No. 1 Enero 2016 Teran Gallado Osiris
EDITORIAL. Editora Rdactora Directora de arte Directora General
OSIRIS TERAN GALLARDO
Página Artículo 1. Dengue en México: incremento en la población juvenil durante la última década.
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Artículo 2.
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Tuberculosis congénita: un reto a vencer.
Artículo 3.
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Mortalidad de en menores de 15 años por enfermedades no transmisibles.México 2000-2014
Teran Gallado Osiris
ARTICULO 1. Dengue en México: incremento en la población juvenil durante la última década
Ivonne Torres-Galiciaa, David Cortés-Pozab e Ingeborg Beckera, a Departamento de Medicina Experimental, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, México D.F., México b Core de Bioestadística, Dirección de Investigación, Hospital General de México, México D.F., México Recibido el 16 de enero de 2014; aceptado el 27 de marzo de 2014 Disponible en Internet el 22 de septiembre de 2014
RESUMEN El dengue es una de las principales enfermedades transmitidas por vector. En la última década se convirtió en uno de los problemas de salud pública más importantes de México y América Latina. En el continente americano el dengue es considerado predominantemente un padecimiento de adultos, lo cual contrasta con los reportes de países asiáticos que consideran el dengue como una enfermedad principalmente pediátrica. Durante la última década se ha reportado el incremento de dengue juvenil y pediátrico en varios países de América. En la presente revisión, elaborada a partir de datos publicados por la Secretaría de Salud, se analiza la tendencia de aumento en la incidencia de dengue en la población juvenil e infantil de México durante los últimos 10 años.
INTRODUCCIÓN Durante décadas pasadas, la fiebre por dengue (FD) y la fiebre hemorrágica por dengue (FHD) afectaban principalmente a la población adulta en edad reproductiva en las zonas endémicas del continente americano. Mientras tanto, en el continente asiático han sido considerados padecimientos pediátricos que afectan principalmente a niños menores de 15 años1---3. En México, al igual que en el resto de América, el dengue ha sido reportado en personas de todas las edades, aunque se ha observado un aumento principalmente en la población adulta. Sin embargo, durante los últimos 10 años se ha observado una tendencia de cambio, ya que se ha registrado un aumento en el riesgo de padecer dengue, principalmente en niños y jóvenes. El dengue es una enfermedad febril aguda causada por el virus del dengue (DENV-acrónimo oficial). Este virus pertenece al género Flavivirus, y está conformado por cuatro serotipos (DENV-1 al DENV-4) que circulan periódicamente en áreas tropicales endémicas e hiperendémicas 4,5 . Es transmitido por el mosquito Aedes aegypti. Actualmente, constituye la enfermedad transmitida por vector más importante a escala mundial en términos de morbimortalidad e importancia económica6,7. Según datos de la Organización Mundial de la Salud, casi la mitad de la población en los trópicos se encuentra en riesgo, donde las regiones más afectadas son las que presentan mayores carencias de servicios básicos en salud8.
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En los últimos años, la incidencia de dengue ha aumentado a nivel mundial de manera alarmante. Se estima que, en la década actual, anualmente surgen 50 millones de casos de FD, de los cuales 500,000 son de FHD con una mayor afectación de la población adulta8. La incidencia de dengue en las poblaciones de Asia suroriental y de América tropical es similar, con la presencia de los cuatro serotipos del virus, que tienen un origen asiático y son endémicos en ambos continentes9. Sin embargo, existe una marcada diferencia en la severidad del padecimiento y la población en riesgo entre ambos continentes10. En un estudio realizado por Scott B. Halstead, en 2006, donde se compararon periodos quinquenales epidémicos de dengue en ambas regiones, se reportó que ocurrieron 1.16 millones de casos de FHD en Asia suroriental, principalmente en niños, mientras que en las Américas ocurrieron 2.8 millones de casos de dengue, principalmente en adultos, y solamente 65,000 casos de FHD. Sin embargo, en los últimos 10 años se ha observado un aumento en la morbimortalidad del dengue en niños y en jóvenes de algunos países de América11. El dengue en niños y jóvenes es particularmente riesgoso debido a las características clínicas y complicaciones tempranas asociadas con un curso rápido y fulminante y con la afectación de órganos, como el miocardio e hígado, que llevan a una evolución fatal12..
