Fachforum Armut und Gesundheit Präsentation Prof. Trabert

Armut macht krank - Soziale Ursachen und Gegenstrategien ArmutsKongress 7.7. + 8.7.2016 Berlin Zeit zu(m)Handeln Fachforum Prof. Dr. med. Gerhard Trabert Verein Armut und Gesundheit in Deutschland e.V. Hochschule Rhein Main

Studie der Charité in Berlin • Bei Krebspatienten besteht eine größere Angst vor einem sozialen Abstieg als vor der Krankheit selbst!

• Deutliche Zunahme der Antragsstellungen auf eine finanzielle Unterstützung bei der Deutschen Krebshilfe.

Sozioökonomisches Panel : ( Robert-Koch-Institut; T. Lampert; 2016)

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Lebenserwartungsunterschied zwischen dem reichsten und ärmsten Viertel der Bevölkerung bei Frauen um ca. 8 Jahre!

Lebenserwartungsunterschied zwischen dem reichsten und ärmsten Viertel der Bevölkerung bei Männern um ca. 11 Jahre!

31 % der von Armut betroffenen Männer erreicht nicht das 65 Lebensjahr.

Gesundheitsrisikofaktoren im Kontext von Armut: • • • • • • •

Schulden Umwelt Gewalterfahrung Migrationshintergrund Arbeitslosigkeit Geschlecht Gesundheitssystem

3 Handlungsebenen bzw. Aktionsbereiche sind im Kontext „Armut und Gesundheit“ von entscheidender Bedeutung:

• Eine von Respekt und Wertschätzung geprägte Kommunikation mit sozial benachteiligten Menschen bzw. innerhalb der Diskussion zum Kontext Armut und Gesundheit fordern.

• Auf der praktischen Ebene schnell, kompetent, betroffenenzentriert soziale Ungerechtigkeit bekämpfen.

• Gesellschaftsstrukturelle Verursachungsmechanismen benennen, kritisieren, skandalisieren und neue Inklusionsstrukturen schaffen.

1. Respektvolle, wertschätzende Kommunikation!

An der Sprache werdet ihr sie erkennen!

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sozial Schwache bildungsferne Familien Arbeitsscheue illegale Menschen Wirtschaftsflüchtling

Modell der Sequenziellen Traumatisierung nach Hans Keilson im Kontext Trauma Verarbeitung: 

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Art und Weise der Trauma Ver- und bearbeitung in Bezug auf die Trauma-Begleiter, kann ausschlaggebender sein als das traumatische Ereignis selbst = Tertiäre Traumatisierung Die Tertiäre Traumatisierung ist entscheidend für die Ausbildung einer Traumatisierungsreaktion bzw. Chronifizierung psychischer und physischer Beeinträchtigungen.

Entscheidend in der „dritten Phase“ „… ein neues Leben mit sozialer Sicherheit und Stabilität aufzubauen…“ Traumaverarbeitung ist ein Prozess, den wir mit gestalten und begleiten können, kein abgeschlossenes Ereignis Pädagogen / Kontext-Akteure sind somit aktiv (positiv oder negativ) am „Trauma-Prozess“ beteiligt

Sozialrassismus Michael Klundt (Forum Wissenschaft 4/2014)

„Rassismus, Rechtspopulismus, NSU, AfD“

Gleichwßrdigkeit Jesper Juul (Dänischer Familientherapeut)

2. Verbesserung jetzt, konkret, praktisch, betroffenenzentriert!

Konsequenzen „praktisch“: 

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Niederschwellig angelegte medizinische Sprechstunden („vor Ort“) - Arzt geht zum Patienten („Geh-Struktur“), Sprechstunden in sozial benachteiligten Wohngebieten (z.B. Vorsorgeuntersuchungen und Impfangebote) interdisziplinäre Versorgungskonzepte (Soziale Arbeit / Pädagogik & Psychologie & Gesundheitspflege, Medizin, uvm.)

