Et13cap09

C ap í t u lo 9 Migraña y posibles variantes faciales (dolor orofacial neurovascular) Yair Sharav y Rafael Benoliel Introducción

193

Tratamiento

207

Migraña

193

Pronóstico

213

Epidemiología de la migraña

202

Futuros caminos

213

Migrañas e incapacidad

203

Trastornos asociados a la migraña

203

Dolor facial con características neurovasculares; migraña facial, dolor orofacial neurovascular (DONV)

213

Genética

203

Conclusiones

218

Fisiopatología

203

1. Introducción En los capítulos 9 y 10 se aborda el dolor craneofacial neurovascular (DCNV) primario y sus equivalentes orofaciales clínicos. El DCNV comprende las migrañas, las cefaleas autónomas trigéminas (CAT) y la hemicránea continua (HC). El término neurovascular subraya la etiología del dolor considerando el resultado, al menos en parte, de una interacción entre los sistemas nervioso y vascular (Goadsby 2001). Las CAT son un nuevo grupo que ha aparecido en la más reciente clasificación de la International Headache Society (IHS) (Olesen et al.

2004a) y comprende la cefalea en brotes (CB), la hemicránea paroxística (HP) y las crisis de cefalea neuralgiformes de corta duración con inyección conjuntival y lagrimeo (CNCDICL); estas se expondrán en el siguiente capítulo, junto con la CB. Las manifestaciones clínicas frecuentes de los DCNV son el dolor, que es unilateral, episódico, intenso y pulsátil, despierta del sueño y se acompaña a menudo de signos autónomos locales oculares (lagrimeo, enrojecimiento), nasales (rinorrea, congestión), tumefacción local o enrojecimiento. También se observan signos sistémicos acompañantes, como náuseas, vómitos y fotofobia o fonofobia.

Sin embargo, aunque comparten muchos signos y síntomas, los DCNV se clasifican claramente en función de criterios bien definidos de localización, frecuencia de las crisis, duración, signos o síntomas acompañantes y respuesta al tratamiento.

La remisión del dolor a estructuras bucales es muy frecuente en los DCNV y el carácter del dolor se parece a menudo al de trastornos dentales, de forma que es frecuente encontrar a los pacientes con DCNV en clínicas de dolor orofacial. Nosotros hemos recogido casos con DCNV y, aplicando los criterios de la IHS, hemos diagnosticado al 15% como migrañas sin aura, al 22% como cefalea en brotes episódica y al 11% como hemicránea paroxística, lo que deja un 52% de inclasificables y a los que nosotros, después, agrupamos en una © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

entidad denominada dolor orofacial neurovascular (DONV) (Benoliel et al. 1997). Teniendo en cuenta la prevalencia en la población de las entidades implicadas, parece que los pacientes con migraña acuden a especialistas en dolor orofacial menos que los pacientes con CAT. Esto se debe probablemente a los patrones de referencia de los síndromes implicados.

Las migrañas y las CAT se localizan habitualmente alrededor de las regiones ocular y frontal. Sin embargo, en la literatura médica se ha publicado el dolor de tipo neurovascular primario en los dos tercios inferiores de la cara (Benoliel et al.

1997; Peñarrocha et al. 2004). Estos pacientes no son fáciles de clasificar con los criterios de la IHS y se les ha denominado migraña facial, migraña facial de la mitad inferior o dolor orofacial vascular (Benoliel et al. 1997; Daudia y Jones 2002; Peñarrocha et al. 2004; Lance y Goadsby 2005). En función de estos artículos aconsejamos una subentidad diagnóstica adicional a la clasificación de DCNV primaria, en concreto el dolor orofacial neurovascular (Benoliel et al. 1997; Sharav 1999). Los mecanismos y manifestaciones clínicas del DONV pueden relacionarse con la fisiopatología de la migraña o las CAT y, por ello, es crucial conocer estas entidades.

2. Migraña La migraña es una cefalea primaria frecuente que cuenta con un número adicional de síndromes relacionados más raros; véase tabla 9.1 (Olesen et al. 2004a). La combinación de una prevalencia alta, un dolor intenso y síntomas neurológicos debilitantes aumenta la repercusión social de la migraña por encima de la de otras cefaleas primarias. Los dos tipos más frecuentes de migrañas son la migraña sin aura (MSA) y la migraña con aura (MCA), que a menudo se confunden en la clínica y en la literatura médica (Olesen 2000). En este apartado describiremos la MSA, la MCA y la migraña crónica (MC).

Dolor orofacial y cefalea

Tabla 9.1 Clasificación de los subtipos de migraña de la International Headache Society (IHS) Categoría

Clasificación

Notas

1.1

Migraña sin aura

Detallado en el texto

1.2

Migraña con aura

Detallado en el texto

1.2.1

Aura típica con cefalea migrañosa

Detallado en el texto

1.2.2

Aura típica con cefalea no migrañosa

El aura puede acompañar a cefaleas diferentes a la migraña

1.2.3

Aura típica sin cefalea

El aura que se produce sin cefalea

1.2.4

Migraña hemipléjica familiar

Migraña familiar con síntomas motores unilaterales

1.2.5

Migraña hemipléjica esporádica

Aparición no familiar de 1.2.4

1.2.6

Migraña de tipo basilar

La migraña con síntomas de aura claramente de origen en el tronco del encéfalo o de los dos hemisferios

1.3

Síndromes periódicos de la infancia que son precursores frecuentes de la migraña

1.3.1

Vómitos cíclicos

Vómitos o náuseas acompañados de palidez. Trastorno autolimitado

1.3.2

Migraña abdominal

Dolor abdominal episódico en la línea media, moderado a intenso y que dura 1-72 h. Asociado a síntomas vasomotores, náuseas y vómitos

1.3.3

Vértigo paroxístico benigno de la infancia

Vértigo recurrente y corto, resolución espontánea

1.4

Migraña retiniana

Trastornos visuales monoculares repetidos (puede incluir ceguera) antes de la migraña sin aura

1.5

Complicaciones de la migraña

1.5.1

Migraña crónica

Detallado en el texto

1.5.2

Estado migrañoso

La crisis de migraña dura >72 h

1.5.3

Aura persistente sin infarto

Síntomas de aura duraderos (>1 semana) sin signos de infarto encefálico (pruebas de imagen neurológicas)

1.5.4

Infarto migrañoso

Uno o más síntomas de aura de migraña acompañados de lesión encefálica isquémica (pruebas de imagen neurológicas)

1.5.5

Convulsión desencadenada por migraña

Convulsión epiléptica desencadenada por migraña

1.6

Probable migraña

Cefaleas o síntomas relacionados a los que les falta una manifestación que haría que se les clasificara como un trastorno de 1.1 a 1.5

1.6.1

Probable migraña sin aura

1.6.2

Probable migraña con aura

1.6.3

Probable migraña crónica

Criterios adaptados de Olesen et al. (2004a), con autorización.

Las manifestaciones clínicas de la fase de cefalea en la MSA y en la MCA son muy parecidas y se describen en el apartado dedicado a la MSA. Las manifestaciones específicas de la MCA se exponen en ese apartado.

2.1. Migraña sin aura 2.1.1. Manifestaciones clínicas

194

La MSA, antes denominada migraña frecuente o hemicránea simple, es la forma más frecuente de migraña (Olesen et al. 2004a). La MSA es una enfermedad que afecta a los jóve­­ nes y que empieza antes de los 20 años de edad en alrededor de la mitad de los casos (Steiner et al. 2003).

Caso clínico. El caso 9.1 es una MSA, y es clásica en su presentación y comportamiento clínico. Este caso particular sería difícil de confundir con la cefalea tensional (CT; v. más adelante). Pero podría confundirse con las CAT debido a cierta activación autónoma y a su localización periorbitaria (v. capítulo 10, «Diagnóstico diferencial»).

Localización. La cefalea es típicamente unilateral, sin preferencia por ningún lado, pero algunos pacientes la refieren bilateral (Rasmussen et al. 1991a; Rasmussen y Olesen 1992a; Kelman 2005). La migraña que aparece de forma persistente en el mismo lado (migraña focalizada en un lado) se ha observado en hasta la mitad de los migrañosos (Kelman 2005).

Raramente se encuentra una sola localización y con frecuencia la migraña ocurre en las regiones ocular, temporal y

9

Caso 9.1 Migraña sin aura, mujer de 41 años

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

frontal (Kelman 2005). Otras zonas afectadas a menudo son las regiones occipital y del cuello, mientras que el vértex y la localización difusa son más raras (Kelman 2005) (fig. 9.1).

Las impresiones clínicas indican que el 3% de los pacientes con migraña y CT en una clínica neurológica se quejan de dolor intrabucal (Bussone y Tullo 2005), y en nuestra experiencia esto es incluso más frecuente en las clínicas de dolor orofacial debido a una remisión sesgada de los pacientes. La cefalea de tipo migrañoso ocurre en la mitad inferior de la cara (Lance y Goadsby 2005), pero sigue sin ser clasificada por la IHS. Esta entidad se expondrá con detalle en el apartado de dolor orofacial neurovascular.

Carácter. El dolor suele ser pulsátil (47-82%), pero en ocasiones puede ser opresivo (tabla 9.2; Rasmussen et al.

1991a; Russel et al. 1996; Stewart et al. 2003). La intensidad del dolor es moderada a intensa y en una escala analógica visual (EAV) se ha puntuado en 7,5 (Steiner et al. 2003). Sin embargo, la intensidad del dolor no es uniforme; alrededor del 40% de los migrañosos refiere un dolor leve a moderado

(EAV 3-6), otro 40% moderado a intenso (EAV 7-8) y un 15% dolor muy intenso (EAV 9-10) (Stewart et al. 2003). Algunos pacientes (24%) describen las exacerbaciones del dolor dentro de una crisis (Stewart et al. 2003). Otros refieren un dolor interictal periorbitario agudo y corto, que describen a menudo como un dolor en pico de hielo (Rasmussen y Olesen 1992b).

Una característica de la MSA es que casi invariablemente (95%) se agrava con la actividad física habitual, como ca­ minar o subir escaleras (Rasmussen et al. 1991a; Russel et al.

1996). Muchos pacientes se quejan de que incluso mover la cabeza, toser o mantener la respiración acentúan las cefaleas.

Patrón temporal. El desarrollo de la cefalea es a menudo lento y desde un dolor inespecífico leve a una migraña típica pueden transcurrir 0,5 a 2 h (Zagami y Rasmussen 2000). La migraña es una cefalea periódica que dura 4 a 72 h, y las crisis de mayor duración se consideran «estado migrañoso» (Olesen et al. 2004a). En alrededor de la mitad

Migraña y posibles variantes faciales (dolor orofacial neurovascular)

Síntomas presentes Dolor intenso (EAV 8) alrededor del ojo, la frente y los dientes superiores (fig. 9.3). El dolor suele ser unilateral (izquierdo), pero puede cambiar de lado. El dolor es pulsátil a menudo con un dolor agudo superpuesto y dura de 9 a 48 h, dependiendo de si puede descansar o si responde al tratamiento. En casos raros sufre una cefalea bilateral más leve que es de carácter opresivo y se localiza en la frente y la región occipital.

Antecedentes de los síntomas presentes A los 15 años de edad comenzaron crisis parecidas de dolor unilateral, aunque más leves (frecuencia 1/2-3 meses). Con los años, el dolor se hizo más frecuente e intenso, en particular, durante períodos de estrés. En el momento de la exploración, la frecuencia había aumentado mucho. El dolor se relacionaba con la menstruación. Durante algunas crisis sentía un dolor pulsátil en los molares ipsolaterales. Los signos premonitorios eran el bostezo repetido y el cansancio. El dolor se acompañaba de fotofobia, fonofobia, náuseas y, cuando era intenso, había además ptosis y congestión nasal ipsolaterales. Durante la crisis era incapaz de cepillarse el pelo, ya que esto resultaba muy doloroso. Al resolverse los síntomas, se sentía muy cansada.

Se producían pinchazos interictales muy dolorosos (pico de hielo) alrededor del ojo izquierdo sin signos de aviso e independientes de la migraña. Eran muy intensos (EAV 9), duraban segundos y aparecían en grupos o de forma individual (fig. 9.2).

Exploración física Había dolor a la palpación en los músculos pericraneales (bilateral) sin limitación del movimiento mandibular; la exploración de los nervios craneales era normal. La exploración de la boca (incluidas radiografías con aleta mordida) no reveló trastornos dentales ni de otro tipo.

Antecedentes médicos relevantes Hipotiroidismo desde los 35 años, toma 50 mg de eltroxín. Anticonceptivos orales (5 años) sin cambio en los parámetros de la cefalea. La madre sufrió migrañas intensas hasta la menopausia.

Diagnóstico Migraña sin aura. Cefalea tensional (CT) infrecuente, con dolor a la palpación en músculos pericraneales.

Consideraciones para el diagnóstico y el tratamiento El comienzo temprano y los antecedentes familiares son típicos de la migraña. Debido al cambio en la frecuencia de la cefalea, la paciente se hizo una TC encefálica, que fue normal. La duración larga, los signos premonitorios, las manifestaciones acompañantes y la fase de resolución de la cefalea hicieron más probable un diagnóstico de migraña sin aura. El dolor intrabucal era secundario a la migraña, ya que se excluyó un origen dental. Un diario del dolor confirmó que la cefalea se relacionaba con la menstruación, de manera que pocas crisis ocurrían entre ellas (v. fig. 9.2). La paciente también refería crisis infrecuentes (2-3/mes) de dolor muy agudo y corto alrededor del ojo, pero no dentro de la migraña. Las cefaleas bilaterales eran más raras y encajaban en un diagnóstico de CT; respondían a analgésicos suaves. Se inició un tratamiento abortivo con sumatriptán que produjo efectos adversos intolerables, y se obtuvieron resultados similares con rizatriptán. La paciente también refirió sólo una resolución leve de los síntomas con los triptanos empleados. El ácido acetilsalicílico soluble (1 g) produjo una reducción significativa de la intensidad y duración del dolor en alrededor del 70% de las crisis. Se obtuvieron resultados análogos con naproxeno sódico (775 mg). Por ello, la paciente optó por permanecer con el tratamiento abortivo y rechazó el tratamiento profiláctico.

195

Dolor orofacial y cefalea Figura 9.1 • Localización del dolor en la migraña y en el dolor orofacial neurovascular (DONV). El dolor de la migraña suele ser periorbitario y frontotemporal con referencia a las regiones suboccipital y del cuello, habitualmente unilateral, aunque puede ser bilateral hasta en un 30% de los casos (esto se ha señalado con una sombra más tenue en el lado contrario). El DONV se caracteriza por su localización en los dos tercios inferiores de la cara con zonas intrabucales y peribucales afectadas con frecuencia como lugares primarios. La flecha con dos puntas del diagrama superior indica desplazamientos de lado en la cefalea específica.

Figura 9.2 • Diario del dolor del caso 9.1 en un período de 6 ciclos menstruales. Obsérvese que las migrañas sin aura (MSA) se relacionan con la menstruación, pero no de manera exclusiva; la MSA se produce en otros momentos del ciclo menstrual y no en todas las menstruaciones (marcadas con rectángulos sombreados), y generalmente dura la mayor parte de 1-2 días. En raras ocasiones, la paciente sufre una cefalea sorda bilateral de menor duración y menos intensa sin signos acompañantes (v. día 140) y se trata de episodios infrecuentes de cefalea tensional (CT). Además, la paciente experimenta pinchazos intensos y agudos de dolor instantáneo alrededor del ojo (dolor en «pico de hielo»); marcado con una línea vertical.

196

de los migrañosos la duración del dolor fue de 5 a 24 h, y un tercio refirió un dolor que duraba más de 25 h (Stewart et al. 2003). En un pequeño número (16,4%), la duración fue menor de 5 h (Solomon et al. 1985; Stewart et al. 2003).

En la mayoría de los migrañosos de la población, la cefalea tiene una frecuencia menor de una al mes (Rasmussen et al. 1991b; Pryse-Phillips et al. 1992; Steiner et al. 2003).

Sin embargo, la frecuencia de las crisis varía considerablemente, de 6 a 12 al año (46%) a 1-2 al mes (20%), y hasta 2 a 4 por mes (16%) (Stewart et al. 2003). Las poblaciones clínicas refieren cefaleas más frecuentes y un tercio sufre más de cuatro crisis al mes (Magnusson y Becker 2003). La MSA tiene una frecuencia media de crisis mayor y es habitualmente más debilitante que la MCA. Los patrones estacionales o cíclicos se han asociado a crisis migrañosas, a menudo correlacionadas con las horas de luz (Fox y Davis 1998; Alstadhaug et al. 2005).

Se ha reconocido la reducción de la calidad entre las crisis (interictal) entre los pacientes con migraña (Cavallini et al. 1995; Steiner 2000). Aunque los trastornos asociados pueden explicar en parte la incapacidad, los migrañosos refieren síntomas conductuales interictales significativos, como la reducción de la actividad, la disminución del vigor y un grado más alto de somnolencia (Stronks et al. 2004).

Una minoría (15,6%) de los migrañosos describen cefaleas diarias o casi (Stewart et al. 2003) y, según la clasificación de la IHS, tales crisis migrañosas frecuentes se distinguen con el apelativo de migraña crónica, que se expone más abajo.

Signos asociados. De media, el 50% de los migrañosos vomitan durante una crisis, el 80% refieren náuseas y más del 80% refieren fotofobia o fonofobia (Rasmussen et al. 1991a; Rasmussen y Olesen 1992a). Los signos asociados son más destacados y frecuentes en las cefaleas intensas (Rasmussen et al. 1991a; Russell et al. 1992). Sin embargo, no todas las cefaleas se acompañan de los mismos signos, incluso dentro de los mismos pacientes. Por ejemplo, las náuseas y la fotofobia o la fonofobia acompañan a más de la mitad de los episodios de cefalea sólo en un tercio o menos de los migrañosos (Stewart et al. 2003).

La migraña puede presentarse con signos autónomos (SA) ipsolaterales, habitualmente lagrimeo (alrededor del 50%), lo que muestra una correlación significativa con las crisis unilaterales e intensas (Barbanti et al. 2002; Kaup et al. 2003).

