hisoria clinica odp final, rafael enciso

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HISTORIA CLÍNICA Nª : 19832

FECHA DE INGRESO : 20/07/11

FECHA DE ALTA : 04/12/2011

PACIENTE : ENCISO DEZA RAFAEL DIEGO ALONSO

EDAD :

8 AÑOS 8 MESES

OPERADOR : PAOLA

GÈNERO: MASCULINO

ENCISO DEZA CARMEN

TUTOR: DRA. RITA SALCEDO

RIESGO SISTEMICO: Sin riesgo aparente al tratamiento odontológico

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CONTROLES

ENTRADA

INTERMEDIO

SALIDA

Moderado

Moderado

Moderado

Colaborad or

Colaborador

Colaborad or

FECHA RIESGO ESTOMATOLÓGI CO CONDUCTA (U.N.M.S.M)

FIRMA TUTOR

HISTORIA CLINICA ESTOMATOLÓGI UNMSM. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DPTO. DE ODONTOPEDIATRIA

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CA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE

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A.

ANAMNESIS O INTERROGATORIO

1. FILIACIÓN • • • • • • • • • • • • • • • • •

Nombre del Paciente : Rafael Diego Alonso Enciso Deza Apelativo : Rafo Fecha de Nacimiento : 28/09/2002 Edad : 8 años 8 meses Sexo : Masculino Lugar de nacimiento : Jesús María - Lima Procedencia : Lima Grado de instrucción : Primaria 4° Grado N.° de hermanos : 3 Orden que ocupa : Menor Domicilio : Jr. Los Albaricoques 283. Urb. Naranjal Distrito : SMP Teléfono : 528-3710 Persona responsable : Carmen Deza Velarde Parentesco : Mamá Teléfono : 9 8981 4539 En caso de emergencia llamar a : La mamá

2. MOTIVO DE LA CONSULTA (Referido por el paciente)  La mamá refiere: “ Quiero que a mi hijo le curen sus dientes y le revisen porque sus dientes están muy juntos”

2.1. MOTIVO DE LA CONSULTA (Resumen del operador) Paciente refiere que desea tratamiento integral y además una evaluación de ortodoncia ya que presenta ligero UNMSM. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DPTO. DE ODONTOPEDIATRIA

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apiñamiento antero inferior.

3. EVALUACIÓN DE ANTECEDENTES DE SALUD 3.1. ANTECEDENTES FAMILIARES Algún miembro de la familia sufre o sufrió de: (2) • (SI) Diabetes tipo II (1) • (NO) Corazón • (2) • (SI) Hepatitis A • • (NO) Cáncer • • (NO) Tuberculosis • (1) padre •

hermana

(NO) (NO) (NO) (NO) (NO)

Asma Alergias HIV Epilepsia Otra enfermedad:

3.2. ANTECEDENTES PERSONALES  Tipo de paciente: Niño (Receptivo) 3.2.1. FISIOLÓGICOS 3.2.1.a • • • • • • •

Prenatales (de la madre durante la gestación)

Edad de la madre en la gestación: 37 años (NO) Tomó vitaminas, multivitaminas (NO) Tomó calcio • (NO) (NO) Tomó ácido fólico • (NO) (NO) Tomó fierro • (NO) (NO) Tomó antibióticos • (NO) (NO) Tomo otra medicación • (NO)

Traumatismo físico Hemorragias Rubéola ETS Otros

3.2.1.b Natales (Del parto) • •

(SI) Eutósico (NO) Distósico

• •

(NO) Prematuro (SI) A término

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• •

(NO) Post-término (SI) Parto Normal (NO) Cesárea (NO) Otras complicaciones del

•

APGAR: 9

• •

    

•

parto (NO) Presentó alguna anomalía al nacer

Esfuerzo respiratorio normal (2) Frecuencia cardiaca normal (2) Irritabilidad (1) Actividad tono muscular (2) Apariencia color normal (2)

