo ante palabras de categoría viviente. El análisis de los errores de denominación muestra que los conocimientos relativos a las categorías superordinadas se encuentran preservados durante mucho tiempo, comparativamente con las distinciones más finas, y refleja un efecto de frecuencia, lo cual parece corroborar la hipótesis sobre la pérdida de información más que problemas de acceso a la misma. Los hallazgos generales en estudios de facilitación en EA indican que los pacientes con EA, al inicio del deterioro semántico, solo tienen compromiso de efectos de facilitación ante la condición de atributos distintivos, mientras que aquellos con DS presentan un compromiso significativo en todos los niveles. Resultados similares fueron a su vez obtenidos por Rogers y Friedman (2008), comparando, igualmente, pacientes con EA y con DS. Memoria procedural La MP se caracteriza porque su información se basa en reglas, y se representa en procedimientos no conscientes. Como en la historia del ciempiés y la araña, y como lo señala Rojas (2011), por lo general, cuando caminamos o cuando bailamos, no somos conscientes de la forma en que lo hacemos, ni de la secuencia de movimientos que realizamos. Cuando tomamos consciencia, o tratamos de hacerlo, no podemos manifestar de manera explícita esta secuencia, y es probable que nuestro desempeño se vea afectado o no sea equivalente al habitual. Igualmente, cuando aprendemos a montar en bicicleta, a jugar tenis o a tocar un instrumento musical, normalmente estas memorias procedurales se retienen por largo tiempo. Aun en presencia de profundos trastornos de ME, no se olvidan. Son un componente de la memoria no-declarativa (implícita) a largo plazo, que se refiere al ‘saber hacer’ más que al ‘saber qué’. No es una memoria accesible a la conciencia, engendra estrategias sólidas, susceptibles de modificación y complejización, pero muy resistentes al deterioro; obedece a las leyes de adaptación sensorio-motriz y corresponde a la memoria de representaciones de habilidades que no pueden ser recobradas conscientemente y difíciles de verbalizar. Es una memoria lenta, automática, de modalidad específica y poco flexible, cuya base neuroanatómica es cortico-estriada.

En oposición con las modificaciones observadas en MD, los pacientes afectados por la EA conservan en general la capacidad de aprendizaje de gestos y de habilidades motoras, los cuales pueden convertirse en memorias procedurales a largo plazo, aun en pacientes con deterioro severo (Eslinger y Damasio, 1986; Kawai et al., 2002). El aprendizaje procedural se ha equiparado con el aprendizaje motor y la evaluación de la MP ha consistido en la observación de cambios en la ejecución motora. Sin embargo, no todo el conocimiento procedural es conocimiento motor. También incluye habilidades cognoscitivas, como la solución de problemas matemáticos o de tareas cognoscitivas procedurales como las que emplea la Torre de Hanoi. Beaunieux et al. (2012) encuentran que estas habilidades procedurales cognoscitivas también se conservan en pacientes con

EA, aunque el tipo de procesamiento que aplican para solucionar la tarea difiere del de los

controles.

Para Baddeley, Wilson y Kopelman (1995) existen dos clases de tareas procedurales: continuas, en las que cada componente de la actividad sirve como una clave para la próxima —p. e., al manejar, donde es necesario hundir el clutch y luego se procede a mover la barra de cambios—; o discontinuas, en las cuales se responde a una serie de estímulos discretos —al escribir a máquina, digitar una ‘T’ no implica siempre digitar a continuación una ‘A’—.

Con respecto a las bases neuroanatómicas involucradas en el mantenimiento de aprendizajes procedurales, se ha dado gran importancia a los núcleos grises centrales y al núcleo estriado. Saint Cyr y Taylor (1992) proponen un sistema de interacción entre los sistemas de MI. El sistema ejecutivo, en los lóbulos frontales, da la orden a los núcleos estriados para realizar sus funciones, relacionadas con la movilización de procedimientos y la selección de estrategias de respuesta a nivel del control sensorio motor y la solución de problemas. Se propone que el cuerpo estriado está implicado en forma transitoria durante las primeras fases de aprendizaje procedural, que desempeña un papel en la adquisición de habilidades motoras y, en especial, en la adquisición y generación de programas motores. Por su parte, el cerebelo, aunque no parece ser la estructura donde se almacena la memoria para habilidades motoras complejas, sí está involucrado en el aprendizaje y la ejecución perfecta de las tareas.

La tarea clásica de aprendizaje motor es la de seguimiento o de persecución rotativa denominada ‘pursuit rotor task’. Esta prueba utiliza un material que consiste en un disco en rotación sobre el cual se encuentra un blanco; a este sistema se encuentra unido un punzón cuya punta debe tratar de mantenerse sobre el blanco en rotación. El aparato permite el registro del número de errores —cada vez que el sujeto no alcanza a mantener la punta del punzón sobre el blanco—. El aprendizaje se mide a través de la disminución progresiva del número de errores registrados en el transcurso de la tarea. Eslinger y Damasio (1986) encuentran que, mientras que los pacientes fueron incapaces de aprender series de palabras comunes y caras no familiares, mejoraron significativamente en esta habilidad motora, alcanzando una curva de aprendizaje similar a la de los controles.

Así, los pacientes con EA muestran una disociación llamativa en su habilidad para aprender y retener tipos diferentes de información. Como se ha señalado, los pacientes presentan adquisición pobre de palabras comunes y caras poco familiares, pero adquieren habilidades motoras de una manera similar a los controles, indicando preservación de las estructuras nerviosas que integran la información visual, motriz y kinestésica usada en la tarea, lo que permite el desarrollo y almacenamiento de un programa motor. En la revisión de trabajos sobre MP y EA, publicados entre 1985 y el 2005, realizada por Van Halteren, Scherden y Hultsjin (2007), esta ha sido la tarea más utilizada, seguida por la de laberintos, aprendizaje de lectura o trazado en espejo, y el ensamblaje de rompecabezas.

En todos ellos, los pacientes con EA muestran algún grado de aprendizaje de habilidades motoras, aunque sus niveles de ejecución, en términos de tiempos, fueran inferiores a los de los controles.

La tarea de trazado o de lectura en espejo permite, a su vez, evaluar la capacidad de aprendizaje de una habilidad procedural perceptiva. Por medio de esta tarea, Deweer (1992), Deweer, Pillon, Michon y Dubois (1993), y Deweer et al. (1994) han demostrado que los pacientes afectados por EA presentan niveles de aprendizaje motor parecidos a los de los controles, aunque posean trastornos graves de la ME. Un caso muy particular de disociación entre MD y MP fue descrito por Crystal y Grober (1989). Un músico anciano de 82 años afectado por la EA, había conservado perfectamente su capacidad para interpretar múltiples composiciones al piano, aunque no podía recordar el nombre de las obras de los compositores. En el mismo paciente, los autores pudieron demostrar la conservación de la MP frente a un déficit severo de la ME, por medio del paradigma de lectura en espejo. Esta disociación parece estar ligada a la patología subyacente, puesto que la enfermedad se caracteriza en sus inicios por lesiones del hipocampo y de las vías asociativas, con una relativa preservación de las regiones subcorticales como los ganglios basales.

Montañéz (2011), a su vez, reporta el caso de una cantante de ópera con probable EA, quien continúa cantando de forma maravillosa arias que ya conocía, aunque no reconoce el autor ni puede evocar episodios de las múltiples veces que interpretó uno u otro personaje. Sin embargo, al avanzar la enfermedad nota que se bloquea en la letra de las

canciones. En el pasado había tenido una memoria excelente, cantaba recitales en varios idiomas e interpretó papeles importantes de muchas operas en diversas partes del mundo.

Refiere un episodio de bloqueo en un recital, en el cual se quedó en blanco, y, posterior a este, tiene temor a cantar, excepto en reuniones familiares. Siente que su mente no es clara, que le faltan las palabras y está insegura y triste, por lo cual se aísla considerablemente. Cuando canta, la hermosa voz nos trasporta y es difícil, para quien no conozca su historia, percibir el devastador deterioro de sus capacidades cognoscitivas, similar a lo descrito en pacientes profundamente amnésicos que pueden seguir tocando magistralmente el órgano o dirigiendo un coro. Un caso similar es el del paciente inglés Clive Wearing, un músico y director de orquesta británico nacido en 1938, que, debido a un herpes simple que derivó después en una encefalitis en 1985, sufrió graves lesiones en el hipocampo (Wearing, 2005).

Casos similares han sido reportados por Beatty et al. (1999) en pacientes afectados por la EA, quienes conservan sus capacidades para tocar el piano o el trombón, para resolver ‘rompecabezas’, para jugar dominó o bridge, pese al deterioro global de su estado mental y su pobre reconocimiento de la terminología específica referente a estas actividades. Una de nuestras pacientes con DS conserva su habilidad para jugar (magistralmente) al bridge y para recordar los eventos autobiográficos recientes y remotos, paralelamente a un deterioro global y muy severo de los conocimientos semánticos y de la evocación del sentido de las palabras o de las imágenes Otra paciente, a pesar de los profundos problemas de memoria y de alteraciones comportamentales significativas, logra realizar rompecabezas de más de 1.000 piezas. De hecho, se centra de forma obsesiva en esta actividad y de la mañana a la noche se dedica a ensamblar las pequeñas piezas. Anécdotas sobre la obsesión por armar rompecabezas han sido descritas a su vez en otros pacientes con DS (Kertesz, 2006).

Con el fin de comprender mejor el porqué de esta actividad, Green y Patterson (2009) diseñaron una serie de rompecabezas experimentales con contenido distorsionado del mundo real y compararon la ejecución en pacientes y controles aficionados o no a los rompecabezas. Los autores encontraron que los sujetos con DS fueron aun más eficaces que los controles en los cuatro rompecabezas más difíciles. No encontraron diferencias entre los pacientes con DS con mayor atrofia en el lóbulo temporal anterior izquierdo respecto a su contralateral y el buen desempeño en el rompecabezas de realidad distorsionada lo atribuyen a la falta de interferencia del conocimiento del mundo real.

Las personas con EA pueden tener memoria del saber ‘cómo’ realizar las acciones de actividades de la vida diaria (MP), pero no saben referir ‘qué’ es lo que deben hacer, por su dificultad de recolección consciente de la información (MD). Al evaluar el esfuerzo, eficacia, seguridad e independencia de las actividades que involucran aspectos motores y procesos necesarios para la realización de tareas de la vida diaria, se estudian acciones familiares y culturalmente relevantes —p. e., servir un jugo en un vaso, hacer una cama, preparar huevos o café, usar la aspiradora o planchar una camisa— y esto permite conocer el cuándo, dónde y cómo ocurren las acciones y qué mecanismos de compensación se utilizan, con el fin de reforzar el desempeño en las actividades diarias en personas con EA. En su estudio del 2008, Ramsden, Kinsella, Ong y Storey utilizan las tareas de preparar té o café, empacar una maleta escolar o una canasta para picnic y encuentran que el funcionamiento del grupo con EA es menos efectivo que el de los controles, pero, particularmente, en tareas duales, encuentran que se genera un alto índice de errores de omisión —no adicionar café a la taza—, de secuencia —adicionar azúcar repetidamente— y de sustitución de objetos —cortar la mantequilla con una cuchara en vez de un cuchillo —. Asimismo, encuentran que estos sujetos adicionan acciones —empacar en la maleta escolar un libro de cocina—, generan sustituciones gesticulares —utilizar la cuchara para verter la leche en el café— y presentan fallas espaciales —agarrar por el lado incorrecto el cuchillo—. Al incrementar la complejidad de las tareas, se disminuye la exactitud de la ejecución en ambos grupos, siendo esto mucho más notorio en el grupo con EA. Al menos en etapas tempranas de la enfermedad, algunos autores han demostrado que pacientes con EA tienen una capacidad intacta para adquirir destrezas de tipo procedural. Lekeu (2002), con el objetivo de enseñar a dos pacientes con EA leve a usar su propio teléfono móvil, elabora un programa de entrenamiento con dos sesiones semanales por tres meses, en el cual pegó, en la parte de atrás del teléfono, una tarjeta que describía

cada etapa de su utilización —prender, colocar código, aceptar, colocar número, iniciar llamada, escuchar tono, conversar, colgar y apagar— e ilustraba las teclas que tenían que ser presionadas. Los pacientes hacían numerosos ejercicios de llamada —incluyendo llamar a casa— en los que los errores eran minimizados —aprendizaje sin error—. Se exponía a los pacientes a los gestos correctos y cada ejercicio era calificado, paso a paso, usando una rejilla analítica de actividad. Este tipo de rehabilitación cognoscitiva es de particular importancia, ya que está dirigida a actividades de la vida diaria, cuya adquisición o re-adquisición mejora la autonomía de los pacientes con EA. Mack, Eberle, Frolich y Knopf (2005) realizaron un estudio en el cual pacientes con EA codificaban verbalmente descripciones de acciones o hacían la mímica de la acción imaginando el objeto —pelar un huevo—. Los autores no encuentran ningún beneficio de esta actividad e interpretan los resultados como un efecto de fallas subyacentes en el sistema conceptual de representación de acciones. Zanetti et al. (1997, 2001) señalan el beneficio de entrenar habilidades procedurales en pacientes con EA. Las actividades entrenadas incluyeron lavarse la cara, lavarse las manos, cepillarse los dientes, abrir y cerrar una puerta, cerrar con llave una puerta, poner objetos en el lugar correcto, preparar una rebanada de pan con mermelada, usar un teléfono, usar un calendario, poner la mesa, leer oraciones breves, usar dinero y vestirse. A su vez, con el Procedural and Emotional Religious Activity Therapy (PERAT), Vance, Moore, Farr y Struzick (2008) postulan que las acciones que enfatizan la MP y el apego emocional son fundamentales para crear o fijar actividades importantes y significativas en adultos con EA. Dada la evidencia de conservación relativa del aprendizaje de habilidades motoras en EA, algunos autores han enfocado sus esfuerzos en desarrollar métodos para entrenar o reentrenar habilidades por medio de la práctica y la retroalimentación. Factores prácticos a tener en cuenta, incluyen la decisión de número de sesiones de aprendizaje, su intensidad para prevenir la fatiga, si la tarea de divide o no en componentes secuenciales de aprendizaje, así como el desarrollo bajo prácticas constantes y con retroalimentación sobre los resultados de la ejecución (Dick, 2001; Dick, Hsieh, Bricker y Dick-Muelhlke, 2003; Van Halteren et al., 2007).

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CapĂ­tulo 9 EstimulaciĂłn cognoscitiva

Está demostrado que ejercitar con regularidad las facultades mentales tiene un efecto protector, una ‘reserva cognoscitiva’, que las actividades físicas nos benefician, pues fortalecen el sistema inmunológico y aumentan la resistencia al estrés y que las actividades sociales, las relaciones gratificantes y el efecto protector de las relaciones con quienes nos acompañan por el camino de la vida, refuerzan la memoria y previenen o posponen su erosión y su desvanecimiento.

Luis Rojas Eres tu memoria

[...] Ya no sĂŠ si debo recordarte tus olvidos o dejarte vivir tranquila en este mundo tan tuyo de recuerdos desvanecidos.

Testimonio en el proyecto Touching Lives. Novartis+A Piece of Pie, 2011.

EN EL TRANSCURSO DE LAS DOS guerras mundiales, neurólogos como Kurt Goldestein, Alexander

Luria, Henry Head y Henri Hecaen —que trabajaban en Alemania, Rusia, Inglaterra y Francia— enfatizaron en que, más allá de mejorar la movilidad de las personas que sufrieron daño cerebral, la rehabilitación debía implicar a las familias y la comunidad, y que se debía ayudar a los pacientes a reintegrarse a su medio familiar, educativo y laboral.

Bajo este concepto, nace la rehabilitación cognoscitiva, definida como “la aplicación de procedimientos y técnicas y la utilización de apoyos con el fin de que la persona con déficits cognoscitivos pueda retornar de manera segura, productiva e independiente a sus actividades cotidianas” (Mateer, 2003). Wilson (1997) la define como una estrategia o técnica de intervención que se propone posibilitar a los pacientes y a sus familias vivir con, manejar, evitar, reducir o sobrellevar las alteraciones y como un proceso a través del cual las personas con daño cerebral trabajan, junto con profesionales del servicio de salud, para corregir o aliviar los déficits que surgen tras una afección neurológica. En esta definición, ya se hace evidente la diferencia entre restauración de la función y compensación de los déficits, conceptos clave hacia la definición del concepto de EC. El concepto de EC se va desarrollando al interior de la rehabilitación cognoscitiva y, poco a poco, sus definiciones se han ido distanciando. De Rotrou, Cantegreil-Kallen, Gosselin, Wenisch y Rigaud (2002) mencionan que la EC para personas con deterioro cognoscitivo consiste en la realización de ejercicios mentales y físicos sencillos que ayudan a los pacientes a mantenerse activos, a utilizar las habilidades conservadas y, en ocasiones, a recuperar funciones que parecían perdidas (De Rotrou et al., 2002). La EC, además, tiene el objetivo de proponer actividades que estimulen las capacidades intelectuales, emocionales y físicas cuyo fin es activar las habilidades y capacidades conservadas, procurando retrasar el deterioro de las mismas. Autores como Drake (2006) plantean que, en pacientes con demencia, el concepto de EC es más apropiado que el de ‘rehabilitación cognoscitiva’. Aunque el término ha sido utilizado para referirse principalmente a las actividades dirigidas a personas con deterioro cognoscitivo, en la actualidad esta técnica se utiliza, a su vez, para mejorar el rendimiento cognoscitivo general o algún proceso cognoscitivo concreto en personas sanas (Lara, Martínez y Gómez, 2011). La literatura en esta área es un poco confusa, pues con frecuencia se intercambian los términos de ‘estimulación’, ‘entrenamiento’ y ‘rehabilitación’.

En este capítulo nos enfocaremos en las técnicas, efectividad, avances y experiencias relacionadas con la estimulación de personas con demencia.

Intervenciones terapéuticas En general, los objetivos terapéuticos en estas intervenciones pueden resumirse en los que establece Peña-Casanova (1999): estimular y mantener las capacidades mentales, evitar la desconexión del entorno, fortalecer las relaciones sociales, dar seguridad, incrementar la autonomía personal del paciente, estimular la identidad y autoestima, minimizar el estrés y evitar reacciones psicológicas anómalas. Al mismo tiempo, busca mejorar el rendimiento cognoscitivo y funcional, incrementar la autonomía personal en las actividades de la vida diaria, mejorar el estado y sentimiento de salud, así como, en términos generales, mejorar la calidad de vida del paciente y de los familiares/cuidadores.

De acuerdo con Lawton (2001), una de las principales necesidades humanas es la de desarrollar una actividad significativa. Sin embargo, dadas las alteraciones asociadas a la EA, es difícil hallar cuáles habilidades desarrollar en el contexto de la estimulación. Como señalan Kovach y Magliocco (1998), muchas de las actividades que se proponen a los pacientes con demencia son mentalmente muy complejas o, por el contrario, muy

infantiles, e incluyen tareas que no parecen tener una meta o un propósito. Encontrar actividades significativas e interesantes para los pacientes con demencia es un reto vigente para los cuidadores y terapeutas que asuman la tarea de rehabilitarlos.

Es importante proponer ejercicios que sean mentalmente estimulantes y que permitan al paciente apreciar el beneficio de la actividad, ajustando las propuestas a las características y necesidades individuales de cada sujeto y a la etapa de evolución de la enfermedad. El concepto de reserva cognoscitiva es aquí importante, y hace referencia a la integridad neurológica y conexiones neurales debidas a aprendizajes adquiridos a lo largo de la vida y a desarrollos educativos y mentales (Abrisqueta-Gómez et al., 2004; Drake, 2006; Vance y Crowe, 2006; Hill, Kolanowski y Gill, 2011). De la calidad de esta reserva cognoscitiva puede depender la plasticidad y forma en la cual el cerebro se defiende de la enfermedad. En una reciente investigación, con un amplio número de participantes del programa ADNI (Alzheimer Disease Neuroimaging Iniciative), se trabajó con 229 controles, 397 DCL y 193 EA. Se estudiaron biomarcadores de proteínas en LCR, depósitos de amiloide en PET, volumen hipocampal en RM y presencia de APOEe4. Se encontró que la educación, la ocupación y la inteligencia previa influencian la tasa de cambio de los biomarcadores. En controles, los marcadores de reserva cognoscitiva modificaron significativamente los niveles en LCR y presentaron progresión más lenta de hipometabolismo. Estudios como este demuestran el efecto protector de la reserva cognoscitiva para reducir el riesgo de aparición de la demencia, para modificar el efecto de la patología de EA y para compensar la pérdida de sinapsis en el cerebro y demuestra la importancia de estimular habilidades conservadas. Personas con alto nivel educativo, cultural y ocupacional, con importante actividad mental, social y física, parecen retrasar en forma significativa la aparición de los síntomas de la enfermedad. Sin embargo, una vez la enfermedad se hace evidente, algunos autores plantean que el deterioro es muy acelerado (Del Ser, Hachinski, Merskey y Muñoz, 1999; Scarmeas, Albert, Manly y Stern, 2006).

En la extensa revisión sistemática sobre reserva cognoscitiva, realizada por Meng y D’arcy (2011), explorando literatura de bases de PubMed, PsycoINFO, EMBASE, HealthStar y Scopus, desde 1980 hasta el 2011, los autores demuestran que la baja educación aumenta el riesgo de demencia. En este estudio, encuentran que la educación protege contra el inicio de la demencia y, a su vez, incide en la forma en la cual se establecen los patrones de deterioro cognoscitivo y la patología subyacente. Concluyen que la actividad laboral, la red social y la complejidad de actividades de distracción son variables que tienen un alto impacto en la incidencia y prevalencia de la demencia.