Síntomas premonitorios y fase de resolución de la cefa­ lea. Muchos migrañosos referirán algún tipo de síntoma premonitorio antes de algunas o todas las cefaleas, y esto puede predecir con precisión el comienzo de la migraña en días u horas (Giffin et al. 2003; Kelman 2004a).

Los síntomas más frecuentes son la astenia, la dificultad para concentrarse y la rigidez de cuello. Además, se refieren hiperactividad o hipoactividad, depresión, ansia por alimentos y bostezo repetido. Se ha visto que algunos de los siguientes signos predicen con fiabilidad la cefalea: la dificultad para hablar, la dificultad para leer o escribir, el bostezo, los cambios emocionales, la visión borrosa y la fonofobia (Giffin et al. 2003). Un porcentaje alto de los pacientes puede referir fotofobia y fonofobia y náuseas en la fase premonitoria (Giffin et al. 2003), pero es importante subrayar que la mayoría de los signos premonitorios forman en realidad parte del complejo migrañoso y no son su desencadenante.

La fase de resolución de la cefalea es gradual en la mayoría de los pacientes, con signos similares a los observados en la fase premonitoria (Giffin et al. 2003). Los

síntomas frecuentes son los cambios de humor, la debilidad muscular, el cansancio y la reducción del apetito, que dura 23 h de media, pero puede continuar hasta 2 días (Giffin et al. 2003).

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

2.1.2. Desencadenantes de la migraña Se han publicado varios factores, llamados factores desen­ cadenantes o precipitantes, como iniciadores de crisis individuales en migrañosos (tabla 9.3; Martín y Behbehani 2001). El 90% de los migrañosos refieren uno o más de estos factores (Rasmussen 1993; Chabriat et al. 1999). Sin embargo, sólo un subgrupo de migrañosos reaccionan a desencadenantes específicos, y los sujetos migrañosos no siempre presentan la cefalea con el mismo precipitante. Muchos estudios encontraron que la ansiedad y el estrés son los precipitantes más frecuentes, pero, dado que el estrés es también un signo prodrómico, hay que tener cuidado al interpretarlo (Rasmussen 1993; Spierings et al. 2001).

Otros desencadenantes frecuentes son los alimentos (p. ej., chocolate, queso), las bebidas alcohólicas (p. ej., vino), la menstruación, los estímulos sensitivos, la astenia y los cambios de tiempo. A menudo un paciente referirá más de un factor, que pueden actuar juntos o individualmente (Rasmussen 1993; Chabriat et al. 1999).

Aunque a los precipitantes se les da relevancia clínica, hay pocos estudios que liguen de forma concluyente y reproducible la mayoría de ellos a la migraña (Breslau y Rasmussen 2001). Además, muchos factores precipitantes pueden no diferenciar la cefalea tensional de la migraña. Es interesante que los factores precipitantes fueran idénticos entre dos grupos e indujeran en gran medida más cefaleas intensas en los migrañosos (Chabriat et al. 1999). Sin embargo, la astenia, las dificultades para dormir, los olores, el humo y la luz se han asociado significativamente a la migraña (Karli et al. 2005).

Dieta. Los alimentos y las bebidas se relacionan de forma significativa y reproducible al comienzo de la cefalea en los migrañosos (Chabriat et al. 1999). La frecuencia de factores dietéticos desencadenantes referida por los pacientes con migraña varía ampliamente del 7 al 44% (Robbins

1994). Los más frecuentes son el chocolate, el queso, la fruta y las bebidas alcohólicas. Pero los estudios doble ciego del chocolate como desencadenante de la migraña no han sido concluyentes (Gibb et al. 1991; Marcus et al. 1997). La sensibilidad a los alimentos no es capaz de diferenciar siempre entre pacientes con migraña o con cefalea tensional (Savi et al. 2002); pero aunque los alimentos desencadenan los dos tipos de cefalea, el chocolate y el queso parecen muy relacionados con la migraña (Smetana 2000). Las bebidas alcohólicas precipitan la cefalea en muchos migrañosos y pueden identificar, sobre todo, el vino tinto (Rasmussen 1993; Peatfield 1995).

Migraña y sueño. La relación entre el sueño y la cefalea está bien establecida (Dodick et al. 2003; Rains y Poceta 2005). Muchos migrañosos refieren que el sueño, incluso de un par de horas de duración, abolirá la cefalea, y con frecuencia los pacientes migrañosos eligen o se sienten forzados a dormirse para aliviar la cefalea (Kelman y Rains 2005).

Además, la falta de sueño inducirá a menudo migrañas, y un sueño alterado o excesivo puede desencadenar una cefalea. La asociación al sueño y la periodicidad inherente de las cefaleas migrañosas indican la afectación de lugares centrales en el ritmo biológico. En los seres humanos, estos se localizan en la sustancia gris hipotalámica posterior, una zona denominada núcleo supraquiasmático (Leone y Bussone 1993). Casi dos tercios de los migrañosos refieren síntomas indicativos de disfunción hipotalámica, y hay patrones del sueño alterados durante las noches que preceden a la cefalea (Goder et al. 2001). Además, muchos pacientes (71%) dijeron haberse despertado, al menos ocasionalmente, por una migraña (Kelman y Rains 2005). Las migrañas son más probables durante períodos de sueño con movimiento ocular rápido (REM) y con excitaciones matutinas (Dodick et al. 2003).

Migraña y ciclo menstrual. Durante mucho tiempo se ha considerado a los estrógenos implicados en la cefalea. Además de sus funciones menos conocidas, los estrógenos son un neuromodulador central (Ceccarelli et al. 2004) y su retirada puede inducir cefalea: «cefalea por retirada de estrógenos» (Olesen et al. 2004a). Además, muchas mujeres refieren una mejoría o resolución de las migrañas durante el final

9 Migraña y posibles variantes faciales (dolor orofacial neurovascular)

Figura 9.3 • La localización del dolor en el caso 9.1 era habitualmente unilateral y afectaba a las regiones orbitaria, frontal, temporal, maxilar e intrabucal (zona sombreada).

197

Dolor orofacial y cefalea

Tabla 9.2 Criterios diagnósticos de la migraña sin aura

Tabla 9.3 Desencadenantes frecuentes de la migraña

Criterios diagnósticos

Notas

Grupo

Al menos cinco crisis que cumplan los criterios B-D

A los sujetos que cumplen los criterios de migraña sin aura, pero que tienen menos de cinco crisis, se les debe codificar como probable migraña sin aura

Factores endógenos

Crisis de cefalea que duran 4-72 h (no tratadas o tratadas sin éxito)

Cuando los pacientes se quedan dormidos durante la migraña y se despiertan sin ella, la duración de la crisis se calcula hasta el tiempo del despertar

La cefalea tiene al menos dos de las siguientes características: 1. Localización unilateral 2. Carácter pulsátil 3. Intensidad del dolor moderada a intensa 4. Agravada por actividad física habitual o que hace que se evite

La cefalea migrañosa suele ser bilateral en los niños pequeños.

La cefalea occipital en los niños es rara y exige estar atentos al diagnóstico; muchos casos son atribuibles a lesiones estructurales Pulsátil significa que late o varía con el latido cardíaco

Durante la cefalea, al menos uno de los siguientes: 1. Náuseas o vómitos 2. Fotofobia o fonofobia

En los niños pequeños pueden inferirse la fotofobia y la fonofobia de su conducta

No se atribuye a otro trastorno

La anamnesis y la exploración física no indican ninguna lesión estructural ni otros trastornos, o tales trastornos se excluyen por un estudio adecuado, o las crisis no se producen por primera vez en clara relación temporal con el trastorno

A

B

C

D

E

Criterios adaptados de Olesen et al. (2004a), con autorización.

198

del embarazo (Russell et al. 1996; Rasmussen 2001). Dado que las diferencias de sexo persisten pasada la menopausia, está claro que hay otras influencias importantes sobre la migraña.

Las variaciones en las concentraciones hormonales durante la pubertad, la menstruación, la menopausia o las hormonas exógenas (anticonceptivos, reposición hormonal) se asocian al inicio de la migraña y a cambios en el patrón de la cefalea (más en la MSA que en la MCA). Los anticonceptivos orales empeoran la MSA más a menudo que la MCA, pero sin ningún cambio significativo en la respuesta al tratamiento (Granella et al. 2004). Las cefaleas son muy frecuentes, en general, alrededor de la menstruación, y en la población hasta una cuarta parte de las mujeres refieren migrañas relacionadas con la menstruación (Couturier et al.

2003; Martin et al. 2005). Pero en la clínica, alrededor de la mitad de las mujeres refieren la menstruación como un precipitante frecuente que ocurre más en la MSA (Robbins 1994; Chabriat et al. 1999; Granella et al. 2000). De hecho,

Cambios hormonales

Ejemplo

Menstruación (4) Anticonceptivos orales Tratamiento hormonal restitutivo

Astenia (1) Mentales

Estrés (2) Interrupción del estrés («cefalea de fin de semana»)

Factores exógenos Bebidas alcohólicas (3)

Vino tinto Cerveza

Alimentos (3)

Chocolate Queso Perritos calientes

Fármacos Aditivos químicos

Nitritos Glutamato monosódico Aspartamo Cafeína (o retirada) Aminas; por ejemplo, histamina, feniletilamina (FEA), tiramina

Luces intensas o parpadeantes Cambios de tiempo (5) Traumatismo craneal

Cefalea del jugador de fútbol

Conductuales Comidas omitidas Sueño excesivo Ejercicio físico Los números entre paréntesis puntúan los precipitantes más frecuentes en función de la frecuencia comunicada: 1 = más frecuente, 5 = menos. Algunos de los factores tienen mecanismos que se solapan; por ejemplo, el vino contiene alcohol y nitritos, algunos quesos contienen tiramina.

la MSA tiene a menudo una relación menstrual prominente, y en la clasificación de la IHS se ha subclasificado en el apéndice de migraña menstrual pura y migraña relacionada con la menstruación (Olesen et al. 2004a). La migraña menstrual pura se clasifica como una cefalea que cumple los criterios de MSA con crisis exclusivamente desde 2 días antes a 2 días después del comienzo de la hemorragia endometrial en un ciclo menstrual normal o tras la retirada del OCP; se propone que puede responder mejor a la restitución hormonal (Olesen et al. 2004a). La migraña relacionada con la menstruación se clasifica como una cefalea que cumple los criterios de MSA y tiene crisis en más de dos tercios de los ciclos menstruales desde 2 días antes a 2 días después de la menstruación y, además, en otros momentos del ciclo. Las cefaleas migrañosas relacionadas con la menstruación son significativamente más prolongadas y más resistentes al tratamiento abortivo que las crisis en cualquier otro momento del ciclo menstrual y, por lo tanto, inducen un aumento de la incapacidad laboral (Granella et al. 2004).

Tabla 9.4 Criterios diagnósticos de la migraña con aura Criterios diagnósticos A

Al menos dos crisis que cumplan los criterios B-D

B

Aura que consiste en al menos uno de los siguientes, pero sin debilidad muscular: 1. Síntoma visual completamente reversible, incluidas las manifestaciones positivas (es decir, luces parpadeantes, puntos o líneas) o manifestaciones negativas (es decir, pérdida de visión) 2. Síntomas sensitivos completamente reversibles, incluidas manifestaciones positivas (es decir, pinchazos y punciones) o manifestaciones negativas (es decir, entumecimiento) 3. Trastornos difásicos del habla completamente reversibles

Si incluye debilidad muscular, debe codificarse como migraña familiar o hemipléjica esporádica.

No ha de confundirse la pérdida sensorial con la debilidad. Por lo general, los síntomas se suceden, empezando por los visuales, seguidos por los sensoriales y la disfasia, pero se han notificado el orden inverso y otros diferentes

C

Al menos dos de las siguientes: 1. Síntomas visuales homónimos o síntomas sensitivos unilaterales 2. Al menos un síntoma de aura aparece gradualmente en 5 min o síntomas de aura diferentes que aparecen en sucesión en 5 min 3. Cada síntoma dura >5 min y <60 min

Puede producirse pérdida adicional de la vista o visión borrosa

D

Cefalea que cumple los criterios B-D de migraña sin aura y comienza durante el aura o sigue al aura antes de transcurridos 60 min

E

No se atribuye a otro trastorno

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

2.2. Migraña con aura Los términos que se usaban antes eran migraña clásica, oftálmica, hemiparésica, hemipléjica o afásica, migraña acompañante o migraña complicada (Olesen et al. 2004a). El aura típica con cefalea migrañosa es el síndrome migrañoso más frecuente asociado al aura (tabla 9.4).

La MCA es un trastorno recurrente que se manifiesta en forma de crisis de síntomas neurológicos focales reversibles que suelen aparecer de manera gradual en 5 a 20 min y durar menos de 60 min. Estos síntomas neurológicos (el aura) los refieren el 40% de los migrañosos, y les sigue en unos 10 min una cefalea que cumple los criterios de MCA (Kelman 2004b). En la mayoría de los casos, la cefalea sigue al aura (93%), y en una minoría la cefalea y el aura ocurren a la vez (4%) o el aura sigue a la cefalea (3%) (Russell y Olesen 1996). Con menos frecuencia, la cefalea carece de manifestaciones migrañosas o de hecho faltan completamente. Nosotros limitamos nuestra exposición en este apartado al aura típica con cefalea migrañosa.

El aura típica consta de síntomas visuales, sensitivos o del habla. Aparece gradualmente y no dura más de 1 h.

Los síntomas neurológicos focales que suelen preceder o a veces acompañar a la cefalea son uno o más de los siguientes: trastornos visuales, parestesias o entumecimiento unilateral, debilidad unilateral, afasia o dificultad para hablar inclasificable (Olesen 1996). En un gran estudio poblacional (Russell y Olesen 1996), los síntomas visuales fueron los más frecuentes (99%), seguidos de los síntomas sensitivos (31%), afásicos (18%) y motores (6%).

Cuando se comunicaron varios tipos de síntomas de aura, siempre había aura visual (Russell y Olesen 1996; Kelman 2004b). El aura visual típica comienza como una línea parpadeante, incolora y en zigzag en el centro del campo visual que afecta a la visión central: un espectro de fortificación. También pueden observarse zonas de pérdida visual (escotomas) en esta fase. La zona progresa hacia la periferia de un hemicampo y, a menudo, deja un escotoma visual.

A continuación encontramos en frecuencia los trastornos sensitivos (pinchazos), que afectan a una parte variable de un lado del cuerpo y la cara. El aura sensitiva típica es unilateral, comienza en la mano, progresa hacia el brazo y después afecta a la cara y a la lengua. Con menos frecuencia hay trastornos del habla, habitualmente difásicos, pero a menudo difíciles de clasificar. El aura

Notas

9 Migraña y posibles variantes faciales (dolor orofacial neurovascular)

Se han localizado receptores de estrógenos en el encéfalo en regiones implicadas en la patogenia de la migraña y se ha demostrado una variación ligada a la migraña en el gen SR1 de estrógenos, lo que indica la participación en la proclividad a la migraña (Colson et al. 2004). Los neuropéptidos galanina y neuropéptido Y participan en la respuesta neuronal a la lesión del nervio trigémino. Se ha visto que estos péptidos están modulados durante el ciclo estrogénico natural en los ganglios trigéminos, lo que indica una regulación hormonal de estos péptidos (Puri et al. 2005). Este ciclo que influye en los péptidos del ganglio trigémino puede contribuir a los cambios relacionados con los estrógenos en la excitabilidad trigémina y la cefalea.

La anamnesis y la exploración física no indican ninguna lesión estructural ni otros trastornos, o tales trastornos se excluyen por un estudio adecuado, o las crisis no se producen por primera vez en clara relación con temporal con el trastorno

Criterios adaptados de Olesen et al. (2004a), con autorización.

motora típica afecta a un lado y a la mano y el brazo. El aura asociada a la cefalea se caracteriza por una reversibilidad completa; las auras visuales, sensitivas y afásicas duran >1 h, mientras que en muchos casos puede persistir el aura motora (Russell y Olesen 1996). Los criterios diagnósticos del aura típica con cefalea migrañosa se presentan en la tabla 9.4.

199

Dolor orofacial y cefalea

2.3. Migraña sin aura y migraña con aura: ¿entidades separadas?

El hecho de si la MCA y la MSA forman parte de un espectro continuo o son entidades separadas ha sido motivo de gran disputa (Olesen y Cutrer 2000). La teoría continua se basa en la ocurrencia clínica conjunta de la MCA y la MSA, la similitud entre la MCA y la MSA durante el pródromo, las fases de cefalea y resolución, y la respuesta terapéutica análoga. Las observaciones clínicas señalan, además, que una forma puede transformarse en la otra (Olesen 2000).

Sin embargo, las observaciones clínicas, epidemiológicas, fisiopatológicas y genéticas indican que la MCA y la MSA son diferentes (Russell y Olesen 1995; Russell et al. 1996).

La aparición conjunta de la MCA y la MSA no es más que un hecho aleatorio (Russell et al. 2000). Además, las cefaleas en la MCA son menos intensas y más cortas que en la MSA, y en la MSA es más clara una influencia hormonal (Russell et al. 1996; Granella et al. 2000). En una muestra poblacional de gemelos, se vio que la cefalea unilateral, la fotofobia y la menor duración se asociaban a la MCA, mientras que las náuseas eran más frecuentes en la MSA (Kallela et al. 1999).

Hay una dilatación de las arterias grandes intracraneales y extracraneales en las dos formas durante una crisis, pero sólo hay cambios en el flujo sanguíneo cerebral regional (FSCr) en la MCA (Olesen 2000). Finalmente, los estudios de imagen y bioquímicos indican que hay dos entidades diferentes (Russell et al. 1996; Zeller et al. 2005).

2.4. Diagnóstico diferencial

200

El solapamiento clínico entre la MSA y las cefaleas tensionales es destacado, pero el perfil general de signos y síntomas difiere (tabla 9.5). Las similitudes pueden ser a veces muy acentuadas, y algunos creen que son fenotipos clínicos de una fisiopatología común, la llamada hipótesis de la convergencia (Cady et al. 2002). Las náuseas leves y la fotofobia y la fonofobia forman parte del fenotipo de la CT, y a veces el diagnóstico puede ser difícil. Sin embargo, estos signos suelen ser más intensos y frecuentes en la MSA; por lo tanto, se recomienda graduarlos en la clínica (leve, moderada, intensa) (Iversen et al. 1990; Rasmussen et al. 1991a; Koseoglu et al. 2003).

