Odontología Pediatrica by Ripano S.A.

ISSN: 1814-487X

ODONTOLOGÍA trica á i d e P

Revista Indizada

Órgano Oficial de la Sociedad Peruana de Odontopediatría ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE ODONTOPEDIATRÍA

INTERNATIONAL ASSOCIATION OF PAEDIATRIC DENTISTRY

Propuesta de índice para la medición de placa en pacientes con aparatología fija ortodóncica Modelo educativo, preventivo y recuperativo para el control de la caries en niños menores de 5 años, Ciudad de Dios-Yura, Arequipa ¿Visionarios o soñadores? La historia de la Salud Oral del Infante Extracción Vs No Extracción: El Dilema en Ortodoncia y los Cuatro Determinantes de Extracción Hipomineralización incisivo-molar: de la teoría a la práctica Erosión Dental como manifestación de Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico. Reporte de un caso Secuencia de Pierre Robin: Reporte de caso

LIMA, PERÚ Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio-Diciembre 2012

Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio-Diciembre 2012 Título: Odontología Pediátrica Órgano Oficial de la Sociedad Peruana de Odontopediatría Odontol Pediatr ISSN: 1814-487X Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012 Lima - Perú Hecho el depósito legal en la Biblioteca Nacional del Perú: 2005-6343 SOCIEDAD PERUANA DE ODONTOPEDIATRÍA

Editor: Guido Perona Miguel de Priego

(Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú)

Comité Emérito:

Eduardo Silva Reggiardo

(Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Perú) ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE ODONTOPEDIATRÍA

Comité Editorial:

(Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú)

Freddie Williams Díaz

Julio Gonzáles Mendoza

Jorge Luís Castillo Cevallos

Mónica Valdivieso Vargas-Machuca

(Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú) (Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú)

Miguel Perea Paz

(Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú) INTERNATIONAL ASSOCIATION OF PAEDIATRIC DENTISTRY

Ramón Castillo Mercado

Fernando Silva Esteves

(Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú)

(Universidad Científica del Sur, Perú)

(Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú)

Evelyn Álvarez Vidigal

(Universidad Científica del Sur, Perú)

Denisse Aguilar Gálvez

(Universidad Científica del Sur, Perú)

Comité de Redacción: María Antonieta Albites Comité Editorial Internacional: Jacques Eduardo Nör DDS, MS, PhD

Professor of Dentistry, Dept. Cariology, Restorative Sciences, Endodontics Professor of Biomedical Engineering, University of Michigan (USA)

Juan Manuel Cárdenas Vásquez DDS, MS

Odontólogo CES, Odontopediatra, M.Sc Universidad de Illinois Profesor asistente Pregrado y Postgrado Universidad CES - Medellín (Colombia)

Diana Ram

Directora Clínica Odontopediatría y Coordinadora Odontopediatría School of Dental Medicine Department of Pediatric Dentistry, Hebrew University Hadassah (Israel)

Fernando Escobar Muñoz

Profesor Titular de Odontopediatría y Director del Programa de Especialización en Odontopediatría Facultad de Odontología. Profesor Emérito de la Universidad de Concepción (Chile)

Alfonso Escobar Rojas

Docente y Miembro Consejo Superior y de la Sala de Fundadores del CES Doctor Honoris Causa en Educación Dental. CES, Medellín (Colombia)

Luis Karakowsky Kleiman

Past-Presidente Academia Mexicana Odontopediatría Profesor Titular Postgrado. Universidad Tecnológica (México)

Ana Lucía Seminario, DDS, PhD

Acting Assistant Professor Dept. of Pediatric Dentistry Washington School of Dentistry. Research Director Postgrado Odontopediatría (USA)

Edita:

Ronda del Caballero de la Mancha, 135 28034 Madrid (España) Telf. (+34) 91 372 13 77 Fax: (+34) 91 372 03 91 www.ripano.eu e-mail: ripano@ripano.eu

Camila Palma Portaro

Titular Master Odontopediatría, Universidad de Barcelona (España) Dirección: Av. La Paz 434 Of. 401 Lima 18 - Perú, Sudamérica Frecuencia: Semestral Tiraje: 2500 ejemplares Distribución: Nacional e Internacional Costo: $10 dólares americanos/ejemplar (no incluye envío) El contenido de cada artículo es de responsabilidad de su autor o autores y no compromete la opinión de la revista. Prohibida la reproducción total o parcial de los artículos publicados en esta revista. Revista Arbitrada Por Pares (par review) Revista Indizada en LIPECS, LATINDEX, LILACS, IMBIOMED, SCIELO PERÚ (Portal Revistas Peruanas Científicas), EBSCO. Página web: www.spo.com.pe Contactos: spodontopediatria@gmail.com / guidoperona54@hotmail.com

Editorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

SOCIEDAD PERUANA DE ODONTOPEDIATRÍA

Artículos Originales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Propuesta de índice para la medición de placa en pacientes con aparatología fija ortodóncica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Modelo educativo, preventivo y recuperativo para el control de la caries en niños menores de 5 años, Ciudad de Dios-Yura, Arequipa. . . . . . . . . . . . . . . 101

ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE ODONTOPEDIATRÍA

Artículos de revisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 ¿Visionarios o soñadores? La historia de la Salud Oral del Infante . . . . . . . . . . 110 Extracción Vs No Extracción: El Dilema en Ortodoncia y los Cuatro Determinantes de Extracción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

INTERNATIONAL ASSOCIATION OF PAEDIATRIC DENTISTRY

Reporte de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Hipomineralización incisivo-molar: de la teoría a la práctica. . . . . . . . . . . . . . . . 138 Erosión Dental como manifestación de Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico. Reporte de un caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Secuencia de Pierre Robin: Reporte de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Información para los autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Índice de Autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Índice de Temas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Actividades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

EDITORIAL Guido-Perona-Miguel de Priego* Odontología Pediátrica se publica en esta opor-

Uno de los grandes dilemas de la odontología

destacando la propuesta de los profesores Guz-

en el desarrollo de la oclusión de los niños; el

tunidad con importantes artículos originales,

mán-Huitzil para elaborar un índice modificado de placa bacteriana en pacientes que son por-

tadores de aparatología fija ortodóntica, donde demuestran clínicamente que la (IPDB-GH) es

una herramienta útil, de fácil llenado, eficaz para la medición y el control de la placa dentobacteriana lo que ayuda a obtener información clíni-

ca importante de manera sencilla y verificable.

siempre ha sido extraer o no extraer premolares profesor Valverde y col. presentan una excelente

revisión histórica sobre este dilema, mencionando los pensamientos y filosofías de Angle, Case,

Dewey, Twed, Steiner, Strang, Downs, Margolis,

Nance,Trevisi, Mc.Laughlin, Interlandi y la importancia de conocer las cuatro determinantes de la extracción de premolares.

También, la profesora Moya y col. presentan un

Se presentan tres reportes de caso de mucho

destacando la importancia de la educación, y

fesora Palma y col sobre la la hipomineraliza-

técnicas preventivas considerando que es funda-

del esmalte de origen sistémico y con etiología

a edades tempranas; se enfatiza la utilización de

a nivel funcional, estético y terapéutico, la HIM

da, con el uso previo del gel de papaína obtenido

debido a la dificultad de tratamiento de los ca-

estudio en niños menores de cinco años de edad,

interés y actualidad como el reporte de la pro-

participación de los padres en la aplicación de

ción incisivo-molar (HIM) alteración cualitativa

mental para una buena salud bucal de sus hijos

aún desconocida, síndrome con repercusiones

la técnica de restauración atraumática modifica-

preocupa especialmente a los odontopediatras

de la Caricapubescens (papaya arequipeña).

sos más severos, representado un reto tanto por

Se presenta la traducción al español del artícu-

por la dificultad para mantener un buen pronós-

lo “Visionaries or Dreamers? The Story of Infant Oral Health”, con el permiso oficial de los

autores Arthur J. Nowak y Rocío B. Quiñonez,

y del Journal of PediatricDentistry, a quienes agradecemos por permitirnos compartir con la odontopediatría latinoamericana este importan-

te trabajo, donde se puede conocer los inicios de la odontología materno - infantil en la Universidad de Iowa, Estados Unidos de Norte Améri-

ca, información publicada en los boletines 220 y 223 del año 1929 en los que se recomienda la educación y atención prenatal de la madre gestante y del infante. Los estudiantes y odontope-

diatras no deben dejar la oportunidad de leer este pionero trabajo.

el manejo de conducta de estos pacientes como

tico de los molares afectados a largo plazo; otra

entidad que se viene presentando en niños es la erosión dental por reflujo gastroesofágico y que

reporta un caso clínico el profesor Carrillo donde recomienda que el odontopediatra es el pri-

mer profesional de salud que puede encontrarse con las señales que el ácido está alcanzando la

cavidad bucal, por lo tanto es responsabilidad del mismo, encaminar al paciente al médico especialista, finalmente el profesor Olivares pre-

senta el manejo de la secuencia de Pierre Robin (SR),que es una malformación congénita presentada al nacer caracterizada por la presencia

de una triada de anomalías; micrognatia, pa-

ladar hendido y glosoptosis; estas anomalías

*Past-Presidente de la Sociedad Peruana de Odontopediatría

Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

pueden llevar a una complicación con las vías

MÓN CASTILLO MERCADO” que se llevará a

la muerte; el propósito del reporte es describir el

24 de agosto del 2013. En este marco también se

respiratorias del recién nacido pudiendo causar rol que cumple el odontopediatra como solución temprana del paladar hendido para evitar

el ahogamiento del recién nacido y estimular la succión del lactante.

Es también muy grato informar a nuestros lectores que la revista Odontología Pediátrica gracias

realizará el II ENCUENTRO DE ESTUDIANTES

DE POST GRADO DE ODONTOPEDIATRÍA y

la REUNIÓN ANUAL DE LA ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE ODONTOPEDIA-

TRÍA, (ALOP). Han aceptado ya la invitación numerosos profesores extranjeros entre los que

a su perioricidad y contenidos de calidad, ha

se encuentran el profesor Dr. Juan Boj de la Uni-

sualizada próximamente en la prestigiosa base

berto Lima de Brasil.

sido reconocida y certificada para poder ser vide datos EBSCO.

cabo en la ciudad de Lima,Perú los días 22, 23 y

versidad de Barcelona, España y el profesor Ro-

Reiteramos la cordial invitación a los profesio-

Deseamos anunciar a nuestros lectores la realiza-

nales para que envíen sus trabajos los mismos

XI JORNADA NACIONAL DE LA SOCIEDAD

si son aceptados en OdontologíaPediátrica, una

ción del VI CONGRESO INTERNACIONAL,y

que luego de ser evaluados podrían publicarse

PERUANA DE ODONTOPEDIATRÍA “RA-

revista de gran prestigio internacional.

Artículo Original

Propuesta de índice para la medición de placa en pacientes con aparatología fija ortodóncica

Propuesta de índice para la medición de placa en pacientes con aparatología fija ortodóncica Index proposal for measuring dental plaque in patients with fixed orthodontic appliances E. Huitzil M.1 O. Guzmán M.2

Resumen

días hasta obtener un adecuado control de placa

Introducción: los índices de placa dentobacteriana (IPDB) se pueden aplicar en pacientes con aparatología fija ortodóncica ya que proveen información sobre la cantidad de placa dental acumulado, la higiene del paciente, la motivación personal y actitud del paciente. Sin embargo algunos autores disminuyen el valor y la importancia de estos índices ya que requieren tiempo extra en el sillón dental para la recolección de datos. No se encontró en la literatura alguna herramienta de este tipo que se adapte a las necesidades ortodóncicas y del paciente. Objetivo: desarrollar y evaluar la propuesta de índice modificación Guzmán – Huitzil (IPDBGH) basándonos en 2 puntos: 1. Valorar la eficacia del IPDB-GH en los pacientes bajo tratamiento ortodóncico y 2. Comparar el IPDB-GH entre los grupos A (experimental) y B (control) antes y después. Material y métodos: se realizó un estudio piloto en 40 pacientes, durante los meses junio – diciembre 2011, los cuales se dividieron en 2 grupos de 20 sujetos: A ó experimental, se le entreno con técnica de cepillado; y B ó control, sin técnica de cepillado. El registro

disminución de placa en el grupo experimental

de IPDB-GH se llevó a cabo en intervalos de 7

(mejorar la higiene). Resultados: se observó una

en comparación con el grupo control, y se de-

mostró la aplicabilidad del IPDB-GH en clínica. Conclusiones: los resultados clínicos mostraron que el IPDB-GH es una herramienta útil, de fácil

llenado, eficaz para la medición y el control de

la placa dentobacteriana. Nos ayuda a obtener

información clínica importante de manera sencilla y verificable.

Palabras clave: índice de placa, medición de

placa, aparatología fija. (Odontol Pediatr 2012 11(2):91-109).

Abstract Introduction: The dental plaque indexes (IPDB) can be applied in patients with fixed orthodontic appliances because they provide information about the amount of accumulated plaque,

patient´s hygiene, personal motivation and at-

titude of the patient. However, some authors reduce the value and importance of these in-

dexes, as they require extra time in the dental

Catedrático titular de Metodología de la Investigación. Alumno de la Especialidad de Ortodoncia de la Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla. México.

1 2

Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

E. Huitzil M, O. Guzmán M.

chair for the data collection. Other studies did not show any similar tools for measuring dental plaque that would adapt to the orthodontics and patients needs. Objective: Develop and evaluate the proposed modification index Guzmán – Huitzil (IPDB-GH) based on 2 points: 1.Assess the effectiveness of the IPDB-GH in patients undergoing orthodontic treatment and 2. Compare the IPDB-GH between group A (experimental) and B (control) before and after. Material and Methods: A pilot study was performed on 40 patients from June to December 2011, which were divided into 2 groups of 20 subjects each one; group A or experimental (trained with brushing technique), and group B or Control (without getting any brushing technique). The IPDB-GH record was carried out at intervals of 7 days until achieve an adequate plaque control (improve hygiene). Results: A decrease in the plaque index was observed in the experimental group in comparison with the control group, and demonstrated the clinic applicability of the IPDBGH. Conclusions: The clinical results showed that the IPDB-GH is a very useful tool, easy to fill out, effective in the measurement and plaque control. It helps us to obtain important clinical information in a simple and verifiable way.

una clara elevación en la acumulación y reten-

Key words: plaque Index, fixed orthodontic

ción y composición de la placa subgingival.

treatment, measuring plaque.

Introducción Existen muchas razones por las que un dentista recomendaría el tratamiento ortodóncico, usualmente se utiliza para corregir alguna mal oclusión. Tratar estos problemas puede resultar en una mejor salud oral ya que el apiñamiento y la mal posición de diversos órganos dentarios pueden llegar a dificultar la higiene.1, 2, 3, 4, 5 La evidencia clínica ha demostrado la relación

entre el uso de los aparatos ortodóncicos con 92

ción de placa dentobacteriana.

Es vital tanto para el ortodoncista como para el paciente que va a iniciar el tratamiento, tener en

cuenta las nuevas condiciones intraorales gene-

radas a partir de la utilización de la aparatología fija ortodóncica, la cual favorecerá la acumula-

ción de placa bacteriana y los riesgos implícitos en cuanto a la preservación de la integridad de

los tejidos de soporte. Por lo tanto, es indispensable que el clínico cuente con una herramienta

específica en la medición de los promedios de aparición de placa, que sea fácil de aplicar, y

aporte objetiva y cuantitativamente la información que requiere el clínico para una intervención preventiva y/o interceptíva.

El control de placa es la detección y eliminación

de la placa en forma regular y la prevención de su acumulación sobre los dientes y superficies

gingivales adyacentes. En 1965, se realizó el estudio consagrado que demostró la relación entre la

acumulación de placa y la gingivitis experimen-

tal en seres humanos. Asimismo, se comprobó que el buen control de placa supragingival retarda la formación de cálculos y afecta la proliferaEl control de placa es uno de los elementos clave del ejercicio de la odontología. Hace posible

que cada paciente asuma la responsabilidad de su propia salud bucal diaria. El buen control de

placa facilita el retorno a la salud para individuos con enfermedades gingivales y periodontales, previene caires y conserva la salud bucal toda la vida.6, 7, 8, 9, 10

Medición de placa Los índices para la medición de placa proveen suficiente información sobre la educación de las

Propuesta de índice para la medición de placa en pacientes con aparatología fija ortodóncica

técnicas de higiene oral de los pacientes. Sin embargo, algunos autores disminuyen el valor de

los índices por el tiempo que se requiere para la recolección de los datos.

No se encontró en la literatura alguna herramienta de este tipo que se adapte a las necesida-

des ortodóncicas. La mayoría de los índices se enfocan a pacientes que no están bajo tratamien-

to con aparatología fija ortodóncica. Según sea su posición sobre la superficie dental, la placa se

clasifica en términos generales como: Placa supragingival; Placa marginal; Placa subgingival.

Siendo estas dos últimos los mas difíciles de eliminar. Otros índices para la medición de la placa no toman en cuenta al bracket como una su-

perficie extra. El método fotográfico ofrece una excelente precisión al momento de cuantificar

Figura 1. Cédula de recolección de datos: En este índice solamente se valoran las caras vestibulares de 2º premolar a 2º premolar en cada arcada, teniendo un total de 5 superficies por diente. Las superficies pigmentadas deberán colorearse en rojo, los dientes ausentes se marcaran con

una “X”. Criterios para la evaluación del índice de placa dentobacteriana. Para obtener el porcentaje se divide el número de superficies pigmentadas, entre el número total de superficies y el resultado se multiplica por 100.

los niveles de placa, sin embargo, requiere de un

equipo especial y gente calibrada para interpretar los datos obtenidos en cada medición.6, 11 – 19

Material y métodos La muestra de éste estudio piloto consta de un total de 40 pacientes, será dividida en 2 grupos,

el grupo A ó experimental con 20 pacientes y

(fig. 1) en ambos grupos. El estudio se realizó

durante los meses junio – diciembre del 2011 y el registro del IPDB-GH se llevara a cabo en intervalos de 7 días hasta tener un adecuado control

de placa con un porcentaje de higiene ideal (en promedio 6 citas).

el grupo B ó testigo con 20 pacientes. Al grupo

Se tomaron 2 registros de IPDB por cada cita,

pillado y el grupo testigo no recibirá técnica de

de recibir el refuerzo de la técnica de cepillado.

experimental se le entrenará con técnica de cecepillado. Previa calibración inter e intraexaminadores (Ca =89%, Cr =93% y k =85%).

Se tomará el registro de las superficies pigmen-

tadas utilizando una solución reveladora de

placa. El registro de las superficies pigmentadas se llevará a cabo en una tabla de recolección de

datos específica para esta propuesta de índice

uno al ingresar el paciente y el segundo después A los pacientes del grupo experimental se les

instruyó de manera verbal, gráfica, con videos y con refuerzo de técnica de cepillado incluyendo auxiliares de higiene en cada cita (hilo dental y cepillo interproximal).

Los resultados obtenidos se evaluaran de la siguiente manera (tabla 1):

Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

E. Huitzil M, O. Guzmán M.

A continuación se presentan como ejemplo 3 re-

Primer registro:

de la clínica de ortodoncia de la Universidad Po-

Paciente No. 12 del grupo experimental. 1º cita

gistros de IPDB-GH aplicados en los pacientes pular Autónoma del Estado de Puebla:

Figura 2.

con higiene deficiente (fig. 2)

Propuesta de índice para la medición de placa en pacientes con aparatología fija ortodóncica

Las superficies pigmentadas deberán colorearse en rojo. Los dientes ausentes se marcan con una X. Tener en cuenta que:

26 o mas % = Higiene deficiente

10 – 15% = Buena higiene.

Paciente No.6 del grupo experimental. 2º cita con higiene deficiente (fig. 3).

16 – 25% = Higiene regular.

Segundo registro:

Figura 3.

Las superficies pigmentadas deberán colorearse en rojo. Los dientes ausentes se marcan con una X. Tener en cuenta que: 10 – 15% = Buena higiene. 16 – 25% = Higiene regular. 26 o mas % = Higiene deficiente Tercer registro: Paciente No.18 del grupo control. 4º cita con higiene regular (fig. 4)

Las superficies pigmentadas deberán colorearse en rojo. Los dientes ausentes se marcan con una X. Tener en cuenta que:

10 – 15% = Buena higiene. 16 – 25% = Higiene regular. 26 o mas % = Higiene deficiente. Por ultimo los datos serán comparados entre el grupo A y B.

Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

E. Huitzil M, O. Guzmán M.

Figura 4.

Resultados y conclusiones El registro de IPDB-GH se tomó manera clínica,

(higiene regular) durante 5 ó 6 citas (ver tabla 3).

después de que el paciente realiza el enjuague

Existen 3 métodos principales para enseñar un

a llenar la cedula de recolección de datos espe-

verbales, impresas (imagen y/o texto) y videos.

dental, y posteriormente se tomaron las fotogra-

(videos, posters e instrucciones verbales) para

con la solución reveladora de placa se procedió

adecuado control de placa al paciente, y son:

cifica para este índice con el paciente en el sillón

En este estudio se utilizaron estos 3 métodos

fías para tener un registro visual extra. La información se vació en una tabla de cálculo utilizando el programa Microsoft Word para Mac 2011 Versión 14.0.0 (100825).

Del grupo experimental se logró disminuir el IPDB-GH en 15 pacientes de manera efectiva mientras que en 5 pacientes se registraron IPDB-

entrenar a los pacientes del grupo experimental con una técnica de cepillado adecuada. En la

actualidad, acceder a información mediante el internet es muy sencillo y práctico. A los pacien-

tes se les instruyo utilizando videos didácticos. También se realizaron refuerzos de técnica de cepillado en cada cita.20,32

GH similares durante 5 ó 6 citas (ver tabla 2).

