Cédula "A"

Material de Autoestudio

Cédula Tipo “A”: Líneas Personales para

Agentes de Seguros

Revisión Mayo 2012 por:

Act. Francisco Castro Pérez

Tabla de Contenido Primera Parte: ASPECTOS GENERALES Guía de Estudio .................................................................................................................................... 1 Área 1: Marco Jurídico ....................................................................................................................... 4 Subárea 1.1: Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros ............ 9 Subárea 1.1: Ley Sobre el Contrato de Seguro ..................................................................... 23 Subárea 1.1: Reglamento de Agentes de Seguros y Fianzas .............................................. 37 Subárea 1.2: Ley de Protección y Defensa para el Usuario de Servicios Financieros ..... 49 Subárea 1.3: Operación para la Prevención y Detección de Operaciones de Procedencia Ilícita ...................................................................................................................... 53 Área 2: Aspectos Técnicos ............................................................................................................... 60 Subárea 2.1: Riesgos ................................................................................................................... 61 Subárea 2.2: Costo del Seguro ................................................................................................. 67 Subárea 2.3: Siniestros ................................................................................................................ 76 Área 3: Aspectos Operativos ........................................................................................................... 82 Subárea 3.1: Del Agente ........................................................................................................... 83 Subárea 3.2: De la Aseguradora .............................................................................................. 85 Subárea 3.3: Ante las Autoridades........................................................................................... 88 Segunda Parte: RIESGOS INDIVIDUALES DE SEGURO DE PERSONAS Guía de Estudio ................................................................................................................................ 104 Área 1: Vida Individual ................................................................................................................... 106 Subárea 1.1: Bases Técnicas ................................................................................................... 106 Subárea 1.2: Condiciones Generales de la Póliza .............................................................. 116 Subárea 1.3: Tipos de Planes ................................................................................................... 120 Subárea 1.4: Beneficios, Cláusulas Adicionales ................................................................... 128 Subárea 1.5: Indemnización ................................................................................................... 134 Área 2: Accidentes y Enfermedades. .......................................................................................... 138 Subárea 2.1: Accidentes Personales ..................................................................................... 141 Subárea 2.2: Gastos Médicos Mayores ................................................................................. 148 Subárea 2.3: Salud .................................................................................................................... 155 Tercera Parte: RIESGOS INDIVIDUALES DE SEGURO DE DAÑOS Guía de Estudio ................................................................................................................................ 178 Área 1: Accidentes y Enfermedades ........................................................................................... 189

Subárea 1.1 y 1.2: Accidentes Personales y Gastos Médicos Mayores ........................... 189 Área 2: Automóviles. ....................................................................................................................... 190 Subárea 2.1: Conceptos .......................................................................................................... 192 Subárea 2.2: Estructura de la Póliza ....................................................................................... 195 Subárea 2.3: Siniestros .............................................................................................................. 210 Área 3: Hogar. .................................................................................................................................. 212 Subárea 3.1: Conceptos .......................................................................................................... 214 Subárea 3.2: Estructura de la Póliza ....................................................................................... 219 Subárea 3.3: Siniestros .............................................................................................................. 249 Área 4: Embarcaciones Menores de Placer ............................................................................... 254 Subárea 4.1: Conceptos Específicos ..................................................................................... 255 Subárea 4.2: Estructura de la Póliza ....................................................................................... 260

Bienvenido Capa acitación Esspecializada pone en tus manos e este materia al, con la fina alidad de que te pre epares para la acredita ación de la capacidad d técnica en materia d de seguros d de Líneass Personales, conforme lo establece e la nueva n ormatividad d de la Com misión Nacion nal de Seg guros y Fianzzas. aterial te se ervirá como material d de consulta constante y mantenerte También este ma pendienteme ente de que e ya hayas c cumplido con la acredita ación de esttos actualizado indep cimientos an nte la autorid dad. conoc c base en n nuestros VA ALORES que eremos reco ordarte algun nos puntos d de Es porr esto que con importtancia para su uso y aprrovechamiento: 

Recuerda que no es útil tratar de memorizar m te extos, sino c comprender los concepttos que te prresentamos, sin embarrgo existen palabras c clave que sson parte d del lenguaje té écnico de la a actividad aseguradora a a, por lo que e las hemos señalado con negrillas pa ara que pue edas ubicar y recordar c con más fac cilidad estos términos.



un DISCO C En adición n a este material, recue erda que cu uentas con u COMPACTO d de reafirmació ón de cono ocimientos y práctica p para la apliicación de exámenes en computad dora, lo que e es el com mplemento ideal para a lograr la retención d de conceptoss básicos.



El manual está diseña ado con la mejor tecno ología de a aprendizaje y utilizando el sistema de e Mapeo de e Informació ón, y fue ela aborado po or expertos e en Materia d de Seguros, cuyo trabajo es valioso y profesional,, por lo que te invitamo os a apoyarn nos en la defensa de nuesstro trabajo y vigilar con n nosotros qu ue no se incurra en copias no autoriza adas del mismo.

amos en que e el material que ponem mos en tus m manos será u una herramiienta de sum ma Confia utilidad para que inicies o siga as brindando a tus prosspectos y clie entes, el me ejor servicio d de asesorría que pued dan recibir. m en tu ca arrera como o Agente Pro ofesional.

Te desseamos lo mejor

Liic. Miguel Angel Arc cique C. Direc ctor Generral

http://www.cnsff.gob.mx/Transpareencia/Paginas/InforrmacionNew.aspx

P RIMERA P ARTE :

A SPECTOS G ENERALES COMISIÓN NACIONAL

DE

SEGUROS

Y

FIANZAS

GUÍA DE ESTUDIOS OBJETIVOS •

El sustentante conocerá los principales conceptos generales que son el fundamento del seguro.

Identificará: • Las Leyes y Autoridades que regulan al Sector Asegurador.

• Los fundamentos legales de los seguros en general.

• Las principales reglas de la Actividad de Intermediación.

• Los procesos legales de orientación, arbitraje y conciliación en caso de que surja una inconformidad respecto al seguro.

•

ÁREAS 1.

2.

3.

Marco Jurídico Aspectos Técnicos Aspectos Operativos

1. MARCO JURÍDICO SUBÁREAS 1.1

Para los temas desglosados en este punto, consultar la siguiente legislación: Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, Ley sobre el Contrato de Seguro y Reglamento de Agentes de Seguros y de Fianzas.

• Autoridades y disposiciones jurídicas.

• Objeto de las disposiciones legales.

• Aseguradora y Mutualista.

• Operaciones y ramos.

• Requisitos y restricciones para ser agente de seguros.

• Prohibiciones para la comercialización del seguro.

• Qué y cómo debe informar el agente al asegurado y a la aseguradora.

• Contratos de adhesión y no adhesión.

• Infracciones.

• Cobro de comisiones y pago de primas.

• Contrato de seguros, prima, riesgo, realización del siniestro, etc.

• Contratante, beneficiario, asegurado, causahabiente.

Capacitación Especializada

1

• • • •

Interés asegurable para el seguro de daños y de personas.

La póliza.

Agentes de seguros.

Cédulas.

1.2

Ley de Protección y Defensa para el Usuario de Servicios Financieros.

• Orientación, conciliación y arbitraje.

1.3

Operación para la Prevención y Detección de Operaciones de Procedencia Ilícita.

• Lavado de dinero.

• Documentación para identificarlo.

2. ASPECTOS TÉCNICOS SUBÁREAS 2.1

Riesgo.

• Mutualidad y reaseguro.

• Clasificación del riesgo.

• Riesgos asegurables.

• Actitudes humanas.

• Formas de compartir el riesgo.

2.2

Costo del Seguro.

• Probabilidad y estadística.

• Concepto de prima y la metodología para su cálculo.

• Participación de utilidades y dividendos.

• Elementos que integran el costo total del seguro.

2.3

Siniestros.

• Obligaciones y derechos del asegurado y de la Compañía.

3. ASPECTOS OPERATIVOS SUBÁREAS 3.1

Del agente.

• Póliza de Responsabilidad Civil por errores y omisiones.

• Cobro de primas, comisiones y cesión de derechos.

3.2

De la Aseguradora.

• Participación del agente en trámites y procesos administrativos.

• Constitución de una Compañía de Seguros.

3.3

Ante las autoridades.

• Trámites para obtener autorización y refrendo de la misma, para realizar actividades como agente de seguros.

Capacitación Especializada

2

BIBLIOGRAFÍA La presente bibliografía sólo constituye una recopilación del material que los expertos del Consejo Técnico, consideran que pueden servir de apoyo en el estudio y análisis de alguno de los temas que integran las áreas y subáreas de esta prueba, recomendándose la consulta de estos materiales en la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros, ubicada en Francisco 1. Madero No. 21, Colonia Tlacopac, San Ángel, C.P. 01040 México, D.F. 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Greene, Mark. R., Riesgo y Seguro, Editorial MAPFRE, 1974.

Elementos del Seguro en "Curso de seguro del Chartered Insurance Institute", Editorial MAPFRE, 2a Edición, Madrid 1977.

Cosía Rodríguez José, Introducción al Seguro, México D.F., marzo 1982.

Gustavo Raúl Meilij, Manual de Seguros, Ediciónes de Palma Buenos Aires, 1987.

Castelo Matrán Julio, Diccionario Mapfre de Seguros, Editorial MAPFRE, 2a Edición, Madrid 1990.

MacClean Joseph B., El Seguro de Vida, Editorial CECSA, 9a edición.

Pfeffer Irving, Perspectivas del Seguro, Ediciones Mapfre.

Metodología para la Suscripción de Riesgos (Incluye Innovaciones Técnicas en el mercado de seguros), Equipo de Técnicos de Segurtec S.A. de C.V., AMIS 1992.

Deducibles a cargo del asegurado, Münchener.

Revista Mexicana de Seguros y Finanzas, tomo 51, número 580, julio 1998.

Manual del ramo de Diversos, AMIS. Manual de Vida, AMIS. Marco Legal en Seguros y Fianzas, (Reglamento de Agentes de Seguros y Fianzas, Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, Ley sobre el Contrato de Seguro) Ediciones Comerciales, México 2003-04-10.

Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros, 2002.

Código Penal Federal.

Diario Oficial de la Federación, 2 de Junio 1999 y 19 de enero 2001.

Circular 5-1.5.2 del 29 de Mayo de 1995. Se fija Plazo para la presentación de las pólizas del Seguro de Errores u Omisiones o de Fianza.

http://www.cnsf.gob.mx/Transparencia/Paginas/ExamenesNew.aspx

Capacitación Especializada

3

ASPECTOS GENERALES

Área: 1

MARCO JURÍDICO

Capacitación Especializada

4

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico

Marco Legal de Seguros

Objetivos Particulares: Al finalizar el tema, el participante será capaz de:  Explicar, diferenciar y aplicar de manera clara y sintética las bases legales que regulan y dan formalidad al seguro.  Analizar y aplicar la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.  Explicar el objetivo y función de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros.  Analizar y aplicar la Ley Sobre el Contrato de Seguros.  Analizar el Reglamento de Agentes de Seguros y de Fianzas.

Introducción: Desde sus inicios, hasta nuestros días, el hombre ha evolucionado y revolucionado su entorno social; ha sido capaz de modificar su universo y dimensionar su propia existencia.

Conoce lo ilimitado de sus facultades y la grandeza de sus necesidades, por lo tanto, siempre está en eterna búsqueda de lo diferente, de lo cambiante, de las mejoras y de la perfección.

Dentro de esta constante investigación, se da cuenta de que la necesidad de seguridad es inherente, desde su origen, a él mismo y siente, por sus propias limitaciones, menester de salvaguardarse frente al medio en que se desenvuelve.

Esta necesidad de protección la hace extensiva a los suyos, su familia, su comunidad y su país. Se protegerá en su persona y en sus bienes contra las consecuencias económicas dañosas por las posibles pérdidas que le produzcan los riesgos que le rodean y amenazan.

Así, a través de diferentes caminos, va buscando la suplencia de la incertidumbre, de lo desconocido, de lo por venir, obligándolo a ir creando y formando -con el tiempo- diferentes formas de disminuir, anular o transferir esas incertidumbres, dando por consecuencia la creación, formación, perfección y desarrollo de la Actividad Aseguradora.

Cuando se habla de la Actividad Aseguradora, se está hablando en términos de Institución Jurídica, es decir, de cada una de las materias principales del derecho y todas las partes que en él intervienen, por eso, cuando se hace mención de “Institución de Seguros”, se refiere a todos los entes colectivos dotados de personalidad jurídica que lo componen, como son: 

El Asegurador



El Asegurado



El Intermediario del Contrato de Cobertura

Capacitación Especializada

5

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico



Los Reaseguradores



Los Ajustadores de Siniestros



Las Autoridades que lo regulan, conforme a Derecho.

Lo anterior se debe, desde el punto de vista jurídico, a que Institución es también: el conjunto de normas que regulan relaciones de la misma naturaleza o que tienen una misma finalidad inmediata.

Consecuentemente, el seguro se ha convertido en Seguro de Empresa, es decir, solamente lo otorgan personas morales que son sociedades, con fines lucrativos o no, pero que están constituidas como empresas, conforme a la Legislación Mexicana, prestando el servicio de aseguramiento.

Además, como tienen el deber de cumplir con normas establecidas por el Gobierno Mexicano, se requiere de una Ley de Derecho Público que regule esta actividad.

La amplitud requerida en el Seguro, debido a la variedad de riesgos por cubrir, lleva a esta Institución Jurídica a requerir de la aplicación de Leyes Complementarias y/o Supletorias, según sea el caso, y a la creación de Reglamentos de las propias leyes específicas que implementen su aplicación.

Las leyes y reglamentos que conforman el Derecho en Seguros, denominado Seguro Privado, aplicables en México son: 1.

Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.

2.

Ley Sobre el Contrato de Seguro.

3.

Reglamento del Seguro de Grupo para la Operación de Vida y del Seguro Colectivo para la Operación de Accidentes y Enfermedades.

4.

Reglamento de Agentes de Seguros y Fianzas.

Las Leyes Complementarias y/o Supletorias, que contienen conceptos específicos o relacionados en materia de Seguros, que se deben tomar en cuenta son las siguientes: 1.

Código Civil Federal.

2.

Código de Comercio.

3.

Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.

4.

Ley de Navegación.

5.

Ley de Vías Generales de Comunicación.

También, al intervenir situaciones de Comercio Internacional y Transporte Internacional, se deben considerar: 1.

Las Reglas York-Amberes, para transporte marítimo.

2.

La Convención de Varsovia, para transporte aéreo de pasajeros y equipaje.

Existen otras Leyes que por sus características y aplicabilidad, tienen que ver con el ámbito de la Actividad Aseguradora; de maneras enunciativas y no limitativas, son: 

Ley de Navegación y Comercio Marítimos



Ley del Banco de México.



Ley General de Sociedades Mercantiles.



Ley de Instituciones de Crédito.

Capacitación Especializada

6

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico



Ley General de Títulos y Operaciones de Crédito.



Ley General de Organizaciones y Actividades Auxiliares del Crédito.



Ley del Mercado de Valores.



Ley Monetaria de los Estados Unidos Mexicanos.



Ley de Sociedades de Inversión.



Ley de Inversión Extranjera.



Ley para Regular las Agrupaciones Financieras.



Ley Fiscal Federal.



Ley Federal del Trabajo.



Ley del Seguro Social.



Ley de los Sistemas de Ahorro para el Retiro.



Ley General de Salud.

Capacitación Especializada

7

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Siglas

IMPORTANTE Para efectos de este manual, cuando se utilicen las siglas listadas a continuación, se entenderá: SHCP

Secretaría de Hacienda y Crédito Público.

CNSF

Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

LGISMS

Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.

LSCS

Ley Sobre el Contrato de Seguro.

RASF

Reglamento de Agentes de Seguros y Fianzas.

SAR

Sistemas de Ahorro para el Retiro.

LPDUSF

Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.

CUS

Circular Única de Seguros

CONDUSEF

Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros.

CONSAR

Comisión Nacional del Sistema de Ahorro para el Retiro.

USD

Dólares Americanos

Capacitación Especializada

8

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros

Primera Parte: Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros

Estructura de la Ley Esta ley está dividida en seis “Títulos”, subdividida en “Capítulos” y éstos, a su vez, en “Artículos”, como sigue:

TÍTULOS Preliminar

CAPÍTULOS ÚNICO. Disposiciones Generales I. I Bis

Primero “De las Instituciones de Seguros”

II. III. IV.

De la Organización De las Filiales de Instituciones Financieras del Exterior Del Funcionamiento Disposiciones Generales De las Reaseguradoras

ARTÍCULOS 1° al 28 29 al 33 33-A al 33-N 34 al 62 63 al 75 BIS 76 al 77

Segundo “De las Sociedades Mutualistas de Seguros”

I. II. III.

De la Organización Del Funcionamiento Disposiciones Generales

Tercero “De la Contabilidad, Inspección y Vigilancia”

I. II.

De la Contabilidad De la Inspección y Vigilancia

99 al 105 106 al 118

Cuarto “Del Concurso Mercantil y de la Liquidación Administrativa de las Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros”

I. II.

Del concurso mercantil De la liquidación administrativa

119 al 125 126 al 131

I.

De las facultades de las autoridades De los Procedimientos De las Infracciones y Delitos

132 al 134

Quinto “De las Facultades de las Autoridades, de los Procedimientos y de las Sanciones”

II. III.

78 al 80 81 al 94 95 al 98

135 al 137 138 al 147 BIS-2

Artículos Transitorios

Capacitación Especializada

9

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros

Título Preliminar Disposiciones Generales Aplicabilidad y objetivo de esta ley (Art. 1) La presente ley es de interés público y tiene por objeto la protección de los intereses del público usuario de estos servicios, por lo tanto regula a:  Las empresas que se organicen y funcionen como:  Instituciones de Seguros, y  Sociedades Mutualistas de Seguros.  Las actividades y operaciones que las mismas realicen.  Las actividades y operaciones de los agentes de seguros.  Las actividades y funciones de las demás personas relacionadas con la actividad aseguradora.

Las compañías nacionales de seguros, se regirán por sus propias leyes y, a falta de éstas o cuanto en ellas no este previsto, se someterán a lo que establece (estatuye) la presente ley.

Nota: Debe entenderse por compañías Nacionales todas aquellas en las que el Gobierno Federal tiene acciones que representan más del 50% del capital.

Competencia de la S.H.C.P. (Art. 2) La SHCP, será el órgano competente para interpretar, aplicar y resolver, para efectos administrativos, lo relacionado con los preceptos de esta ley, y en general para todo cuanto se refiere a las instituciones y sociedades mutualistas de seguros.

Para estos efectos, podrá solicitar, cuando así lo estime conveniente, la opinión de la CNSF, el Banco de México o de algún otro organismo o dependencias en razón de la naturaleza de los casos que se analicen.

La misma secretaría, con la intervención, en su caso, de la CNSF, deberá procurar un desarrollo equilibrado del sistema asegurador, y una competencia sana entre las instituciones de seguros que lo integran.

Exclusividad para ejercer la actividad aseguradora. (Art. 3.) Únicamente las Instituciones de seguros y la sociedad mutualista de seguros podrán ejercer la operación activa de seguros; en nuestro país.

Por operación activa, debe entenderse: En caso de que se presente un acontecimiento futuro e incierto, previsto por las partes, una persona, contra el pago de una cantidad de dinero, se obliga a resarcir a otra un daño, de manera directa o indirecta o a pagar una suma de dinero.

No se considerará operación activa de seguros, la comercialización a futuro de bienes o servicios, cuando el cumplimiento de la obligación convenida, no obstante que dependa de la realización de un acontecimiento futuro e incierto, se satisfaga con recursos e instalaciones propias de quien ofrece el bien o el servicio y sin que se comprometa a resarcir algún daño o a pagar una prestación en dinero.

Sin embargo, aun cuando se satisfagan con recursos e instalaciones propias, sí se considerará como operación activa de seguros a la prestación de servicios dirigidos a prevenir o restaurar la salud a través de acciones que se realicen en beneficio del asegurado, mediante el pago de una cantidad de dinero, conforme a lo establecido en las fracciones correspondientes de los artículos 7° y 8° de esta ley.

Capacitación Especializada

10

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros

La SHCP, oyendo la opinión de la CNSF establecerá criterios de aplicación, en los cuales se precise si una operación para efectos de este artículo se considera activa, así como resolver las consultas que al respecto se le formulen.

Seguros con Compañías Extranjeras (Art. 3. Frac. II) Los riesgos de México, deberán asegurarse en México. Los seguros con compañías extranjeras están prohibidos. Existen penas de prisión hasta por diez años para los que contravienen esta disposición.

No obstante lo anterior, la persona que compruebe que ninguna de las aseguradoras facultadas para operar en el país, han aceptado asegurar su riesgo, se le otorgará una autorización específica para que lo contrate con una empresa extranjera, ya sea directamente o a través de una aseguradora del país.

Requisitos para operar como Instituciones de Seguros (Art. 5.)

Para organizarse y funcionar como institución de seguros, se requiere autorización del Gobierno Federal, que compete otorgar, a la SHCP. Nota: Las empresas extranjeras que se han instalado en México, cumplen con las disposiciones que marca este artículo y los relativos del 33A al 33N y demás, conforme lo dispone esta ley.

Operaciones y Ramos de Seguros (Art. 7) La autorización otorgada es -por su propia naturaleza- intransmisible y se refiere a una o más de las siguientes operaciones de seguros Operación I.

Vida

II.

Accidentes y Enfermedades

III.

Daños

Ramo 1. Accidentes Personales 2. Gastos Médicos 3. Salud 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Responsabilidad Civil y Riesgos Profesionales.

Marítimo y Transporte.

Incendio.

Agrícola y de animales.

Automóviles.

Crédito.

Crédito a la Vivienda.

Garantía Financiera.

Diversos.

Terremoto y otros riesgos catastróficos; y Los especiales que declare la SHCP.

Una misma institución no podrá contar con autorización para practicar las operaciones señaladas en las fracciones I y III de este artículo.

Las compañías que antes de esta modificación a la Ley tenían autorizados las tres operaciones podrán seguir expidiendo coberturas de las tres operaciones.

Capacitación Especializada

11

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros

Exclusividad para operar como Aseguradora de Pensiones derivadas del SAR Art 7) Tratándose de los seguros relacionados con contratos de seguros que tengan como base planes de pensiones o de supervivencia derivados de las leyes de seguridad social y a los que se refiere el párrafo correspondiente del artículo 8° de esta ley, las autorizaciones se otorgarán sólo a instituciones de seguros que las practiquen en forma exclusiva, sin que a las mismas se les pueda autorizar cualquier otra operación de las señaladas en este artículo.

Exclusividad para operar como Aseguradora de Seguros de Salud. (Art. 7) El ramo de salud, sólo deberá practicarse por instituciones de seguros autorizadas exclusivamente para este efecto y a las cuales únicamente se les podrá autorizar a practicar, de manera adicional, el ramo de gastos médicos.

La operación y desarrollo del ramo de salud estará sujeto a las disposiciones de carácter general que dictamine la SHCP, previa opinión de la CNSF y de la Secretaría de Salud.

Exclusividad para operar como Aseguradora de Crédito, Crédito a la Vivienda y Garantía Financiera (Art. 7) Los ramos de Crédito, Crédito a la Vivienda y Garantía Financiera, deberán practicarse por instituciones de seguros autorizadas exclusivamente para operar sólo uno de dichos ramos.

Enumeración de las Operaciones y Ramos (Art. 8.) a)

Operación de Vida: Los que tengan como base del Contrato riesgos que afectan la persona del asegurado en su existencia, considerándose comprendidos los beneficios adicionales basados en la salud o accidentes personales, así como planes de pensiones o de supervivencia relacionados con la edad, jubilación o retiro. Ya sea bajo esquemas privados o derivados de las leyes de seguridad social.

Para los seguros de pensiones derivados de las leyes de seguridad social, el pago de las rentas periódicas durante la vida del asegurado o las que correspondan a sus beneficiarios de acuerdo con los contratos de seguros celebrados en los términos de la ley aplicable.

b)

Operación de Accidentes y Enfermedades: Los que tengan como base la lesión o incapacidad que afecte la integridad personal, salud o vigor vital del asegurado, ocasionado por accidente o enfermedad, dividida en sus siguientes ramos: 1.

En Accidentes Personales, los contratos de seguro que tengan como base la lesión o la incapacidad que afecte la integridad personal, salud o vigor vital del asegurado, como consecuencia de un evento externo, violento, súbito y fortuito.

2.

En Gastos Médicos, los contratos de seguro que tengan por objeto cubrir los gastos médicos, hospitalarios y demás que sean necesarios para la recuperación de la salud o vigor vital del asegurado, cuando se hayan afectado por causa de un accidente o enfermedad.

3.

En salud, los contratos de seguro que tengan como objeto la prestación de servicios dirigidos a prevenir o restaurar la salud, a través de acciones que se realicen en beneficio del asegurado.

Capacitación Especializada

12

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros

c)

Operación de Daños, dividida en sus siguientes ramos: 1.

En Responsabilidad Civil y Riesgos Profesionales, el pago de la indemnización que el asegurado deba a un tercero a consecuencia de un hecho que cause un daño previsto en el contrato.

2.

En Marítimo y Transportes, el pago de la indemnización por los daños y perjuicios que sufran los muebles y semovientes objeto del traslado. En este ramo pueden incluirse los seguros de embarcaciones y aeroplanos y el beneficio adicional para ambos de responsabilidad civil.

3.

En el ramo de Incendio, el pago de la indemnización de los daños y pérdidas causados por incendio, explosión, fulminación o accidente de naturaleza semejante.

4.

En el ramo de Agrícola y de Animales, el pago de la indemnización o resarcimiento de inversiones por los daños o perjuicios que sufran los asegurados por pérdida parcial o total de los provechos esperados de la tierra o por muerte, pérdida o daños ocurridos a sus animales.

5.

En el ramo de Automóviles, el pago de la indemnización que corresponda a los daños o pérdida del automóvil, y a los daños o perjuicios causados a la propiedad ajena o a terceras personas con motivo del uso del automóvil.

6.

En el ramo de Crédito, el pago de la indemnización de una parte proporcional de las pérdidas que sufra el asegurado a consecuencia de la insolvencia total o parcial de sus clientes deudores por créditos comerciales.

7.

En el ramo de Crédito a la Vivienda, el pago por incumplimiento de los deudores de créditos a la vivienda otorgados por intermediarios financieros o por entidades dedicadas al financiamiento a la vivienda.

8.

En el ramo de Garantía Financiera, el pago por incumplimiento de los emisores de valores, títulos de crédito o documentos que sean objeto de oferta pública o de intermediación en mercados de valores.

9.

En el ramo de Diversos, el pago de la indemnización debida por daños y perjuicios ocasionados a personas o cosas por cualquier otra eventualidad.

Dividiéndose para su tratamiento en los siguientes Subramos:  Robo.  Dinero y valores.  Cristales.  Anuncios luminosos.  Objetos personales.  Calderas y aparatos sujetos a presión.  Equipo electrónico.  Rotura de maquinaria.  Montaje de maquinaria.  Equipo de contratista.  Obra civil.

10.

En el ramo de terremoto y otros riesgos catastróficos, los contratos de seguro que amparen daños y perjuicios ocasionados a personas o cosas como consecuencia de eventos de periodicidad y severidad no predecibles que al ocurrir, generalmente

Capacitación Especializada

13

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros

producen una acumulación de responsabilidades para las empresas de seguros por su cobertura.

11.

Los especiales que marque la SHCP. Queda facultada esta secretaría, para resolver qué riesgos pueden cubrirse dentro de cada una de las operaciones o ramos, así como para señalar en los que puede incluirse el beneficio de la responsabilidad civil.

Coaseguro (Art. 10 – I) Es la participación de dos o más empresas en un mismo riesgo, en virtud de contratos celebrados directamente por cada una de ellas con el asegurado.

Nota:

Cabe mencionar que erróneamente se le ha dado otra acepción a este término, con el objeto de describir una participación en la pérdida, por parte del asegurado, en caso de un siniestro. Esto, en virtud de no asegurarle un porcentaje determinado de su riesgo, a lo que podría llamársele de alguna otra manera, pero no coaseguro.

Reaseguro (Art. 10 – II) Es el contrato por el cual una empresa de seguros toma a su cargo, total o parcialmente, un riesgo ya cubierto por otra o el remanente de daños que exceda de la cantidad asegurada por el asegurador directo.

Reaseguro Financiero (Art. 10 – II BIS) Es el contrato por el cual una empresa de seguros, en los términos mencionados en el párrafo anterior, realiza una transferencia significativa de riesgo de seguro, pactando como parte de la operación la posibilidad de recibir financiamiento del reasegurador.

Contraseguro (Art. 10 – III) Es el convenio en virtud del cual una empresa de seguros se obliga a reintegrar al contratante las primas o cuotas satisfechas o cubiertas, cuando se cumplan determinadas condiciones.

Acreditada Solvencia (Art. 14) Por observancia de esta Ley, las instituciones de seguros se consideran empresas de acreditada solvencia, y no están obligadas a constituir fianzas ni depósitos legales, salvo en los casos de juicios fiscales, laborales o de amparo.

Definición del Agente de Seguros (Art. 23) Es la persona física o moral que interviene en la contratación de seguros, mediante el intercambio de propuestas y aceptaciones, brindando asesoramiento para celebrarlos, conservarlos o modificarlos, según la mejor conveniencia de los contratantes.

Para el ejercicio de la intermediación de seguros, se requiere autorización de la CNSF. La autorización otorgada es intransferible y puede ser para una o varias operaciones o ramos y para el ejercicio de la actividad con diversas compañías aseguradoras, sin embargo, tratándose del seguro de pensiones derivados de las leyes de seguridad social, las autorizaciones sólo se otorgarán para intermediar con una sola institución de seguros.

Capacitación Especializada

14

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros

Podrán ser agentes de seguros: a) Personas físicas vinculadas a las instituciones de seguros por una relación de trabajo para desarrollar esta actividad; b) Personas físicas que se dediquen a esta actividad con base en contratos mercantiles; c) Personas morales que se constituyan para operar en esta actividad.

Obligaciones del Agente frente a sus asesorados (Art. 24) 

Ante el proponente: Deberá informarle por escrito, y de manera amplia y detallada el alcance real de la cobertura: condiciones, cláusulas, limitaciones, exclusiones, etc., así como la forma de conservarla o darla por terminada.



Ante la compañía: Deberá proporcionarle toda la información auténtica que sea de su conocimiento, respecto del riesgo propuesto a fin de que la aseguradora pueda evaluar debidamente el riesgo y aplicar las condiciones y tarifas adecuadas.



Ante ambos: El agente deberá apegarse a las tarifas; condiciones y demás circunstancias técnicas de la compañía de seguros y, en su caso, aprobadas por la CNSF.

Título Primero De las Instituciones de Seguros Registro de los contratos y sus modificaciones ante la C.N.S.F. (Art. 36-B) Los contratos de seguros en que se formalicen las operaciones de seguros que se ofrezcan al público en general como contratos de adhesión, entendidos como tales aquellos elaborados unilateralmente en formatos, por una aseguradora y en los que se establezcan los términos y condiciones aplicables a la contratación de un seguro así como los modelos de cláusulas elaborados para ser incorporados mediante endosos adicionales, deberán ser registrados ante la CNSF, observando lo siguiente:

1.

Los contratos deberán ser escritos en idioma español y con caracteres legibles a simple vista para una persona de visión normal.

2.

La institución de seguros, al solicitar el registro de un contrato, deberá manifestar expresamente a que nota técnica estará relacionada la operación del mismo.

3.

La CNSF, registrará los contratos y las cláusulas adicionales, previo dictamen de que los mismos no contienen estipulaciones ilegales, u obligaciones o condiciones inequitativas o lesivas para contratantes, asegurados o beneficiarios.

4.

Cuando un contrato o cláusula incorporada al mismo, sea utilizado por una compañía de seguros, sin contar con el registro correspondiente, será anulable, pero la acción sólo podrá ser ejercida por el contratante, asegurado o beneficiario o por sus causahabientes, contra la aseguradora y nunca por ésta en contra de aquellos.

Contrato de Adhesión En este tipo de contratos, las cláusulas y condiciones son establecidas de manera unilateral por una de las partes. La atraparte puede aceptarlo o rechazarlo, pero no puede proponer modificaciones.

Capacitación Especializada

15

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros

Contrato de No Adhesión Es una negociación libre donde participan, “de acuerdo con la voluntad manifestada”, ambas partes para establecer, modificar y proponer condiciones y estipulaciones al contrato.

Productos Básicos Estandarizados de Seguros (Art. 39) Con el propósito de fortalecer la cultura del seguro y extender los beneficios de su protección a una mayor parte de la población, las instituciones de acuerdo a las operaciones y ramos que tengan autorizados, así como a los seguros y coberturas que comercializan, deberán ofrecer un producto básico estandarizado para cada una de las siguientes coberturas: a) b) c) d) e)

Fallecimiento, en la operación de vida Accidentes personales, en la operación de accidentes y enfermedades Gastos médicos, en la operación de accidentes y enfermedades Salud, en la operación de accidentes y enfermedades Responsabilidad civil, en el ramo de automóviles

Se entiende como Producto Básico Estandarizado de Seguros, los que cubren aquellos riesgos que enfrenta la población, que se pueden homologar por sus características comunes y que tienen por propósito satisfacer necesidades concretas de protección.

A fin de garantizar que estos productos sean comparables entre todas las instituciones de seguros, la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas dará a conocer el modelo de contrato de adhesión que se deberá utilizar para cada una de las coberturas mencionadas.

Diversificación de conductos de venta. (Art. 40) Las compañías aseguradoras no podrán privilegiar a un agente o grupo de agentes, para que de manera exclusiva comercialice cierto producto, en detrimento de sus demás agentes. Por lo tanto, deberá diversificar sus conductos de colocación de seguros, a fin de evitar situaciones de dependencia o coacción de un agente, intermediario, contratante, asegurado o beneficiario.

Comisiones (Art. 41) Los agentes sólo podrán cobrar comisiones, sobre las primas efectivamente ingresadas a la compañía.

Reducción de primas por aplicación de comisiones (Art. 41) Tomando en cuenta las condiciones de contratación, la Aseguradora podrá aplicar total o parcialmente la comisión establecida para el agente, en beneficio del asegurado o contratante, debiendo especificar en la póliza el monto de la reducción de primas correspondiente a la bonificación de la comisión.

Contratos (Art.41) Los contratos de comisión mercantil que se celebren entre las instituciones y los agentes, se ajustarán a los modelos registrados en la CNSF. Todos los seguros, que se formalicen a través de contratos de adhesión, excepto los de pensiones derivados de las leyes de seguridad social, podrán realizarse a través de una persona moral, sin la intervención de un agente de seguros. Por lo tanto, la aseguradora podrá pagar o compensar a las citadas personas morales, servicios distintos a los que esta ley reserva a los agentes de seguros. Los

Capacitación Especializada

16

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros

contratos de prestación de servicios con estas personas morales, deberán registrarse previamente ante la CNSF.

Cobranza (Art. 42) Los agentes sólo podrán cobrar primas contra el recibo oficial expedido por la compañía. Las primas así cobradas, se entenderán recibidas directamente por la compañía.

Cuando un agente de seguros entregue recibos oficiales, obligará a la compañía en los términos que se hayan establecidos en dichos documentos.

Obligación de la institución aseguradora (Art. 42) Los recibos oficiales entregados por un agente a una persona amparando un contrato de seguros en el que se identifiquen los riesgos cubiertos, obligará a la institución en los términos que se hayan establecido en dichos documentos.

La Propaganda o Publicidad de las Compañías de Seguros (Art. 71) La propaganda o publicidad que las instituciones de seguros efectúen en territorio nacional o en el extranjero, se sujetarán a las disposiciones de carácter general que dicte la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

Tales disposiciones deberán propiciar que la propaganda o publicidad se expresen en forma clara y precisa, a efecto de que no se induzca al público a engaño, error o conusión sobre la prestación de los servicios de las instituciones de seguros.

La Comisión Nacional de Seguros y Fianzas podrá ordenar previa audiencia de la parte interesada, la modificación o suspensión de la propaganda o publicidad, cuando considere que no se sujeta a lo previsto en este artículo.

Título Quinto De las Relaciones Fiscales, de los Procedimientos y de las Sanciones Sanciones (Art. 139) Las sanciones correspondientes a las infracciones previstas en esta ley, así como a las disposiciones que de ella emanen, serán impuestas administrativamente por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas de acuerdo a lo siguiente: I.

II.

Multa de 500 a 2500 días de salario, a la persona que actúe como agente de seguros, ajustador de seguros, representante de una entidad reaseguradora del exterior o sociedad que preste servicios de administración a los agentes de seguros para intermediar seguros de pensiones derivados de las leyes de seguridad social, que opere sin la autorización correspondiente.

Multa de 500 a 2500 días de salario, al agente de seguros, intermediario de reaseguro, ajustador de seguros, representante de una entidad reaseguradora del exterior o sociedad que preste servicios de administración a los agentes de seguros autorizados para intermediar seguros de pensiones derivados de las leyes de seguridad social, que al amparo de su autorización permitan que un tercero realice las actividades que les están reservadas.

Capacitación Especializada

17

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros

Sanciones (Art. 139 bis) La Comisión Nacional de Seguros y Fianzas les aplicará administrativamente las sanciones que a continuación se indican, cuando de manera directa, conjuntamente con sus agentes o por interpósita persona, cometan las infracciones que respecto de cada una de ellas se señalan: I.

Multa de 300 a 5000 días de salario, a la institución que: a) Incluya en cualquier documento relativo a la oferta información prohibida, no registrada ni autorizada en los términos de las disposiciones jurídicas aplicables o presente ofertas que no contengan por escrito los beneficios adicionales que ofrecen a los asegurados o beneficiarios o que dichas ofertas no contengan el nombre y firma del representante o agente y, en su caso el número de cédula; b) Altere, borre, enmiende o destruya un documento de elegibilidad; c) Realice actividades tendientes al ofrecimiento de seguros de pensiones, en instalaciones del Instituto Mexicano del Seguro Social; y d) Al momento de ofrecer la contratación de seguros de pensiones, utilice cualquier medio de presión o simulaciones en contra de los asegurados o beneficiarios; y

II.

Multa de 1000 a 8000 días de salario, a la Institución que: a) Efectúe pago de rentas anticipadas u otorgue financiamientos a los asegurados o beneficiarios, con los que celebre un contrato de seguro de pensiones; b) Efectúe pagos, otorgue beneficios adicionales o cualquier otra prestación al asegurado o beneficiario de un contrato de seguro de pensiones, con anterioridad al plazo establecido en la póliza para el pago de la prima renta o pensión; c) Efectúe pagos vencidos a los asegurados o beneficiarios con anterioridad a la fecha de emisión de la póliza respectiva; d) Otorgue donativos de cualquier especie o servicios, en términos o condiciones diferentes a los establecidos en la nota técnica registrada o en los contratos de seguro de pensiones registrados, o bien a personas distintas a las que tienen derecho; e) Pague pensiones u otorgue beneficios adicionales o servicios en términos o condiciones diferentes a las establecidas en la nota técnica registrada o en los contratos de seguro de pensiones registrados o bien, realice pagos a personas distintas a las que tienen derecho. f) Realice alguna oferta para la contratación de seguros de pensiones con los prospectos que aparezcan en el listado de la base de prospección, con anterioridad a que ésta sea dada a conocer por parte del Instituto Mexicano del Seguro Social, conforme a lo dispuesto en las Reglas de Operación para los Seguros de Pensiones Derivados de las Leyes de Seguridad Social; y g) Tenga acceso parcial o total a la información contenida en la base de prospección, previamente a que le dé a conocer el instituto Mexicano del Seguro Social, conforme a lo dispuesto en las Reglas de Operación para los Seguros de Pensiones Derivados de las Leyes de Seguridad Social.

A los agentes de seguros que incurran en alguna de las infracciones a que se refiere la fracción I anterior, en forma individual o conjuntamente con las instituciones de seguros, se les aplicará una multa de 250 a 3000 días de salario.

Los agentes de seguros que cometan alguna de las infracciones previstas en la fracción II de este artículo, en forma individual o conjuntamente con las instituciones de seguros, serán sancionados con multa de 500 a 5000 días de salario.

En caso de que un agente de seguros acumule cinco infracciones por los conceptos señalados en la fracción II de este artículo, durante un lapso de doscientos días naturales, se le revocará la autorización para operar como agente de seguros, en los términos del reglamento respectivo.

Capacitación Especializada

18

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros

Terrorismo y Operaciones con recursos de procedencia ilícita (Art. 140) Para proceder penalmente por los delitos previstos en los artículos 141 al 146 y 147 al 147 Bis 2 de esta ley, será necesario que la Secretaría de Hacienda y Crédito Público formule petición, previa opinión de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas; también se procederá a petición de la institución o sociedad mutualista de seguros ofendidas, o de quien tenga interés jurídico.

Las multas previstas en este capítulo, se impondrán a razón de días de salario. Para calcular su importe se tendrá como base el salario mínimo general diario vigente en el Distrito Federal al momento de realizarse la conducta sancionada.

Las instituciones y sociedades mutualistas de seguros y los agentes de seguros, en términos de las disposiciones de carácter general que emita la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, escuchando la previa opinión de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, estarán obligadas, en adición a cumplir con las demás obligaciones que les resulten aplicables, a: I.

Establecer medidas y procedimientos para prevenir y detectar actos, omisiones u operaciones que pudieran favorecer, prestar ayuda, auxilio o cooperación de cualquier especie para la comisión del delito previsto en el artículo 139 del Código Penal Federal (Terrorismo) o que pudieran ubicarse en los supuestos del artículo 400 Bis (Operaciones con recursos de procedencia ilícita) del mismo Código, y

II.

Presentar a la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, por conducto de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, reportes sobre: a.

Los actos, operaciones y servicios que realicen con sus clientes y usuarios, relativos a la fracción anterior, y

b.

Todo acto, operación o servicio, que pudiesen ubicarse en el supuesto previsto en la fracción I de este artículo o que, en su caso, pudiesen contravenir o vulnerar la adecuada aplicación de las disposiciones señaladas en la misma, que realice o en el que intervenga algún miembro del consejo de administración, directivos, funcionarios, empleados y apoderados.

Los reportes a que se refiere la fracción II de este artículo, de conformidad con las disposiciones de carácter general previstas en el mismo, se elaborarán y presentarán tomando en consideración, cuando menos, las modalidades que al efecto estén referidas en dichas disposiciones; las características que deban reunir los actos, operaciones y servicios a que se refiere este artículo para ser reportados, teniendo en cuenta sus montos, frecuencia y naturaleza, los instrumentos monetarios y financieros con que se realicen, y las prácticas comerciales y financieras que se observen en las plazas donde se efectúen; así como la periodicidad y los sistemas a través de los cuales habrá de transmitirse la información.

Asimismo, la Secretaría de Hacienda y Crédito Público en las citadas reglas generales emitirá los lineamientos sobre el procedimiento y criterios que las instituciones y sociedades mutualistas de seguros y los agentes de seguros deberán observar respecto de: a.

El adecuado conocimiento de sus clientes y usuarios, para lo cual aquéllas deberán considerar los antecedentes, condiciones específicas, actividad económica o profesional y las plazas en que operen;

b.

La información y documentación que dichas instituciones, sociedades y agentes deban recabar para la apertura de cuentas o celebración de contratos relativos a las operaciones y servicios que ellas presten y que acredite plenamente la identidad de sus clientes;

Capacitación Especializada

19

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros

c.

La forma en que las mismas instituciones, sociedades y agentes deberán resguardar y garantizar la seguridad de la información y documentación relativas a la identificación de sus clientes y usuarios o quienes lo hayan sido, así como la de aquellos actos, operaciones y servicios reportados conforme al presente artículo, y

d.

Los términos para proporcionar capacitación al interior de las instituciones y sociedades mutualistas de seguros y agentes de seguros sobre la materia objeto de este artículo. Las disposiciones de carácter general a que se refiere el presente artículo, señalarán los términos para su debido cumplimiento.

Las instituciones y sociedades mutualistas de seguros y los agentes de seguros deberán conservar, por al menos diez años, la información y documentación a que se refiere el inciso c) del párrafo anterior, sin perjuicio de lo establecido en éste u otros ordenamientos aplicables.

La Secretaría de Hacienda y Crédito Público estará facultada para requerir y recabar, por conducto de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, información y documentación relacionada con los actos, operaciones y servicios a que se refiere la fracción II de este artículo. Las instituciones y sociedades mutualistas de seguros y los agentes de seguros, estarán obligados a proporcionar dicha información y documentación. La Secretaría de Hacienda y Crédito Público estará facultada para obtener información adicional de otras personas con el mismo fin y a proporcionar información a las autoridades competentes.

El cumplimiento de las obligaciones señaladas en este artículo no implicará trasgresión alguna a la obligación de confidencialidad legal, ni constituirá violación a las restricciones sobre revelación de información establecidas por vía contractual, ni a lo dispuesto en materia del secreto propio de las operaciones a que se refiere el artículo 46 fracción XV, en relación con los artículos 117 y 118 de la Ley de Instituciones de Crédito.

Las disposiciones de carácter general a que se refiere este artículo deberán ser observadas por las instituciones y sociedades mutualistas de seguros y los agentes de seguros, así como por los miembros del consejo de administración, administradores, directivos, funcionarios, empleados, factores y apoderados respectivos, por lo cual, tanto las instituciones y sociedades como las personas mencionadas serán responsables del estricto cumplimiento de las obligaciones que mediante dichas disposiciones se establezcan.

La violación a las disposiciones a que se refiere este artículo será sancionada por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas conforme al procedimiento previsto en el artículo 138 de la presente Ley, con multa de hasta 100,000 días de salario mínimo general diario vigente en el Distrito Federal.

Las mencionadas multas podrán ser impuestas, a las instituciones y sociedades mutualistas de seguros y los agentes de seguros, así como a sus miembros del consejo de administración, administradores, directivos, funcionarios, empleados, factores y apoderados y personas físicas y morales, que en razón de sus actos, hayan ocasionado o intervenido para que dichas entidades financieras incurran en la irregularidad o resulten responsables de la misma. Sin perjuicio de lo anterior, la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, atendiendo a las circunstancias de cada caso, podrá proceder conforme a lo previsto en los artículos 23 y 31 de esta Ley. Los servidores públicos de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público y de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, las instituciones y sociedades mutualistas de seguros y los agentes de seguros, sus miembros del consejo de administración, administradores, directivos, funcionarios, empleados, factores y apoderados, deberán abstenerse de dar noticia de los reportes y demás documentación e información a que se refiere este artículo, a personas o autoridades distintas a las facultadas expresamente en los ordenamientos relativos para requerir, recibir o conservar tal documentación e información. La violación a estas obligaciones será sancionada en los términos de las leyes correspondientes.

Capacitación Especializada

20

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros

Sanciones (Art. 141) Serán sancionadas las violaciones a lo dispuesto en el artículo 3° de esta Ley, conforme a lo siguiente: III.

Con prisión de 3 a 15 años y multa de 1500 a 5000 días de salario, a quienes en contravención a lo dispuesto por las fracciones I y IV de ese artículo, practiquen operaciones activas de seguros o a quienes actúen como intermediarios en las operaciones que dichas personas realicen.

Con prisión de 2 a 10 años y multa de 750 a 3000 días de salario, a quienes en contravención a lo dispuesto por la fracción IV del referido artículo 3°. Ofrezcan directamente o como intermediarios en el territorio nacional por cualquier medio público o privado, la contratación de las operaciones a que se refiere la fracción II de ese mismo artículo; y

IV.

Con prisión de 3 a 10 años y multa de 200 a 2000 días de salario, a las personas que contraten con empresas extranjeras, los seguros a que se refiere la fracción II del artículo 3°.

Se consideran comprendidos dentro de los supuestos señalados en las fracciones anteriores y consecuentemente, sujetos a las mismas sanciones a los directores, gerentes, miembros del consejo de administración, funcionarios, empleados y los representantes y agentes en general de personas morales que practiquen habitualmente las operaciones ilícitas a que aluden las fracciones I, II y IV del citado artículo 3° de esta Ley. Cuando todos los actos que concurran a la celebración del contrato, incluyendo los de intermediación, se hubiere efectuado fuera del territorio nacional, se considerará, con excepción del caso previsto en el inciso 1) de la fracción II del artículo 3° de esta Ley, que el delito se comete por el solo hecho de registrar el pago de las primas en la contabilidad que dentro del territorio mexicano se lleve por el asegurado, por el tomador del seguro o por cualquier otro interesado en el mismo, o bien porque cualquiera de esas personas realice en México algún acto que signifique cumplimiento de obligaciones o deberes o ejercicio de derechos, derivados del contrato celebrado en el extranjero.

Es excluyente de responsabilidad penal por desobediencia a la prohibición contenida en la fracción I del artículo 3° de esta Ley, la ignorancia de que a una institución de seguros o a una sociedad mutualista de seguros se le hubiere revocado la autorización que originalmente tuviere para operar o de que, por cualquier otra causa, se hubiere extinguido o suspendido sus efectos antes de contratar con ella, ignorancia que se presumirá en el tomador del seguro y en el asegurado o sus causahabientes, pero no en el intermediario.

La empresa o negociación que haya efectuado la operación u operaciones activas de seguros que prohíbe la fracción I del referido artículo 3°., será intervenida administrativamente por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, hasta que la operación u operaciones ilícitas se corrijan.

Sanciones al Agente (Art. 142) Se impondrá pena de prisión de 2 a 10 años y multa de 500 a 1500 días de salario: I.

Al agente o al médico que dolosamente o con ánimo de lucrar, oculte a la empresa aseguradora la existencia de hechos cuyo conocimiento habría impedido la celebración de un contrato de seguro; y

II.

Al médico que suscriba un examen destinado a servir de base para la contratación de un seguro, con una persona o entidad no facultada para funcionar en los términos de esta Ley como institución o sociedad mutualista de seguros, cuando lo haga a solicitud o por encargo de dicha persona o entidad.

Capacitación Especializada

21

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros

Sanciones funcionarios de Compañías Aseguradoras (Art. 143) Se impondrá pena de prisión de 1 a 15 años y multa de 5000 a 50000 mil días de salario a los consejeros, comisarios, directores, funcionarios o empleados de una institución o sociedad mutualista de seguros.

I.

Que graven los bienes, crédito o valores en que estén invertidas las reservas técnicas.

II.

Que en sus informes, cuentas o exposiciones a las asambleas generales de accionistas o de mutualizados, falseen la situación de la empresa.

III.

Que repartan dividendos o remanentes en oposición a las prescripciones de esta Ley, independientemente de la acción para que los accionistas que las reciban las devuelvan en un término no mayor de treinta días;

IV.

Que incurran en la violación de cualquiera de las prohibiciones que establecen los artículos 62 fracción XII y 93 fracción XIV de esta Ley; y

V.

Que con el fin de falsear los reportes o información sobre la situación de la empresa, dolosamente autoricen, registren u ordenen registrar datos falsos en la contabilidad o reiteradamente produzcan datos falsos en los documentos o informes que deban proporcionar a la secretaría de Hacienda y Crédito Público, a las instituciones que ésta determine conforme al artículo 59 de esta Ley o a la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

Las penas previstas en este artículo se aplicarán también, en su caso, a quienes a sabiendas hayan celebrado el negocio con la institución o sociedad mutualista de seguros, si se trata de personas físicas o a quienes hayan representado a las sociedades participantes.

Capacitación Especializada

22

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley Sobre el Contrato de Seguro

Primera Parte: Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley Sobre el Contrato de Seguro

Estructura de la Ley Esta ley está dividida en cuatro “Títulos” los cuales se subdividen en “Capítulos”. Estos a su vez, están formados por los “Artículos”, como sigue:

TÍTULOS

I Disposiciones Generales

II Contrato de Seguro Contra los Daños

CAPÍTULOS I. II. III. IV. V.

Definición y Celebración del Contrato La Póliza La Prima El Riesgo y la Realización del Siniestro Prescripción

ARTÍCULOS 1° al 18 19 al 30 31 al 44 45 al 80 81 al 84 85 al 121 122 al 128

I. Disposiciones Generales II. Seguro contra Incendio III. Seguro de Provechos Esperados y de Ganados IV. Seguro de Transporte Terrestre V. Seguro contra la Responsabilidad

129 al 137 138 al 144 145 al 150 BIS

ÚNICO

151 al 192

ÚNICO

193 al 196

III Disposiciones Especiales del Contrato de Seguros Sobre las Personas V Disposiciones Finales

Artículos Transitorios

Capacitación Especializada

23

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley Sobre el Contrato de Seguro

Las Cuatro Grandes Divisiones de la Ley Disposiciones Generales

Seguro de Daños

Seguro de Personas

Disposiciones Finales

En este esquema se puede apreciar que las disposiciones “Generales”, lo mismo que las “Finales”, son aplicables a cualquier tipo de póliza, mientras que las reglas específicas del seguro de “Daños” no deberán aplicarse al seguro de “Personas”, ni viceversa.

Título Primero.

Disposiciones Generales Definición y Celebración del Contrato (Art. 1º. al 18) 

Definición del contrato de seguro (Art. 1º.)

El esquema general de la Ley, puede utilizarse también para representar la definición legal del Contrato de Seguro.

Por el contrato de seguro, la EMPRESA Aseguradora Se OBLIGA, mediante una PRIMA,

a RESARCIR un DAÑO

O a PAGAR una suma de DINERO

al verificarse la EVENTUALIDAD PREVISTA en el Contrato



Aceptación automática (Art. 6º.)

Se consideran aceptadas las solicitudes presentadas a la compañía, si ésta no contesta dentro de 15 días contados a partir de la recepción, siempre y cuando se trate de solicitudes para:  

Prorrogar.

Modificar, o

Capacitación Especializada

24

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley Sobre el Contrato de Seguro



Restablecer un contrato suspendido.

Es importante destacar que esta disposición No es aplicable a:    

Solicitud de aumento de suma asegurada.

Seguro de personas, en ningún caso.

Solicitud de nuevos negocios.

La propuesta o solicitud (Art. 8º, 9º, 10º y 47) La persona que solicite un seguro está obligado a declarar, “por escrito”, de acuerdo al cuestionario relativo que le proporcionará la compañía, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo.

Tales hechos deberán ser declarados con toda fidelidad, tal como los conozca o deba conocer al momento de la solicitud.

Cualquier omisión o inexacta declaración sobre estos hechos, facultará a la compañía para declarar rescindido de pleno derecho el contrato, aun cuando la omisión o inexactitud no hayan influido en la realización del siniestro.



Reaseguro (Art. 18) Aun cuando la empresa se haya reasegurado, seguirá siendo la única responsable frente al asegurado.

La Póliza (Art. 19 al 30) 



Datos que debe contener la póliza (Art. 20) a) b)

Nombre y domicilio de las partes, y firma de la aseguradora.

Persona o cosa asegurada.

c)

Riesgos amparados.

d)

Suma asegurada.

e)

Vigencia.

f)

Cuota o prima, y

g)

Condiciones generales y especiales.

Perfeccionamiento del contrato (Art. 21) El contrato de seguro se perfecciona en el momento en que el solicitante se entera de que el riesgo ha sido aceptado por la compañía.

No es necesario que se haya entregado la póliza, ni que se haya pagado la prima.

Puede celebrarse sujeto a plazo, a cuyo vencimiento se iniciará su eficacia para las partes.

Cuando se trate del seguro de vida, la vigencia de la póliza no podrá exceder de treinta días a partir del examen médico, si este fuere necesario, y si no lo fuere, la vigencia será a partir de la fecha de la oferta.

Capacitación Especializada

25

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley Sobre el Contrato de Seguro



Caracteres fácilmente legibles (Art. 24) Para que tengan validez legal, todas las cláusulas de la póliza deberán estar escritos o impresos en caracteres fácilmente legibles. Es la CNSF quien determina si se ha cumplido este requisito.

Circular Única de Seguros (5.1.18.VI): En la documentación contractual en que se establezcan exclusiones, la tipografía a utilizar no deberá ser inferior a 12 puntos en negritas.



Plazo para pedir rectificaciones (Art. 25) Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concuerdan con lo solicitado, el asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente, dentro de los 30 días siguientes a la recepción de la póliza. Transcurrido dicho plazo, se entenderá aceptada la póliza tal y como se expidió o sus modificaciones.

La Prima (Art. 31 al 44) 

Lugar de pago de la prima (Art. 31) El asegurado está obligado, si no hay estipulación expresa en contrario, a pagar la prima en su domicilio. (Nota: La Comisión Nacional de Seguros y Fianzas acepta como válida la dirección de la aseguradora).



Compensación de préstamos y primas pendientes (Art. 28 y 33) Si existen préstamos sobre la póliza, o primas pendientes de pagar la aseguradora tendrá el derecho de descontar dichas cantidades del pago que deba hacer al beneficiario.



Vencimiento de la prima (Art. 34 y 36) Salvo pacto en contrario, se entenderá que la prima vencerá en el momento de la celebración del contrato, por lo que se refiere al primer periodo del seguro.

Las primas de los demás periodos, vencerán al comienzo de cada periodo.



Vigor del seguro antes del pago de la prima (Art. 35) No tendrán validez, ni podrá eludir su responsabilidad la Aseguradora por medio de cláusulas o condiciones que convengan en que solamente después de pagada la prima, tendrá vigor el seguro.



Pagos fraccionados (Art. 37 al 39) Podrá convenirse el pago de la prima en forma semestral, trimestral o mensual con sus respectivos recargos por pago fraccionado. Así también, se considerará que cada pago fraccionado vencerá al comienzo del periodo que comprende.

Los periodos mencionados en el párrafo anterior no podrán ser inferiores a un mes. En los seguros de un solo viaje, como en Accidentes Personales, la prima no podrá ser fraccionada.



Plazo de espera para el pago de la prima (Art. 40) El asegurado disfruta de un plazo, periodo de espera, el cual no podrá ser inferior a tres días ni mayor a 30 días naturales contados a partir de la fecha de su vencimiento para cubrir la prima

Capacitación Especializada

26

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley Sobre el Contrato de Seguro

respectiva o la primera fracción de ella. Si el siniestro ocurre dentro de dicho plazo, la compañía está obligada a responder.

En caso de que en el contrato no se haya convenido el término, se aplicará el mayor previsto en este artículo.

Si la póliza no es pagada dentro del plazo de espera, los efectos del contrato cesarán automáticamente a las doce horas (medio día) del último día del plazo.

Salvo pacto en contrario, esta disposición no será aplicable a los seguros obligatorios de Responsabilidad Civil. 

Carácter imperativo del artículo anterior (Art. 41) Será nulo cualquier convenio que pretenda privar de sus efectos a las disposiciones del artículo anterior.



Adeudo de la totalidad de la prima (Art. 44) Salvo estipulación en contrario, la prima cobrada por el periodo en curso, se adeudará en su totalidad inclusive cuando la empresa aseguradora no haya cubierto el riesgo sino durante una parte de ese tiempo.

Del Riesgo y la Realización del Siniestro (Art. 45 al 80) 

Nulidad de la cobertura (Art. 45) El contrato será nulo si en el momento de su celebración el riesgo hubiere desaparecido o el siniestro se hubiere ya realizado.



Falsedad en la solicitud (Art. 47) Regla General: Cualquier omisión o inexacta declaración de los hechos a que se refieren los artículos. 8, 9 y 10 de esta Ley, facultará a la aseguradora para considerar rescindido de pleno derecho el contrato aun cuando la omisión o inexactitud no haya influido en la realización del siniestro.





Excepciones a la Regla Anterior (Art. 50) A pesar de la omisión o la inexactitud, la aseguradora no podrá rescindir en los siguientes casos: a)

Cuando la empresa provocó la omisión o la inexactitud.

b)

Cuando la empresa conocía o debía conocer la verdad que fue omitida o inexactamente declarada.

c)

Cuando la empresa renunció al derecho de rescindir por esa causa.

d)

Cuando el solicitante deja en blanco alguna de las respuestas y no obstante ello, la aseguradora celebra el contrato.

Aviso anticipado de rescisión (Art. 48) La empresa aseguradora comunicará en forma auténtica al asegurado la rescisión del contrato, dentro de los treinta días siguientes a la fecha en que conoció la omisión o inexacta declaración.

Capacitación Especializada

27

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley Sobre el Contrato de Seguro



Rescisión unilateral (Art. 51) En caso de que la Aseguradora rescinda el contrato por omisión o inexacta declaración, conserva su derecho a la prima por el periodo del seguro en curso.

Si la cobertura aún no empieza su vigencia, la Aseguradora sólo tiene derecho al reembolso de los gastos efectuados.



Agravación del riesgo (Art. 52, 53, 56 y 63) El asegurado deberá reportar a la compañía la agravación esencial del riesgo en un plazo de 24 horas a partir del momento en que las conozca.

Si el asegurado omite el aviso, o si él provoca la agravación del riesgo, el contrato quedará rescindido de pleno derecho, ya que la ley supone que el asegurado conoce o debe conocer inmediatamente, la agravación que proviene de hechos de él, de su cónyuge, descendientes o inquilinos.

En el seguro de vida la agravación del riesgo puede ser anulada o modificada mediante la cláusula de carencia de restricciones. Por lo que resulta de primordial importancia analizar la cláusula de cada compañía.

Nota:



Se considera agravación de riesgo, si después de la celebración del contrato sobreviene un cambio de las circunstancias que se declararon en la propuesta, siempre que tal cambio determine un aumento en la probabilidad de que se realice el evento dañoso.

Excepciones a la regla anterior (Art. 58) La agravación del riesgo no producirá sus efectos: a) b) c) d)

Si no ejerció influencia sobre el siniestro.

Si tuvo por objeto salvaguardar los intereses de la aseguradora o cumplir con un deber de humanidad.

Si la empresa renunció expresamente a su derecho de rescindir por esa causa.

Si dentro de un plazo de 15 días a partir de que recibe el aviso de agravación, la aseguradora no comunica al asegurado su voluntad de rescindir el contrato o cobrar una extra prima.

Importante:



Si así se conviene en la póliza, una vez que los hechos que agraven el riesgo desaparezcan, el asegurado tendrá derecho a exigir que en los periodos siguientes se reduzca la prima conforme a la tarifa vigente, obteniendo la devolución correspondiente (Art. 43).

Las exclusiones deben ser claras y precisas (Art. 59) La empresa responderá de todos los acontecimientos que presenten el carácter del riesgo amparado, a menos que en el contrato se excluyan de una manera precisa determinados acontecimientos.

El espíritu de esta disposición, se confirma en la Ley de Navegación, del Seguro Marítimo al regular en el Art. 224, que las cláusulas oscuras o confusas, deben interpretarse en el sentido menos favorable para quien las redactó.

Capacitación Especializada

28

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley Sobre el Contrato de Seguro



Modificación de cláusulas en pólizas del mismo género durante la vigencia del contrato (Art. 65) Si durante la vigencia de la póliza se modifican las condiciones generales, en contratos del mismo género, el asegurado podrá pedir que se le apliquen las nuevas condiciones; en su caso, deberá cubrir la diferencia correspondiente en primas.



Reporte del Siniestro (Art. 66, 67 y 68) El asegurado o beneficiario deberá reportar el siniestro -por escrito- a la aseguradora, en un plazo máximo de 5 días naturales (salvo pacto en contrario) a partir de que tuvo conocimiento de la realización del hecho.

Cuando el asegurado o el beneficiario no cumplan con esta obligación, la aseguradora podrá reducir su prestación, hasta el importe que hubiere alcanzado, si el reporte se hubiera producido oportunamente.

Si la demora tuvo la intención de ocultar o simular las circunstancias del siniestro, la empresa quedará liberada de sus obligaciones.



Informes y documentos relacionados con el siniestro (Art. 69) La aseguradora podrá exigir del asegurado o del beneficiario, toda clase de información relacionada con el siniestro, que le sirva para determinar las circunstancias en que ocurrió, así como sus consecuencias.



Dolo o mala fe en la reclamación (Art. 70) La compañía quedará liberada, si demuestra que el asegurado o el beneficiario, con el fin de hacerla incurrir en error, disimulan o declaran inexactamente, hechos que excluyan o puedan restringir las obligaciones de la compañía.



Plazo para efectuar el pago de reclamación (Art. 71) Las reclamaciones procedentes deberán ser pagadas en un plazo máximo de treinta días, a partir de que la empresa recibió todos los documentos e informes que le permitan conocer el fundamento de la reclamación.

Si la compañía no paga dentro del plazo antes dicho, estará obligada a cubrir al asegurado o beneficiario, intereses moratorios según lo establece el Art. 135 bis de la LGISMS.



Dolo o mala fe en la realización del siniestro (Art. 77) En ningún caso quedará obligada la empresa, si demuestra que el siniestro se causó por dolo o mala fe del asegurado, del beneficiario o de sus respectivos causahabientes.



Culpa del asegurado en la realización del siniestro (Art. 78 y 79) La empresa responderá del siniestro aun cuando éste haya sido causado por culpa del asegurado o por las personas respecto a las cuales sea civilmente responsable, y sólo se admitirá en el contrato, la cláusula que libera a la aseguradora en caso de culpa grave.



Siniestro causado por deber de humanidad (Art. 80) Cuando el siniestro se cause en cumplimiento de un deber de humanidad, la empresa estará obligada a responder.

Capacitación Especializada

29

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley Sobre el Contrato de Seguro

Prescripción (Art. 81 al 84 de la LSCS y 66 de la LPDUSF) 

Plazo y modo de contarlo (Art. 81 al 84) En el sentido en que se usa en la LSCS, “prescripción” significa un medio para liberarse de obligaciones, por no exigirse su cumplimiento dentro de cierto tiempo establecido por la ley (Art. 1135 y 1136, Código Civil para el D.F.).

Esto significa que la aseguradora quedará liberada de sus obligaciones, si no se le exige su cumplimiento en el término de 5 años tratándose de la cobertura por fallecimiento en los seguros de vida y 2 años en los demás casos, contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen.

Tratándose de la realización del siniestro, el plazo se cuenta desde que los interesados se enteran de la realización del siniestro, y del derecho que existe a su favor bajo la póliza.

Si el beneficiario no tiene conocimiento del siniestro o de su calidad de beneficiario, el plazo de prescripción no puede empezar a correr.

La prescripción se interrumpe por el nombramiento de peritos con motivo de la realización del siniestro. También por el requerimiento de que trata el artículo 37 de la LSCS con motivo del pago de la prima.

Título Segundo Contratos de Seguros Contra los Daños Disposiciones Generales (Art. 85 al 121) 

El interés asegurable (Art. 85 y 87) Interés, es el valor económico que en sí tiene una cosa o bien. Por lo tanto “Interés Asegurable”, es el dinero que esta invertido en un bien o cosa y que de perderse a consecuencia de un siniestro, produciría una pérdida patrimonial para determinada persona.

Por lo anterior, la protección del seguro recae sobre el interés, no sobre las cosas.

En el seguro de daños, el interés debe existir en todo momento: A la contratación, durante la vigencia, y sobre todo, en el momento del siniestro. Si no hay interés asegurable, no hay seguro.

Así, el interés asegurable consiste en que una cosa o un bien no sea destruida y deteriorada, ya que traería como consecuencia una pérdida económica para su propietario.

Cuando se asegure una cosa ajena por el interés que en ella se tenga, se considerará que el contrato se celebra también en interés del dueño, pero éste no podrá beneficiarse del seguro sino después de cubierto el interés del contratante y de haberle restituido las primas pagadas.



Carácter indemnizatorio (Art. 86) El seguro de Daños tiene como espíritu central, la reparación del daño sufrido, dentro de los límites de la suma asegurada y del valor real de los bienes.

Capacitación Especializada

30

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley Sobre el Contrato de Seguro

El asegurado no podrá quedar en mejor situación de la que tenía antes del siniestro, ya que el Seguro de Daños no es para lucrar. 

Valor indemnizable (Art. 91) Para fijar la indemnización, se tomará en cuenta el valor del interés asegurable en el momento del siniestro.



Bajo seguro (art. 92) Salvo convenio en contrario, si la suma asegurada es inferior al valor del interés asegurable, (valor real del bien o cosa), la compañía de seguros cubrirá las pérdidas en forma proporcional aplicando la siguiente fórmula:

é

Ejemplo: Interés asegurable: Suma asegurada: Pérdida



100 60 20

,

,

,

,

Sobre Seguro (Art. 95) Cuando una cosa ha sido asegurada por un valor superior al que realmente tiene, la ley contempla dos posibilidades: a) b)



Si existió dolo o mala fe, el contrato será anulable.

Si no hubo dolo o mala fe, el contrato será válido, pero solamente hasta por el valor real de las cosas y el asegurado, habrá perdido las primas vencidas por el periodo en curso, hasta el momento del aviso del asegurado.

Seguros Concurrentes (Art. 100 al 105) Existen seguros concurrentes, cuando se contratan diferentes seguros en diferentes aseguradoras, amparando el mismo interés, contra los mismos riesgos, por un valor total igual o superior al valor del interés asegurado.

En estos casos el asegurado deberá notificar a cada una de las compañías la existencia de los otros seguros. Si omite intencionalmente la notificación, o si contrata los diversos seguros para obtener un provecho ilícito, los aseguradores quedarán liberados de sus obligaciones.

Si no hubo dolo o mala fe, todos los seguros serán válidos y cada compañía estará obligada dentro de su propia suma asegurada- hasta por la totalidad del daño sufrido. La compañía que pague el siniestro, podrá recuperar de todas las demás, la parte proporcional que le corresponda.



Cambio de dueño (Art. 106 al 108) Si el objeto asegurado cambia de dueño, los derechos y obligaciones de la póliza pasarán al nuevo adquiriente. La compañía debe ser notificada del cambio de dueño.

Capacitación Especializada

31

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley Sobre el Contrato de Seguro



Subrogación (Art. 111) “Subrogación” significa: “Substitución”, “colocarse en lugar de...”.

Por lo tanto, la compañía que paga la indemnización, adquiere los derechos del asegurado, para recuperar el importe pagado, de los terceros responsables del daño.

Si la subrogación es impedida por algún hecho u omisión que provenga del asegurado la compañía podrá liberarse, en todo o en parte, de sus obligaciones.

La aseguradora no tendrá el derecho a la subrogación, cuando el asegurado tenga relación conyugal o de parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado o civil, con la persona que le haya causado el daño, o bien si es civilmente responsable de la misma.



Obligaciones del asegurado en caso de Siniestro (Art. 113 al 115) Tomar todas las medidas que estén razonablemente a su alcance, para evitar o disminuir el daño. Deberá proteger los bienes, como lo haría si no hubiese seguro.

Los gastos para disminuir la pérdida formarán parte de la reclamación.

Si no hay peligro en la demora, se deben pedir instrucciones a la compañía, debiendo sujetarse a lo que ésta indique.

Mantener el estado de las cosas, hasta que la aseguradora autorice que regresen las cosas a su lugar.

El asegurado podrá modificar el estado de las cosas por razones de interés público o para resarcir o disminuir la pérdida.

Si el asegurado no cumple con estas obligaciones, la compañía podrá reducir la indemnización hasta el valor que habría alcanzado el daño, si dicha obligación se hubiere cumplido.

Si el incumplimiento encierra una intención fraudulenta, la compañía quedará liberada.



Valorización del daño (Art. 119) El hecho que la aseguradora intervenga en la valorización del daño, no significará automáticamente, aceptación de responsabilidad.

Título Tercero.

Disposiciones Especiales del Contrato de Seguros Sobre las Personas Disposiciones Especiales (Art. 151 al 192) 

Contrato de seguro sobre las personas (Art. 151) El contrato de seguro sobre las personas comprende los riesgos que puedan afectar a la persona del asegurado en: 

Su existencia.



Integridad personal.

Capacitación Especializada

32

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley Sobre el Contrato de Seguro





Salud, o



Vigor vital.

El Seguro de Personas no es, necesariamente, indemnizatorio (Art. 152) El seguro de personas puede cubrir un interés económico de cualquier especie, que resulte de los riesgos de que trata este título, o bien dar derecho a prestaciones independientes en absoluto de toda pérdida patrimonial derivada del siniestro.

Por lo tanto, para el cobro de la reclamación en el seguro de personas, el beneficiario no está obligado a demostrar que el siniestro le representa una pérdida patrimonial.



Prohibición de la Subrogación (Art. 152) “Subrogación” significa: “Substitución”, “Colocarse en lugar de...”

En el seguro sobre las personas, la empresa aseguradora no podrá subrogarse en los derechos del asegurado o del beneficiario en contra de los terceros responsables de siniestro, salvo cuando se trate de seguros de gastos médicos o de salud.

La aseguradora no tendrá el derecho a la subrogación, cuando el asegurado tenga relación conyugal o de parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado o civil, con la persona que le haya causado el daño, o bien si es civilmente responsable de la misma.



Datos que debe contener la póliza (Art. 153) Además de los datos que señala el artículo 20 de la presente Ley, la póliza de seguro sobre las personas deberá contener los siguientes: a) b) c) d)



Nombre completo y fecha de nacimiento de la persona asegurada.

Nombre completo del beneficiario, si hay alguno designado.

Acontecimiento o plazo del que dependa la obligación de la aseguradora, y En su caso, los valores garantizados.

Cambio de Plan (Art. 155) Cuando el Asegurado desee cambiar el plan de su póliza, por ejemplo, de “temporal” a “vitalicio”, deberá cubrir a la aseguradora cuando menos, la cantidad que resulte del siguiente procedimiento: a)

Se determina la reserva matemática que existe para el plan original, en la fecha de la conversión.

b)

Se determina la reserva que sería necesaria para el nuevo plan.

c)

La diferencia entre (a) y (b), será el mínimo que deberá cubrir el asegurado a la compañía.

