ANMELDUNG Brauerstrasse 15, Postfach 834 CH-8401 Winterthur www.ksw.ch Name, Vorname:
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Geb.datum:
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Departement Kinder- und Jugendmedizin Direktor: Dr. med. Urs Hunziker
Wohnort:
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Strasse:
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Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) Chefarzt: Dr. med. Kurt Albermann
Telefon:
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Sekretariate SPZ: Tel. direkt 052 266 2917 oder 3713 Fax direkt 052 266 35 09 E-Mail: spz@ksw.ch
Gewünschte Untersuchung: (Mehrfachnennung möglich)
EEG (nur EEG-Befund mit möglichen Empfehlungen) EEG und Besprechung mit Kind und Eltern Neurologische Untersuchung Entwicklungsbeurteilung / Testdiagnostik Psychiatrisch-psychosomatische Diagnostik Gespräch mit Eltern und Fachpersonen Überprüfung des Therapieplans Anderes:
Fragestellung: (Für ausführliche Problemschilderung bitte Rückseite benutzen) Eltern: Fachpersonen: Aerzte:
Vorhandene Unterlagen / Untersuchungen / Therapien: (Bitte schriftlichen Bericht anfordern und an uns weiterleiten)
□ KJPD
□ SPD
□ Andere Aerzte
□ Physiotherapie
□ Ergotherapie
□ Logopädie
□ Kindergarten /Schule
□ Heilpäd. Frühberatung
□ Sonstiges
Teilnehmer am Schlussgespräch?
Weitere Fallführung:
Ort und Datum:
Zuweisende(r) Arzt/ Aerztin
U:\Formulare\Vorlage Anmeldung.docm 03.02.2010
□ Ja
□ Nein