Hacia un sistema de salud con garantías by Paraguay Debate

Nº6

nota de política

Hacia un sistema de salud con garantías: Notas para nuevas políticas de salud en Paraguay

El Sistema Nacional de Salud ha tenido avances para dar una respuesta a estas necesidades, sin embargo las reformas planteadas no han logrado revertir la falta de protección financiera y la falta de garantías para el ejercicio efectivo del derecho a la salud

Constitución Nacional. En estas notas se

consagrada en la

pone énfasis en las prioridades a ser abordadas en

las nuevas políticas de salud:

dar importancia tanto al proceso de diseño como a su contenido orientado a brindar garantías explicitas para la atención a la salud de toda

la población; diseñar un plan universal de garantías, un seguro público,

Edgar Giménez Caballero

el desarrollo de una red integrada de servicios y un nuevo enfoque para

la descentralización en salud.

2013

enero

Serie Notas de Política realizadas en el marco de la plataforma de organizaciones Paraguay Debate. Los artículos podrán ser citados, siempre que se mencione la fuente. Nota elaborada por Edgar Giménez Caballero, Instituto Desarrollo.

Con el apoyo de:

Hacia un sistema de salud con garantías Edgar Giménez Caballero

Presentación La presente Nota de Política ha sido elaborada como un aporte destinado a enriquecer la discusión de políticas públicas en el escenario de las Elecciones 2013 y es una de varias entregas programadas en el marco de esta iniciativa interinstitucional PARAGUAY DEBATE que nuclea a varias Organizaciones y Asociaciones de la Sociedad Civil. El objetivo general de la Plataforma PARAGUAY DEBATE es alentar y enriquecer el debate político en el país, con pensamientos y propuestas, en torno a los temas más relevantes de una agenda de políticas públicas para el período de gobierno 2013-2018. El objetivo es provocar la discusión de los temas escogidos, que se orientan tanto al fortalecimiento de la gobernabilidad democrática y a la sustentabilidad del desarrollo económico y social. Se ha elegido poner a disposición de la ciudadanía, los productos elaborados por nuestras organizaciones a partir de la evidencia científica y de opiniones autorizadas sobre los temas. Se ha creído que esta es la forma más apropiada de promover el debate público con la participación de las organizaciones de la sociedad civil, los medios de comunicación, los formadores de opinión y los equipos técnicos de los partidos políticos. Se pretende, así, generar espacios de formación y debate ciudadano acerca de las propuestas provenientes de diversos sectores de la sociedad paraguaya y de los propios partidos políticos. Para propiciar una divulgación más amplia de los materiales, cada Nota de Política presentada en esta plataforma será, a su vez, “traducida” en tres diferentes formatos que estarán disponibles tanto en versión impresa como digital. En primer lugar, un resumen ejecutivo (brief ) destinado a los equipos técnicos de los partidos políticos y movimientos que competirán en las elecciones. En segundo lugar un material de divulgación masiva destinado a la ciudadanía en general y a las organizaciones de la sociedad civil con el objetivo de incentivar la demanda de respuestas políticas a las problemáticas presentadas. Finalmente un material destinado a trabajadores de la comunicación y formadores de opinión que aborde la temática expuesta en cada nota de una forma breve y concisa, desde una perspectiva periodística. PARAGUAY DEBATE apuesta a que la discusión de políticas públicas comience a instalarse como una práctica de la ciudadanía de manera a estructurar demandas con mayor contenido a los candidatos/as en pugnas eleccionarias y como una forma de dar mayor cabida al debate como factor influyente a la hora de depositar el voto ciudadano.

Introducción El desarrollo de las capacidades y potencialidades de cada persona y de la sociedad en conjunto está condicionado por el estado de salud y, lo que es más, de ella depende la cantidad y calidad de años que uno vive. A su vez la salud depende de ciertos factores que en conjunto se identifican como los determinantes sociales de la salud. Tan importante como el logro de una buena salud es necesario considerar las posibilidades y aspectos de procesos que intervienen para alcanzarla. En efecto, no todas las personas tienen las mismas posibilidades de llevar una vida sana, ni de contraer enfermedades y, más notoriamente, no todas las personas pueden acceder a servicios de salud de manera oportuna y con la calidad necesaria cuando lo requieren. Todos estos aspectos están fuertemente relacionados con la noción de justicia social y especialmente con la equidad1. La fuerza que impulsa las transformaciones para cambiar esta realidad es que tan inaceptables o tan intolerables son el sufrimiento y las muertes evitables o prematuras para una sociedad que puede hacer mucho más para evitarlas. Existe consenso en una gran parte de la sociedad que las diferencias injustas para llevar una vida sana y acceder a servicios de salud necesarios ante una enfermedad deben ser corregidas por el Estado. ¿Cómo? Por medio de políticas públicas, políticas de Estado en salud que incluyan tanto a las organizaciones gubernamentales como no gubernamentales y a los propios ciudadanos y ciudadanas. Para abarcar la complejidad de las causas y consecuencias de esta situación las políticas de salud deben formar parte de un marco más amplio de las políticas de desarrollo económico y social del país. Está muy bien demostrado los efectos redistributivos de la salud y cómo esta es determinante para el desarrollo de los pueblos. En el contenido de las políticas, en general, casi todos estarán de acuerdo en que: • es necesario otorgar más recursos para la salud, • se requiere movilizar a la comunidad para transformar a los ciudadanos en protagonistas, • la promoción de la salud y la prevención deben tener un lugar más preponderante en el sistema de salud, • se necesita de más y mejores profesionales, • hay que mejorar la disponibilidad y acceso a la tecnología médica tanto para el diagnóstico como para el tratamiento y rehabilitación de enfermos, • el sistema requiere de una mayor disponibilidad y mejor gestión de medicamentos, • en los hospitales hay que mejorar la calidad de la atención, • la administración sanitaria debe ser más eficiente, más trasparente y rendir cuentas a la población, etc.

Estos y otros aspectos relacionados están ampliamente desarrollados por Amartya Sen en “¿Por qué la Equidad en salud?” (2001).

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Pero es muy probable que exista menos acuerdo cuando haya que explicitar cómo: cuáles eventos serán cubiertos de manera prioritaria, para quienes serán los beneficios, cuál será el nivel de garantías para la provisión efectiva de servicios, a través de qué mecanismos la población será cubierta, etc. El punto más crítico del debate se encontrará quizás en definir cuánto y quiénes deben pagar para tener el sistema y los servicios de salud que se pretende2. Las reformas del sistema de salud no son de competencia exclusiva del sector salud y no se limita a una cuestión eminentemente técnica desde el punto de vista sanitario o económico. Esta es una cuestión que interesa y debe incluir a toda la sociedad. La viabilidad de las políticas de salud para reformar el sistema se construye sobre tres sólidos pilares: ético, técnico y político3 y tan importante como las definiciones, que le dan contenido a las políticas de salud, es el proceso de diseño y la comunicación social y sectorial de las mismas. Este documento tiene el propósito de aportar elementos que contribuyan a un debate nacional sobre las reformas necesarias para enfrentar los desafíos del sector salud, con nuevas políticas para la construcción de una nueva salud pública en el Paraguay que se caracterice por las garantías al derecho a la salud. Se ha puesto énfasis en las evidencias que señalan las prioridades y cuáles pueden ser las líneas de políticas y los instrumentos necesarios. Las herramientas y mecanismos congruentes para la implementación de las mismas forman parte de un trabajo posterior. No obstante se esbozan algunas de ellas. Es importante señalar que el planteamiento no es neutro. Como profesional, el autor sustenta sus propuestas técnicas en un conjunto de valores y principios. El derecho a la salud, la equidad social y la solidaridad están expresamente señalados. Esto tiene una implicancia directa sobre la posición asumida sobre el rol que debe desempeñar el Estado y los ciudadanos, en las condiciones actuales, para garantizar efectivamente el derecho a la salud y promover esos valores y principios. Por otra parte, se ha priorizado la noción de la realidad y la viabilidad antes que recurrir a los modelos ideales y teóricos. No obstante la visión ideal que inspira a estas propuestas de reformas es la construcción de un sistema único de salud. Llegar a ese punto supone un largo proceso de definiciones, de consensos, de desarrollo de herramientas y de construcción de viabilidad en todos los ámbitos. Bajo esta noción las ideas que aquí se presentan se agrupan entendidas como una etapa de acciones coherenExiste un amplio consenso a nivel mundial que las barreras económicas impiden el acceso a los servicios de salud a muchas personas. El pago directo es una barrera muy poderosa que hay que evitar, pero el hecho de no pagar por un servicio al momento de consumirlo no quiere decir que el mismo no tenga un costo. Alguien siempre paga, ya sea a partir de impuestos o a partir de fondos mancomunados prepagos. El informe de la OMS sobre la salud del mundo del año 2010, “La financiación de los sistemas de salud, el camino hacia la cobertura universal”, contiene argumentos muy orientadores en este sentido. 3 Estos pilares son identificados por Michel Reich como los pilares para el éxito de las reformas en salud. Estos puntos fueron desarrollados en Berlín por Julio Frenk en la conferencia “Leadership for Universal Health Coverage:The Technical, Political, and Ethical Pillars of Reform”, en ocasión de la presentación del informe de la OMS 2010 sobre la salud en el mundo. 2

tes que en sí mismas pueden tener un impacto significativo en el sector salud pero que al mismo tiempo representan la base necesaria para lograr otros resultados potenciales. El documento se organiza en cinco capítulos sobre tres aspectos fundamentales para el sector salud: los principales problemas de salud de la población, los problemas del sistema de salud y notas relevantes para las políticas de salud4. En los dos primeros capítulos se plantea que Paraguay afronta tres grupos de desafíos sanitarios: por una parte la alta carga sanitaria, social y económica de las enfermedades no trasmisibles y los accidentes de tránsito; por otra parte cuestiones no resueltas que guardan relación a un rezago epidemiológico donde persisten enfermedades nutricionales, de salud sexual y reproductiva así como ligadas a causas infecciosas y epidemias. Sobre estos problemas de enfermedad subyacen factores que actúan como determinantes sociales de la salud entre los cuales la pobreza es el rasgo más dramático. En el capítulo tres se exponen los desafíos del Sistema Nacional de Salud. La falta de cobertura, la inequidad en el acceso, la falta de protección financiera y la falta de garantías para hacer efectivo el derecho a la salud son los elementos seleccionados para exponer los principales problemas. En el capítulo cuatro se presentan las propuestas de nuevas políticas de salud orientadas hacia la cobertura universal con garantías al mismo tiempo de plantear elementos para identificar alternativas para avanzar en la descentralización de servicios y la participación social en salud. En el enfoque de garantías se proponen varios instrumentos para abordar y corregir los problemas señalados en los capítulos anteriores: • El Plan Universal de Garantías en Salud: Establece las bases para construir una respuesta integral ante eventos priorizados en todo el sistema. Representa los beneficios explícitos para las personas de diferentes edades y son la base sobre los cuales el sistema se organiza; • El Seguro Público de Salud: Establece las bases para un mecanismo de incorporación efectiva, bajo un sistema de garantías, de la población que no puede ser beneficiaria de la seguridad social ni de un seguro privado. • El Plan de Inversiones para la salud: Para ampliar la cobertura y reducir las brechas en la oferta de servicios así como también para financiar territorios saludables. • La implementación y ampliación del Fondo Nacional de Recursos Solidarios para la Salud y la creación de un fondo específico para la atención de accidentes: Para financiar la atención de alta complejidad y gastos catastróficos, ampliando los alcances del marco legal El marco conceptual y metodológico para analizar el sector salud es el propuesto por Federico Tobar en “Herramientas para el análisis del sector salud“(2000). En ella se expone que el sistema de salud es sólo una parte del sector, el cual incluye además la condición de salud de la población y las políticas de salud. Se han tomado también aspectos conceptuales propuestos por Julio Frenk en “La salud de la población. Hacia una nueva salud pública” (1993) donde se exponen elementos relevantes para el análisis de las necesidades de salud y de la respuesta social organizada así como sus fenómenos sustantivos.

