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C ap í t u lo 4 Aspectos psicológicos del dolor orofacial crónico Karen G Raphael y Donald S Ciccone Introducción 57

Tratamiento psicológico del dolor orofacial crónico 64

Trastornos psiquiátricos acompañantes y trastornos que cursan con dolor orofacial crónico 57

Conclusiones

70

Factores psicológicos y dolor orofacial: generalidades sobre los modelos explicativos 57

1. Introducción Se ha calculado que hasta el 12% de los casos vistos en consultas odontológicas tienen algún dolor que no puede adscribirse a una causa fisiológica conocida (Horowitz et al. 1991). Cuando los factores orgánicos parecen insuficientes para explicar el dolor, puede ser tentador suponer que participan factores psiquiátricos y psicológicos. Los objetivos de este capítulo son, primero, revisar las pruebas existentes de esta suposición frecuente y, segundo, introducir al lector en ciertos métodos que se han mostrado eficaces en el tratamiento de las complicaciones psicológicas cuando están presentes. En la primera parte del capítulo abordaremos los posibles efectos de los factores psicológicos sobre el comienzo del dolor, su causa y su evolución.

También se revisarán y evaluarán los modelos sobre cómo los factores psicológicos pueden influir en el dolor orofacial. En la segunda parte presentaremos una base teórica para la intervención psicológica, describiremos los métodos psicológicos mostrados eficaces en ensayos clínicos con asignación aleatoria, y concluiremos con una discusión del estudio de cribado y la remisión psicológicos.

2. Trastornos psiquiátricos acompañantes y trastornos que cursan con dolor orofacial crónico Múltiples revisiones han señalado que los pacientes con varios tipos de dolor parecen estar en riesgo de sufrir trastornos psiquiátricos y síntomas psicológicos. En particular, los sujetos migrañosos (v. capítulo 9) pueden tener un mayor riesgo de depresión, ansiedad y crisis de pánico (Breslau et al. 1994a; Stewart et al. 1994; Low y Merikangas 2003; Patel et al. 2004; Scher et al. 2005). El síndrome de la boca ardiente (v. capítulo 11) parece acompañar a trastornos de la personalidad (Maina et al. 2005), la © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

dep­resión y la ansiedad (Bogetto et al. 1998). Los pacientes con trastornos temporomandibulares (TTM; v. capítulos 7 y 8) tienen un mayor riesgo de depresión (Gallagher et al. 1991; Korszun et al. 1996), en particular cuando están afectados los músculos masticatorios en lugar de la articulación (Kight et al. 1999; Auerbach et al. 2001; Huang et al. 2002; Yap et al. 2002). Se ha publicado un grupo diverso de pacientes con dolor orofacial (Sherman et al. 2005) y de pacientes con TTM en particular (De Leeuw et al. 2005a) que tienen frecuencias elevadas de trastorno por estrés postraumático (TEPT). Estos pacientes reflejan, en parte, el hecho de que los trastornos psiquiátricos y los síntomas psicológicos son frecuentes entre los pacientes con dolor en general, no sólo entre los pacientes con dolor orofacial. De hecho, se ha argumentado que los trastornos psiquiátricos acompañantes, en especial la depresión, son más acentuados entre un grupo diverso de pacientes con trastornos dolorosos crónicos que entre aquellos con trastornos médicos graves, como cardiopatías o cáncer (Banks y Kerns 1996).

De este modo, es probable que un gran subgrupo de pacientes que acuden en busca de un tratamiento orofacial tenga trastornos psiquiátricos acompañantes. El establecimiento de la asociación entre el dolor orofacial y los trastornos psiquiátricos no nos lleva a conocer la naturaleza de los trastornos ni los mecanismos a través de los cuales están ligados. De hecho, su asociación suscita cuestiones importantes sobre la relación entre los trastornos psiquiátricos o síntomas psicológicos por debajo del umbral y la etiología y evolución del dolor orofacial.

3. Factores psicológicos y dolor orofacial: generalidades sobre los modelos explicativos La causa de ciertos trastornos dolorosos orofaciales es polémica o desconocida. El peligro del especialista en dolor orofacial es suponer que el dolor orofacial «sin una explicación médica»

Dolor orofacial y cefalea

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se explica, por lo tanto, «por un mecanismo psicológico». La contribución de los factores psicológicos a la presentación sintomática debe distinguirse de su papel como causa primaria.

3.1. El modelo psicógeno Un modelo puramente psicológico o «psicógeno» del dolor orofacial, en el que el paciente presenta síntomas sin un trastorno demostrable, deriva en parte de una visión del «dolor psicógeno» que se mantenía hace medio siglo (Engel 1951, 1959), que tenía su raíz en la teoría psicoanalítica. En uno de los primeros trabajos de George Engel (Engel 1951), la «neuralgia facial atípica» se planteaba como un modelo de síndrome de conversión histérica. Engel señaló que varias de las monografías de Sigmund Freud de finales del siglo xix y principios del xx describían neuralgias faciales «que demostraron ser histéricas» (pág. 376). El modelo del dolor orofacial puramente psicológico continuó ganando adeptos en los años sesenta y setenta (Lascelles 1966; Lefer 1966; Moulton 1966; Lesse 1974), y se introdujeron conceptos como que el dolor facial atípico era una «depresión enmascarada» (Lesse 1974; Violon 1980; Lehmann y Buchholz 1986). Una publicación propuso incluso que el dolor orofacial atípico podía surgir como una «defensa frente a la psicosis» (Delaney 1976).

Si nos acercamos a formas más recientes de aproximarnos al modelo puramente psicológico, la biblia de la clasificación de los trastornos psiquiátricos, el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV) (American Psychiatric Association 1994), incluye una clasificación del trastorno somatomorfo llamado «trastorno doloroso» (o trastorno doloroso asociado a factores psicológicos en el DSM-IV-TR; «revisión del texto»). Se propone que existe un subtipo de trastorno doloroso en el que, sin un trastorno médico general, los factores psicológicos se ven como la causa primaria de comienzo, gravedad, exacerbación o mantenimiento del dolor. Es análoga la clasificación ICD-10 (International Classification of Disease [ICD], 10.a revisión, versión para 2007. URL; http://www.who.int/classifications/ apps/icd/icd10online/, a la que se accedió en diciembre de 2007) del «trastorno doloroso somatomorfo persistente», que representa un dolor persistente y molesto que puede no atribuirse completamente a una causa física y que ocurre en presencia de aspectos psicológicos que se presumen causales. La International Classification of Headache Disorders de la International Headache Society, segunda edición (ICHD-2), incluye una clasificación de la «cefalea atribuida a trastornos psiquiátricos», pero la considera rara, con ejemplos incluidos en un apéndice para «alentar una mayor investigación en esta área» (Olesen et al. 2004, pág. 121). De este modo, los sistemas estándar de diagnóstico de la enfermedad dol­orosa permiten atribuir el dolor básicamente a factores psicológicos. Una tendencia más reciente es apartarse de la posible estigmatización (Marbach et al. 1990; Werner y Malterud 2003) de un modelo del dolor puramente psicológico o psicógeno al invocar el eufemismo del dolor «que no puede explicarse desde la perspectiva médica» (Marbach 1999; Smythe 2005).

Junto con el apoyo teórico ofrecido desde un punto de vista psicoanalítico, la idea del dolor psicógeno se apoya en varias fuentes de datos. La primera es la asociación llamativa

de varios trastornos orofaciales con trastornos psiquiátricos, como se describió al principio de este capítulo. Segundo, la eficacia de los antidepresivos tricíclicos en el tratamiento del dolor orofacial puede verse como un dato que apoye la causa psicológica. Sin embargo, pruebas convincentes indican que su mecanismo analgésico es independiente de su efecto antidepresivo (Feinmann et al. 1984; Sharav et al. 1987; Cohen y Abdi 2001).

Muchos de los trastornos dolorosos orofaciales considerados a veces debidos a causas psicológicas primarias muestran un predominio epidemiológico en las mujeres. La llamativa preponderancia de mujeres con TTM (Dworkin et al. 1990; LeResche 1997; Marbach et al. 1997), síndrome de la boca ardiente (Tammiala-Salonen et al. 1993; Bergdahl y Bergdahl 1999), cefalea tensional (Russel 2005) y migraña (Patel et al. 2004; Lipton y Bigal 2005) va paralela a la preponderancia de mujeres con trastornos con ansiedad (Regier et al. 1990; Kessler et al. 1994) y trastornos anímicos (Kessler et al. 1994; Weissman et al. 1996), en especial, depresión con manifestaciones somáticas como el dolor (Silverstein 1999, 2002). Los clínicos tienden a ver a las mujeres como poseedoras de más enfermedades psicosomáticas, mayor labilidad emocional y más síntomas debidos a factores emocionales (Unruh 1996).

Además de la idea de que el dolor orofacial puede de­ b­erse, sobre todo, a factores psicológicos, por encima, y añadida a la asociación de trastornos psiquiátricos específicos, está la de que algunos pacientes con dolor orofacial crónico pueden presentar estilos cognitivos y características de su personalidad especiales. Los médicos que notan la presencia de tales características disfuncionales de la personalidad en sus pacientes con dolor orofacial pueden verse más animados a suponer que el dolor se debe, sobre todo, a factores psicológicos. Por ejemplo, los pacientes con TTM pueden mostrar una inhibición afectiva y una amplificación somatosensitiva (Speculand et al. 1981; Raphael et al. 2000). Un estudio extenso de pacientes con síndrome de la boca ardiente (SBA) encontró que tenían una tasa elevada de trastornos de la personalidad evaluados con métodos psiquiátricos (Maina et al. 2005), y otro (Al Quran 2004) mostró que los pacientes con SBA tenían puntuaciones más altas que los controles en las escalas de neuroticismo, pero menores en medidas como la franqueza y la extraversión.

La refutación de la idea del dolor psicógeno procede de varias fuentes. Primera, mientras que es frecuente un predominio femenino en varios trastornos psiquiátricos y varios trastornos que cursan con dolor orofacial, hay numerosos otros trastornos con una relación mujer:varón elevada, en los cuales no se ha identificado con firmeza que haya factores de riesgo psiquiátricos. Entre ellos están, entre muchos otros, los trastornos cutáneos (Robinson 2006), las enfermedades de transmisión sexual (Madkan et al. 2006) y las enfermedades autoinmunitarias (Lockshin 2002). Finalmente, pueden identificarse factores terciarios que ligan los trastornos que cursan con dolor orofacial y los psiquiátricos y se asocian al sexo femenino, como los estrógenos (LeResche et al. 1997; Dao et al. 1998; Macfarlane et al. 2002).

