Et13cap11 by bookdos

C ap í t u lo 11 Dolor orofacial neuropático Rafael Benoliel, Gary M Heir y Eli Eliav Introducción 255

Causas centrales de dolor facial 273

Neuralgia trigeminal 257

Síndrome/trastorno de la boca ardiente 274

Neuralgia glosofaríngea 267

Neuropatías orofaciales traumáticas 277

Neuralgia del nervio intermedio 269

Neuropatía secundaria a neuritis 286

Dolor facial asociado al herpes zóster 270

Agradecimientos 286

1. Introducción El dolor ocasionado por una lesión o disfunción primaria del sistema nervioso se define como dolor neuropático (DN) (Merskey y Bogduk 1994). Sin embargo, el DN puede ser un proceso idiopático debido a un procesamiento sensorial anómalo en el sistema nervioso periférico (SNP) o central (SNC), pero sin una lesión patológica asociada claramente (Merskey y Bogduk 1994). El DN secundario aparece después de una lesión física o una enfermedad que afecta al SNP o al SNC. Aunque el DN secundario puede deberse a una enfermedad actual, las lesiones cicatrizadas pueden dejar al sistema nervioso en un estado patológico, como en las neuropatías postraumáticas. Cuando afecta a la región orofacial, el DN puede denominarse dolor neuropático orofacial (DNB) e incluye un grupo heterogéneo de entidades. En función de la sintomatología, el DNB puede dividirse en dos categorías amplias, paroxístico y continuo (Okeson 1996). Las neuropatías paroxísticas, como la trigeminal, se caracterizan por un dolor agudo o eléctrico breve. El dolor continuo, a veces de tipo quemante, es característico de la neuropatía postraumática o de la inflamación de las estructuras nerviosas (neuritis). Este capítulo describe los DNP comunes, neuritis y nervio trigémino, y discute sus diagnósticos diferenciales. Las neuralgias craneales raras no se describen (tabla 11.1).

1.1. Abordaje clínico del dolor neuropático La sintomatología del DN puede incluir dolor evocado por el contacto o dependiente de estímulos, que puede ser constante o intermitente. Además, puede haber dolor espontáneo o independiente del estímulo (Dworkin et al. 2003). Los síntomas sensoriales pueden ser positivos (p. ej., hiperalgia) y/o negativos (p. ej., entumecimiento), © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

todo lo cual debe evaluarse y registrarse utilizando terminología universalmente aceptada (Merskey y Bogduk 1994). Algunos de estos signos y síntomas (alodinia térmica/mecánica) se asocian con frecuencia al DN (Rasmussen et al. 2004). Sin embargo, la traducción de la sintomatología en mecanismos fisiopatológicos y su extrapolación en tratamiento puede resultar difícil y hasta el momento no ha determinado una mejora de los resul tados del tratamiento. La evaluación sensorial cuantitativa (ESC) proporciona datos precisos y reproducibles que son extremadamente valiosos para la evaluación del paciente, el tratamiento y la investigación (v. capítulo 3). Cuando no se dispone de los equipos avanzados de ESC, se pueden utilizar un simple alfiler, instrumentos romos, objetos calientes y fríos, y algodón. El mapeo de las áreas afectadas y la documentación fotográfica añaden información a la distribución dermatosómica de los cambios sensoriales y deben formar parte de la evaluación y seguimiento del paciente.

1.2. Clasificación del dolor neuropático orofacial No existe actualmente un sistema de clasificación que satisfaga las necesidades de la mayoría de los clínicos que se enfrentan al DNB. La International Headache Society (IHS) y la International Association for the Study of Pain (IASP) clasifican claramente una serie de patologías, pero no son ni suficientemente amplias ni específicas para la clínica del dolor orofacial (Merskey y Bogduk 1994; Olesen et al. 2004). La American Academy of Orofacial Pain (AAOP) clasifica muchos de los DNB y, probablemente, es la más útil desde el punto de vista clínico (Okeson 1996). Los problemas para clasificar el DN no se limitan a la región orofacial y se han pedido definiciones más específicas, en muchos casos apoyando una clasificación basada en el

Dolor orofacial y cefalea

Tabla 11.1 Otras neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial Clasificación IHS

Nombre

Comentarios

13.4

Neuralgia laríngea superior

Enfermedad rara caracterizada por un dolor intenso en la cara lateral de la garganta, la región submandibular y debajo de la oreja, desencadenado por la deglución, el gritar o al girar la cabeza. El bloqueo con anestésicos locales alivia el dolor y la sección nerviosa es curativa

13.5 13.6

Neuralgia nasociliara Neuralgia supraorbitariaa

Enfermedad rara en la cual el tocar la cara externa de una fosa nasal (13.5) o de áreas inervadas por el nervio supraorbitario (13.6) causa un dolor lancinante. El bloqueo con anestésicos locales alivia el dolor y la sección nerviosa es curativa

13.7

Otras neuralgias de ramas terminales

La lesión o el atrapamiento de otras ramas periféricas del nervio trigémino diferentes a las de 13.5-6. El bloqueo con anestésicos locales alivia el dolor y la sección nerviosa es curativa

13.8

Neuralgia occipital

Dolor punzante paroxístico en la distribución del nervio occipital mayor, menor y tercero. Puede acompañarse de hipoestesia o disestesia del área afecta. Frecuentemente asociado con ablandamiento sobre el nervio afecto. El bloqueo con anestésicos locales alivia temporalmente el dolor

13.12

Dolor constante producido por compresión, irritación o distorsión de los nervios craneales o de las raíces superiores por lesiones estructurales

Debido a una lesión que afecta directamente las fibras aferentes de nervios de la cabeza y el cuello. Puede haber una deficiencia sensitiva

13.13

Neuritis óptica

Dolor debajo de uno o ambos ojos acompañado de disminución de la visión central causada por la desmielinización del nervio óptico

13.14

Neuropatía ocular diabética

Dolor ocular y de la frente asociado con parálisis de 1 nervio craneal ocular (generalmente el III) en un paciente con diabetes mellitus

13.17

«Migraña» oftalmoplégica

Cefaleas recurrentes con características migrañosas y parálisis de 1 nervio craneal ocular (generalmente el III) sin lesión intracraneal diferente que los cambios del nervio afecto en la RM

13.19

Otra neuralgia craneal u otro dolor facial mediados centralmente

Tomado de Olesen et al. (2004) con autorización. a Son ramas del nervio trigémino y teóricamente podrían considerarse como subtipos de la neuralgia del trigémino.

mecanismo patogénico. En la tabla 11.2 hemos planteado una posible clasificación del DNB.

1.3. Dolor neuropático: epidemiología e impacto

256

Se cree que el dolor neuropático, incluyendo el DNB, tiene una alta prevalencia. Sin embargo, hay una falta de datos precisos para sustentar esto, en parte debido a la disparidad de las definiciones y los criterios clínicos. En el ámbito de la asistencia médica primaria, la prevalencia del dolor neuropático es de entre el 2 y el 11% (Clark 2002; Hasselstrom et al. 2002; Koleva et al. 2005). De 300 pacientes consecutivos vistos en nuestra consulta de dolor orofacial, el 21% se clasificaron como DNB, la mayoría de los cuales padecían una neuropatía postraumática dolorosa (10%) o neuropatía trigeminal clásica (un 9%, datos no publicados). Un estudio reciente examinó la prevalencia del «dolor de origen predominantemente

neuropático» utilizando un cuestionario y reveló que alrededor del 8% de la población británica padecía un dolor similar al neuropático (Torrance et al. 2006). Esto probablemente sea una sobreestimación, pero refleja una prevalencia superior a la anteriormente aceptada. La epidemiología de cuatro patologías neuropáticas frecuentes, la neuralgia postherpética, la neuralgia trigeminal, el dolor del miembro fantasma y la neuropatía diabética dolorosa, es de alrededor de 83,8 por 100.000 personas y año (Hall et al. 2006). El incremento de la expectativa de vida y de las tasas de supervivencia de la enfermedad aumentarán la prevalencia de síndromes de dolor neuropático asociados a la edad, como la neuralgia trigeminal o la neuropatía relacionada con el sida o la diabética. El dolor neuropático y su tratamiento producen un empeoramiento de la calidad de vida, la disminución del empleo y la productividad y la utilización masiva de los recursos sanitarios (Meyer-Rosberg et al. 2001; McDermott et al. 2006). Las neuropatías crónicas se caracterizan por un dolor de intensidad moderada a grave. El tratamiento con frecuencia requiere la

Tabla 11.2

Idiopáticas

Secundarias

Neuralgia trigeminal clásica *(Nasociliar y supraorbitaria)

Neuralgia trigeminal sintomática

Neuralgia glosofaríngea clásica

Neuralgia glosofaríngea sintomática

Tabla 11.3

Criterio diagnóstico

Comentarios

Episodios paroxísticos de dolor que duran entre una fracción de segundo y 2 min, con afectación de una o más divisiones del nervio trigémino y que cumplen los criterios ByC

El dolor es preferentemente unilateral y no atraviesa la línea media. Muy raramente es bilateral, lo cual puede ser indicativo de enfermedad (p. ej., esclerosis múltiple) La mayoría de los pacientes experimentan el dolor en las zonas de distribución de la segunda o tercera división, o en ambas Entre los episodios generalmente no hay dolor, pero algunos casos tienen un dolor de fondo de baja intensidad Puede haber períodos de remisión que duran desde unos días a años

El dolor tiene al menos una de las siguientes características: 1. Intenso, agudo, superficial o lancinante 2. Producido a partir de áreas de disparo o factores desencadenantes

Muchos casos describirán su dolor como «eléctrico». El dolor puede acompañarse por espasmos de los músculos faciales. Tras un episodio, hay un período refractario durante el cual no es posible provocar dolor Los estímulos desencadenantes suelen ser estímulos inocuos (contacto, viento, afeitado), pero también puede ser la temperatura, un ruido, luces o sabores Es posible observar un breve intervalo entre el estímulo y el dolor (latencia)

Los episodios son estereotípicos en cada paciente

La duración del episodio, la distribución, etc., pueden variar entre pacientes, pero suelen ser muy similares en cada caso. Sin embargo, los puntos de disparo pueden cambiar de localización en el mismo paciente

No existe evidencia clínica de deficiencia neurológica

La evaluación sensorial puede desvelar pequeñas deficiencias en la zona de inervación del nervio trigémino

No atribuido a otra patología

Se excluyen otras causas mediante la revisión de los antecedentes clínicos, la exploración física y las pruebas diagnósticas especiales La compresión de la raíz del nervio por una malformación vascular (vasos aberrantes o tortuosos) se considera «clásica»

Neuralgia del nervio intermedio Síndrome de cuello y lengua Síndrome de Tolosa-Hunt Odontalgia atípica

Neuropatías postraumáticas dolorosas Periféricas • SDRC I • SDRC II Central • DCPI

Neuralgias de los nervios regionales: • Laríngeo superior • Occipital Neuritis TBA primario

TBA secundario

La utilización del término idiopático evita problemas con patologías asociadas frecuentemente, pero no siempre, con determinadas etiologías, por ejemplo, la neuralgia del trigémino o la odontalgia atípica, pero puede que no necesariamente sea siempre primaria. DCPI, dolor central postictus; SDRC, síndrome de dolor regional crónico; TBA, trastorno de la boca ardiente. a Incluye nasociliar y supraorbitaria a pesar de las diferentes formas de presentación clínica y tratamiento relacionadas con la neuralgia del trigémino (v. tabla 11.1).

prescripción durante largo tiempo de medicamentos con efectos secundarios importantes (McDermott et al. 2006). El uso de analgésicos no esteroideos y opiáceos es particularmente frecuente, mientras que es relativamente poco habitual el uso de fármacos antiepiléticos (FAE) y antidepresivos tricíclicos (ATC) (McDermott et al. 2006). Ello resulta sorprendente a la vista de la elevada eficacia de los FAE y los ATC para el dolor neuropático, y sugiere que puede que los pacientes no pidan asistencia médica o que estén siendo tratados de manera inadecuada. No es inusual que los pacientes se orienten hacia la medicina alternativa y muchos describen que utilizan vitaminas y suplementos (v. capítulo 17) (McDermott et al. 2006).

2. Neuralgia trigeminal

Criterios diagnósticos para la neuralgia del trigémino clásica

11 Dolor orofacial neuropático

Clasificación propuesta de las neuropatías dolorosas que afectan a la región orofacial

Tomado de Olesen et al. (2004) con autorización.

2.1. Introducción y definición La neuralgia trigeminal (NT) es un dolor facial unilateral, agudísimo, de corta duración, con claros criterios de clasifica ción (tabla 11.3). Los criterios diagnósticos publicados por la IHS reconocen dos tipos de NT: un tipo clásico (anteriormente idiopático o primario), que puede no tener relación con ninguna patología, y una forma sintomática (o secundaria),

que está relacionada con diversas patologías, como tumores, quistes, infección vírica, traumatismos o enfermedades sisté micas, como la esclerosis múltiple (tabla 11.4) (Olesen et al. 2004). Evidencias recientes sugieren que muchos, pero no todos, los casos de la NT clásica (NTC) se deben a la compresión de la raíz del nervio trigémino por una malformación

257

Dolor orofacial y cefalea

Tabla 11.4

Criterios diagnósticos de la neuralgia del trigémino sintomática

Criterios diagnósticos

Comentarios

Episodios paroxísticos de dolor que duran entre una fracción de segundo y 2 min, con o sin dolor persistente entre los paroxismos, que afectan a una o más divisiones del nervio trigémino y cumplen los criterios ByC

El dolor afectará a la zona de inervación adyacente a la patología casual. El dolor bilateral puede ser indicativo de esclerosis múltiple, especialmente en pacientes jóvenes Generalmente hay más casos con dolor de fondo entre los episodios que en la neuralgia del trigémino clásica

El dolor tiene al menos una de las siguientes características: 1. Intenso, agudo, superficial o lancinante 2. Producido a partir de áreas de disparo o factores desencadenantes

Véase la tabla 11.3; sin embargo, no existe un período refractario como en la NT clásica Las deficiencias sensoriales pueden ser clínicamente evidentes y también pueden acompañarse por otras alteraciones de los nervios craneales

Los episodios son estereotípicos en cada paciente

Puede ser evidente un patrón de progresión en la duración, velocidad, deficiencias neurológicas asociadas e intensidad

Se ha demostrado la presencia de una lesión causal, diferente a la compresión vascular, mediante pruebas diagnósticas especiales y/o exploración de la fosa posterior

Tomado de Olesen et al. (2004) con autorización.

vascular. Esta es la razón por la que la IHS ha optado por el término clásico en lugar de primario, e incluye casos con malformación vascular. La gran mayoría (>85%) de los pacientes con NT se clasifican como NTC. Hay casos de NT atípicos no reconocidos en ninguna clasificación actual que se presentan con la mayoría, pero no todos, los criterios diagnósticos.

2.2. Características clínicas de la NT

258

El diagnóstico de la NT se basa en una anamnesis cuidadosa y los signos y síntomas clínicos característicos. En los casos típicos de NT, el diagnóstico debería ser relativamente claro. Sin embargo, las encuestas de pacientes revelan que la mayoría de los casos de NT se diagnostican equivocadamente. Debido a su localización y su carácter paroxístico, la NT se confunde frecuentemente con patología dental, determinando un tratamiento dental innecesario (Mitchell 1980; Taha et al. 1995; Bowsher 2000; de Siqueira et al. 2004). Los signos clínicos pueden variar dependiendo del estadio en el que se presenta el paciente. El paciente no diagnosticado es frecuente en atención primaria y estará tanto emocionalmente alterado como con intenso dolor.