En conclusión los pacientes que recibieron téc-

nuyó el IPDB en 7 pacientes, mientras que en los

nución importante del IPDB-GH. Los resultados

Respecto al grupo control, solamente se dismi-

13 restantes se registraron IPDB-GH similares

nica de cepillado/refuerzo tuvieron una dismi-

Propuesta de índice para la medición de placa en pacientes con aparatología fija ortodóncica

clínicos muestran que la propuesta de índice es

una herramienta útil, de fácil llenado y eficaz para la medición y el control de placa del paciente. Le permite al clínico ver de manera rá-

pida y efectiva los sitios donde se acumula más placa. Sumado a esto el paciente puede poner

mas énfasis en aquellos sitios donde se acumula

placa de manera frecuente. Además pone en evidencia excedentes de resina en la periferia del bracket, siendo estas un área de constante acúmulo de placa lo cual las convierte en áreas con potencial a desarrollar manchas blancas. Sin embargo, también se observó que la moti-

vación del paciente es fundamental. La mayoría

Tabla 2. Resultados del grupo A (experimental). Paciente

No. de citas

% de IPDB-GH

Paciente

No. de citas

% de IPDB-GH

*No. 1

C1= 48% C2= 35% C3= 23%

No. 2

C1= 35% C2= 39% C3= 41%

C4= 32% C5= 33%

C1= 36% C2= 23% C3= 17%

C4= 19% C5= 14% C6= 14%

*No. 4

C1= 23% C2= 20% C3= 26%

C4= 14% C5= 16% C6= 14%

*No. 14

C1= 33% C2= 20% C3= 25%

*No. 5

C1= 28% C2= 23% C3= 17%

C4= 13% C5= 14% C6= 13%

*No. 15

C1= 38% C2= 33% C3= 23%

C4= 23% C5= 18%

C1= 34% C2= 32% C3= 25%

C4= 16% C5= 13% C6= 14%

C1= 14% C2= 18% C3= 15%

C4= 16% C5= 13%

C1= 27% C2= 29% C3= 24%

C4= 31% C5= 28%

C1= 27% C2= 29% C3= 24%

C4= 31% C5= 28%

C1= 29% C2= 22% C3= 15%

C4= 16% C5= 13% C6= 15%

C1= 22% C2= 21% C3= 13%

C4= 18% C5= 17% C6= 16%

*No. 9

C1= 27% C2= 18% C3= 16%

C4= 16% C5= 17% C6= 16%

*No. 19

C1= 38% C2= 23% C3= 12%

C4= 11% C5= 15% C6= 16%

*No. 10

C1= 47% C2= 25% C3= 17%

C4= 16% C5= 18% C6= 16%

No. 20

C1= 57% C2= 66% C3= 51%

C4= 44% C5= 52%

*No. 3

*No. 6

No. 7

*No. 8

C4= 14% C5= 16% C6= 13%

*No. 11

C1= 33% C2= 32% C3= 21%

No. 12

C1= 95% C2= 83% C3= 80%

C4= 72% C5= 75%

C1= 36% C2= 23% C3= 17%

C4= 19% C5= 14% C6= 14% C4= 13% C5= 18% C6= 15%

*No. 13

*No. 16

No.17

*No. 18

C4= 15% C5= 15%

* Reducción importante del IPDB-GH Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

E. Huitzil M, O. Guzmán M.

Tabla 3. Resultados del grupo B (control). Paciente

No. de citas

% de IPDB-GH

No. 1

C1= 28% C2= 25% C3= 23%

*No. 2

C1= 32% C2= 28% C3= 18%

C4= 19% C5= 17% C6= 18%

C1= 32% C2= 26% C3= 23%

C4= 27% C5= 28%

No. 3

Paciente

C4= 27% C5= 28%

No. 11

*No. 12

No. 13

No. de citas

% de IPDB-GH

C1= 31% C2= 28% C3= 25%

C4= 24% C5= 26% C6= 22%

C1= 43% C2= 25% C3= 21%

C4= 18% C5= 17% C6= 18%

C1= 19% C2= 22% C3= 18%

C4= 20% C5= 17% C6= 19%

C1= 26% C2= 23%

C4= 24% C5= 20%

C1= 36% C2= 33% C3= 34%

C4= 26% C5= 23% C6= 21% C4= 16% C5= 17%

C1= 32% C2= 28%

C4= 26%

C1= 27% C2= 22% C3= 18%

C4= 16% C5= 18% C6= 16%

*No. 6

C1=19 % C2=14% C3=15%

C4= 13% C5= 16% C6= 13%

*No. 16

C1= 20% C2= 16% C3= 18%

No. 7

C1= 37% C2= 33% C3= 30%

C4= 32% C5= 33%

*No.17

C1= 25% C2= 22% C3= 19%

C4= 21% C5= 18% C6= 15%

C1=28% C2= 25% C3= 23%

C4= 26% C5= 26%

C1= 19% C2= 16% C3= 15%

C4= 18% C5= 19% C6= 21%

C1= 31% C2= 27% C3= 23%

C4= 20% C5= 21% C6= 21%

C1= 27% C2= 19% C3= 18%

C4= 21% C5= 17% C6= 19%

C1= 27% C2= 25% C3= 28%

C4= 31% C5= 28%

C1= 23% C2= 21% C3= 18%

C4= 19% C5= 17%

No. 4

*No. 5

No. 8

No. 9

No. 10

C3= 30%

C5= 27%

No. 14

No. 15

No. 18

No. 19

*No. 20

C3= 22%

C6= 21%

* Reducción importante del IPDB-GH

de los pacientes del grupo experimental están próximos a terminar el tratamiento ortodóncico, lo cual se cree que pudo tener alguna influencia sobre la motivación de los pacientes.

co. Otros índices para la medición de la pla-

Esta herramienta de medición abarca las zonas de mayor interés de higiene para el clíni-

tificar los niveles de placa, sin embargo, re-

ca no toman en cuenta al bracket como una superficie extra. El método fotográfico ofrece

una excelente precisión al momento de cuanquiere de un equipo especial y gente calibrada

Propuesta de índice para la medición de placa en pacientes con aparatología fija ortodóncica

para interpretar los datos obtenidos en cada

lo cual las convierte en zonas con potencial a

medición.

desarrollar manchas blancas. Las zonas que se

La propuesta de índice puso en evidencia exce-

distal y gingival. Los caninos tuvieron una alta

dentes de resina en la periferia del bracket, siendo esta un área de constante acúmulo de placa

pigmentaron con mayor frecuencia fue la parte

incidencia de placa debido al hook que poseen, ya que este dificulta la higiene.

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Recibido: 07-03-2012 Aceptado: 06-06-2012 Correspondencia: iconomania@gmail.com

100

Modelo Original educativo, preventivo y recuperativo para el control de la caries en niños menores de 5 años, Ciudad de Dios-Yura, Arequipa Artículo

Modelo educativo, preventivo y recuperativo para el control de la caries en niños menores de 5 años, Ciudad de Dios-Yura, Arequipa Educational preventive and recuperative model to control tooth decay in children under 5 years, Ciudad de Dios-Yura, Arequipa

Zaida Arilmy-Moya-Béjar1 Angela Patricia-Meza-Aragón2 Diliany Dey-Vargas-Villanueva3 Karen Evelyn-Alvarez-Coaila4 Christian Víctor-Calderón-Moya5

Resumen

educativo logrado; la relación de las diferencias

Objetivo: el propósito del estudio fue controlar

y final 1.4 se evaluó con el test de Friedman y

las lesiones de caries con técnicas preventivas y recuperativas de mínima intervención, asociado

a la educación y participación de padres y especialistas. Material y Métodos: 72 niños volun-

tarios menores de 5 años asistieron de junio a diciembre al centro de salud de la Universidad Católica de Santa María. En los padres se regis-

del índice de higiene oral simplificado inicial 2.9

Chi-cuadrado; la relación de las diferencias inicial y final del ceod fue significativa para el componente caries y obturado (p< 0.05) según la t de

Student, demostrando el control de caries obte-

nido y la disminución del índice de necesidad de tratamiento.

tró cuestionarios inicial y final sobre educación

Conclusión: la educación y la participación de

final de higiene oral simplificado, ceod, necesi-

tal para lograr cambios en la salud bucal de sus

en salud bucal; en los niños los índices inicial y dad de tratamiento y se usó la técnica de restauración atraumática modificada con la aplicación

previa del gel de papaína obtenido de Carica pubescens. Resultados: las respuestas acerta-

das de los padres inicial y final tienen variación

media positiva de 4.7, se comprueba el impacto

los padres en técnicas preventivas es fundamenhijos a edades tempranas; la técnica de restau-

ración atraumática modificada con el uso previo del gel de papaína obtenido de la Carica pub-

escens (papaya arequipeña), logra un impacto psicológico positivo al tratamiento odontológico integral.

Do. Ciencias de la Salud, Odontopediatra, Docente Investigador de la Facultad de Odontología y del Centro de Investigación e Innovación Tecnológica, Universidad Católica de Santa María,Arequipa. 2 Mg. Salud Pública, Odontóloga del Centro Comunitario Ciudad de Dios, U.C.S.M. 3 CD, Esp.Odontopediatría, U.C.S.M. 4 CD, Esp.Odontopediatría, U.A.C. 5 Est. Facultad de Odontología, U.C.S.M. 1

Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

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Zaida Arilmy-Moya-Béjar, Angela Patricia-Meza-Aragón, Diliany Dey-Vargas-Villanueva, Karen Evelyn-Alvarez-Coaila, Christian Víctor-Calderón-Moya

Palabras clave: educación en salud bucal; índices epidemiológicos; restauración atraumática;

papaína, caries, odontología de mínima intervención. (Odontol Pediatr 2012 11(2):101-109).

Abstract Objective: The main objective of our study was to get a control of carious lesions with preventive and recovery techniques with mínimum

intervention together with education and active participation of both parents and specialists.

Material and methods: 72 voluntary children under five years old attended the health center in the Universidad Católica de Santa María, from June to December 2011. Initial and final

questionnaries about oral health were applied

to parents. In children, initial and final simpli-

fied oral higiene index, dmft and treatment need were applied. Atraumatic restorative technique

modified with previous application of papaine

gel obtained from Carica pubescens. Results: Right answers in initial and final questionnaires given by parents show a positive average

variation of 4.7, which confirms the educatio-

nal impact achieved. The ratio in differences for simplified oral hygiene questionnaire initial and final were: 2.9 and 1.4 respectively. Friedman

and chi—square tests were used for validation.

The initial and final differences in dmft showed

a ratio that was significant in carious and obtu-

rated components (p<0.,05) by t-student. This demonstrates the control of caries obtained and the decrease in need of treatment.

Conclusion: Education and parti-cipation of pa-

treatment.

Key words: Education in oral health, epidemiologic indexes, atraumatic restoration, papaine, caries, minimum intervention dentistry.

Introducción La caries dental a nivel nacional se encuentra dentro de las diez primeras causas de morbili-

dad en niños y hasta la actualidad poco o nada se hace con las políticas y estrategias de prevención y tratamiento para el control de la enfermedad, a pesar que el Ministerio de Salud tiene

un programa de Salud Bucal y existe el Seguro Integral de Salud, la realidad evidencia que los

niños de poblaciones urbano marginales como

la nuestra tienen un acceso limitado a dichos servicios; por esta razón el objetivo del proyecto es brindar salud a los niños que realmente lo necesitan1 (2010).

A través de la historia se ha demostrado que la caries dental por sus características es una enfermedad difícil de controlar, la odontología basada en evidencias demuestra que solo durante los primeros años de vida se pueden lograr

cambios significativos respecto a la instalación

de buenos hábitos, al control y al mantenimiento de la salud bucal. La inversión económica en

salud durante la primera infancia tiene resultados muy favorables a futuro, como lo demues-

tran Schultz y Dodge, con el fin de generar el máximo retorno total sobre la inversión en capital humano2,3 (2010, 2003).

rents in preventive techniques is fundamental

Si los padres y odontopediatras no establecen un

at early ages.. The technique of atraumatic res-

de tener repercusiones a futuro, como nuevas

to obtain changes in their children’s oral health

toration with previous use of papaine gel obtained of from Carica pubescens (papaya arequi102

peña), gets a positive impact in integral dental

control del inicio de la enfermedad el niño puelesiones de caries, dolor, visitas a hospitales por

emergencia, pérdida de días escolares, días con

Modelo educativo, preventivo y recuperativo para el control de la caries en niños menores de 5 años, Ciudad de Dios-Yura, Arequipa

actividad restringida, disminución en la habilidad de aprender, desarrollo físico insuficiente,

aumento en el costo y tiempo e tratamiento e incluso disminución en la calidad de vida4 (2004).

El manejo moderno de la caries dental adopta el

modelo médico de tratamiento referido por Burton, que consiste en identificar los factores etio-

lógicos directos y secundarios propios de cada

individuo para producir la enfermedad, realizar

el diagnóstico correcto del niño según su riesgo a caries y establecer una serie de medidas pre-

ventivas, recuperativas, de mantenimiento; que

tienen como propósito fundamental eliminar los agentes causales de la caries dental y monitorear

al niño para mantener en las mejores condicio-

nes su salud bucal; cambiando el estilo de vida de su familia, lo cual involucra la participación

activa y responsabilidad directa de los padres5 (1999).

Actualmente la odontología moderna experi-

menta un cambio en la filosofía de tratamiento de la caries dental empleando técnicas de mí-

nima intervención, aceptadas por la federación dental internacional y cuyos principios poseen tres

fundamentos: a) preservación del tejido

sano, b) estimulación de la capacidad reparadora (respuesta biológica) y c) máximo con-

fort al paciente6 (2008). Dentro de las cuales la técnica de restauración atraumática propuesta

por Frencken y Coelho7 (2005), puede ser modificada y optimizada con el uso del gel remo-

vedor enzimático natural de Carica pubescens,

que contiene papaína cuya acción proteolítica reblandece y facilita la eliminación manual de

caries, además contiene extracto de toronja un efectivo antibacteriano natural que asegura la desinfección del proceso carioso; el uso del gel

asegura un impacto psicológico positivo y adecuado para los niños menores de 5 años, porque

la mayoría de ellos acepta el tratamiento odon-

tológico, además no se requiere equipos sofisticados y elevados costos8,9 (2008, 2001).

Material y métodos La presente investigación con un diseño de aplicación en salud bucal y de corte longitudinal,

se realizó con la participación voluntaria de 72 niños menores de 5 años de ambos géneros y

sus padres, informados sobre el propósito del estudio; quienes asistieron de junio a diciembre al Centro Comunitario Ciudad de Dios de la

Universidad Católica de Santa María, obteniendo una población de estudio por conveniencia.

El proyecto comprendió tres fases: en la primera se aplicó un cuestionario inicial a los padres sobre salud bucal, validado por el Centro de Inves-

tigación e Innovación Tecnológica de la Facultad de Odontología de la Universidad Católica de

Santa María; luego se realizó la educación en salud bucal a los niños y a los padres, los niños

aprendieron a través de juegos lúdicos, material

educativo y videos, los padres se capacitaron en

la técnica de cepillado dental con talleres activos y evaluaciones constantes, ellos aprendieron sobre la importancia de prevenir y controlar los

factores que producen la caries a través de diálogos, charlas educativas y material impreso. Para la segunda fase se realizó la calibración clínica

de cuatro odontopediatras de la Universidad Católica de Santa María, con un resultado del

índice Kappa inter-examinadores de 0.81; luego se inició el registro del índice de higiene oral

simplificado adaptado para dentición decidua de Greene y Vermillion, el índice ceod de Grue-

bbel y el índice de necesidad de tratamiento, en fichas epidemiológicas establecidas y validadas por la Organización Mundial de la Salud.

La tercera fase consistió en la intercepción de la caries dental, usando la técnica de restauraOdontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

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Zaida Arilmy-Moya-Béjar, Angela Patricia-Meza-Aragón, Diliany Dey-Vargas-Villanueva, Karen Evelyn-Alvarez-Coaila, Christian Víctor-Calderón-Moya

ción atraumática modificada con la aplicación

La variación del índice de higiene oral simplifi-

pubescens que facilita y refuerza dicha técnica.

tivos de 1.0 y 1.3 en el 12.5% para ambos casos;

previa del gel removedor enzimático de Carica Se registró la disminución del índice de higiene

cado inicial fue 0.6 a 3.1, con valores representa-

la variación final fue 0 a 1.8, siendo el valor más

oral simplicado en cortes de tiempo. Se realizó

representativo de 0.5 en el 37.5%. El grado de re-

necesidad de tratamiento.

y final de 1.4 se evaluó con el test de Friedman y

el registro final del índice ceod y del índice de Para el procesamiento de la información, se ela-

boró una base de datos en Excel 2007 y se usó el programa estadístico SPSS versión 17.

Resultados Realizada la encuesta inicial a los padres se obtuvo un máximo de respuestas acertadas de 10

y 11 en el 20.8%, contrastado con el aumento final del número de respuestas acertadas de 15 y

16 en 25% y 20.8% respectivamente, la variación

inicial y final media gradual positiva es 4.7; se comprueba así el impacto educativo logrado.

lación promedio de las diferencias inicial de 2.9 el Chi cuadrado.

El índice ceod promedio fue 10.04, resultado obtenido de la sumatoria del ceod individual divi-

dido entre el número total de niños examinados,

el grado de relación de las diferencias inicial y final fue significativo para el componente carea-

do y obturado (p<0,05) determinado por la t de Student, cuyos resultados comprueban que se logró el control de caries en la mayoría de los

casos, al igual que se logró disminuir el índice de necesidad de tratamiento.

A continuación presentamos las figuras más representativas de la presente investigación.

Gráfico 1. Índice de Higiene Oral Simplificado al inicio y final del tratamiento. El registro inicial del índice de higiene oral simplificado es de 1.3 en el 12.5% de niños evaluados, luego de una motivación y educación constante tanto a los niños como a los padres disminuyó progresivamente a 0.5 en el 37.5%.

104

Modelo educativo, preventivo y recuperativo para el control de la caries en niños menores de 5 años, Ciudad de Dios-Yura, Arequipa

Gráfico 2. Índice ceod, Componente Careado al inicio y final del tratamiento Los niños evaluados al inicio de la investigación tienen 9 dientes careados en el 20.8%. Al final del tratamiento el número de lesiones cariosas disminuye considerablemente a 0 en el 29.2% y a 5 en el 25% de los casos. El componente careado representa el 95.8%, el cual se obtiene al restar del 100% el 4.2% de los niños que no presentan caries.

Gráfico 3. Índice ceod, Componente por Extraer al inicio y final del tratamiento Se observa que los niños evaluados al inicio necesitan 4 dientes por extraer, valor que al final disminuye a 3 dientes por extraer.

Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

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Gráfico 4. Índice ceod, Componente Obturados al inicio y final del tratamiento Se evidencia que el 79.2% de los niños evaluados al inicio no presentan dientes obturados, valor que se logra disminuir a 20.8% de dientes no obturados después de nuestra intervención.

Gráfico 5. Índice de Necesidad de Tratamiento al inicio y final del tratamiento De acuerdo al índice de necesidad de tratamiento se observa al inicio 6, 7 y 9 dientes que deben recibir tratamiento en el 16.7%; valor que disminuye a 0 dientes que requieren tratamiento en el 29.2% al final de la intervención.

Discusión

portancia de lograr un cambio en la preven-

En la presente investigación se dio énfasis a la

lud bucal durante los primeros años de vida,

atención del niño menor de 5 años por la im106

ción, recuperación y mantenimiento de la saque son particularmente significativos para es-

Modelo educativo, preventivo y recuperativo para el control de la caries en niños menores de 5 años, Ciudad de Dios-Yura, Arequipa

tablecer buenos hábitos relacionados a la salud bucal.

La salud bucal es parte de la salud y del bien-

estar general; por lo tanto todos los esfuerzos de prevención, tratamiento y control de la ca-

ries dental son parte de un abordaje de riesgo común que enfoca la nutrición, el crecimiento y

en comparación con el estudio de Villena, lo cual puede deberse a factores etiológicos directos y

moduladores de la enfermedad más acentuados en nuestra población. Sin embargo estamos ple-

namente de acuerdo que son necesarios aplicar programas y modelos de intervención temprana para interceptar y erradicar la enfermedad.

desarrollo saludable del niño, inmerso en la in-

Ramírez et al, investigó sobre caries de la infan-

que además incluye la participación activa de

Colombia procedentes de una zona de estrato

fluencia del medio ambiente social y económico, padres y personas involucradas.

Los resultados demuestran que en esta población existe un número importante de niños con

necesidades de salud bucal, entre las cuales existen lesiones de caries dental no tratada y necesi-

dad de tratamiento acumulados, que van desde el manejo no invasivo de lesiones cariosas (técnicas de mínima intervención), hasta tratamientos

como exodoncias por el grado de compromiso de las mismas. Estos hallazgos corroboran que

en los niños en ambientes socioeconómicos des-

favorables convergen grandes necesidades de tratamiento, limitaciones en el acceso y disponibilidad de los servicios de salud, limitaciones

económicas de los padres; factores que asocia-

cia temprana en niños de 1 a 5 años en Medellínsocio económico bajo y medio bajo, los resulta-

dos demuestran según los criterios del sistema internacional para la identificación y valoración

de caries, que el 69.7% de los niños presenta-

ron caries de la infancia temprana, concluyendo

que es una necesidad avanzar en la definición de políticas de salud bucal para la primera infancia. Según nuestro estudio 95.8% de los niños estudiados presentan al menos una pieza dental careada, corroborando así la necesidad de brindar atención odontológica temprana y

especializada para lograr cambios significativos

respecto a la instalación de buenos hábitos, al control y al mantenimiento de la salud bucal11 (2009).

dos a una mala educación en salud favorecen el

Moya, demostró la importancia de un progra-

zados de la enfermedad. Villena et al, realizó

ries de inicio temprano. El programa compren-

niños menores de 6 años de zonas urbano mar-

preventivas sobre técnicas de cepillado, control

medio fue 2.97, donde el componente cariado

y uso de la técnica recuperativa de restauración

existe alta carga de enfermedad la cual se incre-

miento se disminuyó los factores etiológicos de

siendo necesario plantear modelos de interven-

nal del programa hubo diferencias significativas

avance de las lesiones cariosas a estadios avan-

ma educativo para prevenir e interceptar la ca-

un estudio sobre caries de infancia temprana en

dió el conocimiento y aplicación de medidas

ginales en Lima, encontrando que el ceod pro-

de dieta cariogénica, aplicación de fluorterapia

representó el 99.9% del índice, concluyendo que

atraumática. Con el nuevo abordaje de trata-

menta conforme transcurren los meses de vida,

la caries dental, demostrando que al inicio y fi-

ción temprana con especialistas del área10 (2011).

favorables para el grupo experimental (niños

En el presente estudio el índice ceod promedio

control (p< 0,05); respecto al control de la enfer-

fue 10.04, siendo la diferencia bastante marcada

que reciben el programa), en relación al grupo medad12 (2004).

Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

107

Zaida Arilmy-Moya-Béjar, Angela Patricia-Meza-Aragón, Diliany Dey-Vargas-Villanueva, Karen Evelyn-Alvarez-Coaila, Christian Víctor-Calderón-Moya

El presente estudio fundamenta que el apren-

dizaje y la obtención de buenos hábitos para la salud bucal aplicados en los primeros años de

vida, más la aplicación de medidas preventivas, recuperativas y de mantenimiento, permite controlar la caries dental a través del tiempo.

Mora y Martínez, determinaron la asociación entre caries y factores socio demográficos en niños de 2 a 5 años procedentes de Granada-

España, siendo la prevalencia de caries dental sólo del 37%; sin embargo dichos autores en sus conclusiones enfatizan la necesidad de iniciar

medidas preventivas y terapéuticas en esa comunidad, así como detectar las barreras y facili-

tadores para el uso de servicios odontológicos13

públicas de formación profesional para que la atención en niños se haga de manera efectiva.

Conclusiones La educación aumenta el nivel de conocimiento

de los padres en salud bucal, según el resultado de los cuestionarios inicial y final con una variación de 10 a 16 respuestas correctas.

La enseñanza y aplicación de técnicas de cepillado a los niños y padres disminuye la placa den-

to-bacteriana, demostrable con la variación del índice de higiene oral inicial de 1.3 y final de 0.5.

La técnica de restauración atraumática mo-

(2000).

dificada con el gel de Carica pubescens es un

Leite y Ribeiro, realizaron una revisión sistemá-

dental. Verificable con la disminución del com-

tica recopilando información sobre la caries de inicio temprano en niños procedentes del Brasil

desde 25 años atrás, concluyendo que los méto-

tratamiento efectivo para el control de caries ponente careado del índice ceod de 9 inicial a 0 y 5 final.

dos preventivos para evitar la caries severa de la

El modelo integral educativo, preventivo y re-

utilizados tan pronto como sea posible por me-

la caries dental y favorece la disminución del

la comunidad y las familias. Los profesionales

un fuerte impacto social y psicológico de acep-

los niños deben ser conscientes de los casos de

menores de 5 años.

la salud de sus pacientes14 (2000).

Agradecimientos

primera infancia se ha desarrollado y debe ser

cuperativo controla los factores etiológicos de

dio de programas de prevención aplicados en

índice de necesidad de tratamiento, logrando

encargados de prestar la atención a los bebés y

tación al tratamiento odontológico en los niños

riesgo de caries e interferir con el fin de mejorar Todo ello demuestra que en nuestro país existe el reto de extender la salud bucal a la pobla-

ción infantil, especialmente a quienes crecen en desventaja y están ajenos a la educación. Para lograrlo, igual que nosotros, Villena, Ramírez,

Moya, Mora, Leite y otros, recomiendan aumen-

Carlos Medina Pomareda y al Médico Jefe Dr.