Segundo, las frecuencias altas de trastornos psiquiátricos en pacientes que buscan tratamiento pueden reflejar el he­ cho de que los trastornos psiquiátricos asociados aumenten la probabilidad de que el sujeto busque tratamiento por

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No identificar la causa del dolor o efectuar [sic] una cura se interpreta entonces como un signo de que la exploración o la prueba usada eran defectuosas (en este caso, la prueba se repite a menudo varias veces)… o que el médico era menos capaz (por lo que hay que buscar otro, a menudo muchas veces). A medida que el paciente se frustra y desanima por la incapacidad del sistema de curarle, puede haber un cambio en las actitudes de los profesionales sanitarios hacia el paciente. La persistencia del dolor a lo largo del tiempo a pesar de la aplicación de múltiples pruebas y múltiples métodos terapéuticos se interpreta como un signo de una alteración psicopatológica subyacente, lo que sólo causa más sufrimiento al paciente.

La principal falacia lógica sobre el modelo puramente psicológico del dolor orofacial es que supone que no encontrar un marcador biológico de un dolor orofacial particular implica que los factores psicológicos deben ser primarios. Sin embargo, los investigadores del dolor cada vez reconocen

más que la asociación entre la lesión tisular observable u otros procesos patológicos identificables y la presencia o extensión del dolor es, como mucho, débil (Melzack y Wall 1996). Múltiples factores, incluidos la tendencia génica al dolor y la plasticidad neuronal, pueden explicar al menos parcialmente la continuación del dolor más allá de la curación localizada y la falta de correlación entre lesión y dolor.

3.2. Estrés psicosocial como nexo entre el dolor orofacial y los síntomas psicológicos Otro modelo señalaría que el nexo entre el dolor orofacial y los factores psicológicos podría deberse a su asociación compartida con el estrés psicosocial. En teoría, el estrés podría parecer importante en la génesis del dolor orofacial, ya que el estrés experimental puede modular los reflejos mandibulares (Lobbezoo et al. 2002). Sin embargo, mientras que el estrés puede asociarse a la modulación del dolor y afectar al afrontamiento, la hiperactividad muscular ya no se considera un factor de riesgo del dolor muscular (v. capítulo 7).

Nosotros diferenciamos aquí entre estrés psicoso­ cial debido a acontecimientos vitales importantes (p. ej., muerte de un ser querido), problemas (p. ej., acontecimientos pequeños diarios más frecuentes, como una pelea con el cónyuge) y cargas ambientales crónicas (p. ej., problemas económicos, enfermedad médica crónica) y las consecuencias perjudiciales del estrés, es decir, la aflicción (Selye 1974). Esta distinción es importante, porque las investigaciones a menudo no la diferencian. De este modo, los pacientes con dolor orofacial pueden tener un estrés elevado, pero esto no significa necesariamente que estén expuestos a muchas fuentes psicosociales específicas de estrés, añadidas a la experiencia estresante de vivir con dolor.

4 Aspectos psicológicos del dolor orofacial crónico

cualquier trastorno (Galbaud du Fort et al. 1993); todavía no se ha investigado si estos trastornos psiquiátricos asociados se detectarían en muestras más representativas de sujetos con varios trastornos con dolor orofacial. Además, los trastornos psiquiátricos asociados podrían aparecer como consecuencia del estrés de vivir con dolor crónico.

De hecho, un estudio familiar apoyó esta explicación en el dolor de los músculos masticatorios, al ver que los pacientes con depresión tenían cifras menores de depresión en sus familias, lo que indica que su depresión era probablemente reactiva al estrés de vivir con un dolor orofacial crónico (Dohrenwend et al. 1999). Aunque las implicaciones de este patrón de agregación familiar no se interpretaron como reflejo de una depresión reactiva en los pacientes con dolor, se hizo una observación parecida décadas antes respecto a la falta de antecedentes familiares de depresión en los pacientes con dolor orofacial atípico que tenían depresión (Lascelles 1966).

Los estudios de seguimiento también proporcionan datos de que los síntomas psicológicos pueden surgir en reacción al estrés de vivir con dolor orofacial. Un estudio de pacientes sometidos a artroscopia por un dolor articular temporomandibular (Dahlstrom et al. 2000) encontró que algunas variables psicosociales mejoraban en la visita postoperatoria realizada a los 3 meses: en concreto, un «índice disfuncional» del Multidimensional Pain Inventory (MPI) (Kerns et al. 1985), que consta de dolor intenso, interferencia elevada con la vida, estrés afectivo alto y baja percepción de control vital. De forma análoga, un estudio sobre el pronóstico a los 5 años de pacientes con TTM (Ohrbach y Dworkin 1998) encontró que aquellos con valores altos de estrés psicológico cuyo dolor mejoró mostraron también una mejora del estrés psicológico, lo que indica que al menos parte del estrés de algunos pacientes con TTM representa una reacción a su dolor. El est­ igma de vivir con dolor orofacial crónico (Marbach et al.

1990) podría inducir una respuesta psicológica defensiva (Raphael et al. 2000). De hecho, los informes de los propios pacientes indican que las características disfuncionales de la personalidad no eran evidentes antes del comienzo del dolor orofacial, sino que se manifestaron después (Vickers y Boocock 2005).

Como describen Feinmann y Newton-John (2004:361):

3.2.1. Estrés psicosocial y TTM El estrés psicosocial se ha implicado en particular en los TTM. En un avance respecto de las teorías mecanicistas anteriores de la causa de los TTM (Costen 1934), Laszlo Schwartz propuso por primera vez en los años cincuenta (Schwartz 1956; Marbach 1991) el modelo psicofisiológico de causa del dolor de los músculos masticatorios, que después expandió Daniel Laskin (Laskin 1969). Se centra en el músculo en lugar de en la articulación como fuente primaria de dolor, e integra los factores psicosociales como causa. La base del modelo psicofisiológico de los TTM es que el estrés psicosocial inicia una respuesta de estrés o tensión en un sujeto, lo que produce hábitos bucales disfuncionales, como movimientos masticatorios o apretar los dientes con fuerza. Se cree que estos hábitos bucales favorecen la contracción muscular y la hiperactividad, y el consiguiente dolor facial (v. una exposición adicional en capítulo 7).

Los miembros de la comunidad odontológica han adoptado este modelo ampliamente. Un estudio de 1993 realizado en Seattle, Washington, (Le Resche et al. 1993), encontró que identificaron el estrés como un factor importante

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Dolor orofacial y cefalea

el 92% de los odontólogos y especialistas, así como el 85% de los «expertos en TTM» seleccionados por sus contribuciones extensas a la literatura revisada por expertos sobre TTM. En apoyo de estas observaciones están estudios que encuentran que los pacientes con TTM, en especial los que tienen trastornos miógenos, tienen una mayor probabilidad de comunicar tipos selectivos de factores estresantes vitales importantes (Speculand et al. 1984; Marbach et al. 1988), pero no necesariamente de problemas menores (Wright et al. 1991). Un estudio no controlado (De Leeuw et al. 2005b) también indicó que los pacientes con TTM tienen una elevada exposición al estrés traumático, pero la falta de un grupo control dificulta la interpretación de estas observaciones. Lo que está particularmente claro es que el sufrimiento subjetivo, a menudo mal etiquetado de estrés, está aumentado en los pacientes con TTM (Marbach et al.

1988; Beaton et al. 1991; Macfarlane et al. 2001; Ferrando et al. 2004; Glaros 2005; Pallegama et al. 2005), pero, como se señaló antes, esto puede ser la consecuencia de vivir con dolor en lugar de representar una reacción a otros factores psicosociales estresantes. El dolor crónico es un factor estresante poderoso.

De este modo, comparado con la creencia generalizada en el papel del estrés como un factor importante en los TTM, el conjunto de pruebas a favor del estrés psicosocial en los TTM es relativamente limitado. Los informes retrospectivos de acontecimientos vitales estresantes en los pacientes con TTM deben verse con cierto grado de escepticismo, dada la poca fiabilidad de la exposición a acontecimientos vitales referida por los propios pacientes incluso en períodos tan cortos como de 6 meses (Raphael et al. 1991). Además, hay posibilidad de que valores altos de estrés en pacientes con TTM puedan sesgar acontecimientos vitales previos en formas congruentes con el humor (Raphael y Cloitre 1994).

3.2.2. Estrés psicosocial y otros trastornos que cursan con dolor orofacial

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Mientras que se ha implicado con frecuencia al estrés psicosocial en los TTM, las investigaciones también han explorado su participación en otros trastornos que cursan con dolor orofacial. Por ejemplo, aunque los pacientes con SBA tenían más posibilidades de comunicar síntomas psicosociales, hospitalización psiquiátrica y tratamiento psicológico ambulatorio que los controles sin dolor, no comunicaron más acontecimientos vitales recientes (Eli et al. 1994). El apoyo a favor de más acontecimientos vitales estresantes en el SBA se limita a un estudio no controlado de 18 pacientes con SBA que con frecuencia refirieron factores estresantes agudos antes del comienzo del dolor (Hakeberg et al. 2003).

Un estudio no controlado parecido señala el estrés como un precipitante de la migraña; véase en el capítulo 9 una exposición sobre los desencadenantes de la migraña (Deniz et al. 2004). Un estudio más extenso (Zivadinov et al. 2003) indica que, aunque el estrés se menciona como un precipitante frecuente de la migraña y de la cefalea tensional, se cita más a menudo entre los pacientes migrañosos. Por el contrario, los pacientes con neuralgia del trigémino típica y atípica raramente implican a los factores psicológicos como precipitantes (Rasmussen 1991).

Aunque ni el SBA ni la neuralgia del trigémino se han lig­ ado claramente al estrés psicosocial, la cefalea puede tener cierta relación. El 1985, el Nuprin Pain Report (Sternbach 1986) encontró que el estrés referido por el propio paciente y los problemas diarios eran más frecuentes en una muestra comunitaria de sujetos que habían experimentado al menos una cefalea en el último año. Aunque los acontecimientos vitales importantes no parecen asociarse a diversos tipos de cefalea (Martin y Theunissen 1993), el «estrés percibido», un posible indicador de estrés o problemas diarios, sí lo parece. El papel de los acontecimientos vitales importantes en la cefalea también se descartó en otro estudio, que encontró un aumento de problemas diarios en los pacientes con cefalea crónica, en particular en los que tenían una cefalea tensional o mixta más que una migraña (De Benedittis y Lor­ enzetti 1992). Otro estudio (Fernandez y Sheffield 1996) no comunicó ninguna relación entre la frecuencia de la cefalea y acontecimientos vitales importantes, pero sí una relación modesta entre la frecuencia de la cefalea y los problemas diarios. Se ha detectado una pequeña relación entre la cefalea más frecuente y acontecimientos vitales importantes en varios estudios con muestras amplias (Passchier et al. 1991; Fernandez y Sheffield 1996; Reynolds y Hovanitz 2000), lim­ itada a sujetos jóvenes. De este modo, aunque puede haber cierta relación entre la cefalea y el estrés psicosocial, más probablemente centrada en los problemas diarios y la frecuencia de la cefalea, su papel en el SBA y la neuralgia del trigémino no disfruta de ningún apoyo.

