Noe å tygge videre på? by Oxford Research Norge

Noe å tygge videre på?

Evaluering av utprøving av spesialistutdanning i klinisk odontologi

Oxford Research er et skandinavisk analyseselskap. Vi dokumenterer og utvikler kunnskap gjennom analyser, evalueringer og utredninger slik at politiske og strategiske aktører kan få et bedre grunnlag for sine beslutninger. Vi kombinerer vitenskapelige arbeidsmetoder med kreativ idéutvikling for å tilføre våre kunder ny kunnskap. Vårt spesialfelt er analyser og evalueringer innen nærings- og regionalutvikling, forskning og utdanning samt velferds- og utdanningspolitikk. Oxford Research har kontorer i Kristiansand, Stockholm, København og Brussel og retter sitt arbeid mot det nordiske og det europeiske markedet. Se www.oxford.no for mer informasjon om selskapet Forsidebilde: http://uit.no/ansatte/organisasjon/artikkel?p_document_id=289111&p_dimension_id=88119&p_menu=28714

Oxford Research: SVERIGE

FINLAND

Oxford Research AB Box 7578 Norrlandsgatan 12 103 93 Stockholm Telefon: (+46) 702965449 office@oxfordresearch.se

Oxford Research OY Heikinkatu 7, 48100, Kotka, Finland GSM: +358 44 203 2083 jouni.eho@oxfordresearch.fi NORGE Oxford Research AS Østre Strandgate 1 4610 Kristiansand Norge Telefon: (+47) 40 00 57 93 post@oxford.no

DANMARK

BELGIA

Oxford Research A/S Falkoner Allé 20, 4. sal 2000 Frederiksberg C Danmark Telefon: (+45) 33 69 13 69 Fax: (+45) 33 69 13 33 office@oxfordresearch.dk

Oxford Research c/o ENSR 5, Rue Archimède, Box 4 1000 Brussels Phone +32 2 5100884 Fax +32 2 5100885 secretariat@ensr.eu

Tittel:

Noe å tygge videre på?

Undertittel:

Evaluering av utprøving av spesialistutdanning i klinisk odontologi

Oppdragsgiver:

Helsedirektoratet

Prosjektperiode:

Juni 2014 – april 2015

Prosjektleder:

Rune Stiberg-Jamt

Forfattere:

Rune Stiberg-Jamt, Martin Vestergaard, Stine Meltevik, (alle Oxford Research) og Henrik Skjerven (UiO)

Forord Helsedirektoratet ga i 2007 det odontologiske miljøet i Tromsø i oppdrag å igangsette et prøveprosjekt med spesialistutdanning i klinisk odontologi. Prosjektet er et samarbeid mellom Universitet i Tromsø og Tannhelsetjenestens kompetansesenter for Nord-Norge. Oxford Research fikk etter konkurranse, mandat til å gjennomføre en evaluering av forsøksprosjektet. Evalueringen har søkt å finne svar på flere problemstillinger knyttet til gjennomføring av prosjektet; faglig innhold og kvalitet i utdanningen, behov for denne kompetansen i Norge, rekruttering og andre relevante forhold. Arbeidet har vært gjennomført av et team bestående av prosjektleder og ass. dir. Rune Stiberg-Jamt, senioranalytiker Stine Meltevik og analytiker Martin Vestergaard ved Oxford Research. I tillegg har teamet hatt glede av å samarbeide med spesialtannlege Henrik Skjerven ved Institutt for klinisk odontologi ved UiO, som har bidratt med odontologisk spisskompetanse. Prosjektteamet har hatt god hjelp i gjennomføringen av evalueringen fra avdeling allmennhelsetjenester og avdeling behandlingsrefusjon i Helsedirektoratet. Også TkNN og IKO har bistått på en fremragende måte med tilrettelegging og fasilitering for prosjektteamets arbeid. Ekspertgruppens deltakere har bidratt med faglige bidrag og drøftinger av høy relevans for prosjektet. Deltagerne i gruppen er beskrevet nærmere i rapporten. Men først og fremst vil vi takke de menneskene vi har fått intervjue og samtale med i forbindelse med datainnsamling til evalueringen. Uten deres vilje til å dele sine refleksjoner og tanker hadde ikke evalueringen vært mulig å gjennomføre. Beslutninger som blir gjort i etterkant av denne evalueringen vil antageligvis i seg selv ha stor betydning for flere av de problemstillinger vi har avdekket, særlig rekruttering av studenter og fagpersonell, legitimitet og status i fagmiljøet. Rapportens tittel reflekterer vårt hovedfunn, nemlig at utprøvingen trolig bidrar til å dekke et behov per i dag, men at det er usikkert hvorvidt dette behovet er bestående over tid samt at gjennomføringskvaliteten bør oppjusteres.

Kristiansand, april 2015

Harald Furre Adm. dir. Oxford Research AS

Innhold Sammendrag og overordnet konklusjon ........................................................................................................7 1.1

I korte trekk ......................................................................................................................................................... 7

1.2

Overordnede konklusjoner .................................................................................................................................. 7 Spesialistutdanning i klinisk odontologi ......................................................................................................10

2.1

Organisering av utdanningen ............................................................................................................................ 10

2.2

Spesialitet i klinisk odontologi ........................................................................................................................... 10 Om evalueringen .............................................................................................................................................14

3.1

Bakgrunn og formål ........................................................................................................................................... 14

3.2

Evalueringsmodell ............................................................................................................................................. 15

3.3

Problemstillinger................................................................................................................................................ 16

3.4

Metode .............................................................................................................................................................. 17 Styring og organisering av utdanningen ......................................................................................................20

4.1

Overordnet styring............................................................................................................................................. 20

4.2

Organisering...................................................................................................................................................... 21

4.3

Rekruttering av kandidater og lærere................................................................................................................ 26

4.4

Økonomi ............................................................................................................................................................ 30

4.5

Oppsummering om styring og organisering av utdanningen............................................................................. 32 Er det behov for denne kompetansen i Norge? ...........................................................................................33

5.1

Innledning.......................................................................................................................................................... 33

5.2

Overordnet tilnærming til problemstillingen ....................................................................................................... 33

5.3

Forbruk av HELFO-takster ................................................................................................................................ 34

5.4

Behovet sett i forhold til forekomsten av tannsykdommer og geografiske forhold ............................................ 36

5.5

Kliniske odontologers funksjon.......................................................................................................................... 38

5.6

Utdanningens navn og definisjon ...................................................................................................................... 40

5.7

Oppsummering om behov for spesialistkompetanse i klinisk odontologi i Norge ............................................. 42 Gjennomføring og kvalitet i utdanningen .....................................................................................................43

6.1

Den desentraliserte modellen ........................................................................................................................... 43

6.2

Faglig innhold .................................................................................................................................................... 48

6.3

Det holistiske perspektiv ................................................................................................................................... 50

6.4

Utdanningens kvalitet ........................................................................................................................................ 51

6.5

Oppsummering av gjennomføring og kvalitet i utdanningen ............................................................................. 52 Klinisk odontologi – innspill til justeringer ..................................................................................................54

7.1

Helsedirektoratet ............................................................................................................................................... 54

7.2

Studietilbyder .................................................................................................................................................... 54

7.3

Fylkestannlegene ............................................................................................................................................. 54 Vedlegg............................................................................................................................................................ 55

ÂŠ Oxford Research AS

Sammendrag og overordnet konklusjon Eriksen m.fl. skriver i sin artikkel* at: Vår omforente oppfatning er at spesialistutdanningen i klinisk odontologi er et viktig bidrag til norsk tannhelsetjeneste. Oxford Research har vanskelig for å argumentere mot at utdanningen er et bidrag til norsk tannhelsetjeneste og at den har vært et godt tilskudd til flere allmenntannleger ute på deres respektive hjemmeklinikker. Det er imidlertid usikkert om de kliniske odontologene har funnet sin plass som kompetansesentrenes forlengede arm, slik de var tenkt å være.

1.1

I korte trekk

Universitetet i Oslo, som har bidratt med odontologisk spisskompetanse.

I det videre gjennomgås kort hva som er evaluert, hvorfor det er gjort, hvem som har gjennomført evalueringen og hvordan denne er gjennomført.

Hva er evaluert? Ved Institutt for klinisk odontologi (IKO) i Tromsø ble det i 2011 startet opp utprøving av en ny spesialistutdanning i klinisk odontologi. Dette er en tverrfaglig breddespesialitet i samarbeid mellom Tannhelsetjenestens kompetansesenter i Nord-Norge (TkNN) og IKO1. Utprøvingen er evaluert med tanke på organisering, gjennomføring og behov.

Hvorfor er det evaluert? Evalueringen er utført på bakgrunn av at utdanningen har vært en utprøving. Resultatet av evalueringen skal danne et grunnlag for vurdering av innretningen av et videre tilbud.

Hvem har evaluert? Arbeidet har vært gjennomført av et team bestående av prosjektleder og ass. dir. Rune StibergJamt, senioranalytiker Stine Meltevik og analytiker Martin Vestergaard ved Oxford Research. I tillegg har teamet samarbeidet med spesialtannlege Henrik Skjerven ved Institutt for klinisk odontologi ,

* Eriksen H. M. m.fl Spesialistutdanning i klinisk odontologi: Det første kullet uteksaminert i Tromsø 1 Avtale mellom Instituttet for klinisk odontologi (IKO), universitetet i Tromsø og Den offentlige tannhelsetjenesten i Troms v/ Tannhelsetjenestens kompetansesenter

Hvordan er det evaluert? Da antall uteksaminerte kandidater er svært begrenset har evalueringen i stor grad måtte støtte seg til kvalitative datakilder, samlet gjennom intervjuer og samtaler med en rekke aktører i tilknytning til fagfeltet og utprøvingen. I tillegg er det gjennomført omfattende dokumentstudier og egne beregninger basert på tilgjengeliggjorte HELFO-data.

1.2

Overordnede konklusjoner

Spesialistutdanningen i klinisk odontologi er tilpasset et behov for større og mer tverrfaglig odontologisk kompetanse i distriktene. Behovets størrelse er imidlertid begrenset og vil trolig endres over tid. En forutsetning for at utdanningen skal kunne møte det definerte behov, er at rekrutteringen av kandidater innebærer seleksjon av tannleger som er etablert i distriktene, tannleger som har ambisjoner om økt kompetanse og ambisjoner om å benytte kompetansen i de distriktsområder hvor behovet finnes. Den desentraliserte modellen er helt avgjørende for å kunne rekruttere kandidater i henhold til det definerte behovet. Tannleger som har etablert seg ved en distriktsklinikk og har ambisjoner om økt kompetanse, men også ønske om å fortsette å virke i distriktet, vil trolig ikke flytte til Tromsø for

for Nord-Norge (TkNN) i forbindelse med universitetsforankret spesialistutdanning i klinisk odontologi 2010-2013

en periode på 3 år. I tillegg vil trolig økonomiske incentiver kunne bidra til å få søkertallene opp på et nivå med tilstrekkelig mange kvalifiserte søkere. Utdanningens bidrag til forbedrede kliniske ferdigheter oppleves som større enn økt vitenskapelig kompetanse. Noe som til dels harmonerer med dagens behovsbilde, men som også bidrar til at utdanningen ikke kan sidestilles med de øvrige spesialistutdanningene. Det er imidlertid naturlige årsaker til dette. Den vitenskapelige dokumentasjonen ved spesialistutdanningen i klinisk odontologi er ikke like omfattende som i en ren spesialitet der en fordyper seg i ett område, mens en i klinisk odontologi fordyper seg i flere. Etter Oxford Research vurdering oppfyller utdanningen, slik den er organisert, oppbygd og gjennomføres, ikke kravene til spesialistutdanning slik de i dag er formulert. Utdanningens institusjonelle bærekraft vurderes som relativt begrenset. Kravene til videre støtte er dermed åpenbare og særlige tiltak bør vurderes for å institusjonalisere kompetanse og kapasitet i de ansvarlige institusjoner. Utprøvingen har båret preg av et relativt uklart mandat. En tydeliggjøring av mandatet vil påvirke videreføringen i positiv retning på flere områder.

Organisering Utdanningen synes å ha vært utilstrekkelig planlagt ved oppstart. Gjennomføringen av utdanningen er preget av at den er lagt til organisasjoner som er nye og fremdeles er i en utviklingsfase. I tillegg innebærer en begrenset kapasitet og til dels kompetanse på de relevante fagområdene ved IKO, og TkNN, men også på landsbasis, at planlegging og gjennomføring har vært utfordrende. På tross av dette, har iherdig innsats fra nøkkelpersoner ved utdanningen sikret at kandidatene har fått tilført relevant og behovsrettet kompetanse. Utdanningen fremstår ikke som robust og bærekraftig per i dag. Den er fremdeles i for stor grad avhengig av nøkkelpersoner og eksterne krefter, samt et opptak av kandidater med svært gode forutsetninger.

Behov Oxford Research vurderer sitt materiale slik at behovet for kompetansen som per nå utvikles gjennom prøveordningen, primært er rettet mot en yrkesutøvelse i den offentlige tannhelsetjenesten og i distriktene. Behovet for denne typen kompetanse er per i dag tilstede i noen distriktsområder. Imidlertid vil vi understreke to forhold: 1.

Behovet finnes ikke i alle distriktsområder og er ikke nødvendigvis stort. Tall både fra HELFO og vår egen spørreundersøkelse rettet mot fylkestannlegene tyder på at underdekningen av kompetansen som produseres ikke er stor og heller ikke jevnt fordelt i henhold til sentralitetsfaktorer. Behovet for denne type kompetanse er trolig synkende. Med bakgrunn i prevalens og forventet utvikling i denne, kan det tyde på at behovet for kompetansen ikke nødvendigvis vil øke, men kanskje utvikle seg i en retning tilknyttet neste hovedpunkt.

Vi vil understreke at fremtidig behov er svært usikkert, og flere ulike estimater og vurderinger finnes. Deler av kompetansen, spesielt planlegging av behandling, det helhetlige perspektivet og kompetansen innen evaluering av behandlingsresultat, vil egne seg godt i forhold til behovet som tydeliggjøres ved norske sykehus. Utdanningen er per i dag ikke tilstrekkelig tilrettelagt dette behovet, men kan tenkes justert i denne retning. Det vil imidlertid innebære endringer i så vel opptak som gjennomføring, innhold og arbeidsområde i etter fullført utdanning. Utfordringen med hensyn til å vurdere behovet tilknyttet sykehus, er at hvordan strukturen skal være og hvordan oppgavene skal løses, fortsatt er under planlegging. I en fremtid med økt sentralisering av spesialiserte helsetjenester kan dagens lokalmedisinske senter eller regionale helsesenter, være relevante arenaer for kliniske odontologer og den kompetanse som allerede i dag utvikles gjennom utdanningen. Imidlertid krever dette at den bebudede nasjonale helse- og sykehusplan, som forventes høsten 2015, også skisserer om og evt. hvordan odontologi skal inkluderes i en framtidig sykehusstruktur.

Gjennomføring og kvalitet Utdanningen, slik den er i dag, fremstår som en videre- og etterutdanning av allmennpraktiserende tannleger. Tannlegene med denne utdanningen vil kunne øke kompetansen i den utøvende tannhelsetjenesten ute i distriktene og bevirke til mer samhandling og bedre pasientforløp. På bakgrunn av det rammeverket som eksisterer i dag, mener Oxford Research at den desentraliserte modellen ikke oppfyller kravene som finnes i reglene for spesialistutdanning og EØS-direktivet som

Norge er underlagt. Den desentraliserte modellen er likevel nødvendig for å sikre en behovstilpasset rekruttering. Det er viktig å understreke at reglene for spesialistutdanning er generelle og det er derfor usikkert om disse bør legges til grunn for en vurdering av utdanningens kvalitet. Det er imidlertid evaluators oppfatning at utdanningens faglige innhold med enkle tilpasninger vil kunne tilfredsstille kravene i reglene for spesialistutdanning av tannleger.

Spesialistutdanning i klinisk odontologi Ved Institutt for klinisk odontologi (IKO) i Tromsø ble det i 2011 startet opp en utprøving av en ny spesialistutdanning i klinisk odontologi. Dette er en tverrfaglig breddespesialitet i et samarbeid mellom Tannhelsetjenestens kompetansesenter i NordNorge (TkNN) og IKO2. Utdanningen er den eneste av sitt slag i Norge. I dette kapittelet gis det først en kort presentasjon av organiseringen av spesialistutdanningen ved de to institusjonene TkNN og IKO. Deretter gis det en beskrivelse av spesialutdanningen i klinisk odontologi med en kort gjennomgang av historikken bak etableringen av spesialistutdanningen.

2.1

Organisering av utdanningen

Institutt for klinisk odontologi (IKO) er ett av åtte institutter ved Det helsevitenskapelige fakultet ved Universitetet i Tromsø. Instituttet tilbyr studier og utdanning til tannlege og tannpleier. IKO har ansvaret for undervisningen på bachelor i tannpleie og på de tre siste årene av mastergrad i odontologi. På tannpleie er det et kull på 12 studenter, mens det på odontologi er 40 studenter per kull. Det er ca. 30 vitenskapelige stillinger ved instituttet. De to første årene av utdanningen for mastergrad i odontologi er i stor grad felles med utdanningen i medisin. Den kliniske delen av utdanningen for både bachelor og masterstudenter skjer hovedsakelig på universitetstannklinikken (UTK), mens den kliniske opplæringen også skjer gjennom praksis på eksterne tannklinikker. IKO har avtaler med klinikker lokalisert over hele landet. Det forutsettes et nært samarbeid med den offentlige tannhelsetjenesten 3.

for medisin og helsefag. UTK drives av Troms fylkeskommune. TANN-bygget rommer i tillegg Tannhelsetjenestens kompetansesenter for Nord-Norge (TkNN).

2.2

Spesialitet i klinisk odontologi

Fakta om utdanningen Kategorisering: Videreutdanning (Heltidsstudium) Studiepoeng: 180 studiepoeng over tre år. Total antall timer: 5000 (70 % klinisk praksis og 30 % teori) Opptakskrav: Mastergrad som tannlege og to år tannlegepraksis Undervisningsspråk: Norsk eller engelsk, avhengig av forelesers preferanser Eksamen: 1) Mappeevaluering, 2) gjennomføre behandling på 90 pasienter, 3) muntlig eksamen etter første og andre år, 4) skriftlig eksamen etter tredje året, 5) et vitenskapelig arbeid (tilsvarende 30 studiepoeng) Kilde: Studieplan for Spesialitet i klinisk odontologi

Formålet med utdanningsløpet presenteres i studieplanen:

Tannhelsetjenestens kompetansesenter for NordNorge (TkNN) ble formelt etablert i 2003. Senteret omfatter en hovedklinikk i Tromsø og en kjeveortopedisk avdeling lokalisert på Finnsnes. TkNN eies av Troms fylkeskommune og skal ha en regionfunksjon for Nord-Norge. IKO og universitetstannklinikken (UTK) er lokalisert i det nye TANN-bygget like ved universitetets bygg

2 Avtale mellom Instituttet

for klinisk odontologi (IKO), universitetet i Tromsø og Den offentlige tannhelsetjenesten i Troms v/ Tannhelsetjenestens kompetansesenter

for Nord-Norge (TkNN) i forbindelse med universitetsforankret spesialistutdanning i klinisk odontologi 2010-2013 3 http://www.odont.uio.no/iko/om/



 

‘Clinical Dentistry’ should appear as a comprehensive clinical specialty with a ‘holistic’ profile placing the patients’ needs in the center. The specialty is aiming at adult patients’ needs, emphasizing a balanced, patient-centred approach to treatment. It should contain consultation and advisory duties in addition to clinical activities. It should have a competence-enhancing effect, particularly within the public dental health service It should act as an ‘extension’ of regional competence center activities The program is primarily aiming at dentists with a special interest in comprehensive clinical activities in a public dental health context

Oppsummert er utdanningen i klinisk odontologi et prøveprosjekt. Målet for det odontologiske miljøet var å planlegge og gjennomføre spesialistutdanningen, basert på en desentralisert modell. Det fremgikk også fra oppstarten av utdanningen at en ikke ville ha mulighet til å følge reglene for spesialistutdanning i sin helhet. Dette innebærer blant annet at kravet knyttet til veiledning av kandidatene på hjemmeklinikkene, slik det er nedfelt i spesialistreglene, ikke ville kunne tilgodeses fullt ut.

Kort historikk bak etableringen Det hadde i lengre tid vært diskutert utprøving av en samlespesialitet i klinisk odontologi som skulle inkorporere flere av de viktigste etablerte odontologiske spesialitetene4. Ideen oppsto på grunnlag av behovet for en spesialistutdanning innen området oral rehabilitering. Samtidig ble det vurdert at en slik spesialitet ville være særlig relevant for deler av landet som ligger utenfor de tettest befolkede områdene og hvor pasientgrunnlaget ikke er tilstrekkelig for de etablerte spesialitetene. Dette gjelder særlig for Nord-Norge – et område som i større grad enn resten av landet er betjent av den offentlige tannhelsetjenesten. Ambisjonen var at den aktuelle spesialiteten ville kunne bidra til å styrke den offentlige tannhelsetjenesten og dermed representere et verdifullt tannhelsetilbud til befolkningen. For å oppnå fordelingseffekt av spesialistene ble det

Statens helsetilsyn, 5-99, Utdanning av spesialister og opprettelse av regionale odontologiske kompetansesentra. 4

vurdert at en desentralisert modell med fjernundervisning ville ha betydning. I St. meld.nr. 35 (2006-2007) signaliserte dermed regjeringen at den ønsket å prøve ut en ny spesialitet i klinisk odontologi: Departementet har besluttet at det skal utredes og utprøves en ny spesialitet i klinisk odontologi basert på fagområdene periodonti, endodonti, protetikk og bittfysiologi. Kilde: Brev av 30.08.2006 fra Helse- og omsorgsdepartementet til Sosial- og helsedirektoratet – referert i brev fra Helsedirektoratet til Institutt for klinisk odontologi (IKO), UiT 21.12.2007 – vedlegg 3.

Igangsettingen ble også sterkt anbefalt fra fylkestannlegene, og Rådet for spesialistutdanning av tannleger anbefalte videre at utdanningen skulle legges til miljøet i Tromsø5. Helse- og omsorgsdepartementet ga dermed Helsedirektoratet oppdraget om utprøvingen av en spesialitet i klinisk odontologi. Helsedirektoratet ba videre Institutt for klinisk odontologi (IKO) ved Universitetet i Tromsø (UiT) å igangsette prøveprosjektet. Dette innebar å utarbeide en studieplan og organisere studietilbud for to kull med kandidater, med utgangspunkt i prinsippene om desentralisert spesialistutdanning. IKO aksepterte anmodningen. Det ble videre etablert en styringsgruppe for prosjektet bestående av to representanter fra direktoratet, en fra fylkestannlegenes arbeidsutvalg og prosjektleder fra UiT. Til det første konstituerende møte i styringsgruppen 14.3.2008 ble det bevilget kr. 300 000,- til planlegging av studiet og kr. 100 000 til forberedelser for utlysning og ansettelse av studieleder. Utkast til studieplanen ble sendt Helsedirektoratet august 2008, og denne ble videre sendt på høring til aktuelle interessenter uten at det resulterte i vesentlige endringer, på tross av innspill særlig fra UiO og UiB. Høringssvarene på studieplanen ble vurdert av studieplankomitéen, en endelig studieplan ble sendt Helsedirektoratet og godkjent i styringsgruppen mai 2009. Studieplanen ble godkjent av fakultetsstyret ved Det helsevitenskaplige fakultet ved UiT i januar 2010. Miljøet i Tromsø var klare til å starte studiet høsten 2010, men oppstarten ble utsatt da det ikke var nok budsjettmidler i Helsedirektoratet. Utsettelsen kom PowerPoint fra Helsedirektoratet, Møte i ekspertgruppen i forbindelse med evaluering av spesialistutdanningen i klinisk odontologi, 02.09.14. 5

på tross av at studieleder var ansatt og fire kandidater var tatt opp. Mangelen på finansiering kom svært overraskende6 på flere involverte, og etter flere møter kom finansieringen på plass. Det første kullet startet dermed i utdanningen januar 2011. For å imøtekomme noe av utfordringen knyttet til geografisk spredning av tannlegespesialister, ble det innført en nord-norsk kvote på utdanningen begrenset oppad til tre kandidater pr år. I det første kullet var det åtte søkere, og fire ble innstilt for opptak. Tre av disse kom fra Troms, mens den siste kom fra Aust-Agder. Dette kullet ble uteksaminert januar 2014. I 2012 startet det andre kullet i utdanningen. Ved første utlysning var ikke UiT fornøyd med søkerne, og sendte dermed ut en ny utlysning. Her var det fem søkere, og tre av disse ble tatt opp. Én av kandidatene var en dobbeltkompetansekandidat. Det andre kullet er nå inne i det siste året av utdanningen. Dobbeltkompetansekandidaten har avsluttet utdanningen, så det er per i dag to kandidater som er del av spesialistutdanningen.

Studieplan og undervisning Utdanningsløpet, som spenner over tre år, deles hvert år inn i to semestre. Det første semesteret det første året i utdanningen består av undervisning ved TkNN og IKO i Tromsø. Ut over dette er utdanningen desentralisert. Det innebærer at kandidatene i stor grad arbeider på sin hjemmeklinikk i utdanningsperioden, og behandler pasienter på sine respektive klinikker. Den teoretiske undervisningen gis av vitenskapelig ansatte ved IKO supplert med eksternt engasjerte fagpersoner mens den kliniske virksomheten utvikles i samarbeid med spesialistmiljøet ved TkNN. Den praktiske delen av utdanningen innebærer behandling av pasienter som blir henvist av andre tannleger, som føler de ikke kan ta hånd om disse selv. Imidlertid er det ingen kvalitetssikring av at disse pasientene har et reelt behandlingsbehov på spesialistnivå. En uke i måneden samles kandidatene på TkNN for felles undervisning og veiledning. Utover dette er undervisningen videobasert. Fire ganger i uken er det morgenmøte via videolink. Her møter kandidatene veiledere fra de ulike fagene for å diskutere ulike kasus. Kandidatene presenterer pasienter gjennom røntgen og kliniske bilder. Hver

enkelt veileder bidrar på sitt område, noe som gir et bredt og sammensatt syn på personen som skal behandles. Det blir også lagt vekt på å se pasienten i et sosialt perspektiv ved å ta hensyn til hvilke behov pasienten har i den nåværende situasjon. Uten å fordype seg i hver enkelte detalj, ser kandidater og veiledere heller etter helheten. I likhet med de andre spesialistutdanningene foregår klinisk odontologi på fulltid i tre år, hvor kandidatene også deltar på eksterne kurs. Ved spesialistutdanningen i oral kirurgi og oral medisin går imidlertid utdanningen over fem år. Utdanningsløpet avsluttes med et vitenskapelig arbeid.

