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nota de política
Hacia un sistema de salud con garantías: Notas para nuevas políticas de salud en Paraguay
Edgar Giménez Caballero
En la actualidad existen nuevos problemas de salud que se suman a una agenda no resuelta de enfermedades ligadas al rezago epidemiológico. El Sistema Nacional de Salud ha tenido avances, sin embargo, las reformas planteadas no han logrado revertir la falta de protección financiera y la falta de garantías para el ejercicio efectivo del derecho a la salud consagrada en la
Constitución Nacional. Para avanzar
en ello, esta nota propone prioridades a ser abordadas en las nuevas políticas de salud.
Nuevos problemas de salud sobre una agenda no resuelta La población paraguaya tiene una esperanza de vida al nacer de 72,3 años, sin embargo, alrededor de 14 mil personas al año mueren antes de llegar a los 70 años, lo que significa que varias de estas muertes pueden ser evitadas. Por año se dan más de 26.000 defunciones de todas las edades, de las cuales 14% son por enfermedades infecciosas, nutricionales y las relacionadas a la salud sexual y reproductiva; 7% por lesiones externas como accidentes de tránsito y 52% por enfermedades no trasmisibles (ENT) como enfermedades del aparato circulatorio (cardiovasculares y cerebrovasculares), tumores, diabetes mellitus y enfermedades renales. Con excepción de las metas relacionadas a combatir la malaria, Paraguay no cumplirá con los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) relacionados a la salud. Todavía mueren niños por desnutrición; cerca del 60% de la población paraguaya corresponde al grupo materno infantil; la razón de mortalidad materna registrada en 2010 bajó a 100,8 muertes por cien mil nacidos vivos y la mortalidad infantil a 16 muertes por mil nacidos vivos, ambos indicadores lejos de los objetivos de una mortalidad materna de 37,5 por cien mil nacidos vivos y mortalidad infantil de 10 por mil nacidos vivos; y el VIH –que se estima afecta a unas 13.000 personas- sigue siendo una epidemia concentrada en población de mayor, así como la tuberculosis, que se concentra el 46%en 3 de 18 Regiones Sanitarias (Central, Alto Paraná y Asunción).
enero
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Hacia un sistema de salud con garantías: Notas para nuevas políticas de salud en Paraguay
Los estilos de vida potencialmente pueden reducir la mortalidad en un 43%, los factores biológicos un 27%, el entorno un 19% y el sistema de salud un 11%. Sin embargo, la inversión en salud no sigue estas proporciones, estimándose que en Paraguay apenas se destina un 5% de los recursos del presupuesto público para la promoción de una vida más saludable. Asimismo, las desigualdades en educación, empleo, ingreso y otros factores afectan de manera notable a la salud de las personas, siendo el rasgo más dramático la pobreza y, sobre todo, la pobreza extrema, dado que ser pobre condiciona el acceso a servicios básicos como agua potable, alcantarillado sanitario, recolección de basura, servicios médicos y educación, ampliando las bre-
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chas de equidad, lo que es aún más intenso en relación a la población indígena. La reforma de la Constitución Nacional del Paraguay en 1992 introdujo tres cuestiones claves para el sector salud: la salud como derecho fundamental de la persona, la descentralización como modelo de gestión del Estado y el establecimiento del Sistema Nacional de Salud que promueve políticas que coordinen y complementen recursos entre el sector público y el sector privado. La ley 1032 del Sistema fue aprobada en 1996, planteando la atención integral de las personas bajo la estrategia de la Atención Primaria de la Salud (APS), a través de una gestión por medio de los Consejos de Salud a nivel nacional, regional y local promoviendo una amplia participación social.
embargo, la falta de voluntad política así como la falta de herramientas y mecanismos
institucionales para su implementación han hecho de esta reforma legal una reforma fallida.
Propuestas hacia un sistema de salud con garantías La propuesta de un Plan Universal de Garantías en Salud, la creación del Seguro Público de Salud y del Fondo Público de Salud implica un nuevo modelo de gestión y de uso de recursos. Plan universal de garantías en salud El Plan Universal de Garantías en Salud organiza el sistema gestionando la oferta, con un enfoque centrado en la persona y sus necesidades de atención. Tiene como base la atención familiar en cada comunidad, sobre la cual se conforman planes integrales por etapa de la vida. Debe ser implementado en todos los componentes del sistema de salud, público y privado, para lo que se requiere de un marco legal y normativo único, unificando el sistema de salud desde el modelo de atención, no necesariamente desde el financiamiento. El Plan contempla un Seguro Público de Salud (SPS) para aquellas personas que no poseen seguro médico, el cual
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opera a través de una Red Integrada de Servicios de Salud (RISS) dependiente del Ministerio de Salud y se financia por medio del Fondo Público de Salud. El SPS debe contemplar el subsidio completo a los más de 2 millones de pobres del país que no tienen capacidad de pago, y crear un mecanismo financiero para cubrir a los trabajadores que no aportan a la seguridad social, y que no pueden adherirse a un seguro privado o prefieren acogerse al SPS. Para lograrlo se debe que aumentar sustancialmente el gasto público en salud. Los sistemas que han logrado los mejores resultados han alcanzado una inversión pública anual entre el 5% y el 6% del PIB, disminuyendo el gasto de bolsillo hasta un 20% del gasto total. Un incremento en la eficiencia, transparencia y capacidad de recaudación impositiva del Estado, reflejada en la presión impositiva y en impuestos selectivos, es asimismo razonable.