Los casos que ya han sido diagnosticados inicialmente, pero que buscan una segunda opinión, acuden más frecuentemente a centros especializados y pueden estar asintomáticos. Los pacientes con NTC recidivante en tratamiento activo suelen volver al médico que les trata y generalmente sufren un dolor menos intenso. En cada caso es necesario recoger cuidadosamente los antecedentes para permitir una asistencia adecuada. Caso ejemplar. El paciente anciano descrito en el caso 11.1 tiene una historia típica de NT clásica con un comienzo unos días antes. Localización. La TN es un síndrome de dolor facial unilateral (Olesen et al. 2004). Se han descrito casos bilaterales en el 1-4% de los casos, pero, generalmente, un lado precede en varios años al inicio del dolor en el contralateral (Katusic et al. 1990; Rasmussen 1991a; Tacconi y Miles 2000; Kuncz et al. 2006). Las revisiones de las series de casos sugieren que el lado derecho se afecta más frecuentemente; no obstante, esto no es constante, y como no se ha encontrado correlación con la edad, el sexo o la dominancia manual, su significado clínico es dudoso (Katusic et al. 1990; Rasmussen 1991a). La localización del

Caso 11.1 Neuralgia del trigémino, mujer de 81 años Síntomas presentes Dolor desde hace 3 meses. Aumentando en frecuencia e intensidad. El dolor se produce espontáneamente o tras el contacto en la parte inferior izquierda de la cara. El comer y el beber también pueden inducir dolor. Antecedentes de los síntomas presentes Ha tenido un dolor similar durante breves períodos hace aproximadamente 1 y 2 años, sin tratamiento. Exploración física Nervios craneales intactos. Sin dientes. La radiografía panorámica no demostró ninguna lesión. El dolor era fácilmente inducible mediante el contacto suave de la cara. El dolor resultante duraba menos de 2 min y era insoportable (fig. 11.1). Antecedentes médicos relevantes Sana. Diagnóstico Neuralgia trigeminal clásica (NTC). Consideraciones diagnósticas y para el tratamiento La presentación es típica de la NTC. La prevalencia de la NTC aumenta con la edad y, por lo tanto, no resulta un acontecimiento sorprendente en una octogenaria. El tratamiento consistió en carbamacepina, aumentada progresivamente de forma lenta desde 100-200 mg/d y aumentado hasta respuesta (en este caso, 600 mg/d). La paciente quedó sin dolor a las 72 h. La tomografía axial computarizada demostró la ausencia de cualquier patología. Las pruebas de función hepática se mantuvieron normales durante el seguimiento y los niveles de carbamacepina se mantuvieron dentro del rango terapéutico. Al cabo de unos meses había dolor de fondo y se aumentó la dosis de carbamacepina hasta 800 mg/día, consiguiéndose el alivio del dolor.

11 Dolor orofacial neuropático

Figura 11.1 • Caso 11.1: paciente con inicio reciente de un intenso dolor trigeminal; los signos y síntomas fueron los típicos de una neuralgia trigeminal. Los episodios se pueden reproducir (desencadenar) en la consulta tocando suavemente el labio inferior. La respuesta al tratamiento farmacológico con carbamacepina fue muy rápida y la paciente ya no tenía dolor al cabo de 72 h. Fíjese en la postura de defensa de la mano de la paciente, la rápida aparición del dolor y el tic facial acompañante.

dolor suele describirse de acuerdo con las principales ramas del nervio trigémino; el 36-42% de los casos describen dolor en una rama. En el 16-18% de los pacientes, el único nervio afectado suele ser la rama maxilar o la mandibular, mientras que el oftálmico sólo se afecta en el 2% de los casos (Rasmussen 1991a). Con más frecuencia se afectan conjuntamente las ramas maxilar y mandibular (35%), y en el 14% de los pacientes están afectadas todas las ramas. Por lo tanto, la mandíbula se ve afectada en la mayoría de los casos, lo cual explica por qué con tanta frecuencia los pacientes con NTC buscan ayuda en los dentistas. La radiación del dolor suele ser dentro del dermatoma de origen (Rasmussen 1991a). Aunque la localización, intensidad y factores desencadenantes de la NT varían entre los pacientes, suelen estar muy estereotipados en cada individuo con NT; es decir, los ataques son de localización, duración e intensidad similares. Calidad. El dolor de la NT se describe en la mayoría de los casos como de tipo paroxístico, punzante, agudo, penetrante, lancinante o eléctrico (70-95%) (Benoliel y Sharav 1998; Zakrzewska et al. 1999; de Siqueira et al. 2004; Sato et al. 2004). Algunos pacientes con NT (4-35%) pueden describir dos tipos de dolor: ataques paroxísticos de corta duración de dolor punzante superpuestos a un dolor subyacente continuo de duración variable (Katusic et al. 1990; Rasmussen 1990). El dolor basal puede ser descrito como sordo, pulsante y quemante (Zakrzewska et al. 1999; Nurmikko y Eldridge 2001). Existen indicaciones de que los pacientes con un dolor de fondo importante tienen pérdida sensorial detectable y pueden ser malos candidatos para una intervención quirúrgica exitosa (Nurmikko y Eldridge 2001; Haines y Chittum 2003). La intensidad del dolor en la NT es extrema, con puntuaciones de 9-10 sobre una escala analógica visual (EAV) de 10 cm (Zakrzewska et al. 1999; Bowsher 2000). Desencadenantes. Los criterios diagnósticos de la NT incluyen la premisa de que el dolor puede provocarse por un ligero toque en áreas de disparo o iniciarse por factores desencadenantes. Es una característica intrigante por qué los estímulos inocuos provocan el dolor punzante que sienten los pacientes. Se puede observar un breve intervalo entre la estimulación en la zona de disparo y el inicio del dolor, que se denomina latencia. Con frecuencia, los ataques de NT son

espontáneos y las áreas de disparo no siempre están presentes o son clínicamente identificables –el 40-50% de los pacientes con NT pueden no señalar un desencadenante claro (Rasmussen 1991b; Sato et al. 2004)–. Las áreas de disparo están generalmente en la distribución de la rama trigeminal afectada, particularmente alrededor de los labios, pero pueden ser extratrigeminales (Bowsher 2000) o múltiples, e incluso pueden cambiar de localización (Dubner et al 1987). Los estímulos desencadenante son inocuos e incluyen el habla (76%), la masticación (74%), el tacto (65%), la temperatura (frío, 48%; calor, 1%), el viento y el afeitado (Rasmussen 1991b; Bowsher 2000). Los datos sugieren que los estímulos intrabucales de la NT y el dolor están asociados más frecuentemente con las encías (Bowsher 2000; de Siqueira et al. 2004). El desencadenamiento de dolor similar al de la NT por estímulos gustativos es un fenómeno interesante que se ha descrito tanto como un síndrome doloroso primario y secundario (posquirúrgico) (Sharav et al. 1991; Scrivani et al. 1998). El inicio del dolor por alimentos dulces o salados suele asociarse a patología dental, de manera que estos casos son de difícil diagnóstico (v. capítulo 5). Se pueden detectar áreas similares a las de disparo en alrededor del 9% de otros síndromes dolorosos orofaciales, de manera que esto es sugestivo, pero no patognomónico (Rasmussen 1991b; Sato et al. 2004). Los factores desencadenante son diferentes de las áreas de disparo e incluyen el ruido, las luces y el estrés (Rasmussen 1991b; Sato et al. 2000). También pueden ocurrir hasta en el 60% del resto de pacientes con dolor orofacial (Rasmussen 1991b; Sato et al. 2004), pero el dolor rápido, intenso, similar a una descarga eléctrica, que se produce en la NT debe diferenciarla de otros síndromes dolorosos. Patrones temporales. Los episodios individuales se caracterizan por un inicio rápido hasta alcanzar el pico (v. fig. 11.1), seguido de un apaciguamiento, todo lo cual dura entre 10 s y 2 min (Benoliel y Sharav 1998; Pareja et al. 2002). Le sigue un período refractario cuya duración depende de la intensidad del episodio de NT; durante este período, resulta imposible o extremadamente difícil provocar dolor (Kugelberg y Lindblom, 1959). Los episodios se producen principalmente durante el día, pero hay algunas descripciones de NT nocturna (Rasmussen 1990).

259

Dolor orofacial y cefalea

260

La NT puede comenzar de manera súbita o a través de un síndrome precedente más raro, denominado pre-NT, que se describe más adelante (Mitchell 1980; Fromm et al. 1990). El seguimiento prolongado de los pacientes con NT pone de manifiesto que existen períodos bien definidos de episodios de dolor seguidos de manera variable por períodos de remisión que pueden durar desde semanas a años (Rushton y Macdonald 1957; Katusic et al. 1990; Rasmussen 1990). Se ha descrito que la duración media del período activo es de alrededor de 49 días, seguido de una remisión de varios meses (36%), semanas (16%) o incluso días (16%). Sólo el 6% puede esperar remisiones de más de 1 año, mientras que alrededor del 20% sufre ataques incesantes. Se ha estimado que tras el primer episodio de NT, el 65% de los pacientes sufrirán un segundo episodio en los siguientes 5 años, y el 77% en el plazo de 10 años (Katusic et al. 1990). Alrededor del 90% de los casos de NT señalan un aumento de la frecuencia e intensidad de los ataques (Bowsher 2000; Zakrzewska y Patsalos 2002). Es frecuente una progresiva y creciente resistencia al tratamiento farmacológico y quirúrgico, de modo que la NT es una enfermedad progresiva de mal pronóstico (Fromm 1989, Zakrzewska y López 2004). Por ejemplo, la respuesta inicial a la carbamacepina es de alrededor del 70%, pero después de 5-16 años la tasa de respuesta es de alrededor del 20%, por lo que el 44% de los pacientes requieren combinaciones de fármacos o un tratamiento di ferente (Taylor et al. 1981). El seguimiento prolongado de casos con NT tratados con oxcarbacepina demostró una elevada tasa de fracaso terapéutico que hizo necesaria la cirugía (Zakrzewska y Patsalos 2002). El hecho de que la descompresión microvascular (DMV) tiene un pronóstico significativamente reducido en la NT de larga duración (>7 años) apunta al carácter progresivo de la enfermedad (Broggi et al. 2000). Signos sensoriales y motores asociados. Las alteraciones sensoriales, como la hipoestesia, son raras, pero se producen en algunos pacientes con NT (Nurmikko 1991; Bowsher et al. 1997). Estas alteraciones pueden detectarse más fácilmente cuando se utilizan técnicas de exploración sofisticadas (v. el capítulo 3), pero pueden pasar desapercibidas en un examen general. La pérdida sensorial preoperatoria es un factor predictivo negativo del resultado a largo plazo de la DMV (Tyler-Kabara et al. 2002). Los estudios de potenciales reflejos y evocados ponen de manifiesto alteraciones de la fibra nociceptiva en la NT, y las pruebas electrofisiológicas son capaces de diagnosticar certeramente la NT sintomática (Cruccu et al. 2006). Tras una DMV exitosa, las propiedades de conducción nerviosa vuelven a la normalidad (Leandri et al. 1998), pero la mejoría clínica con frecuencia se retrasa (Love y Coakham 2001). Acompañando al dolor de la NT hay una contracción clásica de la musculatura facial, de ahí los términos tic doloroso o tic convulsivo (v. fig 11.1). En alrededor del 1% de los casos de NT se encuentra un espasmo hemifacial, probablemente secundario a la compresión vascular de la raíz del nervio facial, y es más frecuente en los pacientes con compresión de la arteria vertebrobasilar (Linskey et al. 1994). Signos autonómicos acompañantes. Característicamente no se considera el lagrimeo como un signo diagnóstico de dolor de tipo neuropático, pero se ha observado en pacientes con NTC (v. los capítulos 9 y 10) (Rasmussen 1991b). Sin embargo, el lagrimeo y la rinorrea se han descrito en la NTC (Rasmussen 1991b). Se han descrito pacientes con NT

y lagrimeo en la NTC de la rama oftálmica (Sjaastad et al. 1997), maxilar y mandibular (Benoliel y Sharav 1998). Surge la pregunta de si estos son casos de NT con lagrimeo, ataques de cefalea neuralgiforme de corta duración con inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT), o uno de los otros síndromes de cefalea unilateral acompañados de lagrimeo (v. capítulo 10). Este aspecto se discute posteriormente en el apartado de diagnóstico diferencial. Sin embargo, la presencia de lagrimeo en la NT es muy irregular. En otras cefaleas, la activación parasimpática se ha relacionado con la intensidad del dolor. Si es así, entonces, cuando la NT es intensa, puede producirse la activación autonómica (v. capítulo 10). Se puede suponer la actividad vascular durante la NT a partir de los informes de enrojecimiento (vasodilatación) e hinchazón en la NT (Dubner et al. 1987; Nurmikko et al. 2000). La alteración autonómica se sugiere por la salivación aumentada que se observa en casos de NT que afectan al nervio mandibular (Rasmussen 1991b) y por un caso de parada cardíaca asociada a la NT (Gottesman et al. 1996). Pruebas diagnósticas. No existen pruebas diagnósticas absolutamente específicas de la NT. Debería ser rutinaria una cuidadosa exploración de los nervios craneales. Las técnicas de diagnóstico por la imagen, como la angiografía tomográfica mediante resonancia magnética (ATRM), pueden indicar compresión neurovascular (v. fisiopatología más adelante), y las pruebas electrofisiológicas son prometedoras para el diagnóstico de casos sintomáticos de NT. Técnicas más sofisticadas, como la resonancia magnética tridimensional (RM) con interferencia constructiva en secuencia de estado de reposo, han demostrado su superioridad sobre la ATRM en la detección de compresiones venosas (Yoshino et al. 2003). Las evidencias publicadas sugieren que todos los pacientes con NT deben someterse a pruebas de imagen (TC o RM) al menos una vez durante el diagnóstico y el tratamiento (Yang et al. 1996; Goh et al. 2001). Para descartar otra patología, es esencial una evaluación clínica cuidadosa y las radiografías adecuadas de las estructuras bucales (de aleta de mordida, periapicales de boca entera, panorámica). Todos los pacientes que vayan a tratarse con agentes anticonvulsionantes necesitan hacerse pruebas hematológicas, de electrolitos y de función hepática al inicio y durante el tratamiento (v. capítulo 16). Calidad de vida (CdV). La intensidad y el carácter progresivo de la NT han determinado que algunos pacientes se suiciden; sin embargo, la NTC por sí misma no altera la expectativa de vida (Rothman y Monson 1973). La CdV está mucho más disminuida en los pacientes con NT, ya sea como un efecto directo del dolor o secundariamente a los efectos colaterales de los fármacos utilizados (Bowsher 2000; Zakrzewska 2001). Con frecuencia, los pacientes con NT están deprimidos y ansiosos, y un tratamiento quirúrgico exitoso frecuentemente alivia su sufrimiento (Zakrzewska 2001). Por lo tanto, estos pacientes necesitan apoyo y comprensión.

2.3. Presentaciones inusuales de la neuralgia del trigémino Hasta un 30% de los pacientes con NT presenta características atípicas (Nurmikko y Eldridge 2001; Sato et al. 2004). En la mayoría de los casos, la sintomatología es claramente similar a la

2.3.1. Neuralgia trigeminal atípica Algunos pacientes pueden presentar episodios de dolor de NT más prolongados o con un dolor constante de fondo que los convierte en «atípicos». Se han propuesto criterios diagnósticos para la NT atípica, pero no han sido adoptados por la IASP, el IHS o la AAOP (Nurmikko y Eldridge 2001). En un estudio reciente, la descompresión microvascular (v. más abajo y en el capítulo 12) proporcionó un alivio absoluto postoperatorio del dolor en el 80% de los casos de NTC y en el 74% de los casos de NT atípica (Tyler-Kabara et al 2002). El seguimiento prolongado (>5 años) demostró unos resultados excelentes en el 75% de los casos de NT clásica y en el 35% de los atípicos. La definición de tal subclasificación sería, por lo tanto, ventajosa a la hora de establecer si un determinado diagnóstico está justificado y para la evaluación del pronóstico a largo plazo y del resultado del tratamiento.

2.3.2. Neuralgia pretrigeminal Se ha descrito una forma precoz de NT denominada «neuralgia pretrigeminal» (NPT) (Mitchell 1980; Fromm et al. 1990). La NPT se ha descrito en el 18% de los pacientes con NT y se caracteriza por un dolor insidioso continuo en una de las mandíbulas que dura días o años (Mitchell 1980). A medida que el proceso continúa, la NPT se hace más típica, con los característicos ataques de dolor. Los estímulos térmicos pueden desencadenarlos con una frecuencia relativamente mayor y a veces está presente la característica pulsante del dolor de la NPT que remeda a la patología dental (Mitchell 1980). De hecho, estas características, combinadas con el éxi to de la anestesia regional, han determinado el diagnóstico equivocado de la NPT como dolor de origen dental. Sin embargo, la NPT tiene una elevada respuesta al tratamiento anticonvulsionante y la cuidadosa evaluación dental debe ayudar a diferenciarla. Nuestra experiencia clínica confirma que hay casos con características muy atípicas que responden a la carbamacepina y se convierten en NT. Sin embargo, la falta de unos criterios diagnósticos claros y consistentes hace de esta una entidad clínica problemática de reconocer; suele diagnosticarse cuando se han excluido todas las demás posibilidades o, de forma retrospectiva, cuando se desarrolla la NTC (Okeson 1996).

2.4. Comorbilidad de la NT 2.4.1. Síndromes combinados Lo más frecuente es que la NT se produzca como un único síndrome doloroso. Sin embargo, se ha descrito de forma inusual que se presente junto con una cefalea en brotes y con hemicránea paroxística; estos se denominan, respectivamente, síndrome de cefalea en brotes-tic y síndrome crónico de hemicránea paroxística y tic (v. el apartado de diagnóstico diferencial y el capítulo 10).