Fagområder og emner Utdanningsløpet innen klinisk odontologi inkluderer fagområdene endodonti, periodonti, protetikk og bittfysiologi. I tillegg kommer gerodontologi, enkel dento-alveolær kirurgi og diagnostikkveiledning. I løpet av treårsperioden er studentene innom en rekke ulike emner. Disse kan deles inn i tre temaer: Grunnleggende tema 

Samfunnsodontologi



Epidemiologi



Statistikk



Forskningsmetodikk



Litteraturkritikk



Bibliotek/IKT



Dokumentasjonsteknikk



Pedagogikk



Atferdspsykologi



Vitenskap/kommunikasjon



Etikk og profesjonalitet

Dybdeintervjuer; Brev fra Harald Eriksen, 07.04.2010. Utprøving av spesialitet i ‘Klinisk odontologi’ Kort historikk som grunnlag for diskusjon i den sentrale styringsgruppen 6



Planlegging

Parakliniske tema



Protetikk



Oral mikrobiologi



Radiologi



Biomaterialer



Behandlingsplanlegging



Oral patologi



Endodonti



Oral medisin



Tyggefunksjon



Farmakologi



Periodonti



Radiologi



Gerodontologi



Indremedisin



Kariologi



Nevrologi/Orofacial smerte



Dento-alveolær kirurgi



Øre-nese-hals



Estetikk



Hygiene/smittevern



Stressmestring



Teamarbeid

Kliniske tema 

Diagnostikk/behandling

Om evalueringen

Helsedirektoratet utlyste en evaluering av prosjektet «Utprøving av spesialistutdanning i klinisk odontologi». I dette kapittelet presenteres bakgrunn for og formål med evalueringen, samt prosjektets problemstillinger.

3.1

Bakgrunn og formål

Spesialistutdanning i klinisk odontologi er et utdanningstilbud som startet opp første gang i januar 2011. Ved etableringen av utdanningsløpet ble det varslet at dette var en utprøving, og at etter første kull hadde gjennomført skulle det gjennomføres en evaluering av tilbudet7. Nå som første kull har gjennomført utdanningen, ønsker Helsedirektoratet en evaluering av utdanningen, som i dag tilbys ved Universitetet i Tromsø (UiT). Etter utprøvingen av ny spesialitet vil det bli tatt en endelig beslutning om eventuell godkjenning av denne. Kilde: Brev fra Helse- og omsorgsdepartementet til Sosial- og helsedirektoratet 30.08.2006

Bakgrunn I St. meld. nr. 35 (2006-2007) signaliserte regjeringen at de ønsket å prøve ut en ny spesialitet i klinisk odontologi. Finansieringen av dette ble ytterligere fulgt opp i St.prp.nr. 1 (2007-2008). Utfordringene som lå til grunn for etableringen av utdanningen fremkommer i en rekke ulike brev og stortingsmeldinger8. Her pekes det særlig på to hovedutfordringer for spesialister innen tannhelsetilbudet: 



Mange spesialister som nærmer seg pensjonistalder. Blant annet vil to tredjedeler av periodontistene10 pensjoneres innen 2021. I tillegg vil mange tannleger i distriktene pensjonere seg i den nærmeste framtid.

Utover de nevne utfordringer er det behov for tannleger med høyere kompetanse og dybdekunnskap innen flere disipliner. Dette fordi pasienter har problemer som omfatter flere fagområder og derfor ikke kan få tilstrekkelig hjelp fra tannleger uten spesialkompetanse. Målet med spesialistutdanningen var derfor å øke tannlegers kompetanse for å kunne gi et godt tilbud til pasienter med sammensatte utfordringer. Det hevdes at enkelte tannleger i dag avstår fra å behandle krevende pasienter på grunn av usikkerhet. Derfor er det et sentralt element at spesialistutdanningen i klinisk odontologi omfatter flere fagområder og ivaretar et holistisk perspektiv. Regjeringen har påpekt at de vil gi de ovennevnte utfordringene høy prioritet når det gjelder utdanningskapasitet, effektiv ressursutnyttelse, utdanning av tannlegespesialister og utbygging av regionale odontologiske kompetansesentre. Ett av tiltakene for å møte disse utfordringene var etableringen av spesialistutdanning i klinisk odontologi:

Manglende geografisk spredning av spesialistkompetanse innen odontologi. Dette er en utfordring for å kunne tilby likeverdige tannhelse-

St. meld. nr. 35 (2006-2007), Tilgjengelighet, kompetanse og sosial utjevning, Framtidas tannhelsetjenester 8 Presidenten har ordet, Odontologiske spesialiteter (2006) Den norsk tannlege-foreningens tidende, vol. 116, nr. 14, s. 899; St. meld. nr. 35 (2006-2007), Tilgjengelighet, kompetanse og sosial utjevning, Framtidas tannhelsetjenester 7

tjenester uavhengig av bosted, personlig økonomi og den enkeltes livssituasjon. Geografisk tilgjengelighet i hele landet med tilstrekkelig personellressurser er en vesentlig forutsetning for å kunne oppnå likeverdighet og sosial utjevning. Utdanningen skal spesielt løse mangelen på tannleger/spesialister i Nord-Norge9.

Brev fra UiT, 15. januar 2008 Inngår som et fagområde under spesialutdanningen i klinisk odontologi som er en del av evalueringen. 9

Regjeringen vil styrke finansieringen av desentralisert spesialistutdanning for å oppnå en bedre geografisk fordeling av tannlegespesialister. Regjeringen vil også ta i bruk regionalpolitiske virkemidler slik at fylkeskommunene settes i bedre stand til å kunne rekruttere og beholde tannleger i områder med svak tannlegedekning Kilde: St. meld. nr. 35 (2006-2007), Tilgjengelighet, kompetanse og sosial utjevning, Framtidas tannhelsetjenester

Formål Helsedirektoratet skisserte i konkurransegrunnlaget opp en rekke problemstillinger som evalueringen

skulle besvare. Disse blir presentert i neste avsnitt. Problemstillingene danner grunnlaget for å evaluere utdanningens faglige innhold og gjennomføring og kandidatenes kompetanse ved avsluttet studium. Resultatet skal videre brukes i vurderingen av behovet for denne spesialiteten og i vurderingen av om det bør bli en godkjent spesialitet.

3.2

Evalueringsmodell

For å gjennomføre en helhetlig og solid analyse av programmet «Utprøving av spesialistutdanning i klinisk odontologi», tar vi utgangspunkt i en overordnet evalueringsmodell. Denne er basert på OECDs DAC kriterier for evalueringer (OECD 2008:13), og presenteres i figuren under. Herigjennom forankres evalueringen i en internasjonalt anerkjent tilnærming.

Figur 1: Overordnet evalueringsmodell

Kilde: Oxford Research AS

I evalueringsmodellen over er den offentlige intervensjonen spesialistutdanningen i klinisk odontologi. Utdanningen har etablert en rekke mål basert på de utfordringer og behov som eksisterer på samfunnsnivå. For eksempel manglende geografisk spredning av tannleger med tilstrekkelig kompetanse og behovet for tannleger med høyere dybdekunnskap innen flere

disipliner. Aktivitetene som er igangsatt er selve opplæringen og de konkrete oppgavene som er en del av utdanningen. Disse aktivitetene og hele opplæringen har ført frem til noen resultater, som blant annet kan måles i studentenes karakterer og tilegnet kompetanse.

Som en overbygning til mål, aktivitet og resultater finner vi organisatoriske forhold og faglig innhold. Dette er helt sentrale forhold som blir belyst gjennom evalueringen, og som blant annet tar for seg den faglige kvaliteten på utdanningen og gjennomføringen av prosjektet. På bakgrunn av resultatene som fremkommer i denne delen av analysen kan vi si noe om hvilken effekt og virkning utdanningen har. Her ligger det imidlertid et sentralt element nederst i modellen, nemlig tidsperspektivet. For å kunne se virkninger på samfunnsnivå er det en absolutt fordel å kunne analysere resultatene på lengre sikt. Likevel vil resultatene fra analysene her kunne gi innspill til hvorvidt det er behov for denne spesialiteten og om det bør bli en godkjent spesialitet.

3.3

Gjennomføring av prosjektet

Er styringsgruppens vedtak fulgt opp?



Har Helsedirektoratet forvaltet tilskuddene på en riktig måte?



Har samarbeidet mellom IKO og TkNN fungert tilfredsstillende og i henhold til avtalen?



Prosjektets økonomi/kostnader. Hvilke forhold har påvirket kostnadene i positiv og negativ retning? Hva er investeringsbehov på hjemmeklinikkene?

Faglig innhold og kvalitet i utdanningen



Er den desentraliserte modellen i samsvar med regler for spesialistutdanning når det gjelder undervisning og veiledning?



Er krav til hjemmeklinikker tydelig spesifisert og formidlet, og hvordan er hjemmeklinikkene godkjent?



Er det samfunnsodontologiske perspektivet i utdanningen ivaretatt?



Er det holistiske perspektivet ivaretatt?



Hvordan har samhandlingen vært mellom henvisende tannleger og kliniske odontologer på TkNN og på hjemmeklinikken?



Hva med samhandling mellom kliniske odontologer og øvrige tannlegespesialister på kompetansesentrene og i regionen, og i forhold til øvrig helsetjeneste?



Er det mulig å si noe om pasientforløpene?

Parter i prosjektet og deres roller. Styringsgruppens rolle. Universitetets og kompetansesenterets rolle.



Er utdanningens faglige innhold i samsvar med regler for spesialistutdanning når det gjelder studieplan, teoretisk undervisning, klinisk undervisning på TkNN, samt eksterne kurs, forelesninger og seminarer?

Problemstillinger

Som det fremkom i konkurransegrunnlaget fra Helsedirektoratet skal evalueringen søke å finne svar på følgende problemstillinger:



Har utdanningen vært i samsvar med oppdraget fra myndighetene og utdanningens formål, jf. studieplanen?

Andre forhold 

Hvilke erfaringer har en hatt med rekruttering av kandidater og deres kompetanse, søkere og opptaksprosess? Har det vært ulike erfaringer med kull I og II, og hvordan kan det forklares?



Hvilken betydning har utfordringene med å få kompetente lærerkrefter hatt?



Hvordan har den desentraliserte modellen fungert for kandidatene?

Behovet for denne kompetansen i Norge 

Det skal gjøres en vurdering av behovet i relasjon til endringen i forekomsten av tannsykdom i framtiden, og i relasjon til helsepolitiske målsettinger om bedre samhandling og helhetlige pasientforløp. Hva med geografiske forhold?



Hvilken kvalitet har denne utdanningen sammenlignet med de øvrige kliniske tannlegespesialiteter og hvilke pasientgrupper kan den være mest aktuell for? Holistisk perspektiv, samhandling, konsultasjonsrollen? Hvilken betydning har disse faktorene for fremtidig yrkesutøvelse?

Vi har gjennomgått relevante dokumenter som beskrevet i studieplanen for utdanningen, og sammenliknende spesialistutdanninger, regler og lovverk som studiet må forholde seg til. Øvrige sentrale dokumenter i utredningen har blant annet vært:



Hvilken funksjon kan kliniske odontologer ha i tannhelsetjenesten og helsetjenesten? Hva med relevans i offentlig kontra privat tjeneste.



Desentralisert spesialistutdanning av tannleger, Organisatoriske og økonomiske konsekvenser (2011), Rapport, Helsedirektoratet



Navnet «klinisk odontologi», reflekterer det innhold i utdanningen og senere yrkesrolle?



Er det noen elementer i utdanningen som mangler? Burde noen elementer vært mer vektlagt og andre mindre?

Utdanning av odontologiske spesialister og opprettelse av odontologiske kompetansesentra (2000), 5-99, Statens helsetilsyn



Flere relevante artikler og rapporter



Relevante stortingsmeldinger



Veiledere fra DFØ



Regler for spesialistutdanning



Budsjetter og regnskap



Pensum/pensumlister og studieplaner ved de ulike spesialistutdanningene

Prosjektdesignet evalueringen bygger på, inneholder følgende elementer:



Vedtaksprotokoller i Helsedirektoratet



Dokumentstudier



Samhandlingsreformen



Eksplorative intervjuer



Styremøtereferater



Dybdeintervjuer



Kandidatenes vurderingsmapper og selvevalueringer

Fokusgruppeintervjuer



Søknad- og tildelingsbrev

Spørreundersøkelse til fylkestannlegene



Registerdata og statistikk



Ekspertgruppe

 

3.4

Hvordan er utdanningens relevans for sykehustannleger? Hvordan er grenseoppgangen mot allmenntannlegen og mot andre spesialiteter?

Metode

Dokumentstudie Dokumentstudier har vært en sentral metode i oppstarten av prosjektet. For dette oppdraget har dokumentstudiene vært særlig viktig da de inngår som en sentral del av evalueringen av det faglige innholdet i utdanningen.

Eksplorative intervjuer I en innledende fase av evalueringen gjennomførte vi syv eksplorative intervjuer med sentrale informanter for utdanningen. Dette var: 

Den norske tannlegeforening (NTF)



Tidligere og nåværende instituttleder ved instituttet for klinisk odontologi ved Universitetet i Tromsø



Prosjektledere og studieledere



Helsedirektoratet

Dybdeintervjuer Dybdeintervjuer med nøkkelinformanter har vært en viktig datakilde i arbeidet med evalueringen. Intervjuene er gjennomført på bakgrunn av en semistrukturert intervjuguide. Det er gjennomført 27 dybdeintervjuer med aktører fra følgende grupper: 

Helsedirektoratet



Helse- og omsorgsdepartementet



De odontologiske spesialistforeningene



Fylkestannleger



Instituttledere ved de tre universitetene med odontologiutdanning, UiO, UiB og UiT



Prosjektledere/studieledere for utdanningen



De regionale odontologiske kompetansesentrene



Ansvarlige for søknadsprosessene for opptak ved UiT



Henvisende tannleger



Spesialisthelsetjenesten



Sykehus med forsøksordning i sykehusodontologi



TAKO-senteret, Lovisenberg diakonale sykehus



Overtannlege/klinikksjef på de desentraliserte utdanningsklinikkene



De fire ferdige kandidatene



De tre kandidatene under utdanning

Fokusgruppeintervju Fokusgruppeintervjuer er gjort for å sikre et balansert bilde av et gitt tema/fenomen etc. Det er gjennomført følgende fokusgrupper:  

Ett fokusgruppeintervju med ansatte på IKO ved UiT



Ett fokusgruppeintervju med styringsgruppen

Spørreundersøkelse til fylkestannlegene For å sikre et robust datagrunnlag i forhold til behovet for utdanningen, gjennomførte evalueringsteamet en kartlegging blant fylkestannlegene. Disse fikk tilsendt en epost med de følgende spørsmål: 1. 2. 3. 4.

Er det behov for spesialister i klinisk odontologi, slik du ser det? Hvor opplever du evt. at behovet er størst (geografi/sektor mv.)? Er statusen som spesialistutdanning viktig, og evt. hvorfor/ikke? Kan etableringen av dette tilbudet gå ut over rekrutteringen til de tradisjonell spesialistutdanningene, og hva kan evt. gjøres for å unngå dette?

17 av de 19 fylkestannlegene besvarte undersøkelsen.

Registerdata og statistikk For å besvare flere problemstillinger, er sentralt å anvende registerdata og statistikk som metode. Dette er tatt i bruk for å vurdere spesialistutdanningens behov sett i forhold til utviklingen og forekomsten av tannsykdommer og hvordan utviklingen innen den geografiske spredningen av tannlegespesialister har vært, er i dag og ser ut til å bli fremover. Det er tidligere utarbeidet en rekke utredningsrapporter innen feltet, og vi har basert oss på noen sentrale arbeider. Via KOSTRA kan vi eksempelvis hente ut data om antall innbyggere pr tannlegespesialist som i tabellen under. Tabell 1 Antall innbyggere pr tannlegespesialist i Oslo, Hordaland og Troms, 2013 Fylkeskommune

2013

Oslo

6 130

Hordaland

7 644

Troms

11 024

Kilde: www.SSB.no Tabell: 04920: G. Tannhelsetjenesten - nivå 2 (F)

Ett fokusgruppeintervju med ansatte tannleger på TkNN

HELFO-data har også blitt analysert for å bidra til vurderingen av behovet. Bruk av ekspertgruppe Som en del av arbeidet med evalueringen ble det etablert en ekspertgruppe.



Aril Juul Nilsen, Den norske tannlegeforening (NTF)



Antonios Mavropoulos, Representant for spesialistforeningen i periodonti



Heming Olsen-Bergem, Representant for spesialistforeningen Oral kirurgi og Oral medisin



Walter Thorsen, Tannklinikken i Kirkenes, overtannlege i Øst-Finnmark tannhelsedistrikt



Helene Haver, Fylkestannlege i Rogaland

Gruppen bestod av følgende medlemmer: 

Claes-Göran Crossner, Ansvarlig for spesialistutdanningen/leder ved IKO, UiT



Elisabeth Camling, Prosjektleder for klinisk odontologi, Tannhelsetjenestens kompetansesenter for Nord-Norge (TkNN)



Morten Eirik Berge, Programleder POU (Ansvarlig for spesialistutdanningen ved UiB)



Dag Ørstavik, Leder av semesterutvalget for spesialistutdanning ved UiO

Det er gjennomført to møter med ekspertgruppen. Gruppen har bidratt med innspill knyttet til det metodiske opplegget og hvilke problemstillinger det er særlig viktig å fokusere på. De har bidratt med kvalitetssikring og innspill til intervjuguider, samt vært en diskusjonspartner når det gjelder de sentrale funnene og anbefalinger ved vurdering av behov for denne spesialiteten og om det bør bli en godkjent spesialitet.

Styring og organisering av utdanningen Et av elementene i denne evalueringen er å vurdere gjennomføringen av prosjektet «Utprøving av spesialistutdanningen i klinisk odontologi». I dette kapittelet belyses derfor styringen av prosjektet, roller og samarbeid, samt økonomi/kostnader knyttet til utdanningen.

4.1

Overordnet styring

Spesialistutdanningen i klinisk odontologi er faglig og administrativt underlagt Universitetet i Tromsø ved det medisinske fakultet og instituttet for klinisk odontologi (IKO). Videre er utdanningen finansiert over statsbudsjettet fra Helse- og omsorgsdepartementet via Helsedirektoratet. Den formelle styringen fra Helsedirektoratets side foregår gjennom de årlige tildelingsbrevene. Videre gjennomføres det to møter hvert år i det som betegnes som den sentrale styringsgruppen. Denne består av representanter fra Helsedirektoratet samt representanter fra det som defineres som lokal styringsgruppe.

I kravspesifikasjonen for evalueringsoppdraget står det at styringsgruppen har gjennomsnittlig hatt to møter i året. Underveis er den informert om budsjett, regnskap, søkere, lærersituasjon og fremdrift i prosjektet. Styringsgruppen har en støttefunksjon overfor prosjektet og har tatt beslutninger i aktuelle spørsmål. Det foreligger derfor trolig en forståelse blant flere av aktørene hva styringsgruppen skal være og hva de skal gjøre, men at dette ikke er tydelig definert. En slik avklaring er etter evaluators vurdering nødvendig for at en styringsgruppe skal fungere på en best mulig måte. Den sentrale styringsgruppen har ikke noe klart mandat. Det er derfor uklart for evaluator hvilken rolle denne gruppen formelt sett er tiltenkt. Basert på vedtaksprotokoller som er gjennomgått, har man i stor grad fokusert på statusrapportering og gjennomgang av møtereferater fra den lokale styringsgruppen, i tillegg til økonomi. De vedtak som er gjort er i hovedsak at gruppen tar referater, informasjon etc. til etterretning. Vedtaksprotokollene fremstår mer som om styringsgruppen i stor grad følger med på utviklingen og støtter i forhold til økonomien, mer enn å drive aktiv styring av prosjektet12.

Hoveddelen av den løpende styringsdialogen synes å foregå gjennom møter i den sentrale styringsgruppen. Men det har også vært mye dialog i forbindelse med tilskuddsforvaltningen. Det faglige er, i tråd med vanlig praksis om at universiteter er faglig uavhengig, overlatt til UiT. Direktoratet har imidlertid hatt innspill i forhold til økonomi, samarbeid osv. Dette er naturlig, gitt at direktoratet forvalter midlene som finansierer utdanningen.

Spørsmålet om hvorvidt styringsgruppens vedtak er fulgt opp, kan således problematiseres all den tid det ikke foreligger et mandat som definerer hvilken rolle og funksjon styringsgruppen har, og dernest heller ikke at vedtak fattet i denne de facto skal følges opp. Møtene i den sentrale styringsgruppen fremstår altså mer som et forum for dialog, samt en viktig arena for direktoratet for å holde oversikt, veilede og delta i utviklingen13, heller enn et styringsorgan.

Videre har sammensetningen i gruppen endret seg. Dette skyldes blant annet at man har vært usikker på hvem som bør inngå i gruppen11. Noe som igjen kan ha sammenheng med det manglende mandatet:

Når det er sagt, så viser intervjuer, både med ansatte i direktoratet og aktører ved IKO og TkNN, at styringen fra direktoratets side fungerer hensiktsmessig og at samarbeidet har fungert godt og uproblematisk.

Det har ikke lyktes å finne skriftlig mandat for styringsgruppen. Kilde: Kravspesifikasjonen og tildelingskriteriene for evalueringsoppdraget

11 12

Intervju Intervju

Helsedirektoratet har tilsynelatende vært tett på i styringen av utdanningen, og involvert i flere ledd fra opprettelsen av prøveprosjektet. Oxford Research vil likevel hevde at den overordnede styringen fra direktoratet fremstår som lite tydelig. Gitt de utfordringer som har fremkommet i forhold til samarbeid om gjennomføringen av utdanningen, rekrutteringsutford-

Intervju

ringer med mer, som påpekes senere i dette kapittelet, kan det tenkes at en tydeligere styring fra direktoratets side hadde vært hensiktsmessig. IKO og TkNN må videre rapportere bruken av tilskuddsmidlene til Helsedirektoratet. Dette gjøres årlig. Det rapporteres i hovedsak på måloppnåelse for følgende dimensjoner14: 

Antall plasser for desentralisert spesialistutdanning



Antall kandidater som har fullført spesialistutdanning innen den aktuelle spesialitet

Rapporteringen foregår i en såkalt rapporteringsmal, som definerer øvrig informasjon som kreves. Evalueringen har ikke gått nærmere inn på rapporteringen, da denne er standardisert for tilskuddsordninger forvaltet av Helsedirektoratet.

Bakgrunnen for samarbeidsutfordringene i styringsgruppen har i stor grad ligget i samarbeidsutfordringer mellom IKO og TkNN som igjen bygger på ulike standpunkt i forhold til spesialistutdanningen i seg selv. Flere ansatte ved instituttet har vært aktivt motstandere av utdanningen, og tidligere instituttleder har unnlatt å møte til møter i den lokale styringsgruppen. Gitt at dette er en forsøksutdanning kan det tenkes at kompetanse og lærekrefter i tråd med mandatet og de oppgavene som ligger i oppdraget burde vektlegges, og at gruppen således hadde beveget seg mer mot et fagråd eller et rådgivende organ. Samtidig har gruppen fungert som et bindeledd mellom utdanningen og myndighetene, noe som i en forsøksfase er viktig for å forankre og informere om forsøksordningen.

4.2 Lokal styringsgruppe I arbeidet har man etablert en lokal styringsgruppe som i sin natur fremstår som mer en prosjektstyringsgruppe. Vi har i evalueringen mottatt et bilag15 til avtalen16 mellom TkNN og IKO. Her fremkommer det at styringsgruppa skal møtes for å diskutere de store linjer og gi råd om beslutninger som ledelsen tar. Gruppa fungerer både som styringsgruppe og diskusjonsforum. Overordnete og prinsipielle saker tas opp her. Oxford Research observerer for det første at avtalen er tegnet frem til 2013, og er ikke blitt fornyet. For det andre gir presiseringen av arbeidsoppgaver for styringsgruppen ingen avklaring om gruppa skal styre utdanningen, om det skal være et diskusjonsforum for lederne, eller om det skal være et rådgivende organ overfor prosjektet.

Organiseringen og gjennomføringen av prøveprosjektet med denne spesialistutdanningen er regulert i en avtale mellom IKO og TkNN. Avtalens varighet var i utgangspunktet stadfestet til prosjektperioden oktober 2009 til juni 2013, men arbeidet har fortsatt uten at denne er fornyet. Avtalen definerer blant annet partenes roller og fordeling av ansvar og arbeidsoppgaver. Figur 2: Organiseringen av utdanningen

Den lokale styringsgruppen har jevnlige møter, der de diskuterer saker som inngår i det daglige arbeidet for utdanningen. Det har vært jevnlige møter i styringsgruppen, og samarbeidet ser ut til å ha fungert rimelig bra. Intervjuer med aktører i IKO og TkNN viser også at kvaliteten på styringsmøtene har variert, særlig ut ifra hvem som har vært instituttleder på IKO.

Tilskuddsbrev 2010 Planlegging og gjennomføring av spesialistutdanning i klinisk odontologi 2009 – 2013, forslag til organisering. 14 15

Organisering

Leder IKO

Leder TkNN

Studieleder IKO

Studieleder TkNN

Vitenskapelig ansatte IKO

TkNN spesialister

Undervisningsutstyr IKO

Kliniske fasiliteter TkNN

Kilde: Study plan for Specialty in Clinical Dentistry

Avtale mellom Den offentlige tannhelsetjenesten i Troms v/ Tannhelsetjenestens kompetansesenter for Nord-Norge (TkNN) og Instituttet for klinisk odontologi (IKO) ved universitetet i Tromsø (UiT), i forbindelse med universitetsforankret spesialistutdanning i klinisk odontologi 2010-2013. 16

I det følgende vil vi sette fokus på aktørenes roller, samarbeid mellom dem og nærmere om gjennomføringen av prosjektet bak spesialistutdanningen.

Intern organisering Utover den lokale styringsgruppen har prosjektet blitt ledet av en prosjektleder og en klinisk leder. Under uoversiktlige forhold og stadige endringer har de fremstått som dyktige, og hatt avgjørende betydning for at utdanningen er blitt gjennomført. Prosjektlederne har begge familier i Sverige, og har derfor i (noen ganger lengre) perioder vært borte fra kompetansesenteret. Mangel på tilgjengelighet har i perioder vært en utfordring for flere av de ansatte ved TkNN og kandidatene under utdanningen. Flere involverte personer har derfor i perioder hatt for mange oppgaver de skal ivareta, uten å ha prosjektledere å sparre med. Videre sier flere av de ansatte ved TkNN og kandidatene at rolleavklaring og ansvarsdeling internt ikke er blitt tydelig presisert og formidlet. Dette medførte at tannlegesekretærene i 2012 selv utarbeidet forslag til ansvarsoppgaver for tannhelsesekretærene, veilederne og fagkoordinatorene, og spesialistkandidatene. Korrigeringer og justeringer ble vedtatt under et møte 19. februar 2013. Instruksene og ansvarsområdene er på et meget detaljert nivå, mest problematisk synes det imidlertid å være at tannhelsesekretærene skriver følgende om veiledningen ved TkNN: Når kandidaten har fått et kasus bør veileder følge opp fremdrift av pasienten (vi ser at pasienter ikke blir ferdigbehandlet og at kandidaten selv ikke ber om veiledning, veileder bør gå inn å stille spørsmål om hvorfor pasienten ikke blir oppfulgt og ferdigbehandlet). Veileder bør være mere tilstede når kandidatene har pasienter, komme inn å se uten at de blir hentet inn. Observere!