3.3. Características psicosociales como factores de riesgo en el comienzo del dolor Diferente del modelo reduccionista y determinista de las características psicosociales como causa primaria del dolor orofacial, encontramos el modelo más integrador de las características psicosociales como factores de riesgo del com­ ienzo del dolor, considerado como parte de una constelación de otros factores que afectan al comienzo del dolor. Un ejemplo clásico lo proporcionan Von Korff et al. (1993), que examinaron la depresión como un factor de riesgo del comienzo de cinco síntomas dolorosos frecuentes, incluido el dolor del TTM, cuando estudiaron una muestra extensa de adultos en el momento basal y a los 3 años de seguimiento. Encontraron que la intensidad de la depresión y la cronicidad aumentaban el riesgo de comienzo de una cefalea intensa nueva y de dolor torácico, pero la relación entre la depresión basal y el inicio del dolor por un TTM posterior no fue significativa. No obstante, la tendencia no significativa fue en la dirección predicha, en la que las cifras de comienzo nuevo para el dolor de los TTM fueron de un 6% en aquellos con puntuaciones normales en un índice de síntomas de depresión, pero de un 12% en aquellos con síntomas depresivos graves o síntomas más crónicos. Por el contrario, el comienzo nuevo de una cefalea intensa se asoció de forma significativa a síntomas depresivos más intensos y crónicos.

Las probabilidades de comienzo nuevo de la cefalea intensa fueron del 3% en aquellos con puntuaciones normales en un índice de depresión, pero por encima del 9% en aquellos con síntomas de depresión intensa.

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El modelo supone alteraciones, o al menos cambios físicos, en los músculos, las articulaciones y los nervios que generan señales de dolor, pero también supone que los procesos psicológicos y sociales interactúan con el trastorno para dar lugar a la expresión abierta del dolor como un deterioro funcional, una incapacidad y una sensación de malestar.

Aunque hay varias especificaciones del modelo biopsicosocial de dolor orofacial (p. ej., Dworkin y Massoth 1994; Andrasik et al. 2005; Suvinen et al. 2005), se ha argumentado que, a pesar del valor heurístico importante de estos modelos, tienden a ignorarse porque no especifican hipótesis comprobables (Dworkin et al. 1999). Una forma específica de modelo biopsicosocial, etiquetado de modelo de «vulnerabilidad-diátesis-estrés» (Dowrkin et al. 1999), propone una interacción entre una predisposición fisiológica (es decir, una diátesis debida a la vulnerabilidad génica, o una vulnerabilidad adquirida debida a exposiciones previas, como la enfermedad o la lesión) y un estrés psicosocial que lleva al desarrollo de un trastorno doloroso. Según este punto de vista, el estrés psicosocial sólo es perjudicial en sujetos con una predisposición constitucional. Avances recientes en la investigación psiquiátrica apoyan la interacción entre genes y ambiente. Por ejemplo, el estrés psicosocial afecta al riesgo de sufrir depresión (Caspi et al. 2003) o psicosis (van Os et al. 2003), en particular en aquellos con vulnerabilidad génica o familiar.

Los intentos de comprobar el modelo de la vulnerabilidad al estrés en los trastornos dolorosos en general y el dolor orofacial en concreto son limitados hasta ahora, a pesar del atractivo heurístico del modelo. Un ejemplo lo proporcionan Janke et al. (2004), que encontraron que la depresión era un factor de riesgo para el desarrollo de cefaleas tensionales durante y después de una tarea estresante en el laboratorio, al menos entre aquellos con antecedentes de cefaleas tensionales. Una serie de estudios sobre el dolor de los TTM (Yemm 1971a,b; Mercuri et al. 1979; Kapel et al. 1989; Flor et al. 1991; Nicholson et al. 2000) indica que los pacientes con TTM tienen un mayor riesgo de reaccionar a factores estresantes experimentales con una mayor actividad EMG. Mientras que estos estudios de reactividad al estrés se han

interpretado a veces como indicación de que aquellos con TTM crónicos tienen una vulnerabilidad específica al estrés, se desconoce si tales patrones eran evidentes antes del establecimiento de un trastorno doloroso. De hecho, numerosos estudios contradicen el papel de la hiperactividad muscular en el comienzo del dolor (v. capítulo 7).

3.4. Características psicosociales como factores de riesgo para la evolución y el resultado del dolor orofacial Aunque nuestra revisión de la literatura médica indica que el concepto del dolor orofacial psicógeno no es apropiado, algunos datos disponibles apoyan la idea de que los factores psicosociales pueden influir en el riesgo de comienzo de al menos algunos trastornos orofaciales dolorosos. Donde los factores psicológicos y psicosociales adquieren mayor relevancia es en la explicación del curso e incapacidad asociados a trastornos dolorosos. Por ejemplo, ¿por qué algunos pacientes con TTM los experimentan como una molestia leve, mientras que otros con el mismo trastorno se sienten incapacitados? ¿Por qué algunos tienen síntomas durante sólo un par de semanas, mientras que otros tienen durante toda la vida exacerbaciones y remisiones del dolor facial?

4 Aspectos psicológicos del dolor orofacial crónico

Recientemente se han publicado los resultados de un estudio de cohortes prospectivo de mujeres jóvenes que inicialmente no tenían TTM (Slade et al. 2007). La depresión, el estrés percibido y el humor se asociaron con la sensibilidad basal al dolor y fueron pronósticos de un aumento de dos a tres veces del riesgo de síntomas de TTM al cabo de 3 años de seguimiento. El efecto de estos factores psicosociales so­ bre el inicio de los síntomas de TTM fue independiente de la variación en el gen que codifica la catecol-O-metil-transferasa (COMT), que se asoció por separado a un mayor riesgo de comienzo de TTM (v. capítulo 7), lo que es un dato interesante.

No conocemos ningún estudio de factores de riesgo sobre el comienzo de trastornos que cursan con dolor orofacial aparte de los TTM. Sin embargo, los datos disponibles indican que los factores psicológicos pueden estar entre la constelación de factores que aumentan el riesgo de comienzo de TTM. La consideración de los factores psicológicos y psicosociales como uno de los muchos factores que aumentan el riesgo de dolor es compatible con un modelo biopsicosocial general de dolor orofacial. Como resumieron Sherman y Turk (2001:423):

3.4.1. Características psicosociales como factores de riesgo del resultado de los TTM De nuevo, el grueso de la literatura científica sobre el papel de los factores psicológicos en el curso del dolor orofacial crónico se centra en los TTM. Un estudio examinó la relación existente entre variables clínicas y psicológicas y el resultado a los 5 años en sujetos con TTM (Ohrbach y Dworkin 1998). Encontró que los cambios en la depresión y la ansiedad a lo largo de 5 años no se relacionaban siempre con el grado de mejoría de la intensidad del dolor, pero esa depresión y ansiedad basales tendían a ser más altas en el grupo cuyos síntomas se consideraban peor en el seguimiento a los 5 años. Los cambios en las medidas físicas no se relacionaron de forma reproducible con los cambios en el dolor en el seguimiento, lo que es notable e indica, «en el mejor de los casos, sólo una relación indirecta entre el dolor de los TTM y el estado clínico para los dominios físico y psicológico» (pág. 322). También publicaron observaciones mixtas Rammelsberg et al. (Rammelsberg et al. 2003).

Encontraron que los pacientes con TTM miofasciales cuyos síntomas remitieron a los 5 años tenían más probabilidades que los que tenían dolor persistente o recurrente de estar deprimidos en el momento basal. Sin embargo, los pacientes cuyo dolor remitió en el seguimiento eran el único grupo de sujetos cuya depresión también disminuyó de forma significativa en el seguimiento. Los autores interpretaron esta observación como indicativa de que la depresión basal se debía, en realidad, a la intensidad de su dolor basal. Otro estudio (Garofalo et al. 1998) exploró las variables psicológicas y físicas que determinaban si el dolor agudo de los TTM se consideraba crónico a los 6 meses del seguimiento.

Aunque grados mayores de depresión y síntomas físicos inespecíficos en el momento basal pronosticaron un dolor crónico a los 6 meses, ningún factor fue significativo en un

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Dolor orofacial y cefalea

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modelo multifactorial que controlaba el tipo de TTM (donde el TTM miógeno tenía más probabilidades de cronificarse) o la intensidad característica del dolor en el momento basal. Un estudio análogo (Riley et al. 2001) encontró que la satisfacción de los pacientes con TTM con mejora y alivio subjetivo del dolor a los 8 meses de la evaluación inicial realizada para el tratamiento se pronosticaba por los síntomas iniciales de ansiedad, pero no por la depresión.

También encontraron que los pacientes que participaron en el uso previo al tratamiento de estrategias de afrontamiento cognitivas, como el distanciamiento del dolor, las declaraciones del afrontamiento y la ignorancia del dolor, tenían un estado más satisfactorio en el seguimiento. Estas observaciones también indican la posible utilidad del tratamiento cognitivo-conductual (v. apartado 4.2.2) en pacientes con TTM. Otros estudios han encontrado que factores psicológicos basales pronostican la intensidad del dolor en un momento posterior. Auerbach et al. (Auerbach et al. 2001) publicaron que la intensidad del dolor de los TTM en un período de seguimiento variable se asociaba a la intensidad de la de­ presión basal. De forma análoga, Epker et al. (Epker et al.

1999) encontraron que los pacientes con TTM que continuaban con dolor por TTM a los 6 meses de seguimiento diferían de aquellos cuyo dolor remitió en que tenían más depresión basal. En una publicación relacionada (Wright et al. 2004), a los pacientes clasificados en un algoritmo previo como de riesgo alto de progresar de un dolor agudo a crónico por TTM (Epker et al. 1999) se les caracterizó adicionalmente como poseedores de una puntuación elevada en las mediciones referidas por ellos mismos de depresión y afrontamiento, así como en mediciones basadas en entrevistas de trastornos psiquiátricos importantes y trastornos de la personalidad. Un estudio realizado por Fricton y Olsen (1996) encontró que varios factores asociados a la depresión, como la autoestima baja y sentirse preocupado, se asociaban a una mejora de los síntomas después del tratamiento entre los pacientes con TTM crónicos.