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vigente y no implementado. • El desarrollo de una Red Integrada de Servicios de Salud: Basado en la estrategia de una renovada Atención Primaria de la salud, como sustento funcional de las operaciones del sistema, incluyendo transacciones entre los diferentes mecanismos de cobertura. • Implementación de una carrera sanitaria: Para abordar los problemas relacionados a los recursos humanos en salud, basado en la reorganización del sistema de salud, asignando la remuneración según la formación, el puesto ocupado y el desempeño según las metas sanitarias. • Fortalecimiento de la Rectoría y Regulación efectiva del mercado sanitario: Para garantizar la calidad y seguridad de servicios y productos para la salud así como también la garantía para su acceso sobre todo en aquellos servicios o productos (incluido medicamentos) de alto costo o monopólicos. Finalmente se exponen elementos para trasformar las propuestas de gobierno ofrecidas a Políticas de Estado en Salud, que atiendan cuestiones urgentes pero que se extiendan a largo plazo para producir transformaciones sustanciales, que sustenten en un amplio consenso social y que sean, por sobre todo, viables.

NUEVOS PROBLEMAS DE SALUD SOBRE UNA AGENDA NO RESUELTA Las causas principales de enfermedad y muerte en Paraguay

Cada vez hay más consenso sobre el hecho que la esperanza de vida al nacer es una buena medida de la salud de la población y del desarrollo del país. En la actualidad la población paraguaya tiene una esperanza de vida al nacer de 72,3 años lo cual es 4 años menos que el promedio para el Cono Sur de las Américas, 6 años menos que la esperanza de vida en Chile y 9 años menos que en Canadá (OPS, 2010). Las mujeres paraguayas tienen 4,2 años más de esperanza de vida que los hombres. Es posible que ellas alcancen los 80 años de esperanza de vida alrededor del año 2050. Pero hoy mismo, 4 décadas antes, las mujeres de muchos países del mundo y al menos de 14 países de las Américas ya han logrado superar estos años de esperanza de vida. Analizando la tendencia de los últimos años, se concluye que a la población paraguaya le toma una década ganar un año de vida y podría requerir un siglo reducir las brechas regionales y globales en el logro de una mejor expectativa de vida. Desde esta perspectiva, es importante analizar cuántas personas y por qué motivos no llegan a cumplir los años esperados o, dicho de otra forma, mueren de manera prematura. En Paraguay, alrededor de 14 mil personas al año mueren antes de llegar a los 70 años, lo que significa que al menos una parte importante de esas muertes pueden ser evitadas de alguna forma.

Entre las diversas causas, más del 52% de las más de 26 mil defunciones que ocurren al año corresponde a enfermedades no trasmisibles (ENT) y el 7% a lesiones externas como son los accidentes de tránsito. Las enfermedades del aparato circulatorio (cardiovasculares y cerebrovasculares), los tumores, la diabetes mellitus y las enfermedades renales son las principales causa de muerte entre estas enfermedades. Este grupo representa casi el 60% de las causas de muerte en mayores de 40 años y el 66% de las causa de muerte entre los 60 y 70 años (MSPBS, 2010)5. Gráfico 1: Principales causas de muerte en Paraguay. 2010

14% Respiratorios, TBC, Materna, Perinatales, Sepsis, Diarreas, Nutricionales

7% Lesiones

52% Cardiovasculares Tumores Cerebrovasculares Diabetes Renales

26 mil defunciones de todas las edades

Fuente: Indicadores de Mortalidad 2010. Departamento de Bioestadística. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social.

No cumpliremos las metas del milenio Concomitantemente a que los problemas de salud relacionadas a las ENT generan una alta carga sanitaria, social y económica persisten los problemas de una agenda no resuelta relacionada con el rezago de la transición epidemiológica como son las enfermedades infecciosas, nutricionales y las relacionadas a la salud sexual y reproductiva los cuales representan alrededor del 14% de las muertes al año.

Los datos corresponden a Indicadores Básicos de Salud de la OPS (2010), indicadores de mortalidad del Ministerio de salud (2010) y proyecciones de demográficas de la Dirección General de Encuestas Estadísticas y Censos.

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Con excepción de las metas para combatir la malaria, Paraguay no cumplirá con los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) relacionados a la salud6: • En Paraguay todavía mueren niños por desnutrición. En el 2010 se registraron 36 muertes relacionadas a causas nutricionales y anemias. La prevalencia de desnutrición crónica en niñas y niños menores de 5 años es de 14,2%. En la población indígena esta prevalencia se triplica llegando a 41,7%. Por otra parte, un reporte del INAN de ese mismo año revela que cerca del 29% de las embarazadas que consultaron en servicios de salud tenían un bajo peso para la edad gestacional. • Entre el 1990 y el 2010 la razón de mortalidad materna registrada descendió de 150,1 a 100,8 muertes por cien mil nacidos vivos. El 70% de las muertes maternas se deben a tres causas: aborto, hemorragias y toxemia. • En ese mismo periodo de tiempo la mortalidad infantil registrada descendió de 30 a 16 muertes por mil nacidos vivos. Las principales causas de muerte en esta etapa de la vida son las lesiones debidas al parto, anomalías congénitas, infecciones y prematuridad. • Las proyecciones señalan que Paraguay no logrará de reducir la mortalidad materna a 37,5 por cien mil nacidos vivos ni la mortalidad infantil a 10 por mil nacidos vivos para el 2015. • El VIH sigue siendo una epidemia concentrada en población de mayor riesgo (PEMAR) sobre todo aquellas personas que son hombres que tienen sexo con hombres (HSH), travestis (Trans), mujeres trabajadoras del sexo (MTS) y personas usuarias de drogas (UD). Desde el inicio de la epidemia se han diagnosticado a 10078 personas con VIH, se registraron 1290 fallecimientos y 3236 personas viven con Sida. Se estima que en Paraguay unas 13000 personas viven con VIH. La tasa de incidencia es de 17,69 por 100 mil habitantes. El estigma y la discriminación hacia las PEMAR y hacia aquellas que viven con VIH (PVV) se encuentran entre los mayores obstáculos para lograr una respuesta más efectiva. • En cuanto a la tuberculosis, en 3 de 18 Regiones Sanitarias (Central, Alto Paraná y Asunción) se concentran el 46% de nuevos casos y la tasa de incidencia varía en un rango de 12,2 a 112,2 por 100 mil habitantes (Guairá y Boquerón respectivamente). La población más vulnerable para la tuberculosis está constituida por la población indígena, la población privada de libertad y las personas que viven con VIH. Esta población vulnerable representa alrededor del 2% del total de la población del país y en ella se concentra cerca del 30% del total de casos nuevos y fallecidos en el año. Las tasas de incidencia Se ha consultado diferentes fuentes: Indicadores de Mortalidad del Ministerio de Salud, reportes del INAN, reportes del PRONASIDA y reportes del Programa Nacional de lucha contra la tuberculosis. Según la disponibilidad de datos se ha consultado series que abarcan desde el 2000 al 2011.

y mortalidad comparadas con la población general son dramáticamente superiores. A nivel nacional se detectan el 77% de los casos estimados por la OMS para todas las formas pero las variaciones regionales son sustanciales señalando que sólo en 3 regiones sanitarias se superan la meta del 70% de detección (Alto Paraná, Amambay y Pte. Hayes) y en 9 regiones no se alcanza el 30% de detección programada. En cuanto al éxito de tratamiento, para una meta de 90%, el programa ha logrado alcanzar 82% a nivel país en el 2010 pero al analizarlo por departamentos el éxito del tratamiento puede ser tan bajo como el 66% alcanzado por Caazapá. Diferentes momentos de la vida, diferentes prioridades Como puede apreciarse Paraguay enfrenta desafíos relacionados a dos grupos de eventos que afectan a la salud de la población, por una parte la carga emergente y preponderante de las ENT y los accidentes de tránsito y por otra, las afecciones que representan viejos problemas no resueltos y que en gran medida están contenidas en los desafíos del milenio. Cuando se analiza la distribución de estos eventos a lo largo de las diferentes etapas de la vida se observa que cada una de ellas tiene un peso diferente para cada grupo de edad. Combinando datos de mortalidad con datos de morbilidad por medio de egresos hospitalarios y consultas ambulatorias es posible determinar patrones de carga de enfermedad por grupos de edad y por consiguiente establecer prioridades. Por ejemplo, en la infancia las lesiones relacionadas al parto, la sepsis, las malformaciones congénitas, los problemas nutricionales, las parasitosis, las infecciones respiratorias y las diarreas son los eventos que producen mayor carga sanitaria. En los jóvenes, mujeres y hombres, la salud sexual y reproductiva es un tema central. También las adicciones, los accidentes de tránsito y otras lesiones externas. Las infecciones respiratorias también son una causa importante de morbilidad. En cambio para los adultos, las ENT y los accidentes son las que más afectan a población.

MIRANDO BAJO LA SUPERFICIE La gente no se enferma “de repente” Prácticamente todas las enfermedades se asocian a distintos factores, algunos actúan como determinantes, otros son condicionantes o predisponentes. En el caso de las enfermedades no transmisibles, principal causa de muerte en Paraguay, está muy bien demostrada su asociación con factores de riesgo relacionados con el estilo de vida. Según una encuesta realizada por el Ministerio de Salud en el 2011, el 85% de la población paraguaya no tiene una alimentación adecuada con frutas y verduras, 75% tiene un estilo de vida sedentario, el 58% tiene sobrepeso u obesidad, 32% consume alcohol en exceso y el 15% fuma.

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Gráfico 2: Factores de Riesgo para Enfermedades No Transmisibles. Paraguay 2011

Fumadores 15%

Alcohol en exceso 32%

ENT

Mala alimentación 85%

52% de las muertes anuales Vida sedentaria 75%

Obecidad 23% Sobre peso 58%

Fuente: Elaboración a partir de la Primera Encuesta sobre factores de riesgo y enfermedades no trasmisibles. Ministerio de Salud Pública y Bienestar social. Paraguay, 2011.