3.2.1.c Postnatales • Alimentación: • • • • • • • • •

Lactancia materna (exclusiva hasta los 5 meses): Diurna y Nocturna Tipo de Lactancia: Materna Desde 0 mes, hasta 16 meses. ¿Usó endulzante?: No Alimentación mixta: No Edad que incorpora dieta blanda: 6 meses (SI) Mastica bien (NO) Ingiere alimentos licuados (NO) Necesita agua para pasar los alimentos (NO) Uso chupón , biberón

3.2.2 Enfermedades de la infancia • • • • •

(SI) Respiratorias: Asma leve (NO) Fiebre reumática (NO) Anemia (NO) Cardiacas (NO) Dermatológicas

•

¿Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad? (SI), Nebulizaciones por Asma ¿Ha sido hospitalizado alguna vez? (SI)

•

• • • • •

(NO) Alergias (NO) Convulsiones (NO) Hematológicos (NO) Virales (NO) Otras enfermedades

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• • • •

¿Ha tomado antibióticos? (SI) Amoxicilina, Claritromicina ¿Algún medicamento le ha causado reacciones alérgicas? (NO) Tratamientos especializados (NO) Vacunas completas (SI)

3.2.3 Del estado de salud estomatológica del niño TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES

3.2.4

• • •

(SI) Caries (SI) Exodoncias (NO) Traumatismos

•

Experiencia previa:

• (SI) • (SI) • (SI) Agradable

Otros, Pulpotomía Anestesia local Usó flúor, tipo gel Hace 6 meses

HÁBITOS

a) Hábitos de higiene oral • ¿Cuántas veces al día se cepilla? 2 veces (Mañana y noche) • Con pasta dental (SI) • Supervisado al cepillarse (NO) • Usa enjuagatorios (NO) • Usa hilo dental (NO) a) Hábitos nocivos • (NO) Respiración mixta • (NO) Interpone la lengua • (NO) Rechinan los dientes • (NO) Succión labial • (NO) Succión digital • (NO) Queilofagia • (SI) Onicofagia • (NO) ¿Usó chupón?

• (NO) Otro UNMSM. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DPTO. DE ODONTOPEDIATRIA

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3.2.5 • •

TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL Del niño: Colaborador o Receptivo De los padres: Determinan límites

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN:



Paciente de género masculino, colaborador, de 8 años 8 meses. Asmático leve controlado. Llega a consulta y refiere que desea iniciar tratamiento de ortodoncia.



El paciente presenta antecedentes familiares patológicos (el padre sufre diabetes tipo II; la hermana sufrió hepatitis A. La madre durante el embarazo no consumió antibiótico, ni vitaminas. La madre refiere que fue parto normal y en la fecha programada.

•

Con respecto a la alimentación, la lactancia fue de tipo materna (exclusiva hasta los 5 meses), diurna y nocturna, desde los 0 años hasta los 16 meses.

Se incorporó papillas a los 6 meses. El niño presenta todas las vacunas completas. En cuanto a conducta el paciente es colaborador, y los padres determinan límites para con su hijo.



El paciente ha asistido anteriormente a consulta odontológica, pero fue indiferente, ha recibido tratamiento de carieología, pulpotomía y también anestesia local. Ha recibido flúor tipo gel hace 6 meses. El paciente se cepilla 2 veces al día, no es supervisado al cepillarse

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B.

EXAMEN CLÍNICO GENERAL 1. ECTOSCOPÍA • • •

Estado de salud : ABESG, ABEN, ABEH Peso : 37 Kg. Talla : 1.32 m

• • • •

Temperatura : 37°C • F.C. : 85 lat/min P.A. : 65/45 • F.R. : 28 resp/min Locomoción : Buena marcha, LOTEP Piel : Tez trigueña, piel tersa, humectada, cabello color negro, corto, bien implantado.

TCSC : Bien distribuido

•

2. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL 2.1. EXTRAORAL • • • • • •

Cráneo Cara Perfil (A–P) Facies Respiración A.T.M.