Al contrario que los estudios a favor de un papel de los factores psicológicos como pronósticos en la evolución de los TTM, un estudio (Suvinen et al. 1997) encontró que ninguna de las mediciones psicológicas basales estudiadas, incluidos el trastorno afectivo y la ansiedad, pronosticaron una respuesta rápida frente a lenta derivada del tratamiento médico del TTM. En otro estudio, los síntomas depresivos basales mostraron una tendencia no significativa a la predicción de la respuesta al tratamiento, tras 6 meses de tratamiento médico de los TTM (Grossi et al. 2001). Steed también publicó observaciones negativas (1998), al encontrar que una escala general que evaluaba la ansiedad, la depresión y la frustración, y otra que evaluaba el estrés crónico y reciente estaban elevadas entre los pacientes con TTM en el momento de los síntomas iniciales, pero ninguna escala se relacionó con los síntomas en el momento de «máxima mejoría médica», según juzgó el médico responsable. Por supuesto, la subjetividad en la determinación del momento de máxima mejoría médica crea problemas de interpretación. Un artículo muy citado de Rudy et al.

(Rudy et al. 1995) concluye que los pacientes con TTM «disfuncionales» con el mayor grado de estrés psicológico mostraron una mejora superior del dolor que otros pacientes con TTM que recibían tratamiento conservador

estandarizado, pero una revisión pormenorizada de sus observaciones indica que este patrón se encontró sólo en la medición del dolor referida por los pacientes, pero no en el dolor muscular a la palpación.

La revisión del grupo relativamente grande de artículos sobre los factores psicológicos en el curso de los TTM lleva a la conclusión de que los resultados son mixtos. Las diferencias en la definición del resultado satisfactorio, la evaluación de los síntomas psicológicos y el tamaño de la muestra están entre los factores que probablemente expliquen este patrón inconstante. Independientemente de la explicación, los factores psicológicos no han pronosticado de forma constante el resultado del tratamiento ni el curso clínico de los síntomas de los TTM. Sin embargo, los estudios sobre el tratamiento psicológico de los TTM han obtenido resultados prometedores (v. más adelante), lo que indica que tales factores aún podrían tener relevancia clínica.

3.4.2. Características psicosociales como factores de riesgo del resultado en trastornos que cursan con dolor orofacial El reducido conjunto de publicaciones sobre los factores psi­ cológicos como predictores de la evolución de otros procesos de dolor orofacial tampoco es sólido. Por ejemplo, en un grupo mixto de pacientes con dolor facial psicógeno (Feinmann et al. 1984), el resultado terapéutico a los 12 mes­es lo pronosticó el antecedente de un acontecimiento vital adverso importante previo al comienzo del dolor. En un seg­ uimiento posterior de 4 años (Feinmann 1993) del mismo grupo de pacientes (después etiquetado por el autor como poseedores de un «dolor facial idiopático crónico»), la presencia de un diagnóstico psiquiátrico basal no pronosticó la situación en cuanto al dolor a los 4 años de seguimiento.

Finalmente, en un seguimiento de 8 años de migraña o cefalea tensional de comienzo juvenil (Guidetti et al. 1998), la presencia de trastornos psiquiátricos basales asociados pronosticó un peor resultado.

3.5. Patogenia compartida de los trastornos psiquiátricos y del dolor orofacial Finalmente, otro modelo de la relación existente entre los trastornos psiquiátricos (o síntomas psicológicos menos intensos) y el dolor orofacial es que tienen una patogenia compartida. Este modelo también se ha indicado como explicación de la relación general entre el dolor y la depresión (Bair et al. 2003), la relación general entre el dolor y el TEPT (Asmundson et al. 2002) y, de un modo más específico, la relación entre el dolor orofacial y la depresión (Korszun 2002). Por ejemplo, a nivel neurobiológico, se ha implicado a la serotonina y la noradrenalina en la modulación del dolor y los trastornos psiquiátricos (Ward et al. 1982; Stahl y Briley 2004). La vulnerabilidad al estrés puede estar implicada en la depresión y en el dolor facial, probablemente con una alteración de la regulación del eje hipotálamo-hipófisis- suprarrenal (HHS) (Korszun 2002). En el ámbito psicológico, la vulnerabilidad a la afectividad negativa o los estados disfóricos (Kirmayer et al. 1994; Von Korff y Simon

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3.6. Factores psicológicos y conducta ante la enfermedad A pesar de la larga historia de especulaciones, las pruebas de que los factores psicosociales son una causa primaria de dolor orofacial son débiles. Por otra parte, compatible con la perspectiva biopsicosocial sobre el dolor orofacial crónico, los factores psicosociales pueden desencadenar un episodio de dolor en sujetos predispuestos, exacerbar el dolor y llevar a una evolución más crónica del dolor. Sin embargo, sobre estos últimos puntos, la literatura médica no es consistente.

Una posible conclusión es que los factores psicológicos tengan efectos pequeños e inconstantes sobre el dolor orofacial.

Pero el pronóstico inconstante de los factores psicológicos no significa un pronóstico primario de los factores físicos: como Ohrbach y Dworkin (1998) han demostrado, el valor pronóstico de mediciones físicas o psicológicas respecto al dolor de los TTM a los 5 años es débil.

Para comprender la coyuntura en la que los factores psicológicos se hacen críticos, primero es necesario distinguir entre la alteración objetivable por el médico y la experiencia subjetiva que el paciente tiene de la enfermedad (fig. 4.1).

La alteración objetivable de la enfermedad se refiere a las pruebas objetivas de un estado patológico. En el caso de los síndromes dolorosos crónicos, incluido el dolor orofacial, pero no sólo él, pueden faltar los signos verificables desde el exterior de un estado patológico subyacente que cause y mantenga el dolor o sólo estar presentes provisionalmente.

La experiencia subjetiva se refiere a las creencias y puntos de vista del paciente sobre su salud y se infiere a partir de los síntomas que refiere y de su conducta. El modelo biomédico tradicional considera que los factores psicológicos constituyen un factor secundario, que influye en la transición de la enfermedad objetiva y la subjetiva al resultado

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Figura 4.1 • Un modelo cognitivo-conductual de la activación afectiva y la conducta ante la enfermedad en pacientes con dolor orofacial crónico.

clínico; supone que los procesos biológicos son suficientes para causar la enfermedad subjetiva y objetiva. Por el contrario, el modelo biopsicosocial (Drossman 1998) estima que los factores psicológicos contribuyen a la expresión de la enfermedad objetiva y subjetiva. Aunque los factores psicológicos se ven de nuevo como influyentes en el resultado clínico último, se considera que poseen el potencial de ejercer influencias sobre la enfermedad objetiva y subjetiva, incluso en el ámbito biológico.

Los datos empíricos apoyan claramente la importancia de los factores psicológicos y psicosociales en la conducta ante la enfermedad. Aunque nosotros nos ocupamos so­ l­amente de la escasa literatura médica que explora estos factores, en concreto en los pacientes con dolor orofacial, existe una literatura mucho más amplia sobre la relación exis­­ tente entre los factores psicológicos y el ajuste a diver­­­ sos trastornos dolorosos (Keefe et al. 2004). Es particular­­ mente relevante el concepto del catastrofismo (v. además más adelante). El catastrofismo relacionado con el dolor se caracteriza por un centrado extremo en el dolor, una exageración de la amenaza asociada al dolor y en los sentimientos de desesperanza relacionados con el control del dolor.

Mientras que el catastrofismo se ha relacionado con la intensidad del dolor en diversos trastornos, incluso durante el tratamiento higiénico dental (Sullivan y Neish 1998), puede ser particularmente relevante como factor pronóstico de la conducta ante la enfermedad tras el comienzo del dolor orofacial. Por ejemplo, Turner et al. (Turner et al. 2005) comunicaron que el catastrofismo se asociaba a la intensidad del dolor, la inferencia con la actividad y el número de visitas al profesional sanitario entre los pacientes con TTM. La naturaleza de los factores psicosociales específicos que pronostican la búsqueda de asistencia sanitaria puede diferir, dependiendo del diagnóstico específico de dolor

Aspectos psicológicos del dolor orofacial crónico

1996) puede ligar síntomas psicológicos a síntomas somáticos, incluido el dolor orofacial. Se ha propuesto (Krueger et al. 2004) que el dolor crónico está ligado a trastornos psiquiátricos, como la depresión y la ansiedad, a través de una tendencia específica de ciertos sujetos a expresar su sufrimiento hacia el interior («trastornos con interiorización») en lugar de hacia el exterior mediante un comportamiento antisocial, una toxicomanía y la impulsividad («trastornos con exteriorización»).

Respecto a la fibromialgia, un trastorno que se asocia al TTM miofascial (Plesh et al. 1996; Aaron et al. 2000), varios estudios han señalado que la fibromialgia y la depresión comparten factores de riesgo mediados a través de la fa­ m­ilia (Arnold et al. 2004; Raphael et al. 2004). En concreto, estos estudios establecieron que tener un familiar con fibromialgia sitúa a un sujeto en un mayor riesgo de depresión, y tener un familiar con depresión sitúa al sujeto en un mayor riesgo de fibromialgia. Se ha propuesto una explicación de la vulnerabilidad compartida en concreto para la migraña y la depresión (Breslau et al. 1994a, 2003), con pruebas de influencias bidireccionales, de forma que los sujetos deprimidos tienen un mayor riesgo de migraña y los sujetos con migraña tienen un mayor riesgo de depresión. Otros estudios indican que la relación bidireccional se aplica a la migraña, pero no a otras cefaleas intensas (Breslau et al. 2000).

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Dolor orofacial y cefalea

orofacial. Un estudio (Epker y Gatchel 2000) comunicó que el sufrimiento afectivo pronosticó la conducta de búsqueda de tratamiento en aquellos con TTM miofascial, pero la búsqueda de tratamiento en pacientes con trastornos en la articulación TM se pronosticó mejor mediante otros factores, como la introversión psicológica.