De lo anterior se deduce que el nuevo plan necesariamente será de reservas más altas. 

Seguro sobre la vida de un tercero (Art. 156) Para que una persona contrate un seguro sobre la vida de otra, es indispensable que ésta otorgue su consentimiento por escrito, antes de la celebración del contrato, con expresión de la suma asegurada y de los beneficiarios. De otra manera el contrato será nulo.

Capacitación Especializada

33

Aspe ectos Genera les Área 1:: Marco Jurídiico Sub bárea 1.1: Ley y Sobre el Con ntrato de Segu uro



Se eguro sobre la a vida de perrsonas sujetass a interdicció ón (Art. 157) erá nulo el seguro s para el caso de muerte de p personas priva adas de la iinteligencia p por Se demencia, d loc cura, idiotismo o o imbecilida ad, aun cuan do tengan intervalos lúcid dos; de la mism ma manera, m son nulos n los segurros sobre la vida v de sordo omudos que n no sepan leerr y escribir, o de lo os ebrios consuetudinarios y de los que habitualmente h e hacen uso d de drogas en nervantes.

In nterdicción sig gnifica: Restriicción, prohib bición o pérd dida de derec chos civiles d de una perso ona por p delito (inte erdicción pen nal), o por serr menor de ed dad, loco o im mbécil (interd dicción civil). Es pena p accesoriia que somete e a tutela a quien q se le imp pone.



Se eguro sobre la a vida de me enores de Edad (Art. 157 y 1 158) Ess nulo el contrato de segu uro sobre la vida v de un m enor de edad d que no hay ya cumplido los doce d años. os planes que e existen sobrre personas menores m de do oce años, no o constituyen seguro de vid da, Lo siino solamente e una forma de d ahorro, ya que si el men nor fallece anttes de cumpliir los doce añ ños, únicamente se e tendrá derecho al fondo constituido.

Cuando C el me enor de edad tenga doce años o más sserá necesario o su consentim miento person nal por p escrito y el de su repressentante lega al, ya que si fa alta el consen ntimiento, de alguno de elllos, el e contrato serrá nulo.



In nexactitud en la edad declarada (Art. 160 y 161) Cuando C la ed dad declarad da en la solic citud no corrresponde a l a edad real, se aplican las siguientes regla as:

a) a

Se rescindirá el contra ato y la aseguradora devollverá la reserv va matemátic ca que existe en la fecha de rescisión.

b) b

Se reduc cirá la suma asegurada a en n la proporció ón que exista a entre la prim ma que se está pagando o, y la prima que q se deberíía pagar.

c) c

La asegu uradora debe erá devolver la diferencia que exista e entre la reserv va matemátiica que se había h constitu uido, y la que e habría sido necesaria pa ara la edad real. Las prim mas posteriore es deberán re educirse de acuerdo a la e edad real.

Capacitación Especializada

34

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley Sobre el Contrato de Seguro

d)

Se aumentará o reducirá la suma asegurada, de modo que se pagará la suma que las primas cubiertas hubieran podido pagar, de acuerdo a la edad real.

Para los cálculos mencionados, se aplicarán las tarifas vigentes en el momento de la celebración del contrato. 

Comprobación de la edad (Art. 162) Si en el momento de la celebración del contrato, o con posterioridad, se demuestra fehacientemente la edad del asegurado, la aseguradora anotará en la póliza, y no podrá exigir nuevas pruebas, cuando haya de pagar el siniestro por muerte del asegurado.



Designación de beneficiarios (Art. 163) El asegurado podrá designar libremente a sus beneficiarios, sin necesidad del consentimiento de la aseguradora en el tiempo en que desee. Podrá asimismo, cambiar la designación de beneficiarios, salvo el caso de que exista beneficiario irrevocable. La designación que prevalezca será la última que haya hecho el asegurado.

No se recomienda cambiar de beneficiarios por la vía testamentaria, ya que ello, además de ser improcedente, implica complicaciones y formalidades que pueden evitarse por la simple notificación a la aseguradora, y la correspondiente anotación a la póliza.



Inembargables (Art. 169) Cuando los beneficiarios de la póliza son el cónyuge o los descendientes del asegurado, los derechos derivados de la póliza no serán embargables, ni susceptibles de ejecución por concurso o quiebra del asegurado. Lo mismo ocurre cuando el beneficiario es irrevocable.



Designación genérica de los beneficiarios (Art. 171 al 176) El agente deberá asesorar al asegurado para que la designación de beneficiarios sea precisa e inequívoca cuando no es así, la ley ha previsto las siguientes disposiciones: Cuando se haya designado a:

Se entenderá:

“Mi esposa” o “mi esposo”

El cónyuge que sobreviva

a)

Primero al cónyuge que sobreviva y a los descendientes que deban suceder en caso de herencia legítima.

Después si no hay descendientes ni cónyuge, las demás personas con derecho a la sucesión.

“Mis herederos”

“Mi cónyuge y mis descendientes” sin Una mitad al cónyuge, y la otra a los descendientes, expresar la forma de distribución. según su derecho de sucesión.

b)

Otras personas con derecho a Se repartirá el seguro según el derecho de sucesión de heredar, sin expresión de la forma de cada uno distribuir el importe.

Cualquier persona sin expresar el grado de El seguro se distribuye entre todos los beneficiarios por parentesco o personas que deben partes iguales. suceder como herederos, en ambos casos, sin indicar la parte que corresponde a cada uno.

Capacitación Especializada

35

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Ley Sobre el Contrato de Seguro



Desaparición del beneficiario (Art. 177) Al desaparecer alguno de los beneficiarios, su porción acrecerá por partes iguales la de los demás.

Si sólo se hubiera designado un beneficiario y éste muriese antes o al mismo tiempo que el asegurado, sin que exista designación de un nuevo beneficiario, el importe del seguro se pagará a quien se designe mediante un juicio sucesorio.



Atentado contra la vida del asegurado cometido por el contratante o el beneficiario (Art. 185) El beneficiario perderá todos sus derechos si atenta injustamente contra la persona del asegurado. Si la muerte del asegurado es causada injustamente por quién celebró el contrato, el seguro será ineficaz, pero los herederos tendrán derecho a la reserva matemática.

En este artículo debe observarse lo siguiente: La ley utiliza la palabra “injustamente”. Esto significa que la regla no se aplicará por ejemplo; en caso de legítima defensa.

Por otra parte el tratamiento es distinto, dependiendo de quién ha sido el asesino: a) b)



Si fue el contratante, el seguro será nulo.

Si fue un beneficiario, éste perderá sus derechos pero el seguro sigue siendo válido, y la suma asegurada se pagará a otros beneficiarios, conforme a las reglas de los artículos 164 a 177.

Suicidio (Art. 186) La aseguradora estará obligada, aún en caso de suicidio del asegurado, si se verifica después de dos años de celebrado el contrato, o de su última rehabilitación. No importa el estado mental del suicida, o el móvil del suicidio. Si se produce antes de los dos años, la aseguradora sólo reembolsará la reserva matemática, en caso de que exista.



Seguros a favor de terceras personas (Art. 187) Podrá constituirse el seguro a favor de una tercera persona, expresando en la póliza el nombre, apellido y condiciones de la persona asegurada, o determinándola de algún modo indudable.

Título Cuarto.

Disposiciones Finales Único (Art. 193 al 196) 

Carácter imperativo de la L.S.C.S. (Art. 193) Todas las disposiciones de la L.S.C.S. son de carácter imperativo, a no ser que admitan expresamente el pacto en contrario. Esto significa, que las cláusulas contrarias al mandamiento de la Ley, no tendrán validez alguna salvo que la propia ley- lo admita expresamente.

Capacitación Especializada

36

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Reglamento de Agentes de Seguros y Fianzas

Primera Parte: Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Reglamento de Agentes de Seguros y Fianzas

Estructura del Reglamento Este reglamento entra en vigor el día 19 de mayo de 2001, con las modificaciones hechas el día 5 de junio de 2002, y esta formado por cuatro “Capítulos” los cuales se dividen en “Artículos” como sigue: CAPÍTULOS

I II

Disposiciones Generales De las Autorizaciones

ARTÍCULOS 1 al 8 9 al 17

III

De la Operación

18 al 26

IV

De las sanciones

27 al 37

Transitorios

Capítulo I Disposiciones Generales Tipos de Agentes de Seguros (Art. 1) En los términos de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, existen tres clases de agentes de seguros: a) Agente persona física empleado. b) Agente persona física independiente, relacionado con la aseguradora mediante un contrato de comisión mercantil, y c) Agente de seguros persona moral.

Actividades del Agente de Seguros (Art. 2) Es la intermediación, que consiste en el intercambio de propuestas y aceptaciones de las mismas, la comercialización y asesoramiento para la celebración de contratos de seguros, su conservación, modificación, renovación o cancelación.

Capacitación Especializada

37

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Reglamento de Agentes de Seguros y Fianzas

Inspección y Vigilancia (Art.3) Los agentes y las actividades de intermediación se sujetarán a lo dispuesto por las leyes de Seguros, este reglamento, las orientaciones de política general que en esta materia señale la SHCP y las demás leyes aplicables.

Los agentes están sujetos a la inspección y vigilancia de la CNSF, por lo cual, están obligados a recibir las visitas de inspección que se ordenen, a proporcionar la información que se les solicite y acudir al llamado de la CNSF cuando sean requeridos para ello.

Las cuentas que deben llevar los agentes personas morales, se ajustarán estrictamente al catálogo que al efecto autorice la CNSF, la que señalará los modelos de registro y auxiliares correspondientes.

Autoridades Competentes (Art.4) La SHCP será el órgano competente para interpretar y resolver para efectos administrativos las disposiciones de este Reglamento, y la aplicación del mismo corresponderá a la CNSF.

Obligaciones del Agente frente a sus asesorados (Art. 5) En concordancia con el Art. 24 de la LGISMS, los agentes deberán informar a quien pretenda contratar un seguro, por lo menos de lo siguiente: I.

Datos Generales a) Nombre completo del Agente. b) Tipo de Autorización. c) Número de su cédula. d) Vigencia de su cédula. e) Domicilio donde realiza sus actividades.

En caso de ser persona moral, la denominación que representen.

II.

Información específica de manera amplia y detallada. a) Las características del Seguro. b) Del alcance real de la cobertura. c) La forma de conservarla o darla por terminada.

III.

Carencia de facultades de representación de la Aseguradora.

Que como agente carece de facultades para: a) Aceptar riesgos o suscribirlos, y b) Modificar pólizas.

IV.

Condiciones del cobro de primas. a) Que las primas sólo pueden cobrarse contra el recibo oficial expedido por la Aseguradora y, b) Que las primas así cobradas se entenderán recibidas por la Aseguradora.

V.

Llenado del cuestionario o solicitud que requiere la Aseguradora. a) Que el posible contratante llene el cuestionario o solicitud para, b) Que señale todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones que se convengan.

Capacitación Especializada

38

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Reglamento de Agentes de Seguros y Fianzas

Obligaciones del Agente frente a la Asegurador (Art. 6) Deberá apegarse a las tarifas, pólizas, endosos, planes de seguros y demás circunstancias técnicas utilizadas por la aseguradora en los contratos de seguros.

Además le proporcionará a la Aseguradora toda la información auténtica que sea de su conocimiento, respecto del riesgo propuesto a fin de que ella pueda evaluar debidamente el riesgo y aplicar las condiciones y tarifas adecuadas.

Capítulo II De las Autorizaciones De la Autorización (Art. 9) Es la CNSF la que otorgará la autorización correspondiente para actuar como agente.

Esta autorización tiene el carácter de intransferible y puede otorgarse para realizar actividades en las operaciones, ramos y subramos que determine la propia CNSF. Las autorizaciones que otorgue la CNSF, se harán constar: 

Para personas morales, en oficio.



Para personas físicas o apoderados, mediante cédula.

Requisitos para ser Agente Persona Física (Art. 10) I. II. III. IV. V.

Ser mayor de edad.

En caso de ser extranjero contar con la documentación que le permita actuar en el país como agente.

No tener algunos de los impedimentos que se señalan en el Art. 13 del presente reglamento.

Haber concluido estudios de preparatoria o equivalente y, Acreditar ante la CNSF que cuenta con la capacidad técnica para ejercer las actividades de intermediación.

La CNSF tendrá la facultad de evaluar la capacidad técnica de las personas que soliciten la autorización o refrendo, mediante la aplicación de exámenes ante la misma o las personas morales que designe para tal efecto.

Así mismo, la CNSF señalará los documentos e información que deberán proporcionarse con la solicitud de autorización o refrendo.

Requisitos para ser Agente como empleado de la Institución o Persona Moral (Art. 11) Tratándose de personas físicas vinculadas a las instituciones por una relación de trabajo, que pretendan ejercer las actividades de intermediación, la autorización correspondiente deberá ser solicitada por conducto de las propias Instituciones.

En el caso de apoderados, la autorización correspondiente deberá ser solicitada por conducto de los agentes personas morales.

Impedimentos para ser Agente (Art. 13) No se otorgará autorización a las siguientes personas:

Capacitación Especializada

39

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Reglamento de Agentes de Seguros y Fianzas

I.

Que no reúnan los requisitos que señala este reglamento.

II.

Que hayan sido condenados por un delito patrimonial intencional: robo, abuso de confianza, fraude, peculado, o contra la salud: compra o venta de enervantes.

III.

Que hubieren sido declarados sujetos a concurso mercantil, suspensión de pagos o quiebra, sin haber sido rehabilitados.

IV.

Los servidores públicos de la Federación, del Gobierno del Distrito Federal, de los Estados o Municipios, salvo que realicen una labor exclusivamente académica.

V.

Que sean funcionarios empleados o consejeros de instituciones de crédito, casas de bolsa, sociedades de inversión, compañías de seguros, administradoras del fondo para el retiro, etc.

VI.

Los interventores y liquidadores de los intermediarios financieros

VII. Los representantes legales de instituciones, reafianzadoras o reaseguradoras; intermediarios de reaseguro o de reafianzamiento, sean nacionales o extranjeros.

VIII. Los administradores, comisarios, funcionarios o empleados de las empresas fiadas obligados, solidarios o beneficiarios de las pólizas de fianza. Así como los agentes aduanales, funcionarios o empleados de agencias aduanales.

IX.

Que sean ajustadores de seguros, comisarios de averías y quienes actúen en su representación.

X.

Las personas que hayan sido sancionadas con la revocación de la autorización para ejercer las actividades de intermediación.

Personas que estén vetadas, hayan sido removidas o sancionadas con revocación o cancelada su autorización, así como aquellas que no hayan sido autorizadas en el ejercicio de cualquier actividad financiera por infracciones graves o reiteradas o por afectar patrimonialmente a terceros al realizar sus actividades por la SHCP o por cualquiera de las Comisiones Nacionales dependientes de esta secretaría.

XII. Que por su posición o por cualquier circunstancia, a juicio de la CNSF, pueda influir o ejercer coacción en la colocación de seguros o de fianzas.

XI.

Cédula (Art. 14) La autorización para ejercer la actividad de agente persona física, se hará constar en una cédula, que contendrá: a) Nombre del agente. b) Tipo de cédula (“A”, “B”, “C”, “H”, etc.) Dependiendo del tipo de negocios en los que puede intervenir. c) Operaciones y ramos en que puede intervenir. d) Fotografía reciente. e) Fecha de expedición. f) Término de Vigencia.

La autorización para actuar como agente persona moral, se hará constar en un oficio que contendrá su denominación o razón social, la fecha de su expedición y el término de su vigencia, así como las operaciones, ramos y subramos que se les autorice a intermediar.

En las autorizaciones para intermediar seguros de pensiones derivados de las leyes de seguridad social, en la cédula se deberá incluir el nombre de la aseguradora para la cual preste sus servicios.

En ningún caso se otorgará autorización a un mismo agente para intermediar seguros de pensiones derivados de las leyes de seguridad social con más de una aseguradora.

Capacitación Especializada

40

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Reglamento de Agentes de Seguros y Fianzas

Tampoco podrá otorgarse a una misma persona, autorización para actuar con más de una de las calidades de agente.

En caso de robo o extravío de la cédula deberá solicitarse la expedición de un duplicado, dentro de un plazo no mayor de 30 días de ocurrido el hecho.

Vigencia y refrendo de la Cédula (Art. 15) La autorización tendrá una vigencia de tres años, refrendable por períodos iguales. Las solicitudes de refrendo deberán tramitarse antes de su vencimiento, dentro de los últimos sesenta días naturales de su vigencia. Siempre y cuando el interesado no se encuentre en algunos de los supuestos previstos en el Art. 13 de este reglamento.

Tratándose de agente persona moral, la vigencia de la autorización podrá ser indefinida.

Intermediación sin autorización (Art. 16) La Compañía Aseguradora responderá por los actos que realicen las personas que, con su consentimiento, realicen actividades de intermediación, sin contar con la autorización requerida por este reglamento. Independientemente de la aplicación de las sanciones administrativas correspondientes.

Intermediación a través de otra cédula (Art. 17) Los agentes responderán por los actos que realicen las personas que, con su consentimiento intermedien seguros, a través de su cédula. Lo anterior, sin perjuicio de la aplicación de las sanciones correspondientes.

Capítulo III De la Operación Intermediación ante una o varias compañías (Art. 19) El agente persona física independiente que cuenta con autorización definitiva, podrá actuar como intermediario ante una o varias compañías, en todas las operaciones y ramos para los que esté autorizado. Excepto en el caso de los seguros de pensiones derivados de las leyes de seguridad social.

Es importante destacar que los agentes persona física independiente, podrán obrar libremente sin sujeción a directrices, instrucciones o normas de las Aseguradoras, y no tendrán obligación alguna de intermediar en un número determinado de seguros o de fianzas, ni dedicar determinado tiempo a sus actividades de intermediación.

No tendrán más restricciones que las establecidas en el contrato mercantil respectivo, en las leyes de Seguro y de Fianzas, en el presente reglamento y las demás disposiciones administrativas dictadas por la SHCP y la CNSF.

Capacitación Especializada

41

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Reglamento de Agentes de Seguros y Fianzas

Autorización Provisional (Art. 20) La Comisión podra autorizar provisionalmente, por única vez y por un plazo máximo de dieciocho meses para actuar como agentes independientes, a las personas físicas que solicite la Aseguradora, siempre y cuando:

a) b) c) d) e) f) g)

El aspirante se encuentre en capacitación.

Reúna los requisitos mencionados en el artículo 10 fracciones del I al IV del presente reglamento.

La solicitud de autorización provisional, se tramite por conducto de la Aseguradora, y será la CNSF, quien emita el oficio correspondiente.

La Aseguradora que tramite la solicitud, tendrá la obligación de expedir al agente una identificación provisional que contendrá los mismos datos que señala el artículo 14 de este reglamento. Y deberá observar lo que señala el artículo 13 del mismo reglamento.

La aseguradora deberá responsabilizarse del agente, por los daños que cause a terceros en el desempeño de las actividades de intermediación.

La autorización provisional podrá limitarse a una o varías operaciones o ramos y dentro de ellos a coberturas o planes determinados.

El aspirante sujeto a autorización provisional, sólo podrá actuar para la Institución que se ha tramitado su autorización provisional.

La CNSF, podrá revocar la autorización provisional, cuando la conducta de estas personas se ubique en cualesquiera de las causales mencionadas en el Art. 13 de este reglamento.

Agentes Mandatarios (Art. 21) La Comisión podrá autorizar a las Instituciones la designación de agentes mandatarios, con facultades expresas para expedir pólizas, modificarlas mediante endosos, recibir avisos y reclamaciones, cobrar primas y expedir recibos; así como, en el caso de las Aseguradoras, realizar la comprobación de siniestros y tratándose de Afianzadoras, del incumplimiento de obligaciones.

La autorización a que se refiere el párrafo anterior, tratándose de personas físicas, se hará constar en una cédula que expida la Comisión y que contendrá su nombre; el señalamiento de que actúan como agentes mandatarios; las operaciones, ramos y subramos que se les autorice, la fecha de su expedición; fotografía reciente y los demás datos que determine la Comisión.

En caso de agentes personas morales, se hará constar en un oficio que contendrá su denominación o razón social y la fecha de su expedición, así como las operaciones, ramos y subramos que se les autorice.

Cuando el mandato se otorgue en favor de personas físicas o morales con residencia en el territorio nacional para ser ejercitado en éste, deberán contar con la autorización necesaria para actuar como agente de seguros o de fianzas, conforme a este Reglamento.

Cuando el mandato se otorgue en favor de personas residentes en el extranjero, sólo podrá recaer en personas que estén autorizadas en el país de que se trate para ejercer las actividades de intermediación a que se refiere este Reglamento.

La Comisión fijará mediante disposiciones de carácter general las condiciones y requisitos que deban cumplir estos agentes para efectos de lo dispuesto en este artículo.

En su trato con el público, así como en su papelería, correspondencia, propaganda y publicidad, los agentes mandatarios deberán hacer mención de tal carácter después de su nombre,

Capacitación Especializada

42

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Reglamento de Agentes de Seguros y Fianzas

denominación o razón social y obligarán con su firma a las Instituciones mandantes para efectos de la aceptación y expedición de pólizas.

Garantía de Responsabilidad (Art. 23) El agente deberá contratar y mantener vigente un seguro de Responsabilidad Civil por errores y omisiones, por los montos, términos y bajo las condiciones que la CNSF establezca mediante disposiciones de carácter general, a fin de garantizar el cumplimiento de las responsabilidades en que pueda incurrir frente al público usuario, en razón de las actividades de intermediario que realiza.

Los agentes deberán de acreditar ante la CNSF la contratación o la renovación en su caso, de la póliza de seguros a que se refiere este artículo.

Para efectos de establecer el monto de la responsabilidad, la CNSF considerará el total de las primas que el agente genere o pueda generar, el monto de las sumas aseguradas y, en su caso, el capital pagado con que cuenten.

La CNSF podrá eximir del cumplimiento de esta obligación a los agentes que intermedien exclusivamente operaciones, ramos y subramos, que por su naturaleza o característica considere que no requiere de esta protección.

Independientemente de lo anterior la Aseguradora podrá convenir con sus agentes algún tipo de garantía por las obligaciones que contraigan entre sí.

Ingreso de primas en la compañía (Art. 24) Los agentes y los apoderados sólo podrán cobrar primas contra la entrega del recibo oficial expedido por la Aseguradora. Las primas así cobradas se entenderán recibidas directamente por las instituciones.

El agente deberá ingresar en la institución de seguros, el dinero, los cheques y el numerario que haya recibido por cuenta de ella, por cualquier concepto correspondiente a los seguros contratados con su intermediación, en un plazo no mayor de 10 días hábiles, contados a partir del día siguiente al de su recepción.

En el caso de que el contratante de los seguros no pague las primas dentro del plazo establecido en el Art. 40 de la LSCS, los agentes están obligados a devolver a las Aseguradoras los recibos, pólizas y, en general, todos los documentos que obren es su poder, correspondientes a los seguros cancelados, a más tardar el tercer día hábil al que hubiere vencido el referido término.

Los cheques que reciban los agentes por dichos concepto, deberán ser nominativos y a favor de la Aseguradora que está asumiendo el riesgo o la responsabilidad, salvo las que expresamente y por escrito, autorizan a sus agentes s cobrar con cheques a su propio nombre.

Comisiones (Art. 25) Mientras continúe vigente un contrato celebrado con la intervención de un agente, éste tendrá derecho a las comisiones correspondientes, incluso si se ha extinguido la relación entre el agente y la aseguradora.

La Aseguradora sólo podrá pagar comisiones y cualquier otra compensación por la contratación de seguros a agentes, sobre las primas que efectivamente hayan ingresado a la Institución.

La comisión por la renovación corresponde al agente que obtuvo la póliza inmediata anterior, salvo que el agente abandone el negocio, o que el asegurado exprese a la aseguradora por escrito que ya no desea la intervención de ese agente o revoque su designación nombrando uno distinto.

Capacitación Especializada

43

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Reglamento de Agentes de Seguros y Fianzas

En caso de fallecimiento del agente, el derecho a las comisiones de las primas devengadas pasará a sus causahabientes.

Traspaso de Cartera (Art. 26) Se permite el traspaso de cartera de un agente a otro, siempre que el adquiriente esté autorizado para fungir en los ramos y operaciones de que se trate. La aseguradora tendrá derecho preferente (derecho de tanto) para adquirir la cartera en traspaso, siempre que ejerza tal derecho en un plazo de 15 días a partir de la notificación que le haga la parte cedente.

Capítulo IV De las Sanciones Tipos de sanciones (Art. 27) Las sanciones administrativas por infracciones al presente reglamento y a las disposiciones que deriven del mismo, serán impuestas por la C.N.S.F. y consistirán en:

I. II. III. IV. V.

Amonestación.

Multa.

Suspensión.

Inhabilitación, o Revocación.

Las sanciones se impondrán en forma independiente considerando la importancia de la infracción y las condiciones del infractor.

Al imponer la sanción correspondiente, la CNSF oirá previamente al interesado a fin de que ofrezca pruebas y alegue lo que a su derecho convenga y tomará en cuenta la importancia de la infracción, las condiciones del infractor y la conveniencia de evitar prácticas tendientes a contravenir las disposiciones legales.

La aplicación de las sanciones a que se refiere este artículo se hará con independencia de las de orden penal que llegaren a determinar las autoridades competentes y de las responsabilidades de carácter civil en que hubiere incurrido el infractor.

Acumulación de sanciones (Art. 28) Se sancionará con amonestación escrita: I.

A los agentes persona física que no cumplan con lo establecido en las fracciones I y III del art.

5, y las fracciones I y II del Art. 7 de este reglamento, según corresponda.

II.

A los agentes que por primera ocasión omitan informar a la CNSF y a sus asegurados del cambio de ubicación o clausura de sus oficinas en los términos del artículo 23 último párrafo de la LGISMS, o bien, omitan dar cumplimiento a lo previsto en el artículo 23 de este reglamento.

La imposición de tres amonestaciones escritas en un período de 360 días naturales, tendrá como consecuencia la suspensión de los agentes para intermediar seguros durante un lapso de treinta a sesenta días naturales.

Capacitación Especializada

44

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Reglamento de Agentes de Seguros y Fianzas

Multas y sanciones (Art. 29) Las multas a que se refieren las Leyes de Seguros, y demás disposiciones que de ellas emanen, serán impuestas administrativamente por la CNSF, previa audiencia de los interesados, tomando como base el salario mínimo general vigente en el D.F. al momento de cometerse la infracción, y se harán efectivas por la SHCP. Dichas sanciones serán impuestas conforme lo dispone este reglamento y la LGISMS. Las multas deberán pagarse en un plazo máximo de quince días hábiles contados a partir de la fecha de su notificación.

Cuando el agente infractor promueva cualquier medio de defensa legal en contra de la multa, y si ésta resulta confirmada, entonces deberá cubrir en forma inmediata el monto de su importe.

La reincidencia se podrá castigar con multa de, hasta el doble de la máxima prevista para la infracción de que se trate.

Suspensión de agentes (Art. 30) La CNSF previa audiencia de los agentes, y tomando en cuenta, en su caso, los elementos que hubieren aportado las Aseguradoras, así como las demás personas afectadas, suspenderá a los agentes para intermediar seguros, durante un período que puede durar de treinta días naturales a dos años, cuando: I.

Declare falsamente cualquier dato de los consignados en la solicitud presentada para obtener la autorización o refrendo de la cédula de intermediario.

II.

Requiera del solicitante, contratante, asegurado o beneficiario, cualquier prestación que no se encuentre legalmente justificada, aun cuando no se llegue a recibir.

III.

Omitan informar a los proponentes lo dispuesto en el artículo 5 de este reglamento.

IV.

Incumpla con lo establecido en alguna de las fracciones del art. 5º de este reglamento.

V.

Actúe en perjuicio de los solicitantes, contratantes, asegurados o beneficiarios al obtener de ellos la cancelación, terminación o modificación de una póliza que implique pérdida o reducción de derechos o contraprestaciones mayores.

VI.

Proporcione datos falsos a las Aseguradoras sobre la persona del solicitante, contratante, asegurado o beneficiario, o desvirtúen la naturaleza del riesgo o responsabilidad que se proponga asegurar o se haya asumido y,

VII. Oculte a las Aseguradoras la existencia de hechos cuyo conocimiento habría impedido la celebración del contrato, o hubiere cambiado las condiciones de contratación.

Declarada la suspensión, el agente deberá entregar la cédula a la CNSF, la cual la devolverá al interesado una vez concluido el período de suspensión.

La declaración de suspensión impedirá al agente intervenir en la intermediación de contratos, ya sean nuevos o renovaciones.

Revocación de autorización (Art. 31) La CNSF, previa audiencia de los agentes, tomando en cuenta, en su caso, los elementos que hubieren aportado las Aseguradoras, así como las demás personas afectadas, revocará la autorización otorgada a los agentes para desempeñar la actividad de intermediarios, cuando:

Capacitación Especializada

45

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Reglamento de Agentes de Seguros y Fianzas

I.

Deje de entregar a la Aseguradora, las primas cobradas o los documentos que reciba por su cuenta, conforme lo dispuesto por el art. 24 de este reglamento.

En caso de que el agente incurra en esta infracción por primera ocasión y no se afecte al proponente o se resarza el daño, se suspenderá su autorización de treinta a sesenta días naturales.

II.

Actúe dentro de territorio nacional en la celebración de contratos de seguros como representante o intermediario de cualquier empresa no autorizada para funcionar en el país como Aseguradora de acuerdo a lo establecido por la LGISMS.

III.

Deje de satisfacer los requisitos que marcados para el otorgamiento de la autorización como intermediario, o se ubique en alguno de los impedimentos a que se refiere el artículo 13 de presente reglamento.

IV.

Actúe como agente intermediario, encontrándose suspendido por sanción aplicada por autoridad competente.

V.

Entre en concurso mercantil o quiebra, salvo que el procedimiento respectivo termine por rehabilitación, y

VI.

Cometan cinco infracciones por los conceptos señalados en la fracción II del artículo 139 bis de la LGISMS durante un lapso de doscientos días naturales.

La revocación surtirá efecto respecto a todas las autorizaciones otorgadas al infractor, para ejercer actividades de intermediación.

Declarada la revocación, la persona sancionada deberá entregar la cédula a la CNSF, la cual procederá a su cancelación conforme a lo establecido en el artículo 37 de este reglamento, además de que no podrá continuar realizando actividades de intermediación.

Inhabilitación (Art. 33) Los agentes que cometan alguna de las infracciones previstas en la fracción II, del artículo 139 bis de la LGISMS, en forma individual o conjuntamente con las Aseguradoras, serán sancionados con inhabilitación para intermediar, en cualquier tiempo, con las personas que conforme a las Reglas de Operación para los seguros de pensiones, derivados de las Leyes de Seguridad Social, aparezcan relacionadas en el listado de un día de la base de prospección que distribuya el IMSS. Esta inhabilitación no será menor de dos ni mayor a cinco días de los listados correspondientes a cada uno de los días de la sanción.

Sanciones (Art. 34) La determinación de las sanciones a que se refiere este Capítulo, se hará conforme al siguiente procedimiento: I.

Se iniciará de oficio o por queja presentada por cualquier persona afectada que tenga interés jurídico respecto de la infracción.

II.

Las quejas que se formulen deberán estar apoyadas en pruebas documentales o elementos probatorios suficientes, que hagan probable la infracción del agente.

En caso de que la queja no cumpla con lo anterior, se dictará su sobreseimiento por falta de elementos.

Capacitación Especializada

46

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Reglamento de Agentes de Seguros y Fianzas

III.

Se notificará al agente el inicio del procedimiento, mediante oficio de la CNSF y, en su caso, copia de la queja y sus anexos, para que en un término de diez días hábiles contado a partir de la fecha de notificación, conteste por escrito sobre los hechos que se le imputan y rinda las pruebas correspondientes.

La contestación deberá referirse a todos y cada uno de los hechos, ya sea afirmándolos, negándolos, expresando lo que ignore por no ser propios o refiriéndolos como crea que tuvieron lugar. Se presumirán aceptados cuando el agente no suscitare explícitamente controversia, salvo prueba en contrario.

IV.

En el caso de que el agente omita formular la contestación a que se refiere la fracción anterior, dentro del término establecido, precluirá (cancelará) su derecho, sin que se requiera declaración al respecto y continuará el procedimiento.

V.

Transcurrido el término establecido en la fracción III, de este artículo, se procederá al desahogo de las pruebas, que en su caso se hayan aportado y al análisis del expediente respectivo.

La CNSF tendrá la facultad de allegarse todos los elementos de juicio que estime necesarios para conocer con precisión los hechos que haya motivado el procedimiento.

Para tal efecto, podrá valerse de cualquier persona o documento, ya sea que pertenezca al quejoso, al probable infractor o a persona ajena al procedimiento, sin más limitaciones que las de que las pruebas no estén prohibidas por la ley y tengan relación inmediata con los hechos controvertidos.

Desahogadas las pruebas y con los elementos que, en su caso, se hubiere allegado la CNSF, se resolverá sobre la inexistencia de la infracción o imponiendo al agente la sanción correspondiente, y se le notificará la resolución al interesado, y

VI.

Si de la contestación se advierten nuevos elementos que impliquen otras infracciones a cargo del agente o de otras personas, se acordará la iniciación de otro procedimiento y, en su caso, podrá disponerse previamente la práctica de investigaciones, y

VII.

En caso de que durante el procedimiento previsto en este artículo terminara la vigencia de la autorización del agente, o se cancelara su cédula, el procedimiento se suspenderá y deberá reanudarse cuando el agente obtenga nueva autorización.

Notificaciones (Art. 35) Las notificaciones se harán en el último domicilio comunicado a la CNSF, excepto que se hubiere designado uno específico para esos efectos, conforme a lo establecido en la LGISMS.

Recurso contra una resolución (Art. 36) Los agentes podrán recurrir (entablar recurso contra una resolución) por escrito las sanciones que les sean impuestas, con fundamento y de conformidad, según corresponda, con los artículos 108, fracción III, de la LGISMS.

Cancelación de la Cédula (Art. 37) La CNSF procederá a la cancelación de la cédula, cuando la autorización correspondiente se extinga por motivo de: I.

Revocación de la autorización.

II.

Muerte.

Capacitación Especializada

47

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.1: Reglamento de Agentes de Seguros y Fianzas

III.

Renuncia a ejercer las actividades de intermediación.

IV.

Terminación de la relación laboral en el caso de agentes persona física vinculada a la aseguradora por una relación de trabajo.

V.

Ser declarado en estado de interdicción.

VI.

Disolución y liquidación, concurso mercantil o quiebra de los agentes persona moral, y

VII.

Fusión, en cuyo supuesto se cancelará la de la fusionada.

Capacitación Especializada

48

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.2: Ley de Protección y Defensa para el Usuario de Servicios Financieros

Primera Parte: Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.2: Ley de Protección y Defensa para el Usuario de Servicios Financieros

Comisión Nacional Para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros CONDUSEF Creación de la CONDUSEF En el Diario Oficial de la Federación de fecha 18 de enero de 1999, se publicó la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros (LPDUSF), que crea a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), la cual entró en funciones el día 19 de Abril del mismo año.

CONDUSEF (Art. 4 y 5 de la LPDUSF) La CONDUSEF es un organismo público descentralizado, cuyo objetivo es promover, asesorar, proteger y defender los derechos e intereses de los Usuarios, actuar como árbitro en los conflictos que éstos sometan a su jurisdicción, y proveer a la equidad en las relaciones entre las personas y empresas que utilizan los servicios financieros ofrecidos por las instituciones debidamente autorizadas del Sector; Bancario y de Valores (Bursátil), de Seguros y Fianzas, y del Sistema de Ahorro para el Retiro.

Usuario Financiero (Art. 2 de la LPDUSF) El Usuario financiero es aquella persona o empresa, que utiliza o contrata un producto o servicio ofrecido por alguna Institución Financiera.

Instituciones Financieras (Art. 2 de la LPDUSF) Las Instituciones Financieras son Sociedades que se encuentran catalogadas como:           

Instituciones de Crédito (Bancos).

Casas de Bolsa.

Aseguradoras.

Afianzadoras.

Afores (Administradoras de Fondos para el Retiro).

Sociedades Financieras de Objeto Limitado.

Arrendadoras Financieras.

Casas de Cambio.

Almacenes Generales de Depósito.

Patronato del Ahorro Nacional.

Cualquier Otra Sociedad que realice actividades análogas.

Capacitación Especializada

49

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.2: Ley de Protección y Defensa para el Usuario de Servicios Financieros

Funciones de la CONDUSEF (Art. 11 de la LPDUSF) En virtud de que la CONDUSEF no tiene funciones de autoridad, sino de: asesoría, consulta y arbitraje, intervendrá en los siguientes casos: 

Cuando se le presente al Usuario un problema con alguna Institución Financiera que le proporciona un producto o servicio financiero.



Cuando al Usuario necesite aclaración sobre la correcta interpretación de los compromisos que contraen el Usuario y las Instituciones Financieras respecto de un producto o servicio financiero.



Informará sobre operaciones y servicios que ofrecen las Instituciones Financieras, a fin de aportar al Usuario, conocimientos en aspectos financieros.

Intervención de la CONDUSEF (Art. 11 de la LPDUSF) La manera de intervenir de la CONDUSEF será: 

Inicialmente proporcionando asesoría al Usuario y estableciendo contacto con la Institución Financiera, para buscar la solución del problema.



En caso de que no se obtenga una solución a los intereses del Usuario, CONDUSEF le orientará para la presentación formal de la reclamación.



Atendiendo y resolviendo las consultas que le presenten los Usuarios, acerca de los servicios y productos que ofrecen las Instituciones Financieras.



Actuará como una instancia de intermediación que procure una relación más segura y justa entre los Usuarios y las Instituciones Financieras.



Fomentando una mejor cultura financiera entre los Usuarios, ofreciendo material educativo y capacitación.

Requisitos para la presentación de una querella ante la CONDUSEF (Art. 63 de la LPDUSF) Cuando exista una querella, controversia o reclamación, los requisitos para presentar su queja, además de hacerla por escrito, deberá contener los siguientes datos: 1) 2) 3) 4) 5)

Nombre y domicilio del reclamante.

Nombre y domicilio del representante o persona que promueve en su nombre así como el documento que compruebe esta atribución.

Descripción del servicio que se reclama y relación precisa de los hechos que motivan la reclamación.

Nombre y domicilio de la Institución financiera contra la que se formule la reclamación.

Documentación que ampare la contratación del servicio que origina el reclamo.

Tiempo y Forma para la presentación de la querella. (Art. 61, 62, 63 y 65 de la LPDUSF) Para que la reclamación proceda se deberá presentar a la CONDUSEF, dentro de los tres meses a partir de la irregularidad o la operación que dio origen a la queja.

Las reclamaciones podrán ser presentadas de manera conjunta por los Usuarios que presenten problemas comunes con una o varias Instituciones, eligiendo un representante formal debidamente facultado.

Capacitación Especializada

50

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.2: Ley de Protección y Defensa para el Usuario de Servicios Financieros

La CONDUSEF no atenderá, entre otras, las reclamaciones derivadas de variaciones de tasas de interés entre el Usuario y las Institución Financiera cuando sean consecuencias de condiciones macroeconómicas adversas, o de políticas internas o contractuales de las Instituciones Financieras, así como aquellas que sean notoriamente improcedentes.

Las reclamaciones deberán presentarse dentro del término de dos años contados a partir de que se presente el hecho que les dio origen, o en su caso, a partir de la negativa de la Institución Financiera a satisfacer las pretensiones del Usuario.

La reclamación podrá presentarse por escrito o por cualquier otro medio, a elección del Usuario, en el domicilio de la Comisión Nacional o en cualquiera de las Delegaciones o en la Unidad Especializada a que se refiere el artículo 50 Bis de esta Ley, de la Institución Financiera que corresponda.

Prescripción (Art. 66 de la LPDUSF) La reclamación que reúna los requisitos estipulados, por su sola presentación, interrumpirá la prescripción de las acciones legales correspondientes, durante el tiempo que dure el procedimiento.

Procedimiento de queja y conciliación ante la “CONDUSEF”. (Art. 68 de la LPDUSF), en concordancia con el procedimiento marcado por los Arts. 135 Bis y 136 de la LGISMS. El usuario deberá presentar su queja por escrito ante la delegación correspondiente de la Comisión Nacional para la Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros. Dicho escrito interrumpe la prescripción.

1.

La CONDUSEF pedirá a la Compañía que mediante un representante, rinda un informe por escrito a los puntos que reclama el usuario, dicho informe puede presentarse con antelación o hasta el momento de la junta de conciliación.

2.

La falta de presentación del informe a que se refiere el párrafo anterior, hará tener por cierto lo manifestado por el Usuario.

3.

La CONDUSEF, en la junta de conciliación de intereses, los exhortará a que lleguen a un entendimiento.

4.

Si no se alcanza un acuerdo, la CONDUSEF se ofrece como árbitro. Dando aviso a la CNSF.

a)

Si alguna de las partes no acepta, se hace constar dicha situación en una acta, y quedan a salvo los derechos de ambos para que acudan a los tribunales competentes.

b)

Si ambas partes aceptan, se levanta un “Compromiso Arbitral” en el que se hará constar el tipo de compromiso a seguir.

Los Usuarios podrán obtener defensa legal y asesoría jurídica, cuando así lo soliciten, una vez que comprueben que no cuentan con los recursos suficientes para contratar un defensor especializado.

5.

El procedimiento puede seguir una de las dos formas siguientes:

a)

Compromiso Arbitral de Amigable Composición, en el cual la CONDUSEF decidirá “en conciencia, a verdad sabida y buena fe guardada”, la controversia planteada, sin

Capacitación Especializada

51

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.2: Ley de Protección y Defensa para el Usuario de Servicios Financieros

ceñirse necesariamente a la rigidez procesal del Código de Comercio, en lo que se refiere al escrito de demanda, contestación, pruebas, etc.

b)

Compromiso Arbitral de Estricto Derecho, en el cual se apegarán al procedimiento que convencionalmente determinen las partes en acta ante la CONDUSEF. Fijando las reglas para tal efecto, aplicándose supletoriamente el Código de Comercio, y cuando así se requiera, el Código de Procedimientos Civiles para el D.F.

6.

El fallo de la CONDUSEF recibe el nombre de “Laudo”. Si alguna de las partes no está de acuerdo con él, podrá impugnarse mediante el juicio de Amparo.

7.

El laudo que condene a la aseguradora, le otorgará 15 días para proceder al pago. Éste comprenderá la suerte principal más los intereses que haya generado la “Reserva para obligaciones pendientes de cumplir”, mientras estuvo invertida.

Las obligaciones en moneda nacional se denominarán en UDIS a partir de la fecha de su exigibilidad. De tal forma, que el pago se hará en moneda nacional al valor que dichas unidades de inversión tengan a la fecha en que se efectúe el mismo.

Además, la Institución pagará un interés moratorio sobre la obligación en UDIS, cuya tasa será igual al resultado de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos en UDIS de los Bancos. Este costo de captación a plazo de pasivos, lo publicará mensualmente el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación.

8.

Si la aseguradora no efectúa el pago dentro de dicho término, se le aplicará una multa hasta por el 100% del importe de la condena, y la SHCP ordenará que se rematen en bolsa, los valores de la compañía, para que con su importe se liquide al reclamante.

Desistimiento (Art. 69 de la LPDUSF) En el caso de que el Usuario no acuda a la audiencia de conciliación y no presente dentro de los diez días hábiles siguientes a la fecha fijada para su celebración justificación de su inasistencia, se le tendrá por desistido de la reclamación y no podrá presentar otra ante la Comisión Nacional por los mismos hechos, debiendo levantarse acta en donde se haga constar la inasistencia del Usuario.

La falta de comparecencia del fiado o de su representante, no impedirá que se lleve a cabo la audiencia de conciliación.

Capacitación Especializada

52

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.3: Operación para la Prevención y Detección de Operaciones de Procedencia Ilícita

Primera Parte: Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.3: Operación para la Prevención y Detección de Operaciones de Procedencia Ilícita

Con el objeto de establecer medidas y procedimientos que prevengan y detecten actos u operaciones en las que personas u organizaciones aprovechan o pretendan aprovechar ilícitamente el sistema financiero para encubrir o distorsionar a través de la compra de seguros al llamado “Lavado de Dinero”, las compañías de seguros están obligadas a informar a las autoridades respectivas de las operaciones inusuales o relevantes que sus asegurados pretendan realizar o llevar a cabo. Esta obligación se deriva del Art. 140 de la LGISMS.

Lavado de Dinero El lavado de dinero (también conocido en algunos países como blanqueo de dinero, lavado de capitales, lavado de activos, blanqueo de capitales o legitimación de capitales) es el proceso a través del cual es encubierto el origen de los fondos generados mediante el ejercicio de algunas actividades ilegales o criminales (narcotráfico o estupefacientes, contrabando de armas, corrupción, desfalco, fraude fiscal, crímenes de guante blanco, prostitución, malversación pública, extorsión, secuestro, trabajo ilegal, piratería y últimamente terrorismo). El objetivo de la operación, que generalmente se realiza en varios niveles, consiste en hacer que los fondos o activos obtenidos a través de actividades ilícitas aparezcan como el fruto de actividades legítimas y circulen sin problema en el sistema financiero. (Wikipedia) El 14 de mayo de 2004, la SHCP publicó en el Diario Oficial de la Federación los lineamientos generales que se mencionan en el artículo 140 de la LGISMS. Analizamos para su mejor comprensión los siguientes conceptos:

Operación Inusual Es aquella que realice una persona física o moral que nos orilla a pensar en algo dudoso, ya sea por la persona que lo propone, por el monto, la frecuencia, el tipo de seguro o la naturaleza del mismo.

Así como por el lugar, región o zona donde vive el proponente o donde se pretende realizar la operación.

Operación Relevante La que se realice ”con los instrumentos monetarios” por un monto igual o superior al equivalente a 10,000.00 USD ya que en moneda nacional o en cualquier otra moneda de curso legal (cheque de viajero, monedas de oro o plata, cheques o pagares derivados de un contrato de apertura de crédito relacionado con el uso de una tarjeta de crédito o de débito, o cualquier medio electrónico de pago o de otra naturaleza análoga) para el pago parcial de una prima o aportación a un contrato de seguros o cualquier o cualquier otra cantidad que se ingrese por cualquier concepto por el cliente.

Capacitación Especializada

53

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.3: Operación para la Prevención y Detección de Operaciones de Procedencia Ilícita

Operación Preocupante La operación, actividad, conducta o comportamiento de los directivos, funcionarios, empleados, factores y apoderados respectivos de las Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros que por sus características, pudieran contravenir o vulnerar la aplicación de lo dispuesto en la Ley y las presentes Disposiciones, o aquella que por cualquier otra causa resulte dubitativa para las Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.

Cliente Para efectos de este artículo, el cliente puede ser el o los:      

Contratantes Asegurados Beneficiarios Fideicomitentes Fideicomisarios Prestatarios Acreditados Usuarios, incluyendo la compañía de seguros cuando funja como comisionista Demás personas físicas o morales que realicen operaciones con la Aseguradora. Las dependencias gubernamentales y entidades públicas, federales, estatales y municipales que realicen operaciones de seguros se considerarán como excepción.

Instrumento Monetario Se consideran como instrumento monetario los siguientes:     

Cheque de viajero.

Monedas de oro y plata.

Cheques o pagarés derivados de la apertura de un contrato relacionado con tarjeta de crédito o débito.

Cualquier medio electrónico de pago.

Cualquier otro de naturaleza análoga.

Identificación del Cliente En virtud de que la Aseguradora debe establecer medidas concretas y estrictas de identificación y conocimiento de sus clientes que pretendan comprar cualquier tipo de seguro, deberá requerir lo siguiente: I

En caso de Personas Físicas de Nacionalidad Mexicana. a)

Presentar los siguientes documentos:  Identificación personal original oficial emitida por autoridad competente, y que se encuentre vigente a la fecha de su presentación, donde aparezcan:  Fotografía del Portador  Firma  Domicilio o Documentos Válidos:  Credencial para Votar  Pasaporte  Cédula Profesional  Cartilla del Servicio Militar Nacional  Tarjeta Única de Identidad Militar  Tarjeta de afiliación al Instituto Nacional de las Personas Mayores  Credenciales y Carnets expedidos por el IMSS

Capacitación Especializada

54

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.3: Operación para la Prevención y Detección de Operaciones de Procedencia Ilícita

Credenciales de instituciones públicas de educación media superior y superior  Licencia para conducir  Certificado de matrícula consular,  Credenciales emitidas por entidades federales y estatales,  Cualquiera que sea expedido por autoridad competente, para obtener recursos o apoyos de programas gubernamentales, federales, estatales o municipales.

Constancia de la CURP y/o Cédula de Identificación Fiscal, cuando cuente con ellas.

Comprobante de domicilio, cuando éste no coincida con el de la identificación. o Documentos Válidos:  Recibos de luz,  Recibos de telefonía  Impuesto predial o de derechos por suministro de agua  Estados de cuenta bancarios Todos ellos con una vigencia no mayor a tres meses de su fecha de emisión o contrato de arrendamiento registrado ante la autoridad fiscal competente  Tarjeta de afiliación al Instituto Nacional de las Personas Mayores  Credenciales y Carnets expedidos por el IMSS  Credenciales de instituciones públicas de educación media superior y superior  Licencia para conducir  Certificado de matrícula consular,  Credenciales emitidas por entidades federales y estatales,  Cualquiera que sea expedido por autoridad competente, para obtener recursos o apoyos de programas gubernamentales, federales, estatales o municipales. 

 

b)

c)

La Aseguradora deberá abrir un expediente de identificación del cliente, previamente a la celebración del contrato, con al menos lo siguiente: 

Del Cliente:  Nombre Completo  Domicilio Particular  Fecha de Nacimiento  Nacionalidad  Ocupación o Profesión  Actividad o giro del negocio  Teléfono  Correo electrónico (cuando cuente con él)  CURP y/o RFC Si realiza actividades empresariales, además:  El Registro Federal de Contribuyentes.  Cédula de Identificación Fiscal.  Registro de Población (CURP).



Del Beneficiario:  Nombre Completo  Domicilio Particular  Fecha de Nacimiento

Los documentos podrán entregarse en los siguientes momentos:  Si la prima anual o prima única no excede al equivalente en moneda nacional a 10,000 USD, en la fecha en que se presente la reclamación

Capacitación Especializada

55

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.3: Operación para la Prevención y Detección de Operaciones de Procedencia Ilícita

 

II

Si la prima anual o prima única si excede al equivalente en moneda nacional a 10,000 USD, en la fecha de la entrega de la póliza.

Si la prima anual o prima única más los incrementos en la prima exceden al equivalente en moneda nacional a 10,000 USD, en la fecha en que esto ocurra.

En caso de Personas Morales de Nacionalidad Mexicana. a)

Presentar los siguientes documentos:  Testimonio o copia certificada de la escritura constitutiva inscrita en el Registro Público de Comercio, que acredite fehacientemente su legal existencia  Cédula de Identificación Fiscal expedida por la Secretaría  Comprobante de domicilio  Testimonio o copia certificada del instrumento que contenga los poderes del representante o representantes legales, expedido por fedatario público, cuando no estén contenidos en la escritura constitutiva.  Identificación personal original oficial de éstos, emitida por autoridad competente, y que se encuentre vigente a la fecha de su presentación, donde aparezcan:  Fotografía del Portador  Firma  Domicilio o Documentos Válidos:  Credencial para Votar  Pasaporte  Cédula Profesional  Cartilla del Servicio Militar Nacional  Tarjeta Única de Identidad Militar  Tarjeta de afiliación al Instituto Nacional de las Personas Mayores  Credenciales y Carnets expedidos por el IMSS  Credenciales de instituciones públicas de educación media superior y superior  Licencia para conducir  Certificado de matrícula consular,  Credenciales emitidas por entidades federales y estatales,  Cualquiera que sea expedido por autoridad competente, para obtener recursos o apoyos de programas gubernamentales, federales, estatales o municipales.  Tratándose de personas morales de reciente constitución, que no se encuentren inscritas en el Registro Público de Comercio:  Escrito firmado por personas legalmente facultada y que acredite su personalidad en términos del testimonio correspondiente, en el que manifieste que se llevará a cabo la inscripción respectiva, cuyos datos proporcionará a la propia Institución de Seguros, en su oportunidad

b)

La Aseguradora deberá abrir un expediente donde conservará copia simple de dicha documentación, además de:  Denominación o razón social  Giro mercantil  Actividad u objeto social  Registro Federal de Contribuyentes  Domicilio completo  Teléfono(s)  Correo electrónico  En su caso; fecha de constitución  Nacionalidad  Nombre del administrador o administradores  Director, Gerente General

Capacitación Especializada

56

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.3: Operación para la Prevención y Detección de Operaciones de Procedencia Ilícita

 c)

III

Apoderado legal, que con su firma pueda obligar a la persona moral para efectos de celebrar la Operación de que se trate.

Los documentos podrán entregarse en los siguientes momentos:  Si la prima anual o prima única no excede al equivalente en moneda nacional a 10,000 USD, en la fecha de entrega de la póliza

En el caso de Personas de Nacionalidad Extranjera.

Además de cumplir con los requisitos anteriores, deberán:

IV

a)

Tratándose de personas físicas  Original del pasaporte y/o documento que acredite su legal estancia en el país, cuando cuenten con ellos, en caso contrario cualquier documento equivalente a los señalados en el inciso I a) anterior, correspondiente a Personas Físicas de Nacionalidad Mexicana.

b)

Tratándose de personas morales  Presentar original que acredite su legal existencia, así como del que acredite como su representante a la persona física que se ostente como tal.  Copia debidamente legalizada o apostillada del documento que compruebe fehacientemente su legal existencia  Copia del documento que acredite como su representante a la persona física que se ostente como tal  En caso de ser ésta sea extranjera, original del pasaporte y/o documento que acredite su legal estancia en el país, cuando cuenten con ellos, en caso contrario cualquier documento equivalente a los señalados en el inciso I a) anterior, correspondiente a Personas Físicas de Nacionalidad Mexicana.

En el caso de:  Sociedades Controladoras de Grupos Financieros  Sociedades de Inversión  Sociedades de Inversión Especializadas en Fondos para el Retiro  Sociedades Operadoras de Sociedades de Inversión  Sociedades Distribuidoras de Acciones de Sociedades de Inversión  Instituciones de Crédito  Casas de Bolsa  Casas de Cambio  Administradoras de Fondos para el Retiro  Instituciones de Seguros  Sociedades Mutualistas de Seguros  Instituciones de Fianzas Almacenes Generales de Depósito   Arrendadoras Financieras  Sociedades Cooperativas de Ahorro y Préstamo  Sociedades Financieras Populares  Sociedades Financieras de Objeto Limitado  Uniones de Crédito  Empresas de Factoraje Financiero  Sociedades Emisoras de Valores, cuyos valores se encuentren inscritos en el Registro Nacional de Valores  Entidades Financieras del Exterior, que se encuentren constituidas en países o territorios en los que se apliquen medidas para prevenir, detectar y combatir operaciones con recursos de procedencia ilícita y financiamiento al terrorismo y que estén supervisadas respecto del cumplimiento de tales medidas  Dependencias y Entidades públicas federales, estatales y municipales

Capacitación Especializada

57

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.3: Operación para la Prevención y Detección de Operaciones de Procedencia Ilícita

   

Bolsas de Valores Instituciones para el Depósito de Valores Empresas que administren mecanismos para facilitar las transacciones con valores Contrapartes Centrales

Aplicarán medidas simplificadas de identificación del Cliente de acuerdo a lo siguiente: a)

Presentar los siguientes documentos:  Testimonio o copia certificada del instrumento que contenga los poderes del representante o representantes legales, expedido por fedatario público,  Constancia de nombramiento expedida en términos del artículo 90 de la Ley de Instituciones de Crédito por funcionario competente  Documentos que deben presentar cada uno de los representantes legales:  Identificación personal original oficial de éstos emitida por autoridad competente, y que se encuentre vigente a la fecha de su presentación, donde aparezcan:  Fotografía del Portador  Firma  Domicilio o Documentos Válidos:  Credencial para Votar  Pasaporte  Cédula Profesional  Cartilla del Servicio Militar Nacional  Tarjeta Única de Identidad Militar  Tarjeta de afiliación al Instituto Nacional de las Personas Mayores  Credenciales y Carnets expedidos por el IMSS  Credenciales de instituciones públicas de educación media superior y superior  Licencia para conducir  Certificado de matrícula consular,  Credenciales emitidas por entidades federales y estatales,  Cualquiera que sea expedido por autoridad competente, para obtener recursos o apoyos de programas gubernamentales, federales, estatales o municipales.  Constancia de la CURP y/o Cédula de Identificación Fiscal, cuando cuente con ellas.  Comprobante de domicilio, cuando éste no coincida con el de la identificación. o Documentos Válidos:  Recibos de luz,  Recibos de telefonía  Impuesto predial o de derechos por suministro de agua  Estados de cuenta bancarios Todos ellos con una vigencia no mayor a tres meses de su fecha de emisión o contrato de arrendamiento registrado ante la autoridad fiscal competente  Tarjeta de afiliación al Instituto Nacional de las Personas Mayores  Credenciales y Carnets expedidos por el IMSS  Credenciales de instituciones públicas de educación media superior y superior  Licencia para conducir  Certificado de matrícula consular,  Credenciales emitidas por entidades federales y estatales,

Capacitación Especializada

58

Aspectos Generales Área 1: Marco Jurídico Subárea 1.3: Operación para la Prevención y Detección de Operaciones de Procedencia Ilícita



b)

Cualquiera que sea expedido por autoridad competente, para obtener recursos o apoyos de programas gubernamentales, federales, estatales o municipales.

La Aseguradora deberá abrir un expediente de identificación del cliente, previamente a la celebración del contrato, con al menos lo siguiente:  Denominación o razón social  Actividad u objeto social  Registro Federal de Contribuyentes  Domicilio (calle, número, colonia, código postal, delegación o municipio, ciudad o población y entidad federativa)  Teléfono(s)  Correo electrónico  Nombre del administrador o administradores  Director, Gerente General  Apoderado legal, que con su firma pueda obligar a la persona moral para efectos de celebrar la Operación de que se trate.

Capacitación Especializada

59

ASPECTOS GENERALES

Área: 2

ASPECTOS TÉCNICOS

Capacitación Especializada

60

Aspectos Generales Área 2: Aspectos Técnicos Subárea 2.1: Riesgos

Primera Parte: Aspectos Generales Área 2: Aspectos Técnicos Subárea 2.1: Riesgos

Conceptos El Riesgo Dentro de un marco general, riesgo es “la incertidumbre que existe de que un evento se realice o no conforme a lo planeado”.

También se define como: “la exposición a una eventualidad que puede resultar desfavorable”.

Otra definición establece que el riesgo es: “La incertidumbre de que un suceso o evento pueda ocurrir”.

Dentro de la práctica aseguradora, se entiende por riesgo: 1.

2.

3.

La posibilidad de que ocurra un acontecimiento incierto, fortuito y de consecuencias económicamente dañosas.

Es el bien o persona amparada o cubierta por la compañía aseguradora.

Es la cobertura otorgada (incendio, robo, gastos médicos, etc.)

Clasificación de Riesgos.

Los riesgos se pueden clasificar:

Por la naturaleza de los intereses que afectan a)

Personales: Son aquellos que amenazan la integridad física o corporal de una persona menoscaban su capacidad de trabajo o significan una erogación. La muerte natural o accidental, la enfermedad, la invalidez, la desmembración, la inhabilitación, etc.

b)

Reales: Los que afectan la integridad de las cosas materiales, sea muebles o inmuebles o los derechos radicados en ellas. El incendio, el terremoto, la inundación, el robo, etc.

c)

Patrimoniales: Los que implican un detrimento y no propiamente físico. La responsabilidad civil, el lucro cesante, la pérdida de utilidades, etc.

En atención a la mutabilidad del peligro a)

Constantes: Si la amenaza se manifiesta con la misma intensidad a través del tiempo, no importa que ocasionalmente puede ser mayor o menor: Los riesgos de incendio, robo, terremoto, etc.

b)

Progresivos: Si con el curso de los días el peligro se hace cada vez más próximo: El riesgo de muerte, el de vejez, etc.

c)

Decrecientes: Si a medida que avanza el tiempo, disminuye la intensidad de la amenaza: el riesgo de supervivencia.

Capacitación Especializada

61

Aspectos Generales Área 2: Aspectos Técnicos Subárea 2.1: Riesgos

Por la naturaleza de las pérdidas a)

Puros: Involucran solamente la probabilidad y posibilidad de pérdidas económicas (estáticos).

b)

Especulativos: Aquí, la probabilidad implícita es tanto de pérdida, como de ganancia (dinámicos).

Por la naturaleza de las pérdidas a) b)

Catastróficos: Aquellos que al presentarse afectan a gran cantidad de personas.

Particulares: Cuando sólo afectan a una persona.

Por su valoración a) b)

Riesgos objetivos: Son los que pueden ser medidos mediante estadísticas.

Riesgos subjetivos: Los que no han podido ser medidos de acuerdo a estadísticas.

Por su tiempo y lugar a) b) c)

Temporales.

Geográficos.

Especiales.

Por su conveniencia a)

Riesgos convenientes o activos: Son aquellos que han sido identificados, evaluados y controlados ya sea a través de la eliminación, prevención, retención, distribución o transferencia.

b)

Riesgos inconvenientes o pasivos, son aquellos que: 1.

No han sido identificados.

2.

No obstante que han sido identificados, han sido mal evaluados.

3.

Están bien identificados y bien evaluados, pero han sido mal o no controlados.

La función y labor de un Administrador de riesgos, al igual que el de un corredor o Agente de Seguros, es evitar que las Empresas o personas físicas tengan o cuenten con riesgos inconvenientes.

El asegurador, por medio de la valoración y estadística del riesgo, puede obtener el factor conocido como Cuota o Prima de Riesgo Puro. Para ello, deberá globalizar los riesgos, es decir, agruparlos por su tipo y características y deberá homogeneizarlos de acuerdo a su giro y género.

Características esenciales del Riesgo Caracteres de Riesgo

Descripción

Incierto o Aleatorio

Sobre el riesgo ha de haber una relativa incertidumbre, pues el conocimiento de su existencia real u ocurrencia haría desaparecer la aleatoriedad, principio básico del seguro.

Posible

Ha de existir posibilidad de riesgo, es decir, el siniestro cuyo acaecimiento se protege con la póliza, debe “poder suceder”. Tal posibilidad o probabilidad tiene dos limitaciones extremas: de un lado, la certeza; de otro, la imposibilidad.

Concreto/Medible

El riesgo ha de ser analizado y valorado por la aseguradora en dos aspectos, cualitativo y cuantitativo, antes de proceder a asumirlo.

Sólo de esa forma la entidad podrá decidir sobre la conveniencia o no de su aceptación y, en caso afirmativo, fijar la prima adecuada.

Capacitación Especializada

62

Aspectos Generales Área 2: Aspectos Técnicos Subárea 2.1: Riesgos

Lícito

El riesgo que se asegure no ha de ir en contra de las leyes, ni contra las reglas morales o de orden público, ni en perjuicio de terceros, pues de ser así, la póliza sería nula automáticamente.

Fortuito

El riesgo debe provenir de un acto o acontecimiento ajeno a la voluntad humana de producirlo.

Contenido económico

La realización del riesgo ha de producir una necesidad o pérdida económica que se satisface con la indemnización correspondiente.

Distribución del Riesgo En materia de seguros, la distribución o dispersión del riesgo es la técnica actuarial que persigue el mantenimiento del equilibrio técnico-financiero en la cobertura de riesgos por un asegurador, logrando además que el costo del seguro equitativo tanto para el grupo asegurable como para la aseguradora. El máximo exponente de la dispersión de riesgos es el reaseguro y el coaseguro, mecanismos que posibilitan la distribución de riesgos entre varios aseguradores, que asumirán el riesgo en proporciones técnicamente recomendables.

También existen mecanismos en donde el propio asegurado participa en esta distribución mediante el deducible y el coaseguro. Las definiciones de estos mecanismos son:

Deducible Cantidad fija establecido en una póliza cuyo importe ha de superarse para que se pague una reclamación, lo que significa que los primeros pesos de toda pérdida corren a cargo del asegurado.

Franquicia Cantidad por la que el asegurado es propio asegurador de sus riesgos y en virtud de la cual, en caso de siniestro, soportará con su patrimonio la parte de los daños que le corresponda.

Si el importe del siniestro es inferior a la cantidad estipulada como franquicia, su coste correrá por completo a cargo del asegurado; si es superior y de acuerdo a lo convenido en el contrato, la aseguradora sólo indemnizará por el exceso de aquella o el 100% del siniestro.

El régimen de franquicias se establece generalmente a iniciativa de la entidad aseguradora para que, al existir una repercusión económica del siniestro en el propio asegurado, procure éste con mayor motivo evitar su ocurrencia o reducir sus efectos.

Contraseguro Es el convenio en virtud del cual una empresa de seguros se compromete, al cumplirse determinadas condiciones, a reintegrar al contratante las primas o cuotas satisfechas o cubiertas por éste.

Coaseguro Se da este nombre a la concurrencia acordada de dos o más entidades aseguradoras en la cobertura de un mismo riesgo, en otras palabras, es la participación de dos o más empresas de seguros en un mismo riesgo, en virtud de contratos directos realizados por cada una de ellas con el asegurado.

Capacitación Especializada

63

Aspectos Generales Área 2: Aspectos Técnicos Subárea 2.1: Riesgos

Comercialmente, se conoce como Coaseguro, al porcentaje previamente pactado en el contrato de seguro aplicado al monto de cada reclamación, que determina la participación de la pérdida que quedará a cargo del asegurado en cada siniestro después de haber liquidado el Deducible.

Reaseguro Es un contrato por el que el asegurador asegura, con otro asegurador parte de los riesgos que excedan de su capacidad de retención.

Gracias a este procedimiento, el Asegurador no tiene necesidad de rechazar operaciones de seguros, que por su monto o por su diversidad del riesgo, excedieran su límite de responsabilidad.

Simplemente asegura con otro asegurador parte o la totalidad de los riesgos que ha tomado a su cargo.

Función del Reaseguro Si bien el número de riesgos que una compañía de seguros podría asumir con sus propios recursos es grande: limitarse a la suscripción de tales negocios. Restringiría considerablemente su desarrollo, ya que no podrá dar un servicio completo e integral a sus productores, y por tanto, a la comunidad.

Por otro lado, los diferentes riesgos de la naturaleza y otros de carácter catastrófico que amenazan destruir un sinnúmero de bienes a un mismo tiempo obligan a todas las aseguradoras a tomar las medidas de precaución necesarias para evitar que tal suceso les cause graves problemas financieros y en un momento hasta la bancarrota misma.

Puede decirse entonces que los motivos básicos que propician que una compañía aseguradora se reasegure, son: 

Reducir su exposición en riesgos cuyo valor asegurado es superior a su capacidad de retención.



Limitar sus pérdidas en el caso de que un evento catastrófico produzca daños en varios bienes asegurados.

El uso del reaseguro proporciona a las compañías de seguros diversos beneficios como son: 

Facilidad en el manejo de negocios que involucran grandes sumas aseguradas.



Permite la dispersión de riesgos a través de un mercado reasegurador que brinda solidez y soporte financiero.



Estabiliza sus resultados técnicos año con año, al absorber los siniestros grandes y/o catastróficos, manteniendo la tasa de siniestralidad dentro de los rangos aceptables y medibles o esperados.

Para aprovechar verdaderamente estos beneficios resulta necesario efectuar un estudio minucioso en cada ramo para determinar cuál es el programa de reaseguro más adecuado ya que de otro modo puede incurrirse en costos demasiado elevados o bien, en coberturas incompletas, poco prácticas o innecesarias.

Necesidad del Reaseguro Ya no se piensa en la terrible desgracia que podía acarrear el hecho de soportar toda una pérdida, sino más bien, en la necesidad de expandir el desarrollo del seguro a través de una diversificación en la capacidad para soportar riesgos basándose en la sencilla ecuación de tomar parte en muchos de ellos, APRA que, de acuerdo con la ley de probabilidades se pueda cubrir financieramente una pérdida; de ahí que el Dr. Jorge Bande, en su libro: la política del Seguro Privado, diga:

Capacitación Especializada

64

Aspectos Generales Área 2: Aspectos Técnicos Subárea 2.1: Riesgos

El seguro moderno no se concibe sin la cooperación constante y eficaz de la Institución del Reaseguro, por medio del cual, se reparten los riesgos que las Compañías Aseguradoras individualmente, no pueden soportar.

Sociedades Mutualistas Es la asociación y agrupación de un número determinado de personas, las cuales aportan una cantidad determinada para formar un fondo, y en caso de una eventualidad dañosa –inicialmente prevista- que afecte a alguno de sus miembros, brindarle el socorro necesario para solventar tal situación.

Es una Sociedad de Socorro o de ayuda Mutua, donde los accionistas son los mismos que se ayudan mutuamente.

Lo más significativo de este tipo de sociedades, es que su objetivo no es el lucro. Ya que Mutuo significa la ayuda que recíprocamente se hacen desinteresadamente dos o más personas.

En cuanto a seguros, la Ley Vigente establece que: “Las empresas que lo practiquen, no produzcan lucro o utilidad para la sociedad ni para sus socios, (300 como mínimo) debiendo cobrar solamente lo indispensable para cubrir los gastos generales que ocasione su gestión y para constituir las reservas necesarias a fin de poder cumplir sus compromisos para con los asegurados-socios”.

Sociedades Anónimas Es la empresa que existe bajo una denominación o razón social, y se compone exclusivamente de socios cuya obligación se limita al pago de sus acciones. Su objetivo es obtener utilidades a través de la gestión de la empresa. Estas personas que aportan un capital para formar una compañía, dado que lo hacen por medio de documentos llamados acciones, se les llama accionistas.

En el caso de seguros, existe una gran diferencia entre una sociedad mutualista y una sociedad anónima, ya que como vimos, la primera no pretende lucro, en cambio la segunda sí, ya que además de cumplir una labor social, busca tener utilidades, tanto para sus accionistas como para sus trabajadores.

Actitudes del ser humano frente a los riesgos El ser humano tiene diversas formas en que hace frente a las consecuencias adversas del riesgo, desde tiempos remotos hasta nuestros días, y a medida que domina la naturaleza va eliminando ciertos elementos de incertidumbre y de riesgo que hay en su vida y generando otros tipos de riesgos.

Todas las medidas de protección buscan dos importantes logros: menor incidencia y menor cuantía, esto es, reducir el porcentaje de riesgos que se realizan, al tiempo que las pérdidas sean menores en cada siniestro.

Esto implica que el riesgo, aunque disminuido, subsiste, y que de realizarse va a producir pérdidas económicas, poniendo en peligro la integridad o permanencia de las personas físicas y/o morales con el consecuente impacto socio-económico adverso para las familias, las organizaciones y el país.

Ante la imposibilidad de eliminar totalmente el riesgo y consecuentemente las pérdidas que eventualmente produzca su realización, el hombre puso en juego su imaginación y creatividad,

Capacitación Especializada

65

Aspectos Generales Área 2: Aspectos Técnicos Subárea 2.1: Riesgos

encontrando que la mejor solución es el desplazamiento o transferencia del riesgo a un tercero (transferencia de la pérdida).

Ignorarlos Realmente no es una actitud frecuente, pero se da en algunas personas. Son aquellas personas que dicen que el incendio, el robo, el accidente, le ocurre a otros, pero no a ellos. Es difícil hablar sobre riesgos y seguros con estas personas porque no aceptan que están expuestos a aquellos.

Evitarlos Consistirá en eliminar el riesgo de manera radical. Si se teme un daño por agua, la solución sería suprimir de la vivienda todo tipo de tuberías ¿¡!? No hay duda que ciertos riesgos podrían evitarse, pero no todos.

Prevenirlos Tomando ciertas medidas de prevención pueden disminuirse algunos riesgos. Un buen sistema de alarma y extinción de incendios hace más difícil que estos hechos se produzcan, o si se producen, que sus consecuencias sean menos dañinas. Sin embargo, no existen sistemas de seguridad que eliminen completamente el riesgo.

Asumirlos Es lo que denominamos autoseguro. Algunas personas pueden decidir correr el riesgo por su cuenta.

Para una actitud consciente de este tipo requeriría un fondo de auto-seguro (una cantidad de dinero) con el fin de hacer frente con él a las consecuencias económicas que pudiesen derivar de un accidente. Está claro que esta actitud no es la más rentable.

Transferirlos Contratando un seguro se trasladan las consecuencias dañinas de los riesgos a la institución Aseguradora. Por ello, el seguro podría definirse como una fórmula que presta el servicio de transformación de los riesgos de diversa naturaleza a que están sometidos los patrimonios, en un gasto periódico presupuestable, que pueden ser soportado por cada unidad patrimonial.

Comentario En algunas ocasiones la transferencia no es total ya que en algunos seguros las Compañías Aseguradoras les ponen deducibles y una participación de pérdida por parte del Asegurado en caso de siniestro a la que equivocadamente le llamamos coaseguro.

Es decir si una póliza lleva Deducible y Coaseguro, significa que en caso de siniestro el Asegurado tendrá que poner de su bolsa la cantidad estipulada como “Coaseguro” y la Compañía de Seguros pondrá la cantidad restante.

Esto podrá observarse en las pólizas de Gastos Médicos, en la cobertura de temblor u el deducible en la póliza de Automóviles.

