Ponencia de José Manuel Pascual sobre Sanidad ante el Congreso de los Diputados

Buenos días señoras y señores diputados: En primer lugar quiero agradecerles su amable invitación para poder expresar mis consideraciones sobre la sanidad. Estas vienen derivadas no solo de la reflexión sobre los informes y los documentos que se han ido publicando en estos años sino muy especialmente de nuestra experiencia acumulada en la gestión de Hospitales desde hace más de 60 años. A modo de presentación permítanme indicarles que nuestra Empresa gestiona en la actualidad 6 hospitales en las provincias de Cádiz, Málaga y Huelva. Todos nuestros centros están acreditados en el nivel Avanzado de la Agencia de Calidad Sanitaria Andaluza.

Mis opiniones se han ido forjando a través de la información que me ha llegado en mi triple faceta de ciudadano, médico asistencial y gerente hospitalario. Desde esta perspectiva quisiera contribuir con nuestra visión y aportar propuestas para el futuro.

Comenzaré diciendo que nuestra sanidad en general es buena. Si nos atenemos a su universalidad asistencial y a diversos indicadores sanitarios que ustedes conocen podremos comprobar que es unos de los principales valores de nuestro estado de Bienestar. No obstante recaen sobre él amenazas que deben ser resueltas pues de lo contrario, y más en los momentos de dificultades económicas como los actuales, si nos contentamos con mantener la situación actual, puede sufrir un deterioro que comprometa su futuro. Creo necesario adoptar medidas eficaces, consensuadas y estables que aseguren su viabilidad.

El valor que supone la universalidad y gratuidad de nuestra sanidad es algo que nadie quiere perder aunque es preciso recordar que es gratuito para el ciudadano que lo necesita gracias a nuestro sistema de solidaridad que permite cubrir los costes del sistema vía de impuestos.

En primer lugar me referiré al conjunto del sistema y finalizaré centrándome en la problemática hospitalaria. Quiero no solo señalar amenazas que se ciernen sobre nuestro sistema sanitario sino también aportar sugerencias sobre propuestas de mejora.

1.- Ya se ha señalado en esta tribuna la necesidad de cohesión sanitaria entre las comunidades autonómicas lo que debe llevar a unificar criterios y coordinar actividades para evitar desigualdades en salud. Es necesario que se defina con criterios de equidad y sustentabilidad una cartera de servicios homogénea y suficiente en todas las autonomías. En particular es imprescindible que se desarrolle un sistema de información coordinado y que el acceso a la mejor evidencia científica sea una realidad para los profesionales. La sanidad no debería utilizarse como argumento de enfrentamiento entre partidos y creo que uno de los objetivos de esta Comisión es este.

La solución a los déficits de cohesión sanitaria está únicamente en vuestras manos y creo que es uno de los objetivos de esta Subcomisión. Yo solo puedo unirme a los que

desde diferentes ámbitos la reclaman.

2.- Un gran avance sanitario español se produjo tras la aparición del sistema MIR para formación de postgrados. Este fue un paso básico y eficaz para que nuestra sanidad especialmente la hospitalaria tuviera la calidad actual. En el curso de los años hemos observado que la planificación de necesidades futuras de médicos, si se ha realizado, ha sido desacertada a la vista del déficit actual de médicos en España. Esto ha obligado a la importación de médicos con diferente grado de formación real. Como consecuencia de la escasez de médicos ha aparecido competencia entre diversas autonomías provocando diferencias salariales que podrían haberse evitado si existiera una adecuada programación de las necesidades de profesionales y una real coordinación entre autonomías. Al contrario que en otras actividades laborales nos encontramos de forma creciente con que los trabajos de más responsabilidad y mejor remunerados (los de médicos) son ejercidos por facultativos que proceden de otros países con grado de formación no siempre igual al nuestro.

A la vez hemos podido apreciar que no se ha utilizado la totalidad del potencial docente de nuestros hospitales y, en no pocos casos, la formación de los residentes se ha ido deteriorando o dejando en manos de otros residentes en formación de cursos superiores. Para comprobarlo les sugiero que acudan a la urgencia de un hospital docente y comprueben como sus puestos asistenciales, que son de elevada responsabilidad, están asignados a personas en formación.