•

Cuello

: : : : : :

Mesocéfalo Mesofacial Recto Simétrico Nasal Sin ruidos ni dolor en apertura y cierre, ni a la palpación. Trayecto simétrico en apertura y cierre. : Mediano, cilíndrico, sin adenopatías.

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2.2. INTRAORAL • • • • • • • • • • • •

Labios Carrillos

: Simétricos, delgados, hidratados, color rosa. : Color rosa coral, húmedo, translucidez de vasos, presencia de lesión por trauma oclusal (en la hemiarcada izquierda) Frenillos : Frenillo labial de inserción media, centrado, a nivel de la encía adherida.

Paladar Duro : color rosa coral, arrugas palatinas prominentes, poco profundo Paladar Blando : Móvil, vascularizado, color rojizo, translucidez de vasos.

Orofaringe : Úvula centrada y móvil, amígdalas sanas.

Lengua : Móvil, frenillos bien insertados, de tamaño normal, con presencia de saburra en tercio posterior Piso De Boca : Húmedo, translucidez de vasos, depresible, color rojizo Gingiva :presencia de manchas melánicas, textura lisa Encía Libre : Color rosado, conservada, firme. En algunas zonas se encuentra aumentada de tamaño Encía Adherida : Firme, color rosa coral. Presenta puntillado Saliva : Transparente, fluida, cantidad normal.

2.3 DIENTES (SIGNOS Y SINTOMAS)

Dentición mixta. Presencia de 13 piezas dentarias deciduas, y 10 piezas dentarias permanentes UNMSM. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DPTO. DE ODONTOPEDIATRIA

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ARCADA SUPERIOR HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA Pieza 16: Pieza de tamaño mediano, forma cuadrangular. De color blanco amarillento. Presenta sellante a nivel oclusal (fosas y fisuras) Pieza 55:

Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color ligeramente amarillento, presenta sellante a nivel oclusal (fosas y fisuras)

Pieza 54:

Pieza de tamaño mediano, de color ligeramente amarillento, presenta sellante a nivel oclusal (fosas y fisuras)

Pieza 53:

Pieza de tamaño pequeño, forma piramidal, color blanco lechoso, presencia de facetas de desgaste en borde cúspideo

Pieza 52:

Pieza ausente

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Pieza 11:

Pieza de mediano tamaño, color ligeramente amarillento.

HEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDA Pieza 21:

Pieza de tamaño mediano, de color ligeramente amarillento

Pieza 62:

Pieza de tamaño pequeño, color ligeramente amarillento, presencia de facetas de desgaste en borde incisal

Pieza 63:

Pieza de tamaño mediano, de forma cónica, de color blanco lechoso

Pieza 64:

Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color ligeramente amarillento, no presenta surcos retentivos a nivel oclusal

Pieza 65:

Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color ligeramente amarillento. Presenta surcos ligeramente profundos y pigmentados

Pieza 26:

Pieza de tamaño mediano, de forma rectangular. Presenta surcos y fosas profundas y retentivas, ligeramente pigmentadas.

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ARCADA INFERIOR HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA Pieza 36:

Pieza de tamaño mediano, forma rectangular, de color ligeramente amarillento. Presenta sellante a nivel oclusal (fosas y fisuras).

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Pieza 75:

Pieza de tamaño mediano, de forma rectangular, de color blanco amarillento, presenta restauración a nivel oclusal con material resinoso. También presenta lesión cavitada a nivel ocluso- mesial.

Pieza 74:

Pieza presenta restauración con corona de metal, se encuentra giroversada

Pieza 73:

Pieza de tamaño mediano, de forma piramidal, de color ligeramente amarillento, presenta lesión cariosa cavitada y pigmentada en incisodistal, con compromiso de paredes vestibular y lingual, de consistencia dura.