Las mujeres tienen una mayor proporción de vida sedentaria y peso alterado en comparación con los hombres. En cambio éstos tienen una peor alimentación y son quienes tienen una mayor prevalencia de consumo de tabaco y alcohol. Los resultados de la encuesta señalan un incremento de colesterol elevado y de diabetes así como la persistencia de una alta prevalencia de hipertensión arterial. Las cifras son: 25% de la población adulta con niveles de colesterol por encima de lo normal, 10% con diabetes mellitus y 32% con hipertensión arterial. También para los accidentes de tránsito hay factores de riesgo asociados. Según la misma encuesta, 63% de los conductores no utilizan adecuadamente el cinturón de seguridad, 26% declaran que nunca lo utilizan y entre los motociclistas el 79% no utiliza adecuadamente el casco, o peor aún, el 44% declara que nunca lo utiliza. La alta prevalencia y la combinación de todos estos factores explican el alto impacto en Paraguay de las enfermedades no transmisibles y de los accidentes de tránsito. Según el modelo de Devers (1976), los estilos de vida potencialmente pueden reducir 43% de la mortalidad, los factores biológicos 27%, el entorno 19% y el sistema de salud 11%.

Sin embargo, la inversión en salud no sigue estas proporciones y contradictoriamente se destinan muy pocos recursos y esfuerzos para prevenir estas enfermedades y promocionar estilos de vida más saludables. Se estima que en Paraguay apenas se destina un 5% de los recursos del presupuesto público para la promoción de una vida más saludable. Pero además de la promoción es necesario tener un marco regulatorio apropiado y los mecanismos para hacerlo cumplir de manera efectiva. La venta de ciertos productos alimenticios para consumo de niños, especialmente en las escuelas; el marco de protección y seguridad vial así como las medidas para el control del consumo de alcohol y tabaco deben ser los principales temas para abordar el fortalecimiento del marco regulatorio necesario para proteger la salud de la población7. Sin dudas, este es uno de los capítulos de mayor relevancia para las nuevas políticas de salud. La pobreza y la desigualdad son las peores enfermedades Existe un alto consenso a nivel mundial que el estado de salud de la población está influido por los denominados determinantes sociales de la salud. Las desigualdades en la educación, el empleo, el ingreso y otros factores afectan de manera notable a la salud de las personas, a la calidad y cantidad de años que viven8. En Paraguay el rasgo más dramático de estos determinantes lo constituye la pobreza y sobre todo la pobreza extrema. Alrededor de 2.1 millones de personas viven bajo la línea de la pobreza (32,4 % de la población) y más de 1.1 millones de estas personas viven en situación de pobreza extrema. Ser pobre condiciona el acceso a servicios básicos como agua potable, alcantarillado sanitario, recolección de basura, servicios médicos y educación, entre otros. Al mismo tiempo son los pobres quienes concentran la mayor carga sanitaria de muchas enfermedades generando un gran impacto proporcional en la economía de sus hogares incluso ante eventos no complejos. Este hecho empuja a muchas personas cada año bajo la línea de la pobreza o impiden a muchas familias a poder salir de esta situación. El Acuerdo Marco de la OMS para control del tabaco establece que las medidas más efectivas son una combinación de: espacios libre de humo de tabaco, prohibición de todo tipo de promoción y publicidad así como el incremento de los impuestos a su comercialización. Paraguay, a pesar de ser parte de este acuerdo no ha podido implementar estas medidas y es el único país del MERCOSUR que no lo ha hecho. 8 El informe de la Comisión sobre determinantes sociales de la salud de la OMS (2009) ”Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud” presenta datos contundentes en este sentido. Inmediatamente después de la presentación del informe de la Comisión, liderada por Sir Michael Marmot, se sucedieron varias conferencias en todo el mundo. En Asunción tuvo lugar un foro regional en el 2010 con la participación de varios países de UNASUR. En octubre del 2011 en Río de Janeiro tuvo lugar la conferencia mundial organizada por la OMS concluyendo con una declaración política sobre los determinantes sociales de la salud. 7

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Pero la falta de acceso a servicios básicos también afecta a la población no pobre en otros gradientes sociales. Por ejemplo, sólo el 41% de la población del país tiene un servicio de recolección de basura ya sea pública o privada. Pero la situación es peor en las áreas rurales donde apenas el 6,4% tiene este servicio en tanto que las personas en el quintil de menor ingreso solo el 8,9% acceden a los servicios de recolección de basura. Contradictoriamente a la gran cantidad de agua dulce disponible en el país, apenas el 54% de los hogares posee agua entubada ya sea proveniente de la ESSAP o del SENASA. Sólo el 40% de los hogares rurales y el 43% de los hogares en el quintil de menor ingreso pose este servicio. Los demás utilizan redes comunitarias, algún proveedor privado, pozos artesianos u otras fuentes. El déficit más notable está en el sistema de saneamiento ya que 90% de la población no tiene red de alcantarillado sanitario, siendo menor el acceso de la población más pobre y las que viven en áreas rurales (DGEEC, EPH 2011).El gradiente de acceso que señalan las brechas de equidad es aún más intenso cuando se estudian estos aspectos en la población indígena del país. En la actualidad existen una serie de programas de gobierno que forman parte de un sistema de protección social que busca mitigar estos problemas. Sin embargo no se ha logrado desarrollar las herramientas ni los mecanismos institucionales para establecer una coordinación efectiva, destinar los recursos suficientes e implementar acciones simultáneas a gran escala para actuar de manera contundente. Construir un sistema de gobernanza único y actuar por medio de una gestión social de territorios buscando resultados concretos deben ser componentes fundamentales de las políticas de desarrollo económico, social y del sector salud. Gráfico 3: Acceso a servicios básicos según egreso en %. Paraguay 2011. 70

Pobres extremos

No pobres

60 48

50 40 30

33,7 27

13,5

8,9

1,9

3,5

0 Agua entubada

Alcantarillado sanitario

Recolección de basura

Tenencia de seguro médico

Fuente: Encuesta Permanente de Hogares 2009 y 2011. Dirección General de Encuestas Estadísticas y Censos.

Es posible sostener, con argumentos fundados, que una política de intervención a gran escala para proveer agua potable, saneamiento con plantas de tratamiento así como servicios de recolección de basura con un sistema de disposición final (sobre todo de residuos sólidos) generará un impacto notorio en la salud de la población. El acceso simultáneo a estos servicios constituye la medida de salud pública más efectiva para el Paraguay y es al mismo tiempo el área de oportunidad más importante para hacer coincidir la política de salud con la política de inversión y desarrollo a nivel Nacional. El diseño e implementación de un Plan de Inversiones para territorios saludables con un fondo específico que movilice recursos nacionales, departamentales y municipales es una herramienta factible para revertir el lento progreso hacia el acceso a estos servicios básicos9. La gestión social del territorio debería contemplar todos estos aspectos como parte integral de un programa sinérgico, con objetivos y metas comunes, orientando los esfuerzos y recursos con criterios de equidad.

LOS PROBLEMAS DEL SISTEMA DE SALUD La reforma que no sucedió La reforma de la Constitución Nacional del Paraguay en 1992 introdujo tres cuestiones claves para el sector salud: • En primer lugar estableció que la salud es un derecho fundamental de la persona. • En segundo lugar adoptó la descentralización como un modelo de gestión del Estado y por consiguiente para las instituciones públicas en salud. • En tercer lugar estableció que el Sistema Nacional de Salud promoverá políticas que coordinen y complementen recursos entre el sector público y el sector privado. Bajo este marco constitucional en 1996 se promulgó la Ley 1032 que crea el Sistema Nacional de Salud (SNS) con el objetivo de distribuir de manera equitativa y justa los recursos del sector salud teniendo como finalidad primordial prestar servicios a todas las personas de manera equitativa, oportuna y eficiente, sin discriminación de ninguna clase. Para lograr este fin la ley plantea la atención integral de las personas bajo la estrategia de la Atención Primaria de la Salud (APS) a través de una gestión descentralizada en la que se articulan el sector público y del sector privado por medio de los Consejos de Salud a nivel nacional, regional y local promoviendo al mismo una amplia participación social. El financiamiento externo para aumentar la cobertura de acceso a agua potable y saneamiento no ha logrado aportar una reducción de la burocracia y mayor contundencia en los resultados. En varias ocasiones se ha puesto en la mesa de discusión del Ministerio de Salud la necesidad de reorientar el financiamiento de estos proyectos con fondos nacionales ya que se ha considerado que la burocracia gubernamental es de menor envergadura y al mismo tiempo se estaría dando un mensaje de mayor compromiso para reducir estas brechas por parte del Estado.

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Pero la ley no ha logrado cambiar el sistema de salud. La falta de voluntad política así como la falta de herramientas y mecanismos institucionales para su implementación han hecho de esta reforma legal una reforma fallida para cambiar el sistema de salud del Paraguay. En efecto, a 20 años de la reforma constitucional y a 16 años de la promulgación de la ley que creó el Sistema Nacional de Salud, no se ha logrado modificar el modelo de gestión, de atención ni el modelo de financiamiento10. La descentralización del sistema, como sucede en otros sectores, no ha avanzado mucho. Una prueba de ello es que las Gobernaciones y Municipalidades participan apenas en un 3% del gasto público en salud. Por otra parte, las estructuras para impulsar la descentralización y la articulación del SNS no se han implementado en su totalidad. Por ejemplo la ley 1032 establece que se organizará tres direcciones ejecutivas: la superintendencia de salud, la dirección médica nacional y la dirección del fondo nacional de salud, pero hasta el momento sólo se ha estructurado la Superintendencia de salud que tiene a su cargo la acreditación y el control de calidad de los servicios ofrecidos por el sistema de salud. La Dirección Médica Nacional debería ocuparse de la integración de un equipo técnico para diseñar las normas de funcionamiento y la gerencia del sistema de salud. El Fondo Nacional de Salud debería ocuparse del desarrollo de la política de financiamiento sectorial así como la organización y administración del seguro médico nacional que deberá ser creada por una ley complementaria. El Consejo Nacional de Salud no logró funcionar de manera continua desde su creación y en ningún periodo se ha logrado reunirlo de manera ordinaria. Entre 1996 y el 2008 menos del 10% de los municipios contaban con consejos de salud funcionando. Recién a partir de ese año, por medio de la creación del Fondo de equidad para la descentralización en salud, se logró conformar de manera progresiva más de 200 consejos de salud en el 80% de los municipios. Por medio de este fondo el Ministerio de Salud transfiere alrededor del 1% de su presupuesto para que los consejos brinden un apoyo complementario al funcionamiento de los establecimientos de salud de sus comunidades y a la vez implementen un plan local de salud11. El resultado principal de este proceso ha sido el fortalecimiento de la democratización del sistema por medio de la consolidación de un importante espacio de participación social y encuentro entre diferentes actores locales pero no así la descentralización efectiva ni la articulación de los subsistemas de manera sistemática. En conjunto las mejoras paramétricas introducidas en cada subsistema no han alcanzado para superar los problemas estructurales del Sistema Nacional de Salud. En un breve artículo, “Paraguay: la reforma que no cambió el sistema de salud” (2012), Felipe Recalde concluye que se mantuvo el estatus quo existente antes de la aprobación de la ley 1032 y que la reforma orientada hacia el pluralismo estructurado no pudo concretarse por un consenso muy débil entorno a ella. 11 Rubén Gaete (2012) en un reciente estudio sobre la descentralización en Paraguay analiza el efecto del Fondo de Equidad para mantener el funcionamiento de los consejos de salud existentes hasta el 2008 y cómo estos espacios de participación se han constituido en el avance más importante del modelo de descentralización planteado en la ley 1032. 10

Gráfico 4: El Sistema Nacional de Salud según la ley 1032 y su implementación actual. Paraguay 2012 El sistema nacional de salud consejo nacional de salud

Secretaría técnica

mesa directiva

Comité Ejecutivo Nacional

Gabinete Técnico Asesor

Dirección Médica Nacional

Superintendencia de Salud

Dirección del Fondo Nacional de Salud

Consejos Reg. de Salud Entidades prestadoras de servicios de salud públicos.

plan de salud

Entidades prestadoras de servicios de salud privados.

