Dm concenso peruano

ACTUACIÓN EN LA DIABETES GESTACIONAL (RESUMEN) Alberto de Leiva Hidalgo. Catedrático y Director del Servicio de Endocrinología, Nutrición y Diabetes. Hospital de Sant Pau, Universidad Autònoma de Barcelona.

Congreso Internacional de Prediabetes y Síndrome Metabólico. Consenso Peruano sobre Prevención y Tratamiento de Obesidad, Diabetes y Síndrome Metabólico.

Lima, Perú, 23-25 de Agosto, 2012.

Diabetes Gestacional : Concepto. Diabetes Gestacional (DG) es una entidad preclínica y clínica, definida como intolerancia a la glucosa instaurada o detectada por primera vez durante la gestación. (1) La patogenia de la DG es compleja y heterogénea. A) La mayoría de las pacientes así diagnosticadas presentan grados variables de intolerancia a la glucosa potenciados por el antagonismo insulínico hormonal del embarazo (secreción placentaria de GH, CRH, lactógeno placentario, y progesterona), acentuado por la obesidad, en su caso (producción de adipocitoquinas), reversible tras el parto. B) Una fracción menor incluye pacientes con diabetes tipo 2 pre-existente, no reconocida previamente a la gestación. C) Otra fracción, aún menor (en torno al 10%), presenta autorreactividad inmunológica pre-existente, habitualmente de baja intensidad, si se compara con la demostrada en la diabetes autoinmune clásica, determinante de grados variables de intolerancia a la glucosa, detectada en la gestación (2-3).

En conjunto, las pacientes con DG de las categorías A y B muestran una disminución de sensibilidad a la insulina, del orden del 40-50%. Las pacientes de la categoría C se identifican por presentar en el suero marcadores especifícos de autoinmunidad antipancreática (4-5). En todos los casos, la intolerancia a la glucosa es un marcador indicativo de la respuesta inadecuada de la célula beta a las demandas metabólicas (metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas) durante la gestación.

La Asociación Internacional de Grupos de Estudio en Diabetes y Embarazo (IADPSG) propuso en 2010 introdujo una nueva terminología: A) Diabetes Manifiesta (Overt Diabetes); B) Diabetes Gestacional (6) El diagnóstico de diabetes manifiesta se aplica a la paciente que en su primera consulta durante la gestación reúne uno, al menos, de los siguientes criterios: Glucemia de ayuno igual o superior a 126 mg/dL (7,0 mmol/L); Hb A1c igual o superior a 6,5% (procedimiento analítico estándar); glucemia al azar superior o igual a 200 mg/dL (11,1 mmol/L) que requiere su confirmación con glucemia de ayuno y/o HbA1c elevadas. Este criterio se justifica por la frecuencia, en progresión, de mujeres jóvenes con diabetes tipo 2 ignorada, principalmente debido a la mayor prevalencia de sobrepeso/obesidad

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entre las mujeres a edad fértil. Los valores de corte seleccionados se correlacionan con el desarrollo de complicaciones micro- y macro-vasculares El diagnóstico de diabetes gestacional se aplica cuando la mujer gestante se presenta con alguno de los dos siguientes criterios: a) la glucemia de ayuno iguala o supera el valor de 92 mg/dL (5,1 mmol/), pero es inferior a 126 mg/dL en cualquier momento de la gestación b) en las semanas 24-28 del embarazo, el TTOG (75 g) muestra al menos un resultado anormal: glucemia de ayuno, igual o superior a 92 mg/dL (5,1 mmol/L), aunque inferior a 126 mg/dL (7,0 mmolL); glucemia a la hora, igual o superior a 180 mg/dL (10,0 mmol/L); glucemia a las 2 horas, igual o superior a 153 mg/dL (8,5 mmol/L).

La adopción del criterio diagnóstico de IADPSG, aceptado también por la American Diabetes Association (ADA) (7), estima la prevalencia global de DG del orden del 18% (6) La hiperglucemia en la gestación plantea efectos adversos sobre el bienestar maternofetal: hipertensión, preeclampsia, hidramnios, cesárea; mortalidad perinatal, macrosomía, traumatismo obstétrico, hipoglicemia neonatal, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, etc. El riesgo aumenta en forma contínua por encima de valores glucémicos en ayunas superiores a 75 mg/dL (4,2 mmol/L), y por aumentos de la glucemia postprandial, tanto a la hora como a las dos horas, sin que hayan podido establecerse concentraciones umbrálicas precisas (8). A largo plazo, un riesgo adicional para la madre es el de desarrollar diabetes postpartum (hasta el 40% en 20 años).