2.4.2. Hipertensión arterial Se ha observado que el padecimiento de hipertensión arterial aumenta el riesgo de NT por un factor de 2,1 en mujeres y de 1,5 en varones (Katusic et al. 1990; de Siqueira et al 2004). Se ha relacionado la presencia de hipertensión en estos casos con la compresión arterial de la cara ventrolateral del bulbo raquídeo anterior, en la región de las raíces de los nervios glosofaríngeo y vago.

2.4.3. Otras neuralgias Hasta en el 11,5% de los pacientes con neuralgia glosofaríngea también se diagnosticó una NT (Rushton et al. 1981). Aunque sólo en nueve casos ambas formas de neuralgia se presentaron de forma simultánea, la elevada prevalencia sugiere algún tipo de asociación fisiopatológica (v. más abajo).

11 Dolor orofacial neuropático

de la NT, de modo que el diagnóstico generalmente es inmediato. Adicionalmente, la historia natural de la NTC en algunos casos indica que puede comenzar de una manera atípica, que se denomina neuralgia pretrigeminal. Las características clínicas de la neuralgia pretrigeminal son, sin embargo, extremadamente no características de la NTC y muy variables.

2.5. NT sintomática 2.5.1. Esclerosis múltiple La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad incapacitante frecuente que afecta a personas de entre 20 y 40 años. La imagen típica de RM incluye lesiones periventriculares en los hemisferios cerebrales o infratentoriales. Las lesiones en la médula espinal son también extraordinariamente frecuentes. La neuropatología se caracteriza por inflamación perivenosa, desmielinización neuronal y, finalmente, gliosis. En el líquido cefalorraquídeo se demuestra la presencia de bandas oligoclonales y un índice de IgG y una tasa de síntesis elevados. Los potenciales evocados ayudan al diagnóstico de la EM, pero pueden ser anómalos en otras enfermedades inflamatorias del SNC. Con frecuencia, los pacientes con EM presentan parestesias, hormigueo, debilidad motora y una neuritis óptica dolorosa caracterizada por una visión borrosa. Alrededor de la mitad de los pacientes con EM tendrán algún tipo de dolor durante el curso de su enfermedad (Osterberg et al. 2005). Alrededor de una cuarta parte de ellos sufrirán un dolor central bilateral, constante, urticante, quemante o punzante. La esclerosis múltiple aumenta 20 veces el riesgo de desarrollar una NT (Katusic et al. 1990). Los signos clínicos predictivos de EM en los pacientes con NT son el dolor bilateral (un 14% en la EM) y la edad precoz (Meaney et al. 1995a; De Simone et al. 2005). Muy raramente, la NT anuncia el comienzo de la EM; esto sólo se ha observado en el 0,3% de los casos de EM (Jensen et al. 1982; Hooge y Redekop 1995). Generalmente, la NT se desarrolla en un caso diagnosticado de EM, de media unos 12 años después del inicio de la EM, y ocurre en el 1,5-4,9% de los casos de EM (Jensen et al. 1982; Hooge y Redekop 1995; Osterberg et al. 2005). El dolor no facial puede ser un síntoma de presentación de la EM en el 5,5% de los casos, solo o en combinación con otros signos. La NT en la EM puede deberse a la desmielinización del nervio trigémino. Los hallazgos adicionales de compresión neurovascular de la raíz del nervio y el resultado positivo de la descompresión microvascular en estos casos sugieren que las malformaciones vasculares también pueden contribuir a la aparición de la NT en la EM (Broggi et al. 2004).

261

2.5.2. Tumores Dolor orofacial y cefalea

La alteración funcional del nervio trigémino se ha observado en el 33% de los pacientes con tumores de la fosa craneal media y posterior pero sólo en el 13% fue el síntoma de presentación (Puca et al. 1995). Alrededor del 10% de los casos de tumores intracraneales sufren sintomatología similar a la NT (Puca y Meglio 1993; Puca et al. 1993). Los tumores de la fosa posterior y los meningiomas son los que con mayor probabilidad presentan síntomas similares a la NT (Bullitt et al. 1986; Cheng et al. 1993; Puca y Meglio 1993; Puca et al. 1993, 1995). Los tumo res del ángulo cerebelopontino (p. ej., neuromas acústicos; v. capítulo 12) también pueden producir NT, y este diagnóstico es más frecuente cuando el paciente es joven y sufre dolor en más de una de las ramas trigeminales (Yang et al. 1996). En los pacientes con NT de menos de 29 años, la prevalencia de tumores intracraneales es extremadamente elevada (aproximadamente del 100%), pero disminuye progresivamente a medida que aumenta la edad (Yang et al. 1996). Específicamente, el 10-13,4% de los pacientes con NT pueden tener un tumor intracraneal, y la RM es la técnica diagnóstica más sensible (Cheng et al. 1993; Nomura et al. 1994). Un reflejo corneal reducido y la hipoestesia son típicos de las masas craneales (Nomura et al. 1994). La mayoría de estos pacientes son más jóvenes que lo esperable para los casos de NT y desarrollan déficits neurológicos sutiles o francos, pero el 2% tiene NTC sin aberración sensorial significativa (Cheng et al. 1993). Estos datos enfatizan la importancia de una exploración cuidadosa de los nervios craneales y señalan que todos los pacientes con una NT necesitan estudios de imagen.

2.6. Diagnóstico diferencial 2.6.1. Dental La NT puede parecer un dolor dental y un cuarto de los casos consultarán inicialmente a un dentista (Rasmussen 1990; Taha et al. 1995 de Siqueira et al. 2004). Desafortunadamente, la NT se diagnostica erróneamente con frecuencia y un 33-65% de los casos se someten a intervenciones dentales innecesarias; hasta en un 12% de los casos pueden acabar desprovistos de dientes (Main et al. 1992; Taha et al. 1995; Bowsher 2000). Los números de casos de NT con una intervención dental amplia inapropiada sugieren que existe una falta de información en muchos dentistas sobre las carac terísticas de la NTC (fig. 11.2). Una exploración física y un examen radiológico dental cuidadosos son esenciales. El tratamiento dental invasivo no debe realizarse si los signos anamnésicos, clínicos y radiológicos positivos lo indican.

2.6.2. SUNCT y síndrome de cefalea en brotes-tic El diagnóstico de una NT con lagrimeo incluye el SUNCT y un síndrome atípico de cefalea en brotes-tic (SACRT) (tabla 11.5 y fig. 11.3). El síndrome SUNCT se analiza de forma amplia en el capítulo 10 y combina características de dolor neuralgiforme con signos de tipo vascular, como el lagrimeo. La provocación mecánica de los ataques es un signo distintivo de la NT, pero también se observa en el SUNCT (Pareja y Cuadrado 2005). Los períodos refractarios se consideran

262

Figura 11.2 • Paciente diagnosticado de neuralgia trigeminal izquierda que se ha sometido a un amplio tratamiento dental (múltiples intervenciones del canal de la raíz, extracciones) en los cuadrantes superior e inferior con la intención de aliviar el dolor.

típicos de la NT, pero hasta el momento no se han descrito en los pacientes con SUNCT (Pareja y Cuadrado 2005). El bloqueo del nervio supraorbitario ha sido relativamente infructuoso en el SUNCT (Pareja y Cuadrado 2005), mientras que el bloqueo nervioso es eficaz en los casos de NT con lagrimeo (Benoliel y Sharav 1998). La NT inicialmente responde a la carbamacepina, mientras que el síndrome SUNCT se caracteriza por la resistencia a un amplio grupo de fárma cos desde su inicio (Pareja y Cuadrado 2005). Los recientes hallazgos de neuroimagen de una afectación hipotalámica en el SUNCT sugieren que está relacionado con las cefaleas autonómicas trigeminales (v. capítulo 10) (May et al. 1999). En el SACRT, tanto las cefaleas en brotes como la NT generalmente se presentan en el mismo lado, y ambas responden de manera favorable al tratamiento con carbamacepina (Alberca y Ochoa 1994; Merskey y Bogduk 1994). La mayoría de los pacientes con SACRT son mujeres y, aunque el inicio puede producirse a cualquier edad, es ligeramente más frecuente entre los 40 y los 50 años (Alberca y Ochoa 1994). Se ha descrito un síndrome crónico de hemicránea paroxística-tic (Goadsby y Lipton 2001; Boes et al. 2003). Las características clásicas de ambas entidades dolorosas ocurren en el mismo lado y pueden controlarse con indometacina (Hannerz 1993).

2.7. Epidemiología de la NT Los datos de la prevalencia a lo largo de la vida sugieren que hay alrededor de 70 casos de NT por 100.000 habitantes y que, por lo tanto, la NT es una enfermedad rara (MacDonald et al. 2000). La incidencia anual bruta de la NT es de 4,3-8 por 100.000 habitantes, mayor en mujeres (5,7) que en varones (2,5). Sin embargo, entre los mayores de 80 años, los varones tienen una incidencia muy alta de 45 por 100.000 (Katusic et al. 1991a; MacDonald et al. 2000; Zakrzewska 2003). La máxima incidencia comienza entre los 50 y los 60 años y aumenta con la edad; entre los 60 y los 69 años es de 17,5 por 100.000 habitantes, mientras que en los mayores de 80 años es de 25,9 por 100.000 (Katusic et al 1990; Zakrzewska 2003). La NT es extremadamente rara en niños.

Tabla 11.5

Características clínicas típicas de las cefaleas unilaterales relevantes para el diagnóstico diferencial con la neuralgia del trigémino MP

SBT

SUNCT

Edad

30-40

40-50

50-60

Duración del dolor (min)

2-30

<45

<2 (> en pre-NT)

Intensidad

+++

++++

Paroxístico

Palpitante

+/–

–

– (pre-TN +)

Localización

Hemicraneal

Orbital

Vb > Vc > Va

Ondas

+/–

–

+/–

Frecuencia (/24h)

6-40

20-80

= Desencadenamiento a

Contacto

–

Cuello

+ (40%)

–

Alcohol

+/–

–

Signos autonómicos

+/–

Carbamacepina

–

+/–

–

Indometacina

–

Esteroides

–

+/–

–

Lamotrigina

–

+/–

Demografía

Dolor orofacial neuropático

Parámetro

Desencadenamiento

Respuesta a:

Datos tomados de Benoliel y Sharav (1998). MP, migraña paroxística; NT, neuralgia trigeminal; pre-NT, neuralgia pretrigeminal; SBT, síndrome brotes-tic; SUNCT, ataques de cefalea neuralgiforme de corta duración con inyección conjuntival y lagrimeo; V, dermatomas trigeminales: a, oftálmico; b, maxilar; c, mandibular. a Generalmente relacionado con los factores desencadenantes, pero de frecuencia normalmente elevada.

2.8. Fisiopatología Existen varias líneas de evidencia que apuntan a la compresión de la raíz del trigémino en, o cerca de, la zona de entrada de la raíz dorsal (ZERD) por un vaso sanguíneo como la causa principal o como un factor contribuyente (Love y Coakham 2001; Nurmikko y Eldridge 2001). La ZERD es el punto en el que confluyen las vainas de mielina de las células de Schwann y de los astrocitos. Con frecuencia la compresión es arterial, pero puede ser venosa o combinada (Barker et al. 1996a; Matsushima et al. 2004). Las técnicas de diagnóstico por imagen y las observaciones quirúrgicas confirman una elevada tasa de compresión del nervio en los pacientes con NT (Masur et al. 1995; Meaney et al. 1995a,b; Boecher-Schwarz et al. 1998). En un reciente estudio de alta calidad, la identificación de la compresión neurovascular empleando técnicas de imagen sofisticadas predijo el lado de la cara sintomático en el 78% de los pacientes (Anderson et al. 2006). La descompresión del nervio determinó un alivio prolongado del dolor (v. capítulo 12) y la recuperación de la pérdida sensorial en muchos pacientes (Barker et al. 1996b; Taha y Tew 1996; Miles et al. 1997; McLaughlin et al. 1999). Se obtiene una confirmación adicional de los estudios en cadáveres en los que el 91% de los pacientes con

NT tienen un vaso en contacto con el nervio trigémino cerca del tronco cerebral, la mayoría de los casos con una huella demostrable (Hamlyn 1997a). Se considera que la depresión o la deformidad del nervio son esenciales para la inducción del dolor (Kuroiwa et al. 1996). Las muestras de biopsia de las raíces trigeminales demuestran cambios patológicos, como pérdida axonal y desmielinización (Devor et al. 2002; Love y Coakham 2001). Dentro de las zonas de desmielinización se encuentran con frecuencia grupos de axones estrechamente yuxtapuestos sin un proceso glial interpuesto. La localización de la zona de desmielinización coincide con el punto de indentación vascular y se extiende unos 2 mm en cada dirección (Love y Coakham 2001). También se ha demostrado la presencia de axones yuxtapuestos en pacientes de EM con NT. Adicionalmente, el ganglio trigeminal presenta hipermielinización degenerativa y microneuroma sin daño significativo del cuerpo neuronal; el acontecimiento iniciador, sin embargo, no está claro (Beaver 1967; Kerr 1967). En la NT, el factor desencadenante del dolor con frecuencia es una estimulación inocua que normalmente no produce dolor. ¿Cómo se altera entonces el sistema trigeminal para que un estímulo táctil tan leve produzca dolor? Tras la lesión del nervio, hay una mayor proporción de neuronas con

263

Dolor orofacial y cefalea Figura 11.3 • Diagnóstico diferencial entre la neuralgia del trigémino (NT), los ataques de cefalea neuralgiforme de corta duración con inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT) y las cefaleas autonómicas trigeminales atípicas (CATA).

264

oscilaciones por debajo del umbral (actividad marcapasos) que aproxima a las neuronas a su umbral de disparo. Con frecuencia estas neuronas generan descargas ectópicas espontáneamente o tras estímulos externos (Amir et al. 1999; Liu et al. 2000). Con frecuencia estas descargas ectópicas duran unos segundos y se denominan «posdescarga». La estimulación del nervio periférico (particularmente las fibras Ab) o de la raíz dorsal produce una despolarización transitoria en las neuronas de las fibras C pasivas adyacentes en el mismo ganglio (Amir y Devor 2000). En modelos experimentales, alrededor del 90% de las neuronas analizadas respondieron con esta «despolarización cruzada». En los nervios lesionados, esta despolarización cruzada da lugar a una actividad prolongada en las neuronas vecinas (posdescarga cruzada). Estos hallazgos demuestran un mecanismo por el que los receptores nociceptivos aferentes pueden ser estimulados mediante la actividad en los mecanorreceptores de bajo umbral, especialmente en caso de lesión del nervio. Más aún, estos datos explican la respuesta dolorosa explosiva y desproporcionada que experimentan los pacientes con NT. La hipótesis de la ignición se formuló basándose en estos hallazgos (Devor et al. 2002b). Según esta hipótesis, la lesión hace a los axones y a los cuerpos neuronales axotomizados hiperexcitables, dando lugar a una actividad sincronizada posdescarga, excitación cruzada de los receptores nociceptivos y paroxismos dolorosos. Sin duda, la plasticidad del SNC ocurrirá en presencia de tales cambios periféricos, y al final afectará al fenotipo clínico y a la respuesta al tratamiento. La hipótesis de la ignición

parece que explica muchos de los fenómenos de la NT, pero está pendiente de la confirmación definitiva. Es interesante que en algunos casos de NT, durante la intervención no se observa contacto vascular en la ZERD (Broggi et al. 2004). Por otra parte, cadáveres sin antecedentes de NT presentan contactos vasculares hasta en el 14% de los casos, aunque con un ahuecamiento mínimo (Hamlyn 1997a,b). Se ha descrito dolor en algunos pacientes que parece que no tenían una importante lesión compresiva en la exploración quirúrgica y, por lo tanto, es probable que puedan intervenir otros mecanismos adicionales (Devor et al. 2002a).

2.9. Tratamiento La NT es una enfermedad progresiva y a la larga es frecuente el aumento de las dosis o la adición de otros medicamentos para conseguir un efecto sinérgico. La mejora de las tasas de morbilidad de las técnicas neuroquirúrgicas, como la DMV, unida a las altas tasas de eficacia, sugiere que muchos pacientes se pueden beneficiar de la cirugía, posiblemente en un estadio más temprano. Sin duda, necesitamos replantearnos nuestro abordaje terapéutico a medida que se acumulan los datos. En el momento presente, el tratamiento médico es el elemento central para la mayoría de los pacientes con NT; incluso para los candidatos a cirugía, el tratamiento médico es esencial prequirúrgicamente y con frecuencia se necesita

tras la cirugía, aunque en dosis menores (Nurmikko y Eldridge 2001).