Capacitación Especializada

66

Aspectos Generales Área 2: Aspectos Técnicos Subárea 2.2: Costo del Seguro

Primera Parte: Aspectos Generales Área 2: Aspectos Técnicos Subárea 2.2: Costo del Seguro

La Posibilidad En lo que se refiere a la ocurrencia de un riesgo, es la facultad, estado potencial y/u ocasión para que se presente el hecho. No tiene ponderación, existe o no existe, es cierta o es nula, tiene valor o vale cero.

La Probabilidad Cuando existe la posibilidad, la probabilidad es la verosimilitud o calidad de razón por la cual se cree que ocurrirá el hecho.

La probabilidad siempre es ponderable y su valor estará entre uno y cero. Matemáticamente la probabilidad se expresa como sigue: 

Si en una serie de (N) acontecimientos existen (M) de clase (A), la probabilidad de que ocurra (A) es el cociente (M/N).

Por ejemplo: La probabilidad (A) de que al tirar un dado de seis caras (N=6) salga un número par (M=3) es de 0.5 (3/6).

Estadística Desde el punto de vista estadístico, el cálculo de probabilidades, se basa en la observancia y clasificación de los elementos que son objetos de estudio. En esta clasificación se separan los elementos semejantes de los diferentes, tomando en cuenta los requisitos mínimos de criterio, según el tipo de estudio.

De tal manera, que para las estadísticas de seguros, se deben analizar los siguientes criterios:   

Homogeneidad.

Exhaustividad.

Exclusividad.

En la Homogeneidad lo que se quiere decir, es que el estudio versará sobre una población perfectamente identificada con características de igualdad, semejanza y hechos de la misma especie.

Exhaustividad, obliga a que ningún elemento de los ya seleccionados, deberá quedar sin clasificar.

Por último, el criterio de Exclusividad da a entender que ningún dato puede ser clasificado más de una vez en una determinada categoría.

Capacitación Especializada

67

Aspectos Generales Área 2: Aspectos Técnicos Subárea 2.2: Costo del Seguro

Ley de los Grandes Números Lo anterior se debe a que la observación está basada en la regla denominada “Ley de los Grandes Números”, la que a su vez, esta fincada en los siguientes puntos: a) Aunque el riesgo es general, sólo se realiza para unos cuantos. b) Las pruebas acerca de las veces que se realiza un hecho dañoso, arrojan resultados constantes, si esas pruebas se repiten en muchas ocasiones. c) Estos resultados difieren entre sí, tanto menos, cuanto mayor es el número de casos posibles comprendidos en cada prueba realizada.

En conclusión, se puede decir que la estadística, no es otra cosa que el registro de la experiencia – según su propia técnica- que pone a descubierto la acción y los efectos de las causas regulares y constantes productoras de los fenómenos que son materia de la observación.

Homogeneidad de Riesgos Es importante recordar que, la Ley de los Grandes Números establece que al analizar un número de casos cada vez mayor, también las conclusiones sobre lo ocurrido en el pasado serán cada vez más exactas.

Sin embargo, si adicionalmente los casos analizados son homogéneos, el grado de exactitud en dichas conclusiones se incrementará considerablemente.

En la actividad aseguradora, la homogeneidad de riesgos es un elemento de gran ayuda para el asegurador, pues le permite elaborar conclusiones más exactas.

Para la aseguradora el número de fallecimientos esperados es la “Probabilidad”, y la diferencia entre el número de vivos y el número de muertos es el “Riesgo”, es decir, lo incierto.

Las aseguradoras se protegen de estos riesgos principalmente a través del Reaseguro, ya que existe la posibilidad de presentarse desviaciones importantes.

Las empresas deben protegerse adquiriendo seguros o considerando algunas otras alternativas cuando existe mucha incertidumbre.

Si se sabe con cierta exactitud cuáles son las pérdidas esperadas, ya no se podrá considerar estas pérdidas como riesgos, sino como probabilidad y aquí, lo que se debe reducir son: la frecuencia y la severidad.

FRECUENCIA Y SEVERIDAD El proceso de Aseguramiento de riesgos gira en torno a dos elementos: Frecuencia y Severidad.

Frecuencia.

La frecuencia es el número de veces que se repite un proceso periódico en una unidad de tiempo marcando un patrón temporal de cualquier fenómeno o suceso periódico.

La frecuencia se puede medir o expresar de una de las siguientes dos maneras: a) Frecuencia absoluta: Es el número de veces que se repite un evento en una unidad de tiempo o en una muestra. A mayor tamaño de la muestra o a mayor tiempo, aumentará el tamaño de la frecuencia absoluta.

Capacitación Especializada

68

Aspectos Generales Área 2: Aspectos Técnicos Subárea 2.2: Costo del Seguro

Ejemplos: o El número de siniestros que una póliza de seguros tiene durante un año. o El número de caras que sale al lanzar una moneda. o Número de accidentes automovilísticos que ocurren en la cartera de una compañía de seguros en un mes. o Número de robos en 15 días.

Como la Frecuencia Absoluta está influida por el tamaño de la muestra, al aumentar el tamaño de la muestra aumentará también el tamaño de la frecuencia absoluta, esto hace que no sea una medida útil para poder comparar. Para esto es necesario introducir el concepto de frecuencia relativa. b) Frecuencia Relativa: La Frecuencia Relativa es la división entre la Frecuencia Absoluta y el tamaño de la muestra. La Frecuencia Relativa está en función al número de exposiciones a riesgo y puede estar expresada porcentualmente o por millar de expuestos.

Ejemplos: o El número de siniestros que una póliza de seguros tiene durante un año. o Número de caras que sale al lanzar una moneda entre el número total de lanzamientos. o Número de accidentes automovilísticos que ocurren en la cartera de una compañía de seguros en un mes entre el total de automóviles asegurados. o Número de robos en 15 días entre el número de pólizas en vigor.

La frecuencia es el número de veces que se repite un proceso periódico en una unidad de tiempo marcando un patrón temporal de cualquier fenómeno o suceso periódico.

Se puede intuir que a mayor frecuencia relativa, mayor será el costo de un seguro, ya que se tendrá que pagar a mayor número de personas.

Clasificación de Frecuencia por Ramos Basada en la frecuencia relativa promedio, según estadísticas internacionales. Pueden variar en función a coyunturas especiales de cada mercado.

Frecuencia Baja

Ramos Incendio y coberturas adicionales; Riesgos de ingeniería (construcción y montaje); Responsabilidad civil general (excepto USA); Vida.

Media

Robo y asalto; Rotura de maquinaria; Equipo electrónico; Accidentes personales.

Alta

Cascos marítimos y aéreos; Automóviles; Gastos médicos; Transportes.

Nota: Frecuencia baja: Menos del 20% de probabilidad de que ocurra un siniestro cada año (ó 1 siniestro cada 5 años o más).

Frecuencia media: Entre 20% y 50% de probabilidad de que ocurra un siniestro cada año (ó 1 siniestro cada 2 a 5 años).

Frecuencia alta: Más de 50% de probabilidad de que ocurra un siniestro cada año (ó 1 siniestro cada 2 ó menos años).

Capacitación Especializada

69

Aspectos Generales Área 2: Aspectos Técnicos Subárea 2.2: Costo del Seguro

Severidad

Definición Magnitud de la ocurrencia. Monto de los daños o pérdidas.

Nos indica el costo promedio de los siniestros producidos en un año.

Tipos de severidad a) Severidad absoluta: Dato histórico que refleja el monto de la pérdida en un determinado evento u ocurrencia. b)

Severidad global: Implica la suma o monto total de pérdidas en un período de tiempo (generalmente, un año). Es un dato monetario.

Como dato histórico, es útil para el cálculo de siniestralidad (primas vs. siniestros).

Asimismo, es conveniente tener el monto de la pérdida máxima y pérdida mínima, así como calcular la pérdida promedio.

Por otro lado, para proyectar una severidad global es necesario conocer la pérdida promedio y la frecuencia global.

c)

Severidad Relativa: Es un dato porcentual, calculado en función a un determinado valor monetario.

Dicho valor de referencia podrá variar de acuerdo con la aplicación que pretenda darse a la severidad relativa resultante.

d)

Severidad Promedio: Es una forma de severidad relativa que no está limitada a una situación individual, sino que se calcula tomando en cuenta un conjunto de varios eventos, relacionados entre sí por uno o más denominadores comunes.

Es el enfoque más adecuado para establecer políticas de suscripción de riesgos y programas de reaseguros.

Se puede intuir que a mayor severidad, mayor será el costo de un seguro, ya que se tendrá que pagar a mayor monto de indemnización por reclamación.

Clasificación de severidad por Ramos Basada en severidades relativas promedio, según estándares internacionales. Puede variar en función a coyunturas especiales de cada mercado.

Frecuencia Baja Media

Alta

Ramos Automóviles; Gastos Médicos; Transportes.

Incendio y Riesgos adicionales; Riesgos de Ingeniería; Rotura de Maquinaria; Equipo Electrónico; Vida; Accidentes Personales.

Cascos Marítimos y Aéreos; Eventos catastróficos (terremotos, inundaciones, huracanes, contaminación, explosiones atómicas, etc.); Riesgos únicos, especiales, raros o poco comunes (número reducido de exposiciones similares)

Nota: Severidad baja: Hasta 5%; Severidad media: Entre 5% y 20%; Severidad alta: Más del 20%

Capacitación Especializada

70

Aspectos Generales Área 2: Aspectos Técnicos Subárea 2.2: Costo del Seguro

Aplicaciones prácticas de frecuencia y severidad Determinación de la prima a aplicar para cubrir un riesgo.

Las cuotas técnicas o de “Riesgo Puro” que reflejan el costo básico de un riesgo, deben necesariamente estar en función directa con los componentes fundamentales de un riesgo (Frecuencia y Severidad).

Obviamente, a dichas cuotas de “Riesgo Puro” se debe agregar los componentes de gastos administrativos, gastos de adquisición y utilidades esperadas, así como considerar el rendimiento financiero, y cualquier otro factor que existiera, para llegar finalmente a las cuotas que figuran en las tarifas respectivas, a las que normalmente se les denomina “cuotas básicas o de tarifa”.

Por lo tanto, cualquier incremento de la Frecuencia o de la Severidad, generará un recargo o aumento de la cuota y la prima correspondiente. De igual manera, cualquier reducción de la Frecuencia o de la Severidad, implicará un descuento o disminución de la cuota y la prima respectiva.

Tabla de Mortalidad Uno de los principios sobre los que se fundamenta el Seguro de Vida es que el número de muertes que pueden ocurrir, en un grupo suficientemente numeroso de personas, está sometido a las leyes de probabilidad, lo que permite establecer bases de cálculo, permitiendo a las compañías de seguros fijar las primas correspondientes a sus planes de Seguro de Vida.

La Tabla de Mortalidad es un registro estadístico de los fallecimientos que ocurren cada año, dentro de un grupo inicial de personas de edad determinada.

Ejemplo de una Tabla de Mortalidad

Edad

N°. de Sobrevivientes al Iniciar el Año

N°. de Fallecimientos

Tasa de Mortalidad

25

9'575,636

18,481

1.93

26

9'557,1 55

18,732

1.96

27

9'738,432

18,981

2.00

28

9'519,442

19,324

2.03

29

9'500,118

19,760

2.08

30

9'480,358

20,193

2.13

Si se observa el renglón correspondiente a la edad de 30 años, se ve que de una población inicial de 9'480,358, en un año fallecen 20,193 personas.

Dividiendo el número de personas fallecidas al final del año entre el número de personas vivas al inicio del año, se obtiene la “Tasa de Mortalidad”, esto es:

Capacitación Especializada

ú

ú

1,000

71

Aspectos Generales Área 2: Aspectos Técnicos Subárea 2.2: Costo del Seguro

30

20,193

9 480,358

1,000

2.13

Por mil significa que de cada 1,000 personas de edad 30, es probable que mueran más de dos en un año.

La tasa de mortalidad es el elemento más importante de la Tabla de Mortalidad, pues se toma como base para determinar el Costo del Seguro.

El Costo del Seguro Es la contribución de cada uno de los asegurados, para resarcir las pérdidas económicas resultantes en el grupo por los fallecimientos ocurridos.

La Prima La Prima es la cantidad que paga el asegurado para tener derecho a la protección, y sirve para que la aseguradora pueda cubrir: sus obligaciones contractuales, los gastos de adquisición, los gastos de administración y la utilidad esperada.

Técnicamente se establecen cinco tipos diferentes de primas:

a)

Prima pura de riesgo.

b)

Prima natural ascendente.

c)

Prima nivelada.

d)

Prima neta nivelada.

e)

Prima de tarifa.

a) Prima Pura de Riesgo Está basada exclusivamente en la Tabla de Mortalidad y se calcula para cubrir únicamente los costos de mortalidad.

Para obtenerla se multiplica la suma asegurada por el número de fallecimientos esperados en el año, y el resultado se divide entre el total de asegurados al principio del año.

Con el fin de ejemplificar lo anterior, se hace referencia al extracto de la Tabla de Mortalidad presentada al inicio de este capítulo, calculándose la Prima Pura de Riesgo con los siguientes datos: Edad Suma Asegurada Fallecimientos Esperados Asegurados totales

Capacitación Especializada

25 años $ 1,000 193 100,000

72

Aspectos Generales Área 2: Aspectos Técnicos Subárea 2.2: Costo del Seguro

Aplicando la fórmula:

1,000 193 100,000

$1.93

Es decir, si cada uno de los 100,000 asegurados aporta $1.93, se obtendrá $193,000 con lo cual se pagarán los 193 siniestros que ocurrirán ese año.

b) Prima Natural Ascendente Es evidente que la probabilidad de muerte aumenta con la edad. De igual manera, la prima pura de riesgo también crece con la edad, pues cada vez se divide el peso de un mayor número de muertos entre menos vivos. Este comportamiento se puede observar en el extracto de la siguiente Tabla de Mortalidad:

Edad

N°. de Sobrevivientes

N°. de Fallecimientos

Prima Pura de Riesgo (por cada $1,000 de S.A.)

25

9'575,636

18,481

1.93

26

9'557,155

18,732

1.96

27

9'738,432

18,981

2.00

28

9´519,442

19,324

2.03

29

9'500,118

19,760

2.08

30

9'480,358

20,193

2.13

De las observaciones anteriores, surge el concepto de la Prima Natural Ascendente, la cual se puede definir como la que se calcula año con año a la edad alcanzada por el asegurado, y que va creciendo al aumentar la probabilidad de muerte.

Obviamente, no sería posible aplicar en la práctica el sistema de la prima natural ascendente, ya que a la larga origina un costo muy elevado para el asegurado, que provocaría deserción de las personas aseguradas, a edad avanzada.

c) Prima Nivelada Para solucionar el problema que plantea la prima natural ascendente, las aseguradoras diseñaron el sistema de Prima Nivelada.

Prima Nivelada es la que se mantiene constante durante todo el plazo del seguro, y se obtiene al promediar las diferentes primas puras de riesgo.

ñ

Considerando, por ejemplo, que se asegura una persona de edad 25, en un plan a 5 años con una suma asegurada de $ 100,000.00

Capacitación Especializada

73

Aspectos Generales Área 2: Aspectos Técnicos Subárea 2.2: Costo del Seguro

Año

Edad

10 20 30 40 50

25 26 27 28 29 TOTAL

Prima Natural Ascendente $193.00 196.00 200.00 203.00 208.00 $1,000.00

$1,000 5

$200

d) Prima Neta Nivelada En los primeros años de la vigencia del seguro, la prima nivelada genera excedentes que son invertidos por las compañías de seguros, cuyos rendimientos estimados (a una tasa conservadora de interés) contribuyen para disminuir el costo de las primas futuras.

La Prima Neta Nivelada es aquélla que se mantiene constante durante todo el plazo del seguro.

(Al promediar las diferentes primas puras de riesgo y al considerar los rendimientos de Inversión, reduce el costo para el asegurado).

El comportamiento de los tres tipos de prima anteriormente comentados, se ilustra en la siguiente gráfica: Prima Natural Ascendente

Prima

Prima Nivelada Prima Neta Nivelada

Edad

e) Prima de Tarifa Las primas consideradas hasta aquí, se han calculado sin considerar los gastos que origina la operación de una compañía de seguros, los cuales se dividen en dos grandes grupos:

a)

Gastos de Administración: Se refieren a los gastos generales de la compañía, derivados de su funcionamiento: renta, teléfono, electricidad, sueldos del personal, papelería, etc.

b) Gastos de Adquisición: Se refieren a los gastos inherentes a la contratación de las pólizas: comisiones de los agentes, publicidad, exámenes médicos, etc.

Al incluir estos gastos, más la utilidad esperada por la compañía, se obtiene la Prima de Tarifa.

Capacitación Especializada

ó

ó

74

Aspectos Generales Área 2: Aspectos Técnicos Subárea 2.2: Costo del Seguro

Esta es la prima que se cobra al cliente, más los recargos por pago fraccionado en algunos casos.

Capacitación Especializada

75

Aspectos Generales Área 2: Aspectos Técnicos Subárea 2.3: Siniestros

Primera Parte: Aspectos Generales Área 2: Aspectos Técnicos Subárea 2.3: Siniestros

En este capítulo referente a los Siniestros, se revisará lo que dice la ley y en particular la:

Ley Sobre el Contrato de Seguro Título Primero: Disposiciones Generales Del Riesgo y la Realización del Siniestro 

Aviso anticipado de rescisión (Art. 48, 51 y 56)

La empresa aseguradora comunicará en forma auténtica al asegurado la rescisión del contrato, otorgándole quince días de cobertura, para que éste pueda proteger sus intereses. La aseguradora conserva su derecho a la prima por el periodo del seguro en curso en el momento de la rescisión. Si la prima se hubiera pagado anticipadamente, la empresa restituirá las tres cuartas partes correspondientes a los periodos futuros del seguro. 

Agravación del riesgo (Art. 52, 53, 56 y 63)

El asegurado deberá reportar a la compañía la agravación esencial del riesgo en un plazo de 24 horas a partir del momento en que las conozca.

Si el asegurado omite el aviso, o si él provoca la agravación del riesgo, el contrato quedará rescindido de pleno derecho, ya que la ley supone que el asegurado conoce o debe conocer inmediatamente, la agravación que proviene de hechos de él, de su cónyuge, descendientes o inquilinos.

En el seguro de vida la agravación del riesgo puede ser anulada o modificada mediante la cláusula de carencia de restricciones. Por lo que resulta de primordial importancia analizar las políticas de cada compañía.

Es importante recordar que la agravación del riesgo surte efecto para los beneficios adicionales del seguro de vida y los seguros de accidentes y gastos médicos, así como para todos los seguros de daños. 

Excepciones a la regla anterior (Art. 58)

La agravación del riesgo no producirá sus efectos: a) Si no ejerció influencia sobre el siniestro. b) Si tuvo por objeto salvaguardar los intereses de la aseguradora o cumplir con un deber de humanidad. c) Si la empresa renunció expresamente a su derecho de rescindir por esa causa (cláusula de carencia de restricciones o de errores y omisiones).

Capacitación Especializada

76

Aspectos Generales Área 2: Aspectos Técnicos Subárea 2.3: Siniestros

d) Si dentro de un plazo de 15 días a partir de que recibe el aviso de agravación, la aseguradora no comunica al asegurado su voluntad de rescindir el contrato o extra-primarlo.

Importante: Si así se conviene en la póliza, una vez que los hechos que agraven el riesgo desaparezcan, el asegurado tendrá derecho a exigir que en los periodos siguientes se reduzca la prima conforme a la tarifa vigente, obteniendo la devolución correspondiente (Art. 43). 

Reporte del Siniestro (Art. 66, 67 y 68)

El asegurado o beneficiario deberá reportar el siniestro -por escrito- a la aseguradora, en un plazo máximo de 5 días naturales (salvo pacto en contrario) a partir de que tuvo conocimiento de la realización del hecho.

Cuando el asegurado o el beneficiario no cumplan con esta obligación, la aseguradora podrá reducir su prestación, hasta el importe que hubiere alcanzado, si el reporte se hubiera producido oportunamente.

Si la demora tuvo la intención de ocultar o simular las circunstancias del siniestro, la empresa quedará liberada de sus obligaciones. 

Plazo para efectuar el pago de reclamación (Art. 71)

Las reclamaciones procedentes deberán ser pagadas en un plazo máximo de treinta días, a partir de que la empresa recibió todos los documentos e informes que le permitan conocer el fundamento de la reclamación.

Si la compañía no paga dentro del plazo antes dicho, estará obligada a cubrir al asegurado o beneficiario, intereses moratorios según el interés más alto de sus propias inversiones.

Título Segundo: Contratos de Seguros Contra los Daños  Obligaciones del asegurado en caso de Siniestro (Art. 113 al 115) Tomar todas las medidas que estén razonablemente a su alcance, para evitar o disminuir el daño.

Deberá proteger los bienes, como lo haría si no hubiese seguro.

Los gastos para disminuir la pérdida formarán parte de la reclamación.

Si no hay peligro en la demora, se deben pedir instrucciones a la compañía, debiendo sujetarse a lo que ésta indique.

Mantener el estado de las cosas, hasta que la aseguradora autorice que regresen las cosas a su lugar.

El asegurado podrá modificar el estado de las cosas por razones de interés público o para resarcir o disminuir la pérdida.

Si el asegurado no cumple con estas obligaciones, la compañía podrá reducir la indemnización hasta el valor que habría alcanzado el daño, si dicha obligación se hubiere cumplido.

Si el incumplimiento encierra una intención fraudulenta, la compañía quedará liberada.

Capacitación Especializada

77

Aspectos Generales Área 2: Aspectos Técnicos Subárea 2.3: Siniestros

Título Tercero: Disposiciones Especiales del Contrato de Seguros Sobre las Personas Disposiciones Especiales (Art. 151 al 192)  El Seguro de Personas Puede cubrir un interés económico de cualquier especie (Art. 151) El seguro de personas puede cubrir un interés económico de cualquier especie, que resulte de los riesgos de que trata este Título, o bien dar derecho a prestaciones independientes en absoluto de toda pérdida patrimonial derivada del siniestro.

En el seguro de personas, la empresa aseguradora no podrá subrogarse en los derechos del asegurado o del beneficiario contra los terceros en razón del siniestro, salvo cuando se trate de contratos de seguro que cubran gastos médicos o la salud. 

El Seguro de Personas no es, necesariamente, indemnizatorio (Art. 152)

El seguro de personas puede cubrir un interés económico de cualquier especie, que resulte de los riesgos de que trata este título, o bien dar derecho a prestaciones independientes en absoluto de toda pérdida patrimonial derivada del siniestro.

Por lo tanto, para el cobro de la reclamación en el seguro de personas, el beneficiario no está obligado a demostrar que el siniestro le representa una pérdida patrimonial. 

Prohibición de la Subrogación (Art. 152)

“Subrogación” significa: “Substitución”, “Colocarse en lugar de...”

En el seguro sobre las personas, la empresa aseguradora no podrá subrogarse en los derechos del asegurado o del beneficiario en contra de los terceros responsables de siniestro. 

Datos que debe contener la póliza (Art. 153)

Además de los datos que señala el artículo 20 de la presente Ley, la póliza de seguro sobre las personas deberá contener los siguientes: a) b) c) d)

Nombre completo y fecha de nacimiento de la persona asegurada.

Nombre completo del beneficiario, si hay alguno designado.

Acontecimiento o plazo del que dependa la obligación de la aseguradora, y En su caso, los valores garantizados.



Cambio de Plan (Art. 155)

Cuando el Asegurado desee cambiar el plan de su póliza, por ejemplo, de “Temporal” a “Dotal”, deberá cubrir a la aseguradora cuando menos, la cantidad que resulte del siguiente procedimiento: a) Se determina la reserva matemática que existe para el plan original, en la fecha de la conversión. b) Se determina la reserva que sería necesaria para el nuevo plan. c) La diferencia entre (a) y (b), será el mínimo que deberá cubrir el asegurado a la compañía.

De lo anterior se deduce que el nuevo plan necesariamente será de reservas más altas.

Capacitación Especializada

78

Aspectos Generales Área 2: Aspectos Técnicos Subárea 2.3: Siniestros



Seguro sobre la vida de un tercero (Art. 156)

Para que una persona contrate un seguro sobre la vida de otra, es indispensable que ésta otorgue su consentimiento por escrito, antes de la celebración del contrato, con expresión de la suma asegurada y de los beneficiarios. De otra manera el contrato será nulo. 

Seguro sobre la vida de personas sujetas a interdicción (Art. 157)

Será nulo el seguro para el caso de muerte de personas privadas de la inteligencia por demencia, locura, idiotismo o imbecilidad, aun cuando tengan intervalos lúcidos; de la misma manera, son nulos los seguros sobre la vida de sordomudos que no sepan leer y escribir, o de los ebrios consuetudinarios y de los que habitualmente hacen uso de drogas enervantes.

Interdicción significa: Restricción, prohibición o pérdida de derechos civiles de una persona por delito (interdicción penal), o por ser menor de edad, loco o imbécil (interdicción civil). Es pena accesoria que somete a tutela a quien se le impone. 

Seguro sobre la vida de menores de Edad (Art. 157 y 158)

Es nulo el contrato de seguro sobre la vida de un menor de edad que no haya cumplido los doce años.

Los planes que existen sobre personas menores de doce años, no constituyen seguro de vida, sino solamente una forma de ahorro, ya que si el menor fallece antes de cumplir los doce años, únicamente se tendrá derecho al fondo constituido. (Contraseguro).

Cuando el menor de edad tenga doce años o más será necesario su consentimiento personal por escrito y el de su representante legal, ya que si falta el consentimiento, de alguno de ellos, el contrato será nulo. 

Inexactitud en la edad declarada (Art. 160 y 161)

Cuando la edad declarada en la solicitud no corresponde a la edad real, se aplican las siguientes reglas: a) Se rescindirá el contrato y la aseguradora devolverá la reserva matemática que existe en la fecha de rescisión. b) Se reducirá la suma asegurada en la proporción que exista entre la prima que se está pagando, y la prima que se debería pagar. c) La aseguradora deberá devolver la diferencia que exista entre la reserva matemática que se había constituido, y la que habría sido necesaria para la edad real. Las primas posteriores deberán reducirse de acuerdo a la edad real. d) Se aumentará o reducirá la suma asegurada, de modo que se pagará la suma que las primas cubiertas hubieran podido pagar, de acuerdo a la edad real.

Para los cálculos mencionados, se aplicarán las tarifas vigentes en el momento de la celebración del contrato.

Capacitación Especializada

79

Aspe ectos Genera les Área 2: Asp cos pectos Técnic Subáre ea 2.3: Siniest ros



Co omprobación de la edad (A Art. 162)

Si en el momentto de la ce elebración del d contrato o, o con posterioridad, se demuesstra fehacie entemente la a edad del assegurado, la aseguradora a anotará en la póliza, y no podrá exxigir nuevass pruebas, cuando haya de pagar el sin niestro por mu uerte del aseg gurado. 

De esignación de beneficiarioss (Art. 163)

El aseg gurado podrá á designar librremente a suss beneficiario os, sin necesid dad del conse entimiento de e la asegurradora en el tiempo t en que desee. Pod drá asimismo, cambiar la d designación d de beneficiariios, salvo el e caso de qu ue exista bene eficiario irrevo ocable. La d designación q que prevalezc ca será la últim ma que ha aya hecho el asegurado.

No se recomienda cambiar de beneficiarios por la vía te estamentaria, ya que ello, además de ser improc cedente, imp plica complic caciones y formalidadess que pued den evitarse por la simp ple notifica ación a la ase eguradora, y la correspond diente anotac ción a la póliza a. 

Ine embargables (Art. 169)

Cuand do los beneficiarios de la póliza son el e cónyuge o los descen ndientes del asegurado, los derech hos derivadoss de la póliza no serán emb bargables, ni susceptibles d de ejecución por concurso oo quiebra a del asegura ado. Lo mismo o ocurre cuan ndo el benefic ciario es irrevo ocable.



De esignación genérica de los beneficiarioss (Art. 171 al 1 76)

a al assegurado para que la de esignación de e beneficiario os sea precisa a e El agente deberá asesorar voca cuando no es así, la ley ha previsto o las siguiente es disposicione es: inequív Cuando se haya h designad do a:

a) “M Mi esposa” o “mi esposo” b) “M Mis heredeross”

Se entenderá: El cónyug ge que sobrev viva Primero all cónyuge que sobreviva y a los descendie entes que deban suceder en caso de herencia legítima.

Después ssi no hay desc cendientes ni cónyuge, las demás pe ersonas con d derecho a la ssucesión.

Capacitación Especializada

80

Aspectos Generales Área 2: Aspectos Técnicos Subárea 2.3: Siniestros

c)

“Mi cónyuge y mis descendientes” sin expresar la forma de distribución.

d) Otras personas con derecho a

heredar, sin expresión de la forma de distribuir el importe.

e)



Cualquier persona sin expresar el grado de parentesco o personas que deben suceder como herederos, en ambos casos, sin indicar la parte que corresponde a cada uno.

Una mitad al cónyuge, y la otra a los descendientes, según su derecho de sucesión.

Se repartirá el seguro según el derecho de sucesión de cada uno

El seguro se distribuye entre todos los beneficiarios por partes iguales.

Desaparición del beneficiario (Art. 177)

Al desaparecer alguno de los beneficiarios, su porción acrecerá por partes iguales la de los demás.

Si sólo se hubiera designado un beneficiario y éste muriese antes o al mismo tiempo que el asegurado, sin que exista designación de un nuevo beneficiario, el importe del seguro se pagará a quien se designe mediante un juicio sucesorio. 

Atentado contra la vida del asegurado cometido por el contratante o el beneficiario (Art. 185)

El beneficiario perderá todos sus derechos si atenta injustamente contra la persona del asegurado. Si la muerte del asegurado es causada injustamente por quién celebró el contrato, el seguro será ineficaz, pero los herederos tendrán derecho a la reserva matemática.

En este artículo debe observarse lo siguiente: La ley utiliza la palabra “injustamente”. Esto significa que la regla no se aplicará por ejemplo; en caso de legítima defensa.

Por otra parte el tratamiento es distinto, dependiendo de quién ha sido el asesino: c) Si fue el contratante, el seguro será nulo. d) Si fue un beneficiario, éste perderá sus derechos pero el seguro sigue siendo válido, y la suma asegurada se pagará a otros beneficiarios, conforme a las reglas de los artículos 164 a 177. 

Suicidio (Art. 186)

La aseguradora estará obligada, aún en caso de suicidio del asegurado, si se verifica después de dos años de celebrado el contrato, o de su última rehabilitación. No importa el estado mental del suicida, o el móvil del suicidio. Si se produce antes de los dos años, la aseguradora sólo reembolsará la reserva matemática, en caso de que exista. 

Seguros a favor de terceras personas (Art. 187)

Podrá constituirse el seguro a favor de una tercera persona, expresando en la póliza el nombre, apellido y condiciones de la persona asegurada, o determinándola de algún modo indudable.

Capacitación Especializada

81

ASPECTOS GENERALES

Área: 3 ASPECTOS OPERATIVOS

Capacitación Especializada

82

Aspectos Generales Área 3: Aspectos Operativos Subárea 3.1: Del Agente

Primera Parte: Aspectos Generales Área 3: Aspectos Operativos Subárea 3.1: Del Agente

Ley Sobre el Contrato de Seguro Contratación de póliza de errores y omisiones (Art. 23) Los agentes deberán contratar y mantener vigente un seguro de responsabilidad civil por errores y omisiones, por los montos, términos y bajo las condiciones que la Comisión establezca mediante disposiciones de carácter general, a fin de garantizar el cumplimiento de las responsabilidades en que puedan incurrir frente al público usuario, en razón de las actividades de intermediación que realicen.

Con el objeto de dar cumplimiento a la mencionada obligación, se establece que a partir del 29 mayo de 1995 los agentes de seguros, tendrán un plazo de 10 días hábiles, contado a partir del vencimiento de las pólizas del seguro de errores u omisiones o de fianza, para presentar a esta Comisión copia de la renovación respectiva, a fin de demostrar que se cumple con la obligación contenida en la disposición señalada.

Ingreso de primas en la compañía (Art. 24) Los agentes y los apoderados sólo podrán cobrar primas contra la entrega del recibo oficial expedido por las instituciones. Las primas así cobradas se entenderán recibidas directamente por las instituciones.

El agente deberá concentrar en la institución de seguros, el dinero que haya recibido por cuenta de ella, dentro del plazo fijado en su contrato, el cual no podrá ser mayor de 10 días, contados a partir del día siguiente al de su recepción. Dentro del mismo plazo, deberá devolver las pólizas y los recibos originales que no le hayan sido liquidados.

Comisiones (Art. 25) Mientras continúe vigente un contrato celebrado con la intervención de un agente, éste tendrá derecho a las comisiones correspondientes, incluso si se ha extinguido la relación entre el agente y la aseguradora.

En los ramos de daños, la comisión por la renovación corresponde al agente que obtuvo la póliza inmediata anterior, salvo que el agente abandone el negocio, o que el asegurado exprese a la aseguradora -por escrito- que ya no desea la intervención de ese agente.

En caso de fallecimiento del agente, el derecho a las comisiones de las primas devengadas pasará a sus causahabientes.

Capacitación Especializada

83

Aspectos Generales Área 3: Aspectos Operativos Subárea 3.1: Del Agente

Traspaso de Cartera (Art. 26) Se permite el traspaso de cartera de un agente a otro, siempre que el adquiriente esté autorizado para fungir en los ramos y operaciones de que se trate. La aseguradora tendrá derecho preferente (derecho de tanto) para adquirir la cartera en traspaso, siempre que ejerza tal derecho en un plazo de 15 días a partir de la notificación que le haga la parte cedente.

Capacitación Especializada

84

Aspe ectos Genera les Área 3: Aspe ectos Operativ vos Sub bárea 3.2: De la Asegurado ora

Primera a Parte: Aspecto A os Gene erales Área a 3: Aspe ectos O Operativos Subáre ea 3.2: De D la Assegurad dora

El Agente en loss trámites y procesos administrati a ivos en el c ciclo de vida de una p póliza

Capacitación Especializada

85

Aspectos Generales Área 3: Aspectos Operativos Subárea 3.2: De la Aseguradora

Identifica la participación del Agente en los trámites y procesos administrativos en el ciclo de vida de una póliza.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Identificación del riesgo.

El Agente propone al Prospecto la cobertura adecuada al riesgo identificado.

El cliente llena la solicitud de la cobertura con toda fidelidad en donde se establece las condiciones solicitadas de aseguramiento y firma dicha solicitud.

El Agente tramita ante la compañía de seguros la expedición de la póliza respectiva a la solicitud entregada. la compañía de seguros una vez recibida la solicitud revisa y analiza el riesgo y si se encuentra dentro de sus políticas de aceptación suscribe el riesgo expidiendo la póliza respectiva.

Una vez que la Compañía expide la póliza le es entregada al Agente para que este a su vez la entregue al cliente y solicita el cobro de la misma.

Cuando el cliente efectúe el pago correspondiente el agente deberá ingresar la prima a la Compañía de seguros.

La póliza permanece en vigor y en caso de un siniestro la compañía tendrá que hacer le frente a su obligación contractual pagando, en caso de proceder el monto del siniestro.

Si durante la vigencia de la póliza no ocurrió siniestro el Agente debe vigilar la fecha de terminación de contrato para solicitar la renovación respectiva y no dejar desprotegido a su cliente.

Constitución de una Compañía de Seguros (Artículo 29 LGISMS) La compañía de seguros debe estar constituida como sociedad anónima de capital fijo o variable, y deberá contar con un capital mínimo pagado por cada operación o ramo que tenga autorizado siendo la SHCP quien determinara el monto del mencionado capital.

Además de mantener el capital mínimo pagado, arriba mencionado, la Aseguradora debe mantener recursos de capital suficiente para cubrir el requerimiento de capital mínimo de garantía, que mediante reglas de carácter general le especifica la SHCP, para proporcionar la consecución de los siguientes objetivos: i. ii. iii. iv.

Contar con los recursos económicos suficientes para hacer frente a las responsabilidades asumidas por los riesgos contratados.

Desarrollar política de aceptación para la adecuada selección y contratación de seguros, así como para la dispersión del riesgo a través de los reaseguradores en las operaciones de cesión y aceptación del reaseguro.

Mantener un apropiado nivel de recursos económicos, en relación a los riesgos financieros que asume la aseguradora al invertir los recursos que tiene con motivo de sus operaciones.

Mediante supuestos, determinará los recursos de capital que la Aseguradora debe mantener con el propósito de hacer frente a situaciones de carácter opcional que pongan en riesgo su solución o estabilidad, derivados de su operación y de las condiciones de mercado.

Reservas (Art. 46, 50) Las instituciones de seguros deben constituir las siguientes reservas: 

Reserva de riesgos en curso: Su finalidad es hacer frente a las obligaciones futuras, derivadas de las operaciones celebradas.



Reserva para obligaciones pendientes de cumplir: Se destina a cubrir los siniestros ya ocurridos, cuya tramitación está en proceso.



Las demás previstas en la ley.: Se constituyen por mandato directo de la SHCP para hacer frente a posibles pérdidas u obligaciones presentes o futuras, distintas a las mencionadas en los dos incisos anteriores o para reforzar ésas.

Capacitación Especializada

86

Aspectos Generales Área 3: Aspectos Operativos Subárea 3.2: De la Aseguradora

“Las reservas no pueden ser utilizadas para propósitos diferentes de su objetivo específico.”

Además, las reservas técnicas quedarán afectas a cada departamento, y en operaciones de daños a cada ramo, y no podrán servir para garantizar obligaciones contraídas por pólizas emitidas en otras operaciones y en su caso, en otros ramos.

La SHCP, podrá ordenar la constitución de reservas técnicas especiales cuando, a su juicio, sean necesarias para hacer frente a las posibles pérdidas u obligaciones presentes o futuras a cargo de las instituciones de seguros.

Capital mínimo de garantía (Art. 60) A fin de garantizar la solidez de las instituciones, entre otras causales, deberán propiciar la consecución de los objetivos siguientes: I.II.III.IV.-

El adecuado apoyo de los recursos patrimoniales en relación a los riesgos y a las responsabilidades que asuman por las operaciones que efectúen las instituciones, así como a los distintos riesgos a que estén expuestas; El desarrollo de políticas adecuadas para la selección de riesgos en la contratación de seguros, así como para la dispersión de reaseguradores en las operaciones de cesión y aceptación de reaseguro y de reafianzamiento; El apropiado nivel de recursos patrimoniales, en relación a lo9s riesgos financieros que asuman las instituciones, al invertir los recursos que mantengan con motivo de sus operaciones ; y la determinación de los supuestos y de los recursos de capital que las instituciones deberán mantener con el propósito de hacer frente a situaciones de carácter excepcional que pongan en riesgo su solvencia o estabilidad, derivadas tanto de la operación particular de las instituciones como de condiciones de mercado.

Capacitación Especializada

87

Aspectos Generales Área 3: Aspectos Operativos Subárea 3.3: Ante las Autoridades

Primera Parte: Aspectos Generales Área 3: Aspectos Operativos Subárea 3.3: Ante las Autoridades

Circular Única De Seguros Título 1.

De los Agentes de Seguros Capítulo 1.1.

Cédula Provisional 1.1.1 La autorización provisional para realizar la actividad de agente de seguros persona física se expedirá en una sola ocasión, a solicitud de la Institución interesada, a las personas físicas que se encuentren en capacitación por parte de dicha Institución.

La presentación de las solicitudes de autorización de agentes provisionales será de manera electrónica.

Las solicitudes de autorización de agentes provisionales a través de medio electrónico, deberán ser presentadas únicamente por las Instituciones.

Para este efecto, la Institución solicitante deberá integrar, bajo su responsabilidad, un expediente para cada uno de los prospectos, que incluirá como mínimo los siguientes documentos: I. II. III.

Copia del acta de nacimiento, o cartilla del Servicio Militar Nacional o del pasaporte vigente; Copia fotostática del certificado de estudios con nivel mínimo de preparatoria; Copia del RFC, o Alta ante el Servicio de Administración Tributaria, del Formato de Aviso de Modificación de Salarios del Trabajador emitido por el IMSS o del comprobante de aportación al SAR; IV. Copia del CURP; V. Comprobante de domicilio, con una antigüedad máxima de tres meses. o Documentos Válidos:  Boleta de pago de impuesto predial  Recibo de pago de renta  Agua  Teléfono  Luz  Gas  Estados de cuenta emitidos por institución financiera; VI. Certificado o constancia de capacitación teórica de carácter propedéutico, y VII. Copia del comprobante de haber efectuado el pago de derechos correspondiente.

VIII. En el caso de origen extranjero, adicional a la documentación anteriormente señalada, copia de la F.M.2 o de la carta de naturalización.

Capacitación Especializada

88

Aspectos Generales Área 3: Aspectos Operativos Subárea 3.3: Ante las Autoridades

El prospecto deberá acreditar que cumple con los requisitos establecidos en el artículo 20 del RASF y haber recibido 40 horas de capacitación teórica de carácter propedéutico.

El agente que cuente con autorización provisional no podrá intermediar para varias Instituciones que practiquen la misma operación o ramo.

1.1.2 Las autorizaciones provisionales tendrán una vigencia máxima de 18 meses, pudiendo iniciar la actividad de intermediación en las operaciones y ramos para los cuales haya sido autorizado, en la inteligencia de que su actividad quedará restringida a la intermediación de los segmentos a que se refieren las siguientes categorías de autorizaciones. 



Categoría A.- Riesgos Personales y Familiares  Categoría A1.- Riesgos Personales y Familiares de Seguros de Personas  Categoría A2.- Riesgos Personales y Familiares de Seguros de Daños Categoría D.- Agrícola y de Animales

a) b)

Segmentos Autorizados: Seguro de Vida Vida Individual Pensiones Privadas

a) b) c)

a) b) c)

I.

II.

III.

IV. a) b) 1) 2) 3) 4) c) d) e) V.

Capacitación Especializada

Categoría A A1 A2 D x x

x x

Accidentes y Enfermedades Accidentes Personales Gastos Médicos Mayores Salud

x x x

x x x

Automóviles Autos Camionetas Pick up Camiones

x x x

x x x

x x x x x x

x x x x x x

x

x

x x

x x

x

x

Hogar Incendio y Riesgos Adicionales Diversos Robo de Contenidos Rotura de Cristales Dinero y Valores Equipo Electrodoméstico y Electrónico Responsabilidad Civil, Arrendatario Familiar Accidentes Personales Servicios Asistenciales Embarcaciones menores de placer Embarcaciones menores de placer

y

x x x

89

Aspectos Generales Área 3: Aspectos Operativos Subárea 3.3: Ante las Autoridades

VI. a) b) c)

Agrícola y Animales Riesgos Agrícolas Riesgos de Animales Seguro de Vida Campesino

x x x

Cédula Definitiva 1.1.3 La autorización definitiva se hará constar en una cédula que tendrá una vigencia de tres años y que expedirá la Comisión a las personas físicas que cubran los siguientes requisitos:  Los que señala el RASF  Tener escolaridad mínima de preparatoria o equivalente  Cumplan con lo establecido en el artículo 10 del RASF Los interesados deberán presentar: I. Una fotografía tamaño infantil reciente; II. Copia del acta de nacimiento o cartilla del Servicio Militar Nacional o pasaporte vigente; III. Copia del certificado de estudios con nivel mínimo de preparatoria o equivalente; IV. Copia del RFC o Alta ante el Servicio de Administración Tributaria, del Formato de Aviso de Modificación de Salarios del Trabajador emitido por el IMSS, o del comprobante de aportación al SAR; V. Copia del CURP; VI. Comprobante de domicilio, con una antigüedad máxima de tres meses. o Documentos Válidos:  Boleta de pago de impuesto predial  Recibo de pago de renta  Gua  Teléfono  Luz  Gas  Estados de cuenta emitidos por institución financiera; VII. Comprobante de haber efectuado el pago de derechos correspondiente, y VIII. En el caso de la categoría G, establecida en la Disposición 1.1.4, copia del contrato de comisión mercantil celebrado con la Institución correspondiente.

IX. En el caso de origen extranjero, adicional a la documentación anteriormente señalada, copia de la F.M.2 o de la carta de naturalización.

Los agentes deberán acreditar su capacidad técnica ante la Comisión en los términos de las Disposiciones de este Título.

1.1.4 Las autorizaciones definitivas se expedirán por categorías, cada una de las categorías facultará al agente para intermediar en las operaciones o ramos indicados en la cédula, pero en forma restringida a la colocación de los productos comprendidos en los segmentos o especialidades de mercado siguientes: 



Categoría A.- Riesgos Personales y Familiares  Categoría A1.- Riesgos Personales y Familiares de Seguros de Personas  Categoría A2.- Riesgos Personales y Familiares de Seguros de Daños Categoría B.- Riesgos Empresariales de Seguros de Personas y Daños.

La autorización de esta categoría comprenderá además los segmentos correspondientes a la categoría A.  Categoría B1.- Riesgos Empresariales de Seguros de Personas.

La autorización de esta categoría comprenderá además los segmentos correspondientes a la categoría A1.

Capacitación Especializada

90

Aspectos Generales Área 3: Aspectos Operativos Subárea 3.3: Ante las Autoridades





  

Categoría B2.- Riesgos Empresariales de Seguros de Daños.

La autorización de esta categoría comprenderá además los segmentos correspondientes a la categoría A2.

Categoría C.- Riesgos Especiales La autorización de esta categoría comprenderá además los segmentos correspondientes a las categorías A y B. Categoría D.- Agrícola y de Animales La autorización de esta categoría será independiente de las demás categorías.

Categoría E.- Seguro de Crédito La autorización de esta categoría será independiente de las demás categorías.

Categoría G.- Especiales Esta autorización sólo facultará al agente para intermediar los productos establecidos en la misma no podrá intermediar para varias Instituciones que practiquen la misma operación o ramo cuando y éstas no mantengan nexos patrimoniales de control entre las mismas.

Segmentos Autorizados: Seguro de Vida Vida Individual Vida Grupo y Colectivo Hombre Clave (Técnico o Dirigentes) Seguro de Socios Pensiones Privadas

I. a) b) c) d) e) II.

c)

Accidentes y Enfermedades Accidentes Personales Individual / Familiar Colectivo / Familiar Gastos Médicos Mayores Individual / Familiar Colectivo / Familiar Salud

a) b) c) d) e)

Automóviles Autos Camionetas Pick up Camiones Flotilla y Colectividad Empresarial

a) 1) 2) b) 1) 2)

III.

IV. a) b) 1) 2) 3) 4) c) d) e)

Hogar Incendio y Riesgos Adicionales Diversos Robo de Contenidos Rotura de Cristales Dinero y Valores Equipo Electrodoméstico y Electrónico Responsabilidad Civil, Arrendatario y Familiar Accidentes Personales Servicios Asistenciales

Capacitación Especializada

Categoría A A1 A2 B B1 B2 C x

x

x

x

x

x

x x

x x x x x

x x x x x

x x x x x

x

x x

x x

x x

x x

x

x

x

x

x x x

x x x

x x x

x x x

x x x

x x x

x x x x x

x x x x x

x x x x x

x

x

x

x

x

x x x x

x x x x

x x x x

x x x x

x x x x

x x x

x x x

x x x

x x x

x x x

91

Aspectos Generales Área 3: Aspectos Operativos Subárea 3.3: Ante las Autoridades

V.

Embarcaciones menores de placer Embarcaciones menores de placer

VI. a) VII.

Incendio y Riesgos Adicionales Pérdidas Consecuenciales

x

x

x

x

x

x

x

x

Transporte de Mercancía Transporte de Mercancía

x

VIII. a) b) c) d) e)

Responsabilidad Civil General Responsabilidad Civil Viajero Responsabilidad Civil Comercio Responsabilidad Civil Industria Responsabilidad Civil Hotelería Responsabilidad Civil Profesional

x x x x x

x x x x x

x x x x x

IX.

Diversos Misceláneos Robo con Violencia Anuncios Luminosos Rotura de Cristales Dinero y Valores Objetos Personales

x x x x x

x x x x x

x x x x x

x x

x x

x x

x x x x

x x x x

x x x x

a) b) c) d) e) X. a) b) c) d) e) f) XI.

XII. a) b)

Diversos Ramos Técnicos Equipo Electrónico Rotura de Maquinaria Calderas y Recipientes Sujetos a Presión Equipo de Contratistas Montaje Obra Civil o Todo Riesgo Grandes Riesgos-Incendio Grandes Riesgos-Incendio

x

Marítimo y Transportes Cascos Buques Cascos Aviones

x x

Capacitación Especializada

92

Aspe ectos Genera les Área 3: Aspe ectos Operativ vos Subá rea 3.3: Ante las Autoridad des

Capacitación Especializada

93

Aspe ectos Genera les Área 3: Aspe ectos Operativ vos Subá rea 3.3: Ante las Autoridad des

Capacitación Especializada

94

Aspectos Generales Área 3: Aspectos Operativos Subárea 3.3: Ante las Autoridades

Título 1.

De los Agentes de Seguros Capítulo 1.3.

Refrendo de Cédula 1.3.1 Para los efectos de los artículos 23 de la LGISMS y 15 del RASF: Las autorizaciones definitivas a que se refiere el Capítulo 1.1 de la CUS, deberán ser refrendadas dentro de los 60 días naturales anteriores a la fecha de su vencimiento, a solicitud del agente de seguros interesado, o bien, por conducto de las Instituciones cuando se trate de agente de seguros vinculado a una Institución por una relación de trabajo o la autorización corresponda a la categoría G.

1.3.2 La documentación que deberá presentarse para el refrendo es la siguiente: I. La forma FAS 3, adjuntando la documentación que en la misma se establece; II. Copia de las pólizas de seguro de responsabilidad civil por errores y omisiones que haya contratado conforme a lo previsto en el artículo 23 del RASF, y III. El pago de derechos correspondiente.

Los agentes de seguros persona física deberán acudir personalmente ante la CNSF para la expedición de su cédula. Cuando la autorización correspondiente o el último refrendo tengan una antigüedad menor a seis años, podrán optar por enviar su solicitud de refrendo mediante representante con carta poder, o correo certificado, debiendo adjuntar la documentación establecida en esta Disposición y la cédula de autorización original.

Transcurrido el citado plazo, se entenderá la resolución en sentido positivo, debiendo acudir a las oficinas de la CNSF, en donde hubiera sido solicitada, a efecto que se le expida la cédula correspondiente.

1.3.5 Las personas que no hayan refrendado oportunamente podrán solicitar una nueva autorización, en los términos de lo previsto en esta Circular.

1.3.6 Las Instituciones deberán abstenerse de realizar operaciones con la intervención de personas cuya autorización no se encuentre vigente.

Capacitación Especializada

95

Aspe ectos Genera les Área 3: Aspe ectos Operativ vos Subá rea 3.3: Ante las Autoridad des

Capacitación Especializada

96

Aspe ectos Genera les Área 3: Aspe ectos Operativ vos Subá rea 3.3: Ante las Autoridad des

Capacitación Especializada

97

Aspectos Generales Área 3: Aspectos Operativos Subárea 3.3: Ante las Autoridades

Título 1.

De los Agentes de Seguros Capítulo 1.5.

Para los efectos de los artículos 23 de la LGISMS y 23 del RASF:

1.5.1 Los agentes de seguros persona física y persona moral tienen la obligación de contar con un contrato de seguro de responsabilidad civil por errores y omisiones, salvo en los siguientes casos: I. II. III. IV.

Agentes provisionales; Agentes persona física vinculados a las Instituciones por una relación de trabajo; Apoderados de agentes de seguros persona moral, y Agentes mandatarios de Instituciones.

1.5.2 El contrato de seguro deberá tener vigencia mínima de un año, sin posibilidad de cancelación anticipada.

1.5.3 La cobertura del contrato de seguro de responsabilidad civil deberá ser ininterrumpida, sin dejar periodos al descubierto y en los términos de las presentes Disposiciones.

1.5.7 En el caso de agentes persona física, la suma asegurada no podrá ser inferior al equivalente en moneda nacional de veinticinco mil Unidades de Inversión, tomando en consideración el valor de la Unidad de Inversión al 31 de diciembre del año inmediato anterior y deberá cubrir los riesgos relacionados con su actividad de intermediación.

1.5.8 Los agentes persona física deberán contratar la póliza de seguro de responsabilidad civil por errores y omisiones a que se refiere este Capítulo, dentro de un plazo de treinta días naturales contado a partir de la fecha en que obtengan su autorización, debiendo presentar copia de la misma ante la Comisión al momento de realizar el trámite de su refrendo o nueva autorización, según sea el caso.

1.5.9 Los agentes persona física que soliciten el refrendo de su autorización, deberán acreditar ante la Comisión que han venido cumpliendo con lo establecido en las presentes Disposiciones, para lo cual deberán presentar copia simple de las pólizas de los tres años anteriores.

En el caso de las personas cuya autorización para intermediar contratos de seguro se encuentre vencida y soliciten una nueva, deberán presentar ante la CNSF copia de las pólizas correspondientes a los tres años anteriores a su vencimiento.

Capacitación Especializada

98

Aspectos Generales Área 3: Aspectos Operativos Subárea 3.3: Ante las Autoridades

1.5.10 Los agentes persona física y los agentes persona moral, deberán informar a las Instituciones con las que celebren contrato mercantil, que cuentan con contrato vigente de seguro de responsabilidad civil por errores y omisiones, debiendo constar tal circunstancia en el contrato mercantil que se celebre.

Título 1.

De los Agentes de Seguros Capítulo 1.8.

Procedimiento para Acreditar la Capacidad Técnica para la Obtención de Autorización y Refrendos para el Ejercicio de la Actividad de Agente de Seguros Persona Física o Apoderado de Agente de Seguros Persona Moral Para los efectos de los artículos 23 de la LGISMS, y 10, fracción V, del RASF:

1.8.1 Para acreditar la capacidad técnica para obtener la autorización definitiva y refrendos para el ejercicio de la actividad de agente de seguros persona física, se deberá sustentar examen ante la CNSF conforme a lo establecido en el artículo 10, fracción V, del RASF, debiendo considerar lo que a continuación se señala: I. II.

Los interesados podrán solicitar que se evalúe su capacidad técnica para obtener cualquiera de las categorías de autorización; Los exámenes que se realicen para practicar la evaluación, contendrán las pruebas siguientes: Exámenes Categorías de Autorización

Pruebas

“A”

Aspectos Generales, Riesgos Individuales de Seguro de Personas, Riesgos Individuales de Seguro de Daños, Sistema y Mercados Financieros.

“A1”

Aspectos Generales, Riesgos Individuales de Seguro de Personas, Sistema y Mercados Financieros.

“A2”

Aspectos Generales, Riesgos Individuales de Seguro de Daños.

“B”

Aspectos Generales, Riesgos Individuales de Seguro de Personas, Riesgos Individuales de Seguro de Daños, Riesgos Empresariales de Seguro de Personas, Riesgos Empresariales de Seguro de Daños, Sistema y Mercados Financieros.

“B1”

Aspectos Generales, Riesgos Individuales de Seguro de Personas, Riesgos Empresariales de Seguro de Personas, Sistema y Mercados Financieros.

“B2”

Aspectos Generales, Riesgos Individuales de Seguro de Daños y Riesgos Empresariales de Seguro de Daños.

“C”

Aspectos Generales, Riesgos Individuales de Seguro de Personas, Riesgos Individuales de Seguro de Daños, Riesgos Empresariales de Seguro de Personas, Riesgos Empresariales de Seguro de Daños y Riesgos Especiales, Sistema y Mercados Financieros.

Capacitación Especializada

99

Aspectos Generales Área 3: Aspectos Operativos Subárea 3.3: Ante las Autoridades

III. IV.

V. VI.

VII.

“D”

Aspectos Generales, Riesgos Agrícolas, Riesgos de Animales y Seguro de Vida Campesino.

“E”

Aspectos Generales y Seguro de Crédito.

“G”

Aspectos Generales y la operación a la que corresponda el producto que se autorice intermediar.

Los interesados podrán sustentar en una o varias ocasiones los exámenes, hasta acreditar su capacidad técnica para obtener la autorización en la categoría de que se trate o el refrendo correspondiente; Los resultados de las pruebas de los exámenes que se practiquen tendrán dos niveles de evaluación que se determinarán de la manera siguiente: a) Nivel I.- Se alcanzará obteniendo un porcentaje mínimo de 60% sin llegar al 80% de aciertos del total de reactivos formulados, y b) Nivel II.- Se alcanzará obteniendo un porcentaje mínimo de 80% de aciertos del total de reactivos formulados; Para acreditar la capacidad técnica se deberá alcanzar cuando menos el Nivel I en todas y cada una de las pruebas del examen correspondiente; A quienes obtengan el Nivel II de evaluación, se les tendrá por acreditada la capacidad técnica respecto a la prueba o pruebas de que se trate, mientras su autorización sea refrendada oportunamente, o se les reconocerá dicho nivel por un plazo que no exceda a los cuatro años, contado a partir del vencimiento de dicha autorización, y Quienes acrediten su capacidad técnica habiendo obtenido en alguna de las pruebas del examen requerido el Nivel I, deberán sustentarlo nuevamente respecto a la prueba o pruebas de que se trate, antes de obtener el refrendo de su autorización.

1.8.2 Los interesados en acreditar ante la Comisión la capacidad técnica, deberán presentar su solicitud a través del Sistema de Citas y Registro de Personas de la CNSF, ubicado en la Página Web de la Comisión, adjuntando la siguiente documentación en formato PDF: I. Identificación oficial vigente con fotografía; II. Comprobante bancario de pago de derechos; III. Copia fotostática de la Cédula de Identificación Fiscal o, en su defecto, del Alta ante el Servicio de Administración Tributaria, y IV. Copia fotostática de la Clave Única de Registro de Población (CURP).

1.8.5 Los agentes de seguros persona física y apoderados de agente de seguros persona moral que antes de la fecha de vencimiento de su autorización no hayan acreditado su capacidad técnica para la obtención del refrendo, no podrán continuar ejerciendo actividades de intermediación hasta en tanto culminen el trámite para obtener una nueva autorización.

1.8.6 Los exámenes para evaluar la capacidad técnica de los agentes de seguros persona física y apoderados de agente de seguros persona moral, para obtener una autorización diferente a la que tengan vigente, no incluirán las pruebas en que hayan alcanzado el Nivel II de evaluación.

Capacitación Especializada

100

S EGUNDA P ARTE :

R IESGOS I NDIVIDUALES DE S EGURO DE P ERSONAS COMISIÓN NACIONAL

DE

SEGUROS

Y

FIANZAS

GUÍA DE ESTUDIOS OBJETIVOS •

El sustentante conocerá los conceptos más importantes de cada uno de los seguros individuales de personas.

Identificará: • Las coberturas básicas, adicionales y exclusiones de los Seguros de Vida individual, Accidentes Personales, Gastos Médicos, Salud.

• Los elementos de selección de riesgos de los Seguros de Vida Individual, Accidentes Personales, Gastos Médicos y Salud.

• El proceso de siniestros de cada uno de los seguros individuales.

•

ÁREAS 1.

2.

Vida Individual Accidentes y Enfermedades

1. VIDA INDIVIDUAL SUBÁREAS 1.1

Bases Técnicas.

• Tabla de Mortalidad.

• Tipos de prima, descuentos y recargos.

• Reserva matemática.

• Valores garantizados.

• Beneficiarios.

• Dividendos.

1.2

Condiciones Generales de la Póliza.

Capacitación Especializada

101

1.3

Tipos de planes.

• Diferentes tipos de planes.

• Opciones de inversión y administración.

1.4

Beneficios, Cláusulas Adicionales.

1.5

Indemnización.

• Documentación, condiciones y trámites.

• Diferentes formas de liquidación.

2. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES SUBÁREAS 2.1

Accidentes Personales.

• Conceptos relacionados con el ramo.

• Elementos que determinan el costo del seguro.

• Coberturas y exclusiones.

2.2

Gastos Médicos Mayores.

• Conceptos relacionados con el ramo.

• Deducible y coaseguro.

• Condiciones generales de la póliza.

• Sistema de pago de reclamaciones.

2.3

Salud.

• Conceptos de previsión, seguro de gastos médicos y seguro de salud.

• Elementos que determinan el costo del seguro.

• Copago.

• Suscripción y selección de riesgos.

• Secretaría de Salud.

• Comisión Nacional de Arbitraje Médico.

• Condiciones generales del seguro de salud.

• Servicios médicos de primer contacto y niveles de atención médica.

• Reclamación, indemnización y reembolso.

BIBLIOGRAFÍA La presente bibliografía sólo constituye una recopilación del material que los expertos del Consejo Técnico, consideran que pueden servir de apoyo en el estudio y análisis de alguno de los temas que integran las áreas y subáreas de esta prueba, recomendándose la consulta de estos materiales en la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros, ubicada en Francisco 1. Madero No. 21, Colonia Tlacopac, San Ángel, c.p. 01040 México, D.F. 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

MacClean Joseph B., El Seguro de Vida, Editorial CECSA, 9° edición.

Galé José González, Elementos de Cálculo Actuarial, Ediciones Macchi, 4° edición.

Castelo Matrán Julio, Diccionario Mapfre de Seguros, Editorial MAPFRE, 2° Edición, Madrid 1990.

Greene, Mark. R., Riesgo y Seguro, Editorial MAPFRE, 1974.

Cosío Rodríguez José, Introducción al Seguro, México D.F., marzo 1982.

Magee, John H., Seguros Generales, Tomo 1, ejemplar 1, Contratos de Seguro de Vida.

Huebner y Black Kenneth Jr., EL Seguro de Vida, Ediciones Mapfre.

Capacitación Especializada

102

8.

9.

10.

11.

Pfeffer Irving, Perspectivas del Seguro/ Ediciones Mapfre.

Revista Mexicana de Seguros y Fianzas, tomo 51, número 580, julio 1998.

Diccionario Bilingüe de Seguros, Dearborn Financial Institute, Editorial Pax, México 1990.

Ley General de Salud, Leyes y Códigos de México, colección Porrúa tomo U, Editorial Porrúa 17° edición, 2002.

12. Reglas para la Operación del ramo de Salud, publicadas en el Diario Oficial de la Federación el 24 de Mayo del 2000, emitidas por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público.

13. Marco Legal en Seguros y Fianzas (Ley sobre el Contrato de Seguro), Ediciones Comerciales, México 2003-04-10.

14. Código Civil D.F.

Manuales AMIS: 1.

2.

3.

4.

Manual Vida Individual, 1994.

Gastos Médicos Mayores, 1995.

Manual del Seguro contra Accidentes Personales, Mayo de 1986.

Manual del Seguro contra Accidentes Personales, Mayo de 1990.

Munchener: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Patología Quirúrgica para la evaluación del riesgo en los seguros personales, 1997.

Riesgos especiales en el Seguro de Vida, 1997.

Manual de Administración-Ramo de Vida.

Productos de Seguros de Vida para fumadores y no fumadores, 1996.

El Seguro de Incapacidad a nivel Internacional, 1980.

Bases de Cálculo en el Seguro de Incapacidad, 1991.

Reservas para Seguros de Incapacidad, 1989.

Enfermedades Graves-Manual de Tarificación, 1997.

Health Insurance Glossary, 1993.

Términos Básicos de Medicina, 1994.

Patología quirúrgica para la evaluación del riesgo en los seguros personales, 1997.

El Riesgo subjetivo en el Seguro de Accidentes, 2000.

Riesgos de Cúmulo en el Seguro de Accidentes, 1985.

Manuales IMESFAC: 1.

2.

3.

4.

5.

Accidentes Personales y Gastos Médicos Mayores.

Seguro de Salud.

Líneas Personales.

Vida 1.

Vida n.

http://www.cnsf.gob.mx/Transparencia/Paginas/ExamenesNew.aspx

Capacitación Especializada

103

RIESGOS INDIVIDUALES DE SEGURO DE PERSONAS Área: 1.

VIDA INDIVIDUAL

Capacitación Especializada

104

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual

Objetivos Particulares Al concluir el estudio de esta unidad, el participante será capaz de: 

Explicar los fundamentos técnicos que hacen posible la existencia del seguro de vida.



Establecer semejanzas y diferencias entre los tres planes básicos.



Explicar las principales cláusulas de la póliza, los beneficios adicionales, y las diferentes formas de contratación y liquidación.



Resolver ejercicios, aplicando la información contenida en este capítulo.

Introducción Se ha repetido, infinidad de veces, que el Seguro de Vida Individual es el más noble de cuantos existen. Y esto es válido si se consideran las razones que fundamentan esta afirmación, y que nosotros las analizaremos a través de la revisión de los beneficios que representa para quienes en él intervienen:



Para el asegurado y sus beneficiarios: confianza y tranquilidad. El asegurado sabe que su familia conservará su nivel de vida, aún si él llegara a faltar.



Para el asegurado; constituye una reserva para imprevistos y un fondo de retiro para su vejez.



Para la compañía: es una operación de resultados perfectamente previsibles debido a los elementos técnicos que la fundamentan. Garantiza la solidez y el crecimiento de la empresa.



Para la sociedad en general: las aportaciones individuales de los asegurados se acumulan formando grandes capitales que a través de las inversiones que efectúa la aseguradora, generan desarrollo y crecimiento de la economía, fuentes de empleo y derrama de beneficios para la sociedad.

En este capítulo se estudiará con detalle el funcionamiento de este seguro.

Capacitación Especializada

105

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.1: Bases Técnicas

Segunda Parte: Riesgos Individuales de Seguro de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.1: Bases Técnicas

El seguro en general, y específicamente el seguro de vida, no constituyen un juego de azar, ni se formula arbitrariamente. Por el contrario, los seguros están científicamente fundamentados sobre Bases Técnicas, las cuales son: 

Tabla de Mortalidad,



Prima,



Reserva matemática.

Tabla de Mortalidad Uno de los principios sobre los que se fundamenta el Seguro de Vida es que el número de muertes que pueden ocurrir, en un grupo suficientemente numeroso de personas, está sometido a las leyes de probabilidad, lo que permite establecer bases de cálculo, permitiendo a las compañías de seguros fijar las primas correspondientes a sus planes de Seguro de Vida.

La Tabla de Mortalidad es un registro estadístico de los fallecimientos que ocurren cada año, dentro de un grupo inicial de personas de edad determinada.

Ejemplo de una Tabla de Mortalidad

Edad

N° de Sobrevivientes al Iniciar el Año

N° de Fallecimientos

Tasa de Mortalidad

25

9'575,636

18,481

1.93

26

9'557,1 55

18,732

1.96

27

9'738,432

18,981

2.00

28

9'519,442

19,324

2.03

29

9'500,118

19,760

2.08

30

9'480,358

20,193

2.13

Si se observa el renglón correspondiente a la edad de 30 años, se ve que de una población inicial de 9'480,358, en un año fallecen 20,193 personas.

Dividiendo el número de personas fallecidas al final del año entre el número de personas vivas al inicio del año, se obtiene la “Tasa de Mortalidad”, esto es:

Capacitación Especializada

106

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.1: Bases Técnicas

ú

ú

30

:

1,000

20,193

9 480,358

1,000

2.13

Por mil significa que de cada 1,000 personas de edad 30, es probable que mueran más de dos en un año.

La tasa de mortalidad es el elemento más importante de la Tabla de Mortalidad, pues se toma como base para determinar el Costo del Seguro.

El Costo del Seguro es la contribución de cada uno de los asegurados, para resarcir las pérdidas económicas resultantes en el grupo por los fallecimientos ocurridos.

La Prima La Prima es la cantidad que paga el asegurado para tener derecho a la protección, y sirve para que la aseguradora pueda cubrir: sus obligaciones contractuales, los gastos de adquisición, los gastos de administración y la utilidad esperada.

Técnicamente se establecen cinco tipos diferentes de primas:

a)

Prima pura de riesgo.

b)

Prima natural ascendente.

c)

Prima nivelada.

d)

Prima neta nivelada.

e)

Prima de tarifa.

a)

Prima Pura de Riesgo

Está basada exclusivamente en la Tabla de Mortalidad y se calcula para cubrir únicamente los costos de mortalidad.

Para obtenerla se multiplica la suma asegurada por el número de fallecimientos esperados en el año, y el resultado se divide entre el total de asegurados al principio del año.

Con el fin de ejemplificar lo anterior, se hace referencia al extracto de la Tabla de Mortalidad presentada al inicio de este capítulo, calculándose la Prima Pura de Riesgo con los siguientes datos: Edad 25 años Suma Asegurada $ 1,000 Fallecimientos Esperados 193 Asegurados totales 100,000 Aplicando la fórmula:

Capacitación Especializada

1,000 193 100,000

$1.93

107

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.1: Bases Técnicas

Es decir, si cada uno de los 100,000 asegurados aporta $1.93, se obtendrá $193,000 con lo cual se pagarán los 193 siniestros que ocurrirán ese año.

b)

Prima Natural Ascendente

Es evidente que la probabilidad de muerte aumenta con la edad. De igual manera, la prima pura de riesgo también crece con la edad, pues cada vez se divide el peso de un mayor número de muertos entre menos vivos. Este comportamiento se puede observar en el extracto de la Tabla de Mortalidad ya citada:

Edad

N° de Sobrevivientes

N° de Fallecimientos

Prima Pura de Riesgo (Por cada $1,000 de S.A.)

25

9'575,636

18,481

1.93

26

9'557,155

18,732

1.96

27

9'738,432

18,981

2.00

28

9´519,442

19,324

2.03

29

9'500,118

19,760

2.08

30

9'480,358

20,193

2.13

De las observaciones anteriores, surge el concepto de la Prima Natural Ascendente, la cual se puede definir como la que se calcula año con año a la edad alcanzada por el asegurado, y que va creciendo al aumentar la probabilidad de muerte.

Obviamente, no sería posible aplicar en la práctica el sistema de la prima natural ascendente, ya que a la larga origina un costo muy elevado para el asegurado, que provocaría deserción de las personas aseguradas, a edad avanzada.

c)

Prima Nivelada

Para solucionar el problema que plantea la prima natural ascendente, las aseguradoras diseñaron el sistema de Prima Nivelada.

Prima Nivelada es la que se mantiene constante durante todo el plazo del seguro, y se obtiene al promediar las diferentes primas puras de riesgo.

ñ

Considerando, por ejemplo, que se asegura una persona de edad 25, en un plan a 5 años con una suma asegurada de $ 100,000.00 Tenemos que:

Capacitación Especializada

Año

Edad

10 20 30 40 50

25 26 27 28 29 TOTAL

Prima Natural Ascendente $193.00 196.00 200.00 203.00 208.00 $1,000.00

108

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.1: Bases Técnicas

d)

$ 1,000 5

$200

Prima Neta Nivelada

En los primeros años de la vigencia del seguro, la prima nivelada genera excedentes que son invertidos por las compañías de seguros, cuyos rendimientos estimados (a una tasa conservadora de interés) contribuyen para disminuir el costo de las primas futuras.

La Prima Neta Nivelada es aquélla que se mantiene constante durante todo el plazo del seguro. (Al promediar las diferentes primas puras de riesgo y al considerar los rendimientos de Inversión, reduce el costo para el asegurado).

El comportamiento de los tres tipos de prima anteriormente comentados, se ilustra en la siguiente gráfica: Prima Natural Ascendente

Prima

Prima Nivelada Prima Neta Nivelada

Edad

e) Prima de Tarifa Las primas consideradas hasta aquí, se han calculado sin considerar los gastos que origina la operación de una compañía de seguros, los cuales se dividen en dos grandes grupos:

a)

Gastos de Administración: Se refieren a los gastos generales de la compañía, derivados de su funcionamiento: renta, teléfono, electricidad, sueldos del personal, papelería, etc.

b) Gastos de Adquisición: Se refieren a los gastos inherentes a la contratación de las pólizas: comisiones de los agentes, publicidad, exámenes médicos, etc.

Al incluir estos gastos, más la utilidad esperada por la compañía, se obtiene la Prima de Tarifa.

ó

ó

Esta es la prima que se cobra al cliente, más los recargos por pago fraccionado en algunos casos.

Selección de Riesgos Como se vio al estudiar las tablas de Mortalidad, las probabilidades de muerte aumentan con la edad, y esto origina que las primas para un determinado plan de seguro, estén en función de la edad del solicitante.

Sin embargo, en la práctica se presentan personas que, debido a determinadas circunstancias (salud, ocupación, etc.) tienen probabilidades de muerte, comparativamente más altas que otra

Capacitación Especializada

109

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.1: Bases Técnicas

persona de su misma edad, pero que se encuentran en circunstancias fuera del parámetro “normal”.

El análisis de estos factores para determinar el grado de subnormalidad es lo que se conoce como Selección de Riesgos.

Los factores más importantes que se deben tomar en cuenta para practicar una adecuada Selección de Riesgos son: 1.

Salud actual La duración probable de la vida obviamente se reduce en presencia de ciertas enfermedades, como son: Cáncer, diabetes, hipertensión arterial, etc.

2.

Antecedentes de salud Algunas enfermedades o intervenciones quirúrgicas sufridas en el pasado pueden repercutir sobre las expectativas de vida del solicitante. Es importante contar con toda la información relativa a las fechas de iniciación, desarrollo, atención y diagnóstico de la enfermedad, así como naturaleza del tratamiento.

3.

Historia familiar Ciertos estados patológicos tienden a repetirse entre los miembros de una misma familia, bien sea por factores hereditarios, por contagio, o por la influencia del medio ambiente, por ejemplo: locura, tuberculosis, hepatitis, diabetes.

4.

Ocupación Es evidente que unas ocupaciones son más peligrosas que otras. Para la compañía de seguros, un obrero representa un riesgo más peligroso que un oficinista y tratándose de obreros no es lo mismo un fontanero que un soldador. Es importante que en la solicitud se describa claramente las labores que desarrolla el solicitante.