Como lo plantea Mateer (2003), se requiere el trabajo continuo de la persona, la familia y los terapeutas. En este contexto de participación activa de los múltiples agentes implicados en el proceso rehabilitador, la EC debe centrase en alcanzar metas relevantes, de acuerdo a las capacidades funcionales de la persona, y sin perder de vista que los procedimientos deben ser concertados mediante el mutuo acuerdo de las partes implicadas. En cuanto a la evaluación de la eficacia de una intervención con fines rehabilitadores, debe considerase que esta, además de incorporar cambios en las capacidades funcionales de la cognición, debe tener en cuenta necesariamente los aspectos afectivos y emocionales que, de forma recurrente, acompañan el daño cognoscitivo.

Frances, Barandiaran, Marcellan y Moreno (2003) describen las intervenciones más utilizadas en el campo de la EC en demencias, las cuales incluyen aproximaciones globales, tales como la terapia de orientación a la realidad y la terapia de reminiscencias. La primera, es la más clásica de las intervenciones en EA. Sus objetivos son los de reducir el impacto de la desorientación temporal, espacial y personal, por medio del suministro constante de información que facilite la orientación y de claves externas que permitan optimizar ayudas con el fin de proveer una mejor comprensión del entorno por parte del individuo con EA. Constituye un proceso continuo de realización de actividades a lo largo de todo el día, de forma que al sujeto se le va suministrando información que le ayuda a orientarse. Aunque se refieren beneficios generales y de calidad de vida de los pacientes, la investigación y las limitaciones metodológicas asociadas a los estudios, no permiten plantear conclusiones definitivas respecto a esta técnica (Drake, 2006).

En la terapia de reminiscencias, el objetivo es reactivar el pasado personal para ayudar a mantener la propia identidad y reforzar la autoestima. Se utilizan materiales

como el libro sobre la historia de vida, discos, películas, fotos y videos que permitan evocar el pasado y reflejar las experiencias de vida. La ‘fototerapia’ posibilita acceder a recuerdos y reflexiones a partir de las imágenes. Revisando fotografías, se presenta la oportunidad de hablar sobre esos trozos de tiempo congelado y de los sentimientos asociados. Se desarrollan sesiones de activación de memoria en las que se emplean fotografías actuales, que pueden, también, ser fuente de estimulación y evocación de recuerdos. La mencionada historia de vida, ha sido un instrumento muy utilizado en la terapia de los trastornos de memoria. Consiste en un libro donde se recogen sistemáticamente los datos fundamentales de la biografía del paciente, estructurándolos en el orden habitual de los acontecimientos biográficos: infancia, escuela, juventud, trabajo, pareja, hijos, nietos, etc. Los registros en la historia de vida pueden acompañarse de la recolección de distintos objetos, que se guardan en una caja de recuerdos, y también de pequeñas notas sobre acontecimientos públicos que ayudan a recordar el año o época en que sucedieron los hechos biográficos específicos. Desde un punto de vista cognoscitivo, la reminiscencia es una forma de activar o actualizar la ME a largo plazo. No obstante, debido al contenido emocional de las sesiones donde se activan primordialmente recuerdos del pasado, algunas personas pueden manifestar ansiedad y/o depresión, mientras que otras disfrutan de las actividades. Dado que la MR es usualmente la última en deteriorarse, la reminiscencia de hechos significativos del pasado puede ser un medio efectivo de comunicación (Asiret y Kapucu, 2016).

Por otro lado, existen las terapias específicas, entre las que ocupan un lugar preponderante aquellas destinadas a la rehabilitación de la memoria, las cuales se basan en el perfil de habilidades de memoria conservadas y comprometidas. Entre estas terapias se encuentran, por ejemplo, la rehabilitación de la memoria explícita, la técnica del recuerdo demorado, la difuminación, el entrenamiento en memoria procedural y el empleo de ayudas externas. En el campo de la memoria, hay dos objetivos fundamentales de la estimulación: 1. Hacer lo posible por mantener habilidades conservadas; y 2. Encontrar formas de compensar recuerdos aparentemente perdidos, con el uso de ‘prótesis’ de memoria o ajustando el ambiente para reducir las demandas sobre la memoria.

El trabajo llevado a cabo por el doctor Peña-Casanova en 1999 (Peña-Casanova, 1999 a-d), y el desarrollo de materiales para EC generados con el apoyo de la fundación La Caixa, en Barcelona, han sido un aporte importante para el establecimiento de diversos programas individualizados de estimulación en esta población de pacientes. El aprendizaje de conocimientos se enseña, por ejemplo, con datos específicos —dirección, teléfono, nombres importantes, nombres de cosas, etc.—, valiéndose de la MI la cual, usualmente, está conservada. Para alcanzar tal fin, los terapeutas usan técnicas como la de recuerdo demorado —que consiste en brindar información cuyo recuerdo se evalúa a intervalos progresivos—, el método de claves evanescentes o el de aprendizaje sin error.

Para aprender nueva información, se trata de mejorar la calidad de la codificación — conseguir una huella mnésica más elaborada— (Drake, 2006).

Con el método de aprendizaje sin error, Woods Aguirre, Spector y Orrell (2012) señalan que pacientes en etapa temprana de EA pueden aprender conocimientos y habilidades relevantes de la vida diaria. En este método se combinan técnicas en las cuales, si el paciente no sabe la respuesta, se le proporciona de inmediato y el paciente la repite. Se trata de impedir el error y la tendencia a adivinar. En otras ocasiones, se enfatiza el aprendizaje por etapas, pasando de una etapa a otra solo cuando se logra el objetivo mediante la facilitación de claves tanto verbales como visuales. En esta técnica, al participante se le explica claramente cada etapa y se le proporciona ayuda por medio de dibujos, claves, listas o planes, y las claves progresivamente se desvanecen a medida que se logra el aprendizaje.

Dentro de las modificaciones o intervenciones específicas en el ambiente —que se usan para compensar las dificultades de memoria—, una de las más utilizadas son las etiquetas o señalizadores de lugares y objetos de uso cotidiano. También se emplea el almacenamiento externo de información, como el uso de una agenda, la lista de compras, libretas, tablet, Ipad o computadoras; estos instrumentos proveen una guía o una clave para que el paciente recuerde que debe hacer algo, como las alarmas de los relojes o agendas electrónicas. Sin embargo, debido a que la clave contiene poca información de lo que debe ser recordado, estas últimas estrategias no son de gran utilidad en pacientes con déficits graves; por el contrario, suelen ser eficientes los cambios que se asocian, por ejemplo, con señalización, colocación de carteles indicadores de los diferentes ambientes,

tableros de comunicaciones, etiquetas de cajones y alacenas, etc.; estos brindan claves que compensan la información faltante en la memoria del paciente.

De otro lado, la actividad física estructurada —como bailar al son de una melodía, hacer un deporte o realizar ejercicios de estiramiento— puede inducir cambios físicos y anímicos, regular factores de riesgo cardio-metabólicos y mejorar las funciones cognoscitivas en las personas con demencia y sus cuidadores (Foster, Rosenblatt y Kuljiš, 2011; Von Känel et al., 2011). La actividad física evita el aburrimiento, disminuye la confusión y estimula la comunicación. Los diversos tipos de ejercicios o deportes tienen como objetivo mejorar el dominio del cuerpo y la relación y comunicación de las personas en el espacio que los rodea. Se ejercita el tono muscular, la capacidad para caminar, el equilibrio y el sentido del ritmo, al tiempo que ayuda a evitar el sedentarismo, mejorar el apetito y regular los ritmos de sueño.

La musicoterapia es una técnica muy utilizada en los centros que trabajan con personas con demencia. En la musicoterapia, mediante el uso terapéutico de instrumentos musicales, el canto y el baile, se ponen en escena técnicas neuropsicológicas especializadas que incluyen la estimulación sensorial, la rehabilitación de la memoria, la terapia de entonación melódica, la estimulación auditiva rítmica, la estimulación sensorial de patrones y los ejercicios motores funcionales. La musicoterapia incluye intervenciones musicales o rítmicas específicamente seleccionadas en búsqueda del restablecimiento, mantenimiento o mejoría del funcionamiento social o emocional, del procesamiento mental o la salud física del anciano o del paciente con demencia. Diversos estudios han demostrado que esta técnica aumenta la energía muscular, activa el sistema nervioso y hormonal, produce cambios respiratorios y mentales, a la par que demuestra que, aun en ausencia del habla, los pacientes pueden conservar adecuadas formas de expresión musical, como tocar un instrumento, cantar y bailar.

La música les ayuda a expresarse, a relacionarse con otros, a orientarse en la realidad, a recordar experiencias pasadas y a aumentar su autoestima. Se señala que en las sesiones hay una música ‘adecuada’ para cada persona y según el efecto deseado (Aldridge, 1993, 1996; Brotons, Koger y Pickett-Cooper, 1997; Koger, Chapin y Brotons, 1999). Así, si el fin es estimulante, el volumen de sonido es alto, el ritmo es rápido — andante, allegro, vivo, vivace, presto— e irregular, el tiempo es más bien rápido, las notas son agudas o medias, la línea melódica tiene saltos bruscos, sin repeticiones y se presentan acordes disonantes; mientras que, si el fin es sedante, el volumen de sonido es bajo, el ritmo es lento —lento, largo, adagio— regular, uniforme y apenas se hace notar, el tiempo es más bien lento, las notas son graves o medias y la línea melódica es sin saltos bruscos, con repeticiones —p. e., estribillo— y hay acordes consonantes.

Con respecto a la musicoterapia, diversos estudios han demostrado disminución de conductas no deseables —agresividad, agitación, vocalizaciones disruptivas— y aumento de conductas deseables —mayor relajación, mejor alimentación, mejor digestión, mayor tranquilidad y mejor sueño—. Con la música, mucha de la desesperación que en ocasiones experimentan los pacientes puede ser transformada en serenidad, al tiempo que facilita reminiscencias y expresión de sentimientos. Se plantea que la terapia musical produce cambios emocionales positivos, reduce la ansiedad, genera sensación de control, mejora la autoestima, facilita la consciencia de sí mismos y del entorno. Asimismo, se considera a la música como una alternativa de manejo no-farmacológico para el malestar y el dolor, pues estimula la comunicación y las habilidades sociales, promueve movimientos rítmicos, continuos o vocalizaciones, genera condiciones de intimidad, crea oportunidades de interacción social y disminuye el aislamiento (Larkin, 2001; Hope, 2004; Winckel, Feys, De Weerdt y Dom, 2004; Tow, 2006; Arroyo-Anlló, Díaz y Gil, 2013). Lancioni et al. (2014) evalúan el impacto de la condición pasiva o activa en relación con la música y demuestran, en seis pacientes con EA, que la condición activa —en la cual ellos mismos deciden cuándo, qué y cómo quieren escuchar canciones grabadas— tiene una influencia positiva sobre el estado anímico, la dignidad e independencia, promoviendo que la persona se involucre y esté más atenta. Dicha influencia positiva no se manifiesta cuando se escucha música seleccionada por otros.

El arte, como modalidad terapéutica, es un medio de autoexpresión útil en pacientes con limitaciones en su comunicación verbal, debido a que facilita recuerdos y expresiones de eventos pasados. En este contexto, el arte —que incluye formas de expresión en pintura, fotografía, video, psicodrama, escritura, danza o música— se concibe para el placer, la distracción, para contar historias, generar sentimientos, documentar, educar,

activar la memoria, canalizar energías creativas y procesar emociones y sentimientos. Los artistas y los profesionales de la salud conocen los efectos benéficos del arte tanto cuando se trata de crearlo como cuando se trata de apreciarlo. Aunque siempre se plantea el dilema de si es verdaderamente ‘arte’ o si es un método terapéutico, lo cierto es que con la ‘arte-terapia’ se cultivan habilidades artísticas, constituyéndose tanto en una forma eficaz de terapia —puesto que contribuye a enriquecer la capacidad de iniciativa, de imaginación y de comunicación del paciente con deterioro de las funciones mentales—, como en un medio eficaz para calmar la ansiedad y dar alivio a la depresión, proporcionando sentimientos de orgullo. En resumen, las actividades artísticas son expresiones que se realizan en una atmósfera social, de soporte, de autoexpresión emocional, de relevancia personal y significado (Seifert y Baker, 1998; Perry, 2000; Stewart, 2001; Kahn-Denis, 2012), lo cual, además de conferirles un enorme valor en sí mismas, les otorga un enorme valor terapéutico. La terapia a través del arte es una propuesta que se ha expandido en forma significativa, tanto en el envejecimiento como en la demencia. Es el caso, por ejemplo, de las estrategias planteadas desde el National Center for Creative Aging (http://creativecaregiving.creativeaging.org/).

Entre las limitaciones de los abordajes en la EC se han mencionado la falta de fundamentación teórica y la dificultad para medir el efecto de la estimulación. Por esto, se ha propuesto un enfoque terapéutico que se interesa especialmente en los procesos subyacentes al funcionamiento cognoscitivo. En él, la evaluación neuropsicológica constituye una directriz para establecer los objetivos y elementos de trabajo (PeñaCasanova, 1999a-d; Drake, 2006). En este sentido, la EC se fundamenta en un análisis detallado de las capacidades mentales, con el fin de establecer estrategias de intervención sustentadas en el plano teórico y mejor articuladas en el plano metodológico. Diversas intervenciones han demostrado que, en presencia de condiciones apropiadas, suficiente tiempo y apoyo, los pacientes con demencia aún pueden retener cierta información y adquirir habilidades a pesar de sus alteraciones de memoria.

A nivel internacional, “Los años dorados” es un programa para personas mayores de 55 años, de una organización para pacientes con EA en Los Ángeles, California, en el cual se estimula a los sujetos a comunicarse a través de la pintura. Para estos pacientes el arte se convierte en un medio para mantener la mente activa, reconectarse con el pasado y construir recuerdos, además de ser una actividad donde no hay fracaso, sino deleite.

(Jenny, 1993; Rentz, 2002; Kinney y Rentz, 2005). Hay evidencia de artistas con EA que han continuado pintando durante todo el proceso de su enfermedad, aunque en sus obras, progresivamente, se hace evidente el compromiso de sus habilidades visuales construccionales, paralelo al deterioro de regiones parietales y temporales superiores, responsables de esas funciones (Cummings y Zarit, 1987; Crutch, Issacs y Rossor 2001; Montañéz, 2011; Miller, 2016).

Más sorprendente que la conservación de habilidades en presencia de una demencia, es la descripción de casos de pacientes en quienes la capacidad artística se desarrolla en el marco de la demencia y cuya habilidad aumenta paralelamente al deterioro cognoscitivo progresivo. En los individuos con DFT, la atrofia posterior es generalmente mínima, sin alterar sus habilidades construccionales. La conservación de estas áreas es lo que probablemente permite que algunos de ellos produzcan obras artísticas a pesar de la demencia (Miller y Hou, 2004). En pacientes con EA, el surgimiento del talento pictórico y una actividad creadora posterior al diagnóstico ha sido presentado por Chakravarty (2011), en una mujer de 82 años que comenzó a dibujar impulsivamente bellas figuras.

Cultivar habilidades artísticas, en varias modalidades —barro, pintura, etc.—, constituye una forma eficaz de terapia puesto que contribuye a enriquecer la capacidad de iniciativa, imaginación y comunicación. Como se ha venido mencionando, para personas con un frágil sentido de sí mismos (y/o) con dificultades de comunicación verbal, la actividad artística les puede permitir centrarse en algo positivo, en algo que pueden hacer y en productos que pueden generar activación de recuerdos del pasado que creían olvidados. Una de las pacientes del programa de Orange County no recuerda por qué pintó un lobo, pero, hablando de su dibujo con su hija, le trae a la memoria el perro que tuvo en su juventud, uno que se parecía al que pintó, aunque ya no recordara haberlo pintado. Otra paciente no recuerda haber pintado una rosa, pero señala que asume que la pintó porque era su flor favorita y comienza a hablar de sus recuerdos sobre las flores.

Otro ejemplo de actividad creativa es la desarrollada por Chaudhury (2002, 2003), en la cual, en dos o tres sesiones con la casa como tema —dada la centralidad de las casas en

la vida de los ancianos—, ilustra la forma en que los pacientes con demencia evocan recuerdos que eran incapaces de expresar. A cada persona se le proporciona una señal gráfica en una hoja de papel —una línea horizontal para indicar la tierra, dos líneas verticales paralelas para representar las paredes, y una línea que era la azotea—, con base a la cual debe dibujar cualquier cosa que pueda recordar al indicarle que piense en su hogar. Al recolectar fotografías de las casas reales donde vivieron estos pacientes en su juventud, se evidenciaron similitudes físicas significativas, demostrando que podían expresar visualmente algunos de sus recuerdos.

En síntesis, el arte es un medio de expresión con el potencial de permitir evocar fragmentos del pasado a aquellas personas que tienen dificultades para comunicarse y, aunque participar en estas terapias asociadas a las artes no rehabilita habilidades perdidas, sí provee la oportunidad de activar recuerdos y generar sentimientos positivos de bienestar.

El Centro de Vida de la Familia (Michigan) es un jardín terapéutico que proporciona cuidado diario, respiro y apoyo a las familias de los pacientes con EA (Tyson, 2002). En la proyección del Centro, su fundador pretendía que este fuera un lugar seguro, familiar y hermoso para los pacientes, el personal y los miembros de la familia, los cuales podrían disfrutar del lugar realizando caminatas, trabajando en el jardín o simplemente observando la naturaleza. En su proceso de planificación, diseño y construcción, el jardín implicó al personal, los pacientes, los miembros de la familia, jardineros magistrales, estudiantes y terapeutas hortícolas. El centro tiene una enramada utilizada como señal simbólica que identifica el umbral que da inicio al jardín, un huerto como imagen familiar y parte del paisaje occidental de Michigan, un jardín de trabajo con características que simbolizan determinadas funciones —horticultura, y tareas al aire libre, domésticas y familiares— y bancos para descansar que se distribuyen estratégicamente en intervalos regulares por el sendero, para mejorar la memoria del caminante y ayudarlo a encontrar el camino. Esfuerzos como este describen los beneficios que tienen el ambiente externo, el aire fresco y la luz del sol en las personas con EA. En el reciente congreso mundial sobre EA (Budapest, abril del 2016) un número significativo de presentaciones se realizó en torno a múltiples tipos de trabajo creativo que es posible desarrollar en pacientes con demencia en los centros día, que incluyen arteterapias diversas, musicoterapia, trabajo con fotografías, temas visuales que estimulen el habla, estímulos olfativos, jardines recreativos. Se enfatiza la necesidad de tener en cuenta las características de la persona para las propuestas de estimulación.

Para muchos, la alternativa de las fincas verdes, con actividades como la horticultura terapéutica, es la mejor opción.

En nuestro medio, es posible citar algunas experiencias significativas en el campo de la EC y las terapias no-farmacológicas.

En Intellectus, centro de memoria y cognición, actualmente se ofrece no solo la atención en CM, sino también sesiones individuales o grupales de EC. En este centro se llevó a cabo el estudio sobre los efectos del Yoga para personas con Alzheimer (Quintero, Rodríguez, Guzmán, Llanos y Reyes, 2011). En este trabajo, se plantea que la psicomotricidad y los ejercicios físicos permiten mejorar la movilidad articular, la coordinación y el equilibrio. La resistencia, la fuerza, la velocidad de reacción, la respiración, permiten estimular funciones cognoscitivas como la atención y la memoria y en general, favorecen la calidad de vida. Se trabajó con ocho pacientes en dos sesiones semanales de 60 minutos; en ellas se trabajaron siete posturas y contra posturas de Hatha Yoga, orientadas a trabajar la flexibilidad, el equilibrio, la fuerza, la respiración, la oxigenación y la relajación. En la evaluación posterior al tratamiento se encontraron cambios positivos, predominantemente en la dimensión física —mayor rapidez, resistencia, fuerza, equilibrio y flexibilidad—, pero también en el nivel emocional —mayor alegría y tranquilidad— y mental —mejor concentración y seguimiento de instrucciones—.

Los autores argumentan que la práctica repetida y la retroalimentación visual favorecen el aprendizaje basado en reglas procedurales, sin conciencia del aprendizaje. Estudios como este, a pesar del número reducido de pacientes, demuestran la existencia de posibilidades de aprendizajes procedurales en pacientes con demencia. Otras terapias no farmacológicas, basadas en la relación mente/cuerpo —como los ejercicios de Thai-Chi y la meditación— han sido a su vez propuestos por algunos autores (Wahbeh, Siegward y Oken, 2008).

Con el objetivo de mantener y mejorar condiciones comunicativas, cognoscitivas,

físicas y ocupacionales, el programa que se realiza en el Instituto de Desarrollo Humano de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, ofrece atención integral, tanto a adultos en riesgo o con diagnóstico confirmado de deterioro cognoscitivo, como a los cuidadores y familiares a cargo de los pacientes (Martínez, Pinzón y Roldán, 2009). A su vez, en el programa Mentes en Acción, que tiene una duración de ocho sesiones, una vez a la semana, los participantes rotan por tres centros de interés dirigidos a entrenar la atención, la memoria, el lenguaje, el razonamiento y la creatividad. Estas sesiones de entrenamiento se refuerzan con actividades en casa, como, por ejemplo, software de libre distribución. En total son 24 horas de actividades directas en las que, en grupo, los participantes aprenden a reconocer sus dificultades y a implementar estrategias de manejo de las mismas. Todos los participantes se evalúan antes de empezar el programa y se clasifican en tres niveles de acuerdo a sus habilidades. Al finalizar las ocho sesiones, son evaluados nuevamente para identificar el patrón de evolución y el impacto del programa en la calidad de vida. En los más de 700 casos trabajados bajo este enfoque, los cambios positivos han sido muy significativos (Lara, Martínez y Gómez, 2011).