Consejos Locales de Salud

Prestaciones de servicios a la población.

Fuente: Elaboración propia a partir de la ley 1032/96. Las líneas discontinuas representan los aspectos no implementados o poco desarrollados.

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Falta de cobertura efectiva y desprotección financiera En Paraguay el derecho a la salud sigue siendo un enunciado difuso. Ante una enfermedad dada sólo aquellas personas que están aseguradas al IPS o poseen un seguro privado tienen derecho a prestaciones concretas, las cuales son asimétricas entre y dentro de cada subsistema. Es decir, ninguna persona en el territorio nacional tiene la garantía que ante un evento dado de enfermedad recibirá la atención que necesita. Ello depende básicamente de la disponibilidad efectiva de servicios en el Ministerio de Salud, del régimen de seguro en la previsional y de los beneficios explícitos para cada uno, del tipo de enfermedad y del plan de beneficios del seguro privado o de la capacidad de pago. Además tanto la previsional como los seguros privados tienen periodos de carencia, donde incluso ante una necesidad urgente no hay cobertura. El seguro de IPS corresponde a un modelo de reparto y se financia por medio de aportes tripartitos del trabajador, la patronal y el Estado (9% del salario o menos según el régimen, 14% y 1,5% respectivamente)12. Cubre a los trabajadores asalariados dependientes cotizantes, jubilados y pensionados así como a sus respectivas familias, agrupados en tres grupos de afiliados: del régimen general, de regímenes especiales y del no contributivo. Pero no todos los trabajadores dependientes del país tienen acceso al IPS. La exclusión y baja cobertura se debe en gran medida a tres factores: a) la estructura del empleo en Paraguay tiene una alta informalidad y los trabajadores informales no están contemplados en el modelo de seguridad social; b) la discontinuidad de aportes al perder un empleo o al migrar de un trabajo a otro; y c) la alta evasión en las cotizaciones que según estimaciones supera el 70%. El IPS es el seguro que más cobertura brinda a sus asegurados pero no todos tienen los mismos beneficios. Comparativamente, en todos los casos, las empresas de seguros privados tienen menor cobertura de servicios para sus asegurados en relación al IPS y a la vez comparten un menor margen de riesgos ya que no cubren eventos como enfermedades preexistentes, malformaciones congénitas, accidentes, enfermedades oncológicas, diálisis, trasplantes y algunas prestaciones de alto costo. También tienen una menor cobertura de medicamentos e insumos hospitalarios que varía según los planes del seguro. Algunas empresas aplican primas crecientes según la edad de sus asegurados independientemente del tiempo que hayan cotizado13.

Desde su creación en 1943 hasta la fecha, el Estado nunca aportó su parte. Una descripción ejecutiva sobre la seguridad social en Paraguay y sus desafíos se puede encontrar en el texto de Giménez y Cabral (2007) “Paraguay. Segmentación, fragmentación y falta de voluntad política”.

12 13

Tabla 1: Población según condición de seguro en %. Paraguay 2011

Seguro

Total

Urbano

Rural

20% menor ingreso

20% mayor ingreso

IPS Otro Sin seguro

17.8 7.7 74,4

24,6 11,2 64,2

8,0 2,7 89,3

2,7 0,8 96,5

30 21,6 48,4

Fuente: Encuesta Permanente de Hogares 2011. Dirección General de Encuestas Estadísticas y Censos.

En el subsistema de servicios dependientes del Ministerio de Salud la oferta de servicios ha mejorado a partir de un incremento progresivo del presupuesto público asignado. Principalmente se ha invertido en más infraestructura hospitalaria, equipamiento e incorporación de más recursos humanos. Entre el 2000 y el 2012 se triplicó el presupuesto para la compra de medicamentos. En ese mismo periodo se incorporaron nuevas vacunas, se implementaron nuevos programas como el kit de parto, el test del piecito, el de asistencia nutricional, de trasplantes, de acceso a terapias intensivas (incluyendo la tercerización), entre otros. A partir del 2008 se instalaron de manera innovadora más de 700 unidades de salud de la familia (USF) en el primer nivel de atención. Sin embargo a pesar de estos avances las brechas de cobertura son aún muy importantes y cuando se analiza la oferta por departamentos y municipios las asimetrías son muy notorias. Tabla 2: Indicadores seleccionados de recursos y cobertura. Paraguay, Región Oriental 2010.

Indicadores Camas por 1000 hab (MSPBS+IPS) Atenciones ambulatorias por hab (MSPBS) Egresos hospitalarios por 1000 hab (MSPBS) % de Partos institucionales % de embarazadas atendidas antes del 4to mes % de cobertura de vacunación con Penta3

Nacional

Mínimo

Máximo

1,3 1,1 31,0 93,2 29,7 72

0,5 0,5 18,7 77,9 17,2 61,8

3,4 2,0 50,5 99,9 48,7 96,5

Fuente: Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Indicadores básicos 2010.

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En general la oferta de servicios no se ha construido de manera sistemática en función de las necesidades ni obedece a una planificación socio espacial. Las prestaciones dependen de la disponibilidad y no hay mecanismos de exigibilidad establecidos cuando se requiere de una atención específica. Cada subsistema funciona con diferentes modalidades de financiamiento, dan cobertura a distintos grupos poblacionales según su condición de empleo, posición social o según su capacidad de pago. Los servicios que proveen son variados y cada grupo poblacional recibe beneficios diferentes y con calidad diferente, los cuales se producen a través de procesos que no son homogéneos. Las características descriptas hacen que exista una gran incertidumbre sobre lo que exactamente significa tener derecho a la salud cuando la atención de los enfermos depende de estos factores, más aún cuando se analiza no sólo desde el punto de vista de la cobertura, la disponibilidad efectiva o el acceso, sino además se considera la protección financiera para utilizar dichos servicios. El crecimiento de la economía del país, desde el 2003, ha permitido una mayor inversión en salud con financiamiento público14. En particular todas las instituciones públicas han tenido un crecimiento importante en sus presupuestos anuales. Por ejemplo, entre el 2003 y el 2011 el presupuesto del Ministerio de Salud se cuadruplicó pasando de 462 mil millones a 2,2 billones de guaraníes. Para el 2012 el presupuesto asignado alcanzó 3,4 billones de guaraníes. Según datos del Banco Mundial el gasto per cápita en salud creció más de 230% entre el 2003 y el 2010, pasando de 70 a 163 dólares (corrientes) per cápita al año. Pero este crecimiento no se dio en la misma proporción del crecimiento del PIB. En efecto, si bien hubo un incremento neto en la inversión durante ese periodo, el gasto total descendió de 7,2 a 5,9% en relación al PIB. La mayor parte del gasto sigue siendo privado. Entre el 2003 y el 2008 el gasto privado descendió de 65,7% a 59,1% del gasto total en salud y en el 2010 subió nuevamente a 63,6% del gasto total15.

Según datos de Ministerio de Hacienda, el PIB per cápita de Paraguay pasó de 978 a 3122 dólares (corrientes) entre el 2003 y el 2011. 15 Los datos corresponden al World Data Bank del Banco Mundial el cual permite construir tablas dinámicas on line de varios indicadores de financiamiento en salud y otros, disponible en http://databank.worldbank.org/Data/Views/VariableSelection/SelectVariables. aspx?source=311. Es oportuno señalar que las debilidades del sistema de información también afecta a los datos en el área de financiamiento sanitario. Cuando se revisan las cifras se encuentran diferencias dependiendo de las fuentes. Por ejemplo, según un informe del Ministerio de Hacienda a la Comisión de Salud Pública de la Cámara de Diputados el gasto público per cápita pasó de 55,5 dólares a 167 dólares entre el 2003 y el 2011. Según esa misma fuente al cierre del 2011 el gasto público en salud de Paraguay fue de 4,9 billones de guaraníes, lo cual representa más de 1 mil millones de dólares. 14

Gráfico 5: Gasto per cápita como % del PIB. Paraguay 2011. 8,0 7,0 6,0

% del PIB

5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Público

2,5

2,8

2,7

2,5

2,4

2,6

2,1

Privado

4,7

4,2

4,1

3,9

3,6

3,5

4,0

3,7

Total

7,2

6,7

6,8

6,6

6,1

6,0

6,6

5,9

Fuente: Banco Mundial. World Data Bank. Indicadores de financiamiento en salud de Paraguay.

Según datos de la Encuesta Permanente de Hogares (2010) el principal gasto de bolsillo corresponde a los realizados en el hospital, seguido por estudios diagnósticos y por medicamentos. Si se analiza el gasto desde la perspectiva del ingreso podemos comprobar que en todos los casos se verifica un gradiente que impacta en mayor medida sobre los hogares con menores ingresos. En el quintil de menor ingreso los gastos por medicamentos, diagnóstico y gastos hospitalarios corresponden al 11%, 16% y 54% del ingreso promedio mensual respectivamente. En el quintil de mayor ingreso estos gastos representaros el 2%, el 4% y 18% de sus ingresos mensuales. Sumado a los costos directos están los costos de oportunidad, es decir, aquello que se deja de percibir buscando atención médica. Considerando que la mayor parte de la gente pobre trabaja sin contratos o en el sector informal, la mayoría no tiene la posibilidad de acceder a la seguridad social ni a los subsidios o permisos por enfermedad, ni a la protección de las leyes laborales en cuanto a remuneración durante la enfermedad. Para las personas pobres el gasto en salud puede representar la totalidad de su ingreso diario y en muchas ocasiones significa elegir entre servicios de salud o comer.

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La protección financiera es clave para evitar que más gente caiga en situación de pobreza o no pueda salir de ella por gastos en salud y debería ser una meta explícita de las políticas de salud (OMS, 2010). Gráfico 6: Promedio de gasto en salud según tipo, en guaraníes. Paraguay 2011. Hospital

954.239

Diagnóstico Medicamento

196.531 132.285

Consultas

51.016

Comidas

50.644

Transporte

37.609

Fuente: Encuesta Permanente de Hogares 2011. Dirección General de Encuestas Estadísticas y Censos.

Gráfico 7: Gasto en salud como % del ingreso. Paraguay 2011. Quintil de menor ingreso

Quintil de mayor ingreso

60%

54%

50% 40% 30% 20% 10% 0%

18%

16% 11% 5%

Consulta

Medicamentos

Diagnóstico

Hospital

Fuente: Encuesta Permanente de Hogares 2011. Dirección General de Encuestas Estadísticas y Censos.