Gerardo Quispe Flores del Centro de Salud Ciu-

dad de Dios del distrito de Yura, por su apoyo incondicional.

tar los esfuerzos para promover la salud bucal

Agradecemos a todas las madres que confiaron

de salud que garanticen el acceso a los servicios

sus hijos en la realización de la presente inves-

desde edades tempranas, desarrollar sistemas apropiados, establecer políticas y estrategias 108

Nuestro agradecimiento especial al Director Dr.

en nosotros, participando plenamente junto con tigación.

Modelo educativo, preventivo y recuperativo para el control de la caries en niños menores de 5 años, Ciudad de Dios-Yura, Arequipa

Referencias 1. Ministerio de Salud. Gobierno Regional Arequipa, Gerencia Regional de Salud, Plan de Salud Local 2010. 2. Heckman JJ. Invertir en la Primera Infancia, In: Tremblay RE, Barr RG, Peters RDeV, Boivin M, eds. Enciclopedia sobre el Desarrollo de la Primera Infancia [en linea]. Montreal, Quebec: Centre of Excellence for Early Childhood Develoment; 2010: 1-2. Disponible en: http://www.enciclopedia- infantes.com/documents/HeckmanESPxp.pdf

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Correspondencia: zambpe@yahoo.com Recibido: 23-08-2012 Aceptado: 19-09-2012 Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

109

Arthur J. Nowak, B. Quiñonez Artículo deRocío revisión

¿Visionarios o soñadores? La historia de la Salud Oral del Infante Visionaries or Dreamers? The Story of Infant Oral Health Arthur J. Nowak, DMD, MA1 Rocío B. Quiñonez, DMD, MS, MPH2

El presente artículo se publica con el permi-

profesión. Conclusiones: Se presenta una pers-

DMD, MA, Rocío B. Quiñonez, DMD, MS, MPH

oral para los bebés y niños pequeños. Existe la

so otorgado por los autores: Arthur J. Nowak,

y el Journal of Pediatric Dentistry, Publicado en: Journal of Pediatric Dentistry (Pediatr Dent 2011;33:144-52) Copyright: Journal of Pediatric Dentistry.

Resumen

pectiva histórica sobre el cuidado de la salud

necesidad de alejarse de la vía de abordaje de

las enfermedades bucodentales e incorporar los conceptos de atención primaria a partir del pe-

ríodo perinatal, y de manera más amplia sobre los factores determinantes sociales de la salud. (Odontol Pediatr 2012 11(2):110-125).

Objetivo: revisar la historia inicial de la promo-

Abstract

ños, el impacto de la directiva de la AAPD sobre

Purpose: To review the early history of the pro-

de maximizar los resultados de salud. Métodos:

the impact of the AAPD guideline on infant oral

ción de la salud oral para los bebés y niños pequelos cuidados al niño, la salud oral y las formas revisión de literatura. Resultados: conceptos sobre la prevención primaria y la intervención temprana fueron reportados ya en el siglo XIX. Los avances para impactar positivamente en

la salud oral de los niños se han realizado. Sin

embargo, el consejo de los primeros entendidos y médicos que la atención bucodental y la pre-

vención debe comenzar tempranamente con los cuidadores y la aparición del primer diente del

bebé no han sido plenamente aceptado por la

motion of oral health for infants and toddlers,

health care and ways to maximize health outcomes. Methods: Review of the literature. Results:

Concepts on primary prevention and early in-

tervention were reported as early as the 19th century. Progress to positively impact the oral

health of children has been made. Nevertheless,

the advice of early scholars and clinicians that

oral care and prevention must begin early with the caregivers and the emergence of the infant’s first tooth have not been fully embraced by the

Dr. Nowak is a professor emeritus, Departments of Pediatric Dentistry and Pediatrics, University of Iowa, Iowa City, Iowa Dra. Quiñonez is a clinical associate professor, Departments of Pediatric Dentistry and Pediatrics, University of North Carolina at Chapel Hill, NC.

1 2

110

¿Visionarios o soñadores? La historia de la Salud Oral del Infante

profession. Conclusions: A historical perspective

serie de seis guías prácticas (2004) y provee un

been presented. There is a need to move away

tación anticipada para profesionales sobre cui-

on oral health care for infants and toddlers has from the surgical approach of managing oral

disease and embrace the concepts of primary

enfoque estructurado y comprensivo a la oriendado de la salud.2

care beginning perinatally while more broadly

Pediatric Dentistry ha sido bien posicionado

diatr Dent 2011;33:144-52) Received August 25,

disciplinaria, primera en su clase. La misión de

cepted March 26, 2010.

trica (AAPD) es sugerir políticas, lineamientos

addressing social determinants of health. (Pe-

para participar en la primera actividad multi-

2009 | Last Revision December 14, 2009 | Ac-

la Academia Americana de Odontología Pediá-

y programas que promueven salud oral óptima y cuidado bucal para infantes y niños hasta la

Introducción

adolescencia, incluyendo aquellos con necesida-

En 1990, la Oficina de Salud Materno Infantil

(HRSA) y las Oficinas Medicaid (HCFA), crearon una fuerza especial compuesta de 42 profesionales e iniciaron el proyecto Futuros Brillantes (Bright Futures). El fundamento principal del proyecto fue que los niños sean capaces de

ver hacia un futuro brillante con posibilidades y con la creencia de su propio potencial – libre de enfermedades, injurias o desventajas. La vi-

sión de Futuros Brillantes se basó en la filosofía de un conjunto de lineamientos y un enfoque de

des especiales en salud.

Para 1990, el Pediatric Dentistry tuvo 13 políticas/lineamientos en una amplia gama sobre

prevención en salud bucal y promoción en infantes, niños y adolescentes. Una de esas polí-

ticas/lineamientos, “Salud bucal en el infante y la primera visita profesional dental” fue presen-

tada a la Junta Directiva de la AAPD en 1984 y aprobada por sus miembros en 1986.3 En el 2011, estas políticas/lineamientos cumplirán 25 años.

desarrollo práctico para proveer supervisión en

Este artículo evalúa la historia temprana de la

nacimiento hasta la adolescencia.

niñez, su progreso desde 1986 y, finalmente, lo

salud para niños de todas las edades, desde el 1

La fundación de la supervisión de salud de Futuros

Brillantes está fundamentada, no sólo previniendo o tratando la enfermedad o injuria sinó también

promocionando activamente el bienestar físico, emocional y mental de los niños y sus familias.

Pediatric Dentistry ha sido miembro de Futu-

ros Brillantes desde sus inicios y ha contribuido significativamente a las secciones de salud oral

y muchos otros temas de promoción de salud. Para complementar los lineamientos de Futuros Brillantes se desarrollaron guías prácticas para el profesional de la salud. Futuros Brillantes en la Práctica: Salud Oral fue lal primera de una

promoción en salud bucal durante la infancia y que queda por hacer.

Prevención y Promoción antes de 1980 Debido al número de teorías del proceso de la caries (desde gusanos a humores, parásitos, a

agentes quelantes), muy poco se ha escrito sobre

prevención del proceso de la enfermedad hasta

1980, cuando W.D. Miller publicó, Microorganis-

mos de la Boca Humana y establecieron que “la caries dental es un proceso químico-parasitario

que consiste en dos etapas, descalcificación y disolución.” Él además manifestó que “la caries dental no es causada por un microorganismo esOdontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

111

Arthur J. Nowak, Rocío B. Quiñonez

cal de los niños; Willett6 sobre el cuidado de los

dientes de los bebés y Puterbaugh7 sobre la responsabilidad cívica del dentista en promover la

salud bucal. En la misma década, el Boletín #220 de la Universidad de Iowa, dedicó a los dientes

primarios “Salven los dientes de los bebés – Los Dientes de los bebés no tienen precio”, y esta-

bleció, “Cada bebé saludable debe tener dientes limpios que sean fuertes y sanos (Figura 1).

“Una boca limpia hace que el bebé se sienta feliz

y dientes sanos necesarios para masticar los alimentos que los harán crecer día tras día. Cuan-

do los dientes primarios aparezcan, mantenlos limpios escobillándolos con un cepillo pequeño y suave después de cada alimento”. Ellos pasa-

Figura 1.

ron a discutir hábitos de succión no nutritivos,

y la primera visita al dentista a la edad de dos años y medio.8 Más tarde ese año el Boletín #223 pecífico, pero que el proceso esta mediado por

publicó la importancia de la salud prenatal y pe-

ácido y digerir proteína”.4

cuidado dental de la madre como condicionan-

A finales de 1920, habían artículos escritos por

ros libros de texto de odontología para niños y

microorganismos bucales capaces de producir

Sullivan sobre la importancia de la salud bu5

112

rinatal incluyendo lo importante de la dieta y el

tes para dientes saludables del bebé.9 Los primepediatría ofrecían un número de recomendacio-

¿Visionarios o soñadores? La historia de la Salud Oral del Infante

nes para la primera visita odontológica del niño. (Tabla 1). Sin embargo, la mayoría de los niños no visitaba el dentista a menos que tuvieran una tumefacción o dolor dental, siendo el tratamiento de elección más común la extracción. G.V. Black, considerado el padre de la odontología en los Estados Unidos, publicó su primer texto en 1908, “A Work on Operative Dentistry” que describió los métodos de preparación dental con caries, como manejar un problema pulpar y materiales restauradores disponibles. En la edición de 1914, en las pocas páginas dedicadas a los niños, declaró que: “El niño es un manojo de impulsos – cada uno de los cuales están listos para entrar en acción sin notificación o restricción”. En la siguiente edición (1924) declaró: “Otro punto de tal vez mayor importancia es, el despertar de un sentimiento entre los padres que los niños deben visitar al dentista con frecuencia, con el fin de que simples operaciones sean realizadas en un tiempo amplio para prevenir el desarrollo de condiciones más serias”. En la edición 17 (1937), declara, “No hay cualquier pregunta pero el inicio (cuidado bucal) debe ser temprano en la vida de cada individuo – tan pronto como el bebé tenga un diente”.10 En 1940, Stephan demostró cambios en el pH (pH crítico < 5.5), cuando la cavidad oral es expuesta a carbohidratos, especialmente azúcar. La “Curva de Stephan” estableció la cantidad de tiempo que requiere el pH de la saliva para regresar a un pH de 6 o 7 luego de la exposición a sacarosa. Eventualmente, esto podría ser usado como fundamento para el cepillado dental después de cada alimento.11 En 1945, la primera comunidad (Grand Rapids, MI) dio inicio a la fluorización de agua comunitaria. En 1955, los primeros reportes que com-

pararon los efectos del agua fluorada en New-

burgh con Kingston (no fluorada), Nueva York fueron publicados.12

En 1947, un artículo, “Cuidado dental del nacimiento hasta los dos años”, describió la importancia del cuidado dental temprano.13 En la década de 1960, Keyes y Fitzgerald reportaron

un número de estudios entre la interacción de la placa (bacteria) y una dieta rica en carbohidratos en un diente susceptible. La representación de

su conclusión quedó plasmada gráficamente en

un diagrama de Venn, superponiendo círculos que actuando a la misma vez iniciarían el proceso de caries con el tiempo.14 Por lo tanto, para la mayor parte del siglo XX, los programas de prevención de caries fueron desarrollados para interferir con uno o los tres factores.

Promocionando Salud Bucal a través de medicina y odontología organizada

La Academia Americana de Pediatría (AAP) ha promovido el cuidado de la salud pediátrica

desde 1967 con el desarrollo de una recomen-

dación en el cuidado preventivo para niños. El

primer programa fue en una publicación de la AAP “Los Estándares del Cuidado de la Salud

de los Niños” (1967).15 Ello estableció que a los 2 años los pediatras deben tener una discusión

y guía en cuanto al “cuidado de los dientes”, a los dos años y medio “una referencia dental” y

a los cuatro años una referencia sobre el “cui-

dado dental”. Había dos revisiones entre 1967 y

1970. En la revisión de 1974, Recomendaciones para la Atención de Salud Preventiva en Niños y jóvenes publicado en la AAP ‘Novedades y

Comentarios’ reflejó el cambio que ocurría en

la práctica pediátrica del momento.16 Estas recomendaciones señalaron que los médicos deben

inspeccionar los dientes y chequear la higiene Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

113

Arthur J. Nowak, Rocío B. Quiñonez

dental en cada visita, y que el examen inicial

1934. Los primeros números del Journal fueron

35 a 37 meses de edad. En revisiones posteriores,

operatoria dental. En una revisión de las publi-

realizado por el dentista debe ocurrir entre los la referencia dental se mantuvo a los 36 meses hasta los inicios del año 2000.

Mientras la medicina jugaba un rol importante

en la promoción de la salud bucal en la primera infancia antes de la década de 1980, la profesión dental también ha sido muy activa al respecto.

En 1927, un grupo de dentistas fundó la Sociedad Americana para la Promoción de Odon-

tología para Niños, para fomentar un mayor y mejor tratamiento dental para niños. En 1941, la Sociedad fue renombrada como la Sociedad

Americana de Odontología para Niños (ASDC)

y por muchos años, fue el portavoz principal de

odontología para niños a través de su Journal,

caciones del Journal sobre odontología preventiva para niños desde 1968 a 1988, sólo 171/1099

(16%) artículos publicados durante dicho periodo estaban relacionados a odontología preventiva, 25 de los cuales enfatizaban la educación

a los padres.17 Ninguno de los artículos estaban específicamente relacionados al cuidado dental en el infante o en la primera evaluación dental

profesional. Sin embargo, la ASDC reconoció

una oportunidad para promover la prevención en sus publicaciones, debido a muchas frustraciones por parte de los miembros por tener al

cuidado un elevado número de niños con lesiones de caries extensas.

reuniones regionales y nacionales, apoyo con

En 1970, la ASDC publicó un gráfico mural para

cios de servicio público.

el examen físico del niño no está completo sin

otros grupos profesionales de la salud, y anunUn año después del cambio de nombre de la ASDC, la Junta Americana de Pediatría fue establecida (1942) por la ASDC como la agencia

certificadora por la especialidad de pediatría recientemente creada. Las calificaciones iniciales

para un programa formación en pediatría sólo se enfocaba en los niños y eran orientados sobre comportamiento y operatoria. Una de las calificaciones para los pediatras era la habilidad para instruir al niño y a los padres sobre métodos para el mantenimiento de una buena salud bucal.

En 1984, la Academia Americana de Pediatras se estableció con 100 miembros de la ASDC para promover investigación adicional en odontología para niños.

El Journal Dentistry for Children (JDC), la prin-

cipal publicación en Norte América dedicada a la odontología para niños fue introducida en 114

dedicados al manejo de conducta de los niños y

las oficinas de los médicos estableciendo que el examen dental. A partir de una encuesta de los miembros de la ASDC, se reportó que varios

miembros estaban comprometidos con la prevención y necesitaban un programa comprensi-

vo diseñado para niños. El mismo año, la ASDC

respondió con unos lineamientos, ‘Adaptando un Programa Dental Preventivo Simple para Niños’.18 A estos lineamientos le siguieron una segunda publicación que se enfocó en las maneras

de motivar y mantener un programa preventivo

para niños y padres.19 A pesar que ninguna publicación recomendó la visita dental del infante

y la temprana intervención, ambas publicacio-

nes enfatizaron que la enfermedad era evitable

y que la primera visita dental a los 3 años (como promovida por la AAP) era muy tarde. Un programa de divulgación se inició durante el mismo periodo y se dio un paso audaz en 1979 con

la producción de anuncios de servicio público y brochures que recomendaban la visita de los

¿Visionarios o soñadores? La historia de la Salud Oral del Infante

infantes al dentista a los 6 meses de edad o luego de la erupción del primer diente. Este evento marcó un hito en el que por primera vez una organización nacional respaldaba públicamente el concepto del examen dental en un infante. Paralelamente a esta campaña de 1979, estuvo el lanzamiento del Journal de Odontología Pediátrica, el cual se convirtió en el Journal de salud bucal pediátrica más reconocido de Norte América. Las publicaciones de la década de 1970 promoviendo la prevención de la enfermedad en lugar de reparar los efectos de la misma puede haber sido provocada por el éxito abrumador de la Sociedad Americana de Odontología Preventiva. Publicaciones en microbiología de la boca del infante20, programas dentales preventivos para el infante21, programas sobre prevención dental perinatal22, políticas de la AAPD sobre programas de salud bucal en infantes, niños y adolescentes23 y el conjunto de declaraciones AAPD/ AAP sobre los efectos devastadores del uso inapropiado del biberón durante la infancia,24

contribuyeron a un mejor entendimiento de la intervención temprana. Sin embargo, la mayoría de los niños continúan siendo afectados por la enfermedad dental. En la década de 1970, el índice de piezas cariadas, extraídas u obturadas (ceod) en dientes primarios fue ~1.6 y el índice de cariados, perdidos y obturados (CPOD) en dientes permanentes fue ~1.7 para escolares de 6 a 11 años. A los 17 años, el promedio de CPOD era ~6.2.25 Habían aproximadamente 100,000 dentistas en los Estados Unidos de los cuales ~1700 eran pediatras.26 El estado de la salud bucal en niños pre-escolares era desconocido, y con la tasa de natalidad anual de ~3.1 millones, era claro que la profesión necesitaba un cambio de paradigma y enfatizar la importancia en la prevención primaria, lo que significaba programar el infante para una visita temprana antes que los efectos de la enfermedad dental estuvieran presentes y reducir o prevenir la prevalencia de la caries dental en la población pediátrica (Tabla 2).

Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

115

Arthur J. Nowak, Rocío B. Quiñonez

Prevención y promoción después de 1980

JDC.31,32 Los manuscritos discutían un protocolo

La década de 1980 comenzó con el cambio de

te, subrayando la técnica primeramente descrita

nombre de la especialidad a odontología pediá-

trica (de pedodontics a pediatric dentistry). En 27

1984, la AAPD aprobó el cambio de nombre para ayudar a redefinir la especialidad en términos

más amplios y reflejar mejor áreas adicionales

de habilidades. Estas áreas incluyeron, pero no fueron limitadas, mayor énfasis en prevención,

crecimiento y desarrollo, y expansión de investigación clínica.

Más allá de reflejar la necesidad de cambiar el

en 1972, “como” incorporar las necesidades del cuidado de la salud bucal de infantes y niños pequeños en la práctica clínica, y la importancia de tomar ventaja de nuestros conocimientos

actuales y tecnología en la prevención de la en-

fermedad en la primera infancia. Estos artículos desafiaron retrasar la primera visita dental hasta

los 3 años de edad, cuestionando las recomendaciones de otras organizaciones y duración de la primera visita.

enfoque de la especialidad estaba el surgimien-

Se reconoció durante este periodo que el uso de

salud oral de la madre y del infante. Específica-

dad dental en niños pequeños no reflejaba la na-

to de evidencia que indicara la relación entre la mente, se han descrito datos sobre la correlación

entre los niveles elevados de los Streptocuccus

mutans de la madre y el incremento del riesgo para la enfermedad dental en la primera infancia.

28,29,30

En 1985, la Junta Americana de Odon-

tología Pediátrica adoptó un enfoque progresi-

vo mediante la adición de una presentación de

un niño por debajo de los 3 años de edad como

varias terminologías para describir la enferme-

turaleza multifactorial de la enfermedad. El uso de nombres como “caries de la lactancia”, “ca-

ries del biberón”, “síndrome del biberón” eran confusos desde una perspectiva clínica, de reco-

mendación y de investigación para describir una sola entidad, a pesar de sus varias etiologías.33

Para mejorar esto, el término Caries de Infancia Temprana (Early Childhood Caries, ECC) fue

requerimiento para un candidato a la visita.

acuñado en un taller del Centro de Control de

Con un marco de evidencia adicional, un grupo

término no abarca la etiología exacta de la enfer-

activo de miembros del AAPD comenzó a ope-

racionalizar esta información dentro de lo que se convirtió en la primera declaración de política en salud oral del infante del AAPD. Esta política fue inicialmente propuesta en 1983, presentada en la junta en 1984 y aprobada en 1986 en la

Enfermedades (CDC) en 1994.34 A pesar que el

medad, era ampliamente descriptivo y se con-

virtió en un paso importante permitiendo a las partes interesadas mejorar las comunicaciones y

establecer agendas y como mejorar el abordaje de esta enfermedad.

sesión anual de la AAPD en Colorado Springs.3

Después de este taller, se dió inicio a los pre-

lud bucal en el infante como el fundamento para

ries de Infancia Temprana (ECC) en Bethesda,

bucal.

ro de expertos para examinar críticamente las

En el mismo año en que fue aprobada la política,

miento de la enfermedad dental. Se desarrolló

Este documento enfatizó la importancia de la sa-

parativos para la primera Conferencia de Ca-

la prevención y una vida libre de enfermedad

Maryland. Esta reunión trajo consigo un núme-

dos artículos oportunos fueron publicados en el 116

y la justificación de la salud bucal en el infan-

evidencias actuales para la prevención y trataun documento proponiendo estrategias para los

¿Visionarios o soñadores? La historia de la Salud Oral del Infante

investigadores y responsables de las políticas

de todos los residentes de la especialidad para

ries de Infancia Temprana y sentó las bases para

petente en infantes y niños pequeños.

para abordar la “epidemia silenciosa” de la Cala Conferencia en Niños y Salud Oral de Cirujanos Generales del 2000, dedicado a la salud oral

proveer educación para un cuidado dental comParalelo al frente de la educación estaba la intro-

de todos los ciudadanos.35

ducción de la Sección de Odontología Pediátrica

Mientras estaba en progreso los preparativos

creó un momento colaborativo para dirigir la sa-

de la conferencia, una Conferencia Magistral en

1998 en la reunión anual del Colegio de Diplo-

mados de la Junta Americana de Odontología

Pediátrica despertó un nuevo nivel de interés

entre los miembros en cuanto a la posibilidad e impacto de prevención tan temprano como la

infancia. Esta presentación enfatizó las oportu-

nidades para establecer estrategias preventivas empezando con la madre y describió el concep-

to de un periodo definido llamado “ventana de

infectividad” por la cual los infantes adquieren los Streptococcus mutans de sus madres, pero sólo después de la aparición del primer diente.36,37 Apoyado por modelos animales, temas de

fidelidad bacteriana y transmisibilidad fueron

revisados, abriendo una nueva dirección en el área de prevención.

En 1998, Los Estándares de Acreditación para la Especialidad de Educación Avanzada en Odon-

y Salud Oral en la AAP en 1999. Este desarrollo

lud oral de los niños y fue el comienzo de una

sólida asociación que traería un cambio signi-

ficativo en la defensa para una temprana salud oral en la infancia.

Un nuevo milenio El milenio comenzó con entusiasmo con la Conferencia en Niños y Salud Oral de Cirujanos

Generales del 2000.39 Con el interés en el pico de afiliación de los miembros de odontología pediátrica respecto a la prevención de la Caries

de Infancia Temprana, la conferencia se limitó a confirmar esta misión crítica y permitió para este momento tomar vida propia. Por primera

vez, la salud oral se encontraba en primer plano sobre los temas de salud en los niños y a lo largo de la vida humana.

tología Pediátrica, adoptó lo que vino a ser las

Debido a que poblaciones marginadas con las

entrenamiento de la especialidad de odontolo-

tinuaban experimentando desafíos significantes

1961 por el Consejo de Educación de la ADA,

taban encaminados para dirigir estos temas. Un

ha sido asegurar que los dentistas pediatras son

Carolina del Norte, comenzaron a usar el ‘hogar

carácter preventivo y terapéutico para infantes y

salud oral preventiva dirigida a los niños meno-

con necesidades especiales. Se incluyeron en el

mucho más formal por el seguro de salud Me-

bases para los más recientes estándares para el

mayores necesidades en cuanto a salud oral con-

gía pediátrica.38 Fundada por primera vez en

para el acceso a cuidado dental, los esfuerzos es-

una de las metas principales de la organización

número de estados, incluyendo Washington y

competentes en proveer un cuidado en la oral de

médico’(dental home) para recibir servicios de

niños hasta la adolescencia, incluyendo aquellos

res de 3 años de edad elegibles de una manera

Curriculum – Estándar 4 temas específicos sobre

dicaid.40 Estos servicios incluyeron orientación

salud oral en el infante, y la inclusión de éste permitió sentar las bases para el entrenamiento

anticipada, evaluación del riesgo y aplicación de barniz fluorado.

Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

117

Arthur J. Nowak, Rocío B. Quiñonez

Con este movimiento médico que tuvo por fin

como una forma de abordar la enfermedad de

rrieron, incluyendo la introducción del concepto

adoptó el concepto del hogar dental y en el 2007

colaborar con la odontología, otros eventos ocude “hogar dental” que se asemejaba al “hogar médico”, y una declaración de política crítica por la Sección de Odontología Pediátrica y Salud Oral mediante la AAP.

41, 42

La declaración de

la AAP propuso una pequeña pero significativa

modificación para cambiar el tiempo sobre referencias dentales de 36 a 12 meses de edad. También indicó que “las referencias dentales tempranas pueden ser apropiadas para algunos ni-

indicó que debería comenzar a la edad de 1 año.47

Esto fue acompañado de la introducción de un nuevo Código de Procedimientos Dentales y Nomenclatura (CDT code) – 0145 que podía ser usado cuando se realiza una evaluación dental en niños menores de 3 años con asesoramiento médi-

co.48 En el 2008, la AAP revisó su política de salud oral y abogó por todos los niños para que sean

referidos a un hogar dental durante su primer

ños”. La recomendación incluyó además que los

año de vida a menos que existan limitaciones en

caries en los infantes a partir de los 6 meses de

cos a entregar servicios preventivos de salud oral

riesgo serían referidos al hogar dental. Mientras

que ideales del personal, reflejando un cambio

ban la realidad de personal dental limitado para

el cuidado preventivo de salud del niño.

médicos ejecuten una evaluación de riesgo de

el personal.49,50 Este documento animó a los médi-

edad y aquellos que eran considerados de alto

en el hogar médico bajo estas situaciones menos

esto era un progreso crítico, las políticas refleja-

significativo del programa sugerido en 1967 para

cuidar cada niño, entre ellos dentistas generales con entrenamiento limitado en esta área.

Mientras que un énfasis en el área de prevención para infantes y niños pequeños continua-

En el 2004, la política de salud oral del infante

ba desarrollándose, un interés en direccionar el

do que los proveedores de atención temprana

la conocida relación entre la enfermedad perio-

primer año de vida.43

al nacer en los últimos 15 a 20 años.51, 52 Nue-

También en el 2004, nueva evidencia reportó

ocurre en el infante desdentado, el impacto de

del AAPD recibió su cuarta revisión confirman-

periodo perinatal emergió, particularmente con

de salud refieren al niño al hogar dental por el

dontal de la madre y el prematuro con bajo peso

una reducción en los costos dentales para los niños que recibían una visita dental preventiva

temprana comparada con aquellos vistos a los 5 años de edad. Este estudio reforzó los hallaz44

gos encontrados en un estudio de 1967 el cual reportó que por cada año que el primer examen

es retrasado, los honorarios aumentan gradualmente por ~$35 ($231 dólares americanos en 2009).

45, 46

Un número de estos eventos puestos en marcha son reforzados por varias organizaciones para

adoptar la salud oral en la infancia temprana 118

Caries de Infancia Temprana. En el 2005, la ADA

va evidencia en la colonización bacteriana que

tratar madres con productos a base de xilitol y la influencia en la reducción de la caries entre

sus descendientes durante los primeros 5 años de vida había creado otra ola de intereses con

respecto a las posibilidades para la prevención de Caries de Infancia Temprana.53, 54, 55 A la fecha,

un número de lineamientos perinatales han sido

introducidas, identificando el embarazo como un periodo crítico para establecer un comportamiento de salud oral positivo.56, 57, 58

Junto con el elevado interés sobre la salud oral

perinatal ha llegado una mayor valoración sobre

¿Visionarios o soñadores? La historia de la Salud Oral del Infante

la complejidad de la enfermedad oral, desde su

etiología hasta el real costo humano y económi-

co. En el 2007, Fischer-Owens et al publicaron

El futuro de la salud oral en la infancia temprana

un modelo conceptual que se centró en la salud

La tabla 3 proporciona una reseña histórica de

tores etiológicos del modelo de Keyes de 1960

Al mirar hacia el futuro, varias áreas interrela-

mensión de tiempo, y la noción de una suscep-

a maximizar los resultados de la salud pediátri-

de la población y examinó más allá de los fac-

la salud oral perinatal y en la infancia temprana.

para incluir al niño, la familia, comunidad, la di-

cionadas deberían ser consideradas para ayudar

tibilidad diferencial y resistencia.59 Este modelo

ca.

proporcionó una nueva estructura por el cual la profesión podía predecir lo mejor posible y entender la evolución de las enfermedades de salud oral en pediatría. De manera similar, el trabajo realizado por Boyce et al., sugiriendo una

convergencia entre procesos biológicos psicoso-

ciales, infecciosos y de estrés implicados en la producción de un mayor crecimiento de bacterias cariogénicas, y en una vulnerabilidad física

incrementada del desarrollo de la dentición, trae una nueva heurística para entender la complejidad de la enfermedad dental.60

En el 2009, Casamassimo et al introdujeron una pirámide de morbilidad y mortalidad co-

múnmente usada en el cuidado de la salud.61

Esta pirámide delinea adecuadamente costos humanos asociados con la Caries de Infancia Temprana, la morbilidad familiar asociada, la carga económica que toma lugar en los sistemas

de atención de salud, y la mortalidad como un desenlace significante a menudo pasado por alto por los grupos de interés. Los autores reconocen que mientras los índices dentales, incluyendo el ceod, han proporcionado información

útil, ellos han fallado en reflejar los efectos más amplios de la Caries de Infancia Temprana. Estas evaluaciones más completas de ambos im-

pactos etiológico y humano / económico de la Caries de Infancia Temprana pueden permitir

acciones más significativas respecto a su prevención y tratamiento.

Desde una perspectiva clínica, un cambio de paradigma en la práctica de un manejo de enfoque de la caries dental “quirúrgico” a “médico”

sigue siendo crítica. Esto requiere un mayor conocimiento y entendimiento de la naturaleza in-

fecciosa de la Caries de Infancia Temprana, una evaluación de riesgo temprana, y el desarrollo y

uso de intervenciones químico-terapéuticas efectivas y tecnologías emergentes. De manera simi-

lar, un énfasis en la dirección de la salud bucal antes que un enfoque “al azar” es un cambio importante en la práctica para la prevención y ma-

nejo de la caries.64 Desde un ángulo preventivo, esto requerirá un nuevo conjunto de habilidades

para un impacto efectivo en el cambio del com-

portamiento. Más recientemente, las técnicas que incluyen una entrevista motivacional muestran promesa en estos esfuerzos.65 Los independientes continuos esfuerzos quirúrgicos y médicos,

sin embargo, no erradicarán la enfermedad dental ni eliminar el proceso o disparidades de la en-

fermedad.66 Estrategias de múltiples niveles que

involucran las familias, clínicos, y servicios a los

niños serán necesarios para alcanzar cualquier impacto significativo en la enfermedad dental67,

con la necesidad de los clínicos a seguir partici-

pando en estrategias de políticas, colaboraciones multidisciplinarias y roles educativos que contribuyan a la salud de la población.

Desde una perspectiva de investigación, el perfeccionamiento de nuestras habilidades de diagOdontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

119

Arthur J. Nowak, Rocío B. Quiñonez

nóstico puede ayudar a dar en el blanco con las

ria.68 El área de diagnóstico de la saliva impul-

riesgo de caries es el núcleo del manejo médico

ma Humano, se muestra promisorio en térmi-

intervenciones de salud oral. La evaluación del de la enfermedad dental. La investigación para validar la edad apropiada para las herramientas

de la evaluación del riesgo de caries es necesa120

sado en gran medida por el Proyecto del Genonos de la evaluación del riesgo y prevención de Caries de Infancia Temprana y la identificación

de enfermedades pediátricas.69 Una mejor com-

¿Visionarios o soñadores? La historia de la Salud Oral del Infante

prensión del costo-efectividad de las estrategias

de Infancia Temprana. De manera similar, los

además potenciar nuestra profesión y la de los

para los proveedores de atención primaria de

preventivas en la infancia temprana pueden responsables de las políticas para asegurar que todos los niños reciban un cuidado apropiado.

Más importante, la Organización Mundial de

caminos para comprobar educación continua salud requieren ser explotados, ya que son im-

portantes en asegurar calidad en el cuidado de la salud oral.

la Salud ha establecido progresivamente una

Desde una perspectiva académica, cerrando la

una enfocada investigación para direccionar los

salud oral perinatal y de infancia temprana ayu-

agenda internacional para asegurar que exista

determinantes sociales de salud y medir el impacto positivo que estos tipos de intervención puedan tener.

Esta plataforma incluye temas

relacionados a pobreza, aumento de alfabetiza-

ción y aseguramiento de una financiación justa y acceso a servicios básicos de salud. A medida que cambiamos a la identificación de ambientes sociales individuales como algo crítico en el de-

sarrollo de la Caries de Infancia Temprana, un mejor entendimiento de estos temas podrán en

última instancia ayudar a aliviar las desigualda-

des de la salud oral más efectivamente que el diagnóstico salival, las herramientas de la evaluación de riesgo y/o los agentes quimio-tera-

brecha en la educación dental relacionada a la dará a crear una cultura en la práctica clínica que

incluye toda la vida de los pacientes – desde su nacimiento hasta su muerte. Para alcanzar adecuadamente esta meta, se desean mayor inclu-

sión específica de estándares educativos por la

Comisión de Acreditación Dental que se enfoca

en el cuidado oral no quirúrgico de las madres gestantes, infantes y niños pequeños. Este cam-

bio ayudaría asegurar que todos los estudiantes reciban entrenamiento apropiado para la entre-

ga de servicios preventivos necesarios para el cuidado de esta población.66

Una mejor ecuación de los estudiantes con res-

péuticos.

pecto a su responsabilidad profesional y ética en

Desde una perspectiva educativa, existe la ne-

so equitativo al cuidado y buena salud oral será

59, 60

cesidad de abogar por el entrenamiento del personal actual de dentistas generales y pediatras en varias áreas. Esto incluye mejores prácticas de cómo ejecutar las funciones relacionadas al “hogar dental” con enfoque en la colaboración

de nuestros colegas médicos para ayudar en la

el trabajo para asegurar que todos tengan acce-

también esencial. Un cambio en el paradigma desde únicamente un enfoque de conducta, a uno que sea más basado en evidencia será vital en nuestro desarrollo como una especialidad y profesión.

salud de mensajería para condiciones en donde

Desde una perspectiva política, las profesiones

trenamiento enfatizando calidad en el cuidado

colaboración para apoyar sistemas integradores

existan factores de riesgo de enfermedad. El ende la salud oral es también crítico. Finalmente,

cultivando profesionales de la salud que se enfoquen en la influencia de determinantes socia-

les de la salud que incluyan barreras culturales y socioeconómicas serán esenciales como nuestra

dirección de profesión en el manejo de la Caries

dental y médica deben continuar trabajando en del cuidado de la salud oral. Por ejemplo, a la fecha, la mayoría de los Estados Unidos tiene programas en donde los médicos pueden ofre-

cer servicios de salud oral preventiva a niños, proporcionando oportunidades para asociarse y

crear sistemas del cuidado de la salud sólidos Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

121

Arthur J. Nowak, Rocío B. Quiñonez

para mejorar la salud oral y general de los niños. Dichos programas han mostrado un incre71

mento en el acceso a los desatendidos, además de disminución de tratamientos de caries.72, 73

Sin embargo, existen desafíos que afrontar en la entrega de estos servicios con estos ajustes durante la infancia temprana, incluyendo falta de cumplimiento con vistas de niños sanos cuando

el riesgo para la enfermedad dental es cada vez mayor. Esto requerirá que la profesión dental no

la erupción del primer diente ha sido promovida durante casi un siglo, nuestro énfasis en un

enfoque quirúrgico para el control de la enfer-

medad y prevención ha obstaculizado nuestra habilidad para progresar significativamente en

este campo. Mientras que dentistas pediatras y generales han hecho un valiente esfuerzo para promover la salud oral, el limitado personal disponible para cuidar aproximadamente 15 millones de niños menores de 5 años ha creado desa-

vea estos servicios como sustitutivos, pero como

fíos significantes. El reciente ingreso de pedia-

los niños que no cuenten con regular acceso al

nida. Sin embargo, sin cura o vacuna a la vista, y

oportunidades complementarias para llegar a

tras y médicos de familia se suman a la bienve-

cuidado.

con fluorización del agua bajo la lupa, debemos

La reorganización e introducción de proveedo-

la caries que no sean dependientes de la par-

74,75

res de nivel medio además requerirán un cambio

en los patrones de práctica. En paralelo a estos 61

esfuerzos será la necesidad para el desarrollo de políticas y regulaciones que compensen adecua-

damente la entrega de los servicios preventivos.

Finalmente, como se indica anteriormente, las

políticas requerirán un cambio en el marco de la

salud social determinante para abordar con más detalle la etiología social y cultural de la enfermedad oral en la infancia.

Conclusión

encontrar otras intervenciones para combatir ticipación de profesionales, desde cuidadores que se enrolen para convertirse en participantes

activos hasta direccionar con amplitud los de-

terminantes sociales de salud. Si bien debemos estar orgullosos de lo que hemos logrado desde

1986 con la introducción del lineamiento que la

primera visita dental debe ser al año de edad, el 25º aniversario de esta declaración de política del AAPD ofrece una oportunidad para volver a dedicarnos e incrementar nuestros esfuerzos

para asegurar equidad de salud oral para todos los niños.76

Este trabajo proporcionó una perspectiva histó-

Agradecimiento

fantes y niños pequeños desde el siglo XIX hasta

Los autores agradecen la colaboración en la re-

Mientras que la primera visita en el momento de

Ohio.

rica sobre el cuidado de la salud oral en los inel presente y comparte una visión para el futuro.

dacción de Paul S. Casamassimo, Columbus,

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125

VALVERDE- Renzo, MICKLE- Ursula, VALVERDE- Sergio Artículo de revisión

Extracción Vs No Extracción: El Dilema en Ortodoncia y los Cuatro Determinantes de Extracción Extraction vs non extraction: The dilemma in orthodontics, and the Four Extraction Determinants Parameters VALVERDE Renzo1 MICKLE Ursula2 VALVERDE Sergio3

Resumen

Palabras clave: ortodoncia, extracción dental,

Los especialistas en ortodoncia son formado du-

diatr 2012 11(2):125-137).

rante tres años para tomar una decisión impor-

tante: Extraer dientes o no extraer, y si la decisión es sobre extraer, ¿que dientes deberán extraerse?, esa es la “gran” pregunta en ortodoncia. En la primera parte del artículo se revisará aspectos

históricos del dilema “extracción vs no extracción” y los ortodoncistas siempre han tratado de

evaluar la necesidad de extracciones desde un punto de vista objetivo, tratando de justificar la

decisión de extracciones mediante modelos matemáticos. En la segunda parte del presente artículo, se presenta una propuesta diferente, según la cual la decisión de extracción o no extracción

debe ser evaluada mediante cuatro aspectos determinantes: evaluación del perfil facial, evalua-

ción del apiñamiento y espacio, evaluación de la inclinación del incisivo inferior y evaluación de las relaciones caninas, consideramos que estas

“Cuatro Determinantes de Extracción” pueden contribuir de manera importante para la toma de decisión respecto a extracciones.

Abstract Orthodontists have three years of training just to make an important decision: To extract teeth or

not, and if the decision is to extract, what teeth

should be extracted, that is the “big” question in orthodontics. In the first part of this article we will review historical aspects of the “Extraction vs No Extraction” dilemma, and how orthodon-

tists thru time, have always tried to evaluate the need for tooth extraction from an objective

viewpoint, trying to justify the extraction – non

extraction decision thru mathematics models. In the second part of the article, we present a

different approach, in which the extraction - non

extraction decision, should be evaluated accor-

ding to four important parameters: Soft tissue profile evaluation, space and crowding evaluation, lower incisor tipping evaluation, and canine relationships evaluation. We think that

CD,Ortodoncista Certificado, docente Universidad Peruana Cayetano Heredia, CD,Ortodoncista Certificado

2,3

126

perfil facial, apiñamiento dental. (Odontol Pe-

Extracción Vs No Extracción: El Dilema en Ortodoncia y los Cuatro Determinantes de Extracción

this “Four Extraction Determinants Parameters”

will help the orthodontists a lot in the extraction - non extraction decision.

Key words: orthodontics, tooth extraction, facial profile, dental crowding.

Introducción Si nos ponemos a reflexionar, el ortodoncista es el único especialista que indica extraer dientes sanos y con adecuado soporte óseo, todos los

demás especialistas en odontología, dedican sus esfuerzos a salvar piezas dentarias. Por tanto,

los ortodoncistas tenemos una responsabilidad importante al tomar esta decisión, y toda nuestra atención y esfuerzo deberán centrarse al elaborar nuestro diagnóstico y plan de tratamiento. El ortodoncista, debe ser formado para tomar

cuatro decisiones críticas: Primero, ¿Debo ex-

traer dientes?, Segundo, si es así, ¿Qué dientes debo extraer?, Tercero, ¿Qué tipo de anclaje

debo utilizar?, y Cuarto ¿En qué dirección se deben cerrar los espacios de extracción?

Desde los escritos más antiguos en ortodoncia encontramos algunas tentativas para, mediante ex-

ward Angle, una persona dogmática, condenara esta práctica. En 1893, el Dr. Calvin Case en su crítica a la clasificación de maloclusiones del Dr. Angle dice: “…la clasificación de Angle no considera relación dentofacial, está limitada sólo a los dientes…” es Case quien reintroduce la práctica de extracciones pues consideraba que “… Si bien los dientes pueden ser alineados mediante la expansión de los arcos dentarios y la vestibularización de los dientes, la estabilidad y estética a largo plazo estarán seriamente comprometidas…”, por lo tanto, continuaba Case “…No extraer dientes (por consideraciones respecto al perfil), es un error tan serio como la extracción de dientes donde no es necesaria…” (2,4). Aunque los seguidores de Angle se encargaron de sindicar a Case como alguien que extraía piezas indiscriminadamente, en su práctica sólo se extrajeron dientes al 6% de sus pacientes (2). En realidad, el Dr. Edward Angle,(Fig.1) realizó extracciones en algunos de sus casos, y sólo recién entre la sexta y séptima edición de su libro renuncia la práctica de las mismas aduciendo razones como la “Ley de Wolf”, por la cual,

tracciones, aliviar el apiñamiento dentario: Bourdet

(1757) recomendaba ya la extracción de bicúspides

con este propósito, mientras que Hunter (1771) en su escrito “Historia Natural de los Dientes” reco-

mendaba también la extracción de premolares con el fin de reducir la protrusión de incisivos (1).

Las Creencias del Dr. Angle Norman Wahl (2), en su serie de artículos sobre Historia de la Ortodoncia, señala que el Dr. Norman Kingsley, considerado por el mismo Angle

“El genio más grande de la Ortodoncia” (3), renuncia a extraer premolares luego de que Ed-

Fig. 1. Dr. Edward Hartley Angle (01 Junio 1855 - 11 Agosto 1930). Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

127

VALVERDE- Renzo, MICKLE- Ursula, VALVERDE- Sergio

Angle interpretaba que se formaría nuevo hueso en el lugar donde se extraigan dientes limitando la posibilidad del cierre completo de los espacios; otra razón sería la creencia de Angle en que la función adecuada de la dentición completa mantendría a los dientes en sus posiciones correctas. Sin embargo, y nuevamente según Wahl, una razón más personal parece haber influido en esta determinación: El pobre resultado estético del tratamiento mediante extracciones que el mismo realizó a su esposa Anna Hopkins, también ortodoncista (2).

El Debate de 1911 En Julio de 1911, el Dr. Calvin Case (Fig. 2) presentó ante la Asociación Dental Americana en la ciudad de Chicago, Illinois, su conferencia titulada “El Problema de la Extracción en Ortodoncia”. La discusión inicial se convirtió en un serio debate, Case sustentando su posición extraccionista y su contraparte el Dr. Martin Dewey (Fig. 3), un brillante alumno de Angle, protegiendo las ideas dogmáticas de su maestro respecto a

Fig. 3. Dr. Martin Dewey (1881 - 1933).

no extraer dientes. El debate, abarcó todos los campos del conocimiento ortodóntico de aque-

lla época, incluyendo: Regulación temprana,

herencia, crecimiento óseo; y mientras eso Case citaba la Teoría de Evolución de Darwin.

Dewey intentaba ridiculizarlo citando la creación divina. Case, se sustentaba en impresionantes argumentos citando, por ejemplo, los conceptos del anatomista Matthew Creer, pero

Martin Dewey y los seguidores de Angle ga-

naron aquel día, y por los siguientes 30 años la posibilidad de extracciones dentarias con pro-

pósitos ortodónticos desapareció de la escena, paradójicamente mucho más adelante Dewey

comenzó a tratar algunos de sus casos mediante la extracción de premolares (2).

El Dr. Charles Tweed Tweed (Fig. 4), postuló a la Escuela de Ortodoncia del Dr. Angle ubicada en la ciudad de Pasadena, California, el año de 1925 siendo rechaFig. 2. Dr. Calvin Suveril Case (24 Abril 1847 – 16 Abril 1923).

128

zado por el mismo Angle quien le sugirió que

estudiara más y tomase la ortodoncia con más

Extracción Vs No Extracción: El Dilema en Ortodoncia y los Cuatro Determinantes de Extracción

Tweed continuó bajo la tutela de Angle hasta su muerte el 11 de Agosto de 1930, después de esto

y fiel a los preceptos de Angle, Tweed continuó trabajando sus casos sin realizar extracciones por cinco años más (5).

La Crisis Cerca a 1933, Tweed nota en sus casos dos cosas:

Los perfiles de sus pacientes se están haciendo más protrusos, y sus casos están recidivando

volviéndose a apiñar, Tweed estaba tan desiluFig. 4. Charles Henry Tweed Jr. (24 Junio 1895 – Mayo 1970).

sionado que por poco deja de ejercer la especialidad (5).

Felizmente, en lugar de retirarse, Tweed deciresponsabilidad y seriedad. Al año siguiente,

de estudiar sus pocos éxitos y muchos fracasos,

vez, pero, para su mala suerte y poco antes de

de hay estabilidad y balance facial, los incisivos

Tweed volvió a postular siendo admitido esta

iniciarse, el curso Angle fue suspendido. Fe-

lizmente, algunos ex-alumnos de la Escuela de Angle, los Drs. Hahn, Huberty, y Setzer, ofrecie-

ron duplicar el curso de Angle en la ciudad de Berkeley, también en el Estado de California. El

curso, se llevó a cabo entre los años 1927 y 1928 teniendo una duración de 8 meses y aproxima-

damente 1800 horas lectivas, se sabe incluso que Angle participó de este curso dictando algunas clases a los 5 estudiantes (5).