Konsequenzen „praktisch“: 

Konkretes Nachfragen bei medizinischen Behandlungen und Verordnungen nach der sozioökonomischen Lebenssituation (Soziale Arbeit, psychosoziale Betreuung als integraler Bestandteil von Gesundheitsversorgung, Schuldnerberatung)

Stéphan Hessel „Empört Euch!“ Er schließt mit den Worten:

„Neues schaffen heißt Widerstand leisten.

Widerstand leisten heißt Neues schaffen.“

Niedrigschwellige medizinische Versorgung

Medizinische Ambulanz ohne Grenzen, Mainz

Medizinische Beratungs-und Behandlungsangebote

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Allgemeinmedizin Zahnmedizin Gynäkologie Pädiatrie Psychotherapie Kinder-u. Jugendpsychotherapie Neurologie / Psychiatrie Innere Medizin Chirurgie Telemedizinische Kooperation Dermatologie

Jede Versorgung außerhalb des Regelversorgungssystems hat systemstabilisierende und damit ausgrenzende Aspekte. Es geht nicht um die Etablierung einer Armutsmedizin. Wir müssen uns selbst überflüssig machen, indem wir die verursachenden gesellschaftsstrukturellen Ausgrenzungsmechanismen abschaffen.

ALG II/ Sozialhilfeempfänger*innen Möglichkeiten

Grenzen

• Versicherungspflicht = Kostenübernahme der KVBeiträge durch Sozialbehörden.

• Zuzahlungsbefreiung möglich.

• Bestehende Höhe des Regelsatzes kann der Armut nicht entgegenwirken.

• Anteil für die Gesundheitspflege ist zu niedrig.

• Administrativen Hürden und Bestimmungen der Hartz IVGesetze wirken abschreckend.

Wohnungslose Möglichkeiten

Grenzen

• Versicherungspflicht = Kostenübernahme der KVBeiträge.

• Implementierte niedrigschwellige, aufsuchende medizinische Versorgungseinrichtungen bundesweit.

• Belastende Lebensumstände, Armut, Diskriminierung und soziale Ausgrenzung führen zu bestimmten Erkrankungsbildern.

• Administrative/strukturelle Hürden: Leistungen werden nicht in Anspruch genommen!

• Chronifizierungen der Erkrankungen.

• Beitragsschulden in NichtVersicherungszeiten.

Haftentlassene Möglichkeiten

Grenzen

• Medizinische Versorgung: Strafvollzugsgesetz.

• KV in der Haft ruht (sofern die Person vor Haftantritt krankenversichert war).

• Eingeschränkter Leistungsumfang.

• Präventive Untersuchungen werden nur in bestimmten Abständen durchgeführt.

• Entlassung: administrative Hürden.

• Ohne Behandlungsschein oder eine Chipkarte können insbesondere chronische Erkrankungen nicht sofort behandelt werden.

Menschen in der PKV über 55 Jahre Möglichkeiten

Grenzen

• Notlagentarif bei Beitragsschulden.

• Aufnahme/Wechsel in den Basistarif • Unterstützungsmöglichkeiten für PKVBeiträge im Basistarif bei nachgewiesener/möglicher Hilfebedürftigkeit.

• Aktuelle Einkommenssituation wird nicht berücksichtigt.

• Hohe Beitragsschulden für Nicht-Versicherungszeiten.

• Eingeschränkte Leistungen im Notlagentarif.

• Administrative Hürden, fehlende Informationen und komplizierte Gesetzeslage verhindern eine Aufnahme/einen Wechsel in den Basistarif.

EU-Bürger*innen Möglichkeiten

Grenzen

• Versicherung über EHIC möglich, sofern vorher im Herkunftsland versichert und nur übergangsweise in Deutschland.

• Sozialversicherungspflichtige abhängig Beschäftigte sind automatisch krankenversichert.

• ALG II Bezug ohne Arbeit nicht immer möglich. Ohne Sozialleistungsanspruch keine Übernahme der KVBeiträge durch die Sozialbehörden.

• Versicherungskosten für Arbeitssuchende, gering Verdienende, Selbständige zu hoch.

• Hohe Beitragsschulden durch bestehende Versicherungspflicht wirken abschreckend.