2. EL DENGUE COMO PROBLEMA DE LA POBLACIÓN INFANTIL EN AMÉRICA A partir de los últimos 10 años, países del centro y del sur de América donde el dengue había sido una enfermedad endémica durante 3 décadas han reportado un patrón cambiante en la población de riesgo de padecer dengue11. Durante las epidemias de 2000 y 2002 en El Salvador se encontró que, principalmente, niños entre 3 y 4 a˜nos cursaron con mayor riesgo de padecer FHD y síndrome de choque por dengue, además de experimentar mayor morbimortalidad13. Situaciones similares fueron observadas en Nicaragua en un estudio realizado en 2001, donde se reportaron casos de FD y FHD en lactantes de 4-9 meses y en niños de 5-9 años principalmente, donde las segundas infecciones por dengue incrementaron el riesgo de gravedad en los niños14. En Costa Rica, en 2007, el 50% de las defunciones por FHD/síndrome de choque por dengue ocurrió en niños menores de 3 años (cuatro casos)15. En Brasil, el porcentaje de hospitalizaciones por FHD en menores de 15 años aumentó de 9.5% en 1998 a 46.2% en 2007 y 200816. En un brote epidémico que afectó a Río de Janeiro, el 88% de las muertes por FHD ocurrieron en jóvenes menores de 15 años17. Asimismo, en Guatemala, en un informe emitido por la Universidad de San Carlos en 2010 se reportó que el 36.67% de los casos con FHD ocurrió en pacientes entre 11 y 20 años18. Recientemente en Colombia se reportó una mayor mortalidad por dengue en niños de uno a 5 años, en comparación con los grupos de lactantes menores de un año y niños mayores de 5 años
Durante el último periodo, 2000- 2010, se encontró un aumento importante en la incidencia de FHD y un cambio de la población en riesgo, haciéndose evidente un problema de salud que afectaba principalmente a la población infantil y juvenil. En la figura 1 se compara la incidencia anual de FD en la población mexicana por rangos de edad en las últimas dos décadas, de 1990-1999 y de 2000-2010. Se puede observar que durante la primer década la mayor incidencia de casos correspondió a la población adulta (24-44 años) y adultos mayores (45-64 años) ( fig. 1 A), mientras que durante la última década, y específicamente a partir de 2005, aumentó la incidencia de FD en la población juvenil (15-24 años) e infantil (5-14 años), fenómeno que se ha mantenido hasta 2010 ( fig. 1 B). A partir de 2002, la incidencia de FHD aumentó de manera drástica, con una tasa promedio anual de 17.31† en la población juvenil, cambio que se ha hecho más evidente en los últimos 5 años. Durante 2007 y 2008 se registró la incidencia más alta en los jóvenes (29* y 21*, respectivamente), seguid a p o r l a d e p o b l a c i ó n i n f a n t i l ( 1 2 . 6 * y 8.7*, respectivamente) (fig. 2).
México no ha sido la excepción. En 2002, Navarrete y colaboradores reportaron por primera vez una tendencia de aumento de dengue infantil y juvenil en la población derechohabiente del Instituto Mexicano del Seguro Social20. Estos antecedentes llevaron a realizar una revisión y análisis de la población afectada por dengue en México durante las últimas 3 décadas con base en los datos publicados por la Secretaria de Salud (CENAPRECE). Figura 1 Incidencia anual de fiebre por dengue en la población mexicana por intervalo de edad. A) Periodo de 1990-1999; B)periodo 2000-2010 (no se incluyó el 2009, debido a un a discrepancia en el número de casos en los boletines epidemiológicos). Fuente: CENAPRECE/Anuarios de Morbilidad 1990-2009.