La CT suele ser bilateral, mientras que la MSA es en gran medida unilateral, aunque pueden observarse migrañas bilaterales y CT unilaterales en proporciones significativas (Koseoglu et al. 2003; Kelman 2005). El dolor es siempre más intenso en la migraña que en la CT, y puede ser un marcador sensible (Rasmussen et al. 1991a; Zebenholzer et al.

2000). De forma análoga, la duración de la crisis en la MSA suele ser mayor que en la CT episódica, aunque pueden solaparse, en particular debido a que se han observado crisis de migraña <5 h (Solomon et al. 1985; Stewart et al. 2003).

Puede haber signos autónomos locales (p. ej., lagrimeo) en la migraña en un grado mayor de lo que se consideraba antes, y esto no se descrito en la CT. No se considera que la CT clásica se exacerbe con la actividad física, mientras que la MSA sí. Sin embargo, han aparecido informes de CT agravadas por el ejercicio (Pryse-Phillips et al. 1992; Koseoglu et al. 2003).

Tabla 9.5 Signos y síntomas diferenciadores de la migraña sin aura (MSA) y la cefalea tensional (CT) episódica Parámetro

MSA

CT

Localización

Unilateral

Bilateral

Carácter

Pulsátil

Sordo/opresivo

Intensidad

Moderada a intensa

Leve a moderada

Duración

4 a 72 h

30 min a 7 días

La actividad física agrava el dolor

Sí

En ocasiones

Fotofobia y fonofobia

Puede tener ambas

Sólo una

Anorexia

Sí

Sí

Náuseas, vómitos

Puede tener ambas

Ninguna

Signos autónomos asociados

En crisis intensas

Ninguno

Despierta del sueño

Sí

No

Desencadenante menstrual

Asociación alta

Asociación baja

Una anamnesis y evaluación cuidadosas de las características individuales del dolor facilitarán habitualmente un diagnóstico correcto (Zebenholzer et al. 2000). El uso habitual de diarios del dolor y la evaluación cuidadosa identificarán los casos mal diagnosticados.

Migraña secundaria. Las cefaleas con migraña pueden aparecer por primera vez en una estrecha aproximación a una causa orgánica primaria (Campbell y Sakai 2000).

Los trastornos vasculares, como las crisis isquémicas transitorias, el accidente cerebrovascular tromboembólico, el hematoma intracraneal, la hemorragia subaracnoidea y la hipertensión arterial pueden dar lugar a cefaleas migrañosas. Los tumores intracraneales y las infecciones también pueden causar cefaleas de tipo migrañoso. Muchas son de comienzo brusco o se acompañan de signos y síntomas neurológicos atípicos y exigen la remisión al neurólogo o la realización de pruebas de imagen. Las indicaciones de las pruebas de imagen neurológicas en las cefaleas se exponen en el capítulo 1. Se han descrito cefaleas de tipo neurovascular tras un traumatismo craneal y del cuello (Baandrup y Jensen 2005).

Con mucha frecuencia, la cefalea cervicógena es similar en su presentación clínica a la que se ve en la migraña y otras cefaleas neurovasculares. Esta entidad se describe con detalle en el capítulo 13 y también se expone en las CAT en el capítulo 10.

2.5. Migraña crónica (MC) Los estudios epidemiológicos demuestran que el 2-2,5% de la población general tiene migraña crónica (MC). Una proporción de los migrañosos (15,6%) describen cefaleas diarias o casi (Stewart et al. 2003). Pruebas recientes indican que un subgrupo de migrañosos podrían tener una enfermedad progresiva en la que los episodios de migraña aumentaran

(Lipton y Bigal 2005). Los factores de riesgo claros son un traumatismo craneal (Couch y Bearss 2001) y el consumo excesivo de fármacos (Katsarava et al. 2004); pero a estos se les subclasificaría en la actualidad en diagnósticos relevantes. El riesgo aumenta significativamente en los sujetos de raza blanca, con la obesidad y una frecuencia basal alta de cefaleas (Scher et al. 2003; Katsarava et al. 2004).

La MC se define como una cefalea que ocurre más de 15 días al mes durante más de 3 meses sin consumo excesivo de medicamentos (Olesen et al. 2004a). La cefalea debe cumplir los criterios C y D de MSA (v. tabla 9.2) y no ser secundaria a ningún otro trastorno. La mayoría de los casos con MC parece haber empezado como una migraña episódica que se ha transformado en crónica (Mathew et al.

1987; Solomon et al. 1992). De hecho, muchos pacientes refieren una migraña episódica cuya frecuencia ha aumentado alrededor de los 30 a 40 años de edad, aunque esto puede no ser siempre fácil de recordar. En particular

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Caso 9.2 Migraña crónica, mujer de 41 años Síntomas presentes Cefalea continua en el ojo y la región frontotemporal (fig. 9.4). Unilateral (habitualmente derecha), aunque puede ser bilateral en algunas zonas. El carácter es opresivo y sordo, a menudo con un carácter pulsátil, y puede despertarla a primera hora de la mañana. La intensidad del dolor es casi siempre constate (EAV 5-6), con frecuentes exacerbaciones de EAV 7-8. Cuando el dolor se exacerba se acompaña de fotofobia o fonofobia, y a menudo de congestión nasal. El dolor se refiere al maxilar ipsolateral y se percibe como un dolor dental.

Antecedentes de los síntomas presentes Veintiséis años de migraña episódica sin aura (MSA) tratada con éxito con medicamentos abortivos inespecíficos (sobre todo AINE). Frecuencia media de crisis de MSA de 2 a 3 al mes. Hace unos 2 a 3 años la frecuencia aumentó y se trató con éxito con propranolol. Sin embargo, la paciente dejó el medicamento hace unos 2 años. Tras un corto período de algunos meses, la frecuencia aumentó gradualmente, hasta el punto de que raramente estaba sin cefalea y sufría un dolor constante de intensidad variable. Además del dolor cotidiano, la paciente notificó una importante incapacidad social y laboral; se encontraba desempleada como consecuencia de las cefaleas.

Exploración física Dolor a la palpación en los músculos pericraneales y masticatorios de forma bilateral.

Antecedentes médicos relevantes Ocho meses antes le habían extirpado un quiste epidermoide a través de una craneotomía. Fue tratada con carbamacepina después de la operación sin cambios en el patrón de su cefalea crónica.

Diagnóstico Cefalea diaria crónica; migraña crónica (migraña transformada).

Consideraciones para el diagnóstico y el tratamiento Las cefaleas diarias crónicas comprenden la migraña crónica, la cefalea tensional crónica, la hemicránea continua y la cefalea persistente diaria nueva. A menudo las subentidades son difíciles de distinguir y el diagnóstico definitivo se basa en la anamnesis y la respuesta al tratamiento. Un ensayo con hasta 100 mg diarios de indometacina no produjo ningún alivio, lo que hizo pensar que no se trataba de una hemicránea continua. Una causa secundaria frecuente será la cefalea por consumo excesivo de analgésicos, pero nuestra paciente no tenía tal antecedente. En este caso, la cefalea postraumática no es relevante, debido al hecho de que la craneotomía se había realizado mucho antes (>1 año) del comienzo de la migraña crónica y la intervención quirúrgica no había modificado el patrón de la cefalea en ningún modo. Iniciamos un tratamiento con ácido valproico desde 200 mg diarios que se aumentó cada 3 días en 200 mg hasta una dosis de mantenimiento de 600 mg diarios en 3 dosis. El efecto fue notable: el dolor se alivió con rapidez (fig. 9.5) y la paciente volvió a su trabajo a tiempo parcial en menos de 2 meses de tratamiento. Hemos podido seguir a esta paciente durante 4 años (se muestran 2,5 años en el gráfico) y, con ajustes ocasionales del ácido valproico (400-800 mg/día), el dolor y la incapacidad se han mantenido reducidos.

Téngase presente que pueden producirse exacerbaciones ocasionales del dolor, pero que se ha conseguido una EAV < 2,5. El seguimiento indicó que 800 mg de ácido valproico eran mejores que 600 mg para aliviar el dolor, pero que se acompañaban de más efectos adversos, de forma que la paciente prefería tomar 600 mg de dosis de mantenimiento.

9 Migraña y posibles variantes faciales (dolor orofacial neurovascular)

en frecuencia con el tiempo (Lipton y Pan 2004; Lipton y Bigal 2005). Los estudios epidemiológicos longitudinales mos­­ traron que a lo largo del curso de 1 año, el 3-14% de los sujetos con cefalea episódica progresaron a una cefalea diaria crónica (CDC) (Scher et al. 2003; Katsarava et al. 2004). Además, la MSA tiende más a acelerarse con el uso frecuente de medicamentos sintomáticos, lo que da lugar a una nueva cefalea llamada cefalea por consumo excesivo de medicamentos; véase el capítulo 13 (Olesen et al. 2004a).

Caso clínico. El paciente descrito en el caso 9.2 tenía una anamnesis típica de cefaleas episódicas que en un período de 2 a 3 años se convirtieron en una MC. La respuesta a la farmacoterapia fue muy buena y el seguimiento a largo plazo mostró una mejora de la incapacidad y un alivio duradero del dolor. Compare el caso con el descrito en el DONV de tipo crónico.

Disponemos de datos limitados para predecir qué pacientes progresarán de una migraña episódica a una MC

201

Dolor orofacial y cefalea Figura 9.4 • Caso 9.2; localización del dolor.

en mujeres, la MC todavía se acompaña de características migrañosas (p. ej., náuseas, fotofobia), aunque de intensidad decreciente. La relación con la menstruación y otros desencadenantes puede ser todavía destacada, y las crisis intensas de migraña típica se superponen a la cefalea crónica (Srikiatkhachorn y Phanthumchinda 1997; Krymchantowski y Moreira 2001). La localización de la cefalea es clásicamente bilateral en la región frontotemporal, pero hasta la mitad puede ser estrictamente unilateral (Spierings et al. 1998; Krymchantowski y Moreira 2001). La cefalea suele ser leve a moderada, con un carácter sordo y opresivo (Krymchantowski y Moreira 2001). La cefalea realmente continua se observa en la mitad de los pacientes, y, aunque la mayoría de ellos no se despierta con cefalea, muchos la presentarán a primera hora de la mañana.

Se han descrito despertares nocturnos debidos a la cefalea, en particular en mujeres (Spierings et al. 1998; Krymchantowski y Moreira 2001).

La ansiedad y la depresión parecen muy frecuentes en los pacientes con MC, y afectan de un tercio a casi el 90% de los pacientes (Krymchantowski y Moreira 2001). También se ha encontrado una disfunción hipotalámica en la migraña crónica (Peres et al. 2001).

3. Epidemiología de la migraña En sujetos de hasta 64 años de edad, la incidencia media anual fue de 3,4-3,7 por 1.000 personas-año, y afectó dos veces más a mujeres que a varones (Stang et al. 1992; Rasmussen

Figura 9.5 • Puntuación semanal media en la escala analógica visual (EAV) del caso 9.2. Desde el inicio del tratamiento con ácido valproico se observó una mejoría notable y relativamente rápida. Obsérvese que las exacerbaciones se producen incluso con regímenes profilácticos y se aprecia cierta respuesta en función de la dosis, de manera que 800 mg son más eficientes que 600 mg. Las flechas y cifras en miligramos indican la duración y la posología del ácido valproico.

202

2001). Los casos nuevos de migraña son infrecuentes entre varones, pero relativamente frecuente en mujeres a finales de la década de los 20 años, y la máxima frecuencia se encuentra en el grupo de edad de 25 a 34 años (varones 6,5, mujeres 22,8 por 1.000) (Stewart et al. 1991; Lyngberg et al.

2005). Entre los varones y mujeres menores de 30 años, la incidencia de migraña con aura visual parece máxima antes que la de MSA (Stewart et al. 1991). Tanto la MCA como la MSA tienen una incidencia máxima antes en los niños, lo que explica por qué los niños tienen una mayor prevalencia de migraña que las niñas (Lipton y Bigal 2005). Sin embargo, la incidencia de migraña se ha estudiado menos extensamente que su prevalencia (Lipton y Bigal 2005).

Los estudios de prevalencia en países occidentales muestran que la migraña afecta a alrededor del 10-12% de la población adulta, pero las cifras no son siempre reproducibles (Rasmussen et al. 1991b; Henry et al. 1992; Stewart et al.

1992; O’Brien et al. 1994). En varones y mujeres, la prevalencia global de migraña es mayor entre los 30 y 40 años de edad (Lipton y Bigal 2005). La prevalencia es siempre mayor en las mujeres (18%) que en los varones (6%) (Lipton et al.

2001a). No hay diferencias entre los sexos hasta los 11 años; por encima aparece un predominio femenino, posiblemente ligado a las hormonas femeninas.

En la mayoría de los estudios, la MSA es ligeramente más prevalente que la MCA (Rasmussen y Olesen 1992a).

La prevalencia en 1 año de MCA es del 2-5,8% (varones 1,3-4%, mujeres 6-9%) (Rasmussen y Olesen 1992a; Steiner et al. 2003). Las prevalencias a lo largo de la vida de MCA en unos 1.000 sujetos que respondieron en EE. UU. fueron del 3,4% en varones y del 7,4% en mujeres (Breslau et al. 1991).

Entre 1981 y 1989 se observó un aumento de la prevalencia de migraña del 60% en EE. UU.; de 25,8 a 41 por 1.000 per­­­ sonas-año (Centers for Disease Control 1991). Este incremento puede reflejar un mejor diagnóstico y conciencia en lugar de un aumento real de la prevalencia. Se han demostrado diferencias entre razas en estudios epidemiológicos de migraña, lo que indica una predisposición génica altera­ ­da (Breslau y Rasmussen 2001). Los países africanos y asiáticos muestran, en general, una prevalencia menor que los países norteamericanos y europeos. Esto se ha reproducido en estudios basados en la raza en Norteamérica, donde los sujetos de raza blanca mostraban cifras más altas que los africanos o los estadounidenses de origen asiático (Stewart et al. 1996a).

5. Trastornos asociados a la migraña

7. Fisiopatología

Varios trastornos se han asociado a la migraña en muestras de comunidad y de pacientes (Merikangas y Rasmussen 2000; Scher et al. 2005). Las pruebas sólidas indican una relación entre la migraña y la depresión o la ansiedad, el accidente cerebrovascular (sobre todo en la MCA y tabaquismo), otros síndromes dolorosos y las alergias. Está menos sustentado el nexo entre la migraña y el asma, las enfermedades cardiovasculares (prolapso de la válvula mitral), los trastornos digestivos y la epilepsia. No están del todo claros los mecanismos exactos.

La migraña se ha considerado siempre un fenómeno vascular; el aura se debía a una isquemia secundaria a la vasoconstricción y la cefalea era secundaria a una vasodilatación de rebote y la activación mecánica de los nocirreceptores perivasculares (Goadsby et al. 2002). Pero las pruebas actuales no apoyan esta hipótesis. La angiografía por resonancia magnética ha mostrado con claridad que los cambios de diámetro del vaso o del flujo en la migraña (y en la cefalea en brotes) son el resultado del dolor en la división oftálmica trigémina (Weiller et al. 1995; May et al. 1998a, 2001; Bahra et al. 2001). Las zonas del tronco del encéfalo activadas en la migraña, pero no en la cefalea tensional ni en los controles, son la sustancia gris periacueductal, el locus cerúleo y el núcleo del rafe dorsal (Weiller et al. 1995; Bahra et al.

2001). Estas zonas participan en la modulación sensitiva de los aferentes craneofaciales. El aura de la migraña se ha ligado experimentalmente a una onda de oligohemia que se propaga lentamente (2-6 mm/min) a través de la corteza (Sánchez del Rio et al. 1999). Una fase corta de hiperemia precede a la oligohemia y se correlaciona, en los pacientes con migraña, con los signos de aura, como las luces brillantes (Hadjikhani et al. 2001). Sin embargo, la oligohemia persiste a lo largo de la fase de la cefalea y es probablemente una reacción a la función neuronal deprimida (Cutrer et al.

1998). Finalmente, el aporte local de oxígeno es adecuado

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

6. Genética Existe un aumento de hasta dos veces de MSA entre los familiares de primer grado de probandos que sufren MSA y un aumento de cuatro veces en la MCA (Russell y Olesen 1995; Stewart et al. 1997). Los estudios realizados en gemelos en la MSA y la MCA revelan una concordancia máxima entre probandos del 50% en gemelos monocigóticos y dicigóticos (mayor en mujeres) (Gervill et al. 1999; Ulrich et al. 1999). Estos y otros estudios de factores de herencia subrayan que la MSA y la MCA se deben a los efectos combinados del ambiente y la genética, e indican un patrón de herencia multifactorial (Ferrari y Russell 2000).

9 Migraña y posibles variantes faciales (dolor orofacial neurovascular)

La Organización Mundial de la Salud (OMS) (Murthy et al.

2001) sitúa la migraña en el puesto decimonoveno entre las enfermedades que inducen incapacidad en varones y mujeres. En las mujeres, la migraña se sitúa en duodécimo lugar, lo que da fe de los efectos intensos que la migraña ejerce sobre las mujeres. El 80% de los migrañosos refieren incapacidad secundaria a las cefaleas y más de la mitad de las crisis se deben a una interferencia significativa con las actividades diarias (Steiner et al. 2003; MacGregor et al. 2004).

La elevada prevalencia durante los años más productivos de la vida impone un coste sustancial en días laborables perdidos (Steiner et al. 2003; Lipton y Bigal 2005). Se calcula que se pierden 5,7 días laborables/año por cada paciente en edad laboral o de formación con migraña, aunque la mayor parte de este efecto se produce en el 10% más incapacitado (Steiner et al. 2003). Los migrañosos refieren una reducción de la eficiencia en el trabajo (40 a >50%) debida a la cefalea, con una mayor repercusión sobre la productividad (Stewart et al. 1996b; Von Korff et al. 1998). De hecho, se ha calculado que se pierden más de 25 millones de días de trabajo o colegio anuales en todo el mundo debido a cefaleas migrañosas (Murthy et al. 2001; Steiner et al. 2003).