Pieza 32:

Pieza de tamaño mediano, de color blanco lechoso, presenta mancha blanca a nivel incisal

Pieza 31:

Pieza de tamaño mediano, de forma rectangular, de color blanco lechoso

HEMIARCADA INFERIOR DERECHA Pieza 41:

Pieza de tamaño mediano, de forma rectangular, de color blanco lechoso

Pieza 42:

Pieza de tamaño mediano, de forma rectangular, de color blanco lechoso. Se encuentra ligeramente lingualizada.

Pieza 83:

Pieza de tamaño mediano, de forma piramidal, de color ligeramente amarillento, presenta restauración provisional a nivel inciso-distal

Pieza 84:

Pieza presenta restauración con corona de metal, se encuentra giroversada

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Pieza 85:

Pieza de tamaño mediano, de forma rectangular, de color blanco amarillento, presenta restauración a nivel oclusal con material resinoso

Pieza 46: Pieza de tamaño mediano, forma rectangular, de color ligeramente amarillento. Presenta sellante a nivel oclusal (fosas y fisuras).

2.3.1 ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN DENTICIÓN MIXTA: UNMSM. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DPTO. DE ODONTOPEDIATRIA

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Primera etapa DENTICIÓN PERMANENTE: Relación molar temporal: Derecha (X) Clase I ( ) Clase II ( ) Clase III

Izquierda (X) Clase I ( ) Clase II ( ) Clase III

RELACIONES DENTARIAS EN AMBAS ETAPAS: Relación canina: Derecha : Clase III Izquierda : Clase III Relación incisal: Overbite : 25% Overjet : 1 mm Línea media:

Conservada

3. FACTORES DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO A.ÍNDICE DE GREEN Y VERMILLION UNMSM. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DPTO. DE ODONTOPEDIATRIA

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Índice de Higiene Oral

(PARA EVALUAR RIESGO ESTOMATOLÓGICO DE ENTRADA)

M

2

SUPERIOR I M

1

1

M

INFERIOR I

M

1

0

2

TI

TM

PROMEDIO

1

6

7/6= 1.1

Índice de Higiene Oral: 1.1  MODERADO (0.7 A 1.8)

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B. ODONTOGRAMA

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C. FICHA DIETÉTICA

ALIMENTO

DESAYUNO

EXTRAS

HORA

8:00 a.m.

10:30 p.m..

ALMUERZO

3:00 p.m.

EXTRA

5:00 p.m.

CENA

8:00 p.m.

EXTRA

10:00 p.m.

1° DIA (sábado) 1 taza de avena*

2° DIA (domingo) de

Arroz + lentejas + guiso de pollo + ensalada Leche asada Maíz pop corn + agua + keke mineral Leche* + Leche* galleta con 2 chicles

4° DIA (martes)

1 taza de 1 Taza de quacker* quacker* con 1 pan con keke jamonada Frugos + 1 pepino wafer Mandarina 2 granadillas Pan manzana c/chorizo Lomo Pollo c/maní + Arroz + saltado + salpicón de estofado de agua + 2 atún+ pollo + agua fresas frugos mineral

1 taza quacker* pan 2 panes 1 tamal c/hotdog Agua mineral galleta

3° DIA (lunes)

Keke + empanada + emoliente Leche*

---------------- -------------

UNMSM. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA TOTAL 5 4 DPTO. DE ODONTOPEDIATRIA

4

Galleta de chocolate + leche* Arroz con papas fritas + gaseosa* 2 tostadas + leche* 4

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ALIMENTO

1° DIA

SÓLIDOS

Galleta+ Galleta (*)+ 2 chicles

2° DIA

5

4° DIA

Wafer (*) + keke

keke

Quacker Avena c/ azúcar + c/azúcar + LÍQUIDOS leche asada + Frugos + Leche c/azúcar (*) Leche c/azúcar TOTAL

3° DIA

Galleta de chocolate (*)

