Vertrag Brauerstrasse 15, Postfach 834 CH-8401 Winterthur www.ksw.ch
Behandlungsvertrag Akutgeriatrische Assessmentstation (begrenzter Spitalaufenthalt je nach Kostengutsprache und Spitalbedürftigkeit)
…………………………………………… (Name)
………………………………………… ………………………… (Vorname)
(Geb.-Datum)
Ich bin mit der Aufnahme (bzw. Weiterbehandlung) auf der akutgeriatrischen Assessmentstation, einem Angebot des Departments Medizin KSW, einverstanden. Die Mitarbeiter der Klinik werden die vorgesehenen Untersuchungen und Behandlungen jeweils mit mir absprechen. Ich bin bereit, mit allen Fachpersonen der Abteilung und des Kantonsspitals zusammenzuarbeiten und nach Ablauf des Spitalaufenthaltes, wenn medizinisch und/oder pflegerisch nötig, auch ein Angebot in einer dann verfügbaren pflegerischen Institution anzunehmen, sollte eine Rückkehr nach Hause nicht möglich sein.
Winterthur
…………………………… (Datum)
………………………………………………………… (Unterschrift)
Der Behandlungsvertrag ist mündlich erläutert worden und die Patientin/der Patient ist nach ihrem/seinem gesundheitlichen Zustand in der Lage, diese Erläuterungen zu verstehen und die Bedeutung ihrer/seiner Unterschrift zu erfassen. Wo diese Urteilsfähigkeit dauernd oder vorübergehend nicht gewährleistet zu sein scheint, bestätigt eine Vertrauens- und/oder Vertretungsperson aus dem sozialen Umfeld (gesetzlicher Vertreter, Angehörige, Bevollmächtigte) die Kenntnisnahme, die Aufklärung und begrenzte Aufenthaltsdauer mit ihrer Unterschrift.
Winterthur
…………………………… (Datum)
Original Æ KG
Kopie Æ Patient
………………………………………………………… (Unterschrift Arzt/Ärztin)
Version 20.11.2010