Pueden usarse diarios del dolor para evaluar la incapacidad por cefalea, pero sólo dan datos sobre la frecuencia y la intensidad de la cefalea. Un enfoque recomendado es aplicar el cuestionario de evaluación de incapacidad de la cefalea (MIDAS), que es sencillo de usar y se ha visto que captura información especial relacionada con las consecuencias incapacitantes de las cefaleas más allá de su frecuencia e intensidad (Stewart et al. 2000, 2003).

Una forma grave de MCA se ha ligado a una enfermedad autosómica dominante llamada migraña hemipléjica familiar (MHF). Los migrañosos con MHF comienzan con crisis transitorias de fenómenos neurológicos que se extienden, como la hemiparesia, y algunas familias con MHF pueden mostrar una degeneración cerebelosa o convulsiones. Alrededor de la mitad de los genotipos de familias con MHF se han ligado a una mutación de cambio de aminoácido en el cromosoma 19p13 (FHM1) (Joutel et al. 1993; Ophoff et al.

1994), otros al cromosoma 1q21 (FHM2) o 1q23 (Ducros et al. 1997), y algunos a ninguno de ellos, lo que indica la participación de, al menos, un tercer gen. El lugar específico de la MHF en el cromosoma 19p13 codifica la subunidad del canal a-1A Ca2+ acoplado al voltaje, CACNA1A, que se expresa en el encéfalo (Ophoff et al. 1996). En FHM2 se han encontrado mutaciones en el gen ATP1A2, esencial para el mantenimiento de los gradientes de sodio que facilitan la exportación extracelular de Ca2+ (De Fusco et al. 2003; Vanmolkot et al. 2003). Estos loci pueden dar lugar a una dinámica anómala del canal y a grados alterados de excitabilidad en los migrañosos. También pueden afectar al umbral de iniciación de la depresión de propagación cortical (DPC) en los pacientes migrañosos, un fenómeno ligado al aura de la migraña y capaz de iniciar una actividad nociceptora trigémina.

La identificación de mutaciones en el gen CACNA1A en la MHF llevó a la hipótesis de que otras variantes migrañosas podían atribuirse a polimorfismo o mutaciones de este gen. Se ha encontrado un locus cercano, pero diferente, en familias con MCA (Jones et al. 2001). Pero estudios recientes indican que múltiples polimorfismos de receptores y herencia multigénica participan en la migraña (Mochi et al. 2003; Estevez y Gardner 2004).

4. Migrañas e incapacidad

203

Dolor orofacial y cefalea

(Cao et al. 2002) y las cefaleas migrañosas pueden inducirse de forma experimental sin cambios en el diámetro vascular (Kruuse et al. 2003), de manera que, tomados juntos, estos datos refutan la teoría vascular. Por lo tanto, se considera que la migraña surge de una disfunción primaria del encéfalo que lleva a la activación y sensibilización del sistema trigeminovascular.

Con el fin de comprender la fisiopatología de la migraña, debemos apreciar la función de los diversos elementos implicados. En la periferia, estos elementos son la anatomía del sistema trigeminovascular y la fisiología de la inflamación neurógena con extravasación de plasma. En el centro, se consideran claves el procesamiento de las señales del núcleo trigémino (en particular, el complejo trigeminocervical) y la contribución de las estructuras corticales, el tronco del encéfalo y los sistemas moduladores diencefálicos que controlan el procesamiento trigémino del dolor (Goadsby 2005a).

7.1. El sistema trigeminovascular El sistema trigeminovascular consta de las neuronas trigéminas (sobre todo de la rama oftálmica) y de los vasos sanguíneos (habitualmente cerebrales) que inervan (fig. 9.6).

Los cuerpos celulares bipolares de estas neuronas se localizan en el ganglio trigémino (GT). Los axones periféricos establecen sinapsis con las estructuras craneales y los vasos sanguíneos craneofaciales (en particular, los vasos craneales grandes productores de dolor), mientras que

204

Figura 9.6 • Representación esquemática de la unión trigéminacerebrovascular (1). Los cuerpos celulares de los nocirreceptores cerebro­­­­­­­­ vasculares y orofaciales de otro tipo residen en el ganglio trigémino (2) y sus neuronas de segundo orden en el núcleo caudal trigémino (3).

Inflamación neurógena: péptidos vasoactivos, como el péptido del gen relacionado con la calcitonina (CGRP), la sustancia P (SP) y la neurocinina A (NKA), se liberan de las fibras trigéminas C (4) siguiendo a una activación antidrómica, posiblemente secundaria a una disfunción del tronco del encéfalo. Estos péptidos se unen a sus receptores (5) e inducen una vasodilatación (6), extravasación de plasma y mayor activación de los nocirreceptores. Aunque raros, se han referido signos autónomos locales, como el lagrimeo en la migraña. Se considera que esto es secundario a una activación parasimpática refleja (el reflejo trigeminoparasimpático, RPT) mediada por conexiones entre el sistema trigémino y el núcleo salivatorio superior (8, NSS) en el tronco del encéfalo (v. también capítulo 10).

Pueden tener lugar procesos análogos dentro de los tejidos bucales y dentales, lo que lleva a un síndrome doloroso neurovascular orofacial primario.

las fibras con proyección central establecen sinapsis con el núcleo caudado trigémino y las dos divisiones cervicales superiores, el complejo trigeminocervical (Goadsby y Hoskin 1997). De la división oftálmica de las fibras trigéminas surge un plexo de fibras principalmente no mielinizadas y las raíces dorsales cervicales superiores rodean a los vasos cerebrales y piales, los grandes senos venosos y la duramadre. Estas fibras contienen sustancia P (SP) y péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), que se liberan cuando se estimula el ganglio trigémino (Uddman et al. 1985; Goadsby et al. 1988a). Las fibras nerviosas pueden distinguirse en función de su contenido en neuropéptidos; las fibras sensitivas son ricas en SP, CGRP, óxido nítrico (NO) y neurocinina A; las fibras parasimpáticas contienen polipéptido intestinal vasoactivo (VIP) y NO; y las fibras simpáticas expresan neuropéptido Y (Tajti et al. 1999a,b).

Estos péptidos inducen vasodilatación y extravasación de plasma y son liberados al torrente sanguíneo; luego pueden medirse como indicadores de activación de fibras nerviosas trigéminas y autónomas.

7.2. Inflamación neurógena La inflamación neurógena se produce cuando se estimula a los aferentes trigéminos de forma antidrómica y liberan neuropéptidos vasoactivos que inducen la desgranulación del mastocito y la extravasación de plasma. Debido a sus similitudes con la respuesta inflamatoria reactiva, se la ha denominado inflamación neurógena o «estéril». La activación de nocirreceptores trigéminos y la inflamación neurógena pueden ocurrir en el ámbito central o periférico. La liberación de neuropéptidos activa más las aferentes trigéminas, lo que induce la sensibilización.

La inflamación neurógena en el sistema trigeminovascular de la duramadre y otras estructuras craneofaciales se considera central en el inicio de las cefaleas de tipo neurovascular. Sin embargo, no hay datos concluyentes de que la inflamación neurógena se produzca en los seres humanos con migraña (Goadsby 2005a).

La principal función de los aferentes trigéminos es la transducción de información desde las zonas craneofaciales al sistema nervioso central (SNC). Pero han surgido funciones eferentes adicionales importantes en la cicatrización de las heridas y la homeostasis a través de neurotransmisores liberados en la periferia. El estímulo de los nervios trigéminos periféricos conduce a una liberación antidrómica de neuropéptidos en la periferia. Estos neuropéptidos son la SP, el CGRP y la neurocinina A (NKA), entre los que el vasodilatador más potente es el CGRP. Las fibras que liberan estos neuropéptidos suelen ser fibras C finas sin mielinizar.

Cuando se liberan, los neuropéptidos inician una cascada de acontecimientos, como la desgranulación de los mastocitos, la agregación de las plaquetas, la vasodilatación y la extravasación de plasma (Izumi 1999), es decir, la inflamación neurógena (v. fig. 9.6).

De forma análoga, el estímulo del GT en los gatos induce la liberación de SP y CGRP en la circulación craneal (Goadsby et al. 1988b). El estímulo del GT o del seno sagital superior inducirá una respuesta vasodilatadora cerebral y un aumento concomitante del FSCr. En la clínica, esto se ha observado durante la termorregulación del GT humano en

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

migraña (Lassen et al. 1997). Los datos apoyan así la participación prominente del NO en el dolor asociado a las cefaleas neurovasculares.

En resumen, aunque se acepta en general que la iniciación de una respuesta inflamatoria estéril causaría dolor, no está claro qué inicia este proceso. Algunos estudios indican que el DPC puede ser un estímulo suficiente para activar las neuronas trigéminas (Bolay et al. 2002), y cada vez se señala más a zonas del tronco del encéfalo como posibles generadoras en la migraña (v. más adelante). Tampoco está claro si la inflamación neurógena es suficiente o requiere otros estimuladores o promotores. El bloqueo de la extravasación neurógena de proteínas plasmáticas no predice completamente la eficacia antimigrañosa en los seres humanos, como se ha visto en ensayos clínicos de antagonistas de la SP (Diener 2003; Goadsby 2005a).

7.3. El complejo trigeminocervical La activación de aferentes trigeminovasculares meníngeos activa neuronas de segundo orden en el núcleo caudal trigémino y en las dos divisiones cervicales superiores (juntos, el complejo trigeminocervical). Tras la irritación meníngea se detecta activación neuronal en el núcleo caudal trigémino (Nozaki et al. 1992) y el estímulo del seno sagital superior activa las neuronas en el complejo trigeminocervical en el gato (Kaube et al. 1993a), lo que es responsable de la referencia del dolor al cuello que se observa con tanta frecuencia en la clínica. El estímulo de una estructura lateralizada, la arteria meníngea media, activa neuronas de forma bilateral en el encéfalo del gato y del mono (Hoskin et al. 1999b), una observación que es compatible con el hecho de que hasta un tercio de los pacientes se quejan de dolor bilateral. Las pruebas farmacológicas experimentales indican que los fármacos antimigrañosos abortivos, como los ergotamínicos, el ácido acetilsalicílico y los triptanos, actúan en estas neuronas de segundo orden y reducen la actividad neuronal (Goadsby 2005a). Puede producirse una inhibición neuronal a través de receptores de 5HT a dos niveles: antes de la unión, que inhibirá la liberación de neuropéptidos en las aferentes primarias e inhibe la neurotransmisión (Buzzi et al. 1991; Buzzi y Moskowitz 1991), y después de la unión, que inhibe las neuronas en el núcleo caudal trigémino (Kaube et al. 1993b).

Esta actividad puede reflejar acción agonista en los receptores 5HT-1B, 5HT-1D o 5HT-1F, o una combinación de ellos (Goadsby y Classey 2003). Hay pruebas sólidas de la síntesis de receptores 5-HT1D y 5-HT1F en el GT humano (Rebeck et al. 1994; Bouchelet et al. 1996), y estos se localizan en neuronas de tamaño pequeño y mediano, a menudo junto con glutamato y CGRP (Bonaventure et al. 1998; Ma 2001; Ma et al. 2001). De este modo, los receptores 5-HT1D y 5-HT1F están en una localización perfecta para inhibir la liberación de neuropéptidos implicados íntimamente en la patogenia de la migraña. Además, la demostración de que una parte de esta acción es postsináptica ofrece una vía futura a opciones terapéuticas específicas de zonas anatómicas (Goadsby 2005a). Lamentablemente, los receptores 5-HT1B también se encuentran en las arterias coronarias, responsables allí de los efectos cardiovasculares adversos de los triptanos.

9 Migraña y posibles variantes faciales (dolor orofacial neurovascular)

forma de un enrojecimiento facial acompañado de un aumento de la temperatura local (Drummond et al. 1983). Se producen aumentos concomitantes de las concentraciones de SP y CGRP en la vena yugular externa, pero no en la circulación periférica (Schon et al. 1987; Goadsby et al. 1988b).

También se produce una disminución de la temperatura facial acompañada de un aumento de las temperaturas faciales tras el estímulo del GT en animales experimentales (Lambert et al. 1984; Goadsby et al. 1986). El estímulo eléctrico del ganglio trigémino lleva a un aumento del flujo sanguíneo extracerebral y a la liberación local de SP, CGRP y VIP vasoactivo (May y Goadsby 1999).

Aunque hasta la fecha no hay datos sólidos de apoyo en seres humanos, pueden extraerse apoyos indirectos a partir de experimentos, lo que indica que el dolor de la migraña puede ser secundario a la inflamación neurógena (Moskowitz 1990). Durante las crisis de migraña, CB y HPC, las concentraciones de CGRP están elevadas, lo que indica una activación nociceptora trigémina (Goadsby y Edvinsson 1996). Además, se ha demostrado recientemente que la migraña inducida con nitroglicerina también se asocia a la liberación de CGRP (Juhasz et al.

2003). El sumatriptán, un fármaco antimigrañoso, bloquea la extravasación plasmática que acompaña a la inflamación neurógena (Moskowitz y Cutrer 1993) y reduce las concentraciones altas de CGRP en paralelo al alivio de la cefalea (Goadsby y Edvinsson 1993). Además, la administración intravenosa de CGRP induce cefalea y migraña en los migrañosos (Lassen et al. 2002), y un antagonista muy específico del CGRP es muy eficaz en el tratamiento de las crisis de migraña (Olesen et al. 2004b). Tomados juntos, estos estudios establecen con claridad la función importante del CGRP en la migraña y señalan que se libera secundario a la activación nerviosa trigémina (inflamación neurógena).

Es importante señalar en este punto que el efecto vasodilatador observado se cree mediado en parte por la activación refleja del sistema parasimpático y la liberación de VIP (v. fig. 9.6; Goadsby y Edvinsson 1994). El estímulo nocivo del seno sagital superior activa las neuronas del núcleo salivatorio superior (Knight et al. 2005), una estación importante en el flujo parasimpático craneal hacia las glándulas lagrimales y nasales. La activación refleja induciría, por tanto, SA como los descritos por los migrañosos durante cefaleas intensas y por los pacientes con CAT. Esta activación refleja es particularmente importante para comprender la CAT y se expone, por tanto, en el capítulo 10.

El papel del NO en las cefaleas ha recibido mucha atención (Thomsen y Olesen 2001; Goadsby 2005b). La nitroglicerina, un profármaco del NO, induce de forma fiable CB y migraña asociada a la liberación de CGRP (Juhasz et al.

2003), indistinguible o muy similar a las crisis espontáneas (Ashina et al. 2004; Sances et al. 2004). Las concentraciones plasmáticas de nitrato están elevadas en la fase interictal en la CB y en la migraña, lo que indica una disfunción basal en el metabolismo del NO y apoya la participación del NO en las cefaleas neurovasculares (D’Amico et al. 2002; Costa et al. 2003). Se ha visto en estudios experimentales que los inhibidores de la NO-sintasa atenúan la activación neuronal en el complejo trigeminocervical tras el estímulo del seno sagital (Hoskin et al. 1999a) y que alivian la cefalea de la

205

Dolor orofacial y cefalea

Tras la transmisión en la región caudal del tronco del encéfalo, la información pasa rostral a las zonas relacionadas con el dolor, como la sustancia gris periacueductal (SGPA) del tronco del encéfalo y el tálamo. La SGPA participa en la percepción craneovascular del dolor a través de proyecciones ascendentes al tálamo y en la inhibición moduladora descendente de la actividad nociceptora (Knight y Goadsby 2001). Los nocirreceptores trigéminos de las zonas durales y faciales están moduladas por la SGPA (Bartsch et al. 2004). La aplicación de capsaicina en el seno sagital superior ha mostrado que las proyecciones trigéminas con un alto grado de impulsos nociceptivos se procesan, en particular, en neuronas de la zona ventroposteromedial del tálamo y en su periferia ventral (Zagami y Lambert 1991). Los estudios de imagen en seres humanos han confirmado la activación del tálamo contralateral al dolor en la migraña aguda (Afridi et al. 2005a: Bahra et al. 2001).

7.4. Activación y modulación central del dolor

206

La figura 9.6 resume las regiones del tronco del encéfalo, la interacción neurovascular y los centros superiores del encéfalo que se cree que subyacen al dolor en la migraña y el DONV. La activación del sistema nervioso central puede ser un acontecimiento primario que desencadena la actividad nocirreceptora trigémina y la percepción del dolor periférico en el lecho vascular (Moskowitz et al. 1993). Un estímulo nociceptivo de la corteza de la rata induce cambios del flujo sanguíneo reminiscentes de DPC (Bolay et al. 2002), que se sabe que participan en el aura de la migraña humana (Hadjikhani et al. 2001). Se ha detectado, secundaria a ello, una activación de las neuronas trigéminas en el subnúcleo caudal acompañada de vasodilatación y extravasación de plasma, y todas se atenúan seccionando el nervio trigémino (Bolay et al. 2002). Un antagonista del receptor de la SP también atenuó la extravasación de plasma, lo que apoya que este fenómeno esté bajo control nervioso sensitivo. La sección de nervios parasimpáticos atenuó la vasodilatación, pero no la extravasación de plasma (Bolay et al.

2002). En resumen, un acontecimiento central nocivo activó aferentes trigéminas (es decir, dolor) con una activación parasimpática refleja. Estas indujeron una vasodilatación y una inflamación neurógena (aumento de la activación nocirreceptora y sensibilización resultante), lo que establece un modelo que explica el dolor, la vasodilatación y otros SA en las cefaleas neurovasculares. De este modo, se ha demostrado que la extravasación de plasma está bajo control trigémino, mientras que la vasodilatación parece depender de sistemas trigéminos y parasimpáticos intactos, lo que indica la participación de un reflejo trigeminoparasimpático (RTP). Sin embargo, no hay pruebas de DPC en la MSA, la CB ni otros DCNV, aunque pueda identificarse en otras zonas de la corteza. También pueden activarse, basándonos en el conocimiento actual, otras regiones del encéfalo, como el tronco del encéfalo, en la migraña y el hipotálamo en la CB. Durante la MSA, los estudios de tomografía por emisión de positrones (PET) muestran una activación de la

SGPA en la región del núcleo del rafe dorsal, la región dorsal de la protuberancia y cerca del locus cerúleo (Afridi et al. 2205a,b; Weiller et al. 1995). Estas zonas son activas inmediatamente después de un tratamiento satisfactorio de la cefalea, pero no en el período interictal (Weiller et al. 1995). La activación de los receptores 5-HT-1B/1D, por inyección local de naratriptán en la SGPA ventrolateral produce una inhibición selectiva de los impulsos aferentes nociceptivos trigeminovasculares, pero no de los aferentes faciales (Bartsch et al. 2004). Esta observación puede tener consecuencias importantes para el tratamiento de otros dolores neurovasculares localizados en la región orofacial, como la CB y el DONV. Se inducen cefaleas de tipo migrañoso cuando se estimulan con descargas eléctricas zonas de la SGPA (Raskin et al. 1987; Veloso et al. 1998) o por trastornos estructurales que afectan a la SGPA (Haas et al.