Para disminuir las barreras económicas, al inicio de la década pasada el Ministerio de Salud inició la eliminación progresiva de los aranceles cobrados por prestación de servicios que se completó en el 2008: • En el 2001 se declaró la gratuidad para la realización de colposcopia, biopsia de cuello uterino, Papanicolau, ligadura de trompas y provisión de DIU. • En el 2003 se eliminaron los aranceles para atención a embarazadas y consultas de niños de menores de 5 años. • En el 2005 se extendió esta medida alcanzando a niños menores de 10 años incluida su internación. • Ese mismo año se dispuso la provisión gratuita de insumos básicos para el parto conocido como kit de parto. • También en el mismo año se estableció la gratuidad para la realización de diagnóstico de tuberculosis. • Durante el 2008 se estableció la eliminación de todos los aranceles remanentes para el uso de servicios como una política de gratuidad para eliminar las barreras arancelarias de acceso. Diferentes motivos, en diferentes momentos, impulsaron la eliminación de estos aranceles que habían sido fijados sobre todo en la década de los 90. Entre el 2000 y el 2007 como parte de la focalización hacia grupos más vulnerables y pobres. Sin embargo, un informe del Banco Mundial del 2005 revelaba que existían fallas en el sistema de exoneraciones, y que los

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beneficiarios no eran exclusivamente las personas de menor ingreso. También se señalaba que el Ministerio de Salud no contaba con la capacidad operativa para realizar evaluaciones sociales para seleccionar a quienes exonerar y a quienes no16. En el 2008 la política sanitaria del gobierno adoptó el enfoque de derechos en salud donde se enunció que todos los ciudadanos, independientemente de su condición de ingreso, deben tener el mismo derecho para acceder a los servicios de salud. Pero una cosa es eliminar los aranceles y otra cosa es garantizar la provisión de servicios. La política de gratuidad, establecía que aquellos servicios e insumos disponibles en un momento dado debían ser proveídos a todas aquellas personas que lo necesiten, independientemente de su condición socioeconómica, con un arancel cero. A pesar de esta limitación de la política, la eliminación del pago directo por servicios en las dependencias del Ministerio de Salud ha sido un paso fundamental para incrementar el acceso económico sobre todo de aquellas personas con menor ingreso, y más aún para aquellas que viven bajo la línea de la pobreza. Debilidades en la Regulación del Sistema Una de las funciones principales del sistema de salud es garantizar a la población la calidad y la seguridad de los productos y servicios relacionados con la salud, al mismo tiempo de establecer medidas regulatorias que garanticen el acceso a los mismos de manera equitativa y justa. La principal dificultad para actuar en este sentido es la debilidad de las instituciones encargadas de estas funciones. Por ejemplo, DINAVISA17, dirección creada por ley para regular y controlar los productos para la salud no ha podido incorporar normas actualizadas de GMP (buenas prácticas de fabricación por sus siglas en inglés) utilizando aún normas de los años 90. Tiene un déficit crítico de profesionales capacitados, no ha podido aún informatizar sus trámites y funciona de manera muy centralizada. Tampoco cuenta con un laboratorio de referencia y entre los utilizados hay limitaciones para realizar algunos controles. Otro aspecto crítico es la regulación de precios de medicamentos sobre todo de aquellos monopólicos o de alto costo, los cuales generan un alto impacto en el presupuesto público y en el gasto directo de bolsillo. Es más, el gasto por medicamentos es el principal gasto de bolsillo de los hogares, según las últimas cuentas nacionales de salud. La Superintendencia de la Salud funciona con poca autonomía, no se ha podido designar un director según los mecanismos establecidos por la ley y hasta el momento dicho cargo Banco Mundial (2005) “Prestación de Servicios de Salud en Paraguay. Una evaluación de la calidad de la calidad de la atención y de las políticas de recursos humanos y de aranceles para los usuarios”. 17 Dirección Nacional de Vigilancia Sanitaria. 16

fue ocupado por designaciones directas con alta rotación de sus directivos. Por otra parte también presenta un déficit crítico de profesionales y un bajo presupuesto. De manera práctica las acreditaciones, verificaciones y supervisiones no son relevantes para el sistema, y en algunos casos son un mero trámite. Las auditorías no siempre cuentan con expertos para cada área. En el campo privado, esta debilidad se traduce en una pobre regulación de las empresas de medicina pre-pagas, con servicios muy asimétricos y dispares, con cláusulas de carencia y exclusiones no siempre justificadas así como reajustes poco controlados de primas de acuerdo a la edad. En cuanto al control de establecimientos, basta con decir que la mayoría de los establecimientos dependientes del sector público no están habilitados, o -salvo excepciones- solo lo han hecho como mero trámite. Para el control de profesiones ha habido avances en cuanto a procedimientos e informatización interna de trámites, pero lo cierto es que hasta hoy no es posible saber exactamente cuánto profesionales están distribuidos y ejerciendo de manera efectiva en todo el país. La certificación de médicos está en manos de las sociedades científicas (asociación gremial y científica de profesionales) las cuales tienen un diferente grado de desarrollo organizacional como para dar garantías efectivas, salvo excepciones. El INAN, tiene a su cargo velar por la salud nutricional, así como garantizar la calidad y la inocuidad de los alimentos procesados para el consumo humano. Recientemente tiene a su cargo la implementación del PANI (programa alimentario y nutricional integral) que pretende universalizar servicios de nutrición y asistencia nutricional a menores de 5 años y embarazadas. Esta institución ha logrado avances de organización en los últimos años, pero requiere de mayor modernización en sus trámites así como mayor presupuesto operativo para su rol de control. Para implementar el programa nutricional aún no se ha diseñado un sistema logístico efectivo, tampoco los mecanismos de integración con los servicios ni el plan de monitoreo y evaluación. Este panorama general nos describe un sistema de regulación débil, con poca capacidad de control efectivo y en consecuencias debilidades para otorgar garantías de seguridad y calidad en el campo de la salud. Las implicancias de esta situación son no solo sanitarias, sino también económicas ya que afecta a la competitividad de muchos productos nacionales.

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HACIA UN SISTEMA DE SALUD CON GARANTÍAS Plan universal de garantías y el Seguro público de salud En la actualidad, los servicios de salud se organizan por prestaciones de diagnóstico, tratamiento o rehabilitación y/o por áreas de especialidad médica. Ante una enfermedad, las personas deben buscar servicios que son prestados en diferentes organizaciones o componentes del sistema de salud, según prescripciones consecutivas. En cada una de ellas se proporcionan los servicios siguiendo reglas de acceso y según los recursos disponibles. Esto ocurre tanto en el sector público como en el sector privado y con frecuencia las personas experimentan diferentes grados de satisfacción o insatisfacción a lo largo de este proceso. Suele suceder que ante una enfermedad dada la falta de disponibilidad efectiva o las barreras de acceso asociadas impiden a numerosas personas recibir la atención que necesitan. Bajo este modelo el sistema se organiza incentivando exclusivamente, y de manera excesiva, la oferta se servicios. El objeto de la gestión es la prestación de un servicio como consultas, análisis de laboratorio, radiografías, ecografías, tomografías y otros estudios por imágenes, procedimientos o intervenciones quirúrgicas, etc. El desafío no resuelto de este modelo es garantizar de manera oportuna la provisión de un conjunto de prestaciones ante una enfermedad dada. Las fallas del sistema se refuerzan por medio de varios mecanismos pero fundamentalmente por las características de segmentación y fragmentación del sistema de salud. Esto no es sólo un problema de eficiencia o efectividad sino que deteriora el concepto del derecho a la salud ya que las personas no tienen garantías para recibir la atención que necesitan cuando están enfermas. El cambio de ese enfoque hacia una gestión centrada en la persona y sus necesidades de atención es un cambio sustancial en la organización del sistema de salud y tiene efectos modificadores en varios otros aspectos. Los desafíos de este enfoque se pueden resumir en los siguientes puntos: a) la definición de prioridades según la etapa de la vida (que puede incluir una patología o un conjunto de patologías afines, a lo que se viene denominando evento de salud); b) la definición de un conjunto de prestaciones que representen una atención integral para un evento dado y que son brindadas siguiendo una norma de atención; c) La definición de una cartera de servicios por tipo de establecimiento; d) La certificación de la calidad de los servicios, los profesionales, los establecimientos y los productos o insumos. e) La determinación de la necesidad y de brechas de la capacidad de atención por Departamento o Municipio. f) La definición de mecanismos de acceso para garantizar un continuo asistencial funcional;

g) El diseño e implementación de herramientas para incentivar el desempeño para incrementar la eficiencia, la calidad y la efectividad de los servicios. h) La definición de costos y estrategias de financiamiento. i) La implementación de mecanismos para articular a las instituciones de diferentes subsistemas. Distintos grupos de enfermedades afectan de manera diferente a hombres y mujeres en distintas etapas de la vida. Es posible definir criterios para identificar las prioridades y definir de manera explícita los eventos entorno a los cuales se organizarán las prestaciones. La tensión principal de esta definición se encuentra en aquello que queda por fuera de este grupo o que será incluido de manera diferida. Existen al menos tres elementos conceptuales para disminuir esta tensión: • En primer lugar reorganizar no quiere decir eliminar. En efecto, en tanto se reorganiza el sistema para dar una atención integral a estas prioridades se mantienen los mecanismos de respuesta para otros eventos. • En segundo lugar, la reforma debe incorporar herramientas que permitan gestionar de la manera más adecuada posible la atención de estos eventos. • En tercer lugar la definición de prioridades es un proceso dinámico, en el cual se incorpora de manera progresiva o gradual más eventos y más prestaciones. Los criterios de priorización deben incluir un análisis de la carga sanitaria, social y económica. Una vez definida las prioridades hay que construir un conjunto discreto de intervenciones o prestaciones para responder de manera integral a estas necesidades. La atención integral debe contemplar servicios de promoción, prevención y respuesta a las enfermedades (diagnóstico, tratamiento y rehabilitación) y de manera continua18. Además de la disponibilidad efectiva los servicios deben brindarse con la calidad adecuada, en establecimientos debidamente habilitados, por profesionales certificados, siguiendo procesos normatizados que sean coherentes y discretos. Este conjunto de prestaciones agrupadas para dar una atención integral ante un conjunto de eventos priorizados, incluido las normas para una provisión con la calidad adecuada y los mecanismos de acceso, constituye el Plan Universal de Garantías en Salud.

Según las definiciones adoptadas por la OPS/OMS en la reciente publicación sobre redes integradas de servicios de salud (2010), los servicios de salud integrales “se refiere a la gestión y prestación de servicios de salud de forma tal que las personas reciban un continuo de servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos, a través de los diferentes niveles y sitios de atención del sistema de salud, y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del ciclo de vida”. Un continuo asistencial “corresponde al grado en que una serie de eventos discretos del cuidado de la salud son experimentados por las personas como coherentes y conectados entre sí, y son congruentes con sus necesidades y preferencias”.