3. EL DENGUE EN MÉXICO A partir de su reintroducción en México en 1978, después de haber sido erradicado durante 12 años, el dengue se convirtió en un problema de salud pública donde la población en riesgo era la carente de servicios básicos en salud, y la incidencia era predominante en la población adulta6,8,21. A partir de 1980 y hasta 2011 se han generado tres periodos de la enfermedad, cada uno de aproximadamente 10 años, en los cuales se observó, por lo menos, un brote importante por cada década. Durante la década de 1990-1999 la mayor tasa de incidencia se encontraba en la población de 25-44 a˜nos, con una tasa promedio anual de 30.7*, mientras que en la década de 2000-2009 la tasa de incidencia más alta se desplazó hacia la población de 15 a 24 años, con una tasa promedio anual de 51.31*.
Figura 2 Incidencia anual de fiebre hemorrágica por dengue en la población mexicana por intervalo de edad para el periodo 1990-2010 (no se incluyó el 2009, debido a una discrepancia en el número de casos en los boletines epidemiológicos). Fuente: CENAPRECE/Anuarios de Morbilidad 1990-2009.
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Esta tendencia de cambio en la población en riesgo es homogénea en todos los estados que reportaron dengue. La figura 3 muestra nueve de los 22 estados de México con mayor incidencia de FD y FHD reportada entre 2000-2010. Se observa un aumento en el número de casos de dengue en la población infantil, seguido por la población juvenil, siendo mayor la incidencia en la población juvenil. En estados como
Colima, Guerrero, Michoacán y Oaxaca, la población infantil es la que presenta mayor número de casos y mayor riesgo de padecer FD (fig. 3 A) y FHD (fig. 3 B). Una característica que se ha observado durante los últimos años en los estados de la República Mexicana que reportaron dengue es la circulación continua, el aumento, la desaparición y la reintroducción de serotipos del dengue, que ha permitido observar una asociación entre el serotipo circulante y los brotes. La tabla 1 muestra una comparación entre el número de casos registrados y el serotipo de dengue circulante en los nueve estados que reportaron un aumento en el número de casos en población juvenil e infantil durante los años de mayor incidencia de dengue, correspondientes a 2005, 2007 y 2010. Se observa un desplazamiento del DENV-2 por el DEVN-1 durante los años 2007 y 2010. Aunque es evidente que cada uno de los brotes se asocia con serotipos diferentes, esto no explica la tendencia de aumento en la población infantil y juvenil, ya que el resto de los estados también presentan este patrón. Se ha buscado correlacionar el cambio en la tendencia epidemiológica del dengue con un reemplazo de poblaciones virales autóctonas de América por otras de mayor virulencia, ya que siguen un patrón similar al de las epidemias observadas desde hace varias décadas en el sureste asiático. Sin embargo, hasta la fecha, no existe evidencia contundente22---24 . Un ejemplo de ello se muestra en la figura 4 , donde se presenta la circulación, el desplazamiento, el recambio y la reintroducción de los serotipos en M é x i c o , e n t r e 1 9 9 5 y 2 0 1 1 . Estudios realizados en países centroamericanos han evaluado posibles variables que pudieran explicar el cambio de la población en riesgo. En El Salvador se analizó si el estado nutricional pudiera ser un factor de riesgo para padecer dengue, sin encontrarse una relación significativa25. S i n e m b a r g o , e n Ve n e z u e l a y B r a s i l s e e n c o n t r ó q u e l a variabilidad climática era un elemento importante en la e p i d e m i o l o g í a d e l d e n g u e 2 6 - - - 2 8 . Llama la atención que mientras en el continente americano se está registrando un aumento en el dengue infantil y juvenil, el fenómeno opuesto está ocurriendo en países asiáticos, c o m o Ta i w á n , B a n g k o k y V i e t n a m , d o n d e l a t e n d e n c i a de padecer dengue está virando de ser una enfermedad pediátrica a ser una enfermedad principalmente de jóvenes y a d u l t o s 2 9 - - - 3 3 . El presente análisis permitió observar un cambio epidemiológico en FD y FHD en los últimos 10 años en México, que es consistente con el aumento en la incidencia de la enfermedad en la población juvenil e infantil reportada en algunos países de América Latina durante los últimos años. Entre los factores de riesgo se han propuestofactores ambientales, como la variabilidad climática, la circulación de los serotipos, la genética de las poblacionesvirales y las características genéticas de la población. El incremento de FD y FHD en la población juveni e infantil es particularmente alarmante debido a la evolución fulminante asociada con la aparición de complicaciones tempranas. Los datos encontrados en este estudio reflejanla necesidad de una vigilancia estrecha y un análisis multisistémico que permita identificar los factores de riesgo que están generando e s t e v i r a j e d e l a p o b l a c i ó n a f e c t a d a e n México.