Este apartado trata de las indicaciones y selección de los me dicamentos para la NT; en el capítulo 16 se revisan la farma cología y modos de acción de estos fármacos. La carbamacepina es altamente eficaz en la NT y generalmente es el primer medicamento que se prueba. El número de enfermos que es necesario tratar (NNT) para la carbamacepina para conseguir algún alivio del dolor en la NT es de 1,9 (intervalo de con fianza al 95% [IC] 1,4-2,8), y para conseguir una eficacia significativa es de 2,6 (IC 2-3,4) (Wiffen et al. 2005a,c). Su éxito en la NT se ha extrapolado para convertirse en prueba diagnóstica. Sin embargo, hasta el 30% de los pacientes pueden ser inicialmente resistentes y hasta el 50% hacerse refractarios al tratamiento con carbamacepina (Taylor et al. 1981; Sato et al. 2004). La oxacarbacepina, un derivado de la carbamacepi na, es eficaz en la NT con menos efectos secundarios, pero los pacientes también desarrollarán resistencia (Zakrzewska y Patsalos 2002). El baclofeno se ha utilizado con éxito en la NT, siendo recomendado por algunos expertos como tratamiento de primera elección. Dado que tiene pocos efectos secundarios, el baclofeno se puede utilizar en dosis relativamente altas (80 mg/día) con un NNT de 1,4 (1-2,6) (Fromm et al. 1984). Además, se ha descrito un importante efecto sinérgico tanto con la carbamacepina como con la fenitoína, por lo que el baclofeno puede utilizarse en tratamientos combinados (Fromm et al. 1984; Fromm 1994). La fenitoína fue el primer medicamento utilizado para tratar la NT y se administra en dosis de 150-200 mg 2 veces al día, pero tiene una tasa de eficacia relativamente baja (25%). Incluso en dosis bajas, hasta en el 10% de los pacientes se observan efectos secundarios, del tipo de somnolencia y mareos. Sin embargo, la fenitoína tiene un efecto sinérgico con la carbamacepina y, por lo tanto, aún se utiliza como tratamiento complementario (Fromm 1989). La hiperplasia gingival es una complicación dental frecuente de

Tabla 11.6

11 Dolor orofacial neuropático

2.9.1. Farmacológico

la fenitoína. El clonacepam, en dosis entre 3 mg y 8 mg diarios, puede proporcionar cierto alivio en la NT, pero sus efectos secundarios son muy frecuentes y limitantes. Los nuevos agentes anticonvulsionantes tienen menos efectos secundarios y se han demostrado eficaces en algunos casos, tanto en monoterapia como en terapia complementaria. El topiramato se ha demostrado tanto eficaz como ineficaz para la NT y, además, tiene importantes efectos secundarios (Zvartau-Hind et al. 2000; Gilron et al. 2001). La lamotrigina es eficaz (Lunardi et al. 1997) y ha sido evaluada de forma rigurosa como un tratamiento complementario, con un NNT de 2,1 (IC 1,3-6,1) (Zakrzewska et al. 1997). La gabapentina no ha sido evaluada rigurosamente en la NT, pero para la neuralgia postherpética ha demostrado un NNT para eficacia de 3,9 (IC 3-5,7) y puede ser útil en casos seleccionados de NT (Wiffen et al. 2005b). Basándose en la evidencia actual, iniciamos el tratamiento con carbamacepina y tan pronto como es posible transferimos al paciente a una formulación de liberación controlada, que tiene menos efectos secundarios. Si la carbamacepina continúa produciendo efectos secundarios problemáticos, reducimos la dosis y añadimos baclofeno. Alternativamente, se puede probar la oxacarbacepina o complementar el tratamiento con lamotrigina. Para los casos refractarios, la gabapentina probablemente es el fármaco más prometedor (Solaro et al. 2000). Para los casos recalcitrantes, puede probarse la pregabalina, el topiramato o incluso los anticonvulsionantes «antiguos» valproato y fenitoína (Cheshire 2002; Sindrup y Jensen 2002) (tabla 11.6). Es importante darse cuenta de que incluso en los pacientes tratados con éxito se pueden producir exacerbaciones (dolor súbito) que requieren ajustes de dosis temporales; en casos extremos, puede necesitarse el ingreso hospitalario para el tratamiento intravenoso con fenitoína (Sindrup y Jensen 2002). Los casos resistentes al tratamiento médico que son físicamente capaces de tolerar una intervención neuroquirúrgica, particularmente con una NTC típica, son los candidatos primarios para la cirugía.

Fármacos utilizados habitualmente en el tratamiento de la neuralgia del trigémino

Fármaco

Dosis inicial (mg)

Dosis diana (mg)a

Incrementos de dosis (escalada)a

Pauta

Evidencia

Carbamacepina

100-200

1.200

100-200 mg/2 d

×3-4/d

Carbamacepina-LP

200-400

1.200

Generalmente transferencia desde el formato convencional a la dosis equivalente

×2/d

Oxcarbacepina

300

1.200-2.400

300-600 mg/sem

×3/d

Baclofeno

5-15

30-60

5 mg/3 d

×3/d

Clonacepam

0,25-0,5

1-4

0,25 mg/sem

Al acostarse

Gabapentina

300

900-2.400

300 mg/1-2 d

×3/d

Pregabalina

150

300-600

50 mg/2-3 d

×2-3/d

Lamotrigina

400-600

25-50 mg/sem

×1-2/d

Topiromato

100

25 mg/sem

×2/d

LP, liberación prolongada. Evidencia de eficacia puntuada como A (mejor), B (moderada) o C (escasa). a Ajustar según la respuesta y efectos secundarios. b Evidencia de eficacia basada en un estudio de administración de lamotrigina como tratamiento añadido.

265

2.9.2. Quirúrgico Dolor orofacial y cefalea

Dado que el abordaje neuroquirúrgico de la NT se describe en el capítulo 12, aquí sólo se resumen sus efectos clínicos. La decisión de optar por la cirugía está determinada por la respuesta y los efectos secundarios del tratamiento médico, la edad y profesión del paciente y la disponibilidad de recursos quirúrgicos y experiencia. El candidato debe estar en unas condiciones físicas tales que permitan una anestesia general segura y la neurocirugía. Los pacientes necesitan una explicación concisa y clara de los diferentes procedimientos neuroquirúrgicos alternativos. La cirugía puede dirigirse periféricamente hacia el nervio afectado o centralmente al ganglio trigeminal o la fosa posterior. Cualquier procedimiento quirúrgico parece tener siempre mejor pronóstico cuando es la primera intervención que se realiza, especialmente en el caso de pacientes con una NTC típica; en el caso de la DMV, los mejores resultados se consiguen cuando se realiza dentro de los primeros 7 años desde el inicio de la NT (Broggi et al. 2000).

2.9.2.1. Procedimientos periféricos

266

El bloqueo nervioso, que hemos utilizado para permitir a los pacientes comer o participar en actividades personales importantes, puede proporcionar algunas horas de alivio completo del dolor en la NT. Todas las técnicas periféricas tienen como objetivo inducir un daño en el nervio y, por lo tanto, conllevan el riesgo del desarrollo de disestesias. Los datos publicados sobre las tasas de éxito para la neurectomía son diversos (50-64%) y se refieren a series de pacientes relativamente pequeñas con un seguimiento a corto plazo (Peters y Nurmikko 2002). Además, la neurectomía periférica puede dar lugar a un dolor neuropático, por lo que no se recomienda. La crioterapia de las ramas periféricas puede proporcionar alivio del dolor durante 6 meses (Pradel et al. 2002). La recidiva del dolor tras la crioterapia suele ser en el sitio original (80%), y la repetición de la crioterapia generalmente consigue mejores resultados. Sin embargo, hasta un tercio de los pacientes pueden desarrollar un dolor facial atípico tras la crioterapia, motivo por el cual no se recomienda esta técnica (Zakrzewska 1991). Las inyecciones de alcohol se han utilizado, pero son dolorosas, y la fibrosis hace técnicamente difícil las inyecciones repetidas. Entre las complicaciones se incluyen la ulceración de todo el grosor de la piel o de la mucosa, las parálisis de los nervios craneales, la reactivación de un herpes zóster y la necrosis ósea (Peters y Nurmikko 2002). El control del dolor tras el bloqueo con alcohol dura apenas 1 año y hay descripciones de dolor neuropático postinyección (Fardy et al. 1994). Se ha publicado una tasa de éxito del 60% tras un seguimiento de 24 meses tras la inyección periférica de glicerol, pero otros han descrito alivio del dolor de hasta 7 meses (Fardy et al. 1994; Erdem y Alkan 2001). Sin embargo, la reinyección es posible, con unos buenos resultados publicados (Erdem y Alkan 2001). En resumen, unas altas tasas de recidiva y complicaciones de los procedimientos periféricos no les otorgan ningún beneficio sobre las técnicas a nivel del ganglio. Los procedimientos periféricos deben reservarse para uso de urgencia o en pacientes con problemas médicos importantes, que hacen que otras técnicas no sean seguras (Peters y Nurmikko 2002).

2.9.2.2. Procedimientos centrales

Rizotomía trigeminal percutánea. Se pueden utilizar tres técnicas: rizólisis por radiofrecuencia, inyección de glicerol o compresión con globo (v. capítulo 12). El principio de estas técnicas es que el calor controlado (69-90 °C), una neurotoxina o el daño isquémico y mecánico, respectivamente, eliminarán los nocirreceptores de forma selectiva (Ad, C), respetando los mecanorreceptores (Ab). Se ha puesto en duda la capacidad de estas técnicas de eliminar selectivamente las fibras nociceptivas y, con frecuencia, los pacientes experimentan una pérdida sensorial de todas las fibras (Hakanson 1997). Estas tres modalidades proporcionan un alivio doloroso inicial aproximadamente igual (alrededor del 90%), pero cada una de ellas se asocia con diferentes tasas de recidiva y complicaciones (figs. 11.4 y 11.5). Globalmente, la rizoto mía por radiofrecuencia proporciona de forma consistente las tasas más altas de alivio del dolor, pero se asocia con las frecuencias más elevadas de entumecimiento facial y corneal (Taha y Tew 1996; López et al. 2004). Descompresión microvascular. El procedimiento se basa en la hipótesis de que la proximidad entre las arterias intracerebrales

Figura 11.4 • Efectividad, recidiva y efectos secundarios de los procedimientos quirúrgicos y de radiofrecuencia utilizados en el tratamiento de la neuralgia trigeminal. Datos tomados de Taha y Tew (1996), Kalkanis et al. (2003), Lim y Ayiku (2004) y Henson et al. (2005).

Figura 11.5 • Complicaciones y efectos secundarios de las intervenciones quirúrgicas y de radiofrecuencia utilizadas en el tratamiento de la neuralgia trigeminal. Datos tomados de Taha y Tew (1996), Kalkanis et al. (2003), Lim y Ayiku (2004) y Henson et al. (2005).

2.10. Resumen La neuralgia del trigémino tiene una buena respuesta inicial a casi todos los tratamientos pero una recidiva predecible de hasta el 40-50% en los 15 años siguientes. Los períodos de alivio del dolor de los procedimientos periféricos son los más cortos, intermedios para el tratamiento farmacológico

o la rizotomías y los más largos corresponden a la DMV. Cada vez mayor evidencia sugiere que para pacientes sanos con una NT típica, la cirugía debe realizarse más pronto que tarde; los 7 años parece el punto de corte actual y a partir de entonces el éxito de la DMV disminuye. La NT es angustiante y, con frecuencia, los pacientes necesitan apoyo; es esencial la educación de las parejas y de la familia próxima. La Trigeminal Neuralgia Association (http://wwwtna-supportorg) es un excelente recurso y publica una interesante guía sobre la NT para las personas no expertas, Stricking Back!

3. Neuralgia glosofaríngea

11 Dolor orofacial neuropático

y la raíz del nervio trigémino puede permitir la estimulación pulsátil que provoca una desmielinización crónica que da lugar a la neuralgia del trigémino (Jannetta 1967). Por consiguiente, la separación entre estos elementos puede ofrecer una cura permanente. La relativamente alta morbilidad quirúrgica (10%) descrita en 1996 (Taha y Tew 1996) ha disminuido hasta 0,3-3% en 2003 (Kalkanis et al. 2003), haciendo la DMV una opción más atractiva. Sin embargo, la mortalidad sigue siendo un riesgo en la DMV (Kalkanis et al. 2003). La tasa de complicaciones más bajas son las de los hospitales de gran volumen y cuando el cirujano realiza un elevado número de DMV cada año (Kalkanis et al. 2003). El seguimiento a largo plazo demuestra que al cabo de 10 años, el 30-40% de los pacientes que se sometieron a una DMV sufrirán una recidiva (Burchiel et al. 1988; Barker et al. 1996a). Pese a ello, actualmente la DMV es el tratamiento quirúrgico de la NTC más coste-efectivo (Pollock y Ecker 2005). La satisfacción del paciente con la DMV es muy elevada, especialmente si es su primera intervención quirúrgica para la NT (Zakrzewska et al. 2005a). Bisturí de rayos gamma. La radiocirugía estereotáctica con bisturí de rayos gamma (REBRG) es una técnica mínimamente invasiva que se está convirtiendo en práctica habitual para el tratamiento de la NT. Esta técnica proporciona dosis radioquirúrgicas de 70 Gy-90 Gy con gran precisión y se basa en una secuencia precisa de RM. El isocentro es la raíz del nervio trigémino en el punto de la compresión vascular de acuerdo con el mapa de RM. Alternativamente, si no se identifican vasos sanguíneos compresores, se trata el punto de salida del puente del nervio trigémino u otro punto preseleccionado del nervio trigémino. Cuando se comparó la REBRG con la rizotomía con glicerol, se llegó a la conclusión de que, a pesar de que tasa de entumecimiento facial y de fracaso, el glicerol proporciona un alivio del dolor más rápido que la REBRG. De hecho, en algunos informes, la REBRG se asocia con un retraso antes del alivio del dolor (Jawahar et al. 2005). Sin embargo, la REBRG presenta un mejor alivio doloroso a largo plazo con una menor morbilidad asociada al tratamiento que la rizotomía con glicerol, y puede estar indicada en pacientes que son malos candidatos para una DMV (Lim y Ayiku 2004; Henson et al. 2005). Aunque se ha demostrado que la cirugía de la fosa posterior (DMV o sección parcial del nervio) era mejor que la REBRG durante un período de seguimiento medio de alrededor de 2 años (Lim y Ayiku 2004; Pollock 2005), hay publicaciones que indican que la REBRG puede ser una intervención inicial más eficiente y el procedimiento de primera elección para la NTC recidivante (Sánchez-Mejía et al. 2005). No hay suficientes datos en el momento actual para valorar los resultados a largo plazo o las complicaciones de la REBRG, en particular los efectos desconocidos de la radiación en el área de la raíz del trigémino. Además, como las unidades de radiocirugía de bisturí de rayos gamma son raras en la mayoría de los centros, la elección de la técnica de tratamiento se limita a las técnicas percutáneas y a la DMV.

3.1. Introducción y definición La neuralgia glosofaríngea (NG) es una rara enfermedad de presentación similar a la NT. La NG afecta a la garganta o a la zona periauricular que corresponde a la distribución de las ramas auricular y faríngea de los nervios vago y glosofaríngeo. Esto explica la denominación alternativa que se utiliza: neuralgia vagoglosofaríngea. La localización característica del dolor puede afectar directamente a casos de otros especialistas médicos, como los otorrinolaringólogos. Aunque las similitudes con la NT son claras, la NG se caracteriza por una historia natural más leve en la que la mayoría de los pacientes acaban en remisión. Sin embargo, debido a su localización y características, la NG es un diagnóstico difícil y con frecuencia el tratamiento adecuado se retrasa algunos años (Patel et al. 2002).

3.2. Características clínicas de la NG (tabla 11.7) Localización. El nervio glosofaríngeo (IX par) tiene dos ramas sensitivas principales: la auricular (timpánica), que cubre el mastoide, la oreja y el meato externo, y la faríngea, que inerva la mucosa faríngea. Las ramas faríngeas, junto con las ramas aferentes vagales (X par), también inervan la base de la lengua, las amígdalas y el paladar blando. La distribución del dolor, por tanto, es en la parte posterior de la lengua, la fosa amigdalina, la faringe y el ángulo del maxilar inferior y/o la oreja (Olesen et al. 2004). Se han descrito dos variantes anatómicas de la NG basándose en la localización primaria y los patrones de referencia particulares: una forma «faríngea» y una «timpánica». El dolor en la NG faríngea generalmente se localiza en la faringe, las amígdalas, el paladar blando o la parte posterior de la lengua, y se irradia hacia arriba hacia el oído interno o el ángulo de la mandíbula. También puede irradiarse para afectar a los ojos, la nariz, el maxilar o el hombro, e incluso la punta de la lengua. La NG timpánica se caracteriza por un dolor que queda confinado a la oreja o bien se localiza en ella de forma predominante, pero que luego puede irradiar a la faringe; estos casos plantean un serio problema de diagnóstico diferencial con la neuralgia geniculada vis a vis (v. más adelante). Generalmente, el lado izquierdo se afecta con mayor frecuencia que el derecho, pero no está claro su significado clínico (Patel et al. 2002). La bilateralidad no es infrecuente y ocurre en el 12-25% de los pacientes (Rushton et al. 1981; Katusic et al. 1991b).