Asylbewerber*innen Möglichkeiten

Grenzen

• Die Medizinische Versorgung erfolgt über die §§ 4 und 6 im AsylbLG. • Krankenversicherungschipkarte in einigen Kommunen/Stadtstaaten

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Leistungseinschränkungen und strittige Fälle in Bezug auf Kostenübernahme.

Krankenbehandlungsscheine werden durch fachfremdes, nichtmedizinisches Personal ausgestellt.

Bürokratische Wege verzögern den Behandlungsbeginn.

Fehlende Psychotherapeut*innen und Dolmetscher*innen bei hoher Anzahl traumatisierter Menschen.

Aufenthaltsrechtliche Lebensbedingungen können zu weiteren traumatischen Belastungsstörungen führen.

Menschen ohne gültigen Aufenthaltsstatus (Papierlose oder Illegalisierte) Möglichkeiten

Grenzen

• Anonymisierte Behandlung und Kostenerstattung für die Leistungserbringer über § 6a AsylbLG (Nothelferparagraf) seit dem 01.03.2015 möglich.

• Implementierte niedrigschwellige, medizinische Versorgungseinrichtungen bundesweit.

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Angst vor Aufdeckung und Abschiebung führt durch prekäre Lebensbedingungen zu bestimmten Erkrankungen und Chronifizierungen dieser.

Medizinische Versorgung wird nur in Notfällen in Anspruch genommen.

Finanzielle Mittel für Behandlungskosten und Medikamente fehlen.

Leistungen nach § 4 AsylbLG werden aus Angst vor einer Abschiebung nicht in Anspruch genommen.

Zusammengefasst werden die Einrichtungen von den Betroffenen in folgenden Situationen aufgesucht: • Das vorhandene, reguläre Angebot ist für Menschen, die sich in einer prekären Lebenssituation befinden, zu hochschwellig (administrative Hürden, lange Wartezeiten, diskriminierendes Verhalten der Behörden/Einrichtungen).

• Die vorhandenen Gesetze sind sehr kompliziert, Betroffene fühlen sich verunsichert und wissen nicht, in welchem Versicherungsstatus sie sich befinden.

• Behörden/Ämter und Krankenkassen machen die Betroffenen unzureichend auf ihre Rechte aufmerksam.

• Die Menschen kennen ihre Rechte nicht und können sich dementsprechend nicht für diese einsetzen (beispielsweise finanzielle Unterstützung bei Hilfebedürftigkeit im Basistarif).

Zusammengefasst werden die Einrichtungen von den Betroffenen in folgenden Situationen aufgesucht: • Zuzahlungen und zunehmende Kosten im Gesundheitswesen, die privat getragen werden müssen, führen zu einer finanziellen Überforderung. In dieser Notlage verzichten die Menschen deshalb auf notwendige Medikamente, Heil- und Hilfsmittel.

• Hohe Beitragsschulden, die durch die Versicherungspflicht entstehen, obwohl keine Behandlung in Anspruch genommen wurde, wirken auf die Betroffenen abschreckend. Sie möchten und können nicht in die Krankenversicherung zurückkehren, ihre Versicherungspflicht anzeigen oder sich zum ersten Mal in einer KV absichern (beispielsweise ehemals privat Versicherte oder EUBürger*innen in prekären, von Armut bestimmten, Lebenslagen).

Zusammengefasst werden die Einrichtungen von den Betroffenen in folgenden Situationen aufgesucht: • Ein eingeschränkter Versicherungsschutz (beispielsweise nach dem AsylbLG oder beim Ruhen der Versicherung) führt für die Betroffenen zu Versorgungslücken. Das Einklagen bestimmter medizinischer Behandlungen dauert zu lange und setzt eine Kenntnis über die Rechtslage voraus.

• Aus Angst vor Konsequenzen (drohende Abschiebung, Arbeitsplatzverlust, private Rechnungen) wird die medizinische Hilfe im regulären System erst in einer absoluten Notlage in Anspruch genommen.

Praxiserfahrungen in der „Medizinischen Ambulanz ohne Grenzen“ zum Thema Einkommensarmut (I): • Beitragsschulden (GKV und PKV) • Medikamentenzuzahlungen, Rezeptgebühren • Finanzierung von Sehhilfen (Brillen), Hörgerätebatterien, ….