Además la formación de los alumnos en las Facultades de Medicina no se ha adaptado a los tiempos actuales, predominando enseñanzas teóricas y siendo las prácticas en muchos casos de baja calidad, encaminándose sobre todo a resolver los exámenes test del MIR y careciendo de formación en el conocimiento de nuestro sistema sanitario y de su uso correcto y sostenible. Es necesario que los alumnos conozcan nuestro sistema sanitario y la ética de actuación en el mismo. No olvidemos que la actividad sanitaria es gestionada de forma diferente a otras, ya que la responsabilidad de la gestión diaria recae en los profesionales, especialmente médicos. Ellos son los que recetan, intervienen, hospitalizan o indican pruebas siendo las verdaderas unidades de gasto del sistema.

Como respuesta a las carencias de médicos y especialistas les propongo que pongan en marcha mecanismos eficaces de coordinación entre responsables sanitarios y educativos para que se planifique en el más breve plazo de tiempo posible la corrección de este problema. Para ello es preciso que se adapten a las necesidades reales las plazas en las Facultades de Medicina y en las convocatorias MIR, así como que se actualice y mejoren los planes de formación de médicos y especialistas.

3.- Y sin salir de la enseñanza les recordaré que la salud no solo es asistencia sanitaria. Una mejora de la educación de nuestros conciudadanos es básica para que se mejore tanto la salud global de la población como para que se haga un buen uso de los

servicios sanitarios. Los datos señalan que en España hacemos más uso de los servicios sanitarios que en el resto de los países desarrollados. Nuestros ciudadanos visitan al médico más de diez veces al año, un 60% más que la media europea, acuden un 50% más a urgencias que en el resto de países de nuestro nivel y nuestro consumo farmacéutico es, igualmente, mayor (especialmente en el sector de pensionistas).

Como propuestas, en lo referente al modelo educativo creo que éste, en su asignatura de Educación para la Ciudadanía, debería incluir la formación en aspectos que van a condicionar la salud futura de la población, como son los hábitos alimenticios, las prácticas de vida saludables, la seguridad vial, la prevención de la drogadicción, así como en los valores de nuestro Estado de Bienestar y, en particular, de los fundamentos y funcionamiento de nuestro sistema sanitario. En esta asignatura debe aclararse el concepto de medicina gratuita ya que el ciudadano debe ser consciente de que toda asistencia tiene un coste que es asumida por el conjunto de la sociedad. Es posible que así nuestros jóvenes tengan una perspectiva real que les ayude a mejorar su salud futura y aprendan a respetar y bien usar nuestro sistema sanitario.

Todo ello sin desdeñar la posibilidad de identificar aquellas prestaciones donde se produzca una mayor utilización indebida y diseñar actuaciones específicas que modulen su demanda.

4.- España debe potenciar la industria asociada al sector sanitario. Estaremos todos de acuerdo que un país avanzado como el nuestro no solo debe tener una buena red de servicios sociales sino que debe producir productos elaborados para su propio consumo y el de otros países. En sanidad nos encontramos con la paradoja de que tenemos una buena asistencia sanitaria pero que carecemos de desarrollo tecnológico propio. El material que utilizamos para tratar a nuestros pacientes no suele ser de origen nacional. Esto ocurre tanto en lo referente a instrumentación como en productos farmacéuticos o nuevas tecnologías. Curiosamente tenemos el mercado (nuestra red sanitaria) pero no los productos propios para ella.

Es preciso que desde la Administración se estimule un I+D eficaz que permita desarrollar una industria sanitaria innovadora que serviría no solo para contribuir eficazmente al tan nombrado cambio de modelo productivo, sino también a proveer nuestros hospitales de productos nacionales. Para ello la ayuda a la investigación debe ir acompañada del necesario control de resultados, cosa que no se hace en la actualidad de forma eficaz, potenciando aquellas iniciativas que sean capaces de producir productos innovadores y que puedan ser utilizados por nuestra sanidad.