Igualmente, los talleres de EC desarrollados en el Servicio de Evaluación Neuropsicológica (SEN) de la Universidad Nacional, han mostrado tener un impacto importante en los pacientes y en los cuidadores. Fueron inicialmente propuestos por Martínez (2007) y luego impulsados por Ossa y Rodríguez (2011), con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores, estimular la activación de las habilidades cognoscitivas partiendo de las funciones conservadas, promover actividades y facilitar una interacción interpersonal útil y amena.

Para la planeación de la actividad correspondiente a cada sesión, se consideran las capacidades según el GDS en el que se encuentre el paciente. De esta manera, cada tarea tiene tres niveles de dificultad: bajo, medio y alto. Se trabajan diversos tipos de memoria, las cuales se especifican en cada sesión. El formato de expectativas del taller es diligenciado por los cuidadores que asisten a la primera reunión, mientras que el formato de evaluación de las sesiones es diligenciado tanto por el cuidador como por el paciente, e incluye el grado de satisfacción con el taller. El plan general de las sesiones es la que se ilustra en la tabla 9.1 TABLA 9.1. Plan general de las sesiones de estimulación de la memoria.

Un ejemplo de la estructura específica de una sesión se ilustra en la tabla 9.2:

TABLA 9.2. Ejemplo de una sesión de estimulación de la memoria.

El efecto positivo de estas técnicas de intervención, a partir de los cuestionarios que diligencian los cuidadores, han sido el incentivo para continuar este trabajo con los pacientes. Sin embargo, como ha sido enfatizado por varios autores en sus revisiones sobre el tema de la EC (Frances et al., 2003; Clare y Woods, 2004; Treiber et al., 2011; Woods et al., 2012; Werd, Boelen, Rikkert y Kessels, 2013), no es posible concluir muy categóricamente acerca de la eficacia de estas intervenciones, pues faltan estudios con controles metodológicos precisos. A pesar de esto, datos de grupos pequeños o de casos únicos son frecuentemente reportados como positivos y los metaanálisis realizados por Olazaran et al. (2010) y Ruthirakuhan et al. (2012) han demostrado que los programas de EC tienen un efecto positivo en la cognición, en la conducta y en el bienestar de los pacientes.

Los clínicos rara vez preguntan acerca de las tareas complejas que aún son capaces de realizar sus pacientes. Sin embargo, a pesar de las marcadas alteraciones cognoscitivas que presentan las personas con demencia, en muchas ocasiones continúan realizando actividades complejas en forma muy hábil. El estimular estas actividades ayuda a mantenerlas y a controlar conductas disruptivas o de agitación. Entre los ejemplos de ejercicios que pretenden activar la memoria y el lenguaje, así como las actividades práxicas utilizados en los talleres de estimulación de la memoria iniciados en la Universidad Nacional bajo la dirección de Adriana Gámez, se encuentra el siguiente: los participantes se dividen en parejas y solo a uno de ellos se le entrega un dibujo muy sencillo. Este debe observarlo, intentar recordarlo y describirlo a un compañero, para que este lo dibuje en una hoja en blanco. El dibujo modelo fue el siguiente:

FIGURA 9.1. Dibujo modelo.

El paciente M narra a su compañero C lo que ve y dice, por ejemplo: “Hay tres pájaros, como chulos”, pero no le describe exactamente dónde se encontraban. C logra obtener un dibujo con elementos del original, pero sin tener en cuenta su distribución o la integración de los elementos en el paisaje:

FIGURA 9.2. Dibujo del paciente C, a partir de la descripción del paciente M.

El paciente P opta por una estrategia en la cual hace un barrido por las partes del paisaje. Por ejemplo, le dice a R: “Primero dibujemos la parte de arriba. En el cielo, a la izquierda está el sol”. En su siguiente mirada al dibujo, dice: “Al lado derecho del sol y por toda la parte de arriba hay tres nubes”. Y así continuó el barrido por el dibujo hasta que estaban completos todos los elementos. Esta fue la estrategia más efectiva, y ayuda a R a hacer un dibujo incluso más bonito que el original, con elementos de proporción y perspectiva. R logró articular el paisaje e integrar todos los elementos:

FIGURA 9.3. Dibujo del paciente R, guiado por el paciente P.

Por su parte, el paciente L presenta marcada perseveración. Decía que tenía que dibujar “la niña”, que ya había dibujado, y que terminó dibujando 4 veces. En la parte superior se puede observar cómo lo primero que hace ante la descripción de su compañera es copiar la frase que ella le dice: “Hay una casita…”. Al finalizar la actividad, se le comenta al paciente R que su dibujo quedó más bonito que el original y él pregunta a qué dibujo hacen referencia.

FIGURA 9.4. Dibujo del paciente L.

Otra activad creativa de estos talleres, cuya finalidad era activar la memoria, consistió en construir historias en grupo. Se inicia narrando una historia muy sencilla, que cada uno debe encadenar de forma coherente con lo mencionado por el narrador anterior. Un ejemplo elaborado en la primera ronda de historias, que ilustra la forma en que se estimula la creatividad, la elaboración del lenguaje, la atención y el encadenamiento de las ideas, es el siguiente: Coordinadora: Juan era un niño al que le gustaban mucho las estrellas, así que quería conocerlas, y para eso decidió construir un cohete.

P: Construyó un cohete de cartón y lo prendió para salir. Pero como era de cartón se estalló y se quemó.

C: Como el cohete estaba quemado, llegaron unos a sacarlo del cohete. CP: Al sacarlo él se dio cuenta que todavía tenía los zapatos puestos.

L: —Al decirle que es su turno, él pregunta de qué; luego, al recordarle un poco la historia dice:— Hizo el cohete en la fundación atómica.

CP: ¿Y dónde queda la fundación atómica?

L: Queda en Chicago. Luego fue al jardín botánico, donde se encontró con un señor que lo montó en un taxi. —Tiene el pensamiento muy concreto y no es capaz de pensar en otra actividad que no sea la que ellos mismos hicieron—.

U: Llamó a los ingenieros e hicieron muchos cohetes iguales de cartón.

M: Lanzaron el cohete porque decidieron hacerlo de aluminio.

Coordinadora: El cohete salió y había muchos meteoritos, así que le tocó irse a otro planeta a vivir.

P: En el planeta, que era como la Luna, decidió arreglar el cohete, pero no había taller.

C: Como no había taller decidió devolverse a Barranquilla.

CP: En Barranquilla contó sus experiencias y se volvió piloto de avión.

L: En Barranquilla la mamá lo llamó y le dijo que Pedro lo necesitaba. M: ¿Quién es Pedro?

U: Pedro es al que van a nombrar para que cuide al niño.

L: Con Pedro volvieron a Bogotá y fueron felices.

M: Se fueron de parranda en Barranquilla e invitaron a unas peladas. Se fueron de rumba.

Coordinadora: Pedro y Juanito encontraron a Marcela y a Diana. Decidieron hacer una actividad y retomaron el plan del cohete. Como falló la ida al espacio, decidieron buscar estrellas de mar en el fondo del agua. Así que volvieron el cohete un submarino.

P: En el submarino se ponen a pescar hasta que se aburren y deciden salir al espacio infinito. Empiezan a volver a construir el cohete.

C: Con el cohete salieron un 20 de julio a las estrellas…

En otra de las actividades de estimulación, dirigida a un grupo de pacientes con EA, luego de visitar el Museo Nacional de Bogotá, uno de ellos no recuerda haberlo visitado, pero evoca recuerdos del pasado, recrea imágenes de algunas obras y comienza a relatar que el museo antes era una cárcel, describe cómo era este físicamente e, incluso, recuerda que antes de llamarse Museo Nacional su nombre era el de ‘Panóptico’. Este mismo paciente cuenta que jugar ajedrez con el sexto de sus nietos —nunca recuerda su nombre— es una de sus actividades favoritas; en su relato se hace evidente que el cariño, el afecto y el humor son elementos que ellos nunca dejan de percibir y hacen que su vida siga llenándose de momentos especiales. Este mismo paciente, sin embargo, cuando le preguntan si realizó el trabajo pendiente, responde: “Quisiera saber a qué me había comprometido”.

Todas las actividades mencionadas han demostrado tener efectividad en la estimulación de los pacientes con demencia, pero el programa ideal para influir en la calidad de vida de los pacientes debe incluir un programa de rehabilitación multimodal, con un equipo multidisciplinar e incluir trabajo en grupo y trabajo individual en entrenamiento de la memoria, así como actividades expresivas y lúdicas, fisioterapia y entrenamiento físico (Viola et al., 2011).

Enfermedad de Alzheimer y otros recursos de información A las prácticas terapéuticas —las cuales conciben planes de estimulación sensibles tanto a las aproximaciones globales como a las terapias más específicas con miras a construir un modelo mixto orientado a la estimulación global de las funciones cognoscitivas— podemos sumar, con el afán de contemplar todas las ayudas posibles, una serie de herramientas y recursos útiles a la hora de buscar alternativas de acercamiento a la realidad de las personas con EA. Diversas películas ligadas al tema del envejecimiento, el olvido y la demencia han sido producidas en los últimos años. Son películas que se aproximan al problema de la vejez y la demencia, al cruel enfrentamiento con la enfermedad, al reto de vivir el desvanecimiento progresivo de los recuerdos y al poder de los afectos para sobrellevar la carga de la enfermedad. Con el título La enfermedad de Alzheimer en el cine, el Instituto de Mayores y Servicios sociales de España presenta un listado interesante de películas (http://decine21.com/). El cineasta J. Appignanesi (Appignanesi y Baum, 2006) produjo una película en el 2005 en la cual plantea que aprendió a escuchar a su abuela justo cuando ella ya no hablaba, cuando ya no podía construir la historia o imagen de ella misma. El personaje central es Eva, una mujer de 70 años, y la película reta al espectador a saber lo que la mujer experimenta e invita a considerar qué se siente al ser viejo, tener demencia e intentar darle sentido al pasado y al presente. La cámara está fija en la cara de una anciana que sufre demencia y, de acuerdo con el director, la película pretende ser un asalto intelectual al observador, una película ‘acerca’ de cómo experimentamos la cara de otro y ‘acerca’ de cómo el lenguaje surge del silencio de la mirada. El director asegura que su película pretende no olvidar el pasado sino recordar el futuro, cara a cara con la memoria de lo que queda por llegar.

Wijdicks (2015), en el capítulo sobre los desordenes neurológicos en el cine, plantea que la demencia es generalmente adecuadamente descrita en las películas. Resalta: Iris (2001), dirigida por Ricahrd Eyre; Una canción para Martin (2001), dirigida por Bille August; y Lejos de Ella (2006), escrita por Alice Munro y dirigida por Sarah Polley. El autor señala que estas son las que mejor presentan un cuidadoso retrato de los síntomas y

diferentes fases de la EA. La película Still Alice (2014), dirigida por Richard Glatzer, es otro reciente testimonio de la cruel evolución de la enfermedad y la conciencia del deterioro, en una académica con demencia presenil.

En mayor número que las películas, existen diversos recursos virtuales, como páginas de internet, blogs y páginas en facebook de fundaciones y asociaciones de Alzheimer en todo el mundo, que ayudan a las familias a encontrar algunas respuestas a los múltiples enigmas de la enfermedad. Por ejemplo, la página de la asociación mundial de Alzheimer (www.alz.org), ofrece numerosos apoyos, información actualizada y actividades para pacientes y cuidadores. En Colombia, la Fundación Acción Familiar Alzheimer Colombia — con el eslogan, “Recordando a los que olvidan, apoyando a los que cuidan”—, se dedica a brindar información, capacitación, orientación y apoyo a quienes cuidan de las personas afectadas por EA, a través de su página web (www.alzheimercolombia.org), que ofrece permanentemente información, cursos y apoyo para pacientes y familiares.

A su vez, existen muchos textos dirigidos a terapeutas, pacientes y cuidadores. Un libro que ya por varias décadas se ha convertido en un documento invaluable para las personas que cuidan pacientes con demencia, es el titulado The 36 hour day (Mace, Rabins y McHugh, 2008). El libro fue originalmente publicado en 1981 y, desde entonces, sigue siendo una excelente guía para quienes cuidan pacientes con demencia. Textos y folletos como los creados por Novartis+A piece of pie, son de gran utilidad para crear conciencia sobre la enfermedad y para apoyar a familiares y cuidadores.

Rojas (2011) plantea que la memoria es creativa y tiene el poder de renovar las cosas que guarda. Permite reconstruir nuestra historia, definir quiénes somos y nuestra sensación de continuidad, nuestra visión del mundo y la forma de enfocar las cosas y los derroteros que tomamos a lo largo de la vida. Señala que, con ella, vamos dando sin querer pinceladas al guión de nuestra vida. La EA la debilita, la desvanece o la destruye.

Nos roba la conciencia de estar vivos sin matarnos. En la demencia, los familiares y amigos no solo pierden a una persona que conocían y querían, sino que, además, tienen que soportar la amargura y la impotencia que suponen convivir con alguien que, a todas luces, ya ha muerto. De hecho, la mayoría atraviesa la encrucijada del duelo antes de que ocurra la muerte biológica de su ser querido.

Frente al anterior panorama, se señala que la EC es muy importante para activar redes cerebrales, enfatizando que la reserva cognoscitiva no es un factor fijo, sino que puede ser modificado con las experiencias diarias, aun cuando el cerebro ya está afectado por la neuropatología (Liberati, Raffone y Belardinelli, 2012). Estudios recientes con técnicas de RMf sugieren marcadores fisiológicos que indican plasticidad cerebral en el cerebro de pacientes con demencia. Van Paasschen et al. (2013) escanean el cerebro de pacientes con EA antes y después de EC en el aprendizaje de pares de caras y nombres nuevos y demuestran que —aunque a nivel comportamental hay pocos cambios—, a nivel fisiológico, en aquellos pacientes que reciben entrenamiento hay cambios significativos en activación cerebral de áreas frontales mediales e inferiores, en ínsula izquierda y en áreas de corteza parietal medial derecha, lo cual lleva a formular nuevos estudios para detectar cambios subclínicos y claves para refinar estrategias de EC a nivel de la codificación.

Como lo señala Rojas (2011), frente a la realidad del Alzheimer y sus repercusiones en la vida de la persona que lo padece y en su familia, la esperanza se mantiene gracias a las valientes reivindicaciones de familias marcadas por la demencia, el apoyo de algunos lúcidos líderes sociales, a los adelantos en inmunología, la ingeniería genética, el uso terapéutico de células madres y al descubrimiento de la capacidad regenerativa de algunas neuronas encargadas de alimentar la luz de la conciencia y la memoria. Por esto, para sacarle provecho a los remedios de la mala memoria necesitamos una buena dosis de motivación, perseverancia, entusiasmo y autodisciplina.

Solo tomando una variedad de acercamientos multidisciplinares, psicosociales, nutricionales, biológicos e incluso espirituales se puede brindar un verdadero apoyo a los pacientes con demencia y a sus familias, que, junto con los investigadores en todo el mundo, esperan pronto una cura para la enfermedad. En muchos países, para algunos familiares y pacientes que son conscientes de la pérdida de facultades, colaborar en la investigación supone una fuente de esperanza y piensan que quizá un día puedan beneficiarse de sus frutos. Manifiestan, además, compromiso con otros afectados por este mal. Avanzar en la investigación requiere de esta solidaridad, que es preciso promover más en Colombia. De igual manera, se requiere obtener recursos para trabajar con los familiares y los cuidadores, con el fin de aliviar, en parte, el agobio de convivir con esta

enfermedad que es, a su vez, una obligación del Estado y de los investigadores.

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CapĂ­tulo 10 Pasado, presente y futuro

La ciencia, como la literatura o el arte, nos da la alegrĂ­a de la claridad, una claridad difĂ­cil en el filo del misterio.

Friedrich Nietzsche Tratados filosĂłficos

DESDE 1906, CUANDO EL DR. ALOIS ALZHEIMER describió ‘una enfermedad peculiar’ en la paciente

Auguste D., en quien observó cambios cerebrales microscópicos, dramático encogimiento del cerebro y depósitos anormales en las células, que relacionó con los síntomas clínicos de la paciente, hay avances muy significativos en el conocimiento tanto clínico como biológico y genético de la EA, aunque sus causas aún se desconocen. Sobre la historia de la EA, recientemente la Asociación Internacional de Alzheimer (www.alz.org), presenta una síntesis de la cronología de los eventos más importantes.

Solo en 1931, con el microscopio electrónico —que permite magnificar hasta un millón de veces las imágenes—, se pueden examinar con más detalle las células cerebrales y, a partir de entonces, muchos científicos se dedican a estudiarlas. En 1968 se desarrollan las primeras escalas de medida para estimar el grado de deterioro cognoscitivo y funcional, así como para correlacionar estos cambios con lesiones cerebrales y volúmenes de tejido dañado. En 1974 se fundó, en Estados Unidos, la agencia federal que apoya la investigación, y ya en 1976 se reconoce la EA como la causa más frecuente de demencia.

En 1980 se crea la Asociación Internacional de Alzheimer (Alzheimer Disease International, ADI), organización sin ánimo de lucro que ofrece el mayor número de becas para investigar sobre la EA, por medio de la cual se ha logrado un progresivo reconocimiento de la importancia de la demencia; se ha pasado de un aporte anual de 50 millones de dólares anuales aprobados por el congreso de Estados Unidos para investigación, en el 2012, a 350 millones en el 2016 (Carrillo, 2016). En 1984 se identificó la proteína Beta Amiloide, componente principal de las placas en el cerebro de los pacientes y principal sospechoso del origen del daño de las células nerviosas. En 1986 se descubre la proteína tau, componente importante de las marañas neurofibrilares características de la enfermedad. El primer fármaco aprobado específicamente para el tratamiento de la EA fue la Tacrina, en 1993, pero, por efectos secundarios nocivos, pronto se dejó de utilizar. De forma progresiva, surgieron otros pocos medicamentos que, hasta ahora, son los que típicamente se formulan para intentar estabilizar el nivel de progreso de la enfermedad. En este mismo año se descubre el primer gen determinístico relacionado con la enfermedad, en el cromosoma 21, el cual codifica la PPA. En la década de los noventa, el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos lanza un estudio cooperativo con una red nacional y se inician en este país los principales ensayos clínicos. En 1993 se identifica la APOEe4, una forma del gen de la Apolipoproteina E en el cromosoma 19, primer gen asociado a la susceptibilidad de desarrollar EA. En 1994 le diagnostican EA al Presidente Reagan y este hace pública su enfermedad. En un fragmento de su discurso, dice: “[…] Abriendo nuestros corazones, confiamos que podríamos promover una toma de conciencia y precaución a esta enfermedad. Tal vez ayude a una mayor comprensión y entendimiento entre las personas y familiares que padecen de este mal” (Reagan, s.f.). Su fortaleza y generosidad al compartir su situación, generaron un reconocimiento importante de la enfermedad. Durante ese mismo año, se declara el 21 de septiembre como día internacional del Alzheimer. En 1995 se anuncia el primer modelo de ratas transgénicas que desarrollaron patología tipo Alzheimer, la cual se produjo insertando uno de los genes humanos de app ligados a una forma heredada de EA y, en 1999, aparece la primer serie de reportes de una vacuna de Beta Amiloide que previene el desarrollo de placas y otros cambios cerebrales asociados a la EA en animales.

A partir del año 2000, los adelantos han sido muy significativos, tanto desde el punto de vista de las investigaciones genéticas como del desarrollo de potentes tecnologías de neuroimágenes que permiten detectar cambios muchos años antes de que se manifieste la enfermedad. Así, nuevos criterios de diagnóstico han sido formulados (Dubois et al., 2016). En McKhann et al.(2011) y en el DSM-V (2013) se plantean los nuevos criterios y

guías para el diagnóstico de la EA, y se propone una agenda de investigación para definir una etapa preclínica de la enfermedad.

De los trabajos de los últimos años, es importante destacar las iniciativas americanas de recolección y socialización de información liderada por una amplia red de investigación: la ADNI. Esta se creó con el fin de determinar si la estandarizarización de las imágenes, junto con pruebas neuropsicológicas y de laboratorio, pueden detectar tempranamente individuos en riesgo y monitorizar el efecto de los tratamientos, especialmente en ensayos de fármacos modificadores de la enfermedad. Desde su creación en el 2005, se han publicado más de 250 artículos acerca de más de mil sujetos, los cuales, incluyen neuroimágenes y muestras de biomarcadores de LCR o de sangre, que han resultado útiles para caracterizar la EA prodrómica y los factores asociados a la progresión de DCL a EA (Aisen et al., 2010; Heckemann et al., 2011; Weiner et al., 2012).

Otros importantes esfuerzos europeos se han enfocado en el estudio de factores de riesgo, como el PreDIVA (prevención de la demencia con intensivo cuidado vascular) o el MAPT (estudio multidominio de prevención de Alzheimer). También, se ha impulsado un proyecto sobre envejecimiento saludable con consejería por internet (programa HATICE) (Hebert, Weuve, Scherr y Evans, 2013; Imtiaz, Tolppanen, Kivipelto y Soininen, 2014).