Screening and Criterio diagnóstico de DG. JB O´Sullivan y CM Mahan realizaron un estudio epidemiológico, consistente en un test de sobrecarga oral de glucosa (TTOG) durante el embarazo, que facilitó la identificación de la población de mujeres con riesgo elevado de desarrollar diabetes futura, fuera del embarazo (9). Posteriormente, se demostraría la evidencia de que el diagnostico de DG se asocia a un pronóstico desfavorable sobre el bienestar maternofetal. El criterio de DM obtenido por O’Sullivan y Mahan se basó en determinaciones de glucosa en sangre total. Informes posteriores extrapolaron los valores de corte a las modificaciones introducidas en la naturaleza de la muestra (plasma de sangre venosa) o el procedimiento analítico (enzimático, autoanalizador, etc) (Véase tablas informativas).

IADPSG y ADA recomiendan, al igual que algunas publicaciones previas, screening universal en la primera visita obstétrica (10), procediendo según el protocolo antes descrito. Las gestantes que muestran en el TTGO uno o más valores glucémicos en exceso, tienen un riesgo al menos doble de sufrir pre-eclampsia o de alumbrar un recién nacido con macrosomía (P90,LGA), entre otras comorbilidades. (La base de datos 2

procede de HAPO Study, estudio prospectivo observacional en 23 gestaciones evaluadas con un TTOG (75 g, 2 horas)) La Hb A1c no representa un test adecuado para detectar intolerancia a la glucosa con capacidad suficientemente discriminativa y sensible. El valor de 6,5% representa uno de los criterios de diagnóstico de diabetes manifiesta en la gestación (IADPSG-ADA).

Información reciente por diversos grupos es indicativa de que niveles de HbA1c superiores a dos desviaciones standard sobre el valor medio de la normalidad en el embarazo (en torno a 5,3% en la mayoría de laboratorios) identifican a aquellas mujeres con riesgo elevado de alumbrar un neonato grande para la edad gestacional (LGA) (11-12). No obstante, niveles de HbA1c inferiores no excluyen la posibilidad de diabetes gestacional, ni puede emplearse como alternativa al TTOG. Beneficios del tratamiento de la DG. Dos ensayos clínicos randomizados en población australiana (13) y americana (14) han demostrado que el tratamiento con dieta, monitorización glucémica e insulina, en caso necesario, determinó resultados favorables, en comparación al grupo control (tratamiento obstétrico convencional). Un meta-análisis adicional confirmó que el tratamiento intensificado de la DG disminuye la morbilidad maternofetal, particularmente la macrosomía (15).

Dieta. El aporte energético para una gestante de peso ideal se estima en 30 kcal/kg/día (16). En caso de sobrepeso, el valor disminuye a 22-25 kcal/kg; en caso de obesidad (IMC>30), se recomienda reducir el aporte energético en un 30% respecto a las recomendaciones dietéticas de referencia; en la mujer con obesidad mórbida se reducirá a 12-14 kcal/kg. (17). En caso de peso inferior al normal, el aporte calórico se aumentará hasta el nivel de 40 kcal/kg/día. Las calorías calculadas se distribuirán entre carbohidratos (40%), proteínas (como límite, 20%), y grasas (40%). Entre los glícidos aportados, predominarán los carbohidratos complejos, con índice glucémico favorable.

La glucemia postprandial excesiva es susceptible de reducción con una adecuada restricción de carbohidratos (18). La ingesta de grasa saturada deberá ser inferior al 7% del total calórico diario. La restricción de carbohidratos al 40% del aporte calórico mejora el control glicémico de la gestante y los resultados del embarazo (19). No obstante, en caso de cetosis, se aumentará la tasa relativa de carbohidratos. Se recomienda usar con moderación los edulcorantes acalóricos.