1993; Goadsby 2002). Se ha demostrado que la homeostasis del hierro en la SGPA se deteriora progresivamente en la MCA, la MSA y la cefalea crónica (Welch et al. 2001). Estos resultados apoyan la hipótesis de que la SGPA es un elemento importante en la fisiopatología de las crisis de migraña, posiblemente actuando como un generador central o como un control disfuncional permisivo de la nocicepción trigeminovascular. El bloqueo de los canales del calcio en la SGPA refuerza de forma significativa la nocicepción trigémina, lo que liga los canales iónicos disfuncionales y la modulación alterada de la SGPA en la fisiopatología de la migraña (Knight et al. 2002).

Se ha observado una activación del tronco del encéfalo contralateral (Weiller et al., 1995), ipsolateral (Afridi et al.

2005b) y del lado izquierdo (Afridi et al. 2005a), pero, debido a limitaciones del estudio, no se ha resuelto el tema de la activación del tronco del encéfalo ni de la lateralidad de la cefalea. Estas mismas estructuras del tronco del encéfalo están activas en la MCA, lo que liga aún más su fisiopatología con la de la MSA (Matharu et al. 2004). Dado que las zonas del tronco del encéfalo se activan de una forma específica en la migraña y no en la CB (May et al.

1998a, 2000) ni en el dolor experimental (May et al. 1998b), la activación del tronco del encéfalo se considera central en la fisiopatología de la migraña. Por lo tanto, la migraña es probablemente un trastorno de zonas del tronco del encéfalo asociado a la modulación del procesamiento sensitivo (Afridi et al. 2005a). Basándonos en la observación de que la estructura del hipotálamo está cambiada en la CB (May et al. 1999), se ha estudiado con PET la posibilidad de que la estructura encefálica de los migrañosos esté alterada, pero no se han encontrado diferencias (Matharu et al. 2003).

Aunque quedan aún preguntas sin respuesta, se han producido grandes avances en el conocimiento de la fisiopatología de la migraña. No se ha aclarado el papel de la inflamación neurógena; sin embargo, sí está claro que se produce alguna forma de sensibilización central durante la migraña (Burstein et al. 2000). La alodinia amplia observada es compatible con una sensibilización de neuronas de tercer orden, como las neuronas talámicas, lo que apoya claramente un componente del SNC en la fisiopatología de la migraña (Burstein et al. 2000, 2004). El establecimiento de la sensibilización es un factor crucial negativo en la determinación del resultado del tratamiento con triptanos (Burstein et al.

2004). Esta observación ha llevado, por tanto, a un cambio

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

8. Tratamiento En la actualidad no hay cura para la migraña, pero puede conseguirse un control adecuado en la mayoría de los casos.

Las piedras angulares esenciales de un tratamiento satisfactorio en todas las cefaleas son la educación del paciente y los tratamientos sintomático y profiláctico (Dodick et al. 2000).

La educación del paciente comprende la provisión de información precisa y comprensible sobre el trastorno y la explicación de la importancia de los factores contribuyentes, como el sueño, la dieta y otras prácticas del estilo de vida que pueden precipitar las crisis (Pryse-Phillips et al.

1998). Algunos pacientes pueden, por razones de salud o personales, o debido a efectos adversos intolerables, preferir tratamientos no farmacológicos, como la formación en el tratamiento del estrés, la acupuntura y la fisioterapia (Campbell et al. 2000). A menudo la combinación entre modalidades o con fármacos puede mejorar los resultados (Campbell et al. 2000). Basándonos en nuestro conocimiento actual de los procesos fisiopatológicos implicados en la migraña, el énfasis farmacoterapéutico ya no se pone en la alteración del tono vascular, sino en la estabilización de los sistemas neuromoduladores implicados.

El tratamiento farmacológico puede ser abortivo (agudo, sintomático) o preventivo (crónico, profiláctico). El tratamiento abortivo se toma durante el comienzo de la crisis o justo antes, con la intención de detener la crisis, mientras que los medicamentos profilácticos se toman a diario con el fin de reducir la intensidad, duración y frecuencia de las crisis de migraña. A pesar de la incapacidad intensa asociada a la migraña, hasta la mitad de los migrañosos no buscará asistencia médica y se automedicará (Lipton et al. 2002; MacGregor et al. 2003). Los medicamentos más frecuentes (22-54%) son analgésicos simples que no precisan receta (OTC) (Lipton et al. 2002; MacGregor et al. 2003). Incluso tras una consulta con el médico, sólo al 3-19% se les recetan triptanos y, en general, menos de la mitad de los migrañosos se sienten satisfechos con su tratamiento actual (MacGregor et al.

2003). Por tanto, es importante evaluar exhaustivamente la respuesta del paciente al tratamiento. A menudo los medicamentos inespecíficos pueden considerarse satisfactorios, pero un ensayo con triptanos puede mejorar la calidad de vida. De hecho, la satisfacción del paciente con triptanos es significativamente superior que con los medicamentos habituales de primera línea (Robbins 2002). Las estrategias terapéuticas alternativas empleadas por los pacientes son

la evitación de factores desencadenantes, el tratamiento del estrés, el tratamiento de relajación, el ejercicio regular y los remedios a base de hierbas u homeopáticos (MacGregor et al. 2003). En particular, se emplea con frecuencia el reposo en cama (62%) como tratamiento complementario (MacGregor et al. 2003), lo que indica que a los pacientes no se les trata de forma óptima.

Todas las estrategias terapéuticas se basan en un diagnóstico preciso y buenos datos basales. Los pacientes pueden necesitar a menudo manejar un diario del dolor y volver para una nueva evaluación antes de iniciar el tratamiento definitivo. En el siguiente apartado revisaremos los tratamientos farmacológicos para la migraña y citaremos las cifras relevantes respecto al número necesario para tratar (NNT) y el número necesario para dañar (NND); véase los capítulos 15 y 16.

8.1. Tratamiento abortivo El tratamiento abortivo suele utilizarse cuando hay menos de cuatro crisis al mes, pero puede aumentarse con tratamientos profilácticos en circunstancias especiales. Además, los fármacos abortivos se usan a menudo para complementar regímenes profilácticos que no erradican totalmente las cefaleas; en estas situaciones, los fármacos se consideran a menudo medicamentos «de escape». Los principales objetivos del tratamiento abortivo son aliviar rápidamente (<2 h) la cefalea sin recidivas, causar mínimos (o ninguno) efectos adversos, restaurar la función y reducir el uso de medicamentos adicionales (Matchar et al. 2000; Diamond y Cady 2005). También hay que intentar identificar a los sujetos en riesgo y evitar la progresión de la enfermedad a una migraña crónica (Diamond y Cady 2005). Muchos tratamientos no sólo alivian la cefalea, sino que también alivian los síntomas asociados, como las náuseas (Goadsby et al. 2002). El tratamiento agudo de la migraña puede abordarse de un modo estratégico de tres formas: asistencia escalonada dentro de la crisis, asistencia escalonada entre las crisis y asistencia estratificada (Lipton et al. 2000a; Diamond y Cady 2005). En la asistencia escalonada, el medicamento de primera línea será, a menudo, un analgésico relativamente barato con un buen perfil de seguridad. Los que no responden «pasan al escalón superior» con un fármaco más específico (p. ej., un triptano) hasta obtener un resultado satisfactorio. Esta estrategia puede aplicarse en una sola crisis (asistencia escalonada dentro de la crisis) o entre varias crisis (asistencia escalonada entre crisis). Habitualmente, el tratamiento asciende con el tiempo de los analgésicos sencillos a las combinaciones de medicamentos (p. ej., analgésico más antieméticos) y a fármacos más específicos de la migraña (p. ej., triptanos) cuando es necesario. En la asistencia estratificada, el tratamiento inicial se selecciona en función de la evaluación de la gravedad de las crisis y la incapacidad asociada. La asistencia estratificada proporciona un resultado clínico significativamente mejor y más rápido, y es más rentable que las otras dos estrategias (Lipton et al. 2000a; Sculpher et al. 2002).

9 Migraña y posibles variantes faciales (dolor orofacial neurovascular)

en la filosofía terapéutica, de forma que se aconseja una intervención temprana e intensiva; las crisis de migraña en los seres humanos tratados con triptanos antes del comienzo de la alodinia responden significativamente mejor que los que tienen alodinia (Waeber y Moskowitz 2003; Burstein et al. 2004).

Es probable que la fuente del dolor en la migraña sea una combinación de factores directos, es decir, la activación de nocirreceptores del dolor producida en estructuras craneales junto con una reducción del funcionamiento de las vías de control del dolor endógeno que modulan normalmente el dolor (Goadsby et al. 1991; Goadsby 2005a). Esto puede manifestarse como una hiperexcitabilidad de la que hay pruebas crecientes en los migrañosos (Welch 2003).

8.1.1. Medicamentos inespecíficos Hay que tener en cuenta la preferencia del paciente, incluidos coste y experiencia pasada, así como contraindicaciones

207

Dolor orofacial y cefalea

(Goadsby et al. 2002). La eficacia del tratamiento abortivo se maximiza cuando se inicia una dosis adecuada tan pronto en la evolución de las crisis como sea posible. Primero hay que considerar los analgésicos y los antiinflamatorios, y si no son eficaces hay que utilizar triptanos. Raramente se consideran los opiáceos, preferiblemente en forma de pulverizador intranasal. También disponemos de combinaciones fijas de fármacos (CFF), algunas con ergotamínicos combinados con otros medicamentos, como cafeína, codeína y antieméticos, y pueden ser suficientes en muchos casos (Loder 2005). No disponemos de datos uniformes sobre la eficacia de los preparados ergotamínicos orales, y estos se utilizan menos desde que disponemos de los triptanos. Los preparados parenterales de ergotamínicos, aunque eficaces, no son prácticos para un uso habitual. Sin embargo, los ensayos con dihidroergotamina intranasal (2 mg) revelan un efecto positivo significativo a los 30 min (NNT 2,4 [1,93,5]) (Tfelt-Hansen y Saxena 2000). Los analgésicos, como 1.000 mg de ácido acetilsalicílico preferiblemente en comprimidos efervescentes o ibuprofeno (400*-800 mg, *NNT 7,5 [4,5-22]), son buenas alternativas de primera línea en el tratamiento agudo de la migraña (Matchar et al. 2000; Morillo 2004; Diener et al. 2005). En los pacientes incapaces de tomar AINE, 1.000 mg de paracetamol pueden ser eficaces (NNT 5,2 [3,8-9,2]) (Moore et al. 2003). Las combinaciones de analgésicos pueden ser superiores a los fármacos aislados, pero los resultados pueden ser menos reproducibles.

En las cefaleas leves a moderadas, las CFF, como ácido acetilsalicílico con paracetamol y cafeína (APC), con un NNT de 3,9 (3,2-4,8), pueden proporcionar una respuesta excelente, superior a 50 mg de sumatriptán (Matchar et al.

2000; Diener et al. 2005; Goldstein et al. 2005). Ácido acetilsalicílico con el antiemético metoclopramida (NNT 3,5 [2,8-4,4]) o paracetamol con codeína también tienen una eficacia clínica demostrada (Matchar et al. 2000; Tfelt-Hansen y McEwen 2000). Si estos fracasan, pueden intentarse administrar 550-825 mg de naproxeno sódico o 50-100 mg de diclofenaco (Matchar et al. 2000; Tfelt-Hansen y McEwen 2000). La mayoría de estos analgésicos y AINE pueden obtenerse sin receta y se asocian a posologías y duraciones de tratamientos inadecuadas, lo que provoca el fracaso terapéutico, el consumo excesivo de fármacos y el riesgo de efectos adversos graves, como las complicaciones gástricas o las cefaleas por retirada o consumo excesivo. En la tabla 9.6 se presenta un resumen de los tratamientos abortivos más frecuentes usados en la migraña.

8.1.2. Triptanos

208

Los triptanos (agonistas selectivos del receptor 5-HT1B/1D) se han convertido en el fármaco de elección cuando son necesarios para aliviar el dolor y los signos asociados (Matchar et al. 2000; Silberstein 2000). De hecho, los triptanos son los fármacos de receta más empleados (64%) para la migraña en EE. UU. (Diamond y Cady 2005). Pero la respuesta a los triptanos no se considera patognomónica de migraña; los pacientes con CT y CB también responden. Se cree que los triptanos actúan a través de numerosos lugares tanto periféricos como centrales; véase el capítulo 16.

La introducción del sumatriptán representó un avance notable en el tratamiento y el estudio de la migraña.

Tabla 9.6 Algunos de los tratamientos abortivos frecuentes de la migraña

Clase

Fármaco

Dosis oral inicial (mg)

Analgésicos

Ácido acetilsalicílico

500-1.000

Combinaciones

Ácido acetilsalicílico y Paracetamol y Cafeína Paracetamol y Codeína

500-600 200-400 50-200 400 25

Alcaloides ergotamínicos

Dihidroergotamina PN

2

AINE: inespecífico

Naproxeno sódico Ibuprofeno Diclofenaco

550-825 400-800 50-100

Inhibidores selectivos de la COX-2

Rofecoxib

25-50

Triptanos (agonista de 5HT)

Sumatriptán Sumatriptán en PN

50-100 20 (1 dosis presurizada de PN) 6 2,5 40 10 2,5 2,5 (1 dosis presurizada de PN)

Sumatriptán s.c.

Naratriptán Eletriptán Rizatriptán Zolmitriptán Zolmitriptán PN Opiáceos

Butorfanol PN

1-2 dosis presurizadas

AINE, antiinflamatorio no esteroideo; PN, pulverizador nasal; s.c., inyección subcutánea.

Estimuló el desarrollo de varios fármacos de segunda generación como zolmitriptán, naratriptán, rizatriptán, almotriptán, eletriptán y frovatriptán (Tfelt-Hansen et al. 2000).

El eletriptán, el naratriptán, el rizatriptán y el zolmitriptán muestran una mayor estabilidad a la inactivación metabólica de primer paso por la monoaminooxidasa así como un menor carácter hidrofílico, lo que da lugar a un aumento de dos a cinco veces de la biodisponibilidad oral respecto al sumatriptán (Millson et al. 2000). El rizatriptán y el zolmitriptán también están disponibles en preparados en forma de oblea que se disuelven rápidamente, que pueden tomarse sin agua, una ventaja particular en pacientes con náuseas (Dahlof et al. 1999). Lamentablemente, estos nuevos fármacos no son superiores en parámetros como la velocidad de acción y las frecuencias de recidiva (Dahlof et al.

2002). El pulverizador nasal de sumatriptán (20 mg) es significativamente mejor que el placebo, pero la diferencia es modesta (NNT 6,7), poco reproducible y de sabor desagradable (Dahlof 2003). De forma más reciente, el sumatriptán se ha combinado con el naproxeno, lo que proporciona resultados superiores que cualquiera de los dos fármacos por separado (Smith et al. 2005). El pulverizador nasal de 5 mg de zolmitriptán (NNT 2,85 [2,5-3,2]) tiene un inicio rápido (15 min) con buena tolerabilidad, y es el fármaco

Fármaco/vía

Dosis (mg)

NNT

NND

Sumatriptán

50

3,87

23,38

Sumatriptán s.c.

6

2,64

3,25

Naratriptán

2,5

6,49

–98,5

Rizatriptán

10

3,15

7,1

Zolmitriptán

2,5

5,92

26,82

Eficacia: sin dolor a las 2 h. Perfiles de efectos adversos: todos los efectos adversos.

de elección para esta vía de administración (Dodick et al.

2005). En la tabla 9.7 se ofrece un resumen de la eficacia y efectos adversos de los triptanos medida con el NNT y el PND. Algunos triptanos pueden mostrar interacciones farmacológicas significativas, como sumatriptán, rizatriptán y zolmitriptán con los inhibidores de la monoaminooxidasa; el zolmitriptán con la cimetidina; y el eletriptán con los inhibidores de la bomba de glucoproteína P (Tepper et al.

2003). Hay que considerar otras interacciones con medicamentos como el propranolol, los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (ISRS) y los derivados ergotamínicos (Ferrari 2003).

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

8.1.2.1. Efectos adversos y seguridad

Los acontecimientos adversos más frecuentes son el mareo, la somnolencia, las náuseas, la astenia, los síntomas torácicos y las parestesias (Ferrari et al. 2001; Goadsby et al. 2002). Los acontecimientos adversos se producen con menor frecuencia con naratriptán y almotriptán que con rizatriptán, sumatriptán, zolmitriptán y eletriptán, y el perfil de tolerabilidad de 12,5 mg de almotriptán se parece al del placebo (Dahlof et al. 2002). Se ha registrado una sensación de opresión torácica con sumatriptán que se produce en el 3-5% de los pacientes (Dahlof et al. 1994).