En su informe del 2013, la asociación de Alzheimer (Alzheimer’s Disease Association, 2013) destaca los nuevos criterios y la identificación de nuevas etapas en el proceso de la enfermedad, con un estado preclínico, seguido del DCL debido a EA y, finalmente, demencia debida a EA. Con los nuevos criterios —definidos claramente en la publicación de Dubois et al. (2016)—, es claro que la EA puede iniciar antes del desarrollo de los síntomas, que nuevas tecnologías tienen la posibilidad de identificar los cambios cerebrales que preceden el progreso de los síntomas y se identifican biomarcadores y cambios en el cerebro asociados con la enfermedad. Además del reconocido factor de riesgo de la edad, se identifica claramente el efecto de la historia familiar, la presencia del gen APOEe4 — aunque no hay certeza sobre si se desarrollará la enfermedad—, la presencia de DCL, de factores de riesgo cardiovascular y el efecto de la reserva cognoscitiva asociada a la educación y al nivel de actividad social y mental.

Este panorama muestra claramente la evidente evolución de los conocimientos sobre la enfermedad. Hoy sabemos que es una enfermedad que puede tener décadas de progresión asintomática de múltiples sistemas interactivos y mecanismos moleculares, que es genéticamente compleja y que existen al menos tres genes principales de EA temprana y un gen asociado con probabilidad de adquirir la enfermedad; asimismo, conocemos algo acerca de las vías que llevan al desarrollo de las placas de proteína Beta Amiloide, uno de los rasgos principales de la EA. Se han generado algunos modelos animales que llevan a demostrar que las placas influencian la formación de marañas; se estudian formas de prevenir la enfermedad y se ha demostrado, por medio de imágenes cerebrales y estudios neuropsicológicos, que es posible, con muchos años de anticipación, detectar personas con alto riesgo de padecerla. Hace 30 años no se sabía sobre los genes que pueden causar la enfermedad, no se conocía nada sobre las vías biológicas involucradas, no había modelos animales, no se podían detectar personas con riesgo y, hasta hace 10 años, se ignoraba la relación entre placas y marañas, pero existen aún infinidad de interrogantes sobre esta epidemia que es la EA, por lo cual los esfuerzos en investigación tanto clínica como radiológica y genética continuaran durante los próximos años (Hampel et al., 2011, 2014; Alzheimer’s Disease Association, 2014, 2015; Hampel, 2016).

Marcadores de la enfermedad de Alzheimer Una de las formas más importantes de desentrañar el misterio de la EA es buscar sus causas. A pesar de la enorme red de investigaciones y de importantes publicaciones que han sido producidas en los últimos años (Mukherjee et al., 2012; Mez et al., 2013; Dubois et al., 2016), aún no hay respuestas claras sobre el porqué del inicio de la enfermedad, ni qué la hace evolucionar o empeorar, porqué el riesgo aumenta con la edad o porqué algunas personas la desarrollan y otras no. Como fue mencionado previamente, diversos centros de investigación en el mundo han comenzado a identificar biomarcadores preclínicos de la EA, permitiendo hacer predicciones sobre la conversión de DCL a EA. A partir de los análisis de Hample et al. (2014), la tabla 10.1 presenta un resumen de las

perspectivas actuales y las directivas futuras sobre los marcadores de la EA. TABLA 10.1. Resumen de perspectivas actuales y directivas futuras sobre los marcadores de la

enfermedad de Alzheimer.

MARCADORES

PUNTOS CLAVE

Genética

Encontrar variantes adicionales de susceptibilidad de ea, con base en estudios con muestras más significativas y mapas genéticos de alta resolución.

Secuenciación de parte —en regiones funcionales específicas como el exoma— o todo el genoma humano, utilizando novedosas tecnologías de secuenciación.

Las nuevas técnicas permitirán extender el conocimiento hacia las variantes menos frecuentes.

Imágenes Funcionales

La resonancia funcional será cada vez más aplicada en la búsqueda de los efectos de nuevas estrategias farmacológicas.

Liquido Céfalo Detectar nuevos marcadores de lcr que potencien la precisión de los marcadores Raquídeo (LCR) actuales: beta amiloide (Aß42), la proteína tau total (t-tau), y la proteína tau fosforilada (p-tau). Uso de especímenes múltiples, longitudinales, necesarios para determinar el momento en el cual los biomarcadores se convierten de fisiológicos a patológicos.

Neurodinámica

Nuevas medidas neurodinámicas, diseñadas para resaltar biomarcadores con electro encefalograma y magneto electroencefalografía —como conectividad neural, sincronización global y otras— serán utilizadas en el estado de reposo y en paradigmas de biomarcadores funcionales, con el fin de adaptarse mejor a las dinámicas y complejas características del envejecimiento y la neurodegeneración.

Para ser utilizados en el apoyo al diagnóstico, la meta es obtener una selección de biomarcadores eficiente, estandarizada y validada, que permita evaluar el estado de redes funcionales cerebrales en cada individuo.

Neuroimágenes Diseñar protocolos de segmentación que sirvan para validar métodos de volumetría estructurales automática del hipocampo.

Clarificar relaciones entre patrones de atrofia regional y marcadores regionales de degeneración neuronal.

En los próximos años, patrones volumétricos de hipocampo y de patrones de atrofia serán puntos de partida de ensayos clínicos en ea prodromal y en ea en etapa demencial.

Los marcadores estructurales —presencia de atrofia del hipocampo— y la presencia de amiloide, marcan el riesgo de ea en muestras clínicas de dcl y enriquecen el estudio de sujetos clínicamente sanos con biomarcadores moleculares positivos.

Los nuevos métodos, con rm de alta resolución (3 y hasta 7 teslas), permitirán comprender mejor las bases morfológicas y neuroanatómicas del deterioro cognoscitivo en la ea.

Basados en mapeo de núcleos subcorticales en estudios post mortem, las imágenes de rm permitirán identificar cambios tempranos en núcleos colinérgicos y noradrenérgicos en etapa pre demencial y demencial.

La detección de placas de amiloide es un tópico en desarrollo y permitirá detectar cada vez mejor, en vivo, los depósitos de amiloide.

Neuroimágenes Novedosas técnicas hibridas de pet y rm pueden ofrecer información moleculares complementaria de marcadores in vivo de la neurodegeneración.

Sangre

Establecer procedimientos adecuados de selección de pacientes y muestras. Es dudoso que un marcador en sangre pueda por, sí solo, ser adecuado para el diagnóstico de ea.

En LCR, se estudian marcadores de las proteínas Beta Amiloide (Aß42), tau total (Tau) y tau-181 hiperfosforilada, con el fin de determinar etapa pre-clínica (Hansson et al., 2006; Brys et al., 2009). Van Harten et al. (2014) estudian 132 pacientes con QJS que se sometieron a punción lumbar y evaluaciones neuropsicológicas longitudinales, y encuentran que, evidencia de la enfermedad en LCR (Aß42), predice deterioro en el tiempo, que no se restringe a la memoria. En aquellos sin evidencia de Aß42 en LCR, el pronóstico a dos años fue bueno. Todos los sujetos presentaban QJS, pero solo los sujetos con el biomarcador positivo, realmente, se deterioraron en el tiempo.

En el estudio de Harrington et al. (2013), en el cual identifican 70 controles según ausencia o presencia de EA preclínica —determinada por tasa de Aß42/Tau en LCR—, 10 pacientes con DCL y 10 con EA, se estudian diferencias en medidas neuropsicológicas. Los autores encuentran que las medidas ejecutivas son las más relevantes para discriminar los controles con EA pre clínica. Asimismo, mencionan un metaanálisis de publicaciones entre 1990 y 2005, con correlación de resultados obtenidos en prueba de Stroop y hallazgos en

neuroimágenes; los autores encuentran que el compromiso dorsolateral bilateral de la corteza prefrontal, el giro frontal inferior, la corteza cingular anterior y la corteza parietal posterior fueron las áreas más consistentemente comprometidas. Por esto, señalan que, en sujetos con hallazgos preclínicos, se puede predecir disfunción prefrontal temprana.

Una importante conclusión de este estudio es que, para comprender mejor el nivel pre clínico de la EA, se requiere una mayor conciencia de la neuropsicología del envejecimiento normal y evaluaciones neuropsicológicas exhaustivas en controles, lo cual valida nuestros esfuerzos actuales con el neuronorma.colombia.

Con neuroimágenes, al estudiar el volumen del hipocampo y de la corteza entorrinal, así como sus tasas de atrofia, se han identificado, en forma preclínica y con gran precisión, personas que desarrollarán la EA. Además, con la llamada RM dinámica, se han podido generar películas que revelan la progresión en el tiempo del daño en diferentes áreas cerebrales (Henneman et al., 2009; Morra et al., 2009). Estudios con PET, midiendo cambios regionales de metabolismo de glucosa o detectando depósitos de amiloide —con Florbetapir, agente que detecta depósitos de placas en el cerebro y que fue aprobado en el 2012 por la FDA americana para el estudio de las demencias—, se ha hecho evidente que los depósitos de amiloide pueden existir mucho antes que los cambios estructurales o de que se manifieste la enfermedad (Perrotin, Mormino, Madison, Hayenga y Jagust, 2012).

Yang, Rieves y Ganley (2012) señalan que un examen negativo con Florbetapir indica presencia de pocas placas neuríticas, pues es inconsistente con un diagnóstico neuropatológico de EA y reduce la probabilidad de desarrollar la enfermedad; mientras que un examen positivo es indicador de placas, se puede observar en personas sin quejas cognoscitivas y en pacientes con diversas condiciones neurológicas, incluyendo EA. Sin embargo, claramente advierten que no constituye un examen diagnóstico, pues no ha demostrado ser útil para predecir evolución ni para monitorizar respuesta a tratamientos.

Por esto, diversos autores señalan los cuestionamientos éticos en la práctica de exámenes y la información que se entrega a los participantes (Williamson, Goldman y Mayeux, 2007; Liao, 2009).

Igualmente, Snider y Buckles (2013) argumentan que estos estudios se encuentran aún en fases de investigación y que, en la práctica clínica, conllevan riesgos en términos de seguros, de empleo y consecuencias psicológicas. Dado que el valor predictivo de estas pruebas de visualización del amiloide en PET aún no está claramente establecido, señalan que lo más recomendable es sugerir evaluaciones neuropsicológicas longitudinales.

Molinuevo —investigador del programa de detección precoz de Alzheimer de la Fundación Pasqual Maragall en Cataluña—, junto a sus colegas, señala la importancia de los estudios con modernos biomarcadores y plantea que aunque se han detectado genes nuevos, se ha confirmado que el principal gen de riesgo es el APOE (Molinuevo et al., 2012). A pesar de similitudes en edad, género, educación, historia familiar de demencia y línea de base similar en funciones cognoscitivas, individuos con el gen APOEe4 presentan reducción del metabolismo de glucosa en diversas áreas del cerebro, comparados con aquellos que no tienen el gen. Estas prometedoras aproximaciones con biomarcadores requieren más estudios, refinar las medidas y validarlas, antes de poder ser utilizadas en la práctica clínica (Chetelat et al., 2005; Wolk y Klunk, 2009).

En el marco del Proyecto Internacional Genómica del Alzheimer (IGAP) —en el que participan el European Alzheimer’s Disease Initiative (EADI), el Alzheimer’s Disease Genetics Consortium (ADGC), el Genetic and Environmental Risk in Alzheimer’s Disease (GERAD) y el subgrupo de neurología de Cohorts for Heart and Aging in Genomic Epidemiology (CHARGE)—, se han analizado datos del genoma de 74.000 personas de ascendencia europea (25.000 pacientes y 49.000 controles sanos) de 15 países. El metaanálisis realizado ha conseguido reunir la mayor muestra utilizada hasta el momento para el estudio de EA, lo que le da gran valor estadístico y aporta una visión amplia de los factores genéticos que contribuyen a la EA. El trabajo duplica el número de factores de riesgo asociados al desarrollo de esta patología neurodegenerativa y, por tanto, el de posibles dianas terapéuticas. Además, amplía el foco de atención de la enfermedad hacia otras áreas hasta ahora con menos relevancia, como el sistema inmune.

Samson (2013) y Pérez et al. (2013) relatan los hallazgos recientes en diferencias fenotípicas de cerebros de personas sanas y de personas con demencia, señalando que factores diferentes a las placas y marañas pueden estar más directamente relacionados con los cambios cognoscitivos y con los daños neuronales y sinápticos en la EA. Utilizando

datos de las pruebas del CERAD (Consortium to Establish a Registry of Alzheimer Disease) y los criterios de Braak, investigadores de la Universidad de Harvard, el Hospital General de Massachusetts, la Clínica Mayo y la Universidad de Pittsburgh, describen los resultados del estudio de 50 cerebros a nivel histopatológico y bioquímico, según los cuales algunos individuos sin demencia acumulan cargas equivalentes de placas y marañas a aquellos que experimentaron demencia pero presentan, por ejemplo, una geometría de los axones mejor conservada. Una de las diferencias más significativas entre los grupos fue una reducción considerable de activación glial, favoreciendo la idea de que la activación aberrante y las respuestas inflamatorias contribuyen a la demencia y al daño neuronal en EA. Subtipos de enfermedad de Alzheimer A nivel clínico, investigaciones recientes destacan que pueden existir distintos subtipos de EA sustentados en mecanismos distintos, que responderían a tratamientos diferentes y los datos genéticos permitirían un abordaje personalizado (Dickerson y Wolk, 2011). Wolk y Klunk (2011), con indicadores simples, y Mukherjee et al. (2012), con un moderno enfoque psicométrico con indicadores compuestos, identifican un subtipo “amnésico” (27 pacientes) y un subtipo “disejecutivo” (45 pacientes) de pacientes con EA (155 pacientes), y encuentran diferencias significativas en términos neuropsicológicos, de neuroimágenes, de genética y el hecho de que el APOEe4 se asocia más al subtipo amnésico. Los autores encuentran que el subgrupo amnésico presenta menos carga vascular y, en este sentido, es más ‘puro’; asimismo, identifican que los alelos de riesgo para EA se encuentran más frecuentemente en este subtipo, mientras que los alelos de riesgo vascular se encuentran comúnmente en el subgrupo disejecutivo. Sus hallazgos sustentan la hipótesis de una substancial heterogeneidad genética de la EA y la importancia de establecer subgrupos clínicos con la evaluación neuropsiológica.

Mez et al. (2013), en una amplia muestra de pacientes en el subgrupo disejecutivo (587) y el subgrupo amnésico (549), encuentran que el subgrupo disejecutivo presenta menor frecuencia de historia de hipertensión y de presencia del alelo APOEe4, en comparación con el subgrupo amnésico. Estos datos confirman que, aunque el deterioro de la ME es el síntoma clásico de inicio de la EA, el cuadro clínico puede ser muy heterogéneo; a pesar de esto, un amplio número de individuos no cumple criterios para los subgrupos extremos.

Montañéz, Sánchez y Peña (2014), con base en la estandarización de las puntuaciones de 90 pacientes con EA, en relación a la media y desviación estándar de 356 sujetos control (puntuaciones Z), definieron tres subgrupos en función de las distancias relativas entre dominios: los sujetos con discrepancia entre 1 y 2 puntuaciones Z se englobaron en el subgrupo de discrepancia estándar (n=33). El subgrupo ejecutivo se definió como discrepancia Z<1 (n=22); y, el subgrupo de memoria, cuando la diferencia entre los compuestos fue Z>2 (n=35). Más allá de las funciones ejecutivas, se encontró que el subgrupo disejecutivo rendía peor en capacidad visuoconstructiva, mientras que el amnésico rendía claramente mejor en tareas de atención y MT. Los perfiles obtenidos mostraron patrones heterogéneos dentro de los sujetos diagnosticados con EA típica, que pueden resultar relevantes en la evolución y el tratamiento.

Un resumen de la concepción actual de la heterogeneidad de los perfiles de EA, a nivel clínico, de imágenes y neuropatológico, es presentado por Lam, Masellis, Freedman, Stuss y Black (2013) (figura 10.1). En esta revisión, plantean principalmente tres ejes de distinción de los subtipos de EA: 1. La aparición temprana o tardía; 2. La presencia de patologías que pueden acompañar la EA —cuerpos de Lewy o hiperintensidades de substancia blanca—; y, 3. Presencia o ausencia de APOEe4.

FIGURA 10.1. Subtipos de enfermedad de Alzheimer.

Fuente: modificado de Lam et al., 2013.

La EA prototípica se asocia a aparición tardía, un síndrome predominantemente amnésico, atrofia hipocampal y temporo-parietal, disminución de metabolismo en estas áreas y es el punto de partida para comparar los subtipos. En este cuadro, el compromiso de la memoria se acompaña de alteración paralela de otras funciones cognoscitivas. Por esto, separan este cuadro típico del cuadro atípico de predominio temporal (variante hipocampica), en el cual el compromiso de la memoria aparece en forma aislada, la aparición es tardía y la evolución lenta, la hipoperfusión se limita a los lóbulos mesialestemporales y el alelo e4 está ausente. Los otros cuadros atípicos corresponden a tres presentaciones no-amnésicas: 1. La variante lingüística —atrofia perisilviana izquierda—, es de aparición temprana y se caracteriza por lenguaje no fluente. Este cuadro se distingue de otro subgrupo atípico de alteraciones del lenguaje, la afasia progresiva logopénica, en la cual la gramática y la articulación se conservan pero la repetición está comprometida y se asocia con hipo perfusión temporal posterior izquierda y parietal inferior y alta asociación con depósitos de B amiloide evidentes en el pet.

2. La variante viso perceptual (parietal derecha) es menos frecuente como síntoma inicial o predominante y cuando se presenta se asocia con el síndrome de Atrofia Cortical Posterior (acp). Igual que en el caso del lenguaje, es poco claro si representan un subtipo de ea o una etapa temprana de una dpcl.

3. La variante frontal (frontal) de ea, asociada con cambios ejecutivos y comportamentales iniciales, es muy rara. Lo que distingue estos casos de ea frontal atípica de los de dft es la presencia de placas amiloides y la ausencia de microvacuolarización y gliosis en capas de corteza ii y iii. Esta es la variante menos frecuente y, para su diagnóstico, se requiere de datos sobre funciones ejecutivas y conductuales; se enfatiza la necesidad de estudiar el papel de las hiperintensidades de substancia blanca.

Para identificar los diversos subgrupos y cuadros atípicos es necesario elaborar una exhaustiva historia clínica, una evaluación neuropsicológica completa de todos los dominios cognoscitivos y contar con biomarcadores, RM, PET, estudio genético, seguimiento longitudinal y estudio histopatológico. Este debería ser el presente y futuro del estudio de los pacientes estudiados con este diagnóstico probable, pero, en el contexto real de atención en nuestro país, es poco probable acceder a esta estructura. Por esto, en la práctica, sigue siendo de gran relevancia el conocimiento y estudio clínico en la orientación y cuidado de los pacientes.

Janocko et al. (2012) enfatizan que los subtipos de EA difieren significativamente en la presencia diferencial de marañas neurofibrilares en diversas regiones cerebrales.

Proponen un algoritmo para determinar presencia de marañas y placas seniles y comparan pacientes con rasgos clínicos, demográficos, patológicos y genéticos de demencia asociada a marañas neurofibrilares predominantemente límbicas (18 pacientes), con EA típica (52 pacientes) y con EA sin compromiso del hipocampo (17 pacientes). No encuentran diferencias en depósitos de amiloide en los subgrupos, pero sí en las variables clínicas señaladas por Lam et al. (2013) y en variables inmunohistoquímicas. Presentan evidencia cuantitativa patológica que confirma la presencia de diferentes subgrupos de EA. Caracterizar mejor los perfiles neuropsicológicos y detectar la existencia de subgrupos es relevante para un correcto y temprano diagnóstico a nivel clínico, para

reconocer la variación fenotípica de la enfermedad, especialmente en los períodos iniciales. Identificar claramente estos subgrupos debería permitir una mejor planificación del tratamiento específico para cada grupo de pacientes —tanto a nivel farmacológico como no-farmacológico—, una mejor asesoría a los familiares, así como en la recolección uniforme de pacientes para estudios genéticos y ensayos clínicos.

A pesar del renovado interés en la herogeneidad de la EA y en el establecimiento de subgrupos, no existe aún un consenso claro sobre los que es posible detectar a nivel neuropsicológico ni de las variables asociadas. Por esto, continuar explorando las diferencias en los perfiles neuropsicológicos sigue siendo de vital importancia. (Montañéz et al., 2014). En pacientes con DCL, a su vez, se plantea una gran heterogeneidad (Sperling et al., 2011; López, 2013) y la dificultad para hacer el diagnóstico, puesto que, en pruebas cognoscitivas globales, los puntajes son normales. Por ende, se requieren evaluaciones neuropsicológicas detalladas, longitudinales y muy finas. En la clasificación actual de DCL (Albert et al., 2011), aún se identifican varios subgrupos: 1. DCL restringido a alteraciones de memoria; 2. DCL con alteraciones de la memoria y otras funciones cognoscitivas: y, 3.

DCL con alteraciones selectivas en funciones diferentes a la memoria.