A pesar de los pocos artículos que investigan en concreto la conducta frente a la enfermedad en el dolor orofacial, no puede hacerse más hincapié en la relevancia del amplio conjunto de artículos médicos sobre los factores psicológicos en todos los tipos de dolor crónico. Samuel Dworkin (1994:862) ha escrito: El TTM es, sobre todo, un trastorno doloroso crónico que comparte muchas características importantes con otros trastornos dolorosos crónicos. Tal perspectiva sitúa el TTM dentro del mismo modelo biopsicosocial que se usa en la actualidad para estudiar y tratar todas las enfermedades, incluidos los trastornos dolorosos crónicos frecuentes.

Aunque estos aspectos se han explorado relativamente más en los TTM, se recomienda encarecidamente la aplicación de un modelo biopsicosocial al conocimiento y tratamiento de todos los trastornos que cursan con dolor orofacial.

A pesar de nuestra interpretación cauta de la literatura médica, que indica que los factores psicológicos no causan dolor orofacial ni pueden pronosticar con fiabilidad el re­ sultado del tratamiento tradicional del dolor orofacial, nosotros afirmamos, no obstante, que los factores psicológicos son probablemente importantes en la práctica clínica. Esta creencia nace del hecho de que el dolor orofacial está claramente asociado a un mayor riesgo de trastornos psiquiátricos, así como a una mayor probabilidad de síntomas psicológicos por debajo del umbral (v. más arriba). Cuando están presentes, estos factores pueden amplificar o distorsionar la percepción del dolor y así comprometer la precisión de la comunicación de los síntomas. En la esfera conductual, los factores psicológicos pueden socavar la motivación de cumplir la instrucción terapéutica y estorbar los esfuerzos para corregir conductas mal adaptadas frente a la enfermedad.

Los factores psicológicos pueden no ser un problema para muchos (o incluso la mayoría) pacientes con dolor orofacial, pero, cuando están presentes, pueden poner en peligro el resultado de un tratamiento por lo demás eficaz. Además, la presencia de un trastorno psiquiátrico, o incluso de un sufrimiento psicológico sin un trastorno definido, puede ser suficiente para reducir de forma significativa la calidad de vida. Por lo tanto, merece la atención clínica del profesional que trata el dolor orofacial. En la sección que sigue, estudiaremos algunos métodos psicológicos usados para tratar a tales pacientes y argumentaremos sobre el valor del cribado psicológico sistemático.

4. Tratamiento psicológico del dolor orofacial crónico

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Los pacientes con dolor orofacial se enfrentan a la perspectiva de vivir indefinidamente con una enfermedad que no responde al tratamiento. Aunque los factores psicosociales pueden o no causar un dolor orofacial, en gran medida determinan la repercusión de la enfermedad en la función

emocional y conductual. Dependiendo del repertorio de habilidades para afrontar los hechos que tenga el paciente, puede responder de forma adaptativa, minimizando el estrés relacionado con el dolor y evitando una conducta in­ necesaria ante la enfermedad que pueda exacerbar su dolor.

Pero el paciente también puede responder de una forma mal adaptada, exagerando o convirtiendo el dolor en catástrofe, lo que aumenta el sufrimiento emocional y la probabilidad de sentir restricciones de su actividad física relacionadas con el dolor (Turner et al. 2001). Las consecuencias emocionales y conductuales del dolor orofacial, ya estén bien o mal adaptadas, no están determinadas sólo por los mecanismos fisiopatológicos, sino por las creencias del paciente sobre su enfermedad (de acuerdo con el modelo biopsicosocial). Los objetivos del tratamiento psicológico son, por ello, identificar respuestas cognitivas y conductuales mal adaptadas y proporcionar la formación beneficiosa necesaria para reducir el sufrimiento relacionado con el dolor y minimizar su interferencia con el funcionamiento diario.

Antes de exponer las técnicas psicológicas usadas para conseguir estos objetivos, será útil proporcionar una visión general del sistema de procesamiento humano de la información. La orientación teórica seleccionada para este propósito se llama modelo cognitivo-relacional (Lazarus 1991). En el siguiente apartado usaremos una versión ligeramente abreviada de este modelo para explicar cómo los cambios en la cognición llevan a cambios correspondien­ tes en el estado afectivo y la conducta de afrontamiento relacionados con el dolor. Pero hay que reconocer que los componentes importantes de la teoría no se han sometido aún a pruebas científicas. Pero el modelo proporciona una estructura para exponer la intervención psicológica que aceptan ampliamente los profesionales del dolor. Nuestro objetivo será familiarizar a los no especialistas con un enfoque terapéutico que ha conseguido resultados prometedores en pacientes con dolor orofacial crónico (Dworkin et al. 2002; Turner et al. 2006) y, al mismo tiempo, se ha usado ampliamente para tratar trastornos psiquiátricos en la población general (Beck 2005). En concreto, introduciremos al lector en la psicoterapia cognitiva (Beck 1976; Ellis 1994), seguida de una breve exposición de las técnicas complementarias, incluidas la biorretroalimentación y la relajación (Crider et al. 2005). Finalmente, describiremos los procedimientos de cribado que permiten a los odontólogos identificar a los pacientes con más posibilidades de beneficiarse de servicios de salud mental y proporcionar una razón para la remisión que pueda facilitar la comunicación con los pacientes reacios.

4.1. Teoría cognitivo-conductual de la conducta ante la enfermedad La suposición nuclear del modelo cognitivo es que los seres humanos no responden directamente a un estímulo, pero sí a una interpretación cognitiva de ese acontecimiento (Ellis 1962). Nuestras respuestas emocionales y conductuales al dolor orofaríngeo, por ejemplo, dependen de si las percibimos como una amenaza o simplemente como una inconveniencia temporal. Según el modelo cognitivo, la percepción de amenaza desencadena una respuesta del sistema nervioso simpático, así como tendencias

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afrontamiento relacionados con el dolor interactúan con los síntomas del dolor orofacial. Los procesos de interpretación y evaluación son iterativos y sujetos a modificación a medida que se adquiera nueva información o experiencias. El modelo no implica que el procesamiento cognitivo conlleve una relación consciente ni una deliberación. De hecho, el automatismo es más probablemente la norma, ya que los há­ bitos de pensamiento y el sesgo perceptivo se aprenden en exceso. Para interpretar de una forma eficiente el significado de un ambiente que cambia con rapidez, los seres humanos necesitan apoyarse en un grupo de reglas perceptivas y suposiciones inconscientes que puedan desplegar rápidamente y sin esfuerzo (Glaser y Kihlstrom 2005).

4.2. Tratamiento psicológico del dolor orofacial crónico Aunque el odontólogo nunca puede realizar psicoterapia, puede desear integrar el tratamiento dental dentro de un plan completo que incluya el componente de salud mental.

Esta es suficiente justificación para que el no especialista considere los métodos usados para tratar la disfunción psicológica relacionada con el dolor. Pero antes de describir estos métodos, es útil distinguir entre los objetivos de la psicoterapia y los del especialista en dolor orofacial.

Aunque el odontólogo se centra en la reducción de los síntomas o incluso su alivio, el psicoterapeuta se centra en la reducción del estrés, minimizando la conducta disfuncional frente a la enfermedad y tratando el trastorno psiquiátrico acompañante, cuando está presente. Aunque algunos pacientes han descrito una reducción del dolor tras el tratamiento psicológico (Morishige et al. 2006; Turner et al. 2006), nosotros creemos que la principal justificación para la remisión del paciente debe ser reducir el suf­rimiento emocional o minimizar el deterioro relacionado con el dolor. Merece la pena señalar que el objetivo(s) del tratamiento psicológico sigue siendo el mismo, ya surja el sufrimiento en respuesta al dolor crónico o exista antes de su inicio. En cualquier caso, la disfunción psicológica socava la calidad de vida y puede afectar al resultado del tratamiento dental (Turner et al. 2001; Dworkin et al. 2002).

El tratamiento psicológico más popular para los pacientes con dolor orofacial crónico y el único que describimos en este capítulo se llama tratamiento conductual cognitivo o TCC. También pueden ser adecuadas y eficaces otras técnicas psicológicas, como el tratamiento psicodinámico, pero hasta ahora no se han estudiado en ensayos clínicos rigurosos.

4 Aspectos psicológicos del dolor orofacial crónico

actuariales que gobiernan respuestas francas en forma de conducta ante la enfermedad. No está dentro de nuestros objetivos estudiar las suposiciones que subyacen a la teoría cognitivo-relacional del comportamiento humano (Lazarus 1991). Pero puede ser útil ilustrar el papel central de la cognición en la regulación de las respuestas emocionales y conductuales al dolor. Una primera demostración de este papel la dio Beecher (1956), que entrevistó a soldados sobre las heridas que habían sufrido en la batalla.

Se vio sorprendido por el hecho de que algunos soldados expresaban un «estado mental optimista e incluso animado» a pesar de haber sufrido una lesión objetivamente dolorosa. Esta reacción emocional al dolor se explicaba por el hecho de que esa lesión grave exigía el traslado a la seguridad relativa de un hospital de campo. Concluyó que el significado personal de una lesión y no su gravedad objetiva era el principal responsable de la respuesta emocional que surgía. Por lo tanto, es importante comprender lo que los pacientes piensan sobre su dolor orofacial si su objetivo es mitigar sus efectos sobre el funcionamiento emocional y físico.

La figura 4.1 proporciona una visión general del procesamiento humano de la información y muestra que los acontecimientos sensitivos, incluido el dolor, están sujetos a una evaluación cognitiva sistemática. Un principio fundamental del modelo es que casi todas las transacciones con el ambiente están sujetas a interpretación y evaluación.

El dolor facial persistente, por ejemplo, puede percibirse como un síntoma de la enfermedad o, por otra parte, como una sensación incómoda, pero benigna. La interpretación de la información somatosensitiva se hace en función del conocimiento previo sobre las causas del dolor facial y la probabilidad de enfermedad (entre otros factores). Tras decidir cómo clasificar este acontecimiento, el sujeto se enfrenta a la tarea de evaluar su significado personal. Si se considera que la sensación dolorosa es una amenaza (etiquetada como insoportable o espantosa), se moviliza la respuesta afectiva correspondiente y el sujeto estará biológicamente preparado para «huir o luchar». Lamentablemente, en el caso del dolor crónico, tal respuesta es innecesaria, dado que no avisa de un peligro inminente y está en potencia mal adaptada. Las ventajas y desventajas de varias opciones conductuales pueden sopesarse a medida que el sujeto decide cómo afrontar el problema que tiene entre manos. Las opciones conductuales se seleccionan a partir del repertorio existente de habilidades y reflejan las expectativas o creencias sobre la capacidad de afrontamiento personal.