Estos síntomas se parecen a menudo al dolor del infarto de miocardio, pero no se acompañan de cambios en el ECG ni se deben a vasoconstricción coronaria ni isquemia cardíaca (Dahlof y Mathew 1998). En un estudio con PET, el sumatriptán subcutáneo (6 mg) no afectó a la perfusión miocárdica en un grupo de sujetos sin enfermedades cardiovasculares (Lewis et al. 1997). Aunque sumatriptán tiene una relación riesgo-beneficio aceptable, los acontecimientos adversos cardiovasculares graves contraindican el uso de triptanos en pacientes con enfermedad arterial coronaria (Welch et al. 2000; Dahlof et al. 2002; Goadsby et al. 2002). El almotriptán y el naratriptán parecen tener menos síntomas torácicos que el sumatriptán y el zolmitriptán, pero no confieren una seguridad cardiovascular superior (Dahlof et al. 2002; Goadsby et al. 2002). En particular hay que tener en cuenta la posible interacción entre los triptanos y fármacos profilácticos como el propranolol (Ferrari 2003); véase más adelante. Muchos migrañosos tomarán antidepresivos, en particular ISRS, debido a la asociación entre la migraña y la depresión (Tepper et al.

2003). El síndrome de la serotonina es una posible complicación cuando se recetan triptanos con ISRS; pero parece muy raro (Putnam et al. 1999).

La eficacia y los efectos adversos pueden no ser similares entre los pacientes, y los médicos deben familiarizarse con varios triptanos (Ferrari et al. 2002). Las diferencias entre triptanos pueden ser significativas en la clínica y la recomendación del experto aconseja que 10 mg de rizatriptán proporcionarán de forma reproducible un alivio rápido (Ferrari et al. 2002; Dodick et al. 2004). El almotriptán (12,5 mg), más nuevo, tiene una buena eficacia y tolerabilidad mientras que el eletriptán proporcionará una eficacia superior con pocas recidivas pero baja tolerabilidad (Ferrari et al. 2002). Estos tres tipos de triptanos se consideran en la actualidad los fármacos de elección (Dodick et al. 2004).

Un buen punto de comienzo es una dosis baja de rizatriptán (5 mg) o eletriptán (40 mg) con ajustes si es necesario. El sumatriptán sigue siendo el fármaco más versátil con preparados orales, intranasales, subcutáneos (s.c.) y rectales.

De hecho, el formato s.c. consigue el alivio más constante y eficaz de la migraña, pero con una frecuencia alta de efectos adversos y la necesidad de que se lo inyecte el propio paciente (v.tabla 9.7).

8.2. Tratamiento profiláctico Aunque el 25% de los migrañosos sufren >3 cefaleas al mes, muchas con incapacidad intensa, es sorprendente que sólo el 5% reciban tratamiento profiláctico (Lipton et al. 2001b, 2002). Los objetivos del tratamiento preventivo de la migraña son reducir la frecuencia, la intensidad y la duración de las crisis, aumentar la respuesta al tratamiento de las crisis agudas (sinergia) y mejorar o restaurar la función, y reducir la incapacidad (Ramadan et al. 2000).

Las indicaciones que aconsejan un tratamiento profiláctico son 4 o más crisis mensuales, ≥ 2 crisis/mes que inducen incapacidad durante ≥ 3 días, la contraindicación o ineficacia de tratamientos abortivos, el uso de medicamentos abortivos más de dos veces a la semana y, en circunstancias especiales, por ejemplo, profesiones o estilos de vida específicos y cefaleas que interrumpan la rutina (Ramadan et al. 2000; Silberstein et al. 2000). Hay pruebas de que las cefaleas repetidas llevan a cambios permanentes en el SNC y que está indicado un tratamiento temprano e intensivo de la migraña frecuente (Welch et al. 2001; Loder y Biondi 2005). La profilaxis eficiente puede impedir, por tanto, la progresión de la enfermedad a una migraña crónica (Silberstein 2005).

Los fármacos con una eficacia alta y efectos adversos leves a moderados son los betabloqueantes, amitriptilina y divalproex (tabla 9.8; Ramadan et al. 2000; Chronicle y Mulleners 2004). Los fármacos con una eficacia peor y efectos adversos leves a moderados son los ISRS, los antagonistas del calcio, la gabapentina, el topiramato, la riboflavina y los AINE (Silberstetin y Goadsby 2002). La elección de la medicina profiláctica está influenciada por las contraindicaciones médicas, los posibles efectos adversos y la necesidad de tratar trastornos asociados como el insomnio, la cefalea tensional, la depresión y la hipertensión (Silberstein y Goadsby 2002). El coste es una consideración adicional en un esquema profiláctico largo; la amitriptilina es relativamente barata, mientras que el propranolol (especialmente el preparado de acción lenta) es 3-4 veces más caro que la amitriptilina y el divalproex unas 15 veces (Ramadan et al. 1997).

9 Migraña y posibles variantes faciales (dolor orofacial neurovascular)

Tabla 9.7 Los triptanos (agonistas de 5HT): resumen de perfil de eficacia y efectos adversos

209

Dolor orofacial y cefalea

Tabla 9.8 Elección del tratamiento preventivo de la migraña

Fármaco

Dosis (mg)

Propranolol (LL)

80-240

Amitriptilina

Valproato sódico

Acontecimientos adversos

Contraindicaciones

Indicaciones relativas

Bradicardia Hipotensión Astenia Trastornos del sueño Dispepsia Depresión

Asma Depresión Insuficiencia cardíaca Diabetes de Raynaud

Hipertensión Angina

10-50

Sedación Aumento de peso Boca seca Visión borrosa Estreñimiento Retención urinaria

Manía Retención urinaria Bloqueo cardíaco

Insomnio Ansiedad Depresión CT Otros dolores crónicos

500-1.000

Náuseas, vómitos Alopecia Temblor Aumento o pérdida de peso

Hepatopatía Trastorno hemorrágico

Manía Epilepsia Ansiedad

Se presentan los tres fármacos más eficaces y usados. La elección está influida por acontecimientos adversos, trastornos asociados e indicaciones relativas; véase fig. 9.7.

La eficacia de los tres fármacos es similar. CT, cefalea tensional.

En vista de las pruebas existentes de que el encéfalo del migrañoso es hiperexcitable (Welch 2003), los principales objetivos de los fármacos profilácticos son suprimir la hiperexcitabilidad neuronal y reforzar los mecanismos antinociceptivos (Ramadan 2004). Sin embargo, nuestro conocimiento de los mecanismos de la profilaxis de la migraña es limitado, sin un concepto molecular unificado para fármacos de muchas clases terapéuticas diferentes. Existen muchos posibles mecanismos por los que los fármacos profilácticos pueden ejercer sus efectos, y recientemente se ha señalado un cambio en la función de los canales de sodio y calcio regulados por el voltaje como posible hipótesis unificadora (Cohen 2005).

8.2.1. Principios del tratamiento preventivo

210

En la práctica clínica puede ser necesario que un paciente pruebe varios fármacos preventivos para la migraña durante un ensayo terapéutico completo (2-6 meses) antes de encontrar el fármaco de elección. El paciente debe entender el proceso y objetivos del tratamiento, y hay que tener en cuenta las preferencias del paciente y obtener su plena cooperación. Los objetivos del tratamiento y los efectos adversos farmacológicos deben describirse atentamente al paciente, y hay que conocer sus expectativas. Hay que considerar los trastornos acompañantes cuando se elija el fármaco más adecuado (v. tabla 9.8 y fig. 9.7). El fármaco debe iniciarse generalmente con una dosis baja y debe aumentarse hasta que se alcance el efecto terapéutico o los efectos adversos se hagan intolerables. Hay variaciones individuales en la farmacocinética, y, por ello, las dosis fijas pueden llevar a un mal cumplimiento y no se recomiendan (Dahlof 2002). Es importante reevaluar el tratamiento; si la cefalea está bien controlada, reducir lentamente y si es posible suspender el tratamiento. Muchos pacientes

experimentan un alivio continuo con una dosis baja y otros pueden no necesitarla en absoluto (Silberstein y Goadsby 2002). La irrupción de la cefalea no es una indicación para alterar el tratamiento (Silberstein et al. 2001); es esencial una evaluación a largo plazo de la respuesta; véase el caso 9.2. A las mujeres en edad fértil hay que informarles de los posibles riesgos de los fármacos relevantes para la concepción o el feto y considerar el valor de la profilaxis en cuanto a la relación riesgo-beneficio.

En la actualidad, se considera que los más eficaces son tres grupos principales de fármacos, con relativamente pocos efectos adversos o leves: los betabloqueantes adrenér­ gicos, los antidepresivos tricíclicos y los antiepilépticos (v. tabla 9.8; Silberstein y Goadsby 2002). Dos terceras partes de los pacientes experimentarán de media una reducción del 50% de la frecuencia de la cefalea (aunque con efectos adversos significativos) con la mayoría de los tratamientos preventivos (Goadsby 2005c), con una cifra algo mejor para el valproato sódico (Dahlof 2002).

8.2.2. Betabloqueantes adrenérgicos Se trata de la clase más usada de fármacos en la profilaxis de la migraña (Loder y Biondi 2005). Hay pruebas sólidas de la eficacia de 120 a 240 mg de propranolol diarios sin ninguna correlación significativa entre la dosis y el resultado clínico (Morey 2000; Linde y Rossnagel 2004).

Basándonos en un metaanálisis, la profilaxis con propranolol tiene un NNT de 3,3 para una reducción significativa de la actividad de la migraña (Holroyd et al. 1999). No está claro si estos efectos son estables tras interrumpir el propranolol (Linde y Rossnagel 2004). La mayoría de los estudios no muestra diferencias significativas entre los betabloqueantes; la eficacia clínica se correlaciona sólo con una falta de efecto simpaticomimético parcial (Silberstein

9

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

y Goadsby 2002). El propranolol y la amitriptilina tienen la misma eficacia en la profilaxis de la migraña (Ziegler et al. 1987) pero el propranolol es más eficaz en pacientes con migraña sola mientras que la amitriptilina es superior en los pacientes con migraña y cefalea tensional (Mathew 1981). Las dosis iniciales son de 80 mg del preparado de liberación lenta y de 40 a 80 mg del preparado estándar; estas se ajustan en función de los efectos adversos y la respuesta terapéutica, y pueden alcanzar los 240 mg diarios (v. capítulo 16). Si no se consigue ninguna respuesta en 4 a 6 semanas con la dosis máxima, el tratamiento debe suspenderse gradualmente en un período de 2 semanas.

Pero la eficacia de propranolol puede aumentar progresivamente entre los 3 y 12 meses de tratamiento. Por lo tanto, está indicado un ensayo terapéutico más largo, sobre todo en pacientes con una respuesta parcial (Diamond et al. 1982).

Los mecanismos de acción de los betabloqueantes en la prevención de la migraña no se conocen del todo. Sin embargo, propranolol posee varias propiedades que probablemente estén implicadas y que se exponen en el capítulo 16.

Los acontecimientos adversos comunicados con mayor frecuencia en los ensayos clínicos con betabloqueantes son la astenia, la depresión, las náuseas, el mareo y el insomnio, pero suelen tolerarse muy bien. La insuficiencia cardíaca congestiva, el asma y la diabetes mellitus dependiente de la insulina son contraindicaciones al uso de los betabloqueantes no selectivos (Silberstein y Goadsby 2002). El atenolol es un bloqueante b1 selectivo con menos efectos adversos que el propranolol, pero su eficacia en la profilaxis de la migraña es debatible (Forssman et al. 1983). En pacientes con medicamentos de escape como zolmitriptán, una interacción con un metabolito de propranolol obliga a reducir la dosis de zolmitriptán a 5 mg (Millson et al. 2000).

8.2.3. Antidepresivos Los efectos sedantes de los antidepresivos los convierten en una opción atractiva para pacientes con problemas del sueño, y la asociación entre la depresión y la cefalea tensional indica a menudo su uso. Al agrupar los resultados terapéuticos en las cefaleas crónicas, un metaanálisis encontró un NNT de 3,2 (2,5-4,3) para todos los fármacos antidepresivos (Tomkins et al. 2001). Los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los bloqueantes de la serotonina (p. ej., pizotifeno) tienen la misma eficacia, mientras que los resultados de los ISRS son menos ciertos (Tomkins et al.

2001). La amitriptilina, un ATC, es un inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), y se ha visto que su eficacia en el tratamiento de la migraña es independiente de su acción antidepresiva (Couch y Hassanein 1979). De este modo, la posología óptima en dos terceras partes de los sujetos fue menor de 50 mg diarios (Gomersall y Stuart 1973), y en nuestra experiencia, una dosis de 25 a 35 mg por la noche es eficaz a menudo. Solemos iniciar el tratamiento con 10 mg por la noche y lo modificamos en función de la respuesta y los efectos adversos. La respuesta suele verse antes de 10 días, pero puede tardar mucho más (Silberstein et al. 2001). Los estudios clínicos indican que amitriptilina es el único antidepresivo que se ha mostrado eficaz de forma constante en la prevención de la migraña (Silberstein 2000; Tomkins et al. 2001).

Recientemente se ha comparado en un diseño cruzado y doble ciego la venlafaxina, un antidepresivo con una nueva estructura, con la amitriptilina en el tratamiento profiláctico de la migraña (Bulut et al. 2004). La amitriptilina (75 mg/día) y la venlafaxina (150 mg/día) redujeron la frecuencia, duración e intensidad de las crisis de migraña de forma significativa pero sin diferencias entre ellas. La venlafaxina tiene mecanismos de acción parecidos a los de

Migraña y posibles variantes faciales (dolor orofacial neurovascular)

Figura 9.7 • Tratamiento preventivo de la migraña y el dolor orofacial neurovascular (DONV); efectos de procesos asociados. FAE, fármacos antiepilépticos; ICC; insuficiencia cardíaca congestiva; ISRS, inhibidores de la recaptación selectiva de la serotonina.

211

Dolor orofacial y cefalea

la amitriptilina, pero con menos efectos adversos; la sedación, la sequedad de boca y la dificultad para concentrarse fueron mayores en el grupo de amitriptilina. Sin embargo, la dosis de amitriptilina usada en el estudio (75 mg) fue mayor que la usada en la práctica habitual. Además, la dosis fija empleada no es aconsejable. Los mecanismos implicados en el efecto de la amitriptilina sobre la cefalea se exponen en el capítulo 16.

8.2.4. Antiepilépticos

212

Los estudios controlados con placebo señalan claramente a los antiepilépticos como los medicamentos cada vez más recomendados para la prevención de la migraña (Chronicle y Mulleners 2004; Young et al. 2004). El metaanálisis de los estudios publicados indica que los antiepilépticos reducen de forma significativa la frecuencia de la migraña en unas 1 a 2 crisis al mes, con un NNT global de 3,8 (3,24,6) (Chronicle y Mulleners 2004). Entre los antiepilépticos, los más estudiados han sido los compuestos relacionados valproato sódico y ácido valproico (Chronicle y Mulleners 2004). Está disponible un complejo de combinación estable compuesto de valproato sódico y ácido valproico en la relación molar de 1:1. El ácido valproico se ha usado ampliamente para la prevención de la migraña con frecuencias altas de eficacia (45-86%) que son significativamente superiores a las del placebo (Klapper 1997; Freitag et al.

2001). El tratamiento con ácido valproico, aunque muy eficaz para reducir la frecuencia de las crisis, puede no reducir la intensidad máxima de duración de las crisis de migraña (Rothrock 1997). El divalproex sódico es eficaz en una dosis inicial de 500 mg, aunque a algunos pacientes les pueden ser beneficiosas dosis más altas (Klapper 1997).

Disponemos de un preparado de liberación lenta con una eficacia comparable al preparado estándar y una cifra de efectos adversos comparable a la del placebo (Silberstein y Goadsby 2002). El valproato sódico tiene un NNT de 3,1 (1-8,9) y el divalproex sódico de 4,8 (3,5-7,4) (Chronicle y Mulleners 2004). Cuando se comparó el efecto profiláctico sobre la MSA de divalproex con el de propranolol no se encontró ninguna diferencia significativa entre los dos fármacos en 3 meses (Kaniecki 1997). Tanto con valproato sódico como con divalproex, los efectos adversos más frecuentes son las náuseas (NND 6,6 [5-9,8]); los vómitos y las molestias digestivas también son frecuentes y se relacionan con la dosis. La astenia, el temblor, el aumento de peso y los mareos son raros (<8%) y también se relacionan con la dosis; con 1.500 mg/día de ácido valproico son particularmente pronunciados el mareo y el temblor (Klapper 1997; Chronicle y Mulleners 2004). La eficacia y la seguridad del divalproex durante 6 años de uso no revelaron efectos hepatotóxicos y un aumento del peso despreciable (Freitag et al. 2001).

Las pruebas generales procedentes de ensayos clínicos bien diseñados han sido suficientes para establecer que el divalproex sódico es el tratamiento profiláctico de primera línea para la migraña. El efecto de otro antiepiléptico, la gabapentina (NNT 3,3 [2,1-8,4]), sobre la prevención de la migraña fue menos favorable que el del ácido valproico, con datos conflictivos sobre su eficacia (Silberstein y Goadsby 2002; Chronicle y Mulleners 2004). Recientemente se ha visto que 100 mg/día de topiramato reducen

significativamente la frecuencia de crisis de migraña y la cantidad de fármacos sintomáticos, con un NNT de 3,5 (2,8-4,9) (Chronicle y Mulleners 2004). Los efectos adversos relacionados con la dosis son frecuentes; con una dosis diaria de 100 mg, el efecto adverso indeseable más frecuente del topiramato son las parestesias (NND 2,4 [2-2,8]) (Chronicle y Mulleners 2004). Acontecimientos menos frecuentes (<9%) son las alteraciones del gusto, la pérdida de peso, los problemas del lenguaje y la anorexia (Chronicle y Mulleners 2004). Las parestesias son transitorias y si son molestas responden a complementos de potasio. El mecanismo por el cual los antiepilépticos ejercen sus acciones en el dolor y la cefalea se exponen en el capítulo 16.

La monoterapia es el método profiláctico recomendado, pero, cuando los medicamentos estándar son ineficaces, puede considerarse la politerapia; por ejemplo, se ha empleado con éxito la combinación de valproato sódico y un betabloqueante (Pascual et al. 2003). Los nuevos fármacos antiepilépticos como el levetiracetam y la zonisamida han tenido éxito en ensayos abiertos (Drake et al. 2004; Miller 2004). La toxina botulínica induce una parálisis muscular y los primeros ensayos han indicado su eficacia en el tratamiento y prevención de la migraña (Tepper et al. 2004).

Sin embargo, los últimos ensayos controlados han puesto en duda estos resultados, de manera que su uso en la migraña no está claro (Evers et al. 2004).