En cuanto al riesgo de conversión de etapas prodromales hacia la EA, Ward, Tardiff, Dye y Arrighi (2013) presentan una sistemática revisión de la literatura desde el 2006. En los 32 estudios identificados, encuentran una gran variabilidad en la tasa de conversón anual (de 5,4 % a 16,5 %), debida a la población estudiada —clínicas o comunidades—, los criterios utilizados, los métodos de evaluación, la duración del seguimiento y la pérdida de información durante el mismo. Tatsuoka et al. (2013) estudian la heterogeneidad en el riesgo de conversión de DCL a EA con un novedoso método estadístico denominado el POSET (Partially Ordered Set), que permite detectar subgrupos basados en ejecución específica de pruebas cognoscitivas; así, evalúan la conversión de DCL a EA en un grupo de 268 pacientes con seguimiento de dos años. Encontraron que, en 101 de estos casos (37 %), el trastorno evolucionó a EA. Con el modelo POSET se pudo determinar que aquellos sujetos que al inicio presentaban alteraciones de ME y, adicionalmente, fallas en velocidad de procesamiento perceptual y presencia del alelo APOEe4, la tasa de conversión fue de 84 %, en contraste con una tasa de 9,8 % de aquellos con buena ME y ausencia del alelo e4. Los autores proponen que incluir nociones como la de cuadro amnésico multidominio ayuda a entender por qué los subgrupos influyen en los resultados.

En este estudio, se diferencian cuatro niveles de ejecución en la ME: nivel 0, en el cual no pueden hacer ninguna tarea episódica; nivel 1, en el cual hay fallas en el recobro inmediato y el reconocimiento; nivel 2, en el cual está comprometido el recobro a corto plazo; y nivel 3, con fallas en recobro demorado con distractores. Utilizando modelos de regresión logística multivariada confirman que el nivel 2 de ME, velocidad de procesamiento motor y estado de APOE, son los mejores predictores. Existen interesantes estudios con neuroimágenes, LCR y biomarcadores genéticos, pero, dado que los resultados con adecuados exámenes neuropsicológicos sobre los subgrupos cognoscitivos muestra resultados comparables, es importante hacer énfasis en él, pues involucra un costo mucho más bajo y menos riesgos para los pacientes (Delano-Wood et al., 2009).

A nivel estructural, los estudios que utilizan medidas de grosor cortical han sido importantes para determinar diferencias entre controles y pacientes con DCL y EA. Se ha demostrado que la pérdida de volumen de substancia gris y adelgazamiento cortical incluye principalmente regiones temporales y parietales mediales y laterales, aunque el lóbulo frontal también puede estar afectado (Van Norden et al., 2008; Weissfeld, Mathis, Klunk y De-Kosky, 2009; Sánchez, 2012).

Como se ha mencionado, es claro que la combinación de evaluación neuropsicológica refinada, imágenes cerebrales y estudios genéticos será la llave para identificar personas con alto riesgo de desarrollar la enfermedad. Cada vez más, se reconoce que el compromiso de redes estructurales y funcionales juegan un papel importante en las alteraciones cognoscitivas de los pacientes con EA. Avances recientes en imágenes de difusión de tensores (Diffusion Tensor Imaging, DTI), de tractos y vías, han permitido examinar la conectividad del cerebro humano y constituyen un medio novedoso para estudiar las conexiones de substancia blanca y aportar información sobre las bases estructurales de las alteraciones cognoscitivas en EA. Reijmer, Caeyenberghs, Heringa, Koek y Biessels (2013) estudian, por ejemplo, 50 pacientes, reconstruyendo con

tractrografía 90 regiones corticales y subcorticales. Obtienen marcadores convencionales en RM, como total de substancia gris, substancia blanca e hipocampo; con estos datos, establecen la relación entre medidas de conectividad de redes, ejecución en pruebas cognoscitivas y parámetros convencionales de RM. En este trabajo, se asume que, en óptimas condiciones, un cerebro requiere balance entre conectividad local, sustentada por altos coeficientes absolutos de agrupación y una conectividad global, sustentada por vías más cortas. Comparados con controles, los pacientes presentaron diferencias significativas en eficiencia local de redes y se encontraron correlaciones significativas entre parámetros de las redes y su ejecución cognoscitiva. Se observó, además, un compromiso de redes de substancia blanca en sujetos con EA. Una posible explicación es que las redes dan cuenta de una combinación de factores que influencian la función cognoscitiva, incluyendo procesos patológicos asociados a EA y datos relacionados con la reserva cognoscitiva, pues la eficiencia de las redes de substancia blanca puede determinar el grado en el cual un sujeto puede compensar cierto grado de patología. Aunque los autores enfatizan la importancia de realizar un mayor número de estudios tanto en controles como en pacientes y correlacionar datos de resonancia funcional con aquellos de tractrografía, un hallazgo interesante de este estudio es la evidencia de las redes cerebrales locales como correlatos anatómicos de la memoria, mientras que las funciones ejecutivas se relacionaron más con medidas globales de conectividad cerebral, acorde con las propuestas de Reid y Evans (2013), quienes plantean la EA principalmente como un síndrome de desconexión.

Enfermedad de Alzheimer y tratamiento En cuanto al tratamiento, actualmente existen pocos medicamentos aprobados, y la historia de fracaso en la búsqueda de medicamentos curativos en los últimos 10 años ha sido muy dura. Entre los medicamentos aprobados están los inhibidores de la acetilcolinesterasa (AChE) como el Donepezil, la Rivastigmina y la Galantamina, así como los antagonistas del glutamato, como la Memantina. Estos fármacos contribuyen temporalmente a mejorar el curso de la enfermedad en un considerable porcentaje de pacientes, pero no actúan sobre las causas subyacentes. Así, ninguno de estos medicamentos detiene la muerte o disfunción de las neuronas que causan los síntomas y hacen que la enfermedad sea fatal.

Los nuevos medicamentos pretenden modificar el curso de la enfermedad, impactando uno o varios de los cambios cerebrales que causan la EA. Estos medicamentos han sido desarrollados bajo la tesis clásica de la cascada del amiloide, la cual ha guiado la investigación y la práctica clínica desde hace varias décadas. Esta se basa en que los depósitos de amiloide inician una secuencia que lleva a la atrofia cerebral y los síntomas asociados a la EA. Algunos investigadores creen que el tratamiento efectivo será un ‘coctel’ de medicinas dirigidas a diferentes focos, bajo el supuesto de que, enfermedades tan complejas como esta, tienen múltiples mecanismos patogénicos y que, por ende, es poco probable que resulten de un solo foco de alteración (Bredesen y Varghese, 2013; Gauthier, 2016; Hampel, 2016). De esta forma, diferentes investigadores están desarrollando medicamentos para atacar virtualmente cada punto del procesamiento del amiloide. A su vez, estudian estrategias para evitar que las moléculas de la proteína tau se conviertan en marañas e indagan los mecanismos de respuesta inflamatoria del cerebro, así como la relación entre la forma en la cual las células procesan la insulina, utilizando un enfoque de red (Zheng, Fridkin y Youdim, 2014). A su vez, un nuevo enfoque, basado en la neuroplasticidad de las redes neurales ha sido propuesto recientemente (Ibáñez y Parra, 2014).

Una vacuna contra el Alzhéimer, desarrollada por la empresa Araclon Biotech, comenzó su fase clínica con un ensayo en humanos en España, en febrero del 2014 (en 24 pacientes con EA), para evaluar su tolerabilidad y seguridad. Un nuevo enfoque para probar drogas experimentales consiste en darlo antes de que los síntomas aparezcan y, por esto, se centran en sujetos con raras mutaciones genéticas que garantizan que eventualmente desarrollaran la EA. Uno de estos estudios, es el citado en el capítulo 1, sobre las familias antioqueñas, liderado por el Dr. Francisco Lopera en Medellín.

Demorar o prevenir la aparición de la EA en estas personas puede ofrecer evidencia muy importante sobre la promesa del Beta Amiloide como foco terapéutico. Desde el punto de vista cognoscitivo, el avance ha sido continuo. A nivel de evaluación y

diagnóstico, múltiples instrumentos, pruebas y escalas han sido propuestos a lo largo del tiempo y se han establecido —cada vez con mayor claridad— las mejores baterías para realizar diagnósticos diferenciales, detectar precozmente la enfermedad, realizar el seguimiento longitudinal, evaluar la eficacia de los tratamientos y comprender cada vez mejor cada uno de los mecanismos implicados en las diversas formas de memoria y de otras funciones cognoscitivas.

El número de revistas que publican sobre la neuropsicología de la EA es cada vez más numeroso y, en cada uno de los temas relacionados con los capítulos de este libro, la información parece inagotable. Como resaltan Weintraub, Wicklund y Salmon (2012), en los últimos 30 años la investigación en evaluación neuropsicológica se han centrado en caracterizar la demencia asociada a la EA y en proporcionar marcadores confiables de EA, que son críticos para un diagnóstico temprano y un correcto diagnóstico diferencial. En relación con la ME, hacen énfasis en la importancia de lo que se ha denominado el Default Mode Network (DMN), que comprende áreas funcionalmente interconectadas —cíngulo posterior, lóbulo parietal inferior, corteza pre frontal ventromedial y dorsomedial— que se proyectan masivamente con estructuras del lóbulo temporal medial. A su vez, llaman la atención sobre las funciones ejecutivas, la MT y la atención.

Enfermedad de Alzheimer e investigación de profundización Alteraciones en las funciones responsables de la manipulación mental de la información, de la formación de conceptos, la solución de problemas, el automonitoreo y la secuenciación, han demostrado estar presentes en el curso temprano de la EA. Se pueden observar, incluso, en la etapa de DCL y representan déficits focales muy significativos en un sub grupo de pacientes con EA o con DFT. El estudio de las funciones ejecutivas es también relevante, dado que se ha demostrado que tienen una relación significativa con las dificultades funcionales de los pacientes (Martyr y Clare, 2012).

Por esta razón, en estudios futuros, es necesario incluir pruebas ejecutivas que permitan construir un compuesto ejecutivo, como el propuesto en el proyecto ADNI (Gibbons et al., 2012), que incluye la fluidez verbal de animales y vegetales, el TMT A y B, el span de dígitos inversos, el digito símbolo y los cinco ítems del dibujo del reloj —circulo, símbolo, números, manecillas y tiempo—. Dada la diversidad de juicio en estos formatos, que incluye puntuación según respuestas correctas (dígitos), tiempo de completación (TMT), elementos en un tiempo específico (Fluidez, DS) o valores dicotómicos (reloj), realizan transformaciones categóricas basadas en la distribución de datos brutos de los controles. En nuestro medio, de nuevo se resalta la necesidad de obtener primero los datos normativos. La figura 10.2 ilustra la compleja red actual de relaciones entre los síntomas clínicos, las redes neuroanatómicas y los diagnósticos neuropatológicos.

FIGURA 10.2. Red actual de relaciones entre los síntomas clínicos, las redes neuroanatómicas y los

diagnósticos neuropatológicos.

Fuente: modificada a partir de Weintraub et al., 2012.

El estudio natural de todas estas enfermedades es necesario para clarificar las complejas relaciones que aún estamos lejos de comprender. Para esto, se requieren estudios longitudinales que permitan hacer un seguimiento en el tiempo, tal como se propone en el proyecto Artemis, en el cual pacientes con EA y DFT han sido longitudinalmente evaluados por más de 15 años (Atkins, Busaa, y Panegyres, 2012).

Una investigación que es importante desarrollar a profundidad en nuestro medio, es aquella dirigida al conocimiento de los cambios cognoscitivos asociados al envejecimiento normal. Distinguir las características relacionadas con la edad en cuanto a quejas subjetivas y funciones cognoscitivas de memoria, lenguaje, funciones visuales, construccionales, atencionales y ejecutivas, es indispensable para distinguir normalidad de patología y para hacer finos diagnósicos diferenciales. Esto se hace más importante al considerar que se trata de un sutil y complejo tránsito que, en ocasiones, lleva de la normalidad a la demencia, así como para aliviar la angustia de todos los que tienen temor de desarrollar una EA. Amariglio et al. (2012) y Van Harten et al. (2014) publican preocupantes hallazgos, según los cuales las quejas subjetivas sugieren un sutil deterioro cognoscitivo, característico de EA preclínico. Es decir, plantean las quejas subjetivas como un indicador temprano de patología asociada a EA —depósitos de amiloide—, que se detecta mucho antes de alteraciones objetivas significativas. Dada la alta frecuencia de quejas de memoria asociadas a la edad, no es extraño, entonces, que muchas personas mayores presenten temor a desarrollar la EA, por lo cual el papel real de estas quejas debe ser claramente elucidado en nuestra población. Harrington et al. (2013) plantean que puntajes inferiores en tareas ejecutivas, como la prueba de interferencia del Stroop, pueden predecir cambios preclínicos y localizar patología temprana de EA. A nivel de la memoria, estudios recientes proponen la importancia de distinguir los diferentes componentes —codificación, consolidación, retención, recobro— si se pretende que estas pruebas sean útiles en los ensayos clínicos (Kessler, Bowen, Baer, Froelich y Wahl, 2012; Derby et al., 2013).

A pesar de los enormes avances tecnológicos, debido a que aún se debaten intensamente los puntos de corte de biomarcadores para el diagnóstico, en la práctica clínica no existe mejor método que la exploración neuropsicológica. De nuevo, se resalta que el desarrollo de pruebas estandarizadas en nuestro medio es necesario y que urge la obtención de datos psicométricos finos para la población colombiana. Los datos normativos de los que disponemos son insuficientes. Es necesario evaluar un amplio rango de sujetos, que todas las pruebas sean aplicadas en los mismos sujetos y que cada uno de ellos tenga un estudio exhaustivo a nivel médico y neuropsicológico. Si se logra que además de las normas a nivel cognoscitivo se puedan obtener medidas de biomarcadores estructurales, biológicos y genéticos, se tendrá una base importante para establecer

diagnósticos diferenciales válidos.

En España, como resultado del proyecto Neuronorma.Es —Estudios normativos multicéntricos en español— (Peña-Casanova et al., 2009a-g) se han obtenido normas ajustadas a edad y escolaridad en instrumentos utilizados para evaluar funciones cognoscitivas de atención, memoria, funciones visuoespaciales, lenguaje y funciones ejecutivas, las cuales proveen datos clínicos útiles para el estudio de ancianos españoles.

En Colombia, existen trabajos aislados de adaptación o validación de escalas de tamizaje y esfuerzos de normalización de algunas pruebas independientes, como las que hemos mencionado en este libro, pero, para la mayoría de instrumentos que tradicionalmente se utilizan en el diagnóstico de pacientes, no se presentan datos de correlaciones con otras medidas, o datos de sensibilidad y especificidad diagnóstica, ni características evolutivas del aspecto medido. Se han realizado diversas investigaciones, utilizando para cada uno un grupo control pareado en variables demográficas, pero, en muchos casos, no se ha realizado una buena estratificación de la población de control en un estudio normativo.

En este panorama, se ha planteado como proyecto, a partir del 2014, estandarizar el Neuronorma en una amplia población de ancianos colombianos. En el anexo 1 se presenta el lineamiento del protocolo que promovemos para que muchos centros y CM en Colombia se vinculen a una evaluación que comparta criterios y formas de aplicación y puntos de corte y nos permita generar amplias redes de investigación. Dado que cada sujeto tendrá una evaluación exhaustiva de las funciones cognoscitivas la información normativa que se obtenga, será útil para caracterizar e interpretar ejecuciones individuales, así como para comparar puntajes entre las diferentes pruebas, lo cual permite generar perfiles comparativos válidos intrasujeto y entre sujetos. Neuronorma.Colombia es un proyecto de estandarización neuropsicométrica que pretende cubrir vacíos en las aplicaciones de las pruebas neurocognoscitivas empleados en el país para evaluar pacientes con EA. Además de recolectar una importante muestra de controles, se estudiarán, a su vez, pacientes con DCL y demencia, con y sin confirmación genética de la enfermedad.

Con una rica base normativa y el control adecuado de puntos de corte según edad, sexo y escolaridad, se espera poder mejorar el diagnóstico temprano tanto en personas de alta como de baja escolaridad. La meta principal de muchos de los estudios actuales sobre EA se centra en poder detectar la enfermedad lo más temprano posible, dado que muchos medicamentes disponibles y aquellos en desarrollo actúan mejor cuando la enfermedad se trata en etapas tempranas. Asimismo, un diagnóstico temprano permite planear y buscar opciones de tratamiento y cuidado y el paciente puede formar parte del proceso de toma de decisiones.

Dado que uno de los logros más significativos en los últimos años ha sido demostrar que la patología de EA puede desarrollarse en el cerebro durante los 10 o 20 años previos a los síntomas clínicos que llevan al diagnóstico (Bernard et al., 2014), es importante determinar cuáles son los mejores marcadores clínicos en nuestra población. Genon et al.

(2013) señalan que el proceso de adquisición de la memoria se altera en la etapa predemencial asociada al DCL y se relaciona con disminución de actividad de la corteza temporal lateral; asimismo, que solo en EA hay pérdida de consolidación a corto plazo. Los autores plantean que los métodos tradicionales de medición de la adquisición —número de palabras evocadas en cada ensayo o en el total de ensayos— no permiten un análisis cuidadoso del contenido recordado en cada ensayo.

A partir de los análisis realizados en la ejecución de los pacientes en la tarea del CVLT, los autores señalan —al igual que Conway (2009) y Chang, Bondi, Colestine y McEvoy (2010)—, que los problemas de adquisición se asocian con cambios frontales y, los de consolidación, con daños hipocampales. En controles, la adquisición se ligó con actividad en regiones parietales anteriores, relacionadas con la red cerebral de procesos atencionales. Sobre la MS en etapas prodromales de la EA y en pacientes con EA establecida clínicamente, Joubert et al. (2010) encuentran que la relación entre denominación y MS es alta en ambos grupos; asimismo, en la medición de volumen de substancia gris utilizando VBM, señalan que la región temporal anterior y la corteza frontal inferior están involucradas. Además, sugieren que, en pacientes con DCL, el trastorno semántico es más evidente en denominación de caras famosas que de objetos, y que las fallas se deben a deterioro del conocimiento conceptual almacenado, combinado con dificultades en la selección, manipulación y recobro de conocimiento semántico. Los autores apoyan la noción de que las pruebas semánticas permiten una mejor discriminación entre

envejecimiento normal y patológico.

El análisis de estudios recientes demuestra que hay un interés creciente por desentrañar los numerosos interrogantes acerca del desarrollo de la enfermedad y la complejidad de la patología. Se han identificado diversos factores de riesgo que pueden ser modificados, como los factores vasculares —hipertensión, colesterol, diabetes— o relacionados con estilo de vida —educación, actividad física, patrones dietéticos— y factores psicológicos —depresión—, por lo cual se ha ido en dirección hacia una prevención potencial, en lugar de la visión de una enfermedad inevitable e intratable.

Dado que en los criterios actuales se resalta la existencia de una larga fase prodromal y se enfatizan las fases pre sintomáticas y preclínicas, esto ha abierto nuevos horizontes en el estudio de la EA y las intervenciones tempranas (Imtiaz et al., 2014; Alzheimer’s Disease Association, 2015).

En este sentido, estudiar el envejecimiento normal, los criterios de diagnóstico diferencial y los factores de riesgo, es de primordial importancia. No existe aún un medicamento que cure o prevenga la EA, pero recientes estudios claramente demuestran que una adecuada nutrición, el ejercicio y el control de factores de riesgo vascular, de diabetes y de depresión si reducen la prevalencia de demencia. Por esto, se enfatiza la necesidad de cuidar el corazón, controlando la tensión, los niveles de colesterol, control de obesidad y diabetes, así como evitar el cigarrillo y la inactividad física. Se ha demostrado que la actividad fisica, sumada a actividad social y mental tiene un factor protector (yourbrainmatters.org.au, www.cheba.unsw.edu.au, www.dementiaresearch.org.au).

Consideraciones finales En este capítulo final —en el que se mencionan recientes estudios clínicos, biológicos y radiológicos sobe la EA—, es importante, a su vez, resaltar el énfasis actual en programas de apoyo a los familiares y cuidadores, así comp los esfuerzos dirigidos al cuidado de los pacientes de esta devastadora enfermedad que puede durar muchos años, para la cual, a pesar de tantos años de estudio, no se ha logrado encontrar un tratamiento específico.

Muchas asociaciones y centros se han creado recientemente en todo el mundo y han enfocado sus esfuerzos en apoyar a los cuidadores y en educar a la población sobre la importancia de reconocer la enfermedad y diversas guías para el cuidado del paciente han sido publicadas (Novartis+A Piece of Pie, 2014; Montoya y Guillén, 2014; http://interdem.org/).

Desde su informe del 2013, la Asociación de Alzheimer da una enorme importancia al tema de los cuidadores y de las intervenciones a nivel psicoeducativo, de soporte y de psicoterapia, tanto por parte de cuidadores no pagos, generalmente familiares del paciente, como de cuidadores pagos. A nivel asistencial, enfatizan la relevancia de acceder a cuidados en casa, centros día y residencias especiales para pacientes con EA. Un eje esencial es la educación a cuidadores y miembros de la familia sobre los efectos de la enfermedad, las mejores formas de cuidar y responder a los síntomas y de ampliar el soporte social, acceder a consejerías, ayudar a reducir sentimientos negativos, enfrentar los problemas y cuidar los pacientes durante más tiempo y en mejores condiciones antes de remitirlos a instituciones.

Como se señala en este informe, participar voluntariamente en los diferentes estudios es una de las mejores maneras en que una persona puede ayudar a que los conocimientos avancen. Muchas personalidades que han padecido la enfermedad —como Rita Hayworth y Ronald Reagan en Estados Unidos, o Pascual Maragall, en España—, al hacer pública su enfermedad, han ayudado a que miles de personas la conozcan, que miles de investigadores obtengan recursos para continuar investigando y que miles de pacientes y familiares se beneficien de los resultados y participen como voluntarios en la investigación. En España, la convocatoria de la fundación Maragall, para estudiar hijos sanos de pacientes con Alzheimer, ha recibido un apoyo excepcional: más de 5.000 personas se han ofrecido a participar. Actualmente, han evaluado completamente a más de 2.000 personas y el análisis de resultados se encuentra en curso (Gramunt, 2014).