Autocontrol y objetivos glucémicos. La gestante determinará la glucemia en sangre capilar al menos cuatro veces al día (al despertar, o valor basal, y 1-2 horas después del desayuno, comida y cena) (20-21). ACOG (American College, Obstetricianss and Gynecologists) recomienda los objetivos glucémicos siguientes (22):   

En ayunas, inferior a 95 mg/dL (5,3 mmol/L) Una hora postprandial, < 130-140 mg/dL (7,2 a 7,8 mmol/L) Dos horas postprandial, <120 mg/dL (6,7 mmol/L) 3

Estos valores-límite han resultado manifiestamente superiores a los registrados en el perfil glucémico de 24 horas realizado en un grupo de 255 mujeres embarazadas con tolerancia normal a la glucosa, investigadas en el tercer trimestre de gestación, con la ayuda del monitor contínuo de glucosa. Añadiendo dos desviaciones standard a los valores medios normales registrados, el límite superior de la glucemia en ayuno sería 87 mg/dL (4,8 mmol/L), y los correspondientes a 1 y 2 horas post-prandial, respectivamente, 135 mg/dLl, y 119 mg/dL (23). La información obtenida en HAPO Study revela que niveles glucémicos de ayuno superiores a 105 mg/dL (5,8 mmol/L) se asocian a un riesgo de macrosomia 5 veces superior al del valor glucémico inferior a 75 mg/dL (4,2 mmol/L) (25% versus 5%). Sin embargo, existe evidencia de que un control glicémico muy estricto puede aumentar la proporción de neonatos con peso bajo (SGA) (24-25) Physical Exercise. Tres sesiones semanales de 20 a 30 minutos, ejercitando brazos y hombros, contribuyen a la normalización de la tolerancia a la glucosa en la gestación (26). ADA recomienda el ejercicio físico moderado como parte del tratamiento de la diabética gestante, a menos que existan contraindicaciones de índole médico u obstétrico.

Antidiabéticos Orales. ADA Y ACOG no aconsejan la utilización de antidiabéticos orales (AO) durante la gestación, y la FDA no aprueba su empleo (17,22). Aunque dos revisiones sistemáticas de la literatura no advierten evidencias sobre aumento de efectos adversos de AO del uso de gliburida, acarbosa, y metformina en la DG (27-28), ciertas inconsistencias metodológicas de los estudios y la ausencia de información sobre las acciones a largo plazo (riesgo de recurrencia de DG, de desarrollo de DM, bienestar del hijo de madre con DG, etc), dificultan la elaboración de conclusiones definitivas. El quinto workshop sobre Diabetes Gestacional sugirió cierta incertidumbre sobre la seguridad de gliburida en la gestación, y se discuten datos conflictivos sobre su paso transplacentario. El único estudio amplio, randomizado sobre la comparación de gliburida e insulina en GDM ofrece dudas razonables, ya que los investigadores no ignoraban la distribución terapéutica entre los participantes del estudio (29). Un informe posterior del mismo grupo de investigación observó que un 20% de las gestantes inicialmente tratadas con gliburida necesitaron la transferencia a tratamiento insulínico (30). Un estudio reciente, menos amplio, informó un aumento de la frecuencia de macrosomía en el grupo de mujeres tratadas con gliburida (31). Un estudio de perfusión placentaria in vitro ha sugerido el transporte activo contra gradiente del fármaco desde la circulación fetal a la materna (32). Otra publicación demostró niveles de gliburida en sangre de cordon del orden del 70% de los niveles maternos (33).

En relación a la utilización de metformina, el ensayo clínico randomizado con el mayor número de gestantes participantes, reveló que casi la mitad de las mujeres 4

necesitaron tratamiento insulínico suplementario (34); observaciones con resultados similares han sido publicada en otras investigaciones (35-36). Metformina atraviesa la placenta (37), y parece aumentar el depósito de grasa subcutánea en el feto (38). Un estudio randomizado en el que participaron mujeres con síndrome de ovario ploquístico investigó el efecto preventivo de metformina sobre el desarrollo de DG, con resultado negativo; en el embarazo subsiguiente, el grupo tratado con metformina incrementó menos el peso (39).