Slik Oxford Research vurderer det er utdanningen muligens satt i gang i tidligste laget. Samtidig har samarbeidsutfordringene mellom TkNN og IKO medført at TkNN har fått en for stor oppgave i gjennomføringen av prosjektet. Blant annet har veilederne på TkNN hatt for lite kapasitet, og har ikke evnet å følge opp kandidatene i tilstrekkelig grad: Veilederne skal både veilede kandidatene, forske, drive egen praksis. De har ikke kapasitet til alt. Et hovedproblem er imidlertid at ansvarsoppgavene for veilederne har vært for uklar. Det har periodevis ikke vært forsvarlig behandling, særlig ved kull 2. For de hadde ikke nok kompetanse og fikk ikke nok veiledning. Kilde: Intervju

Innspillene fra ansatte ved TkNN ble lagt til grunn for senere strategiarbeid, og bidro til justeringer og korrigeringer når det gjelder instrukser og ansvarsområder ned på et nokså detaljert nivå.

Roller og ansvar i spesialistutdanningen Flere aktører har vært delaktige i å gjennomføre spesialistutdanningen i klinisk odontologi. Bidraget fra Helsedirektoratet og styringsgruppene er belyst i tidligere avsnitt. Videre har Institutt for klinisk odontologi ved Universitetet i Tromsø og Tannhelsetjenestens kompetansesenter for Nord-Norge (TkNN) hatt helt sentrale roller, og er også de institusjonene som er blitt tildelt ansvaret for utdanningen av Helsedirektoratet. I løpet av prosjektet har flere eksterne aktører vært med og bidratt i utdanningen. Særlig foredrag og kurs avholdt i Sverige eller ved innhentet personell fra Sverige. Universitetet i Bergen (UiB) og Universitetet i Oslo (UiO) har ikke bidratt hverken i etablering eller gjennomføring av utdanningen.

Kilde: Forslag til ansvarsområde for veiledere og fagkoordinator i klinisk odontologi.

De formelt sett mest sentrale aktørene har uansett vært TkNN og IKO, da de har hatt det viktigste bidraget i utdanningen. I samarbeidsavtalen mellom IKO og TkNN er det nedfelt hvilke oppgaver og roller som tilhører de to institusjonene17;

Avtale mellom Den offentlige tannhelsetjenesten i Troms v/ Tannhelsetjenestens kompetansesenter for Nord-Norge (TkNN) og Instituttet for klinisk odontologi (IKO) ved

universitetet i Tromsø (UiT), i forbindelse med universitetsforankret spesialistutdanning i klinisk odontologi 2010-2013.

Dager som er satt av til veiledning må være blokkert for kandidatene.



IKO har det overordnede faglige ansvaret for utdanningen og utarbeiding av studieplan. Instituttet har videre ansvar for opptak av kandidater, avvikling av eksamen og godkjenning av kliniske veiledere på TkNN. I tillegg skal IKO skaffe tilstrekkelig med vitenskapelig personell og dekke kostnader forbundet med teoretisk undervisning, samt stille med administrativt- og IT-personell i forbindelse med forelesninger, opptak av kandidater, eksamen og andre universitetsoppgaver. Når det gjelder lokaler skal IKO stille med kontorplasser til kandidatene og undervisningsrom knyttet til den teoretiske delen av undervisningen. Den kliniske delen av spesialistutdanningen foregår ved TkNN, og spesialister ved TkNN har ansvaret for den kliniske veiledningen av kandidatene og den teoretiske undervisningen knyttet til det kliniske arbeidet. TkNN skal skaffe kliniske veiledere til utdanningen og dekke alle utgifter for disse, for eksempel lønn og reiser. Kompetansesenteret har også ansvar for å sørge for at tilstrekkelig klinisk støttepersonell er tilgjengelig, samt administrativt- og IT-personell til den kliniske delen av undervisningen. TkNN har videre ansvar for at lokaler og rom til den kliniske undervisningen har tilstrekkelig med utstyr og instrumenter.

Ansvaret slik den fremgår av avtaler18 mellom Helsedirektoratet, IKO og TkNN vurderer Oxford Research både som konkret og hensiktsmessig fordelt. Det foreligger også liten tvil om hva som er de ulike aktørene sine oppgaver. Oppgavene og ansvaret mellom TkNN og IKO er tydelig definert og nedfelt i avtaler. Det foreligger ingen tvil om hvem som har ansvaret for hva. Kilde: Prosjektleder for spesialistutdanningen

Selv om ansvarsdelingen og aktørenes roller er klart definert, har evaluator observert flere utfordringer når det gjelder ivaretakelse og gjennomføring av de ulike oppgavene. Vi går videre inn på dette når vi i neste delkapittel ser nærmere på samarbeidet mellom IKO og TkNN.

Samarbeidsavtale mellom TkNN og IKO; Tildelingsbrev fra Helsedirektoratet; Søknader fra IKO til Helsedirektoratet. 19 Vedtaksprotokoll fra møte i utvidet styringsgruppe for utprøving av ny spesialitet i klinisk odontologi, 08.05 2013 18

Har samarbeidet mellom IKO og TkNN fungert tilfredsstillende og i henhold til avtalen? Som samarbeidsavtalen mellom IKO og TkNN skisserer, fordrer gjennomføringen av forsøksprosjektet med spesialistutdanningen et godt samarbeid mellom de to institusjonene. Evalueringen har avdekket, både gjennom intervjuer og møtereferater, at det har vært til dels store utfordringer når det kommer til samarbeid og ansvarshåndtering i prosjektet. Dette synes det for så vidt å være åpenhet rundt. Årsakene er imidlertid flere og til dels uklare, og det synes også utfordrende å vekte hvilke som har hatt mest å si for prosjektet som sådan. «Styringsgruppen er bekymret for de utfordringer som beskrives med hensyn til mangel på lærerkrefter ved IKO og samarbeidet mellom IKO og TkNN»19. I det følgende vil vi fremheve de momentene som flest informanter har trukket fram vedrørende samarbeidsutfordringer som har oppstått. Et forhold som blir påpekt i intervjuer, er skiftende ledelse ved IKO. Dette har ført til manglende stabilt fokus på prosjektet. I tillegg har man også hatt ledere (ved IKO) som ikke har arbeidet konstruktivt for spesialistutdanningen da de har vært motstandere av utdanningen som sådan. Disse interne uenighetene og utfordringene hos UiT har ifølge informanter påvirket samarbeidet mellom TkNN og UiT i negativ retning. Videre fremheves at TkNN har hatt en større rolle i selve driften og gjennomføringen av forsøksprosjektet, enn hva som opprinnelig er nedfelt i samarbeidsavtalen. IKO har i mindre grad enn tiltenkt tatt ansvar for sine oppgaver20. I og med at UiT har fått oppdraget med å etablere denne spesialistutdanningen, skulle ikke ansatte ved universitetet kunne motarbeide en slik utdanning basert på personlige motforestillinger mot den. Det ser imidlertid ut til at man i liten grad har klart å forankre utdanningen ved UiT i nødvendig grad for å få ansatte til å trekke i samme retning; «UiT har jo tatt oppdraget, da må en ta det ansvaret!» 21. Rekruttering av kompetente lærerkrefter har også blitt en konsekvens av overnevnte utfordring. Gitt at IKO har hatt tilgjengelige lærerressurser, har man i stor grad måttet basere undervisningen på eksterne

20 21

Intervju Intervju

kurs og innleie av eksterne lærere22. Dette kommer vi tilbake til senere i rapporten.

at utdanningen inngår i et samarbeid med øvrig helsetjeneste:

Noe med innstilling å gjøre; at klinisk odontologi er et opprør mot spesialiteter som eksisterer. Dette har preget interessen for å undervise på IKO! Noen som nærmest motarbeidet utdanningen. TkNN har derfor måttet trekke et større lass i store deler!

Samarbeid med øvrig helsetjeneste Det eksisterer et nært daglig samarbeid med alle odontologiske spesialiteter ved IKO og TkNN. Kontakten med den offentlige tannhelsetjenesten opprettholdes gjennom henvisninger, muntlige konsultasjoner, internutdanning og klinikkbesøk. Samarbeid med andre helsetjenester skjer fremfor alt i form av henvisninger fra Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) og kandidatens arbeid med tannbehandling under narkose.

Kilde: Intervju

Prosjektet har tilsynelatende i stor grad vært avhengig av ildsjeler som har gjort en stor innsats for å få utdanningen til å fungere hensiktsmessig. En eventuell videreføring av prosjektet vil kreve at man identifiserer alternative samarbeidsformer, eller andre aktører som kan bidra i gjennomføringen av utdanningen. Når det gjelder spørsmålet om hvorvidt samarbeidsutfordringene har påvirket kvaliteten på utdanningen, er dette noe mer utfordrende å besvare. Det er klart at samarbeidet i liten grad har bidratt til muligheten for å etablere et enhetlig og systematisk løp, da man i stor grad har måtte jobbe hardt med for eksempel å innhente lærerkrefter 23. Kandidatene som er intervjuet gir et bilde av at mange elementer ikke har vært på plass i forhold til timeplan og gjennomføring. «Mye kom etter hvert, og mye ble avgjort underveis – det gjorde også at det ble fag/kurs som var lite relevant»24. Når det er sagt, så har ikke evalueringen avdekket at kvaliteten på de lærerkreftene som faktisk er trukket inn er dårligere enn hva som kunne vært forventet med et mer velfungerende samarbeid mellom IKO og TkNN. Imidlertid har muligens det akademiske og teoretiske fokuset blitt noe mindre.

Samhandling med andre aktører Spesialistutdanningen i kliniske odontologi skal i likhet med allmenntannlegene og andre spesialiteter inngå i samarbeidet med øvrig tannhelse i Norge. Et definert formål for utdanningen var også at de kliniske odontologene skulle være kompetansesentrenes forlengede arm ut i distriktene 25. I studieplanen for spesialistutdanningen er det også tydelig definert Utkast til vedtaksprotokoll fra møte i utvidet styringsgruppe for utprøving av ny spesialitet i klinisk odontologi, 12. desember 2013 23 Intervju 22

Kilde: Studieplan for spesialistutdanning i klinisk odontologi, versjon 01. mai 2014

I tillegg til kolleger på TkNN og på hjemmeklinikk under og etter utdanningen, omhandler kandidatens samarbeid: 

Henvisende tannleger



Tannlegespesialister generelt og på TkNN



Annen tannhelsetjeneste

Det mest sentrale målet på samhandling kan, etter vår vurdering, ses ut ifra grad av bruk. Bruken av de kliniske odontologene synes å være høy. Både de 4 ferdige kandidatene selv og hjemmeklinikkene oppgir at kandidatene har fulle lister, der de driver behandling av pasienter på et forholdsvis avansert nivå. Pasienter blir ofte henvist til kandidatene, fra allmenntannleger, og i svært liten grad av andre rene spesialister. I tillegg til at pasienter blir henvist til kandidatene, oppgir hjemmeklinikkene at kandidatene er en ressurs for kollegene på klinikken i den kliniske behandlingen av pasienter. Her bidrar kandidatene med rådgivning og veiledning av andre kolleger for å avgjøre behandlingsmetodikk. Kandidatene brukes også som rådgivningsinstans eksternt av andre allmenntannleger med behov for veiledning i utfordrende kasus. Kandidatene oppgir i dybdeintervjuer med evaluator at de ukentlig blir kontaktet av allmenntannleger via telefon og epost

Intervju PowerPoint fra Helsedirektoratet, Møte i ekspertgruppen i forbindelse med evaluering av spesialistutdanningen i klinisk odontologi, 02.09.14. 24 25

for å bistå i planlegging av pasientbehandling. Gjennomføring av undervisning, kurs og opplæring ivaretas også av kandidatene både internt på hjemmeklinikken og eksternt. Intensjonen med en «holistisk»26 utdanning er blant annet at kandidaten kan se flere fagdisipliner på tvers. På den måten vil kandidaten kunne være en førstelinjeinstans som på bakgrunn av henviste kasus kan avgjøre hvilken spesialist en pasient skal henvises videre til. I et avsluttende intervju understreket de nyutdannede kandidatene betydningen av å fungere som bindeledd mellom den etablerte spesialisttjenesten og allmenn praksis gjennom den breddekompetansen de har27. Samhandlingen mellom de kliniske odontologene og henvisende tannleger og spesialister på TkNN, synes dermed å ha vært god. Slik Oxford Research vurderer det er en av årsakene til dette at kandidatene og utdanningen har fått legitimitet gjennom erfaringene med første kull. De kliniske odontologene har i mindre grad samarbeidet med andre spesialister utenfor TkNN. Evaluator identifiserer særlig tre potensielle årsaker til dette. Den første er at de rene spesialistene ikke har behov for å henvise videre, fordi de kan utføre behandlingen selv. Den andre er at spesialistutdanningen i klinisk odontologi i særlig grad konsentrerer seg om fagområdene periodonti, endodonti og protetikk, og dermed ikke favner spesialistene innen blant annet kjeveortopedi og pedodonti, som igjen begrenser samarbeidet. Den tredje er at flere spesialiteter har uttrykt motstand og skepsis knyttet til spesialistutdanningen i klinisk odontologi. Evaluator oppfatter at det eksisterer en interessekamp mellom de rene spesialistene og spesialiteten i klinisk odontologi, der de rene spesialitetene i liten grad ser behovet for de kliniske odontologene. En av årsakene til denne motstanden kan være at det fra helsemyndighetenes hold er blitt uttalt at en spesialitet i klinisk odontologi potensielt kan erstatte de rene spesialitetene i protetikk, endodonti og periodonti, på sikt 28. Helsedirektoratet og IKO har i evalueringen vært klare på at dette aldri har vært intensjonen med etableringen av spesialiteten i klinisk odontologi. Samtidig meddeler de at ideen har vært oppe i ulike fora både før og etter etableringen av spesialistutdanningen i klinisk odontologi.

Studieplan, Specialty in clinical dentistry, 25.01.09 Eriksen H. M. m.fl Spesialistutdanning i klinisk odontologi: Det første kullet uteksaminert i Tromsø 26 27

Jeg sa når vi startet opp denne utdanningen, for jeg var involvert før jeg også ble instituttleder på IKO, at hvis denne utdanningen skal erstatte andre spesialiteter, så er ikke jeg med. Utdanningen skulle ikke erstatte de andre spesialitetene, men komplementere dem. Kilde: Dybdeintervju instituttleder IKO

Vurdering av styring, organisering og samarbeid Styringsgruppene for spesialistutdanningen har etter evaluators vurdering fungert godt, med enkelte unntak. Styremøtene har vært en nyttig arena for prosjektlederne, TkNN og IKO, for å ta opp saker og gjøre avklaringer i prosjektets fremdrift. Og styremøtene har også bidratt til at Helsedirektoratet har sittet tett på utdanningen, og dermed har hatt god oversikt over fremdriften og eventuelle utfordringer i prosjektet. Når det gjelder organiseringen av utdanningen anser Oxford Research det som hensiktsmessig å dele dette mellom TkNN og IKO. Det har imidlertid vært en rekke utfordringer i samarbeidet som har vært uheldig for utdanningen. Avtalen med Helsedirektoratet er imidlertid tydelig når det gjelder at ansvaret for utdanningen ligger hos universitetet og IKO. Slik Oxford Research vurderer det har UiT i for liten grad tatt i bruk styringsverktøy overfor ledelse og ansatte ved IKO. Ikke bare er utdanningen instituttets mandat, men det inngår også i stillingsinstruksene for ansatte på IKO, også hos dem som har motarbeidet utdanningen. Her er det behov for solide styringsverktøy og tydeligere styring fra IKO, og den sentrale styringsgruppen. Utfordringene ved IKO har medført at TkNN har sittet med for mange oppgaver, og dette har gått utover gjennomføringen av prosjektet. For prosjektledelsen har det blitt en svært krevende oppgave å koordinere utdanningen, og prosjektet har vært avhengig av ildsjeler for at ikke utdanningen skulle falle sammen. Interne oppgaver og roller har ikke vært tilstrekkelig avklart før oppstart av prosjektet. Selv om tannhelsesekretærene har bidratt underveis i prosjektet, var de lite involvert i etableringen av prosjektet. Dette er uheldig, da de sitter så tett på kandidatene. I tillegg har veilederne vært overarbeidet, og ikke hatt kapasitet til å følge opp kandidatene selv når de har vært PowerPoint fra Helsedirektoratet, Møte i ekspertgruppen i forbindelse med evaluering av spesialistutdanningen i klinisk odontologi, 02.09.14. 28

på TkNN. At veilederne ikke har hatt tilstrekkelig kapasitet er særlig problematisk for kandidatene ved kull 2 som er mer uerfarne og har mindre kunnskap enn kull 1 hadde. At kandidatene samarbeider lite med de rene spesialistene er ikke overraskende, og det er heller ikke hensikten, slik Oxford Research forstår det. Oxford Research vurderer imidlertid at samhandlingen mellom de kliniske odontologene og særlig allmenntannlegene har vært god. De kliniske odontologene har åpenbart etablert gode relasjoner og tillit blant allmenntannlegene rundt deres hjemmeklinikk. I tillegg til at pasienter henvises til kandidatene, får de også benyttet mye av sin kompetanse til å veilede og gi råd til kolleger både internt på hjemmeklinikken og eksternt. Denne funksjonen er også i tråd med intensjonen for etableringen av utdanningen29.

4.3

Rekruttering av kandidater og lærere Hvem er kandidatene?

Ved spesialistutdanningen har det vært tatt opp to kull. Det første kullet startet januar 2011. Dette kullet besto av tre kandidater fra Troms og en fra Aust-Agder. I kull 2 ble det tatt opp tre kandidater. Samtlige tre startet i august 2012, hvorav en av kandidatene var en dobbeltkompetansekandidat30. Ved kull 2 var det ved første opptak for få søkere, og det ble gjennomført en ny utlysning. UiT og TkNN gikk videre med de kandidatene som søkte ved andre opptak på tross av at disse kandidatene hadde vesentlig mindre erfaring enn kandidatene ved kull 1. Dobbeltkompetansekandidaten avsluttet utdanningen før vedkommende var ferdig31.



 



Antall søkere Antall tatt opp

Min. 2 år=0, maks. 6 år=2

Faglige kvalifikasjoner 0-1 poeng (0, 0.5, 1.0) for følgende aktiviteter 

Kurs



Forskning, formidling med relevans til søkt program



Dokumentert relevant praksis



Annen meritterende virksomhet

Distriktshensyn 0-1 poeng (0, 0.5, 1.0)

I tillegg er det gjennomført intervju med søkerne, og dette har samlet sett ligget til grunn for den endelige vurderingen av søkerne. Gjennomføringen av søknadsprosessen er etter Oxford Researchs vurdering i tråd med relevante føringer, blant annet føringer som fremgår av spesialistreglene knyttet til søknadsprosessen. Det har imidlertid vært et påfallende lavt søkertall til utdanningen, der også en vesentlig andel av søkerne ikke har vært innenfor kvalifiseringskravet. I det videre går vi nærmere inn på ulikhetene vi har identifisert i de to kullene, hva som kan være årsaker til denne ulikheten, og hvilke konsekvenser det har fått for utdanningen at erfaringen til kandidatene har vært så forskjellig. Gjennom evalueringen har Oxford Research sett at det har vært store variasjoner mellom kandidatene fra de to kullene. Kull 1 besto av fire kandidater med omfattende klinisk erfaring, mens kull 2 hadde mindre kompetanse og erfaring enn det foregående kullet.

Tabell 2 Antall søkere og antall tatt opp ved kull I og II Kull I 8 5

Praksis som tannlege 0-2 poeng (deles i 0, 0.5, 1.0, 1.5 og 2)

Jeg ble overrasket da jeg ble tatt opp. Jeg trodde jeg var for ung og uerfaren.

Kull 2 532

Kilde: Dybdeintervju med kandidat

Kilde: Konkurransegrunnlaget

De formelle delene knyttet til søknad og opptak er utført av UiT, mens TkNN har vært involvert i utvalget av kandidatene. Med utgangspunkt i fire utvalgskriterier ble alle søkere vurdert og gitt en poengscore. Kriteriene baserer seg på det som er fremgått av nasjonal opptakskomité (Oslo-kriteriene):

PowerPoint fra Helsedirektoratet, Møte i ekspertgruppen i forbindelse med evaluering av spesialistutdanningen i klinisk odontologi, 02.09.14. 30 Dobbeltkompetanse innebærer et forkortet studieløp i lønnet stilling som fører til både PhD- og spesialistutdanning. 29

Ulikhetene mellom kandidatene har fått konsekvenser for en rekke faktorer ved organiseringen og gjennomføringen av utdanningen. Mangelen på erfaring og kompetanse hos kull 2 har gjort at studieplanen er blitt noe justert, og kandidatene har tilbrakt mer av tiden i utdanningen på TkNN Lokalt styringsgruppemøte 25.08.14 Ved opptaket til kull 2 var det ytterligere 3 søkere som ble vurdert til «ikke kvalifisert». 31 32

sammenliknet med kandidatene fra kull 1. Årsaken er et større behov for oppfølging fra veilederne på kompetansesenteret blant kandidatene i kull 2. Flere respondenter fremhever også at mangel på kompetanse blant kandidatene i kull 2 kan være med å skade utdanningens rykte, og dermed påvirke fremtidig rekruttering

Svarene fremgår av figuren under. Figur 3: Er statusen som spesialistutdanning viktig? 70% 60%

59%

50% 40%

Vi på dette kullet hadde mye erfaring fra før vi begynte men jeg er veldig skeptisk til hvordan dette vil fungere med kandidater som har mindre trening fra før. Jeg er redd for renomméet til utdanningen hvis det kommer ut kandidater som ikke er teknisk høyt nok kvalifisert.

30%

24% 18%

20% 10% 0% Ja

Nei

Ingen formening

Kilde: Selvevaluering, kandidat kull 1 Kilde: Oxford Research AS

Årsaker til manglende rekruttering av kandidater til spesialistutdanningen Ved spesialistutdanningene i odontologi ved Universitetet i Bergen og universitetet i Oslo er det ikke uvanlig at det kun er 1-4 kandidater som tar en spesialistutdanning. Hovedforskjellen mellom de rene spesialistutdanningene og spesialistutdanningen i klinisk odontologi er imidlertid at sistnevnte i tillegg har lave søkertall, og utdanningen har utfordringer med å trekke til seg kandidater som i størst mulig grad fyller behovet de er tenkt å møte, jamfør formålet med utdanningen. Med så få kandidater (6-7) er det vanskelig å si noe systematisk om årsakene til ulikhetene mellom kull 1 og kull 2. Vi kan imidlertid si en del om hva som kan være årsakene til at utdanningen har lavt søkertall: 

Utdanningen er ikke en godkjent spesialitet



Tromsø og UiT er et nytt odontologisk miljø



Utdanningen er lite kjent



Innholdet i utdanningen og hvordan utdannelsen kan brukes etterpå er for upresis; Hva er det og hva gir det?

Utdanningen er ikke en godkjent spesialitet Utdanningen er pr i dag et prøveprosjekt, og ikke en godkjent spesialitet. Gjennom en spørreundersøkelse har vi spurt fylkestannlegene om «Er statusen som spesialistutdanning viktig, og evt. hvorfor/ikke?».

59 % (10 av de 17) fylkestannlegene som har besvart spørsmålet mener statusen er viktig for spesialistutdanningen. Flere av fylkestannlegene har utdypet sitt svar: Statusen som spesialist er sannsynligvis viktig for å få til rekruttering og for lønnsfastsettelsen. Videre vil det være viktig for å gi legitimitet i samarbeid med øvrige helsetjenester og faglig tyngde for de som ansettes i spesialisthelsetjenesten i forbindelse med sykehusodontologi. At ikke utdanningen er en spesialitet kan gi inntrykk av at dette er en «light» - utgave av andre spesialistutdanninger. Kilde: Spørreundersøkelse til fylkestannlegene

At utdanningen fremdeles er under utprøving og ikke godkjent som spesialitet anser Oxford Research som en sannsynlig årsak til at utdanningen opplever lave søkertall.

Tromsø og UiT – et nytt odontologisk miljø Det odontologiske miljøet ved UiT er nytt, sammenliknet med UiO og UiB. Instituttet befinner seg også i Tromsø, med et helt annet befolkningsgrunnlag enn Oslo og Bergen. At det odontologiske miljøet i Tromsø er ungt gjenspeiles også i «voksesmertene» knyttet til blant annet rekruttering av akademisk personell og strukturelle behov.

Hva er det, og hva gir det? Det odontologiske miljøet i Tromsø er ganske nytt, og de trenger tid til å etablere seg. Kilde: Ekspertgruppemøte

En annen årsak til manglende rekruttering kan være mangelen på presis definisjon av hva det innebærer å være «spesialist i klinisk odontologi». De andre spesialistutdanningene er mere konkrete i utformingen og lettere å forstå enn denne generelle spesialiteten som klinisk odontologi representerer.

Det har i tillegg vært motstand mot å bygge opp et odontologisk miljø i Tromsø, og instituttet trenger derfor å «bli kjent» og bygge opp sitt renommé for å bli attraktive for potensielle søkere til de odontologiske studiene. Dette bringer oss over i et nytt element når det gjelder kjennskap til utdanningen.

Utdanningen er lite kjent Spesialistutdanningen synes å være lite kjent i det odontologiske miljøet. Bortimot samtlige kandidater oppgir at de til stadighet må forklare hva slags utdanning dette er – hva som er formålet med den og hva som er innholdet i utdanningen. Grunnet motstanden som har vært mot utdanningen, opplever også flere av kandidatene at de må «forsvare» utdanningen og hvorfor de har valgt å gjennomføre den.

Kilde: Survey til fylkestannlegene

Flere av fylkestannlegene påpeker at utdanningen er for upresis, og at grenseoppgangen mot rene spesialiteter og allmenntannleger har vært uklar. Dette til tross for at fylkestannlegene var sentrale i etableringen av spesialistutdanningen, da de mente det var et behov for en slik type utdanning33. Flere fylkestannleger opplever det som vanskelig å vite hvem de skal anbefale å søke, og hva kandidatene vil få igjen for utdanningen. Hvis fylkestannlegene skal være med å bidra til rekruttering til utdanningen er det vesentlig at de har forståelse av hva utdanningen innebærer.