En Colombia, es necesario enfatizar sobre la importancia de la solidaridad, de realizar trabajos colaborativos y crear mayor conciencia sobre el hecho de que, para llevar a cabo estas investigaciones, el apoyo público y privado es vital. En el país, la fundación Alzheimer Colombia (www.alzheimercolombia.org) implementa intervenciones que

incluyen aspectos educativos, grupos de apoyo, entrenamiento de habilidades, modificaciones ambientales y servicios de comunicación. Este tipo de intervenciones pretende ayudar a los cuidadores a convivir con esta larga y despiadada enfermedad. Su misma desmemoria, o desvanecimiento de los recuerdos, muchas veces protege a los pacientes de sufrir, pero, para la familia, es usual que, cada día, el sufrimiento es mayor.

En www.viejoportal.com, las familias pueden conocer las posibilidades de acceso a centros de diagnóstico, y estimulación, de cuidado temporal y de instituciones.

A partir de las propias notas del Dr. Alzheimer —sobre su paciente Auguste D.—, Maurer, McKeith, Cummings, Ames y Burns (2006) señalan que el determinante principal del tratamiento a pacientes con EA tiene que ver con la calidad de la atención y con las habilidades del equipo clínico. Las exigencias actuales del sistema de salud y la dependencia de diagnósticos con aparatos de alta tecnología, en muchas ocasiones privan a los pacientes de una atención y un seguimiento cuidadoso. Como ya se señalaba desde el reporte del 2009 de la Alzheimer’s Disease Association, (2009), se requieren servicios de atención de las demencias que tengan en cuenta la naturaleza progresiva de la demencia y que incluyan siete etapas: 1. Despertar la conciencia de la enfermedad antes del diagnóstico; 2. Diagnosticar; 3. Ofrecer información y apoyo posterior al diagnóstico; 4.

Coordinar el cuidado de los pacientes; 5. Ofrecer servicios domiciliarios; 6. Asegurar cuidado continuo; 7. Ofrecer cuidados paliativos al final del camino.

Dado el grave problema emocional, social y económico de las demencias y el demostrado crecimiento mundial de esta enfermedad, es importante que países como Colombia consideren la prioridad en el estudio y atención de esta patología.

En una CM de referencia, a donde llegan infinidad de pacientes remitidos para diagnóstico, se tiene la enorme ventaja de que todo un equipo multidisciplinario de expertos aporte sus evaluaciones para establecer por consenso el diagnóstico más probable y las recomendaciones de tratamiento. Sin embargo, la mayoría de las veces, no son pacientes que regresen o en quienes se pueda corroborar el diagnóstico: algunos llegan sin las pruebas complementarias necesarias y para la mayoría de familias solo hay una cita de entrega de informe, que es difícil saber hasta qué punto procesan.

Idealmente, el esquema de la clínica se debe aplicar en el contexto de cada centro donde los pacientes tienen un seguimiento y una oferta de servicios complementarios para ellos y sus cuidadores. Por esto, cada vez es más importante favorecer la creación de CM que integren diagnóstico, terapia, seguimiento y hospital día; es preciso que lo hagan en el marco de investigación clínica y en un programa educativo. En España, con atención privada y a su vez con el apoyo de ministerio de salud y el gobierno de Cataluña, la fundación ACE (instituto catalán de neurociencias aplicadas) tiene este modelo de clínica y más de 13.000 pacientes han sido estudiados desde su fundación en 1996 (Boada et al., 2014).

Los sistemas de salud tienen enormes dificultades para atender pacientes en etapa manifiesta de la enfermedad y aún no hay un claro beneficio de la detección temprana. A pesar de que los nuevos criterios para diagnóstico de EA especifican las presencia de alteraciones de memoria y otras funciones cognoscitivas, no es claro qué pruebas neuropsicológicas concretas se deben aplicar o qué punto de corte es el más adecuado para decidir lo que se considera normal o patológico y, claramente, en nuestro medio, la mayoría de centros no disponen de los recursos económicos y logísticos necesarios para aplicar técnicas de neuroimagen como RM o PET, o el estudio de biomarcadores en el LCR mediante punción lumbar. Por esto, aplicar el modelo que proponen Segovia et al. (2014), de combinar datos neuropsicológicos con imágenes de PET para un diagnóstico combinado de EA, no es posible. Solo en estudios puntuales a nivel de investigación se miden algunos de estos biomarcadores y no hay consensos o valores de referencia suficientemente sólidos (Randall, Mosconi, De Leon y Glodzik, 2014). Aun en el caso de poder realizar los estudios, es recomendable la consejería, antes y después del examen, tal como se hace con pacientes con formas genéticas de demencia, pues el costo emocional puede ser enorme.

En relación con el costo emocional, la enorme carga psicológica y la importancia de tener en cuenta e involucrar a los pacientes en sus procesos, se ha creado la alianza internacional de demencia (Dementia Alliance International.

DAI) (http://www.dementiaallianceinternational.org), una organización que definen “De, Para y Por” pacientes con demencia, en la cual enfatizan la frase “Nada sobre nosotros, sin

nosotros” y en la necesidad de que se vea la persona y no la enfermedad. La lucha contra el estigma del diagnóstico es un eje central de muchos esfuerzos actuales de los pacientes que, en medio del desvanecimiento de los recuerdos, tienen que convivir con la enfermedad. En su libro Alzheimer’s from the Inside Out, Richard Taylor —medico diagnosticado con EA— presenta un duro y conmovedor testimonio de la convivencia con la enfermedad y manifiesta que su propósito de vida se convirtió en pensar, hablar y escribir sobre lo que significa tener la enfermedad. En su memoria se creó la Taylor Memorial Lecture.

Asimismo, en el Congreso de la ADI, en abril del 2016 en Budapest, la conferencia la presentó el Dr. Sandblom, a su vez diagnosticado con la enfermedad. En esta y en todas las charlas presentadas por personas diagnosticadas con demencia, a la espera de tratamientos exitosos, se resalta la necesidad de atenderlos y de cuidarlos, así como el hecho de que, para muchos pacientes, el participar y aportar a la ciencia, se convierte en una manera de importar y de seguir vinculados con la esperanza. Este y otros testimonios demuestran que muchos pacientes son expertos en su condición y que tienen mucha información valiosa que pueden compartir (www.dementiadiaries.org, www.dementiavoices.org.uk).

Como se ha podido apreciar, el conocimiento acerca de la enfermedad se ha ampliado enormemente y los avances en criterios diagnósticos, detección temprana, imágenes cerebrales, ciencia molecular y celular y métodos computacionales ha sido excepcional.

No obstante, es mucho más lo que queda por develar. Aún hay numerosos interrogantes sobre el origen, curso y tratamiento de la enfermedad y, a nivel neuropsicológico, estamos lejos aún de comprender la arquitectura de las funciones cognoscitivas o por qué se desvanecen los recuerdos. Por esto, seguiremos recorriendo esta apasionante línea de investigación en torno al envejecimiento normal y patológico, a la memoria y al olvido.

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NEURONORMA.co

MANUAL DE APLICACIÓN NEURONORMA.co es una iniciativa de investigación a través de la cual se busca validar una batería de evaluación neuropsicológica, para obtener normas para la población colombiana, a través de la conormalización, que consiste en la aplicación de varias pruebas a un mismo sujeto.

MANUAL DE APLICACIÓN PROTOCOLO DE PRUEBAS DE TAMIZAJE Y DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA NEURONORMA.COLOMBIA

NEURONORMA DIRECTOR GENERAL DR. JORDI PEÑA CASANOVA, PhD Jefe de la sección de Neurología de la Conducta y Demencias del Parc de Salut Mar (Hospital del Mar), de Barcelona. Director del Master en Neuropscicología y Neurología de la Conducta del Departamento de Psiquiatría y Medicina Legal de la Universidad Autónoma de Barcelona. Director del Grupo de Neurología de la Conducta y Demencias del Programa de Neuropscicofarmacología del Instituto Municipal de Investigación Médica.

NEURONORMA.COLOMBIA DIRECTORA PATRICIA MONTAÑÉS, PhD CO-DIRECTORAS NEURONORMA.COLOMBIA Angie Espitia Liliana Duarte Diana Sofia Contreras Departamento de Psicología, Universidad Nacional de Colombia

Diseño y diagramación del anexo

El protocolo de tamizaje está compuesto por las siguientes pruebas: 1.Mini Mental State Examination (Folstein et al., 1975) 2.Escala de Trastornos de Memoria (Cano et al., 2002) 3.Escala de Depresión Geriátrica (Yesavage, 1983) 4.Escala de Lawton Modificada (Lawton, 1969) 5.Inventario Neuropsiquiátrico (NPI, Cummings et al., 1994)

6 10 12 14 17

La batería de evaluación neuropsicológica, en ORDEN DE APLICACIÓN, comprende las siguientes pruebas: 1.Tarea de Retención de Dígitos (orden inverso y directo; WAIS III; Wechsler, 22 1999) 2.Tareas de fluidez verbal, semántica (animales y frutas; Isaacs y Kennie, 1973) y 24 fonológica (Borkowski, Benton y Spreen, 1967)

3.Tarea de aprendizaje y memoria con codificación controlada (Hernandéz et al., 26 2007) 4.Trail Making Test (formas A y B; Strauss, Sherman y Spreen, 2006) 29 5.Symbol Digit Modalities Test (Smith, 1973) 31 6.Figura Compleja de Rey (Rey, 2009) 33 7.Tarea de cubos de Corsi (Wechsler Memory Scale) (Kaplan et al., 1991) 37 8.Figura Compleja de Rey-Osterrieth (memoria, 3 minutos) 38 9.Ensayo a largo plazo. Tarea de aprendizaje y memoria con codificación 38 controlada 10.Test de Colores y Palabras (Golden, 2007) 39 11.Torre de Londres (Culbertson y Zillmer, 1998) 44 12.Wisconsin Card Sorting Test (Grant y Berg, 1948) 48 13.Token Test (De Renzi y Vignolo, 1962) 52 14.Test de Vocabulario de Boston (Kaplan, Goodglass y Weintraub, 2005) 55 A continuación, se dará una descripción de cada prueba tal como se ha aplicado y calificado en el NeuroNorma.Colombia, basados en el NeuroNorma.España y en las versiones originales de los manuales de las pruebas, las cuales deben ser adquiridas por cada centro o clinica que desee utilizar este protocolo. Las normas para la población colombiana serán publicadas en la version digital de este libro, al igual que videoclips sobre aplicacion y calificacion de estas pruebas.

PRUEBAS de TAMIZAJE

1. Mini Mental State Examination Folstein, M. y Folstein, S. ([1975 / 1998] 2001).

Mini Mental State Examination. Florida: Psychological Assessment Resources (PAR), Inc.

DESCRIPCIÓN Esta prueba es utilizada para evaluar el estado cognoscitivo general. En Colombia se realizó su validación, mostrando que la prueba tiene alta sensibilidad y especificidad para demencias moderadas, con un punto de corte de 24, aunque no para demencias leves (Jacquier, 1997). Evalúa orientación en tiempo, espacio y lugar, memoria, atención y cálculo, evocación y lenguaje. A continuación se describe el procedimiento de evaluación de cada aspecto; siga las instrucciones del manual para realizar las preguntas correspondientes.

PROCEDIMIENTO Introduzca la prueba diciendo: “A continuación voy a hacerle una serie de preguntas”.

Para la evaluación de orientación en tiempo, espacio y lugar pregunte a la persona en qué año, mes, día, día de la semana, hora, país, ciudad, departamento, lugar y piso se encuentra. Dé un punto por cada pregunta respondida correctamente.

Para la evaluación de memoria, pídale a la persona que repita las palabras “casa-mesaárbol”. Debe decirlas a razón de una por segundo. Dé un punto por cada palabra repetida

correctamente.

Para evaluar atención y cálculo pídale a la persona que reste de 7 en 7 de forma consecutiva, comenzando en 100; dé 1 punto por cada respuesta correcta. Si la persona no sabe restar pídale que diga los meses del año en orden inverso. Solo se debe realizar una de las tareas, y la tarea de meses del año en orden inverso debe aplicarse únicamente si la persona no sabe restar.

Para la evaluación de evocación, pídale a la persona que le repita las palabras mencionadas en el ensayo de memoria. Dé un punto por cada palabra recordada.

Para la evaluación de lenguaje se presentan varias tareas. En la tarea de denominación pida a la persona que denomine dos objetos, que debe tener con usted en el momento de la evaluación (reloj, lápiz); dé un punto por cada objeto correctamente denominado.

En la tarea de repetición pídale a la persona que repita la frase “en un trigal había cinco perros”; el punto solo se dará cuando la frase sea correctamente repetida en su totalidad.

Con respecto a la comprensión verbal, en la cual se espera que la persona obedezca una orden, pídale a la persona que tome una hoja con su mano derecho, la doble por la mitad y la ponga sobre el escritorio; dé un punto por cada etapa de la orden realizada correctamente.

Para la comprensión escrita, presente a la persona una hoja con la instrucción: “Lea y obedezca las siguientes órdenes: ‘cierre los ojos’”; dé un punto por la correcta ejecución de la orden. Para evaluar escritura, pídale a la persona que escriba una frase con sentido; no importa la ortografía o extensión de la misma, pero debe cumplir con la característica principal de toda frase: tener sujeto y verbo. Para la evaluación de la función práxica, pídale a la persona que copie la figura presentada en el protocolo; tenga en cuenta que para esta figura se evalúa que las figuras sean distinguibles y que estén superpuestas como en el modelo; dé un punto por la correcta copia de la figura según estos criterios.

CALIFICACIÓN La calificación de la prueba está dada por la suma de puntos obtenidos en cada tarea; el puntaje máximo es de 30 puntos. Su punto de corte es 24 puntos; una puntuación entre 24 y 26 puede ser muestra de deterioro leve; cuando la puntuación se encuentra entre 16 y 24 hay indicio de deterioro moderado; si la puntuación está por debajo de 16 puntos es posible un deterioro severo.

2. Escala de trastornos de memoria Cano, C., Ruiz, A., Plata, S., Matallana, D. y Montañéz, P. (2002).

Capacidad operativa de una prueba de tamizado en el diagnóstico temprano de la Enfermedad de Alzheimer. 5to Congreso Nacional e Internacional de Gerontología y Geriatría. Cartagena, agosto 16-19.

DESCRIPCIÓN Esta prueba es de gran utilidad para determinar el estado de la memoria episódica en relación con el reporte subjetivo tanto de la persona evaluada como de sus familiares o cuidadores. En Colombia se han realizado varios estudios que han mostrado que la prueba tiene alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la Demencia Tipo Alzheimer (DTA), incluso en etapas iniciales (Cano, 2002). Consta de 15 preguntas que serán puntuadas en una escala Likert de 4 puntos (0 = nunca; 1 = rara vez; 2 = a veces; 3 = casi siempre). La aplicación de esta escala es recomendada tanto en la persona evaluada o paciente, como en su familiar o cuidador.

PROCEDIMIENTO La escala debe ser aplicada a la persona evaluada y a su familiar-cuidador de manera independiente. Para la persona evaluada introduzca la prueba diciendo “a continuación voy a hacerle una serie de preguntas en relación a posibles dificultades que usted haya percibido sobre su memoria”; para el familiar-cuidador diga: “A continuación voy a hacerle una serie de preguntas en relación a posibles dificultades que usted ha observado en su familiar” (Si el informante no es un familiar pregunte por la persona utilizando su nombre).

Cada pregunta debe leerse de manera exacta. Sin embargo, si es necesario realizar aclaraciones a alguna de las afirmaciones, es posible explicar y se recomienda registrar las explicaciones en el protocolo. Es importante registrar quejas puntuales que aparezcan como respuesta a preguntas específicas y que puedan tener alguna relevancia clínica. En el caso de los pacientes es posible realizar la calificación en la escala Likert partir de la interpretación que se haga de sus reportes y quejas de memoria; esto teniendo en cuenta la posible dificultad de los mismos para responder en términos de la escala.

CALIFICACIÓN Para la calificación de la prueba se suma el puntaje dado en cada una de las respuestas. La puntuación máxima es de 45; el punto de corte es de 19, es decir, no hay fallos significativos de memoria cuando la puntuación está por debajo de dicho punto. Hay que tener en cuenta que cuando hay una puntuación significativamente mayor en la persona evaluada que en el familiar o informante se puede estar frente a una alteración cognoscitiva derivada de depresión; si el puntaje del familiar-informante es mayor al del paciente es probable que se esté frente a un paciente con anosognosia.

3. Escala de Depresión Geriátrica Yesavage J., Brink T., Rose T., Lum, O., Huang, V., et al.

(1983).

Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. J Psychiatr Res, 17(1), 37-49.

DESCRIPCIÓN Esta escala, de uso específico geriátrico, es usada para el diagnóstico diferencial entre trastorno depresivo y demencia. Presenta 15 preguntas, que deben ser respondidas únicamente de manera afirmativa o negativa.

PROCEDIMIENTO Introduzca la prueba de la siguiente manera: “Voy a hacerle unas preguntas en relación a su estado de ánimo reciente, a las cuales debe responder únicamente SÍ o NO”.

Las preguntas se deben responder únicamente de forma afirmativa o negativa. De lo contrario, inste a la persona a responder “sí” o “no” diciendo “recuerde que debe responder únicamente SÍ o NO”.

La valoración que se haga de las preguntas hace referencia a su ocurrencia en los tres meses previos a la evaluación. Es de vital importancia que la prueba se realice únicamente con la persona evaluada, sin compañía de su informante.

CALIFICACIÓN Se deben sumar las respuestas que en el protocolo están señaladas en mayúscula y negrita (SÍ o NO). Una puntuación de 0 a 5 es considerada normal. Aunque la prueba no es suficiente para realizar un diagnóstico de depresión, un puntaje de 6 a 10 indica depresión moderada, y cuando la puntuación está entre 11 y 15 indica depresión severa.

4. Escala de Lawton Lawton, M. y Brody, E. (1969).

Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living. The Gerontologist, 9(3), 179-186.

DESCRIPCIÓN Evalúa 14 Actividades de la Vida Diaria (AVD), comparando su estado actual con su estado previo. Se debe aplicar al familiar o cuidador. Esta prueba permite, además, realizar seguimiento del estado general o deterioro de pacientes. Es una prueba muy sensible ante el deterioro causado por pérdida de memoria o demencias, aunque no es muy específica, ya que su calificación puede ser afectada por otras afecciones.

PROCEDIMIENTO Introduzca la prueba diciendo: “Ahora voy a hacerle unas preguntas con relación a diferentes actividades que se realizan de manera cotidiana. La idea es que usted identifique aquellas que su familiar (nombre de la persona) realizaba previamente, hace seis meses aproximadamente y la manera en la que las realiza ahora”.

Para cada una de las 14 actividades hay cuatro opciones de respuesta: Si las realiza o realizaba sin dificultad, las realiza o realizaba con dificultad pero sin ayuda, las realiza o realizaba solamente con ayuda o no las realizaba. Para cada actividad solo puede marcarse una de estas opciones, tanto para el estado previo como para el actual.

Realice las preguntas de la siguiente forma: lea la primera pregunta: “¿Su familiar (nombre de la persona) es capaz de salir de la casa?”. Si la respuesta es afirmativa pregunte: “¿Lo realiza sin dificultad, con dificultad pero sin ayuda o solamente con ayuda?”. Y: “¿Previamente como lo hacía?”

Si responde de forma negativa pregunte: “¿Era capaz de salir de la casa?”.

Si hay respuesta afirmativa pregunte: “¿Lo realizaba sin dificultad, con dificultad pero sin ayuda o solamente con ayuda?”.

Si responde de manera negativa prosiga con la siguiente actividad. Siga este procedimiento para cada pregunta-actividad.

Es importante tener en cuenta que la valoración realizada depende del cambio en las actividades y funcionalidad de la persona en los últimos seis meses. De esta manera, actividades que la persona nunca ha realizado no afectan negativamente la valoración que se hace de su evolución.

CALIFICACIÓN Para esta prueba no existen puntos de corte o criterios de calificación estrictos. Sin embargo, la prueba permite determinar en qué grado las AVD han sido afectadas o no en los últimos seis meses. Un criterio importante es que si la puntuación es mayor hacia la izquierda en el protocolo no existen dificultades para las actividades evaluadas; cuando la puntuación tiende a ser mayor hacia la derecha esto indica que probablemente hay bastantes dificultades. Otro punto fundamental en la interpretación es la comparación del estado previo con el estado actual, en general, contrastando las puntuaciones totales.

5. Inventario Neuropsiquiátrico (NPI; versión abreviada) Cummings, J. y Grey, M. (1994).

The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology, 44(12), 2308-2314.

DESCRIPCIÓN A través de esta escala se evalúan posibles manifestaciones neuropsiquiátricas, que se presentan con frecuencia en algunas demencias, así como su intensidad; se busca indagar sobre la repercusión de estas manifestaciones en el cuidador. A partir de preguntas acerca de cambios y manifestaciones conductuales relacionadas con delirios, alucinaciones, agitación, depresión, ansiedad, euforia, apatía, desinhibición, irritabilidad, alteraciones motoras, alteraciones del sueño y apetito. Estas preguntas deberán realizarse al familiar o informante de la persona evaluada, teniendo en cuenta que debe tratar de indagarse si estos síntomas son recientes, en las últimas 4 semanas.