La presencia de factores desmotivadores sociales y económicos en el ambiente puede influir, además, en la elección de las opciones de afrontamiento. El paciente puede saber, por ejemplo, que las expresiones del dolor y del sufrimiento se encuentran con un mayor apoyo social o que la búsqueda de tratamiento le evita obligaciones sociales (o laborales) (Ciccone et al. 1999). Las consecuencias de una valoración cognitiva defectuosa y de un afrontamiento ineficaz pueden exacerbar el dolor, empeorar el resultado del tratamiento dental y llevar a problemas emocionales y conductuales que exijan una intervención sanitaria mental.

En suma, el modelo reflejado en la figura 4.1 transmite un proceso dinámico en el que el estado afectivo y el

4.2.1. Tratamiento psicológico basado en pruebas Los ensayos controlados de TCC en pacientes con dolor orofacial crónico han dado resultados prometedores. Lamentablemente, casi todos estos ensayos se han centrado en los TTM y han excluido los otros trastornos que cursan con dolor orofacial, que son menos prevalentes. Pero creemos que los resultados de estos estudios pueden generalizarse más allá del tratamiento de los TTM. Esto es probable, dado que se sabe que el TCC es eficaz en pacientes con dolor crónico

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Dolor orofacial y cefalea

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independientemente de la localización del dolor y de si el dolor es explicado o inexplicado (Morley et al. 1999; Sharpe et al. 2001; McCracken y Turk 2002; Turk 2003). El ensayo más reciente sobre los TCC lo han publicado Turner et al.

(2006), que compararon cuatro sesiones de TCC administradas en 8 semanas con un grupo control con la asistencia habitual que recibió una cantidad equivalente de atención del terapeuta, pero ningún tratamiento psicológico. El grupo de TCC recibió la misma asistencia habitual más instrucción en un afrontamiento cognitivo y relajación. Cuando se evaluó a los grupos 12 meses más tarde, Turner et al. encontraron que los pacientes tratados con TCC re­ferían una reducción significativa del dolor mandibular y una mejora de la función masticatoria comparados con los pacientes control. Un estudio previo del mismo grupo comparó seis sesiones de TCC más tratamiento conservador con sólo tratamiento conservador en pacientes con TTM «que mostraban una mala adaptación psicosocial» (Dworkin et al. 2002). Cuando los evaluaron a los 4 meses del reclutamiento, los pacientes del grupo de TCC comunicaron un dolor significativamente inferior y una mejor capacidad de controlar los síntomas de TTM referidos por ellos mismos.

Gardea et al. (2001) han comunicado resultados similares tras administrar 12 sesiones de TCC a pacientes con TTM. Cuando los compararon con un grupo control sin tratamiento 1 año después, los pacientes tratados con TCC co­ municaron reducciones significativas en la intensidad del dolor y la incapacidad relacionada con el dolor, así como una mejora de la función mandibular. Finalmente, Turk et al. (1996) compararon dos protocolos terapéuticos de los TTM; uno incluía el TCC, mientras que otro proporcionaba «apoyo no dirigido». El grupo que recibió TCC «mostró reducciones significativamente mayores en el dolor, la depresión y el consumo de medicamentos». Además, sólo el grupo de TCC mostró «mejoras continuas… en el dolor asociadas a la palpación muscular, la intensidad del dolor comunicada por ellos mismos, la depresión y el consumode medicamentos». Se han publicado resultados parecidos en otros trastornos que cursan con dolor orofacial, como la cefalea tensional (McCrory et al. 2001) y la migraña sin aura (Goslin et al. 1999). Aunque los ensayos clínicos precedentes proporcionan pruebas sólidas para recomendar el TCC a los pacientes con dolor orofacial crónico, quizás sea más impresionante considerar que el TCC es eficaz para la mayoría de las formas frecuentes de trastorno psiquiátrico (Butler et al. 2006), incluida la depresión (Scott 2001) y los trastornos con ansiedad generalizada (Durham et al. 1994; Linden et al. 2005). Dado que nuestra principal justificación para la remisión psicológica es tratar el sufrimiento emocional y la disfunción conductual en lugar de la sensación dolorosa, pensamos que este grupo de pruebas tiene la misma relevancia para cualquier modalidad terapéutica que elijamos. En la actualidad, el consenso parece favorecer el TCC como modo preferido de intervención psicológica para pacientes con dolor crónico.

En el siguiente apartado daremos una breve introducción al tratamiento cognitivo, un componente nuclear del TCC, ideado originalmente por Albert Ellis (1955, 1962) y Aaron Beck (1976). Después describiremos el uso de la biorretroalimentación y la relajación para conseguir un mejor autocontrol sobre la actividad muscular disfuncional en pacientes con TTM miofasciales (Crider et al. 2005) y reducir la

hiperactividad autónoma en pacientes con migraña o cefalea tensional (Goslin et al. 1999; McCrory et al. 2001).

4.2.2. Terapia cognitiva Como señaló el modelo de la figura 4.1, el objetivo de la terapia cognitiva es producir un cambio filosófico en la forma en que el paciente piensa sobre los acontecimientos negativos o, más en concreto, la forma en que piensa sobre el dolor orofacial. El proceso de conseguir un cambio cognitivo, a veces llamado «reestructuración cognitiva», lo han descrito con detalle Walen et al. (1992), entre otros. El objetivo limitado de este apartado es proporcionar una visión general de este tratamiento usando la estructura ABC propuesta originalmente por Albert Ellis (1962, 1994). Los tres componentes del modelo se designan como sigue: «A» es un acontecimiento antecedente, como el dolor crónico; «B» es la creencia o sistema de creencias que da lugar a una interpretación subjetiva del acontecimiento, y «C» denota la consecuencia emocional o conductual del aconteci­ miento. Tras detectar un estímulo en A, inmediatamente interpretamos un significado personal en B, lo que, a su vez, desencadena una respuesta emocional, así como una conducta en respuesta a la enfermedad en C. Para esta exposición, el proceso cognitivo usado para construir una representación mental del estímulo se llama «inferencia».

Este tipo de actividad se produce siempre que reconocemos un estímulo como equivalente funcional a uno encontrado en el pasado. Usar el conocimiento previo para inferir el significado de nuevos acontecimientos nos permite acceder de forma inconsciente a propiedades o atributos de estímulos que no se observaron ni percibieron directamente (Hommel et al. 2001). Al menos son necesarios dos tipos de inferencia para interpretar el significado de los acontecimientos en nuestro ambiente (Walen et al. 1992).

El primero es descriptivo y sirve para identificar o clasifi­ car el acontecimiento en cuestión. Por ejemplo, escuchar un ruido fuerte puede percibirse como un ruido del tubo de escape de un automóvil o como un disparo. Tras clasificar el acontecimiento (infiriendo la fuente del ruido), nos queda la tarea de evaluar su significado. El mismo acontecimiento puede evaluarse como amenazador o irrelevante, dependiendo del conocimiento previo de acontecimientos auditivos similares y de expectativas de la capacidad de afrontamiento. Si estamos cerca de una ventana y percibimos disparos en la calle, podríamos decidir cubrirnos en anticipación del peligro. Por otra parte, si percibimos ruidos de coches en lugar de disparos, podríamos no reaccionar en absoluto. Estímulos idénticos pueden dar lugar a respuestas emocionales y conductuales muy diferentes, dependiendo de su interpretación cognitiva. A pesar del papel central de la cognición en la regulación de la respuesta humana, el proceso de inferencia es notoriamente falible. Los seres humanos se apoyan a menudo en una lógica defectuosa («saltan a las conclusiones») cuando se esfuerzan en descifrar el significado personal de su ambiente cambiante. Esto lleva a la segunda suposición que subyace al tratamiento cognitivo, sobre todo que la inferencia defectuosa y la evaluación errónea son responsa­­­ bles del desencadenamiento de emociones mal adaptadas y de conductas de derrota ante la enfermedad. En el tratamiento cognitivo, el objetivo es luchar contra estos

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una respuesta innecesaria de huida o lucha. Una vez que el paciente expresa un deseo de corregir este pensamiento, el terapeuta puede empezar a disputar pidiendo pruebas de que el dolor es realmente insoportable frente a sumamente incómodo. Los beneficios terapéuticos dependen de la creencia del paciente y no simplemente de comprender que las exacerbaciones dolorosas son tolerables, a pesar de ser desagradables. El cambio de un pensamiento racional a uno irracional se consigue de forma gradual a través de una disputa repetida durante la sesión y la práctica frecuente fuera de la clínica en forma de «deberes para casa».

Por ejemplo, podría animarse al paciente a resistir la tentación natural de etiquetar una exacerbación como «horrorosa» y a sustituirla por la creencia racional de que el «dolor es malo a veces, pero que todos los indicios muestran que ciertamente puede soportarse».

Junto a la valoración catastrofista, existen otros errores de pensamiento que pueden afectar al ajuste psicológico. Por ejemplo, se sabe que los pacientes participan de una o de todas las siguientes: Exigencia

«Mi vida no debería ser tan difícil o incómoda.»

«Usted debería ser más compresivo.»

«Los médicos deberían ser capaces de controlar mi dolor.»

Adivinación

«Como he sido incapaz de funcionar en casa ni en el trabajo durante mucho tiempo, nunca seré capaz de hacerlo de nuevo.»

«Nunca seré capaz de disfrutar ahora que tengo este dolor.»

Hundimiento

«Dado que no puedo hacer las cosas que hacía, soy menos persona y no tan bueno como otros.»

«Tengo que complacer a otros y cuando no lo hago (o no puedo), eso demuestra que no soy adecuado o que no tengo ningún valor.»

Todo o nada

«Si no puedo disfrutar de las actividades que solía, entonces no puedo disfrutar de nada.»

«Para que el tratamiento tenga éxito, tengo que estar completamente bien y no sólo en parte.»

El terapeuta cognitivo tiene un repertorio extenso de estrategias de disputa filosóficas y empíricas para abordar cada una de estas creencias erróneas. Pero no vamos a describir aquí estas estrategias con más detalle. Se remite al lector interesado a manuales exhaustivos preparados por Walen et al. (1992) y Beck et al. (1979). Aunque la gran mayoría de los médicos no practican la psicoterapia, es posible colaborar con el psicoterapeuta reforzando una aceptación racional del dolor crónico y ofreciendo una evaluación realista de la intensidad del dolor. En particular, puede ser útil para el médico evitar un lenguaje catastrofista o absolutista cuando describa el dolor o los fracasos de tratamientos previos (p. ej., «Sé que el dolor puede ser a veces insoportable»; «Tiene que existir una solución a su problema»). El médico también puede optar por cambiar el objetivo terapéutico de aliviar el dolor en favor de tratarlo y restaurar la capacidad funcional. Esto permite al paciente esperar mejoras y empeoramientos de los síntomas sin una promesa de remisión de los síntomas. A pesar de la presencia de dolor y de restricciones físicas, hay que animar al paciente a mantener un nivel de actividad adecuado, evitar el reposo excesivo, corregir posturas defectuosas y mala mecánica corporal y, cuando sea posible, reanudar las tareas domésticas y laborales.