Kritikken har ikke påvirket min motivasjon. Men det er slitsomt med den, for vi må stadig frem med «forsvarstale», for å forsvare utdanningen og hvorfor vi har valgt dette. Det er også slik at mange er kritiske selv om de vet lite om utdanningen. Etter at jeg har fått forklart hva utdanningen innebærer og hva jeg bruker den til i dag, så responderer som regel folk positivt.

Jeg vet jo ikke nøyaktig hva denne utdanningen skal være, og hvem den er til for. Det er vanskelig å anbefale kandidater til utdanningen før dette er tydelig spesifisert, og jeg som fylkestannlege blir invitert inn i dette. Kilde: Fylkestannlege

Kilde: Dybdeintervju med kandidat

Oxford Research har ikke gjennomført inngående analyser av hvordan utdanningen er markedsført. Men det synes sentralt at UiT i større grad bør markedsføre hva denne utdanningen er, og hva den kan brukes til. Økt markedsføring vil trolig bidra til flere søkere og et større utvalg å rekruttere fra, som i sin tur vil øke sannsynligheten for kandidater som er passende for utdanningen og det behovet den er etablert for å dekke.

Rekruttering av lærerkrefter Evalueringen belyser videre hvordan rekrutteringen av lærekrefter til utdanningen har vært. Det er kjent at utdanningen har hatt utfordringer knyttet til rekrutteringen av lærere, og spørsmålet er derfor: Hvilken betydning har utfordringene med å få kompetente lærerkrefter hatt?34 For å besvare problemstillingen gis det først en presentasjon av kompetansen hos de ansatte ved UiT og TkNN, og deretter hvordan IKO har løst utfordringene med personell.

PowerPoint fra Helsedirektoratet, Møte i ekspertgruppen i forbindelse med evaluering av spesialistutdanningen i klinisk odontologi, 02.09.14. 33

Problemstillingen slik den er presentert i konkurransegrunnlaget fra Helsedirektoratet 34

13.12.10 drøfter styret den teoretiske undervisningen i periodonti36. I referatet fra møtet står det at:

Tabell 3: Fordeling av ansatte ved TkNN pr 31.12.2012 Område

Faste ansatte

Faste årsverk

Ledelse/admin/FoU 11 7,9 Spesialister 14 9,45 Tannleger 5 1,45 Operasjonssyke1 0,5 pleier Radiograf 1 0,5 Tannpleier 8 7,8 Tannhelsesekretær 20 19,5 Tannhelseassistent 2 1,8 Klinisk leder for spesialistutdanninger: Kjeveortopedi 1 1 Klinisk odontologi 1 0,8 Pedodonti 1 1 Totalt fast an65 51,7 satte/årsverk TkNN

Vikarer/ambulerende årsverk

Nils Henrik tar de første timene i perio – fra mars må en ha på plass en ekstern lærer, mulig å konsentrere undervisningen om en kort periode om en må leie inn noen.

0,3 1,2

Løsning og konsekvenser

For å løse utfordringene med personellressurser har UiT og TkNN hentet eksterne forelesere, og kandidatene er sendt på eksterne kurs. Særlig i Sverige. Utdanningen har derfor klart å gjennomføre utdanningen i tråd med studieplanen. Utdanningsprogrammene er svært avhengig av rekruttering av spesialister med rett kompetanse og så langt har TkNN lyktes med å rekruttere nøkkelpersonell fra Sverige. Med en kontinuerlig spesialistutdanning i Tromsø regner vi med økte muligheter for i fremtiden å kunne rekruttere spesialister fra Nord-Norge til TkNN.

Kilde: Statusrapport etter 2012 fra TkNN til Helsedirektoratet

En av de alvorligste innvendingene til etablering av et odontologistudium i Tromsø fra fagmiljøene i Oslo og Bergen var mangel på kvalifiserte fagfolk innenfor klinisk odontologi. Dette var, og er, en berettiget bekymring. Av i alt 12 utlyste toppstillinger så langt, 11 i kliniske spesialiteter og 1 i samfunnsodontologi, var det bare 3 kvalifiserte norske søkere, og én av dem har trukket søknaden. Dette oppveies imidlertid av en rekke meget vel kvalifiserte søkere fra Sverige og Finland og flere fra Tyskland, Storbritannia og USA. Mange av søkerne fremhever det eksotiske ved å få lov til å være med og bygge opp en tannlegeutdanning ved verdens nordligste universitet og samlokaliseringen med et moderne kompetansesenter som viktige utfordringer. Selv om vi savner norske søkere, er det grunn til å understreke at vi opplever en svært positiv holdning fra fakultetene i Oslo og Bergen når det gjelder faglig støtte til å etablere studietilbudet i Tromsø35. Både prosjektleder for utdanningen og ledelsen ved IKO bekrefter at det har vært utfordrende, men understreker samtidig at instituttet i dag besitter solid fagkunnskap. Kunnskapen og kompetansen ved instituttet i dag er god, men den mest sentrale utfordringen er personsammensetningen ved instituttet, og i samarbeid med TkNN.

Kilde: Søknad om tilskudd til spesialistutdanningen fra TkNN til Helsedirektoratet, 2013

Utfordringene på personellsiden har også hatt noen konsekvenser. For det første har behovet for å leie inn kompetanse medført økte kostnader. De økonomiske analysene går vi nærmere inn på senere i rapporten. Den andre konsekvensen er at utdanningen er blitt gjennomført og organisert på en annen måte enn planlagt. Uklarhet i personell har gjort utdanningen mer uforutsigbar og bidratt til merarbeid for prosjektlederne for utdanningen. I tillegg har TkNN fått en større andel av utdanningen enn det som opprinnelig var planlagt. Hovedutfordringene med dette er at den akademiske delen av utdanningen kan ha blitt skadelidende. Dette problematiseres ytterligere senere i rapporten om faglig innhold og kvaliteten på utdanningen.

Vurdering av rekruttering av kandidater og lærere

Allerede før først kull startet på utdanningen var det utfordringer knyttet til tilgangen på personell med riktig kompetanse. I det lokale styringsgruppemøtet

Overordnet når det gjelder rekruttering, er det slik at omtrent 90 % av alle spesialister i Norge arbeider i pri-

35 Eriksen, H. M. m. fl. (2006).

Tannlegeutdanningen i Tromsø – Hvordan går det? Den Norske Tannlegeforenings Tidende 116: 168–71

Sak 3 i referatet.

vat sektor, en tanntjeneste med store krav til selvfinansiering. Samtidig som andelen spesialister er lav i den offentlige tannhelsetjenesten, er det også sjeldent utlyste stillinger. Muligheten for økonomisk kompensasjon under en spesialistutdanning har tidligere vært savnet. I fravær av dette har det sannsynligvis vært mindre attraktivt å søke seg inn på enhver spesialistutdanning, særlig hvis man etter utdanningen vil ha vanskelig for å skaffe seg en inntekt som kan kompensere for utgiftene under utdanningen. Ut ifra lave søkertall til spesialistutdanningen i klinisk odontologi, kan det hevdes at TkNN og UiT i liten grad har lykkes med å rekruttere kandidater til utdanningen. Slik Oxford Research vurderer det er det ikke nødvendigvis det å ta opp flere kandidater som er prekært, men det er vesentlig å ha flere søkere å velge ut fra. Dette bekrefter også enkelte sentrale personer som mener det ikke er kapasitet på kompetansesenteret til å ha flere enn to kandidater der av gangen. Årsaken er manglende lokaler, og utfordringer knyttet til koordinering av rommene for behandling, samt tilgang til veiledere. Vi mener at utprøvingsfasen som utdanningen har vært i, har gitt solid erfaring som er nyttig for eventuell videre utvikling av studiet. Det at kull 1 og kull 2 har vært så ulike har gitt en rekke viktige bidrag til å identifisere hva som fungerer og hva som ikke fungerer. For eksempel mener Oxford Research i tråd med flere av respondentene fra evalueringen at opptakskravet til utdanningen bør økes til mer enn to års klinisk erfaring. Selv om den varierte kompetansen hos kandidatene har bidratt til erfaringer for utdanningen, er Oxford Researchs vurdering samtidig at UiT og TkNN har vært dyktige i rekrutteringen av flinke og erfarne kandidater til kull 1, noe som også var avgjørende i en ny utdanning som denne. I kraft av kandidatenes kompetanse og kunnskap er utdanningen sannsynligvis i større grad blitt forankret i det odontologiske miljøet i landet. Samtidig var det svært gunstig at kandidatene i kull 1 var så kompetente og selvstendige i og med at utdanningen var i en “eksplorativ” fase ved oppstarten. Selv om utdanningen har vært eksplorativ, og “veien har blitt til mens man har gått”, har UiT og TkNN evnet å være fleksible og tilpasse utdanningen underveis. Den fleksible holdningen har funnet sted helt fra oppstarten av utdanningen, og ved rekrutteringen av kandidater.

Diskusjon kring mulige alternative studieplaner for å gjøre det mulig for kandidater å kunne delta i utdanningen der hensyn tas til private familieforhold. Kilde: Lokalt styremøte, 27.05.2010

Oxford Research mener at for å planlegge og gjennomføre en utdanning er det avgjørende med god kompetanseforvaltning. God kompetanseforvaltning kjennetegnes blant annet av at man vet hvilken kompetanse man besitter og hvilken kompetanse man trenger. For å utvikle utdanningen på en god måte er det videre viktig at det planlegges for fremtidens kompetansebehov, slik at utdanningen besitter rett kompetanse til rett tid. En institusjon med god kompetanseforvaltning vil videre ha planer for hvordan man utvikler, skaffer og beholder kompetanse. Selv om IKO og TkNN besitter solid kunnskap og kompetanse, har sammensetningen i personell bidratt til utfordringer i gjennomføring av utdanningen. Det har samtidig ikke vært entydig hva slags kompetanse de har hatt tilgjengelig, og hva en har hatt behov for å hente inn. Variasjonene har medført vesentlige utfordringer for å få gjennomført utdanningen i tråd med studieplanen og føringene fra Helsedirektoratet.

4.4

Økonomi

Prosjektet er finansiert av statlige midler og Helsedirektoratet har styrt dette gjennom tilskuddsforvaltning. Regelverk for tilskuddsordningen stiller krav til søknad, budsjett og rapportering. TkNN og IKO har årlig søkt om midler og avgitt årlige rapporter til Helsedirektoratet. De statlige tilskuddsmidlene har dekket UiT og TkNNs kostnader til utdanningen. De statlige midlene har ikke dekket lønn til kandidatene. Kostnader ved hjemmeklinikkene er dekket av fylkeskommunene. Kandidatene har også mottatt økonomisk støtte under utdanningen fra sine arbeidsgivere. IKO skal dekke kostnadene med vitenskapelig personell til den teoretiske undervisningen. I tillegg til lønn innebærer dette reise- og oppholdsutgifter for eksterne forelesere. TkNN har det økonomiske ansvaret for den kliniske veiledningen, noe som innebærer både lønn og andre

utgifter. TkNN skal også sørge for at klinisk støttepersonell er tilgjengelig, og har ansvar for kostnadene knyttet til dette. All aktivitet ved TkNN som er knyttet til spesialistutdanningen finansieres med midler fra Helse- og omsorgsdepartementet.

Tallene for tilskudd og kostnader ved spesialistutdanningen fremkommer i neste tabell.

Tabell 4: Tilskudd og kostnader ved spesialistutdanningen i klinisk odontologi Saksnr

År

Utbetalt til UiT

Saksnr

Utbetalt til TkNN/Troms fylkeskommune

Antall kandidater

Tilskudd per kandidat per år

08/1127-37

2010

392 970

08/1127-38

922 000

08/1127-46 08/1127-62 08/1127-70

2011 2012 2013 Sum 2011-2013 ubrukt i 2013 Netto bruk av midler 2011-2013

1 449 000 1 561 309 2 541 000 5 551 309 443 409 5 107 900

08/1127-45 08/1127-61 13/1551-5

3 000 000 3 111 822 1 784 000 7 895 822 2 153 327 5 742 495

4 5,5 7 16,5

13/3653-13

13/1551-15

Forberedelse av studiet

16,5

657 600

Kilde: Oversikt statlige midler til utprøving av spesialitet i klinisk odontologi - utarbeidet av Helsedirektoratet 19.10.2014

Basert på til Helsedirektoratets beregninger er kostnaden pr kandidat pr år 657 600,- NOK. Med gjennomsnittlig 5,5 kandidater per år over 3 år (4 kandidater over 3 år og 3 kandidater over 1,5 år), er dette totalt en kostnad på om lag (5,5*3*657 600,-) 10 850 400 kroner. Ved hjemmeklinikkene er det ulikt hvor stort investeringsbehovet har vært. I neste tabell presenteres inntekter og utgifter som hjemmeklinikkene hadde med kandidatene fra kull 1 i 2011. Fylkeskommunen har finansiert nødvendig utstyr for flere av kandidatene. Dette innebærer blant annet mikroskop og videokonferanseutstyr. Det er også et par av klinikkene som har hatt utstyr fra før. Fylkestannlegene som har vært ansvarlige for finansieringen av utstyret oppgir at dette har kostet dem omtrent kr. 650 000,-. I intervjuer oppgir både fylkestannleger og hjemmeklinikker at investeringene i utstyr har positive ringvirkninger på to forhold. For det første at andre ansatte får ta i bruk oppdatert utstyr, og for det andre er det gunstig for rekruttering av nye ansatte. Fremtidige investeringsbehov for oppgradering av utstyret på klinikkene er ikke gjort i forbindelse med denne evalueringen. Evalueringen har hatt en ambisjon om å vurdere de økonomiske kostnadene for spesialistutdanningen i klinisk odontologi opp imot andre spesialistutdanninger. Dette har vist seg å være utfordrende.

Tabell 5: Oversikt over inntekter og utgifter på hjemmeklinikk for kandidater i spesialistutdanningen i klinisk odontologi, 2011 Aktivitet

Kand. 1

Kand. 2

Kand. 3

Kand. 4

Inntekt Fritt klientell Sum inntekter

55 549 7 916

104 509 186 000

160 190 12 000

15 698 64 800

63 465

290 509

172 190

80 498

Lønn/and re godtgjørelser Lønn assistent Sosiale utgifter Reise og oppholdsutgifter Utstyr Forbruk Sum utgifter

591 000

626 515

786 000

669 900

85 575

155 612

227 869

200 462

173 759

90 000

373 406 ? 1 205 593

24 000 20 000 1 073 959

247 485 ? 1 319 522

0 ? 929 234

-1 142 128

-783 450

-1 147 332

-848 736

Netto inntekter

Kilde: Oxford Research AS

Alle spesialistutdanningene får tilskudd over statsbudsjettet, men det er flere ulikheter mellom spesialistutdanningen når det gjelder hva som er inkludert i

de økonomiske beregningene. Dette gjelder blant annet pasientinntekter ved studentklinikkene eller hjemmeklinikkene, studentenes lønn under utdanningen, og at andre studenter på spesialistutdanningene underviser mer på instituttet enn kandidatene i klinisk odontologi da de, grunnet den desentraliserte modellen er mer borte fra instituttet.

4.5 Oppsummering om styring og organisering av utdanningen Utdanningen ble igangsatt uten tilstrekkelig grad av planlegging og forarbeid. Dette har medført at man har opplevd en rekke utfordringer i prosessen. Helsemyndighetene var imidlertid vel vitende om kompetanseutfordringene ved det ferske odontologiske miljøet i Tromsø, samt motstanden i det odontologiske miljøet i Norge mot etablering av en tverrfaglig spesialistutdanning. Arbeidsfordelingen mellom TkNN og IKO har i utgangspunktet vært hensiktsmessig, men IKO har ikke tatt seg av sin oppgave i tilstrekkelig grad. Dette har medført mye endringer i organiseringen i utdanningen, og studieplanene har vært under stadig utvikling og justering. Det har samtidig medført at TkNN har fått en langt større del av oppdraget enn tiltenkt, og ”eier” av utdanningen (IKO) har ikke hatt tilstrekkelig kontroll på det som har skjedd, dette gjelder særlig den kliniske delen. I tillegg innebærer en begrenset kapasitet og til dels kompetanse på relevante fagområdene ved IKO og TkNN, men også i Norge som helhet, at planleggingen og gjennomføring har vært utfordrende. På tross av dette, har en iherdig innsats fra nøkkelpersoner ved utdanningen sikret at kandidatene har fått tilført relevant og behovsrettet kompetanse. Utdanningen fremstår ikke som robust og bærekraftig per i dag. Den er fremdeles i for stor grad avhengig av

nøkkelpersoner, og eksterne krefter, samt et opptak av kandidater med svært gode forutsetninger. Utdanningen har videre hatt både en lokal og en utvidet styringsgruppe. Mangel på mandat gjør det vanskelig å se hvilken innflytelse disse gruppene skal ha, eller har hatt på utdanningen, og hvilke tyngde det er i deres vedtak. Den sentrale styringsgruppen har imidlertid vært en viktig arena for Helsedirektoratet for å holde oversikt over utdanningen. Samtidig har den lokale styringsgruppen vært et viktig forum og en støtte for prosjektlederne, og et sted der aktørene har kunnet sette seg ned og snakke sammen for å planlegge gjennomføringen av utdanningen. Rekrutteringen til utdanningen har vært lav, da det har vært relativt få søkere ved begge opptak. Det er vanskelig å identifisere klare årsaker, men det er sannsynlig at motstanden fra flere hold mot utdanningen kan ha preget attraktiviteten. I tillegg er ikke utdanningen en godkjent spesialitet, noe som sannsynligvis er et hinder for at folk søker. Vi har mottatt en oversikt fra Helsedirektoratet over statlige midler som er brukt til utprøvingen av spesialitet i klinisk odontologi. De statlige tilskuddene har dekket utgifter til drift, samt investeringer og forberedelse av utdanningen på studiestedet i Tromsø (TkNN og IKO). Noen kostnadselementer kommer i tillegg. Dette er i hovedsak driftsutgifter og investeringer ved hjemmeklinikkene. Oxford Research anbefaler at det gjøres en grundig gjennomgang av kostnader knyttet til ulike spesialistutdanninger, både sentraliserte og desentraliserte i ved de ulike universitetene. Her må en enes om hvilke faktorer som skal inkluderes i regnestykket for at det skal bli mest mulig sammenliknbart. Dette vil være nødvendig for å identifisere alle faktiske kostnader og inntekter med utdanningene, og dermed kunne sammenlikne dem og vurdere hvorvidt de er samfunnsøkonomisk lønnsomme i møtet med behovet de skal dekke.

Norge? 5.1

Er det behov for denne kompetansen i

Innledning

I følgende kapittel vurderes hvorvidt det er behov for utdanningen i klinisk odontologi i Norge. Hovedfokus er på behovet i distriktene, da dette har vært et sentralt element ved etableringen av studiet. Behovet er sett i forhold til utviklingen av tannsykdommer og den demografiske utviklingen i Norge. Flere metoder er mulig å anvende for å avdekke behovet nå og i fremtiden. Innenfor rammene til denne evalueringen har det imidlertid ikke vært rom for å gjøre fullstendige epidemiologiske- eller prevalensstudier. Vi har i evalueringen basert oss på intervjuer, blant annet med professor i samfunnsodontologi, ved UiO siden 1996 og dr. philos fra UiO 1992 Jostein Grytten. Gryttens vurderinger kan studeres nærmere ved å se hans presentasjon «Etterspørsel og tilbud av tannhelsetjenester – betydning for arbeidsmarkedet for tannhelsepersonell»37. SSB har også vært en viktig kilde, hvor både egen statistikkbank og DOT-statistikk har ligget til grunn for evalueringen. Tall som er av relevans for evalueringen finnes her: https://ssb.no/statistikkbanken. Vi har også sett på flere dokumenter hos Helsedirektoratet og fra det odontologiske miljøet. Innledningsvis vil Oxford Research understreke at det er stor usikkerhet knyttet til hvordan behovet i stort for tannhelsetjenester og sammensetningen av behovet vil utvikle seg. Anslagene fra ulike hold spriker, noe som illustrerer hvor stor betydning forutsetningene som legges til grunn har. Utviklingen kan derfor bli ganske annerledes enn vi har antatt. Usikkerheten øker jo lenger vi ser fram i tid, og tallene blir også ekstra usikre da det vi er mest opptatte av, behovet for kliniske odontologer, er en liten gruppe. Dette må tas med i vurderingen når behovet vurderes.

https://www.tannlegeforeningen.no/ViewFile.aspx?id=5659

5.2 Overordnet tilnærming til problemstillingen Staten har som oppdrag å stille tannhelsetjenester til disposisjon for befolkningen i Norge. I denne evalueringen omhandles det nasjonale behovet for odontologisk spesialistkompetanse generelt og prøveordningen i klinisk odontologi spesielt. Dette behovet er delt mellom samfunnets behov og befolkningens behov. Spesialistkompetanse er nødvendig både i den utøvende helsetjenesten, men også på universiteter, kompetansesentre og i helseforetakene. Det har gjennom de siste tiårene skjedd en stor utvikling på tannhelsefeltet. Gjennom et systematisk arbeid har man klart å senke prevalensen av sykdom i befolkningen. Kohortene med store behandlingsbehov vil over tid bli marginale38. Utdanning av tannleger på tre universiteter har bidratt til spredning av tannhelsetjenester i hele Norge. Etablering av Tannhelsetjenestens regionale kompetansesentre og fylkeskommunale spesialistsentre har bidratt til å øke kompetansen i den utøvende tannhelsetjenesten samt bedre tilgjengeligheten på tjenestene. Videre har økonomiske støtteordninger blitt bygget ut slik at flere får bidrag til å kunne gjennomføre nødvendig tannbehandling. Prøveordningen med spesialistutdanning i klinisk odontologi er lagt til Tromsø. Tanken bak lokaliseringen er at de sentraliserte spesialistutdanningene er lokalisert i store byer. I utdanningsløpet velger mange å bosette seg i byene og man får således ikke spredd kompetansen ut i distriktsnorge. Man har gode erfaringer med mastergradsutdanning i Tromsø da man ser at de uteksaminerte etablerer seg i landsdelen. Det er en generell trend i samfunnet at flere velger å flytte til sentrale strøk og det gjelder spesielt yngre mennesker i etableringsfasen. Det er således liten grunn til å tro at kandidatene i klinisk odontologi vil velge å flytte ut i distriktene uten at man velger å motivere dette med flere virkemidler enn en utdanning. Det desentraliserte aspektet ved utdanningen er derfor sentral. I inntaket av kandidater er det i tillegg lagt en kvoteordning for Nord-Norge, samt krav til praksis. Dette i seg selv vil trolig medføre at de fleste http://ssb.no/helse/artikler-og-publikasjoner/udekt-behov-for-tannlegetenester; dybdeintervjuer 38

søkerne har etablert seg på det bostedet man senere ser for seg å virke.



308 (Imp krone): Implantatbasert krone/pilar i bro, inkludert

Den fylkeskommunale spesialisttannhelsetjenesten omfatter ca. 10 % av tannlegespesialistene, og det er store variasjoner mellom fylkene. De resterende 90 % av spesialistene er privatpraktiserende. Fylkeskommunen har i ansvar å sørge for tilgjengelighet av spesialister. Spesialistutdanningen i klinisk odontologi er ment å kunne avhjelpe dette ved at man utdanner en tannlege med bred spesialistkompetanse slik at flertallet av befolkningens problemer kan løses på et lavt forvaltningsnivå. Videre er spesialistene tiltenkt en rådgivningsfunksjon for allmennpraktiserende tannleger i det distriktet de måtte velge å lokalisere seg i. Prøveordningen har tilstrebet å gi kandidatene denne kompetansen. Hensikten har vært at kandidatene skal tilegne seg høy kompetanse slik at de kan virke i den utøvende tannhelsetjenesten på spesialistnivå innen tre fagfelt: Endodonti, periodonti og protetikk. Det kan stilles spørsmål ved om det er mulig å praktisere på spesialistnivå i tre fagfelt – og om det er mulig å vedlikeholde denne kompetansen over tid.



421 (Fikstur innst): Kirurgisk innsetting av tannimplantat – første



503 (Regen beh): Regenerasjonsbehandling ved festetap



513 (Per tann perio rehab): Fast protetikk – per tann som er tapt/trukket (perio rehab)



514 (Fikstur perio rehab): Kirurgisk innsetting av implantat – per implantat (perio rehab)

Utdanning i klinisk odontologi er lansert som et forsøk på å spre tannleger med høyere kompetanse enn allmenntannlegen i distriktsnorge. Man har sett at tannlegespesialister i stor grad bosetter seg i sentrale strøk og at man derfor ikke har klart å spre spesialistkompetansen ut i distriktene. Det har vært en oppfatning av at befolkningen utenfor sentrale strøk ikke har fått tilbud om spesialisttannhelsetjenestene de har krav på eller har valgt å avstå fra tilbudet grunnet lang reisevei. Befolkningens behov kan inndeles i et kvalitativt og et kvantitativt behov. Som hovedregel er slik at befolkningen over 20 år selv betaler for tannbehandling de har behov for. Bidrag til tannbehandling fra HELFO gitt i ”Det gule heftet”, gir befolkningen støtte til å løse kvantitative behandlingsbehov – nødvendig tannbehandling etter folketrygdlovens 5-6. Vi har sett nærmere på 7 takster som vanligvis benyttes av spesialister (noen er forbehold); 

222 (Endo molar): Rotfylling av molarer (tann 6 til 8)



3 (Omf US): Omfattende undersøkelse og diagnostikk hos spesialist

5.3

Forbruk av HELFO-takster39

Ser man på forbruket av HELFO-midlene er det forskjeller mellom de ulike fylkene (se neste figur). Forskjellene mellom de tre nordligste fylkene og de øvrige er imidlertid ikke store. Der hvor man i snitt benytter ca. 71 NOK per innbygger (20 år og over) i landet som helhet brukes ca. 61 NOK i Nord-Norge. Det er særlig Finnmark og Troms som bidrar til det relativt lave snittet. Nordland har et forbruk som er marginalt over landssnittet. Det må i denne sammenheng understrekes at det er flere fylker som har lavere forbruk av disse takstene enn det man finner i Nord-Norge. Dette gjelder Hedmark, Hordaland, Sogn og Fjordane og Oslo. Oxford Research vil anta at forskjellene i bruk av spesialisttjenester primært er knyttet til sentralitetsdimensjonen og da på kommunenivå, ikke fylkesnivået. Data på fylkesnivået vil dermed kunne skjule en del av variasjonen, som også finnes internt i det enkelte fylket. En oppfølgende analyse av HELFO-dataene på kommunenivå, ville kunne testet denne hypotesen. Størstedelen av forskjellen kan knyttes til takst 513 Fast protetikk – per tann som er tapt/trukket (perio rehab). Denne taksten alene står for om lag 8 av de 10 NOK som er i forskjell. Den andre store forskjellen er knyttet til takst 3 Omfattende undersøkelse og diagnostikk hos spesialist, hvor forskjellen er på ca. 2 NOK. Foruten disse takstene er forbruket tilnærmet likt eller høyere i Nord-Norge. At man har mindre bruk av takst 3 Omfattende undersøkelse og diagnostikk hos spesialist, men f.eks. noe høyere forbruk av

Vi er klar over at det som gis i støtte fra folketrygden er begrenset, og det eksisterer nødvendig tannbehandling som ikke er refusjonsberettiget, og at systemet for tannhelserefusjon på mange fronte er annerledes enn for helserefusjon. 39

takst 212 rotfylling av molarer, kan tyde på at behandlingen i noe mindre grad utføres av spesialister i NordNorge enn Norge som helhet.

over. Evt. forskjeller i kostnader mellom fylker gir marginale utslag i fordelingen. I vedlegget finner man figurer med fordeling per takst.