Más adelante, Tweed pasaría seis semanas tutoriales con Angle en Pasadena, California. Pronto,

Angle reconoció en Tweed a un inteligente y hábil ortodoncista, ambos trabajaron muy cerca durante los últimos dos años de la vida de Angle, el

equipo funcionaba así: Tweed, instalaba los apa-

ratos Edgewise y Angle dirigía el tratamiento a

distancia, Tweed tomaba los registros en yeso del

llegando a una conclusión: “En los casos doninferiores están verticales respecto a la basal”.

Luego, seleccionó algunos casos y los retrató con extracciones de primeros premolares, llegando a

una segunda conclusión: “El planeamiento cuidadoso de extracciones ha permitido mejorar las condiciones de estabilidad y balance facial (5).

Así, en 1936, Tweed presenta sus hallazgos respecto a la posibilidad de tratamiento con extracción de premolares a la Angle Society, donde no

tuvo buena acogida: La sobreviviente esposa de Angle, Anna Hopkins a quien cariñosamen-

te llamaban “Mamá Angle” era en ese entonces editora del Angle Journal y rechazó asistir a la presentación de Tweed.

Su maestro, George

Hahn, quien además era líder de la Angle Socie-

ty lo criticó severamente, y prácticamente todos allí consideraron a Tweed como un traidor al ortodoncista más grande que ha existido (5).

progreso de sus casos cada 4 meses y los llevaba

Por supuesto, Tweed quedó devastado por la

nia para recibir el consejo y guía de Angle (5).

tenía la razón y decidido a trabajar más duro.

desde Phoenix, Arizona hasta Pasadena, Califor-

respuesta, pero regresó a casa convencido de que

Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

129

VALVERDE- Renzo, MICKLE- Ursula, VALVERDE- Sergio

En 1940, su trabajo fructificó: Tweed, mostró en

Hugo Trevisi et al. basándose en el trabajo de

Orthodontists (AAO) records de 100 casos tra-

dentario (Visual Treatment Objective), un mode-

la reunión anual de la American Association of tados primero sin extracciones, y sus resultados

en fotos y modelos, donde se observaban dientes vestibularizados y perfiles más protrusos, y

finalmente los resultados de retratamiento con extracción de los cuatro primeros premolares !!!.

A pesar de semejante despliegue nunca antes

visto, Tweed fue nuevamente criticado en pú-

blico. Sin embargo, unos pocos reconocieron el trabajo de Tweed como extraordinario, pidién-

dole les enseñe sus técnicas. En el primer grupo de estudio conformado por 36 ortodoncistas estaban: Cecil Steiner, Robert Strang, Bill Downs, Herb Margolis, y Hays Nance, prominentes

ortodoncistas cuyos nombres aún suenan en el mundo de la ortodoncia. Y es así, como en 1941

Mc.Laughlin (9) elabora lo que denomina VTO lo también matemático para la planificación del

tratamiento. El esquema VTO dentario (10) considera en su esquema: Corrección de la posición

de caninos y molares, corrección de la posición de los incisivos respecto a la línea NB, corrección

de la Curva de Spee, cantidad de apiñamiento por sectores (de canino a canino, y del sector posterior), corrección de líneas medias. Según el planteamiento del grupo Trevisi, mediante el

VTO, se puede determinar la necesidad de extracciones, y la dirección en que los espacios de

extracción deben ser cerrados, utilizando para esto flechas y números con signos positivos o negativos según se gane o pierda espacio.

nace como un grupo de estudio, la organización

Sebastiâo Interlandi presenta en la segunda edi-

Foundation for Orthodontic Research and Edu-

matemático, tomando como variables: Correc-

que a partir de 1947 se denomina “The Tweed

cation” (Fundación Tweed para la Investigación y Educación en Ortodoncia), esta fundación sin

fines de lucro, presenta su curso dos veces al año desde entonces (5).

Modelos orientados a Determinar la Necesidad de Extracción

La introducción de la cefalometría en 1931 por

los trabajos de Broadbent y Hofrath (6,7) abre al

ción de su libro (11) un Análisis de Corrección

ción del Incisivo Inferior, Discrepancia del Arco Dentario, Expansión, Corrección Molar, Corrección de la Curva de Spee, y uso de Elásticos. Este

análisis, según el autor nos servirá para: Deter-

minar la necesidad de extracción dentaria, y de ser necesaria la extracción, determinar que dien-

tes deberán ser extraídos, y también determinar las consideraciones de anclaje. Complementando su Análisis de Corrección y también desde la segunda hasta la quinta edición (12), Interlandi

ortodoncista las posibilidades de medir, evaluar,

presenta su Gráfico Vectorial Ortodóntico que

tubre de 1956 presenta ante la Fundación Tweed

tos dentarios y dirección del movimiento de los

predecir resultados, así el Dr. Cecil Steiner, en Oc-

pretende calcular la extensión de los movimien-

su trabajo “Cefalometría en la Práctica Clínica”

dientes.

Orthodontics. En su trabajo, el Dr. Steiner pre-

Los Cuatro Determinantes de Extracción

matemáticamente la necesidad de extraer o no

El ortodoncista como científico que es, ha inten-

mado “Análisis Individualizado de Steiner” (8).

los matemáticos, a determinar con exactitud en

publicado luego (1959) en American Journal of

senta la posibilidad de calcular cefalométrica y premolares para solucionar sus casos, en el lla-

130

tado acercarse lo más posible mediante mode-

Extracción Vs No Extracción: El Dilema en Ortodoncia y los Cuatro Determinantes de Extracción

que casos deberá extraer piezas dentarias. Sin embargo, la ortodoncia no es una ciencia exacta,

por ejemplo, la clasificación de maloclusiones presentada por Angle en 1899, se basa más en parámetros cualitativos que cuantitativos.

El problema de todos los modelos matemáticos, es que en un porcentaje importante de casos, van a orientase hacia un plan de tratamiento

con extracciones. Incluso el modelo que plantea Andrews (13) para los Seis Elementos de la

Armonía Dentofacial, nos orienta, no sólo ha-

cia modelos extraccionistas sino hacia modelos

quirúrgicos. En un Foro-Entrevista publicada en Dental Press, la revista brasilera de Ortodoncia

más importante (14); el propio Andrews, reconoce que su modelo, Los Seis Elementos de la

Armonía Dentofacial, modelo también matemático, ha orientado (en sus palabras) “… a 73 de sus últimos 100 casos a un modelo no sólo de extracciones sino, de cirugía maxilofacial”, esto

debido principalmente a que los “Seis Elementos de la Armonía Dentofacial” incluyen la variable perfil facial.

Consideramos, que el ortodoncista debe orientar la decisión de extracción para el plan de tratamiento en función a cuatro parámetros cualitativos simples, que se describe a continuación: 1. Evaluación del Perfil Facial

Epker (20), Ángulo “Z” de Merrifield (21), entre otras. Cualquiera que sea el parámetro elegido, el ortodoncista mediante las extracciones buscará mejorar el perfil de su paciente o por lo menos, no empeorarlo. (Fig. 5) Merrifield, señala que al retraer los incisivos 4mm el labio inferior se retraerá también 4mm y el superior 3mm (22). Mientras que para Luppanapornlarp & Johnston, la relación es de 2 a 3mm de retracción incisal por 1mm de retrusión labial (23). Finalmente Hagler y Johnston (24) señalan que la extracción de premolares reduce la protrusión dental y de tejidos blandos en una relación en la que la retrusión de labios representa la mitad de la retracción de los incisivos menos 1mm. En general, podemos concluir que existe una relación entre la cantidad de retracción de incisivos y la retrusión labial, esta relación es en promedio de entre 3mm a 5mm de retracción de incisivos por 1mm de retrusión labial, sin embargo, factores como: raza, grosor de tejidos blandos, y tonicidad de los labios, influyen directamente sobre esta proporción (25). 2. Posición e inclinación del Incisivo Inferior Ya hemos descrito, como Tweed encontró que la inestabilidad de sus casos tratados sin extrac-

La evaluación de la posición del los labios respecto al rostro, sobre todo respecto al mentón

y nariz, resulta sumamente importante para la elaboración del plan de tratamiento, muchas normas lineares y ángulos han sido propuestos para cuantificar la posición del mentón, los la-

bios, y su relación con el perfil facial, entre las principales tenemos: Línea “E” de Ricketts (15), Línea “H” de Holdaway (16), Línea “S” de Stei-

ner (17), Línea “B” de Burstone (18,19), Línea

Fig. 5. Modificación favorable del perfil en un caso con extracciones. Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

131

VALVERDE- Renzo, MICKLE- Ursula, VALVERDE- Sergio

ni exceder los 92º. (Fig. 7) Tweed señala también, que por cada milímetro de vestibularización del incisivo inferior se ganan dos milímetros de espacio, uno por cada lado (26, 27).

Creekmore (28), señala que la mayor cantidad

de recidiva respecto al apiñamiento dentario, se da a nivel de los incisivos inferiores, aquí el

componente mesial de fuerzas y el balance musFig. 6. Tipos de perfil: a. Birretruso, desfavorable para extracciones b. Ortognático, de difícil manejo en caso sean necesarias las extracciones c. Biprotruso, favorable para extracciones.

cular de los tejidos (Fig. 8), crea una zona neutra que al ser transgredida inmediatamente crea inestabilidad en el alineamiento del arco. 3. Relaciones Caninas en Clase I

ciones estaba directamente relacionada con la

Un buen tratamiento de ortodoncia deberá con-

ferior, mientras que en los casos donde había es-

tener relaciones Clase I asegura un resultado

exagerada inclinación vestibular del incisivo intabilidad, los incisivos estaban posicionados en el centro de la sínfisis, y su eje era perpendicular

al plano mandibular. Sus estudios, condujeron directamente a la formulación del “Triángulo

Tweed” en el cual está basado su plan de tratamiento.

En el “Triángulo de Tweed”, el IMPA (ángulo que forma el incisivo inferior con el plano man-

dibular) debe ser 90º y no debe ser menor de 88º

Fig. 7. Radiografías mostrando distintas inclinaciones del incisivo inferior respecto al plano mandibular: a. Lingualizado (desfavorable para extracciones), b. con adecuada inclinación, c. Vestibularizado (favorable para extracciones).

132

seguir y mantener relaciones caninas Clase I, el

FUNCIONAL y ESTÉTICO óptimo del trata-

miento (29-32). Aquí, cobra gran importancia el control de Anclaje, es decir la “Cantidad de mo-

vimiento mesial de los sectores posteriores que podemos permitir” (1).

Los dos pilares más importantes dentro de la formación de un ortodoncista son: Decidir sobre si extraer o no dientes, y de decidir extraer, que

dientes se deberán extraer. El otro pilar funda-

Fig. 8. Relación entre perfiles faciales y la inclinación de los incisivos superiores.

Extracción Vs No Extracción: El Dilema en Ortodoncia y los Cuatro Determinantes de Extracción

Fig. 9. Caso clínico mostrando la necesidad de extracciones para corregir las relaciones caninas a Clase I, observe que el resto de dientes posteriores presenta una articulación aceptable y que las relaciones molares no están en Clase I.

mental dentro de la formación del ortodoncista,

la, el eje del canino superior debe de caer en la

laciones caninas finalicen en Clase I.

el premolar ubicado a distal (puede ser primer

es saber cerrar los espacios de modo que las reEl concepto de que las relaciones molares deben

terminar siempre en Clase I ya no constituyen un parámetro funcional o estético de un buen tratamiento (30) (Fig. 9).

embrazadura formada entre el canino inferior y o segundo premolar), pero la cúspide del canino superior debido a su angulación deberá es-

tar hacia el tercio distal del canino inferior (Fig. 10), esto asegura una función canina durante

el movimiento excursivo, ya que si la cúspide

Según Andrews, el canino superior es la pieza

del canino superior quedará en la embrazadu-

siodistal) presenta, diferentes prescripciones

la función canina sería realizada contra la cara

superior entre 7º y 13º. Según el Dr. Jorge Aya-

inclusive fracturándolo (29,32).

dentaria que más angulación (en sentido me-

ra canino – premolar inferior, sin angulación,

de arco recto ubican la angulación del canino

palatina del incisivo lateral vestibularizándolo o

Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

133

VALVERDE- Renzo, MICKLE- Ursula, VALVERDE- Sergio

Fig. 10. Cráneo mostrando relaciones oclusales ideales, obsérvese la relación canina y la relación de la cúspide del canino superior con el tercio distal de la superficie vestibular del canino inferior.

4. Apiñamiento, Discrepancia y Cantidad de Espacio Los principales motivos de consulta al ortodoncista son dos: Dientes salidos (vestibularizados o protruídos) y/o dientes apiñados. Cuando falta espacio, los dientes se apiñan, se protruyen o ambas cosas. El ortodoncista puede solucionar el apiñamiento de cuatro formas distintas: Extrayendo dientes, vestibularizando incisivos, distalizando los sectores posteriores o desgastándolos en proximal. Para siquiera considerar el desgaste interproximal, es sumamente importante evaluar la discrepancia de masa dentaria mediante el análisis de Bolton (33,34), pues de no existir discrepancia de masa dentaria entre las arcadas, o no ser esta significativa, la reducción interproximal mediante el desgaste o stripping, traería más problemas que soluciones. Tampoco se puede pretender solucionar problemas de apiñamiento de moderado a severo empleando stripping, en general la solución del apiñamiento mediante desgaste proximal (o extracción de un incisivo inferior), está indicado sólo en casos muy puntuales: Perfil balanceado, apiñamiento modera134

do (hasta 5mm) en el sector anteroinferior, arco superior con apiñamiento leve, buenas relaciones interoclusales (Clase I canina y molar), incisivos con adecuada inclinación, overjet reducido, y exceso de masa en el sector anteroinferior.

Si consideramos la distalización de piezas posteriores como una opción para aliviar el apiña-

miento es fundamental evaluar las relaciones interoclusales que presenta el caso, si las relacio-

nes oclusales y caninas son de Clase II podemos entonces distalizar los molares y caninos superiores con DAT´s (Dispositivos de Anclaje Tem-

poral) o con un Arco Extraoral para armonizar la oclusión y además conseguir algo de espacio para aliviar el apiñamiento.

Proffit (1), señala que en discrepancias menores de 4mm, no se debe extraer dientes, salvo

si el paciente tiene biprotrusión dentoalveolar o relaciones oclusales alteradas, en este último

caso las extracciones se realizarán buscando conseguir relaciones caninas Clase I. Para las

discrepancias entre 5 y 9mm, la decisión de extracciones dependerá del perfil de tejidos blandos, la posición de los incisivos en los huesos y

Extracción Vs No Extracción: El Dilema en Ortodoncia y los Cuatro Determinantes de Extracción

Fig. 11. Condiciones de apiñamiento (de la fila superior hacia abajo): A. Severo (mayor a 10mm) B. Moderado (5 a 9mm) C. Leve (menor a 4mm).

las relaciones caninas (Fig. 11). Mientras que en discrepancia severas (mayores a 10mm) debe-

mos de considerar la extracción de los primeros

traídos, y en qué dirección se deben cerrar los espacios?.

premolares, y de existir además relaciones oclu-

La decisión de extracción de piezas permanen-

distalizar o mesializar los sectores posteriores

tamiento ortodóntico del niño y el adolescente, y

sales (caninas) Clase II o III, se deberá además

tes, es un punto particularmente crítico en el tra-

para conseguir relaciones oclusales de Clase I.

debe ser reevaluada las veces que sea necesario.

Conclusiones La decisión más difícil que ha enfrentado des-

de siempre el ortodoncista como clínico, es la de extracción o no extracción de piezas dentarias.

Tomada la decisión de extracciones, las siguientes decisiones son: ¿qué dientes deberán ser ex-

La decisión sobre extracción y no extracción es

individual para cada caso, siendo muy difícil establecer modelos o paradigmas.

Diferentes modelos, muchos de ellos cuantitativos y matemáticos, han sido presentados a lo

largo de la historia, tratando de ayudar al ortodoncista en la toma de esta decisión.

Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

135

VALVERDE- Renzo, MICKLE- Ursula, VALVERDE- Sergio

La evaluación secuencial de los cuatro paráme-

nas, no es cuantitativa, ni sumatoria, pero puede

miento y discrepancia, inclinación de los incisi-

decisión correcta respecto a la extracción o no de

tros presentados: Perfil facial, cantidad de apiña-

vos inferiores, y corrección de las relaciones cani-

contribuir de manera significativa a tomar una piezas dentarias en la práctica clínica.

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136

Extracción Vs No Extracción: El Dilema en Ortodoncia y los Cuatro Determinantes de Extracción

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Recibido: 22-05-2012 Aceptado: 15-07-2012 Correspondencia: renzovm@yahoo.com Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

137

Claudia Hahn,de Camila Palma Reporte caso

Hipomineralización incisivo-molar: de la teoría a la práctica Hypomineralization incisor-molar: from theory to practice

Claudia Hahn1 Camila Palma2

Resumen

unknown aethiology. It is a syndromic distur-

La hipomineralización incisivo-molar (HIM) es

implications varying on the severity of the con-

una alteración cualitativa del esmalte de origen sistémico y con etiología aún desconocida. Se

trata de un síndrome con repercusiones a nivel funcional, estético y terapéutico que varían de

acuerdo a la severidad del defecto. El objetivo

de este trabajo es describir la etiología, epidemiología, características clínicas, consideraciones especiales y tratamiento de esta alteración que parece ir en aumento alrededor del mundo.

La HIM preocupa especialmente a los odontopediatras debido a la dificultad de tratamiento de

los casos más severos, representado un reto tan-

to por el manejo de conducta de estos pacientes como por la dificultad para mantener un buen pronóstico de los molares afectados a largo plazo.

Palabras clave: hipomineralización, hipoplasia, defectos esmalte, opacidades esmalte. (Odontol Pediatr 2012 11(2):138-146).

Abstract Molar Incisor Hypomineralization (MIH) is an

enamel qualitative defect of systemic origin and

bance with funtional, aesthetic and therapeutic

dition. The aim of this paper is to describe the aethiology, epidemiology, clinical features and special considerations of MIH syndrome which

is increasing considerably worldwide. MIH particularly concerns pediatric dentists due to the

challenging behaviour management of these patients as well as the difficulty of mantaining

a good prognosis of the affected molars in the long term.

Key words: hypomineralization, hypoplasia, enamel defects, enamel opacities.

Introducción La Hipomineralización Incisivo Molar (HIM) es un síndrome definido por Weerheijm y cols en

el año 20011 como una alteración cualitativa del

esmalte que afecta los primeros molares permanentes, con o sin la participación de los incisivos2.

La HIM se evidencia clínicamente como una alteración de la traslucidez u opacidades circunscritas a nivel del esmalte1, de localización no

Master en Odontopediatría, Universidad de Barcelona, España Odontopediatra, profesora titular del Master de Odontopediatría, Universidad de Barcelona

1 2

138

Hipomineralización incisivo-molar: de la teoría a la práctica

necesariamente simétrica y con una coloración

desde un poco antes del nacimiento hasta los 4

crema y marrón3.

en la amelogénesis, específicamente durante la

variable que va desde el blanco mate al amarillo,

Los datos de prevalencia sobre la HIM son escasos y variables. De acuerdo con Weerheijm,

la prevalencia oscila entre el 4% - 25% y parece ir en aumento1,4. La gran variación en la prevalencia refleja diferencias entre criterios de inclusión y poblaciones5, Comes6 y Biondi7 describie-

ron diferencias significativas en la prevalencia de HIM de la población infantil de Madrid y Buenos Aires, respectivamente, dependiento

del año de nacimiento. La mayoría de estudios muestra que no hay diferencias significativas entre sexos2,5,8,9.

años de edad11. Lo que ocurre es una alteración

fase de maduración o mineralización, alterando la calidad (mas no la cantidad) del esmalte12,13.

Fagrell y cols12 señalan que la microestructura del esmalte está conservada pero los cristales se encuentran menos compactos y organizados.

Asimismo, la concentración mineral disminuye

desde el límite amelodentinario hacia la zona subsuperficial del esmalte, en contraposición a lo que ocurre en el esmalte sano. Esto explicaría

la mayor tendencia a desarrollo de caries en estos pacientes.

Los factores etiológicos relacionados con la HIM

El objetivo de este trabajo es describir la etiolo-

se resume en la Tabla 110,14-24.

peciales y manejo actual de la HIM en niños, a

Características clínicas

tualizada.

La HIM se observa como opacidades demar-

Etiología

ma hasta marrón (Figura 1). Se ha demostrado

La etiología es desconocida10 aunque se asocia

con la severidad de la lesión: las opacidades

gía, características clínicas, consideraciones estravés de una extensa revisión bibliográfica ac-

cadas de coloración variable entre blanco cre-

a factores que pueden influir durante el periodo de calcificación del esmalte, que tiene lugar

que el color de la opacidad guarda relación amarillo/ marrón son más porosas y ocupan

todo el espesor del esmalte, mientras que las

Tabla 1. Factores relacionados con la etiología de la HIM. Periodo Perinatal

Período postnatal a 3 años

Infecciones y enfermedades durante el embarazo Complicaciones en el parto Hipoxia Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer Historia familiar de “defectos en el esmalte” Deficiencias nutricionales Alteraciones del metabolismo fosfato/calcio

Fiebre Tratamiento con antibióticos (Amoxicilina) Varicela Amigdalitis Asma / alergias Exposición a dioxinas y bifenilos policlorados Problemas gastrointestinales Otitis media aguda Exantemas de la infancia Uso de paracetamol e ibuprofeno Lactancia exclusiva prolongada Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

139

Claudia Hahn, Camila Palma

Fig. 1. Paciente de 8 años con HIM, en el cual se observa el defecto de coloración variable, especialmente en el tercio medio de ambos incisivos centrales superiores.

Fig. 2. Paciente de 6 años con HIM moderada con afectación de la cara oclusal y cúspides del primer molar inferior izquierdo. Caries limitada a una superficie.

opacidades blanco/cremosas se localizan en el

interior25. En casos extremos ocurre una desin-

tegración posteruptiva del esmalte, por lo que puede parecer que el esmalte no se hubiera formado16.

La lesión hipomineralizada se localiza generalmente en los 2/3 oclusales de la corona, estando las cúspides más afectadas que el área cer-

vical26 (Figura 2). Las lesiones suelen afectar la cara vestibular y oclusal de molares y vesti-

bular de incisivos, dando lugar a alteraciones estéticas20. Asimismo, es más frecuente la afectación conjunta de molares e incisivos perma-

nentes (especialmente los incisivos centrales

superiores) que sólo molares . Por lo general 26

los defectos de los incisivos son más leves que los de los molares4.

Una característica llamativa de esta alteración es

su asimetría: un molar puede estar severamente afectado, mientras que el contralateral totalmente sano o con defectos leves (Figura 3). 21

Clasificación La HIM ha sido clasificada por Mathu-Muju y Wright28 en: leve, moderada y severa y las características de cada tipo se describen en la Tabla 2.

Consideraciones odontológicas . especiales

Se han descrito principalmente cuatro consideraciones en pacientes con HIM:

La HIM es un defecto que empeora con el tiem-

• Hipersensibilidad: los pacientes con HIM

más graves que los jóvenes, ya que el esmalte

res. Estímulos que normalmente no se con-

po. Los niños mayores parecen tener lesiones va sufriendo una descomposición post eruptiva progresiva 140

Fig. 3. Paciente de 6 años con afectación de HIM asimétrica de los primeros molares permanentes superiores.