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Figura 3 Estados de la República Mexicana que presentaron mayor número de casos de dengue en la población infantil y juvenil durante el periodo de 2000-2010. A) Total de casos de fiebre por dengue; B) total de casos de fiebre hemorrágica por dengue (no se incluyó el 2009, debido a una discrepancia en el número de casos en los boletines epidemiológicos). Fuente: CENAPRECE/Anuarios de Morbilidad 1990-2009.
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Tuberculosis congénita: un reto a vencer
La tuberculosis (TB) continúa considerándose un importante problema de salud pública, especialmente en los países en desarrollo donde la incidencia no se ha modificado a pesar de los avances en los métodos de diagnóstico y la utilización de diversos esquemas de tratamiento. La persistencia o incremento en las tasas de TB en los adultos necesariamente afecta la tasa de TB perinatal. La TB durante el embarazo tiene un doble impacto, tanto en la mortalidad materna como en la mortalidad neonatal. La Organización Mundial de la Salud informó que la TB causó la muerte de medio millón de mujeres y de, al menos, 64,000 ni˜nos en 20101. La incidencia exacta de TB en el embarazo no se conoce con certeza en muchos países debido a una gran cantidadde factores de confusión. La infección tuberculosa durante el periodo perinatal puede, en principio, tener dos cursos. Primero, la evolución que tendrá una mujer tuberculosa que se embaraza, en general presenta un efecto negativo porque puede promover la recrudescencia o reactivación de la TB latente o el descontrol de la TB activa no tratada. Segundo, la TB puede agravar la enfermedad y la diseminación extrapulmonar en la embarazada, en cuyo caso puede afectar al producto de la concepción (aborto espontáneo, producto pequeño para la edad gestacional), y presentar parto prematuro, bajo peso al nacer y aumentar la mortalidad neonatal. Cuando el diagnóstico se establece en la etapa del puerperio, el pronóstico es muy malo2. Dentro del término de TB perinatal se engloban los casos de enfermedad tuberculosa adquirida durante la gestación (congénita), durante el parto o durante el periodo neonatal temprano. Por la dificultad para el diagnóstico y la gravedad de la evolución, la TB congénita representa el principal reto. A pesar de la alta incidencia de TB y sus formas subclínicas en mujeres en edad reproductiva, la TB congénita es una enfermedad rara, con una tasa de mortalidad de alrededor del 20% en los países en desarrollo. La razón probable de que se considere como una enfermedad rara es el subrregistro y la falta de buenas herramientas de diagnóstico. Hay dos principales vías de infección de la TB congénita. En primer lugar, la transmisión de la madre al feto puede ocurrir vía transplacentaria a través de la vena umbilical, formando así un complejo primario de micobacterias en el hígado del feto, con diseminación hematógena secundaria. En segundo lugar, la aspiración o la ingesta del líquido amniótico conducen a la formación de un complejo primario en el pulmón o en el tracto gastrointestinal. Los signos y síntomas aparecen después de las tres primeras semanas de vida.
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La TB congénita, como se muestra en el caso clínico presentado por Sáenz Gómez y colaboradores en este número del Boletín Médico del Hospital Infantil de México, puede confundirse inicialmente con otras infecciones neonatales o congénitas que presentan signos o síntomas similares en la segunda a la tercera semana de vida. Estos síntomas incluyen hepatoesplenomegalia, dificultad respiratoria, fiebre y linfadenopatía. Hasta el 60-70% de las madres no presentan síntomas durante la gestación, o sus manifestaciones están enmascaradas, y los recién nacidos suelen tener signos y síntomas inespecíficos3---5. En más del 60% de los casos de TB perinatal, la enfermedad materna se diagnostica después de que se ha encontrado en los ni˜nos. Las anormalidades radiográficas también pueden estar presentes, pero aparecer de forma tardía, y en muchas ocasiones se sospecha de una etiología diferente a TB. Lo anterior conduce a un tratamiento tardío y, por consiguiente, un incremento en la mortalidad.