5.- Y entrando en la cuestión más importante relacionada con la sustentabilidad de nuestro sistema sanitario, la financiación y su organización les resumo a mi modo de ver la situación: -

Desde el punto de vista del gasto, la sanitaria es la mayor actividad de gestión

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pública de algunas autonomías.

Aunque se habla mucho del control del gasto farmacéutico, más del 50% del gasto sanitario es gasto hospitalario sobre cuyo control se comenta menos. Si queremos hacer nuestro sistema sanitario (insisto universal y gratuito) sea realmente sustentable le habrá que abordar la organización de nuestra red sanitaria y la eficiencia hospitalaria.

Los hospitales han ido creciendo de forma no bien ordenada en relación sobre todo con los conocimientos e iniciativas de sus profesionales. ¿Está realmente coordinada nuestra red hospitalaria? En el mismo hospital donde se hace un procedimiento complejo se realizan otros básicos que podrían efectuarse de forma más eficiente en centros de menor complejidad. En los últimos años se ha realizado un importante esfuerzo en la mejora de la red de hospitales comarcales pero aún queda por hacer.

La red hospitalaria española está bien diseñada sobre todo para dar respuesta a problemas agudos. Somos capaces de asistir enfermedades complejas, realizar cirugía de primera línea y ofrecer al ciudadano la mejor tecnología. Ya sabemos que somos capaces de realizar complejos trasplantes pero, ¿Somos capaces de dar respuesta eficaz a muchos otros problemas cotidianos y menos llamativos?

Es evidente que, no obstante, no tenemos bien resueltos otros problemas de salud que precisan menores recursos o tecnologías sanitarias como son la adecuada rehabilitación o recuperación de problemas médicos o quirúrgicos de aquellas personas que carecen de recursos sociales o familiares. Un reto actual en nuestra sociedad es el derivado del envejecimiento de la población y del cambio de modelo social en lo referente a cuidadores familiares, derivados especialmente de la incorporación de la mujer al mundo del trabajo y del incremento de personas que viven solas. Esto nos enfrenta a un previsible incremento de necesidades asistenciales sanitarias en especial en personas con enfermedades subagudas y crónicas, en convalecientes de procesos agudos y/o en pacientes frágiles, no solo desde en punto de vista sanitario sino también de su soporte social y familiar. Se precisa una adecuación de nuestros servicios sanitarios a estos nuevos desafíos.

Así en lo referente a hospitales es necesario que se articulen medidas reales que determinen la eficiencia de los hospitales y de sus unidades funcionales y se valore ésta a la hora de proporcionar recursos. Es decir, no podemos seguir financiando año tras año los déficits hospitalarios sin tomar medidas correctoras. Una gestión hospitalaria eficiente, es decir de calidad y al menor coste posible, es necesaria para nuestra sociedad y es lo único que la hará sustentable. Al igual que en la factura farmacéutica se ha potenciado el uso de medicamentos que sean igualmente eficaces al menor coste, es racional e inevitable contemplar que hospitales eficientes sean potenciados y presupuestados económicamente más que los que no lo son. Los elementos ineficientes son los que cuestionan la universalidad y gratuidad de la medicina del futuro. Por tanto, hay que habilitar una fórmula real de competencia entre hospitales y que el ciudadano decida a cuál va con la posibilidad incluso de que un centro ineficiente pueda desaparecer.

Evidentemente esto convulsiona la situación actual ya que lo que propongo para hospitales es aplicable a los profesionales que allí trabajan. Los médicos con sus decisiones y su productividad son los principales agentes que condicionan el gasto. Es preciso que un profesional no cobre por el mero hecho existir sino que debe producir con eficiencia y calidad y que si trabaja más y mejor pueda cobrar más. Esto ha querido reflejarse en los incentivos de la actual “carrera profesional” pero, tal y como se está aplicando, en buena medida solo es un pago por antigüedad.

Este planteamiento puede completarse mediante la habilitación de fórmulas que permitan al ciudadano elegir libremente el centro donde quiere ser asistido, De esta manera, se introduce en el sistema un nuevo parámetro: la competencia, que tan saludable resulta para los usuarios y consumidores de cualquier servicio o producto. El ciudadano con su elección de asistencia sanitaria hospitalaria, vinculada directamente a la asignación de recursos al centro, hará que todos nos esforcemos todavía más para alcanzar mayores cotas de calidad en nuestros servicios.