Quacker c/azúcar + Frugos (*) + Leche c/azúcar

Quacker c/ azúcar + gaseosa (*) + leche c/azúcar

4

4

4

Total sólidos + líquidos = 17: 4 = 4.25

PROMEDIO DE EXPOSICIONES DIARIAS:

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4.25 ALTO

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Habiendo analizado los habitos alimenticios del niño Rafael Diego Alonso Enciso Deza, de 8 años 8 meses de edad, se sugiere; Incrementar el consumo de frutas frescas, verduras, yogurt natural. Así mismo se recomienda disminuir el

consumo de

extrínsecos entre las comidas principales.

alimentos con azúcares

Evitar el consumo de jugos

artificiales, y reemplazarlos por jugos naturales con poco o nada de azúcar, también se recomienda la disminución de dulces y galletas, optando por el consumo de frutas; con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño.

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4. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

•

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL  Fotografía frontal  Fotografía de perfil

•

ANÁLISIS   

•

INDICE DE PLACA O´LEARY (inicial)

•

DETERMINACIÓN DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO

•

ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO

FOTOGRÁFICO INTRAORAL Fotografía en oclusión Fotografía lateral derecha.

Fotografía lateral izquierda.

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RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES Fecha de toma: 09/05/2011

RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES PZAS 85 Pza 85:

IRL a nivel oclusal, compatible con caries dental, comprende esmalte, dentina y está próxima a tejido pulpar.

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL FOTOGRAFÍA FRONTAL

• • • • • •

Paciente Mesofacial.

Tez trigueña.

Cabello liso, color negro.

Labios delgados, simétricos, de tamaño medianos Narinas con desarrollo normal.

Cuello cilíndrico, mediano

LINEA MEDIA:

Al trazar la línea media se observa simetría facial.

CINCO ANCHOS OCULARES:

Al hacer los trazos se observa que las longitudes entre planos trazados son iguales, existiendo simetría facial.

TRES TERCIOS:

Al hacer los trazos se observa que los tres tercios son iguales, existiendo una armonía facial.

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL FOTOGRAFÍA DE PERFIL

• • • •

Mesocéfalo.

Presenta perfil recto.

Inserción normal del pabellón auricular en relación a la cara.

Cuello cilíndrico corto

TRES TERCIOS:

Al realizar los trazos se observa que los tres tercios son relativamente iguales, existiendo armonía facial

DOS TERCIOS INFERIORES:

Al realizar los trazos y obtener las proporciones se observo que las mediciones estaban relativamente dentro del rango establecido, con una proporción de 43% y 57%.

TERCIO INFERIOR:

Al realizar los trazos y obtener las proporciones se observo que las proporciones se presentaban de forma armónica, en relación de uno a dos.

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL FOTOGRAFÍA EN OCLUSIÓN

• Presencia de manchas melánicas a nivel de encía adherida • Dentición mixta • Oclusión : Overbite aprox. 25% Overjet aprox. 1mm • Pieza 12 ausente • Pieza 62 presenta desgaste del borde incisal en forma de “V” invertida • Pieza 74 y 84 presentan restauración con corona metálica • Mordida cruzada: pieza 73

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL FOTOGRAFÍA LATERAL DERECHA

• • • • • •

Límite anterior: piezas anteriores permanentes Límite Posterior: primeras molares permanentes, superior e inferior.

Presencia de pieza 84 con restauración de corona metálica.

Pieza 12 ausente Pieza 53 presenta desgaste incisal Pieza 83 presenta destrucción coronal a nivel inciso distal

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL FOTOGRAFÍA LATERAL IZQUIERDA

• • • • •

Limite anterior: piezas permanentes anteriores.

Limite Posterior: primeras molares permanentes, superior e inferior.

