Diabetesberatung, Brauerstrasse 15, Postfach 834, 8401 Winterthur, Tel. 052 266 23 25, Fax 052 266 35 28, diabetesberatung@sec.ksw.ch, www.ksw.ch/diabetesberatung Drucken
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Anmeldung Diabetesberatung Patient/-in: Name, Vorname:
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Verständigungssprache:
Zuweiser/-in: Name, Vorname:
Tel. Praxis:
Strasse:
Fax Praxis:
PLZ/Ort:
E-Mail:
Rückmeldung:
schriftlich
telefonisch
keine
Gewünschte Beratung: Diabetesberatung Allg. Schulung
Körperl. Aktivität
Diabetes und Autofahren
Blutzuckerselbstkontrolle
Hypoglykämie
Hyperglykämie
Spätkomplikationen
Instruktion Fusspflege
Notfallsituationen
Insulin spritzen
Materialkontrolle
Bemerkung: Ernährungsberatung Qualitative Ernährung
mit Gewichtsreduktion ohne Gewichtsreduktion anzustrebendes Zielgewicht:
Quantitative Ernährung
kg
1200 kcal
2000 kcal
1600 kcal
2400 kcal
Bemerkung: Befunde und Therapie: Blutzucker aktuell:
HbA1c aktuell:
Grösse:
Gewicht aktuell:
Blutdruck:
Sonstiges:
Sensibilität unt. Extremitäten:
Rechts:
Antidiabetica 1:
Dosierung:
Antidiabetica 2:
Dosierung:
Insulin 1:
Dosierung:
Insulin 2:
Dosierung:
Links:
Bemerkung:
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Unterschrift: Speichern
DM/DBB 0001 Anmeldung Diabetesberatung
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