8.2.5. Tratamiento crónico de la migraña La cefalea diaria o casi indica un régimen profiláctico y es aconsejable, en primer lugar, retirar todos los medicamentos para la fase aguda (Saper et al. 2005). Tradicionalmente se ha empleado el mismo tratamiento profiláctico que en la MSA frecuente, como la amitriptilina, los betabloqueantes y los antiepilépticos. Los antiepilépticos han surgido como uno de los más útiles; se han probado con éxito el ácido valproico, el topiramato y la gabapentina (Freitag et al. 2001; Silvestrini et al. 2003; Spira y Beran 2003).

8.3. Tratamiento de la migraña en el embarazo Las mujeres en sus años reproductivos son las migrañosas que más predominan en los estudios epidemiológicos.

Las crisis de migraña pueden desaparecer durante el embarazo, sobre todo hacia el tercer trimestre. Sin embargo, las migrañas ocurren con frecuencia durante el primer trimestre en el momento de la organogenia fetal y exigen una actitud cuidadosa (Sances et al. 2003; Fox et al. 2005).

Por ejemplo, los alcaloides ergotamínicos están contraindicados, mientras que los opiáceos y la codeína no tienen riesgos teratógenos. El uso del ácido acetilsalicílico durante los dos primeros trimestres parece seguro, pero hay que evitar todos los AINE en el tercer trimestre debido al peligro de cierre prematuro del conducto arterioso y de hipertensión pulmonar (Fox et al. 2005). El paracetamol, si es eficaz en la paciente específica, es una alternativa segura. El sumatriptán no aumenta la frecuencia de abortos espontáneos ni de malformación fetal pero se ha asociado

8.4. Migraña en el niño y el adolescente Las migrañas son muy frecuentes en este grupo de edad, pero el diagnóstico puede ser más difícil debido a los problemas que supone obtener una anamnesis precisa. Las recomendaciones para el tratamiento agudo de la migraña en niños menores de 6 años son el ibuprofeno (eficaz) y el paracetamol (eficaz probablemente) (Lewis et al. 2004). Para los adolescentes mayores de 12 años se recomienda el tratamiento agudo de la migraña con pulverizadores nasales de sumatriptán. El tratamiento profiláctico con flunaricina es probablemente eficaz (no disponible en EE. UU.). Lamentablemente, los datos respecto a la amitriptilina, el divalproex sódico y el topiramato son insuficientes y los que hay sobre el propranolol, conflictivos. Para ser un problema tan frecuente en niños y adolescentes, sorprende la escasez de datos.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

9. Pronóstico La migraña es una enfermedad crónica y, aunque algunos sufren crisis crecientes a media que alcanzan la mediana edad, muchos comunicarán remisiones a largo plazo (Bille 1997; Lipton et al. 2000b). Además, parece que la progresión con la edad de la migraña es favorable en muchos pacientes, con una reducción de la frecuencia, la intensidad y los síntomas asociados a la migraña (Mattsson et al. 2000). Esto no puede expresarse en forma de reducción de la incapacidad debido a las menores capacidades de afrontamiento relacionadas con la edad.

Cuando se estudian pacientes con MCA, alrededor de un tercio no han tenido ninguna crisis en los últimos 5 años y hasta el 40% refieren crisis menos intensas y frecuentes (Cologno et al. 1998; Eriksen et al. 2004). Los factores pronóstico favorables fueron la duración corta de la migraña (desde el inicio en años), el sexo masculino y un aura sólo visual (Eriksen et al. 2004).

Un pequeño grupo de pacientes presentará un aumento de la frecuencia de la migraña con una menor intensidad, que finalmente se transformará en una migraña crónica (Mathew et al. 1987).

10. Futuros caminos El tratamiento de la migraña se encuentra a medio camino de presentar grandes cambios debido al avance de las técnicas de neuroimagen, la genómica, la farmacogenómica y la biología molecular. El descubrimiento de los genes que subyacen a la MHF indica la participación de al menos una o más canalopatías y conducirá a nuevas dianas terapéuticas para la cefalea.

11. Dolor facial con características neurovasculares; migraña facial, dolor orofacial neurovascular (DONV) Ni la IHS ni la International Association for the Study of Pain (IASP) reconocen las localizaciones aberrantes de la migraña. La IASP clasifica la odontalgia atípica, a la que considera un dolor neurovascular. Sin embargo, la realidad clínica es incuestionable; muchos pacientes comienzan con un dolor facial inferior primario caracterizado por manifestaciones neurovasculares clásicas, como SA, náuseas, fotofobia y fonofobia (Benoliel et al. 1997; Daudia y Jones 2002; Peñarrocha et al. 2004).

En teoría, los mecanismos de la migraña pueden estar presentes en la región facial o bucal, y la inflamación neurógena en la región orofacial se examina más adelante. El DONV comparte muchos de los signos y síntomas frecuentes en la migraña y las CAT, y algunos pueden considerarlo una migraña o una variante de la CB, aunque la relación no está aún clara. La razón para introducir el DONV se basa en manifestaciones específicas que la separan de otros dolores craneofaciales primarios de tipo neurovascular y justifican un único diagnóstico, en particular su localización intrabucal y peribucal (es decir, segunda y tercera ramas del nervio trigémino) (Benoliel et al. 1997). Además, el dolor orofacial primario de origen neurovascular tiene mayor importancia diagnóstica y terapéutica. Los pacientes con DONV comienzan a menudo con síntomas dentales (hipersensibilidad térmica) y las similitudes con la pulpitis dental han dado lugar obviamente a dificultades diagnósticas (Benoliel et al. 1997; Czerninsky et al. 1999). Una clasificación y terminología claras evitarán errores diagnósticos y mutilaciones dentales.

9 Migraña y posibles variantes faciales (dolor orofacial neurovascular)

al parto prematuro. No se aconseja la profilaxis, pero, si es inevitable, debe comenzar sólo después del segundo trimestre y se recomienda el propranolol (Fox et al. 2005). Es esencial que los expertos revisen estos casos, y nosotros solemos referir habitualmente los casos relevantes para conseguir una guía teratológica.

11.1. Manifestaciones clínicas de la migraña facial y del dolor orofacial neurovascular Localización. La gran mayoría de los pacientes (93%) refieren dolor unilateral. El dolor se produce, sobre todo, de forma primaria en una localización intrabucal, habitualmente alrededor del proceso alveolar (62%), aunque puede asociarse a una localización mucosa (32%) (Benoliel et al.

1997; Peñarrocha et al. 2004). En el 35% de los casos, el dolor se refiere a estructuras peribucales (labios, mentón, etc.), a la región periorbitaria (habitualmente infraorbitaria) en el 35%, y a la región periaricular en el 30% (v. fig. 9.3; Benoliel et al. 1997).

Carácter y patrón temporal. El DONV se caracteriza por un dolor moderado a fuerte y episódico (Benoliel et al. 1997; Czerninsky et al. 1999; Peñarrocha et al. 2004). En el 48% de los casos el dolor es pulsátil, y en el 35% despierta al paciente (Benoliel et al. 1997). El dolor puede durar de minutos a horas (45-72% de los casos) o, más raramente, continuar durante >24 h (28-55% de los casos) (Benoliel et al. 1997; Peñarrocha et al. 2004). Muchos casos se caracterizan por un patrón crónico de frecuencia alta.

Fenómenos acompañantes. El dolor puede acompañarse de varios SA locales, que se han encontrado en el 36% de

213

Dolor orofacial y cefalea

los casos (Peñarrocha et al. 2004). En concreto, el lagrimeo (10%), la congestión nasal (7%), una sensación de tumefacción y plenitud (7%), en particular en las mejillas, y una sudoración excesiva (7%) (Benoliel et al. 1997). Se han observado otros fenómenos, como la fotofobia o fonofobia (14%) y las náuseas (24%) (Benoliel et al. 1997; Peñarrocha et al.

1999). A menudo, los pacientes refieren hipersensibilidad dental al frío, lo que lleva a confusiones diagnósticas (Czerninsky et al. 1999). En función de lo anterior, aconsejamos los criterios diagnósticos presentados en la tabla 9.9.

Recientemente hemos encontrado que la combinación de dolor facial peribucal, carácter pulsátil, manifestaciones autónomas o sistémicas y duración de las crisis mayor de 60 min tiene un valor pronóstico positivo de 0,71 y un valor pronóstico negativo de 0,95 (Benoliel et al. 1008).

Caso clínico. Nuestra experiencia clínica indica que son frecuentes dos patrones temporales: una forma episódica y una crónica. El caso 9.3sufría un dolor muy frecuente que duraba 1 h y que de algún modo era parecido a una HP atípica. Pero el tratamiento con indometacina no tuvo ningún éxito, mientras que propranolol proporcionó un alivio duradero. El paciente mostrado en el caso 9.4 es representativo de un DONV de «tipo crónico». Está presente un dolor pulsátil constante de baja intensidad con exacerbaciones intensas acompañadas de manifestaciones migrañosas. El etodolaco (un inhibidor de la COX-2, v. capítulo 15) y combinaciones de analgésicos no tuvieron ningún éxito. El rizatriptán alivió rápidamente las crisis y, debido a la frecuencia alta observada en los diarios del dolor y al dolor de fondo, se indicó un tratamiento profiláctico. Obsérvese las similitudes con la cefalea diaria crónica, en particular la HC y la migraña crónica. El caso 9.3 es un DONV «de tipo episódico»; las crisis dolorosas estaban claramente separadas sin dolor de fondo. Debido a su elevada frecuencia, también se empleó tratamiento preventivo.

Epidemiología. El comienzo del DONV es alrededor de los 35 a 50 años de edad, y afecta más a mujeres que a varones (3-10:1) (Benoliel et al. 1997; Peñarrocha et al. 2004). El tiempo transcurrido hasta el diagnóstico fue de una media de 34 a 101 meses (límites 1-528 meses), lo que da fe de las dificultades diagnósticas presentadas por estos pacientes (Benoliel et al. 1997; Peñarrocha et al. 2004). Los pacientes tienen a menudo antecedentes de migraña (Peñarrocha et al. 2004). En el 38 al 45% de los casos el dolor se había diagnosticado como secundario a un trastorno dental y los pacientes se habían sometido a un tratamiento dental sin éxito (Benoliel et al. 1997; Peñarrocha et al. 2004). Algunos casos (36%) se sometieron a extracciones repetidas en el mismo cuadrante (Peñarrocha et al. 2004).

Tratamiento. Las dosis bajas de amitriptilina, betabloqueantes y ergotamina han tenido éxito en el DONV (Benoliel et al. 1997; Czerninsky et al. 1999; Peñarrocha et al.

2004). No han aparecido en la literatura médica ensayos con triptanos. Los fármacos y guías señalados en el apartado sobre la migraña son relevantes para el DONV, como lo es el algoritmo terapéutico (v. fig. 9.3).

11.2. Diagnóstico diferencial

214

Debido a la hipersensibilidad dental térmica observada en el DONV, el diagnóstico diferencial incluirá la pulpitis irreversible y la cefalea del estímulo frío, o «de helado». La

Tabla 9.9 Criterios aconsejados para el dolor orofacial neurovascular (DONV) Criterios diagnósticos

Notas

A

Al menos cinco crisis de dolor facial que cumplan los criterios B-E

B

Dolor bucal o peribucal unilateral intenso

Puede referirse a regiones orbitaria o temporal. Puede pasar al otro lado; raramente se han descrito casos bilaterales

C

Al menos una de las siguientes características: 1. Dolor dental sin trastorno local 2. Pulsátil 3. Despierta

Con frecuencia dientes vitales dolorosos serán hipersensibles a estímulos fríos Algunos de los dientes en la región dolorosa pueden haber sido sometidos a tratamientos en el conducto radicular sin un alivio duradero del dolor

D

Crisis episódicas que duran 60 min a >24 h

Se han observado casos crónicos, que no remiten, que pueden dar a una subclasificación en formas episódica y crónica

E

Acompañado de al menos uno de los siguientes: 1. Lagrimeo o inyección conjuntival ipsolateral 2. Rinorrea o congestión nasal ipsolateral 3. Tumefacción ipsolateral de la mejilla 4. Fotofobia o fonofobia 5. Náuseas o vómitos

F

No atribuido a otro trastorno

El trastorno dental puede ser muy difícil de diferenciar y exige una evaluación cuidadosa

Benoliel et al. 2008

cefalea del estímulo frío ocurre en particular en sujetos con antecedentes de migraña y no se asocia a ningún trastorno dental; véase la tabla 9.10 (Fuh et al. 2003). El dolor sigue al paso de material frío sobre el paladar y la pared posterior de la faringe, y no se origina en los dientes. Se propone que impulsos entrantes debidos al calor producen una desinhibición de las vías centrales del dolor. La aplicación de hielo en el paladar o la mucosa posterior de la faringe produce dolor facial en la región frontal media o alrededor de los pabellones auriculares, referidos, probablemente, por los nervios trigémino y glosofaríngeo, respectivamente. No es necesario ningún tratamiento, salvo el cuidado con el frío. Aunque al principio el dolor pulpar puede perecerse al DONV, una anamnesis y exploración cuidadosas los diferenciarán fácilmente (tabla 9.11).

9

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Síntomas presentes Dolor paroxístico intenso en la zona de la mandíbula derecha; el dolor es espontáneo y despierta al paciente. Se producen 6 a 7 crisis en 24 h, cada una de 20 a 60 min. El dolor lo provocaba habitualmente la ingestión de bebidas frías y calientes.

Antecedentes de los síntomas presentes El dolor empezó hace unos 5 meses y su frecuencia, intensidad y duración habían aumentado con el tiempo. El dolor respondía poco a los analgésicos. La paciente había sido diagnosticada antes de hemicránea paroxística y se le había recetado indometacina sin respuesta.

Exploración física Las estructuras bucales y el sistema masticatorio eran normales. No había caries en la exploración física ni radiográfica (fig. 9.8). La aplicación de frío provocaba un dolor intenso que duraba unos 30 s tras su aplicación (sobrepasaba al estímulo) desde los dientes mandibulares más derechos (n.° 41 a n.° 46) y la zona vestibular adyacente.

Antecedentes médicos relevantes Sana. Sin antecedentes de migraña.

Diagnóstico Dolor orofacial neurovascular (DONV).

Consideraciones para el diagnóstico y el tratamiento El tipo de dolor, la duración y la frecuencia eran muy indicativos de hemicránea paroxística. Sin embargo, la falta de respuesta a indometacina y la elevada sensibilidad de los dientes a la aplicación de frío nos llevaron al diagnóstico de DONV. La paciente empezó con 80 mg de propranolol de liberación lenta, que aumentó en 3 días a 160 mg/día. El dolor aumentó mucho en 1 semana; el dolor espontáneo desapareció casi completamente y no despertaba a la paciente.

Tras la exploración una semana después del inicio del fármaco, los dientes eran todavía sensibles al frío, pero no mostraban el fenómeno de supervivencia al estímulo. Se siguió a la paciente otros 6 meses; la dosis se ajustó a 80 mg/día y la paciente se quedó asintomática a las 4 semanas de comenzar el tratamiento.

Hay que subrayar ciertos puntos típicos de este caso: a) La respuesta rápida a propranolol (1 semana) b) La alodinia al frío no era sólo en los dientes, sino también en la zona vestibular adyacente y c) La frecuencia diaria alta (6-7/día) y la corta duración (2060 min) de las crisis no eran típicas de la migraña.

11.3. Aspectos nosológicos La migraña facial se refiere en la literatura médica y en los textos sobre cefalea (Daudia y Jones 2002; Perry et al. 2004; Lance y Goadsby 2005). Se han publicado descripciones de dolor peribucal con manifestaciones neurovasculares típicas

Figura 9.8 • Radiografía con aleta mordida del caso 9.3. Se encontró una sensibilidad muy acentuada, que sobrepasaba al estímulo, a la aplicación de frío en todos los dientes mandibulares derechos y zonas vestibulares adyacentes. Sin embargo, no se identificó ningún trastorno local.

claras que pueden ser una manifestación de la migraña o la CB en localizaciones atípicas o una entidad diagnóstica aislada (Benoliel et al. 1997; Peñarrocha et al. 2004).

Es tentador conservar el término «migraña de la mitad inferior» (Peñarrocha et al. 2004). Muchas de estas migrañas de la mitad inferior pueden, sin embargo, ser un subdiagnóstico distinto y merecer otra clasificación (Benoliel et al. 1997). Además, mientras que las CAT y la migraña se han ligado a la rama oftálmica del nervio trigémino, no se han descrito síndromes similares para la segunda y tercera ramas. La escasez de SA en el DONV (10%) respecto a las CAT (62-91%) y la migraña (41-46%) puede ser un reflejo de esta diferencia básica. De hecho, hasta hace poco no se ha intentado caracterizar ni clasificar a estos pacientes (Benoliel et al. 1997; Peñarrocha et al. 2004). Nosotros aconsejamos actualizar el término al de dolor orofacial neurovascular, en línea con la idea actual sobre los mecanismos que subyacen a las migrañas y las CAT. Aunque exhiben más similitudes con las cefaleas neurovasculares primarias, hay suficientes factores diferenciadores para clasificar de forma clara el DONV. La característica más destacada es su localización: bucal y peribucal (Benoliel et al. 1997; Czerninsky et al. 1999; Peñarrocha et al. 2004) o en la zona media de la cara (Daudia y Jones 2002). Dado que el DONV se considera una variante de la migraña, uno podría esperar ver a la mayoría de los pacientes con crisis de dolor más largas, un inicio a una edad más temprana y más fotofobia, fonofobia y náuseas (Benoliel et al. 1997).