267

Dolor orofacial y cefalea

Tabla 11.7 Criterios diagnósticos de la neuralgia glosofaríngea (NG) clásica y sintomática Clásica (A-E)

Sintomática (A-D)

Comentarios

Episodios paroxísticos de dolor facial que duran entre una fracción de segundo y 2 min y que cumplen los criterios B y C

Episodios paroxísticos de dolor facial que duran entre una fracción de segundo y 2 min, con o sin dolor persistente entre los paroxismos y que cumplen los criterios B y C

Remisión como se ha descrito en la NT

El dolor tiene todas las características siguientes: 1. Localización unilateral 2. Distribución en la parte posterior de la lengua, la fosa amigdalina, faringe o por debajo del ángulo de la mandíbula inferior y/o en el oído 3. Agudo, penetrante e intenso 4. Desencadenado por la deglución, la masticación, el habla, la tos y/o el gritar

Como en la clásica

Muchos casos describen su dolor como «eléctrico» El dolor puede notarse, además, en las ramas auricular y faríngea del nervio vago

Los episodios están estereotipados para cada paciente

Como en la clásica

La duración, distribución, etc., de los episodios puede variar de unos pacientes a otros, pero es muy constante en cada uno de ellos

No hay deficiencia neurológica clínicamente evidente

Se ha identificado una lesión causal mediante exploraciones diagnósticas especiales y/o cirugía

Las pruebas de sensibilidad pueden poner de manifiesto deficiencias leves en la zona de inervación del nervio trigémino

No atribuible a ninguna otra patología

No relevante

Para la NG clásica se excluyen otras causas mediante la anamnesis, la exploración física y las pruebas diagnósticas especiales

NT, Neuralgia del trigémino. Tomado de Olesen et al. (2004) con autorización.

268

Calidad e intensidad. Generalmente, el dolor se describe como agudo, penetrante, punzante o lancinante. Algunos pacientes pueden describir una sensación de raspado o cuerpo extraño en la garganta (Rushton et al. 1981). Se ha descrito una forma atípica con un dolor urente predominante de larga duración (Resnick et al. 1995). Los episodios de NG suelen ser moderados, pero pueden variar en intensidad hasta ser intolerables (Rushton et al. 1981; Katusic et al. 1991b). Las características de los ataques dolorosos son estereotipadas para cada paciente (Olesen et al. 2004). No suele haber un signo de aviso de un episodio inminente, pero en algunos casos se ha descrito una sensación de molestias en la garganta o la oreja previas al episodio (Bruyn 1983). Desencadenamiento. Las áreas de disparo de la NG típicamente están localizadas en la región amigdalar y faringe posterior, y se activan por la deglución, el masticado, el habla, la tos y/o el bostezo (Minagar y Sheremata 2000; Olesen et al. 2004). Con frecuencia, el dolor se provoca al estornudar, al aclararse la garganta, al tocar las encías o la mucosa oral, al sonarse la nariz o al frotarse la oreja o sus inmediaciones (Katusic et al. 1991b; Minagar y Sheremata 2000). La analgesia local en las zonas de disparo elimina tanto el desencadenamiento como el dolor (Rushton et al. 1981). Patrón temporal. Generalmente, el dolor dura entre 8 y 50 s, pero puede continuar durante unos pocos minutos. Los criterios de la ISH requieren un dolor de menos de 2 min, pero no se ha comprobado la validez de este criterio. Se han

descrito casos atípicos con paroxismos de dolor que duran entre 4 y 40 min, y casos con ataques de larga duración consistentes en series de paroxismos continuas (Ekbom y Westerberg 1966). La frecuencia de los paroxismos puede ser de entre 5 a 12 cada hora, pero ocasionalmente pueden alcanzar hasta 150 a 200 ataques por día. Tras un ataque individual, un nuevo estímulo no es capaz de inducir dolor: un período refractario (Olesen et al. 2004). Los episodios pueden producirse en grupos que duran semanas o meses y luego volver al cabo de varios años (Olesen et al. 2004). Se han descrito remisiones espontáneas en el 74% de los pacientes, pero un 17% de ellos no tenían períodos de alivio del dolor (Rushton et al. 1981). En dos tercios de los casos puede haber un solo episodio y la tasa de recurrencia anual media de un segundo episodio es baja (3,6%) (Rushton et al. 1981; Katusic et al. 1991b). Signos acompañantes. Se ha descrito que la NG induce un síncope, probablemente mediado por conexiones funcionales centrales entre las vías aferentes viscerales de los nervios craneales (IX y X) y los núcleos autonómicos medulares (Odeh y Oliven 1994). Son frecuentes las arritmias cardíacas, especialmente la bradicardia (Ferrante et al. 1995). En el 8% de los casos se ha descrito una tos incoercible (Rushton et al. 1981). Los paroxismos dolorosos pueden asociarse también bien con sequedad de la cavidad bucal ipsolateral o con un aumento considerable de la salivación. Es raro que el dolor irradie hacia el ojo y cause lagrimeo.

3.3. NG sintomática Se ha descrito una asociación significativa entre la NG y la EM (Minagar y Sheremata 2000). Cuatro de 8.000 pacientes de EM (es decir, 0,05%) desarrollaron una NG durante un período de seguimiento de 20 años, lo cual se asemeja al patrón de la NT, aunque con una menor incidencia (Minagar y Sheremata 2000). Procesos infecciosos o inflamatorios regionales pueden asemejarse a la NG. Las lesiones del ángulo cerebelopontino o del puente pueden producir síntomas similares a la NG (Huynh-Le et al. 2004). Un carcinoma tonsilar que invade el espacio parafaríngeo y otros tumores regionales (lengua, orofaringe) pueden causar una NG (Pfendler 1997). Aunque es relativamente rara, se ha descrito una NG postraumática (Webb et al. 2000).

3.4. Diagnóstico diferencial La NT es la entidad con la que con mayor frecuencia hay que hacer un diagnóstico diferencial, particularmente cuando el dolor de la NG se extiende a los dermatomas del trigémino. Además, la concurrencia de la NT y la NG es frecuente, y se espera que ocurra en el 10-12% de los pacientes con NG (Rushton et al. 1981). La bradicardia, el agrupamiento de los episodios y, muy raramente, la irradiación del dolor hacia el ojo con lagrimeo pueden llevar a confundirla con una cefalea en bro tes (v. capítulo 10) (Rushton et al. 1981; Katusic et al. 1991b).

3.5. Epidemiología de la NG La NG es extremadamente rara; la tasa bruta de incidencia anuales de alrededor de 0,7 por 100.000 para ambos sexos (0,9-1,1 en varones y 0,5 en mujeres) (Rushton et al. 1981; Katusic et al. 1991b). La edad media de inicio es de 64 años y la NG es más frecuente en pacientes de más de 50 años (57%), pero puede ocurrir en pacientes entre 13 y 50 años (Rushton et al. 1981; Katusic et al. 1991b). Las tasas específicas por edad aumentan ligeramente con la edad, alcanzando su máximo entre los 40 y 60 años (Katusic et al. 1991b).

3.6. Fisiopatología de la NG No está clara la fisiopatología, pero se considera que probablemente sea secundaria a la compresión de la raíz del nervio por un vaso sanguíneo. En casos de NG se ha demostrado compresión nerviosa mediante RM o en la exploración quirúrgica (Fischbach et al. 2003). La biopsia del nervio en un pacientes con NG puso de manifiesto amplias zonas de axones desmielinizados en estrecha aposición membrana con membrana de unos con otros y zonas de menor daño de la vaina de mielina

(Devor et al. 2002). Estos cambios morfológicos son similares a los observados en pacientes con neuralgia del trigémino y sugieren un mismo mecanismo fisiopatológico compartido.

3.7. Tratamiento El tratamiento de la NG se ha basado mayoritariamente en los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos exitosos de la NT. Las arritmias cardíacas amenazantes de la vida pueden requerir un marcapasos.

3.7.1. Farmacológico La carbamacepina suele ser eficaz y es el tratamiento prefe rido (Rushton et al. 1981). Las alternativas son similares a las que se usan para la NT: baclofeno, oxacarbacepina, ga bapentina, lamotrigina y fenitoína (Rozen 2004).

11 Dolor orofacial neuropático

Pruebas diagnósticas. La relativa rareza de la NG ha impedido realizar estudios de buena calidad sobre el valor predictivo de las pruebas especiales. Está indicado realizar pruebas de diagnóstico de imagen de la región de la cabeza y el cuello para descartar otras patologías. Se debe realizar un electrocardiograma antes y después del tratamiento. Se recomienda realizar una ATRM preoperatoria para locali zar posibles contactos neurovasculares.

3.7.2. Quirúrgico Los pacientes con NG tratados exitosamente con anticonvulsionantes pueden hacerse resistentes, en cuyo caso son una clara indicación para la cirugía. En el pasado, la cirugía consistía en la extirpación extracraneal del nervio glosofaríngeo o su seccionamiento intracraneal a nivel del foramen yugu lar. Subsecuentemente, la sección del nervio glosofaríngeo, las radículas superiores del nervio vago y el quinto nervio craneal (si también existía una NT) proporcionaba un buen alivio del dolor en más del 50% de los pacientes (Rushton et al. 1981; Taha y Tew 1995). Más recientemente, se han aplicado exitosamente la DMV y la REBRG a pacientes con NG (Stieber et al. 2005). La DMV induce un alivio del dolor completo e inmediato en el 80-95% de los pacientes con NG, con unos resultados estables a largo plazo (Patel et al. 2002; Sampson et al. 2004). Los déficits neuronales permanentes son raros (aprox. 10%) e incluyen una ronquera y/o disfagia o parálisis nerviosas faciales leves. La DMV tiene riesgos de morbilidad y mortalidad, pero se considera una intervención relativamente segura (v. más arriba en el apartado de la NT).

4. Neuralgia del nervio intermedio El nervio intermedio es una pequeña rama sensorial del nervio facial que inerva la piel que cubre el proceso mastoideo y el meato externo. Los cuerpos celulares de los aferentes sensoriales se localizan en el ganglio geniculado; de ahí que el término alternativo a la neuralgia del nervio intermedio (NNI) sea «neuralgia geniculada». La NNI está centrada directamente en la oreja y con frecuencia se percibe como dentro del oído (Pulec 2002; Olesen et al. 2004). El dolor se describe como agudo, lancinante y paroxístico, con una duración entre unos segundos y unos minutos. Sin embargo, la NNI puede tener un comienzo gradual y ser persistente (Pulec 2002; Olesen et al. 2004). Puede haber un punto de disparo en la pared posterior del canal auditivo, pero es difícil de verificar. La NNI es extremadamente rara, con una patogenia incierta, pero puede ser secundaria a una infección de herpes zóster (v. más abajo) junto con una parálisis facial, pérdida gustativa ipsolateral y presencia de vesículas herpéticas en el canal auditivo, en cuyo caso se denomina síndrome de Ramsay Hunt (v. capítulo 6).

269

Dolor orofacial y cefalea

En un estudio se examinó el nervio mediante microscopía electrónica, revelando desmielinización inespecífica de las vainas de mielina (Pulec 2002). Sin embargo, actualmente los mecanismos precisos en la NNI son inciertos. Tratamiento. Se debe probar el tratamiento con anticonvulsionantes, lo mismo que en la NT. La cirugía puede ser necesaria en los casos resistentes o en pacientes con efectos colaterales intolerables. Los hallazgos indican que se puede realizar de forma rutinaria la sección del nervio intermedio y del ganglio geniculado sin causar parálisis facial, y que se trata de un tratamiento eficaz definitivo para la neuralgia geniculada intratable (Pulec 2002). Suele seccionarse el nervio petroso mayor, de modo que el ojo ipsoateral se queda sin lagrimeo (Pulec 2002). En algunos casos, la NNI puede acompañarse de síntomas sugerentes de NT y/o NG, en cuyo caso se tratan mediante la combinación de la sección del nervio y una DMV (Lovely y Jannetta 1997).

5. Dolor facial asociado al herpes zóster 5.1. Herpes zóster agudo El herpes zóster (HZ) agudo o latiguillo es, en realidad, una reactivación de una infección latente por el virus de la varicela y puede ocurrir décadas después de la infección inicial. El HZ es una infección de la raíz dorsal del ganglio y, por

lo tanto, induce una erupción vesicular en el dermatoma. Se desconoce el mecanismo subyacente exacto de la reactivación viral y la subsiguiente aparición del HZ agudo. La presentación clínica puede ser más agresiva en los pacientes inmunocomprometidos, con numerosas vesículas que tardan más en cicatrizar. El diagnóstico del HZ se basa en la presentación clínica que se describe más abajo (v. también tabla 11.8). El diagnóstico definitivo se puede realizar mediante la identificación del ADN viral en el líquido vesicular, utilizando la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa.

5.1.1. Características clínicas Localización. La localización más frecuente es la torácica, seguida por la región lumbar (Goh y Khoo 1997). Los nervios trigémino y cervicales se ven afectados en el 8-28% y 13-23% de los casos, respectivamente (Goh y Khoo 1997; Haanpaa et al. 1999). La rama oftálmica se afecta en más del 80% de los casos trigeminales, especialmente en varones ancianos, y puede producir una queratitis que puede comprometer la visión. Las vesículas y el dolor tienen una distribución dermatómica y unilateral, y aparecerán en el interior de la boca cuando se afecta la rama maxilar o mandibular del nervio trigémino. El caso que se muestra en la figu ra 11.6 desarrolló un HZ maxilar y mandibular; las vesículas aparecen unilateralmente en los labios y se han roto, dando lugar a úlceras en la mucosa oral.

Tabla 11.8 Criterios diagnósticos para el dolor cefálico o facial atribuible al herpes zóster

Criterios diagnósticos

Herpes zóster agudo

Neuralgia postherpética

Comentarios

Dolor de cabeza y facial en el área de una división nerviosa y cumpliendo los criterios C y D

El herpes zóster facial afecta preferentemente a la rama oftálmica

Erupción herpética en el territorio del mismo nervio

La afectación del ganglio geniculado causa una erupción en el meato del conducto auditivo externo y puede acompañarse de parálisis facial (síndrome de Ramsay Hunt; v. capítulo 6)

El dolor precede a la erupción herpética en menos de 7 díasa

La infección por el virus herpes zóster es frecuente en personas inmunodeprimidas y muy común en pacientes con linfomas

El dolor desaparece en menos de 3 meses

La neuralgia postherpética generalmente es más frecuente en pacientes >60 años

El dolor persiste pasados 3 meses

Tomado de Olesen et al. (2004) con autorización. a En la neuralgia postherpética esta información suele obtenerse de la anamnesis.

270

Figura 11.6 • Herpes zóster agudo. Se aprecian vesículas intactas en los labios (A). La mayoría de las vesículas intrabucales están rotas dando lugar a úlceras. Tanto la lengua y la región circumoral (A) como el paladar (B) y la mucosa bucal (C) se afectaron unilateralmente. Esta figura se encuentra en color al final del libro.

5.1.2. Epidemiología Cada año aproximadamente el 0,1-0,5% de la población desarrollará un HZ: el 0,02% en niños de menos de 5 años, el 0,06% entre los 15 y los 19 años, el 0,25% entre los 20 y los 50 años, y hasta el 1% en sujetos de más de 80 años (Guess et al. 1985). El riesgo general durante la vida de padecer un HZ es del 10 al 20%, y de más del 50% en pacientes de más de 80 años de edad (Ragozzino et al. 1982).

5.1.3. Fisiopatología La replicación viral induce degeneración de las células epiteliales, que se caracteriza por hinchazón, seguida de invasión

de células gigantes. Es raro observar necrosis y sangrado. Posteriormente, las vesículas se enturbian a medida que aparecen los polimorfonucleares, la fibrina y las células degeneradas; posteriormente, se rompen y liberan su contenido infeccioso. Tras la infección del HZ, los ganglios de la raíz dorsal (GRD) presentan degeneración celular, satelitosis e infiltración linfocitaria de la raíz nerviosa. El ADN vírico se encuentra en la mayoría de las células de los ganglios torácicos y trigeminal examinados. La dispersión dentro de la médula espinal afecta a segmentos adyacentes (bilateralmente) y es responsable de la distribución de los cambios sensoriales y la hiperalgesia que se observa. En algunos casos graves, se puede afectar el asta espinal ventral, dando lugar a parálisis.