25,27

suelen referir hipersensibilidad en los molasideran dolorosos, podrían ocasionar dolor

agudo en estos pacientes15,29. Esta hipersen-

Hipomineralización incisivo-molar: de la teoría a la práctica

Tabla 2. Clasificación de la HIM según Mathu-Muju y Wright del 2006. HIM Leve

HIM moderada

Restauraciones atípicas Opacidades delimitadas en zonas Opacidades delimitadas en tercio sin carga masticatoria y con oclusal sin fractura posteruptiva esmalte íntegro del esmalte Sin hipersensibilidad dental Caries limitada a 1 ó 2 superficies Sin caries asociada al defecto de sin afectar cúspides esmalte Sensibilidad normal Si existe afectación incisiva, es leve Afectación estética

HIM Severa Fracturas de esmalte en el diente erupcionado Historia de sensibilidad dental Amplia destrucción por caries asociada a esmalte alterado Destrucción coronaria de rápido avance y compromiso pulpar Restauraciones atípicas defectuosas Afectación estética

sibilidad es debida a la penetración de bacte-

rias a través del esmalte hipomineralizado, generando una reacción pulpar inflamatoria

crónica12, lo que conlleva a dificultad para conseguir una anestesia correcta3.

• Caries: los molares con HIM tienen mayor

tendencia al desarrollo y progresión de caries. Por una parte la alteración ultraestructural, por otra la hipersensibilidad puede reducir el tiempo y la calidad del cepillado de estos molares16.

• Fracaso de restauraciones: la morfología

Fig. 4. Paciente de 7 años con HIM y típico fracaso de la obturación de resina compuesta en vestibular y mesial del primer molar inferior izquierdo.

prismática alterada del esmalte hipomineralizado conlleva con frecuencia a un fracaso del sellado marginal de las obturaciones. En

Manejo odontológico

dos suelen requerir múltiples repeticiones

Para prevenir las secuelas de la HIM, el objetivo

consecuencia, los molares hipomineralizadel tratamiento15 (Figura 4).

• Manejo de conducta difícil: se ha descrito una dificultad en el manejo de conducta en

niños con HIM grave en molares, probablemente debido a la hipersensibilidad y a que

han tenido que someterse a repetidos tratamientos15,27. Por ello se debe utilizar una

efectiva anestesia local y considerar otras

técnicas para reducir la ansiedad (ej. Sedación o tratamiento bajo anestesia general).

principal debe ser el diagnóstico precoz de la alteración para evitar la rápida desintegración de la estructura dental, lo cual da lugar a síntomas agudos

y tratamientos complicados13. El mejor momento

para evaluar la condición es a los ocho años. A esta edad la mayoría de niños presentan los primeros

molares e incisivos permanentes erupcionados, pero las secuelas del HIM todavía son leves21.

El manejo de esta condición debe incluir unas pautas para el hogar, así como pautas clínicas. Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

141

Claudia Hahn, Camila Palma

En casa:

• Remineralización: comenzar tan pronto como sea accesible la superficie defectuosa,

• Rigurosa higiene bucal supervisada, míni-

con el fin de producir una superficie rermi-

mo dos veces al día con una pasta dental de

neralizada y desensibilizar al diente3,8. Es el

1.000 ppm de flúor o más . En molares par11

tratamiento indicado en casos de diagnósti-

cialmente erupcionados o de difícil acceso, se aconseja el uso de cepillos monotip (Figura 5).

• Enjuagues de flúor diario, una vez al día20 ó • Gel de flúor (Ej. Gelkam©, Colgate) aplicado en los molares afectados con un bastoncillo

varias veces por semana después del cepillado y del uso del hilo dental. Los padres

deben ser los responsables de realizar esta tarea por el riesgo de ingestión de flúor27.

- Barnices de flúor cada 3 meses20 (Figura 6).

- Caseína fosfopéptido/fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP); ya sea en pasta

• Pre-tratamiento: se ha sugerido que en molares moderada o severamente afectados se

En clínica: • Selladores de fosetas y fisuras en molares ligeramente afectados en cuanto sea posible el

aislamiento correcto11, aunque no existe ninguna evidencia concluyente sobre la eficacia

de los selladores en molares defectuosos8 constituyen una herramienta preventiva en

casos de esmalte intacto y sensibilidad no alterada . 9

Fig. 5. El uso cepillos monotip facilita la limpieza en casa de molares de difícil acceso para los pacientes.

142

co precoz9. Para este fin se pueden utilizar:

realice un pretratamiento de 60 segundos

con hipoclorito de sodio al 5% para eliminar

proteínas intrínsecas del esmalte y mejorar

la retención del composite27; a pesar de que

algunos autores30 refieren que no existe ventaja alguna de realizar este pretratamiento.

• Restauración: Para determinar la extensión de la restauración se describen 2 enfoques27:

Fig. 6. La aplicación de barniz de flúor en molares con HIM parcialmente erupcionados fomenta la remineralización y disminuye la sensibilidad en estos pacientes.

Hipomineralización incisivo-molar: de la teoría a la práctica

Fig. 7. Paciente femenina de 7 años con HIM bilateral en primeros molares inferiores. El molar inferior derecho tiene un defecto vestibular con fractura post-eruptiva del esmalte; el molar izquierdo presenta el defecto en oclusal y caries.

Fig. 8. La misma paciente en la cual se realizaron las obturaciones de resina compuesta en ambos molares y sellantes de fisuras en el molar derecho.

2. Amalgama: es el material menos indicado debido a la poca o nula retención en cavidades poco profundas, la incapacidad de proteger la estructura restante del diente27 y es un mal aislante8.

- Eliminar todo el defecto del esmalte: puede evitar el fracaso de la restauración, pero sacrifica la estructura del diente.

- Eliminar sólo el esmalte muy poroso: es conservador, pero pone en riesgo el

sellado marginal. En odontopediatría se suele optar por conservar la mayor cantidad de tejido dentario.

La elección del material depende de la gravedad

del defecto, la edad y la cooperación del niño. Las opciones terapéuticas incluyen: cementos de ionómero de vidrio, amalgamas, resinas compuestas, coronas preformadas de acero inoxidable, incrustaciones y exodoncias27. A continuación des-

cribiremos las indicaciones y contraindicaciones de cada opción de tratamiento para la HIM.

1. Ionómeros de vidrio (IV): indicados particularmente en casos de molares con HIM parcialmente erupcionados (donde el control de

la humedad es dudoso). Los IV modificados con resina pueden proteger contra la caries y

reducir la permeabilidad de la superficie. A pesar de su pobre retención, ésta puede ser suficiente hasta que se coloque una restauración definitiva11,27.

3. Resinas compuestas: son materiales de elección en molares con HIM donde el esmalte defectuoso está bien delimitado y se limita a 1-2 superficies con márgenes supragingivales, sin afectación de cúspides y cuando el paciente no haya cesado el crecimiento8,27 (Figura 7 y 8). En incisivos se aconseja su uso en casos de gran compromiso estético (afección grado moderado/severo)9. Estudios recientes31,32 describen el éxito del uso de las nuevas resinas infiltrantes de baja viscosidad para enmascarar manchas blancas y marrones en incisivos. 4. Coronas preformadas de acero inoxidable: son la mejor opción para molares con defectos extensos. Proporcionan una solución efectiva a medio plazo, en casos de afección moderada/severa, ya que son eficaces para detener la sensibilidad y proteger el tejido dentario remanente con una mínima reducción9,33-36 (Figura 9). Para evitar la eliminación de tejido sano proximal, se puede Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

143

Claudia Hahn, Camila Palma

Fig. 9. Paciente de 12 años con corona preformada de acero inoxidable en primer molar superior izquierdo debido a un destrucción severa de la corona.

colocar una ligadura de separación de ortodoncia una semana antes del tallado20. 5. Incrustaciones: El uso de onlays/overlays de porcelana también puede estar indicado aunque implique una técnica menos sencilla y un coste más elevado36. Generalmente se colocan al final de la adolescencia cuando los dientes han completado la erupción y la arquitectura gingival es estable37. Asimismo, las incrustaciones indirectas de resina compuesta (en el laboratorio) son una excelente opción terapéutica a largo plazo en casos de afectación moderada/ severa cuando el margen del defecto es supragingival38 (Figura 10 y 11). 6. Exodoncias: se debe considerar esta opción terapéutica cuando los primeros molares están severamente afectados y las restauraciones son inviables37 (Figura 12). La edad óptima para la extracción de los primeros molares permanentes con pronóstico pobre es entre los 8.5 - 9 años, ya que permite una correcta mesialización de los segundos molares39. La situación ideal sería que la propia erupción consiga el cierre espontáneo del espacio, logrando un buen punto de contacto entre el segundo molar permanente y el

144

Fig. 10. Modelo de laboratorio con incrustación de resina compuesta caracterizada del primer molar superior derecho.

Fig. 11. Incrustación de resina compuesta indirecta en molar superior derecho con antecedentes de HIM severa.

Fig. 12. Ortopantomografía de paciente de 14 años, donde se observa afectación severa y mal pronóstico de los cuatro primeros molares permanentes con HIM. La exodoncia de los cuatro molares está indicada a pesar de que el momento ideal para la mesialización espontánea de los segundos molares ha pasado.

segundo premolar8 aunque en ciertos casos puede hacerse necesario el tratamiento de ortodoncia para lograrlo40. Las contraindica-

ciones de las exodoncias incluyen la falta de apiñamiento y la ausencia congénita o malformación de los segundos premolares20,21.

Conclusiones La etiología actual de la HIM considera diversos factores que pueden tener influencia durante la

maduración del esmalte, pero la evidencia científica a la fecha no aporta nada concluyente.

Hipomineralización incisivo-molar: de la teoría a la práctica

La prevalencia de HIM tiene gran variabilidad entre los diferentes estudios, sin embargo llama

la atención el aumento de esta entidad alrededor del mundo.

La HIM es una condición mundialmente aceptada, sin embargo hacen falta criterios diagnósti-

cos bien definidos para estandarizar las bases de las investigaciones.

La HIM causa muchos problemas en el niño. Los

dientes son muy sensibles y a menudo requieren un tratamiento radical. El manejo terapéutico de los molares con HIM sigue siendo un terreno

falto de protocolización. Asimismo, cuando es-

tán afectados los incisivos, el problema estético puede ser considerable.

La HIM es un reto para los odontopediatras: no solamente por las dificultades técnicas en casos moderados y severos, sino también por el difícil

manejo de conducta en niños con alta sensibilidad. Es importante que los niños con HIM sean diagnosticados tan pronto como sea posible y se

inicie el tratamiento para prevenir la desintegración del esmalte afectado. La identificación

temprana permitirá que la remineralización y las medidas preventivas se pueden instituir tan pronto como las superficies sean accesibles.

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Recibido: 12-06-12 Aceptado: 21-08-12 Correspondencia: chayex@hotmail.com

146

Reporte de caso

Erosión Dental como manifestación de Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico. Reporte de un caso

Erosión Dental como manifestación de Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico. Reporte de un caso Dental Erosion as a sign of Gastroesophageal Reflux Disease. Report of a case Alfredo-Carrillo-Canela

Resumen

thout bacterial involvement. This chemical pro-

Se denomina erosión dental a la pérdida irreversi-

intrinsic origin. Among the intrinsic causes of

ble de estructura dentaria debida a un proceso químico, sin participación de bacterias. Este proceso químico se debe a la acción de ácidos que pueden

ser de origen extrínseco o intrínseco. Entre las cau-

sas intrínsecas de presencia de ácido en la cavidad bucal se encuentra la enfermedad de reflujo gastroesofágico. Esta dolencia muchas veces se presenta asintomática y el paciente puede estar pade-

ciéndola por mucho tiempo sin tener el diagnóstico y tratamiento adecuados. El presente trabajo tiene como objetivo relatar un caso clínico de erosión

cess is due to the action of acids of extrinsic or the presence of acid in the oral cavity we have gastroesophageal reflux disease. This disease has no symptoms most of the time and the patient may be suffering it for a long time without

having the proper diagnosis and treatment. This study aims to report a clinical case of dental erosion, where the only sign of gastroesophageal

reflux disease was tooth wear, which route the

patient to further studies that confirmed the presumptive diagnosis made at the dental office.

dental, donde es desgaste dentario fue el único

Key words: erosion, wear, reflux, acid.

encaminó al paciente a realizarse los estudios per-

Introducción

realizado en el consultorio odontológico.

El término erosión en Odontología ha sido acep-

Palabras clave: erosión, desgaste, reflujo, ácido.

dida de estructura dental debido a un proceso

signo de enfermedad de reflujo gastroesofágico y tinentes que confirmaron el diagnóstico presuntivo

(Odontol Pediatr 2012 11(2):147-151).

tado como el mecanismo responsable de la pérquímico de disolución de la porción mineralizada de los dientes, sin participación de bacte-

Abstract

rias. Este proceso puede ser desencadenado por

Is called dental erosion to the irreversible loss

medicamentos, entre otros) o intrínseco (ácidos

of tooth structure due to a chemical process wi-

ácidos de origen extrínseco (bebidas gaseosas, estomacales). (1)

Especialista en Odontopediatría. Universidad Autónoma del Paraguay (UAP), Masterando en Odontopediatría. Faculdade de Odontología e Centro de pesquisas Sao Leopoldo Mandic. Campinas (SP-Brasil) Titular de las Cátedras de Odontopediatría I y II. Universidad Autónoma de Asunción (UAA)

Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

147

Alfredo-Carrillo-Canela

El ácido clorhídrico es el principal componente

El ácido clorhídrico, componente principal de

tivo que puede entrar en contacto con las piezas

(pH 1) y tiene la propiedad de afectar conside-

del contenido gástrico y es el ácido más destrucdentarias. Puede llegar a la cavidad bucal por

medio de vómitos (bulimia o alcoholismo) o re-

gurgitaciones provocadas por la enfermedad de reflujo gastroesofágico. (1)

La enfermedad de reflujo gastroesofágico cur-

sa en los niños muchas veces asintomática.

Básicamente el jugo gástrico producido en el

los jugos gástricos, es un líquido bastante ácido

rablemente a los sustratos esmalte y dentina.

Recordemos que en condiciones de normalidad el pH crítico donde el esmalte comienza su des-

mineralización es de 5,5 y en la dentina es de 6,5, por lo que podemos entender el porqué de

la rápida y acelerada disolución de los mismos al contacto frecuente con el ácido clorhídrico. (6)

estómago sube a través del tubo digestivo lle-

En este trabajo se relata el caso de una pacien-

soportar la acción de los ácidos estomacales,

en piezas dentales temporarias, la cual fue deri-

regurgitación, enviando el ácido a la boca en su

confirmó el diagnóstico de enfermedad de reflu-

gando al esófago, que no está preparado para

te con lesiones compatibles con erosión dental

por lo que el organismo se defiende con una

vada al especialista en gastroenterología, quien

intento por expulsarlo, esto se repite constan-

jo gastroesofágico.

fesional de salud que puede encontrarse con

Relato de caso clínico

cavidad bucal, por lo tanto es responsabilidad

Paciente de 7 años, de género femenino, llega al

terólogo, debido a que la presencia frecuente

gico de rutina. En la historia médica la madre

temente. El odontopediatra es el primer pro-

las señales de que el ácido está alcanzando la del mismo encaminar al paciente al gastroen-

de ácido clorhídrico en el esófago puede ser

responsable de otras patologías más severas

refiere que la niña asiste a sus controles médicos

una vez al año y que no presenta enfermedad

tales como úlceras, hemorragias gastrointesti-

sistémica alguna. Durante el examen clínico in-

esofágico. (1)

las superficies oclusales de los molares tempo-

La asociación entre enfermedad de reflujo gas-

según la escala de medición de desgastes denta-

nales o incluso el desarrollo de un carcinoma

troesofágico y erosión dental fue primeramente

descripta por Howden en 1971 y fue confirmada por otros estudios tanto en la población adulta como en niños. (2)

Las lesiones dentarias se caracterizan por pre-

sentar pérdida de estructura y disminución del brillo del esmalte, causando problemas estéticos además de molestias por sensibilidad. Otras

trabucal se observan pérdidas estructurales en

rarios superiores e inferiores con puntajes 2 y 3 rios de Smith y Knight (Fig. 1, 2, 3). Durante la anamnesis la madre refiere que la paciente en

ningún momento manifestó dolor en las piezas afectadas. Ni la madre ni la paciente habían notado la presencia de dichos desgastes. La madre

refirío que la paciente no consume bebidas gaseosas, medicaciones o jugos de fruta frecuentemente.

consecuencias son: exposición pulpar, bordes

Basados en la características clínicas de los des-

vertical. (3,4,5)

por reflujo gastroesfágico, la paciente fue deri-

incisales fracturados o pérdida de dimensión

148

consultorio privado para un control odontoló-

gastes dentarios y la sospecha de enfermedad

Erosiรณn Dental como manifestaciรณn de Enfermedad de Reflujo Gastroesofรกgico. Reporte de un caso

Fig. 1. Molares inferiores mostrando desgastes en superficie oclusal.

Fig. 2. Molares superiores mostrando desgastes en forma de islotes, presentaciรณn clรกsica de desgastes erosivos.

Fig. 3. Indice para medir desgastes dentarios de Smith y Knight.

vada al especialista gastroenterรณlogo para las pruebas que confirmarรกn o descartarรกn el diagnรณstico presuntivo.

La paciente fue sometida a un estudio radiolรณgico donde se observรณ reflujo hasta el tercio supe-

rior del esรณfago luego de la ingesta de 200 cc de

Fig. 4. Radiografรญa de contraste evidenciando el reflujo de รกcidos del estรณmago hacia el esรณfago.

contraste. Se le realizรณ ademรกs un estudio de pH

metrรญa de esรณfago con sonda de doble canal (Synectica Medical-Digitrapper MK III) en el cual

confirmando el diagnรณstico de enfermedad de

esรณfago, siendo el puntaje final de 198 para un

con pH por debajo de 4 fue de 34,7 %, para un

se constatรณ la presencia de รกcidos patolรณgicos en

valor normal de <11,99 (Escala de Boix-Ochoa),

reflujo gastroesofรกgico. El porcentaje de reflujos valor normal de 3,4 %.

Odontol Pediatr Vol 11 Nยบ 2 Julio - Diciembre 2012

149

Alfredo-Carrillo-Canela

Discusión

presencia de ácidos intrínsecos en la cavidad bu-

En los últimos años se ha descrito una disminu-

gastroesofágico. Es importante que el odontólo-

ción de la prevalencia de caries, especialmente en los países desarrollados, lo que ha levantado preocupación con respecto a otras alteraciones

a nivel de la cavidad bucal como traumatismos

y lesiones no cariosas como consecuencia de fenómenos de erosión, abrasión, atrición y abfracción, las que mostraron un incremento en su

cal, como por ejemplo la enfermedad de reflujo go se informe acerca de diagnóstico, etiología,

prevención y tratamiento de desgastes dentarios

debido a erosión. Además es fundamental que

reconozca la importancia de un enfoque inter-

disciplinario en el tratamiento de estos pacientes y reconocer su rol como profesional de la salud.

prevalencia en las últimas décadas. (1)

El conocimiento de la etiología de lesiones no

Diversos trabajos han demostrado la relación po-

ción de nuevas lesiones, interrumpir el avance

sitiva entre la enfermedad de reflujo gastroesofágico y erosión dental. (7,8,9,10). En el presente reporte se describió el caso de una paciente con

desgastes erosivos en las piezas dentarias, los cuales fueron los únicos signos de enfermedad

de reflujo gastroesofágico, diagnóstico que fue

confirmado por el gastroenterólogo por medio de una pH metría y una radiografía contrastada.

Conclusión Es notable el aumento de la prevalencia de lesiones no cariosas relacionadas con erosión dental.

Un factor importante de ocurrencia principal-

mente en niños y adolescentes es el cambio en los hábitos alimenticios de la población con el aumento de ácidos de origen extrínseco en la ca-

vidad bucal, sin embargo, no hay que descuidar la posibilidad de que el paciente presente algu-

na patología de orden general que conlleve a la

cariosas es importante para prevenir la aparide las lesiones ya existentes y determinar el tratamiento apropiado. (11)

La falta de conocimiento e información por par-

te de los profesionales de la salud, incluyendo odontológos y asistentes, es responsable de la

evolución del cuadro de erosión dental. Por tanto es de vital importancia que exista, además de

la introducción de un programa de concienciación, una perfecta integración entre estos profesionales. Todo paciente que presente piezas

con erosión dental decurrente de disturbios o alteraciones gástricas (regurgitaciones, vómitos,

reflujos frecuentes) deberá ser rigurosamente

examinado por un profesional competente, con el objetivo de diagnosticar de forma temprana

la presencia de la enfermedad y evitar sus con-

secuencias. Sin duda el diagnóstico y evaluación correcta de los casos, nos llevarán a la aplica-

ción de tratamientos duraderos, preservando al máximo los tejidos dentarios remanentes. (6)

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7. Eckley CA, Costa HO. Estudo comparativo do pH e do volume salivar em individuos com laringofaringite cronica por doenca do refluxo gastroesofágica antes e após o tratamento. Rev Bras Otorrinolaringl 2006; 72(1) 55-60.

8. Magalhães, A.C. y col. Erosão dentária em odontopediatria: relato de casos clínicos. Clín.-Científ. 2008; 7 (3): 247-251. 9. Tylendca, A. et al. .Bulimia nervosa. Its effect on salivary chemistry. J.Amerc Dent Assoc. 1991; 122 (4):37-41. 10. Poelmans J, Tack J. Extraoesophageal manifestations of gastro-oesophageal reflux. Gut 2005;54:1492–9. 11. Batista, L., Prado, R,. Ferraz, R. Lesoes cervicais nao cariosas: Etiologia e opcoes de tratamento restaurador. Revista Dentistica on line. 2009; 8 (18):5-10.

Recibido: 31-07-12 Aceptado:19-10-2012 Correspondencia: odontopediatra2001@hotmail.com Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

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Olivares-Espinoza, Jimmy; Morales-Solórzano, Raffi Daniel Reporte de caso

Secuencia de Pierre Robin: Reporte de caso Pierre Robin Sequence: Report of a case Olivares-Espinoza, Jimmy1 Morales-Solórzano, Raffi Daniel2

Resumen

Key Words: Pierre RobinSequence, glosoptisis,

La secuencia de Pierre Robin (SR) es una malformación congénita presentada al nacer caracterizada por la presencia de una triada de anomalías; micrognatia, paladar hendido y glosoptosis. Estas anomalías pueden llevar a una complicación con las vías respiratorias del recién nacido pudiendo causar la muerte. El propósito de este reporte es describir el rol que cumple el odontopediatra como solución temprana del paladar hendido para evitar el ahogamiento del recién nacido y estimular la succión del lactante. Palabras Claves: Secuencia de Pierre Robín¸ glosoptosis, micrognatia, paladar hendido. (Odontol Pediatr 2012 11(2):152-159).

Introducción El síndrome de Pierre Robín es una anomalía

congénita del arco branquial en la que se asocia micrognatismo, glosoptosis y hendidura del pa-

ladar, por lo que estos niños desarrollan desde el nacimiento problemas respiratorios y digesti-

vos severos que se pueden asociar a mortalidad

elevada1. Al ser una anomalía del primer arco branquial, se asocian múltiples problemas oftalmológicos, además del cuadro sistémico que

presentan los pacientes pueden comprometer el posterior desarrollo del niño1.

Descrito por primera vez, en 1891 por Lanne-

Abstract Pierre Robin sequence (RS) is a

micrognathia, paladar cleft.

longue y Menard, en 2 pacientes con micrognacongenital

and glososptosis. These anomalies can lead a of a triad anomaly; micrognathia, cleft palate malformation characterized by the presence a respiratory complication the newborn may cause

death. The purpose of this report is to describe the rol played by the pediatric dentist as a so-

lution early to cleft palate and the drowing newborn and stimulate a suckling infant.

tia, paladar hendido y retroglosoptosis y luego,

en 1923 por Pierre Robín, como un síndrome completo. En 1974 se denominó síndrome de

Pierre Robín a esta triada. Se estima una preva-

lencia de 1:8500 recién nacidos vivos (1:2000 a

1:30000), siendo el 80% asociado con síndromes específicos2.