5.

Hábitos Determinados hábitos negativos acortan la vida del individuo: alcoholismo, tabaquismo, drogadicción. Otros hábitos también revisten peligrosidad importante, como el uso de armas de fuego.

6.

Relación peso-estatura El exceso de peso (obesidad) o la desproporcionada falta de él (raquitismo), también influyen en la probable duración de la vida del individuo.

7.

Moral Existen personas cuyo bajo sentido moral constituye un peligro para sus propias vidas: prostitutas, traficantes de armas o drogas, comerciantes de mercancía prohibida, etc.

8.

Antecedentes penales Factor especialmente importante cuando existen antecedentes repetidos por la misma o diferentes causas.

9.

Situación económica Si no se cuenta con información adecuada sobre la situación económica del solicitante, jamás se podrá saber si la póliza tendrá conservación.

10.

Aficiones y deportes Existen deportes de naturaleza sumamente peligrosa, como son: montañismo, motociclismo, paracaidismo, buceo, esquí, etc. El deporte puede ser practicado como aficionado o en forma profesional. Conocer la frecuencia con que se practica y dentro de qué equipo, liga o asociación, es importante para practicar una justa selección del riesgo.

Capacitación Especializada

110

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.1: Bases Técnicas

11.

El plan de seguro Como se vio anteriormente, existen planes con elementos de ahorro (como el plan Dotal) que forman rápidamente una reserva matemática alta. Esto hace que el monto del riesgo se vea reducido, por lo cual, será más probable que un riesgo subnormal sea aceptado dentro de este tipo de planes.

12.

Fuentes de información Para el análisis de los factores anteriores, es necesario recabar información acerca del solicitante, la cual se obtiene a través de las siguientes fuentes: a)

La Solicitud (arts. 8, 9, 10 y 47 L.S.C.S.) Documento que cumplimentó (llenó) el propio solicitante y en el cual deberá consignar toda la información que se le pide, tal y como la conozca o la deba conocer en ese momento.

b)

Información Confidencial En algunos casos, por ejemplo: por una suma asegurada alta, las compañías de seguros contratan despachos profesionales de investigación que proporcionan información confidencial acerca del solicitante. Datos como:  Ocupación personal.  Nombre de la empresa.  Puesto y antigüedad.  Frecuencia de viajes aéreos.  Moralidad.  Situación económica.  Hábitos.  Aficiones y deportes.

c)

Examen médico En función de la edad y la Suma Asegurada, se practican diferentes clases de exámenes que pueden consistir en:  Medir estatura, peso, aplicación de un cuestionario médico y análisis de orina.  Radiografía de tórax.  Electrocardiogramas; en reposo o de esfuerzo.  Prueba de “Elisa” para determinar la presencia del virus del SIDA.

d)

Oficina de Intercambio de Información Desde hace muchos años se creó esta oficina (O.I.I.) en donde se concentran los datos que proporcionan las propias compañías de seguros respecto a los asegurados que presentan alguna anormalidad en cuestiones de salud, ocupación, deportes, historia familiar, hábitos o moralidad. Esta oficina depende de la AMIS.

Tarifación Con base en el análisis de los factores comentados en el punto anterior de Selección de Riesgos, se determina la prima individual que deberá aplicarse a cada solicitante específico. El punto de partida para la tarificación general se basa en un 100% que se califica como “normal” o “estándar”, y está determinado, fundamentalmente, por la edad. A la tarifa normal se agregan recargos o “extra primas” por factores “subnormales” o que aumentan el peligro del siniestro. Asimismo se aplican descuentos cuando existen circunstancias favorables.

Capacitación Especializada

111

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.1: Bases Técnicas

Recargos Los factores más frecuentes en la aplicación de recargos están basados en la ocupación, la salud y los hábitos (aun cuando existen otros elementos de valoración). Para la aplicación de recargos, los sistemas más frecuentemente utilizados son: a)

Recargo porcentual: En este sistema se expresa el grado “subnormalidad” como un porcentaje sobre el estándar, ejemplo: 25%, 40%, etc. Estos porcentajes se aplican únicamente sobre el elemento “riesgo” de la tarifa, por lo cual el incremento resultante no representa la misma proporción sobre el total de la prima.

b)

Recargo al millar: Se basa en llevar un recargo por millar de suma asegurada que se agrega a la tarifa normal o estándar. Ejemplo: Cuota Normal:

20.00 %o (veinte pesos de prima por cada mil pesos de suma asegurada)

Extra Prima:

1.50%o

Cuota Aplicable:

21.50%o

Descuentos Los factores más frecuentes en la aplicación de descuentos son: a)

No fumador: Se reduce la edad en uno o dos años, según las políticas de cada compañía.

b)

Sexo Femenino: Se reduce la edad en uno, dos o tres años, según las políticas de cada compañía.

c)

Condición Atlética: Cuando las condiciones de salud son excelentes, el solicitante no fuma y además es practicante asiduo de algún deporte no peligroso (atletismo, maratón, etc.) es posible que la aseguradora otorgue este descuento. Generalmente se reduce la edad en tres o hasta cinco años, aun cuando algunas compañías podrán utilizar algún otro tipo de fórmulas, dependiendo del caso específico.

Reserva Matemática Los excedentes pagados durante los primeros años de vigencia de la póliza a través de la Prima Nivelada, junto con los rendimientos obtenidos por su inversión, se acumulan en un fondo llamado Reserva Matemática.

Esta reserva permitirá cubrir las primas pagadas de menos por el asegurado en edades avanzadas.

Pesos

Prima Natural Ascendente Se Consumen Reservas

Prima Nivelada

Se Crean Reservas

Años

Capacitación Especializada

112

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.1: Bases Técnicas

Valores Garantizados: Sus Opciones.

Se ha visto que a través del mecanismo de la prima neta nivelada, se generan excedentes durante los primeros años, los cuales generan rendimientos financieros.

Estos excedentes y sus rendimientos constituyen un fondo llamado Reserva Matemática.

Como la Reserva Matemática es un fondo de ahorro para el asegurado, éste puede disponer de ella a través de un mecanismo llamado Valores Garantizados (art. 153 L.S.C.S) Los Valores Garantizados son la serie de derechos que puede ejercer el asegurado, para disponer de la Reserva Matemática constituida a su favor.

Es importante mencionar que la administración del Seguro de Vida Individual implica gastos iniciales muy fuertes como son: comisiones para el agente y promotor, exámenes médicos, gastos de expedición. Por ello, las pólizas sólo otorgan Valores Garantizados a partir de que han transcurrido tres anualidades completas y se han cubierto las primas respectivas.

Los Valores Garantizados se pueden ejercer de las siguientes maneras:

a)

En efectivo:  Préstamo  Rescate

b)

Como medio para continuar con la protección:  Seguro Saldado  Seguro Prorrogado

Préstamo Una vez que se ha formado la Reserva (después de haber cubierto tres anualidades completas) el asegurado tiene derecho a utilizar su fondo a través del Préstamo.

Este Préstamo puede revestir alguna de las siguientes opciones:

a)

Préstamo Ordinario: Para los fines que desee el asegurado (inclusive para formar un fondo de inversión).

b)

Préstamo Automático: Se utiliza para cubrir el pago de algunas primas subsecuentes que el asegurado dejará de cubrir.

NOTA: En estricto sentido el Préstamo no es un Valor Garantizado puesto que el dinero que realmente prestan las compañías lo obtienen de su flujo de efectivo y la garantía que tienen de pago es la reserva que en caso de no pago, la compañía cancela la póliza y conserva la reserva para liquidar los préstamos no pagados.

Rescate Esta opción se aplica cuando el asegurado decide no continuar con su programa de seguro. Se cancela la póliza y se le devuelve en efectivo el valor de Rescate que puede ser una parte de la reserva o la reserva en su totalidad, dependiendo del plan de seguro y de la antigüedad de la póliza.

Capacitación Especializada

113

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.1: Bases Técnicas

Seguro Saldado Cuando el asegurado suspende el pago de primas, el valor de rescate se puede utilizar para pagar una cobertura de prima única, por el mismo plazo que contrató originalmente, pero con menor suma asegurada.

Seguro Prorrogado Cuando el asegurado suspende el pago de primas, el valor de rescate se puede utilizar para pagar una cobertura de prima única, por la misma suma asegurada que contrató originalmente, pero por un plazo menor.

Seguro Prorrogado Misma Suma Asegurada Menor Plazo

Suma Asegurada

El funcionamiento de las últimas dos figuras estudiadas, se puede apreciar en la siguiente gráfica:

Suma Asegurada Original Plazo Original

Seguro Saldado Menor Suma Asegurada Mismo Plazo Plazo

Dividendos Las obligaciones contraídas por las aseguradoras son a largo plazo. Debido a la utilización de primas niveladas, es fundamental que los cálculos se efectúen con bases conservadoras de mortalidad, rendimiento financiero y presupuestos de gastos.

Las desviaciones favorables que se presentan en estos tres conceptos, generan un superávit que las compañías acostumbran compartir con sus asegurados, proporcionalmente a las primas cubiertas por cada uno de ellos. Esta participación que otorgan las compañías recibe el nombre de Dividendos, en la gráfica se ilustra la manera de determinarlos:

Origen de los Dividendos

Mortalidad Esperada

Capacitación Especializada

Gastos de Administración

Real

Por Excedente Financiero

Presupuestado

Real

Por Ahorro en Gastos

Presupuestado

Real

Presupuestado

Por Mortalidad Favorable

Rendimientos Esperados

114

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.1: Bases Técnicas

Dependiendo del tipo de plan contratado y de las políticas de cada aseguradora, los dividendos se podrán otorgar a partir del segundo o tercer año de vigencia de la póliza.

Una vez que el asegurado adquiera el derecho a recibir los dividendos, podrá cobrarlos utilizando alguna de las siguientes opciones:

a)

En efectivo:

1.

2.

3. b)

Aplicar el dividendo como parte del pago de primas.

Dejar el dividendo en un fondo administrado por la compañía, que le producirá un rendimiento financiero.

Retirar el dividendo anualmente, en efectivo.

Comprar de más seguro:

1.

2.

Comprar con el dividendo un seguro temporal a un año.

Comprar con el dividendo un seguro saldado adicional, del mismo tipo que el plan original, y por el tiempo que falta para completar el plazo contratado.

El asegurado elegirá la opción que desea, al momento de solicitar el seguro, aun cuando podrá modificar su decisión posteriormente. En el clausurado de la póliza se acostumbra establecer qué opción se aplicará automáticamente, cuando no exista petición expresa del asegurado.

Capacitación Especializada

115

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.2: Condiciones Generales de la Póliza

Segunda Parte: Riesgos Individuales de Seguro de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.2: Condiciones Generales de la Póliza

Generalidades De los documentos que conforman una póliza de seguro, las condiciones generales son fundamentales porque en ellas se establecen los derechos y obligaciones para el asegurado y para la compañía, así como una serie de disposiciones que es necesario observar para el funcionamiento correcto del seguro (arts. 20 y 153 L.S.C.S) El agente de seguros deberá familiarizarse de manera profunda con dicho clausulado a fin de poder orientar correctamente a sus prospectos y asegurados, y así poder brindarles un servicio eficiente y eficaz (arts. 23 y 24 L.S.C.S.).

A continuación se presentan las cláusulas más relevantes de la póliza de seguro de vida individual.

Indisputabilidad (No existe artículo de ley que sustente esta cláusula)

El artículo 47 de la L.S.C.S. dice: “Cualquier omisión o inexacta declaración de los hechos a que se refieren los artículos 8º., 9º., y 10 de la presente Ley, facultará a la empresa aseguradora para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no hayan influido en la realización del siniestro”.

A pesar del artículo anterior, algunas compañías incluyen en sus condiciones generales en beneficio de los asegurados la siguiente cláusula: Esta póliza no será disputable después de dos años de su emisión o de rehabilitación por omisiones o declaraciones inexactas, contenidas en la solicitud del seguro.

Por lo tanto, transcurridos dos años de vigencia ininterrumpida de la póliza, la compañía pagará toda reclamación de fallecimiento del asegurado, aun cuando en la solicitud existieran omisiones o declaraciones inexactas.

Es importante destacar que no todas las compañías ni en todos los productos existe esta cláusula, ya que no es obligado por la ley.

Cambio de plan (art. 155 L.S.C.S.) A solicitud del asegurado, el plan de este seguro podrá ser cambiado en cualquier momento a otros de los que emita la compañía, siempre que esta póliza se encuentre en vigor y el nuevo plan sea de reservas más altas que el original.

Cabe aclarar que el asegurado podrá solicitar el cambio de un plan temporal a un ordinario de vida o a un dotal, pero nunca a la inversa. El importe adicional por del cambio del plan que queda

Capacitación Especializada

116

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.2: Condiciones Generales de la Póliza

a cargo del asegurado se determinará conforme a las bases técnicas autorizadas por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

Suicidio (art. 186 L.S.C.S.) En caso de muerte por suicidio del asegurado, ocurrido después de transcurridos dos años de vigencia ininterrumpida de la póliza o de su última rehabilitación, la compañía aseguradora está obligada a pagar la suma asegurada de la póliza, cualquiera que sea el estado mental del suicida o el móvil del suicidio.

Es importante señalar que la póliza, para poder pagar la suma asegurada, debe tener dos años ininterrumpidos de vigencia, ya sea desde que se inició o desde su última rehabilitación.

Si el suicidio ocurre antes de los dos años de su inicio o de su última rehabilitación, la compañía aseguradora reembolsará únicamente, si la hubiere, la reserva matemática.

Beneficiarios (art. 163, 164 y 165 L.S.C.S.) El asegurado tendrá derecho a designar libremente a los beneficiarios del seguro y podrá revocar tal designación mediante notificación por escrito a la compañía, siempre y cuando no hubiera renunciado a este derecho. La renuncia se hará constar forzosamente en esta póliza y será el único medio de prueba. Cuando no exista beneficiario designado, el importe del seguro formará parte de la sucesión del asegurado. La misma regla se observará en caso que el beneficiario muera antes que el asegurado y éste no haga una nueva designación. Cuando existan varios beneficiarios, al fallecer alguno de ellos su porción acrecentará por partes iguales a la de los demás, a menos que el asegurado haya dispuesto otra cosa.

Contenido de la póliza o modificaciones (art. 25 de L.S.C.S.) Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaran con la oferta, el asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la póliza; transcurrido este plazo, se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones.

Prescripción (art. 81 a 84 L.S.C.S.) Todas las acciones que deriven de este contrato de seguro prescribirán en 5 años tratándose de la cobertura de fallecimiento en los seguros de vida, y en 2 años en los demás casos, contados en los términos del Artículo 81 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, desde la fecha del acontecimiento que les dio origen salvo los casos de excepción consignados en el Artículo 82 de la misma ley. La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por el nombramiento de peritos o por la iniciación del procedimiento señalado por el Artículo 135 Bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.

Lo anterior significa que las obligaciones de la compañía quedarán extinguidas si no se le exige su cumplimiento dentro del plazo de dos años que marca la ley.

Tratándose de la realización del siniestro, el plazo empieza a correr a partir de que los beneficiarios se enteran: a) De la realización del siniestro. b) Del derecho constituido a su favor bajo la póliza.

Si los beneficiarios desconocen su calidad de beneficiarios, el plazo no puede empezar a correr.

Capacitación Especializada

117

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.2: Condiciones Generales de la Póliza

Carencia de Restricciones (No existe artículo de ley que sustente esta cláusula)

Este contrato de seguro no está sujeto a restricción alguna, ya sea en atención al género de vida, residencia, viajes, u ocupación del asegurado. De acuerdo con esta cláusula el asegurado podrá cambiar de ocupación, domicilio o género de vida sin necesidad de notificar a la compañía.

Nota: Algunas compañías Aseguradoras han modificado sustantivamente esta cláusula, por lo que es conveniente revisar específicamente las de la compañía en que trabajas.

Edad (art. 162 L.S.C.S.) La edad declarada por el asegurado en la presente póliza, se deberá comprobar fehacientemente (de manera indiscutible) cuando así lo juzgue necesario la compañía. Una vez que el asegurado haya comprobado su edad a la compañía, ésta hará la notación correspondiente en la propia póliza y no tendrá derecho alguno para exigir nuevas pruebas.

Cuando de la comprobación de la edad resulte en:

1.

2.

Que la edad verdadera del asegurado es distinta a la anotada, pero se encuentra dentro de los límites de admisión autorizados por la compañía: a)

Si es mayor a la declarada, el importe del seguro se reducirá en la proporción que exista entre la prima pagada y la que debería pagarse conforme a la tarifa que corresponda a la edad real en la fecha de celebración del contrato.

b)

Si es menor a la declarada, la suma asegurada no se modificará y la compañía tendrá la obligación de reembolsar la diferencia que haya entre la reserva matemática existente y la que corresponda a la edad real del asegurado, en el momento de la celebración del contrato. Las primas ulteriores deberán reducirse de acuerdo con esta edad.

c)

Cuando con posterioridad a la muerte del asegurado, la comprobación de la edad resulte que fue distinta a la manifestada en la solicitud, pero la edad real se encuentra dentro de los límites de admisión autorizados por la compañía, ésta pagará la suma asegurada que las primas cubiertas hubieran podido pagar de acuerdo con la edad, lo que se calculará de acuerdo con las tarifas que hayan estado en vigor en el momento de la celebración del contrato.

d)

Si la edad real es menor de doce años, se procederá de acuerdo con lo establecido en la cláusula de menores, de la presente póliza.

Que la edad real del asegurado se encuentra fuera de los límites de admisión autorizados por la compañía: En este caso, la póliza quedará rescindida y la compañía lo comunicará por escrito al asegurado, reduciéndose su obligación a pagar únicamente el importe de la reserva matemática que corresponda a la presente póliza en la fecha de rescisión calculada, según las reglas aprobadas por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

Menores (Contraseguro) art. 10 Fracc. III L.G.I.S.M.S. Y 158 L.S.C.S. Las condiciones de contratación y cláusulas se modifican para asegurados menores de doce años de edad, en los siguientes términos:

1.

La prima y valores de rescate han sido calculados considerando al asegurado como si tuviera doce años de edad.

Capacitación Especializada

118

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.2: Condiciones Generales de la Póliza

2.

En caso de fallecimiento del asegurado antes de cumplir los doce años de edad, la compañía pagará a los beneficiarios designados el importe de las primas cubiertas o el valor de rescate, lo que resulte ser mayor.

3.

Hasta la fecha en que el asegurado cumpla los doce años de edad queda sin efecto legal la cláusula de conversión a seguro saldado o seguro prorrogado.

4.

A partir de los doce años de edad en caso que el asegurado eligiera el seguro saldado o seguro prorrogado, la compañía calculará los valores a que tenga derecho de acuerdo con los procedimientos aprobados por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, ya que los valores garantizados que se muestran en la Tabla no corresponderían a la edad alcanzada de acuerdo al plazo.

Capacitación Especializada

119

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.3: Tipo de Planes

Segunda Parte: Riesgos Individuales de Seguro de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.3: Tipos de Planes

Tipos de Planes El seguro de vida atiende el problema que puede ocasionar la falta de productividad económica del individuo. A partir de que una persona comienza a generar ingresos por su trabajo, adquiere una serie de compromisos y responsabilidades.

Las compañías han agrupado las necesidades económicas del individuo en tres grandes categorías:



Temporales: Son las que aparecen únicamente durante cierto periodo de la vida y, una vez resueltas, desaparecen, por ejemplo: la educación de los hijos, la compra de una casa o la liquidación de deudas.



Permanentes o Vitalicias: Son las que se mantienen durante toda la vida del individuo; la manutención propia de la familia, los gastos corrientes del hogar y los últimos gastos.



Futuras o de Vejez: Al disminuir la capacidad productiva del individuo es necesario crear un fondo de pensión, jubilación o retiro.

Estos tres tipos de necesidades dan origen a lo que se conoce como los Planes Básicos del seguro de vida:

a) b)

c)

Temporal.

Vida Entera Permanente o Vitalicia en dos modalidades:  Ordinario de Vida.  Vida Pagos Limitados.

Dotal en sus dos modalidades:  Dotal Puro.  Dotal Mixto.

El Seguro Temporal Finalidad: Cubrir necesidades de duración determinada: educación de los hijos, adeudos, hipotecas, etc.

Capacitación Especializada

120

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.3: Tipo de Planes

Concepto: El asegurado se compromete al pago de primas durante un tiempo estipulado en la póliza. La compañía se obliga a pagar la suma asegurada a los beneficiarios si el asegurado fallece entre la fecha de emisión y la fecha de vencimiento de la póliza.

Características: El plazo de protección y el plazo de pago de primas son idénticos.

La aseguradora únicamente paga si el asegurado fallece dentro del plazo contratado.

Este plan es el de más bajo costo, por ser únicamente un programa de protección y estar limitado a un plazo.

  

Plazos de Contratación: 1, 5, 10, 15 y 20 años, o edad alcanzada de 60 ó 65.

Edades de Contratación: De los 12 a los 70 años.

Valores Garantizados: Se otorgan a partir del 3er. año (salvo en los plazos de 1 a 5 años, que son demasiado cortos para que la reserva logre constituirse).

Comportamiento del Plan Temporal Periodo de Pago de Primas = Periodo de Cobertura PERIODO DE PAGO DE PRIMAS PERIODO DE COBERTURA

Reserva Inicio de Vigencia

Fin de Vigencia

Seguro Vitalicio o de Vida Entera Ordinario de Vida Finalidad: Proteger al asegurado durante toda la vida. Cubre necesidades permanentes.

Concepto: El asegurado se compromete a pagar las primas mientras viva. La compañía se obliga a pagar la suma asegurada a los beneficiarios del asegurado al fallecimiento de éste en la fecha que ocurra.

Capacitación Especializada

121

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.3: Tipo de Planes

Características:

El plazo de contratación y el plazo de pago de primas son idénticos, mientras viva el asegurado.

Para todos los efectos, se supone que el asegurado fallece al llegar a los 99 años, por lo cual, al alcanzar dicha edad, concluye el compromiso del pago de primas. La aseguradora pagará la suma convenida al propio asegurado, como si hubiera fallecido.

Este plan tiene un costo más elevado que el seguro temporal, pues implica que la aseguradora invariablemente tendrá que pagar la suma asegurada.

El plan no tiene una fecha prestablecida de terminación de vigencia, ya que durará tanto como la vida del asegurado.

Edades de Contratación: De los 12 a los 70 años Valores Garantizados: A partir del 3er. Año pagado.

Comportamiento del plan Ordinario de VIDA Periodo de Pago de Primas = Periodo de Cobertura PERIODO DE PAGO DE PRIMAS PERIODO DE COBERTURA

Reserva Inicio de Vigencia

Edad 99

La reserva es siempre creciente y está calculada para que al llegar la persona a los 99 años sea la suficiente para pagar la suma asegurada, ya que en ese momento se considera que técnicamente el fallecimiento ha ocurrido y deberá pagarse la suma asegurada.

Vida Pagos Limitados Finalidad: Proteger al asegurado durante toda su vida, pero limitando el pago de primas a cierto plazo convenido. La razón es que el asegurado no puede o no quiere seguir pagando primas después de cierta edad. Como en el Ordinario de Vida, este plan cubre necesidades permanentes.

Concepto: El asegurado se compromete a pagar las primas durante cierto plazo convenido, quedando asegurado por el resto de su vida. La compañía se obliga a pagar la suma asegurada a los beneficiarios, al ocurrir el fallecimiento del asegurado en la fecha en que ocurra.

Capacitación Especializada

122

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.3: Tipo de Planes

Características:

  



El período de pago de primas queda limitado a un plazo convenido.

Al concluir el período de pago, el seguro quedará saldado, continuando la protección por toda la vida.

Se supone que el asegurado fallece al llegar a los 99 años, por lo cual, al alcanzar dicha edad, la compañía pagará la suma contratada al propio asegurado, como si hubiera fallecido.

Este plan tiene un costo más elevado que los dos planes anteriores, ya que dentro del límite del período de pago, deberá formarse la reserva necesaria para otorgar la protección vitalicia.

Plazos de Contratación: 10, 15, 20 y 25 años, o edad alcanzada de 60 o 65 años.

Edades de Contratación: 12 a 70 años.

Valores Garantizados: A partir del 3er. Año pagado.

Comportamiento del plan Vida Pagos Limitados Periodo de Pago de Primas > Periodo de Cobertura PERIODO DE PAGO DE PRIMAS

PERIODO DE COBERTURA

Reserva

Inicio de Vigencia

Fin de Periodo de Pago de Primas

Edad 99

La reserva es siempre creciente y está calculada para que al llegar a 99 años, sea la suficiente para pagar la suma asegurada.

Seguro Dotal Seguro Dotal Puro Finalidad: Proporcionar una dote o suma asegurada al vencimiento del seguro. En caso de fallecimiento no se paga ninguna cantidad. Normalmente se vende en combinación con planes temporales o vitalicios. Se utilizan estos planes como mecanismo de ahorro.

Capacitación Especializada

123

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.3: Tipo de Planes

Concepto: El asegurado se compromete a pagar las primas durante cierto plazo convenido. La compañía se obliga a pagar la suma asegurada al propio asegurado solamente si sobrevive.

Características:  El plazo de protección y el plazo de pago de primas son idénticos. 

Constituye un ahorro que satisface las necesidades como las de vejez (en caso de supervivencia).



Este plan es más caro que los planes básicos, por la presencia del elemento “ahorro”.



Al concluir el plazo contratado, el asegurado puede recibir en efectivo la suma asegurada o elegir alguna de estas alternativas:  

Recibir un dote menor, pero seguir asegurado de por vida, por la suma asegurada original, sin más pago de primas.

No recibir ninguna suma en efectivo, pero seguir asegurado de por vida, sin más pago de primas, por una cantidad mucho mayor.

Plazos de Contratación: 1 a 12 meses, 5, 10, 15, 20 y 25 años, o a edad alcanzada de 60 ó 65 años.

Edades de Contratación: 12 a 70 años.

Valores Garantizados: A partir del 1er. Pago de primas.

Comportamiento del Plan Dotal Puro Periodo de Pago de Primas = Periodo de Cobertura PERIODO DE PAGO DE PRIMAS OPCIONES FINALES

PERIODO DE COBERTURA

Reserva Inicio de Vigencia

Fin de Vigencia

La reserva es siempre creciente y está calculada para que al fin del plazo contratado, se iguale con la suma asegurada.

Seguro Dotal Mixto

Capacitación Especializada

124

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.3: Tipo de Planes

Finalidad: Proteger al asegurado durante un plazo determinado, otorgando al término de vigencia, un efectivo o dote que será igual a la suma asegurada. Este plan resuelve las necesidades (temporales y/o permanentes) de los dependientes del asegurado, así como las necesidades de vejez propias del asegurado, al garantizarle un capital de retiro.

Concepto: El asegurado se compromete a pagar las primas durante cierto plazo convenido. La compañía se obliga a pagar la suma asegurada: Si muere el asegurado, a los beneficiarios. Si sobrevive, al propio asegurado.

Características:  El plazo de protección y el plazo de pago de primas son idénticos. 

La compañía invariablemente tendrá que pagar la suma asegurada, ya sea a los beneficiarios o al propio asegurado.



Constituye una combinación de protección y ahorro que satisface tanto las necesidades temporales y permanentes (en caso de fallecimiento), como las de vejez (en caso de supervivencia).



Este plan es el más caro de los planes básicos, por la presencia del elemento “ahorro”.



Al concluir el plazo contratado, el asegurado puede recibir en efectivo la suma asegurada o elegir alguna de estas alternativas: (art. 155 L.S.C.S.)  

Recibir un dote menor, pero seguir asegurado de por vida, por la suma asegurada original, sin más pago de primas.

No recibir ninguna suma en efectivo, pero seguir asegurado de por vida, sin más pago de primas, por una cantidad mucho mayor.

Plazos de Contratación: 10, 15, 20 y 25 años, o a edad alcanzada de 60 ó 65 años.

Edades de Contratación: 12 a 70 años.

Valores Garantizados: A partir del 3er. Año pagado.

Gráfica del Comportamiento del Plan Dotal Mixto Periodo de Pago de Primas = Periodo de Cobertura PERIODO DE PAGO DE PRIMAS OPCIONES FINALES

PERIODO DE COBERTURA

Reserva Inicio de Vigencia

Capacitación Especializada

Fin de Vigencia

125

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.3: Tipo de Planes

La reserva es siempre creciente y está calculada para que al fin del plazo contratado, se iguale con la suma asegurada.

Planes Combinados de Protección con Inversión Los sistemas de protección con inversión han surgido como respuesta de las aseguradoras, a las crecientes y cada vez más complejas necesidades del mercado.

La dinámica de la economía nacional e internacional; el auge de las casas de bolsa y los diferentes instrumentos de inversión; la difusión de los conceptos económico-financieros entre el común de la gente, así como las cambiantes necesidades de los asegurados, hicieron necesario que las Aseguradoras crearan instrumentos más ágiles y flexibles que los planes tradicionales. Al mismo tiempo, la revolución tecnológica originada por las computadoras, ha hecho posible el diseño y la administración de estos nuevos programas.

Algunas Aseguradoras, al inicio del “lanzamiento” de sus nuevos productos al mercado, utilizaban un esquema como el siguiente: Protección

Ahorro

Temporal

Valores Garantizados

Ordinario de Vida

+

Vida Pagos Limitados Dotal

Préstamos al 3er. año de Vigencia + Aportaciones adicionales

Beneficios Adicionales

= Inversión en un fideicomiso.

En la actualidad algunas aseguradoras continúan con dicho esquema, y otras utilizan el siguiente: Protección

Ahorro Valores Garantizados

Temporal

Dividendos

Ordinario de Vida

+

Vida Pagos Limitados

Compra de Dotal a corto plazo

Dotal

+

Beneficios Adiciónales

Reinversión de Dotales = Fondo de Ahorro

A través de la combinación de estos elementos básicos y con las modificaciones propias de cada aseguradora, han surgido una gran diversidad de planes que permiten crear verdaderos "trajes a la medida", con los cuales es posible satisfacer las necesidades individuales de los asegurados, en aspectos como:

   

Alta protección.

Ahorro.

Atractivos rendimientos financieros.

Liquidez.

Capacitación Especializada

126

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.3: Tipo de Planes

 

Actualización de sumas aseguradas.

Flexibilidad.

... y todo ello, a través de un solo instrumento: una póliza de seguro dinámica y flexible.

Los instrumentos financieros que pueden contratarse conjuntamente con una póliza de seguros, pueden ser a través de fondos de inversión de una casa de bolsa, de fideicomisos que tienen este fin o los que administran directamente algunas compañías de seguros.

De acuerdo a la dinámica financiera del momento, existen otros tipos de instrumentos de inversión que cada compañía, e inclusive cada póliza, puede tener adherido a su producto de protección, o se puede implementar algo muy específico de acuerdo a las necesidades de protección e inversión de cada cliente.

Planes Constantes, Crecientes y Decrecientes En cuanto al comportamiento de la suma asegurada, podemos distinguir tres tipos de planes: a)

Planes de suma asegurada constante

En estos, como su nombre lo indica, la suma asegurada y la prima correspondiente se mantienen constantes durante todo el plazo de vigencia.

En general, todos los planes tradicionales han sido diseñados conforme a este esquema. En situaciones de economía estable, han demostrado funcionar satisfactoriamente y sólo se requiere que el agente, a través de mantener el contacto con el cliente, brinde servicio con periodicidad, y actualice la suma asegurada conforme se vayan modificando las necesidades del cliente, por lo regular, mediante la venta de nuevas pólizas.

En estos planes se acostumbra incluir en ocasiones, una cláusula de “Asegurabilidad Asegurada”, que permite que el cliente compre mayores sumas aseguradas, sin necesidad de cubrir requisitos médicos, en circunstancias predeterminadas como el matrimonio, o el nacimiento de un nuevo hijo. b)

Planes de suma asegurada creciente

En situaciones de economía inflacionaria, como la que se vivió en México en la década de los 80's, los planes de suma asegurada constante se volvían, económicamente hablando, rápidamente obsoletos, por lo cual fue necesario diseñar los planes crecientes. En ellos, se conviene desde el principio un crecimiento automático de la suma asegurada y de la prima respectiva. Los crecimientos por lo general, son anuales, aun cuando se puede convenir en un aumento cada vez que la inflación alcance un nivel determinado (por ejemplo, 5%, 10% o 20%).

Los incrementos pueden convenirse como cantidad determinada, o bien a manera de porcentaje, el cual puede ser sobre la suma asegurada inicial, o bien, sobre la última suma asegurada alcanzada. c)

Planes de suma asegurada decreciente

En los planes de vida individual esta modalidad es poco frecuente. En esta opción la suma asegurada va disminuyendo con el paso del tiempo. Su principal aplicación ha sido para respaldar créditos hipotecarios, en donde la suma asegurada se va reduciendo conforme se va amortizando el crédito. En seguros individuales esta modalidad ha caído en desuso, principalmente por la difusión cada vez mayor del Seguro Colectivo de Deudores que contratan directamente las financieras o bancos acreedores.

Capacitación Especializada

127

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.4: Beneficios, Cláusulas Adicionales

Segunda Parte: Riesgos Individuales de Seguro de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.4: Beneficios, Cláusulas Adicionales

Los beneficios o cláusulas adicionales son coberturas que se agregan a un seguro de vida, ampliando y complementando la protección que éste ofrece.

Características Las principales características de estos beneficios o cláusulas son:



Coberturas que se refieren a riesgos que amenazan al individuo, sin que necesariamente impliquen el fallecimiento, tales como: accidentes, pérdidas orgánicas, incapacidad.

 

Son de contratación opcional para el asegurado.

 

No pueden contratarse por sí solos. Necesariamente deben agregarse a una cobertura básica.

Cuentan con suma asegurada propia, la cual podrá ser igual o inferior a la cantidad establecida en la cobertura básica, pero nunca superior.

Por su propia naturaleza no reciben tratamientos especiales, de los que si goza la cobertura básica como son: suicidio, carencia de restricciones e indisputabilidad.

La denominación de estas coberturas puede variar de una aseguradora a otra, sin embargo, el funcionamiento es prácticamente el mismo, con ligeras variantes ocasionales que obedecen a políticas internas.

Los beneficios adicionales más importantes son: 

Por Accidente a) Muerte Accidental. b) Pérdidas Orgánicas. c) Accidente Colectivo.



Por invalidez a) Exención de pago de primas por invalidez total y permanente. b) Invalidez. c) Renta vitalicia por Invalidez.



Cláusula de últimos Gastos.

Beneficios por Accidente

Capacitación Especializada

128

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.4: Beneficios, Cláusulas Adicionales

Concepto Antes de analizar cada uno de los beneficios por accidente, es conveniente establecer algunos principios comunes a todos ellos: A fin de evitar situaciones de dolo, mala fe, o conflictos de interpretación, las aseguradoras han definido cuidadosamente el concepto de "accidente": Se entiende por Accidente cualquier lesión corporal causada involuntariamente por la acción súbita, fortuita y violenta de una “fuerza externa".

Reviste importancia esencial destacar los elementos de la definición, ya que para calificar la procedencia de una reclamación en particular, deberá observarse que se reúnan todos ellos:

   

Causa involuntaria. Es decir que la voluntad del asegurado no deberá intervenir en la realización del accidente.

Fortuita. Quiere decir que el acontecimiento sucede por obra de la casualidad.

Violenta. El evento debe provenir de fuerza excesiva, difícil o imposible de resistir.

Fuerza Externa. La causa de la lesión debe provenir del exterior del individuo, no de su interior.

Por esto se excluye el suicidio y todo tipo de enfermedades.

Plazo Para que se reconozcan como "amparadas", las eventualidades cubiertas (muerte, pérdidas orgánicas, invalidez) deberán ocurrir dentro de un plazo de 90 días naturales, contados a partir de la fecha del accidente.

Exclusiones Cada compañía de seguros maneja su propia tabla de exclusiones aunque son muy similares todas ellas. Las exclusiones más comunes son:

            

Lesiones causadas intencionalmente (premeditadas o no).

Enfermedades, padecimientos o intervenciones quirúrgicas de cualquier naturaleza, que no sean ocasionadas directamente por accidente.

Envenenamientos de cualquier naturaleza.

Inhalación de gases de cualquier clase, excepto cuando se deriven de un accidente.

Suicidio o intento de él.

Homicidio intencional.

Riña, cuando el asegurado ha sido el provocador.

Servicio militar en tiempo de guerra, revolución o actos de insurrección.

Navegación aérea, salvo como pasajero de una compañía comercial de aviación, en itinerario regular.

Navegación submarina.

Participar directamente en pruebas, carreras o competencias de seguridad, resistencia o velocidad, a bordo de vehículos.

Paracaidismo, motociclismo.

Accidentes que sufra el asegurado encontrándose bajo los efectos del alcohol, drogas o enervantes que le causen perturbación mental o pérdida del conocimiento (salvo que le hubieran sido prescritas por un médico).

Aviso de Siniestro El accidente deberá notificarse por escrito a la compañía, en un plazo máximo de 5 días a partir de la fecha del mismo (arts. 66, 67 y 68 L.C.S.)

Capacitación Especializada

129

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.4: Beneficios, Cláusulas Adicionales

a)

Beneficio de muerte accidental (DI)



Operación: La compañía pagará, a los beneficiarios, la suma asegurada contratada bajo este beneficio, en caso que el asegurado fallezca a consecuencia de un “accidente amparado”, dentro del plazo estipulado.

  

Suma Asegurada: Igual o inferior a la cobertura básica.



Cancelación: Este beneficio se cancelará al término de la cobertura principal, o cuando el asegurado cumpla 70 años.

Plazo de Contratación: El mismo del plan principal.

Contratación: Este beneficio podrá contratarse solo, o conjuntamente con el de pérdidas orgánicas y el de accidente colectivo.

Nota: A este beneficio se le conoce erróneamente como Doble Indemnización por Muerte Accidental, DI, ya que la suma asegurada no siempre es la misma a la cobertura básica.

b)

Beneficio de pérdidas orgánicas



Operación: Bajo este beneficio, la compañía pagará al asegurado, una indemnización cuando sufra la mutilación, amputación o pérdida de un miembro del cuerpo o su funcionamiento, debido a un "accidente amparado".

Tabla de indemnizaciones: La indemnización se determinará como un porcentaje de la suma asegurada para esta cláusula, conforme a la tabla que aparece a continuación:



Por la pérdida de: Ambas manos, ambos pies o la vista de ambos ojos.

100%

Una mano y un pie.

100%

Una mano o un pie, conjuntamente con la vista de un ojo.

100%

Una mano o un pie.

50%

La vista de un ojo.

30%

El pulgar de una mano.

15%

El índice de una mano.

10%

El meñique, el anular o el dedo medio de una mano.

5%

Indemnización máxima por varias pérdidas orgánicas en un mismo accidente.    

 

100%

Se considerará pérdida de la vista, la falta completa e irreparable de la visión.

Se considerará pérdida de la mano, cuando exista separación a partir del nivel de la muñeca.

Se considerará pérdida del pie, cuando exista separación a partir del nivel del tobillo.

Se considerará pérdida de los dedos, cuando exista separación de por lo menos dos falanges.

Cancelación del Beneficio: Este beneficio se cancelará en el momento en que se utilice y se reciba cualquier indemnización. También al concluir la cobertura principal, o cuando el asegurado cumpla 70 años de edad.

Contratación: Este beneficio deberá contratarse conjuntamente con el de Muerte Accidental.

Capacitación Especializada

130

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.4: Beneficios, Cláusulas Adicionales

c)

Beneficio de accidente colectivo (TI)



Operación: La compañía pagará a los beneficiarios la suma asegurada contratada bajo este beneficio en caso que el asegurado fallezca a consecuencia de un “accidente amparado”, o pagará una indemnización al propio asegurado cuando sufra la mutilación, amputación o pérdida de un miembro del cuerpo o su funcionamiento debido a un "accidente amparado".

Se considera un accidente amparado si éste ocurre: a)



A causa de un incendio en teatros, hoteles o edificios públicos en los cuales se encuentre el asegurado al iniciarse el incendio. b) En un ascensor que opere para servicio público (excluyendo los de minas). c) Mientras el asegurado viaje como pasajero en cualquier vehículo que no sea aéreo, impulsado mecánicamente y con boleto pagado, sobre una ruta establecida normalmente y sujeta a itinerarios regulares.

Suma Asegurada: Con este beneficio se duplicará la indemnización de muerte accidental o de pérdidas orgánicas por accidente.

 

Plazo de Contratación: El mismo del plan principal.



Cancelación: Este beneficio se cancelará al término de la cobertura principal, o cuando el asegurado cumpla 70 años.

Contratación: Este beneficio se contrata invariablemente en forma adicional a los beneficios de muerte accidental y de pérdidas orgánicas.

Nota: A este beneficio se le conoce erróneamente como Triple Indemnización por Muerte Accidental, DI, ya que la suma asegurada no siempre es el doble a la cobertura básica.

Beneficios por Invalidez Concepto El concepto amparado de invalidez se refiere a la incapacidad total y permanente.

La Incapacidad total y permanente se define como la incapacidad del asegurado para desempeñar cualquier ocupación remunerada, compatible con sus conocimientos, habilidades y posición social.

También se considera incapacidad total y permanente, la pérdida completa e irremediable de la vista de ambos ojos, o la pérdida de ambas manos o ambos pies, o la pérdida conjunta de una mano y un pie.



Origen: La incapacidad debe tener como causa un accidente o una enfermedad.



Verificación: La aseguradora tiene derecho a comprobar, a su satisfacción, que se haya producido el estado de incapacidad. De igual forma, podrá investigar (generalmente una vez al año) que se mantenga dicho estado.

Si el asegurado se ha rehabilitado, o le niega información a la compañía, cesarán las obligaciones de ésta.



Período de Espera: Estos beneficios comenzarán a surtir efecto, seis meses después de que se haya declarado la incapacidad total y permanente. Este periodo no opera en caso de pérdidas orgánicas.

Capacitación Especializada

131

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.4: Beneficios, Cláusulas Adicionales

a)

Beneficio de exención de pago de primas



Operación: Con esta cláusula, la compañía se obliga a mantener en vigor la póliza durante todo el plazo contratado, sin más pago de primas, por parte del asegurado, si éste llega a sufrir incapacidad total y permanente, de tal manera que continúa disfrutando de la protección, considerando que queda imposibilitado para continuar pagando las primas.



Suma Asegurada: La representa el importe de las primas pendientes de cubrir, por el período faltante de la vigencia contratada.



Período de Cobertura: Desde que concluye el "período de espera" hasta la terminación del plazo de vigencia de la póliza contratada.



Cancelación: De no hacerse efectiva la cobertura, el beneficio automáticamente, cuando el asegurado cumpla 60 años de edad.

b)

Beneficio por invalidez total y permanente



Operación: Si el asegurado llega a sufrir incapacidad total y permanente, la compañía se obliga a pagarle la suma asegurada para este beneficio.



Su finalidad es: Otorgar una cantidad, para que, al ocurrir la invalidez, el asegurado puede continuar un nivel de vida decoroso. Se recomienda, especialmente, para las personas que no gozan de la seguridad social a la que obliga el estado a las empresas y que no incluye a profesionistas y comerciantes independientes.



Suma Asegurada: Deberá establecerse dentro de los siguientes parámetros, conforme a las políticas de cada compañía: 



se

cancelará,

Determinado número de veces, el ingreso mensual del asegurado (24, 48 ó 60 veces por lo general).



Algunas compañías establecen rangos mínimos y máximos para esta cobertura.



En ningún caso será superior a la suma asegurada del plan principal o básico.

Liquidación: Una vez transcurrido el "período de espera", el asegurado podrá recibir la suma asegurada contratada, bajo alguna de las siguientes maneras, según lo indique el clausulado de cada compañía: a)

En una sola exhibición.

b)

Una parte en efectivo y otra parte en rentas mensuales.

c)

En forma de rentas mensuales.

Los plazos de las rentas podrán variar de 24 a 60 meses y, en todos los casos, se darán por concluidas si fallece el asegurado.



Contratación: Deberá contratarse obligatoriamente, en conjunto con el beneficio de exención de pago de primas.

c)

Beneficio de renta vitalicia por invalidez

En caso que el asegurado llegue a incapacitarse total y permanentemente, la compañía le pagará una serie de rentas mensuales, en forma vitalicia.



Su finalidad: Otorgar al asegurado una pensión vitalicia por invalidez de manera que pueda mantener su nivel de vida.

Capacitación Especializada

132

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.4: Beneficios, Cláusulas Adicionales



Suma asegurada: Representada por el monto de renta mensual, misma que no deberá exceder de cierto porcentaje de ingresos del asegurado (normalmente el 60%)



Periodo de Cobertura: Desde que haya transcurrido el “período de espera” y hasta el fallecimiento del asegurado. Nunca se pagarán las rentas a beneficiarios o familiares del asegurado.



Contratación: Deberá contratarse, obligatoriamente, junto con el beneficio de exención de pago de primas.



No podrá contratarse al mismo tiempo que el beneficio de indemnización por invalidez.



Cancelación: De no hacerse efectiva la cobertura, ésta se cancelará, automáticamente, cuando el asegurado cumpla 60 años de edad.

Cláusula de Últimos Gastos. 

Descripción: La compañía otorgará a los beneficiarios, un anticipo sobre la suma asegurada del plan básico, con la sola presentación del Certificado Médico de Defunción, a condición de que el fallecimiento del asegurado ocurra después de transcurrido el período de disputabilidad (El anticipo otorgado por este beneficio se descontará del pago de la suma asegurada en el plan básico).



Finalidad: Permitir que los familiares del asegurado enfrenten los gastos inmediatos al fallecimiento (funeral, gastos legales y hospitalarios, etc.). Se recomienda incluir esta cláusula en todas las pólizas, ya que además se otorga sin costo adicional.



Suma Asegurada: Es un porcentaje de la suma asegurada principal (normalmente un 10%), por lo general sujeto a un máximo que determina cada compañía.

Capacitación Especializada

133

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.5: Indemnización

Segunda Parte: Riesgos Individuales de Seguro de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.5: Indemnización

Documentación, condiciones y trámites Cuando ocurra un siniestro y que de acuerdo a las condiciones de la póliza, la compañía tiene una obligación de pago al propio asegurado o a los beneficiarios designados, se tienen que cumplimentar una serie de formatos y entregar los documentos que permitan constatar la veracidad de la ocurrencia del siniestro, así como las causas que le dieron origen.

Solamente cuando lo solicite la compañía.

Acta de nacimiento: Actualizada menor a un año de emitida.

Acta de defunción: Actualizada menor a un año de emitida.

Identificación oficial vigente.

Comprobante de domicilio: Actualizado no mayor a 3 meses de emitido.

CURP y/o RFC. Acta de matrimonio: Solamente cuando el cónyuge sea el

Capacitación Especializada

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

ó X

X

X

X

Copia Simple

X

Copia Certificada

X

Original

X

Beneficiarios

Asegurado

Último recibo de pago:

Invalidez por Accidente

Si no se cuenta con la póliza.

Invalidez por Enfermedad

Carta de extravío:

Pérdidas Orgánicas por Accidente

Debe incluir: carátula, condiciones generales y endosos.

Pérdidas Orgánicas por Enfermedad

Póliza de seguro:

Muerte Accidental

Documento

Muerte por Enfermedad

En el siguiente cuadro se muestra los documentos que se deben entregar de acuerdo a la cobertura afectada y que solamente es orientadora ya que cada compañía puede solicitar menos o más documentos de acuerdo a sus políticas operativas.

X

134

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.5: Indemnización

beneficiario. Actualizada, no mayor a un año de emitida.

Dictamen de incapacidad total y permanente, emitido por su institución de seguridad social o su equivalente.

Resultados de los estudios radiológicos y/o

exámenes practicados.

Historia clínica completa.

Acta del Ministerio Público: Cuando por ley se haya dado parte al Ministerio Público.

Formato Nº 1.- Aviso de Fallecimiento: Este documento lo proporciona la compañía para ser llenado por la persona que presenta la reclamación.

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X X

X

X

X

X

ó X

ó X X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Formato Nº 2.- Informe Médico de las causas del Fallecimiento: Este documento lo proporciona la compañía para ser llenada por el médico que atendió al asegurado durante su enfermedad o el que extendió el certificado de defunción.

Formato Nº 3.- Testimonios: Este documento lo proporciona la compañía para ser llenada por alguna persona que haya conocido al asegurado y que no sea beneficiario.

Formato Nº 4.- Aviso de Enfermedad o Accidente: Este documento lo proporciona la compañía para ser llenado por el asegurado indicando cómo sucedió la enfermedad o el accidente.

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Formato Nº 5.- Informe Médico: Este documento lo proporciona la compañía para ser llenada por el médico tratante, indicando la evolución y situación actual del asegurado.

Los formatos del 1 al 5 varían en cada compañía y pueden tener otros nombres y otra secuencia.

Hay que tener presente las siguientes consideraciones: Para la cobertura básica por fallecimiento: 1.

2.

3.

Cuando un beneficiario sea menor de edad, deberá firmar la solicitud de pago la persona que ejerza la patria potestad y será quien reciba la parte que le corresponde al menor de la suma asegurada.

Si alguno o todos los beneficiarios designados fallecen antes que el asegurado y éste no designó nuevos beneficiarios, la obligación de la compañía se pagará a los beneficiarios sobrevivientes o a los herederos legales del asegurado.

Cuando la póliza deba pagarse a los herederos legales del Asegurado, la reclamación deberá ser firmada por el albacea.

Para todas las coberturas: 1.

En caso de que algún asegurado, beneficiario o heredero legal en su caso, no se encuentre médicamente en posibilidades para el ejercicio su derecho, será necesario que se tramite un

Capacitación Especializada

135

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.5: Indemnización

juicio de interdicción, para presentarlo ante a la Compañía junto con la historia clínica y estudios practicados.

Muchas compañías efectúan sus pagos mediante cheques pero también mediante transferencia electrónica, por lo que algunas solicitan la cuenta CLABE y los datos de alguna cuenta para poder efectuar el pago. Cualquiera que sea la forma de pago, éste tendrá que efectuarse dentro de los 30 días siguientes en que la compañía cuente con toda lo documentación que le permita validar la procedencia y la improcedencia del pago.

Formas de Liquidación Cuando surge la obligación a cargo de la aseguradora (por fallecimiento del asegurado, o por vencimiento del plazo de un plan dotal) los beneficiarios (o el propio asegurado) pueden exigir el pago de la suma asegurada en una sola exhibición, o bien a través de alguno de los siguientes mecanismos:

a)

Renta vitalicia, con garantía

b)

Renta vitalicia, sin garantía

c)

Plan educacional

d)

Fideicomisos

La aseguradora cubrirá una renta mensual al beneficiario mientras viva, y si éste fallece antes de recibir el número de rentas garantizadas, entregará el faltante a la persona previamente designada por el beneficiario.

La aseguradora pagará una renta mensual al beneficiario mientras viva. Al fallecer éste, terminará la obligación de la aseguradora.

Ideal cuando los beneficiarios son menores de edad. El beneficiario recibirá (por conducto de su representante legal) una renta mensual, mientras alcanza una edad determinada (18, 21 ó 24 años), y al llegar a ésta, recibirá un pago final. Generalmente, se entregan dos rentas adicionales cada año: Una en el mes de diciembre y otra en el mes de su cumpleaños.

La posibilidad de que las indemnizaciones cubiertas por el asegurador sean disipadas por los beneficiarios, ha hecho que se elabore -para eliminar ese peligro- una solución que consiste en la combinación del seguro de vida y el fideicomiso.

Un fideicomiso (o fidecomiso) es un contrato o convenio por el cual una (o más) persona(s) transmite bienes, cantidades de dinero o derechos, presentes o futuros de su propiedad a otra persona, para que ésta administre o invierta los bienes en beneficio de misma propietaria o en beneficio de un tercero.

El mecanismo es sencillo: una persona que no dispone de capital acumulado, pero sí de ingresos suficientes cuya continuidad es probable, toma un seguro sobre su vida y simultáneamente constituye un fideicomiso para que a su muerte la indemnización se entregue a una institución financiera, quien la invertirá y administrará en provecho del beneficiario, según los deseos del asegurado.

Las partes más importantes en los fideicomisos son: 1)

Fideicomiso

Es un contrato por medio del cual una persona denominada fideicomitente transmite la propiedad de ciertos bienes o derechos a una institución autorizada para celebrar y llevar a cabo operaciones fiduciarias, a la que se denominará fiduciario, la que está obligada a disponer de los bienes y a ejercitar los derechos para la realización de los fines convenidos en el contrato de fideicomiso, en

Capacitación Especializada

136

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 1: Vida Individual Subárea 1.5: Indemnización

beneficio de una tercera persona, a la que se denominará fideicomisario y la que podrá ser inclusive el mismo fideicomitente o la persona que éste designe.

2)

Fideicomitente o Fiduciante

Es la persona física o moral (asegurado) que transmite ciertos bienes o derechos a la fiduciaria encomendándole la realización de un fin lícito determinado.

Tiene el derecho de:  Designación de fideicomisarios.  Requerimiento de cuentas al fiduciario.  Cambiar de fiduciario.  Instituir comité técnico.  Reservarse el ejercicio de derechos sobre el patrimonio del fideicomiso.

3)

Fideicomisario

Es la persona física o moral que recibe los beneficios del fideicomiso (beneficiario), que designa el fideicomitente en la celebración del contrato de fideicomiso o en acto posterior.

Tiene los siguientes derechos:  Los que le derivan del fideicomiso.  Atacar la validez de los actos del fiduciario  Ceder sus derechos derivados del fideicomiso.  Modificar el contrato de fideicomiso.  Exigir cumplimiento del contrato.

4)

Fiduciario

Es la institución que está autorizada por el gobierno federal para practicar las operaciones de fideicomisos, mandatos y comisiones. Los Bancos, Casas de Bolsa, Aseguradoras, Afianzadoras y Sofoles pueden ser fiduciarias. En otras palabras, es la parte a quien se transfieren los bienes, y que está obligada a administrarlos, que actúa sobre la base de la confianza depositada en él.

Tienen las siguientes obligaciones:     5)

Cumplir fielmente las instrucciones de sus clientes.

Responsable de pérdidas y menoscabos Mantener secreto propio de su actividad.

Mantener contabilidad separada por cada fideicomiso.

Patrimonio

El patrimonio del fideicomiso puede estar integrado por:  Toda clase de bienes y derechos.  Existir en la naturaleza

Capacitación Especializada

137

RIESGOS INDIVIDUALES DE SEGURO DE PERSONAS

Área: 2.

ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Capacitación Especializada

138

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades

El Seguro de Accidentes y Enfermedades Objetivos Particulares Al concluir el estudio de esta unidad, el participante será capaz de:



Definir a las personas aseguradas.



Definir el concepto de "accidente".



Explicar cada una de las coberturas que otorga el seguro de accidentes personales.



Establecer semejanzas y diferencias entre las escalas de indemnización “A” y “B”.



Explicar las exclusiones absolutas y relativas de este seguro.



Identificar los factores más importantes en la selección de riesgos.



Definir los conceptos de “enfermedad amparada" y “accidente amparado”.



Identificar los gastos cubiertos.



Aplicar deducibles y participación en la pérdida a cargo del asegurado en la determinación de indemnizaciones.



Conocer los conceptos de previsión, seguro de gastos médicos y seguro de salud.



Explicar cada una de las coberturas que otorga el seguro de Salud.



Explicar el concepto de copago



Aplicar deducibles y participación en la pérdida a cargo del asegurado en la determinación de indemnizaciones.



Conocer las funciones de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED)



Identificar los servicios médicos de primer contacto y niveles de atención médica.



Explicar las exclusiones absolutas y relativas de este seguro.



Identificar los factores más importantes en la selección de riesgos.

Introducción El valor más importante para un individuo es su propia existencia, de ello se ocupa el Seguro de Vida. Los valores que siguen en importancia son la salud y la integridad personal. Para protegerlos, las compañías de seguros cuentan con la operación de accidentes y enfermedades. Esta operación se lleva a cabo a través de tres tipos de seguros: El Seguro de Accidentes Personales, el Seguro de Gastos Médicos Mayores y el Seguro de Salud.

Dentro de los riesgos que amenazan al individuo, existe el de sufrir algún accidente que afecte su salud e integridad corporal, que puede llevar, incluso, a la pérdida de la vida.

El dinamismo de la vida moderna, con los avances y el desarrollo tecnológico, trae como consecuencia un aumento importante en la posibilidad de sufrir accidentes.

Capacitación Especializada

139

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades

El tránsito de vehículos, las máquinas, el movimiento, la electricidad, la radioactividad, el control de las ondas magnéticas, etc., son, a manera de ejemplo, unos de tantos elementos que pueden provocar un accidente.

Tengamos siempre presente que un accidente le puede ocurrir a cualquier persona, en cualquier momento y en cualquier lugar.

Por otro lado, la salud es uno de los dones más preciados del ser humano. El más mínimo quebrantamiento en ella afectará el bienestar familiar y, adicionalmente, provocará gastos que puedan llegar a ser de gran cuantía.

Aun cuando en este país la Seguridad Social (representada principalmente por el IMSS e ISSSTE) ha alcanzado niveles técnicamente elevados, la atención médica particular sigue teniendo gran número de seguidores. Asimismo, existen sectores de la población (profesionistas y comerciantes independientes) que no están inscritos al régimen obligatorio de dichas instituciones. Por ello, el Seguro Familiar de Gastos Médicos Mayores ha llegado a satisfacer una demanda creciente en este aspecto, que el agente profesional de seguros debe estar preparado para atender.

El Seguro de Gastos Médicos Mayores es quizá uno de los que presentan mayores diferencias de una aseguradora a otra y aún, dentro de una misma compañía existen diferentes planes con variaciones importantes en cuanto al alcance de su cobertura.

En este capítulo se presentan las situaciones más frecuentes, con la recomendación de que cada agente analice cuidadosamente los productos de su compañía.

Capacitación Especializada

140

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.1: Accidentes Personales

Segunda Parte: Riesgos Individuales de Seguro de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea 2.1: Accidentes Personales

El Seguro de Accidentes Personales Coberturas Las compañías de seguros han diseñado el Seguro de Accidentes Personales, el cual ampara, en sus cuatro secciones, las consecuencias que de él se pueden derivar: a) Cobertura de Muerte Accidental. b)

Cobertura de Pérdidas Orgánicas por Accidente.

c)

Cobertura de Incapacidad por Accidente.

d)

Cobertura de Reembolso de Gastos Médicos por Accidente.

En cada aseguradora existen políticas definidas respecto de las diferentes combinaciones que se pueden efectuar entre estas coberturas. Por lo general, la única que puede contratarse en forma independiente es la de Muerte Accidental.

Para los efectos de esta póliza, se entiende como Accidente amparado: “Toda lesión o incapacidad que afecte la integridad personal, salud o vigor vital del asegurado como consecuencia de un evento externo, violento, súbito y fortuito.

a)

La cobertura de muerte accidental: La compañía pagará a los beneficiarios designados por el asegurado, la suma asegurada convenida, en caso que el asegurado perdiese la vida por accidente, y dentro de los 90 días siguientes a la fecha del mismo, o mientras esté disfrutando de los beneficios de la cobertura adicional de indemnización diaria.

b)

La cobertura de pérdidas orgánicas por accidente: Si como consecuencia de un accidente amparado, la lesión produjera cualesquiera de las pérdidas enumeradas en las tablas que aparecen más adelante, la compañía pagará al asegurado los porcentajes que allí se establecen, calculados sobre la suma asegurada de la póliza.

Si dentro del plazo de 90 días sobreviniera la muerte del asegurado, y éste hubiera recibido ya alguno de los porcentajes señalados, debido a pérdidas orgánicas causadas por el mismo accidente, los beneficiarios tendrán derecho a recibir la diferencia entre el total de la suma asegurada y la cantidad que ya hubiera cubierto la compañía.

Cuando sean varias las pérdidas orgánicas ocurridas durante la vigencia de la póliza, la compañía cubrirá las indemnizaciones correspondientes a cada una, sin que el conjunto exceda, en ningún caso, la suma asegurada para esta sección.

Capacitación Especializada

141

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.1: Accidentes Personales

La cobertura de Pérdidas Orgánicas opera con la aplicación de dos escalas diferentes de indemnización: “A” y “B”. Cada una con su respectiva tarifa y condiciones. Es el asegurado quien elije la escala que desea en su póliza.

Comparativamente la escala “B” es más amplia que la “A”, pues comprende los dedos meñique, anular y medio, así como la sordera. También reconoce como amparada la anquilosis de pies o manos, es decir, no debe producirse la separación total de estas extremidades.

Por la pérdida de: Ambas manos, ambos pies o la vista de ambos ojos Una mano y un pie Una mano o un pie y la vista de un ojo Una mano o un pie La vista de un ojo El pulgar de cualquier mano El índice de cualquier mano Tres dedos, comprendiendo el pulgar o índice de una mano Tres dedos que no sean el pulgar o índice de una mano El pulgar y otro dedo que no sea el índice de una mano El índice y otro dedo que no sea el pulgar de una mano El dedo medio, el anular o el meñique Amputación parcial de un pie, comprendiendo todos los dedos Sordera completa de los oídos Acortamiento de un miembro inferior, por lo menos de 5 cm

c)

Escala “A” Escala “B” 100% 100% 100% 50% 30% 15% 10% 30% 25% 25% 20% 5% 30% 25% 15%

La cobertura de incapacidad por accidente: Si como consecuencia de un accidente amparado, el asegurado sufriera un estado de invalidez, según las especificaciones descritas en cada póliza, la compañía pagará las indemnizaciones estipuladas en la póliza.

Normalmente se fija un límite de indemnización diaria, que se pagará en caso de incapacidad total. Para los casos de incapacidad parcial por lo general se paga un 40% o un 60% del máximo de contrato.

d)

La cobertura de reembolso de gastos médicos por accidente: Si como consecuencia de un accidente amparado, el asegurado se viera precisado a someterse a atención médica u hospitalaria, la compañía pagará al asegurado los gastos por dicha atención (médico, cirujano, enfermera, hospital, medicamentos, ambulancia, etc.) hasta por la cantidad máxima asegurada por este concepto.

No quedan cubiertos los gastos realizados por acompañantes del asegurado durante su internamiento en un sanatorio u hospital.

Los gastos que resultan de tratamientos dentales (prótesis, ortodoncia) como consecuencia de accidente, así como los gastos de ambulancia, normalmente están sujetos a un límite que en la póliza se expresa.

La responsabilidad máxima para la compañía, por uno o varios accidentes durante la vigencia, no excederá la suma asegurada bajo esta sección. Los gastos cubiertos se pagarán hasta por un máximo de 365 días, contados a partir de la fecha del accidente.

Edades Las edades más comunes coberturas son:

Capacitación Especializada

de aceptación,

renovación y cancelación de cada una de las

142

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.1: Accidentes Personales

Cobertura Muerte Accidental Pérdidas Orgánicas Incapacidad Reembolso de Gastos Médicos

Aceptación 12 1 mes 16 1 mes

Edades de: Renovación 64 64 64 64

Cancelación 70 70 70 70

Estas edades pueden variar dependiendo de las políticas operativas de cada compañía.

Plazo La póliza sólo reconocerá como amparado el fallecimiento, la pérdida de miembros, o la incapacidad, cuando se produzca dentro de un plazo de 90 días a partir de la fecha del accidente.

Tratándose de la sección de Gastos Médicos, el primero de dichos gastos deberá haberse efectuado en un plazo máximo de 10 días contados a partir del accidente.

Riesgos que se pueden cubrir mediante convenio expreso (Exclusiones relativas) Salvo convenio por escrito, el seguro no ampara las lesiones del asegurado cuando viaje: a)

En taxis aéreos o en aeronaves que no pertenezcan a una línea comercial legalmente establecida y autorizada para el servicio de transporte regular de pasajeros.

b)

Como piloto, mecánico de vuelo o miembro de la tripulación de cualquier aeronave.

c)

Como ocupante de cualquier vehículo motorizado, en carreras, pruebas o contiendas de velocidad, resistencia o seguridad.

d)

En motocicletas, motonetas o vehículos similares de motor.

Tampoco ampara el seguro las lesiones que sufra el asegurado como consecuencia de la práctica de paracaidismo, buceo o alpinismo, salvo convenio por escrito en contrario.

Riesgos excluidos (Exclusiones absolutas) El seguro de accidentes no cubre bajo ninguna circunstancia: a)

Enfermedades corporales o mentales; infecciones (salvo las que resulten de una lesión producida por un accidente amparado); tratamiento médico o quirúrgico que no sea necesario como consecuencia de un accidente amparado.

b)

Lesiones que el asegurado sufra en servicio militar de cualquier clase, en actos de guerra, insurrección o rebelión, o en riñas o actos delictuosos en que participe directamente el asegurado.

c)

Homicidio intencional; suicidio o cualquier intento del mismo, o mutilación voluntaria, aun cuando se cometa en estado de enajenación mental.

d)

Hernias y eventraciones.

e)

Abortos, cualquiera que sea su causa.

f)

Accidentes o lesiones sufridas en estado de ebriedad, en los términos de la Ley General de Salud (cuando la persona tiene en la sangre un % determinado de alcohol ó más) o cuando el asegurado se encuentre bajo influencia de algún enervante, estimulante o similar, excepto que hayan sido prescritos por un médico.

Aumento de suma asegurada Es posible contratar el Seguro de Accidentes con esta cláusula, cuyo funcionamiento consiste en incrementar en cada renovación anual, completa y consecutiva, y sin aumento en primas, las

Capacitación Especializada

143

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.1: Accidentes Personales

sumas aseguradas para las secciones de Muerte Accidental y Pérdidas Orgánicas (en escala “A” o "B”) en un 10% hasta alcanzar un incremento de 50% de la suma asegurada original.

Selección de riesgos y tarifación A fin de cobrar la prima que corresponda al riesgo que cada solicitante representa para un seguro de Accidentes Personales, es importante proporcionar a la compañía elementos de juicio suficientes. Entre los factores más importantes que intervienen para la apreciación del riesgo, destacan los siguientes: a)

Ocupación: Para efectos del seguro de accidentes, no es lo mismo un oficinista que un obrero; y tratándose de obreros, no es lo mismo un fontanero que un operador de grúas-torre o un soldador. Es importante que en la solicitud se describan claramente las labores que desempeña el solicitante.

Cuanto el asegurado cambie de ocupación, y ello implique una variación en el riesgo, deberá informarle a la compañía.

b)

Deportes y aficiones: Se supone que normalmente cualquier persona practica ocasionalmente algún deporte como: tenis, pesca, golf o natación. Sin embargo, es conveniente que el agente informe a la compañía de los deportes que practica el solicitante, sobre todo si encierran un mayor grado de peligro: béisbol, fútbol, equitación, hockey, alpinismo, paracaidismo, etc. El carácter profesional o de aficionado, la frecuencia y el club, liga o asociación a que pertenece son, asimismo, datos de valioso interés.

Si después de expedir una póliza de accidentes, el agente se entera que el asegurado comienza a practicar algún deporte de mayor peligro, deberá informarlo inmediatamente a la compañía.

c)

La suma asegurada en relación con los ingresos: La suma máxima por muerte accidental no deberá exceder de 100 veces el ingreso mensual del solicitante (sin contar ingresos provenientes de rentas o inversiones).

Para la cobertura de incapacidad, el máximo que normalmente se otorgará será el equivalente al 60% de sus ingresos.

La indemnización por incapacidad podrá otorgarse a las mujeres cuando desempeñan un trabajo remunerado fuera de su domicilio. Cuando existan varias pólizas de accidentes para un mismo asegurado, las sumas aseguradas conjuntas no deberán exceder los máximos establecidos por la compañía de seguros.

d)

Riesgos Subnormales: Cuando alguna persona padezca de enfermedades o deformidades corporales que puedan influir en la valoración del riesgo, deberá informarse a la compañía, para que ésta decida si aplica restricciones, extraprimas o rechaza el riesgo definitivamente.

Cuando el solicitante ha perdido la vista de un ojo o alguno de los órganos enumerados en las tablas de Pérdida de Miembros, los porcentajes de las indemnizaciones podrán sufrir alguna modificación.

e)

Primas por edad: Las cuotas por millar de suma asegurada es la misma para todas las edades hasta los 60 años; a partir de los 61 se aplican los siguientes recargos: Rango de Edad 61 a 65 años 66 a 70 años 71 ó más

Capacitación Especializada

Recargo 25% 50% 75%

144

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.1: Accidentes Personales

f)

Clasificación de Riesgos: Los riesgos de clasifican dependiendo de la ocupación principal del asegurado, de acuerdo al siguiente cuadro:

Riesgo A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

Descripción: Personas …

1 Que trabajan tiempo completo en lugares no peligrosos.

1 Cuya ocupación se desempeña principalmente en la calle.

2 Que realizan trabajos manuales ligeros utilizando material y herramienta poco peligrosa.

1 Que necesiten viajar constantemente para el desempeño de su ocupación habitual.

2 Que supervisan procesos de manufactura y operaciones de construcción.

1 Que manejan vehículos urbanos, de reparto y transportadores de carga ligera.

2 Que supervisan trabajos en fábricas con productos o sustancias que presentan ciertos peligros.

1 Que efectúan trabajos manuales ligeros pero cuyas herramientas representan peligro.

2 Choferes de autobuses foráneos de pasajeros.

1 Que efectúan trabajos manuales sin manejar maquinaria, pero cuya actividad es por sí misma peligrosa dado el medio en que se desempeña.

2 Choferes de ambulancia, de carga pesada, transportadores de material explosivo o peligroso, sean urbanos o foráneos.

1 Que manejan maquinaria pesada.

2 Que se sirven de motocicletas o motonetas para el desarrollo de su trabajo.

1 Que desempeñan una ocupación cuya propia naturaleza representa un riesgo peligroso y constante.

1 Con ocupaciones sumamente peligrosas pero que a juicio de la Compañía podrían aceptarse.

1 Que por su ocupación comúnmente no son asegurables. En caso de ser aceptados, la prima mínima será la correspondiente a este riesgo.

Ejemplos  Oficinistas, farmacéuticos, optometristas, bibliotecarios, etc.  Cobradores, vendedores, inspectores, propagandistas, etc.  Reparadores de radio, televisión, refrigeradores, estufas, etc.  Agentes viajeros, inspectores viajeros, auditores viajeros, etc.  Ingenieros, arquitectos, superintendentes, contratistas, etc.  Taxistas, choferes de autobuses, de camionetas, de mudanzas, etc.  Fabricación de alcohol, ácidos, acero, etc.  Plomeros, vidrieros, mecánicos, zapateros, empleados de gasolinera, pintores, etc.  Instaladores de antenas y de elevadores, albañiles, electricistas de alto voltaje, obreros no especializados, policías, conductor de fondos bancarios, patrulleros, etc.  Operador buldózer, palas mecánicas, aplanadoras.  Detective, limpiadores de ventanas, operadores de planta eléctrica de alto voltaje, etc.  Perforadores de pozos petroleros, constructores de torres de televisión, bomberos, etc.  Buzos, boxeadores, toreros, corredores profesionales de automóviles, piloto fumigador, etc.

Pólizas Específicas Existen varios tipos de pólizas para riesgos particulares. Estas son: a)

Póliza de Accidentes Personales a Corto Plazo Esta póliza ofrece cobertura a las personas que van a realizar un viaje de placer, de descanso, de vacaciones, o que van a asistir a convenciones, congresos o reuniones en las que no efectúan actividades profesionales, ocupacionales o deportivas. Sin embargo, no hay limitación para que estas pólizas puedan cubrir los mismos riesgos que se otorgan a través de las pólizas de accidentes personales anuales Las coberturas para esta póliza pueden ser: 1. Muerte.

Capacitación Especializada

145

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.1: Accidentes Personales

2.

3.

4.

Pérdidas orgánicas, con escala de indemnizaciones “A” o “B”.

Indemnización diaria por Incapacidad Total y Parcial.

Reembolso de Gastos Médicos.

Pueden otorgarse solas o combinadas de acuerdo con el plan que para este tipo de seguro haya diseñado la Compañía. La duración de estos seguros puede ser de 3 a 330 días. b)

Póliza de Accidentes Personales en Viaje Esta póliza protege al asegurado de los accidentes que le ocurran al subir, a bordo o al bajar de un vehículo aéreo, marítimo o terrestre en que se traslade de un lugar a otro, siempre que el vehículo esté autorizado para el transporte de pasajeros y que por tal servicio haya pagado un boleto de transportación o haya liquidado el costo correspondiente.

Las coberturas para esta póliza pueden ser: 1. Muerte Accidental.

2. Pérdidas Orgánicas con Escala de Indemnización “A”.

En forma opcional puede extenderse la protección de esta póliza a los viajes que realice el Asegurado en un automóvil particular, ya sea que lo haga conduciéndolo o como pasajero.

c)

Póliza de Accidentes en Viajes Aéreos Esta póliza protege al Asegurado de los accidentes que le ocurran al subir, a bordo o al bajar de una aeronave operada por una línea aérea establecida y autorizada para el transporte de pasajeros, siempre que se trate de un vuelo regular, cuyo costo de transportación esté amparado por el correspondiente boleto.

Por lo tanto no queda cubierto en accidentes los vuelos de aviones particulares, taxis aéreos o en general cualquier vuelo en aeronaves que no pertenezcan a una línea comercial establecida y autorizada para transporte de pasajeros.

Las coberturas para esta póliza pueden ser: 1. Muerte.