Samme bildet tegner seg når man fordeler antall ganger de ulike takstene er brukt per person 20 år og Figur 2: Midler (NOK) brukt til behandling per person 20 år og over (2013) innen utvalgte takster

NOK til behandling per person 20 år og over (2013) Gj snitt Nordland, Troms, Finnmark Gj snitt alle fylker Finnmark Troms Nordland Nord-Trøndelag Rotfylling av molarer (tann 6 til 8)

Sør-Trøndelag

Møre og Romsdal Omfattende undersøkelse og diagnostikk hos spesialist Sogn og Fjordane Implantatbasert krone/pilar i bro, Hordaland inkludert Kirurgisk innsetting av Rogaland tannimplantat – første Regenerasjonsbehandling ved Vest-Agder festetap Fast protetikk – per tann som er Aust-Agder tapt/trukket (perio rehab) Telemark Kirurgisk innsetting av implantat – per implantat (perio rehab) Vestfold Buskerud Oppland Hedmark Oslo Akershus Østfold 0

100

150

Kilde: Oxford Research AS

Det ser altså ut til at lavere tilgang til spesialisttannhelsetjenester begrenser bruken av selve tjenesten noe. Trolig kompenserer kompetente allmennprakti-

serende tannleger sammen med det fylkeskommunale tilbudet (kompetansesentrene og spesialistsentre) for deler av manglende spesialistkompetanse.

5.4 Behovet sett i forhold til forekomsten av tannsykdommer og geografiske forhold I det videre besvares de konkrete evalueringsspørsmålene i evalueringsmandatet knyttet til vurdering av behov.

Tannhelse Fylkeskommunen plikter å stille tannhelsetjenester til disposisjon for befolkningen. Tilbudet må skaleres i forhold til befolkningens behov. Forekomst av tannsykdom er i sterk tilbakegang og behovet for tjenestene vil reduseres i tiden fremover. Fylkeskommunene har allerede iverksatt tiltak for å nå helsepolitiske målsetninger for bedre samhandling og helhetlige pasientforløp med dannelsen av Tannhelsetjenestens kompetansesentre. Hoveddelen av tannlegeressursene i den utøvende tannhelsetjenesten brukes til undersøkelse og diagnostikk, til behandling av skader etter karies og periodontitt samt følgetilstander av disse. Dette gjelder også på spesialistnivå. Offentlig tannhelsestatistikk viser en markant bedring i tannhelsen blant barn og unge (http://ssb.no/helse/statistikker/tannhelse/aar/2014-07-02#content). Denne generelle bedringen startet rundt 1970 med innføring av fluor. Det er kohortene som er født etter 1965 som har en markant bedret tannstatus sammenliknet med tidligere kohorter. Dette gjelder særlig kohortene født før 1945. Dette innebærer at det for hvert år fremover vil bli en økende andel i voksenbefolkningen som vil etterspørre mindre reparativ tannbehandling. Utfasing av kohortene med stort behandlingsbehov vil medføre at behovet for behandling vil synke. Andelen eldre og kronisk syke med flere egne tenner vil øke. Dette vil være pasienter med komplekse og sammensatte problemstillinger som vil kreve høy kompetanse hos behandlerne. Antall tannleger i den utøvende del av tannhelsetjenesten har hatt en svak økning de siste 10 år. I “Vurdering av dimensjonering av studieplasser innen tannhelsepersonellutdanningene i høyere utdanning” fra 2011 anbefales det at utdanningskapasiteten i helsepersonellutdanningene holdes på dagens nivå. Dette sammen med at det utdannes tannleger i utlandet fører til at det trolig vil bli et overskudd av tannleger i Norge. Utfasing av kohortene med store behandlingsbehov vil medføre at allmennpraktiserende tannleger vil få mindre trening i kompliserte kliniske arbeidsoppgaver. De vil trolig ikke vil kunne vedlikeholde en høy klinisk kompetanse - noe som vil medføre økt behov for spesialisttannhelsetjenester. Her vil etableringen av kompetansesentrene være

sentral for å tilfredsstille befolkningens behov for spesialiserte tjenester. Flere fylker har i tillegg etablert spesialistklinikker som kompletterer kompetansesentrene. Flere fylker rapporterer positive effekter på pasientforløpene som følge av etableringen av kompetansesentre. I tillegg vil et privat spekter av spesialisttjenester være tilgjengelig i større befolkningssentra. Gitt hovedtrekkene i dagens finansiering av tannbehandling er det grunn til å anta at økningen i etterspørsel etter tannhelsetjenester i de eldste aldersgruppene frem til 2030 ikke vil bli større enn nedgangen i etterspørsel/forbruk hos yngre voksne. Det er derfor grunn til å tro at en kombinasjon av offentlig og privat tilbud vil kunne tilfredsstille etterspørsel av disse tjenestene på sikt og på nasjonalt nivå. I forhold til dagens behov for klinisk kompetanse utover et allmenpraktikernivå melder ca. halvparten av fylkestannlegene at de har et behov for kompetanse lik den som klinisk odontologi kan tilby. Tradisjonelt har unge tannleger hatt sin første stilling i den offentlige tannhelsetjenesten og dette medfører behov for støtte i form av råd og veiledning. Slik tidligere beskrevet er det grunn til å tro at dette behovet vil øke når det generelle behandlingsbehovet i befolkningen går ned og tannlegene får mindre trening i avanserte kliniske prosedyrer. Noen fylkestannleger er videre av den oppfatning at lang reisevei medfører et underforbruk av tannhelsetjenester. Måles forbruket av tannhelsetjenester på basis av HELFO-bidrag i “Det gule heftet” (HELFO-beregninger) er det grunn til å tro at dette medfører riktighet, men i begrenset grad. Forskjellene mellom fylkene er relativt små og forbruket av de tidligere nevnte takstene i Nord-Norge var i 2013 høyere enn i Oslo. Det kan videre fastslås at det i Norge skjer en generell migrasjon inn i sentrale strøk (http://ssb.no/befolkning/statistikker/flytting/aar). Her vil befolkningen få tilgang på tjenester i den allerede etablerte tannhelsetjenesten på allmenn og spesialistnivå. I årene fremover vil trolig behovet i distriktene synke grunnet endret behandlingsbehov i befolkningen sammen med migrasjon til sentrale strøk. Evaluator er følgelig av den oppfatning at den underdekning som i dag høyst sannsynlig finnes for spesialiserte tannhelsetjenester i distriktene, vil reduseres over tid av de nevnte årsaker.

Geografiske forhold I deler av Norge er befolkningen spredt utover store områder. Det er en utfordring for fylkeskommunene

å stille helsetjenester til disposisjon for befolkningen i disse områdene, da befolkningsgrunnlaget for tjenestene er små. Dette gjelder i enda større grad for spesialisthelsetjenester. Den desentraliserte spesialistutdanningen av tannleger er et forsøk på å bedre tilgangen på spesialisttannhelsetjenester i distriktsnorge. Etablering av en spesialistutdanning i klinisk odontologi var ment å kunne stille høyere klinisk kompetanse til disposisjon for befolkningen i distriktsnorge. I oppdraget til Universitetet i Tromsø var spesielt mangelen på tannleger/spesialister i Nord-Norge nevnt. Dersom det lar seg gjøre å motivere tannleger utdannet i klinisk odontologi til å bosette seg ute i distriktene, vil en høyere kompetanse stilles til rådighet for befolkningen. Kravet om praksis i forkant av utdanningen samt den desentraliserte modellen, medfører at de aller fleste av kandidatene allerede vil være fast bosatt når de tar utdanningen. Kombinert med en egen kvote for NordNorge, vil man trolig kunne bidra til økt kompetanse i distriktene. Et annet perspektiv er knyttet til fortrenging av annen klinisk kompetanse og utvikling. Det er etableringen av kompetansesentre og fylkeskommunale spesialistsentre som startet i 2003. Fylkeskommunene har i brev til HOD fremhevet at disse sentrene har hatt stor betydning for kompetanse- og fagutvikling i den samlede fylkeskommunale tannhelsetjeneste. Kompetansesentrenes utstrakte rådgivning og veiledning, organisering av kurs og opplæringsvirksomhet for både tannleger og tannhelsepersonell, har bidratt til en betydelig kvalitetsheving av de fylkeskommunale tannhelsetjenester. Kompetansesentrenes involvering av fylkeskommunenes tannklinikker i pasientnær klinisk forsking bidrar til systematisk fagutvikling og kvalitetsheving i tjenesten. Dette har økt kompetansen i den utøvende tannhelsetjeneste i distriktene. Fylkestannlegen i Nordland har gitt uttrykk for at Nordland fylke ikke har behov for tannleger med utdanning i klinisk odontologi. I Nordland ønsker man å vedlikeholde klinisk kompetanse blant allmennpraktiserende tannleger. Gjennom de siste årene har tilgangen på tannhelsepersonell endret seg. Få tannlegestillinger i distriktene er nå vakante. Dette medfører at tilgang på tjenester har bedret seg for befolkningen i distriktsnorge samt at det finnes få ledige stillinger for personell med kompetanse i klinisk odontologi. Det generelle behandlingsbehovet i befolkningen er på vei ned40.

Dette vil også gjelde befolkningen i distriktene. I områder med lavt befolkningsgrunnlag er det den offentlige tannhelsetjenesten som ivaretar behandlingsbehovet. Det vil ikke finnes et privat tilbud i disse områdene. Etablering av et nytt tilbud i form av klinisk odontologi vil kunne frata allmennpraktiserende tannleger i den offentlige tjenesten i distriktene arbeidsoppgaver som tidligere har motivert dem til å ta jobb utenfor sentrale strøk. Gitt nedgangen i befolkningens behandlingsbehov vil det bli færre oppgaver som krever en 5-årig mastergradsutdanning. Dersom man tar bort flere arbeidsoppgaver som fordrer en 5årig odontologisk utdanning er det en fare for at man ikke vil klare å beholde tannlegene i denne tjenesten. I forhold til satsningen på bedre samhandling og helhetlige pasientforløp kan man argumentere for at etablering av et nytt tilbud – klinisk odontologi – vil kunne stille høyere kompetanse til disposisjon for befolkingen. Disse vil kunne virke som kompetansesentrenes forlengede arm ut i distriktene og virke som ressurspersoner i sitt lokalmiljø. Trolig vil dette kunne stille behandlingskapasitet på et lavere forvaltningsnivå til disposisjon for befolkningen i distriktsnorge. Det vil være en politisk avveining om man vil satse på å etablere et nytt forvaltningsnivå med kliniske odontologer - eller beholde et klinisk kompetent korps av allmennpraktiserende tannleger ute i distriktsnorge.

Tilbakemeldinger fra Fylkestannlegene Vi har i en survey spurt fylkestannlegene om Er det behov for spesialister i klinisk odontologi, slik du ser det? Resultatene fremgår av figuren under Figur 3: Er det et behov for kliniske odontologer? (n=17) 60%

53%

50% 40% 30%

24%

Nei

Usikker

20% 10% 0% Ja Kilde: Oxford Research AS

http://ssb.no/helse/artikler-og-publikasjoner/udekt-behov-for-tannlegetenester

Som vi ser er tilbakemeldingene delte. Dette er interessant da det har blitt sagt at fylkestannlegene var blant pådriverne for utdanningen, og det er allerede fra etableringen blitt presisert at fylkestannlegene ville være viktige for å få på plassutdanningen og få til rekruttering. Tallene peker ikke på et klart skille mellom nord/sør eller rurale/urbane strøk. Slik sett støtter tallene opp om HELFO-beregningene som ikke viser noe klart skille mellom fylkene i bruk av tannhelsetjenester. Fylkestannlegene oppgir på spørsmål om «Hvor er behovet størst?» at dette primært er i distriktene og på sykehus. Evaluators vurdering er at det kreves en særlig bevissthet rundt balansen mellom kliniske odontologers rådgivende funksjon overfor allmennpraktikere og deres kliniske utøvelse som kan frata allmennpraktikerne oppgaver. Se vedlegg for fylkestannlegenes svar på alle spørsmålene vi stilte.

5.5

Kliniske odontologers funksjon

I det videre besvares de konkrete evalueringsspørsmålene i evalueringsmandatet knyttet til kliniske odontologers tiltenkte funksjon.

Funksjon i tannhelsetjenesten I oppdraget fra Helsedirektoratet fremgår det at tannleger med utdanning i klinisk odontologi skal tilføre økt kompetanse til befolkningen i distriktene. I tiden etter utdanningen ble igangsatt er det fremkommet at utdanningen også kan være egnet for bruk innenfor sykehus. Sykehusodontologi er et område der en ser for seg at tannleger med kompetanse i klinisk odontologi skal kunne benyttes. Dette er et satsningsområde for HOD, og et område med stort behov for odontologisk kompetanse. Dersom man endrer curriculum i utdanningen i klinisk odontologi bort fra klinisk praksis og over i mer relevante medisinske fag, vil sykehus kunne være et egnet sted for personell med denne utdanningen. Det vil trolig være utfordrende å kombinere de to ulike retningene i det samme utdanningsløpet. Dersom man endrer fokus for utdanningen over mot sykehusodontologi vil man trolig tiltrekke

seg andre søkere da sykehusfunksjonen befinner seg i sentrale strøk. Sett under ett er konklusjonen i det innhentede materialet at det i distriktene per i dag vil være et behov for den økte kliniske kompetansen utdanningen kan tilføre. Trolig vil dette behovet synke over tid. Intervjuer har avdekket en usikkerhet i fagmiljøene og blant fylkestannlegene om hva utdanningen kan benyttes til. I Intervjuer fremkommer det at halvparten av fylkestannlegene ikke ser et behov for tannleger med utdanning i klinisk odontologi. Dette vil være et problem da fylkestannlegene trolig vil være disse tannlegenes viktigste arbeidsgivere i den offentlige tannhelsetjenesten. Videre vil det være et problem også at fylkestannlegene skulle være dem som skal finne aktuelle kandidater til utdanningen. Det synes likevel klart at spesialistutdanningen i klinisk odontologi gir økt kompetanse i den utøvende tannhelsetjenesten, noe som vil kunne komme brukerne av tjenesten til gode. Det synes vanskelig å få aksept for at en funksjon, lik «spesialist i allmennmedisin» har blant legene, skal få aksept i tannhelsetjenesten. Dette fordi det ikke er tradisjon for et vurderende og koordinerende forvaltningsnivå i tannhelsetjenesten. Introduksjon av tannleger med kompetanse i klinisk odontologi vil trolig være enklere i offentlig enn i privat tjeneste. Dette da oppgavefordeling vil være enklere når utøverne ikke er liberale yrkesutøvere i en privat sektor. Tannleger med bred kompetanse vil kunne benyttes som rådgivende tannleger i HELFO og NAV samt trolig også i kompetansesentre i forskningsfunksjoner og i mastergradsutdanning av tannleger på universitetene.

Kompetansemessig merverdi? Utdanningen i klinisk odontologi vektlegger tre odontologiske fagfelt. Gjennom utdanningen blir kandidatene eksponert for et stort antall kliniske kasus innen de tre disiplinene og trenes opp i relativt avanserte kliniske prosedyrer. Dette gir kandidatene en klinisk kompetanse utover hva en kan forvente at en allmennpraktiserende tannlege besitter. I den eksisterende studieplanen vil kandidatene tilføres kompetanse som vurderes til å være noe mer enn på et mastergradsnivå – men ikke på et spesialistnivå Hvor og hvordan denne kompetansen skal benyttes synes å være kontroversielle spørsmål innad i fagmiljøene. I evalueringsprosessen er det fremkommet

innvendinger mot denne spesialistutdanningen fra flere hold. Innvendingene omfatter både utdanningens faglige innhold og hvordan samfunnet skal nyttiggjøre seg denne. Videre er avvik mellom målene i programplanen for klinisk odontologi og kompetansemålene for undervisningspersonalet fremkommet i utredningen. Disse avvikene skyldes trolig en varierende samhandling mellom UIT og TkNN samt at organisasjonen på kompetansesenteret i Tromsø har vært i en etableringsfase. Det er videre fremkommet innvendinger i forhold til det fremtidige behovet for spesialiserte tannhelsetjenester samt hvilke spesialistgrupper som er best egnet til å fylle dette behovet. Det er også fremkommet innvendinger til om det er mulig for kliniske odontologer å utføre klinisk virksomhet på spesialistnivå samt vedlikeholde en slik klinisk kompetanse over tid. Sett under ett vil konklusjonen i det innhentede materialet være at det i deler av Norge per i dag vil være behov for den økte kompetansen utdanningen i klinisk odontologi kan tilføre den utøvende tannhelsetjenesten. Hvordan dette behovet vil være i fremtiden er usikkert. Introduksjon av en nytt forvaltningsnivå i tannhelsetjenesten er kontroversielt og vil trenge modningstid før den finner sin plass i de odontologiske miljøer. Dersom man klarer å plassere tannleger med denne kompetansen i distriktsnorge vil det kunne heve behandlingstilbudet til befolkningen. Dersom utdanningen skal videreføres på grunnlag av behovet i distriktene, er det vår oppfatning av det bør være en utdanning i allmenn odontologi for nøkkelpersonell i den offentlige tannhelsetjenesten.

Relevant som sykehustannlege? Helsedirektoratet har fått i oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet å utforme en forsøksordning med tannhelsetjenester organisert i tverrfaglig miljø i sykehus. Forsøksperioden er satt til 5 år: 2012-2017. Helsedirektoratet har vurdert at utdanningen i klinisk odontologi kan være relevant for tannleger i sykehus. Kompetansebehovet for sykehustannleger er vurdert i rapporten fra Helsedirektoratet i «2128 Orale helsetjenester i sykehus 2011». Kandidatene får gjennom utdanningen klinisk trening, noe som er en fordel om en skal jobbe med sykehusodontologi. Men utdanningsprogrammet slik det foreligger i dag er mindre egnet som en utdanning innen sykehusodontologi. Dette fordi utdanningsprogrammet er for fokusert på klinisk aktivitet innen de tre

fagdisiplinene endodonti, periodonti og protetikk. For å kunne gjøre utdanningen i klinisk odontologi ytterligere egnet for funksjon i sykehus bør utdanningen endres. Aktuelle tilleggsfag vil være farmakologi, øre/nese/hals, forebyggende tannhelsearbeid, helseøkonomi, epidemiologi, etikk og praktisk undervisningstrening. I tillegg vil man trolig ha behov for kompetanse innen oral medisin og klinisk odontologisk trening på medisinsk kompromitterte pasienter. For å kunne bidra innen klinisk forskning bør kandidatene også gis god bakgrunn i vurdering av vitenskapelig litteratur og kunnskapsbasert praksis. Tannleger med en formalisert videreutdanning innen sykehusodontologi vil med slik kompetanse ta en naturlig plass i sykehusmiljøene. Oxford Research har gjennom evalueringen funnet at elementer fra utdanningen i klinisk odontologi har relevans for funksjon som sykehustannlege. Det finnes et udekket behov for orale helsetjenester ved sykehusene. Dersom utdanningens curriculum endres vil den kunne gjøres ytterligere egnet for funksjon som sykehustannleger. Opptakskrav og forventninger til hjemmeklinikk må imidlertid revurderes og revideres om man ønsker å ta utdanningen i denne retning. For øvrig legger evaluator merke til at denne problemstillingen reises i en evaluering av et annet tilbud. Det kan vanskelig tolkes annerledes enn at man tenker at tilbudet kan justeres for å dekke inn et annet opplevd behov. Hvis man ønsker en sykehustannlege, burde trolig undervisningen foregå tilknyttet sykehus og dermed sentralisert. Det kan synes kontraproduktivt å rekruttere fra hjemsted i distrikt med en organisering der kandidaten skal bo fjernt fra sykehuset under studiet/spesialiseringen, for så å flytte sentralt og etablere seg i en by med sykehus. For øvrig vil nasjonal helse- og sykehusplan som fremlegges høsten 2015 kunne gi sentrale føringer både for sykehustannleger i tradisjonelle sykehus og for tannleger ved regionale helsesenter.

Utdanningens relevans innen andre områder Hovedformålet med utdanningen var, fra etableringen av, å utdanne kandidater med kompetanse skreddersydd for arbeid i distriktene, og særlig der innbyggerne har for dårlig tilgang på spesialistkompetanse. Som nevnt i de foregående avsnittene er det også diskutert underveis i utprøvingsperioden, i hvilken grad kompetansen til kandidatene kan anvendes innen sykehusodontologien. Gjennom evalueringen har flere respondenter trukket frem flere tjenester og

stillinger de mener kan fylles av kliniske odontologer grunnet deres kompetanse. De foreslåtte stillingene er lederstillinger og klinikksjefer i ulike deler av tannhelsetjenesten, ulike posisjoner i kompetansesentrene og ved universiteter/høgskoler med odontologiutdanning.

tannleger, og reflekterer heller ikke særlig godt senere yrkesrolle. Gode alternativer har imidlertid vist seg å være vanskelig å finne, gitt dagens innretning på studiet.

Evaluator mener at kandidatenes kompetanse sannsynligvis vil være egnet for flere ulike stillinger. Her vil det imidlertid være behov for en grundigere gjennomgang enn det som har vært mandatet for denne evalueringen. Helt sentralt vil det likevel være at Helsedirektoratet avgjør hva utdanningen skal brukes til, og hvor de mener utdanningen har en merverdi utover de utdanningsmulighetene som eksisterer i dag på et nasjonalt nivå.

Grenseoppgangen mellom kliniske odontologer mot allmenntannlegen og andre spesialiteter

Vi mener at erfaringene med utprøvingen og resultatene av denne evalueringen legger et solid grunnlag for at Helsedirektoratet kan bestemme om og hvor denne utdanningen har sin berettigelse.

5.6

Utdanningens navn og definisjon

I gjeldende programplan benevnes utdanningen som «speciality in clinical dentistry». Oversatt til norsk blir dette «spesialist i klinisk odontologi». I opptakskriteriene fremgår det at det skal tas inn tannleger både fra privat og offentlig sektor, noe som medfører at man kan se for seg yrkesrolle i begge sektorer. Intervjuer har avdekket at navnet har skapt motstand i fagmiljøene. Allmennpraktiserende tannleger opplever at navnet indikerer en nedvurdering av deres kompetanse da man kan hevde at alle utøvende tannleger utfører klinisk odontologi. Videre har navnet samt vurderingen om dette skal være en spesialistutdanning skapt motstand blant tannlegespesialistene da man hevder at det ikke vil være mulig å utøve klinisk arbeide på spesialistnivå i tre fagdisipliner41. Utredningen har også avdekket et avvik mellom programplanen og oppfatningen blant instruktørene som veileder kandidatene på TkNN. Deres oppfatning av utdanningsmålet er «allmennpraktiserende tannleger med avansert klinisk trening». Navnet vil således ha betydning når en påkrevet grenseoppgang mellom spesialisttannhelsetjenester og allmenne tannhelsetjenester gjennomføres.

Formelt sett eksisterer det en forskjell mellom allmenntannleger og spesialister. En allmenntannlege har gjennomført en 5-årig utdanning, mens en spesialist har hatt ytterligere tre år i én fagdisiplin, for eksempel periodonti eller endodonti. Unntaket er imidlertid knyttet til spesialistutdanningen i pedodonti, som i likhet med klinisk odontologi er en breddespesialitet. Begge utdanningene er 3-årig utdanning utover grunnutdanningen, men i stedet for å fordype seg i én disiplin tar kandidaten en spesialisering i flere disipliner. Det ligger ikke i Oxford Research sitt mandat å avgjøre om klinisk odontologi skal bli en spesialitet eller ikke, men rapporten vil være et grunnlagsdokument for at Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet skal kunne ta beslutningen. For å kunne gjøre det, og for at vi skal kunne diskutere grenseoppgangen ytterligere trengs en definisjon av odontologisk spesialitet. Denne definisjonen gjøres i det videre.

Definisjon av odontologisk spesialitet Rådet for spesialistutdanning av tannleger nedsatt av Helsedirektoratet utga i 1993 rapport42 som inneholder følgende definisjon av odontologisk spesialitet: (…) bør odontologisk spesialitet defineres ut fra et omforent sett med kriterier. Kriteriene bør inneholde minst følgende krav: 

Disiplinen må være et vel avgrenset klinisk område.



Et større antall pasienter har et behandlingsbehov (omfang/vanskelighetsgrad) som allmennpraktikeren normalt ikke antas å kunne dekke.



Allmennpraktikeren mangler mulighet for å henvise til/konsultere mer erfaren eller kompetent kliniker.

Vår oppfatning er at navnet ikke tydeliggjør og reflekterer innholdet i utdanningen sett i forhold til øvrige 41

Dybdeintervjuer

Spesialisering innen odontologien, pkt. 13.2. Rapport fra NTFs spesialitetsråd, Oslo 1993. 42



Det er behov for flerårig utdanning og klinisk trening under veiledning.

Grenseoppgang mot allmenntannleger og andre spesialister er vanskelig. Mange allmenntannleger henviser jo ingenting, og det kommer med erfaring og personlighet. Som spesialist så gjør jeg noen av de vanskelige kasusene oftere enn en allmenntannlege.

Statens helsetilsyn har også utgitt kriterier for betegnelsen spesialist43: Innenfor medisin og odontologi brukes betegnelsen spesialist om person som har gjennomført en særskilt, formalisert utdanning innen et fagområde som er godkjent som spesialitet. Etter en grundig vurdering av ulike kriteriesett og med særlig vekt på hva som aksepteres internasjonalt, er det rimelig å bli stående ved følgende kriterier for en spesialitet: 

Fagområdet må være slik at det fordres spesielle kunnskaper og ferdigheter utover det som inngår i grunnutdanningen.



Fagområdet må ha et selvstendig utdanningsopplegg som tilsvarer minst tre års fulltids studium ut over grunnutdanningen.