• Fahrtkosten zum Arzt (z.B. Kinderarzt) • Eigenbeteiligung bei physiotherapeutischen Maßnahmen • Unterbringung von Haustieren bei Krankenhaus- und Reha-Aufenthalten • Sonderernährungsbedarf bei chronischen Erkrankungen (z.B. Krebserkrankungen, AIDS, Diabetes mellitus)

Praxiserfahrungen in der „Medizinischen Ambulanz ohne Grenzen“ zum Thema Einkommensarmut (II): • Streichung von sozialen Transferleistungen (Arbeitslosengeld 2, Sozialgeld) • Überbrückung von ausbleibenden und verzögerten Zahlungen sozialer Transferleistungen • Mietrückstände, Kautionen, • Stromabschaltungen / Neuanschluss • „zu große Quadratmeterzahl“ der Mietwohnung, nichterstattungsfähige Mietkosten

3. Nachhaltige, strukturelle Verbesserung!

Fakten zur Entwicklung unseres Gesundheitsversorgungssystems: •

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Entsolidarisierung im Gesundheitssystem (u.a. keine Parität zwischen Arbeitgeber und -nehmer) Zunehmende Privatisierung Exklusion durch Säumniszuschläge, Notlagentarif, Basistarif Hohe finanzielle Kosten (Zuzahlungen, Eigenbeteiligungen) für den Einzelnen, besonders für chronisch Erkrankte.

Immer mehr und komplexere bürokratische Hürden.

Verschuldung durch Krankheit.

Arbeitslosengeld II / Sozialgeld (Hartz IV) im Jahre 2016:

Lebensalter

Hartz Budget

0 – 6 Jahre

237 €

6 – 14 Jahre

IV Ernährung

Gesundheit

Bildung

2,92 € tägl.

6,88 € monatl.

1,14 € monatl.

270 €

3,60 € tägl.

5,70 € monatl.

1,39 € monatl.

14 – 18 Jahre 306 €

4,59 € tägl.

7,42 € monatl.

0,42 € monatl.

Erwachsener 404 € Single

4,78 € tägl.

17,37 € monatl. 1,56 € monatl.

Forderung: strukturelle Veränderungen! 

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Verbesserung der ökonomischen Lebensbedingungen von Menschen die von Armut betroffen sind (Erhöhung der sozialen Transferleistungen) Keine weitere Privatisierung im Gesundheitsbereich, Aufrechterhaltung des Solidarprinzips, keine Zuzahlungen

Forderung: strukturelle Veränderungen! 

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Aktive Aufklärung und Informationen von Menschen die ihre Krankenkassenbeiträge nicht mehr zahlen können durch GKV, PKV, JobCenter, Sozialbehörde Neuauflage des Beitragsentschuldungsgesetzes (- wie im Jahre 2013, aber diesmal verbunden mit einer Informationsstrategie bezüglich Leistungserbringern und potentiell Betroffenen-)

Ökonomisches, soziales und kulturelles Kapital bestimmen Gesundheit (nach T. Abel Uni Bern; Bourdieu) : Soziale Ungleichheit

Aktive und passive Lebensgestaltung

Gesundheitsungleichheit

Ökonomisches Kapital

Soziales Kapital

Gesundheitsförderndes oder gefährdendes Handeln

Kulturelles Kapital

Finanzielle Ressourcen, bestimmen Wohnraum, Umwelt, Ernährung, Bewegung usw.

Soziale Ressourcen bestimmen Kompensationsmöglichk eiten, Zugänge zu med.

Leistung. , Unterstützungsmechanis men in Krisenzeiten usw.

Kulturelle Ressourcen bestimmen Wissen, Werte, Fähigkeiten die gesundheitsfördernd sind

Gesundheit

Capabilities (Ansatz / Paradigma von Amartya K. Sen)

These: Armut soll nicht bloss als Mangel an Ressourcen verstanden werden. Armut geht zusätzlich mit einem Mangel an Freiheit einher, auf eine Weise zu leben, für die sich Menschen mit guten Gründen entscheiden.