Para que podamos disponer de centros de referencia para procedimientos complejos es preciso, nuevamente, que estos hospitales sean eficientes y para ello deberían dimensionarse según sus necesidades reales y dedicarse a esta alta tecnología, liberándose de las asistencias y procedimientos más frecuentes y menos costosos que atienden en la actualidad. Para ello hay que definir claramente los centros de referencia, redistribuir las actividades sanitarias y precisar nuestra red sanitaria nacional y autonómica. Si queremos seguir avanzando para la medicina del futuro, que posiblemente será más costosa, no se puede continuar realizando en centros de referencia procedimientos básicos. Se necesita que se definan los procesos asistenciales que por su coste-eficiencia deben ser asistidos en centros de otro nivel, lo que hoy día puede determinarse en la mayoría de los casos.

Aunque me refiero al ámbito en que trabajo, los criterios de eficiencia deben ser aplicados en otros escenarios. Lo mismo puede aplicarse, por ejemplo, en el caso de la atención primaria y la gestión de compras. En la sociedad en que estamos ésta es, a mi juicio, la mejor forma de salvaguardar la sustentabilidad del bienestar del ciudadano.

Por otra parte, como todos conocen, los hospitales están sometidos a una presión asistencial permanente que provoca listas de espera no deseadas. Además, en los hospitales la disminución de la estancia media es un objetivo permanente. La medicina actual, en particular la hospitalaria, está diseñada más para asistir a problemas agudos que para estos otros que van a ser cada vez más frecuentes y donde la reincorporación del enfermo a su ámbito no se puede producir de forma tan rápida. Estos pacientes frágiles suelen tener un período más lento de recuperación de sus enfermedades lo que ocasiona estancias hospitalarias más prolongadas. Además, la atención sanitaria y la asistencia social viven en la actualidad en dos mundos separados. Aunque esto no constituye una dificultad para muchas cuestiones, la realidad es que existe un ámbito de

actuación (el llamado socio-sanitario) en el que se unen problemas de difícil delimitación que afectan a personas como las que acabo de mencionar. Nuestra sanidad es capaz de resolver grandes problemas clínicos pero, a día de hoy, no hemos dado una respuesta satisfactoria a estas otras cuestiones tan frecuentes y que condicionan el bienestar de tantos ciudadanos. No se puede fragmentar a los seres humanos y abordar sus problemas correlacionados de forma separada, como temas desconectados entre sí. Lo que sí es cierto es que de forma creciente vemos personas que necesitan atención que ellos mismos no saben definir como sanitaria o social pero que en cualquier caso les resulta completamente imprescindible para mejorar o resolver su situación. Es habitual constatar que la falta de cuidados sanitarios por problemas socio-familiares deriva en hospitalizaciones innecesarias o prolongadas con el consiguiente consumo de recursos y gasto evitable.

Como contribución a la solución de algunos de estos problemas es necesario que se planifique adecuadamente y se aumenten el número de centros sanitarios de estancia media, llamados también centros de convalecencia, donde se den respuestas a las necesidades de rehabilitación y recuperación temporal de las personas que lo precisen.

Por sus características y dotación estos centros consumen menos recursos económicos y su uso adecuado y coordinado puede mejorar la eficiencia de nuestro sistema de salud, evitando estancias en hospitales de alto coste innecesarias y mejorando la disponibilidad de nuestra red hospitalaria para resolver los problemas para los que ha sido diseñada, a la vez que contribuir a racionalizar el gasto sanitario y aumentar la oferta laboral.