Fagområdet må kunne gis definerte avgrensninger, både for å kunne fastsette krav til kompetanse og for å avgrense spesialistens virkefelt.

Publikasjonene er ikke rykende ferske, men det er vanskelig å finne nyere definisjoner. For Oxford Research er det vanskelig å se at utdanningen i klinisk odontologi er tydelig avgrenset etter publikasjonenes bokstav. Samtidig er muligens en av de store fordelene med utdanningen, slik vi oppfatter det, å gi en tverrfaglig klinisk breddekompetanse uten spesiell fordypning i ett enkelt avgrenset odontologisk fagområde.

En utydelig grenseoppgang I praksis er grenseoppgangen mellom allmenntannleger og etablerte spesialister utydelig44. Det er mange allmenntannleger som utfører avanserte spesialistoppgaver i behandling av pasienter. Grenseoppgangen for hva en allmenntannlege kan utføre av oppgaver er derfor relativt kvalitativ der den enkelte tannlege selv velger hvor omfattende behandling de er komfortable med å gjennomføre. Den mest sentrale kvantitative grenseoppgangen handler om i hvilken grad en får HELFO-refusjoner som allmenntannlege eller spesialist (se «Det gule heftet» og ansvarlighetsprinsippet i helsepersonellloven). Statens helsetilsyn, 5-99, Utdanning av spesialister og opprettelse av regionale odontologiske kompetansesentra. 43

Kilde: Dybdeintervju med kandidat

I denne allerede uklare grenseoppgangen mellom allmenntannleger og andre spesialister er det utfordrende å se hvor grensene for klinisk odontologi går. Sammenliknet med en gjennomsnittlig allmenntannlege er det sannsynlig at en klinisk odontolog i større grad har med seg en vitenskapelig del inn i behandlingen av pasienter. Og samtidig har de kliniske odontologene mer kliniske ferdigheter innen fagområdet med pasienter med mer komplekse problemstillinger. I tillegg får de kliniske odontologene gjennom utdanningen solid trening i å planlegge behandlingen av en pasient, samt mer kompetanse innen generell medisin. De kliniske odontologene blir en allmenntannlege med en ekstra klinisk kompetanse, siden de fordyper seg litt i flere grener. Kilde: Dybdeintervju

Sammenliknet med en ren spesialist vil den kliniske odontologen skille seg fra dem ved at de ikke har like detaljert kompetanse på det spesifikke fagområdet. Oppsummert synes grenseoppgangen å være utydelig, som den også var før spesialistutdanningen i klinisk odontologi ble etablert. Det er imidlertid, etter Oxford Researchs vurdering, et klart behov for å definere en grense for hva de kliniske odontologene skal kunne sammenliknet med allmenntannleger og andre spesialister. En slik avklaring vil kunne oppklare hva de kliniske odontologene skal være, og hvor de har sin plass i det odontologiske landskapet. En tydeliggjøring av deres funksjon vil være fundamentalt for å vinne aksept og legitimitet i omgivelsene. Samtidig vil en slik avklaring sannsynligvis være gunstig for fremtidig rekruttering, slik at potensielle søkere til utdanningen i større grad vil vite hva denne utdanningen er, og hva du blir etter å ha fullført utdanningen.

Dette fremgår av nærmest samtlige dybdeintervjuer og ekspertgruppemøtet som er avholdt i forbindelse med evalueringen. 44

5.7 Oppsummering om behov for spesialistkompetanse i klinisk odontologi i Norge Generell demografisk og geografisk utvikling (flyttemønster) tyder på at folk i større grad flytter til tettbygde strøk enn tidligere. Dette gjelder uansett hvor du bor i landet. Noe som også vil få konsekvenser for det generelle tjenestetilbudet innenfor flere sektorer. Tilgangen på god tannbehandling er bedre i mer urbane områder enn i utkantstrøk, og tilgangen på spesialister i distriktene er for lav. Det foreligger derfor et behov for økt kompetanse i noen av disse områdene. Det kommer tydelig frem i evalueringen at kandidatene i kull 1 møter et slikt behov for kompetanse, ved at de får mange henvisninger og ved at de brukes mye av interne og eksterne tannleger som trenger veiledning/assistanse. Forekomst av tannsykdom er imidlertid i sterk tilbakegang, og behovet for tjenestene vil trolig reduseres i tiden fremover. Fylkeskommunene har allerede iverksatt tiltak for å nå helsepolitiske målsetninger for bedre samhandling og helhetlige pasientforløp med dannelsen av Tannhelsetjenestens kompetansesentre.

Utdanningsprogrammet slik det foreligger i dag er mindre egnet som en utdanning innen sykehusodontologi, da utdanningsprogrammet er for fokusert på klinisk aktivitet innen de tre fagdisiplinene endodonti, periodonti og protetikk. For å kunne gjøre utdanningen i klinisk odontologi ytterligere egnet for funksjon i sykehus bør utdanningen endres. Aktuelle tilleggsfag vil være farmakologi, øre/nese/hals, forebyggende tannhelsearbeid, helseøkonomi, epidemiologi, etikk og praktisk undervisningstrening. I tillegg vil man trolig ha behov for kompetanse innen oral medisin og klinisk odontologisk trening på medisinsk kompromitterte pasienter. For å kunne bidra innen klinisk forskning bør kandidatene også gis god bakgrunn i vurdering av vitenskapelig litteratur og kunnskapsbasert praksis. For en del pasienter med sammensatte behov og for de som har generelle helseproblemer relatert til sine tannhelseproblemer, kan det være aktuelt å samarbeide med annet helsepersonell for å få gjennomført en god tannbehandling. Tannleger med en formalisert videreutdanning innen sykehusodontologi vil med slik kompetanse vil kunne ta en naturlig plass i sykehusmiljøene.

Gjennomføring og kvalitet i utdanningen Dette kapittelet ser nærmere på den desentraliserte modellen, samt det faglige innholdet og kvaliteten i utdanningen.

6.1

Den desentraliserte modellen

Etter regjeringens vurdering er det et stort behov for bedre geografisk spredning av tannlegespesialister, samt behov for en økning i antall spesialister. Det er også regjeringens oppfatning at mulighetene til å ta hele eller deler av spesialistutdanningen desentralisert i lønnede utdanningsstillinger vil være det viktigste virkemiddel for å bidra til en bedre geografisk fordeling av spesialister45. I rapporten legget vi til grunn følgende definisjon av desentralisert spesialistutdanning: Spesialistutdanning som gjennomføres med formål om å bidra til geografisk spredning av spesialister. De regionale kompetansesentrene er medarrangører i utdanningen. Vesentlige deler av utdanningen skal kunne foregå utenfor universitet og kompetansesenter uten at kvaliteten på utdanningen og måloppnåelsen svekkes. Kilde: Desentralisert spesialistutdanning av tannleger, Organisatoriske og økonomiske konsekvenser, (2010). Rapport, Helsedirektoratet.

Desentralisert spesialistutdanning i klinisk odontologi I følge retningslinjene fra direktoratet skulle spesialistutdanningen i klinisk odontologi organiseres etter prinsippene for en desentralisert modell i likhet med føringene for grunnutdanningen i Tromsø 46 For kandidatene i spesialistutdanningen i klinisk odontologi består det første semesteret i utdanningen av undervisning ved TkNN og IKO i Tromsø. Ut over dette er utdanningen desentralisert. Det inne-

St.meld. nr. 35 (2006-2007 Eriksen H. M. m.fl Spesialistutdanning i klinisk odontologi: Det første kullet uteksaminert i Tromsø; Eriksen, H. M. m. fl. (2006). Tannlegeutdanningen i Tromsø – Hvordan går det? Nor Tannlegeforen Tid 116: 168–71

bærer at kandidatene i stor grad arbeider på sin hjemmeklinikk i utdanningsperioden, og behandler pasienter på sine respektive klinikker. Den teoretiske undervisningen gis av vitenskapelig ansatte ved IKO supplert med eksternt engasjerte fagpersoner mens den kliniske virksomheten utvikles i samarbeid med spesialistmiljøet ved TkNN. Den praktiske delen av utdanningen innebærer at pasienter blir henvist av andre tannleger som opplever de ikke kan ta hånd om pasientene selv. Utover dette er undervisningen videobasert. Fire ganger i uken er det morgenmøte via videolink. Her møter kandidatene veiledere fra de ulike fagene for å diskutere ulike kasus. Kandidatene presenterer pasienter gjennom røntgen og kliniske bilder. Hver enkelt veileder bidrar på sitt område, noe som skal gi et bredt og sammensatt syn på personen som skal behandles. Det blir også lagt vekt på å se pasienten i et sosialt perspektiv ved å ta hensyn til hvilke behov pasienten har i den nåværende situasjon. Uten å fordype seg i hver eneste detalj, ser kandidater og veiledere heller etter helheten47. Vi vil i det videre drøfte om den desentraliserte modellen i spesialistutdanningen er i samsvar med regler for spesialistutdanning når det gjelder undervisning og veiledning. For å gjøre dette vil vi først kort redegjøre for hva det står om desentralisert spesialistutdanning i spesialistreglene. Deretter vil vi gå mer inngående inn på reglene og se det opp imot innholdet i studieplanen for utdanningen.

Hva står det i spesialistreglene og EØS-direktivene? I de oppdaterte reglene for spesialistutdanning av tannleger48 står det en egen bolk om desentralisert spesialistutdanning: Ved desentralisert spesialistutdanning har institusjon med godkjent utdanningsprogram det overordnete ansvaret for undervisningen og står ansvarlig for at kravene oppfylles.

47 Studieplanene for utdanningen; Eriksen H. M. m.fl Spesialistutdanning i klinisk odon-

tologi: Det første kullet uteksaminert i Tromsø; www.tknn.no; www.uit.no 48 Fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet 05.02.2014

Tannleger som er under spesialistutdanning skal ha kvalifisert veiledning, enten som direkte veiledning eller fjernveiledning. Institusjonen må ha veiledere som har klinisk, vitenskapelig og pedagogisk kompetanse. Kliniske veiledere skal være godkjente spesialister i den aktuelle fagdisiplin. Ved desentralisert utdanning skal veilederen holde jevnlig kontakt med de klinikker der utdanningen foregår og påse at den kliniske virksomheten tilfredsstiller kravene.

Spesialistutdanning for tannleger Spesialistutdanning for tannleger skal omfatte teoretisk og praktisk undervisning på et universitet, på et behandlingssenter for undervisning og forskning eller, der dette er hensiktsmessig, i en helseinstitusjon som er godkjent for dette formål av vedkommende myndigheter eller organer.

Institusjonen, eller den klinikk utdanningen delegeres til, må sikre et tilstrekkelig og variert pasientgrunnlag, dvs. pasienter med tilsvarende behandlingspanorama som kandidatene vil få henvist i fremtiden. Det må legges til rette for at kandidatene får klinisk trening i et tverrfaglig miljø.

Spesialistutdanning for tannleger skal ha en varighet på minst tre år på heltid under tilsyn av vedkommende myndigheter eller organer. Den skal innebære at kandidaten under spesialistutdanning personlig deltar i de aktuelle institusjoners virksomhet og ansvarsområder.

Veiledere på den desentraliserte klinikken bør delta på seminarer som arrangeres for kandidatene.

Minste varighet for utdanningen nevnt i annet ledd, kan endres i samsvar med framgangsmåten i artikkel 58 nr. 2 med hensyn til å tilpasse dem til den vitenskapelige og tekniske utvikling.

Egne spesifikke krav til en desentralisert modell er ikke ytterligere definert i det norske regelverket. Det kommer for eksempel ikke frem i spesialistreglene hvordan en skal vise kasus og veiledes over nett. Derfor har Helsedirektoratet fått i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å utarbeide et rammeverk for desentralisert opplegg ved spesialistutdanninger49. Rammeverket er ikke ferdig utarbeidet når denne evalueringen avsluttes. Et supplement til spesialistreglene finner vi i EØS-reglene som Norge er underlagt. Her50 står det blant annet at:

En inngående gjennomgang av innholdet i undervisningen er gjort tidligere i rapporten. I det videre går vi inn på de ulike delene i spesialistreglene og EØS-direktivet for å vurdere om den desentraliserte modellen er i tråd med disse. Først ser vi på hvilke krav som er stilt til hjemmeklinikkene, hvordan de er godkjent og hvordan kvaliteten ved klinikkene er.

Krav, godkjenning og kvalitet ved hjemmeklinikkene? I studieplanen står det at en spesialistutdanning av denne typen krever tilgang til lokale kliniske fasiliteter utstyrt med moderne kommunikasjonsteknologi. Dette har blitt oppnådd ved hjelp av investering i “hjemme-klinikker” med nødvendig odontologiske og teknologiske utstyr. Klinisk aktiviteter skjer på disse “hjemme-klinikkene” og seminarer og kasuspresentasjoner skjer via videolink. Utover dette har ikke Oxford Research identifisert noen dokumentasjon om krav til hjemmeklinikkene som er del av spesialistutdanningen i klinisk odontologi. Prosjektleder for utdanningen bekrefter at det ikke finnes ytterligere dokumentasjon utover det som er nedfelt i studieplanen. Hovedgrunnen til dette er at det har vært svært stor variasjon fra kandidat til kandidat med hensyn både

Dybdeintervju med Helsedirektoratet

I artikkel 35 i den uoffisielle oversettelsen av direktiv 305L0036 - Directive 2005/36/EC of the European Parliament and of the Council of 7 September 2005 on the recognition of professional qualifications. 50

til hjemmeklinikk, teoretisk kompetanse og klinisk erfaring.

studiet og den desentraliserte spesialistutdanningen52.

Tilnærmingen fra studiestedet har primært vært at kravene formidles til kandidatene som i sin tur skal videreformidle disse til hjemmeklinikkene. Ansvaret for oppfølging av dette har veilederne hatt.

Nesten alle hjemmeklinikkene oppgir i dybdeintervjuer at oppfølgingen og godkjenningen fra TkNN og IKO har vært begrenset. Det stilles heller ingen krav til kompetanse hos hjemmeklinikken eller veilederne her53. Dette bringer oss over i neste del som handler om kvaliteten ved hjemmeklinikkene.

Prosjektleder for utdanningen opplyser imidlertid at alle hjemmeklinikkene skal ha fått informasjon om: 

Hvilke krav som er satt når det gjelder utstyr som kandidatene trenger for å gjennomføre klinisk aktivitet.



Hvilke type kasus det forventes at hjemmeklinikken skaffer kandidaten under den desentraliserte delen av utdanningen.



Status i arbeidet til kandidaten, underveis i utdanningen.

Hjemmeklinikkene på sin side har delte erfaringer i hvor mye informasjon de har fått fra TkNN og UiT. Hjemmeklinikkene hevder å ha fått informasjon om kravene når det gjelder utstyr, men i liten grad hvilke type kasus kandidaten skal gjennom og hva som er status i kandidatens arbeid. Vi har lite oversikt over de kravene som stilles til «kandidaten». «Kandidaten» ivaretar det aller meste av kommunikasjonen med TkNN og UiT selv. Kilde: Dybdeintervju med hjemmeklinikk

Godkjenning og kvalitetssikring av hjemmeklinikkene synes i liten grad å være systematisert. Enkelte klinikker er godkjent ved at de er studentklinikker for grunnutdanningen, mens de resterende i liten grad er kontrollert av UiT og TkNN51. I ett av tilfellene skiftet også kandidaten praksisplass underveis i utdanningen, og i den forbindelse sendte første arbeidsplass brev til styringsgruppen der de skriver: (…) Det hører med til historien at TkNN ikke har vært i kontakt med den nye praksisplassen, «godkjenningen» er overlatt til kandidaten selv. TkNN har heller ikke vært i kontakt med «oss» underveis for evaluering av den kliniske treningen. I brevet uttrykkes det videre bekymring med tanke på kvalitetssikring av

Dybdeintervjuer med hjemmeklinikk Brev fra tidligere ansvarlig hjemmeklinikk for en av kandidatene til styringsgruppen for spesialistutdanningen i klinisk odontologi, 07.05.13. 51

I denne sammenheng har vi definert kvalitet ved å gå nærmere inn på tre forhold: 

Tilgangen på kasus ved hjemmeklinikkene



Veiledningen i hjemmeklinikkene



I hvilken grad hjemmeklinikkene kan defineres som tilstrekkelig tverrfaglige og kompetente miljø

Tilgangen til kasus og veiledning ved hjemmeklinikkene I spesialistreglene står det at institusjonen, eller den klinikk utdanningen delegeres til, må sikre et tilstrekkelig og variert pasientgrunnlag, dvs. pasienter med tilsvarende behandlingspanorama som kandidatene vil få henvist i fremtiden. Tilbakemeldingene fra kandidatene, tyder på god og variert tilgang på kasus. Imidlertid må det understrekes at en god tilgang på riktige kasus kan være en tilfeldighet blant de få kandidatene som til nå er uteksaminert. Dermed kan det i fremtiden bli problematisk at hjemmeklinikkene i liten grad involveres i kandidatens tilgang på riktige kasus. Når det gjelder veiledningen, står det i spesialistreglene at de kliniske veilederne skal være godkjente spesialister i den aktuelle fagdisiplin. Her viser også spesialistreglene til punkt 2.11 om hvordan veiledningen skal foregå. Oxford Research forstår «aktuell fagdisiplin» som at en kandidat som tar spesialistutdanning i protetikk også skal ha en veileder som er protetiker. Spesialistutdanningene i klinisk odontologi er imidlertid ikke bare én fagdisiplin, men en av hensiktene med utdanningen er å se flere spesialiseringer/disipliner på tvers. I evalueringen er det identifisert utfordringer i samarbeidet mellom veilederne for utdanningen. Dette har medført at veiledningen av kandidatene nå foregår i 53

Dybdeintervju med hjemmeklinikk

to separate omganger54. Veilederen i endodonti er ikke lenger en del av fellesveiledningen med de andre spesialistene, men gjennomfører veiledningen med kandidatene alene. Oxford Research mener at gjennom dette så vil ikke utdanningen tilfredsstille kravet i forhold til den aktuelle faglige disiplinen, da veiledningen nå ikke ivaretar det tverrfaglige perspektivet som er et av formålene med utdanningen55. I de tilfeller der det har vært behov for økt veiledning, har man strukket seg langt for å bidra til dette og tilpasset seg individuelle behov. Det står i spesialistreglene at institusjonen har ansvar for både den akademiske, faglige og kliniske delen av utdanningen. På spørsmål til instituttleder ved IKO om i hvilken grad de følger opp den kliniske delen når kandidatene er på hjemmeklinikken, svarer vedkommende følgende:

har heller ikke identifisert at hjemmeklinikkene har deltatt på noen slike seminarer som det siktes til i spesialistreglene.

Et tverrfaglig og kompetent miljø? Som det fremgår i spesialistreglene er det obligatorisk for alle spesialitetene med klinisk arbeid i et tverrfaglig miljø. Dette gjelder samarbeid både innenfor de odontologiske disipliner og med andre spesialister. Når kandidatene utfører sitt arbeid på TkNN er de omgitt av et miljø med andre spesialister fra ulike disipliner, og er slik Oxford Research forstår det godt innenfor rammene slik det fremkommer i spesialistreglene. Dette er imidlertid mer problematisk når kandidatene arbeider på sine respektive hjemmeklinikker. På hjemmeklinikkene er det svært få eller ingen spesialister:

Det klarer vi ikke. Vi har folk inne på kompetansesenteret, så vi har god oversikt over hva som skjer der. Men vi har i langt mindre grad oversikt over det som skjer i det kliniske arbeidet på hjemmeklinikkene. Kandidaten er mye av tiden på hjemmeklinikken, og det er vanskelig å holde oversikten. Vi har delegert denne oppgaven, ikke ansvaret, til TkNN. Kilde: Instituttleder ved IKO

IKO og TkNN synes å ha oversikt over kandidatene på et mer overordnet nivå. Den detaljerte innsikten i den kliniske behandlingen på hjemmeklinikkene er selvsagt mindre da veilederne ikke sitter ved siden av kandidaten mens de utfører behandlingen. Da er det desto mer problematisk at diskusjonene under veiledningssamtalene på formiddagene har gått på et høyere nivå og særlig rundt planlegging og behandlingsstrategier og ikke så mye detaljer rundt selve den tekniske utførelsen56. I spesialistreglene står det videre at veiledere på desentralisert klinikk bør delta på seminarer som arrangeres for kandidatene. Som det fremgår av intervjuene med hjemmeklinikkene og kandidatene er det ingen veiledere ved hjemmeklinikken. Enkelte av hjemmeklinikkene har en person som er ansvarlig for kandidaten, men som det fremgår av intervjuene har personene ved hjemmeklinikkene svært liten kjennskap til kandidaten og vedkommende sitt arbeid. Vi Dybdeintervjuer Studieplan for spesialistutdanning i klinisk odontologi, versjon 01. mai 2014 56 Selvevaluering kandidat fra kull 1. 54 55

En vesentlig svakhet med utdanningen er veiledningen på klinikken. «Kandidaten» må som regel klare seg på egenhånd da vi ikke har noen spesialister på klinikken. Kilde: Dybdeintervju med hjemmeklinikk

Kandidaten er dermed en del av et faglig miljø, stort sett bestående av allmenntannleger. Oxford Research anser det som problematisk å definere dette som et «tverrfaglig miljø». Til sammenlikning er det i Sverige krav til to spesialister i den disiplin som kandidaten tar utdanning innenfor57. Som det fremgår av EØS-direktivet skal undervisningen i spesialistutdanningen skje enten på et universitet, på et behandlingssenter (for undervisning og forskning) eller i en helseinstitusjon. En hjemmeklinikk vil ikke kunne defineres innenfor rammene for de to første. Om det kan defineres som en helseinstitusjon kan imidlertid diskuteres. Oxford Research vurderer helseinstitusjon som et kompetent fagmiljø som kan veilede kandidaten. Det får man ikke når man er tannlege, nærmest alene på et lokalt tannlegekontor. Vi kan vanskelig se at et lokalt tannlegekontor ligger innenfor termen «helseinstitusjon».

Oxford Research er klar over at organiseringen av tannhelsetjenesten er vesentlig forskjellig i Sverige i Norge. I Norge er de fleste spesialister i private klinikker, mens i Sverige er nesten alle spesialister organisert i store offentlig kompetansesentre. 57

Kandidatenes syn på den desentraliserte modellen I tillegg til at vi har intervjuet samtlige kandidater, har kull 1 gjennomført selvevaluering både i forkant og i etterkant av utdanningen. Her inngår både vurdering av utdanningen totalt sett, og en mer spesifikk vurdering av den desentraliserte modellen. I det videre oppsummeres de mest vesentlige tilbakemeldingene fra kandidatene. Kandidatene utrykker høy grad av tilfredshet med utdanningen som helhet, og at utdanningen i stor grad har svart til deres forventninger. Kandidatene opplever også at det er et behov for deres kompetanse ute på deres respektive klinikker. Når det gjelder mer spesifikt innhold i de ulike emnene uttrykker kandidatene tilfredshet, med enkelte justeringer i de ulike fagdisiplinene58. Når det gjelder organiseringen av utdanningen uttrykker kandidatene at denne har vært uklar og til dels rotete. Kandidatene påpeker at timeplanen har blitt til mest man har gått59, og dette har gjort utdanningen uforutsigbar for kandidatene. Samtidig påpekes det at en vesentlig fordel med dette er at kandidatene har fått mulighet til å påvirke og tilpasse utdanningen til deres eget behov, og at TkNN og UiT har vært fleksible for å imøtekomme deres ønsker. Videre hevder kandidatene at UiT har vært for fraværende i utdanningen: Vi har for det meste hatt følelsen av å gå en spesialistutdanning i regi av TkNN og ikke UiT60. Og at dette har medført mer uoversiktlig timeplan og mer reising for å få undervisning andre steder. Kandidatene har også variabel erfaring med kursene som de er sendt på, som en konsekvens av UiTs fravær: Flere av kursene opplever jeg som mer eller mindre tilfeldige, og til dels unyttige. Det har også hendt at vi har fått kurs i det samme flere ganger. (…) Mange av disse kursene vil vi sannsynligvis aldri få bruk for. Kilde: Dybdeintervju med kandidat

Endringene i timeplanen ved TkNN har også medført en del merarbeid for hjemmeklinikkene. Årsaken er at timelistene som kandidatene har booket er blitt endret, og at hjemmeklinikken derfor har måttet finne nye timer til pasienter som skulle fått behandling av 58 59

Innholdet i de ulike disiplinene er ytterligere utdypet tidligere i rapporten. Dybdeintervju med kandidat.

kandidatene, eller at andre på hjemmeklinikken har måttet påta seg ekstra timer for å dekke opp for de pasientene som kandidaten skulle tatt seg av. Vi har videre spurt kandidatene om en rekke forhold når det gjelder den desentraliserte modellen. Samtlige kandidater uttrykker at den desentraliserte organiseringen har vært avgjørende for at de har tatt utdanningen. Enkelte hevder også at det var en forutsetning for at de skulle ta studiet. Det å få lønn under utdanning og å kunne bo hjemme har vært helt sentralt for samtlige kandidater. Den største utfordringen ved den desentraliserte modellen har vært veiledningen og veiledningsmøtene. Selve veiledningen har vært utfordrende fordi når kandidaten er på hjemmeklinikken så er ikke veileder tilgjengelig, hverken sittende ved siden av kandidaten eller på nabokontoret. I denne sammenheng poengterer flere av kandidatene nødvendigheten av å ha tilgjengelig kompetanse på hjemmeklinikken. Hvis kandidaten under behandling har blitt usikker på videre fremgangsmåte har vedkommende i flere tilfeller måttet sende pasienten hjem for å diskutere kasuset nærmere med veilederne over videokonferanse dagen etter. Det er nyttig og nødvendig å ha erfarne kolleger rundt seg. Det er derfor viktig at den desentraliserte klinikkene har solid kompetanse. Kilde: Selvevaluering kandidat fra kull 1.

En annen utfordring når det gjelder veiledningen handler om at det har vært uenigheter mellom veilederne under kasusmøtene. Veilederne ifølge flere kandidater kranglet åpenlyst under kasusmøtene grunnet uenighet i fremgangsmåte for å løse en kasus. En siste gjennomgående tilbakemelding fra kandidatene når det gjelder veiledningen handler om kasusmøtene etter at kull 2 startet. Utfordringene besto hovedsakelig av to ting. For det første at det ble mindre tid til hver person og hvert kasus. Noe som gjorde at mye av gjennomgangen ble på et overordnet nivå. For det andre at forskjellene i kunnskap og erfaring hos de to kullene gjorde at relevansen av kasusene var mer begrenset. Den største utfordringen var at kull 1 opplevde at kasusene til kull 2 var på et lavere nivå enn det de var kommet til, samtidig som

Selvevaluering fra kandidat fra kull 1.

kull 2 sine bidrag inn i diskusjonene var mindre nyttige.