Sulfonilureas de primera generación atraviesan la placenta, con los riesgos consiguientes de hipoglucemia fetal y macrosomía (40-41). Acarbose ha demostrado cierta eficacia en DG, mejorando la hiperglucemia postprandial; no obstante, induce contracciones abdominals, y se han informado algunos casos de alteración de enzimas hepáticos. La rosiglitazona atraviesa la barrera placentaria (42), y plantea el riesgo potencial de insuficiencia cardíaca.

UTILIZACIÓN DE INSULINA EN LA DIABETES GESTACIONAL. Si el tratamiento no farmacológico no evita glucemias de ayuno inferiores a 95 mg/dL (5,3 mmol/L), o glucemia postprandial, igualmente, fuera de los objetivos previamente establecidos, en dos o más ocasiones en una semana de observación diaria del perfil glicémico del autocontrol, estará indicado iniciar el tratamiento insulínico. Es recomendable en la gestación utilizar preparados de mínima antigenicidad para evitar el transporte de anticuerpos anti-insulina (43). Tanto la insulina regular como los análogos de acción rápida lispro y aspártica han demostrado perfiles glucémicos aceptables, mínima transferencia de anticuerpos, y ausencia de teratogenia. Puede que los dos análogos reduzcan el riesgo de hipoglucemia. Los resultados neonatales obtenidos son similares para los tres preparados (44-45) Insulina NPH permanece, por ahora, como el preparado preferente para acciones insulínicas más prolongadas. En combinación con los preparados de acción rápida su utilización en la insulinización nocturna y en los programas de insulinización intensiva es eficaz y segura (46). Insulina Glargina no atraviesa la placenta (47); no obstante, su uso plantea incertidumbre. Recientemente, se ha publicado la eficacia y seguridad de Insulina Detemir en pacientes con diabetes tipo 1 gestantes (48).

El régimen y titulación de las dosis de insulina se basa en la monitorización glucémica, comenzando con dosis pequeñas de insulina nocturna (habitualmente, 0.2 UI/kg de peso de insulina NPH), aumentándola progresivamente hasta obtener la glucemia de ayuno diana. El tratamiento se individualiza según necesidades, con una, dos o tres dosis de insulina de acción rápida (regular, lispro, aspart), según el principio de basalbolus y obtención de los objetivos glucémicos de ayuno y postprandiales.

En las imágenes se recoge la experiencia de nuestro centro en cuanto a requerimientos diarios de insulina y su distribución, en una serie numerosa de pacientes con DG, 5

informando sobre los resultados del bienestar materno-fetal obtenido con este protocolo de actuación (49-50).

Asistencia al parto. El control glicémico adecuado durante el parto reduce el riesgo de acidosis e hipoglucemia neonatal. La monitorización horaria de la glucemia durante el parto pretende mantener la glucemia materna entre los valores de 70 a 90 mg/dL; con/sin la administración de insulina (51).

Seguimiento y prevención de DM. El V Workshop Conferencia Internacional de Diabetes Gestacional recomienda el seguimiento a largo plaza de estas pacientes (52). Hasta ahora, el procedimiento aconsejado es practicar TTOG a intervalos regulares, comenzando a las 6-12 semanas del parto/final de lactancia, y, posteriormente, en caso de no diagnosticarse diabetes postpartum, a intervalos de 3 años (Otra alternativa a considerar es la determinación secuencial de glucemia de ayuno y HbA1c). Medidas de estilo de vida saludable (dieta, ejercicio físico) son aconsejables, con el propósito de reducir el peso, en caso de obesidad, y mantener el peso normal. La experiencia de nuestro propio grupo en este sentido, y sus resultados, serán presentada en la conferencia (53). La modificación favorable de la conducta hacia la alimentación saludable y práctica regular de ejercicio físico han demostrado sus beneficios en estudios diversos (54).

La asociación de metformina a la modificación de la conducta reduce la incidencia de diabetes futura en un 50% entre las mujeres con el antecedente de DG (54-55).

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Libro de Cosulta: Textbook of Diabetes and Pregnancy.

Edited by: Moshe Hod, Lois Jovanovic, Gian Carlo Di Renzo, Alberto de Leiva, Oded Langer. Martin Dunitz, United Kingdom. First Published in the United Kingdom, 2003.

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