Y hablando de la financiación no quiero entrar en consideraciones acerca del tanto por ciento de PIB ni de las personas dedicadas a la Sanidad en relación con otros países, porque son datos que se distorsionan y no los considero reales. Debemos ceñirnos a nuestro país, a nuestros recursos y a nuestro PIB, así como a nuestras otras necesidades ya que, como conocen, no es comparable la forma de llegar a un PIB determinado de un país o de otro. Nuestro PIB es el que es y evolucionará como ha venido haciéndolo los últimos 20 años con etapas de crecimiento y de decrecimiento y ese debe ser el dato sobre el que montemos nuestra estrategia. No se puede elevar más la carga dedicada a sanidad sin hacerla antes eficiente ya que se deben atender diferentes políticas ministeriales especialmente las dedicadas al desarrollo y a otros aspectos de nuestro Estado de Bienestar. Es preciso, antes de incrementar el porcentaje del PIB destinado a sanidad, obtener mayores cotas de eficiencia enfocadas a los ciudadanos en general, a los profesionales del sector y a los gestores del sistema.

En este punto llamo su atención sobre la incidencia del Impuesto sobre el Valor Añadido en los costes sanitarios. Como Vds. saben el citado impuesto se caracteriza por el principio de neutralidad para las empresas ya que el mismo se repercute íntegramente sobre el consumidor final. Sin embargo, la actividad sanitaria se encuentra exenta del impuesto, lo que en la práctica supone que los prestadores del servicio soportan todo el IVA sin posibilidad de repecutirlo ni solicitar su devolución.

Ante el evidente encarecimiento que esto supone, máxime en un sector que requiere de importantes inversiones en activos, propongo que se aplique a los centros implicados en la prestación de servicios sanitarios con cargo al Sistema Público de Salud el mismo tratamiento que se da a las exportaciones, es decir, la recuperación del IVA soportado y no repercutido.

Para que todo esto sea posible es preciso transmitir claramente al conjunto de la sociedad que el sistema es público porque su financiación lo es, y que en dicho sistema intervienen en mayor o menor grado diferentes operadores, muchos de los cuales son empresas privadas como es el caso de laboratorios farmacéuticos, empresas de transporte sanitario, proveedores de las diversas tecnologías, contratas de servicios y por supuesto hospitales, y no por ello el sistema se va a privatizar, ni va a rebajar su calidad, antes al contrario, estoy convencido de que nuestra contribución como la de otras empresas sanitarias puede ser decisiva en la sustentabilidad del sistema público.

Sostengo que toda la actividad que se desarrolla en un hospital se hace en la esfera privada. Los hospitales no deben valorarse por su adjetivo de público o privado sino de su eficiencia o no eficiencia en la consecución de los objetivos de universalidad y gratuidad. El hospital más público es el más eficiente en el nivel en que desarrolla su actividad, ya que para conseguir los objetivos que necesitan los ciudadanos utiliza de ellos menos recursos que, recordemos, son limitados.

Pese a haber comenzado reconociendo la delicada situación a la que se enfrenta nuestro Sistema Público de Salud desde el punto de vista de su sustentabilidad, habrán observado que ningún momento les he transmitido la necesidad de bajar el nivel de sus prestaciones. Creo, sinceramente, que existe margen de mejora suficiente y que si se adoptan las medidas adecuadas pueden obtenerse importantes incrementos de productividad que permitan mantener bajo control los costes del sistema. Para ello, como he dicho, se precisa una adecuada cohesión del sistema sanitario, una buena formación de profesionales y ciudadanos, un desarrollo tecnológico propio y una reorganización más eficiente de la red hospitalaria Pues bien, frente a todo esto tenemos la opción de seguir incrementando la partida sanitaria manteniendo las bases de la situación actual. Esta es la política que los gestores públicos vienen siguiendo año tras año, llegando, incluso, a transmitir a su electorado el incremento anual del gasto como medida de la bondad de su gestión. No creo que esta sea la solución simple que recomiende esta Subcomisión pues para ello no recabaría opiniones diversas. Entiendo que el análisis de esta Subcomisión tiene como objetivo buscar fórmulas viables para que la Calidad, Universalidad y Gratuidad de nuestro sistema siga vigente en el futuro. Estoy convencido de que la complicada situación económica que estamos atravesando obliga a replantearse muchas cosas y brinda una oportunidad de cambio real que hemos de aprovechar para reforzar nuestro Sistema Sanitario Público y así lo manifiesto.