Capabilities sind Befähigungen / Verwirklichungschancen / Fähigkeiten, bestimmte Lebensentwürfe zu verwirklichen.

Wir haben nicht nur ein AusgabeProblem, sondern insbesondere ein Einnahme- und Verteilungsproblem!

• Einführung einer Vermögenssteuer?!

• Steuergerechtigkeit / Höherer Spitzensteuersatz?!

(Einkommenssteuerhöchstsatz derzeit 42%; Steuersatz auf Vermögensgewinne / GeldSpekulationen 25%) • Flächendeckender Mindestlohn?!

• Bürgerversicherung (Kranken- und Pflegeversicherung) • Ausbau von Schuldnerberatungsstellen

Studie der Gesellschaft für Konsumforschung (GfK) im Auftrag des Deutschen Caritasverbandes (2013): Repräsentative Umfrage (2030 Personen über 18 Jahren wurden befragt) zur Gesundheitsversorgung von Obdachlosen, Asylbewerbern und Menschen ohne legalen Aufenthaltsstatus: U.a. folgender Frageinhalt: Sollen obdachlose Menschen, Asylbewerber, Menschen ohne legalen Aufenthaltsstatus, die einen erschwerten (Anmerkung von uns: keinen Zugang) Zugang zum deutschen Gesundheitssystem haben, einen Anspruch auf eine medizinische Vollversorgung haben.

62,3% bejahten dies 47,1% ist sogar bereit, zusätzlich zu ihrem eigenen Krankenversicherungsbetrag einen monatlichen Beitrag zuleisten, um die medizinische Versorgung dieser Menschengruppen zu finanzieren.

Im Durchschnitt würden die befragten Menschen 4 € hierfür zahlen.

Diese Form der Solidarität bekundeten die Befragten egal welcher politischen Partei sie sich besonders verbunden fühlten (im Hinblick auf die im Bundestag derzeit sich befindenden Parteien).

Armut darf nicht gegen Armut ausgespielt werden!!!

(Im Kontext von Armut die es seit Jahrzehnten schon in Deutschland gibt, und die neu dazu gekommene Armut vieler geflĂźchteter Menschen.)

„Wo kämen wir hin, wenn jeder sagte, wo kämen wir hin und keiner ginge, um zu sehen, wohin wir kämen, wenn wir gingen.“ Kurt Marti (Schweizer Philosoph)

„Wege entstehen dadurch, dass man sie geht.“ Franz Kafka (österr. Romanautor tschech. Herkunft)

Fazit: • Mutig für soziale Gerechtigkeit einstehen und konkret handeln.

• Mutig gegen Rechtspopulismus und Rassismus sich positionieren.

www.armut-gesundheit.de gerhard.trabert@hs-rm.de

www.gesundheit-ein-menschenrecht.de

Mögliche Handlungsebenen I: • Stärkung alleinerziehender Eltern (Negativbeispiel geplante Reform sozialer Transferleistungen für Alleinerziehender) • Projekt zum Thema „geflüchtete Menschen“ (z.B. Aufnahme und Betreuung von syrischen Waisenkindern) • Verbesserung der Versorgungssituation legal bei uns lebender EU-Bürgern, die keine Arbeit haben, und keinen Anspruch auf soziale Transferleistungen besitzen

Mögliche Handlungsebenen II: • Armutsbeauftragter • Beitragsschuldenregelung mit den Krankenkassen in Rheinland- Pfalz • Informationspflicht von PKV, GKV, Job-Center und Sozialbehörde bezüglich günstigerer Krankenkassentarife • Förderung von zivilgesellschaftlichen Organisationen die keine Selbsthilfestruktur haben (z.B. NGO´s im Kontext einer Unterstützung von Kindern)

Mögliche Handlungsebenen III: • Informationen in „leichter Sprache“ (PKV, GKV, Sozialbehörde, Job-Center usw.)

• Weiterhin das Konzept der regionalen Fallkonferenzen realisieren • Ideenwerkstatt (Kreativität zur Beseitigung sozialer Ungerechtigkeiten) • Überbrückungskredite finanzieller Engpässe (Kooperation mit Banken, Wirtschaftsunternehmen (Stromerzeuger))