Las similitudes con el grupo de CB se limitan, debido a que hay un predominio femenino abrumador y la respuesta al tratamiento no es similar. El tratamiento del DONV con fármacos antimigrañosos clásicos ha tenido éxito, lo que establece con firmeza una asociación entre la DONV y la migraña (Benoliel et al. 1997; Czerninsky et al. 1999; Peñarrocha et al. 2004). En la tabla 9.10 se presenta un resumen de las manifestaciones de la migraña y el DONV. El carácter pulsátil, la escasez de SA, la larga duración de las crisis y el patrón crónico observado en el DONV son parecidos a los observados en la CB. Sin embargo, hemos visto que estos casos no responden en la clínica a indometacina, lo que rechaza la posible relación. El DONV se caracteriza por un patrón de dolor crónico y muchos de estos pacientes refieren una historia de migraña episódica,

Migraña y posibles variantes faciales (dolor orofacial neurovascular)

Caso 9.3 Dolor orofacial neurovascular (tipo episódico); mujer de 21 años

215

Dolor orofacial y cefalea

216

Caso 9.4 Dolor orofacial neurovascular (tipo crónico); mujer de 24 años Síntomas presentes Dolor pulsátil intenso (EAV 5-9,5) en la zona mandibular posterior, a veces en el lado derecho y a veces en el izquierdo, pero nunca bilateral. Cuando el dolor es muy fuerte, suele irradiarse a la zona temporal (fig. 9.9). El dolor despierta a la paciente y puede acompañarse de náuseas, mareo y a veces vómitos.

Antecedentes de los síntomas presentes El dolor comenzó hace unos 2 años. El dolor aparece de una frecuencia semanal a mensual. Cada crisis dolorosa dura desde medio día hasta 4 días y no tiene ninguna relación con el ciclo menstrual. Cuando está en una crisis, la masticación aumenta el dolor, e igual ocurre con el ejercicio físico. Desde que empezó el dolor ha llevado una férula de descarga y se ha realizado una artrocentesis en las dos articulaciones TM. Ninguno de estos tratamientos disminuyó el dolor.

Exploración física Los dos músculos maseteros y esternocleidomastoideos son muy dolorosos a la palpación. La apertura de la boca era normal (46 mm) y ninguna de las ATM dolía a la palpación y ni presentaba restricciones al movimiento. No se detectó ningún dolor en los músculos masticatorios y pericraneales, incluidos los temporales.

Antecedentes médicos relevantes En los últimos 2 años la paciente había estado tomando 100 mg/día de fluvoxamina por episodios de ansiedad y depresión. Toma 3,75 mg de zopiclona al irse a la cama para que le ayuden a dormirse. Múltiples alergias y sospecha de asma.

Diagnóstico Dolor orofacial neurovascular.

Consideraciones para el diagnóstico y el tratamiento Aunque los síntomas de esta paciente son parecidos a los de la migraña sin aura, la estricta limitación del dolor a la zona mandibular justifica el diagnóstico diferente de dolor orofacial neurovascular. Lamentablemente, debido a la localización del dolor, a la paciente se la trató equivocadamente con una férula de descarga y una artrocentesis de la ATM. La naturaleza continua indica su similitud con la migraña crónica.

Al principio nuestra paciente había referido que el dolor era de naturaleza episódica y comenzamos el tratamiento con una estrategia abortiva. Los abortivos inespecíficos no tuvieron éxito, incluidos 600 mg de etodolaco y una combinación de un analgésico y un antiemético (6,25 mg de buclicina, 500 mg de paracetamol, 8 mg de codeína, 10 mg de sulfosuccinato dioctilsodio). Volvimos a 10 mg de rizatriptán, que acortó las crisis, pero causó mareo y astenia; por ello redujimos la dosis a 5 mg. El diario del dolor reveló un dolor de fondo interictal de baja intensidad y una frecuencia alta de crisis (v. fig. 9.10), de manera que decidimos empezar un tratamiento profiláctico con divalproex de liberación lenta. Se prefirió a la amitriptilina debido al hecho de que la paciente ya tomaba un ISRS, y el propranolol estaba contraindicado por la posibilidad de que tuviera asma.

Figura 9.9 • Localización del dolor; caso 9.4.

Figura 9.10 • EAV diaria media del caso 9.4. La paciente sufría un dolor de fondo leve constante (EAV 3). A él se superponían exacerbaciones de dolor moderado a intenso (EAV 6-8). Los rectángulos grises situados por encima del gráfico muestran cuándo la paciente se despertaba con dolor nocturno. La paciente intentó tratamientos abortivos con etodolaco (E), una combinación de un analgésico y un antiemético (6,25 mg de buclicina, 500 mg de paracetamol, 8 mg de codeína, 10 mg de sulfosuccinato dioctilsodio) (A) y rizatriptán (R). Sólo rizatriptán acortó significativamente la duración de las crisis. Debido a la elevada frecuencia de las crisis, la paciente empezó a tomar divalproex de liberación lenta.

lo que indica un posible nexo con la migraña crónica (Benoliel et al. 1997; Peñarrocha et al. 2004). Sin embargo, el dolor en el DONV es en gran medida unilateral y pulsátil, y las exacerbaciones del dolor no se caracterizan por manifestaciones migrañosas más prominentes o típicas, como en la migraña crónica.

La IASP define la odontalgia atípica (OA) como un dolor dental intenso y pulsátil sin ninguna alteración importante; véase el capítulo 11 (Merskey y Bogduk 1994). La elevada incidencia de dolor pulsátil y episódico que migra y cambia de lado indica un dolor de tipo neurovascular (Schnurr y Brooke 1992) y se han usado de forma intercambiable dolor dental de tipo neurovascular o migrañoso para la OA (Okeson 2005). Sin embargo, la OA se ha referido como un dolor dental fantasma, lo que implica un mecanismo neuropático traumático (Vickers et al. 1998). En casos apropiados, el término DONV es menos ambiguo.

11.4. Fisiopatología del dolor orofacial neurovascular La fisiopatología del DONV puede basarse en la de la migraña.

Si es así, necesitamos analizar la posibilidad de que en los tejidos bucales y peribucales tenga lugar una inflamación neurógena y considerar su posible papel en el fenotipo del DONV.

Migraña

DONV

Inicio (edad)

20-40

40-50

M:F

1:2

1:2,5

Localización (sobre todo unilateral)

Frente, región temporal

Intrabucal/región inferior de la cara

Duración

Horas a días

Minutos a horas

Evolución temporal

Periódica/crónica

Periódica/crónica

Carácter del dolor

Pulsátil Profundo Continuo

Pulsátil Paroxístico

Intensidad del dolor

Moderado a intenso

Moderado a intenso

Factores precipitantes

Estrés, hambre, período menstrual, etc.

A veces alimentos fríos

Signos asociados

Náuseas, fotofobia, aura visual

Tumefacción y enrojecimiento en las mejillas, lagrimeo

AINE Triptanos

AINE Triptanos (¿?)

Amitriptilina Betabloqueantes Valproato

Amitriptilina Betabloqueantes

Tratamiento (abortivo) Tratamiento (profiláctico)

AINE, antiinflamatorios no esteroideos.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

11.4.1. Inflamación neurógena en los tejidos bucales y en la pulpa dental Se ha identificado que las fibras nerviosas que entran en la pulpa dental son nervios autónomos y fibras C sin mielinizar, fibras mielinizadas Ad y Ab; véanse los capítulos 2 y 5.

Hay fibras nerviosas que exhiben inmunorreactividad SP y CGRP en la pulpa dental y la mucosa bucal en varias especies, incluidos los seres humanos (Tajti et al. 1999b; Uddman et al. 1999). El análisis de la pulpa dental humana reveló una expresión significativamente mayor de CGRP, SP y VIP en dientes permanentes comparados con dientes caídos (Rodd y Boissonade 2002). Esto puede explicar la falta de niños en los informes sobre el DONV (Benoliel et al. 1997; Peñarrocha et al. 2004). En la pulpa dental de la rata, los nervios que muestran CGRP en estudios inmunorreactivos y las terminaciones nerviosas que contienen muchas vesículas granulares inervan las arteriolas y las vénulas poscapilares (Iijima y Zhang 2002). Por lo tanto, está presente el sustrato anatómico del dolor dental neurovascular.

La aplicación de SP a la pulpa dental y la glándula salival indujo la extravasación de plasma, y la infusión de SP en la circulación craneofacial indujo la extravasación de plasma en la mucosa bucal (Fazekas et al. 1992; Gyorfi et al. 1995).

Tabla 9.11 Dolor craneofacial en respuesta a la ingestión de alimentos fríos; comparación de manifestaciones

DONV

PI

Cefalea por estímulo frío

Migraña

+

–

+

Tratamiento endodóntico

+

–

–

Signos autónomos/sistémicos

+

–

–

Tratamiento endodóntico

–

++

–

AINE

+

+/–

–

Amitriptilina

++

–

–

Betabloqueantes

++

–

–

Hipersensible al frío

+

++

–a

Dolor a la percusión

–

++ (80%)

–

Cambio de localización/lado

+

–

–

Caries (clínica o radiográfica)

–

++

–

Tumefacción

+

–

–

Enrojecimiento

+

–

–

Parámetro Antecedente de:

Tratamiento/eficacia:

Signos clínicos: Dientes

Partes blandas

9 Migraña y posibles variantes faciales (dolor orofacial neurovascular)

Tabla 9.10 Diagnóstico diferencial: migraña y dolor orofacial neurovascular (DONV)

DONV, dolor orofacial neurovascular; PI, pulpitis irreversible. a Dolor inducido por aplicación de frío a la mucosa palatina y faríngea.

Tras el estímulo eléctrico nervioso antidrómico, se ha demostrado una inflamación neurógena en la pulpa dental de los perros y en la pulpa dental, el labio inferior y la mucosa de las ratas (Inoki et al. 1973; Fazekas et al. 1990; Izumi y Karita 1991; Ohkubo et al. 1993). Este efecto no se atenuó tras una simpatectomía (Komorowski et al. 1996). La afectación de dientes adyacentes indica que hay una inervación colateral por fibras C dentro de las pulpas de los molares en el mismo cuadrante dental (Komorowski et al. 1996) que puede explicar en parte los patrones de referencia en el DONV primario.

Dado que la inflamación neurógena en el sistema trigeminovascular parece desempeñar una función central en la génesis de los DONV, el mismo mecanismo podría funcionar en la mucosa bucal y los dientes. Se ha propuesto que el sistema trigeminovascular produce parte de este efecto mediante una activación neurovascular dentro del espacio limitado por el cráneo; un sistema cerrado que puede llevar rápidamente a un incremento de la presión y un aumento de la activación de nocirreceptores. Este sistema se replica en la pulpa dental, que está limitada del mismo modo por los tejidos duros dentales que la rodean, y es factible que el aumento de la presión intervenga en la activación intrapulpar de los nocirreceptores. Por ejemplo, se ha visto que las fibras Ad son sensibles al aumento de la presión intrapulpar

217

Dolor orofacial y cefalea

tras la extravasación de plasma (Kim 1990; Byers y Narhi 1999). Sin embargo, los mecanismos homeostáticos limitan el incremento de la presión en la pulpa tras el estímulo antidrómico (Heyeraas y Kvinnsland 1992), probablemente por reabsorción en la circulación. Esto puede explicar la observación clínica de que la necrosis espontánea de la pulpa sea rara a pesar de los síntomas parecidos a los de la pulpitis en los dientes de los pacientes con DONV. El RPT en la región orofacial se estudia en el capítulo 10 sobre las CAT.

12. Conclusiones La migraña es un trastorno frecuente y debilitante, con un componente génico claro, aunque complejo. La presentación clínica es heterogénea, con manifestaciones entre las que se encuentran trastornos neurológicos, alteraciones en la sensibilidad sensitiva, cambios de humor y disfunción autónoma.

Las investigaciones indican que la disfunción episódica de regiones del tronco del encéfalo puede desempeñar un papel clave en el dolor de la migraña como generadoras centrales o moduladoras defectuosas, en particular en la sustancia gris periacueductal, una estructura inhibidora del dolor. Esto conduce a la activación y sensibilización del sistema trigeminovascular. Estos estudios se han apoyado en técnicas de neuroimagen avanzadas que podrían convertirse en pruebas diagnósticas. Las pruebas acumuladas también señalan un estado de excitación neuronal en los migrañosos. El estado nosológico del DONV primario en la parte inferior de la cara está actualmente poco claro. Aconsejamos denominar a esta entidad dolor orofacial neurovascular, un término descriptivo que subraya la localización anatómica y el mecanismo sospechado de este tipo de dolor. La relación entre el DONV y la migraña necesita más investigaciones con el fin de aclarar los mecanismos comunes y la respuesta al tratamiento.

Bibliografía

218

SK Afridi, NJ Giffin, H Kaube, et al. 2005 A positron emission tomographic study in spontaneous migraine. Arch Neurol 62 (8), 1270–1275.

SK Afridi, MS Matharu, L Lee, et al. 2005 A PET study exploring the laterality of brainstem activation in migraine using glyceryl trinitrate. Brain 128 (Pt 4), 932–939.

KB Alstadhaug, R Salvesen, SI Bekkelund, 2005 Seasonal variation in migraine. Cephalalgia 25 (10), 811–816.

M Ashina, H Simonsen, L Bendtsen, et al. 2004 Glyceryl trinitrate may trigger endogenous nitric oxide production in patients with chronic tension-type headache. Cephalalgia 24 (11), 967–972.

L Baandrup, R Jensen, 2005 Chronic post-traumatic headache-a clinical analysis in relation to the International Headache Classification 2nd Edition. Cephalalgia 25 (2), 132–138.

A Bahra, MS Matharu, C Buchel, et al. 2001 Brainstem activation specific to migraine headache. Lancet 357 (9261), 1016–1017.

P Barbanti, G Fabbrini, M Pesare, et al. 2002 Unilateral cranial autonomic symptoms in migraine. Cephalalgia 22 (4), 256–259.

T Bartsch, YE Knight, PJ Goadsby, 2004 Activation of 5-HT(1B/1D) receptor in the periaqueductal gray inhibits nociception. Ann Neurol 56 (3), 371–381.

R Benoliel, H Elishoov, Y Sharav, 1997 Orofacial pain with vascular-type features. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 84 (5), 506–512.

R Benoliel, N Birman, E Eliav, et al. 2008 The International Headache Society classification: accurate diagnosis of orofacial pain?. Cephalalgia [in press].

B Bille, 1997 A 40-year follow-up of school children with migraine.

Cephalalgia 17 (4), 488–491. discussion 487.

H Bolay, U Reuter, AK Dunn, et al. 2002 Intrinsic brain activity triggers trigeminal meningeal afferents in a migraine model.

Nat Med 8 (2), 136–142.

P Bonaventure, P Voorn, WH Luyten, et al. 1998 5HT1B and 5HT1D receptor mRNA differential co-localization with peptide mRNA in the guinea pig trigeminal ganglion.

Neuroreport 9 (4), 641–645.

I Bouchelet, Z Cohen, B Case, et al. 1996 Differential expression of sumatriptan-sensitive 5-hydroxytryptamine receptors in human trigeminal ganglia and cerebral blood vessels. Mol Pharmacol 50 (2), 219–223.

N Breslau, BK Rasmussen, 2001 The impact of migraine: epidemiology, risk factors, and co-morbidities. Neurology 56 (6 Suppl 1), S4–S12.

N Breslau, GC Davis, P Andreski, 1991 Migraine, psychiatric disorders, and suicide attempts: an epidemiologic study of young adults. Psychiatry Res 37 (1), 11–23.

S Bulut, MS Berilgen, A Baran, et al. 2004 Venlafaxine versus amitriptyline in the prophylactic treatment of migraine: randomized, double-blind, crossover study. Clin Neurol Neurosurg 107 (1), 44–48.

R Burstein, MF Cutrer, D Yarnitsky, 2000 The development of cutaneous allodynia during a migraine attack clinical evidence for the sequential recruitment of spinal and supraspinal nociceptive neurons in migraine. Brain 123 (Pt 8), 1703–1709.

R Burstein, B Collins, M Jakubowski, 2004 Defeating migraine pain with triptans: a race against the development of cutaneous allodynia. Ann Neurol 55 (1), 19–26.

G Bussone, V Tullo, 2005 Reflections on the nosology of craniofacial pain syndromes. Neurol Sci 26 (Suppl 2), S61–S64.

MG Buzzi, MA Moskowitz, 1991 Evidence for 5-HT1B/1D receptors mediating the antimigraine effect of sumatriptan and dihydroergotamine. Cephalalgia 11 (4), 165–168.

MG Buzzi, WB Carter, T Shimizu, et al. 1991 Dihydroergotamine and sumatriptan attenuate levels of CGRP in plasma in rat superior sagittal sinus during electrical stimulation of the trigeminal ganglion. Neuropharmacology 30 (11), 1193–1200.

MR Byers, MV Narhi, 1999 Dental injury models: experimental tools for understanding neuroinflammatory interactions and polymodal nociceptor functions. Crit Rev Oral Biol Med 10 (1), 4–39.

R Cady, C Schreiber, K Farmer, et al. 2002 Primary headaches: a convergence hypothesis. Headache 42 (3), 204–216.

JK Campbell, F Sakai, 2000 The migraines; diagnosis and differential diagnosis. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds) The Headaches, 2nd edn. Lippincott Williams and Wilkins: Philadelphia.

JK Campbell, J Keith, DB Penzien, et al. 2000 US Headache Consortium: Evidenced-Based Guidelines for Migraine Headache: Behavioral and Physical Treatments Available at http://www. aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0089.pdf October 2005.

Y Cao, SK Aurora, V Nagesh, et al. 2002 Functional MRI-BOLD of brainstem structures during visually triggered migraine.

Neurology 59 (1), 72–78.

A Cavallini, G Micieli, G Bussone, et al. 1995 Headache and quality of life. Headache 35 (1), 29–35.

I Ceccarelli, P Fiorenzani, G Grasso, et al. 2004 Estrogen and mu-opioid receptor antagonists counteract the 17 beta-estradiolinduced licking increase and interferon-gamma reduction occurring during the formalin test in male rats. Pain 111 (1-2), 181–190.

Centers for Disease Control 1991 Current Trends Prevalence of Chronic Migraine Headaches - United States, 1980-1989.

Morbidity and Mortality Weekly Report 40 (20), 331-337338. Available at http://www.cdc.gov/mmwr/preview/ mmwrhtml/00001982.htm.

H Chabriat, J Danchot, P Michel, et al. 1999 Precipitating factors of headache. A prospective study in a national control-matched survey in migraineurs and nonmigraineurs. Headache 39 (5), 335–338.

E Chronicle, W Mulleners, 2004 Anticonvulsant drugs for migraine prophylaxis. Cochrane Database Syst Rev (3).

CD003226.