Pieza 74 presenta restauración con corona metálica Piezas 62 y 63 presentan desgaste a nivel incisal Mordida cruzada: pieza 73

I.P.B.: 83x 100% = 90 % 23x4

I.- FACTOR 1: Experiencia de caries Odontograma: presenta 3 lesiones cariosas Riesgo: MODERADO

II.- FACTOR 2: IHO Simplificado Índice de Green y Vermillon : 1.1 Riesgo: MODERADO

III.- FACTOR 3: Dieta El paciente presenta un promedio de 4.25 exposiciones de azúcares extrínsecos por cada día aproximadamente.

Riesgo: ALTO •

Presencia manchas blancas

RIESGO ESTOMATOLÓGICO MODERADO

FORMA

D I

Nº

E N T E S

ESPACIOS

CLASIFICACIÓN

P O S I C I O N E S

ARCADA

SUPERIOR

INFERIOR

SIMÉTRÍA

Ovoidal Simétrico

Cuadrangular Simétrico

PALADAR

Normal

-

FORMA

Cuadrado

Cuadrado

TAMAÑO

Normal

Normal

PRESENTES

11

12

AUSENTES

1

-

SUPRAVERSIÓN

-

-

INFRAVERSIÓN

-

-

BUCOVERSIÓN (LABIOVERSIÓN) PALATOVERSIÓN

-

-

-

42

MESIOVERSIÓN

-

-

DISTOVERSIÓN

-

-

GIROVERSIÓN

-

74, 84

APIÑAMIENTO

-

32, 42

DIASTEMAS

-

-

PRIMATE

-

-

DESARROLLO

-

-

BAUME

-

-

ANGLE

CLASE I DERECHA

CLASE I IZQUIERDA

1. DIAGNÓSTICO GENERAL 

Paciente de género masculino de 8 años 8 meses que está sujeto a lesiones cariosas. Asmático leve controlado, se encuentra en buen estado mental

2. DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO 1. RIESGO ESTOMATOLÓGICO Riesgo estomatológico moderado 2. TEJIDOS BLANDOS: Presenta gingivitis leve localizada en el sector posterior, asociada a placa bacteriana 3. TEJIDOS DUROS A. FOSAS Y FISURAS PROFUNDAS Y RETENTIVAS  64 (O), 65 (O), 26 (O) B. CARIES DENTAL B.1 REVERSIBLE: (MANCHA BLANCA)  No presenta B.2 IRREVERSIBLES •

INICIALES  83 (ID), 73 (ID)

• LESIÓN PULPAR REVERSIBLE  85 (O)

4. OCLUSIÓN

 Maloclusión clase I con apiñamiento dental antero inferior

1.FASE DE ACONDICIONAMIENTO • •

Profilaxis Eliminación de lesiones cariosas

2. FASE PREVENTIVA

a. Medidas preventivas y educativas en relación a la higiene  Motivación y Educación. IHO b. Fisioterapia oral  Técnica de cepillado y uso de hilo dental.  Profilaxis c. Asesoramiento dietético

 Realizar análisis y consejo dietético. d. Aplicación de flúor gel acidulado e. Sellantes no invasivos  64 (O), 65 (O), 26 (O)

3. FASE CORRECTIVA

f. Restauraciones con resina fotocurable:  Piezas 83, 73 g. Tratamiento pulpar – Pulpotomía  Pieza 85 h. Restauración pieza tto. Pulpotomía  Pieza 85  ionómero de reconstrucción + resina fotocurado

4. FASE ORTODONTICA

i. Reevaluación j. Ortodoncia preventiva:  Aparato removible (Placa Hawley con protrusores)

5. FASE DE MANTENIMIENTO

h. Controles periódicos cada 3 meses

EL niño Rafael Enciso Deza en sus primeras citas se mostró bastante colaborador y receptivo frente a los diferentes exámenes clínicos estomatológicos así como a los distintos exámenes complementarios. En cuanto a la complejidad del caso podemos concluir que las lesiones cariosas que presenta pueden ser manejadas y controladas de manera conveniente, además contamos con el apoyo y motivación de la madre para el cuidado de la salud dental del niño. . Por lo tanto podemos decir que nuestro pronóstico es BUENO.