Edgar Giménez Caballero Red Integrada de Servicios de Salud El desarrollo de una red integrada de servicios de salud busca revertir las fallas del sistema relacionadas con la segmentación y fragmentación, contemplando la asignación de un territorio y población definidos, tanto para gestión de eventos de salud o enfermedades como para la planificación, asignación de recursos, organización de las prestaciones, control, monitoreo y evaluación así como la rendición de cuentas. Se organiza una red departamental de salud desde una base comunitaria sustentada en las Unidades de Salud de la Familia (USF) o en centros de Salud con enfoque de atención familiar, puerta de entrada al sistema y donde deben resolverse los problemas de salud del primer nivel de atención. Es importante la participación de promotores de salud. Se busca llegar a 2000 USF, cada una de las cuales se encarga de mil familias o hasta 5 mil personas. Para la atención con especialistas se requiere de una base amplia de centros de atención fuera de los hospitales que brindarán servicios ambulatorios de especialidades generales. Cada centro con las USF vinculadas abarcan un territorio y población definidas que constituyen un
área de salud, cubriendo a unas 50 mil personas, y articulándose de a 2 ó 3 con un hospital que pueda resolver el segundo nivel complejidad, cubriendo entre 100 a 150 mil personas. Esta estructura funcional forma el ámbito de la red departamental de salud. Prestaciones más complejas tendrán un alcance nacional. Un nuevo enfoque para la descentralización en salud Una buena parte de los problemas de salud están descentralizados, pero la mayor parte de las decisiones y los recursos se gestionan desde el nivel central. Descentralizar implica trasferir desde el nivel central a una instancia local recursos, atribuciones, competencias, poder de decisión y, por consiguiente, responsabilidades para atender las necesidades de salud de su población. Para avanzar existen tres caminos posibles: la implementación de un amplio programa descentralizado en salud pública para dar cobertura a necesidades poco atendidas en el modelo actual, profundizar la desconcentración del Ministerio Salud hacia las Regiones Sanitarias y establecer mecanismos para la transferencia de recursos y competencias para la atención de personas hacia las gobernaciones y municipalidades.
De Planes de Gobierno a Políticas de Estado en Salud Las
nuevas políticas de salud deben lograr trascender administraciones y gobiernos para
transformarse en políticas de
Estado en el marco de políticas de desarrollo de largo plazo
que busquen en general la justicia y la equidad social y, en particular, las garantías para el ejercicio pleno del derecho a la salud de toda la población paraguaya por medio de la cobertura universal y la protección financiera.
Es necesario considerar con la misma importancia el proceso de diseño como el contenido. Para ello, son necesarios los siguientes elementos:
tema de salud. Cobertura y acceso universal a un modelo de atención integral centrado en la familia y la comunidad.
• Sustentar la reforma sobre valores y principios definidos: justicia social y equidad en el modelo de desarrollo del país así como en la reforma del sis-
• Generar un debate social amplio y lograr un pacto nacional por la salud: en primer lugar social, un debate integrando de manera amplia a todos los
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sectores concurrentes, y luego sectorial, en especial con los profesionales de la salud, de manera que las decisiones sean el resultado de una negociación continua con diferentes sectores y actores. Construir un espacio de alto nivel que incluya al sector económico y político para sentar las bases de un gran pacto nacional por la salud que permita establecer consensos sobre las prioridades, establecer una agenda de acción, direccionar los recursos y sostener las acciones hasta lograr los objetivos por etapas. • Fortalecer las instituciones: rediseño organizacional, planificación estratégica y operativa, utilización de herramientas de gestión, incorporación de tecnología informática y de comunicaciones, así como modernizar la gestión y desburocratizar los procesos. Solucionar la falta de articulación y de coordinación efectivas al interior de las instituciones y establecimientos de salud. Profesionalizar y jerarquizar la gerencia en salud en todos los niveles, así como formar profesionales especializados en áreas de salud pública, gestión y administración sanitaria como cuestión estratégica.
• Desarrollar y comprometer a los recursos humanos: generar incentivos para la formación de nuevos profesionales orientados hacia las necesidades del sistema, así como para la formación continua y permanente de los ya incorporados, alcanzando una proporción nacional y departamental de al menos 25 médicos y licenciados en enfermería por 10 mil habitantes con una relación de médicos y enfermeros de 1/1. Regular de manera efectiva el estándar de la educación superior en salud. Implementar una Ley de carrera sanitaria. • Contar con un buen sistema de información y generar conocimiento: generar información de calidad. Desarrollar un fondo sectorial para investigación en salud pública en alianza con el CONACYT. • Fortalecer el rol rector del Ministerio de Salud: funcionamiento efectivo del Consejo Nacional de Salud a partir de un rediseño organizacional tanto en sus direcciones ejecutivas como en nuevas áreas temáticas de trabajo y con el presupuesto adecuado para su funcionamiento.
Serie Notas de Política realizadas en el marco de la plataforma de organizaciones Paraguay Debate. Los artículos podrán ser citados, siempre que se mencione la fuente. Nota elaborada por Edgar Giménez Caballero, Instituto Desarrollo.
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