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Gráfico 8: Plan Universal de Garantías en el universo de prestaciones

Otros planes de salud

Gestión de la oferta disponible en cada subsistema

Necesidades de salud priorizadas

Plan universal de garantías en salud

Gestión garantizada de una cartera de servicios en y entre subsistemas

Otras necesidades de salud

Plan de inversiones para territorios saludables

Gestión de municipios y escuelas saludables

Otras necesidades de salud

Personas en diferentes etapas de la vida

La organización de estas prestaciones por eventos que contempla este plan de garantías tiene como base la atención familiar en cada comunidad y sobre esta se organizan otras que agrupadas conforman planes integrales por etapa de la vida: materno infantil, adolescentes y jóvenes, adultos y adultos mayores. La movilización de expertos, profesionales de diferentes instituciones públicas y privadas, sociedades científicas y universidades bajo la conducción del Ministerio de Salud, organizados en grupos temáticos en el Consejo Nacional de Salud es un proceso posible para definir la composición de los planes de atención integral por ciclo de vida y la distribución de las prestaciones óptimas por nivel de atención, es decir la cartera óptima de servicios. Bajo un enfoque de derechos y con criterios de equidad el plan de garantías debe ser implementado en todos los componentes del sistema de salud, público y privado de tal manera que ante una misma necesidad las personas reciban la misma respuesta en el Sistema Nacional de Salud, independientemente del mecanismo de cobertura. Para tal efecto se requiere de un marco legal y normativo único. Esto implica la unificación del sistema de salud desde el modelo de atención y no necesariamente desde el modelo de financiamiento, cuestión que puede ser abordada en una siguiente etapa. Una cuestión importante a considerar es que la necesidad, la cobertura y la capacidad de respuesta en los distintos Departamentos del país son asimétricas. Las brechas son importantes y si estas no se corrigen las garantías serán solo enunciativas. Para corregir estas asimetrías será útil establecer un Plan de inversiones para ampliar la oferta de servicios.

Para determinar la magnitud de este plan se deben conocer (utilizando como base el Plan Universal de Garantías en Salud) las necesidades por departamento y municipios, la oferta real y potencial de los servicios, la distribución socio-espacial de las brechas y los mecanismos de articulación de los subsistemas para optimizar los recursos. El financiamiento debe contar con un fondo específico que puede ser integrado con fuentes nacionales, departamentales y municipales. En esta etapa, el modelo de financiamiento para las prestaciones del Plan Universal de Garantías en Salud debe estar orientado a los siguientes objetivos: • evitar el pago directo, • reducir el gasto de bolsillo, • proteger a los hogares ante eventos de alto costo o que generan gastos catastróficos. • Proteger a los hogares pobres ante los gastos en salud. • Distribuir los recursos del sistema con criterios de equidad. Para lograr este propósito, cubriendo universalmente a la población, las personas son beneficiarias del plan de garantías por medio de la seguridad social, los seguros privados y la creación de un Seguro Público de Salud (SPS) para aquellas personas que no poseen seguro médico.

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Gráfico 9: Gasto en salud como % del ingreso. Paraguay 2011.

Población Paraguaya

Seguro de IPS

Seguros Privados

Atención Familiar

Plan de atención Integral Materno infantil

Plan de atención Integral para adolescentes y jóvenes

Plan de atención Integral para personas adultas

Plan de atención Integral para adultos mayores

PLAN UNIVERSAL DE GARANTÍAS

Seguro Público de Salud

Alta complejidad y de alto costo

Red integrada de Servicios de salud

Reglas y mecanismos de articulación y regulación

SISTEMA NACIONAL DE SALUD

La implementación óptima de esta forma de aseguramiento para la cobertura universal y la protección financiera del plan de garantías se da en el siguiente escenario: • Aprobación por ley del alcance y condiciones del Plan Universal de Garantías en el Sistema Nacional de Salud así como de los mecanismos para su actualización por parte del Ministerio de Salud. • Creación por Ley del Seguro Público de Salud para dar cobertura a las personas sin seguridad social ni seguro médico privado.

• • • •

Obligatoriedad de aseguramiento nominal en un subsistema. La integración de un Fondo Público de salud. Instrumentos y mecanismos de compra o recuperación de servicios entre subsistemas. Ampliación de la cobertura de la seguridad social, reduciendo la evasión y fortaleciendo su oferta de servicios.

El SPS opera a través de una red de servicios dependiente del Ministerio de Salud y se financia por medio de un Fondo Público de Salud. Se establecen instrumentos y mecanismos para que en conjunto, la oferta de servicios dependiente del Ministerio de Salud, el IPS y el sector privado satisfagan de la manera más óptima el Plan Universal de Beneficios para la cual se define reglas de acceso y sistemas de transferencias se recursos financieros por prestaciones entre los subsistemas. El Fondo Público de Salud está conformado por los siguientes fondos complementarios: • Fondo para el SPS • Fondos especiales para programas nacionales de alcance universal: PAI, PANI, otros. • Fondo Nacional de Recursos Solidarios para la Salud (FONARESS) Ampliado • Fondo Nacional Para la Atención de Accidentes de Tránsito. El Fondo que financia el SPS tiene que contemplar el subsidio completo a los más de 2 millones de pobres del país que no tienen capacidad de pago. Pero por otra parte, se debe crear un mecanismo financiero para cubrir a la proporción de trabajadores no pobres que no aportan a la seguridad social, y que no pueden adherirse a un seguro privado o prefieren acogerse al SPS. Con criterios de justicia y equidad, los beneficiarios del SPS, del IPS y de los seguros privados deben tener la misma protección financiera, más aún ante gastos catastróficos y alta complejidad. Es razonable proponer que el fondo subsidie parcial o totalmente estas prestaciones independientemente del tipo de seguro. En los casos que el subsidio sea parcial, la diferencia debe ser cubierta por el seguro correspondiente, de tal manera que el beneficiario tenga cubierta las prestaciones garantizadas. Es evidente que para lograr todo esto hay que aumentar sustancialmente el gasto público en salud. Si bien para definir los costos primero hay que definir las prestaciones, es razonable establecer metas macroeconómicas utilizando algunos parámetros. Por ejemplo, si bien ningún país ha logrado garantizar todos los servicios posibles para todas las personas, según el informe sobre la salud en el mundo de la OMS (2010) los sistemas que han logrado los mejores resultados son aquellos que han alcanzado una inversión pública anual entre el 5% y el 6% del PIB y al mismo tiempo han logrado disminuir el gasto de bolsillo hasta un 20% del gasto total. Estas son metas ambiciosas pero posibles. Según los gastos públicos actuales, esto supone duplicar el gasto público lo que representa unos 1.000 millones de dólares adicionales al año para el sistema público. Ahora bien un aumento progresivo del presupuesto no significa que se logrará un incremento proporcional de cobertura, acceso, calidad y utilización. Ya se ha señalado como en la última década el presupuesto de instituciones públicas de salud se ha incrementado notablemente sin

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que esto haya producido una mejora sustancial en los resultados intermedios ni en los logros sanitarios. La propuesta de un Plan Universal de Garantías en Salud, la creación del SPS y del Fondo Público de Salud implica un nuevo modelo para el uso de estos recursos de tal manera que sean destinados para producir servicios concretos y alcanzar resultados concretos predefinidos. Pero además de mayor eficiencia en la recaudación es necesario señalar la importancia de ampliar la base impositiva destinada a la salud. En este sentido un principio general debería ser aplicar más impuestos selectivos sobre aquellos productos que producen daño a la salud o que representan un riesgo real o potencial para la salud de la población así como la aplicación de impuestos especiales destinados a la prevención, atención y recuperación de enfermedades19. Gráfico 10: Plan Universal de Garantías y su Financiamiento fondos

Pago de primas

Fondos de Seguros Privados de Salud

Aporte Obrero Patronal

Fondo de Salud del IPS

Independientes

Impuestos Generales y Selectivos

Fondo de Salud del IPS

Fondo del Seguro Público de Salud

Fondo de Programas

Fondos municipales

operación

Servicios privados

PLAN UNIVERSAL DE Garantías EN SALUD

fuentes

Servicios IPS

SNS RISS

Servicios MSPBS

FONARESS

Primas obligatorias

Fondo para Accidentes

Merece una atención especial el caso del tabaco. Paraguay es el país con menos impuestos y con menor precio de cigarrillos en las Américas. Actualmente los impuestos representan entre el 18 y el 22% del precio final de estos productos. Para seguir la tendencia de la región debería estar entre el 60 y el 70%, es decir es necesario triplicar los impuestos al tabaco en Paraguay, preferentemente con una combinación de impuestos específicos y ad valorem. El Banco Mundial estima que el gasto en salud como consecuencia del tabaco oscila entre el 6 y el 15% del gasto en salud de un país. Según estimaciones nacionales este monto asciende a 200 millones de dólares al año en Paraguay.

Red Integrada de Servicios de Salud El Plan Universal de Garantías en Salud es el instrumento que establece qué servicios explícitamente se garantizan y es la base para reorganizar el sistema de salud. El seguro público es un instrumento para incorporar a la población sin seguro a este sistema de garantías. El mecanismo para proveer estos servicios, articulando y gestionando los recursos de manera eficiente y con la calidad adecuada es el desarrollo de una red integrada de servicios de salud (RISS). El punto de partida para el diseño de la RISS es la asignación de un territorio y población definidos, conocer las características de la población, tanto en sus determinantes sociales como en su condición de salud. La territorialización es aplicable tanto para la gestión de eventos de salud o enfermedades como para la planificación, asignación de recursos, organización de las prestaciones, control, monitoreo y evaluación así como la rendición de cuentas. Un parámetro orientador de este nuevo enfoque de planificación y asignación de recursos es que en cada Departamento (o Región Sanitaria) se deben cubrir todas las necesidades del segundo nivel de atención incluyendo acciones de promoción de la salud y prevención de enfermedades así como de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que en conjunto forman parte de una cartera de servicios explícitos, con un nivel de dirección departamental o regional y con sub niveles de coordinación y gestión. Bajo este principio es posible concebir una red departamental de salud organizada desde una base comunitaria sustentada en las Unidades de salud de la familia (USF) o en centros de Salud que funcionan con un enfoque de atención familiar. Esta es la puerta de entrada al sistema y donde deben resolverse los problemas de salud que corresponden a lo que habitualmente se denomina primer nivel de atención. El territorio donde viven las familias o las personas asignadas a una USF corresponde a un territorio de salud familiar. Para llegar de manera amplia a la comunidad y facilitar el acceso a las USF es importante contar con la participación de promotores de salud quienes tendrán a su cargo tareas concretas para un número de familias asignadas. Entre el 2008 y el 2012 se instalaron más de 700 USF en todo el país, pero aún son insuficientes. Es necesario al menos duplicarlas en el siguiente quinquenio y llegar a 2000 USF lo más pronto posible en los siguientes años. Muchos centros de salud pueden reorientarse hacia un modelo atención familiar. Existe acuerdo que lo más conveniente es que cada unidad de salud familiar se encargue de alrededor de 1000 familias o hasta 5 mil personas, pero aún es necesario generar conocimiento a nivel nacional sobre cuál es la distribución óptima de población para cada unidad de la familia, atendiendo condiciones rurales y urbanas y otras características comunitarias.