5.1.4. Tratamiento

11 Dolor orofacial neuropático

Calidad e intensidad. Generalmente, el dolor se describe como constante, pero en una serie más de un cuarto de los pacientes describieron dolores lacerantes añadidos (Haanpaa et al. 1999). En algunos pacientes también puede estar presente un dolor evocado (dependiente del estímulo) y puede ser la característica destacada (Nurmikko y Bowsher 1990; Haanpaa et al. 1999). Las descripciones del dolor en el momento de inicio de la erupción cutánea incluyen quemante (26%), punzante (15%), penetrante (15%), vibrante (10%) y persistente (9%) (Goh y Khoo 1997). La intensidad puede variar entre moderada y grave (escala visual analógica, VAS 6,2), pero hasta un 25% de los pacientes puede que no tengan ningún dolor (Goh y Khoo 1997; Haanpaa et al. 1999; Dworkin et al. 2001). Una elevada intensidad del dolor se corresponde con una elevada incidencia de neuralgia postherpética (NPH) (Haanpaa et al. 1999; Dworkin et al. 2001). Patrones temporales y signos acompañantes. El HZ agudo comienza con un pródromo de dolor, cefalea, prurito y malestar general (Goh y Khoo 1997; Haanpaa et al. 1999; Volpi et al. 2005). El dolor generalmente precede al estado agudo en 2 o 3 días (<7) y puede continuar hasta 3 a 6 meses con intensidad variable (Haanpaa et al. 1999; Volpi et al. 2005). La fase aguda se caracteriza por una erupción cutánea maculopapilar roja que al cabo de 3 a 5 días da paso a una erupción vesicular; generalmente suelen secarse al cabo de otros 7 a 10 días. La eliminación completa de las lesiones puede tardar 1 mes (Loeser 1986; Portenoy et al. 1986). Muy raramente, el dolor dermatómico se presenta sin erupción cutánea: zoster sine herpete (Gilden et al. 1994). Con frecuencia se describe alodinia mecánica y alteraciones de los umbrales sensoriales, que generalmente se extienden a los dermatomas adyacentes y también pueden ser bilaterales (Haanpaa et al. 1999).

El tratamiento se orienta a controlar el dolor, acelerar la resolución y reducir el riesgo de complicaciones, como diseminación, NPH e infecciones locales secundarias (Volpi et al. 2005). Cuando los agentes antivirales (aciclovir, famciclovir, valaciclovir) se comienzan a administrar de manera temprana (<72 h desde el inicio de la erupción), especialmente en pacientes >50 años, reduce la duración de la erupción cutánea, la intensidad del dolor y la incidencia de la NPH (Dworkin et al. 2001; Schmader 2001). En la tabla 11.9 se resumen los tratamientos antivíricas y sus dosis. La fiebre y el dolor suelen ser controlables inicialmente con analgésicos como el paracetamol, pero para el dolor más intenso los opiáceos son eficaces. La amitriptilina y la gabapentina pueden proporcionar analgesia (v. capítulo 16); la amitriptilina puede reducir la duración de la enfermedad y protección adicional para la NPH (Bowsher 1997; BSSI 1995). La vacunación de los sujetos de riesgo, como los ancianos y los enfermos, puede ser una técnica eficaz para prevenir el HZ y la NPH. Un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, con una vacuna con virus varicela zóster vivo atenuado, demostró que la vacuna zóster reducía de manera marcada la morbilidad por herpes zóster y la neuralgia postherpética entre adultos mayores (Oxman et al. 2005).

5.2. Neuralgia postherpética Una parte (16-22%) de los pacientes con HZ agudo describirán dolor a los 3-6 meses desde el inicio, pero al cabo del año sólo el 5-10% continúan con dolor. Se han identificado varios factores de riesgo para el dolor persistente, entre los que se incluyen

Tabla 11.9 Fármacos antivirales utilizados en el tratamiento del herpes zóster que también disminuyen la incidencia de la neuralgia postherpética Fármaco

Dosis (mg)

Dosis diarias

Duración (días)

Comentarios

Aciclovir Valaciclovir

800 1.000

5 3

7-10 7

Entre los efectos secundarios puede haber cefalea y náuseas. Los pacientes deben mantener la ingesta de líquidos para evitar el depósito del fármaco en el riñón. Pueden necesitar un ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal y en ancianos Precaución en pacientes inmunocomprometidos, ya que se han descrito casos de púrpura trombocitopénica trombótica graves

Famciclovir

250-500a

Los efectos secundarios más frecuentes son cefalea y náuseas. La eliminación está disminuida en caso de insuficiencia renal

Dosis recomendada en EE. UU.

271

Dolor orofacial y cefalea

la edad avanzada, el dolor prodrómico intenso, el dolor agudo intenso y la erupción intensa (Jung et al. 2004). Se ha demostrado que, para edades >50 años, un valor >5 en la EVA para el dolor era un predictor independiente de la presencia de NPH a los 3 meses de un HZ (Coen et al. 2006). En el grupo de mayor edad (>60 años), el 50% o más de los pacientes continuarán sufriendo dolor con una duración de más de 1 año. Existe una disputa abierta sobre cuándo el dolor agudo asociado al HZ se convierte en una NPH, oscilando entre 1 y 6 meses desde que las lesiones se secan. Esto ha llevado a sugerir que el dolor que ocurre tras una infección por HZ debe considerarse como un continuo y denominarse «dolor asociado al zóster», o DAZ. Sin embargo, esta clasificación deja sin aclarar la evidencia que apunta a que el HZ agudo y la NPH son entidades diferentes y separadas. Se acepta generalmente que el dolor que dura menos de 30 días es un HZ agudo, y si dura más de 120 días es un dolor «crónico» o una NPH.

5.2.1. Características clínicas La NPH es una complicación directa del HZ agudo y, por lo tanto, se localizará en los dermatomas afectados, generalmente la rama oftálmica (22%) del nervio trigémino (Bowsher 1996). Las cicatrices blanquecinas, a veces rojizas/púrpuras, pueden permanecer en la zona afectada y suelen ser hipoestésicas o anestésicas; paradójicamente, estas áreas pueden presentar alodinia e hiperalgesia (fig. 11.7). Los adjetivos del dolor que se utilizan para la NPH son similares a los del HZ agudo: quemante, punzante, penetrante, vibrante o agudo (Dworkin y Portenoy 1996). Con frecuencia, los pacientes describen las áreas alodínicas como blandas (Dworkin y Portenoy 1996). La presencia de dolor quemante es significativamente mayor en los pacientes que no recibieron tratamiento antivírico durante la fase aguda del HZ (Bowsher 1996). El prurito de las áreas afectadas es más frecuente en los dermatomas del trigémino y puede ser muy intenso y extremadamente molesto (Bowsher 1996; Oaklander et al. 2003). La mayoría de los pacientes con NPH sufrirán alodinia y presentarán déficits sensoriales térmico y de presión fina (Bowsher 1996). De hecho, con frecuencia el prurito puede considerarse subjetivamente como peor que el dolor (Bowsher 1996). La NPH suele ser intensa, con un valor en la EAV de 8, pero se

272

Figura 11.7 • Paciente con neuralgia postherpética en la rama mandibular del nervio trigémino. El área anterior a la oreja y lateral a la boca presenta cicatrices púrpuras muy sensibles al tacto. Esta figura se encuentra en color al final del libro.

caracteriza por fluctuaciones, desde un dolor de fondo moderado hasta dolores lancinantes insoportables sobreañadidos (Bowsher 1996; Dworkin y Portenoy 1996).

5.2.2. Fisiopatología Desde el punto de vista fisiopatológico, se considera que la NPH es una entidad diferente del HZ agudo. Esto se fundamenta en el hallazgo en la NPH de deficiencias sensoriales y cambios en la médula espinal que están ausentes en pacientes con un HZ agudo curado y sin dolor (Nurmikko y Bowsher 1990; Watson et al. 1991; Bowsher 1996). La NPH es un síndrome de dolor neuropático debido a la lesión neurológica inducida por el virus; en los pacientes con NPH es frecuente encontrar cicatrización en los ganglios sensoriales y nervios periféricos, y pérdida de grandes fibras mielinizadas (Watson et al. 1991). Se ha sugerido la existencia de dos procesos: un dolor generado periféricamente por receptores nociceptivos irritables y un dolor central secundario a la lesión nerviosa (Nurmikko y Haanpaa 2005). El fenotipo clínico se verá afectado por el grado en que cada uno de estos procesos interviene en cada paciente individual. Las biopsias cutáneas de las zonas afectadas y sus correspondientes contralaterales ponen de manifiesto un daño del nervio periférico bilateral (Oaklander et al. 1998). La NPH se produjo en pacientes con el menor número de exones epidérmicos restantes tras un HZ agudo, lo cual apunta a un dolor secundario a la lesión nerviosa (Oaklander et al. 1998). No suele encontrarse el virus en la médula espinal de los pacientes con NPH, lo cual apunta a que un proceso infeccioso no está activamente implicado (Bowsher 1996). La autopsia de un paciente con NPH oftálmica puso de manifiesto importantes alteraciones del nervio periférico que afectaba también el lado opuesto (Dostrovsky 2000). Sin embargo, el ganglio y las raíces del trigémino no estaban afectados. Es posible que la NPH sea una enfermedad que progresa desde la periferia hacia las estructuras centrales. Se ha demostrado que una actividad continua en los receptores nociceptivos periféricos es importante en los estadios iniciales (<1 año) de la NPH, mientras que los mecanismos centrales pueden ser predominantes en los estadios posteriores (Pappagallo et al. 2000).

5.2.3. Tratamiento Es esencial el tratamiento temprano de la NPH establecida, ya que mejora su pronóstico (Bowsher 1996). La NPH oftálmica per se parece ser la que peor pronóstico presenta (Bowsher 1996). Las opciones de tratamiento para la NPH basadas en la evidencia incluyen los antidepresivos tricíclicos (ATC), la gabapentina, la pregabalina, los opiáceos y los parches tópicos de lidocaína (v. capítulos 15 y 16) (Dubinsky et al. 2004). Los parches de lidocaína son muy eficaces, con un NNT de 2 (IC 1,4-3,3). La aspirina o la capsaicina tópicas pueden ser efecti vas con un beneficio clínico marginal (Watson et al. 1993; Dubinsky et al. 2004). Para la NPH, el NNT global para efectividad de los antidepresivos comparados con el placebo fue de 2,2 (IC 1,7-3,13) (Saarto y Wiffen 2005). Específicamente, para la amitriptilina se ha publicado un NNT de 1,6-3,2 (IC 1,2-2,4) (Max et al. 1988). Los NNT para los opiáceos oscilan entre 2,5 y 3, y algunos pacientes pueden preferir los opiáceos frente a los ATC (Raja et al. 2002; Hempenstall et al. 2005). La gabapentina es beneficiosa con NNT de 3,9-4,39 (Hempenstall

Tabla 11.10 Criterios diagnóstico del dolor central postictus Criterios diagnósticos

Comentarios

Dolor y disestesias en una mitad de la cara, asociados con pérdida de la sensibilidad a la presión suave, temperatura y/o tacto y cumplir los criterios CyD

Con frecuencia hay lesiones talámicas implicadas. En función de la localización de la lesión puede haber otras áreas afectadas, tanto en sus componentes motores como sensitivos El dolor y los trastornos sensitivos son resistentes al tratamiento

6. Causas centrales de dolor facial

El dolor central (DC) puede producirse por daño directo, como en el ictus o un traumatismo de la médula espinal, o secundario a enfermedades de afectación central, como la epilepsia, la enfermedad de Parkinson o la EM. El dolor debido a la EM se ha discutido anteriormente en el apartado de la neuralgia del trigémino. La anestesia dolorosa, a veces denominada dolor de desaferenciación (v. la discusión sobre el auténtico significado del término en capítulo 2), indica dolor tras lesiones del sistema nervioso y se asocia a una disminución de la sensibilidad. El IASP se refiere a la anestesia dolorosa como un síntoma, y lo define como un dolor en un área o región que está anestesiada (Merskey y Bogduk 1994). Las neuropatías periféricas traumáticas dolorosas implican mecanismos centrales, pero no son DC en sentido estricto y, por lo tanto, serán revisadas en el apartado de neuropatías traumáticas.

Uno o más de los siguientes: 1. Historia de comienzo súbito, sugestivo de una lesión vascular (ictus) 2. Demostración por TC o RM de una lesión vascular en el lugar adecuado

Con frecuencia, el diagnóstico se hace de forma retrospectiva en un paciente con antecedentes de un ictus y un dolor facial que comienza después

El dolor y la disestesia se inician durante los 6 meses posteriores al ictus

No explicable por una lesión en el nervio trigémino

11 Dolor orofacial neuropático

et al. 2005; Wiffen et al. 2005b). La pregabalina es un medicamento relativamente nuevo de probada eficacia en la NPH con NNT de 3,3-4,93 (Hempenstall et al. 2005; van Seventer et al. 2006). El tramadol puede constituir una alternativa razonable, con un NNT de 4,7 (Boureau et al. 2003). Otras modalidades más invasivas incluyen los esteroides epidurales e intratecales, y una variedad de técnicas neuroquirúrgicas (Watson y Oaklander 2002). La intervención quirúrgica que parece más prometedora es la lesión ZERD (v. capítulo 12), que proporciona alivio en el 59% de los casos tratados (Friedman y Nashold 1984). La estimulación del SNC parece que también proporciona alivio del dolor.

RM, resonancia magnética; TC, tomografía computarizada. Tomado de Olesen et al. (2004) con autorización.

6.1. Dolor central postictus (DCPI) El DCPI se caracteriza por un dolor constante o paroxístico acompañado de anomalías sensoriales, percepción disminuida y con frecuencia alodinia (tabla 11.10).

6.1.1. Características clínicas y tratamiento Dependiendo de la extensión y la localización de la lesión, pueden acompañar al dolor una limitación motora y una variedad de síntomas sensoriales (Bowsher et al. 1998). El inicio del dolor suele producirse dentro del primer mes, pero puede requerir hasta 3 años (Leijon et al. 1989). Sin embargo, según los criterios de la IHS, el inicio de los síntomas debe producirse en los 6 meses posteriores al ictus para que pueda clasificarse como DCPI (v. tabla 11.10) (Olesen et al. 2004). Entre los síntomas se incluye el dolor y/o la disestesia en una mitad de la cara, asociada con pérdida de la sensación fina a la presión, la temperatura y/o el tacto (Olesen et al. 2004). Las alteraciones sensoriales se producen en más de la mitad de los casos y coinciden con la presencia de dolor (Andersen et al. 1995; MacGowan et al. 1997; Fitzek et al. 2001). Los calificativos más frecuentes del DCPI son quemante, persistente, punzante y lacerante (Andersen et al. 1995; Bowsher et al. 1998). El dolor quemante es el más frecuente, excepto en los pacientes con un ictus talámico que describen más frecuentemente el dolor como lacerante (Leijon et al. 1989; Andersen et al. 1995). La frecuencia del dolor varía, pero su intensidad generalmente es entre

moderada a grave, y aumenta con los estímulos externos, los más frecuentes el movimiento, el contacto ligero y el frío (Leijon et al. 1989; Andersen et al. 1995; Fitzek et al. 2001). La disestesia es la sensación anómala más frecuente y puede ser evocada o constante (Nicholson 2004). La limitación sensorial (temperatura) aparece en la mayoría de los casos (Leijon et al. 1989). La espasticidad muscular está presente en alrededor del 60% de los pacientes con DCPI. El dolor facial es frecuente en las lesiones del tronco cerebral y puede producir una sensación de quemazón constante o dolor agudo paroxístico (Chia y Shen 1993; Fitzek et al. 2001). En 65 pacientes con infarto del tronco cerebral, 12 tenían infartos medulares laterales, de los cuales el 50% tenía dolor facial ipsolateral con o sin dolor corporal acompañante. El dolor facial se localizaba preferentemente en la zona periorbitaria y se describía como quemante o como una sensación de calor, punzante, similar a la presión. El 25% de los casos describían un dolor persistente con ataques superpuestos, y el 42% sólo tenían un dolor paroxístico que duraba segundos o minutos (Fitzek et al. 2001). En todos los pacientes con dolor facial había ipsolateralmente una disfunción sensorial y abolición de los reflejos corneales. El dolor facial se correlacionaba estrechamente con lesiones inferiores del bulbo raquídeo (Fitzek et al. 2001). La amitriptilina, al igual que el anticonvulsionante lamotrigina, es eficaz en el DCPI y debería utilizarse en primer lugar (Vestergaard et al. 2001; Saato y Wiffen 2005; Frese

273

Dolor orofacial y cefalea

et al. 2006). La gabapentina y el bloqueante de los canales de sodio mexiletina son buenas segundas opciones. Se puede conseguir un alivio a corto plazo con lidocaína o propofol intravenosos (Frese et al. 2006). Con frecuencia, los pacientes postictus no son buenos candidatos para los antidepresivos tricíclicos, por lo que se indican los anticonvulsionantes (Finnerup et al. 2005).