1° CITA • • • • •

Educación y motivación Control de placa bacteriana: Índice de Placa O’Leary Fisioterapia oral: Técnica de cepillado Profilaxis Asesoramiento dietético

2° CITA • •

Fisioterapia oral: Reforzamiento de la técnica de cepillado Pulpotomía pieza 85

3° CITA •

Aplicación de sellante en piezas 64 (O), 65 (O), 26 (O)

4° CITA • •

Restauración pieza 85 (Ionómero de reconstrucción + Resina fotocurado) Flúor gel acidulado

5° CITA •

Toma de impresiones para modelos de trabajo

6° CITA •

Adaptación y colocación de aparato removible (Placa Hawley + protrusores)

7° CITA •

Activación del aparato removible

8°CITA •

Controles cada 1 o 2 semanas

Paciente: Rafael Diego Alonso Enciso Deza H.C.: 19832 Contrato: -11



Fisioterapia y profilaxis:

2



IHO:

2



Fluorización:

1



Sellantes:

3



Pulpotomía:

1



Restauraciones (I.V.R.):

1



Aparato ortodóntico:

1

 Pulpotomía:

Pieza 85

 Restauraciones:

Pieza 85

(I.V. reconstrucción + resina fotocurado)  Sellantes:

Piezas 64, 65, 26

 Aparato ortodóntico:

Placa Hawley + protrusores

FACTORES DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO (SALIDA) A.ÍNDICE DE GREEN Y VERMILLION (SALIDA) Índice de Higiene Oral

(PARA EVALUAR RIESGO ESTOMATOLÓGICO DE ENTRADA)

M

2

SUPERIOR I M

1

1

M

INFERIOR I

M

1

0

1

TI

TM

PROMEDIO

1

5

6/6= 1

Índice de Higiene Oral: 1  REGULAR (0.7 A 1.8)

B. ODONTOGRAMA DE SALIDA

C. FICHA DIETÉTICA (DE SALIDA)

ALIMENTO

DESAYUNO

HORA

8:00 a.m.

1° DIA (sábado)

2° DIA (domingo)

1 taza de leche 1 taza de sin azúcar + 1 taza de quacker pan con quacker panes 1 1 pan con paté queso

2 atún sandía

ALMUERZO

3:00 p.m.

Ají gallina

EXTRA

5:00 p.m.

sparkies

CENA

8:00 p.m.

Leche sin Leche azúcar azúcar

EXTRA

10:00 p.m.

------------- manzana

TOTAL

4° DIA (martes)

1 taza de leche*

10:30 p.m..

EXTRAS

3° DIA (lunes)

2

plátano de

Pan tamal

con Chicha morada

Puré con pollo Arroz con Agua mineral frito + frugos pollo + + Escabeche gaseosa de pollo Ensalada de frutas

Pie de limón sin Leche azúcar

1

------2

Helado

sin Yogurt cereal mandarina 3

+

Total sólidos + líquidos = 8: 4 = 2

PROMEDIO DE EXPOSICIONES DIARIAS: ALIMENTO

1° DIA

SÓLIDOS

_________

LÍQUIDOS TOTAL

1 taza leche*

2° DIA

_________ frugos

sparkies

2

1

2

3° DIA

4° DIA

Pie de limón

Yogurt + cereal

gaseosa

Chicha morada Helado

2

3

BAJO

I.- FACTOR 1: Experiencia de caries

Odontograma: presenta múltiples restauraciones Riesgo: MODERADO

II.- FACTOR 2: IHO Simplificado Índice de Green y Vermillon : 1 Riesgo: MODERADO

III.- FACTOR 3: Dieta El paciente presenta un promedio de 2 exposiciones de azúcares extrínsecos por cada día aproximadamente.

Riesgo: BAJO

RIESGO ESTOMATOLÓGICO MODERADO

Fotografía del Arco Superior

Fotografía del Arco Inferior

Fotografía en Oclusión