2. Pérdidas Orgánicas con Escala de Indemnizaciones “A”.

3. Reembolso de Gastos Médicos, por una suma asegurada igual al 5% de la suma contratada para muerte accidental.

d)

Póliza Familiar de Accidentes Esta póliza se ofrece para la protección de los integrantes de una familia. Las personas que constituyen la familia pueden ser el esposo, la esposa, y los hijos mayores de 30 días que sean solteros y no tengan ingresos. También pueden asegurarse en esta póliza familiar a las personas que dependen económicamente del Contratante, siempre que vivan con él y no tengan remuneraciones por su trabajo personal.

Los hijos de la pareja matrimonial, nacidos durante la vigencia de la póliza quedarán protegidos 30 días después de la fecha de su nacimiento, sin más requisito que el aviso por escrito a la Compañía acompañando el acta de nacimiento.

Las coberturas para esta póliza pueden ser: 1. Muerte.

2. Pérdidas Orgánicas, con Escala de Indemnizaciones, “A” o “B”.

3. Indemnización diaria por Incapacidad Total y Parcial.

4. Reembolso de Gastos Médicos.

A cada persona que solicite estar asegurada en una póliza familiar se le puede otorgar coberturas solas, o combinadas, de acuerdo con las normas de selección de cada Compañía.

Capacitación Especializada

146

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.1: Accidentes Personales

e)

Póliza de Seguro Colectivo de Accidentes Esta póliza se ofrece para la protección de los integrantes de una colectividad asegurable pudiéndose extender la cobertura a los familiares de las personas que integran la colectividad.

Se consideran familiares: la esposa y los hijos mayores de 30 días, que sean solteros, siempre que ambos no tengan remuneraciones por su trabajo personal.

Las coberturas para esta póliza pueden ser: 1. Muerte.

2. Pérdidas orgánicas, con Escala de Indemnizaciones, “A” o”B”.

3. Indemnización diaria por Incapacidad Total y Parcial.

4. Reembolso de Gastos Médicos.

La póliza colectiva de accidentes puede otorgar coberturas solas o combinadas. Las coberturas y las sumas aseguradas solicitadas se otorgarán de acuerdo con las normas de selección de la Compañía.

f)

Póliza de Accidentes Personales Escolares Esta póliza protege a los alumnos y personal docente y de oficina durante el año escolar que establezca la Secretaría de Educación Pública o que tengan establecidas las universidades como semestres, cuatrimestres, trimestres, etc. La protección que otorga este seguro es exclusivamente para las actividades escolares que desarrollen los asegurados. La actividad escolar comprende desde el momento en que los asegurados inicien el viaje ininterrumpido de su casa a la escuela por cualquier medio de transporte, excepto en motocicleta o motoneta, su estancia en el edificio y predio de la escuela y el viaje ininterrumpido de regreso a su domicilio. Asimismo, los asegurados están protegidos en las excursiones, eventos deportivos y otras actividades siempre que se encuentren organizadas y supervisadas presencialmente por la autoridad de la escuela.

Las coberturas para esta póliza pueden ser: 1. Pérdidas Orgánicas, con Escala de Indemnizaciones “A” o “B”.

2. Reembolso de Gastos Médicos.

Capacitación Especializada

147

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.2: Gastos Médicos Mayores

Segunda Parte: Riesgos Individuales de Seguro de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea 2.2: Gastos Médicos Mayores

El Seguro Individual y Familiar de Gastos Médicos Mayores Personas aseguradas Bajo el Seguro Familiar de Gastos Médicos Mayores (G.M.M.) quedan cubiertos el titular (persona a cuyo nombre se expide la póliza), así como su cónyuge e hijos menores de 19 años, que vivan y dependan económicamente de él. Excepcionalmente se llega a admitir a los ascendientes (padres o suegros).

Los hijos del matrimonio asegurado que nazcan durante la vigencia de la póliza, quedarán amparados siempre y cuando se notifique a la compañía en un plazo de 30 días contados a partir de la fecha de nacimiento.

Conceptos Enfermedad Amparada: Toda alteración de la salud que resulte de la acción de agentes morbosos (que causan enfermedad) de origen interno o externo con relación al organismo.

Accidente Amparado: Toda lesión corporal, Incluyendo la muerte que sufra el asegurado, causada involuntariamente por la acción súbita, fortuita y violenta de una fuerza externa.

Periodo de Espera: Periodo inmediato posterior a la fecha de alta del Asegurado, durante el cual el Asegurado no contará con cobertura.

Reconocimiento de antigüedad: Es el reconocimiento que hace una aseguradora por el periodo ininterrumpido que ha estado cubierto el asegurado en un plan de gastos médicos en otra(s) aseguradora(s). Estos tiempos disminuyen los periodos de espera.

Gasto Usual y Acostumbrado: Es el costo usual y acostumbrado en la atención de servicios médicos, medicamentos, honorarios quirúrgicos, etc. considerando naturaleza, calidad, instalaciones y equipos.

Reinstalación Automática: Es la restitución del 100% de la suma asegurada contratada, aun cuando un accidente o enfermedad anterior hayan agotado la suma original.

Capacitación Especializada

148

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.2: Gastos Médicos Mayores

Gastos cubiertos La póliza cubre los siguientes gastos siempre y cuando sea necesario erogarlos como consecuencia de un accidente o enfermedad amparados y por prescripción de un médico legalmente autorizado para ejercer la profesión: a)

Honorarios quirúrgicos: Bajo este concepto se pagarán los honorarios del cirujano, sus ayudantes e instrumentistas, hasta por la cantidad máxima que para este renglón se menciona en la póliza.

Normalmente se establece una “Tabla de Honorarios Quirúrgicos”, en la cual aparece un listado de las diferentes intervenciones quirúrgicas, y se señala el máximo que se pagará para cada una de ellas. Dicho máximo se establece generalmente como un porcentaje de la suma contratada para este concepto.

Las intervenciones que no aparezcan en el catálogo se valuarán por similitud con las que sí aparecen. Cuando en una misma sesión quirúrgica y a través de la misma incisión se practiquen al asegurado dos o más operaciones, la compañía pagará únicamente el importe de la mayor (o una de ellas cuando los importes sean iguales). Sin embargo, si el mismo cirujano, en una misma sesión practica una intervención diferente, y a través de otra incisión, los honorarios por la segunda operación se pagarán al 50% de lo estipulado en el catálogo.

En el caso de un politraumatizado, se seguirá el tratamiento antes mencionado, a menos que se requiera la intervención de otro especialista. A éste se le reconocerá el 100% de lo que marca el catálogo.

Si hubiera necesidad de una reintervención, será considerada como otra afección, siempre que se practique después de 24 horas de haberse efectuado la intervención quirúrgica anterior.

b)

Honorarios por consultas médicas. Se ampara como máximo una consulta diaria y con sujeción al límite que establece la póliza.

c)

Gastos por hospital o sanatorio. Que incluyen habitación estándar, alimentos y atención general de enfermeras, sala de operaciones, sala de recuperación o de curaciones.

d)

Medicinas consumidas por el asegurado en el hospital.

e)

Anestesia y honorarios del anestesista sujetos al máximo establecido en la póliza.

f)

Honorarios de enfermera (en domicilio o en hospital), sujetos al máximo establecido en la póliza y sólo para enfermeras tituladas.

g)

Medicamentos adquiridos fuera del hospital, siempre que sean prescritos por un médico y se presente la nota de la farmacia y la receta.

h)

Radiografías y análisis de laboratorio, electrocardiografía, encefalograma o cualquier otro estudio indispensable para el diagnóstico o tratamiento de un accidente o una enfermedad amparado.

i)

Transfusiones de sangre y aplicación de suero, plasma y líquidos semejantes.

j)

Oxígeno.

k)

Compra de aparatos ortopédicos con el límite que marca la póliza y renta de aparatos tipo hospital para convalecencia domiciliaria.

l)

Fisioterapia, radioterapia, quimioterapia.

m)

Aparatos de prótesis con el límite que marca la póliza. Las prótesis dentales se pagarán sólo cuando sean necesarias como consecuencia de un accidente amparado. (Sujeto a las políticas de cada compañía aseguradora).

Capacitación Especializada

149

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.2: Gastos Médicos Mayores

Se excluye la reposición de aparatos de prótesis ya existentes a la fecha del accidente o la enfermedad. n)

Ambulancia terrestre. En algunas compañías se cubre ambulancia aérea, sujeta a restricciones.

o)

Padecimientos congénitos de los asegurados nacidos durante la vigencia de la póliza.

p)

Operación Cesárea, siempre que sea la primera que se practique en la vida de la asegurada y después de transcurridos diez meses de la iniciación de la vigencia.

q)

Los siguientes padecimientos, bajo la condición de que su primera atención ocurra después de dos años de cobertura ininterrumpida:

   

Tumoración mamaria.

Hemorroides, fístulas rectales o prolapsos del recto.

Amigdalitis y adenoides.

Hernias.

Gastos no cubiertos No quedarán amparados bajo la póliza los gastos resultantes de: a)

b) c)

d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) o) p) q)

Enfermedades Preexistentes, y se considera que son: Aquéllas que en la fecha de iniciación de la cobertura, para cada asegurado, haya sido:  Diagnosticada por un médico.  Aparente a la vista.  Del tipo de enfermedades que por sus síntomas o manifestaciones no pudieron pasar inadvertidas.

Tratamientos psiquiátricos, estado de enajenación mental, depresión psíquica o nerviosa, neurosis o psicosis, cualesquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas.

Embarazo, parto y cualesquiera de sus complicaciones, salvo los siguientes casos:  Embarazo extrauterino.  Fiebre puerperal.  Toxicósis gravídica.  Eclampsia.

Tratamiento de alcoholismo o toxicomanías.

Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter estético o plástico, salvo las reconstructivas que resulten indispensables como consecuencia de una enfermedad o accidente amparado.

Tratamiento de calvicie, reducción de peso o esterilidad.

Anteojos, lentes de contacto o aparatos auditivos.

Tratamientos o intervenciones quirúrgicas para corregir astigmatismo, miopía, hipermetropía o presbicia.

Tratamientos o intervenciones quirúrgicas para el control de la natalidad.

Consumo de alimentos y camas extras en el hospital para acompañantes del asegurado.

Suicidio o intento del mismo o de mutilación voluntaria.

Lesiones que sufra el asegurado como consecuencia de su participación en actos delictuosos o riña, que él mismo haya provocado.

Lesiones que sufra el asegurado estando bajo influencia de bebidas alcohólicas o de enervantes, estimulantes o similares que no hayan sido prescritos por un médico.

Lesiones que sufra el asegurado en servicio militar de cualquier clase o en actos de guerra, revolución, insurrección o rebelión.

Lesiones que sufra el asegurado cuando viaje como ocupante de vehículos motorizados en pruebas, carreras o competencias de velocidad, resistencia o seguridad.

Lesiones que sufra el asegurado viajando en motocicletas, motonetas o vehículos similares de motor.

Lesiones que sufra el asegurado en la práctica de alpinismo, paracaidismo, buceo, charrería, esquí, tauromaquia o cualquier deporte aéreo.

Capacitación Especializada

150

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.2: Gastos Médicos Mayores

r) s) t) u) v)

Lesiones que sufra el asegurado cuando viaje como pasajero o tripulante de cualquier aeronave que no pertenezca a una línea comercial legalmente establecida y concesionada para el transporte regular de pasajeros.

Tratamiento practicado por quiroprácticos, acupunturistas o tratamientos médicos o quirúrgicos experimentales o a base de hipnotismo.

Tratamientos dentales, alveolares o gingivales salvo que sean necesarios como consecuencia de un accidente amparado.

Circuncisión.

Curas de reposo y chequeos generales conocidos como check-up.

Deducible El deducible es la cantidad que quedará a cargo del asegurado en toda reclamación.

El deducible se aplicará por separado a cada accidente o enfermedad amparados, salvo cuando en un mismo accidente resulten lesionados dos o más miembros de una misma familia asegurada.

En este caso se aplicará un solo deducible.

La cláusula deducible cumple los siguientes propósitos: a)

Suprimir la necesidad de tramitar un gran número de reclamaciones pequeñas, lo que encarecería notablemente el costo del seguro.

b)

Excluir de la cobertura los gastos pequeños que al no desequilibrar en forma importante el presupuesto familiar, pueden incluirse dentro de los gastos normales sin mayores problemas para la familia.

Deducible en Exceso: Así se le conoce a un deducible de un monto grande, por ejemplo $100,000, como consecuencia de tener otra póliza que cubre este monto. Normalmente son pólizas colectivas.

Participación del asegurado en toda pérdida o reclamación La participación del asegurado en toda pérdida o reclamación de los gastos amparados por la póliza, (mal llamado coaseguro) se expresa como un porcentaje que normalmente fluctúa entre el 10 y el 20%. Se aplica después de haber restado a las partidas procedentes el deducible convenido.

El siguiente ejemplo ilustra un caso de liquidación de una reclamación: Total de gastos erogados:

100

(-) Gastos no procedentes debido a exclusiones o limitaciones

(4)

(-) Deducible

(6)

Subtotal (-) Participación 10% (coaseguro) Total Indemnizable

90 (9) 81

El propósito de la participación de la pérdida es que el asegurado limite los gastos estrictamente a los necesarios y así evite lo superfluo, dado que él correrá con una parte de todos ellos.

Capacitación Especializada

151

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.2: Gastos Médicos Mayores

El sistema de pago directo Cada vez es mayor el número de aseguradoras que celebran convenios con médicos, cirujanos, hospitales, sanatorios, laboratorios y con todo tipo de organismos relacionados con el cuidado de la salud, para la negociación previa de las tarifas que se aplicarán. Ello ha permitido desacelerar la escala de costos en el renglón salud. En estos casos, se entrega al asegurado junto con la póliza, un directorio de establecimientos a los que podrá acudir para recibir la atención que requiera.

La primera ventaja para el asegurado es que él no tendrá que efectuar el desembolso ante el hospital, pues éste cobrará directamente a la aseguradora.

Es común que se establezca que cuando el asegurado acuda a establecimientos bajo convenio, no se le cargará deducible ni participación de la pérdida, con la condición de que permanezca hospitalizado un mínimo de 24 horas.

El sistema de pago por reembolso El asegurado deberá liquidar directamente a los servidores de los servicios médicos - hospital, médico, laboratorio - y posteriormente éste le cobrará a la aseguradora.

Esto puede ocurrir cuando el asegurado se atienda con algún médico que no esté en los convenios con las aseguradoras o cuando no da aviso con oportunidad a las aseguradoras.

Cláusulas especiales Algunas compañías ofrecen a sus asegurados las siguientes cláusulas opcionales: a)

Cláusula de emergencia en el extranjero: Se pagarán los gastos de atención médica cuando el asegurado estuviera fuera del país y llegara a necesitar atención de emergencia, debido a un accidente o enfermedad aguda (apendicitis, intoxicación, etc.).

b)

Cobertura en el extranjero: Se pagarán los gastos realizados en el extranjero, por la atención médica de un accidente o una enfermedad amparados.

Normalmente, se incrementan las cantidades a cargo del asegurado (deducible y participación de la pérdida), además de que las tarifas por esta cláusula son bastante más elevadas que para la cobertura en territorio nacional.

Trámite de reclamación Para tramitar cualquier reclamación cuando no se acuda a establecimientos con convenio de sistema de pago directo, deberá observarse los siguientes puntos: a)

Requisar debidamente los formatos correspondientes (el que corresponde a la declaración del reclamante y a la declaración del médico tratante).

b)

Deberán acreditarse todos los gastos reclamados, mediante la presentación de los comprobantes originales que deberán cumplir con los requisitos fiscales en vigor.

c)

Deberán adjuntarse los recibos a las notas de farmacia y tachar en éstas las partidas que no correspondan al padecimiento reclamado.

d)

La compañía sólo pagará los honorarios de médicos y enfermeras que legalmente estén autorizados y titulados para el ejercicio de su profesión, así como los gastos de su intervención cuando sean efectuados en sanatorios y hospitales.

e)

No se reconocerá ningún donativo a instituciones de caridad, beneficencia o asistencia social en donde no se exige remuneración.

Capacitación Especializada

152

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.2: Gastos Médicos Mayores

Glosario de Términos Médicos Aborto

Pérdida del producto de la concepción, por expulsión natural o provocada, antes de que sea viable (la viabilidad legal es a los 180 días)

Adenoides

Relativo al tejido que forma los ganglios y glándulas linfáticos. Se aplica especialmente al tejido linfático que, en los niños, recubre la parte posterior de la garganta, y que se atrofia al llegar a la edad adulta.

Adenoidectomía

Escisión (corte, separación o desprendimiento) del tejido que forman los ganglios y glándulas linfáticas.

Adenoiditis

Inflamación de las adenoides.

Agente patógeno

Todo lo que obra como causa capaz de engendrar la enfermedad: agentes físicos, químicos, mecánicos, biológicos.

Alcoholismo

Abuso de bebidas alcohólicas. Enfermedad ocasionada por tal abuso, puede ser aguda, como la embriaguez, o crónica, también llamada consuetudinaria: esta última produce trastornos mentales graves y suele trasmitir por herencia otras enfermedades, especialmente del sistema nervioso. El alcoholismo también puede ser hereditario.

Albuminuria

Presencia en la orina de las albúminas del suero sanguíneo (serina y globulina)

Amigdalectomía

Corte, desprendimiento o separación (escisión) de una o ambas amígdalas.

Amigdalitis

Inflamación de las amígdalas.

Aneurisma Anquilosis Apendicitis Astigmatismo

Formación de una dilatación (bolsa) en la pared de un vaso arterial que contiene sangre líquida o en parte coagulada.

Disminución o privación del movimiento en las articulaciones.

Inflamación del apéndice del intestino ciego, que provoca su obstrucción y a menudo hace necesaria su extirpación.

Vista anormal debida a irregularidades de incurvación ya sea de la córnea, o ya del cristalino, que no permite a los rayos refractados formarse en un solo punto focal; las imágenes quedan siempre confusas.

Circuncisión

Cortar circularmente una porción del prepucio o piel móvil del pene.

Congénito

Que existe en el momento del nacimiento.

Autointoxicación de las mujeres embarazadas afectas de albuminuria, que tiene a menudo terminación mortal.

Eclampsia Embarazo extrauterino Embarazo molar

Eventración Falange Fiebre puerperal Fístula

Desarrollo del huevo fecundado fuera del útero.

Es un embarazo frustrado, ya que el huevo implantado en el útero se convierte en una masa carnosa sin forma y sin desarrollo. Es un tumor del útero.

(Del lat. ex, fuera de, y ventrum, vientre). Solución de continuidad de la pared abdominal. Puede ser espontánea, y asienta a nivel de la línea blanca o traumática, y su asiento varía según el punto afectado. Hernia congénita o adquirida.

Cada uno de los huesos que forman el esqueleto de los dedos.

Infección general observada en las recién paridas, procedente de una infección local, de la herida uterina por microbios diversos.

Fístula. Llaga en forma de conducto estrecho con un orificio o con dos, que no tiene tendencia a la cicatrización y deja salir pus, líquido seropurulento o serosidad. // Rectal. Fístula situada en la región del ano.

Capacitación Especializada

153

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.2: Gastos Médicos Mayores

Gingivitis Gravídica Hemorroide Hernias Hipermetropía Intoxicación

Miopía Morboso Presbicia Prolapso Toxicomanía

Toxicosis

Tumor

Inflamación de las encías por infección, y que trae como consecuencia la expulsión de los dientes.

Que tiene relación con el estado de embarazo.

Varice de las venas del recto.

Tumor que hace prominencia fuera de una cavidad natural a través de un orificio normal o anormal.

Vista anormal en la cual el ojo en reposo no está adaptado para la visión al infinito, y los rayos refractados van a formar su foco detrás de la retina.

(Del lat. in, en, y del gr. toxikon, veneno). Trastorno aportado a las funciones de los tejidos y de los órganos mismos o por una substancia química, orgánica o mineral, que llega a su contacto.

Vista anormal en la cual el ojo en reposo no está adaptado para la visión al infinito, sino para la de los objetos próximos, a causa de la situación del foco principal de los rayos refractados, que se encuentra delante de la retina.

Morbo, enfermedad. Que tiene relación con la enfermedad.

Disminución del poder acomodador del ojo, que no permite ya la visión clara de los objetos próximos, conservándose la visión clara de los objetos lejanos.

Descenso de un órgano por debajo del nivel que debe ocupar normalmente.

Tendencia impulsiva a ingerir o a inyectarse tóxicos (éter, morfina, cocaína, etc.) y que crea a la larga una necesidad y dependencia,| a la cual no se puede sustraer la persona.

(Del gr. toxikon, veneno, y nosos, enfermedad). Enfermedades producidas por los venenos ya sean producidos por el organismo, ya por agentes vivos que lo han invadido, o ya venidos del exterior.

Todo abultamiento anormal de un órgano, determinado por una proliferación patológica del tejido o de una parte de los tejidos que lo componen.

Capacitación Especializada

154

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud

Segunda Parte: Riesgos Individuales de Seguro de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea 2.3: Salud

El Seguro de Salud La Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros se modificó en enero de 1997 y diciembre de 1999, para desarrollar un seguro médico integral, que no sólo funcionara cuando las personas se enfermaran o tuvieran problemas de salud, sino que también actuara desde su previsión.

En la primera modificación, se reconoce la importancia que representa para el país el hecho de que un mayor número de mexicanos cuenten con seguros privados para cubrir los riesgos inherentes a su persona, como son los de accidentes y enfermedades, para lo cual la operación de seguros de accidentes y enfermedades se dividió en los ramos de:   

Accidentes personales.

Gastos médicos.

Salud.

En la segunda modificación se aclara y describe que el ramo de salud, ampara: “La prestación de servicios dirigidos a prevenir o restaurar la salud a través de acciones que se realicen en beneficio del asegurado” Y se precisa que, aun cuando esta actividad se lleve a cabo con recursos e instalaciones propias, será considerada como una operación activa de seguros, por lo que su práctica sólo puede autorizarse a instituciones de seguros especializadas en seguro de salud, a las que, adicionalmente, se les puede facultar manejar el ramo de gastos médicos.

Se pueden consultar las compañías de Salud en www.cnsf.gob.mx

Capacitación Especializada

155

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – Reglas de Operación

Reglas de Operación del Seguro de Salud Operación Activa Con el objeto de clarificar adecuadamente el seguros de salud, empezaremos por describir, para este seguro, lo que debe considerarse operación activa. Así tenemos que: La prestación de servicios de salud, se considerará operación activa, solamente si esos servicios se comercializan a futuro, y el cumplimiento de la obligación de prestarlos depende de un acontecimiento futuro e incierto, previsto por las partes, ya sea que dicha prestación de servicios se satisfaga con recursos e instalaciones propias o no propias del obligado.

Inspección y Vigilancia Con el fin de lograr una vigilancia integral de las instituciones de seguros autorizadas en el ramo de salud, la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros encomienda la supervisión a la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas y a la Secretaria de Salud.

Así, mientras la CNSF tiene la facultad de verificar que la ISES cumpla, entre otros, con los requisitos técnicos, administrativos y financieros, la Secretaria de Salud inspeccionará y vigilará de manera exclusiva sobre los servicios y productos de salud. Emitiendo el dictamen anual, a través del cual se hará constar que la institución de seguros cuenta con los elementos necesarios para ofrecer estándares de calidad en materia de salud.

Objetivo del Seguro de salud El objetivo de este tipo de seguros, es congruente con uno de los principios básicos del Sistema Nacional de Salud, consistente en garantizar, en este caso, a través de las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES), la prestación de servicios para la promoción, fomento, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la salud de las personas, al fijar una serie de requisitos de carácter médico con el fin de atender adecuadamente las demandas de los usuarios y se exige que los servicios médicos sean de alta calidad, a través de una adecuada integración en su infraestructura y equipamiento.

Del Seguro de Salud Se entiende por Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES), la o las compañías autorizadas por la SHCP para practicar en seguros la operación de accidentes y enfermedades en el ramo de salud, facultándolas a la venta de seguros privados o voluntarios que tengan como finalidad prestar servicios dirigidos a: Prevenir o restaurar la salud del asegurado en forma directa con recursos propios, mediante terceros, o la combinación de ambos, a través de acciones que se realicen en su beneficio.

Diferencias del Seguro de Salud con el Seguro de Gastos Médicos El seguro de salud presenta características distintas a los seguros de accidentes o de gastos médicos, por lo siguiente: a)

Su origen no se deriva exclusivamente de un acontecimiento externo, violento, súbito y fortuito, o de un accidente o enfermedad que afecte la salud del asegurado, sino que surge del objetivo de mantener la salud de éste, mediante acciones tanto de prevención como de restauración.

Capacitación Especializada

156

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – Reglas de Operación

b)

La razón de ser de los seguros de salud, es la prestación de servicios mediante la administración y articulación de recursos tanto propios o directos, así como los contratados con terceros prestadores, o una combinación de ambos, a diferencia de Gastos Médicos cuyo propósito es el cubrir o reembolsar los gastos necesarios en que incurre el asegurado, y

c)

El ramo de salud contempla los servicios dirigidos a prevenir la salud de los asegurados mediante las acciones de fomento, a través de la detección temprana de enfermedades, por medio de pruebas con base en factores de riesgo epidemiológico, así como el seguimiento a la salud de los asegurados, particularmente en el caso de enfermedades crónicas, donde su control oportuno permita evitar el surgimiento de complicaciones posteriores.

Finalmente, y con objeto de facilitar la prestación de los servicios en el ramo de salud podrá encargarse a un profesional de la salud dar continuidad y coordinar las acciones de salud conjuntamente con otros prestadores que se requieran, siempre en beneficio del asegurado.

Organismos competentes y leyes aplicables La Secretaría de Hacienda y Crédito Público, será el órgano competente para interpretar, aplicar y resolver para efectos administrativos todo lo relacionado con las Reglas de Operación del Seguro de Salud, para lo cual podrá solicitar la opinión de la CNSF y de la Secretaría de salud, las que en ejercicio de sus facultades, podrán determinar la forma y términos en que las instituciones de seguros autorizadas a la práctica del ramo de salud deberán informarles y comprobarles todo lo concerniente a la práctica de estos seguros, y se les faculta a establecer procedimientos de consulta con los diferentes participantes del mercado para contar con información que coadyuve a procurar un desarrollo equilibrado del sistema.

Como Institución de Seguros Especializada en Salud (ISES), se regirá fundamentalmente por lo previsto en la LGISMS y en la LSCS, así como lo establecido en las Reglas de Operación del Ramo de Salud, las que en lo conducente, hacen referencia a la Ley General de Salud y a las Normas Oficiales Mexicanas en Salud, estas últimas deberán observarlas las instituciones cuando presten sus servicios con recursos propios y, cuando las realicen a través de contratos celebrados con terceros, éstos tendrán que cumplir con dichas normas.

Conforme a lo establecido por las Reglas de Operación, los asegurados podrán acceder a planes de salud que comprendan servicios ofrecidos por redes médicas y hospitalarias, ya sea propias o contratadas, donde se dará seguimiento a su salud, tanto en aspectos preventivos como curativos, con esquemas de referencia y contrarreferencia cuya oportunidad permitirá dar énfasis al mantenimiento de la salud.

Intervención de la Secretaría de Salud La participación de la Secretaría de Salud en la organización, constitución y funcionamiento de las Instituciones Especializadas en Seguros de Salud (ISES), es determinante, ya que esa dependencia, con base en lo establecido por los artículos 16, 105 y 106 de la LGISMS y en las Reglas de Operación, cuenta con amplias y exclusivas facultades para la supervisión en el aspecto médico a estas instituciones de seguros. Existen tres mecanismos por medio de los cuales la Secretaria de Salud realizará sus labores, a saber: a)

Emisión del dictamen provisional, definitivo y anual para corroborar que las ISES cumplen satisfactoriamente con los elementos necesarios para la prestación de los servicios de salud que se deriven de los contratos de seguros y que constituyen requisitos indispensables para recibir y mantener la autorización para iniciar operaciones o continuar operando.

A partir de que se recibe la autorización de la SHCP, la ISES cuenta con tres meses para presentar el dictamen definitivo emitido por la Secretaría de Salud y posteriormente debe presentar junto con sus estados financieros, un dictamen anual expedido por la SS a fin de que

Capacitación Especializada

157

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – Reglas de Operación

acredite que mantiene los elementos necesarios para otorgar los servicios de salud a sus asegurados.

Es importante que se cumplan satisfactoriamente, entre otros elementos, con los recursos materiales y humanos propios, contratados con terceros o la combinación de ambos, que además sean suficientes para cumplir con los planes ofrecidos a los usuarios y proponentes; que los contratos o convenios realizados con terceros para la prestación de servicios objeto de los contratos de seguros, garanticen una oferta adecuada en cuanto a su calidad, suficiencia, nivel de resolución y cobertura geográfica.

También es indispensable que se cuente con los mecanismos necesarios para comunicar a los asegurados de los cambios en la infraestructura de la institución para prestar sus servicios; que su administración interna sea ágil y oportuna para llevar a cabo la recepción, seguimiento y resolución de consultas y reclamaciones de los asegurados, etc. b) c)

Supervisar a las ISES sobre los servicios y productos de salud materia de los contratos de seguros privados, y Las ISES, deberán contar con un contralor médico, que la SS lo ratificará a través de un comité interno de la misma, quien también analizará su idoneidad.

Obligaciones para mantener vigente el dictamen de operación de las ISES Para mantener vigente el dictamen de operación, la ISES, deberá cumplir satisfactoriamente con lo siguiente: 1.

Que los recursos materiales y humanos, propios, contratados con terceros o la combinación de ambos –considerando una proyección a tres años-, sean suficientes para cumplir con los planes ofrecidos a la población que se pretenda asegurar.

2.

Que los contratos o convenios realizados con terceros para la prestación de servicios, garanticen una oferta adecuada en cuanto a su calidad, suficiencia, nivel de resolución y cobertura geográfica para el debido cumplimiento frente a sus asegurados.

3.

Que cuente y cumpla con su programa de control de la utilización de los servicios médicos y para ello, deberá contar con los manuales de organización y procedimientos respectivos.

4.

Que cuente con los mecanismos necesarios para comunicar a sus asegurados los cambios que sufra la infraestructura con que cuenta la institución para prestar los servicios objeto de los contratos de seguros.

5.

Que las ISES garanticen el cumplimiento de los requisitos establecidos en la Ley General de Salud, las Normas Oficiales Mexicanas y demás disposiciones aplicables en la materia, cuando ellas presten el servicio, o lo contraten con terceros.

6.

Que los profesionales de la salud, contratados por la institución, cuenten con cédula profesional que acredite sus conocimientos técnico-médicos, debiendo preferentemente, pertenecer a alguno de los colegios de profesionales.

7.

Que la infraestructura hospitalaria ya sea propia o contratada por la institución para la prestación de los servicios a los contratantes, asegurados o beneficiarios, cuente con la certificación del Consejo de Salubridad General.

8.

Que en los planes que comercialice la ISES, prevalezca el juicio clínico del médico directamente responsable de la atención del paciente, siempre y cuando éste se aplique con fundamento en la práctica médica basada en evidencias, los avances científicos y en la ética profesional médica.

9.

Que la ISES cuente con planes que contemplen e incentiven servicios de promoción a la salud y atención preventiva de sus asegurados.

10. Que la ISES cuente con mecanismos de información a sus asegurados, que precisen sus derechos y obligaciones, a fin de que los consumidores preserven su libertad de elección, de acuerdo a lo pactado en los seguros contratados.

11. Que la ISES cuenten con un mecanismo interno ágil y oportuno para llevar a cabo la recepción, seguimiento y resolución de consultas y reclamaciones de sus asegurados.

Capacitación Especializada

158

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – Reglas de Operación

12.

13.

14.

Que la ISES cuente con un programa para la mejora continua en la prestación de los servicios, que contemple la elevación en la calidad de la atención.

Que cuente con los manuales de organización y procedimiento respecto de las prestaciones de servicios de salud que ofrezca.

Que la ISES, en la prestación directa de los servicios médicos derivados de sus contratos de seguros, cuente con los mecanismos para preservar los derechos de los pacientes en los términos siguientes: a)

Acceso: Los asegurados tendrán la misma oportunidad de acceso expedito a los servicios.

b)

Respeto y dignidad: El trato al paciente deberá proporcionarse en todo momento en forma respetuosa.

c)

Privacidad y confidencialidad: Los servicios proporcionados deberán cuidar siempre un profundo respeto a la privacía.

Asimismo, la información relativa deberá preservar la confidencialidad.

Seguridad personal: El paciente tendrá derecho a que durante su atención se le brinde tanto a él como a sus acompañantes y pertenencias, medidas de seguridad.

Identidad: El paciente tendrá derecho a conocer la identidad y grado de preparación de los médicos y enfermaras que lo atienden, y la persona responsable del grupo.

Información: El usuario tendrá derecho a ser informado sobre su padecimiento, los métodos diagnósticos y sus riegos, beneficios y alternativas, lo mismo que las medidas terapéuticas y sus consecuencias, así como el pronóstico de su padecimiento.

Comunicación: El enfermo tendrá derecho a mantenerse en todo momento en comunicación con su familia y a ser informado en forma comprensible para él.

Consentimiento: El paciente no deberá ser sometido a ningún procedimiento diagnóstico o terapéutico sin ser informado precisamente de sus riesgos, beneficios y alternativas. Tendrá derecho a participar en las decisiones relacionadas con su tratamiento y el diagnóstico de su padecimiento.

Consultas: El paciente tendrá derecho a solicitar otras opiniones sobre su padecimiento, conforme a lo estipulado en el contrato de seguros.

Negativa al tratamiento: El paciente tendrá el derecho a no aceptar las propuestas terapéuticas.

Selección de médico y hospital: El paciente tiene derecho de seleccionar el médico y hospital para su atención y cambiar cuando lo considere pertinente, conforme a lo estipulado en el contrato de seguros.

d) e) f)

g) h)

i) j) k)

Cuando la prestación de servicios la realicen terceros contratados, las ISES deberán establecer que dichos prestadores están obligados a contar con los mecanismos para preservar los derechos de los pacientes en los términos anteriores.

Operación y comercialización Las ISES están obligadas a suscribir contratos de seguros, de acuerdo a lo que establece la LGISMS, la Ley Sobre el Contrato de Seguro, las Reglas de Operación, y las disposiciones administrativas que al efecto emita la CNSF.

Capacitación Especializada

159

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – Reglas de Operación

Las ISES podrán realizar la comercialización de sus productos de manera directa o a través de agentes de seguros debidamente autorizados por la C.N.S.F. En la elaboración de sus planes de seguros, las ISES procurarán incorporar criterios de integralidad que contemplen acciones de fomento, prevención, terapéuticas y de rehabilitación, para las coberturas ofrecidas en los planes. En todo caso deberán cumplir con lo establecido en el artículo 59 de la LSCS. Red de Servicios Médicos Las ISES deberán contar con una red de servicios médicos propia, contratada o una combinación de ambas, que sea congruente en cuanto a su distribución territorial, con los lugares donde se comercializa y suscriben los mencionados contratos.

Cláusula de Reembolso por falta de atención en una Urgencia Médica Las ISES deberán incluir en sus contratos una cláusula que las obligue al reembolso del costo de los servicios médicos que haya necesitado el asegurado en los casos de urgencia médico; se entiende por urgencia médica, todo problema médico quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y que requiera atención inmediata, en los que la propia red de servicios de la ISES no le haya brindado la atención necesaria sobre los derechos previstos en el contrato, por causas en que se acredite saturación, falta de disponibilidad del servicio o error de diagnóstico.

Error de Diagnóstico Se entenderá por error de diagnóstico el caso en el que el asegurado haya asistido previamente a la propia red de servicios de la ISES y por falta de un diagnóstico acertado haya requerido la atención de los servicios médicos de que se trate, en una institución fuera de la red de prestadores de la ISES, por la misma urgencia médica.

Cambios en la Red Médica Las ISES deberán informar a los asegurados por escrito dentro de los quince días hábiles siguientes en que suceda de los cambios en la red de infraestructura hospitalaria.

Médicos distintos a la Red Las ISES deberán ofrecer planes donde el beneficiario pueda elegir médicos distintos a la red de la institución, mediante el pago de la cantidad diferencial que resulte entre el tabulador respectivo de la institución y el costo del servicio que le preste el médico, conforme a lo pactado.

Renovación Obligatoria Las ISES deberán establecer en sus pólizas si existe o no la renovación obligatoria de los planes contratados por los asegurados y, en su caso, la edad máxima de renovación. En el caso de existir la renovación obligatoria de planes previamente contratados, las ISES deberán utilizar criterios establecidos en la nota técnica correspondiente con el objeto de evitar la discriminación selectiva den la renovación de planes.

Obligación de Prestación de Servicios Las ISES estarán obligadas a cumplir con la prestación de servicios dirigidos a fomentar o restaurar la salud a consecuencia de que se produzca la eventualidad prevista en el contrato de seguro respectivo dentro de la vigencia del mismo.

Capacitación Especializada

160

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – Reglas de Operación

En los contratos de seguro se establecerá que dicha obligación terminará al presentarse alguna de las situaciones siguientes.

1.

2.

3.

Al certificarse la curación del padecimiento de que se trate, a través del alta médica, o Al agotarse el límite máximo de responsabilidad convenido por las partes, o Al concluir el término que para estos efectos se haya pactado para la prestación del servicio, el cual no podrá ser inferior a dos años contados a partir de la fecha en que termine la vigencia del contrato.

Contratos de No Adhesión En el caso de contratos de no adhesión podrá pactarse condiciones distintas a las previstas en el párrafo anterior, previa autorización de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

Preexistencia En los contratos de seguro de salud, se considerará que un padecimiento es preexistente cuando el evento que lo define como tal haya surgido antes del inicio del conjunto de vigencias sucesivamente ininterrumpidas de este seguro y de los precedentes de los que constituya renovación conocido y no declarado, en los términos del artículo 8º de la LSCS. Para efectos de preexistencia no se considerará que la vigencia se ha interrumpido si opera la rehabilitación de la póliza.

Tipos de Planes Las ISES podrán ofrecer planes bajo la denominación de “plan mínimo” o “plan integral”. En este caso, dichos planes deberán incluir todos los componentes del plan mínimo de salud que, para estos efectos, defina la Secretaría de Salud.

Especificaciones del Contrato Objeto del Seguro La compañía otorgará el servicio de salud, a consecuencia de algún accidente o enfermedad cubierta, ocurrida durante la vigencia de la póliza, a las personas indicadas en la carátula de la póliza y/o en la relación de asegurados, de conformidad con las condiciones generales, particulares y especiales que en su caso correspondan.

Póliza de Seguro Es el contrato de seguros personalizado que contiene las normas que de forma general y particular, regulan la relación contractual convenida entre la compañía aseguradora y el contratante y/o asegurado.

Endoso Es el documento que modifica, previo acuerdo de las partes, las condiciones del contrato original y pasa a formar parte integrante del mismo. Prevaleciendo, en todo momento, lo estipulado en este nuevo documento sobre las condiciones originalmente contratadas y en todo aquello que se oponga a estas modificaciones.

Capacitación Especializada

161

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – Especificaciones del Contrato

Suma Asegurada Es la cantidad que se estipula en el contrato de seguros, como la responsabilidad máxima para la compañía aseguradora por cada una de las acciones de salud cubiertas por la póliza. La cual se verá disminuida por las indemnizaciones cubiertas por la compañía a causa de eventos amparados durante la vigencia.

Copago Para este seguro, se entenderá por copago la cantidad de dinero con que el asegurado participa directamente en el gasto efectuado a cada acción de salud y que se encuentra estipulado en la carátula de la póliza o certificado individual.

Tabulador de compañía Es una lista detallada donde se especifica el monto máximo a pagar por cada uno de los siguientes conceptos: honorarios médicos por consultas; intervenciones quirúrgicas; y cualesquiera otros procedimientos y tratamientos médicos.

Pago Directo Sistema de pago en el cual la Compañía liquida directamente a los prestadores de servicios en convenio, los gastos cubiertos en la presente póliza por los servicios prestados al asegurado.

Pago por Reembolso Es el monto máximo que se paga de acuerdo al Tabulador de la Compañía que corresponde a la póliza y que la compañía efectúa directamente al Asegurado cuando presenta una reclamación amparada por la póliza y la atención médica, incluyendo emergencias médicas, que no se efectuaron con los recursos médicos en convenio con la Compañía o bien, en los casos en que la póliza se encuentre en el periodo de espera del pago de la prima. A dicha indemnización, se le restará el importe correspondiente del copago.

Según cada compañía lo establezca en sus condiciones generales, podemos asumir, que: todos los reembolsos tendrán cierta cantidad de puntos porcentuales adicionales de copago.

Orden de Atención Documento expedido por la Compañía a favor del Asegurado, para acceder a consultas médicas, exámenes de Laboratorio, Gabinete y Estudios Especiales. Las órdenes de atención tendrán una vigencia de 15 días a partir de la fecha de emisión de dicha orden.

Programa de Hospitalización Formulario que debe llenar el médico tratante con relación al procedimiento hospitalario a realizar.

Hospitalización Es la estancia continua del Asegurado mayor de 24 horas. En una clínica, hospital o sanatorio, justificada y comprobable para el padecimiento cubierto. El tiempo de estancia corre a partir del momento en que el asegurado ingresa como paciente interno al Hospital o Sanatorio.

Ambulatorio Son todas las atenciones médicas que no requieran de hospitalización mayor de 24 horas.

Capacitación Especializada

162

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – Especificaciones del Contrato

Enfermedad Es cualquier alteración de la salud provocada por causas anormales, internas o externas, que amerite a tratamiento médico y/o quirúrgico.

Las alteraciones o enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de las arriba señaladas, tanto su tratamiento médico o quirúrgico, así como sus recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, se consideran como una misma enfermedad.

No se consideran bajo esta definición, las provocadas intencionalmente por el Asegurado.

Enfermedad Congénita Es aquella con la que se nace o se adquiere en el útero materno.

Padecimientos Preexistentes Se considerará que un padecimiento es preexistente cuando: a.

Se halla integrado un diagnóstico médico previo, y/o

b.

El Asegurado haya manifestado síntomas o signos, y/o

c.

Sea aparente a la vista y por éste se haya erogado algún gasto

Antes del inicio del seguro y de sus sucesivas e ininterrumpidas vigencias para cada asegurado y de los precedentes de los que constituya la renovación, conocido y no declarado, en los términos del artículo 8º. de la L.S.C.S. Para efectos de preexistencia no se considerará que la vigencia se ha interrumpido si opera la rehabilitación de la póliza.

Accidente Acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, violenta y fortuita que produce lesiones corporales en la persona del asegurado.

No se considerará accidente a las lesiones corporales provocada intencionalmente por el asegurado.

Generalmente en las indemnizaciones por accidentes no se aplica el copago.

Contratante Es la persona física o moral, que ha solicitado la celebración del contrato para sí y/o para terceras personas y que se compromete a realizar el pago de la prima del seguro.

Asegurado Titular Es aquella persona asegurada que firma como responsable en la solicitud de la póliza.

Asegurados Totales o Dependientes Son los titulares y sus dependientes económicos, aceptados como asegurados por la compañía, y aparecen referidos en el registro de la póliza.

Capacitación Especializada

163

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – Especificaciones del Contrato

Solicitud de Seguro Es el cuestionario relativo a este tipo de seguro, que el contratante y/o posible asegurado, deberán contestarlo con toda veracidad sobre los hechos importantes, que le permitan a la compañía aseguradora apreciar adecuadamente el riesgo. Por lo tanto, para la emisión de la póliza es indispensable que este documento esté debidamente llenado y firmado por el contratante y/o asegurado titular.

Médico Persona que está legalmente autorizada para profesar y ejercer la medicina con título debidamente inscrito y expedido por la Dirección General de Profesiones de la Secretaría de Educación Pública.

Médico Especialista o de Segundo Contrato Es aquel que practica alguna rama de la medicina, acreditado por el consejo o colegio de especialidad correspondiente y que atiende al pariente por referencia del médico de cabecera.

Médico Tratante Es el Médico de primer o segundo contrato que brinda control y tratamiento al asegurado, intra o extra hospitalariamente siendo el responsable del caso hasta dar de alta al paciente, o su término.

Médico de Primer Contrato o de Cabecera Es aquel médico general con la especialidad de: medicina interna, pediatría o ginecología, y que a través de la red médica, es el primer contacto del asegurado para tener acceso a todos los servicios que brinda este seguro. Desde la atención de padecimientos menores hasta la canalización con otros médicos de diferentes especialidades incluyendo recomendación de una cirugía mayor.

Ayudante de cirujano Médico cirujano titulado y legalmente autorizado que asiste durante el desarrollo de una intervención quirúrgica y cuya participación es indispensable para la operación.

Anestesiólogo Médico que ejerce esta especialidad, y que está certificado o aceptado por el Consejo Mexicano de Anestesiología, A. C. Hospital o sanatorio Es el establecimiento para la atención médica, en el que se desarrollan actividades preventivas, curativas y de rehabilitación dirigidas a mantener o reintegrar el estado de salud de las personas, y que está legalmente aceptado por la Secretaría de Salud para la estancia de pacientes con atención las 24 horas del día, con personal médico y enfermeras tituladas, y todos los demás de servicios de apoyo.

Emergencia Médica Se considera emergencia médica, cuando el asegurado requiera de atención médica inmediata debido a cualquier alteración que ponga en peligro su vida, su integridad corporal o la funcionalidad de alguno de sus órganos, a consecuencia de un accidente o enfermedad, amparados por la póliza.

Capacitación Especializada

164

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – Especificaciones del Contrato

Acción de Salud Es el conjunto de prescripciones e intervenciones destinadas a prevenir, diagnosticar, tratar y rehabilitar una enfermedad, accidente, trauma o cualquier proceso patológico.

Pase Médico El pase médico que ampare los estudios de laboratorio o gabinete deberá hacerse válido en la fecha que indique el médico tratante o bien dentro del período de días establecido en la receta.

Revisión Preventiva Actividad médica destinada a diagnosticar oportunamente enfermedades de evolución indeseable y de protección específica.

Prestadores de Servicios en Convenio Son aquellos médicos, hospitales y otras instituciones de salud, que están en convenio contractual con la compañía aseguradora, para prestar los servicios médicos a los que ésta se obligó con sus asegurados, a través de sus contratos de seguros.

Traslado Es el desplazamiento del asegurado a un sanatorio u hospital proporcionado por servicios profesionales de ambulancia.

Inicio de la Cobertura Es la fecha en que la compañía aseguradora acepta dar la cobertura al proponente, a quién desde ese momento se le llamará el asegurado.

Antigüedad A partir del inicio de la cobertura se determina la antigüedad de cada asegurado, siempre y cuando renueve la póliza con la compañía con vigencias sucesivas e ininterrumpidas.

Si la póliza se cancela o no se renueva, el asegurado perderá su antigüedad, si éste decide contratar nuevamente en el futuro su póliza de salud con la Compañía, la nueva fecha de alta será considerada como inicio de cobertura, y por lo mismo, inicio de antigüedad.

Periodo al Descubierto Tiempo durante el cual la póliza no ha sido pagada. Se inicia a partir del día siguiente de haberse terminado la fecha límite para su pago y termina al momento de recibir el pago completo de la prima o la fracción previamente pactada.

No se pagarán las reclamaciones por enfermedades o accidentes cuyos síntomas o signos se hayan iniciado durante este período.

Periodo de Espera para la Cobertura de Ciertos Padecimientos Es el tiempo ininterrumpido que debe transcurrir, a partir de la vigencia de la póliza y de la fecha de alta del asegurado, para que se cubran ciertos padecimientos que están mencionados en las condiciones de la póliza. Si la fecha de alta del asegurado es posterior a la fecha de inicio de vigencia, el tiempo ininterrumpido se contará a partir de la fecha de alta de cada asegurado.

Capacitación Especializada

165

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – Especificaciones del Contrato

Periodo de Espera para el Pago de la Prima Es el lapso que puede ser de tres a 30 días naturales contados a partir de la fecha indicada como inicio de vigencia en la carátula de la póliza, o de la fecha de vencimiento del recibo correspondiente que tiene el contratante para liquidar el total de la prima o cada una de las parcialidades pactadas en el contrato. Durante este periodo, el asegurado goza de la cobertura de la póliza, pero no operará el pago directo. Las reclamaciones procedentes presentadas durante este tiempo, serán indemnizadas por reembolso.

Cambios en la Red de Infraestructura Hospitalaria La Compañía informará a los asegurados por escrito los cambios que ocurran en la Red de Hospitales, dentro de los 15 días hábiles siguientes a que sucedan los mismos.

Internamiento de Corta Estancia Es la estancia menor a 24 horas del asegurado dentro de un hospital, clínica o sanatorio donde se recibe atención médica, tratamiento o atención de urgencia.

Cláusulas Generales Contrato Constituyen prueba de este contrato y forman parte de los mismos las declaraciones del contratante proporcionadas por escrito a la Compañía en la solicitud o propuesta de seguro, las condiciones generales, la carátula de la póliza, los certificados individuales, el registro de asegurados, las cláusulas y los endosos adicionales.

Vigencia del Contrato Este contrato estará vigente durante el periodo pactado que aparece en la carátula de esta póliza.

Renovación Esta póliza se considerará renovada por periodos de un año, siempre y cuando el contratante o el asegurado lo estipule por escrito, dentro de los últimos treinta días de vigencia del periodo anterior y la aseguradora acepte suscribir nuevamente la póliza; de otra forma se tendrá por no renovada.

Modificaciones y Notificaciones Sólo tendrán validez las modificaciones pactadas expresamente entre las partes y que consten por escrito o mediante endosos registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. Toda notificación a la Compañía, deberá hacerse por escrito y dirigirse a su domicilio social que aparece en la carátula de la póliza.

Art. 25 de la LSCS Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo, se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones. Este mismo derecho se hace extensivo para el contratante.

Capacitación Especializada

166

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – Cláusulas Generales

Omisiones o Inexactas Declaraciones EL contratante y los asegurados están obligados a declarar a la compañía aseguradora, de acuerdo con los cuestionarios relativos, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tal como los conozcan o deban conocer en el momento de la celebración del contrato. La omisión o declaración inexacta de la información que consta en la solicitud y los cuestionarios relativos, aun cuando no haya influido en la realización del siniestro, facultará a la Compañía para considerar rescindido de pleno derecho el contrato. (Art. 8 y 47 de la LSCS).

Moneda Todos los pagos relativos a este Contrato ya sean por parte del contratante o de la Compañía, se efectuarán en Moneda Nacional conforme a la Ley Monetaria vigente en la época de los mismos.

Los gastos efectuados en el extranjero y que procedan de acuerdo a las condiciones de esta póliza, serán reembolsados en Moneda Nacional de acuerdo al tipo de cambio de venta, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, vigente al día de la erogación de los mismos.

Rehabilitación No obstante lo dispuesto en las cláusulas 9 y 10 de estas Condiciones Generales, el Asegurado podrá dentro de los treinta días siguientes al último día del plazo de gracia señalado en dichas cláusulas, pagar la prima de este seguro o la parte correspondiente de ella si se ha pactado su pago fraccionado, en este caso, por el sólo hecho del pago mencionado, los efectos de este seguro se rehabilitarán a partir de la hora y día señalados en el comprobante de pago, respetando la vigencia inicial original. Se prorrogará automáticamente el término de la vigencia original por un lapso igual al comprendido entre el último día del mencionado plazo de gracia y la hora y día en que surte efecto la rehabilitación.

Sin embargo, si a más tardar al hacer el pago de que se trata, el Asegurado solicita por escrito que este seguro conserve su vigencia original, ajustará, y en su caso devolverá de inmediato a prorrata la prima correspondiente al periodo durante el cual cesaron los efectos del mismo conforme al art.

40 de la LSCS cuyos momentos inicial y terminal se indican al final del párrafo precedente.

En caso de que no se consigne la hora en el comprobante de pago, se entenderá rehabilitado el seguro desde las cero horas de la fecha de pago.

Sin perjuicio de sus efectos automáticos, la rehabilitación a que se refiere esta cláusula, la hará constar la Compañía, para fines administrativos, en el recibo que se emita con motivo del pago correspondiente y en cualquier otro documento que se emita con posterioridad a dicho pago.

En ningún caso la Compañía responderá de Enfermedades o Accidentes ocurridos durante el periodo en que no existía cobertura por la falta de pago oportuno.

Cambio de Plan En caso de que el Asegurado desee realizar un cambio de plan, éste lo deberá solicitar por escrito, y sólo podrá efectuarse en la renovación, reconociendo su antigüedad, siempre y cuando no pierda continuidad de una renovación a otra.

Los padecimientos que se presenten a partir de la fecha en que se realizó el cambio de plan, quedarán cubiertos bajo los límites y condiciones establecidos en ese mismo plan.

Para los padecimientos originados durante la vigencia o vigencias anteriores, se aplicarán los límites y condiciones de las pólizas anteriores, según corresponda.

Capacitación Especializada

167

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – Cláusulas Generales

Prima Es la cantidad de dinero que se paga a la compañía aseguradora a cambio de la prestación de un servicio de acuerdo a la cobertura otorgada.

La prima total de esta póliza es la suma de las primas de cada uno de los asegurados y de las correspondientes coberturas contratadas.

En cada renovación se aplicara la prima correspondiente de acuerdo a las tarifas que se encuentren en vigor a esa fecha, y que fueron registradas en la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

Forma de Pago El contratante puede optar por liquidar la prima de manera anual o fraccionada, ya sea con periodicidad mensual, trimestral o semestral, en cuyo caso se aplicará la tasa de financiamiento pactada entre él y la compañía en la fecha de celebración del contrato. La prima o cada una de sus fracciones vencerán al inicio de cada periodo pactado.

El contratante gozará de un periodo de espera, que puede variar de entre tres a treinta días naturales para liquidar el total de la prima o cada una de las fracciones pactadas en el contrato, según especificación expresa en el mismo. Si el contratante no ha cubierto el total de la prima o de la fracción pactada a las doce horas del último día del periodo, los efectos del contrato cesarán automáticamente.

Si la póliza no ha sido pagada, y durante el periodo de plazo de espera para el pago de la misma, se presenta una reclamación, no se otorgará el servicio de pago directo. Por tanto funcionara el servicio por reembolso.

Cualquier prima vencida y no pagada, por estar en el periodo de espera, será deducida de cualquier indemnización.

Los pagos deberán efectuarse en las oficinas de la Compañía a cambio del recibo oficial expedido por la misma.

Edad No existe límite de edad por tanto, es decisión de cada aseguradora establecer los límites de edad en función de su producto para la contratación del seguro así como para la renovación del mismo.

La edad de contratación de seguro para los nonatos, generalmente es entre la semana 27 y 36 de gestación.

La Compañía se reserva el derecho de exigir en cualquier momento la comprobación de edad de cada Asegurado y una vez comprobada, deberá anotarlos en la propia póliza o extenderá el comprobante de tal hecho al asegurado y no tendrá derecho alguno para exigir nuevas pruebas sobre su edad.

Si se comprueba que la edad declarada fue incorrecta, se procederá de la siguiente manera: a)

Si la edad real es menor que la declarada estando dentro de los límites de admisión, la Compañía reembolsará el 66% de la prima que pago en exceso al Contratante, las primas restantes deberán reducirse de acuerdo con la edad real.

b)

Si la edad es mayor a la declarada, en caso de alguna reclamación la obligación de la Compañía se reducirá en la proporción que exista entre la prima pagada y la prima de tarifa para la edad real en la fecha de celebración del contrato.

Capacitación Especializada

168

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – Cláusulas Generales

Movimientos de Asegurados El Contratante deberá solicitar por escrito o por medio magnético los movimientos de inclusión (alta) y exclusión (baja) de los miembros de la póliza.

Altas Cualquier persona que cumpla con los requisitos de asegurabilidad establecidos en la póliza podrá ser incluida mediante solicitud por escrito del Contratante a la Compañía y mientras esté en vigor la póliza. El contratante deberá indicar el tipo de Plan o cobertura que le corresponde al asegurado. a)

Cónyuge: Cuando la regla incluya al cónyuge del Asegurado y éste contraiga matrimonio durante la vigencia, quedará cubierto a partir de la fecha del matrimonio civil, siempre y cuando la Compañía reciba aviso por escrito del Contratante durante los primeros treinta días siguientes a la fecha de dicho matrimonio.

Si se trata de concubina o concubinario, podrá darse de alta desde la fecha en que se acredite a la compañía tal carácter, conforme a las disposiciones relativas del Código Civil para el Distrito Federal. De no haberse hecho así, su inclusión quedará condicionada a la aceptación previa de la compañía.

b)

Hijos Recién Nacidos: Se podrá dar de alta a un hijo recién nacido dentro de los primeros 30 días posteriores a la fecha de su nacimiento, solicitándolo por escrito y anexando el acta de nacimiento correspondiente.

Es importante que, para dar de alta al recién nacido, que la madre tenga, al menos 10 meses continuos de cobertura en la póliza al momento del nacimiento. En caso de no cumplir con lo anterior, la Aseguradora deberá aprobar su inclusión y las condiciones de la misma.

En caso de alta de un Asegurado durante la vigencia de la presente póliza, la compañía cobrará la prima correspondiente, calculada en proporción, desde la fecha de ingreso hasta el próximo vencimiento del pago de la prima.

Bajas. Pólizas Individuales Causarán bajas de esta póliza las personas que hayan dejado de pertenecer a la familia asegurada, los beneficios cesarán desde el momento de la separación, excepto por siniestros ocurridos antes de la fecha de solicitud de baja.

Se excluirán de la cobertura de esta póliza, a partir de la siguiente renovación, los hijos que: 

Contraigan matrimonio.



Cumplan 25 años de edad.

Bajas. Pólizas Colectivas Causarán bajas de esta póliza las personas que hayan dejado de pertenecer a la colectividad asegurada, así como sus dependientes económicos. Los beneficios del seguro para estas personas cesarán en la fecha de haber finalizado la relación laboral entre el empleado y contratante, excepto por siniestros ocurridos antes de dicha separación.

Capacitación Especializada

169

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – Cláusulas Generales

Se excluirán de la cobertura de esta póliza a partir del momento en que se notifique a la Compañía cualquiera de las situaciones citadas a continuación, debiéndose adjuntar las tarjetas de identificación debidamente inutilizadas.  La esposa (o) concubina (o): a) 



En caso de divorcio o término del concubinato.

Hijos (as): a)

al contraer matrimonio.

b)

al cumplir 25 años de edad.

Otras Personas: a)

Cuando se cumpla la edad límite establecida en la póliza.

Bajas de pólizas Individuales y Colectivas En caso de la baja de un asegurado, durante la vigencia de la presente póliza, la compañía devolverá al Contratante un % de la prima neta no devengada correspondiente a dicho asegurado, a menos que exista un siniestro afectando a ese asegurado, en cuyo caso, no habrá devolución de prima ya que se considera devengada en su totalidad y la póliza continuará en vigor.

Cualquier pago realizado indebidamente por parte de la Compañía a causa de omisión o negligencia en el aviso por parte del Contratante, obliga a éste a reintegrar dicho pago a la Compañía.

Comunicados Todos los comunicados deberán hacerse por escrito al domicilio de la Compañía de Seguros de Salud.

Los comunicados que la Compañía haga al Contratante, se dirigirán al último domicilio que se tenga registrado del mismo.

Pago de Reclamaciones Es obligación del reclamante dar aviso por escrito a la Compañía de cualquier accidente o enfermedad que pueda ser motivo de indemnización. También deberá dar aviso al módulo de atención de la Compañía dentro de las 24 horas siguientes del accidente o de los síntomas de la enfermedad.

La Compañía únicamente pagará los honorarios de médicos y enfermeras, tituladas y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión y que no sean parientes directos del Asegurado, y los gastos de internación efectuados en sanatorios y hospitales legalmente autorizados.

La Compañía no pagará gasto alguno a instituciones de caridad, beneficencia o asistencia social que no exijan remuneración por sus servicios, ni a establecimientos que no expidan recibos con todos los requisitos fiscales.

El asegurado tendrá dos opciones para reclamar su siniestro: Por Pago Directo y Vía Reembolso. a)

Para el Pago Directo, se debe tramitar la autorización de la atención médica requerida en hospitales y con médicos de la Red, de acuerdo con el manual del Asegurado. Después de ser autorizada su atención, se someterá al procedimiento requerido y únicamente pagará el coaseguro contratado.

Capacitación Especializada

170

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – Cláusulas Generales

b)

En caso de realizarse la atención médica en hospitales y con médicos fuera de la Red, se pagará vía reembolso debiendo comprobar a la Compañía la realización del siniestro. El reclamante deberá presentar a la compañía las formas de declaración correspondiente, que para tal efecto se le proporcionen, así como los comprobantes originales que reúnan los requisitos fiscales de los gastos efectuados y cualquier otro trámite que la compañía juzgue necesario para la mejor apreciación del siniestro.

Después de recibir todos los documentos, datos e informes que le permitan dictaminar si procede o no la reclamación, y en caso de que ésta proceda, la compañía pagará por éste, en un plazo no mayor a 30 días naturales contados a partir de la fecha de recepción de la documentación.

Periodo de pago del beneficio. Mientras se mantenga la vigencia ininterrumpida de la póliza para cada asegurado, los gastos por cada enfermedad o accidente se continuarán pagando hasta certificarse la curación del padecimiento de que se trate, a través del alta médica o al agotar la suma asegurada convenida por las partes, o al concluir el periodo de dos años contados a partir de la fecha en que termine la vigencia de la póliza correspondiente, lo que ocurra primero.

Si esta póliza no se renueva y existieran gastos erogados por conceptos de padecimientos o tratamientos iniciados en vigencias anteriores con la Compañía, estos se cubrirán hasta certificarse la curación del padecimiento de que se trate, a través del alta médica o hasta que se agote el remanente de la Suma Asegurada contratada en la vigencia correspondiente, lo que ocurra primero.

Otros Seguros Si los gastos cubiertos por esta póliza estuvieran amparados en todo o en parte por otros seguros, de esta Compañía o de otras, la compañía pagará la indemnización correspondiente hasta el monto de la suma asegurada pudiendo repetir contra las demás Compañías en proporción a los beneficios que cubra cada póliza.

Interés Moratorio En caso de que la Compañía, no obstante, haber recibido los documentos e información que le permitan conocer el fundamento de la reclamación que le haya sido presentada, no cumpla con la obligación de pagar la indemnización, capital o renta en los términos del Artículo 71 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, se obliga a pagar al asegurado, beneficiario o tercero dañado una indemnización por mora de conformidad con lo establecido en el Artículo 135 Bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, durante el lapso de mora. Dicho interés se computará a partir del día siguiente a aquél en que se haga exigible la obligación.

Terminación Anticipada Cuando el Contratante no desee continuar con la póliza de seguro, deberá presentar un aviso por escrito, y el Contratante tendrá derecho a que se le reembolse el % correspondiente de la prima neta no devengada. En caso de existir un siniestro afectando la póliza, no habrá devolución de prima ya que considera devengada en su totalidad.

Cuando la compañía da por terminada la póliza, lo hará mediante notificación fehaciente al contratante, surtiendo efecto la terminación del seguro 15 días después de practicada la notificación respectiva.

Prescripción Todas las acciones que deriven de este contrato de Seguro prescribirán en dos años contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen en los términos del Artículo 81 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, salvo en los casos de excepción consignados en el Artículo 82 de la misma Ley.

Capacitación Especializada

171

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – Cláusulas Generales

La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por aquellas a que se refiere la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.

Competencia a)

CONDUSEF: En caso de controversia, el reclamante podrá presentar su reclamación ante la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, en sus Oficinas Centrales o en la Delegación de la misma que se encuentre más próxima al domicilio del asegurado o en la Unidad Especializada de Atención de Consultas y Reclamaciones de la propia Institución de Seguros, en los términos de los Artículos 50 Bis y 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros, y dentro del término de un año contando a partir de que se suscite el hecho de le dio origen.

De no someterse las partes al arbitraje de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, o de quien ésta proponga, se dejará a salvo los derechos del reclamante para que los haga valer ante los tribunales competentes del domicilio de la Institución de Seguros.

b)

CONAMED: Así mismo cuando se trate de queja por mala atención o negligencia médica, deberá acudirse ante la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.

Agravación de Riesgo Si el Asegurado cambia de ocupación a una más peligrosa, deberá dar aviso por escrito a la Compañía, quien se reserva el derecho de extender la protección para cubrir el riesgo al que está expuesto el Asegurado o bien a excluir los siniestros derivados de dicho riesgo.

Residencia Para efecto de este Contrato, únicamente podrán quedar protegidos por la Compañía, las personas que radiquen permanentemente en la República Mexicana. En caso de que el Asegurado permanezca en el extranjero por más de tres meses y por un máximo de doce meses, deberá avisar anticipadamente a la Compañía de este hecho, cualquier siniestro que esto ocurra durante este período, no quedará cubierto. Si su estancia en el extranjero es mayor a lo señalado anteriormente, se procederá a cancelar el certificado correspondiente.

Especialidades de Primer Contacto Se consideran especialidades de primer contacto las siguientes: o o o o o

Medicina General.

Pediatría.

Ginecología.

Geriatría.

Homeopatía.

Terapias de Rehabilitación Cuando el asegurado, a consecuencia de un accidente o enfermedad, requiera tratamientos de terapia de rehabilitación, los cubrirá la Aseguradora, siempre y cuando estén prescritos por el médico tratante y que ocurran durante la vigencia de la póliza.

Capacitación Especializada

172

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – Cláusulas Generales

Cobertura Básica Si a consecuencia directa de una enfermedad y/o accidente, el Asegurado incurriera en los gastos que a continuación se mencionan, la Compañía cubrirá el costo de los mismos, de acuerdo a las condiciones y límites estipulados en la carátula de la póliza.

Lo anterior tendrá lugar siempre que los gastos hayan sido erogados dentro de la República Mexicana y la póliza se encuentre vigente al momento de ocurrir la enfermedad o accidente.

1.

Honorarios erogados por concepto de consultas para la prevención o restauración de la salud a través de médicos de primer contacto, tales como: o o o o o

Medicina General.

Pediatría.

Ginecología.

Geriatría.

Homeopatía.

2.

Cuando el padecimiento así lo requiere, se pagarán los gastos erogados, sí el médico de primer contacto turna al asegurado a un médico de segundo contacto, especialista en la rama médica que se requiera.

3.

Terapias de Rehabilitación. Siempre y cuando esté prescritas por el médico tratante y el especialista efectúe una valoración inicial.

Nota: Algunas compañías limitan el número de sesiones de las terapias por lo tanto, es importante analizar lo estipulado en la póliza.

4.

Urgencia Médicas Hospitalarias. En estos casos queda cubierto lo siguiente: a) b) c) d)

5.

Tratamientos e intervenciones quirúrgicas que por prescripción del médico tratante, son necesarios para la atención del accidente o enfermedad.

Cuarto privado estándar, incluyendo los alimentos para el asegurado internado.

Cargos que el hospital efectué por: servicios médicos, insumos hospitalarios, auxiliares de diagnostico y tratamientos indispensables para el manejo médico y recuperación del asegurado.

Honorarios de médicos y ayudantes, por procedimientos médicos y/o quirúrgicos practicados en el asegurado internado, incluyendo las consultas postoperatorias.

Otros gastos cubiertos. a)

Servicios de Enfermería. Cuando el asegurado a consecuencia de un enfermedad o accidente cubierta pos la póliza, requiere de un servicio de enfermería en su domicilio, será cubierto por la Compañía, siempre y cuando está prescrito por el médico tratante.

b)

Traslados. Quedan cubiertos los traslados en ambulancia terrestre, del domicilio del asegurado hacia el hospital o centro de diagnóstico y viceversa, siempre y cuando por su condición de salud, no lo pueda realizar por sus propios medios.

c)

Medicina Preventiva

Capacitación Especializada

173

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – Cobertura Básica

o

Examen Preventivo Los Asegurados mayores de 12 años tendrán derecho a un examen anual de medicina preventiva sin costo, destinado a detectar oportunamente enfermedades, cuyo diagnóstico y tratamiento precoz previene una evolución indeseable y evita que conduzca a un padecimiento mayor.

El examen se realizará sólo por el o los médicos específicamente autorizados por la Compañía y será de carácter eminentemente clínico (comprenderá un análisis personal, examen físico y de orina con tira reactiva).

El Asegurado deberá presentarse en las oficinas de la Compañía, o llamar telefónicamente, para el otorgamiento de este examen en los lugares específicamente designados por la compañía.

o

Control del Niño Sano De acuerdo a lo establecido en la póliza, la Compañía otorga a los Asegurados en forma oportuna y sin costo, el control del niño sano hasta los 12 años de edad. Los Asegurados que opten por este control, deberán presentarse en alguno de los módulos de atención de la Compañía, con el objeto de acceder al servicio de atención que más adelante se señala.

Estos controles se realizarán sólo por los prestadores de servicios en convenio y deberán realizarse conforme al siguiente programa: EDAD

No. Controles

Frecuencia

Recién Nacido (0-27 días)

2 Controles

Lactante Menor (desde los 28 días hasta los 11 meses)

5 Controles

A los 1, 2, 3, 5 y 8 meses

Lactante Mayor (desde los 12 hasta los 23 meses)

4 Controles

A los 12, 15, 18 y 21 meses

Preescolar desde los 2 años hasta los 5 años

2 Controles anuales

Escolar desde los 6 años hasta los 12 años

1 Control anual

Estos controles no son acumulables ni retroactivos.

Atenciones Médicas o Consulta Externa.

El Asegurado cuenta con el beneficio de consultas de médicos generales y especialistas que forman parte de la Red de Prestadores de servicios en convenio. Únicamente tiene que pagar el copago contratado.

Coberturas Mediante Convenio Expreso. a)

Exámenes de Laboratorio y Gabinete Quedarán cubiertos todos los estudios de Laboratorio y Gabinete que sean indicados por el médico tratante excepto lo indicado en padecimientos con período de espera, siempre que sean realizados en los hospitales que pertenecen a la Red de la Compañía.

Capacitación Especializada

174

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – Cobertura Básica

Para cubrir estos gastos deberán presentarse las correspondientes órdenes de atención en donde se indiquen los estudios solicitados por el médico tratante y pagar el copago pactado. b)

Procedimientos de Corta Estancia Quedará cubiertos los tratamientos médico quirúrgicos y la atención de urgencias en áreas de corta estancia o en hospitalización menor a 24 horas, pagando el copago pactado.

Hospitalarios La atención hospitalaria o quirúrgica programada sólo entrará en vigor a partir de los 181 días de vigencia de la póliza, con el copago pactado, cumpliendo los tiempos de espera y siempre y cuando el médico tratante entregue a la Compañía el programa de hospitalización, Los Asegurados tienen los siguientes beneficios cubiertos: La hospitalización estará cubierta con un máximo de 90 días. a) Día Cama En un cuarto privado estándar b) Honorarios Médicos Quirúrgicos Están cubiertos para las intervenciones quirúrgicas autorizadas por la Compañía, de acuerdo con el tabulador de la compañía. Estos honorarios cubren hasta 30 días de atención postoperatoria directamente derivada, incluyendo reintervenciones de ella.

Si en un mismo acto quirúrgico se practicaran dos o más intervenciones distintas ya sean por la misma incisión o por otras diferentes, el copago se pagará sobre valor total de los honorarios médicos de acuerdo al tabulador de la compañía.

c) d)

e)

f) g)

h) i)

En el evento de hospitalización programada deberá ser autorizado por la Compañía, previa hospitalización. El médico tratante deberá llenar completamente el programa de hospitalización para tratamiento médico quirúrgico.

Honorarios de Consulta Intrahospitalaria Las consultas intrahospitalarias tendrán que ser autorizadas por la Compañía, con un máximo de dos consultas diarias en relación con una misma especialidad.

Honorarios del Anestesiólogo, primer ayudante y segundo ayudante Los honorarios del anestesiólogo y del ayudante, se determinarán aplicando sobre la base del pago al cirujano, los siguientes porcentajes:  Para el anestesiólogo 30%  Para el 1er. Ayudante 20%  Para el 2° ayudante 10% (previa autorización de la compañía) Honorarios de Enfermeras.

Los honorarios de enfermera se cubrirán, sólo si es necesario para la convalecencia domiciliaria y bajo prescripción del médico tratante, estipulados en el tabulador de la Compañía y con un límite de 180 días.

Sala de urgencias, quirófano, recuperación, curación, terapia intensiva, intermedia y coronaria.

Exámenes de Laboratorio y Gabinete.

Solicitados por el médico tratante para la atención del Asegurado y directamente relacionados con el padecimiento.

No se cubrirá exámenes preoperatorios de rutina en el momento de su internamiento y/o durante el mismo.

Cunero y neonatólogo Sólo para aquellos incorporados entre el sexto y octavo mes de gestación.

Medicamentos, insumos y materiales Aquellos utilizados durante la estancia del asegurado en el hospital.

Capacitación Especializada

175

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – Cobertura Básica

Padecimientos con Periodo de Espera  

 



Estudios de resonancia magnética y medicina nuclear, tendrán un periodo de espera de 90 días.

Los siguientes gastos se cubrirán a partir del día 366 de vigencia de la póliza: Tumores, hernioplastías, vasectomía, prostatectomía, faquectomía, histerectomía, eventraciones, hemorroidectomía, padecimientos anorrectales, salpingoclasia, salpingectomía, miomectomías uterinas, colpoperineorrafías, endometriosis, adenoidectomía, amigdalectomía y cualquier operación reconstructiva de piso perineal.

Litotripsia biliar o urinaria con un periodo de espera de 366 días y se limita a tres sesiones por año.

La atención del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida tendrá un periodo de espera de 37 meses, este periodo comenzará a partir de la fecha en que se entregue a la Compañía una prueba serológica negativa del virus de Inmuno Deficiencia Adquirida (VIH). Si el padecimiento se llega a presentar durante el periodo de espera será considerado como exclusión.