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Pero además de la atención a las familias y a la comunidad, las USF deben funcionar como la puerta preferente de entrada al sistema de salud y es esencial que cumplan un rol de guía para los pacientes para el continuo de servicios. Esto es fundamental para el funcionamiento efectivo de la RISS y para ello las mismas deben funcionar de manera integrada a toda la red y no como un programa vertical como actualmente ocurre. Para la atención con especialistas se requiere de una base amplia de centros de atención fuera de los hospitales que brindarán servicios ambulatorios de especialidades generales, donde se promoverán procedimientos de diagnóstico y tratamiento. En conjunto cada centro de especialidades con las USF vinculadas abarcan un territorio y población definidas que constituyen un área de salud. El Centro de especialidades y de diagnóstico ambulatorios cubrirá a unas 50 mil personas. Dos o más áreas de salud así concebidas deben articularse con un hospital que pueda resolver el segundo nivel complejidad (de 3 niveles posibles) funcionando como un hospital general, cubriendo a una población entre 100 a 150 mil personas. Dependiendo del número de habitantes del departamento se contarán 1 o más hospitales con esta capacidad. Esta estructura funcional forma el ámbito de la red departamental de salud20. La reorganización de la oferta a nivel departamental debe tomar como base el Plan Universal de Garantías. Como no todas las prestaciones para una atención integral pueden ser proveídas en el mismo establecimiento y a veces incluso dentro del mismo subsistema, dependiendo de la complejidad y de la disponibilidad, los distintos niveles de atención estarán preparados para proveer algunos de estos servicios y cuando no lo puedan hacer deberán conducir el proceso para la obtención en otros establecimientos según procedimientos pre-establecidos. De esta manera los distintos niveles de atención con sus correspondientes establecimientos tendrán la capacidad de proveer un conjunto de prestaciones para diferentes eventos priorizados, el cual constituirá su cartera de servicios. Estos servicios deben proveerse en establecimientos acreditados y por profesionales habilitados y certificados. La regulación de los proveedores y el control de la calidad y seguridad de los establecimientos y de productos para la salud son claves para poder brindar una atención adecuada a las personas. Las brechas identificadas deben ser la base para el Plan de Inversiones en servicios de salud. Dentro de la red departamental deben establecerse reglas de acceso y mecanismos de compensación y recuperación de costos entre los subsistemas. Prestaciones más complejas y cuya posibilidad de oferta están restringidas por la limitación de recursos humanos capacitados o por el costo de la infraestructura y equipamientos necesarios, tendrán un alcance nacional. En el documento de la OPS (2010) “Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas” se establecen 14 atributos esenciales para el desarrollo y funcionamiento efectivo de las RISS.

La reorganización de los hospitales especializados es un paso necesario para avanzar en la construcción de la RISS. Esta reorganización también tiene como base al Plan Universal de Garantías en Salud. Tan importante como la coordinación del sistema y sus mecanismos de acceso al tercer nivel es la gestión hospitalaria en sí misma. Nuevos enfoques para la descentralización en salud En realidad una buena parte de los problemas de salud, incluidos los problemas de la atención a las personas, están “descentralizados”. En cambio, la mayor parte de las decisiones y los recursos para abordar esos problemas se gestionan desde “el nivel central”. Cuando se habla de descentralización en el sector salud, está claro que no se refiere a trasladar más problemas a las localidades del país, sino que supone la descentralización de las soluciones. Es decir, trasferir desde el nivel central a una instancia local recursos, atribuciones, competencias, poder de decisión y, por consiguiente, responsabilidades para atender las necesidades de salud de su población. Como se ha señalado en apartados anteriores el proceso de descentralización del Estado ha avanzado poco en general y particularmente en el sector salud. El logro más importante del proceso ha sido la consolidación de un modelo de participación social en, los consejos de salud, regionales y locales. Para avanzar sobre este proceso existen tres caminos posibles: • Profundizar la desconcentración del Ministerio Salud hacia las Regiones Sanitarias y fortalecer los mecanismos de articulación intersectorial a nivel departamental y municipal. • La implementación de un amplio programa descentralizado en salud pública para dar cobertura a necesidades poco atendidas en el modelo actual. • Establecer mecanismos para la transferencia de recursos y competencias para la atención de personas hacia las gobernaciones y las municipalidades. Ampliar el espacio de decisión en la desconcentración del Ministerio de Salud hacia las regiones sanitarias es un área de oportunidad para acercar las decisiones para atender los problemas locales y regionales. Las organizaciones regionales necesitan más poder de decisión sobre la administración y gestión tanto de recursos humanos como en áreas de infraestructura y compra de productos básicos. Reducir las brechas en la oferta de servicios para satisfacer las necesidades del Plan Universal de Garantías en Salud debería ser el eje principal de este proceso. El presupuesto orientado para este fin debe tener dos líneas complementarias: por una parte los recursos para las inversiones de infraestructura para el ajuste de la oferta y por otro los recursos para el funcionamiento de la red de prestaciones.

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Pero además de esta mayor capacidad de gestión es necesario construir mayor capacidad de articulación entre los subsistemas por medio de mecanismos específicos para utilizar de manera óptima los recursos regionales y locales. El financiamiento cruzado entre el IPS y el Ministerio de Salud por medio de acuerdos o convenios requiere de una revisión para establecer costos reales de recuperación bidireccional incluyendo el primer nivel de atención. Por otra parte es necesario diseñar herramientas administrativas para comprar servicios en casos específicos. Por otra parte, como se ha señalado en apartados anteriores es muy poco lo que se viene haciendo para promover territorios saludables y estilos de vida saludables. En este campo las estrategias de Municipios y Escuelas Saludables ofrecen el espacio adecuado para construir una serie discreta y coherente de acciones que estén a cargo tanto a nivel de las Gobernaciones como de las Municipalidades. El manual para municipios saludables del Ministerio de Salud propone 59 acciones a ser implementadas por las Municipalidades. Asignando los recursos de manera inteligente e instrumentando ordenanzas adecuadas es posible incidir de manera notable en cuestiones claves para la salud de la población como: • Promoción de ambientes saludables que incluye el acceso a agua potable, alcantarillado y recolección de basura así como el tratamiento adecuado de los mismos. Pero además de estos componentes los municipios deben trabajar en la promoción viviendas saludables, en movilizar a los ciudadanos para la prevención del dengue y otras enfermedades similares. • Prevención de accidentes de tránsito. • Protección contra los efectos nocivos del consumo y exposición al tabaco así como la prevención de las adicciones a drogas y el alcoholismo. • La promoción del deporte y la actividad física así como en la creación de espacios apropiados para este propósito. • Control de la calidad de alimentos, promoción de mercados saludables y de una alimentación saludable. • Promoción de los derechos del niño y la mujer así como la prevención de la violencia doméstica. La estrategia de Escuelas saludables busca promover: • cantinas saludables, • prevención de la obesidad, • promoción de la salud bucodental, • promoción del deporte, • prevención de adicciones y • una educación sexual y reproductiva integral, entre otras.

El diseño de herramientas técnicas y financieras (con fondos nacionales, municipales y royalties) asociados a un Plan de inversiones para territorios saludables que puedan ser ejecutados por Gobernaciones, Municipalidades y Consejos de Salud permitirá llevar estos programas a gran escala a nivel nacional. De esta manera las instancias regionales y locales tendrán una participación protagónica en el sector salud, esta debería ser una agenda prioritaria para avanzar hacia la descentralización en salud. La descentralización de los servicios de salud hacia los gobiernos sub-nacionales cuenta con un marco jurídico que lo hace factible, está posicionada en la agenda política y algunos sectores han demostrado un gran interés en avanzar hacia este proceso. Pero no siempre las buenas intenciones tienen buenos resultados. Todavía hay mucho que debatir y todavía queda pendiente la definición de una serie de mecanismos y herramientas para que no sólo se descentralicen los problemas sino que también las soluciones. El paso necesario para avanzar hacia este proceso es fortalecer las instituciones por medio del desarrollo de competencias tanto en el ámbito técnico como en la administración sanitaria por medio de equipos de personas y de la organización apropiada. La participación social en estos tres ejes de descentralización se puede ampliar y consolidar en los consejos de salud cuyos integrantes tienen la responsabilidad de llevar la voz de la comunidad para establecer prioridades, participar en la planificación, acompañar la ejecución de los proyectos y programas así como en la rendición de cuentas. Una cuestión que es necesario revisar es si es conveniente desarrollar un cuarto espacio de administración (Gobernación, Municipalidad, Ministerio de Salud y Consejo de Salud) o es mejor integrar formalmente a los consejos de una manera más amplia al ámbito de decisión de estas instituciones. Otros elementos a ser revisados en el ámbito de los consejos de salud son el método de integración/representación y el carácter voluntario de participación. Por una parte es necesario que en el mismo participen representantes de diferentes instituciones claves, públicas y privadas, para fortalecer la intersectorialidad, pero por otra parte es necesario contar con la representación de la población y/o de organizaciones civiles vinculadas a la salud. Es importante que el método de designación o elección de estos representantes de la comunidad sean democráticos. El carácter voluntario puede en ocasiones limitar la participación más amplia o intensa de algunos ciudadanos, principalmente el de las mujeres por lo que es preciso remunerar de alguna forma a los representantes comunitarios, mientras que los institucionales ya lo como parte del ejercicio de sus funciones.

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DE PLANES DE GOBIERNO A POLÍTICAS DE ESTADO EN SALUD Las nuevas políticas de salud deben lograr trascender administraciones y gobiernos para transformarse en políticas de Estado en el marco de políticas de desarrollo de largo plazo que contribuyan a la justicia y la equidad social en general y en particular, de manera explícita, a establecer las garantías para el ejercicio pleno del derecho a la salud de toda la población paraguaya por medio de la cobertura universal y la protección financiera. Para lograr este propósito es necesario considerar con la misma importancia tanto el contenido y los instrumentos de implementación como el proceso de diseño de las políticas. La experiencia señala que las reformas en salud no provienen de un gabinete, sino que más bien son contingentes y consecuentes con consensos políticos y sociales en un contexto dado. Se puede decir que con el proceso se logra viabilidad y legitimidad mientras que con el contenido y sus instrumentos técnicamente sustentados se tiene más posibilidad de lograr los objetivos y alcanzar las metas con los recursos asignados en un periodo de tiempo21. Para avanzar, lo primero es transformar el modelo de políticas gubernamentales y sectoriales ofrecidas para un quinquenio de gobierno a políticas de largo plazo como parte fundamental de las políticas de desarrollo del país con un amplio consenso nacional y con el financiamiento suficiente. Es decir, la reforma sanitaria debe ser una política de Estado que actúe de inmediato para atender las necesidades urgentes pero mirando el largo plazo para producir una reforma estructural que de manera sostenida logre proporcionar la atención adecuada y cumplir los objetivos sanitarios y sociales. La experiencia acumulada en los procesos de implementación de políticas de gobierno a nivel nacional permite identificar los siguientes elementos necesarios para transformar este enfoque hacia políticas de Estado: • Sustentar la reforma sobre valores y principios definidos: La búsqueda explícita de la justicia social y la equidad en el modelo de desarrollo del país así como en la reforma del sistema de salud son valores que definen el tipo de sociedad y el modelo de Estado necesario para gestionar sus instituciones. Se requiere de un gran esfuerzo colectivo y solidario para que todas las personas, independientemente de su condición, puedan ejercer plenamente sus derechos entre los cuales el derecho a la máxima salud posible es Savedoff y col. (2012) en “Universal Health Coverage. Political and economic aspects of the transition to universal health coverage” sostienen que hay tres factores comunes en el avance hacia la cobertura universal: un proceso político impulsado por una fuerza social que presiona en este sentido, el incremento de los ingresos que permite una mayor inversión en salud y la reducción del gasto de bolsillo por medio de fondos compartidos. Por otra parte, Julio Frenk en la conferencia “Leadership for Universal Health Coverage:The Technical, Political, and Ethical Pillars of Reform” (2010) propone que el éxito de las reformas en salud dependen de: la agenda, el presupuesto, el desarrollo de capacidades, la comunicación de beneficios específicos y la generación de evidencias. Federico Tobar(2002) en “Cómo construir una política de Estado en salud” propone las siguientes consignas: establecer una visión de conjunto, construir una militancia sanitaria, encender el debate sanitario, formular políticas instrumentales y garantizar una conducción comprometida.