Por su frecuencia, la sospecha de este padecimiento aparentemente ‘‘raro’’ es muy importante en los países en vías de desarrollo6. Aunque pueden utilizarse algunos criterios diagnósticos, la sospecha del padecimiento es fundamental, especialmente en las zonas de mayor endemia y cuando se tienen antecedentes de infección materna o de contactos intrafamiliares de la mujer embarazada con tuberculosos. Debido a la baja experiencia a escala mundial, son escasos los lineamientos bien fundamentados sobre el tratamiento de esta enfermedad potencialmente devastadora. A la fecha, con los tratamientos instituidos y aceptados para el manejo de TB en otros grupos de edad, y si la condición es reconocida y tratada a tiempo, el resultado es favorable7. Aunque existen recientes metodologías de diagnóstico y se exploran nuevos métodos de prevención, incluyendo vacunas, la sospecha clínica es la que tendrá la mejor repercusión en el pronóstico de un recién nacido infectado.
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Mortalidad en menores de 15 años por enfermedades no transmisibles. México, 2000-2014 Sonia Fernández Cantóna, y Ana María Hernández Martínezb Comisión Nacional de Arbitraje Médico, México D.F., México b Analista independiente, México, D.F., México Recibido el 23 de febrero de 2015; aceptado el 23 de febrero de 2015 a
Generalmente, al hablar de la mortalidad por enfermedades no transmisibles (ENT) se hace referencia a las defunciones de la población en general, o específicamente al grupo de la población adulta, por considerar que las causas crónico-degenerativas son las que han registrado el mayor incremento en las últimas décadas para esta población. Es en este sentido, y partiendo de que anteriormente se ha abordado la mortalidad de menores de 15 años en el Boletín Médico del Hospital Infantil de México, tanto para las enfermedades infecciosas1 como para aquellas provocadas por causas violentas 2 o accidentales 3 , el análisis que ahora se presenta se refiere, precisamente, a la mortalidad ocurrida por causas de carácter no transmisible. En México, el número de defunciones de menores de 15 años fue de cerca de 39 mil en 2013 (26% menos de las que se registraron en el año 2000). De ellas, el 38% ocurrió por alguna enfermedad de carácter no transmisible. Dicha proporción ha sido creciente, ya que durante el 2000 representaba el 29% de las defunciones. Esto puede explicarse por el importante avance del Sector Salud en el abatimiento de las enfermedades infecciosas, a pesar de que estas sigan agrupando a más de la mitad de las muertes en ese grupo etario (Tabla 1). En cuanto a la evolución de las tasas, estas han permanecido prácticamente constantes a lo largo del periodo analizado debido a que, durante esos a˜nos, la población se ha mantenido alrededor de 33-34 millones de habitantes menores de 15 años. Para fines de la presente aportación se ha considerado la información generada por la estadística de defunciones INEGI/SSA4, cuyo último dato definitivo corresponde al año 2013. Se consideró la lista del Global Burden of Disease (GBD), misma que, a partir de la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima revisión (CIE-10)5, presenta las enfermedades no transmisibles en diez importantes subdivisiones. La descripción de los aspectos demográficos de las defunciones ocurridas por enfermedades no transmisibles en las primeras edades de la vida reflejan que afectan más frecuentemente a los hombres (54%) que a las mujeres, aunque con ligeras variaciones cuando se habla de padecimientos específicos. En cuanto al grupo de edad, tomando como gran