El Hallus Valgus (Juanetes), las artroscopias (cirugías de articulaciones) y la cirugía de columna vertebral, se cubrirán con un periodo de espera de 37 meses.

Otros padecimientos 









Prótesis y Órtesis Todas aquellas destinadas a restaurar una función, quedando excluidas las dentarias (excepto por accidente), las prótesis mamarias, los zapatos ortopédicos y aquellas que tengan por objeto una mejoría estética. Se aplica el copago contratado y tendrán un monto máximo de $ 10,000 por prótesis u órtesis.

Fisioterapia Previa presentación y autorización del programa médico correspondiente, con un límite de 20 sesiones anuales y con el pago de copago contratado. Esta cobertura tendrá un periodo máximo de beneficio de 2 años en el caso de secuelas derivadas de un accidente reconocido por la Compañía.

Ambulancia Terrestre Para el traslado al centro hospitalario más cercano a su domicilio con una distancia máxima de 75 Km siempre y cuando se ponga en riesgo la vida del Asegurado, incluyendo accidentes y sea a consecuencia de una hospitalización cubierta por la Compañía. Se aplicará el coaseguro contratado.

Atenciones Médicas fuera de la Red de Prestadores de Servicios en Convenio Estas atenciones se pagarán vía reembolso de acuerdo con los procedimientos establecidos en el contrato de seguro. Se pagarán los gastos cubiertos por el seguro de acuerdo a las coberturas y tabuladores, con un recargo de 10 puntos porcentuales en el coaseguro contratado.

Atención de Accidentes y Emergencias Médicas fuera de la Red de Prestadores de Servicios en Convenio Si el asegurado requiere de un servicio de salud ocasionado por un accidente o emergencia médica que pone en peligro su vida, y por esta situación le sea imposible acudir a un hospital de la Red de la compañía o bien acudiendo a esta, no se le haya brindado la atención necesaria por causas en que se acredite saturación, falta de disponibilidad del servicio o error de diagnóstico, los gastos causados por las acciones de salud recibidas le serán reembolsados de conformidad con el valor máximo previsto en el tabulador de la compañía.

Exclusiones No se otorgarán prestaciones ni beneficios por las siguientes acciones de salud:  Todos los medicamentos, excepto los usados durante la hospitalización.  Enfermedades preexistentes.

Capacitación Especializada

176

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – Cobertura Básica

    

 

   

         

La hospitalización con fines de reposo, por controles voluntarios de salud, exámenes y/o estudios especiales que puedan ser efectuados en forma ambulatoria, aun cuando exista indicación médica expresa.

No quedarán cubiertos todos aquellos gastos indirectos del trasplante de riñón y córnea (posibles donadores, donadores, todos los exámenes inherentes al mismo, etc.) así como trasplantes de tipo experimental.

No quedarán cubiertos todos aquellos gastos indirectos de transfusiones de sangre, como por ejemplo pruebas de compatibilidad, etc.

Quedan excluidos todos aquellos tratamientos efectuados en el domicilio de los Asegurados o en clínicas naturistas, centros termales y en general en cualquier establecimiento que no sea de medicina alopática.

Se condiciona la atención particular de enfermería, con excepción de aquella necesaria para tratamiento de quimioterapia y fototerapia. Se tendrá que presentar previamente un programa del médico tratante que indique el referido tratamiento y ser autorizado por la compañía.

Toda atención o tratamiento otorgado por personas no reconocidas por la Dirección General de Profesiones como médicos alópatas.

La hospitalización, tratamiento médico y quirúrgico, por lesiones o enfermedades producidas por actos de insurrección, guerra, catástrofes naturales, participación en desordenes populares, riñas, abortos provocados, intento de suicidio, mutilación y lesiones voluntarias. Así como las que se originen por culpa grave del asegurado a consecuencia de encontrarse bajo la influencia de alcohol o las causadas por la ingestión de somníferos, barbitúricos, sustancias tóxicas y drogas no prescritas médicamente. En especial no se otorgará prestación alguna por lesiones o enfermedades sufridas por los asegurados debido a su participación como presuntos responsables en actos calificados por la ley como delitos intencionales o exista acción judicial al respecto.

Cirugías de tipo estético o plástico, incluyendo tratamientos de calvicie, escleroterapias de miembros inferiores, salvo los reconstructivos necesarios por accidente.

Tratamiento médico y quirúrgico para la reducción y control de peso.

Los exámenes odontológicos y la atención dental de cualquier naturaleza, salvo los reconstructivos necesarios por un accidente, siempre que se compruebe con estudios de imagenología que apoyen el diagnóstico.

Las consultas de médicos especialistas, tratamientos, diagnósticos y control de esterilidad, infertilidad, impotencia sexual, lesiones pigmentarias de la piel como nevus o lunares, verrugas, queratosis seborréica y cicatrices queloides, acné, enfermedades congénitas (salvo los no nacidos incorporados como asegurados). Así como los tratamientos con base en hipnosis y quelaciones; los psicológicos y psiquiátricos de cualquier naturaleza.

Los tratamientos para la corrección de la conducta y aprendizaje, talla baja, crecimiento, desarrollo, estimulación temprana y terapia del lenguaje.

Anteojos, lentes de contacto y aparatos auditivos.

Embarazo, aborto, parto prematuro, normal, anormal, complicaciones del embarazo y puerperio, salvo que sea contratada con cobertura de embarazo.

Legrado uterino de cualquier tipo o indicación, salvo que haya sido contratada con cobertura de embarazo o en caso de accidente.

Los expansores mamarios, las prótesis mamarias, y los padecimientos causados por éstas.

Tratamientos acupunturistas, naturistas, quiroprácticos y vegetarianos.

Las lesiones que sufra el Asegurado por viajar como pasajero, piloto o miembro de la tripulación en cualquier vehículo de motor, en competencias, entrenamientos, carreras, y pruebas de seguridad, resistencia y velocidad.

Las lesiones que sufra el Asegurado cuando viaje como mecánico miembro de la tripulación de cualquier aeronave no autorizada para transportar pasajeros y las de tipo comercial.

Lesiones que el Asegurado sufra a consecuencia de la práctica profesional de cualquier deporte.

Lesiones que el Asegurado sufra a consecuencia de la práctica amateur u ocasional del pugilismo, lucha libre y tauromaquia. Además de las lesiones sufridas por la práctica de cualquier deporte peligroso.

Capacitación Especializada

177

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – Cobertura Básica

        

Padecimientos producidos por radiaciones atómicas, nucleares o similares.

Tratamientos en etapa de experimentación clínica.

No se cubrirá ningún tipo de trasplante y control de menopausia, climaterio, osteoporosis (densitometría), así como tratamientos y estudios de diagnóstico y control de sueño (polisomnografía) o tabaquismo.

Gastos del acompañante de los asegurados internados en el hospital, salvo en casos de menores de 10 años, en los que se otorgará el servicio de cama extra individual.

Tratamiento médico y quirúrgico para corregir astigmatismo, presbiopía, hipermetropía, miopía, estrabismo, queratotomía radiada, queratomileusis y epiqueratofaquía.

Cirugías de tabique nasal, senos paranasales y estructuras de nariz, excepto en caso de accidente, y siempre y cuando se muestren las placas de Rayos X de la primera atención del accidente.

Alimentación parenteral, salvo que se trate de hospitalización, caso en el que si otorgará el servicio con un límite de 20 sesiones.

Estudios de tipo genético para obtener el estado de salud del feto o bien para determinar causas de abortos previos.

Estudio triple suero materno, amniocentesis, TORCH y ultrasonido en tercera dimensión.

Coberturas Adicionales Si se contrato alguna o algunas de las siguientes coberturas adicionales, pasarán a formar parte integrante de las condiciones de la póliza, y deberán quedar indicadas como amparadas en la carátula de la misma. a)

Programa de control del embarazo y puerperio Sólo si se ha contratado la póliza con opción de embarazo y parto, mediante la obligación del pago de prima correspondiente, se otorgará el beneficio con prestadores de servicios de la Red. Esta cobertura se deberá indicar en la carátula de la póliza y el rango de edad es de los 18 años cumplidos a los 35 años. Se podrá renovar a los 36 años cumplidos únicamente si la asegurada estuviera embarazada para la renovación, en ningún otro caso se podrá renovar después de los 35 años.

Control del Embarazo o Puerperio PERÍODO

FRECUENCIA

Hasta las 28 semanas de embarazo.

1 Control bimensual

Desde las 28 semanas hasta las 36 semanas.

1 Control mensual

Desde las 36 semanas hasta el parto.

1 Control quincenal

Puerperio a los 15 días del parto.

1 Control

Las consultas deberán tomarse de acuerdo al calendario, y no son acumulables ni retroactivas.

b)

La atención obstétrica del embarazo y/o complicaciones del puerperio, recibirán los beneficios a los 301 días contados a partir de la fecha de inicio de vigencia de su póliza.

Revisión Clínica Médica (Check-Up) Consiste en una historia clínica, examen general de orina, determinaciones en sangre de biometría hemática, glucosa, colesterol, fosfatasa alcalina y transaminasa glutámico

Capacitación Especializada

178

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – Coberturas Adicionales

oxaloacética pirúvica y electrocardiograma en reposo. Esta cobertura únicamente se dará en los hospitales de la Red contratada. c) Emergencia Médica en el Extranjero El presente beneficio se extiende a cubrir a los Asegurados los gastos originados por accidente o emergencia médica, mientras estos se encuentren en viaje fuera de la República Mexicana y siempre que su estancia sea por un período continuo de hasta 30 días, hasta el máximo estipulado en el tabulador de la compañía y los límites establecidos en la carátula de la póliza de acuerdo al Plan contratado.

Los reembolsos serán cubiertos en el equivalente en moneda nacional al valor máximo denominado en el tabulador de la compañía, al tipo de cambio, vigente a la fecha en que se incurra en dichos gastos.

Exclusiones de la Cobertura de Emergencia Médica en el Extranjero Tanto los gastos cubiertos como las exclusiones, son las mismas que se estipulan en estas Condiciones Generales, adicionando las siguientes: Exclusiones 

La atención de padecimientos preexistentes.



La atención de accidentes o enfermedades que hayan tenido origen en la República Mexicana.



La operación Cesárea.



El embarazo y sus complicaciones no estarán cubiertos cualesquiera que fuesen sus causas (Accidente o Enfermedad), incluyendo la cobertura adicional Programa de Control del Embarazo y Puerperio, en caso de que haya sido contratada.



Los tratamientos de rehabilitación.



El servicio de Enfermera fuera del Hospital.



Los Gastos Médicos Amparados por las condiciones generales de la póliza, que no cumplan con la condición de Emergencia Médica.

GLOSARIO Atención Médica Atención Médica Preventiva

Es el conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de proteger, promover y restaurar su salud.

Son las de previsión general y las de protección específica a la salud.

Atención Médica Curativa

Tiene por objeto efectuar un diagnóstico temprano de los problemas clínicos y establecer un tratamiento oportuno para la resolución de los mismos.

Atención Médica de Rehabilitación

Son las acciones tendientes a limitar el daño y a lograr el restablecimiento de las funciones orgánicas.

Capacitación Especializada

179

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – Glosario

Atención Médica.

Servicio de...

Es el conjunto de recursos que intervienen sistemáticamente para la prevención y curación de las enfermedades que afectan a los individuos, así como la rehabilitación de los mismos.

Centro de Atención

Los médicos de la red, proporcionan sus servicios a través de centros de atención, también llamadas unidades médicas y que pueden contar con los servicios de consultas médicas, laboratorios, farmacias, urgencias y hospitalización.

Consultorio

Es aquel establecimiento público, social o privado, independiente o ligado a un servicio hospitalario, que tenga como fin prestar atención médica a pacientes ambulatorios.

Demandante

Toda aquella persona que para sí o para otros, solicite la prestación de servicios de atención médica.

Escleroterapia

Método terapéutico que se utiliza para corregir las alteraciones de un tejido o de un órgano, que fue dañado por la formación de producciones fibrosas que reemplazan los elementos anatómicos o constitucionales normales de este tejido o de este órgano.

Endoprótesis

Es el procedimiento de reemplazar una pérdida de función, músculo, órgano, etc., por una pieza de prótesis convirtiéndose en apoyos que facilitan, corrigen o tienden a sustituir las funciones de órganos o de diferentes estructuras del cuerpo, tales como: articulaciones, marcapasos, huesos, etc.

Establecimiento para la Atención Médica

Todo aquél público, social o privado, fijo o móvil cualquiera que sea su denominación, que preste servicios de atención médica, ya sea ambulatoria o para internamiento de enfermos, excepto consultorios.

Fisioterapia

Método terapéutico basado en el empleo científico de los agentes físicos naturales, como es: el aire, el agua, el reposo, los movimientos gimnásticos, el cambio a lugares de altitud distinta a la original o de diferente clima, así como el uso de calor, luz o electricidad.

Fototerapia

Método terapéutico que consiste en utilizar los rayos luminosos, con exclusión de los caloríficos.

Hospital

Todo establecimiento público, social o privado, cualquiera que sea su denominación y que tenga como finalidad la atención de enfermos que se internen para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, y que cuenten con salas de intervención quirúrgicas y con médicos y enfermeras titulados, las 24 horas del día.

Hospital General

Es el establecimiento de segundo o tercer nivel para la atención de pacientes, en las cuatro especialidades básicas de la medicina: cirugía general, gineco-obstetricia, medicina interna, pediatría y otras especialidades complementarias y de apoyo derivadas de las mismas, que prestan servicios de urgencia, consulta externa y hospitalización. Debiendo realizar actividades de prevención, curación y rehabilitación a los usuarios, así como de formación y desarrollo de personal para la salud e investigación científica.

Capacitación Especializada

180

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – Glosario

Hospital de Especialidades

Es el establecimiento de segundo o tercer nivel para la atención de pacientes, de una o varias especialidades médicas, quirúrgicas, o médicoquirúrgicas que presten servicios de urgencia, consulta externa, hospitalización y que deberá realizar actividades de prevención, curación, rehabilitación, formación y desarrollo de personal para la salud, así como de investigación científica.

Hospital GinecoObstétrico

Es todo establecimiento médico especializado que tenga como fin la atención de las enfermedades del aparato genital femenino, del embarazo, el parto y el puerperio.

Hospital Pediátrico

Es el establecimiento médico especializado que tiene como fin primordial la atención médica a menores de dieciocho años.

Hospitalización

Es la estancia continua en un Hospital o Sanatorio, siempre y cuando ésta sea justificada y comprobable para el padecimiento; a partir del momento en que el asegurado ingrese como paciente.

Invalidez

Es la limitación en la capacidad de una persona para realizar por sí misma, actividades necesarias para su desempeño físico, mental, social, ocupacional y económico, como consecuencia de una insuficiencia somática, psicológica o social.

Médico

Persona que se halla legalmente autorizada para profesar y ejercer la medicina. Es decir, que cuenta con cédula expedida por la Dirección General de Profesiones de la Secretaría de Educación Pública, para ejercer profesionalmente esta actividad.

Médico Alópata

Es aquél que su método terapéutico se caracteriza por el empleo de medicamentos destinados a producir efectos opuestos a los fenómenos patológicos observados.

Médico Homeópata

Es aquél que su método terapéutico consiste en emplear medicamentos que se supone capaces de ocasionar la enfermedad que se quiere curar.

Médico de Primer Contacto o Médico de Cabecera

Es aquél médico general con la especialidad de: medicina interna, pediatría o ginecología, y que a través de la red médica, es el primer contacto del asegurado para tener acceso a todos los servicios que brinda este seguro. Desde la atención de padecimientos menores hasta la canalización con otros médicos de diferentes especialidades incluyendo recomendación de una cirugía mayor.

Órtesis

Son dispositivos que se aplican como ayuda en pacientes con alguna incapacidad o invalidez, ya sea temporal o definitiva, como ejemplo tenemos: plantillas, collarines, férulas, etc. Las ayudas funcionales u ortésicas son: bastones, muletas, andaderas, camas especiales, etc.

Paciente Ambulatorio

Todo aquel usuario de servicios de atención médica que no necesite hospitalización.

Capacitación Especializada

181

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – Glosario

Prótesis

Es la terapéutica quirúrgica que tiene por objeto reemplazar por aparatos, todo o parte de un órgano o miembro separado quirúrgicamente o como consecuencia de un traumatismo. Estos aparatos mecánicos, tienden a suplir las funciones normales que han desaparecido por la separación del órgano o miembro.

Puerperio

Tiempo que sigue inmediatamente al parto hasta que el organismo materno vuelve al estado anterior al embarazo.

Quimioterapia

Método curativo que se usa en ciertas enfermedades, en especial de las infecciones, por medio de productos químicos.

Red de Prestadores de Servicios Médicos

Se compone de médicos, hospitales, farmacias, laboratorios, gabinetes dentales o de otros servicios médicos y casas de ortopedia, vinculados con la aseguradora por convenios, que tienen por objeto proporcionar a los asegurados el servicio de atención médica que requiera por accidente o enfermedad, de acuerdo a las condiciones del presente contrato.

Rehabilitación.

Es el conjunto de medidas encaminadas a mejorar la capacidad de una persona para realizar por sí misma, actividades necesarias para su desempeño físico, mental, social, ocupacional y económico, por medio de órtesis, prótesis, ayudas funcionales, cirugía reconstructiva o cualquier otro procedimiento que le permitan integrarse a la sociedad.

Terapia

Terapéutica. // Parte del arte médico que estudia las propiedades de los medicamentos y demás medios de tratamiento y sus aplicaciones a las diferentes enfermedades. // Es el tratamiento empleado en ciertas enfermedades con la finalidad readaptar al paciente a la vida diaria.

Urgencia

Es todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y que requiera atención inmediata.

Usuario

Toda aquella persona que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica.

Geriatría

Especialidad médica para la atención de personas de la tercera edad.

Red Médica

Médicos y hospitales vinculados con la compañía por convenios, que tienen por objeto proporcionar a los Asegurados los servicios médicos correspondientes.

CONAMED Comisión Nacional de Arbitraje Médico La Comisión Nacional de Arbitraje Médico, fue creada como órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, mediante decreto del ejecutivo Federal, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 3 de junio de 1996.

Capacitación Especializada

182

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – CONAMED

Propósito de la CONAMED Es contribuir a tutelar el derecho a la protección de la Salud, así como a elevar la calidad de los servicios médicos que se presten en el país, siendo su objeto contribuir a resolver los conflictos suscitados entre los usuarios de los servicios médicos y los prestadores de dichos servicios.

Función de la CONAMED Al ser un ente público que contribuye a resolver los conflictos por prestación de servicios médicos, la CONAMED pretende que, con su intervención, tales servicios se presten en mejores condiciones de eficiencia y calidad, a favor de los usuarios de estos servicios, y en caso de no ser así, cuenten con una instancia a la que pueden acudir para presentar su inconformidad respecto del servicio recibido.

Actuación de la CONAMED La queja es recibida por un médico y un abogado, lo que asegura que los hechos planteados por el quejoso sean valorados de manera integral, a la vez que permite entender cabalmente los aspectos específicos de la atención brindada y no sólo las posibles consecuencias jurídicas del acto médico.

Análisis de Información y Documentación: Si del análisis de la información y documentos presentados por el usuario, se determina la procedencia de la queja, se le notifica al prestador del servicio los términos de la inconformidad y se le solicita que rinda un informe al respecto.

Queja No Procedente: En caso de que la queja no se considere procedente, se le explican al quejoso las razones y se da por concluido el asunto.

Queja Procedente: La CONAMED evalúa tanto la queja como el informe presentado por el prestador de servicios bajo una estricta confidencialidad, para determinar la existencia o no de posibles irregularidades en la prestación del servicio.

Audiencia de Conciliación: La CONAMED, convoca al médico y al usuario del servicio a una audiencia de conciliación, en donde un médico y un abogado, llamados conciliadores, les presentan alternativas viables para que resuelvan su controversia, sin necesidad de acudir a tribunales judiciales. A través de un compromiso arbitral que no solamente es rápido, sino además es sin costo.

Si ambas partes acceden a terminar la controversia mediante la conciliación de la CONAMED, se firma el convenio correspondiente, en el que tanto el médico como el paciente se comprometen a cumplir los compromisos pactados, de tal manera que el usuario al darse por satisfecho en sus pretensiones no se reserva ninguna acción legal en contra del médico.

Laudo: Al término del compromiso arbitral, la CONAMED emite su resolución, llamada laudo.

Capacitación Especializada

183

Riesgos Individuales de Seguros de Personas Área 2: Accidentes y Enfermedades Subárea: 2.3: Salud – CONAMED

Causas de intervención de la CONAMED La CONAMED está facultada para conocer de controversias suscitadas por la prestación de servicios médicos, por alguna de las siguientes causas: 

Actos u omisiones derivadas de la prestación del servicio.



Negligencia médica o asistencial con consecuencias sobre la salud del usuario.



Cualesquiera otras relacionadas con la prestación de servicios médicos en las que exista negligencia, impericia, descuido u otras parecidas o semejantes.

Además, la CONAMED cumple la función de orientación, atención y asesoría, tanto a los usuarios como a los prestadores del servicio, sobre sus derechos y obligaciones en materia de salud.

Derechos y obligaciones del usuario del servicio médico que regula la CONAMED El usuario de servicios médicos, tiene derecho a obtener prestaciones de salud oportunamente y de calidad idónea, y a recibir atención profesional y éticamente responsable, así como un trato respetuoso y digno de los médicos, técnicos y auxiliares; a su vez, el usuario está obligado a sujetarse a las disposiciones de la institución prestadora del servicio de atención médica con relación al uso y conservación del mobiliario, equipos médicos y materiales que pongan a su disposición.

Capacitación Especializada

184

T ERCERA P ARTE :

R IESGOS I NDIVIDUALES DE S EGURO DE D AÑOS COMISIÓN NACIONAL

DE

SEGUROS

Y

FIANZAS

GUÍA DE ESTUDIOS OBJETIVOS •

El sustentante conocerá los conceptos más importantes de cada uno de los seguros individuales, tanto de los seguros de accidentes y enfermedades como de los de daños.

Identificará: • Las coberturas básicas, adicionales y exclusiones de los seguros de Accidentes Personales, Gastos Médicos, Automóviles, Embarcaciones Menores de Placer y de la Póliza de Casa Habitación.

• El proceso de siniestros de cada uno de los seguros individuales.

• Los elementos de selección de riesgos de los seguros de Accidentes Personales y Gastos Médicos.

•

ÁREAS 1.

2.

3.

4.

Accidentes y Enfermedades Automóviles Hogar Embarcaciones Menores de Placer

1. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES SUBÁREAS 1.1

Accidentes Personales.

• Conceptos relacionados con el ramo.

• Elementos que determinan el costo del seguro.

• Coberturas y exclusiones.

Capacitación Especializada

185

1.2

Gastos Médicos Mayores.

• Conceptos relacionados con el ramo.

• Deducible y coaseguro.

• Condiciones generales de la póliza.

• Sistema de pago de reclamaciones.

2. AUTOMÓVILES SUBÁREAS 2.1

Conceptos: • Tipos de vehículos y pólizas.

• Conceptos.

• Seguro obligatorio.

2.2

Estructura de la póliza: • Principales condiciones generales de la póliza.

• Paquetes comerciales de cobertura.

• Exclusiones particulares y generales.

• Riesgos que se pueden contratar por convenio expreso.

• Coberturas que aplican deducible y coaseguro.

2.3

Siniestros: • Primas no devengadas.

• Pago de siniestros.

3. HOGAR SUBÁREAS 3.1

Conceptos: • Conceptos básicos.

• Principales condiciones generales de la póliza a primer riesgo.

• Figuras en la Responsabilidad Civil.

3.2

Estructura de la póliza • Coberturas de cada sección.

• Servicios asistenciales.

• Exclusiones de cada sección.

• Deducibles y coaseguros en cada sección.

3.3 Siniestros • Procedimiento de reclamación.

4. EMBARCACIONES MENORES DE PLACER SUBÁREAS 4.1

Conceptos Específicos.

Capacitación Especializada

186

4.2

Estructura de la Póliza: • Bienes cubiertos y excluidos.

• Cobertura básica.

• Responsabilidad civil o PANDI. • Riesgos excluidos o cubiertos bajo convenio expreso.

BIBLIOGRAFÍA La presente bibliografía sólo constituye una recopilación del material que los expertos del Comité Técnico de Evaluación, consideran que pueden servir de apoyo en el estudio y análisis de alguno de los temas que integran las áreas y subáreas de esta prueba, recomendándose la consulta de estos materiales en la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros, ubicada en Francisco I. Madero No. 21, Colonia Tlacopac, San Ángel, C.P. 01040 México, D.F. 1.

2.

3.

4.

5.

Castelo M. Julio, Diccionario Mapfre de Seguros, Editorial MAPFRE, 2° Edición, Madrid 1990.

Di Liberto D. Dante, Manual de Seguros de Cascos Marítimos, Lima Perú, Julio 1996.

Brown, R.H., Diccionario de Términos Marítimos en Seguros, Editorial MAPFRE, Madrid 1980 Ley de Navegación y Leyes Complementarias, Ediciones Delma, 1° edición, México.

El Pequeño Larrousse Ilustrado 2002, Ediciones Larousse.

Manuales AMIS: 1.

2.

3.

Gastos Médicos Mayores, 1995.

Manual del Seguro contra Accidentes Personales, Mayo de 1986.

Manual del Seguro contra Accidentes Personales, Mayo de 1990.

Munchener: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Patología Quirúrgica para la evaluación del riesgo en los seguros personales, 1997.

Health Insurance Glossary, 1993.

Términos Básicos de Medicina, 1994.

Patología quirúrgica para la evaluación del riesgo en los seguros personales, 1997.

El Riesgo subjetivo en el Seguro de Accidentes, 2000.

Riesgos de Cúmulo en el Seguro de Accidentes, 1985.

Introducción al Seguro de Responsabilidad Civil General en México.

MANUALES IMESFAC: 1. Accidentes Personales y Gastos Médicos Mayores.

2. Líneas Personales.

3. Manual Riesgos Individuales del Seguro de Daños (Noviembre 2010). http://www.cnsf.gob.mx/Transparencia/Paginas/ExamenesNew.aspx

Capacitación Especializada

187

RIESGOS INDIVIDUALES DE SEGURO DE DAÑOS Área: 1 ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Capacitación Especializada

188

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 1: Accidentes y Enfermedades Subáreas:1.1 y 1.2: Accidentes Personales y Gastos Médicos Mayores

Tercera Parte: Riesgos Individuales de Seguro de Daños Área 1: Accidentes y Enfermedades Subárea 1.1 y 1.2: Accidentes Personales y Gastos Médicos Mayores

Estos temas están contenidos en la segunda parte “Riesgos Individuales de Seguro de Personas” por lo que no se abordarán en esta parte.

Capacitación Especializada

189

RIESGOS INDIVIDUALES DE SEGURO DE DAÑOS Área: 2.

AUTOMÓVILES

Capacitación Especializada

190

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 2: Automóviles

El Seguro de Automóviles Residentes Objetivos Particulares Al concluir el estudio de este tema, el participante será capaz de:



Explicar el concepto de “automóviles residentes”.



Explicar la estructura de la póliza.



Explicar el funcionamiento de la cobertura para cada una de las secciones.



Resolver ejercicios, aplicando la información contenida en este capítulo.

Introducción Parte importante del patrimonio familiar está constituido por el automóvil o los automóviles. Estos se hallan expuestos a una gran variedad de riesgos, que de llegarse a producir, afectarían considerablemente el presupuesto familiar. De allí la fuerte demanda que existe para el seguro de automóviles, cuyo estudio se aborda en el presente capítulo.

El ramo de automóviles tiene por objeto proteger las unidades automotrices, diseñadas para circular en calles y carreteras, que requieren de placas para transitar. Por definición esto excluye a los vehículos no terrestres, a los vehículos no motorizados, y a aquéllos que no están diseñados para circular en calles y avenidas, como por ejemplo: tractores agrícolas, carros de golf, etc.

Capacitación Especializada

191

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 2: Automóviles Subáreas:2.1: Conceptos

Tercera Parte: Riesgos Individuales de Seguro de Daños Área 2: Automóviles Subárea 2.1: Conceptos

Dentro del ramo de automóviles existe una subclasificación, como aparece en el siguiente esquema: Tipo de Vehículos Residentes Particulares

Turistas Particulares

Vehículos fabricados en México, de uso particular (de personas o empresas) para el transporte de personas.

Vehículos con placas extranjeras y con permiso temporal para circular en el país.

Agencias Automotrices

Autobuses

Traslado y plan de piso.

Vehículos con capacidad superior a once pasajeros.

Servicio Público

Carga

Taxis o colectivos de carácter estatal o federal.

Vehículos diseñados para transporte de carga (panel, Pick up, camiones y pueden ser de carácter particular o de servicio público).

Riesgos Especiales

Motocicletas

Auto Escuelas, Autos de Renta diaria.

Este manual se enfoca al estudio de la cobertura para automóviles residentes, de uso particular.

Coberturas Obligatorias Un seguro obligatorio es aquel cuya contratación es impuesta a los usuarios por parte del Estado, quien además regula los riesgos, limitaciones y cuantías de los mismos.

Capacitación Especializada

192

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 2: Automóviles Subáreas:2.1: Conceptos

Seguro por el Uso de Vehículos Automotores - SUVA Objetivo En los Reglamentos de Tránsito de algunas entidades federativas así como en el correspondiente del Distrito Federal, contempla la obligación de que todos los vehículos cuenten con una póliza de seguro que ampare la Responsabilidad Civil de Terceros en sus Personas, cuyo objetivo es que toda persona lesionada o fallecida por accidente de tránsito, obtenga una indemnización, ya sea el propio lesionado o los familiares del fallecido.

Riesgos Cubiertos Ampara la responsabilidad civil del asegurado por daños a terceros en sus personas.

Cubre los gastos médicos, honorarios quirúrgicos, ambulancia y todo aquel propio y necesario para el restablecimiento de la salud del accidentado, incluyendo indemnización por invalidez parcial, total o la muerte.

Suma asegurada La suma mínima obligatoria asegurada es de $250,000.00 pesos por evento, con reinstalación automática.

Vigencia Anual o semestral.

Territorialidad y condicionamiento Esta cobertura abarca y ampara en toda la República Mexicana, y cubre aun cuando el vehículo haya sido robado o se encuentre en propiedad de otras personas conocidos o extraños.

Principales condiciones del contrato

  

El beneficiario del seguro es el tercero dañado en su persona.



Cuando el automóvil sea vendido, el seguro también se transfiere.

Las obligaciones del asegurado son las mismas del seguro voluntario.

Opera en primera instancia a otros seguros contratados, es decir, el seguro voluntario es en exceso del obligatorio.

Riesgos y bienes excluidos

    

Lesiones ocasionadas a causa de competencia o pruebas de velocidad o resistencia.

Cuando exista relación civil o laboral entre el asegurado y el tercero afectado.

Daños ocasionados a terceros en sus bienes.

Lesiones a ocupantes del vehículo asegurado.

Daño moral.

R.C. Viajero El artículo 127 de la Ley de Vías Generales de Comunicación, establece la obligación a los concesionarios o permisionarios de servicios públicos de transporte de pasajeros, a proteger a los viajeros y sus pertenencias de los riesgos que puedan sufrir con motivo de la prestación del servicio y

Capacitación Especializada

193

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 2: Automóviles Subáreas:2.1: Conceptos

a los usuarios de la vía por el uso de las mismas. La protección deberá ser suficiente para cubrir cualquier responsabilidad del concesionario o permisionario y amparará los daños y perjuicios causados al viajero en su persona o en su equipaje o demás objetos de su propiedad o posesión, que se registren desde que aborden hasta que desciendan del vehículo, o al usuario de la vía durante el trayecto de la misma.

Objetivo Garantizar a los viajeros el pago de indemnizaciones por las que fuera responsable el asegurado.

Riesgos Cubiertos Las coberturas del seguro de RC Viajero son:    

Muerte del pasajero Gastos médicos Gastos funerarios Daños al equipaje

Los aparatos de prótesis que requiera el usuario o viajero para su rehabilitación, serán cubiertos en el plazo que fije la autoridad médica competente. El pago por cualquier indemnización se hará en un plazo no mayor de treinta días.

Sumas aseguradas La indemnización por la pérdida de la vida será por una cantidad mínima equivalente a 1500 veces el salario mínimo general vigente en el Distrito Federal, en la fecha en que se cubra, misma que se pagará a sus beneficiarios en los términos señalados en el artículo 501 de la Ley Federal del Trabajo.

La Secretaría de Comunicaciones y Transportes fijará dentro de los primeros 15 días del mes de enero, el monto de la indemnización en los casos de incapacidades y lesiones y los daños en sus pertenencias, el que se fijará con base en lo establecido por la Ley Federal del Trabajo para riesgos profesionales.

La indemnización por concepto de lesiones a que tienen derecho los usuarios o viajeros, deberá cubrir totalmente los pagos que se originen, por la asistencia médica, la hospitalización y los aparatos de prótesis y ortopedia, pero no podrá exceder del monto que corresponda a la indemnización por muerte.

Al declararse la incapacidad permanente, si resulta total, se concederá al accidentado como pago por rehabilitación, la indemnización que corresponda a muerte.

Territorialidad Esta cobertura abarca y ampara en toda la República Mexicana. Cuando se trate de viajes internacionales, se aplicará la protección únicamente por lo que corresponda al recorrido en territorio nacional, pero si se viaja por transporte de matrícula nacional el viajero estará amparado hasta el lugar de su destino.

Capacitación Especializada

194

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 2: Automóviles Subáreas:2.2: Estructura de la Póliza

Tercera Parte: Riesgos Individuales de Seguro de Daños Área 2: Automóviles Subárea 2.2: Estructura de la Póliza

Estructura de la Póliza de Automóviles Esta póliza ha sido estructurada en secciones por cada una de las diferentes coberturas, puesto que los daños o pérdidas que un automóvil puede sufrir o causar, son de diferente naturaleza.

Las secciones que conforman la póliza de automóviles son: Coberturas Básicas: Sección de Daños Materiales.

Sección de Robo Total.

Sección de Responsabilidad Civil.

Sección de Gastos Médicos Ocupantes.

Coberturas Accesorias: Sección de Equipo Especial.

Adaptaciones y Conversiones.

Accidentes Automovilísticos del Conductor.

Defensa jurídica del conductor.

Automóvil Sustituto por Robo Total.

Coberturas Básicas

Sección de Daños Materiales.

Descripción de la unidad asegurada La unidad asegurada comprende el vehículo automotriz descrito en la carátula de la póliza, con todas las partes y accesorios instalados originalmente por el fabricante, tal y como se ofrecen normalmente al mercado. Los rótulos, accesorios, conversiones o aditamentos instalados posteriormente, se consideran “equipo especial”, y para asegurarlos, se necesita solicitarlo expresamente.

Riesgos cubiertos Se amparan los daños materiales que sufra la unidad asegurada, como consecuencia de los siguientes riesgos: a) Colisiones y/o vuelcos. b) Rotura, desprendimiento o robo de cristales. Parabrisas, laterales, aletas, quemacocos y medallón. c) Incendio, rayo y explosión.

Capacitación Especializada

195

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 2: Automóviles Subáreas:2.2: Estructura de la Póliza

d) e) f) g)

h) i)

Ciclón, huracán, granizo, terremoto, erupción volcánica, Alud, derrumbe de tierra o piedras, inundación, caída de árboles o sus ramas.

Caída o derrumbe de construcciones, edificaciones, estructuras u otros objetos.

Actos de personas mal intencionadas que tomen parte en paros, huelgas, alborotos populares, disturbios de carácter obrero, mítines, motines, daños ocasionados por las medidas de represión tomadas por autoridades legalmente reconocidas, que con motivo de sus funciones intervengan en dichos actos.

Accidente del vehículo a bordo del cual la unidad asegurada estuviese siendo transportada.

Transportación.

Varadura, hundimiento, incendio, explosión, colisión o vuelco, descarrilamiento o caída del medio de transporte en que el vehículo sea conducido; caída del vehículo durante las maniobras de carga, transbordo o descarga, así como la contribución por avería gruesa o por cargos de salvamento.

Los daños o pérdidas materiales que sufra el vehículo a consecuencia de los riesgos arriba mencionados, quedarán amparados aún en el caso de que se produzcan cuando dicho vehículo haya sido objeto de hechos que constituyan el delito de abuso de confianza, excepto cuando dicho delito sea cometido por familiares del Asegurado o cuando el bien asegurado sea materia de un crédito, arrendamiento o garantice una obligación y el abuso de confianza sea cometido por el (los) propio (s) acreditado (s), arrendatario (s), obligado (s), garante (s), depositario (s) o sus familiares o por el (los) representante (s) legal (es) en caso de personas morales.

Se considerará que hubo Pérdida Total cuando el costo de la reparación de los daños sufridos, según avalúo realizado por la Compañía, exceda del 50% del valor comercial del vehículo al momento del siniestro.

Deducible En cada siniestro quedará a cargo del asegurado, un deducible equivalente a un porcentaje sobre el valor comercial del vehículo en la fecha de siniestro. Dicho deducible aparece en la carátula de la póliza, y por lo general es del 5%.

Para el caso de rotura de cristales, el deducible será del 20% sobre el valor del cristal, incluyendo su instalación.

Suma asegurada La suma asegurada puede determinarse de dos formas: a)

Por el valor comercial del vehículo o de sus partes, en la fecha del siniestro. En la carátula de la póliza se expresa el valor comercial del vehículo en la fecha de su contratación.

Dichos valores se obtienen de unas tablas que se elaboran a nivel del mercado asegurador conocido como el Libro azul o guía EBC, y se actualizan periódicamente, por lo general cada mes.

Es importante conocer que en pérdidas parciales no debe la compañía aseguradora efectuar deducciones por depreciación, ya que la reposición de partes debe ser siempre con piezas nuevas.

b)

Por un valor convenido del vehículo, entendiéndose que es el que acuerden la Compañía y el Asegurado, el cual será especificado en la carátula de la póliza y funcionará como límite máximo de responsabilidad.

Capacitación Especializada

196

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 2: Automóviles Subáreas:2.2: Estructura de la Póliza

Ajuste automático de sumas aseguradas Si durante la vigencia de la póliza, el valor de la unidad (y lo del equipo especial) se vieron incrementados por efectos del alza de precios, la suma asegurada se incrementará automáticamente en la misma proporción.

Lo anterior se calculará conforme al “Índice General” publicado en el Índice de Precios al Consumidor, editado por el Banco de México.

Dicho incremento deberá especificarse en la póliza, y cada compañía, según sus políticas de aceptación podrá otorgarlo o no.

Sección de Robo Total Cobertura Ampara la pérdida del vehículo, y las pérdidas o daños materiales que sufra a consecuencia del robo total de la unidad. Se entenderá por robo total, el apoderamiento del vehículo asegurado en contra de la voluntad del Asegurado o conductor del mismo, como resultado del delito de asalto, o cuando el vehículo desaparezca del lugar donde se dejó estacionado.

Cuando no se contrate la sección de Daños Materiales, quedarán cubiertos los mismos riesgos de dicha sección en esta sección, excepto colisiones, vuelcos y rotura de cristales.

Cuando el Asegurado sea una persona moral, se entenderá por familiar del Asegurado aquel que lo sea de los socios o accionistas, o quienes tengan la titularidad de los derechos de dicha persona moral.

La protección de esta cobertura operará aun cuando los hechos que den lugar al siniestro constituyan el delito de abuso de confianza, excepto cuando dicho delito sea cometido por familiares del Asegurado o cuando el bien asegurado sea materia de un crédito, arrendamiento o garantice una obligación y el abuso de confianza sea cometido por el (los) propio (s) acreditado (s), arrendatario (s), obligado (s), garante (s), depositario (s) o sus familiares o por el (los) representante (s) legal (es) en caso de personas morales.

Deducible Se aplicará invariable un deducible equivalente a un porcentaje sobre el valor comercial del vehículo en la fecha de cada siniestro. Dicho porcentaje se expresa en la carátula de la póliza y normalmente es de 10%.

Suma asegurada y ajuste automático Se aplica lo mismo que en la sección de Daños Materiales.

Sección de Responsabilidad Civil por Daños a Terceros Bajo esta sección se ampara la responsabilidad civil en que incurra el Asegurado o cualquier persona que, con el consentimiento explícito o tácito del primero, utilice el vehículo y que a consecuencia de dicho uso cause daños materiales a terceros en sus bienes y/o en sus personas con motivo de un accidente amparado, incluyendo la indemnización por daño moral que en su caso determine un juez. La indemnización a que se refiere esta sección, aplica exclusivamente para terceros que no sean ocupantes del vehículo asegurado.

Capacitación Especializada

197

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 2: Automóviles Subáreas:2.2: Estructura de la Póliza

La cobertura comprende el costo de reparación de los daños materiales a bienes de terceros, así como los gastos de atenciones médicas o servicios funerarios de las personas lesionadas incluyendo las indemnizaciones por incapacidad parcial o total, temporal o permanente de los afectados.

Conviene recordar los montos de indemnización que para el Distrito Federal establecen el Código Civil y la Ley Federal del Trabajo:

  

Por Muerte: 730 días sobre la base del cuádruple del salario mínimo, por concepto de indemnización más 60 días por concepto de gastos funerarios (sobre la misma base).

Por incapacidad total y permanente: 1,095 días sobre la base anterior.

Por daño moral: La indemnización que determine el juez, considerando todas las circunstancias del caso (el autor del daño, la víctima, el grado de culpa, etc.)

En caso de tracto camiones solamente quedará amparada la responsabilidad civil del primer remolque, siempre y cuando sea arrastrado por dicho tractocamión. Mediante convenio expreso se puede amparar el segundo remolque.

Suma asegurada y reinstalación automática Límite Único y Combinado (LUC): El límite máximo de responsabilidad de la Compañía para esta cobertura se establece en la carátula de la póliza y opera como suma asegurada única para cada riesgo que se ampara en esta cobertura.

El pago de indemnizaciones derivadas de un mismo evento reduce la suma asegurada respectiva pero se reinstalará automáticamente al monto establecido en la carátula de la póliza para futuros eventos que ocurran dentro de la vigencia de la póliza.

Deducible Esta cobertura opera con o sin la aplicación de un deducible, según haya optado el Asegurado en el momento de contratarla. Si se contrata con deducible, el monto de éste será elegido por el Asegurado. Dicho monto se consignará en la carátula de la póliza.

Sección de Responsabilidad Civil por Daños a Ocupantes Esta sección ampara la responsabilidad civil en que incurra el Asegurado o cualquier persona que con el consentimiento expreso o tácito del primero, use el vehículo y que a consecuencia de dicho uso cause lesiones corporales o la muerte a terceros ocupantes del vehículo asegurado, incluyendo la indemnización por daño moral que en su caso legalmente corresponda.

En adición y hasta por una cantidad igual al límite máximo de Responsabilidad Civil por Daños a Ocupantes, esta cobertura se extiende a cubrir los gastos y costas en caso de juicio civil seguido en su contra con motivo de su responsabilidad civil.

El límite máximo de responsabilidad de la Compañía en esta cobertura, se establece en la carátula de la póliza y opera como suma asegurada única para los diversos riesgos que se amparan en ella.

Esta cobertura no cubre la responsabilidad en que incurra el asegurado por los daños en bienes de terceros aun cuando sean ocupantes del vehículo asegurado.

Deducible: Esta cobertura opera con o sin la aplicación de un deducible, según haya optado el Asegurado en contratarla. Dicho monto se consignará en la carátula de la póliza.

Capacitación Especializada

198

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 2: Automóviles Subáreas:2.2: Estructura de la Póliza

Sección de Responsabilidad Civil Viajero En esta sección se ampara el pago de las indemnizaciones de las que el Asegurado sea legalmente responsable sobre los viajeros y/o pasajeros que se encuentren abordando, descendiendo o durante el trayecto del viaje por concepto de muerte o lesiones corporales, así como por la pérdida o daño de sus bienes registrados como equipajes, derivados de algún Accidente Vial en donde participe el vehículo asegurado.

El límite máximo de responsabilidad de la Compañía por concepto de la presente Cobertura deberá estar establecido en la carátula de la póliza.

Para efectos de la presente cobertura, se entenderá como Accidente Vial el evento no intencional en que se ocasionan lesiones o muertes de personas o daños a la propiedad, en vías abiertas al transito publico, y en el cual esta comprometido por lo menos el vehículo asegurado que aparece en la carátula de la póliza.

Sección de Extensión de Cobertura de Responsabilidad Civil Esta cobertura ampara la responsabilidad civil en que incurra la persona física especificada como Asegurado en la carátula de la póliza, cuando a consecuencia del uso de un automóvil diferente al vehículo asegurado, cause daños materiales a terceros en sus bienes y/o cause lesiones corporales o la muerte a terceros, incluyendo la indemnización por daño moral que en su caso legalmente corresponda.

En el caso de que el Asegurado sea persona moral, la presente cobertura amparará al Propietario descrito en la carátula de la póliza siempre y cuando sea persona física.

Esta cobertura queda sujeta al mismo deducible y a las mismas exclusiones que en su caso se pacte para la cobertura de Responsabilidad Civil.

Esta cobertura no aplicará cuando los daños a terceros sean ocasionados a consecuencia del uso de vehículos de carga y/o de uso público y/o destinados a servicios de emergencia, ni en el caso de autobuses, taxis, ruleteros, automóviles en renta, autos escuela, motocicletas o vehículos destinados a competencias de velocidad y/o resistencia.

En caso de que el Asegurado conduzca un vehículo que cuente en el momento del siniestro con uno o varios seguros contra los mismos riesgos que ampara la presente sección, ésta operará únicamente en exceso de las sumas aseguradas cubiertas por los mencionados contratos de seguros. Por lo anterior esta cobertura nunca será sustitutiva ni concurrente con otros seguros con los que cuente el vehículo siniestrado.

Coberturas Accesorias

Gastos Médicos a ocupantes Se cubre el pago de gastos médicos por concepto de hospitalización, medicinas, atención médica, enfermeros, servicio de ambulancia y gastos de entierro, originados por lesiones corporales que sufra el Asegurado o cualquier persona ocupante del vehículo, en accidentes de tránsito o a consecuencia de asalto o intento del mismo, robo total del vehículo con violencia, ocurridos mientras se encuentren dentro del compartimiento, caseta o cabina destinados al transporte de personas.

Capacitación Especializada

199

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 2: Automóviles Subáreas:2.2: Estructura de la Póliza

El límite máximo de responsabilidad de la Compañía para esta cobertura se establece en la carátula de la póliza y opera como suma asegurada única para los diversos riesgos que se amparan en esta sección. En ningún caso las indemnizaciones excederán de la suma asegurada contratada por evento.

En caso de que al momento de ocurrir el accidente, el número de ocupantes exceda el máximo de personas autorizadas conforme a la capacidad del vehículo, el límite de responsabilidad por persona se reducirá en forma proporcional. Esto es aplicable para toda esta sección.

Si el importe de los gastos médicos de uno o más ocupantes rebasa el límite inicial de responsabilidad por persona que se señala en la carátula de la póliza y existe suma asegurada por distribuir, en virtud de haberse efectuado el alta médica de los demás lesionados con gastos finiquitados o en su caso haber finiquitado los gastos de entierro, se ampliará el límite por persona de los lesionados que así lo requieran. Dicho límite se determinará con base a la suma asegurada inicial por ocupante lesionado, adicionándose en forma proporcional el restante de la suma asegurada de aquellos ocupantes lesionados en donde la indemnización no fue mayor al límite inicialmente establecido y hasta agotar la suma asegurada por evento que deberá estar indicada en la carátula de la póliza.

Los conceptos de gastos médicos a ocupantes cubiertos por la póliza, serán pagados directamente por la Compañía cuando se utilicen los proveedores médicos, hospitales, clínicas, doctores y demás proveedores con los que la Compañía tenga convenio. Si el paciente opta por atenderse con otro médico u hospital que no sea el asignado por la Compañía, el pago será mediante reembolso apegándose al tabulador médico y de hospitales establecido por la Compañía y se deberán entregar los comprobantes de los gastos correspondientes, los cuales deben de cumplir con todos los requisitos fiscales vigentes, acreditando los gastos efectuados por los siguientes conceptos, mismos que se entenderán como los únicos amparados por esta cobertura: a) Hospitalización.

Alimentos de los lesionados y cuarto estándar en el hospital, fisioterapia, gastos inherentes a la hospitalización y en general, drogas, estudios, procedimiento y medicinas que sean prescritas por un médico titulado y legalmente autorizado para el ejercicio de su profesión. b) Atención médica.

Los servicios de médicos, cirujanos, osteópatas o fisioterapeutas legalmente autorizados para ejercer sus respectivas profesiones. c) Enfermeros.

El costo de los servicios de enfermeros o enfermeras titulados o que tengan licencia para ejercer. d) Servicios de Ambulancia.

Los gastos erogados por servicios de ambulancia, cuando sea indispensable. e) Gastos Funerarios.

La Compañía reembolsará por cada persona fallecida los funerarios hasta por un monto igual a 750 días de salario mínimo general vigente en el Distrito Federal al momento del siniestro o hasta un máximo del 50% del límite de responsabilidad de esta sección. f) Aparatos Ortopédicos y/o Prótesis.

Se cubrirán prótesis y/o aparatos ortopédicos que se requieran a causa del accidente y sean prescritos por el médico tratante. Quedan incluidos las prótesis y/o aparatos ortopédicos que formen parte integrante del cuerpo del Asegurado u ocupante y que sufran daños al momento del accidente.

También están cubiertas las cirugías estéticas necesarias y prescritas por un médico especialista, para corregir deformidades que resulten del accidente.

Capacitación Especializada

200

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 2: Automóviles Subáreas:2.2: Estructura de la Póliza

Suma asegurada La suma asegurada debe estar estipulada en la carátula de la póliza y periódicamente se actualiza conforme a las variaciones que presenta el Índice de Precios de Servicios Médicos que pública el Banco de México.

Se determina un límite máximo por ocupante y un límite máximo por evento; éste último se obtiene de la multiplicación del número de asientos de acuerdo a la capacidad del vehículo por la suma asegurada por ocupante.

En caso de que al momento del siniestro el número de ocupantes exceda a la capacidad máxima de asientos del vehículo, el límite máximo por ocupante se ajustará dividiendo el límite máximo por evento y el número real de pasajeros al momento del siniestro.

Límite Único y Combinado (LUC): El límite máximo de responsabilidad de la Compañía para esta cobertura se establece en la carátula de la póliza y opera como suma asegurada única para cada riesgo que se ampara en esta cobertura.

Ejemplo: Suponga que la suma asegurada para esta sección es de $50,000, con máximo de $10,000 por ocupante. Resultan lesionadas cuatro personas y sus gastos representan: Ocupante Nº l Ocupante Nº 2 Ocupante Nº 3 Ocupante Nº 4 Suma

$20,000 $ 1,000 $ 2,000 $15,000 $38,000

Se pagarán: $10,000 $ 1,000 $ 2,000 $10,000 $23,000

Cuando se establece en las condiciones generales de la póliza que los gastos médicos operarán como Límite Único y Combinado, significa que en caso de siniestro, la aseguradora pagará todos los gastos médicos de los ocupantes hasta el límite de la suma asegurada.

Siguiendo el ejemplo anterior, la aseguradora pagará los $ 38,000.00, según el gasto incurrido por cada persona.

Deducible Para esta sección no se aplica deducible.

Sección de Equipo Especial Bienes asegurados Se considerará equipo especial cualquier parte, accesorio o rótulo instalado a petición expresa del comprador o propietario del vehículo, en adición a las partes o accesorios con los que el fabricante adapta originalmente cada modelo y tipo específico que presenta al mercado. Ejemplos típicos pueden ser: vidrios polarizados, “headers”, quema-cocos, “spoilers”, teléfono, banda civil, equipos de sonido, rines o llantas especiales, etc.

Para efectos de esta cobertura NO se entenderá como equipo especial cualquier tipo de blindaje con el que cuente el vehículo, ya sea de origen o instalado posteriormente.

Capacitación Especializada

201

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 2: Automóviles Subáreas:2.2: Estructura de la Póliza

Esta cobertura únicamente se otorga en seguro para automóviles y la descripción de los bienes asegurados y la suma asegurada para cada uno de ellos, deberá asentarse detalladamente mediante anexo o endoso y deberá contarse con factura que respalde su preexistencia y valor. En ningún caso las indemnizaciones excederán a la suma asegurada de los bienes a la fecha del siniestro.

Esta cobertura en ningún caso ampara al equipo que carezca de factura que cumpla con los requisitos fiscales, o que siendo de procedencia extranjera no cuente con los comprobantes de propiedad e importación o legal estancia en el país.

También están cubiertos los vehículos que compre el asegurado con equipo especial instalado, siempre y cuando los reporte a la Compañía mediante relación detallada y cuente con las facturas correspondientes.

Riesgos cubiertos Los riesgos amparados por esta cobertura se dividen en los siguientes incisos: a) Los daños materiales que sufra el equipo especial instalado en el vehículo, a consecuencia de los riesgos descritos en la cobertura de Daños Materiales, siempre y cuando el vehículo asegurado se encuentre amparado por la cobertura de Daños Materiales. b) El robo, daño o pérdida del equipo especial, a consecuencia del robo total del vehículo y/o de los riesgos amparados en la cobertura de Robo Total, siempre y cuando el vehículo asegurado se encuentre amparado por la cobertura de Robo Total. El robo parcial de estos accesorios no está cubierto. c) La Responsabilidad Civil en que incurra el Asegurado o cualquier persona que con su consentimiento expreso o tácito use el vehículo y que a consecuencia de dicho uso, el equipo especial cause daños a terceros en sus bienes y/o cause lesiones corporales o la muerte, incluyendo la indemnización por daño moral que en su caso legalmente corresponda, siempre y cuando el vehículo asegurado se encuentre amparado por la cobertura de Responsabilidad Civil.

Suma asegurada La establece el asegurado y deberá reflejar el valor comercial de los bienes en la fecha de contratación de la póliza. Se aplica lo dispuesto en la Cláusula de Ajuste Automático de Sumas Aseguradas.

Deducible Esta cobertura se contrata con la aplicación invariable en cada siniestro, de una cantidad deducible del 25% del valor de los bienes afectados por el siniestro a cargo del Asegurado.

Adaptaciones y conversiones Se considerará adaptación y/o conversión toda modificación y/o adición en carrocería, estructura, recubrimientos, mecanismos y/o aparatos que modifiquen el diseño o funcionamiento original del vehículo asegurado para el cual fue diseñado, mencionándose de manera enunciativa más no limitativa, blindajes, aumento de dimensión del vehículo, tumba-burros, estribos, tirón, canastillas.

Esta cobertura únicamente se otorga en seguro para camiones y la descripción de los bienes asegurados y la suma asegurada para cada uno de ellos, deberá asentarse detalladamente mediante anexo o endoso y deberá contarse con factura que respalde su preexistencia y valor. En ningún caso las indemnizaciones excederán a la suma asegurada de los bienes a la fecha del siniestro.

Capacitación Especializada

202

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 2: Automóviles Subáreas:2.2: Estructura de la Póliza

En caso de siniestro, para el caso de vehículos cuyo blindaje total o parcial no haya sido realizado directamente por el fabricante del vehículo asegurado, el beneficiario deberá presentar a la Aseguradora las facturas con los requisitos fiscales vigentes al tiempo de su expedición que acrediten dicho blindaje.

Riesgos cubiertos Los riesgos amparados por esta cobertura se dividen en los siguientes incisos: a) Los daños materiales que sufran las adaptaciones y conversiones instaladas en el vehículo, a consecuencia de los riesgos descritos en la cobertura de Daños Materiales, siempre y cuando el vehículo asegurado se encuentre amparado por la cobertura de Daños Materiales. En el caso de blindaje la cobertura de cristales no estará cubierta, a excepción hecha, para el caso de pérdida total por daños materiales, donde se cubrirá el vehículo de acuerdo con la póliza. b) El robo, daño o pérdida de las adaptaciones y conversiones, a consecuencia del robo total del vehículo y/o de los riesgos amparados en la cobertura de Robo Total, siempre y cuando el vehículo asegurado se encuentre amparado por la cobertura de Robo Total. En el caso de blindaje, en ningún caso se cubrirán robos parciales a las partes blindadas. c) La Responsabilidad Civil en que incurra el Asegurado o cualquier persona que con su consentimiento expreso o tácito use el vehículo y que a consecuencia de dicho uso las adaptaciones y/o conversiones causen daños a terceros en sus bienes y/o cause lesiones corporales o la muerte, incluyendo la indemnización por daño moral que en su caso legalmente corresponda, siempre y cuando el vehículo asegurado se encuentre amparado por la cobertura de Responsabilidad Civil.

Suma asegurada La establece el asegurado y deberá reflejar el valor comercial de los bienes en la fecha de contratación de la póliza. Se aplica lo dispuesto en la Cláusula de Ajuste Automático de Sumas Aseguradas.

Deducible Esta cobertura se contrata con la aplicación invariable en cada siniestro, de una cantidad deducible y que se define de acuerdo a las políticas operativas de cada Compañía.

Accidentes Automovilísticos al Conductor En esta cobertura queda amparado el Asegurado o el conductor que con el consentimiento explícito o tácito del Asegurado use el vehículo.

Se entiende por Accidente Automovilístico toda lesión corporal que sufra el conductor del vehículo asegurado, por la acción súbita o violenta de una fuerza externa que produce la muerte o lesiones en la persona del conductor, mientras se encuentre conduciendo el vehículo asegurado.

Riesgos cubiertos La Compañía cubrirá al conductor y/o beneficiario el pago de los porcentajes sobre el límite máximo de responsabilidad, si como resultado del accidente automovilístico sufrido por el conductor del auto asegurado y dentro de los noventa días siguientes a la fecha del mismo, sufre una la lesión que le produzca cualquiera de las pérdidas enseguida enumeradas: Por pérdida de: % del límite máximo de responsabilidad La vida ............................................................................................................................. 100% Ambas manos o ambos pies o la vista en ambos ojos .......................................... 100% Una mano y un pie ....................................................................................................... 100%

Capacitación Especializada

203

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 2: Automóviles Subáreas:2.2: Estructura de la Póliza

Una mano y la vista de un ojo o un pie y la vista de un ojo ................................. 100% Una mano o un pie ......................................................................................................... 50% La vista de un ojo ............................................................................................................ 30% El pulgar de cualquier mano ........................................................................................ 15% El dedo índice de cualquier mano .............................................................................. 10% Cualquier dedo excepto el índice y/o el pulgar de cualquier mano .................... 5% Se entiende por pérdida:  De la mano: su separación completa o anquilosamiento desde la articulación del puño o arriba de ella;  Del pie: su separación completa o anquilosamiento desde la articulación del tobillo o arriba de ella;  De la vista de un ojo: la desaparición completa e irreparable de esta función en ese ojo;  Del pulgar o índice: la separación o anquilosamiento de dos falanges completas en cada dedo.

Esta cobertura opera solamente cuando el conductor tenga entre 18 y 69 años de edad. En caso de siniestro deberá acreditarse plenamente a la Compañía la edad del conductor.

Suma asegurada El límite máximo de responsabilidad de la Compañía para esta Cobertura, será la establecida en la carátula de la póliza y generalmente opera como Límite Único y Combinado para los diferentes riesgos amparados.

Deducible Esta cobertura opera sin la aplicación de un deducible.

Exclusiones La cobertura de Accidentes Automovilísticos al Conductor en ningún caso operará: a) Cuando la edad del conductor exceda de 69 años. b) Cuando las lesiones y/o muerte hayan sido provocadas intencionalmente por el conductor. c) A conductores de motocicletas. d) Cuando el vehículo participe en contiendas o pruebas de seguridad, de resistencia o velocidad. e) Lesiones que el conductor sufra cuando el vehículo sea utilizado en servicio militar de cualquier clase; actos de guerra, insurrección, rebelión, revolución, actos delictuosos intencionales en que participe directamente y riña provocada por parte del conductor del vehículo. f) Cuando el vehículo sea utilizado por el conductor para suicidio o cualquier intento del mismo, o mutilación voluntaria, aun cuando el conductor se encuentre en estado de enajenación mental. g) Cuando el Asegurado no hubiere otorgado al conductor su consentimiento explícito o tácito para utilizar el vehículo. h) Atención médica, hospitalización, enfermeros, servicio de ambulancia, gastos de entierro y cualquier clase de gastos médicos. i) Cuando la muerte del conductor ocurra después de los 90 días siguientes a la fecha del siniestro. j) Cuando el vehículo sea utilizado como vehículo de escoltas, guardaespaldas y /o seguridad privada, siempre y cuando el siniestro ocurra cuando se estén realizando como parte de su función actividades peligrosas que hayan sido el motivo del siniestro.

Beneficiarios.

En los casos de la pérdida de la vida del conductor del vehículo asegurado, el importe del seguro se cubrirá a los beneficiarios designados por éste. Si no existe designación de beneficiarios, la suma

Capacitación Especializada

204

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 2: Automóviles Subáreas:2.2: Estructura de la Póliza

asegurada se pagará a la sucesión legítima del conductor del vehículo asegurado, en su caso a través del albacea de dicha sucesión.

Todas las demás indemnizaciones se cubrirán al propio conductor del vehículo asegurado.

Paquetes Comerciales de Coberturas Comercialmente se han agrupado las diferentes coberturas para un mejor entendimiento en paquetes comerciales que se conocen como “Cobertura Amplia”, “Cobertura Limitada” y “Paquete de Responsabilidad Civil”. Actualmente algunas compañías han ampliado y modificado esta clasificación y han añadido paquetes como “Cobertura Semiamplia” en función del manejo de los deducibles y la incorporación de nuevas coberturas adicionales.

Los diferentes paquetes de cobertura incluyen lo siguiente:

Paquetes de Coberturas en la Contratación Forma Sección

Cobertura Amplia

Cobertura Limitada

Paquete de Resp.

Civil

Daños Materiales

√

X

X

Robo Total

√

√

X

Responsabilidad Civil

√

√

√

Gastos Médicos Ocupantes

√

√

√

Servicios de Asistencia Como un apoyo al asegurado y/o conductor del auto asegurado, las Compañías han instrumentado una serie de coberturas que no son operaciones de seguro, pero que son servicios cuya finalidad es ayudar en diferentes situaciones de apremio. Estas coberturas se llaman Servicios de Asistencia y cada compañía define los servicios que presta de acuerdo a su estrategia comercial.

Es importante señalar, que estos Servicios de Asistencia no son proporcionados directamente por las Compañías de Seguros sino que el servicio lo otorgan empresas especializadas que son contratadas por las aseguradoras; sin embargo, para los asegurados éstas son las que los proporcionan y de esto radica la importancia de la vigilancia de las compañías en la calidad de los servicios que ofrece.

Por otro lado, cada compañía tiene sus limitaciones y exclusiones y las condiciones que se tienen que cumplir para poder otorgar los servicios. Aquí solamente se mostrarán algunos tipos de servicios que existen en el mercado.

1.

Asesoría y Asistencia Legal

Algunas de los servicios en este rubro son: I. Servicios de abogados cuando le ocurra un accidente conduciendo un vehículo asegurado y esté en peligro de perder su libertad con motivo de los daños ocasionados a terceros en su persona o en sus bienes, encaminados a obtener la libertad del conductor la liberación del

Capacitación Especializada

205

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 2: Automóviles Subáreas:2.2: Estructura de la Póliza – Servicios de Asistencia

II. III. IV. V. VI.

VII.

2.

vehículo asegurado incluyendo el otorgamiento de la prima de la fianza para alcanzar la libertad.

Asesoría en la presentación de las denuncias necesarias por el robo total de la unidad asegurada, y en su caso, en los trámites para lograr la devolución del vehículo si éste fuese localizado.

Pago de los honorarios y los gastos legales que se originen por las gestiones.

La Compañía, a través de sus abogados especialistas, se constituirá en la defensora del asegurado.

En caso de accidente, la Compañía pagará o reembolsará las Multas, Grúas y Pensión.

Cuando a consecuencia de un accidente de tránsito el vehículo asegurado quede a disposición de la autoridad y éste no sea liberado después de las 48 horas posteriores a su detención, la Compañía asignará al beneficiario un Automóvil Sustituto por un máximo de hasta 5 días naturales consecutivos o hasta su liberación, lo que ocurra primero.

En caso de fallecimiento del conductor, atención para la solución de los problemas legales y administrativos relacionados con el deceso; asistencia legal para obtener el pago de pensiones, seguros, indemnizaciones y cualquier otra prestación que proceda para el asegurado con motivo de su fallecimiento; asesoría técnico -legal a los deudos del Asegurado, en materia de herencias, legados y otros aspectos de derecho sucesorio Asistencia en Viajes

Estos servicios solamente se pueden ofrecer, dependiendo de las políticas de cada compañía, a vehículos con una antigüedad menor a los 20 años.

Algunas de los servicios en este inciso son: I. II.

III.

IV.

V. VI.

3.

Asistencia Automovilística en la República Mexicana, pero siempre a más de 50 kilómetros del domicilio permanente del Asegurado en caso de avería.

Asistencia a Personas si el Beneficiario sufre una enfermedad para la cual el equipo médico de la Compañía, considere indispensable su hospitalización, la Compañía organizará y pagará su traslado al centro hospitalario más cercano; los gastos necesarios para la prolongación de la estancia en un hotel escogido por el Beneficiario, inmediatamente después de haber sido dado de alta del hospital, si esta prolongación ha sido prescrita por el médico tratante y el personal médico de la Compañía; en caso de fallecimiento del Beneficiario por enfermedad, el pago de un boleto de viaje redondo para un familiar, Traslado del cadáver o cenizas hasta el lugar de inhumación.

Asistencia Legal por Asalto consistente en el pago de honorarios y gastos legales que se originen por las gestiones de asesoría jurídica dentro del territorio de la República Mexicana, al Beneficiario que haya sufrido un asalto con violencia física o moral, cuyo móvil sea el robo o la comisión de cualquier otro delito.

Asistencia en Viajes Internacionales al Beneficiario que se encuentre en el extranjero y que por cualquier causa se vea involucrado en un problema o trámite que requiera de asesoramiento legal. En caso de robo o pérdida de documentos esenciales para la continuación del viaje, como son: pasaporte, visa, boletos de avión, etc., la Compañía proveerá de la información necesaria, así como del procedimiento a seguir con las autoridades locales o consulados mexicanos, con el fin de obtener la reposición de dichos documentos.

Asistencia a Personas Km “0” en caso de accidente automovilístico y sólo cuando fuese necesario, la Compañía le proporcionará al Beneficiario una ambulancia para trasladarse al centro hospitalario más cercano y apropiado.

Auxilio Vial Km “0”. En caso de que el vehículo amparado sufra alguna avería y que le impida moverse por su propio impulso, la Compañía le proporcionará servicio de grúa, gasolina, cambio de llanta, paso de corriente y auto sustituto.

Asistencia Médica

Algunas de los servicios en este inciso son:

Capacitación Especializada

206

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 2: Automóviles Subáreas:2.2: Estructura de la Póliza – Servicios de Asistencia

I.

II. III. 4.

Orientación Médica Telefónica al Beneficiario, cuando una enfermedad o accidente no ponga en peligro su vida, el Equipo Médico de la Compañía, le aconsejará de forma gratuita sobre cuáles son las medidas que se deben tomar contra los problemas menores (situaciones no consideradas como emergencia), síntomas y molestias. El servicio de orientación médica telefónica también incluye brindar información sobre el uso de medicamentos, así como de efectos secundarios y dosis recomendadas.

Envío de Ambulancia Terrestre. En caso de accidente o enfermedad grave que pongan en peligro la vida del Beneficiario, el Equipo Médico de la Compañía, en conjunto con el médico tratante, se gestionará y pagará su traslado al centro hospitalario más cercano y/o adecuado.

Envío de Médico a Domicilio. A petición del Beneficiario, se gestionará el envió de un médico general hasta su domicilio o al lugar donde éste se encuentre al momento de solicitarlo.

Auto Sustituto

Algunas de los servicios en este inciso son: I.

II.

III.

Cuando se contrata la cobertura de Daños Materiales, en caso de siniestro que ocasione la pérdida total del vehículo asegurado por daños materiales, la Compañía otorgará al asegurado un automóvil hasta por un máximo de 15 ó 30 días, dependiendo de las políticas internas de cada compañía.

Cuando se contrata la cobertura de Robo Total, en caso de siniestro que ocasione la pérdida total del vehículo asegurado por su robo total, la Compañía otorgará al asegurado un automóvil hasta por un máximo de 15 ó 30 días, dependiendo de las políticas internas de cada Compañía.

Lo ya mencionado en Auxilio Vial Km “0”.

Condiciones Generales de Contratación Riesgos no Amparados por el Contrato.

La póliza en ningún caso ampara: 1.

2.

Daños o pérdidas menores al deducible contratado.

Los daños que sufra o cause el vehículo asegurado cuando éste sea conducido por cualquier persona que no tenga licencia o permiso del tipo apropiado para conducirlo.

3. Las pérdidas o daños que sufra o cause el vehículo, como consecuencia de operaciones bélicas, insurrección, subversión, rebelión, expropiación, requisición, confiscación o por actos terroristas directos e indirectos.

4. Pérdidas o daños que sufra o cause el vehículo cuando sea usado para cualquier servicio militar, con o sin consentimiento del Asegurado.

5. La rotura o falla mecánica.

6. Las pérdidas o daños debidos al desgaste natural del vehículo.

7. Los daños materiales que sufra el vehículo y que sean ocasionados por su propia carga.

8. Las pérdidas o daños causados por la acción normal de la marea, aun cuando provoque inundación.

9. Los daños que sufra o cause el vehículo por sobrecargarlo o someterlo a tracción excesiva con relación a su resistencia o capacidad.

10. Daños al medio ambiente, así como cualquier obligación derivada de daños a los ecosistemas.

11. Las pérdidas o daños causados por desbielamiento del vehículo asegurado, salvo que éste se haya dado como consecuencia de algún riesgo cubierto o por inundación.

12. La responsabilidad civil por daños a terceros en sus bienes o en sus personas cuando dependan civilmente del Asegurado o cuando estén a su servicio en el momento del siniestro o bien, cuando sean ocupantes del vehículo.

Capacitación Especializada

207

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 2: Automóviles Subáreas:2.2: Estructura de la Póliza – Condiciones Generales de Contratación

13. Las pérdidas o daños causados al vehículo al transitar fuera de caminos o cuando éstos sean intransitables, ya sea por sus condiciones o dimensiones.

14. Las prestaciones que deba solventar el Asegurado por accidentes que sufran personas ocupantes del vehículo, de los que resulten obligaciones en materia de responsabilidad civil, penal o de riesgos profesionales.

15. La rotura, descompostura mecánica o la falta de resistencia de cualquier pieza del vehículo como consecuencia de transitarlo o intentar hacerlo a través de caminos con encharcamientos o inundados.

16. El daño que sufra o cause el vehículo cuando sea conducido por una persona que en ese momento se encuentre en estado de ebriedad o bajo la influencia de drogas.

Riesgos no Amparados por el Contrato, pero que Pueden ser Cubiertos Mediante Convenio Expreso.

1.

2.

Los daños que sufra o cause el vehículo a consecuencia de: a) Destinarlo a un uso o servicio diferente al indicado en la póliza, que implique una agravación del riesgo. b) Arrastrar remolques. c) Utilizarlo para fines de enseñanza o de instrucción de su manejo o funcionamiento. d) Participar, directa o indirectamente, con el vehículo en carreras o pruebas de seguridad, resistencia o velocidad. e) Vehículos Blindados.

La responsabilidad civil del Asegurado por daños a terceros en sus bienes o personas, causados por y/o con cualquier tipo de carga que transporte el vehículo y/o con el equipo especial y/o las adaptaciones y/o conversiones que se agreguen al vehículo asegurado.

Condiciones Generales Relevantes de la Póliza Sumas aseguradas Se reinstalan automáticamente las sumas aseguradas de las secciones de daños materiales, robo total, responsabilidad civil y gastos médicos ocupantes. Esto significa que el asegurado dispondrá del total de la suma asegurada que se expresa en la carátula para cada siniestro, sin cobro de prima adicional.

Para la sección de equipo especial, la reinstalación habrá de solicitarse expresamente y causará la prima que corresponda por el período faltante hasta la terminación de la vigencia.

Obligaciones del asegurado En caso de siniestro el asegurado se obliga a: a)

Ejecutar los actos que tiendan a evitar o disminuir el daño.

b)

Dar aviso del siniestro a la compañía tan pronto como tenga conocimiento.

c)

Dar aviso a las autoridades.

d)

Actuar como si no tuviese seguro.

El asegurado deberá comunicar a la compañía la existencia de todo seguro que contrate con otra compañía sobre los mismos riesgos y por los mismos intereses que los amparados en el contrato, indicando el nombre del asegurador y las coberturas.

Capacitación Especializada

208

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 2: Automóviles Subáreas:2.2: Estructura de la Póliza – Condiciones Generales de Contratación

Territorialidad Las coberturas amparadas se aplican en caso de accidentes ocurridos dentro de la República Mexicana. La aplicación de las coberturas amparadas se extiende a los Estados Unidos de Norteamérica y a Canadá, con excepción de las coberturas de responsabilidad civil.

Valuación Si el asegurado ha cumplido con su obligación de reportar el siniestro de inmediato, y cuando el vehículo se encuentra libre de cualquier detención por parte de las autoridades, la compañía deberá valuar los daños en un plazo máximo de 72 horas. De no hacerlo así, el asegurado podrá ordenar la reparación y exigir a la compañía su importe. Salvo este caso, la compañía no reconocerá los daños si se ha procedido a su reparación antes de que la aseguradora haya realizado la valuación.