Debido a la micrognatia existe una dificultad respiratoria lo que provoca la retroposición de

Mag.Est.Odont. Pediat UPCH, Espec.Odont. Ped. UPCH, Docente Universidad de San Martin de Porres Alumno de Pregrado Facultad de Odontología de la Universidad de San Martin de Porres. Lima, Perú

1 2

152

Secuencia de Pierre Robin: Reporte de caso

la base lingual, actuando como elemento obstructivo de grado variable a nivel del espacio re-

trofaríngeo, con índices de mortalidad asociada cercana al 40% que estaba directamente relacionado al grado de dificultad respiratoria3.

Existe una migración insuficiente de células de

la cresta neural hacia el primer arco durante la 4a semana de desarrollo embrionario. Se genera

una detención del desarrollo de la mandíbula o “micrognatia”, esta falta de espacio empuja la lengua hacia el paladar, interponiéndose en el

cierre de éste, dejando una fisura de paladar en forma de “U”. La micrognatia puede provocar la caída de la lengua, “glosoptosis”, hacia la faringe, generando una obstrucción de la vía aérea.

En los pacientes con micrognatia o retrognatia, el mentón es desplazado posteriormente causando la caída de la lengua hacia la región posterior de

la pared faríngea. Esto genera la obstrucción de

la vía aérea durante la inspiración. El llanto en los niños tiende a mantener la vía aérea abierta, en cambio al caer dormidos puede generarse

obstrucción de la misma. La dificultad para la

alimentación en estos niños es muy severa, este hecho puede suscitar una secuencia de eventos: glosoptosis, obstrucción de la vía aérea, llanto,

expansión mandibular también llamada distracción ósea si el caso lo amerita4. El manejo precoz y efectivo de este problema es determinante, ya que la incoordinación de los mecanismos de succión y deglución acompañados de un alto gasto energético destinado a mantener una adecuada ventilación respiratoria, comprometen el estado nutricional y la calidad de vida del paciente5. En los casos de Secuencia de Pierre Robin como se domina hoy en día, es un tipo de tratamiento multidisciplinario, interviniendo cirujanos de cabeza y cuello, cirujanos maxilofaciales, pediatras, ortodoncistas, odontopediatras, genetistas, entre otros. La Función del odontopediatra es de guiar a los padres en los futuros tratamientos que el paciente va a requerir, en este caso se le va a realizar la confección de la placa de acrílico con el objetivo de evitar la comunicación buconasal facilitando la deglución y la mejora en la alimentación del paciente. El propósito del presente reporte es describir la función e importancia que cumple el odontopediatra y a su vez ser el principal guía para los padres en el trabajo multidisciplinario que a te-

disminución de la ingesta oral y por tanto retra-

ner el paciente.

cioso no es tratado, puede llevar al agotamiento,

Relato de Caso

so del crecimiento y desarrollo. Si este círculo vifalla cardíaca y finalmente la muerte4.

El tratamiento de este síndrome puede ser dividido en una terapia conservadora versus in-

tervenciones quirúrgicas. La mayoría de estos infantes pueden ser manejados colocándolos en

posición prono hasta que exista un adecuado

crecimiento de la mandíbula. Esto genera que

la mandíbula y la lengua caigan hacia delante dejando libre la vía aérea. Si este tratamiento fracasa puede considerarse como alternativa un tratamiento de glosopexia, traqueostomía o

Paciente de género femenino nacida en la clínica San Pablo en Santiago de Surco (Lima, Perú)

quien fue diagnosticada con “Secuencia de Pierre Robin”. Esta secuencia de Pierre Robin al ser

una enfermedad donde se requiere de un tratamiento multidisciplinario, es que se hace la in-

terconsulta con el servicio de Odontopediatría del Centro Odontológico San Pablo.

Entre los antecedentes de la paciente se supo que el peso al nacer fue muy bajo con 2.100 Kg, por Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

153

Olivares-Espinoza, Jimmy; Morales-Solórzano, Raffi Daniel

lo que la alimentación se realizó mediante una sonda. Al nacer estuvo en cuidados intensivos los primeros días por la dificultad respiratoria, a los 26 días fue dada de alta en la clínica médica. En la exploración facial del paciente se observa un perfil netamente convexo con evidente grado de micrognatismo dándole una apariencia de perfil de pájaro (Figura 1). A su vez se observa intraoralmente la fisura palatina provocando una comunicación buco-nasal por lo que genera un grado de dificultad respiratoria para el paciente (Figura 2). Con el consentimiento de la madre a la 2da se-

mana se decidió iniciar la confección de la placa de acrílico con el objeto de colocar una barrera física en la comunicación buco-nasal, para evitar el ahogamiento del recién nacido y estimular la succión del lactante.

La placa de obturación u obturador palatino es

un dispositivo acrílico que se coloca sobre los rebordes del maxilar superior de los recién nacidos para cubrir la fisura entre la boca y la nariz.

Pueden ser pasivas o utilizarse en ciertas ocasiones para corregir la conexión entrelos segmentos de la mandíbula6.

El procedimiento que se realizó fue la toma de

impresión con elastómero de condensación (Figura 3). Se procedió a vaciar los modelos en yeso piedra extraduro tipo IV y se confeccionó la placa de acrílico autocurado y se procedió a su inmediata instalación (Figura 4).

El obturador palatino resuelve los problemas de

alimentación, impide la regurgitación nasal, la

asfixia, y la ingesta excesiva de aire y permite un mejor crecimiento del maxilar antes de la cirugía6.

Los controles del obturador, deberán ser men-

suales, en la mayoría de casos el aparato tiene que cambiarse cada dos a tres meses por el cre-

cimiento continuo del lactante. En esta fase la ventajaprincipal del aparato es que mejora la capacidad del niño para nutrirse6.

Se procedió a la colocación del obturador una Figura 1. Apariencia clínica del paciente con evidente micrognatismo.

Figura 2. Fisura palatina con comunicación buco-nasal.

154

vez confeccionado.

Figura 3. Impresión con elastómero de condensación del maxilar superior a los 14 días de nacida.

Secuencia de Pierre Robin: Reporte de caso

diatra debe conocer los trastornos craneofaciales debido a que, así como la Secuencia de Pierre Robín presenta ciertas anomalías patognomónicas de dicho trastorno, no es el único síndrome que puede presentar dichas anomalías. Muchos trastornos presentan características muy parecidas en la cual, si ocurre un error en el diagnóstico, podría tener consecuencias negativas en el posterior tratamiento del recién nacido. Figura 4. Colocación del obturador palatino en el paciente con 14 días de nacida.

El resultado del uso del obturador palatino fue que el paciente tuvo mayor facilidad para la alimentación estimulando la succión del lactante y a su vez, evitando el ahogamiento del recién nacido.

Una de las características de la secuencia de Pierre Robín es que puede presentar la glosoptosis, que como consecuencia mayormente causa una falta de cierre en el paladar, causando una fisura palatina. Esto lleva consigo a muchos problemas en la alimentación y la respiración, por lo que se recomienda el uso de obturadores,

Es importante la correcta comunicación con los padres acerca de como retirar y colocar el aparato, además de su limpieza. En este caso, la paciente contaba con una enfermera personal que se encargaba de realizar estas funciones por lo cual hubo una intima comunicación de parte del equipo medico con la enfermera. Se realizaron sus controles mensuales y recién a los 4 meses se procedió al cambio del aparato en donde se observó a una paciente en un buen estado de salud nutricional e hídrico y un excelente crecimiento (Figura 5).

Figura 5. Control a los 4 meses: Paciente con mayor peso y en buen estado de salud.

A su vez, se procedió a realizar otro obturador palatino de la misma manera en que se realizó el primero. Se puede observar la diferencia que hay entre los tamaños de ambas placas (Figura 6).

Discusión La secuencia de Pierre Robín requiere un tratamiento multidisciplinario en donde el odontope-

Figura 6. Comparación entre obturador palatino realizado a los 14 días y a los 4 meses. Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

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Olivares-Espinoza, Jimmy; Morales-Solórzano, Raffi Daniel

como lo indica Rodríguez en su estudio realizado en el 2010 . 8

Gallardo realizó un estudio acerca de los beneficios en el uso, y el no uso de obturadores pa-

latinos. Se halló una diferencia estadísticamente

significativa en el peso a favor de la placa a los seis meses (169 a 187 días). Sin embargo, esta

diferencia no se observó en ningún otro punto

temporal. Con respecto a la talla, no se observa-

ron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos9.

Es preciso mencionar lo importancia de la alimentación en los recién nacidos. En casos de pa-

cientes con fisura palatina, se debe conocer las posibilidades de solución ante esta patología.

Sin embargo, en la actualidad existen pocos estudios con respecto a la intervención mas efectiva para el crecimiento y desarrollo de estos recién nacidos y la satisfacción de sus padres.

Al año se presentan 2500 casos de fisura palatina

y/o labio leporino en el Perú7. La fisura palatina

es una anomalía que generalmente se presenta en Secuencia de Pierre Robín.

La fisura palatina crea una comunicación buconasal provocando alteraciones en la respiración

y la alimentación del paciente. El obturador palatino es uno de los primeros dispositivos que

se utilizan y es de vital importancia la participación del odontopediatra debido a que él es el que se encarga de la elaboración del obturador palatino.

El obturador palatino es importante para la co-

rrecta alimentación y el correcto desarrollo del recién nacido. En consecuencia, se estimula la

succión en el recién nacido y así su correcta psi-

comotricidad. Además un grado de beneficio psicológico para la madre al poder dar de alimentar a su hijo.

Conclusiones

Si bien es cierto es importante la función del

La secuencia de Pierre Robín es un trastorno cra-

palatino; el éxito del tratamiento integral del

y la alimentación del paciente. Si el diagnóstico

equipo médico, ya que estos pacientes requieren

das necesarias para este trastorno, puede haber

tra cumple la función de guiar e informar a los

odontopediatra en la elaboración del obturador

neofacial que compromete las vías respiratorias

paciente dependerá del trabajo en conjunto del

no se lleva a tiempo y no se establece las medi-

un trabajo multidisciplinario y el odontopedia-

serias complicaciones (índices de mortalidad en un 40%).

padres en todos los tratamientos a futuro que va a tener el paciente.

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Secuencia de Pierre Robin: Reporte de caso

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Recibido: 12 - 07-12 Aceptado: 24- 08-12 Correspondencia: jimmyalex21@hotmail.com Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

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Información para los autores Información general La Revista Odontología Pediátrica es el Órgano Oficial de Difusión de la Sociedad Peruana de Odontopediatría, está orientada a los especialistas en Odontología Pediátrica, Ortodoncia y al odontólogo general que estén interesados en la atención de la salud de la madre gestante-infante, niños y adolescentes, y pacientes con necesidades especiales; se edita semestralmente en forma ininterrumpida; su objetivo es la difusión de investigación, comunicación profesional y se encuentra indizada en la Base de Datos LIPECS, IMBIOMED, LATINDEX, LILACS, Scielo Perú, EBSCO. El Comité de Redacción y Comité Editorial se ajustará a los requisitos enunciados por el Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas, publicado en 1997 (Normas de Vancouver)( http://www.icmje.org/).El envío de un manuscrito a la Revista Odontología Pediátrica constituye en sí mismo una constancia de aceptación de este reglamento de publicaciones, y por lo tanto de las responsabilidades en cuanto a autoría, originalidad y confidencialidad que en él se enuncian. Instrucción para los autores La revista acepta los siguientes tipos de artículos: artículos originales, artículos de revisión, artículos de opinión, reportes de caso, comentarios científicos, resumen de artículos, abstractos, cartas al editor, protocolos/guías clínicas, literatura odontológica. Antes de enviar el trabajo verifique haber cumplido con las normas utilizando el apartado titulado antes de enviar el trabajo ( formato: control envío de trabajo en http:// www. spo.com.pe.html ).El trabajo original deberá enviarse al Editor de la revista por vía electrónica, solicitando la evaluación del trabajo para su publicación, donde deberá colocarse los datos completos del autor(es) sólo en la primera página (nombres y apellidos, dirección electrónica, números telefónicos, institución laboral, grado académico, títulos),esto con el fin de que pueda enviarse anónimamente a los pares revisores. La redacción deberá ser realizada y enviada en una carpeta electrónica, en Word, Arial 12, doble espacio, páginas numeradas con el siguiente contenido: archivo Word 2007 ó anteriores, un archivo con fotos con numeración en formato TIF, con 300 DPI de resolución, archivo de tablas, cuadros, figuras de acuerdo al caso con su respectiva numeración y leyendas. El Comité Editorial se reserva el derecho de seleccionar y publicar las fotos, figuras de acuerdo a la línea de la revista y en color ó blanco y negro. La revista se reserva el derecho de aceptar los trabajos presentados y de solicitar las modificaciones que consideren necesarias para poder cumplir con las exigencias de la publicación. Los trabajos se recibirán bajo la condición de ser revisados y aceptados ó rechazados, si el trabajo es aceptado se publicarán de acuerdo a la disponibilidad de la revista. Originalidad Los manuscritos enviados a la Revista Odontología Pediátrica serán aceptados en el entendimiento de que son material original, no publicado previamente, ni enviado simultáneamente para ser publicado en otra revista y que han sido aprobados por cada uno de sus autores. La reproducción de figuras o tablas previamente publicadas, ya sea por los autores del manuscrito, o por otros autores, deberá contar con la autorización por escrito de la fuente (revista, libro, material electrónico u otro) originales. Autoría Todas las personas que firman el trabajo deben reunir los requisitos para ser autores de un trabajo científico. De acuerdo con el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas se considera que un autor es una persona que ha realizado una contribución intelectual sustancial a un estudio, entendiendo ésta como el cumplimiento de los tres requisitos que se enumeran a continuación: 1) haber contribuido a la concepción, diseño, adquisición de datos, análisis o interpretación de los mismos; 2) escribir el borrador del artículo o revisarlo críticamente en sus aspectos sobresalientes; 3) proporcionar la aprobación final de la versión enviada para su publicación, cualquier persona que cumpla con los requisitos mencionados debe figurar como autor. Para Revista Odontología Pediátrica, en consonancia con

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las normas vigentes en las publicaciones médicas, la provisión de fondos, la supervisión general del grupo de investigadores o un rol jerárquico en la institución en que se realizó el trabajo no justifican la autoría. En el apartado de “Agradecimientos” puede mencionarse a todos aquellos que hayan contribuido económica o técnicamente al trabajo de manera tal que no justifique su autoría. También puede agradecerse a quienes facilitaron la realización del trabajo o la preparación del manuscrito. Transferencia de derechos y envío del manuscrito La Revista Odontología Pediátrica solicita que todos los autores aprueben el manuscrito que es enviado para su consideración, como así también que todos cedan a la revista el derecho de publicación. El manuscrito, por lo tanto, debe ir acompañado de una carta en la que todos los autores manifiesten su voluntad en este sentido (formato de la carta en http:// www.spo.com.pe.html) o firmando el manuscrito original. Ningún manuscrito será aceptado definitivamente hasta que esta carta haya sido recibida en la Editorial. Es responsabilidad de los autores contar con la autorización de aquellos a quienes se agradece en el apartado de “Agradecimientos”. Aclaración de conflictos de intereses Toda forma de apoyo (subsidios, financiación de laboratorios farmacéuticos, etc.) debe ser mencionada en el apartado “Agradecimientos”, además los autores deben especificar, en un apartado especial a continuación del apartado de Agradecimientos, y bajo el título “Declaración de conflictos de intereses”, los compromisos comerciales o financieros que pudieran representar un aparente conflicto de intereses en relación con el artículo enviado, incluyendo pagos de asesorías, de sueldos, u otras retribuciones. La lista de empresas o entidades privadas o de otro tipo que hubieran pagado al o los autores honorarios en concepto de los rubros antes mencionados debe ser explícitamente aclarada. Si no hubiera conflicto de intereses, en este apartado se consignará “El /los autor/es no declara/n conflictos de intereses”. Preservación del anonimato de los pacientes El material clínico enviado para su publicación debe cuidar especialmente la protección del anonimato de los pacientes involucrados. Consentimiento informado Los trabajos de investigación clínica deben incluir, en el apartado “Materiales y Métodos” una cláusula que señale que todos los pacientes participantes han sido informados de las características y objetivos del estudio y han otorgado el consentimiento para su inclusión en el mismo. (Declaración de Helsinki de 1975), debe adjuntarse copia de la autorización del Comité de ética y/ó de las personas involucradas. ( http://history.nih.gov/laws/pdf/helsinki.pdf). Autorizaciones Corresponde a los autores obtener los permisos de editoriales para reproducir gráficos, tablas o textos y presentarlos por escrito a la Comisión de Redacción; caso contrario, el material no será publicado. Responsabilidad La responsabilidad por el contenido, opiniones vertidas y autoría de los trabajos corresponden exclusivamente a el/los autores. La revista no se responsabiliza por la pérdida de los originales durante su envío. Los originales no se devuelven y quedarán en el archivo de la revista. Proceso de revisión de manuscritos El proceso de evaluación por pares constituye la piedra angular de la comunicación científica. La decisión de aceptar o rechazar un trabajo se basa estrictamente en el proceso de revisión por pares (per review) de reconocidas universidades, sociedades científicas, comités de docencia e investigación y bioética de instituciones de salud públicas o privadas, los revisores (reviewers), en general en todos los casos reciben los manuscritos con la primera página, del título sin referencia de los autores y/ó institución para garantizar una revisión imparcial. La revista cuenta con un Consejo Editorial

Nacional e Internacional y un numeroso grupo de asesores científicos. Todos los trabajos enviados para su publicación son sometidos a la evaluación de al menos dos de los miembros de dichas instancias. Procedimiento de evaluación 1. El Editor de la Revista Odontología Pediátrica recibe el manuscrito y conjuntamente con el Comité de Redacción verificarán que el tema se circunscriba a la temática, formato y estilo de la revista, se les asignará un código que se usará en lo sucesivo como referencia para la comunicación con los evaluadores y con los autores. 2. Los trabajos que cumplan con los requisitos serán derivados al Comité editorial y cuerpo de revisores externos para la correspondiente revisión, los evaluadores reciben una copia del trabajo en la que sólo se consigna el código (se omiten los nombres de los autores), de manera tal de evitar sesgos en el proceso de evaluación, si fuera necesario, se podrá solicitar además una evaluación de los procedimientos estadísticos empleados, si hubiere alguna opinión divergentes, el Editor puede solicitar una tercera opinión. 3. Al término de la evaluación el evaluador emitirá un resultado que será: a) aceptado, b) aceptado con correcciones sugeridas, c) rechazado para su publicación. 4. Los autores cuyos trabajos sean sujetos a correcciones deberán realizarlas y devolverlas al Editor con una carta aceptando las sugerencias o justificando las razones para no aceptar las modificaciones. 5. El Editor en base a la respuesta de los evaluadores aprobará o rechazará el manuscrito y le comunicará a los autores. 6. Los trabajos aprobados serán revisados y adecuados al formato de la revista por el Editor y el Comité de Redacción; la publicación de los mismos será de acuerdo a la importancia que sea vista y/ó a la disponibilidad de espacio. Una vez aceptado y publicado el trabajo los derechos pertenecen a la Revista Odontología Pediátrica. Tipos de publicaciones •

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Editorial: es un texto escrito por el editor o un editor invitado donde se explica, valora, juzga ó resalta un hecho de especial importancia en la vida institucional, puede describir una opinión colectiva de un juicio doctrinario institucional formulado en concordancia con la ideología de la Sociedad Peruana de Odontopediatría. Artículos originales: son publicaciones de investigaciones terminadas sobre temas propios de la especialidad o relacionadas ajustadas a una publicación científica, describe nuevos resultados en la forma de un trabajo que contiene toda la información relevante para que el lector que así lo desee pueda repetir los experimentos realizados por los autores o evaluar sus resultados y conclusiones. Artículos de revisión: es una revisión actualizada sobre un tema, con un análisis crítico y objetivo sobre el estado actual de conocimientos, compilan el conocimiento disponible acerca de un tema específico, contrastan opiniones de distintos autores e incluyen una bibliografía amplia. Reportes de caso: debe ser un reporte de particular interés de modo sucinto y claro, debe tener una introducción, el reporte de caso clínico o casuística, discusión y conclusiones, debe estar acompañada de ilustraciones esenciales. Comentarios científicos: es un comentario sobre un tema científico actual, debiendo redactar las recomendaciones o sugerencias pertinentes. Artículo de opinión: es una opinión sobre un tema odontológico o no odontológico de importancia para la profesión, son trabajos en los que se presentan o

• •

• • •

discuten temas particularmente polémicos. Pueden publicarse dos o más de estos artículos, sobre un mismo tema en el mismo número o en números sucesivos de la revista. Resumen de artículos: son resúmenes en español de artículos de las principales revistas de la especialidad. Cartas al Editor: con comentarios, observaciones, críticas, sugerencias acerca de artículos publicados o argumentos de interés común a los lectores, deben estar referenciados o con citas bibliográficas, debe ser redactado con claridad y precisión manteniendo el respeto a los lectores. Abstractos: son trabajos preliminares, sumarios de tesis, resúmenes trabajos de investigación. Protocolos: Son indicaciones de orden práctico sobre el uso y manejo de técnicas que deben darse a situaciones específicas dentro de la clínica, laboratorio. Literatura: Son comentarios sobre nuevos libros, revistas de interés para los lectores.

En todos los casos el Editor y el Comité de Redacción, según el criterio y la línea de la revista podrán adaptar el estilo de los autores. Contenido de la presentación Los artículos se adaptarán en general a la siguiente secuencia: 1. Portada. Incluirá: 1) título del trabajo (máximo 50 caracteres contando espacios); 2) nombre(s) y apellido(s) del autor(es) en orden correlativo; si hay más de seis (6) autores colocar et al. 3) profesión y cargos de los autores; 4) nombre de la Institución donde se ha efectuado el trabajo y la dirección y correo electrónico del autor principal o de aquél a quien dirigirle la correspondencia; teléfonos, 5) fecha de realización del trabajo. Todo título o subtítulo debe iniciarse solamente la primera palabra con letra mayúscula, los nombres en latín se escriben en cursiva (ejemplo: Escherichia coli) 2. Resumen: en castellano, no deberán exceder de 250 palabras. Constará de las siguientes secciones: objetivos, material y métodos, resultados y conclusiones. No usar abreviaturas ni siglas. 3. Palabras clave: al pie de cada resumen se incluirán cinco (5) ver Biblioteca virtual de salud BIREME-sección DeCS (www. bireme.br) 4. Abstract: Es el resumen traducido en inglés, sólo se aceptan traducciones oficiales, no usar traductor de inglés de internet 5. Keywords: palabras clave traducidas en inglés ver Medical Subjets Headings (MESH) del Index Medicus. 6. Texto: las hojas deberán estar numeradas y seguir la siguiente secuencia: • Introducción: Se informará aquí sobre el estado actual del conocimiento respecto al tópico específico sobre el cual trata el trabajo y se indicará además, las hipótesis a evaluar y los objetivos buscados con la ejecución del trabajo. • Material y métodos. Especificar diseño y población (con tipo de muestra y técnica de muestreo). Cuando es un método propio del autor tiene que detallarse para que cualquier otro autor pueda repetir la experiencia Citar métodos estadísticos utilizados y programas de computación empleados. International Standards for Clinical Trial Conduct and Reporting,( http://jdr.sagepub. com) Guide for the Care and Use of Laboratory Animals (http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=5140) • Resultados. En relación con los objetivos propuestos. se deben describir los resultados obtenidos, expresados en tiempo pasado, prestando atención en anotar el nivel de significancia estadística entre paréntesis para enfatizar tanto las diferencias (p>0.05; ó p<0.01), como las similitudes (p>0.o5) entre los datos. Niveles de significancia superiores al 99% de confiabilidad se citarán como (p<0.01). No repetir lo presentado en

Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

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•

• • •

4. Monografías Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (tesis doctoral). St. Louis (MO): Washington Univ.; 2008.

tablas y gráficos. (http://www.pubmedcentral.nih.gov/ articlerender.fcgi?artid=1547706) Discusión. Remitirse exclusivamente a los resultados, es una sección independiente de los resultados y constituye uno de los principales aportes de los autores al darle explicación y contrastación a los resultados. Mencionar ventajas y limitaciones del estudio. Conclusiones. No más de cuatro líneas que resuman los hallazgos principales, sugerencias y recomendaciones cuando correspondan. Agradecimientos: cuando se lo considere necesario y en relación a personas e instituciones. Referencias: Deberá contener únicamente las citas del texto e irán numeradas correlativamente de acuerdo con un orden aparición en superíndice, número arábigo. Emplee el estilo Vancouver de los ejemplos que aparecen más adelante, los cuales están basados en el formato que la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) de los Estados Unidos usa en el Index Medicus. Abrevie los títulos de las revistas de conformidad con el estilo utilizado en dicha ubicación. No deberá exceder las 50 citas.