Kandidatene opplever videre at den desentraliserte modellen har gitt dem mye autonomi. Mye har vært opp til dem selv, da de i stor grad har styrt sin egen hverdag.

Vurdering av den desentraliserte modellen Vi vil understreke at hjemmeklinikkene er ulike, og holder varierende kvalitet. Mens én kandidat befinner seg på en stor klinikk omgitt av en rekke spesialister i nærmest alle fagdisipliner, befinner andre seg igjen på svært små klinikker der ingen av kollegene har spesialistkompetanse. Den største utfordringen for å vurdere om desentraliserte modellen i spesialistutdanningen er i samsvar med regler for spesialistutdanning er at det ikke eksisterer noe godt rammeverk for hva som kreves i en desentralisert spesialistutdanning. Vi vet at det er igangsatt et arbeid med en utredning om dette. Denne evalueringen bekrefter at en slik utredning og et rammeverk for desentralisert spesialistutdanning er høyst nødvendig. På bakgrunn av det rammeverket som eksisterer i dag, mener Oxford Research at den desentraliserte modellen ikke oppfyller de kravene som finnes i reglene for spesialistutdanning og EØS-direktivet som Norge er underlagt. Oxford Research mener det er flere forhold som den desentraliserte modellen ikke oppfyller. 

Vi kan ikke se at den desentraliserte modellen, slik den er i dag, er innenfor termen «helseinstitusjon», jamfør EØS-direktivet.



IKO har ikke god nok oversikt over kandidaten når vedkommende er på hjemmeklinikken. Dette bekrefter også instituttleder ved UiT som innrømmer at instituttet ikke klarer å følge opp både faglig og klinisk veiledning og undervisning av kandidatene når de er på hjemmeklinikken.



Veiledningen i den desentraliserte modellen er ikke tilstrekkelig. Det følger av det empiriske materialet i evalueringen at de ansatte på hjemmeklinikkene ikke har kompetanse til å veilede kandidatene ved hjemmeklinikkene, men at all godkjenning foregår via videokonferanse. Mens kandidaten er på hjemmeklinikk har de ikke et solid nok fagmiljø rundt seg.

Selv om det er flere utfordringer knyttet til den desentraliserte modellen, anser Oxford Research likevel modellen for å være en god idé og sannsynligvis en forutsetning for å rekruttere de kandidater som er hensiktsmessig at tar utdanningen. Modellen er i utgangspunktet god, men gjennomføringen og kvalitetssikringen er ikke god nok til å være et spesialistnivå. Det er samtidig helt sentralt at en klarer å utvikle et godt rammeverk og en god modell – vi vet jo tross alt at også definisjonen av utdanningen som en spesialitet har betydning for rekrutteringen.

6.2

Faglig innhold

I tråd med evalueringsmandatet, er det faglige innholdet i utdanningen vurdert i henhold til regler for spesialistutdanning. Regler for spesialistutdanning av tannleger er gitt av HOD, hvorav siste versjon er fra 2008. Reglene skisserer noen generelle regler, og noen spesielle regler tilknyttet den enkelte spesialitet. Reglene for spesialistutdanning er generelle og det kan stilles spørsmåltegn ved om en vurdering i forhold til disse er riktig i dette tilfellet, da reglene er utviklet for sentraliserte utdanninger i institusjoner. Gitt at det ikke finnes definerte regler for desentraliserte spesialistutdanninger, vil imidlertid vurderingen ta utgangspunkt i disse. Evaluator vil likevel påpeke at det i «Forslag til endring av Regler for spesialistutdanning av tannleger», fastsatt av HOD 05.02.2014, fremkommer et eget avsnitt som omhandler desentralisert spesialistutdanning;

Det som underbygger utfordringen i punktet over er at TkNN og UiT i for liten grad kvalitetssikrer og holder kontroll på det som skjer på den desentraliserte klinikken. Kandidatene oppgir selv at de er og har vært, svært autonome i sitt arbeid mens de har vært på sin hjemmeklinikk.

Ved desentralisert spesialistutdanning har institusjon med godkjent utdanningsprogram det overordnete ansvaret for undervisningen og står ansvarlig for at kravene oppfylles. Tannleger som er under spesialistutdanning skal ha kvalifisert veiledning, enten som direkte veiledning eller fjernveiledning. Institusjonen må ha veiledere som har klinisk, vitenskapelig og pedagogisk kompetanse. Kliniske veiledere skal være godkjente spesialister i den aktuelle fagdisiplin. Ved desentralisert utdanning skal veilederen holde jevnlig kontakt med de klinikker der utdanningen foregår og påse at den kliniske virksomheten tilfredsstiller kravene. Institusjonen, eller den klinikk utdanningen delegeres til, må sikre et tilstrekkelig variert pasientgrunnlag, dvs pasienter med tilsvarende behandlingspanorama som kandidatene vil få henvist i fremtiden. Det må legges til rette for at kandidatene får klinisk trening i et tverrfaglig miljø. Veiledere på den desentraliserte klinikken bør delta på seminarer som arrangeres for kandidatene. Kilde: Forslag til endring av Regler for spesialistutdanning av tannleger, fastsatt av HOD 05.02.2014

Spesialistutdanningen i klinisk odontologi ble etablert i 2011 og er inne i en etablerings- og utprøvingsfase. Gjeldende studieplan er fra 2011 og foreligger i engelsk versjon. En ny revidert versjon er utarbeidet, men enda ikke godkjent av Universitetet i Tromsø. Hovedspørsmålet for den videre diskusjonen er hvorvidt utdanningens faglige innhold er i samsvar med regler for spesialistutdanning. I det videre er vurderingen gjort på følgende områder: 1. 2. 3.

Programplan Klinisk undervisning Eksterne kurs, forelesninger og seminarer

Programplan Vurderes programplanen for klinisk odontologi opp mot reglene for spesialistutdanning synes det å være avvik innen områdene tverrfaglighet samt pedagogisk trening. Dette er også påpekt i flere intervjuer. I forhold til tverrfaglighet ligger det en begrensing i at det kun drives utdanning i klinisk odontologi ved TkNN,

noe som begrenser tverrfagligheten i forhold til de fire andre fagområdene i odontologi. Utdanningen skal gi tilstrekkelig innsikt i tilgrensede fagdisipliner, slik at den gir grunnlag for å kunne delta i samarbeid om behandling av pasienter som krever tverrfaglig kompetanse. For alle spesialitetene er det obligatorisk med klinisk arbeid i et tverrfaglig miljø. Kilde: Regler for spesialistutdanning av tannleger, fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet 19.12.2008

I prøveprosjektet er utdanningen lokalisert på et kompetansesenter og universitetet tiltenkt en sentral rolle ved å bidra med den vitenskapelige dimensjonen i utdanningen. I prosjektperioden har bistand fra UiT vært begrenset av ulike årsaker. Den pedagogiske utdanningen er viktig da en av kjerneoppgavene til de kliniske odontologene er veiledning av andre tannleger. I forhold til den pedagogiske utdanningen foreligger det oversikter over den pedagogiske aktivitet kandidatene i kull 1 har gjennomført. Denne vurderes til å være under hva som bør kreves i en slik spesialistutdanning. I høringsuttalelsene til utkast til studieplan i ny spesialitet i klinisk odontologi, ble det også påpekt en rekke svakheter ved studieplanen, sammenliknet med de øvrige spesialitetene; Målsetningene i studieplanen ligger, slik vi ser det, betydelig lavere enn det en finner i de klassiske spesialitetene. Den akademiske skoleringen virker svak. Kilde: Høringsuttalelse til utkast til studieplan i ny spesialitet i klinisk odontologi, fra UiB, 29. oktober 2008

Klinisk undervisning I modellen for undervisningen i klinisk odontologi ligger det en ekstramural klinisk aktivitet på hjemmeklinikker. Denne vil være utenfor det vitenskapelige miljø og uten tilgang på vitenskapelig personell. Fjernundervisning på video er tenkt å erstatte den direkte kontakten mellom undervisningspersonale og kandidater. Informasjon innhentet i arbeidet med evalueringen, tyder på at denne modellen har en variabel

kvalitet. Det er synliggjort både tekniske og pedagogiske problemstillinger knyttet til modellen61. Videre synes det vanskelig å skalere opp antall kandidater i en slik modell (Intervjuer). I Sverige har man valgt bort denne type modell og stiller krav til at kandidaten skal ha tilgang på to kvalifiserte spesialister på sin hjemmeklinikk for veiledning. Det er flere ulike problemstillinger knyttet til den ekstramurale tjenesten i prøveprosjektet: Da vesentlige deler av den kliniske aktiviteten skjer på hjemmeklinikken vil det være vanskelig å kvalitetssikre at behandlingen som utføres er relevant for utdanningen slik det er spesifisert i reglene for spesialistutdanning. Videre faller deler av den kliniske veiledningen bort da mange av prosedyrene som øves inn er teknisk kompliserte og kandidater vil ha behov for tett oppfølging for å øve opp tilstrekkelige kvalifikasjoner. Pasientbehandlingen i en spesialistutdanning er et verktøy for å eksponere kandidatene for problemstillinger man må inn i den vitenskapelige litteraturen for å finne dokumenterte løsninger på. Dette er en metode for å lære kandidatene å drive vitenskapelig dokumentert praksis. Dersom man velger å gjøre klinisk odontologi til en spesialistutdanning bør det videre avveies om denne utdanningsmodellen faller innenfor EØS kravene til spesialistutdanning av tannleger da vesentlige deler av utdanningen skjer utenfor institusjon. Eksterne kurs, forelesninger og seminarer Det har i intervjuer fremkommet at omfanget av eksterne kurs er stort da man ikke har hatt tilgang på kvalifisert personell fra Universitetet i Tromsø til å holde kursene. Det har videre fremkommet under intervjuer at utvalget av kurs er basert på hva som har vært tilgjengelig i det relevante tidsrommet og ikke som et direkte valg ut ifra hva som er en del av undervisningsplanen. Kursporteføljen er altså preget av å være usystematisk og i mangel av en rød tråd, noe som igjen gjør det utfordrende å strukturere og planlegge et studieopplegg (Intervju). Dette kan være en utfordring for det faglige innholdet som helhet, og kvaliteten på utdanningen i seg selv, gitt at det til en viss grad overlates til tilfeldighetene hvilken kompetanse studentene erverver seg gjennom eksterne kurs. Kursene har altså variabel relevans for studentene; «Det er mye doble kurs i mye av det samme og kurs som har lav grad av relevans for det som vi skal kunne til slutt» (Intervju student).

ligge innenfor reglene for spesialistutdanning. Det må imidlertid påpekes at det i intervjuer blir gjort oppmerksom på at undervisningen tar opp mange vesentlige og sentrale emner for en spesialistutdanning, men at det tilsynelatende er en mindre vitenskapelig dimensjon over undervisningen enn hva man ser ved andre spesialistutdanninger. Dette skyldes antakelig begrensede lokale ressurser og høye kliniske arbeidskrav. Omfanget av den teoretiske treningen synes lavt. Introduksjonsmodulene gir relativt liten fordypning innen hvert emne sammenliknet med andre etablerte studieprogram. Litteraturstudier utgjør en betydelig del av den teoretiske skoleringen og er gjennomgående i andre studieprogram. Kilde: Høringsuttalelse til utkast til studieplan i ny spesialitet i klinisk odontologi, fra UiB, 29. oktober 2008

Oppsummert er det viktig å understreke at reglene for spesialistutdanning er generelle og det derfor er usikkert om disse bør legges til grunn for en vurdering av utdanningen. Det er imidlertid evaluators oppfatning at utdanningens faglige innhold med enkle tilpasninger vil kunne tilfredsstille kravene i reglene for spesialistutdanning av tannleger.

6.3

Det holistiske perspektiv

I studieplanen for klinisk odontologi er det vektlagt at utdanningen skal ha et samfunnsodontologisk og holistisk perspektiv. Det samfunnsodontologiske perspektivet er sterkt knyttet til vurderingen av behovet i kapittel 5, og behandlet der. Slik man forstår det holistiske perspektiv, skal man ikke bare kunne se på tvers av tre odontologiske fagdisipliner, men også kunne vurdere effekten av behandlinger på pasientens totale helsesituasjon og pasientens evne til å motta omsorg og ta vare på sin tannhelse. I høringsuttalelser fra universitetene og i intervjuer i forbindelse med denne utredningen er det fremkommet markante motforestillinger mot at dette perspektivet skiller denne utdanningen fra odontologiske master og spesialistutdanninger (Programplaner Masterstudie, programplaner spesialistutdanning UIB, UIO).

Når det er sagt, vurderes imidlertid de forelesningene og seminarene som faktisk gjennomføres ved UiT til å 61

Dybdeintervjuer

Intensjonen om "a holistic profile" virker imidlertid noe ambisiøs og kanskje til å misforstå. (…) Allerede her oppstår problemet med hvor denne spesialitetens kompetanse skal plasseres i forhold til andre spesialiteter og i forhold til allmenntannlegens. Kilde: Høringsuttalelse til utkast til studieplan i ny spesialitet i klinisk odontologi, fra UiO, 8. oktober 2008

Det holistiske perspektivet har vært fremtredende i mastergradsutdanningen av tannleger i mange år. Sentraliserte spesialistutdanninger har likeledes det samme fokus. I de sentraliserte utdanningene er videre det tverrfaglige odontologiske aspektet tyngre vektlagt da kandidatene jobber interdisiplinært gjennom hele utdanningen – et samarbeid som ikke bare omfatter tre spesialiteter, men alle syv odontologiske spesialiteter (Programplaner UIB, UIO). Dette gjelder så vel som i den teoretiske så vel som i den kliniske delen av spesialistutdanningene. At allmennpraktiserende tannleger utdannet i Norge ikke evner å se pasientens totale helsesituasjon og pasientens evne til å motta omsorg og ta vare på sin tannhelse vil være å nedvurdere en hel yrkesgruppe. Kilde: Intervju

Det er imidlertid slik, at det i sykehus finnes pasienter med spesielle problemstillinger som kan være problematiske å håndtere fra et odontologisk ståsted. I sykehus er det en underdekning av odontologiske tjenester. Dette er man også fra statlig hold klar over, og det er et utredningsarbeid på gang for å avdekke behov for disse tjenestene og hvilken kompetanse personellet bør inneha. Prøveprosjektet i klinisk odontologi har satt seg som ambisjon at dette skal inkluderes i denne utdanningen. Som omtalt tidligere i denne evalueringen, bør i så tilfelle det faglige innholdet omarbeides slik at det er bedre egnet til å møte behovet på sykehusene. En slik endring av pensum vil kunne gi kandidatene spesiell kompetanse til å håndtere pasienter med spesielt kompliserte sykdomsbilder. Dette synes å være viktig, sett i forhold til forventningen om at det i fremtiden vil være en økende antall eldre med flere egne tenner og kompliserte generelle sykdommer som vil ha behov for tilsyn i sykehus.

Dybdeintervju

Et holistisk perspektiv på utdanningen i klinisk odontologi, kan vurderes i kandidatenes vurderingsmapper. Det er vanskelig å se et slikt perspektiv i vurderingsmappene i kull 1 utover hva som vil være forventet av personell med generell odontologisk utdanning i Norge (Intervju). Om man anlegger et bredt kompetanseperspektiv til grunn som også omfatter holdninger i tillegg til kunnskap og ferdigheter, har intervjuene med kandidatene indikert at de selv har holdninger som i stor grad knytter seg til den holistiske tilnærmingen. Hvorvidt dette er kommer som følge av seleksjon og om de således skiller seg fra øvrig odontologisk utdanning er ikke vurdert. Oxford konkluderer følgelig med at det er vanskelig å se at et ”holistisk” perspektiv skiller denne utdanningen vesentlig fra andre odontologiske mastergrads- og spesialistutdanninger. Kandidatenes egne holdninger samt en større bredde i tilgangen av kasus i etterkant av utdanningen, vil antakelig i større grad enn utdanningen i seg selv bidra til det holistiske perspektivet.

6.4

Utdanningens kvalitet

Det er i utgangspunktet vanskelig å måle kvalitet på utdanning. Det å sette programplaner ved ulike utdanninger opp mot hverandre sier lite om hva den enkelte kandidat vil sitte igjen med av læringsutbytte da ulike kandidater vil ha forskjellige forutsetninger. Videre vil man i et samfunnsperspektiv se hvilken oppgave utdanningen er satt til å løse. Det er vanskelig å sammenlikne den desentraliserte utdanningen av kliniske odontologer med sentraliserte utdanning av tannlegespesialister. Programplanenes tilfredsstillelse av reglene for spesialistutdanning vil ikke kunne sidestille slike utdanninger62. Trolig vil desentraliserte spesialistutdanninger med vesentlige innslag av ekstramural aktivitet uten kvalifisert veiledning, miste deler av den vitenskapelige dimensjon som skal sikre en evidensbasert klinisk spesialistpraksis. Sammenlikninger av vurderingsmapper fra klinisk odontologi med relevante sentraliserte spesialistutdanninger underbygger dette63. Utdanningen i klinisk odontologi fremstår som fokusert på høy produksjon av kliniske kasus. Erfaringen fra de to første kullene ser ut til å være at kandidatene bør ha en klinisk erfaring utover hva som vil være nor-

Dybdeintervju

malt for en allmennpraktiserende tannlege før utdanningen påbegynnes64. Utredningen har vist at både kandidatene og veiledere er av den oppfatning at fem års klinisk praksis er et minimum før man starter på et utdanningsløp av denne typen65. De kliniske veilederne påpeker videre at det vil være påkrevet å tilføre ytterligere ressurser for å videreføre programmet da det legger en omfattende arbeidsbelastning på veilederne. I flere intervjuer har det fremkommet at utdanningen i klinisk odontologi er ressurskrevende. Samarbeidet med Universitet i Tromsø har i noen grad vært vanskelig av ulike årsaker. Flere av disse er trolig forårsaket av at begge institusjoner er relativt nyetablerte. I forhold til en utdanning i klinisk odontologi vil dette være problematisk inntil organisasjonene er godt etablerte på alle odontologiske fagfelt med stabile staber. En utdanning av klinisk odontologer vil i sin natur kreve mye ressurser og interdisiplinært samarbeid blant veilederne og vil aldri kunne replikere seg selv, i forståelsen av at man ikke kan bruke personell utdannet i klinisk odontologi til å utdanne nye kandidater i klinisk odontologi.

voksne pasienter med behandlingsbehov som følge av kariessykdom og periodontitt. Det vil, med bakgrunn i undervisningen av de kliniske odontologer, være grunn til å legge bort henvisningen til «holistisk» praksis. Det er liten grunn til å tro at ikke annet tannhelsepersonell har denne tilnærmingen. I distriktene vil de kliniske odontologene trolig kunne bevirke til at flere pasienter kan behandles på lavere forvaltningsnivåer og i så henseende kunne avlaste tannlegespesialistene. Dersom et slikt system skal kunne fungere bør staten gjennomgå tannhelseområdet med tanke på avklaring av arbeidsoppgaver mellom allmennpraktikere og spesialister slik at man unngår interne stridigheter innen fagområdet.

Den ekstramurale kliniske aktiviteten er en vesentlig del av utdanningsprogrammet i klinisk odontologi. Utredningen har ikke avdekket at det finnes skriftlige krav til kandidatens hjemmeklinikk. Det bør vurderes å stille skriftlige krav til hjemmeklinikken i forhold til tilgang på relevante kliniske kasus samt lokal veiledning i tillegg til nødvendig investering i utstyr. I sammenliknbare programmer i Sverige er det krav til at kandidaten skal ha tilgang på to kvalifiserte veiledere i hjemmeklinikken.

Hovedutfordringer med vurdering i forhold til spesialistreglene er at de er beregnet for ”vanlig” spesialistutdanning, der studentene er på sentralisert klinikk under utdanningen. Spesialistreglene dekker derfor i svært liten grad en desentralisert modell. Ut ifra det vi har av spesialistregler og EØS direktivet er det vanskelig å se at utdanningen er godt innenfor dette. Særlig siden veiledningen er for svak. Det ble også i høringsuttalelsene i forkant av utdanningen kommentert på en rekke faktorer ved utdanningen. Blant annet:

Klinisk odontologi som utdanning er ny i Norge. Det er uavklart hva gruppen ferdige spesialister skal benyttes til. Vi har tidligere fastslått at denne gruppen kan løse et behov som eksisterer i distriktene per i dag. Det er usikkerheter knyttet til dette behovet i distriktene i fremtiden. Faktorer som redusert sykdomsprevalens og befolkningsmigrasjon vil påvirke behovet. Det vil være størst sannsynlighet for at de kliniske odontologene skal finne en plass blant allmennpraktiserende tannleger som ressurspersoner i distrikter. Her vil de kunne oppnå autoritet på grunnlag av en klinisk kompetanse som ligger over en allmennpraktiserende tannlege. Legges de kliniske odontologenes virksomhetsområde på allmennpraktikernivå, vil de kunne virke som koordinatorer for henvisning til spesialist og bidra til bedre samhandling og helhetlige pasientforløp i tannhelsetjenesten. Trolig vil de kliniske odontologene kunne være egnet for

Dybdeintervju

Det er Oxford Researchs oppfatning at kvaliteten på utdanningen i klinisk odontologi ikke er på nivå med de øvrige spesialistutdanningene.

6.5 Oppsummering av gjennomføring og kvalitet i utdanningen

Målsetningene i studieplanen ligger, slik vi ser det, betydelig lavere enn det en finner i de klassiske spesialitetene. Den akademiske skoleringen virker svak. Kilde: Høringsuttalelse til utkast til studieplan i ny spesialitet i klinisk odontologi, fra UiB, 29. oktober 2008

Den desentraliserte modellen er det vanskelig å si er innenfor reglene slik gjennomføringen er i dag. Det er imidlertid evaluators oppfatning at utdanningens faglige innhold med enkle tilpasninger vil kunne tilfredsstille kravene i reglene for spesialistutdanning av tannleger.

Dybdeintervju

ÂŠ Oxford Research AS

Klinisk odontologi – innspill til justeringer På bakgrunn av evalueringens funn og konklusjoner, vil evaluator i det følgende fremme noen innspill til justeringer av utdanningen.

7.2

Studietilbyder



Studietilbyder må i fremtida i større grad praktisere den ansvarsfordelingen som er avtalt. Dette innebærer at avtalen mellom IKO og TkNN enten bør revideres eller etterleves. En mellomting er ikke gunstig.

Innspillene er sortert i henhold til et aktørperspektiv, for å lette eventuell oppfølgingsarbeid.



Studietilbyder må i større grad etterstrebe å planlegge og gjennomføre studiet i henhold til fastsatte planer.

7.1



På sikt bør studietilbyder søke å utvikle og benytte egen kompetanse og lærerkrefter, og samtidig bestrebe seg på å hente ut samarbeidspotensialet med UiB og UiO.



Opptakskravene bør revideres, i en slik grad at man er sikret kandidater med tilstrekkelige forutsetninger for å gjennomføre studiet på en forsvarlig måte, gitt den desentraliserte modellen. Kravene bør også knyttes til en forankring i de distriktsområder man tenker at utdanningen har sitt nedslagsfelt.

Disse forslagene forutsetter en videreføring av tilbudet. Noe som i seg selv ikke har vært en del av evaluators mandat å vurdere.



Helsedirektoratet Direktoratet må tydeliggjøre mandatet, herunder tydeliggjøre målet med utdanningen. En viktig avveining i dette arbeidet, er å avgjøre hvorvidt utdanningen skal avhjelpe behov i distriktene eller ved sykehus. Direktoratet må i større og tydeligere grad, følge opp mandatet. Når et oppdrag er gitt, bør det påses at etterspurt utdanning leveres. Hvis direktoratet ønsker en spesialistutdanning, må de påse at det er en spesialistutdanning IKO og TkNN leverer, i henhold til mandatet. Dette vil blant annet innebære strengere krav til studietilbyder, samt strammere styring av det faglige innholdet.



Direktoratet bør videre bidra til nødvendige avklaringer, slik at grenseoppgangen mellom allmenntannleger, kliniske odontologer og øvrige spesialister tydeliggjøres.



Den offentlige profilen på utdanningen bør også tydeliggjøres. Dette vil bidra til å fremme hvilken rolle og funksjon kliniske odontologer er tiltenkt, noe som kan bidra til økt rekruttering av både søkere og lærere, samt økt anseelse og legitimitet.



Det bør gjøres en grundig gjennomgang av kostnader og inntekter knyttet til de ulike spesialistutdanningene. Her må en enes om hvilke faktorer som skal inngå i regnestykket. På den måten vil en kunne sammenlikne utdanningene og vurdere samfunnsøkonomisk lønnsomhet.

7.3 

Fylkestannlegene Fylkestannlegene bør i en eventuell videreføring, aktivt brukes i forhold til markedsføring, identifisering og rekruttering av kandidater.