La indemnización en pérdidas parciales comprenderá el valor factura de refacciones, mano de obra, más los impuestos procedentes. Para el caso de pérdidas totales la indemnización se sujetará a la suma asegurada convenida.

Si el presupuesto de reparación excede del 50% de la suma asegurada del vehículo, el asegurado podrá pedir que se considere pérdida total, y será la aseguradora quien lo determine. Si dicho presupuesto excede del 75%, se considerará siempre pérdida total.

En caso de pérdida total (por robo o daños materiales) en vehículos último modelo que en la fecha del siniestro se encuentren dentro de sus primeros doce meses de uso, de la suma asegurada se descontará el porcentaje de depreciación física que corresponda a la unidad.

Gastos de traslado Los gastos de traslado de la unidad, después de un siniestro, correrán por cuenta de la compañía a menos que el asegurado decida trasladarlo a un lugar diferente del elegido por la compañía. En este caso, la aseguradora limitará su responsabilidad por dichos gastos a un mes de salario mínimo del D.F. Salvamentos y recuperaciones En caso que la compañía pague el valor asegurado del vehículo, podrá disponer libremente del salvamento, a excepción del equipo especial que no estuviera asegurado.

El clausulado de la póliza prevé que cualquier recuperación o salvamento se aplicará, en primer término, a cubrir la parte que erogó la compañía y el remanente, si lo hubiera, corresponderá al asegurado. En la práctica, sin embargo, es común que las recuperaciones se apliquen en primer término para cubrir el deducible.

Pérdida del derecho a ser indemnizado Las obligaciones de la compañía quedarán extinguidas si en el siniestro o en la reclamación hubiera dolo, falsedad o mala fe del asegurado, del beneficiario o de sus respectivos causahabientes.

Capacitación Especializada

209

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 2: Automóviles Subáreas:2.2: Siniestros

Tercera Parte: Riesgos Individuales de Seguro de Daños Área 2: Automóviles Subárea 2.3: Siniestros

Procedimiento en Caso de Siniestro.

Al ocurrir un siniestro, el asegurado deberá proceder de acuerdo con lo siguiente: 1.

Reportar el siniestro de inmediato a los teléfonos que le son proporcionados con la póliza. el reporte telefónico, deberá mencionar: a) Número de póliza, nombre del asegurado y nombre del conductor. b)

En

Marca, tipo, modelo, placas y color de los vehículos involucrados.

c)

Indicar si existen o no lesionados.

d)

Ubicación exacta del sitio donde se encuentra el automóvil asegurado.

2.

Abstenerse de entrar en arreglos con terceras personas, víctimas o causantes del accidente.

3.

Esperar a que llegue el ajustador. En caso que por orden de las autoridades deba trasladarse a otro lugar (Delegación, corralón, etc.), notificar de inmediato a la compañía.

4.

Seguir las instrucciones específicas del ajustador y, en su caso, proporcionar la documentación que le sea solicitada, según el caso concreto (robo total, pérdida total, responsabilidad civil, etc.).

Estado de Ebriedad Cuando una persona ingiere alcohol etílico en cualquiera de sus presentaciones, esta deprimiendo su sistema nervioso central en forma irregular, dependiendo de la cantidad ingerida. Así, una cantidad que produce estupor, se encuentra peligrosamente cerca de la dosis letal, además de que sus efectos se potencian por la ingestión concomitante de barbitúricos y otros depresores.

Desde el punto de vista clínico, la intoxicación con alcohol consta de cuatro etapas: 2) Es cuando la concentración de alcohol en la sangre es de 0.05 a 0.15%, es decir, 0.05 a 0.15 mg/ml. Sus manifestaciones son: Inhibiciones disminuidas, ligero trastorno de la visión, ligera falta de coordinación muscular y lentitud en el tiempo de reacción. Los reglamentos de tránsito considera que si una persona tiene estas concentraciones de alcohol en la sangre, se encuentra es estado de ebriedad, el del Distrito Federal establece la ebriedad desde 0.08%.

3) Cuando la concentración en la sangre es de 0.15 a 0.3%; 0.5 a 3 mg/ml. Se presentan manifestaciones de: franco trastorno de la visión, pérdida sensorial, falta de coordinación muscular, lentitud en el tiempo de reacción y lenguaje entrecortado.

4) Cuando la concentración en la sangre es de 0.3 a 0.5%; 3 a 5 mg/ml. Se presenta una marcada falta de coordinación muscular, visión borrosa o doble, estado próximo al estupor. En ocasiones ocurre hipoglucemia grave con hipotermia, desviación conjugada de los ojos y rigidez de las extremidades.

Capacitación Especializada

210

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 2: Automóviles Subáreas:2.2: Siniestros

5)

Concentración de alcohol en la sangre por arriba de 0.5%, 5 mg/ml. Presenta inconsciencia, respiración lenta, reflejos disminuidos y pérdida completa de las sensaciones. Con estas concentraciones las muertes son frecuentes.

Por lo tanto, y atendiendo a lo anterior, sólo un médico legista puede determinar si una persona está en estado de ebriedad o no. Y obviamente, este análisis clínico debe ser al momento en que ocurrieron los hechos.

Por tanto, nadie, ni el Juez, ni los peritos, ni ninguna otra persona que no sea específicamente el médico legista y mediante análisis, podrán determinar el estado de ebriedad de una persona.

Licencia de conducir Las condiciones generales de la póliza determinan que si una persona que carece de la licencia de conducir expedida por la autoridad competente, tiene una colisión o volcadura, la compañía aseguradora no pagará dicho siniestro.

Por tanto es de primordial importancia que antes de asegurar nuestro vehículo, nos aseguremos de tener la licencia de conducir. Sin embargo, las mismas condiciones no indican que la licencia esté vigente, por lo tanto no importa si la licencia está vencida para que el siniestro proceda.

Algunas compañías ya no están solicitando la licencia si el asegurado es mayor de edad pero se tendrá que verificar las políticas internas y conocer las condiciones generales de cada empresa.

En los menores de edad, el permiso que otorga la autoridad correspondiente, es el equivalente a la licencia de conducir, por lo que las Compañías le dan el mismo valor en caso de siniestro.

Capacitación Especializada

211

RIESGOS INDIVIDUALES DE SEGURO DE DAÑOS Área: 3.

HOGAR

Capacitación Especializada

212

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar

Hogar La Póliza Múltiple Familiar OBJETIVOS PARTICULARES Al concluir el estudio de esta unidad, el participante será capaz de:

      

Explicar los conceptos generales de los seguros de Daños.

Explicar la estructura de la póliza.

Explicar el funcionamiento de la cobertura para cada una de las secciones.

Asesorar al cliente en la determinación de las sumas aseguradas para cada sección.

Explicar los conceptos de “cláusula proporcional” y “seguro a primer riesgo”.

Aplicar deducibles en el cálculo de indemnizaciones.

Resolver ejercicios aplicando la información contenida en este capítulo.

Introducción A fin de comprender con mayor claridad el funcionamiento de la Póliza Múltiple Familiar, es necesario revisar los principios generales de los Seguros de Daños, ya que estos proporcionan el marco de referencia dentro del cual se desarrolla el funcionamiento y la operación no solamente de esta póliza sino de todas las pólizas de la operación de Daños.

En nuestro país dicho marco de referencia lo establece la Ley sobre el Contrato de Seguro, que se ve en el tema de Marco Legal del Seguro haciendo referencia a los artículos de esta ley.

Los bienes más valiosos para el individuo son la vida, la salud y el patrimonio. La industria aseguradora tiene su razón de ser respecto el individuo, en la protección de esos valores. Se ha visto en los capítulos anteriores, de qué manera el seguro protege la vida y la salud.

En este tema, se tratará sobre la protección al patrimonio de la familia, típicamente se constituye por el hogar y el automóvil.

En el presente se hablará de la protección al hogar. Ya sea de una casa propia, un departamento, un condominio o una vivienda rentada, la mayor parte del patrimonio se encuentra en el hogar. Allí está materializado el producto de muchos años de trabajo y de ahorro.

Todo este capital acumulado está expuesto a una gran variedad de peligros que lo pueden destruir en su totalidad: el incendio, el terremoto, la explosión. Otros peligros no son tan graves como para afectar al capital en su totalidad, pero sí en una parte importante: el robo y el asalto son ejemplos muy comunes.

Otro riesgo sobresaliente, es el de la Responsabilidad Civil. Cuando alguno de los miembros de la familia, de la servidumbre, o de los animales domésticos causen daños a terceros, el jefe de la familia está obligado a repararlos. Estas pérdidas pueden sacar de balance el presupuesto familiar.

Para hacer frente a todas las eventualidades citadas, las Compañías de seguros han desarrollado el producto conocido como Póliza Múltiple Familiar. A cambio de una prima reducida, el asegurado podrá proteger el patrimonio de toda una vida.

Capacitación Especializada

213

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.1: Conceptos

Tercera Parte: Riesgos Individuales de Seguro de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.1: Conceptos

Conceptos Básicos Proporción Indemnizable La suma asegurada siempre la determina el Asegurado pero ésta puede estar por debajo del valor real del bien asegurado y no es prueba de su existencia ni de su valor y solamente representa la base para limitar la responsabilidad máxima de la Aseguradora.

En el momento de ocurrir un siniestro la compañía de seguros solamente cubrirá las pérdidas en forma proporcional, aplicando la siguiente fórmula:

é

Ejemplo: Valor Asegurable Suma Asegurada Pérdida

100 60 20

600,000

1 000,000

200,000

120,000

Avalúo Es una estimación y opinión del valor. También se dice que es el acto o proceso de estimar el valor de algo, según los conocimientos y experiencia del perito en esa materia. Usualmente, se presenta un informe escrito con fotografías de la opinión del especialista, sobre el valor de cierto objeto, cosa o unidad, adecuadamente descrita, y referida a una fecha determinada.

Para efectos de seguros. Debe constar de un inventario físico, elaborado por un perito en la materia, con datos completos y específicos de cada objeto, cosa o unidad, así como: su valor real, su depreciación física, su plusvalía y su valor de reposición; cuando se trate de bienes de difícil o imposible reposición, debe incluir su valor de mercado o su valor convenido.

Se utiliza frecuentemente para asegurar buques, aviones, objetos y bienes de difícil o imposible reposición, tales como obras de arte, pinturas, esculturas, etc.

Es conveniente hacer notar que algunas compañías, utilizan este medio para establecer la preexistencia de algunos bienes del asegurado en la póliza múltiple familiar, sobre todo en aquellos en los que no puede demostrar fehacientemente su propiedad, o porque se carece de las facturas o notas de adquisición. Si es así, se debe estipular en la póliza, que con el avalúo se está demostrando la preexistencia y la propiedad.

Capacitación Especializada

214

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.1: Conceptos

Valor asegurable Es necesario mencionar que, para seguros, existen diferentes valores, a saber: 

Valor de reposición.

Es la cantidad necesaria para reponer, construir, adquirir o instalar los bienes dañados por otros de igual clase, calidad, tamaño y capacidad que los bienes asegurados, sin considerar depreciación por uso u obsolescencia.



Valor real.

Es la cantidad necesaria para reponer, construir, adquirir o instalar los bienes dañados por otros de igual clase, calidad, tamaño y capacidad que los bienes asegurados, menos la depreciación por uso u obsolescencia.



Valor convenido Es el valor que tanto el asegurado como la compañía han acordado que tomarán como base para todos los efectos de la póliza, como son:

Primer riesgo La Compañía indemnizará el total de los daños sufridos, hasta agotar la suma asegurada, sin importar la relación que exista entre la suma asegurada y el valor de los bienes. En este caso no se aplica la Proporción Indemnizable.

Principales Condiciones Generales Aplicables a Todas las Secciones Tipos de Pólizas o Formas de Contratación En el mercado mexicano la mayoría de las pólizas que se expiden son del tipo Riesgos Nombrados, es decir en la carátula de la póliza o en el cuerpo de la misma se especifican los riesgos que están efectivamente cubiertos, y se determinan los excluidos. En estas pólizas de riesgos nombrados, el asegurado es quien tiene que demostrar la procedencia de su reclamación.

Existen otro tipo de pólizas llamadas A Todo Riesgo, en las cuales la compañía aseguradora especifica con toda claridad los riesgos que está excluidos, sin determinar los riesgos cubiertos. En caso de siniestro, y si es rechazo, es la compañía aseguradora la que tiene que demostrar la improcedencia del mismo.

En ambas pólizas podemos decir que: El que afirma está obligado a demostrar.

Exclusiones aplicables a todas las secciones

  

Actos bélicos de cualquier naturaleza (guerra, revolución, rebelión, guerra civil, etc.)

Dolo o mala fe del asegurado o de las personas que civilmente dependan de él.

Explosiones nucleares, fusión atómica, contaminación radioactiva.

Agravación esencial del riesgo Existen casas que están ubicadas en lugares peligrosos como en las riveras de los ríos, presas, lagos, etc. y desde la emisión de la póliza la Compañía evalúa el riesgo y la expide con alguna extraprima.

Capacitación Especializada

215

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.1: Conceptos – Principales Condiciones Generales

Sin embargo, si se incrementa el peligro de algún siniestro debido a la modificación de alguno de los elementos importantes para le apreciación del riesgo durante la vigencia de la póliza, esto se entiende como agravación esencial del riesgo.

Por ejemplo, si el asegurado decide instalar en su casa un negocio (tienda, consultorio, almacén o restaurante) se agravan los riesgos de incendio y/o de explosión.

Al ocurrir la agravación, el asegurado deberá notificarle a la Aseguradora, en un plazo de 24 horas.

Si el asegurado omite el aviso, o él provoca la agravación, el contrato quedará rescindido de pleno derecho.

La agravación del riesgo no surtirá sus efectos si no ejerce influencia sobre el siniestro (en el caso anterior, si el siniestro ocurrió por terremoto).

Disminución y reinstalación de la suma asegurada Toda indemnización que pague la aseguradora a consecuencia de un siniestro, reducirá automáticamente la suma asegurada, en la misma proporción.

A solicitud del asegurado, podrá reinstalarse dicha suma a su nivel original. El asegurado pagará la prima que corresponda, por el período faltante desde la fecha de reinstalación hasta el fin de la vigencia.

Subrogación La Compañía que paga la indemnización, se subroga en los derechos, (adquiere los derechos) del asegurado, para recuperar el importe pagado, de los terceros responsables del daño.

Si la subrogación es impedida por hechos u omisiones del asegurado, la compañía podrá librarse de sus obligaciones.

Prima La prima deberá pagarse en el domicilio de la aseguradora, dentro del plazo establecido por la aseguradora, el cual no puede ser menor a tres días ni mayor a 30 días naturales contadas a partir de la iniciación de vigencia. Si el siniestro ocurre dentro de dicho plazo, la compañía estará obligada a responder.

Si la póliza no es pagada dentro del período de espera, los efectos del contrato cesarán automáticamente a las doce horas (medio día) del último día del plazo de gracia.

Podrá convenirse el pago de la prima en forma fraccionada (semestral, trimestral o mensual), aplicando los recargos por pago fraccionado autorizados por la C.N.S.F. Si existen primas pendientes de pago, la compañía podrá descontarlos en el pago de la indemnización por siniestro.

Interés moratorio Las reclamaciones procedentes deberán ser pagadas en un plazo máximo de treinta días, a partir de que la compañía recibió todos los documentos e informes que le permitan conocer el fundamento de la reclamación.

Si la compañía no paga dentro de dicho plazo, estará obligada a cubrir intereses moratorios según lo establece el artículo 135 bis de la LGISMS

Capacitación Especializada

216

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.1: Conceptos – Principales Condiciones Generales

Prescripción La aseguradora quedará liberada de sus obligaciones, si no se le exige su cumplimiento dentro de un plazo de dos años, contados a partir del surgimiento de la obligación.

Tratándose del siniestro, el plazo se cuenta desde que el asegurado se entera de su realización.

La prescripción se interrumpe por el nombramiento de peritos, o por el escrito de queja presentado ante la C.N.S.F. Plazo para pedir rectificaciones Si el contenido de la póliza (o sus modificaciones) no concuerda con lo solicitado, el asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente, dentro de los 30 días siguientes a la recepción de la póliza.

Transcurrido dicho plazo, se entenderá aceptada la póliza tal y como se expidió.

Teoría de la Responsabilidad Civil El estudio de la cobertura de Responsabilidad Civil implica, necesariamente, un conocimiento previo de la Responsabilidad Civil en sí misma. En consecuencia, en primer término se hablará de la teoría de la Responsabilidad Civil, para continuar después con el funcionamiento de la cobertura.

1)

Definición de Responsabilidad Civil.

Responsabilidad Civil es la obligación que tiene una persona, de reparar los daños que ha causado a otra.

2)

Clasificación de la Responsabilidad Civil.

La primera clasificación de la Responsabilidad Civil distingue dos grandes categorías: a)

Responsabilidad Contractual: Nace por el incumplimiento de las obligaciones derivadas de un contrato: el artista que no se presenta a su presentación; el arquitecto que no entrega la obra en la fecha convenida; el inquilino que deja de pagar la renta etc. Por su propia naturaleza, este tipo de responsabilidades no son materia del seguro sino de la fianza.

b)

Responsabilidad Civil Extracontractual.

Atendiendo al origen del daño, se ha clasificado esta responsabilidad en dos categorías: i.

Responsabilidad Subjetiva. Nace por la culpa, el descuido o la falta de previsión en el uso de objetos de todas las personas que de alguna manera obtienen beneficio o ejercen control sobre el objeto de que se trate (automóvil, maquinaria, etc.). Esto abarca al propietario, al inquilino, al usuario, al prestatario, al patrón, etc.

ii.

Responsabilidad Objetiva. Nace por el uso de objetos, mecanismos o sustancias peligrosas por sí mismas (por su peso, su movimiento, su velocidad, su naturaleza inflamable o explosiva, etc.). En estos casos la persona que utiliza dichos objetos peligrosos está obligada a reparar los daños que cause aun cuando no se le pueda demostrar culpa alguna.

Capacitación Especializada

217

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.1: Conceptos – Teoría de la Responsabilidad Civil

La ley obliga a responden no solamente por la propia conducta sino también en ciertos casos, por la conducta de otros: los padres responden por los hijos, los patrones responden por sus empleados, los jefes de casa responden por sus sirvientes.

3)

Definición de tercero Cuando hablamos del tercero, significa que existe un primero y un segundo. Analizando esto, tenemos: 1°

Es el titular (ya sea persona física o moral)

2°

Son los dependientes económicos del titular (empleados, hijos, cónyuge, etc.)

3°

Aquella persona dañada por cualquiera de los dos anteriores, que no tiene ningún vinculo económico con ellos.

Es importante destacar que la dependencia es económica, esto significa que, independientemente de una relación familiar o de parentesco, lo que determina nuestro Código Civil, es que, para ser considerado tercero, no debe existir, entre el que causa y daño y el dañado, una relación económica.

Capacitación Especializada

218

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza

Tercera Parte: Riesgos Individuales de Seguro de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza

Funcionamiento de la Póliza Múltiple Familiar Toda Póliza Paquete Familiar consta de las siguientes partes: Estructura de la póliza

Carátula:

Aquí aparecen los datos del asegurado (nombre y domicilio), vigencia, sumas aseguradas, forma de pago y prima.

Especificación de Coberturas:

Considerando la naturaleza diferente de las coberturas la protección se estructura a través de Secciones. Para cada una de ellas se describe cuáles son los bienes cubiertos, bienes excluidos, los bienes excluidos pero que pueden ser cubiertos mediante convenio expreso, los riesgos cubiertos, las exclusiones, y en su caso los deducibles. Cada Sección cuenta con su propia suma asegurada.

Condiciones Generales:

Estas son aplicables a todas las secciones. Aquí se encuentran, por ejemplo, las cláusulas relativas al pago de la prima, la Prescripción, la Competencia de la C.N.S.F., etc.

Especificación de coberturas El número y el orden de las Secciones en que aparecen en la póliza, varia de una Compañía a otra; sin embargo, el funcionamiento es prácticamente el mismo. La estructura que aquí se presenta puede no coincidir con ninguna Compañía pero esto, en todo caso, es un problema de forma, pues el contenido en cada una de ellas es lo que existe en el mercado.

Coberturas Básicas Ramos I. II.

Incendio

Secciones Incendio del Edificio Incendio de los Contenidos

Coberturas Adicionales Responsabilidad Civil y Riesgos Profesionales

Diversos

III.

Responsabilidad Civil Familiar

IV.

Pérdidas Consecuenciales

V.

Robo con Violencia en Domicilio

VI.

Rotura de Cristales

VII. Equipo Electrónico y/o Electrodoméstico

Capacitación Especializada

219

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza

Terremoto y otros Riesgos Catastróficos

VIII. Terremoto IX.

Fenómenos Hidrometereológicos

Secciones I y II: Incendio del Edificio y de los Contenidos.

Estas secciones son independientes entre sí, ya que cada una cuenta con su propia suma asegurada. Sin embargo, comparten tantos elementos comunes que, para efectos de este Manual, se estudiarán conjuntamente. Cuando corresponda, se señalarán las diferencias específicas entre las coberturas para el edificio, y las que correspondan a los contenidos.

Bienes cubiertos



Edificio: Se ampara la construcción material del edificio propiedad del asegurado y destinado a casa habitación, sin considerar el valor del terreno ni el de los cimientos aunque estos últimos algunas compañías los cubren. Se consideran parte del edificio:  Bardas, rejas, patios albercas, escaleras exteriores, muros de contención independientes, antenas parabólicas, antenas de radio  Las instalaciones fijas eléctricas, agua, gas, sanitarias, telefonía, sistemas de seguridad, instalaciones de clima artificial.  Tratándose de edificios bajo el régimen de propiedad en condominio, la cobertura comprende las partes proporcionales de los elementos y/o áreas comunes (proindiviso) como pasillos, escaleras, elevadores, etc.



Contenidos: Se ampara los contenidos mientras se encuentren en el interior del inmueble destinado a casa habitación, incluyendo bienes de terceros bajo su custodia y control por los cuales el asegurado sea legalmente responsable. Se consideran contenidos:  Todo lo que constituye el menaje de casa muebles de comedor, sala y recámaras, cortinas, espejos, alfombras, instrumentos musicales, enseres de comedor, baterías de cocina, objetos de decoración, artículos deportivos, ropa de uso personal, etc.  Equipos electrónicos y electrodomésticos y electromecánicos propios de una casa habitación.  Joyas, objetos raros o de arte, así como aquéllos de difícil o imposible reposición tales como cuadros, esculturas, gobelinos, antigüedades, artículos de plata. Todo lo anterior deberán declararse expresamente (y estar respaldados con facturas o avalúos) cuando su valor por juego o pieza exceda de cierta cantidad, que normalmente se fija en cada Compañía, en alrededor de 700 días de salario mínimo.

Bienes excluidos       

Lingotes de metales preciosos y pedrería que no estén montadas.

Frescos y/o murales pintados en o formen parte del edificio asegurado.

Jardines interiores y terrenos.

Calderas, tanques o aparatos sujetos a presión.

Toda clase de bienes sobre o bajo el nivel del agua; así como equipo o maquinaria para construcción o perforación o que se utilice bajo tierra.

Títulos, obligaciones o documentos de cualquier clase, timbres postales o fiscales, libros de contabilidad y otros libros de comercio, manuscritos, planos, croquis, dibujos, patrones, modelos o moldes.

Dinero en efectivo, cheques, giros postales, valores, comprobantes de tarjeta de crédito, timbres, certificados u otros documentos negociables, títulos de propiedad.

Capacitación Especializada

220

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza – Secciones I y II Incendio

       

Información contenida en dispositivos de memoria portátil o de cualquier clase, así como los medios magnéticos que los contengan.

Terrenos, tierra, agua, pozos, sembradíos, cultivos en pie, cosechas, césped, árboles, arbustos, plantas, recursos madereros, animales, aves y peces.

Embarcaciones, aeronaves o vehículos terrestres de motor autorizados a circular en vías públicas que requieran placa, matrícula o registro para circular.

Gasoductos, oleoductos, cuarteles de guerra, pozos, puentes, túneles, muelles, bienes en alta mar o fuera de la orilla del mar o ríos, equipos o instalaciones flotantes, aguas estancadas, aguas corrientes, ríos y aguas freáticas.

Toda clase de bienes sobre o bajo el nivel del agua; así como equipo o maquinaria para construcción o perforación o que se utilice bajo tierra.

Edificios o estructuras y sus contenidos, en proceso de construcción, reconstrucción, desmantelamiento, montaje, instalación o pruebas, incluidos los materiales y suministro de los mismos.

Artículos de uso y aplicación comercial, profesional o industrial y con los cuales el asegurado desarrolle actividades lucrativas.

Artefactos o aparatos sin valor o en desuso.

Bienes excluidos pero que pueden cubrirse por convenio expreso       

Joyas y objetos de arte de difícil reposición cuyo valor sea mayor a la cantidad máxima fijada por la Compañía.

Albercas, cimientos y muros de contención que se encuentren debajo del nivel del piso más bajo.

Construcciones sin paredes como pérgolas o palapas.

Frescos o murales de decoración o de ornamentación que estén pintados o que formen parte del edificio o construcciones asegurados.

Lingotes de oro y plata, alhajas y pedrería que no esté montada.

Dinero en moneda o billetes bancarios.

Bienes diseñados y fabricados para permanecer a la intemperie.

Riesgos cubiertos Todo daño o pérdida física directa que sufran los bienes inmuebles asegurados, a consecuencia de: a)

b) c)

d)

e) f) g)

Incendio y/o impacto directo de rayo así como los gastos para la extinción del incendio. En máquinas, aparatos o instalaciones que utilicen o conduzcan corrientes eléctricas, se excluyen los daños (cortocircuitos, arcos voltaicos, sobre calentamiento, etc.) causados por dichas corrientes eléctricas, sean naturales o artificiales.

Explosión, ya sea que se origine dentro o fuera del predio asegurado incluyendo los aparatos domésticos. Se excluyen los daños que por su propia explosión, sufran las calderas o recipientes sujetos a presión.

Huracán, Granizo, Ciclón, Vientos Tempestuosos. Esta cobertura excluye las mojaduras por filtraciones de agua, (a menos que los vientos o el granizo rompan techos, muros, puertas o ventanas). Se excluyen, asimismo, daños a edificios (o sus contenidos) que carezcan de uno o más de sus muros, techos, puertas o ventanas. Plantas, prados, jardines y bienes a la intemperie se encuentran igualmente excluidos.

Huelgas, Alborotos Populares y Vandalismo. Se cubren los daños materiales que sufran los bienes asegurados, por:  Huelguistas o personas que tomen parte en paros, mítines, disturbios de carácter obrero o alborotos populares; o por las autoridades al reprimir dichos actos.  Vándalos o personas mal intencionadas, fuera de los casos de huelgas o alborotos populares.

Colisión de naves aéreas, o caída de objetos de ellas.

Colisión de vehículos.

Humo.

Capacitación Especializada

221

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza – Secciones I y II Incendio

h) i) j) k)

Descargas, derrames, filtraciones o demasías accidentales de los sistemas, depósitos o instalaciones de agua o de vapor, así como los daños causados por rotura accidental de las tuberías.

Caída de árboles o sus ramas, excepto que se trate de podas o talas efectuadas por el asegurado o sus dependientes.

Caída de antenas (parabólicas, o de radio no comercial) Obstrucción en las bajadas pluviales a causa de acumulación de granizo.

Sección III: Responsabilidad Civil Familiar La mera existencia de una familia, implica el riesgo de que alguno de sus integrantes cause daños a terceros, por los cuales habrá que responder. El uso y ocupación de la casa, las instalaciones eléctricas, de agua y gas, las antenas de televisión, los animales domésticos, y el simple desempeño de las actividades cotidianas, llevan consigo ese riesgo.

Las leyes obligan a reparar los daños que se causen a otras personas. De esta obligación pueden surgir imprevistos de consideración que pueden afectar seriamente el presupuesto familiar. De allí la importancia de la cobertura de R.C. Familiar.

Funcionamiento de la cobertura A. Responsabilidad Civil Propietario a) Cobertura.

Se ampara la responsabilidad civil por hechos u omisiones no dolosas en que incurra el Asegurado, así como su cónyuge, hijos menores de 25 años que estudien, personas que dependan civilmente del asegurado, personal doméstico o personas que estén realizando algún tipo de trabajo dentro del ámbito familiar y los animales domésticos, de los cuales sea civilmente responsable el Asegurado causando daños a terceros en sus bienes o en sus personas en territorio de la República Mexicana y conforme a la legislación aplicable en nuestro país, y que causen a esos terceros la muerte o el menoscabo en su salud o el deterioro o la destrucción de sus bienes. b) Alcance de la Cobertura.

La protección que otorga esta cobertura comprende:  La indemnización por daños, perjuicios y daño moral que el asegurado resulte obligado a pagar a los terceros afectados.  El pago de los gastos de defensa del Asegurado que incluye, entre otros:  El pago del importe de las primas por fianzas judiciales que el Asegurado deba otorgar en garantía del pago de las sumas que le sean reclamadas a título de responsabilidad civil, cubierta por la póliza.  El pago de los gastos, costas e intereses legales que deba pagar el Asegurado por resolución judicial o arbitral ejecutoriadas.  El pago de los gastos en que incurra el Asegurado con motivo de la tramitación y liquidación de las reclamaciones. c) Responsabilidades cubiertas por la póliza: 1. Actividades familiares e inmuebles Está asegurada la responsabilidad civil por daños a terceros, derivada de las actividades privadas y familiares, como arrendatario y/o propietario del departamento o casa habitación asegurada y, en especial, pero sin limitarse, a las siguientes: • Por daños a consecuencia de un derrame de agua, accidental e imprevisto.

• Por la práctica de deportes, como aficionado.

• Por el uso de bicicletas, patines, embarcaciones de pedal o de remo y vehículos no motorizados.

Capacitación Especializada

222

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza – Sección III Responsabilidad Civil Familiar

•

2.

3.

4.

Por la tenencia o uso de armas blancas, de aire o de fuego, para fines de cacería o de tiro al blanco, cuando esté legalmente autorizado para su uso y posesión.

• Como propietario de animales domésticos, de caza y guardianes, dentro y fuera del domicilio asegurado.

• Durante viajes de estudios, de vacaciones o de placer, dentro de la República Mexicana.

• Durante actividades culturales y de esparcimiento en cines, teatros y espectáculos públicos, visitas a tiendas y centros comerciales, visitas sociales a parientes y amigos, y demás actividades privadas fuera del domicilio del asegurado.

• Por accidentes ocasionados a sus trabajadores domésticos con motivo de culpa grave o descuidos no intencionales, en relación con las obligaciones que imponen los artículos 55 y 57 de la Ley del Seguro Social.

• Por daños ocasionados a las áreas comunes del condominio especificado en la póliza, en el caso de que el Asegurado sea condómino y descontando el porcentaje de indiviso que le corresponda como copropietario de dichas áreas comunes.

Viajes familiares en el extranjero Está asegurada la responsabilidad civil legal en que incurra el Asegurado por daños a terceros, derivada de siniestros ocurridos durante viajes privados de estudio o vacaciones de placer, fuera de la República Mexicana.

Trabajadores domésticos Está asegurada la responsabilidad civil derivadas de las actividades de los trabajadores domésticos por: • Accidentes que sufran sus trabajadores domésticos durante el desempeño de sus funciones y que les ocasione lesiones corporales o la muerte.

• Daños a terceros causados por los trabajadores domésticos, siempre y cuando el daño ocurra durante el desempeño de sus labores de trabajo al servicio del asegurado.

• Daños a terceros causados por los trabajadores eventuales contratados por el asegurado, siempre y cuando el daño ocurra durante el desempeño de sus labores de trabajo al servicio del asegurado.

Personas aseguradas a) Tiene las condiciones de Asegurado la persona cuyo nombre y domicilio se indican en la póliza, con respecto a su responsabilidad civil por: • Actos propios.

• Actos de los hijos sujetos a su patria potestad.

• Actos de los incapacitados sujetos a su tutela. b) Este seguro se amplía a cubrir la responsabilidad civil personal de: • El cónyuge del Asegurado.

• Los hijos, pupilos e incapacitados, sujetos a la potestad del Asegurado.

• Los padres del Asegurado o los de su cónyuge, solo si vivieren permanentemente con el Asegurado y bajo la dependencia económica de él.

• Las hijas e hijos, mayores de edad, que por estudios o soltería, siguieren viviendo permanentemente con el Asegurado y bajo la dependencia económica de él.

Las personas citadas anteriormente, (a excepción de los trabajadores domésticos), en ningún caso podrán ser consideradas como terceros para los efectos de esta cobertura.

d) Límite máximo de Responsabilidad.

El riesgo de Responsabilidad Civil es bastante difícil de cuantificar, ya que los daños que se pueden causar a terceros, son prácticamente ilimitados, tanto en sus causas, como en sus montos.

El límite máximo de responsabilidad de la Compañía y se establece en la carátula de la póliza y opera como suma asegurada única para los diversos riesgos que se amparan en esta cobertura.

El pago de gastos de defensa del Asegurado está cubierto en forma adicional, pero sin exceder del 50% de la suma asegurada estipulada en la carátula de la póliza.

La suma asegurada contratada será el límite máximo de responsabilidad para la Compañía, por uno o todos los siniestros que puedan ocurrir durante la vigencia de la póliza.

Capacitación Especializada

223

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza – Sección III Responsabilidad Civil Familiar

La ocurrencia de varios daños durante la vigencia de la póliza, procedentes de la misma o igual causa, será considerada como un solo siniestro, el cual a su vez, se tendrá como realizado en el momento en que se produzca el primer daño de la serie.

B.

Responsabilidad Civil Arrendatario

Esta cobertura es de contratación obligatoria, cuando el asegurado no es propietario de la casa, y en consecuencia, no tomó las coberturas para el Edificio (Incendio y terremoto).

De acuerdo con el Código Civil, el inquilino es responsable frente al propietario, por los daños que sufra el local arrendado, a causa de incendio o explosión que se originen en el propio local. La cobertura de R.C. Arrendatario protege precisamente dicha eventualidad.

Adicionalmente a lo amparado en la cobertura de responsabilidad civil Propietario y sujeto a las mismas condiciones, está cubierta la responsabilidad civil en que incurriere el Asegurado por daños que, a consecuencia de incendio o explosión, se causen al inmueble tomado en arrendamiento por el Asegurado, siempre que dichos daños le sean imputados legalmente.

C. Exclusiones.

Las siguientes causas de responsabilidad civil se encuentran fuera de cobertura: 1)

Incumplimiento de contratos o convenio (por ejemplo, que el inquilino asegurado deje de pagar la renta).

2)

Multas convencionales por el incumplimiento de contratos (en el ejemplo anterior, si el contrato de arrendamiento estipuló un interés moratoria del 20% por cada semana de atraso).

3)

Responsabilidades derivadas del uso de vehículos motorizados (autos, camiones, motocicletas, yates o avionetas). Para estos riesgos existen pólizas específicas.

4)

Responsabilidades por daños causados dolosamente.

5)

Responsabilidades por daños que se causen entre sí, los miembros de la familia asegurada.

6)

Responsabilidades por daños a causa de inconsistencia, hundimiento o asentamiento del suelo o del subsuelo; o a causa de falta o insuficiencia de obras de consolidación para evitar la pérdida de sostén en el suelo o subsuelo de propiedades vecinas.

7)

Actos bélicos de cualquier naturaleza.

8)

Responsabilidades imputables al asegurado, de acuerdo con la legislación laboral (Ley Federal del Trabajo, Ley del Seguro Social, u otras).

9)

Responsabilidades derivadas del ejercicio o desempeño de cualquier profesión, cargo u oficio (aun cuando sean honoríficos).

Sección IV: Pérdidas Consecuenciales Cuando los bienes asegurados en las secciones I y II sufren daños físicos a consecuencia de alguno de los riesgos cubiertos en esas secciones, pueden complementarse a través de las siguientes coberturas adicionales:

A.

Remoción de escombros.

1. Cobertura Se pagarán los gastos necesarios por concepto de desmontaje, demolición, limpieza y acarreo de escombros, con motivo de un siniestro amparado.

Capacitación Especializada

224

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza – Sección IV Pérdidas Consecuenciales

La remoción de escombros surtirá efecto en el momento en que se tenga acreditada la evidencia de los daños cubiertos causados por el riesgo que los originó.

2. Límite máximo de responsabilidad El límite máximo de responsabilidad de la Compañía debe estar indicado en la carátula de la póliza y opera como suma asegurada única para los diversos riesgos y conceptos que se amparan en esta cobertura. La suma asegurada normalmente es de un 20% sobre la suma asegurada básica.

3. Deducible Algunas Compañías ofrecen esta cobertura sin la aplicación de un deducible y otras si aplican una participación del asegurado por este concepto.

4. Exclusiones Está excluida la remoción de escombros cuando sea a consecuencia de que los bienes asegurados hayan sido dañados por riesgos diferentes a los contratados o cuando afecte a bienes no asegurados. También aplican las exclusiones de las Secciones I y II. B.

Gastos Extraordinarios.

1. Cobertura Se pagarán los gastos que se generen cuando el inmueble asegurado se encuentre en condiciones inhabitables originadas por la ocurrencia de cualquiera de los riesgos amparados en las Secciones I y II que obliguen al Asegurado a mudarse a otra vivienda a fin de continuar con su nivel de vida.

Los conceptos cubiertos por esta cobertura son: gastos de mudanza; renta de casa, departamento, hotel o casa de huéspedes; gastos de almacenamiento temporal de menaje de casa incluyendo el costo del seguro de transporte.

Esta cobertura opera únicamente durante el tiempo que se requiera para reconstruir el inmueble asegurado con máximo de seis meses, sin importar que parte de este periodo pueda quedar fuera de la vigencia de esta póliza.

2. Límite máximo de responsabilidad El límite máximo de responsabilidad de la Compañía se establece en la carátula de la póliza y opera como suma asegurada única para los diversos riesgos y conceptos que se amparan en esta cobertura.

La suma asegurada para esta cobertura puede expresarse como una cantidad, o como un porcentaje de la suma asegurada básica.

En caso de que el Asegurado sea arrendatario del inmueble asegurado, la indemnización por gastos extraordinarios se limita al pago de la diferencia en el costo de la renta entre la nueva vivienda y la que se encontraba pagando en la fecha del siniestro.

3. Deducible Algunas Compañías ofrecen esta cobertura sin la aplicación de un deducible y otras si aplican una participación del asegurado por este concepto.

4. Exclusiones Adicionalmente a lo estipulado en el capítulo de "Exclusiones generales" de la póliza, la cobertura de gastos extraordinarios en ningún caso cubre: • El pago de depósitos, fianzas, impuestos o cualquier otro pago similar.

• El pago de servicios de luz, teléfono, gas o cualquier otro servicio similar.

Capacitación Especializada

225

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza – Sección V Robo con Violencia

Sección V: Robo con Violencia en Domicilio Aun cuando el grado de severidad de este riesgo no es muy alto (las pérdidas por robo en domicilio, por lo general, no exceden el trabajo de un año), el índice de frecuencia, o probabilidad, inquieta a prácticamente toda la población, y muchos asegurados conceden mayor importancia al riesgo de robo que, por ejemplo, al de incendio.

Un resultado adicional del seguro de robo que no se debe perder de vista, es el grado de tranquilidad de la familia. El saber que el seguro cubrirá la mayor parte de las pérdidas, permitirá que la familia no exponga sus vidas por tratar de conservar los bienes materiales. a) Bienes Cubiertos.

La cobertura de Robo en Domicilio clasifica los bienes asegurables en tres categorías: Categoría 1.

• Ampara el robo de menaje y demás contenidos propios de una casa habitación incluyendo los bienes que por su propia naturaleza deban permanecer a la intemperie dentro del predio descrito en la póliza.

• Joyería, bisutería, relojes, colecciones de cualquier tipo y objetos de arte con un límite máximo por artículo o juego de hasta 500 días de salario mínimo vigente en el D.F. • Artículos artísticos, deportivos, electrónicos o de difícil reposición, cuyo valor unitario o por juego sea hasta de 750 días del Salario Mínimo vigente en el D.F. • Dinero en efectivo y valores, incluyendo vales de despensa, propiedad del asegurado o de cualquier miembro permanente de su familia, sirviente o huésped que no pague manutención o alojamiento, dentro y fuera del domicilio del asegurado con un límite máximo de 100 días de salario mínimo vigente en el D.F. al momento de ocurrir el siniestro.

• Los bienes portátiles de uso personal, propiedad del Asegurado o de cualquier miembro de su familia que habite permanentemente con él, y que se encuentre temporalmente fuera del inmueble asegurado, siendo transportados o usados por el Asegurado o por cualquier miembro de su familia, como pueden ser: la ropa y accesorios, bolsas, carteras, relojes, lentes, binoculares, plumas estilográficas (pluma fuente), lapiceros, artículos y aparatos electrónicos, artículos y aparatos fotográficos o de video, artículos y aparatos deportivos, artículos y aparatos ortopédicos o médicos; hasta por un monto de 200 días de salario mínimo vigente en el D.F. Categoría 2.

• Artículos artísticos, deportivos, electrónicos o de difícil reposición, cuyo valor por pieza o juego sea superior a 750 días de salario mínimo. Por ejemplo, cuadros, tapetes, esculturas, artículos de cristal, porcelanas, equipos fotográficos, electrónicos, de pesca o golf, instrumentos musicales o de precisión, antigüedades.

Categoría 3.

• Joyas, piezas o artículos de oro o plata, armas, colecciones de cualquier tipo, pieles y piedras preciosas, cualquiera que sea su valor.

Los bienes asegurados bajo las categorías 2 y 3 deberán enumerarse unitariamente, en relación detallada y valorizada que se agregará a la póliza; además, deberán estar respaldadas con factura o avalúo. b)

• •

Bienes Excluidos que se pueden cubrir mediante Convenio Expreso.

Joyería, bisutería, relojes, colecciones de cualquier tipo y objetos de arte con un límite máximo por artículo o juego superior a 500 días de salario mínimo vigente en el D.F. Se requiere una descripción detallada y suma asegurada individual.

Equipo electrónico, electrodoméstico y artículos deportivos, con límite por equipo superior a 750 días de salario mínimo vigente en el D.F.

Capacitación Especializada

226

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza – Sección V Robo con Violencia

•

Dinero y valores incluyendo vales de despensa dentro y fuera del domicilio del asegurado con un límite superior a 100 días de salario mínimo vigente en el D.F.

c)

Bienes Excluidos.

Lingotes de oro y plata, pedrerías que no estén montadas, documentos de cualquier clase negociables o no negociables, timbres postales o fiscales, cheques, letras, pagarés, libros de contabilidad u otros libros de comercio, manuscritos, planos, croquis, dibujos, patrones, modelos o moldes y cualquier información grabada en medios magnéticos.

Bienes que se encuentren en patios, azoteas, jardines o en otros lugares al aire libre y que por su naturaleza no deban permanecer a la intemperie.

Animales Automóviles, motocicletas, aviones, botes u otros vehículos automotores.

Bienes que no sean de uso propio.

Obras de arte.

Aparatos y/o equipos de medición portátiles de toda índole propiedad del asegurado.

Armas de fuego, punzo cortantes, de tensión, proyectiles.

Bienes de empleados domésticos del asegurado.

•

• • • • • • • • d)

• • • • •

Riesgos Cubiertos.

Robo perpetrado por cualquier persona que haciendo uso de violencia del exterior al interior del inmueble en que los bienes se encuentren, deje señales visibles de violencia al inmueble asegurado o a sus contenidos.

El robo con violencia de dinero y valores de bóvedas o cajas fuertes que para la apertura o sustracción de las mismas, se haga uso de violencia de la que queden huellas visibles.

Robo por asalto dentro del inmueble asegurado perpetrado mediante el uso de violencia física o moral sobre las personas siempre y cuando éstas se encuentren dentro y/o fuera del predio asegurado. Algunas compañías cubren también al retirar efectivo de cajeros automáticos.

Los daños materiales que sufran los bienes muebles e inmuebles a consecuencia de la violencia utilizada en el intento o comisión del robo.

Asimismo se ampara el robo por asalto de dinero y valores incluyendo vales de despensa fuera del domicilio del asegurado, mediante el uso de violencia física o moral.

Se entiende por: • • e)

• • • •

Robo con violencia: Cuando existan señales visibles del uso de violencia del exterior al interior del inmueble asegurado, como consecuencia del robo perpetrado, o intento de éste, por donde se penetró al inmueble.

Asalto: Cuando exista violencia física o moral, sobre el asegurado o sobre las personas que se encuentren dentro o van a entrar o salir del inmueble asegurado.

Riesgos Excluidos.

Robo sin violencia, olvido, extravío o desaparición.

Robo en que intervienen personas por los cuales el asegurado es civilmente responsable.

Robo causado por los beneficiarios o causahabientes del asegurado o de los apoderados de cualquiera de ellos.

En adición a las exclusiones anteriores para la cobertura de dinero y valores queda excluido: o El robo o abuso de confianza de empleados domésticos al servicio del asegurado, de personas por las cuales el asegurado sea civilmente responsable, así como de los integrantes que ocupen la casa-habitación. o Pérdidas directamente causadas por saqueos que se realizan durante o después de la ocurrencia de algún fenómeno hidrometereológico o sísmico que propicie que dichos actos se cometan en perjuicio del asegurado. o Dinero y valores en poder del asegurado propiedad de empresas de terceros, empresas de su propiedad o propiedad de terceros bajo su control y custodia.

Capacitación Especializada

227

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza – Sección V Robo con Violencia

f) Límite máximo de responsabilidad El límite máximo de responsabilidad de la Compañía se establece en la carátula de la póliza y opera como suma asegurada única para los diversos riesgos y conceptos que se amparan en esta cobertura.

La correcta determinación de la suma asegurada resultará de seguir los siguientes pasos: a) El asegurado deberá estimar, razonablemente, cuanto es lo máximo que podría representar una pérdida por robo, considerando los artículos existentes en su domicilio a valor de usado, ya que la cobertura de robo no indemniza a Valor de Reposición (bienes nuevos). En principio, ésta deberá ser la suma asegurada. b) Verificar que dicha suma no sea inferior al “mínimo a primer riesgo” que establece cada Compañía, según sus propias políticas internas. Algunas aseguradoras no imponen sumas mínimas. c) “Mínimo a Primer Riesgo” significa que si al ocurrir un siniestro, la suma asegurada es igual o superior al mínimo fijado por la Compañía, se indemnizará el total de las pérdidas (descontando deducible y/o participación del asegurado en la pérdida) hasta agotar la suma asegurada. En caso de que no se cumpla esta condición, se aplicará la “Cláusula Proporcional”. g) Deducibles y Participación en la Pérdida.

Para los bienes del inciso No. 1 generalmente se aplica un deducible del 10% sobre la suma asegurada de este inciso.

Para los bienes de los incisos 2 y 3 por lo común se aplica una participación a cargo del asegurado (coaseguro), de un 20% sobre la pérdida que afecte a estos incisos.

Algunas Compañías ofrecen esta cobertura sin la aplicación de un deducible y otras si aplican una participación del asegurado por este concepto. Para los riesgos de las categorías 2 y 3 se aplica un coaseguro.

Sección VI: Rotura de Cristales El seguro de rotura de cristales está diseñado como un servicio complementario para el cliente, y su funcionamiento es muy sencillo. a)

Bienes Cubiertos.

Se amparan los cristales, vitrales, cubiertas y domos propios de la casa habitación que se encuentren debidamente instalados y que formen parte de ella, a condición de que su espesor mínimo sea de 4 milímetros.

Los cristales, vitrales, cubiertas, canceles lunas y espejos interiores que formen parte de los contenidos del inmueble asegurado también pueden asegurarse. Lo anterior aplica siempre que los bienes cubiertos posean un grosor mínimo de 4 milímetros. En algunas Compañías, la cobertura se otorga automáticamente, es decir la tarifa está calculada considerando ya la cuota para cubrirlos.

En otras aseguradoras, para cubrir los cristales interiores, es necesario solicitarlo expresamente.

Para asegurar el valor adicional por el acabado del cristal (teñido, plateado, grabado, decorado, rótulos, etc.) es necesario solicitarlo expresamente.

No se utiliza este seguro para amparar objetos de cristal, del tipo de vajillas, lámparas, candiles u otros objetos de adorno. El vidrio sencillo de 3 milímetros de espesor tampoco es asegurable.

Capacitación Especializada

228

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza – Sección VI Rotura de Cristales

b)     c)    d)    e) 

 f)

Alcance de la Cobertura.

El pago o reposición, incluyendo el costo de instalación de los bienes cubiertos.

Remoción del cristal mientras éste no quede debidamente colocado.

El decorado del cristal: plateado, dorado, teñido, pintado, corte, rotulado, realzado y análogos, y sus marcos y bisagras.

Reparaciones, alteraciones, mejoras y/o pintura de la casa y/o del cristal o cristales asegurados.

Bienes Excluidos que se pueden cubrir por Convenio Expreso.

Cristales decorados tales como: plateado, dorado, teñido, pintado, grabado, cortes, rótulos, realces y análogos Siempre que todos éstos tengan un espesor mínimo de 4 mm.

Vitrales y emplomados, Siempre que todos estos tengan un espesor mínimo de 4 mm.

Lunas, cubiertas fijas, cristales en vitrinas y espejos debidamente colocados. Siempre que éstos tengan un espesor mínimo de 4 milímetros.

Riesgos Cubiertos.

Se ampara la rotura accidental de cristales por cualquier causa incluyendo actos vandálicos.

Pago de los gastos de instalación.

Pago de la remoción del cristal que se rompió accidentalmente.

Riesgos y Bienes Excluidos.

Daños por raspaduras, ralladuras, manchas y otros defectos superficiales en cristales de cualquier espesor, a menos que se haya convenido expresamente, tampoco quedarán cubiertos los daños que sufran los bienes asegurados, durante las maniobras de remoción, colocación o recolocación de los mismos.

Destrucción de los bienes por actos de autoridad legalmente reconocida con motivo de sus funciones.

Deducible.

En toda y cada una de las pérdidas indemnizables quedará a cargo del Asegurado una cantidad por concepto de Deducible la cual debe estar estipulo en la carátula de la póliza. Éste se aplica de acuerdo a las políticas de cada Aseguradora. Generalmente es de 5 días de salario diario mínimo vigente en el D.F. en la fecha del siniestro.

En caso de que se establezca como porcentaje, el monto del deducible será el que resulte de aplicar a la suma asegurada de la cobertura de Cristales del edificio el porcentaje establecido en la carátula de la póliza. g)

Determinación de la Suma Asegurada.

En algunas aseguradoras, la cobertura funciona en forma “Proporcional”, y entonces deberá establecerse, como suma asegurada, el valor total de los cristales, incluyendo gastos de instalación.

Otras aseguradoras otorgan la cobertura “A primer riesgo”, siempre y cuando la suma asegurada sea igual o superior al mínimo fijado por la compañía. Dicho mínimo por lo general es de 2% sobre la suma asegurada del edificio.

El límite máximo de responsabilidad de la Compañía se establece en la carátula de esta póliza y opera como suma asegurada única para los diversos riesgos que se amparan en esta cobertura.

Capacitación Especializada

229

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza – Sección VII Equipo Electrónico

Sección VII: Equipo Electrónico y/o Electrodoméstico El auge tecnológico en materia de electrónica, ha originado que en casi todos los hogares exista una gran variedad de equipos electrónicos: Equipos de sonido, televisores, videograbadoras, videojuegos, procesadores de alimentos, computadoras personales, hornos de microondas, etc.

Dichos artículos están expuestos a cierto tipo de riesgos, inherentes a su propia naturaleza: cortocircuitos, descargas eléctricas, etc.

Para estos bienes, se ha diseñado la cobertura de Equipo Electrodoméstico, que se incluye en la póliza Múltiple Familiar de la mayoría de las aseguradoras. a)

Bienes Asegurados.

Aparatos eléctricos, electrodomésticos y electromecánicos de uso cotidiano en el hogar, cuyo valor exceda determinada cantidad (generalmente 15 días de salario mínimo) tales como lavadoras de ropa, de vajillas, aspiradoras, refrigeradores, televisores, equipos de sonido, videojuegos, computadoras personales, etc. que se encuentre dentro o fuera del inmueble asegurado, ya sea que hayan sido desmontados para reparación, limpieza, revisión, reacondicionamiento, o cuando sean desmontados, trasladados, montados o probados en el domicilio señalado. b)       c)

Bienes Excluidos.

Equipos y aparatos que hayan sido soldados, parchados en cualquier forma o reparados provisionalmente Piezas de hule o plástico desgastables, piezas cambiables, filtros, refractarios, así como toda clase de vidrios no fijos y peltre.

Bandas de transmisión de todas clases, cadenas y cables de acero.

Combustibles, lubricantes, medios refrigerantes y otros medios de operación a excepción del aceite usado en transformadores e interruptores eléctricos y del mercurio utilizado en rectificadores de corriente.

Equipos Electrónicos y/o Electrodomésticos y/o Electromecánicos en desuso.

Equipo y maquinaria hechizos.

Riesgos Cubiertos.

Algunas aseguradoras otorgan la cobertura contra "Todo Riesgo" súbito e imprevisto, salvo las exclusiones que expresamente aparecen en la póliza.

Otras aseguradoras amparan bajo el esquema de “Riesgos Nombrados”, y entonces los riesgos amparados son:  

     

Pérdidas o daños por falla o interrupción en el suministro de energía eléctrica.

La acción directa de la energía eléctrica como resultado de corto circuitos, arcos voltaicos, perturbaciones por campos magnéticos y otros efectos similares, así como el daño material por la acción indirecta de electricidad atmosférica como por ejemplo sobre tensiones causadas por rayo.

Cuerpos extraños que se introduzcan en los bienes asegurados.

Errores en diseño, defectos de construcción, fundición y uso de materiales defectuosos.

Defectos de mano de obra y montaje incorrecto.

Descompostura, rotura o destrucción debida a la impericia, descuido o sabotaje del personal doméstico del Asegurado o de cualquier persona.

Rotura debida a fuerza centrífuga.

Explosión de los bienes asegurados: Se entenderá por explosión de un equipo, el rompimiento o desgarre a consecuencia de la expansión de gases, vapores o líquidos contenidos en él, dando lugar a un equilibrio entre la presión interna y externa del equipo.

Capacitación Especializada

230

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza – Sección VII Equipo Electrónico

 d)            

e)

Otros daños ocurridos a los bienes asegurados no excluidos por la póliza.

Riesgos Excluidos Errores en diseño, defectos de material o de fabricación, y daños por los cuales sea legal o contractualmente responsable el proveedor o fabricante.

Gastos normales de mantenimiento.

Fallas o defectos existentes al iniciarse el seguro, de los cuales tenga conocimiento el Asegurado o quien lo represente legalmente.

Desgaste o deterioro paulatino, como consecuencia del uso o del funcionamiento normal, cavitaciones, erosiones, corrosiones, herrumbres o incrustaciones.

Equipos tomados en arrendamiento.

Daños estéticos o superficiales: ralladuras de superficies pulidas, pintadas o barnizadas., mancha, despostilladuras.

Pérdidas o daños asegurables bajo las otras secciones de la póliza: incendio, explosión terremoto, robo, etc.

Robo sin violencia, hurto, extravío o desaparición misteriosa.

Pérdida o daños por Robo con violencia y asalto Robo cometido por personas que dependan civilmente del asegurado.

Incendio, extinción de incendios, derrumbes o remoción de escombros después de un incendio, impacto directo de rayo, explosiones químicas o nucleares y contaminación radioactiva.

Fenómenos de la naturaleza tales como: temblor, terremoto o erupción volcánica, huracán, ciclón, tempestad, vientos, helada, granizo, inundación, desbordamiento y alza del nivel de aguas, enfangamiento, hundimientos y desprendimientos de tierra o rocas.

Deducibles y Participación a Cargo del Asegurado.

Siempre quedará a cargo del asegurado, una parte de las pérdidas o daños por siniestro. Puede establecerse como:  

Deducible, equivalente al 2% del valor del equipo afectado.

Participación (coaseguro) del 10% o 20% sobre la pérdida.

En ambos casos, se establece una participación mínima a cargo del asegurado, equivalente a 10 ó 15 días de salario mínimo. f)    g)

Valor Indemnizable.

En pérdidas parciales, no se hará reducción por concepto de depreciación.

En pérdidas totales, se indemnizará a “Valor Real” (Valor de Reposición, menos depreciación por uso).

Cuando el costo de reparación sea igual o mayor que el Valor Real, la pérdida será considerada como total.

Determinación de la Suma Asegurada.

Deberá establecerse como Suma Asegurada, la que corresponda al “Valor de Reposición”, esto es: la cantidad necesaria para reponer los bienes por otros de igual clase y calidad, a valor de nuevo, sin considerar depreciación por uso.

Sección VIII: Terremoto Edificios y Contenidos En algunas zonas de la República, el riesgo de terremoto es sumamente grave: Los estados de Guerrero y Oaxaca, y algunas zonas del Distrito Federal, están expuestas a sismos de considerable

Capacitación Especializada

231

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza – Sección VIII Terremoto

intensidad. Otras zonas, por el contrario, registran una actividad sísmica prácticamente nula, por ejemplo, los estados de Nuevo León y Yucatán.

En consecuencia, para algunos hogares, esta cobertura es prácticamente indispensable.

Técnicamente hablando, el riesgo de terremoto es una cobertura adicional del ramo de Incendio; sin embargo, dadas sus características particulares, la Póliza Paquete Familiar la considera como una Sección por separado, en la mayoría de las Compañías. A continuación se analiza su funcionamiento: Bienes cubiertos Se amparan los mismos bienes que se describen en las secciones de Incendio (I Edificio y II Contenidos), contra daños materiales directos causados por terremoto y/o por erupción volcánica.

Riesgos cubiertos Se pagarán los daños materiales que sufran los bienes asegurados, a consecuencia directa de terremoto y/o erupción volcánica.

Alcance de la Cobertura Los daños amparados que sean ocasionados por algún terremoto y/o erupción volcánica, darán origen a una reclamación separada por cada uno de esos fenómenos; pero si varios de éstos ocurren dentro de cualquier período de 72 horas consecutivas durante la vigencia de aquél, se tendrán como un solo siniestro y los daños que causen deberán ser comprendidos en una sola reclamación.

Si los bienes mencionados o parte de ellos son destruidos o dañados, la Compañía indemnizará al Asegurado el importe de los daños sufridos para reponer los bienes al mismo estado en que se encontraban al momento del siniestro.

Exclusiones La cobertura en ningún caso ampara:

• • • • • • •

Cimientos, muros de contención, suelos y terreno.

Daños a cualquier clase de frescos o murales que como motivo de decoración u ornamentación estén pintados en o formen parte del edificio o edificios o construcciones aseguradas.

Daños causados por reacciones nucleares, radiaciones o contaminación radioactiva, directa o indirectamente, próxima o remotamente ya sean controladas o no y sean o no como consecuencia de Terremoto y/o Erupción Volcánica.

Daños causados por vibraciones o movimientos naturales del suelo o del subsuelo que sean ajenos al terremoto, tales como hundimientos, desplazamientos y asentamientos normales no repentinos Por marejada o inundación aunque éstas fueren originadas por alguno de los peligros contra los cuales ampara este seguro.

El costo de mejoras (exigidas o no por las autoridades) para dar mayor solidez al edificio.

A edificios, instalaciones y construcciones que no estén totalmente terminados y sus contenidos.

Bienes Excluidos pero que pueden ser Cubiertos Mediante Convenio Expreso Solamente mediante convenio expreso, se pueden asegurar por daños de los que cubre esta sección a:

Capacitación Especializada

232

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza – Sección VIII Terremoto

• • • •

Cimientos, albercas, bardas, patios exteriores, escaleras exteriores y cualesquiera otras construcciones separadas del edificio o edificios o construcciones que expresamente estén asegurados por la póliza a la cual se agrega este endoso.

A muros de contención debajo del nivel del piso más bajo, a muros de contención independientes.

A cualquier clase de frescos o murales que como motivo de decoración o de ornamentación estén pintados en o formen parte del edificio o edificios o construcciones aseguradas.

Por pérdidas consecuenciales, entendiéndose por éstas; las pérdidas de cualquier ganancia, utilidad, provecho u otra pérdida consecuencial similar, así como gastos fijos y salarios resultantes de la paralización o entorpecimiento de las operaciones de la ubicación de riesgo con motivo de la realización de los riesgos de Terremoto y/o Erupción Volcánica.

Sumas Aseguradas El límite máximo de responsabilidad de la Compañía para esta cobertura será la cantidad que fije el Asegurado y es la misma que se tenga contratado en la cobertura básica de daños al inmueble (Sección I). La suma asegurada deberá corresponder al Valor Real o de Reposición de los bienes.

Valor Real: • En edificios: La cantidad que sería necesaria erogar para reconstruir o reponer el bien dañado o destruido, deduciendo la depreciación física por uso.

• En maquinaria, equipo, mobiliario y utensilios: La cantidad que sería necesaria erogar para reparar o reponer el bien dañado o destruido por otro de igual clase, calidad, tamaño o capacidad de producción, deduciendo la depreciación física por uso.

• En mercancías e inventarios: El precio corriente en plaza para el Asegurado.

Valor de Reposición: • En edificios: La cantidad que sería necesaria erogar para reparar o reponer el bien dañado, sin considerar reducción alguna por depreciación física por uso.

• En maquinaria, equipo, mobiliario y utensilios: La cantidad que sería necesaria erogar para reparar o reponer el bien dañado, por otro de igual clase, calidad, tamaño o capacidad de producción, sin considerar reducción alguna por depreciación física por uso.

• En mercancías e inventarios: El precio corriente en plaza para el Asegurado.

Proporción Indemnizable La Suma Asegurada la fija el asegurado pero no es prueba ni de la existencia ni del valor de los bienes, únicamente representa la base para limitar la responsabilidad máxima de la compañía.

Si en el momento de ocurrir un siniestro, los bienes tienen en conjunto un valor total superior a la Suma Asegurada, la Compañía responderá solamente de manera proporcional al daño causado. Si la póliza comprende varios incisos, la presente estipulación será aplicable a cada uno de ellos por separado.

Deducible En toda reclamación queda a cargo del asegurado un deducible que corresponde a un porcentaje de la suma asegurada. Este porcentaje comúnmente es alrededor del 2%. Se puede aplicar un deducible para el edificio y otro para los contenidos.

Este deducible puede estar diferenciado por las diferentes zonas sísmicas aplicando y porcentaje mayor a las de alta sismicidad como son la zona costera de Acapulco y el centro del Distrito Federal.

Capacitación Especializada

233

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza – Sección VIII Terremoto

Algunas compañías aplican el deducible después de descontar lo correspondiente al coaseguro; otras en cambio, aplican primero el deducible y posteriormente el coaseguro. Como ambos conceptos se aplican como un porcentaje de la suma asegurada, los resultados son los mismos.

Lo anterior se comprenderá más claramente, a través del siguiente ejemplo: a) Se aplica primero el coaseguro: Valor de los bienes Suma Asegurada (Incendio) Suma Asegurada (Temblor) Valor de los daños por temblor Menos: participación (25%) Menos: Deducible (2% de la Suma Asegurada de temblor) Total Indemnizable

Edificio $200,000 200,000 150,000 40,000 10,000

Contenido $100,000 100,000 75,000 20,000 5,000

3,000

1,500

$ 27,000

$ 13,500

Edificio $200,000 200,000 150,000 40,000

Contenido $100,000 100,000 75,000 20,000

3,000

1,500

10,000 $ 27,000

5,000 $ 13,500

b) Se aplica primero el deducible: Valor de los bienes Suma Asegurada (Incendio) Suma Asegurada (Temblor) Valor de los daños por temblor Menos: Deducible (2% de la Suma Asegurada de temblor) Menos: participación (25%) Total Indemnizable

Si la póliza cubre dos o más inmuebles, el deducible se aplicará de forma independiente a cada inmueble afectado.

Para pérdidas consecuenciales, el deducible se expresa en días de espera.

Participación en la pérdida (Coaseguro) En todo siniestro aplica una participación en la pérdida a cargo del asegurado en la cobertura de terremoto, para los riesgos ubicados en zonas de alta sismicidad como son la zona costera de Acapulco y el centro del Distrito Federal.

Esto significa que si el asegurado soportara por su propia cuenta con un 25% de las pérdidas, la suma asegurada de terremoto será de 75% de la suma asegurada para incendio.

En las zonas de menor riesgo sísmico, algunas Compañías otorgan la cobertura al 100% (sin coaseguro).

La siguiente tabla es una muestra de diferentes porcentajes de Coaseguro para las diferentes zonas sísmicas del país.

Zonas I II III

Capacitación Especializada

Coaseguro a Cargo del Asegurado 10% 20% 30%

234

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza – Sección VIII Terremoto

El porcentaje de coaseguro debe estar estipulado en la póliza.

El coaseguro se aplicará sobre la pérdida indemnizable, antes o después de haber descontado el deducible y antes de aplicar la proporción indemnizable, si procede.

En caso de que al ocurrir un siniestro los bienes asegurados tengan un valor superior al declarado, la indemnización se reducirá proporcionalmente.

De existir otros seguros la indemnización quedará limitada a la proporción que de la pérdida o daño corresponda a esta póliza en el total de los seguros vigentes.

Coberturas adicionales Para la sección de temblor, podrán contratarse las coberturas adicionales de Gastos Extraordinarios y Remoción de Escombros, al igual que en la sección de Incendio.

Elementos de cotización incendio y terremoto No es intención de este manual abarcar los detalles específicos que la cotización implica. Por otra parte, cada Aseguradora maneja sus propias tarifas, autorizadas por la C.N.S.F., por lo cual no se profundiza en el análisis de esta cuestión. Sin embargo, es importante que el agente conozca, por lo menos, cuáles son los elementos que se toman en cuenta para determinar el costo de la cobertura bajo las secciones de Incendio y Terremoto: a)

Materiales de Construcción

La aseguradora requiere conocer los materiales de construcción de muros, entrepisos y techos, los cuales se clasifican como: • Macizos: piedra, tabique, bloc, etc.

• Ligeros: lámina de asbesto, o de metal, etc.

• No macizos: lámina de plástico, de cartón, de paja, etc. b)

Número de Niveles

Deberá informarse a la Compañía, el número de niveles del edificio: sótanos, planta principal, mezzanines, pisos altos, construcciones en las azoteas. c)

Ubicación

Es evidente que existe mayor riesgo de huracán en las costas que en el interior de la masa continental. De igual manera, todos sabemos que el riesgo de temblor es mayor en el centro del D.F. que en Mérida, Yuc. o Monterrey, N.L. En particular, tres ciudades de este país: Acapulco, Guadalajara y el D.F. abarcan diferentes zonas sísmicas, por lo cual, la ubicación deberá describirse con la mayor exactitud.

Descuentos aplicables a las secciones de incendio y terremoto Las tarifas contemplan ciertos descuentos a las cuotas normales, cuando se reúnen determinadas circunstancias especiales de seguridad: Aun cuando no es frecuente que en las casas unifamiliares se presenten todos los requisitos reglamentarios para obtener descuentos, cada vez son más los edificios de condominios que sí ameritan la reducción. A continuación se citan estos descuentos y las circunstancias que hacen posible su aplicación:

Capacitación Especializada

235

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza – Sección VIII Terremoto

a)

Descuento por Construcción Superior (C.S )

Se otorga a los edificios diseñados para soportar temperaturas de 1010 grados centígrados durante dos horas. Estos edificios estarán completamente estructurados, es decir, que si le son retirados todos los muros exteriores e interiores, el edificio continúa en pie. Cuando la estructura es de acero, deberá estar revestida con material resistente al fuego. Los techos y entrepisos deben ser de concreto armado.

Existen otros requisitos que reducen o pueden nulificar el descuento.

La máxima reducción que se podrá lograr por este descuento, es del 60%. Se benefician las cuotas de: incendio y explosión (edificio) y Huracán y granizo (edificio y contenidos). b)

Descuento por Protecciones Contra Incendio (P.C.I.)

Se otorga cuando existen sistemas, instalaciones y procedimientos que permiten detectar y atacar rápidamente los brotes de incendio, y así evitar o disminuir las pérdidas por incendio.

Los requisitos mínimos son:

• • • •

Instalación eléctrica, de conformidad con el Reglamento de la Secretaría de Comercio, en tubería metálica, o ahogada en concreto, etc.

Extintores suficientes, con carga vigente, señalizados y distribuidos por todo el edificio, de acuerdo a lo que establece el Reglamento de protecciones contra incendio.

Vigilantes controlados con reloj checador.

Revisión del equipo, conforme a las indicaciones del fabricante.

Cuando se cumplen todos los requisitos, el descuento es del 5%, sobre las cuotas de Incendio y Explosión para edificio y contenidos.

Puede obtenerse un descuento mayor (hasta del 35%), cuando además cumplen las siguientes condiciones, de conformidad con el reglamento respectivo: • Hidrantes (mangueras contra incendio) • Tomas siamesas • Almacenamiento de agua • Equipo de bombeo • Personal adiestrado • Alarma y señales interiores c)

Descuento por Diseño Antisísmico

Se otorga a edificios diseñados para resistir sismos de intensidad hasta de 7.5 grados en la Escala de Richter, y representa un 25% de reducción sobre cuotas normales.

Sección IX: Riesgos Hidrometereológicos Los Riesgos Hidrometeorológicos son aquellos procesos naturales que se generan por el transporte de materiales como rocas, tierra, lodo, agua y son capaces de modificar el paisaje, que tienen al agua − en cualquiera de sus estados − como el principal elemento disparador, pudiendo convertirse en una amenaza, de acuerdo a las características de tales proceso y su ocurrencia en áreas ocupadas por el hombre. Estos fenómenos se pueden dividir en inundaciones, crecidas, aluviones, avalanchas, deslizamientos, nevazones y marejadas, y son responsables, en el ámbito de las emergencias y desastres, de al menos el 80% del daño a las personas en el mundo, como también de más del 85% de las pérdidas económicas.

Capacitación Especializada

236

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza – Sección IX Riesgos Hidrometereológicos

Los procesos meteorológicos extremos que inciden en la generación de riesgos hidrometeorológicos son los únicos factibles de pronosticarse con un alto grado de acierto, conformando una alerta temprana basada en un pronóstico meteorológico.

De acuerdo a la CENAPRED − Centro Nacional de Prevención de Desastres − se generan por la acción violenta de los agentes atmosféricos.

México es afectado por varios tipos de fenómenos hidrometeorológicos que pueden provocar la pérdida de vidas humanas o daños materiales de importancia. Principalmente está expuesto a la acción violenta de algunos agentes atmosféricos como lluvias, granizadas, nevadas, heladas y sequías.

Acontecimientos como el del huracán Pauline en Acapulco (1997), los derivados de las lluvias intensas en Tijuana (1993 y 1998), en Pijijiapan y Valdivia en Chiapas (1998) y en Topochico en Monterrey (1999), también las inundaciones y deslaves ocurridos en octubre de 1999 en Tabasco, Veracruz, Puebla e Hidalgo, constituyen los ejemplos más recientes que ponen de manifiesto la gravedad de las consecuencias de esta clase de fenómenos. Las fuertes precipitaciones pluviales pueden generar intensas corrientes de agua en ríos, flujos con sedimentos en las laderas de las montañas, movimientos de masa que transportan lodo, rocas, arena, árboles, y otros objetos que pueden destruir casas, tirar puentes y romper tramos de carreteras. Las granizadas producen afectaciones en las zonas de cultivo, obstrucciones del drenaje y daños a estructuras en las zonas urbanas.

Las sequías provocan fuertes pérdidas económicas a la ganadería y la agricultura en periodos de meses o años.

Pese a que no es grande la zona de México expuesta a nevadas, el frío es causa de muertes en los sectores de la población de bajos recursos económicos.

El conocimiento de los principales aspectos de los fenómenos hidrometeorológicos, la difusión de la cultura de Protección Civil en la población y la aplicación de las medidas de prevención de desastres pueden contribuir de manera importante en la reducción de los daños ante esta clase de fenómenos. (Actualizado miércoles, 15 de Julio de 2009 17:35).

En materia de seguros tenemos lo siguiente: Bienes y Riesgos cubiertos Las pérdidas o daños materiales directos al inmueble o a sus contenidos ocasionados directamente por: a) Avalanchas de lodo b) Granizo c) Helada d) Huracán e) Inundación f) Inundación por lluvia g) Golpe de mar h) Marejada i) Nevada y j) Vientos tempestuosos.