PROCEDIMIENTO Realice las preguntas indicadas en el protocolo, luego de presentar el inventario diciendo: “Ahora le haré algunas preguntas sobre cambios que posiblemente ha observado en su familiar (o nombre de la persona). Para responderlas debe considerar si ha observado o no estas conductas y, en caso de observarlas, si su intensidad es leve, moderada o grave (afectación de la persona evaluada); también quisiera que me dijera si considera que estas conductas no le afectan a usted, o le afectan de manera mínima, leve, moderada, grave o muy grave”.

CALIFICACIÓN Aunque esta prueba no tiene puntos de corte definidos, se indica que se debe tener en cuenta que algunas categorías conductuales que contiene deben ser examinadas con mayor cautela; por ejemplo, los delirios y alucinaciones tienen alto significado clínico, mientras otros, como la irritabilidad o la ansiedad, pueden estar presentes y no indicar patología o anormalidad.

Para controles una respuesta positiva en alguno de los ítems debe ser interpretada como criterio de exclusión del participante.

BATERÍA DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

1. Tarea de Retención de Dígitos (Orden inverso y directo: WAIS III) Wechsler, D. ([1997] 1999).

WAIS-III. Escala De Inteligencia De Wechsler Para Adultos-III. Madrid: TEA.

DESCRIPCIÓN Esta tarea permite evaluar atención y memoria de trabajo. Consta de 8 reactivos, 2 ensayos. La tarea tiene dos partes: orden directo y orden inverso.

PROCEDIMIENTO En la tarea de dígitos en orden directo la persona repite números en el mismo orden en que se los presentó el examinador en voz alta.

Cada reactivo tiene dos ensayos. Se debe leer a una velocidad de 1 número por segundo y solamente una vez. La prueba se debe iniciar en el reactivo 1 y se discontinúa luego de puntuación 0 en ambos ensayos de un reactivo.

Para retención de dígitos en orden directo, dé la siguiente instrucción: “Voy a decir algunos números. Escuche con cuidado y cuando haya terminado, quiero que los repita inmediatamente después de mí. Diga justo lo mismo que yo”.

Para retención de dígitos en orden inverso la instrucción a usar es la siguiente: “Ahora voy a decir otros números. Pero en esta ocasión cuando me detenga, quiero que los diga en sentido contrario de cómo se los dije. Por ejemplo, si yo digo 7-1-9, ¿que diría usted?”

Respuesta: 9-1-7.

Respuesta correcta: Diga “correcto”. Respuesta incorrecta: “No, usted diría 9-1-7. Yo dije 7-1-9, de modo que para decirlo de modo contrario, usted diría 9-1-7. Ahora intente con estos números. Recuerde, usted debe decirlos en orden contrario de cómo se los dije: 3-4-8”.

Ante la respuesta no dé retroalimentación. Sin importar si el examinado responde de manera correcta o incorrecta, debe iniciar la prueba con el reactivo 1.

Para el proyecto NEURONORMA.co, en consonancia con NEURONORMA.es, para esta tarea, si la persona contesta correctamente el primer reactivo de cada ítem, no se continuará con el segundo, sino que se continuará con el primer reactivo del siguiente ítem; en caso de una respuesta incorrecta en el primer reactivo de un ítem sí se realizará el segundo reactivo. Para discontinuar la prueba, la persona evaluada debe haber fallado en dos reactivos de un ítem.

CALIFICACIÓN Para la clasificación se tendrán en cuenta la última serie recordada correctamente (span verbal).

EJEMPLO

2. Tareas de fluidez verbal, semántica y fonológica Animales y frutas: Isaacs, B. y Kennie, A. (1973).

The Set test as an aid to the detection of dementia in old people. The British Journal of Psychiatry, 123, 467-470.

Borkowski, J., Benton, A. y Spreen, O. (1967).

Word fluency and brain damage. Neuropsychologia, 5, 135-140.

DESCRIPCIÓN En esta tarea se solicita una búsqueda verbal de ítems de una categoría semántica (animales) y de una categoría fonológica (P) durante un tiempo determinado.

PROCEDIMIENTO Para la tarea de fluidez verbal fonológica se da la siguiente instrucción: “Tiene un minuto para decirme todas las palabras que comiencen por la letra P que no sean nombres propios, nombres de personas ni variaciones de la misma palabra (si la persona no comprende la instrucción dígale: “por ejemplo, si utilizo la letra N no me puede decir Natalia, Neiva ni Noruega; si me dice nadar, no me puede decir nadaré ni nadamos)”.

Para la tarea de fluidez verbal semántica se da la siguiente instrucción: “Tiene un minuto para decirme todas las palabras que recuerde que sean animales”.

CALIFICACIÓN El puntaje total está dado por el número de palabras por categoría o letra en el lapso de tiempo dado (60’’).

EJEMPLO

TIEMPO: Cronometre de manera exacta 60 segundos.

3. Tarea de aprendizaje y memoria con codificación controlada Hernández, L., Montañéz, P., Gamez, A., Cano, C. y Nuñez, E. (2007) Neuropsicología del Envejecimiento Normal. Revista de la Asociación Colombiana de Gerontologia y Geriatría, 21(1), 992-1004.

DESCRIPCIÓN Esta prueba evalúa la especificidad de codificación, aprendizaje y recobro. Hace uso de claves tanto en adquisición como en recobro.

PROCEDIMIENTO Se presentan 16 palabras, 4 por lámina, pertenecientes a diferentes categorías. Solicite a la persona leer en voz alta cada ítem que observa en la lámina. Luego pregunte qué palabra pertenece a cada categoría (p. e., “¿Cuál es el pescado?”), si no responde, dé una retroalimentación: (p. e., “el pescado es el róbalo”). Realice este procedimiento máximo 3 veces; éstos dos procedimientos constituyen la fase de identificación, que debe ser registrada en el protocolo. Al terminar realice una tarea interferencia no verbal: solicite a la persona que cuente de 20 hacia atrás, dicha interferencia debe durar 20 segundos.

En el Ensayo 1 diga a la persona: “ahora dígame todas las palabras que recuerde sin importar el orden”; registre el orden en que la persona dice las palabras que recuerda.

En la fase de recobro con clave semántica, dé la clave semántica para aquellos que no recuerdó. Repita este procedimiento para el ensayo 2 y 3. Realice una tarea de interferencia de 20 minutos.

Para la fase de interferencia aplique los siguientes test: TMT, formas A y B; Symbol Digit Modalities Test - SDMT, copia de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth-FCRO; tarea de Cubos de Corsi; fase de memoria (3 minutos) de la FCRO. Al terminar la fase de interferencia, para el ensayo a Largo plazo diga a la persona: “Dígame todas las palabras que recuerde de las láminas previamente presentadas”. Se da la clave semántica para aquellos que no recuerda.

CALIFICACIÓN La calificación de la prueba genera una curva de aprendizaje, que debe ser interpretada comparándola con curvas estandarizadas de acuerdo a edad y escolaridad. Esta curva se obtiene a partir del número de palabras correctamente evocadas en cada ensayo, libre o con clave, para obtener un puntaje máximo de 16 en cada uno de ellos.

A partir de estas primeras calificaciones se pueden calcular los siguientes puntajes: 1. Número de palabras evocadas en el primer ensayo de manera libre.

2. Recobro libre total: sumatoria de número de palabras correctamente evocadas en los tres ensayos libres a corto plazo (máximo 48).

3. Evocación a corto plazo con clave: sumatoria de número de palabras correctamente

evocadas en los tres ensayos con clave (máximo 48).

4. Recobro diferido libre: número de palabras correctamente evocadas en el ensayo a largo plazo libre (máximo 16).

5. Recobro diferido con clave: número de palabras correctamente evocadas en el ensayo a largo plazo con clave (máximo 16). Las intrusiones y perseveraciones aunque se registran no se tienen en cuenta para la baremación.

4. Trail Making Test (Formas A y B) Strauss, E., Sherman, E. y Spreen, O. (2006).

A compendium of Neuropsychological Test: Administrations, Norms and Commentary. Tercera Edición. New York: Oxford University Press.

DESCRIPCIÓN A través de esta prueba se evalúa velocidad de búsqueda visomotora, atención dividida, flexibilidad mental y funcionamiento motor. Existen dos formas; en la Forma A se evalúa de manera específica la atención sostenida y se pide dibujar una línea conectando números en orden ascendente. En la Forma B, se evalúa de manera específica la atención dividida y la flexibilidad mental y se pide dibujar una línea conectando de manera intercalada número en orden ascendente y letras en orden alfabético.

PROCEDIMIENTO Para la Forma A diga a la persona: “Conecte los números, ordenándolos de manera ascendente y sin levantar el esfero de la hoja”.

Para la Forma B diga a la persona: “Conecte los círculos intercalando las letras y los números; debe unirlos llevando la secuencia alfabética para las letras y el orden ascendente para los números”.

Ejemplifique el test con la hoja de ensayo. Si se identifica un error se debe repetir la instrucción a la persona, con el fin de prevenir un desarrollo inadecuado de la prueba, la repetición se realiza cada vez que se equivoque. El evaluador debe cronometrar el tiempo de ejecución en cada una de las formas. No existe límite de tiempo para el desarrollo de la prueba.

EJEMPLO

CALIFICACIร N Se debe tener en cuenta las secuencias incorrectas y anotarlas en el protocolo. Es importante recordar que cada vez que existe error se recuerda la instrucciรณn a la persona.

Registre el tiempo empleado por la persona evaluada para completar la tarea.

TIEMPO Se cronometra el tiempo de soluciรณn de cada tarea.

5. Symbol Digit Modalities Test Smith, A. (1973).

Symbol Digit Modalities Test. Test Manual. Los Angeles, CA: Western Psychology Services.

DESCRIPCIÓN Esta prueba evalúa atención dividida, búsqueda visual y velocidad perceptual. Consiste en 9 diseños geométricos relacionados con dígitos, que la persona debe seguir para asociar tantos ítems como pueda con su dígito correspondiente.

PROCEDIMIENTO Dé a la persona la siguiente instrucción: Vea estas casillas. Observe que cada una tiene un símbolo en la parte superior y un número en la parte inferior. Cada signo tiene su propio número”.

Señale a los cuadros ubicados antes de la línea gruesa y diga: “Ahora observe aquí donde los cuadros tienen signos en la parte superior, pero los cuadros de abajo están vacíos. En cada uno de los cuadros coloque el número que le corresponde, así (señale el primer reactivo de muestra y escriba el número correspondiente, y realice la tarea hasta el tercer reactivo).”

Después diga: “Ahora llene los cuadros hasta la línea gruesa”.

Una vez terminados los reactivos de muestra diga: “Comience aquí (señalando el primer reactivo después de la línea gruesa) y llene la mayor cantidad de cuadros que pueda sin saltarse ninguno. Siga trabajando hasta que yo le diga que se detenga. Trabaje tan rápido como pueda sin cometer ningún error. Cuando termine con esta línea siga con esta”.

TIEMPO : Una vez cronometrados 90˝ diga: “Deténgase” CALIFICACIÓN El puntaje es dado por el número de ítems completados en 90s. Si la persona termina antes de los 90 segundos, registre el tiempo que le tomó completar todos los ítems.

EJEMPLO

6. Figura Compleja de Rey-Osterrieth (Copia y memoria) Rey, A. (2009).

Test de copia y reproducción de memoria de figuras geométricas complejas.

Madrid: TEA.

DESCRIPCIÓN Dicha prueba evalúa la percepción visual, la habilidad visuoconstruccional y la memoria visual. También evalúa planeación y estrategias de solución de problemas. Consiste en la copia de una figura compleja, de fácil realización gráfica y sin significado aparente.

PROCEDIMIENTO Cronometre el tiempo de ejecución; el tiempo máximo será de 5 minutos. Cambie de color cada minuto siguiendo este orden: negro, azul, rojo, verde, rosado. No permita borrar en el papel o cambiar la orientación del mismo.

Dé la siguiente instrucción: “Aquí tenemos un dibujo y su tarea consiste en copiarlo en la hoja que le he entregado. No es necesario que la copia sea exacta, sin embargo, es preciso prestar atención a las proporciones y, sobre todo, no olvidar ningún detalle. No hace falta que se apresure demasiado. Comience con este color”.

Luego de 3 minutos de haber finalizado la copia se realiza la fase de memoria (para realizar la fase de interferencia aplique la prueba de cubos de Corsi). Para esta indique a la persona: “Ahora por favor dibuje en esta hoja lo que recuerde de la figura que copió”.

CALIFICACIÓN Se deben calificar: la exactitud de la copia y el recuerdo, el tipo de copia y de recuerdo y el tiempo de copia, las adiciones, omisiones y perseveraciones.

La puntuación de la exactitud de la copia depende de la inclusión de las 18 elementos que conforman la figura, y que serán calificados teniendo en cuenta estos criterios: cuando el elemento está correctamente construido y bien situado, dé 2 puntos; si está correctamente construido y mal situada, dé 1 punto; si está deformado y bien situada, dé 1 punto; si está deformado y mal situada, dé 0,5 puntos; si es irreconocible o ausente, dé 0 puntos. El puntaje máximo a obtener es 36. A continuación se muestra la ubicación de los 18 elementos según el manual de Rey (2009).

La calificación implica también la identificación del Tipo de Copia y Recuerdo (Rey, 2009).

Estos son: Tipo I. Construcción sobre el armazón: la persona comienza dibujando el rectángulo central, que será su base y punto de referencia para la construcción de la figura; en este, empieza a incluir los detalles de la figura.

Tipo II. Detalles englobados en el armazón: la persona empieza la construcción de la figura en uno de los detalles que rodean el rectángulo central y parte de allí para toda la construcción. En este tipo también clasifica partir de las diagonales del rectángulo para realizar el dibujo.

Tipo III. Contorno general: en este tipo de copia la persona empieza su dibujo copiando el contorno de la figura, incluyendo todos sus detalles, pero no construye el rectángulo de manera diferenciada; luego empieza a incluir detalles en esta base que dibujó.

Tipo IV. Yuxtaposición de detalles: la construcción consiste en el dibujo de detalles uno junto a otro, con los cuales la persona va armando la figura (como si se tratase de un rompecabezas); en este tipo de construcción no hay en apariencia una guía para el dibujo.

A través de este procedimiento es posible que la persona logre una buena reproducción de la figura (en este caso será de gran utilidad el cambio de color por minuto).

Tipo V. Detalles sobre un fondo confuso: La persona dibuja un grafismo sin estructura que no se asemeja a la figura, aunque puede incluir algunos detalles correctamente, o que pueden reconocerse.

Tipo VI. Reducción a un esquema familiar: en este tipo de construcción la persona asemeja la figura a una figura familiar, en relación con algunos elementos de la figura o con la figura en su totalidad; por ejemplo, algunas personas pueden intentar dibujar una casa, ya que la figura les parece similar a una.

Tipo VII. Garabatos: la persona realiza figuras o trazos sin sentido alguno, y que no están relacionados ni se asemejan a la figura total, ni a sus elementos.

EJEMPLO

TIEMPO: Mรกximo 5 minutos para la copia.

7. Tarea de Cubos de Corsi (Wechsler Memory Scale) Kaplan, E., Fein, D., Morris, R. y Delis, D. (1991).

WAIS-R As A Neuropsychological Instrument. Toronto: The Psychological Corporation, Harcourt Brace Jovanovich, Inc.

DESCRIPCIÓN Esta tarea evalúa la memoria de trabajo visuoespacial.

PROCEDIMIENTO La tarea consiste en el seguimiento y repetición en orden directo e inverso, por parte del evaluado, de una serie de movimientos que el evaluador realiza a partir del señalamiento de 10 cubos ubicados en una posición determinada sobre una tabla. La instrucción que debe utilizar en la fase de orden directo es la siguiente: “A continuación voy a tocar unos cuantos cubos en un orden determinado, debe fijarse atentamente para que cuando yo termine, los toque en el mismo orden en que los he tocado”.

Para la fase de orden inverso diga: “Esta tarea es similar a la anterior; voy a tocar unos cuantos cubos en un orden determinado, debe fijarse atentamente para que cuando yo termine usted los toque de la manera inversa a cómo yo los he tocado”.

EJEMPLO ORDEN DIRECTO

CALIFICACIÓN Para la clasificación se tendrán en cuenta la última serie recordaba correctamente (span visuoespacial).

TIEMPO: Máximo 3 minutos.

8. Figura Compleja de Rey-Osterrieth (memoria, 3 minutos)

9. Ensayo a largo plazo. Tarea de aprendizaje y memoria con codificación controlada de Grober y Buschke

10. Test de Colores y Palabras Golden, C. (2007).

Stroop, test de colores y palabras. Madrid: TEA.

DESCRIPCIÓN Esta prueba evalúa flexibilidad cognoscitiva, atención selectiva, inhibición y velocidad de procesamiento. Durante la prueba ocurre el efecto de interferencia color-palabra, que implica la disminución de velocidad de nombramiento del color de la tinta en que están escritos nombres de colores. La prueba consta de 3 páginas; en la primera se presentan nombres de colores impresos en tinta negra; en la segunda estímulos sin valor semántico impresos en colores (rojo, azul y verde); en la tercera página se presentan nombres de colores impresos en tintas de colores, que corresponden con los de la página 2. En la página 3 no se pueden presentar palabras consecutivas repetidas y no se puede presentar un nombre de color impreso en la tinta de color correspondiente.

PROCEDIMIENTO Presente cada página; la persona tendrá 45’ para leer en voz alta las palabras o estímulos de la página, iniciando en la esquina superior izquierda. Se pueden repetir instrucciones tantas veces como sea necesario.

Estas son las instrucciones para la página 1: “Esta prueba trata de evaluar la velocidad con que ud. Puede leer las palabras escritas en esta página. Cuando yo le indique deberá empezar a leer en voz alta las columnas de palabras, comenzando de arriba abajo, comenzando con la primera (señalar) hasta llegar al final (señalar); después continuará leyendo las siguientes columnas sin detenerse. Si termina de leer todas las columnas antes que yo le indique que se ha terminado el tiempo concedido, volverá a la primera columna (señalar) y continuará leyendo hasta terminar.

Recuerde que no debe interrumpir la lectura hasta que yo diga ‘¡basta!’ y que debe leer en voz alta tan rápidamente como le sea posible. ¿Quiere hacer alguna pregunta sobre la forma de realizar esta prueba?”.

Tenga en cuenta que si la persona se equivoca en la lectura de una palabra podrá recordarle la instrucción. “¿Está preparado...? Entonces, ¡comience!”.

Terminados los 45 segundos, indique a la persona que se detenga.

Las instrucciones para la página 2 son iguales, excepto por el comienzo: “En esta parte de la prueba se trata de saber con cuánta rapidez puede nombrar los colores de lo que ve en la página. Este ejercicio se realiza de forma similar al de la página anterior. Comience en la primera columna, nombre los colores de las X, de arriba abajo, sin saltar ninguno. Recuerde que debe nombrar los colores tan rápidamente como le sea posible”.

Estas son las instrucciones para la página 3: “Esta página es parecida a la utilizada en el ejercicio anterior. En ella debe decir el color de la tinta con que está escrita cada palabra, sin tener en cuenta el significado de esa palabra. Por ejemplo (señalar la primera palabra de la columna), ¿qué diría ud. en esta palabra?”.

Si NO responde correctamente: “No, esa es la palabra que está escrita. Lo que ud. Tiene que decir es el color de la tinta con que se ha escrito. Ahora, (señalar mismo elemento) ¿qué diría al mirar esta palabra?”.

Si responde correctamente: “Bien, ahora continuará haciendo esto mismo con toda la página. Comenzará en la parte de arriba de la primera columna (señalar) y llegará hasta la base de la misma; luego continuará de la misma manera en las columnas restantes. Debe trabajar tan rápidamente como le sea posible. Recuerde que si se equivoca tiene que corregir su error y continuar sin detenerse. ¿Quiere hacer alguna pregunta?”.

Si no hay preguntas indique a la persona que comience. Terminados los 45 segundos, indique a la persona que se detenga.

CALIFICACIÓN La prueba genera tres puntajes: el puntaje P, correspondiente al número de ítems leídos en la página 1, el puntaje C, o número ítems leídos en página 2 y el puntaje PC, correspondiente al número de ítems leídos en página 3.

TIEMPO: 45 segundos

11. Torre de Londres Culbertson, W. y Zillmer, E. (1998).

Tower Of London. Philadelphia, PA: Drexel University, MHS.

DESCRIPCIÓN Esta tarea evalúa la capacidad de resolución de problemas y la capacidad de planeación.

Implica la realización u ordenamiento de una serie de esferas de diferentes colores desde una organización inicial a una final, a partir del seguimiento de reglas particulares dadas por el examinador para llevar a cabo dichos movimientos. Consiste en realizar movimientos en una base con tres ejes y tres esferas, para conseguir las posiciones indicadas por el evaluador.

PROCEDIMIENTO Se debe aclarar inicialmente las condiciones: a. solamente se puede mover una esfera a la vez y b. deben quedar un número determinado de esferas en cada eje. El examinador debe cronometrar el tiempo de Latencia, de ejecución y total. El tiempo máximo de solución es de 2 minutos. Se debe registrar el número de movimientos y el número de violaciones de las dos reglas mencionadas previamente.

Dé las siguientes instrucciones: “Vea este tablero, que es igual a este de aquí (señalar la lámina). Partiendo de aquí (señalar el tablero del participante), va a tratar de llevar las esferas de manera que queden como en una lámina que le voy a mostrar, en la menor cantidad de movimientos posibles.