Vedlegg Figur 4: NOK til rotfylling av molarer per personer 20 år + (2013)

NOK til rotfylling av molarer per personer 20 år + (2013) Gj snitt fylker med universiteter

2,58

Gj snitt Nordland, Troms, Finnmark

2,94

Gj snitt alle fylker

2,77

Finnmark

2,54

Troms

2,78

Nordland

3,52

Nord-Trøndelag

2,83

Sør-Trøndelag

3,14

Møre og Romsdal

2,62

Sogn og Fjordane

1,44

Hordaland

2,41

Rogaland

3,29

Vest-Agder

4,35

Aust-Agder

2,78

Telemark

3,33

Vestfold

3,74

Buskerud

3,33

Oppland

2,69

Hedmark

1,81

Oslo

2,54

Akershus

2,38

Østfold

3,84 0

Kilde: Oxford Research AS

Figur 5: NOK til omfattende undersøkelse og diagnostikk hos spesialist per personer 20 år + (2013)

NOK til omfattende undersøkelse og diagnostikk hos spesialist per personer 20 år + (2013) Gj snitt fylker med universiteter

5,00

Gj snitt Nordland, Troms, Finnmark

2,91

Gj snitt alle fylker

4,95

Finnmark

3,19

Troms

2,70

Nordland

2,83

Nord-Trøndelag

2,52

Sør-Trøndelag

4,54

Møre og Romsdal

3,12

Sogn og Fjordane

3,14

Hordaland

4,14

Rogaland

6,29

Vest-Agder

7,47

Aust-Agder

5,60

Telemark

4,94

Vestfold

8,74

Buskerud

8,29

Oppland

4,78

Hedmark

4,41

Oslo

8,16

Akershus

7,70

Østfold

6,48 0

Kilde: Oxford Research AS

Figur 6: NOK til Implantatbasert krone/pilar i bro, inkludert per personer 20 år + (2013)

NOK til Implantatbasert krone/pilar i bro, inkludert per personer 20 år + (2013) Gj snitt fylker med universiteter

8,82

Gj snitt Nordland, Troms, Finnmark

9,94

Gj snitt alle fylker

9,85

Finnmark

8,16

Troms

10,31

Nordland

11,34

Nord-Trøndelag

7,17

Sør-Trøndelag

10,15

Møre og Romsdal

12,73

Sogn og Fjordane

8,59

Hordaland

9,42

Rogaland

11,72

Vest-Agder

21,42

Aust-Agder

16,60

Telemark

13,18

Vestfold

10,78

Buskerud

10,16

Oppland

6,63

Hedmark

4,71

Oslo

6,74

Akershus

7,75

Østfold

9,39 0

Kilde: Oxford Research AS

Figur 7: NOK til Kirurgisk innsetting av tannimplantat – første, per personer 20 år + (2013)

NOK til Kirurgisk innsetting av tannimplantat – første, per personer 20 år + (2013) Gj snitt fylker med universiteter

5,35

Gj snitt Nordland, Troms, Finnmark

6,11

Gj snitt alle fylker

5,47

Finnmark

5,74

Troms

7,36

Nordland

5,21

Nord-Trøndelag

4,76

Sør-Trøndelag

5,92

Møre og Romsdal

5,01

Sogn og Fjordane

1,66

Hordaland

3,54

Rogaland

7,15

Vest-Agder

13,53

Aust-Agder

6,92

Telemark

6,55

Vestfold

7,31

Buskerud

6,50

Oppland

2,53

Hedmark

3,04

Oslo

5,15

Akershus

5,53

Østfold

5,98 0

Kilde: Oxford Research AS

Figur 8: Antall kroner brukt Regenerasjonsbehandling ved festetap per personer 20 år + (2013)

Antall kroner brukt Regenerasjonsbehandling ved festetap per personer 20 år + (2013) Gj snitt fylker med universiteter

0,18

Gj snitt Nordland, Troms, Finnmark

0,08

Gj snitt alle fylker

0,16

Finnmark

0,08

Troms

0,10

Nordland

0,05

Nord-Trøndelag 0,01 Sør-Trøndelag 0,02 Møre og Romsdal

0,08

Sogn og Fjordane

0,33

Hordaland

0,11

Rogaland

0,25

Vest-Agder

0,09

Aust-Agder

0,21

Telemark

0,23

Vestfold

0,12

Buskerud

0,14

Oppland

0,36

Hedmark

0,18

Oslo

0,34

Akershus

0,41

Østfold

0,19 0

Kilde: Oxford Research AS

Figur 9: Antall kroner brukt Fast protetikk – per tann som er tapt/trukket (perio rehab) per personer 20 år + (2013)

Antall kroner brukt Fast protetikk – per tann som er tapt/trukket (perio rehab) per personer 20 år + (2013) Gj snitt fylker med universiteter

27,83

Gj snitt Nordland, Troms, Finnmark

30,70

Gj snitt alle fylker

38,57

Finnmark

23,61

Troms

26,09

Nordland

42,38

Nord-Trøndelag

43,89

Sør-Trøndelag

29,94

Møre og Romsdal

48,52

Sogn og Fjordane

19,36

Hordaland

28,66

Rogaland

39,46

Vest-Agder

61,10

Aust-Agder

55,22

Telemark

53,18

Vestfold

54,25

Buskerud

51,39

Oppland

44,18

Hedmark

34,49

Oslo

28,73

Akershus

32,58

Østfold

54,35 0

Kilde: Oxford Research AS

Figur 10: Antall kroner brukt Kirurgisk innsetting av implantat – per implantat (perio rehab) per personer 20 år + (2013)

Antall kroner brukt Kirurgisk innsetting av implantat – per implantat (perio rehab) per personer 20 år + (2013) Gj snitt fylker med universiteter

5,93

Gj snitt Nordland, Troms, Finnmark

8,39

Gj snitt alle fylker

9,47

Finnmark

6,84

Troms

6,63

Nordland

11,71

Nord-Trøndelag

7,05

Sør-Trøndelag

8,32

Møre og Romsdal

11,16

Sogn og Fjordane

2,67

Hordaland

4,10

Rogaland

9,70

Vest-Agder

20,39

Aust-Agder

16,80

Telemark

13,71

Vestfold

15,06

Buskerud

12,56

Oppland

8,77

Hedmark

5,99

Oslo

7,07

Akershus

7,12

Østfold

13,82 0

Kilde: Oxford Research AS

Figur 11: Antall takster per person 20 år (2013)

Antall takster per person 20 år (2013) Gj snitt Nordland, Troms, Finnmark Gj snitt alle fylker Finnmark Troms Nordland Nord-Trøndelag Rotfylling av molarer (tann 6 til 8) Omfattende undersøkelse og diagnostikk hos spesialist Implantatbasert krone/pilar i bro, inkludert Kirurgisk innsetting av tannimplantat – første Regenerasjonsbehandling ved festetap Fast protetikk – (perio rehab) Kirurgisk innsetting av implantat (perio rehab)

Sør-Trøndelag Møre og Romsdal Sogn og Fjordane Hordaland Rogaland Vest-Agder Aust-Agder Telemark Vestfold Buskerud Oppland Hedmark Oslo Akershus Østfold 0,00000

0,01000

0,02000

0,03000

0,04000

Kilde: Oxford Research AS

8.1

Fylkestannlege 1 1. Er det behov for spesialister i klinisk odontologi, slik du ser det? Svar: Det er behov for denne spesialiteten i mindre tettbebygde områder. Jeg ser på denne spesialisten som en erstatning for den «gamle» distriktstannlegen som kunne litt om alt. 2. Hvor opplever du evt. at behovet er størst (geografi/sektor mv.)? Svar: Mindre tettebebyggede områder/distrikter og på sykehusene. 3. Er statusen som spesialistutdanning viktig, og evt. hvorfor/ikke? Svar: Ikke nødvendigvis. Det viktige er realkompetansen som kunnskapsrik allmennpraktiker som er problemløser og koordinator for avanserte tverrfaglige kasus. 4. Kan etableringen av dette tilbudet gå ut over rekruteringen til de tradisjonell spesialistutdanningene, og hva kan evt. gjøres for å unngå dette? Svar: Jeg tror ikke det vil gå utover rekruttering til andre spesialiteter. Faren er at det kan bli en nesten spesialist som ikke når helt opp, fordi de fortsatt er avhengig av en «virkelig» spesialist. Som i generell medisin er der en tydelig utvikling mot behovet for mer spissing av kompetanse som konsekvenser av en rivende faglig utvikling. Den nye spesialiteten klinisk odontologi er på en måte å forsøke å snu utviklingen fra fragmentering av fagområdet til å forsøke å samletrådene igjen og det er positivt. Men, er det en kamp mot vindmøllene? Kanskje man burde kalle det for spes allmenn tannlege.

8.2

Fylkestannlege 2 1. Er det behov for spesialister i klinisk odontologi, slik du ser det? Svar: Slik vi vurderer dette har vi spesialister i alle fagfelt, og en spesialist i klinisk odontologi kan ikke tilføre noe utover dette. Mange tannleger har interesse for spesielle områder og har tilegnet seg erfaring og kunnskap innenfor sine felt. Disse vil benyttes lokalt før en eventuell henvisning til spesialist i klinisk odontologi. Spesialister i klinisk odontologi vil ha en koordinerende rolle, og når de ikke har ett spesialfelt, vil de heller ikke bli spesielt gode på noen felt. Svaret på spørsmålet blir derfor nei. 2. Hvor opplever du evt. at behovet er størst (geografi/sektor mv.)? Svar: Noe usikker, men kanskje innenfor feltet sykehustannlege. 3. Er statusen som spesialistutdanning viktig, og evt. hvorfor/ikke? Svar: Status som spesialist er viktig fordi det gir beskjed om at vedkommende har kompetanse utover det en kan forvente at en allmenntannlege har. Dette gir trygghet både for pasient og henviser. 4. Kan etableringen av dette tilbudet gå ut over rekruteringen til de tradisjonell spesialistutdanningene, og hva kan evt. gjøres for å unngå dette? Svar: Om fylkeskommunen skal bruke av stramme budsjett til utdanning av spesialist i klinisk odontologi, vil det nødvendigvis medføre en nedprioritering av utdanning innenfor andre fagfelt. Hvis dette skal unngås må det følge med statlig finansiering til utdanning av spesialister innen for klinisk odontologi.

8.3

Fylkestannlege 3 1. Er det behov for spesialister i klinisk odontologi, slik du ser det? Svar: Det kan være behov for spisskompetansen 2. Hvor opplever du evt. at behovet er størst (geografi/sektor mv.)? Svar: I distrikter med lang avstand til spesialisttjenester vil en slik kompetanse kunne være gagnlig. Dessuten vil vektleggingen av sykehusodontologi i dette studiet styrke den satsingen som er igangsatt på området. 3. Er statusen som spesialistutdanning viktig, og evt. hvorfor/ikke? Svar: Dette er ingen spesialitet, og bør nok heller ikke bli det. Odontologi er et begrenset medisinsk fagområde, men hvor man i Norge har mange spesialiteter. En breddespesialitet vil kunne undergrave spesialistbegrepet. I den grad dette studiet vil videreføres kan betegnelsen spesialtannlege vurderes. 4. Kan etableringen av dette tilbudet gå ut over rekruteringen til de tradisjonell spesialistutdanningene, og hva kan evt. gjøres for å unngå dette? Svar: Tror ikke nødvendigvis det vil gå utover rekrutteringen til tradisjonell spesialistutdanning. Men det er påkrevd at offentlig tannhelsetjeneste, hvor klinisk odontologi vil kunne ha sin største berettigelse, har en tilsettingspraksis som opprettholder en høyere status for de tradisjonelle spesialistdisiplinene.

8.4

Fylkestannlege 4 1. Er det behov for spesialister i klinisk odontologi, slik du ser det? Svar: Ja 2. Hvor opplever du evt. at behovet er størst (geografi/sektor mv.)? Svar: Både på distriktstannklinikker i Den off. tannhelsetjenesten og på kompetansesenteret. Det er viktig med en klinisk odontolog på kompetansesenteret fordi det er viktig med et større perspektiv enn den enkelte spesialist har på pasienten. Kompetanse på bredt perspektiv hos en person kan ikke fullt ut erstattes med tverrfaglighet som samarbeid med flere spesialister representerer. 3. Er statusen som spesialistutdanning viktig, og evt. hvorfor/ikke? Svar: ja, både hos pasienter og hos standen. 4. Kan etableringen av dette tilbudet gå ut over rekruteringen til de tradisjonell spesialistutdanningene, og hva kan evt. gjøres for å unngå dette? Svar: Nei, jeg ser ikke det for meg. Det vil være både interesse og behov for full fordypning i den enkelte spesialistområde. For evt. å hindre det kan man regulere utdanningsplasser på klinisk odontologi.

8.5

Fylkestannlege 5 1. Er det behov for spesialister i klinisk odontologi, slik du ser det? Svar: Ja 2. Hvor opplever du evt. at behovet er størst (geografi/sektor mv.)? Svar: Behovet er størst i distriktene, dvs. utenom de store byene / der det ikke er befolkningsgrunnlag for andre spesialister. 3. Er statusen som spesialistutdanning viktig, og evt. hvorfor/ikke? Svar: Jeg mener det er viktig – blant annet for rekruttering til studiet. 4. Kan etableringen av dette tilbudet gå ut over rekruteringen til de tradisjonell spesialistutdanningene, og hva kan evt. gjøres for å unngå dette? Svar: Jeg tror ikke det er noen risiko for det.

8.6

Fylkestannlege 6 1. Er det behov for spesialister i klinisk odontologi, slik du ser det? Svar: Etter min oppfatning, vil og burde en dyktig allmenntannlege med lang erfaring på mange måter kunne dekke dette området. Allikevel ser vi at det kan være behov for fordypning på ett eller flere områder; noe en slik bred spesialisering vil kunne gi. Som konklusjon mener jeg spesialiteten vil ha sin berettigelse. 2. Hvor opplever du evt. at behovet er størst (geografi/sektor mv.)? Svar: Der det er få tannleger og der det mangler spesialister; dvs. i utkantstrøk og spredt bebygde områder med lang vei til spesialister. Det vil også kunne være behov knyttet til tannbehandling på sykehus (både narkosebehandling og øvrig sykehusodontologi). En spesialist i klinisk odontologi vil også kunne ha en viktig koordinerende rolle i samarbeid med primærhelsetjenesten (bl.a. fastleger) og spesialisthelsetjenesten. 3. Er statusen som spesialistutdanning viktig, og evt. hvorfor/ikke? Svar: Statusen som spesialist er sannsynligvis viktig for å få til rekruttering og for lønnsfastsettelsen. Videre vil det være viktig for å gi legitimitet i samarbeid med øvrige helsetjenester og faglig tyngde for de som ansettes i spesialisthelsetjenesten i forbindelse med sykehusodontologi. 4. Kan etableringen av dette tilbudet gå ut over rekruteringen til de tradisjonell spesialistutdanningene, og hva kan evt. gjøres for å unngå dette? Svar: Jeg tror ikke dette vil gå ut over rekrutteringen til øvrige spesialiteter

8.7

Fylkestannlege 7 1. Er det behov for spesialister i klinisk odontologi, slik du ser det? Svar: noen steder, men kanskje ikke i en større by. 2. Hvor opplever du evt. at behovet er størst (geografi/sektor mv.)? Svar: størst behov i distrikter der det ikke finnes spesialister – og det er lang reisevei for å nå

disse tjenester. 3. Er statusen som spesialistutdanning viktig, og evt. hvorfor/ikke? Svar: 4. Kan etableringen av dette tilbudet gå ut over rekruteringen til de tradisjonell spesialistutdanningene, og hva kan evt. gjøres for å unngå dette? Svar: muligvis, men klinisk odontologi erstatter jo ikke de enkelte spesialitetene.

8.8

Fylkestannlege 8 1. Er det behov for spesialister i klinisk odontologi, slik du ser det? Svar: Nei. Jeg synes odontologi er et så spesialisert, og dog så begrenset fagfelt i seg selv, at det ikke er nødvendig med en spesialisering i dette faget. Det må heller være en målsetning å styrke den kliniske delen av masterstudiet i odontologi slik at alle autoriserte tannleger har denne kunnskapen. 2. Hvor opplever du evt. at behovet er størst (geografi/sektor mv.)? Svar: Min erfaring er at behovet for mer omfattende kliniske ferdigheter er størst der hvor tilgjengeligheten av spesialisttjenester er lavest, altså: - jo lengre vekk fra store byer og de odontologiske fakultetene, desto større behov for tannleger med bred klinisk erfaring. Henvisning blir mer komplisert. - Pga. lengre reisevei som oppleves som vanskelig tilgjengelig og derfor, oftere enn i storbyer, blir arbeidet utført av allmenntannlegen selv. I verste fall blir behandlingen utsatt eller utelatt, noe som selvsagt er bekymringsfullt. 3. Er statusen som spesialistutdanning viktig, og evt. hvorfor/ikke? Svar: Det positive aspekt ved en spesialisering er at det signaliserer at tannlegen har den beste kompetansen som finnes på feltet, slik at pasientene føler seg «i de beste hender». Det negative aspektet er at det normale kunnskaps- og ferdighetsfeltet til tannlegene reduseres. Jeg tror det over tid vil svekke kompetansen hos den vanlige tannlegen – og kan i verste fall føre til at studietiden og omfanget for masterstudiet reduseres. Med stadig flere eldre og kronisk syke, samt borgere med utenlandsk opprinnelse og et annet bakgrunnspanorama av sykdommer mener jeg tvert imot at tannleger bør ha en enda bredere grunnutdanning i generell medisin, patologi og farmakologi. 4. Kan etableringen av dette tilbudet gå ut over rekruteringen til de tradisjonell spesialistutdanningene, og hva kan evt. gjøres for å unngå dette? Svar: Det kan jeg ikke svare på. Jeg opplever at hovedutfordringen ved odontologiske spesialister i Norge er den skjeve fordelingen av hvor de etablerer seg etter endt utdanning. De regionale kompetansesentrene vil forhåpentligvis rette på dette, men det er ennå tidlig å si i hvilken grad de vil lykkes med dette.

8.9

Fylkestannlege 9 1. Er det behov for spesialister i klinisk odontologi, slik du ser det? Svar: Her er det ikke det. Jeg har imidlertid respekt for at situasjonen kan være helt annerledes andre steder i Norge.

2. Hvor opplever du evt. at behovet er størst (geografi/sektor mv.)? Svar: 3. Er statusen som spesialistutdanning viktig, og evt. hvorfor/ikke? Svar: I de spesialitetene vi har er det viktig at en har en formell godkjenning innen det feltet en har spesialkompetanse i. Det er med på å sikre ryddige forhold både i annonsering, markedsføring, i forholdet mellom henviser og henvisningsmottaker og er en sikkerhet for at den det henvises til har nådd et minimums kompetansenivå. Det gjør det også lettere å forklare en pasient hvorfor en prosedyre ikke gjøres lokalt og en rettighet til refusjon av utgifter til reiseutgifter når prosedyrene en er henvist for er refusjonsberettiget. Dersom en spesialitet innen klinisk odontologi blir en spesialitet som hun blir å finne i offentlig virksomhet og som i hovedsak brukes av den offentlige tannhelsetjenesten er jeg mer usikker på om spesialisttittelen er avgjørende. 4. Kan etableringen av dette tilbudet gå ut over rekruteringen til de tradisjonell spesialistutdanningene, og hva kan evt. gjøres for å unngå dette? Svar: Neppe

8.10

Fylkestannlege 10

1. Er det behov for spesialister i klinisk odontologi, slik du ser det? Svar: Ja 2. Hvor opplever du evt. at behovet er størst (geografi/sektor mv.)? Svar: I vårt fylke sentralt plassert på kompetansesenter med arbeidsoppgaver knyttet til kompliserte kasus: Utredning og behandling ved sjeldne diagnoser, sammensatte problemstillinger og omfattende behandlingsbehov. 3. Er statusen som spesialistutdanning viktig, og evt. hvorfor/ikke? Svar: Ja, en treårig videreutdanning på dette nivået bør kvalifisere til en spesialiststatus. 4. Kan etableringen av dette tilbudet gå ut over rekruteringen til de tradisjonell spesialistutdanningene, og hva kan evt. gjøres for å unngå dette? Svar: Nei, særlig for den offentlige tannhelsetjenesten er klinisk odontologi godt tilpasset behovet. I mindre fylker og i utkantsområder er det urealistisk å ansette spesialister innenfor hvert enkelt fagområde. Erfaringen fra vårt fylke er i så måte svært gode. I befolkningstette områder vil det fortsatt være behov for fagpersoner med tradisjonell spesialistutdanning, og det er grunn til å anta at disse fortsatt vil dominere i privat sektor.

8.11

Fylkestannlege 11

1. Er det behov for spesialister i klinisk odontologi, slik du ser det? Svar: I noen deler (utkanter) av landet, men neppe her. 2. Hvor opplever du evt. at behovet er størst (geografi/sektor mv.)? Svar: Der det er langt til aktuelle spesialister

3. Er statusen som spesialistutdanning viktig, og evt. hvorfor/ikke? Svar: Ja, det tror jeg bestemt. 4. Kan etableringen av dette tilbudet gå ut over rekruteringen til de tradisjonell spesialistutdanningene, og hva kan evt. gjøres for å unngå dette? Svar: Nei.

8.12

Fylkestannlege 12

1. Er det behov for spesialister i klinisk odontologi, slik du ser det? Svar: Nei 2. Hvor opplever du evt. at behovet er størst (geografi/sektor mv.)? Svar: Vil bli dekket gjennom et fullverdig kompetansesenter. 3. Er statusen som spesialistutdanning viktig, og evt. hvorfor/ikke? Svar: Har ingen mening om dette. 4. Kan etableringen av dette tilbudet gå ut over rekruteringen til de tradisjonell spesialistutdanningene, og hva kan evt. gjøres for å unngå dette? Svar: Det tror jeg ikke. De andre spesialistutdanningene er mere konkrete i utforming og lettere å forstå enn denne generelle spesialiteten som klinisk odontologi representerer.

8.13

Fylkestannlege 13

1. Er det behov for spesialister i klinisk odontologi, slik du ser det? Svar: Ja 2. Hvor opplever du evt. at behovet er størst (geografi/sektor mv.)? Svar: Sykehus-/institusjonspasienter 3. Er statusen som spesialistutdanning viktig, og evt. hvorfor/ikke? Svar: Ja – samfunnet blir mer og mer «spesialisert». Kravene er større – og det er viktig med spesialistkompetanse for å kunne «spisse» tjenesten. 4. Kan etableringen av dette tilbudet gå ut over rekruteringen til de tradisjonell spesialistutdanningene, og hva kan evt. gjøres for å unngå dette? Svar: Nei

8.14

Fylkestannlege 14

1. Er det behov for spesialister i klinisk odontologi, slik du ser det? Svar: Ja

2. Hvor opplever du evt. at behovet er størst (geografi/sektor mv.)? Svar: bør kunne være i alle deler av tannhelsetjenesten, men Den offentlige tannhelsetjenesten og sykehus spesielt 3. Er statusen som spesialistutdanning viktig, og evt. hvorfor/ikke? Svar: ja, klart det er viktig å ha status som spesialitet. Det er et kvalitetsstempel at den holder et bestemt faglig og vitenskapelig nivå. 4. Kan etableringen av dette tilbudet gå ut over rekruteringen til de tradisjonell spesialistutdanningene, og hva kan evt. gjøres for å unngå dette? Svar: Nei, kan ikke se at det er noe problem

8.15

Fylkestannlege 15

1. Er det behov for spesialister i klinisk odontologi, slik du ser det? Svar: Ja. 2. Hvor opplever du evt. at behovet er størst (geografi/sektor mv.)? Svar: En klinisk odontolog kan passe for distriktsfylker, dvs. fylker med en spredt og liten bosetning der det er vanskelig å få spesialister til å etablere seg. Dog må en klinisk odontolog lokaliseres til en klinikk med et rimelig populasjonsgrunnlag i sitt område. 3. Er statusen som spesialistutdanning viktig, og evt. hvorfor/ikke? Svar: Forstår ikke spørsmålet. 4. Kan etableringen av dette tilbudet gå ut over rekruteringen til de tradisjonell spesialistutdanningene, og hva kan evt. gjøres for å unngå dette? Svar: Har ingen formening om det. Jeg vet bare at de etablerte spesialistmiljøene ikke var særlig positiv da denne utdanningen ble etablert, da de mente det kom til å bli en «B»-spesialistutdanning.

8.16

Fylkestannlege 16

1. Er det behov for spesialister i klinisk odontologi, slik du ser det? Svar: Jeg har flere indikasjoner på at reisevei er en barriere for tannbehandling. Dette kan sees på behandlingsstatistikk til kompetansesenter, det kan sees på SSBs undersøkelser, det kan sees på Den offentlige tannhelsetjenesten sin statistikk for ikke møtt på prioritert klientell, det kan sees på voksenbefolkningen sin tannhelse. Slik jeg tolker dette materialet skjer det en under behandling av voksenbefolkningen på steder med lang reisevei til tannlege/tannlegespesialist. Én måte å kompensere for manglende spesialistbehandling på steder med lang reisevei til tannlege/tannlegespesialist er å opprette breddespesialister for voksne og plassere dem mer desentralisert enn det er mulig å gjøre spesialister med et smalt arbeidsområde. En breddespesialist kan løse de fleste problemer, slik at det blir langt færre pasienter som må reise til smale spesialister. Man kan også tenke seg at jo mer smal problemstillingen er, jo mer spisset er problemet og motivasjonen for å reise blir større. Det er også behov for spesialister i klinisk odontologi av andre årsaker. En slik spesialist får en tverrfaglig (i odontologisk forstand) spesialistkompetanse som er nyttig for å se pasienten i et

holistisk perspektiv, og som er nyttig for sykehustannleger. De kan derfor også brukes på sykehus og på regionale odontologiske kompetansesentre. 2. Hvor opplever du evt. at behovet er størst (geografi/sektor mv.)? Svar: For meg er argumentasjonen i første og andre avsnitt viktigst. 3. Er statusen som spesialistutdanning viktig, og evt. hvorfor/ikke? Svar: Statusen som spesialistutdanning er svært viktig for rekrutteringen til studiet, og dermed kvaliteten på de kandidatene som blir tatt opp og fullfører studiet. 4. Kan etableringen av dette tilbudet gå ut over rekruteringen til de tradisjonell spesialistutdanningene, og hva kan evt. gjøres for å unngå dette? Svar: Etableringen av dette tilbudet vil etter min mening i svært liten grad gå utover rekrutteringen til de tradisjonelle spesialistutdanningene. Spesialister er i dag sterkt overrepresentert rundt de store tettstedene, og disse stedene vil ha så stor befolkningstetthet at de smale spesialistene fortsatt vil være de mest aktuelle spesialistene for befolkningen å oppsøke. Man kan tenke seg at det blir mindre behov for de smale spesialitetene i områder hvor det etableres spesialister i klinisk odontologi jfr. «En breddespesialist kan løse de fleste problemer». Det gjenstår å se, men vil i så fall ikke være noen katastrofe. Jeg tror at spesialisten i klinisk odontologi i liten grad vil ta kundene til de smale spesialistene, men i stedet gi et tilbud til en pasientgruppe som ikke ville ha oppsøkt en smal spesialist (i hovedsak fordi de bor langt unna).

8.17

Fylkestannlege 17

1. Er det behov for spesialister i klinisk odontologi, slik du ser det? Svar: Etter min vurdering er det ikke et stort behov for denne spesialiteten. 2. Hvor opplever du evt. at behovet er størst (geografi/sektor mv.)? Svar: Et eventuelt behov vil kanskje være i utkantstrøk hvor det ikke finnes andre spesialister. 3. Er statusen som spesialistutdanning viktig, og evt. hvorfor/ikke? Svar: Usikker på hvor viktig det er med formell status, tittel spesialist i klinisk odontologi gir liten informasjon om hva denne spesialisten dekker av faglige fordypningsområder og hvor grensesnittet i forhold til de øvrige spesialister innen henholdsvis protetikk, endodonti, periodonti etc. er. Kan gi inntrykk av en «light» - utgave av andre spesialistutdanninger. 4. Kan etableringen av dette tilbudet gå ut over rekruteringen til de tradisjonell spesialistutdanningene, og hva kan evt. gjøres for å unngå dette? Svar: Usikker på om dette utdanningstilbudet går ut over rekrutteringen til de øvrige spesialistutdanningene fordi jeg antar at de som ønsker en klinisk spesialistutdanning innen et fagområde søker seg til dette fremfor et fagområde som berører litt av flere spesialiteter.

ÂŠ Oxford Research AS

Oxford Research AS, Ă&#x2DC;stre Strandgate 1, 4610 Kristiansand, Norge, Tlf. 40 00 57 93, www.oxford.no