uno de los fundamentales. Las nuevas políticas no deben fundamentarse únicamente en cuestiones económicas o aspectos relacionados a las probabilidades sino que el Estado y la Sociedad deben actuar porque identifica con claridad que esto es lo correcto. Este debe ser el motor principal que impulse las reformas en el sector salud. La renovación de la Atención Primaria de la Salud ofrece un marco de valores, principios y elementos congruentes con el enfoque de derechos a la salud y el rol fundamental del Estado para garantizarlos. Además de los valores de la equidad y la solidaridad así como del derecho al máximo nivel de salud posible este marco propone los principios de justicia social, sostenibilidad, intersectorialidad, calidad, participación social, responsabilidad del Estado y rendición de cuentas. La cobertura y el acceso universal a un modelo de atención integral centrado en la familia y la comunidad son algunos de los elementos planteado22. • Generar un debate social amplio: No hay reforma de salud posible sin una fuerza social que la impulse. Esta no es una cuestión de incumbencia exclusiva de profesionales de la salud sino que más bien trasciende al sector sanitario y abarca a toda la sociedad. El debate debe ser en primer lugar social integrando de manera amplia a todos los sectores concurrentes. Las personas deben dimensionar tanto los problemas como las oportunidades y deben comprender muy bien cuáles son los beneficios y cuáles son las condiciones para acceder a los mismos. El debate sectorial y en especial con los profesionales de la salud es clave ya que sin la participación comprometida de ellos no hay reforma posible. Alinear los objetivos del campo de los recursos humanos y de la educación superior en salud a los objetivos de la reforma no es tarea sencilla, pero este proceso es necesario y hay que generar los incentivos adecuados para lograr alianzas efectivas. Aun así, como en todo cambio, las tensiones y conflictos no estarán ausentes. • Lograr un pacto nacional por la salud: A diferencia de lo que sucede con muchas enfermedades que afectan a las personas no existe una receta para tratar las enfermedades de los sistemas de salud. Hay que decidir sobre las mejores opciones para las características del país y considerando cuál es esfuerzo que se está dispuesto a realizar. En general, es esperable que las decisiones sean el resultado de una negociación continua con diferentes sectores y actores y no necesariamente como la ejecución sistemática de un plan rígidamente definido por un grupo técnico aislado. Hay que construir un espacio de alto nivel que incluya al sector económico y político para sentar las bases de un gran pacto nacional por la salud que permita establecer consensos sobre las prioridades, establecer una agenda de acción, direccionar los recursos y sostener las acciones hasta lograr los objetivos por etapas. El corolario de estos consensos debiera traducirse en una agenda parlamentaria y en una agenda de reformas institucionales. • Fortalecer las instituciones: Desarrollar herramientas y mecanismos institucionales para implementar con eficiencia y efectividad las políticas de salud constituye un serio desafío en el sector público, debido a la precariedad de las instituciones. El rediseño organizaDos documentos orientadores son “Renovación de la Atención Primaria de la Salud en las Américas. Documento de posición de la OPS” (2007) y el informe mundial de salud 2008 de la OMS “La Atención Primaria de la Salud, más necesaria que nunca”.

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cional, la planificación estratégica y operativa, la utilización de herramientas de gestión, la incorporación de tecnología informática y de comunicaciones son algunos de los elementos necesarios para este propósito. Además de estas herramientas para la gestión y el desarrollo institucional, hay que construir un buen sistema logístico para productos estratégicos. Modernizar la gestión y desburocratizar los procesos son conceptos necesarios a tener en cuenta para lograr una implementación adecuada de las políticas de salud. Por otra parte, tan importante como abordar la segmentación y fragmentación del Sistema Nacional de Salud es abordar estos mismos problemas al interior de las instituciones, incluido los hospitales. En efecto, la falta de articulación y de coordinación efectivas son problemas muy serios al interior de las instituciones y establecimientos de salud. Una cuestión que hay que revisar muy seriamente es el erróneo concepto que un buen médico es por esta condición también un buen gerente o director. Esto no es así. Por mucho tiempo este error ha desmotivado la formación de especialistas en la gestión de diferentes áreas del sector salud y ha generado incentivos negativos o contradictorios. Hay que profesionalizar y jerarquizar la gerencia en salud en general y en particular la de hospitales y otros establecimientos de salud, en todos los niveles. La formación de profesionales especializados en áreas de salud pública, gestión y administración hospitalaria es una cuestión estratégica para lograr un buen desempeño del sistema y de las instituciones. Las universidades, públicas y privadas, y el Instituto Nacional de Salud y otras organizaciones que pueden contribuir a la formación de profesionales deben ser aliados para desarrollar un amplio programa nacional certificado. • Desarrollar y comprometer a los recursos humanos: No hay reforma posible sin recursos humanos suficientes, calificados y comprometidos. Las políticas de salud deben generar los incentivos necesarios para lograr este propósito tanto para la formación de nuevos profesionales orientados hacia las necesidades del sistema como para la formación continua y permanente de los que ya se encuentran incorporados. En relación a la cantidad y distribución de recursos humanos es necesario alcanzar una proporción nacional y departamental de al menos 25 profesionales de la salud (médicos y licenciadas en enfermería) por 10 mil habitantes con una relación de médicos y enfermeras de 1/1. Hoy el Paraguay está cerca de alcanzar el promedio nacional con 22 profesionales de la salud por 10 mil habitantes con una relación de 2 médicos por enfermera; pero cuando se analiza por departamento y distritos los resultados están lejos de este parámetro en la mayoría de los lugares, más aún si se considera el total de horas vinculadas a cada profesional. Para revertir esta situación hay que implementar una combinación de intervenciones entre las que se incluyen entre otras: vinculaciones de tiempo completo, estabilidad laboral por nombramiento, remuneraciones complementarias, la rotación periódica de médicos de familia y especialistas, rotación periódica de residentes de último año o post residencia, programa de incentivos por desempeño. No es adecuado enviar a profesionales recién recibidos, sin experiencia a cubrir vacíos en áreas rurales o alejadas. Un plan de mediano y largo plazo debe contemplar becas selectivas para jóvenes de los lugares donde la brecha es mayor. Además de cantidad y distribución se requiere calidad

en la formación. Es necesario regular de manera efectiva el estándar de la educación superior en salud. El examen anual para las residencias médicas demuestra de manera contundente las brechas y asimetrías en la calidad de la formación de los egresados de diferentes universidades. Por otra parte, es necesario establecer nuevas disposiciones para habilitar el ejercicio de la profesión en el campo de la salud. Al igual que el examen para acceder a las residencias médicas el Ministerio de Salud puede implementar un examen nacional (u otros métodos más avanzados de evaluación) en periodos establecidos como requisito para otorgar los registros profesionales. Complementariamente es posible generar otros incentivos como por ejemplo sólo incorporar a la fuerza laboral pública a aquellos egresados de carreras certificadas. Otra cuestión muy delicada es la precariedad y el desorden laboral en el sector salud. La falta de estabilidad laboral; la existencia de una proporción importante de profesionales sin seguro médico, sin jubilación ni otros beneficios laborales ya conquistados por otros sectores; la existencia de una variedad poco funcional de modalidades de vinculación y la falta de un sistema de evaluación del desempeño son los temas más importantes a resolver. La implementación de una Ley de carrera sanitaria es un instrumento para abordar estos temas que tiene un amplio consenso sectorial. La implementación de una Ley de carrera sanitaria es un instrumento para abordar estos temas que tiene un amplio consenso sectorial. La carrera debería garantizar mejores condiciones laborales, dedicación plena y mayor calidad de servicios. Una reorganización sobre esta base sustentada en remuneraciones y beneficios sobre la formación, los puestos ocupados y el desempeño logrado es la clave. Para el sector público estas condiciones deben estar unificadas. Si no se logra esta reforma, la reforma más amplia del sistema no será posible. • Contar con un buen sistema de información y generar conocimiento: El propósito del Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS) es generar información de calidad para que sea utilizada en todos los niveles. La información que no se usa es inútil y cuesta dinero. Por otra parte las decisiones gerenciales y clínicas que se toman sin la información adecuada restringen las posibilidades de implementar las medidas más adecuadas y efectivas. Mejorar el desempeño del SINAIS no consiste solamente en comprar más computadoras y desarrollar un software. Además de los factores técnicos existen factores organizacionales como la cultura de la información y factores relacionados al comportamiento y competencias sobre los cuales hay que incidir. Este es un gran desafío y hay que apostar a un proceso sostenido y con los recursos suficientes para lograr resultados. Por otra parte, la gestión del conocimiento es un campo sumamente importante de la nueva salud pública, en todas las áreas de las ciencias concurrentes. En efecto, el diseño de las políticas y programas de salud deberían sustentarse en evidencias, pero a la vez deben propiciar la generación de nuevos conocimientos para hacerla sostenible y más efectiva. Un fondo sectorial para investigación en salud pública en alianza con el CONACYT será una herramienta poderosa para este propósito.

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• Fortalecer el rol rector del Ministerio de Salud: Los problemas de la atención médica del sistema de salud han desplazado a los problemas relacionados con el rol rector del Ministerio de Salud, tanto en su capacidad de articulación y conducción del sistema como en su rol de regulación y vigilancia sanitaria en varias áreas claves para la salud de la población. El funcionamiento efectivo del Consejo Nacional de Salud a partir de un rediseño organizacional tanto en sus direcciones ejecutivas como en nuevas áreas temáticas de trabajo y con el presupuesto adecuado para su funcionamiento son pasos necesarios para establecer el espacio de conducción de la Política Nacional de Salud. Por otra parte, para garantizar la calidad, seguridad y eficacia de los productos y servicios para la atención a la salud de las personas se requiere de instituciones fuertes, eficientes y con los recursos suficientes para cumplir con su misión. Es necesario fortalecer y modernizar a la Dirección Nacional de Vigilancia Sanitaria, la Dirección de Control de Profesiones, Control de Establecimientos, al Instituto Nacional de Alimentación y Nutrición y a la Dirección General de Salud Ambiental. Los resultados de estas intervenciones afectan tanto al sector salud como al sector productivo e industrial de varias áreas, por lo que esta agenda sectorial es de interés también para la agenda de desarrollo

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