4 Aspectos psicológicos del dolor orofacial crónico

«errores de pensamiento» y sustituirlos por creencias que sean lógicas o más compatibles con la observación empírica. Se dice que la depresión persistente, la ansiedad y la ira son emociones «defectuosas», y por ello productos de creencias irracionales, mientras que la tristeza, la preocupación y el enojo son emociones «saludables» y productos de una creencia racional.

Uno de los errores más frecuentes del pensamiento y objeto frecuente de intervención terapéutica se llama catastrofismo. Como su nombre implica, esto se refiere a la idea equivocada de que acontecimientos difíciles o desagradables son literalmente insoportables o catastróficos.

Los pacientes con dolor orofacial crónico, por ejemplo, usan a menudo un lenguaje melodramático para describir sus síntomas como «devastadores» o «espantosos». Este tipo de evaluación exagerada, según la teoría cognitiva, desencadena una respuesta afectiva y conductual intensa desproporcionada al acontecimiento sensitivo. Por definición, el dolor crónico es desagradable, pero no «insoportable», dado que el paciente tolera o soporta en realidad la sensación durante meses o incluso años. Una creencia alternativa (racional) podría ser como sigue: «Mi problema es excepcionalmente doloroso a veces, pero no es insoportable ni algo que no pueda aguantar». Otro error de pensamiento frecuente se produce cuando los pacientes insisten en que deben o «deberían» tener lo que desean. Por ejemplo, una cura para el dolor crónico es muy ventajosa y de este modo preferible, pero no necesaria. Cuando los pacientes confunden lo que necesitan con lo que prefieren (demandar una cura), aumentan sin darse cuenta su sufrimiento emocional. La demanda del alivio del dolor también puede llevar a un afrontamiento disfuncional, al motivar a los pacientes a ir de «compras al médico» o realizar demasiadas consultas médicas. Las consecuencias emocionales o conductuales están mal adaptadas, ya que afectan a la calidad de vida y, en ciertas circunstancias, exacerban la intensidad del dolor.

El proceso por el cual un terapeuta desafía y modifica con esperanza la creencia irracional del paciente se llama disputa cognitiva. Esta se consigue pidiendo al paciente que explique o defienda sus falacias lógicas o suposiciones no demostradas. Ejemplos típicos de disputa son: «¿Dónde está la prueba de que sería horrible?» o «¿Por qué las cosas tienen que ser como usted las desea?». Como se dijo antes, el objetivo no es corregir errores gramaticales o lingüísticos, sino producir cambios profundos en la forma en que los pacientes evalúan las consecuencias de un acontecimiento vital negativo. En el caso de los pacientes que catastrofizan, por ejemplo, el terapeuta explica que el dolor crónico, al contrario que el dolor agudo, no señala el comienzo de una lesión física (o daño tisular). Se aconseja al paciente que el uso habitual de una palabra como «insoportable» para describir la sensación dolorosa es comprensible, pero probablemente un signo de derrota. Los terapeutas cognitivos creen que el pensamiento catastrofista produce un estrés autoinfligido, lo que ellos llaman «dolor emocional». Esto está más allá del «dolor físico» causado por un dolor orofacial. En el lenguaje de «la historia de la portada» terapéutica, se dice que el paciente catastrofista se enfrenta a «dos tipos de dolor» en lugar de a uno. Se­ gún el modelo cognitivo, el catastrofismo es una forma de inferencia evaluadora o evaluación inadecuada que lleva a

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Dolor orofacial y cefalea

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4.2.3. Modalidades complementarias: biorretroalimentación y relajación El objetivo de la biorretroalimentación es proporcionar a los pacientes información o retroalimentación sobre la actividad fisiológica con el objetivo de poner esa actividad bajo el control voluntario. El dispositivo de biorretroalimentación suele incluir un sensor que detecta y registra información sobre las funciones corporales (como la temperatura de la piel, la presión arterial o la tensión muscular) y un amplificador electrónico que convierte esta información en una muestra visual o auditiva que pueda monitorizar el paciente en directo. En la mayoría de las aplicaciones clínicas, el dispositivo permite a los pacientes acceder a acontecimientos fisiológicos que de otra forma les pasan desapercibidos o se sitúan fuera de los límites de la propiocepción humana. La suposición es que, con la ayuda de la biorretroalimentación, los pacientes puedan poner la actividad fisiológica bajo el control voluntario (cognitivo).

Una de las primeras demostraciones clínicas de esta técnica la publicaron Budzynski y Stoyva (1969), que trataron a pacientes con cefalea tensional para reducir la actividad muscular usando la retroalimentación electromiográfica de superficie (EMGs).

Varios estudios han evaluado la eficacia clínica del entrenamiento con EMGs en pacientes con TTM miofasciales (Crider et al. 2005). El objetivo habitual de este entrenamiento es reducir la hipertonicidad o hiperactividad de los músculos maseteros y temporales anteriores.

El entrenamiento puede dirigirse a la tensión elevada en el músculo en reposo o, de forma más realista, proporcionar a los pacientes una oportunidad de reducir la hiperactividad durante o después de tareas motoras rutinarias (p. ej., masticar). Junto con la reeducación de los músculos de la masticación, la biorretroalimentación tam­ bién puede usarse para facilitar la relajación generalizada (Gardea et al. 2001). En este caso, el dispositivo de biorretroalimentación proporciona información sobre uno o más parámetros del sistema nervioso autónomo, como la temperatura cutánea o la actividad electrodérmica. Al proporcionar acceso a la temperatura de la mano durante la biorretroalimentación térmica, por ejemplo, los pacientes pueden adquirir una respuesta de calentamiento de la mano y así reducir la activación de origen simpático.

En la actualidad disponemos de datos insuficientes para demostrar si la biorretroalimentación especializada con EMGs para corregir la función muscular anormal en la cara es más o menos eficaz que la relajación apoyada en la biorretroalimentación para reducir la activación fisiológica. Una comparación directa entre el entrenamiento de la relajación con y sin biorretroalimentación en pacientes con TTM miofasciales encontró que las dos eran eficaces y conseguían una mejoría en el 70 y 71% de los pacientes, respectivamente (Brooke y Stenn 1983). La reducción de la activación fue en apariencia suficiente para disminuir los síntomas del TTM sin un entrenamiento EMGs explícito. Estas observaciones indican con fuerza que la tensión reducida en el músculo masetero puede no ser necesaria para conseguir un buen resultado clínico y son compatibles con una gran cantidad de artículos (v. más arriba y en capítulo 7) que critican el papel de la hiperactividad muscular en el dolor.

Aunque puede que desconozcamos el mecanismo subyacente, la eficacia de la biorretroalimentación en el TTM miofascial suscita menos dudas. Crider et al (2005) identificaron seis ensayos controlados con asignación aleatoria y, de ellos, cinco proporcionaron «pruebas significativas de la eficacia de los tratamientos basados en la biorretroalimentación en los TTM comparados con condiciones control adecuadas». La utilidad clínica de la biorretroalimentación cuando se usa junto con (o en lugar de) otras modalidades conservadoras, como la rehabilitación física o el tratamiento con férulas bucales, no se ha establecido.

Finalmente, señalamos que los ensayos precedentes se limitaron a pacientes que refirieron dolor a la palpación en los músculos masticatorios y no puede generalizarse a pacientes con dolor por TTM relacionado, sobre todo, con problemas articulares.

Aunque la biorretroalimentación ha desempeñado una función limitada en el tratamiento de los TTM miofasciales, se ha aceptado ampliamente como tratamiento de primera línea en la migraña y la cefalea tensional. Los tratamientos conductuales para la cefalea los han reconocido, entre otros, la American Medical Association (1983), los National Institutes of Health (anónimo 1966) y la Organización Mundial de la Salud (Holroyd y Penzien 1993). Un metaanálisis de Goslin et al. (1999) examinó la eficacia del tratamiento conductual, incluida la biorretroalimentación, en la migraña sin aura. La biorretroalimentación sola o combinada con el TCC y la relajación producen reducciones espectaculares (32-49%) en la actividad de la migraña comparada con los controles (5%). Las modalidades térmica y EMG tuvieron la misma eficacia, pero ninguna fue superior al entrenamiento de la relajación sin biorretroalimentación. Un metaanálisis parecido de tratamientos conductuales para la cefalea tensional alcanzó conclusiones análogas (McCrory et al. 2001). Un número relativamente pequeño de estudios ha comparado la eficacia de la biorretroalimentación con otras modalidades conductuales de farmacoterapia, pero pocos han señalado que tengan la misma eficacia. Holroyd et al. (2001), por ejemplo, compararon el tratamiento con antidepresivos tricíclicos con el «tratamiento del estrés» en la cefalea tensional. Este último comprendió instrucción en afrontamiento cognitivo y relajación, pero sin biorretroalimentación. Cuando se administraron de forma aislada, los medicamentos y el tratamiento del estrés produjeron una mejora «clínica significativa» en la actividad de la cefalea en el 35 al 38% de los pacientes, respectivamente. Cuando se administraron juntos en un grupo de tratamiento combinado, consiguieron una mejora en el 64% de los pacientes.

Como se señaló anteriormente, la razón teórica usada para justificar la biorretroalimentación en pacientes con TTM miofasciales se ha puesto en duda. Se han planteado dudas similares sobre el mecanismo que subyace a la biorretroalimentación térmica para la migraña (Mullinix et al. 1978) y sobre el mecanismo que subyace a la biorretroalimentación con EMG en la cefalea tensional (Andrasik y Holroyd 1980). Con el fin de comprobar la hipótesis de la tensión muscular, Holroyd et al. (1984) entrenaron a un grupo de pacientes para que redujeran la tensión muscular (según la hipótesis), mientras que entrenaron a otro para que la incrementara. Esto se consiguió alterando la contingencia de la retroalimentación, de forma que la reducción

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4.3. Cribado de trastornos psiquiátricos o disfunción psicológica en los pacientes Aunque el especialista en dolor orofacial puede desempeñar un papel de apoyo, la intervención psicológica debería proporcionarla un especialista en salud mental (psicólogo o psiquiatra) con una formación específica en medicina conductual y dolor crónico. En este apartado abordaremos dos aspectos fundamentales a los que se enfrenta el profesional encargado del dolor orofacial: 1) ¿Cuándo debo pedir una evaluación o consulta psicológica?, y 2) ¿Cómo le explico a mi paciente esa petición?

