FICHA DE TRAUMATISMO EINA II Tutora: Dra. Juana Bustos Alumna: Pamela Góngora Código: 08050010 Ciclo: VIII ciclo Año: 2011
FICHA DE TRAUMATISMO Historia Clinica Nº: 22512 Paciente: Heidi Torres Operador: Pamela Góngora Fecha: 26-09-11
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGIA CENTRO DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Y PROYECCIÓN SOCIAL Departamento de Estomatología Pediátrica FICHA DE TRAUMATISMO
I.
HISTORIA CLINICA 1. FILIACIÓN •
Nombre: Heidi Torres
Edad: 11 años.
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Género: Femenino
Persona Responsable: Madre
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Domicilio: Plaza 2 de mayo N° 68.
Telefono: 365-9020
2. ANAMNESIS •
¿Cuándo ocurrió la lesión? En julio del 2008.
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¿Cómo? Se resbaló y se cayó en el baño del colegio en la hora del recreo.
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¿Dónde? En el baño del colegio.
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¿Por qué? Porque el piso se encontraba mojado.
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Tratamiento recibido: No recibió ningún tratamiento.
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Sintomatología actual: Sin dolor aparente, silencio clínico.
3. HISTORIA ODONTOLÓGICA Paciente con presencia de restauraciones múltiples, remanente radicular pieza 74, paciente con maloclusión clase II.
Pamela Góngora Pozo
FICHA DE TRAUMATISMO Historia Clinica Nº: 22512 Paciente: Heidi Torres Operador: Pamela Góngora Fecha: 26-09-11
4. HISTORIA MÉDICA DEL NIÑO Paciente sin aparente riesgo sistémico, no refiere antecedentes patológicos. II.
BREVE EXPLORACION NEUROLOGICA Sin alteraciones, coordinación motora y visual conservadas.
III.
EXÁMEN EXTRAORAL Y PALPACIÓN DEL ESQUELETO FACIAL •
Piel: De tez trigueña, humectada e hidratada; presencia de nevos pequeños en hemilabio superior e inferior derecho.
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Huesos: Simétricos, sin dolor a la presión.
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Nariz: Simétrica, ensanchada en la punta.
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Oídos: Simétricos, de tamaño conservado.
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Ojos: Simétricos, achinados, de color negros, sin alteraciones visuales.
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Exploración de la articulación temporomandibular: Apertura conservada, sin ruidos articulares, con desviación al cierre hacia la izquierda, sin click ni ruido articular.
IV.
EXÁMEN INTRAORAL •
Encía: Conservada, de color rosado claro, con presencia de pigmentaciones melánicas.
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Proceso alveolar: Duro, de forma conservada.
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Estado Periodontal: Presencia de gingivitis marginal generalizada.
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Oclusión: Paciente con maloclusion clase II.
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Dientes: Over Jet aumentado, aprox. 7mm
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Movilidad: Ausente
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Cambio de Coloración: Color blanco-amarillento.
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Dolor: Ausente
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Respuesta a las pruebas de vitalidad Pulpar: Pulpa Vital, frío (-); calor (-).
Pamela Góngora Pozo
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V.
INFORME RADIOGRAFICO
Pieza 21: Estadio de nolla 9, imagen radiolúcida ubicada en sector incisal compatible con fractura de tercio incisal, ensanchamiento del ligamento periodontal. Imagen radiolúcida de bordes definidos de forma ovoidea ubicada en tercio medio-apical, comatible con proceso periapical (mantener en observación).
VI.
FOTOGRAFÍAS:
Fig. 1 Fotos Intraorales Pre-operatorias
Fig.2 Fotos Intraorales Pre-operatorias MIC
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Fig.3 Toma de modelos de Impresión Pamela Góngora Pozo
Fig.4 Encerado. Reconstrucción de pieza 11.
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Fig.5 Toma de modelos con Silicona
Fig.6 Fabricación de matriz de silicona
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Fig.7 Prueba de Matriz de Silicona Fig.8 Fotografía Final
Pamela Góngora Pozo
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VII.
DIAGNÓSTICO: •
Lesión de Tejidos Duros: Fractura Coronaria de tercio incisal no complicada.
• VIII.
Lesión de tejidos Periodontales: Concusión.
PLAN DE TRATAMIENTO: Restauración de tercio incisal con resina de pieza 21, con matriz de silicona.
IX.
PRONOSTICO Bueno.
Pamela Góngora Pozo