Hay dos reglas que debe respetar: una es que no puede colocar más esferas que las que contiene cada eje. El tercer eje solo puede tener una esfera. (Volver el tablero a la configuración inicial). La segunda regla es que solo puede mover una esfera a la vez. No puede quitar dos esferas de un eje al mismo tiempo, quedarse con una esfera en la mano o dejar una esfera en la mesa” Ejemplifique moviendo una vez en direcciones diferentes y diciendo: “Fíjese en cómo siempre pongo la esfera en el eje antes de mover otra esfera”.

Reubique el tablero en la posición inicial y diga: “Ahora haga uno como este en su tablero, usando la menor cantidad de movimientos posibles”.

Si la persona incumple alguna de las reglas se devuelve el tablero a la configuración inicial y se vuelve a recordar la regla incumplida, hasta que la persona logre realizar de manera exitosa el ítem.

El criterio de discontinuación de la prueba para pacientes es de 5 ítems consecutivos incorrectos; sin embargo, para la baremación se aplicarán todos los ítems.

CALIFICACIÓN El puntaje total es dado por el número de ítems resueltos correctamente. Un ítem es correcto cuando se resuelve con el mínimo número de movimientos. El puntaje máximo a obtener en este indicador es 10. El puntaje de número de movimientos excedentes es dado por la suma de los movimientos de más totales, dicha puntuación es el resultado de restar en cada ítem la cantidad de movimientos mínimo permitido del número de movimientos realizados. Se considera que una esfera ha sido movida cuando es extraída de uno de los ejes y se inserta en otro, o en el mismo.

El tiempo de latencia (tiempo entre la presentación del problema y el inicio de un movimiento por parte de este) debe calcularse para cada ítem y para todos los ítems (tiempo de latencia total). El tiempo de ejecución (que es el tiempo entre el comienzo de la solución del problema y su finalización o discontinuación) también debe calcularse para cada problema y como un total. El tiempo de resolución del problema, que es dado por la suma del tiempo de latencia y el tiempo de ejecución, debe calcularse para cada ítem y como un total (máximo 2 minutos). Si la persona excede los 2 minutos se penaliza con el máximo número de movimientos, es decir 20.

TIEMPO: Tiempo máximo para contabilizar movimientos correctos es de 120 segundos.

EJEMPLO

12.Wisconsin Card Sorting Test Grant, D. y Berg, E. (1948) A behavioral analysis of degree of reinforcement and ease of shifting to new responses in a Weigl-type card-sorting problem. Journal of Experimental Psychology, 38(4), 404-411.

DESCRIPCIÓN Esta prueba evalúa la capacidad de abstracción, flexibilidad mental, resolución de problemas y formación de conceptos, fundamentalmente las funciones ejecutivas. Esta prueba consiste en 48 cartas, compuestas por la combinación de tres características: el color, la forma y el número. La tarea de la persona consiste en clasificar una carta en una de cuatro opciones disponibles identificando cual es el criterio de clasificación, tarea que solamente puede llevarse a cabo de manera exitosa si la persona es capaz de modificar su razonamiento ante cada condición.

PROCEDIMIENTO El evaluador debe dar una retroalimentación del desempeño del evaluado diciendo “correcto” o “incorrecto” y las primeras 3 categorías serán un criterio de elección del evaluado (color, forma o número). Una vez la persona haya completado 6 ensayos correctos de cada categoría, en el orden que elija, debe cambiar de categoría; sin embargo no se dirá a la persona evaluada en qué momento cambia el criterio. El orden escogido por la persona evaluada debe seguirse, llevando a la persona a repetir estos criterios en el mismo orden que propuso, a través de retroalimentación (indicando “correcto” o “incorrecto”).

La instrucción que debe dar es la siguiente: “Usted tiene cuatro cartas colocadas boca arriba y una baraja de cartas para clasificar con ellas. Existe una regla para clasificar las cartas y necesitaré que

usted adivine dicha regla. Su tarea es colocar la carta superior del paquete en frente de la tarjeta que considera se relaciona de acuerdo a mi regla secreta. Yo le diré ‘bien’ o ‘mal’. Debe continuar adivinando para el resto de las cartas. Al final, usted va a terminar con cuatro pilas de cartas delante de los cuatro originales. Usted puede tomar el tiempo que quiera para cada decisión, pero no puede cambiar de opinión. Debe tratar de obtener la mayor cantidad de respuestas correctas posible. De vez en cuando voy a cambiar la regla sin decírselo y tendrá que descubrir la nueva regla”.

CALIFICACIÓN A través del WCST se obtienen diferentes puntuaciones: el número de ensayos que se obtiene restando el número de tarjetas emparejadas del total de tarjetas (/48).

Las respuestas incorrectas se marcan con una X en la hoja de puntuaciones. Así, el número de respuestas correctas es la resta del número total de ensayos menos el número total de X. También se obtiene una puntuación de errores perseverativos que es el número de errores debido al uso de la misma estrategia o criterio de clasificación del ensayo previo. El porcentaje de errores perseverativos se obtiene dividiendo el número total de errores perseverativos sobre el número de ensayos y multiplicando por 100.

Las categorías logradas, hacen referencia al número de series logradas de 6 respuestas correctas.

El porcentaje de respuestas a nivel conceptual se obtiene dividiendo el número de respuestas correctas que se producen en series de tres o más por el número de ensayos y multiplicado por 100.

Las fallas para mantener la serie (fallas atencionales) hacen referencia al número de veces que 3 o más respuestas correctas consecutivas ocurren sin completar la categoría (no llegan a 6 respuestas correctas de manera consecutiva).

13. Token Test De Renzi, E. y Vignolo L. (1962).

The token test: A sensitive test to detect receptive disturbances in aphasics.

Brain, 85, 65-78.

DESCRIPCIÓN

Evalúa capacidad auditiva, comprensión del lenguaje, memoria de trabajo y atención, a través de una serie de afirmaciones u órdenes verbales que deben ser realizadas por la persona. Consta de 20 figuras de plástico, en 5 colores (negro, verde, blanco, rojo, amarillo), 2 tamaños (2 cm y 3 cm /4 cm) y 2 formas (cuadrados y círculos).

PROCEDIMIENTO Luego de ubicar las fichas diga: “Voy a pedirle que haga distintas actividades con estas fichas. Escuche bien porque voy a repetir cada actividad una sola vez, ¿está listo?”.

Esta tarea consta de 6 partes; en las primeras 5, se da un espacio de 5˝ para emitir la respuesta y se repite el comando, si este no es realizado. En la última parte, solo se emite la orden una vez.

En las partes 1, 3 y 5 se usan solo cuadros y círculos grandes. Las partes 2, 4 y 6 usan todas las fichas. La dificultad de las instrucciones se hace más compleja a medida que se avanza en las partes, puesto que implica la comprensión de lenguaje más complejo. Una característica importante de esta prueba es el hecho de utilizar frases no repetitivas; es decir, se necesita de la comprensión de cada palabra para realizar adecuadamente la instrucción (sustantivos y adjetivos).

EJEMPLOS DE INSTRUCCIONES: Parte I: “Toque el círculo rojo”.

Parte IV: “Toque el círculo amarillo pequeño y el cuadro verde grande”.

Parte V: “Toque los cuadros lentamente y los círculos rápidamente”.

CALIFICACIÓN

Para las primeras 5 partes, dé medio punto para las ordenes realizadas al segundo intento y 1 punto para la realización inmediata de la misma. Para la última parte dé 1 punto por cada instrucción realizada completamente bien. El test se suspende si existen 3 errores en la parte I. La puntuación máxima es de 36 puntos y 0 puntos para las respuestas incorrectas o incompletas.

EJEMPLO

14. Test de Vocabulario de Boston Kaplan, E., Goodglass, H. y Weintraub, S. (2005).

Test de Vocabulario de Boston. Madrid: Editorial Médica Panamericana.

DESCRIPCIÓN Esta prueba evalúa la capacidad para denominar a partir de estímulos presentados de manera visual; permite identificar deterioro cognoscitivo en casos de demencia y posible anómia.

PROCEDIMIENTO Se presentan 60 láminas que poseen imágenes que representan objetos de alta, media y baja frecuencia de ocurrencia.

Introduzca la prueba diciendo: “Ahora le voy a mostrar una serie de imágenes y a medida que se las voy mostrando, quiero que me diga el nombre de las mismas”.

Se comienza en el ítem 1 del formato estándar y se dan 20˝ para que la persona emita una respuesta frente a cada ítem. Ante la ausencia de respuesta se da la clave semántica y se dan de nuevo 20 s. Si de nuevo no responde se da la clave fonética.

CALIFICACIÓN El puntaje total es dado por el número de respuestas espontáneas más las respuestas correctas dadas a partir de clave semántica. El puntaje máximo es 60. Se debe realizar un registro de los tipos de parafasias: 1. Visual-semánticas: Hace referencia a una respuesta que posee una relación semántica con la palabra objetivo y además guarda similitud perceptual con esta última.

2. Semánticas: Se trata de una palabra que posee una relación semántica supraordinada o superordinada con el estímulo, pero no guardan ninguna relación de similitud visual o perceptiva.

3. Visuales: Se trata de una palabra que hace referencia a un objeto que guarda una similitud visual o perceptiva con el estímulo objetivo.

4. Descriptivas: Se trata de una respuesta que describe una función o características propias del estímulo objetivo.

5. Fonológicas: Se trata de una respuesta que guarda una similitud con la estructura fonológica de la palabra objetivo.

6. Gestuales: Hace referencia a una imitación de la función o de las características del objeto.

7. No respuesta: Incluye los errores anómicos, como el desconocimiento acerca del objeto al cual se está siendo expuesto.

8. Otras.

Ejemplo de perfil cognoscitivo que se obtiene al ingresar datos brutos de las pruebas en la plataforma NeuroCog Workstation

MÓDULO 1

MÓDULO 2

EJEMPLO PERFIL NEURONORMA

Índice de materias A Actividad(es) física(s) 371, 378, 386, 421 Actividad laboral 375 Afasia primaria progresiva (APP) 43, 50, 52, 53, 57, 88, 118, 124, 126, 134, 139-143, 145, 146, 418 Amígdala 39, 41, 181, 186, 195, 249, 253, 254, 259, 324 Amnsesia 67, 115, 132, 133, 181, 182, 184, 194, 196-199, 231, 251, 274-278, 280-283, 290, 355, 256 Anosognosia 127, 220, 221, 443 Apolipoproteína 50, 404 Aprendizaje(s) 21, 22, 27, 28, 42, 45, 46, 49, 62, 69, 72, 113-115, 135, 178-180, 182, 183, 186-191, 194, 196, 201-204, 219, 222-224, 229, 232-234, 253, 256, 258, 273, 277, 278, 324, 335, 355, 356, 358, 359, 361, 362, 365, 375, 377, 378, 383, 393, 458, 459 - motor 355, 356, 361, 362 - sin error 365, 377 Arteterapia 29, 380, 382, 383 Atrofia cortical 42, 50, 151, 412

B Beta-amiloide 39, 43, 53, 131, 403-406, 416 Biomarcadores 26, 39, 41, 43, 50, 52, 91, 124, 130, 338, 375, 405-409, 412 414, 419, 424

C Cascada del amiloide 53, 416 Categoría(s) - no-viviente(s) 29, 311, 314, 327-329, 331 - viviente(s) 29, 311, 314, 320, 327-330, 332-334, 336, 337, 451 Clasificación 22, 26, 28, 50, 51, 59, 115, 118, 120, 125, 133, 134, 154, 179, 188, 191, 199, 304, 313, 319, 413, 455, 470, 480, 482 Clave(s) olfativa(s) 256-259 Clínica(s) de Memoria (CM) 15, 16, 21, 26, 30, 55, 57, 58, 60, 62, 64, 66, 70-73, 120, 125, 134, 141, 142, 145, 152, 202, 216, 218, 224, 284, 304, 383, 420, 423, 424 Codificar 178, 199, 252, Compensación 364, 373 Conocimiento conceptual 322, 326, 421 Consolidación 135, 178, 181-183, 189, 193, 195, 196, 203, 234, 246, 249, 250, 290, 291, 337, 419-421 Criterio(s) diagnóstico(s) 29, 40, 44, 45, 60, 64, 91, 127, 129, 425 Cromosoma 51-53, 404 Cuidador(es) 22, 25, 29, 58, 60, 71, 77, 137, 219, 220, 221, 374, 378, 384, 387, 392, 393, 422-424, 442, 446, 449

D Demencia(s) - fronto-temporales (DFT) 27, 43, 51, 72, 85, 88, 118, 125-141, 223, 229, 250, 381, 412, 417, 418 - no-Alzheimer 125 - por cuerpos de Lewy (DPCL) 51, 118, 125, 131, 149-151, 412 - semántica (DS) 29, 87, 88, 123, 126, 127, 130, 131, 124, 136, 141-148, 153, 157, 277, 281, 320-327, 358, 360, 363, 364, 417 - vascular (DV) 27, 38, 48, 51, 113, 118, 152-156 Denominación 28, 39, 59, 62, 67, 80-83, 87, 122, 123, 130, 132, 133, 140, 141, 143, 144, 156, 188, 274, 277, 279, 280, 289, 304-308, 311-313, 317-321, 328, 329, 332, 337, 338, 357-360, 421, 439, 440 Destreza(s) viso-motora(s) 355 Detección temprana 424, 425, Deterioro cognoscitivo leve (DCL) 26, 30, 41, 56, 64-67, 69, 70, 73, 111, 116-124, 201, 221, 227, 338, 375, 405-408, 413, 414, 417, 420, 421 - amnésico y multidominio 121-122 - tipo no amnésico 118 Deterioro cognoscitivo subjetivo 221 Diferencias fenotípicas 410 Dominio(s) cognoscitivo(s) 42, 45, 48, 49, 62, 68, 71, 87, 117, 118, 123, 140, 153, 197, 412

E Ensayos clínicos 39, 43, 52, 62, 404, 407, 413, 419 Entrenamiento 64, 178, 322, 355, 359, 362, 374, 377, 384, 391, 393, 421 Envejecimiento 15-17, 22, 25, 26, 30, 35, 36, 47, 54, 67, 68, 72, 111-118, 124, 202, 214, 215, 227, 254, 259, 287, 290, 280, 391, 405, 407, 408, 418, 421, 425, 458 Estilo de vida 200, 421 Estilos cognoscitivos 252 Estimulación cognoscitiva (EC) 15, 25, 56, 373, 374, 376, 377, 380, 381, 383, 384, 386, 387, 393 Estudios moleculares 56 Etapas de procesamiento 182, Evaluación neuropsicológica Eventos experienciales 244 Eventos personales 28, 243, 251, 252, 278, 279

F Factor de escolaridad 114 Facilitación (priming) 29, 115, 133, 186, 190, 202, 203, 254, 275, 311, 316, 317, 356-360, 378, 457 Factores vasculares 421 Fármacos 51, 404, 405, 415 Farmacológico(s/a/as) 29, 56, 88, 199, 379, 383, 406, 413 Fluidez verbal 28, 62, 67, 74, 122, 132, 139, 141, 188, 304, 313, 315, 317, 319, 329, 417, 456

G Genes 50, 52, 53, 141, 234, 404, 405, 409 Gradiente temporal 28, 191, 245, 274-277, 286, 290

H Habilidades - conservadas 26, 29, 62, 374, 375, 377 - comprometidas 26, 62 Heterogeneidad 26, 80, 84, 85, 87, 118, 119, 133, 137, 279, 330, 410, 411, 413 Hipocampo 39, 41, 52, 55-57, 67, 79, 86, 123, 181, 185-189, 193-197, 202, 203, 233, 234, 248-251, 254, 260, 273, 276, 282, 290, 291, 321, 363, 407, 408, 413, 415

I Imágenes cerebrales 55, 84, 128, 130, 131, 150, 183, 273, 305, 405, 414, 425 Intervenciones terapéuticas 58, 374 Intrusiones 27, 68, 120, 135, 224, 225, 228, 229, 230, 231, 232, 317, 459, 460

L Lóbulo medial temporal 41, 248-251

M Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales IV (DSM-IV) 39, 44, 60 Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales V (DSM-V) 26, 43-45, 47, 120, 130, 157 Marcadores clínicos 420 Memoria(s) - a corto plazo (MCP) 87, 113, 123, 179-182, 184-186, 194, 224 - a largo plazo (MLP) 68, 87, 113, 120, 123, 143, 156, 179-182, 184-186, 188, 191, 202, 203, 223-225, 229, 231, 246, 250, 255, 273, 360, 361, 377, 436, 459, 470 - autobiográfica (MA) 46, 144, 192, 243-245, 247-251, 253, 254, 258, 281, 283, 326, 385 - con clave 59, 68, 80, 81, 87, 123, 124, 144, 151, 155, 182, 187, 201, 217, 223-227, 230, 231, 245, 258, 274, 283, 459, 460, 489 - declarativa 186, 187, 189, 190-192, 253, 355, 361, 362, 364 - de trabajo (MT) 46, 66, 87, 112, 113, 134, 136, 140, 144, 184-186, 192, 202, 232, 313, 411, 417, 454, 469, 484 - episódica (ME) 22, 27, 29, 68, 71, 115, 129, 186, 187, 189, 190, 192, 196, 198, 203, 213-216, 219,

223-225, 245, 251, 257, 281, 326, 385, 414, 442 explícita 181, 184, 196, 198, 219, 224, 230, 258, 358, 377 implícita 22, 29, 46, 189, 355, 358-360 inmediata 46, 63, 87, 180, 181, 194, 224 libre 59, 68, 80, 81, 87, 120, 122, 123, 151, 155, 182, 187, 201, 223-227, 230, 231, 245, 258, 274, 459, 460 - modelos de 193 - no declarativa 186, 189, 190, 192, 360 - procedural 22, 29, 186, 187, 189, 190, 192, 194, 196, 203, 204, 325, 356, 357, 360 - prospectiva 191 - pruebas explícitas de 27, 222, 225, - remota (cultural) (MRC) 28, 59, 123, 188, 191, 194, 202, 248, 250, 251, 253, 273, 275-277, 279-283, 285-287, 289-291, 326 - retrospectiva 59, 142, 191, 274, 278, 279, 281-284, 287, 289 - semántica (MS) 22, 28, 29, 46, 66, 113, 115, 126, 143-145, 184, 188-190, 192, 196, 198, 203, 223, 233, 243, 249, 256, 273-275, 277, 282, 283, 290, 301-306, 311-314, 317, 320, 322, 325-327, 330, 333, 334, 337, 338, 421 - sistemas de 27, 183, 184, 187, 192, 196, 202, 204 - verbal/no verbal 132, 140, 155, 192, 200, 219, 224, 234, 258, 286, 289, 356 - volumen de 179, 184, 224, Modelo de múltiples huellas 291 Modelo estándar 249, 250 Modelo HERA 248 Modelos animales 197, 405, 406, Modelos conexionistas 335 Modelos ‘en cascada’ 334, 335 Musicoterapia 29, 378, 379, 383 Mutación 43, 48-50, 52, 53, 70, 124, 125, 130, 131, 416 -

O Olvido 22, 68, 72-77, 89, 90, 133, 147, 150, 154, 177, 179, 182, 183, 187, 215, 217, 218, 222, 223, 391, 425 - ‘benigno’ o ‘maligno’ 115

P Pareamiento 132, 304, 313 Patología degenerativa 126 Patrón de oro 26, 56, 58 Personaje(s) famoso(s) 28, 273, 274, 284, 285, 287, 338, 385 Presenilina 50, 52, 53, 57 Prevalencia 35, 47, 64, 85, 86, 111, 125, 127, 145, 152, 157, 375, 421 Priming 29, 190, 311, 356, 359 - perceptual 359 - hiper- 360 Procesos cognoscitivos 56, 136, 140, 178, 197, 199, 279, 317, 374 Proteína precursora del amiloide (PPA) 50, 404 Prototipos / prototípico 302, 304, 319 Prueba de Crovitz 245 Psicología cognoscitiva 90, 182, 200

Q Queja subjetiva de pérdida de memoria (QSPM) 59, 61, 66, 67, 70, 71, 87, 119, 124, 216, 218-221, 443

R Reconocimiento 37, 41, 42, 46, 47, 67, 87, 111, 120, 123, 132, 133, 144, 146, 182, 187, 200-202, 215, 220, 223-225, 256, 275-280, 283-287, 289, 290, 307, 312, 319, 321, 322, 325, 326, 329, 332, 337, 358, 359, 363, 403, 404, 414 Red(es) semántica(s) 302, 303, 314, 338 Red social 375 Rehabilitación cognoscitiva 365, 373, 374 Restauración 373

S

Sistema inmune 409

T Tamizaje 26, 56, 59, 61-63, 65, 66, 70, 71, 131, 216, 419, 434-437 Teoría sensorial-funcional 333 Terapia(s) 25, 29, 56, 58, 91, 199, 376, 377, 383, 391, 424 - de orientación a la realidad 376 - de reminiscencias 29, 376 - específicas 377 Trastorno neurocognoscitivo (TNC) 26, 43-49, 120, 130, 157

V Variables ambientales 41 Viso-perceptual 128, 224, 306, 313, 412 Viaje mental 243, 248

Enfermedad de Alzheimer.

Memorias que se desvanecen FUE EDITADO POR EL CENTRO EDITORIAL DE LA FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS, UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA, EN COEDICIÓN CON LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE NEUROLOGÍA. EN SU COMPOSICIÓN SE UTILIZARON CARACTERES GARAMOND Y ANCIZAR SERIF. ESTA OBRA SE TERMINÓ DE IMPRIMIR EN BOGOTÁ, EN GRAFICOOP C.T.A., EN EL AÑO 2016.