Criterios diagnósticos

Comentarios

El dolor en la boca aparece a diario y dura la mayor parte del día

Algunas áreas están especialmente predispuestas: por ejemplo, la punta de la lengua y los labios. Molestias concomitantes incluyen sequedad de boca, parestesias y trastornos gustativos Generalmente afecta a mujeres posmenopaúsicas

La mucosa oral tiene aspecto normal

Las enfermedades erosivas o ulcerativas de la mucosa frecuentemente inducen sensación de quemazón

Se han excluido enfermedades locales y sistémicas

Se deben descartar trastornos musculoesqueléticos regionales

6.1.2. Fisiopatología Se pensó que el daño de las vías de conducción del dolor en el tálamo era lo que producía el DC, de ahí el nombre alternativo de dolor talámico. El DCPI se asocia con frecuencia a lesiones de los núcleos talámicos ventrocaudales y, particularmente, con el núcleo ventroposterior inferior. Estudios posteriores han sugerido que las vías de conducción nerviosas espinotalámicas y el procesamiento cortical desempeñan un papel importante en el DCPI (Leijon et al. 1989; Bowsher et al. 1998; Frese et al. 2006). Sin embargo, muchos pacientes con daño postictus de las vías de conducción espinotalámicas no desarrollan dolor, por lo que debe haber implicados otros factores. Se cree que el dolor del DCPI se produce debido a una actividad ectópica en los circuitos dañados inducido por el ictus y a un desequilibrio entre las vías de conducción facilitadoras y las inhibitorias (Canavero y Bonicalzi, 1998).

6.1.3. Epidemiología El DCPI es bastante frecuente; el 8,4-11% de todos los pacientes con ictus y el 25% de los infartos del tronco cerebral desarrollan dolor durante un período de seguimiento de 6 a 12 meses (Andersen et al. 1995; MacGowan et al. 1997; Nicholson 2004).

7. Síndrome/trastorno de la boca ardiente

274

Tabla 11.11 Criterios diagnósticos de la IHS para el síndrome de la boca ardiente

El síndrome de la boca ardiente (SBA) es un cuadro doloroso mal conocido que lo más probable es que sea de tipo neuropático con un componente central. Este trastorno también se conoce como estomatodinia, disestesia bucal o estamato pirosis, y se caracteriza por un dolor urente de la mucosa sin ningún signo visible, que con frecuencia se acompaña de disgeusia y xerostomía; de ahí que se use el término «síndrome». Algunos investigadores argumentan en contra del término SBA como una entidad única, ya que no existe evidencia de que se trate, en efecto, de un síndrome. Se ha sugerido la expresión de trastorno de la boca ardiente (TBA) como una alternativa razonable hasta que haya más información sobre la etiología y, por lo tanto, se utilizará en este apartado (Rhodus et al. 2003a). Aunque se han propuesto criterios diagnósticos claros, debe probarse sobre el terreno y validarse (tabla 11.11) (Woda y Pionchon 1999; Olesen et al. 2004). Las futuras clasificaciones de la TBA deberían incluir criterios de dolor bucal o disestesia de tipo quemante sin carácter paroxístico predominante de más de 3 meses de duración o con un patrón recidivante. Los síntomas deben estar presentes durante la mayor parte del día y la exploración clínica y/o radiológica no revela ninguna causa obvia (Woda y Pionchon 1999).

Tomado de Olesen et al. (2004) con autorización.

El TBA puede subclasificarse en «TBA primario» o esencial/idiopático, para el cual es probable una causa neuropatológica, y «TBA secundario», como consecuencia de procesos patológicos locales o sistémicos (Scala et al. 2003). Por definición, el TBA primario no puede atribuirse a ninguna causa local o sistémica (Woda y Pioncon 1999; Rhodus et al. 2003a). Desgraciadamente, el TBA se caracteriza por su resistencia a un amplio abanico de tratamientos y es uno de los problemas de manejo clínico más difícil en el área del dolor orofacial.

7.1. Epidemiología Debido a los criterios con frecuencia vagos, no está clara cuál es la prevalencia exacta del TBA. Sin embargo, parece que es más frecuente en mujeres posmenopaúsicas y las tasas de prevalencia en poblaciones generales publicadas varían entre el 0,7 y el 15% (Forman y Settle 1990a,b; Zakrzewska et al. 2005b). En un estudio norteamericano en todo el país en sujetos mayores de 18 años, se notificaron síntomas similares al TBA en el 0,7% de todos los adultos, el 0,8 en mujeres y el 0,6% en varones (Lipton et al. 1993). En las mujeres de mediana edad y ancianas, se describió el TBA en el 4,6% (Hakeberg et al. 1997). En Europa, la prevalencia poblacional del TBA se ha estimado que era del 13-15% (Tammiala-Salonen et al. 1993; Femiano 2002a), pero en un estudio alrededor de la mitad de los pacientes tenían una enfermedad bucal que podría causar los síntomas (Tammiala-Salonen et al. 1993). Entre los varones no se diagnosticó ningún caso en sujetos de menos de 40 años. En el grupo de entre 40 y 49 años se detectó una prevalencia de 0,7%, la cual aumentó hasta el 3,6% en el grupo de entre 50 y 59 años (Bergdahl y Bergdahl 1999). Entre las mujeres no se encontró ningún caso de menos de 30 años. En el grupo de

7.2. Características clínicas Localización. La localización principal de la sensación quemante en la mayoría de los casos es la lengua, generalmente los dos tercios anteriores (Bergdahl y Bergdahl 1999). Sin embargo, suele haber afectación de más de una localización y, además de la lengua, el paladar duro, los labios y las encías también suelen ser dolorosos (Lamey et al. 1996). Calidad e intensidad. La intensidad del dolor varía ente moderado a grave; los valores de la EAV descritos oscilan entre 5 y 7, pero puede alcanzar entre 8 y 10 (Danhauer et al. 2002; Gremeau-Richard et al. 2004; Petruzzi et al. 2004). Los términos que se utilizan más frecuentemente para describir las características del dolor son quemante o caliente (Ship et al. 1995). Patrón temporal. El TBA típicamente tiene un inicio espontáneo y dura desde meses hasta varios años (Rhodus et al. 2003a,b; Zakrzewska et al. 2005b). Aunque es frecuente un patrón crónico no remitente, en el 3% de los pacientes se ha descrito una remisión espontánea al cabo de 5 años des de el inicio (Sardella et al. 2006). Se ha descrito una remisión parcial en cerca de la mitad a dos tercios de los pacientes al cabo de 6 o 7 años desde el inicio (Bergdahl y Bergdahl 1999). El patrón del dolor puede ser irregular, pero algunos pacientes pueden quejarse de que el dolor incrementa hacia el final del día (Gorsky et al. 1991). Signos asociados. Más de dos tercios de los pacientes se quejan de una alteración del sentido del gusto (disgeusia) que acompaña a la sensación quemante; en muchos casos, la alteración se describe como un sabor metálico espontáneo (Grushka y Sessle 1998; Mott et al. 1993). En la literatura se describe una posible asociación con ansiedad, depresión y trastornos de la personalidad, particularmente en las mujeres posmenopaúsicas (Gorsky et al. 1991; Bergdahl y Bergdahl 1999; Scala et al. 2003), pero no está claro si el dolor inicia el trastorno psicológico o viceversa (Al Quran 2004; Maina et al. 2005). Aproximadamente el 21% de los pacientes con un TBA presentan perfiles de personalidad que indican una alta probabilidad de una alteración psicológica significativa que requiere una evaluación más detallada por un profesional sanitario cualificado (Carlson et al. 2000). Sin embargo, como grupo, los pacientes con TBA no presentan evidencia de depresión, ansiedad o somatización clínicas (Carlson et al. 2000). Más aún, comparados con otros pacientes con dolor crónico, los pacientes con TBA presentan menos alteraciones de las actividades normales como consecuencia de su dolor (Carlson et al. 2000). Esto apunta a que, aunque hay una minoría de pacientes con TBA con trastornos importantes, la mayoría lo sobrellevan mejor que la mayoría de los pacientes con dolor crónico (Carlson et al. 2000). Otro estudio en pacientes con TBA puso de manifiesto características comunes entre aquellos con trastornos dolorosos crónicos, incluyendo un número significativamente mayor de trastornos vitales adversos tempranos que los controles sanos: depresión, ansiedad, fobia al cáncer, problemas gastrointestinales y fatiga crónica (Lamey et al. 2005). TBA secundaria. La presencia de una sensación quemante bucal o peribucal que acompaña a factores o enfermedades

locales o sistémicas se clasifica como TBA secundario (TBAS) (Scala et al. 2003). Entre los factores y enfermedades locales que se conoce que inducen un TBAS se incluyen la candidiasis oral, el galvanismo, el liquen plano, las alergias, la hiposalivación y la xerostomía (Vitkov et al. 2003). Los trastornos sistémicos conocidos capaces de inducir un TBAS incluyen los cambios hormonales, las anomalías nutricionales (p. ej., deficiencias de vitamina B12, ácido fólico o hierro), la diabetes mellitus, los medicamentos (directa o indirectamente), las enfermedades autoinmunes y el estrés emocional (Scala et al. 2003). El tratamiento exitoso que se utiliza para la enfermedad primaria suele (pero no invariablemente) aliviar la sensación de quemazón en los pacientes con TBAS (Danhauer et al. 2002).

11 Dolor orofacial neuropático

entre 30 y 39 años la prevalencia era del 0,6%, y aumentó hasta el 12,2% en el grupo de entre 50 y 69 años (Bergdahl y Bergdahl 1999).

7.3. Fisiopatología Existen varios fenómenos locales y regionales que se han asociado con el TBA; entre ellos se incluye la función disminuida de la glándula parótida (Lamey et al. 2001) y la alteración de la composición de la saliva, pero no una reducción del ritmo del flujo de saliva (Granot y Nagler 2005). Los pacientes con TBA generalmente presentan una mayor vasorreactividad, lo cual apunta a la implicación del sistema nervioso autónomo (Heckmann et al. 2001). La evidencia actual apoya dos teorías principales: una neuropatía sensorial que puede ser periférica y/o central, o una alteración del balance entre los sistemas gustativo y sensorial. El nervio de la cuerda timpánica, una rama del nervio facial, es el responsable de la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua. Otras modalidades sensoriales, como la mecánica o la térmica, son responsabilidad del nervio lingual, una rama de la división mandibular del nervio trigémino. Se cree que las influencias inhibitorias entre los dos sistemas mantienen un «equilibrio sensitivo» en la lengua. Hipotéticamente, la disfunción de la cuerda timpánica alterada puede romper el equilibrio con el nervio lingual, dando lugar a una hiperactividad del nervio lingual y a la sensación de quemazón. Los datos apuntan a que los sujetos que sufren un TBA son probablemente «supergustativos» (puede percibir el compuesto amargo feniltiocarbamida) y tienen un gran número de papilas fungiformes; estas están inervadas mayoritariamente (75%) por el trigémino y parcialmente (25%) por el nervio de la cuerda timpánica (Femiano 2004). El TBA y la hipersensibilidad gustativa pueden deberse a la hiperactividad del componente sensorial del nervio trigémino tras la pérdida de la inhibición central como resultado del daño de la cuerda timpánica (Grushka et al. 2003; Femiano 2004). De hecho, la hipofunción del nervio de la cuerda timpánica se demostró mediante la prueba electrogustativa en pacientes con TBA (Eliav et al. 2007). El umbral de detección del sabor dulce es más alto en los pacientes con TBA, lo que sugiere una alteración sensorial gustativa (Grushka y Sessle 1988). La aplicación de anestésicos tópicos en la lengua disminuye la disgeusia, pero afecta al componente doloroso de forma diferencial; el dolor disminuye, aumenta o permanece sin cambio en subgrupos de casos (Formaker et al. 1998). Adicionalmente, en un estudio en pacientes con TBA se observó unos niveles de intensidad menores a los estímulos salados y dulces, lo cual es congruente con el daño de las

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Dolor orofacial y cefalea

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vías gustativas (Formaker y Frank 2000). Sin embargo, esta observación se hizo en mujeres, pero no en varones. Basándose en estos datos acumulados, se ha sugerido que el TBA combina trastornos patológicos del SNC y del SNP inducidos por el daño del sistema gustativo a nivel del nervio de la cuerda timpánica (Bartoshuk et al. 2005). Este daño determina una inhibición disminuida del nervio trigémino, que, por su parte, da lugar a una respuesta intensificada a los irritantes bucales y eventualmente a dolor bucal fantasma. Los mecanismos exactos y sus interacciones, sin embargo, son oscuros y la evidencia no es clara. Los hallazgos de que el umbral sensitivo en la lengua era significativamente más lato en pacientes que en controles sugieren que el TBA es una neuropatía sensitiva. Las evaluaciones sensitivas en los pacientes con TBA demostraron una tolerancia al dolor térmico disminuida y unos umbrales de detección del dolor elevados (Grushka et al. 1987; Svensson et al. 1993). Los pacientes con TBA percibían significativamente más dolor mediante estimulación mecánica, que duraba más y que se describía de una forma más elaborada que en los controles (Ito et al. 2002). Adicionalmente, los casos de TBA tienen significativamente elevados los umbrales sensitivos térmicos, disminuidas las puntuaciones dolorosas para el dolor térmico tónico y un nivel elevado de somatización (Granot y Nagler 2005). En conjunto, estos datos sugieren la presencia de daño del nervio sensitivo e indican unos importantes componentes afectivos/emocionales en el TBA. Los casos de TBA tienen una densidad significativamente menor de fibras nerviosas epiteliales en los dos tercios anteriores de la lengua, que se correlaciona de alguna manera con la duración de los síntomas. Las fibras nerviosas epiteliales y subpapilares demostraron cambios morfológicos difusos reflejo de una degeneración axonal, sugestiva de una neuropatía sensorial de fibras pequeñas del trigémino (Lauria et al. 2005). La combinación de pruebas sensoriales cuantitativas (QST) y los registros del reflejo de parpadeo sugiere la existencia de varios subgrupos diagnósticos (Forsell et al. 2002). Alrededor de un quinto de los pacientes pueden tener neuropatía trigeminal o patología del tronco cerebral, y otro quinto adicional tienen una excitabilidad aumentada del reflejo de parpadeo, con una deficiente habituación de uno de sus componentes. Uno o varios de los umbrales sensitivos era anómalo en alrededor de tres cuartos de los pacientes, la mayoría con hipoestesia, indicativa de un trastorno neuronal. Sólo el 10% de los casos presentaron resultados normales en ambas pruebas. En el 89% de los pacientes con TBA se encontró una alteración del reflejo de parpadeo y/o hipoestesia térmica (Jaaskelainen et al. 1997; Forssell et al. 2002). La aplicación de una solución de un anestésico local en la lengua en pacientes con TBA redujo la disgeusia fantasma, pero no la sensación quemante, y en el 40% de los casos el dolor empeoró (Formaker et al. 1998; Formaker y Frank 2000). En su conjunto, estos cambios indican una neuropatía idiopática regional de fibras pequeñas que afecta a las rutas sensoriales y autonómicas y determina tanto una sensibilidad bucal trastornada con una secreción salivar alterada irregularmente en los pacientes con TBA. Estos hallazgos sustentan la definición del TBA como una disestesia bucal o un dolor neuropático. Se ha sugerido un trastorno funcional de los sistemas moduladores centrales del dolor en el TBA. Mediante tomografía

de emisión de positrones (PET) se ha demostrado en los pacientes con TBA una alteración funcional del sistema dopaminérgico nigroestriado involucrado en la modulación central del dolor (Hagelberg et al. 2003). Un estudio funcional de imagen reciente sugiere que una hipoactividad del tálamo y el cerebro pueden estar implicadas en el TBA (Albuquerque et al. 2006). Sin embargo, los autores recomiendan precaución en la interpretación de los hallazgos, debido al pequeño tamaño muestral y su heterogeneidad. Los niveles fisiológicos de estrógenos son neuroprotectores del sistema dopaminérgico nigroestriado, por lo que su descenso con la menopausia puede explicar parcialmente la preferencia de edad y sexo de este trastorno (Gajjar et al. 2003). Por otra parte, hallazgos recientes sugieren que los receptores estrogénicos hallados en las neuronas trigeminales modulan las respuestas nociceptivas (Puri et al. 2005) y pueden conferir un valioso vínculo para explicar la preponderancia femenina que se observa en las poblaciones de pacientes con el TBA.

