Formularios 1. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE Primer apellido:
Segundo apellido:
Nombre:
Num. De afiliación a la seguridad social
Num. De D.N.I
Domicilio: Via urbana
Num
Num. Pasaporte u otro documento que lo sustituya:
Cod Postal:
Localidad:
Provincia
2. EFICACIA DEL CONVENIO 2.1 Opción por la prestación de Asistencia Sanitaria 2.2 Opción de la base de cotización
SI
NO
a-MÍNIMA b- ORDINARIA c- INTERMEDIA
Opción sobre la fecha de efectos del convenio
Día siguiente baja en el Régimen o inicio situación por la que se solicita Fecha de presentación de la solicitud
3. DATOS PROFESIONALES 3.1 Trabajador por cuenta ajena Fecha de baja en el trabajo inicio de la situación especial por la que se solicita el convenio Nombre última empresa
Grupo de cotización
Régimen de Seguridad Social
Domicilio: Vía Urbana
Localidad:
Num: Provincia:
Cod. Postal:
3.2. Trabajador por cuenta propia Fecha baja en el trabajo:
Régimen de la seguridad social:
Actividad desarrollada:
3.3 Datos sobre las situación especial Indíquese. En su caso. Los dato básicos relativos a la situación especial: fecha de inicio y cese, reducción de jornada, modalidad del contrato a tiempo parcial, etc.
4. DECLARACIÓN SOBRE LA OCUPACIÓN A QUE SE VA A DEDICAR EN LO SUCESIVO
Laborales y Seguridad Social
Formularios
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Laborales y Seguridad Social