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categoría al total de menores de 15 años, más del 60% de las defunciones por estas causas ocurren antes de cumplir el primer año de vida, seguido por el grupo etario de 1 a 4 a ñ o s d e e d a d . Con respecto a la estructura de la mortalidad por causas destaca que, por su frecuencia, el mayor volumen de fallecimientos se debe a las anomalías congénitas, que comprenden el 56.7% de las defunciones de menores de 15 a˜nos por ENT (Tabla 2). Le siguen en importancia los tumores malignos, principalmente, y los otros tipos de tumores, conel 13% de las muertes. Después se encuentran los trastornos mentales y las enfermedades del sistema nervioso central (8.3%), las enfermedades cardiovasculares (6.2%) y las enfermedades digestivas (5.9%). De manera específica, algunos de los padecimientos que desencadenan la mortalidad en los primeros años de vida se me n c i o n a n a c o n t i n u a c i ó n : a) En primer lugar, dentro del apartado de anomalías congénitas, de s t a c a n l a s m a l f o r m a c i o n e s c o n g é n i t a s d e l corazón (47.9%), la anencefalia y otras anomalías similares (2.8%), los defectos de la pared abdominal (2.6%) y el síndrome de Down (2.5%). Cabe señalar que, si bien existe cierto consenso en que no es posible asignar una causa específica en cerca de la mitad de las muertes por anomalías congénitas, se han identificado algunas de sus causas o factores de riesgo para el otro 50%, cuyo origen puede ser estructural, pero también funcional, como ocurre con los trastornos metabólicos presentes desde el nacimiento. Entre dichas causas se menciona la malnutrición, tanto por macronutrientes como por micronutrientes, y la exposición a agentes o factores que inducen o aumentan la incidencia de un desarrollo prenatal anormal, en especial el alcohol y las infecciones. La e d a d m a t e r n a a v a n z a d a t a m b i é n i n c r e m e n t a el riesgo de algunas alteraciones cromosómicas, como el síndrome de Down. Por otro lado, la consanguinidad por matrimonios entre primos hermanos, según diversos estudios, aumenta la prevalencia de anomalías congénitas raras en las que frecuentemente existe discapacidad int e l e c t u a l ( f i g . 1) .
b) En cuanto a los tumores, destacan claramente las leucemias que, junto con los linfomas y los mielomas, concentran la mitad de las defunciones del grupo (49.5%). La mitad restante se refiere a otros tumores, debido a que los casos se encuentran homogéneamente distribuidos entre múltiples tipos de tumores. En cuanto a la causalidad que condiciona la aparición de una leucemia, no existe certeza alguna. Se mencionan diversos factores, tales como la emisión de radiaciones y ciertas sustancias químicas. En ese sentido, los niños (y los adultos) que reciben tratamiento con ciertos medicamentos de quimioterapia presentan mayor riesgo de desarrollar otro tipo de cáncer en algún momento de su vida. Algunos estudios hacen mención de un posible vínculo entre la leucemia en niños y la exposición a pesticidas en los hogares, ya sea durante el embarazo o durante los primeros añ o s de la infancia. c) Respecto a los trastornos mentales, el mayor peso como causa específica es de la epilepsia (296), seguida de la demencia y otros trastornos degenerativos y hereditarios (116). En este apartado se encuentra un grupo integrado por 766 fallecimientos, cuya causa de muerte se subdivide en diversos trastornos con frecuencia relativamente baja. Las causas de la aparición de los problemas mencionados no son fáciles de identificar, aun cuando existen señalamientos de causas psicosociales y ambientales tales como un acontecimiento vital negativo, una dificultad o fuertes niveles de estrés familiar, carencias en el apoyo social o falta de recursos personales para el seguimiento de un tratamiento. Lo anterior puede afectar el diagnóstico, el proceso relativo a los cuidados de la enfermedad y, con ello, las consecuencias y el pronóstico est i m a d o . Para concluir este breve análisis, se debe reflexionar sobre el hecho de que la crítica situación de las enfermedades no trasmisibles en las primeras edades de la vida trasciende el daño máximo que sufren ciertos individuos. La población que sobrevive a estos problemas o que, al menos, no muere en la primera etapa de la vida padece y queda marcada por una disminución de la calidad de vida, acompañada, en muchos casos, de diversos grados de discapacidad, dolor y sufrimiento de diversa índole.
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