Dada la prevalencia de trastornos psiquiátricos en esta población (v. arriba) y la posibilidad de que una disfunción psicológica subclínica pueda socavar la intervención más apropiada, nosotros y otros (McCreary et al. 1992; Dworkin et al. 2002) creemos que está justificado el cribado psicológico sistemático de los pacientes con dolor orofacial. Pero la decisión de proceder al estudio de cribado no carece de consecuencias, dado que el especialista en dolor incurre en una obligación profesional de remitir al paciente una vez que es consciente de que un paciente está sufriendo una disfunción psicológica. Por lo tanto, es aconsejable identificar servicios de salud mental de coste bajo o subsidiados en la comunidad antes de decidir si poner en marcha procedimientos de cribado. Una vez que se toma la decisión de proceder, es aconsejable cribar a todos los pacientes que reciban un diagnóstico de dolor orofacial crónico sin excepción, en lugar de limitar la evaluación a aquellos con sospecha de afectación psicológica. Esto permite al médico que trata el dolor orofacial informar a los pacientes de que el cribado es habitual y no se reserva para casos especiales. Además, la detección del trastorno psiquiátrico o de la disfunción psicológica puede ser sutil y los médicos están poco preparados para realizar esta tarea (Cassano y Fava 2002).

4.3.1. Instrumentos de cribado Los pacientes con riesgo de sufrir un trastorno psiquiátrico o sufrimiento psicológico pueden identificarse con uno o más cuestionarios de cribado administrados en la evaluación inicial. Uno de los instrumentos más exhaustivos disponibles para ello es el Patient Health Questionnaire (PHQ). El PHQ, diseñado en un principio para el marco de la asistencia primaria, lo cumplimenta el propio paciente y proporciona diagnósticos algorítmicos que se basan en los criterios del DSM-IV para ocho trastornos psiquiátricos: depresión mayor; otro trastorno depresivo; pánico; otro trastorno con ansiedad; atracones recurrentes; bulimia nerviosa; trastorno somatomorfo; consumo de alcohol o dependencia. A los pacientes se les enseña a codificar cada síntoma en función de la frecuencia con que les han preocupado en las últimas 2 semanas: «nada en absoluto», «varios días», «más de la mitad de los días» o «casi todos los días». Junto con el diagnóstico psiquiátrico, estas puntuaciones también ofrecen una medición continua de la gravedad del síndrome. El apartado sobre síntomas contiene 15 dolencias que suponen más del 90% de los síntomas físicos comunicados por pacientes ambulatorios en la asistencia primaria (Kroenke et al. 1990).

Los pacientes puntúan cada uno de los síntomas como «no me preocupa», «me preocupa algo» o «me preocupa mucho». Spitzer et al. (Spitzer et al. 1999, 2000) realizaron dos estudios de validez separados con 6.000 adultos que acudían a centros de asistencia primaria y clínicas de obstetricia y ginecología, respectivamente. Ambos encontraron cifras de acuerdo entre los diagnósticos del PHQ y los obtenidos con entrevistas clínicas realizadas por profesionales independientes especializados en salud mental.

Según Spitzer et al. (1999), la mayoría de los cuestionarios cumplimentados (85%) podía revisarlos un médico en menos de 3 min. El PHQ está disponible actualmente en forma de descarga gratuita para objetivos clínicos (no comerciales) en http://www.pdhealth.mil/guidelines/ downloads/appendix2.pdf.

Se ha elaborado una versión en español que está también validada (Diez-Quevedo et al. 2001).

El PHQ tiene la suficiente sensibilidad para identificar la mayoría de los casos de trastornos psiquiátricos o disfunción psicológica. Pero no criba de forma explícita el TEPT, que puede ser frecuente en pacientes con dolor orofacial (v. más arriba). Un estudio reciente calcula que hasta el 23% de estos pacientes pueden dar un resultado positivo en el estudio de cribado respecto a este trastorno (Sherman et al. 2005). Esto podría tener importancia para el especialista en dolor, dado que se sabe que el TEPT se asocia a un aumento del dolor y es muy tratable en la fase aguda (Foa et al. 2000). Si no se detecta, puede afectar a la eficacia de un tratamiento por lo demás adecuado. Afortunadamente, disponemos de un instrumento de cribado breve ideado por Weathers et al. (1993), con una sensibilidad y especificidad diagnósticas conocidas (91 y 72%, respectivamente) (Prins et al. 2003). Consta de cuatro puntos que se responden sí o no: A lo largo de su vida, ¿ha tenido alguna experiencia que fuera aterradora, horrible o sobrecogedora y que en el último mes... (rodee con un círculo S para sí y N para no)

4 Aspectos psicológicos del dolor orofacial crónico

de la actividad EMG se percibiera como un incremento, y viceversa. A todos los pacientes se les hizo creer que el entrenamiento reduciría la tensión muscular. Al mismo tiempo, Holroyd et al. manipularon las expectativas, informando a un grupo que eran «muy satisfactorias», mientras que informaban a otros que eran sólo «moderadamente satisfactorias». La actividad de la cefalea mejoró independientemente de si a los participantes se les había entrenado para aumentar o disminuir la tensión muscular. Además, aquellos con los mejores resultados fueron a los que se hizo creer que eran muy satisfactorios en la tarea de la biorretroalimentación. Mientras que los cambios en la tensión muscular no podían ser responsables de las reducciones observadas en la actividad de la cefalea, los investigadores demostraron que los cambios en la cognición, en concreto en la creencia en la propia eficacia, se correlacionaban con los resultados clínicos. Este estudio no excluye la hipótesis de la tensión muscular, pero plantea dudas sobre si otros factores, como las expectativas cognitivas, podrían ser determinantes más importantes de la actividad de la cefalea.

Queda por ver si otros tratamientos psicológicos, junto con la biorretroalimentación, pueden conseguir cambios análogos en la eficacia propia que lleven a mejoras parecidas de la cefalea.

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Dolor orofacial y cefalea

1. Le haya producido pesadillas o le haya hecho pensar sobre ello cuando no lo deseaba?

2. Le haya resultado difícil evitar recordar o haya menguado su forma de evitar situaciones que se lo recuerden?

3. Se encuentra constantemente en guardia, vigilante o se sobresalta fácilmente?

4. Le haya hecho sentir embotado o apartado de los demás, actividades o su ambiente?

Los pacientes con dos o más respuestas afirmativas tienen riesgo de TEPT y se les debe enviar para una evaluación psicológica si ya no están bajo el cuidado de un especialista en salud mental.

4.3.2. Remisión al especialista en salud mental Antes de enviar al paciente a un especialista en salud mental, el especialista en dolor puede optar por ofrecer al paciente una base lógica para combinar los servicios de salud mental con los métodos físicos y farmacológicos existentes. Un método es indicar que existen «dos tipos de dolor», uno de origen físico o biológico (aunque no se conozca) y otro de origen emocional. Se aconseja al lector que esta «historia de portada» no señale un dualismo real.

En su lugar, el objetivo es introducir el tema del afrontamiento realizando una distinción entre los problemas físicos y los emocionales. Mientras que los pacientes tienen a menudo poco o ningún control sobre la sensación dolorosa (el problema físico), tienen (o pueden adquirir) el control sobre su sufrimiento emocional (el problema emocional).

La elección desafortunada que confronta a menudo al pac­ iente con el dolor orofacial crónico es: 1) hacer una situación difícil más desagradable al preocuparse por ella, o 2) hacer lo mejor con una situación difícil, minimizando el sufrimiento emocional. El médico del dolor puede querer explicar este dilema y, al mismo tiempo, remitir al paciente a un especialista en salud mental parafraseando el siguiente texto:

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El dolor crónico o duradero, como el que usted tiene, a veces fuerza a las personas a cambiar la forma en que viven. A veces tiene que interrumpir actividades en casa o el trabajo y a veces incluso tiene que renunciar a actividades que le divierten. Cuando esto sucede, es normal que la mayoría de nosotros se sienta molesto o estresado. El problema es que el estrés añadido puede, en realidad, agravar el problema del dolor, haciéndolo peor de lo que ya es. Cuando esto sucede, nosotros solucionamos dos problemas por el precio de uno.

Con el fin de tratar el dolor de la forma más eficaz posible, es importante que aprenda cómo vivir con este problema sin sentirse en exceso estresado o disgustado. Esto significa que tiene que desarrollar una capacidad de afrontamiento inusual sobre la que la mayoría de las personas nunca tiene que pensar. Pero cuando usted tiene dolor crónico, es algo que tiene que tomarse muy seriamente. Esto es por lo que va usted a ver a un colega que está especializado en ayudar a los pacientes con TTM, cefalea, etc. Él podrá ayudarle a minimizar el estrés relacionado con el dolor y nos dará las mejores opciones para obtener un buen resultado terapéutico. ¿Qué le parece esta sugerencia? ¿Tiene alguna pregunta sobre lo que le estoy diciendo?

En resumen, cuando se remite al paciente a un especialista en salud mental, el médico especialista del dolor debería tratar el dolor como «real» (no de origen psicógeno), mientras desplaza el énfasis del tratamiento del alivio del síntoma hacia la restauración de la función y la adquisición de capacidades de afrontamiento reforzadas.

5. Conclusiones Hemos mostrado que los trastornos psiquiátricos, así como los síntomas por debajo del umbral de sufrimiento, son frecuentes en los pacientes con dolor orofacial crónico. Si no se tratan, estos factores psicológicos pueden socavar la calidad de vida, a pesar de una intervención médica o quirúrgica adecuada. Nuestra revisión crítica de la literatura médica refuta con fuerza una explicación psicógena, pero hay pruebas que demuestran que los factores psicológicos pueden influir en el curso de los síntomas del dolor orofacial. Aunque no están presentes en todos los casos, estos factores desempeñan una función importante en algunos pacientes y merecen la atención del médico del dolor orofacial. La revisión precedente basada en pruebas de los métodos psicológicos y consejos para el cribado psicológico sistemático puede ayudar al no especialista a identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de una asistencia en equipo o método interdisciplinario que incluya la consulta en salud mental.

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