5. Otros trabajos publicados Material audiovisual HIV+/AIDS: the facts and the future (video-cassette). ST. Louis (MO): Mosby-Year Book: 2007. 6. En prensa o “en preparación” (forthcoming) Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. En prensa 2004. 7. Comunicación personal Se deberá limitar al máximo este tipo de citas; se deberá contar con la autorización escrita de la fuente. 8. Actas de conferencias Kimura J. Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier;2006.

Ejemplos: 1. Artículo de revista Si es sólo un autor Anderson L.Trauma in a global health perspective Dental Traumatol 2008;24:267. Más de seis autores Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP,Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 year follow-up.Br JCancer 1996; 73:100612 Número sin volumen Tura I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-4. Sin número ni volumen Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cáncer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 993:325-33. Suplemento de un volumen American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) Guideline on management of acute dental trauma. PediatrDent 2007;28(suppl): 149 - 54. Autor corporativo The Cardiac Society of Australia and New Zeeland. Clinical exercise stress testing. Safety and perfo rmance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4. 2. Libro Individuos como autores Pinkhan JR,Casamassimo PS,Fields HW, McTigue, DL Nowak A. Pediatric Dentistry:Infancy Through dolescence. 4ª ed. Philadelphia,Pa:WBSaunders;2005. Directores (“editores”), compiladores como autores Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York:Churchill Livingstone; 1996. Capítulo de libro Casamassimo PS Dental Pulp in Childrens Chapt 3 in: Pinkhan JR,Casamassimo PS, Fields HW, McTigue, DL Nowak A. Pediatric Dentistry: Infancy Through Adolescence. 4ª ed. Philadelphia, Pa: WBSaunders; 2005. 3. Referencia electrónica Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases.Emerg Infect Dis Accesado (2005 Jun 5):(24 pantallas). Disponible en: URL: http://www.cdc.gov/ ncidod/EID/eid.htm

160

9. Ponencia presentada en un Congreso Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. En: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienholf O, editors. MEDINFO 08. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 2008 Sept 6-10; Geneve, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 2008. p.1561-5. 10. Reporte de caso Case records of the Massachusstts General Hospital. Weekly clinopathological excercises:case 141999-a nine years old girls with fever and cervical lymphadenopathy.NEnglJMed 2009;340: 1491-7 •

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Tablas: irán numerados correlativamente y se realizarán en hojas por separado y deberán llevar un título. Los números, símbolos y siglas serán claros y concisos. Las cifras en miles se separarán por un punto (ej. 1.500 y no 1500) y los decimales por una coma (ej. 5,21 y no 5.21). No utilizar líneas interiores horizontales o verticales, y cada columna tiene su propio encabezamiento corto y abreviado, cualquier explicación ú abreviatura utilizada se coloca el pié de la tabla. Fotografías/figuras: que se deseen publicar deberán entregarse en papel, y en blanco y negro bien tomadas. Detrás de la fotografía deberá el autor del trabajo, mediante una flecha, señalar la orientación de la misma o puede ser enviada una fotografía digital en alta resolución 300 DPI en archivo JPG o TIF, debe ir acompañada de su respectiva leyenda, los editores se reservan el derecho de publicar a color ó en blanco y negro; las fotos de observaciones microscópicas llevarán el número de la escala/ampliación efectuada. Debe tener cada una su título propio, si se utilizan fotos de personas deben ir enmascarados los ojos. Si la figura ya fue publicada debe mencionarse al autor y tener el permiso respectivo. Unidades de medida: Se debe utilizar el sistema métrico decimal (metro, kilogramo, litro) o utilizar los múltiplos y submúltiplos. Las citaciones de temperaturas deben nombrarse en grados Celsius, los valores de presión arterial en milímetros de mercurio, debe utilizarse el Sistema Internacional para indicadores de exámenes de laboratorio. Abreviaturas y símbolos: Se utilizará solamente cuando se emplee por primera vez precedida por el

término o expresión completa, no utilizarlas en el título, resumen y las conclusiones. Orden de redacción de manuscrito •

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Artículos originales: Portada, Resumen, Palabras claves, Abstract, Key words, Introducción, Material y métodos, Resultados, Discusión, Conclusiones, Agradecimientos, Referencias Artículos de revisión Portada, Resumen, Palabras claves, Abstract, Key words, Introducción, Discusión, Conclusiones, Agradecimientos, Referencias Reportes de caso Portada, Resumen, Palabras claves, Abstract, Key words, Introducción, Reporte de caso, Discusión, Conclusiones, Agradecimientos, Referencias Comentarios científicos: Portada, Resumen, Palabras claves, Abstract, Key words, Introducción,Comentario, Discusión, Conclusiones, Agradecimientos, Referencias. Artículo de opinión: Portada, Resumen, Palabras claves, Abstract, Key words, Introducción,Opinión, Discusión, Conclusiones, Agradecimientos, Referencias. Resumen de artículos: Portada, Resumen, Palabras claves, Abstract, Key words, Introducción, Discusión, Conclusiones, Aplicación clínica, Agradecimientos, Referencias. Cartas al Editor: Portada, Resumen de artículo a comentar,

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Artículos de fundamento, Discusión, Conclusiones, Agradecimientos, Referencias. Abstractos: Portada, Resumen, Palabras claves, Abstract, Key words, Introducción, Material y métodos, Avance de Resultados, Discusión, Conclusiones, Agradecimientos, Referencias Protocolos/Guías Clínicas Portada, Resumen, Palabras claves, Abstract, Key words, Introducción, Técnicas o instrucciones de Procedimiento, Resultados, Discusión, Conclusiones, Recomendaciones,Agradecimientos, Referencias Literatura: Portada, Comentario sobre nuevo libro, revista de interés para los lectores.

Envío de trabajos •

Por correo electrónico (e-mail) Para: guidoperona54@hotmail.com, Asunto: Publicación Artículo Revista Odontología Pediátrica, Cuerpo: Título de artículo, nombre de autor, solicitando revisión y publicación, Archivos adjuntos: artículo en Word, figuras, tablas.

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Por correo postal Sociedad Peruana de Odontopediatría, Revista Odontología Pediátrica Av. La Paz 434 Oficina 401 Miraflores Lima 18, Perú.

Cuadro de Honor de la Sociedad Peruana de Odontopediatría

Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

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CONSEJO DIRECTIVO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE ODONTOPEDIATRÍA

2011 - 2013

Presidenta: Dra. Samantha Rivas Urbina Past Presidenta: Dra. Denisse Aguilar Gálvez Vicepresidente: Dr. Luis Martín Loayza Rodríguez Secretaria: Dra. Claudia Otazú Aldana Pro Secretaria: Dra. Ursula Albites Achata Tesorera: Dra. Ana Patricia Merino Bermeo

Índice de autores Alvarez K............................................................. 101 Calderón C.......................................................... 101 Carrillo A............................................................. 147 Guzmán O............................................................. 91 Hahn C................................................................ 138 Huitzil E................................................................. 91 Meza A................................................................. 101 Mickle U.............................................................. 126

Índice de temas

ácido clorhídrico gástrico.................................. 148 Angle Edward..................................................... 127 aparatología fija ortodóncica.............................. 91 apiñamiento dental............................................ 134 caries denta......................................................... 102 Case Calvin......................................................... 128 DAT´s (Dispositivos de Anclaje Temporal).... 134 Dewey Martin..................................................... 128 determinantes de extracción............................. 131 discrepancia dentaria......................................... 134 editorial ................................................................ 89 educación en salud bucal.................................. 103 escala de medición de Smith y Knight........... 148 erosión dental.................................................... 147 espacio disponible.............................................. 134 evaluación del perfil facial................................ 131 gel removedor enzimático de Carica pubescens............................................................ 104 Gráfico Vectorial Ortodóntico.......................... 130 162

Pro Tesorero: Dr. Miguel Perea Paz Director Científico: Dr. Fernando Silva - Esteves Raffo Vocal: Dr. Jorge Luis Castillo Cevallos Vocal: Dra. Mónica Valdivieso Vargas-Machuca Vocal de Filiales: Dr. Julio Gonzales Mendoza Biblioteca y Publicaciones: Dr. Guido Perona Miguel de Priego

Morales R............................................................. 152 Moya Z................................................................ 101 Nowak A............................................................. 110 Olivares J............................................................. 152 Palma C................................................................ 138 Perona G................................................................ 89 Quiñonez R......................................................... 110 Vargas D.............................................................. 101 Valverde R........................................................... 126 Valverde S............................................................ 126 hipomineralización incisivo-molar (HIM)..... 138 inclinación de incisivo inferior......................... 131 índice de placa dentobacteriana (IPDB) .......... 93 índice de placa dentobacteriana GuzmánHuitzil (IPDB –GH).............................................. 95 “Ley de Wolf”..................................................... 127 micrognatismo.................................................... 152 modelo educativo para el control de la caries..... 101 odontología de mínima intervención.............. 103 reflujo gastroesofágico....................................... 148 relaciones caninas Clase I................................. 132 remineralización................................................. 142 síndrome de Pierre Robín................................. 152 salud oral del infante - historia de................... 110 salud prenatal y perinatal - historia de........... 112 secuencia de Pierre Robin................................. 152 técnica restaurativa atraumática...................... 104 Tweed Charles.................................................... 129 Triángulo de Tweed (IMPA)............................. 132 VTO (Visual Treatment Objective)................... 130

PROGRAMA CIENTÍFICO

de la SOCIEDAD PERUANA DE ODONTOPEDIATRÍA FEBRERO 2012

JUEVES

Conferencias de Incorporación Dra. Paola Achahui, Dra. Teresa Coronel, Dra. Nadia Gibaja, Dra.Ursula Mickle, Dr. Hugo Molina, Dra. Shirley Pacheco, Dr. Edgar Quenta Lugar: Laboratorio Glaxo Smith Kline Av. Javier Prado Oeste 995 – San Isidro Hora: 8:00 pm. ABRIL 2012

JUEVES

Conferencia Magistral: “Desórdenes Cráneo Mandibulares y Hábitos Parafuncionales en niños”. Dr. Carlos Matta Morales Lugar: Laboratorio Glaxo Smith Kline Av. Javier Prado Oeste 995 – San Isidro Hora: 8:00 pm. MAYO 2012 XVI Congreso Latinoamericano de . Odontopediatría (ALOP) IX Congreso Nacional Sociedad Chilena de Odontopediatría Hotel O’Higgins - Viña del Mar 17, 18 y 19 de Mayo-Chile JUNIO 2012

JUEVES

Conferencia Magistral: “El Paciente Pediátrico Sistémicamente Comprometido. Lo que el odontopediatra debe saber sobre oncología infantil”. Dr. Antonio Wachtel (Oncólogo Pediatra) y Dr. Juan Luis García León (Oncólogo Pediatra) Hora: 8.00 pm Lugar: Laboratorio Glaxo Smith Kline Av. Javier Prado Oeste 995 – San Isidro

2012 JULIO 2012

JUEVES

Taller Teórico – Visionado Crítico: “Terapia Pulpar en Odontopediatría. Nuevas tendencias”. Dra. Mónica Valdivieso Vargas - Machuca Hora: 8.00 pm Lugar: Academia de Estomatología del Perú Av. Del Pinar 180 – 3 piso Edificio Torre Pinar 4 Urb. Chacarilla del Estanque - Surco AGOSTO 2012

VIERNES

24/25

59˚ Aniversario Curso Internacional: “Cuidado dental pediátrico: prevención y protocolos de manejo basados en evaluación de riesgo de caries”. Dr. Francisco Ramos - Gómez. Universidad de California, Los Angeles – USA Hora: 8.00 pm Lugar: NM Lima Hotel Av. Felipe Pardo y Aliaga 300 San Isidro – Perú OCTUBRE 2012

JUEVES

Simposio: “Traumatismos Dento-Alveolares. Abordaje Clínico y Rehabilitador”. Expositores: Dr. Alejandro Cornejo García, Dr. Carlos Mendiola Aquino, Dra. Leslie Casas Apayco. Panelistas: Dra. Denisse Aguilar Gálvez y Dra. Jackeline Céspedes Porras Hora: 8.00 pm Lugar: Laboratorio Glaxo Smith Kline Av. Javier Prado Oeste 995 – San Isidro NOVIEMBRE 2012

JUEVES

Conferencias de Incorporación Hora: 8.00 pm Lugar: Laboratorio Glaxo Smith Kline Av. Javier Prado Oeste 995 – San Isidro DICIEMBRE 2012

JUEVES

Cena de fin de año Odontol Pediatr Vol 11 Nº 2 Julio - Diciembre 2012

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- BIBLIOTECA RIPANO -

Estomatología Pediátrica Autores: Ramón Castillo Mercado, Guido Perona Miguel de Priego, Carmen Kanashiro Irakawa, Miguel Perea Paz y Fernando Silva-Esteves Raffo Edición 2010 Editado a todo color Encuadernación de lujo Tamaño: 21 x 29 cm

ÍNDICE Capítulo 1. Crecimiento y desarrollo craneofacial del niño Capítulo 2. Consideraciones anatómicas e histológicas de la dentición primaria y permanente joven Capítulo 3. Examen estomatológico, diagnóstico y plan de tratamiento Capítulo 4. La conducta del niño. Control farmacológico y no farmacológico Capítulo 5. La enfermedad caries dental Capítulo 6. Prevención de caries dental en Odontología Pediátrica Capítulo 7. Odontología Pediátrica Restauradora Capítulo 8. Diagnóstico y tratamiento pulpar Capítulo 9. Traumatismos dento-alveolares Capítulo 10. Anestesia local Capítulo 11. Patología y Cirugía Oral Menor en el niño y adolescente: diagnóstico y tratamiento Capítulo 12. Farmacología Clínica en Odontología Pediátrica Capítulo 13. Enfermedad periodontal en el niño y en el adolescente Capítulo 14. Diagnóstico y tratamiento temprano de las maloclusiones Capítulo 15. Manejo odontológico del paciente pediátrico con problemas médicos Capítulo 16. Rol del odontopediatra en el ambiente hospitalario y atención del niño hospitalizado Capítulo 17. Nutrición y salud oral Capítulo 18. Maltrato Infantil Capítulo 19. Tendencias educativas en Odontología Pediátrica Capítulo 20. Avances de investigación en Odontología Pediátrica

Ripano México (filial): Sr. Edgar Molina - Blvd. Adolfo Lopez Mateos Núm. 1384 1er piso Col. Santa María Nonoalco. C.P. 03910 - México D.F. Tel. (+55) 56112666 Fax. (+55) 56153688 - mexico@ripano.es - mexico@ripano.eu

plaborio dellit doloreheum que doluptate vidit nes sequam, netur, con erumquid qui quia non rovit, ut et quam apidu-

ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

I. TEMAS INTRODUCTORIOS A LA SALUD BUCAL MATERNO IN FANTIL. SECCIóN I 1. Cuidado dental pediátrico: Prevención y protocolos de manejo basados en evaluación de riesgo a caries 2. Educación de salud oral en el infante 3. Supervisión de la salud bucal durante los primeros años de vida. Reflexiones sobre el rol del odontopediatra en la evaluación y asesoramiento dietético 4. Patología oral en infantes 5. Manejo del binomio madre infante con discapacidad 6. Aplicando evidencia científica en odontología materno infantil II. SALUD BUCAL MATERNO INFANTIL BASADO EN EVIDENCIA CIENTIFICA SECCIóN I: EMBARAzO y SALUD ORAL 1. Cuidados orales en la mujer embarazada basado en evidencia científica 2. La salud oral de la madre gestante y sus implicancias en la salud oral del infante 3. Aspectos genéticos de las enfermedades orales más comunes SECCIóN II: CONSIDERACIONES MéDICAS EN EL pACIENTE INFANTE 1. Enfermedades virales más comunes en la infancia con implicancia en la cavidad bucal 2. ¿Cómo pueden los pediatras ser la primera fuente de medidas preventivas en la salud oral de los infantes? SECCIóN III: CONSIDERACIONES EN EL CRECIMIENTO y DESARROLLO DE LAS ES TRUCTURAS ORALES 1. Hábitos Orales: ¿Hasta cuándo son permisibles? 2. Cirugía temprana del frenillo lingual: la evidencia científica 3. Consideraciones clínicas para promover el crecimiento y desarrollo normal en neonatos, prevenir el crecimiento anormal de maxilares y mejorar las relaciones dentales en los 3 primeros años de vida SECCIóN IV: DESARROLLO pSICOLógICO DEL INFANTE 1. Estrategias para el manejo de conducta en el paciente infante 2. ¿Cuánto de la experiencia vivida por el infante en una situación de alto estrés, puede tener significancia en su conducta en el futuro? SECCIóN V: pROgRAMAS DE SALUD púBLICA pARA LA SALUD ORAL DEL INFANTE y LA MADRE gESTANTE 1. Implementación del Modelo PRECEDE-PROCEED en el diseño de un Programa de Salud Bucal dirigido a la Primera Infancia en el Hospital Aurelio Díaz Ufano y Peral del Seguro Social de Perú 2. Programas para la salud bucal del infante y madre gestante en universidades 3. Vigilancia de la Salud Oral en el marco de AIEPI SECCIóN VI: CARIES DE ApARICIóN TEMpRANA: FACTORES DE RIESgO 1. ¿Cuál es la herramienta más eficaz para medir el Riesgo de Caries en el Infante? 2. El factor bacteriano en la caries de aparición temprana SECCIóN VII: CARIES DE ApARICIóN TEMpRANA: pREVENCIóN y TRATAMIENTO 1. Dieta, caries dental y nutrición en infantes 2. Fluoruros: que tan temprano hay que aplicarlos y cuáles son los más eficaces 3. Estrategias en el Tratamiento Restaurativo de la Caries de Aparición Temprana

ro te vidit facerci lignihi is eum vendus aut aces uatis ea volorporio il et

MANEJO ODONTOLÓGICO MATERNO INFANTIL BASADO EN EVIDENCIA CIENTÍFICA

iquam nobis autemporm iunt, sit latibusa quas ped quiates sequas ium s, occum nobist, quodis

CONTENIDO

Fernando Escobar Muñoz

umquasi aut alit latempe pel eumqui seque arum, c aborempor magnienernatiam ad que earum, s nos acil et es alignat aut eicia exernam, con i, tem adi quatur?

00_Materno_Cubierta1_Maquetación 1 05/09/11 10:46 Página 1

ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA

rem quis asped qui imin essum ut ipsunt odit lab comnis dolenis et qui atiorum esto in pellabo

- BIBLIOTECA RIPANO -

Manejo odontológico materno infantil basado en evidencia científica EDITORES/AUTORES Guido Perona Miguel de Priego Jorge Luis Castillo Cevallos

COAUTORES Evelyn Álvarez Vidigal, Claudia Barreda, Joel Berg, Fabian Calixto Fraiz, Miguel Dávila Dávila, Luz Helena Echeverri, Edith Falconí Salazar, Dafna Geller Palti, Julio Gonzáles Mendoza, Liuva Horrutiner Gutiérrez, Martha Inés Leiva de Chamochumbi, Luis Loayza Rodríguez, Rosa Ana Melgar Hermoza, Eduardo Morzán Valderrama, Fritz Ortiz León, Camila Palma Portaro, Miguel Perea Paz, Ada Pérez Luyo, Francisco Ramos Gómez, Ana Lucia Seminario, Fernando Silva-Esteves Raffo, Sonia Sacsaquispe, Julia Sánchez Bermúdez, Jocelyn Torres, Mónica Valdivieso Vargas-Machuca

Fernando Escobar Muñoz

Odontopediatría LA EVOLUCIÓN DEL NIÑO AL ADULTO JOVEN

Índice Capítulo 1. Introducción - Introdução Capítulo 2. Erupción - Erupção Capítulo 3. Prevención - Prevenção Capítulo 4. Maloclusión - Maloclusão Capítulo 5. Traumatismos - Traumatismos Capítulo 6. Operatoria - Operatória Capítulo 7. Patología Oral- Patologia Oral

J. R. BOJ M. CATALÁ C. GARCÍA-BALLESTA A. MENDOZA Publicación considerada de interés científico por: P. PLANELLS

Juan R. BoJ - Luís PedRo FeRReiRa

LA EVOLUCIÓN DEL NIÑO AL ADULTO JOVEN

Odontopediatría

J. R. BOJ M. CATALÁ C. GARCÍA-BALLESTA A. MENDOZA P. PLANELLS

Autor: American Dental Association Editado a todo color Edición de lujo Más de 1000 páginas

Editor: Dr. Guido Perona Miguel de Priego y Dr. Jorge Luís Castillo Cevallos Editado a todo color Tamaño: 23 x 16 cm Más de 260 páginas Edición 2012

Atlas de

Odontopediatria Juan R. BoJ - Luís PedRo FeRReiRa

Atlas de Odontopediatria

Autor: Fernando Escobar Muñoz Edición en Castellano Más de 690 páginas a todo color Encuadernación de lujo con tapa dura Tamaño: 21 x 29,5 cm.

Sociedad Española de Odontopediatría

Editores: Juan Ramón Boj, Montserrat Catalá, Carlos García-Ballesta, Asunción Mendoza y Paloma Planells Más de 865 páginas a todo color Encuadernación de lujo Tamaño: 21 x 29,5 cm. Edición 2010

Autores: Dr. Juan R. Boj y Dr. Luís Pedro Ferreira Tamaño: 23 x 16 cm. Más de 140 páginas Fotografías e ilustraciones a todo color Edición 2010

Autor: Dr. Elena Barbería Leache Formato: 22 x 29 cm 200 páginas Más de 600 fotografías a todo color Tapa dura, encuadernación de lujo

Ripano S.A. (Casa Matriz): Ronda del Caballero de la Mancha, 135 - 28034 Madrid (España) Telf. (+34) 91 372 13 77 - Fax: (+34) 91 372 03 91 ripano@ripano.eu - www.ripano.eu Ripano Perú (filial): Sr. Ricardo Leveau - Av. Lima 1155. Urb. Pando. 7ma. Etapa - San Miguel (Lima 32). Lima – Perú Telefax: (+511) 6555132 - Cel: (+511) 991898040 ricardo@ripano.eu - www.ripano.pe Ripano México (filial): Sr. Edgar Molina - Blvd. Adolfo Lopez Mateos Núm. 1384 1er piso Col. Santa María Nonoalco. C.P. 03910 - México D.F. Tel. (+55) 56112666 Fax. (+55) 56153688 - mexico@ripano.es - mexico@ripano.eu