Definiciones: Para efectos de esta cobertura, se entiende por:

Capacitación Especializada

237

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza – Sección IX Riesgos Hidrometereológicos

a) Avalanchas de lodo Deslizamiento de lodo provocado por inundaciones o lluvias. b) Granizo Precipitación atmosférica de agua que cae con fuerza en forma de cristales de hielo duro y compacto. Bajo este concepto además se cubren los daños causados por la obstrucción en los registros de la red hidrosanitaria y en los sistemas de drenaje localizados dentro de los predios asegurados y en las bajadas de aguas pluviales a consecuencia del granizo acumulado en las mismas. c) Helada Fenómeno climático consistente en el descenso inesperado de la temperatura ambiente a niveles iguales o inferiores al punto de congelación del agua en el lugar de ocurrencia. d) Huracán Flujo de agua y aire de gran magnitud, moviéndose en trayectoria circular alrededor de un centro de baja presión, sobre la superficie marina o terrestre con velocidad periférica de vientos de impacto directo igual o mayor a 118 kilómetros por hora, que haya sido identificado como tal por el Servicio Meteorológico Nacional. e) Inundación El cubrimiento temporal accidental del suelo por agua, a consecuencia de desviación, desbordamiento o rotura de los muros de contención de ríos, canales, lagos, presas, estanques y demás depósitos o corrientes de agua, naturales o artificiales. f) Inundación por lluvia El cubrimiento temporal accidental del suelo por agua de lluvia a consecuencia de la inusual y rápida acumulación o desplazamiento de agua originados por lluvias extraordinarias que cumplan con cualquiera de los siguientes hechos: que las lluvias alcancen por lo menos el 85% del promedio ponderado de los máximos de la zona de ocurrencia en los últimos diez años, de acuerdo con el procedimiento publicado por la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (A.M.I.S.), medido en la estación meteorológica más cercana, certificada ésta por el Servicio Meteorológico Nacional de la Comisión Nacional del Agua, o que los bienes asegurados se encuentren dentro de una zona inundada que haya cubierto por lo menos una hectárea. g) Marejada Alteración del mar que se manifiesta con una sobre elevación de su nivel debida a una depresión o perturbación meteorológica que combina una disminución de la presión atmosférica y una fuerza cortante sobre la superficie del mar, producida por los vientos. h) Golpe de mar o tsunami Daños por el agua ocasionados por la agitación violenta de las aguas del mar a consecuencia de una sacudida del fondo, que eleva su nivel y se propaga hasta las costas dando lugar a inundaciones. i) Nevada Precipitación de cristales de hielo en forma de copos. j) Vientos tempestuosos Vientos que alcanzan por lo menos la categoría de depresión tropical, tornado o grado 8 según la escala de Beaufort (62 kilómetros por hora), de acuerdo con el Servicio Meteorológico Nacional o registros reconocidos por éste.

Capacitación Especializada

238

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza – Sección IX Riesgos Hidrometereológicos

La cobertura aplicable será aquella que origine en forma inmediata los daños directos a los bienes asegurados, independientemente del fenómeno meteorológico que los origine.

Bienes excluidos que pueden ser cubiertos mediante convenio expreso.

Los bienes que a continuación se indican están excluidos de la cobertura y sólo podrán quedar amparados bajo la misma, mediante convenio expreso entre el Asegurado y la Compañía, fijando sumas aseguradas por separado como sublímite y mediante el cobro de prima adicional correspondiente.

1.

2.

3.

4.

Edificios terminados que carezcan total o parcialmente de techos, muros, puertas, o ventanas, siempre y cuando dichos edificios hayan sido diseñados y/o construidos para operar bajo estas circunstancias, de acuerdo con los reglamentos de construcción de la zona vigentes a la fecha de la construcción.

Maquinaria y/o equipo fijo y sus instalaciones que se encuentren total o parcialmente al aire libre o que se localicen dentro de edificios que carezcan total o parcialmente de techos, puertas, ventanas o muros, siempre y cuando hayan sido diseñados específicamente para operar en estas condiciones y estén debidamente anclados.

Bienes fijos distintos a maquinaria que por su propia naturaleza estén a la intemperie, entendiéndose como tales aquellos que se encuentren fuera de edificios o dentro de edificios que carezcan total o parcialmente de techos, puertas, ventanas o muros, como: a) Albercas. b) Anuncios y rótulos. c) Caminos, andadores, calles, guarniciones o patios en el interior de los predios del asegurado. d) Elementos decorativos de áreas exteriores. e) Instalaciones y/o canchas deportivas. f) Luminarias. g) Muros de contención de concreto armado, bardas, rejas y/o mallas perimetrales y sus puertas o portones. h) Palapas y pérgolas. i) Sistemas de riego, incluyendo sus redes de tuberías. j) Torres y antenas de transmisión y/o recepción. k) Tanques o silos metálicos o de materiales plásticos.

Bienes muebles o la porción del inmueble en sótanos o semisótanos considerándose como tales: cualquier recinto donde la totalidad de sus muros perimetrales se encuentren total o parcialmente bajo el nivel natural del terreno.

Exclusiones generales.

1.

Bienes excluidos

a) Bienes muebles a la intemperie. b) Edificios terminados que por la naturaleza de su ocupación carezcan total o parcialmente de puertas, ventanas o muros macizos completos, cuando dichos edificios no hayan sido diseñados y construidos para operar bajo estas circunstancias, de acuerdo con los reglamentos de construcción de la zona vigentes a la fecha de la construcción. Esta exclusión aplica también a los contenidos de estos edificios. c) Contenidos y existencias de los bienes, a menos que los edificios sean destruidos o dañados en sus techos, muros, puertas o ventanas exteriores por la acción directa de los riesgos cubiertos por este Endoso, que causen aberturas o grietas a través de las cuales se haya introducido el agua, el granizo, el lodo, el viento, o la nieve. Esta exclusión no aplica para daños que hayan sido causados por los riesgos de inundación o de inundación por lluvia. d) Cultivos en pie, parcelas, huertas, plantas, árboles, bosques, céspedes, jardines. e) Edificios o construcciones con muros y/o techos de lonas de plástico y/o textil. f) Animales.

Capacitación Especializada

239

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza – Sección IX Riesgos Hidrometereológicos

g) Aguas estancadas, aguas corrientes, ríos, aguas freáticas (aguas que se acumulan en el subsuelo). h) Terrenos, incluyendo superficie, rellenos, drenaje, alcantarillado. i) Diques, espigones, escolleras, depósitos naturales, canales, pozos, túneles, puentes, equipos flotantes, instalaciones flotantes. j) Cimentaciones e instalaciones subterráneas. k) Muelles y/o cualquier tipo de bien construido que se encuentre total o parcialmente sobre o bajo agua. l) Daños a la playa o pérdida de playa. m) Campos de golf. n) Líneas de transmisión y/o distribución. o) Edificios en proceso de demolición. p) Edificios en construcción al momento de la contratación de la póliza. q) Edificios en reparación o reconstrucción cuando no estén completos sus techos, muros, puertas y ventanas exteriores. r) Todo bien ubicado entre el muro de contención más próximo a la playa o costa y el límite del oleaje, o los bienes que se localicen dentro de la zona federal, lo que sea menor. s) Muros de contención hechos con materiales distintos a concreto armado. t) Bienes ubicados en zonas consideradas por la Dirección General de Protección Civil o sus Direcciones regionales como de alto riesgo de inundación o de avalancha de lodo.

2.

Riesgos excluidos

a) Mojadura o humedades o sus consecuencias debido a filtraciones: De aguas subterráneas o freáticas.

Por deficiencias en el diseño o construcción de techos, muros o pisos.

Por fisuras o fracturas de cimentaciones o muros de contención.

Por mala aplicación o deficiencias de materiales impermeabilizantes.

Por falta de mantenimiento.

Por la falta de techos, puertas, ventanas o muros o aberturas en los mismos, o por deficiencias constructivas de ellos. b) Mojaduras, viento, granizo, nieve o lluvia al interior de los edificios o a sus contenidos a menos que se hayan originado por el hecho de que los edificios hayan sido destruidos o dañados en sus techos, muros, puertas o ventanas exteriores por la acción directa de los vientos, o del agua o del granizo o de la nieve o por la acumulación de éstos, que causen aberturas o grietas a través de las cuales se haya introducido el agua, granizo, nieve o viento. Esta exclusión no aplica a los casos de inundación o inundación por lluvia. c) Corrosión, herrumbre, erosión, moho, plagas de toda especie y cualquier otro deterioro paulatino a consecuencia de las condiciones ambientales y naturales. d) El retroceso de agua en alcantarillado y/o falta o insuficiencia de drenaje, en los predios del Asegurado. e) La acción natural de la marea. f) Inundaciones, inundaciones por lluvia o avalanchas de lodo que se confinen sólo a las ubicaciones donde se encuentren los bienes materia del seguro. g) Contaminación directa por agua de lluvia, a menos que haya ocurrido un daño físico amparado bajo este endoso a las instalaciones aseguradas. h) Socavación a edificaciones que se encuentren ubicadas en la primera línea de construcción a la orilla del mar, a menos que se encuentren protegidos por muros de contención con cimientos de concreto armado o protegidos por escolleras con tetrápodos de concreto armado. Se exceptúa de esta exclusión a los edificios y sus contenidos que se encuentren a más de 50 metros de la línea de rompimiento de las olas en marea alta o a más de 15 metros sobre el nivel del mar en marea alta. i) Daños o pérdidas preexistentes al inicio de vigencia de este seguro, que hayan sido o no del conocimiento del Asegurado. j) Pérdidas o daños de cualquier tipo ocasionados por deficiencias en la construcción o en su diseño, o por falta de mantenimiento de los bienes materia del seguro.

Capacitación Especializada

240

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza – Sección IX Riesgos Hidrometereológicos

k)

Daños causados por contaminación, a menos que los bienes cubiertos sufran daños materiales directos causados por los riesgos amparados, causando contaminación a los bienes cubiertos.

No se amparan tampoco los perjuicios o gastos ocasionados por la limpieza o descontaminación del medio ambiente (tierra, subsuelo, aire o aguas). l) Cualquier daño material o consecuencial derivado de la falta de suministro de agua, electricidad, gas o cualquier materia prima o insumo aun cuando la falta de suministro sea resultado de algún fenómeno hidrometeorológico. m) Rapiña, hurto, desaparición, saqueos o robos que se realicen durante o después de algún fenómeno hidrometeorológico.

Límite máximo de responsabilidad El límite máximo de responsabilidad de la Compañía para esta cobertura será el mismo que se tenga contratado en la cobertura de daños al inmueble Sección I y en la cobertura de daños a los contenidos Sección II. Deducible En cada reclamación por daños materiales causados por los riesgos amparados por este riesgo, o remoción de escombros, en caso de que esta cobertura fuese contratada, siempre quedará a cargo del asegurado una cantidad equivalente al porcentaje que se indica en la carátula de la póliza sobre el valor real o de reposición de los bienes asegurados según se contrate la póliza.

En caso de que se contrate la cobertura de pérdidas consecuenciales, se aplica el deducible indicado en la carátula.

Si la póliza cubre dos o más inmuebles, el deducible se aplicará de forma independiente a cada inmueble afectado.

Cuando se tengan contratadas las coberturas de terremoto y riesgos hidrometeorológicos para la misma ubicación y ocurre un evento que produzca daños directos indemnizables por el sismo y por golpe de mar, se aplica un solo deducible, el del riesgo cuyo deducible estipulado resulte mayor.

Coaseguro Esta cobertura opera con la aplicación de un coaseguro a cargo del Asegurado. El monto corresponde a la cantidad establecida en la carátula de la póliza. En caso de que se establezca como porcentaje, el monto de coaseguro será el que resulte de aplicar al valor total del daño indemnizable, y en su caso, a sus pérdidas consecuenciales y remoción de escombros, si es que éstas coberturas se contratan, el porcentaje estipulado en la carátula de la póliza.

Cuando se afecten instalaciones fijas que se encuentren a la intemperie, el coaseguro a cargo del Asegurado para estos bienes será una cantidad equivalente al 20% del monto de la pérdida o daño indemnizable.

Para la cobertura de Golpe de mar, el Coaseguro será el que marca la cobertura de terremoto, de acuerdo a la tarifa de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (A.M.I.S.) Estos coaseguros se aplican después de descontados los deducibles aplicables.

Definiciones Generales Los siguientes conceptos son de uso general en este tipo de coberturas, y para su mejor comprensión se incluyen sus definiciones:

Capacitación Especializada

241

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza – Sección IX Riesgos Hidrometereológicos

a) Alcantarillado Red de canales subterráneos que, a lo largo de las calles recibe las aguas sucias y los detritos domésticos e industriales, así como las aguas de lluvia, llevándolas hasta instalaciones depuradoras o las vierte en un río o en el mar. b) Bajada de agua pluvial Conducto instalado desde la cubierta de un edificio hasta el nivel del piso para desalojar aguas pluviales. c) Bien mueble Cualquier bien que por su naturaleza puede ser trasladado de un lugar a otro, tales como, maquinaria portátil, mobiliario, existencias, materias primas, productos terminados o en proceso, refacciones, accesorios, entre otros. d) Cimentación Parte de un edificio bajo el nivel del suelo o bajo el primer nivel al que se tenga acceso, hecho de mampostería, de concreto armado, acero o concreto, que transmite las cargas que soporta una estructura al subsuelo. e) Construcción maciza Las edificaciones que contemplen en su construcción:  Muros: de piedra, tabique, tabicón, block de cemento, tepetate, adobe o concreto armado. Se permite que en estos muros existan secciones de vidrio block.  Entrepisos: de bóveda metálica, bovedillas, siporex, losa acero, tridilosa, bóveda de ladrillo sobre armazón de hierro o cemento armando.  Techos: de concreto, bóveda de ladrillo, vigueta y bovedilla, siporex, losa acero, tridilosa con hormigón o mezcla con espesor mínimo de 2 ½ centímetros.  Estructura: de acero estructural, de concreto armado, a base de muros de carga de concreto, tabique, de adobe o mampostería,  Se consideran como construcción maciza, pero bajo el concepto de “nave industrial”, aquellos edificios que contemplen: o Muros o techos: de lámina metálica, de multipanel, o de asbesto, cuando estos materiales estén presentes en una superficie mayor al 20% del total de los muros o de propios los techos. o Fachadas: de cristal, siempre que estén diseñados y ejecutados de acuerdo con los reglamentos de construcción vigentes al momento de la edificación de la obra. o Estructura: de Madera f) Depósitos o corrientes artificiales de agua Vasos, presas, represas, embalses, pozos, lagos artificiales, canales de ríos y vertederos a cielo abierto. g) Depósitos o corrientes naturales de agua Los que provienen de afluentes, ríos, manantiales, riachuelos o arroyos, aguas contenidas en lagos o lagunas. h) Edificación en demolición Edificio o construcción en el que se realice trabajo físico en forma intencional y premeditada cuyo objetivo sea su desmantelamiento, derrumbe o destrucción en forma parcial o total. i) Edificación en reconstrucción Edificio o construcción en el que se realice trabajo físico en forma planeada y organizada cuyo objetivo sea volver a construirlo, restableciendo las mismas características físicas y funcionales con las que fue concebido desde su origen.

Capacitación Especializada

242

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza – Sección IX Riesgos Hidrometereológicos

j) Edificación en remodelación Edificio o construcción en el que se realice trabajo físico para modificarlo o transformarlo variando sus características físicas o funcionales en forma parcial o total, pero siempre y cuando no implique la modificación de su soporte estructural o armazón. k) Edificación en reparación Edificio o construcción en el que se realice trabajo físico con el objetivo de devolver al inmueble su estado físico o de funcionalidad con el que contaba inmediatamente anterior a la ocurrencia del daño material que motivó dichos trabajos. l) Edificio terminado El inmueble listo para su ocupación, que cuenta con todas sus ventanas y vidrios instalados, pisos terminados, puertas colocadas y muros y techos. m) Falta o insuficiencia de drenaje en los inmuebles del asegurado Falta o insuficiencia de capacidad de los sistemas de drenaje y de desagüe pluvial propios de la instalación hidrosanitaria del inmueble asegurado para desalojar los residuos generados en el uso del inmueble o la captación pluvial del mismo y que provoca un saturamiento de dichos sistemas, teniendo como consecuencia su desbordamiento. n) Muros de contención Los que confinan y retienen el terreno pudiendo encontrarse bajo el nivel del piso accesible más bajo, trabajando también como cimentaciones y pueden ser independientes, encontrándose fuera de un edificio sin recibir ninguna carga y no estar ligados a la estructura de un edificio. o) Muros de materiales ligeros Los construidos con materiales distintos a piedra, tabique, tabicón, block de cemento, tepetate, adobe o concreto armado. p) Ubicaciones situadas en la primera línea frente al mar, lago o laguna Conjunto de bienes aseguradas bajo un mismo domicilio donde su primera edificación en línea recta a la fuente de agua se encuentre a menos de: 500 metros de la línea de rompimiento de las olas en marea alta 250 metros de la rivera del lago o laguna.

Servicios de Asistencia Como valor agregado y en apoyo al Titular Asegurado, las Compañías han instrumentado una serie de servicios que no tienen relación alguna con las operaciones de seguro, pero que son apoyos cuya finalidad es ayudar en diferentes situaciones de apremio a los asegurados. Estos servicios se llaman Servicios de Asistencia y cada compañía define los servicios que presta de acuerdo a su estrategia comercial.

Es importante señalar que algunos de estos Servicios de Asistencia no son proporcionados directamente por las Compañías de Seguros sino que el servicio lo otorgan empresas profesionales especializadas que son contratadas por las aseguradoras; sin embargo, para los asegurados las Compañías son las que los proporcionan y en esto radica la importancia de la calidad de los servicios que se ofrecen.

Por otro lado, cada Compañía tiene sus limitaciones y exclusiones y las condiciones que se tienen que cumplir para poder otorgar los servicios. Aquí solamente se mostrarán algunos tipos de servicios que existen en el mercado.

Capacitación Especializada

243

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza – Servicios de Asistencia

A. Asistencia en el Hogar Algunos de los servicios de asistencia en el hogar incluyen: I Servicio de Emergencia II Servicio de Apoyo Técnico III Asistencia Médica IV Asistencia Jurídica Los servicios se proporcionan únicamente en el domicilio amparado por la Póliza.

1.

Servicios de Emergencia

Los Servicios de Emergencia se prestarán en caso de una descompostura o avería accidental y fortuita que atente contra la seguridad de la vivienda asegurada o las personas que la habiten, la Compañía gestionará el envío de prestadores de servicios especialistas tales como: plomeros, electricistas, carpinteros, cerrajeros, herreros, alumineros y vidrieros; a fin de limitar y controlar el alcance de los daños causados por accidentes tales como: • Derrames de agua ocurridos en la vivienda asegurada, tanto en alimentadores como en drenajes y que puedan provocar manchas permanentes en paredes y techos, o que puedan causar daños graves permanentes a pisos, alfombras o al menaje de la vivienda.

• Fugas de gas en la instalación de la vivienda.

• Corto circuito ocurrido en la instalación de la vivienda y que como consecuencia pudiere causar un incendio.

• Descomposturas que impidan el cierre de puertas y/o ventanas que tengan acceso a la calle.

• Rotura de vidrios que den directamente a la calle.

La Compañía pagará los honorarios de los prestadores de servicios y los costos de materiales y refacciones serán a cargo del Asegurado.

2.

Servicios de Apoyo Técnico

Los Servicios de Apoyo Técnico que no tengan el carácter de urgentes y a solicitud del Asegurado, la Compañía le suministrará el servicio de conexión con proveedores, que consistirá en un enlace telefónico o en el envío a su vivienda de los prestadores de servicios especializados, tales como plomeros, electricistas, carpinteros, cerrajeros, pintores, herreros, alumineros, vidrieros, albañil y otros que solicite el Asegurado y que tengan relación directa con el inmueble asegurado, quienes formularán presupuestos o cotizaciones y, en su caso, realizar las obras o prestar los servicios que requiera el Asegurado.

El costo de la cotización y de los Servicios de Apoyo Técnico que sean prestados por el personal especializado, deberá ser cubierto en su totalidad por el Asegurado.

3.

Asistencia Médica

El Asegurado cuenta con una Asistencia Médica a bajo costo, las 24 horas de los 365 días del año, que permita el restablecimiento de su salud. El Asegurado tendrá en todo caso, como beneficio adicional, precios preferentes por utilizar a diversos proveedores del sector salud, tales como: farmacias, ópticas, casas de ortopedia, clínicas especializadas, laboratorios y check-ups en el territorio de los Estados Unidos Mexicanos.

Algunos de los servicios que se ofrecen pueden ser: a) Servicios de Asistencia Médica en el lugar de Residencia.

Por este producto el Asegurado tendrá derecho a evaluaciones médicas de primer contacto.

Capacitación Especializada

244

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza – Servicios de Asistencia

b) Referencia y envío de ambulancia terrestre en caso de emergencia En caso de enfermedad y/o accidente de cualquier persona que se encuentre dentro de la vivienda asegurada, que requiera la utilización de una ambulancia terrestre y a petición del Asegurado, la Compañía coordinará el envío de la ambulancia para el traslado al centro hospitalario más cercano. c) Consulta médica domiciliaria El servicio se brinda para atención de padecimientos de personas que se encuentren dentro de la vivienda asegurada que no son considerados urgencias, pero que requieren la presencia física del médico para revisar al paciente, diagnosticar y formular un tratamiento. El costo de la consulta se le indica previamente, y si el asegurado lo acepta, deberá liquidar bajo su cargo el monto total de los honorarios directamente al médico al terminar la visita. La Compañía no se hace responsable de la calidad de los servicios prestados, ni de las consecuencias que se deriven de éstos. d) Orientación Médica Telefónica El asegurado puede solicitar orientación con relación a reacciones adversas a medicación, efectos secundarios, contraindicaciones, puericultura y orientación materno-infantil, consejo sobre drogodependencias, valoración de la necesidad de consultas a especialistas, conexión con servicios de urgencia y emergencia médica, orientación en primeros auxilios, etc. e) Referencias Médicas en la República Mexicana A solicitud del Asegurado, la Compañía podrá proporcionarle telefónicamente nombre de doctores, direcciones, teléfonos y especialidades; nombres y direcciones de clínicas, hospitales, farmacias y laboratorios. Sugerencias y consejos sobre médicos, hospitales y farmacias.

Organización de servicios médicos urgentes y programados nacionales e internacionales.

La Compañía no se hace responsable de la calidad de los servicios prestados, de los costos incurridos, ni de las consecuencias que se deriven de éstos. f) Envío de Ambulancia para Traslados Médicos Programados.

A solicitud del Asegurado o de sus familiares, y siempre que no exista razón médica que lo impida o desaconseje, la Compañía podrá coordinar el envío de una ambulancia para el traslado al hospital y para el regreso a su domicilio, o para su transferencia a otro hospital distinto, de cualquier miembro de la familia del Asegurado. El costo del traslado se le indicará previamente, y si el asegurado lo acepta, deberá liquidar bajo su cargo el monto total de los honorarios directamente al proveedor, una vez concluido el servicio. Este beneficio queda limitado a que los traslados aquí mencionados sean exclusivamente dentro de la ciudad donde se ubique la vivienda asegurada.

Otros servicios que se ofrecen son: Cuando como consecuencia de un accidente o enfermedad ocurrida al Asegurado o su cónyuge, se hace necesaria su hospitalización y/o convalecencia en su domicilio por un período superior a 7 días:  Ayuda Doméstica.

Reembolso de los gastos de una persona designada por el propio Asegurado para ayudar en las tareas más urgentes del hogar. Este beneficio se aplica cuando el Asegurado tenga a su cargo hijos menores de 14 años de edad y/o minusválidos y/o personas mayores de 65 años que no puedan valerse por sí mismas.  Gastos de Custodia de Menores de Edad y/o Minusválidos Cuando no pueda asumir la custodia de sus hijos menores de edad no escolares y/o minusválidos y/o personas mayores de 65 años que no puedan valerse por sí mismas, se le cubren los gastos de transporte en clase económica de éstos y los de un adulto designado por el Asegurado, para que los acompañe hasta el domicilio de un pariente u otra persona designada para su cuidado.

Capacitación Especializada

245

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza – Servicios de Asistencia

 Transporte de Menores de Edad Escolares.

Se le cubren los gastos de traslado de ida y vuelta de sus hijos menores de 14 años al centro docente donde cursan habitualmente sus estudios, durante un período máximo de hasta 15 días.

4.

Asistencia Jurídica

En materia legal, estos son algunos de los servicios que se están ofreciendo: a) Situación legal del inmueble.

Asesoría telefónica en relación a los datos que se conozcan por parte del del inmueble asegurado. Si se requiere de una investigación ante el Propiedad, se le asignará un gestor para que tramite la información. Los seguimiento de dicho trámite serán responsabilidad de la Compañía. Los Registro serán por cuenta del Asegurado.

propietario o herederos Registro Público de la honorarios, el control y derechos que cobre el

b) Asesoría Legal Telefónica.

En caso de fallecimiento del Asegurado y en caso de robo del automóvil del Asegurado. c) Asistencia Legal en los siguientes casos: Ataque.- La Compañía se compromete a asesorar y asistir jurídicamente dentro del Territorio de la República Mexicana, las 24 horas de los 365 días del año, al Asegurado que haya sufrido un ataque con violencia física o moral, cuyo móvil sea el robo o la comisión de cualquier otro delito.

Robo o Asalto.- La Compañía proporcionará apoyo legal, en caso de asalto o robo en el domicilio, se considera la participación de un abogado para asistirle y asesorarle en la presentación de la denuncia que proceda ante las autoridades correspondientes.

B.

Asistencia En Viajes

Los servicios de asistencia en viajes incluyen los Viajes Nacionales y/o los Viajes Internacionales.

1.

Asistencia en Viajes Nacionales.

Los servicios de Asistencia en Viajes Nacionales se proporcionan únicamente en la República Mexicana, pero siempre a más de 50 Km. del domicilio permanente del Asegurado. a) En caso de que el Titular Asegurado sufra una lesión o enfermedad repentina durante un viaje nacional: La Compañía organizará y pagará el traslado del Titular Asegurado cuando se considere indispensable su hospitalización o traslado a su domicilio.

Cuando el Titular Asegurado se tenga que hospitalizar, la Compañía pagará su estancia en un hotel inmediatamente después de darse de alta cuando por prescripción médica tenga que continuar con tratamiento médico.

Cuando el Titular Asegurado se tenga que hospitalizar y después del tratamiento local, no puede regresar a su residencia permanente como pasajero normal o no puede utilizar los medios inicialmente previstos, la Compañía organizará su traslado por avión de línea comercial y se hará cargo de todos los gastos suplementarios que sean necesarios. b) Asistencia por Repatriación.

En caso de fallecimiento del Asegurado, la Compañía realizará todas las formalidades necesarias (incluyendo cualquier trámite legal) y se hará cargo de: i.

El pago de un boleto redondo para un familiar, por el medio de transporte idóneo, desde su lugar de residencia y hasta el lugar del fallecimiento y únicamente en el caso que el Asegurado fallecido viaje solo o con menores de edad; ii. Traslado del cadáver o cenizas hasta el lugar de inhumación en la Ciudad de residencia permanente del Asegurado; o,

Capacitación Especializada

246

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza – Servicios de Asistencia

iii.

A petición de los familiares o representantes del Asegurado, inhumación en el lugar donde se haya producido el deceso.

c) Asistencia de Traslado de un familiar.

En caso de que el Asegurado llegara a ser hospitalizado durante un viaje y su estancia en el hospital fuese mayor a 5 días, La Compañía pagará los gastos de un boleto redondo de un Familiar al lugar de hospitalización en el medio de transporte más idóneo, así como también se encargará de los gastos de hospedaje de dicho familiar. d) Asistencia por Robo o Extravió de Equipaje.

En el caso de robo o extravío del equipaje del Asegurado, la Compañía lo asesorará en la denuncia del robo o extravío y colaborará en las gestiones para su localización y envío hasta el lugar del destino del viaje previsto por el Asegurado o hasta su domicilio habitual en la República Mexicana. e) Asistencia por Robo o Pérdida de Documentos.

En caso de robo o pérdida de documentos esenciales para la continuación del viaje, como son: pasaporte, visa, boletos de avión, etc., la Compañía proveerá de la información necesaria, así como del procedimiento a seguir con las autoridades locales, con el fin de obtener la reposición de dichos documentos.

2.

Asistencia en Viajes Internacionales

a) Asistencia Jurídica.

En caso de que el Asegurado se encuentre de viaje en el extranjero y por cualquier causa se vea involucrado en un problema o trámite que requiera de asesoramiento legal, la Compañía con una sola llamada lo pondrá en contacto con el abogado pertinente, afiliado a una red mundial, a fin de que le proporcione la asistencia profesional correspondiente, siendo ésta con cargo al propio Asegurado. b) Asistencia por Repatriación.

En caso de fallecimiento del Asegurado fuera de la República Mexicana, la Compañía realizará todos los formularios necesarios y se hará cargo de: i.

El pago de un boleto redondo para un familiar, por el medio de transporte idóneo, desde su lugar de residencia y hasta el lugar del fallecimiento y únicamente en el caso que el Asegurado fallecido viaje solo o en compañía de menores de edad. ii. El traslado del cadáver o cenizas hasta el lugar de inhumación en la ciudad de residencia permanente del Asegurado; o, iii. A petición de los familiares o representantes del Asegurado, la inhumación en el lugar donde se haya producido el deceso. c) Asistencia por Traslado de Acompañantes.

En caso de fallecimiento del Asegurado en el extranjero, la Compañía pagará los gastos de traslado de los acompañantes hasta su domicilio habitual, siempre y cuando dicho traslado no pueda efectuarse en el medio de transporte previsto con motivo del viaje. d) Asistencia por Traslado del Asegurado.

Si durante un viaje en el extranjero el Asegurado sufre una lesión o enfermedad repentina y se considere indispensable su hospitalización, entonces la Compañía organizará y pagará:  El traslado del Asegurado al centro hospitalario más cercano; y  Si fuera necesario, por razones médicas: El traslado del Asegurado al centro hospitalario más apropiado de acuerdo a la enfermedad que presente, bajo supervisión médica y por los medios más adecuados incluyéndose ambulancia aérea, avión de línea comercial o ambulancia terrestre.

Si las condiciones médicas permiten su traslado, la Compañía organizará el traslado, bajo supervisión médica, al hospital o centro médico más cercano a su residencia permanente.

Capacitación Especializada

247

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.2: Estructura de la Póliza – Servicios de Asistencia

e) Asistencia por Traslado de un Familiar.

En caso de que el Asegurado llegara a ser hospitalizado durante un viaje en el extranjero y dicha hospitalización fuese mayor a 5 días, la Compañía pagará los gastos de un boleto redondo de un familiar al lugar de hospitalización en el medio de transporte más idóneo, y también se encargará de los gastos de hospedaje. f) Asistencia por Traslado.

Si el Asegurado sufre un accidente durante un viaje en el extranjero y se considera necesaria su hospitalización, la Compañía organizará el traslado del Asegurado en ambulancia de traslado al centro hospitalario más cercano. g) Asistencia por robo o extravió de equipaje.

En el caso de robo o extravío del equipaje del Asegurado, la Compañía lo asesorará en la denuncia del robo o extravío y colaborará en las gestiones para su localización y envío hasta el lugar del destino del viaje previsto por el Asegurado o hasta su domicilio habitual en la República Mexicana. h) Asistencia para la Reposición de Documentos.

En caso de robo o pérdida de documentos esenciales para la continuación del viaje, como son: pasaporte, visa, boletos de avión, la Compañía proveerá al Asegurado de la información necesaria, así como del procedimiento a seguir con las autoridades locales o consulados mexicanos, con el fin de obtener la reposición de dichos documentos. i) Asistencia para Reembolso.

Por este servicio, la Compañía asesorará y asistirá jurídicamente sin cargo al asegurado, para obtener el reembolso de todos los gastos efectuados por él, en eventualidades médicas, jurídicas y administrativas ocurridas en un viaje en el extranjero y que se encuentren cubiertas por su afiliación a una tarjeta de crédito (American Express, Diners, Visa, Master Card, etc.).

Capacitación Especializada

248

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.3: Siniestros

Tercera Parte: Riesgos Individuales de Seguro de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.3: Siniestros

Procedimiento en Caso de Siniestro A. Aviso del siniestro Al ocurrir algún siniestro que pueda dar lugar a la indemnización conforme a este seguro, el Asegurado o el Beneficiario tiene la obligación de dar aviso del siniestro a la Compañía dentro de un plazo máximo de 24 horas contadas a partir del momento en que tenga conocimiento del hecho, salvo casos de fuerza mayor o caso fortuito, debiendo darlo tan pronto como cese uno u otro. Dicha comunicación debe ratificarse por escrito en los cinco días hábiles siguientes a que se efectuó.

La falta oportuna de este aviso da lugar a que la indemnización se reduzca a la cantidad que originalmente hubiera importado el siniestro, si la Compañía hubiera tenido pronto aviso sobre el mismo.

El Asegurado otorgará en el momento que se le requiera, poder suficiente a favor de la Compañía o de quien ella designe, para tomar por su cuenta y gestionar a nombre del Asegurado la defensa o el arreglo de cualquier reclamación o de seguir a nombre de él y en provecho propio, la reclamación por indemnización, daños y/o perjuicios, u otra cualquiera contra terceros. El Asegurado está obligado a proporcionar todos los informes y ayuda que sean necesarios.

La Compañía tiene el derecho de exigir del Asegurado toda clase de información sobre los hechos relacionados con el siniestro y con la cual puedan determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo.

El Asegurado está obligado a comprobar la exactitud de su reclamación y de cuantos extremos estén consignados en la misma, por lo que debe entregar a la Compañía lo siguiente: • Carta reclamación del Asegurado a la Compañía, indicando del modo más detallado y exacto que sea factible, cuáles fueron los hechos, cómo acontecieron y las posibles causas que los originaron.

• Copia certificada de la averiguación previa levantada ante el Ministerio Público, y/o de las actuaciones judiciales levantadas y/o parte de bomberos, según sea el caso.

B.

Medidas de Salvaguarda o Recuperación.

Al tener conocimiento de un siniestro producido por alguno de los riesgos amparados por la póliza, el Asegurado tiene la obligación de ejecutar todos los actos que tiendan a evitar o disminuir el daño. Si no hay peligro en la demora, el asegurado pedirá instrucciones a la Compañía y se atenderá a las que ella le indique, El incumplimiento de ésta obligación podrá afectar los derechos del Asegurado, en los términos de la Ley sobre el Contrato de Seguro.

Los gastos que realice el Asegurado que no sean improcedentes, serán cubiertos por la Compañía.

Capacitación Especializada

249

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.3: Siniestros

Sin el consentimiento de la Compañía, el asegurado está impedido de variar el estado de las cosas, salvo por razones de interés público o para evitar o disminuir el daño. Si el asegurado viola la obligación de evitar o disminuir el daño o de conservar la invariabilidad de las cosas, la Compañía tendrá el derecho de reducir la indemnización hasta el valor que ascendería si dicha obligación se hubiera cumplido. Si esta obligación es violada por el asegurado con intención fraudulenta, éste quedará privado de todos sus derechos ante la Compañía.

C. Derechos de la Compañía La Compañía puede optar por sustituir o reparar los bienes asegurados afectados a satisfacción del Asegurado, o bien pagar en efectivo el valor real o de reposición de los mismos en la fecha del siniestro y sin exceder de la suma asegurada en vigor.

D.

Documentos, Datos e Informes que el Asegurado o el Beneficiario deben proporcionar a la Compañía.



Para todas las coberturas de esta póliza, excepto para la cobertura de Responsabilidad Familiar.

El Asegurado está obligado a comprobar la exactitud de su reclamación y de cuantos extremos estén consignados en la misma. La Compañía tiene el derecho de exigir del Asegurado o del Beneficiario toda clase de información y documentos sobre los hechos relacionados con el siniestro y con los cuales puedan determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo.

El Asegurado o Beneficiario debe entregar a la Compañía, en forma enunciativa más no limitativa, los documentos y datos siguientes: a) Un estado de los daños causados por el siniestro, indicando del modo más detallado y exacto que sea posible, cuáles fueron los bienes robados o dañados así como el monto del daño correspondiente, teniendo en cuenta el valor de reposición de dichos bienes en el momento del siniestro. b) Una relación detallada de todos lo seguros que existan sobre los mismos bienes. c) Todos los planos, proyectos, libros, recibos, documentos justificativos, actas, certificados de avalúo, copias o duplicados de facturas y/o comprobantes de preexistencia y/o cotizaciones de reparación y/o reposición y cualquiera otro documento necesario que sirva para validar la reclamación. d) Todos los datos relacionados con las circunstancias en las cuales se produzca el siniestro y en su caso, copias certificadas de las actuaciones que practique el ministerio público o por cualquier otra autoridad que intervenga en la investigación, con motivo de la denuncia que deberá presentar el Asegurado acerca del siniestro o de hechos relacionados con el mismo. 

Daños Materiales del Inmueble y Daños y/o Pérdidas Materiales de los Contenidos:

El Asegurado está obligado a comprobar la exactitud de su reclamación y de cuantos extremos estén contenidos en la misma. La Compañía tiene el derecho de exigir del Asegurado o del Beneficiario toda clase de informes y documentos sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales pueda determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo. El Asegurado entregará a la Compañía los documentos y datos siguientes: 1) Un estado de los daños causados por el siniestro, indicando del modo más detallado y exacto que sea posible, cuáles fueron los bienes robados y/o dañados, así como el monto del daño correspondiente, teniendo en cuenta el valor de dichos bienes en el momento del siniestro.

2) Comprobación de pre-existencia de los bienes robados o dañados, mediante facturas, avalúos, testigos, relación que se haya incorporado a la póliza, fotografías o video filmaciones sí es posible.

3) Notas de compraventa, facturas o certificados de avalúo, o cualquier otro documento que sirva para apoyar su reclamación y acredite la propiedad de los bienes a favor del Asegurado, o su responsabilidad civil respecto de los bienes de que se trate.

Capacitación Especializada

250

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.3: Siniestros

4) 5)

6)

Una relación detallada de todos los seguros que existan sobre los bienes.

Todos los datos relacionados con las circunstancias en las cuales se produzca y copias certificadas de las actuaciones practicadas por el Ministerio Público o por cualquier otra autoridad que intervenga en la investigación, con motivo de la denuncia que deberá presentar el Asegurado acerca del siniestro o de hechos relacionados con el mismo.

Todos aquellos que solicite La Compañía



Robo:

1.

Copia certificada de la averiguación previa que debe contener: • Detalle y descripción de los bienes robados.

• Constancia de la inspección ocular que debe practicar el Ministerio Público.

• Ratificación de la denuncia por parte del Asegurado.

• Declaraciones de los testigos de hechos y pre-existencia de lo robado.

Presentar la documentación que la Compañía considere necesaria para acreditar: • La procedencia de la reclamación.

• La pre-existencia de los bienes.

• El valor de reposición de los bienes.

2.

Los documentos que se pueden presentar para hacer válido para cumplir todo lo anterior: 1. Facturas, notas de compra o avalúos.

2. Carta de pre-existencia, conteniendo la descripción de los artículos, así como la firma de dos testigos que avalen la pre-existencia y propiedad de los bienes robados. Sólo podrán ser considerados como testigos, aquellas personas que sean mayores de edad, que se puedan identificar con credencial de elector vigente y no sean familiares directos o indirectos del Asegurado.

3. Constancia visual (video, fotografía) en donde se muestre el artículo, en el interior del inmueble asegurado, o a la persona usando el artículo (cuando se trate de joyas y objetos personales). 

Responsabilidad Civil Familiar:

1.

Aviso de siniestro: • El Asegurado tiene la obligación de comunicar a la Compañía, tan pronto tenga conocimiento de las reclamaciones o demandas recibidas por él o por sus representantes, a cuyo efecto le remitirá los documentos o copia de los mismos. Si el Asegurado no cumple con esta obligación, La Compañía se libera de las obligaciones asumidas en este contrato.

• Si la Compañía decide no asumir la dirección del proceso, se obliga a manifestarlo, de inmediato y por escrito al Asegurado. Si no realiza dicha manifestación en la forma prevista, se entenderá que la Compañía ha asumido la dirección de los procesos seguidos contra el Asegurado y éste deberá cooperar con ella.

2.

Cooperación y asistencia del Asegurado con respecto a la Compañía: En todo procedimiento que pueda iniciarse en contra del Asegurado con motivo de la responsabilidad cubierta por el seguro, éste se obliga a: • Proporcionar los datos y pruebas necesarios que le requiera la Compañía para su defensa en caso de ser necesario o cuando el Asegurado no comparezca por causas debidamente justificadas.

• Ejercitar y hacer valer las acciones y defensas que le correspondan en derecho.

• Comparecer en todo procedimiento.

• Otorgar poderes en favor de los abogados que la Compañía designe para que lo representen en los citados procedimientos, en caso de que no pueda intervenir en forma directa en todos los trámites de dichos procedimientos.

Todos los gastos que sean autorizados por la Compañía y que efectúe el Asegurado para cumplir con dichas obligaciones, serán sufragados con cargo a la suma asegurada relativa a los gastos de defensa.

Capacitación Especializada

251

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.3: Siniestros

En el supuesto de que la Compañía asuma la dirección o determinación de la defensa, independientemente del resultado que se obtenga al final del proceso, la Compañía no tendrá ninguna responsabilidad sobre la resolución del mismo siempre y cuando ésta haya actuado diligentemente; sin embargo, si la Compañía obra con negligencia en la determinación o dirección de la defensa, la responsabilidad en cuanto al monto de los gastos de dicha defensa se cubrirá en su totalidad y no estará sujeto a ningún límite.

3.

Reclamaciones y demandas: • La Compañía queda facultada para efectuar la liquidación de las reclamaciones judiciales o extrajudiciales, para dirigir juicios o promociones ante cualquier autoridad y para celebrar convenios.

• La Compañía no se podrá oponer a cualquier reconocimiento de adeudo, transacción, convenio u otro acto jurídico que implique reconocimiento de responsabilidad del Asegurado, concertado sin consentimiento de la propia Compañía, con el fin de aparentar una responsabilidad que, de otro modo, sería inexistente o inferior a la real.

4.

Beneficiario del Seguro: El contrato de Seguro atribuye el derecho a la indemnización directamente al tercero dañado, quien se considerará como su beneficiario, desde el momento del siniestro.

5.

Reembolso: Si el tercero es indemnizado en todo o en parte por el Asegurado, éste será reembolsado por la Compañía.

6.

Subrogación: La definición de subrogación es: “Sustituir o poner a alguien o algo en lugar de otra persona o cosa”.

La Compañía se subrogará, hasta por el importe de la cantidad pagada, en todos los derechos contra terceros que correspondan al Asegurado, por causa del daño a indemnizar. No habrá subrogación cuando se trate de actos cometidos por personas de las que el Asegurado es legalmente responsable, por considerarse para estos efectos también como asegurados.

Si el daño se indemniza sólo en parte, el Asegurado y la Compañía concurrirán a hacer valer sus derechos en la proporción que corresponda.

La Compañía podrá liberarse en todo o en parte de sus obligaciones, si la subrogación es impedida por el Asegurado.

7.

El Asegurado deberá entregar a la Compañía la siguiente información: • Carta reclamación que haya dirigido el tercero al Asegurado.

• En caso de lesionados: certificado médico, recetas, notas de farmacia, recibos de gastos médicos, hospitalización y recibos de honorarios médicos expedidos en las formas autorizadas.

• En caso de muerte: acta de defunción.

• Facturas o remisiones que amparen el importe de los bienes reclamados por el Asegurado.

• En su caso, copia del contrato de arrendamiento.

E.

Medidas que puede tomar la Compañía en caso de siniestro

En todo caso de siniestro que afecte, destruya o perjudique los bienes asegurados y/o responsabilidades y mientras no se haya fijado definitivamente el importe de la indemnización correspondiente, la Compañía podrá: a) Penetrar en los inmuebles en que ocurrió el siniestro para determinar su causa y su extensión. b) Hacer examinar, clasificar y valorizar los bienes dondequiera que se encuentren para determinar la magnitud del siniestro. En ningún caso la Compañía estará obligada a encargarse

Capacitación Especializada

252

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 3: Hogar Subárea 3.3: Siniestros

de la venta o liquidación de los bienes o de sus restos, ni el Asegurado tendrá derecho de hacer abandono de los mismos a la Compañía.

F.

Salvamento

En ningún caso la Compañía estará obligada a encargarse de la venta o liquidación de los restos de los bienes asegurados, ni el Asegurado tendrá derecho de hacer abandono de los mismos a la Compañía.

G. Peritaje Al existir desacuerdo entre el Asegurado y la Compañía acerca del monto de cualquier pérdida o daño: • La diferencia será sometida a dictamen de un perito nombrado de común acuerdo.

• Si no se ponen de acuerdo en el nombramiento de un solo perito, se designarán dos, uno por cada parte, lo cual se hará en un plazo de 10 días, contados a partir de la fecha en que una de ellas hubiese sido requerida por la otra, por escrito para quien lo hiciere.

• Antes de empezar sus labores, los dos peritos nombrarán a un tercero para el caso de discordia.

• Si una de las partes se niega a nombrar a su perito, o simplemente no lo hace cuando sea requerida por la otra, o si los peritos no se ponen de acuerdo en el nombramiento del tercero, será la autoridad judicial la que, a petición de cualquiera de las partes, hará el nombramiento del perito, del perito tercero o ambos, si fuera necesario.

• El fallecimiento de una de las partes, cuando sea persona física o su disolución si es una sociedad, ocurridos mientras se está realizando el peritaje, no anulará ni afectará los poderes o atribuciones del perito o de los peritos o del perito tercero, según sea el caso, o si alguno de los peritos de las partes o el tercero fallece antes del dictamen, será designado otro por quien corresponda (las partes, los peritos o el poder judicial) para que lo sustituya.

• Los gastos y honorarios que se originen con motivo del peritaje serán a cargo de la Compañía y del Asegurado por partes iguales, pero cada uno cubrirá los honorarios de su propio perito.

• El peritaje no implica la aceptación de la reclamación por parte de la Compañía, simplemente determinará la pérdida que eventualmente esté obligada a resarcir, quedando las partes en libertad de ejercer las acciones y oponer las excepciones correspondientes.

Capacitación Especializada

253

RIESGOS INDIVIDUALES DE SEGURO DE DAÑOS Área: 4.

EMBARCACIONES MENORES DE PLACER

Capacitación Especializada

254

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 4: Embarcaciones Menores de Placer Subárea 4.1: Conceptos Específicos

Tercera Parte: Riesgos Individuales de Seguro de Daños Área 4: Embarcaciones Menores de Placer Subárea 4.1: Conceptos Específicos

El Seguro de Embarcaciones Menores de Placer Esta sección se refiere a embarcaciones o yates de uso particular destinadas para usarse para placer y esparcimiento, que naveguen en cualquier tipo de aguas interiores mexicanas como lagos, lagunas, presas, ríos, etc. y que deben de cumplir con ciertas características que se verán más adelante.

Conceptos Básicos: Tipos de Embarcaciones: Barco Turístico Barco que transporta turistas en viajes cerca de los puertos.

Embarcación Barco menor, la de pequeño porte en los puertos, o bote del servicio de abordo.

Embarcación Mayor Embarcación de al menos de 500 unidades de arqueo bruto (cabida de una embarcación) o más de 15 metros de estora.

Embarcación Menor Embarcación menor de 500 unidades de arqueo bruto (cabida de una embarcación) o menos de 15 metros de estora y se destina para fines de placer, pesca deportiva, recreo, regatas o competencias deportivas.

Lancha Embarcación pequeña de motor y sin cubierta con capacidad máxima de 4 personas. Se utiliza para distintos fines en zonas costeras o en ríos.

Lancha rápida también llamada lancha deportiva de motor.

Embarcación móvil y autónoma al servicio de buques de guerra o de vigilancia costera.

Lancha Turística.

Embarcación que transporta turistas con fines recreativos y de deporte. Por ejemplo lanchas con fondo de cristal.

Velero Embarcación muy ligera la cual su movimiento radica en la fuerza del viento sobre la vela.

Yate Embarcación de gala, de placer o de recreo a motor o a vela, de manga o anchura mayor que un velero, con camarotes y generalmente lujosa. En caso de asegurarse, es necesario que permanezca 6 meses amarrado.

Partes principales de una Embarcación: Aparejos Conjunto de palos, velas, cabos y otros elementos necesarios para que un barco navegue.

Capacitación Especializada

255

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 4: Embarcaciones Menores de Placer Subárea 4.1: Conceptos Específicos

Arboladura Conjunto de palos, mástiles masteleros y botavaras de una embarcación de vela. Por extensión se aplica también a los palos (mástiles) de embarcaciones de motor.

Babor Costado izquierdo de una embarcación, mirando desde la parte trasera, o popa, hacia la delantera, o proa. “A Babor”: Dar vuelta a la izquierda.

Borda Canto superior del costado de un buque.

Calado Profundidad que alcanza en el agua la parte sumergida de una embarcación.

Casco Cuerpo o armazón de una embarcación. Incluye la instalación eléctrica no conectada al motor principal, las calderas auxiliares con sus condensadores, grúas, molinete, servomotor del timón y la instalación y maquinaria frigorífica. No incluye las máquinas ni los aparejos.

Cuaderna Cada una de las piezas curvas que encajan en la quilla del buque, disponiéndose a modo de costillas del casco.

Cubiertas Cada piso que tiene el barco.

Eslora Longitud de una embarcación sobre la primera o principal cubierta desde la proa a la popa.

Estribor Costado derecho de una embarcación, mirando desde la parte trasera, o popa, hacia la delantera, o proa. “A Estribor”: Dar vuelta a la derecha.

Manga Anchura mayor de un buque.

Motor fuera de borda Motor pequeño de dos tiempos, con una hélice que se coloca en la popa por fuera de la borda de algunas embarcaciones.

Popa Parte trasera de una embarcación.

Proa Parte delantera de una embarcación.

Puntal.

Altura de la nave.

Quilla Pieza alargada de madera o hierro que va de popa a proa por la parte inferior de una embarcación, y en la que se apoya todo su armazón.

Súper estructura Encima de la última cubierta (chimeneas).

Capacitación Especializada

256

Riesgos Indiv viduales de Se eguros de Dañ ños Á Área 4: Embarrcaciones Me enores de Plac cer Subáre ea 4.1: Conce ptos Específic cos

Velame en Conjun nto de las vela as de una em mbarcación.

Refe erencia: http://w www.paranautiicos.com/notass/Tecnicas/Term minologia/dime ensiones.htm

Referencia: htttp://www.tinet..cat/mediterran nea/html/caste ella/pesca/barc cos/barcos1/ba arco1.htm

Tipos de d Navegació ón: ura o Interoce eánica De Altu La que e se hace a través de los mares y océ éanos fuera d de la vista de e la tierra y ttraspasando las frontera as internacion nales. botaje De Cab La que e se hace cerc ca de las costtas o a lo larg go de la costa a de tráfico m marítimo de un n mismo país.

Interiorr La que e se efectúa en e lagos, cana ales o ríos. Tam mbién llamad da fluvial o lac custre.

Otros Conceptoss aje Aborda Roce o choque de una u embarca ación con otra a. o Bruto Arqueo omo la cocina.

Cabida a total de una a embarcació ón deducidass algunas zona as exentas, co o Astillero Instalac ción destinad da a la constru ucción y repa aración de em mbarcacioness. ura Marítima Aventu Es cuan ndo una emb barcación está á expuesta a los riesgos ma arítimos.

Capacitación Especializada

2 257

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 4: Embarcaciones Menores de Placer Subárea 4.1: Conceptos Específicos

Avería Daño sufrido por un buque o su carga, y, por extensión, el sufrido por cualquier mercancía transportada o almacenada.

Avería Gruesa o Común Daño que deliberadamente y por orden del capitán se causa a un buque o a su carga para salvar al buque, o para preservar a otros buques y así evitar daños mayores.

Avería Particular o Simple Daño sufrido accidentalmente a la embarcación o a su carga.

Dársena En aguas navegables, parte resguardada artificialmente de las corrientes, en un puerto o en aguas navegables, para que las embarcaciones puedan fondear o cargar y descargar con comodidad.

Dique Recinto cerrado en la orilla de una dársena en donde se limpian y reparan los barcos cuando baja la marea.

Echazón Acto de arrojar intencionalmente por la borda, por órdenes del capitán, parte de la carga, con el fin de evitar pérdidas o daños mayores.

Encallar (Encallamiento) Dar la embarcación en arena o piedra, quedando en ella sin movimiento.

Lastre Peso que se pone en una embarcación, un globo aerostático u otro vehículo para que aumente su peso y su estabilidad.

Pérdida Total Constructiva Cuando la embarcación ha sufrido un daño cuya compostura supera el valor de la embarcación al momento del accidente.

Tránsito Terrestre Cuando la embarcación es transportada por tierra.

Varadura Encalladura de una embarcación en la costa o en las peñas, o en un banco de arena; también significa sacar a la playa y poner en seco una embarcación, para resguardarla de la resaca o de los golpes de mar, o para limpiarla o repararla.

Zarpar Marcharse una embarcación del lugar en que estaba anclada.

Clasificación de Embarcaciones Por sus dimensiones: Embarcaciones Mayores Embarcaciones Menores Por su uso De transporte de Pasajeros De transporte de Carga De Pesca De Recreo y Deportiva

Capacitación Especializada

258

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 4: Embarcaciones Menores de Placer Subárea 4.1: Conceptos Específicos

Especiales Tipos de Embarcaciones Menores de Placer Yates Barcos Turísticos Lanchas Turísticas Lanchas

Capacitación Especializada

259

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 4: Embarcaciones Menores de Placer Subárea 4.2: Estructura de la Póliza

Tercera Parte: Riesgos Individuales de Seguro de Daños Área 4: Embarcaciones Menores de Placer Subárea 4.2: Estructura de la Póliza

Bienes cubiertos      

El valor del Casco, Aparejos, Maquinaria, Aparatos de Timón y Gobierno, Equipo de Alumbrado Eléctrico, Equipo de Refrigeración, Equipo de Aislamiento,

Este seguro ampara embarcaciones propias o arrendadas indicadas en la carátula y/o especificaciones de la misma, siempre que se utilice para fines recreativos, de descanso o de placer.

Bienes excluidos 

    

Embarcaciones que carezcan del certificado de matricula.  Certificado que otorga la Secretaría de Comunicaciones y Transportes a naves con bandera mexicana, en donde se establece marca, modelo, y capacidad de la embarcación.

Motores fuera de borda.

Efectos personales, dinero en efectivo, ropa de la tripulación, Cámaras fotográficas y de video personales.

Herramientas, Refacciones, etc.

Aparejos de pesca, juego de anzuelos, amarras.

Equipo de comunicación o radio

Riesgos Cubiertos        



Incendio.

Rayo.

Explosión.

Varada.

Hundimiento.

Colisión de la Embarcación.

La Contribución a la Avería Gruesa o General.

La pérdida total real o implícita de la embarcación, causada como consecuencia de los siguientes peligros en: mares, esteros, puertos, canales, ríos, lagos, varaderos, diques, dársenas y viaductos. La furia de los elementos; Explosión y rayo; varada, hundimiento, incendio y colisión de la embarcación; y La contribución que corresponda a la embarcación, hasta por su valor asegurado, en la avería gruesa o general y en los cargos de salvamento de auxilio, que será pagada según las disposiciones del Derecho Mexicano, conforme a las reglas de York-Amberes, si así se pacta o conforme a las Leyes o prácticas extranjeras que sean aplicables.

Capacitación Especializada

260

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 4: Embarcaciones Menores de Placer Subárea 4.2: Estructura de la Póliza



Cuando el valor que se le asigne a la embarcación para propósitos de contribución en avería gruesa, o cuando el valor dado a la embarcación en la póliza, resulten mayores que el monto del seguro, la responsabilidad de la Compañía para propósitos de contribución en avería gruesa, gastos de salvamento o de auxilio se limitará, dentro de la responsabilidad del Asegurado, al mismo porcentaje que exista entre la suma asegurada y el valor dado a la embarcación en la póliza o dicho valor contribuyente.

Territorialidad El seguro cubre mientras la embarcación se encuentre dentro de los límites jurisdiccionales de la República Mexicana, en tierra, o en tránsito tirado de remolques adecuados, en aguas interiores navegables, o en el mar en aguas protegidas en cualquier puerto y bahía, y se use para placer, pesca deportiva, regatas o competencias deportivas.

Pérdida Total Implícita La Compañía no pagará indemnización por pérdida total implícita a menos que los gastos de recuperación o reparación de la embarcación alcancen las tres cuartas partes del valor dado a la embarcación en la póliza.

Riesgos Excluidos pero que pueden ser cubiertos mediante Convenio Expreso La Compañía no será responsable por ningún daño o pérdida que tenga como causa u origen un peligro de los que en seguida se mencionan, a menos que se pacte expresamente su protección por medio de endoso a la póliza, pagando el Asegurado la prima adicional correspondiente. a)

Los daños materiales causados por huelguistas o personas que tomen parte en paros, distribuidos de carácter obrero, motines o alborotos populares, o bien por las medidas que para reprimir esos actos tomen las autoridades.

b)

Los daños materiales causados por apresamiento, confiscación, destrucción o daño por ingenios o barcos de guerra, piratería, apoderamientos, arrestos, restricciones, detenciones u otras actividades de guerra o beligerancia, actos de reyes, príncipes o pueblos en prosecución de hostilidades o en la aplicación de sanciones bajo convenios internacionales ya ocurran antes o después de declaración de guerra y sean por un beligerante o no, incluyendo facciones empeñadas en guerra civil, revolución, rebelión o insurrección o contiendas civiles que resulten de estos acontecimientos, bombardeos aéreos, minas flotantes o estacionarias o torpedos perdidos o abandonados, así como por cualquier arma de guerra que emplee fisión o fusión nuclear, o ambas, u otra reacción, fuerza o materia radioactiva.

c)

Los daños materiales causados por baratería del capitán o tripulación.

Riesgos Excluidos que no pueden ser cubiertos por Convenio Expreso.

La Compañía en ningún caso aceptará reclamaciones por siniestros, daños o pérdidas que tengan su origen por cualquiera de las siguientes causas: a) La violación por el Asegurado a cualquier ley, disposición o reglamentos expedidos por autoridades nacionales o extranjeras, cuando la misma haya influido directamente en la realización del siniestro. b)

El dolo o la culpa grave del Asegurado, se consideran, entre otros, como casos de culpa grave, la falta de la debida diligencia del Asegurado para mantener a la embarcación en las condiciones mencionadas en la Cláusula de Obligaciones del Asegurado., y la pérdida de la clasificación de la embarcación después de contratado el seguro.

Capacitación Especializada

261

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 4: Embarcaciones Menores de Placer Subárea 4.2: Estructura de la Póliza

Responsabilidad Civil: Cobertura de Protección E Indemnización (PANDI: Protection and Indemnity) 

Generalidades

Es cierto que la cobertura de protección e indemnización, como su nombre lo indica, se utiliza para amparar al asegurado contra los riesgos en que pueda incurrir la embarcación contra terceras personas y sus propiedades, en la ejecución de su actividad regular. Sin embargo, hoy día la responsabilidad del Armador o dueño de la embarcación y/o arrendatario y/o operador, se ha visto complicada con la aparición de las reglamentaciones establecidas por los organismos internacionales para la protección del medio ambiente. Así como la creación de Sindicatos que han expedido reglamentaciones portuarias para proteger a los estibadores que han llevado las exigencias de su responsabilidad a límites que obligan al Armador a buscar una protección adecuada. 

PANDI Simple

El PANDI simple ampara solamente lo siguiente: a)

Daños a la propiedad de terceros.

b)

Lesiones personales y muerte.

c)

Costos legales.



Consideraciones

Del análisis de los tipos de PANDI, que pueden ser solicitados por los posibles clientes, podemos hacer resaltar la importancia que tiene para los que manejamos este tipo de negocio, el conocer ampliamente todo lo relacionado con las diferentes modalidades de protección e indemnización para poder ofrecer y dar al cliente el amparo más adecuado y acorde con las primas.

Como es fácilmente observable, el PANDI simple, utilizado por embarcaciones de placer y de servicio doméstico, no implica grandes complicaciones, ni requiere cobertura de altos valores asegurados, y por tal motivo, es posible trabajar estos negocios a través de pólizas similares a las de casco. 

Riesgo

El PANDI para cualquier buque está afectado por los siguientes riesgos entre otros: 1.

Daños a objetos fijos o flotantes.

2.

Daños a personas.

3.

Daños por colisión.

4.

Daños sin colisión.

5.

Daños por contaminación.

6.

Defensa.

7.

Daños a la carga.

8.

Desviación.

9.

Cuarentena, etc.

Los valores que pueden alcanzar la indemnización de tales daños o gastos son directamente proporcionales al tamaño del buque y no a su valor.

Regularmente el valor de un buque disminuye con su edad o tiempo de construcción, sin embargo, el tamaño siempre permanecerá igual aún con los daños.

Capacitación Especializada

262

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 4: Embarcaciones Menores de Placer Subárea 4.2: Estructura de la Póliza

De lo anterior se desprende que es un error calcular las primas de manera similar como se calculan en casco, es decir por el valor comercial. Por lo tanto, la base de cálculo deberá ser un factor que permanezca constante durante la vida del interés asegurable y que además tenga relación directa con el tamaño del buque.

Efectuados los análisis sobre este aspecto se considera que el factor a utilizar es el “Tonelaje Grueso de Registro” es decir, el volumen bruto del buque, sin tener en cuenta ningún reglamento de gobiernos o asociaciones.

Basados en la misma razón los clubes de PANDI también utilizan la T.R.B. (Tonelaje Grueso de Registro por sus siglas en inglés) como base para calcular las primas de ingreso del buque al club.

Consideraciones Importantes sobre la Póliza Obligaciones del Asegurado El Asegurado se obliga a que la embarcación cuando se encuentre estancada; exhibirá en todo tiempo las luces reglamentarias y estará debidamente equipada conforme a la Ley y costumbre; contará siempre con vigilante a bordo y con la tripulación adecuada para el servicio a que se destina; no cargará mercancía en exceso del franco bordo autorizado y solo conducirá sobre cubierta las que sea costumbre y práctica en la navegación de que se trate y nunca en cantidad o forma que sea peligrosa; y en general, cumplirá con todos los requisitos establecidos por la Ley y los reglamentos aplicables.

Además, el Asegurado se obliga a que la embarcación no emprenda remolques o servicios de salvamento mediante contrato previamente arreglado o concertado, a menos que obtenga el consentimiento previo de la Compañía, pagando el Asegurado la prima adicional que corresponde.

Medida para Salvaguarda o Recuperación Al tener conocimiento de un siniestro que ponga en peligro inminente a la embarcación, el Asegurado, el armador, el capitán o sus mandatarios o administradores deberán actuar para la defensa y protección de la embarcación, y para establecer derecho de recobro y, por lo tanto, entablaran reclamación o juicio y, en su caso, viajarán y harán por cuenta de quien corresponda las gestiones necesarias para la salvaguarda o recuperación de la embarcación o de sus pertenencias.

El incumplimiento de esta obligación afectará los derechos del Asegurado en los términos de Ley. A los gastos incurridos por tal concepto contribuirá la Compañía con el porcentaje que le corresponda según la relación que guarde la suma asegurada, después de restar el monto de cualquier siniestro por el que la compañía resultaré responsable, y el avalúo de la embarcación convenido en esta Póliza.

Ningún acto de la Compañía o del Asegurado para recuperar, salvar o proteger a la embarcación se interpretará como renuncia o abandono.

Aviso de Accidente Al ocurrir pérdida o daño que pudiera dar lugar a reclamación al amparo de este seguro, el Asegurado, el armador, el capitán o sus mandatarios y administradores tendrán el deber de comunicarlo a la Compañía por escrito, tan pronto como se enteren de lo acontecido.

La falta oportuna de este aviso puede dar lugar a que la Compañía, reduzca la prestación debida hasta la suma que habría importado si el aviso se hubiera dado oportunamente.

Capacitación Especializada

263

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 4: Embarcaciones Menores de Placer Subárea 4.2: Estructura de la Póliza

La Compañía quedará liberada de todas las obligaciones del contrato si el Asegurado, el armador, el capitán o sus mandatarios o administradores omiten el aviso inmediato con la intención de impedir que se comprueben oportunamente las circunstancias del siniestro.

Certificación de Daños En caso de pérdida o daño que pudiera dar lugar a reclamación al amparo de este seguro, el Asegurado, el armador, el capitán o sus mandatarios o administradores solicitarán una inspección de daños y la certificación respectiva, para lo cual acudirán al Comisario de Averías de la compañía, si lo hubiere en el lugar en que se requiera la inspección, y en su defecto, al agente local de Lloyd´s o al representante del Borrad of Underwriters of New York y a falta de éstos, al capitán de puerto, al cónsul Mexicano, a un notario público, a la autoridad judicial y por último a la autoridad política local.

Siniestros El Asegurado comprobará la exactitud de su reclamación y de cuantos extremos estén consignados en la misma. La compañía tendrá el derecho de exigir del Asegurado beneficiario toda clase de información sobre los hechos relacionados con el siniestro y por lo cual pueda determinarse las circunstancias de su realización, y las consecuencias del mismo, y el Asegurado entregará a la Compañía dentro de los 15 días siguientes al siniestro o en cualquier otro plazo que éste le hubiera especialmente concedido por escrito, los documentos y datos siguientes: a)

Copia certificada de la protesta del capitán de la embarcación o copia certificada del libro de navegación;

b)

El certificado de daños obtenido de acuerdo con la cláusula 9ª. De las Condiciones Generales; y

c)

Copia certificada de la escritura de propiedad o de los documentos que acrediten su interés asegurable.

Otros Seguros Si el Asegurado contrata o ha contratado otros seguros sobre la embarcación amparada en la póliza que en conjunto excedan del valor convenido, excepto si se trata de seguros de desembolsos, fletes, protección e indemnización se estará a lo dispuesto por el Código de Comercio en vigor.

En caso de contratarlos dentro de este límite, el Asegurado está obligado a declararlo inmediatamente por escrito a la compañía notificando el nombre de los aseguradores y el monto de las sumas aseguradas.

Peritaje En caso de desacuerdo entre el Asegurado y la Compañía acerca del monto de cualquier pérdida o daño la cuestión será sometida a dictamen de un perito nombrado de común acuerdo por escrito por ambas partes; pero si no se pusieren de acuerdo en el nombramiento de un solo perito se designarán dos, uno por cada parte, lo cual se hará en el plazo de un mes a partir de la fecha en que una de ellas hubiere sido requerida por la otra por escrito para que lo hiciere. Antes de empezar sus labores, los dos peritos nombrarán un tercero para el caso de discordia.

Si una de las partes se negare a nombrar su perito o simplemente no lo hiciere cundo sea requerido por la otra, o si los peritos no se pusieren de acuerdo en el nombramiento del tercero será la autoridad judicial la que a petición de cualquiera de las partes hará el nombramiento del perito, del perito tercero, o de ambos si así fuere necesario.

Capacitación Especializada

264

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 4: Embarcaciones Menores de Placer Subárea 4.2: Estructura de la Póliza

Sin embargo, la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas podrá nombrar el perito o perito tercero en su caso si de común acuerdo las partes así lo solicitaren.

El fallecimiento de una de las partes cuando fuere persona física, o su disolución, si fuere una sociedad, ocurridos mientras se esté realizando el peritaje, no anulará ni afectará los poderes o atribuciones del perito, o de los peritos o del tercero, según el caso, o si alguno de los peritos de las partes o el tercero, falleciere antes del dictamen, será designado otro por quien corresponda (las partes, los peritos, la autoridad judicial o la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas) para que lo sustituya.

Los gastos y costas que se originen con motivo del peritaje, serán a cargo de la Compañía y del Asegurado por partes iguales, pero cada parte cubrirá los honorarios de su propio perito.

El peritaje a que esta cláusula se refiere, no significa aceptación de la reclamación por parte de la Compañía; simplemente determinará el monto de la pérdida que eventualmente estuviere obligada la Compañía a resarcir, quedando las partes en libertad de ejercer las acciones y oponer las excepciones correspondientes.

Indemnización Máxima Queda expresamente convenido y entendido que la Compañía no será responsable por una cantidad mayor que la suma asegurada; sin embargo la Compañía pagará además los gastos de demanda, juicios y gestiones que se incurran en los términos de la cláusula Medida para Salvaguarda o Recuperación.

Reinstalación de la Suma Asegurada Toda indemnización que la Compañía pague, reducirá en igual cantidad la suma original asegurada, pudiendo reintegrarse ésta por el resto de la vigencia de la póliza a solicitud del Asegurado, quien pagará la prima que corresponda.

Terminación Anticipada del Contrato No obstante el término de vigencia del contrato, las partes convienen en que éste podrá darse por terminado anticipadamente, mediante notificación por escrito.

Cuando el Asegurado lo dé por terminado, la Compañía tendrá derecho a la parte de las prima que corresponda al tiempo durante el cual el seguro hubiere estado en vigor, de acuerdo con la tarifa de seguros de corto plazo autorizada por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

Cuando la Compañía lo dé por terminado el seguro cesará en sus efectos 15 días después y la Compañía tendrá derecho a la parte de la prima proporcional al tiempo corrido.

Devolución de Primas por Estadía A la expiración de esta póliza y siempre que la embarcación haya llegado sana y salva y se encuentre fondeada en puerto, la Compañía devolverá al Asegurado _______% el porcentaje de la prima por cada treinta días consecutivos que la embarcación hubiere permanecido amarrada en puerto, fuera de operación y sin carga abordo, siempre que tal estadía no se deba a reparación.

No se considera tiempo de estadía para los efectos de esta cláusula cuando la embarcación se encuentre en radas o en aguas expuestas o no protegidas.

En caso de que la embarcación se encontrare amarrada en puerto por un periodo de treinta días consecutivos, de los cuales sólo una parte cayera bajo esta póliza, queda convenido que el periodo

Capacitación Especializada

265

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 4: Embarcaciones Menores de Placer Subárea 4.2: Estructura de la Póliza

de inactividad dentro del cual caiga la fecha del principio o de vencimiento de la póliza, se considerará que corre desde el primer día en que la embarcación queda amarrada y sobre esta base la Compañía pagará una proporción de la devolución que corresponda a un periodo completo de 30 días, igual a la que exista entre el número de días correspondientes a la póliza y treinta.

Prima y Lugar de su Pago La prima a cargo del Asegurado vence en el momento de la iniciación de la vigencia del contrato, y salvo pacto en contrario, se entenderá que el período del seguro es de un año.

Si el Asegurado opta por el pago fraccionado de la prima, las exhibiciones mensuales, trimestrales o semestrales pactadas, vencerán al inicio de cada mes, trimestre o semestre en que, para efecto del pago de la prima, se hubiere dividido el periodo del seguro.

El asegurado gozará de un periodo de espera de entre tres y treinta días naturales para liquidar el total de la prima o cada una de las fracciones pactadas en el contrato, el cual se especifica en la carátula de la póliza. En el entendido de que si en la carátula de la póliza no se especifica un periodo distinto, se entenderá que el plazo de espera es de treinta días.

A las doce horas del último día del periodo de espera, los efectos del contrato cesarán automáticamente si el Asegurado no ha cubierto el total e la prima o la fracción pactada.

En caso de siniestro, la Compañía deducirá de la indemnización debida al beneficiario, el total de la prima pendiente de pago, o las fracciones de ésta no liquidadas hasta completar la totalidad de la prima correspondiente al período de seguro contratado.

Si el Asegurado opta por el pago fraccionado de la prima, los recargos serán los que se encuentren vigentes y rijan en la fecha de emisión de la póliza, conforme a las disposiciones oficiales de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

Competencia En caso de controversia, el quejoso deberá ocurrir a la Comisión Nacional Para la Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, en los términos del artículo 135 bis y 136 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros y 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros, si dicho organismo no es designado árbitro, podrá ocurrir a los tribunales competentes del domicilio de la Compañía o de sus sucursales donde se haya expedido la póliza.

Rehabilitación No obstante lo dispuesto en la cláusula de Primas y Lugar de su Pago. El asegurado podrá, dentro de los treinta días siguientes al último día del plazo de gracia señalado en dicha cláusula, pagar la prima de este seguro o la parte correspondiente de ella si se ha pactado su pago fraccionado; en este caso, por el solo hacho del pago mencionado, los efectos de este seguro se rehabilitarán a partir de la hora y día señalados en el comprobante de pago y la Compañía devolverá, a prorrata, en el momento de recibir el pago, la prima correspondiente al período durante el cual cesaron los efectos del seguro, en virtud de los dispuesto por el artículo 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.

Sin embargo, si a más tardar al hacer el pago de que se trata, el Asegurado solicita por escrito que se amplíe la vigencia del seguro, ésta automáticamente se prorrogará por un lapso igual al comprometido entre el último día del mencionado plazo de gracia y la hora y día en que surte efecto la rehabilitación.

Capacitación Especializada

266

Riesgos Individuales de Seguros de Daños Área 4: Embarcaciones Menores de Placer Subárea 4.2: Estructura de la Póliza

En caso de que no se consigne la hora en el comprobante de pago, se entenderá rehabilitado el seguro desde las cero horas de la fecha del pago.

Sin perjuicio de sus efectos automáticos, la rehabilitación a que se refiere esta cláusula, la hará constar la Compañía para efectos administrativos, en el recibo que emita con motivo del pago correspondiente, y en cualquier otro documento que se emita con posterioridad a dicho pago.

En ningún caso, la Compañía responderá de siniestros ocurridos durante el período comprendido entre el vencimiento del aludido plazo de gracia y la hora y día de pago a que se refiere esta cláusula.

Interés Moratorio En caso de que la compañía, no obstante de haber recibido todos los documentos e información que le permitan conocer el fundamento de la reclamación que le haya sido presentada, no cumpla con la obligación de pagar la indemnización, capital o renta en los términos del artículo 71 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, en vez del interés legal aplicable, se obliga a pagar al Asegurado, beneficiario o tercero dañado, un interés moratorio calculado conforme a lo dispuesto en el Artículo 135 bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, durante el lapso de mora.

Dicho interés moratorio se computará a partir del día siguiente a aquel en que venza el plazo de treinta días señalado en la Ley Sobre el Contrato de Seguro.

Artículo 25 de la Ley sobre el Contrato de Seguro Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaran con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los 30 días que sigan al día en que reciba la Póliza.

Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la Póliza o de sus modificaciones.

IMPORTANTE: Todas las partes de este manual, así como todos los materiales complementarios; acetatos, láminas y videos, tienen Derechos Reservados. La reproducción de estos materiales o de cualquiera de sus partes sin permiso escrito de Capacitación Especializada queda estrictamente prohibida.

Capacitación Especializada

267