Brauerstrasse 15, Postfach 834 CH-8401 Winterthur www.ksw.ch Departement Geburtshilfe und Gynäkologie Direktor: Dr. med. Thomas Hess Klinik für Geburtshilfe Chefärztin: Dr. med. Elke Prentl Sekretariat Chefärztin Tel. direkt 052 266 27 62 Fax direkt 052 266 47 01
Anmeldung für die Geburt Allgemein Halbprivat Privat Ambulant
Personalien der Patientin
Para
Grav
PAP (Datum / Kl)
LP
ET
KT
BG
Zyklus
Konzeption
1. Pos. SST
irreg. Ak
Serologien (Röteln, Toxoplasmose, Hepatitis, HIV) ETT / AFP (plus) Ultraschall Strepto B (ab 34. SSW)
gemäss Beilage gemäss Beilage gemäss Beilage gemäss Beilage
Rh
Befunde auf Rückseite Befunde auf Rückseite Befunde auf Rückseite folgt
Aktueller Schwangerschaftsverlauf Rhesusprophylaxe am: Wünsche für die Geburt
Frühere SS, Geburten - Jahr / Monat - Ort (KSW) - Geburtsmodus Risikofaktoren
Bemerkungen (Soziales, Ster. pp., usw.)
Datum:
Absender (Stempel):
Bitte die Bemerkungen auf der nächsten Seite beachten. DGG 0001Anmeldung für die Geburt
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Kantonsspital Winterthur, Departement Geburtshilfe und Gynäkologie
Bitte nur ausfüllen, wenn die Befunde nicht aus den Beilagen ersichtlich sind. Serologien Resultat Röteln
IgG
Hepatitis
Anti-Hbc
Datum
Bemerkungen Screening 32. SSW
Anti-Hbs HBS-Ag HCV Toxoplasmose
IgG IgM
Anti-HIV im Normbereich
ETT / AFP (plus) Genetik
pathologisch
Indikation: Chorionbiopsie
Amniocentese
Datum: _____________
Resultat: Ultraschall Termin durch Früh-Ultraschall gesichert? nein ja Datum: _____________ Nackentransparenz
________
mm
SSL: ______ mm
BDP: ______ mm
SSW: ________
Mehrlinge
monochorial
multichorial
Fetales Wachstum
perzentilengerecht
Lage
Schädellage
auffälliges Wachstum BEL
Querlage
Besonderheiten im Ultraschall
Bemerkungen
DGG 0001Anmeldung für die Geburt
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