7.4. Tratamiento El manejo clínico de los pacientes con TBA es difícil; los pacientes describen visitas a varios médicos y la realización de baterías de pruebas especiales en busca de una causa física subyacente elusiva. Aunque no existe un tratamiento aceptado para el TBA, este trastorno debe tratarse como un dolor neuropático. Los tratamientos tópicos pueden ser útiles, especialmente en los ancianos con problemas médicos adicionales. El clonacepam tópico (beber y escupir 1 mg 3 veces al día durante 2 se manas) fue eficaz para reducir la intensidad del dolor sólo en un subgrupo de pacientes con TBA con un cierto efecto residual al cabo de 6 meses (Gremeau-Richard et al. 2004). Los enjuagues bucales con bencidamina o lactoperoxidasa al 0,15% son ineficaces en los pacientes con TBA (Sardella et al. 1999; Femiano 2002b). Los analgésicos tópicos pueden disminuir o incrementar el dolor, de manera que no es una modalidad terapéutica predecible (Formaker et al. 1998). La disminución del dolor tras el tratamiento con benzo diacepinas, por ejemplo, clonacepam y diacepam (Gorsky et al. 1991; Grushka et al. 1998; Woda et al. 1998), o con antidepresivos tricíclicos en dosis bajas (Pinto et al. 2003), aparecen como descripciones de casos aislados. Múltiples estudios han demostrado de forma consistente el beneficio de un tratamiento de 2 meses de 600 mg diarios de ácido alfa lipoico (p. ej., Femiano y Scully 2002; Femiano et al. 2004a); pero estos estudios están pendientes de réplica y confirmación. La capsaicina por vía sistémica (tres cápsulas de 0,25% al día durante 30 días) ha demostrado sus efectos beneficiosos en la reducción de la intensidad del dolor (Petruzzi et al. 2004). Sin embargo, como señalan los autores, sus resultados deben tomarse con cautela, dado que el tamaño muestral era pequeño y la duración del estudio fue corta (Petruzzi et al. 2004). Además, hasta en el 30% de los casos se notificó un dolor gástrico significativo. Un estudio ciego simple comparó el antipsicótico atípico amisulprida con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) paroxetina y sertralina (Maina et al. 2002). Los resultados sugieren que todos ellos pueden ser tratamientos igualmente eficaces para el tratamiento del TBA y confirman el trabajo previo

8. Neuropatías orofaciales traumáticas

8.1. Introducción La falta de una clasificación integradora del dolor neuropático orofacial es particularmente prominente en las neuropatías trigeminales postraumáticas. Las neuropatías postraumáticas pueden incluir lesiones nerviosas parciales y no son siempre lesiones completas. La actual clasificación de la IHS sólo incluye la «anestesia dolorosa», que apunta a un daño denervativo completo (Olesen et val. 2004). La AAOP lista las neuropatías trigeminales postraumáticas y posquirúrgicas como parte del diagnóstico diferencial del DNB, pero no se sugieren criterios definitorios (Okeson 1996). Las neuropatías trigeminales periféricas traumáticas con frecuencia se acompañan de alguna forma de déficit o alteración sensorial, y pueden ser dolorosas. Por lo tanto, sugerimos hablar de «neuropatía trigeminal traumática dolorosa» cuando se acompaña de dolor, y de «neuropatía trigeminal traumática» cuando sólo existe una alteración sensitiva. Habida cuenta de la cantidad de intervenciones quirúrgicas que realizan los dentistas, la incidencia de las neuropatías trigeminales traumáticas dolorosas es sorprendentemente baja o permanece mayoritariamente sin diagnosticar. No obstante, algunos pacientes desarrollan y describen un dolor crónico tras un traumatismo insignificante, como el tratamiento de un canal de una raíz dental o tras un traumatismo importante, como en las fracturas del esqueleto facial (Benoliel et al. 2005; Polycarpou et al. 2005). La ausencia de una clasificación homogénea limita de forma importante nuestra capacidad de valorar las características clínicas típicas y las respuestas al tratamiento en un amplio abanico de casos publicados. En la literatura abundan los términos para describir esta entidad; el dolor del diente fantasma y la odontalgia atípica o los dolores faciales atípicos probablemente también son neuropatías traumáticas. El síndrome del dolor regional orofacial complejo (SDRBC) es otra entidad postraumática cuya incidencia en la región orofacial no está clara (v. más abajo). Los traumatismos importantes de las ramas del nervio trigémino pueden producir dolor crónico. El dolor crónico que se mantiene tras un gran traumatismo cerrado (p. ej.,

accidentes de tráfico) puede ser difícil de diagnosticar, ya que puede que no existan signos físicos tangibles. El problema se complica por el hecho de que la gravedad de la lesión original puede que no se corresponda con la intensidad del dolor persistente resultante, de modo que puede producirse una importante incapacidad incluso tras un traumatismo menor. Además, los grandes traumatismos con frecuencia inducen más de un síndrome doloroso en el mismo paciente (Benoliel et al. 1994).

8.1.1. Epidemiología de las neuropatías traumáticas del trigémino Debido a la falta de criterios universalmente aceptados, es difícil determinar la incidencia del dolor o de las pérdidas sensoriales tras una lesión del trigémino. Tras las fracturas complejas cigomáticas, es frecuente una hipoestesia leve del nervio infraorbitario, mientras que el dolor neuropático crónico sólo se produce en uno de cada 30 pacientes (3,3%) seguidos durante hasta 6 meses (Benoliel et al. 2005). Este dato contrasta con alrededor del 5-17% de otras regiones corporales (Macrae 2001; Beniczky et al. 2005). Tras la cirugía de implantes dentales y la cirugía ortognática, el 1-8% y el 5-30% de los pacientes, respectivamente, pueden quedarse con una alteración sensorial permanente, pero la incidencia de dolor crónico no está clara (Gregg 2000; Walton 2000; Cheung y Lo 2002). En el paciente que se muestra en las figuras 11.8A-C se produjo un dolor neuropático tras la lesión nerviosa producida por los implantes dentales. La región del nervio mentoniano izquierdo (delimitada por una línea negra en la fig. 11.8A) se hizo hipoestésica para los estímulos eléctricos y térmicos, indicando un claro daño nervioso. Los implantes estaban impactando sobre el nervio alveolar inferior (v. fig. 11.8B). En este caso (v. fig. 11.8C), la retirada de los implantes no mejoró la parestesia ni el dolor. Las extracciones del tercer molar se asocian con una hipoestesia transitoria (Eliav y Gracely 1998; Barron et al. 2004). En el 0,3-1% de los casos se ha observado que se puede mantener una sensibilidad alterada de los nervios lingual o alveolar inferior durante períodos variables (Carmichael y McGowan 1992; Robinson y Smith 1996; Valmaseda-Castellón et al. 2001). Sin embargo, el seguimiento prolongado (combinado) de más de 1.900 casos no pudo demostrar ningún caso de dolor neuropático crónico (Valmaseda-Castellón et al. 2001; Berge 2002). El daño del nervio lingual es más raro que las lesiones del nervio alveolar inferior (Gomes et al. 2005; Robert et al. 2005; Queral-Godoy et al. 2006), pero puede ocurrir con frecuencia en ciertas técnicas de extracción dental, particularmente con la retracción del nervio, pudiendo alcanzar hasta el 4% (Fried et al. 2001). Los pacientes que aducen una disestesia de la lengua después de la lesión pueden mantenerse en un reducido grupo de pacientes (0,5%). Esta variabilidad coincide con la presencia de una inflamación crónica histológica, lo que sugiere que el uso de agentes antiinflamatorios puede ser beneficioso en los estadios tardíos (Fried et al. 2001; Vora et al. 2005). Se ha encontrado que puede presentarse un dolor crónico tras una endodoncia exitosa en el 3-13% de los casos (Marbach et al. 1982; Lobb et al. 1996; Polycarpou et al. 2005), mientras que la endodoncia quirúrgica da lugar a un dolor neuropático crónico en el 5% de los casos (Campbell et al.

11 Dolor orofacial neuropático

con los ISRS (Van Houdenhove y Joostens 1995). Sin embargo, la amilsuprida tiene un tiempo de respuesta más corto y se asoció con un mejor cumplimiento terapéutico durante la primera semana del tratamiento en comparación con los ISRS. El TBA resistente al tratamiento se ha asociado con un trastorno psicológico subyacente y estos pacientes pueden beneficiarse particularmente de la terapia cognitiva conductual (TCC) (Bergdahl et al. 1995). La TCC se ha complementado de manera exitosa con el ácido alfa lipoico (Femiano et al. 2004b). Por lo tanto, el manejo del TBA basado en la evidencia se sustenta en el clonacepam tópico, los ISRS sistémicos, el ácido alfa lipoico y la TCC. La generalización de la práctica clínica para el TBA y los dolores neuropáticos justificaría un estudio clínico para casos seleccionados, utili zando tratamientos tópicos, como la lidocaína, la doxepina o la capsaicina. De manera similar, los tratamientos sisté micos incluirían los ATC, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina, los anticonvulsionantes, los opiáceos y las benzodiacepinas.

277

Dolor orofacial y cefalea

o en el SNC (dolor neuropático central). Probablemente, el acontecimiento precipitante más habitual sea el traumatismo, pero también están implicadas las infecciones (sida), las alteraciones metabólicas (diabetes), la malnutrición, las alteraciones vasculares (neuralgia trigeminal), el ictus (DCPI), las neurotoxinas, la radiación y la enfermedades autoinmunes. Sin embargo, incluso si coinciden las mismas alteraciones, el inicio del dolor neuropático y sus características varían de unos pacientes a otros. Tal variabilidad probablemente se deba a una combinación de factores ambientales, psicosociales y genéticos. Una consideración adicional es que, respecto a los nervios medulares, el nervio trigémino puede presentar diferencias sutiles en los procesos fisiopatológicos que pueden causar el dolor (Benoliel et al. 2001; Fried et al. 2001). Más frecuentemente, en las consultas de dolor orofacial, el inicio descrito tiene una clara correlación con un traumatismo craneofacial o bucal (Benoliel et al. 1994, 2005). Sin embargo, con frecuencia el dolor puede aparecer tras una intervención dental menor (Polycarpou et al. 2005). Las neuropatías dolorosas con frecuencia presentan un fenotipo clínico en el que se combinan el dolor espontáneo y evocado, y de sintomatología positiva (disestesias) y negativa (p. ej., entumecimiento). El dolor es de intensidad moderada a grave y generalmente de tipo quemante, pero puede ser de tipo paroxístico. El dolor es unilateral y puede localizarse con precisión en el dermatoma del nervio afectado con una alteración sensitiva demostrable, especialmente si se ha dañado una rama nerviosa principal (p. ej., la infraorbitaria o la alveolar inferior). El dolor puede ser difuso y extenderse hacia varios dermatomas, pero en nuestra experiencia raramente cruza la línea media, si es que alguna vez ocurre. Los pacientes pueden quejarse de edema o sensación de hinchazón, cuerpo extraño, calor o frío, enrojecimiento o rubor local. Basándose en lo anterior, hemos reunido una serie preliminar de criterios para las neuropatías trigemi nales dolorosas traumáticas (tabla 11.12). Esperamos que ello determine una amplia discusión que lleve al establecimiento de unos criterios aceptados internacionalmente. Figura 11.8 • Dolor y deficiencia neurosensorial tras la colocación de implantes dentales. A. Área dolorosa y de sensibilidad alterada. B. Colocación inicial de los implantes. Hay inserta una sección de TC de un implante que causa lesión nerviosa. C. Se retiraron los implantes del cuadrante afecto, pero no se consiguió ningún cambio en el dolor o en el entumecimiento.

8.3. Posibles síndromes de neuropatía trigeminal dolorosa traumática

1990). Los factores que se asociaron de forma significativa con el dolor persistente fueron la duración prolongada del dolor preoperatorio, la intensa sintomatología en el propio diente, los problemas de dolor crónico previos o unos an tecedentes de tratamiento doloroso en la región orofacial y el sexo femenino (Polycarpou et al. 2005). El hecho de que los parámetros preoperatorios sean importantes sugiere que puede haberse producido alguna forma de sensibilización predisponente al dolor crónico.

El término original, dolor facial atípico (DFA), es una contrapartida histórica de la presentación «típica» de la neuralgia del trigémino. Se utiliza esencialmente cuando no es posible ningún otro diagnóstico y, por lo tanto, ha tendido a incluir a un grupo heterogéneo de pacientes. Algunos casos de DFA han respondido a triptanos, lo cual sugiere mecanismos similares a los de la migraña (al Balawi et al. 1996), mientras que en otro estudio resultaron ineficaces (Harrison et al. 1997). A medida que los conocimientos y las capacidades diagnósti cas han ido aumentando, muchos casos de DFA se clasificaron como dolor miofascial crónico, neuropatía traumática, neuralgia trigeminal pre- o atípica, migraña facial o dolor orofacial neurovascular. Es probable que buena parte de la información del DFA represente una patología neuropática y muchos pacientes con DFA presentan cierto grado de trastorno sensitivo (Jaaskelainen et al. 1999).

8.2. Características clínicas

278

El daño o la enfermedad neural pueden inducir dolor, que se origina en un nervio periférico (neuropatía periférica), en un ganglio (ganglionopatía), en una raíz dorsal (radiculopatía)

8.3.1. Dolor facial idiopático persistente (denominación previa: dolor facial atípico)

Criterios diagnósticos

Comentarios

Dolor paroxístico evocado por el contacto (dependiente del estímulo) o espontáneo, que afecta a una o más divisiones del nervio trigémino y que: 1. Dura entre una fracción de segundo y minutos. 2. Es constante (>8h/d, >15 d/mes)a

El dolor es preferentemente unilateral y no cruza la línea media. El dolor paroxístico puede describirse como eléctrico o punzante. El dolor constante generalmente es de tipo quemante

Se desarrolla durante los 3 meses siguientes a un traumatismo en la zona dolorosa Cumple los criterios C y E o D y E

Traumatismo, cirugía, intervención dental invasiva

Al menos un signo neuropático clínicamente evidente positivo: 1. Hiperalgesia 2. Alodinia 3. Hinchazón o enrojecimiento

Debe ser una característica constante y reproducible

Al menos un déficit neurológico negativo demostrable como: 1. Anestesia 2. Hipoestesia

Si la zona es accesible, las pruebas sensitivas cuantitativas pondrán de manifiesto deficiencias en la zona de inervación del nervio trigémino

No atribuible a otra patología

Otras causas se excluyen por la anamnesis, la exploración física y las pruebas diagnósticas especiales si se necesitan

El dolor constante puede tener episodios paroxísticos superpuestos.

Los criterios de la IHS más recientes para el dolor facial idiopático persistente (DFIP) incluyen la presencia de un dolor diario o casi diario que inicialmente está confinado, pero que posteriormente puede extenderse. El dolor no se asocia a una pérdida sensorial y no se puede atribuir a ningún otro proceso patológico. Esta es una definición bastante amplia que no se ha evaluado en el terreno y puede permitir la clasificación errónea de un amplio grupo de trastornos crónicos de dolor facial. Hasta que se acumulen datos específicos sobre el DFIP, describimos brevemente las características del DFA.

8.3.1.1. Características clínicas

Generalmente, el dolor está mal localizado, irradiado y mayoritariamente unilateral, aunque hasta en el 40% de los ca sos se describe un dolor bilateral (Mock et al. 1985; Rasmussen 1990; Pfaffenrath et al. 1993). Con frecuencia, el DFA se describe como quemante, palpitante y frecuentemente lancinante (Melzack et al. 1986; Pfaffenrath et al. 1993). La intensidad es entre moderada a grave, puntuándose aproximadamente con un 7 en una EAV (Agostoni et al. 2005). La mayoría de los pacientes describen un dolor diario crónico de larga duración (años), aunque ha habido notificaciones

de períodos libres de dolor (Mock et al. 1985; Rasmussen 1990; Pfaffenrath et al. 1993). Con frecuencia, el inicio del dolor se asocia a procedimientos quirúrgicos o invasivos de otro tipo (Pfaffenrath et al. 1993). Aunque no debería haber déficits sensoriales, se han observado hasta en un 60% de los casos (Pfaffenrath et al. 1993; Jaaskelainen et al. 1999). La falta de una clara base fisiopatológica impide establecer un protocolo de tratamiento. Puede ser beneficiosa la utilización de antidepresivos tricíclicos y anticonvulsionantes.

8.3.2. Odontalgia atípica La IASP ha definido la odontalgia atípica (OA) como un dolor palpitante intenso en el diente sin alteración patológica evidente (Merskey y Bogduk 1994). La duda sobre si la OA es un síndrome neurovascular o neuropático es fuente de controversia, y algunos consideran que es una subentidad del DFA. La incidencia de dolor, que es pulsátil, episódico y migratorio, sugiere que puede ser un dolor de tipo vascular (Brooke 1980; Graff-Radford y Solberg 1992). Sin embargo, muchos casos de OA presentan sintomatología neuropática como un dolor continuo, quemante, y muchos describen un traumatismo como el factor iniciador. De hecho, la OA se ha descrito como un dolor de diente fantasma, apoyando una etiología neuropática (Marbach 1993). Esto ha llevado a la mayoría de los investigadores a considerar que la OA es un síndrome neuropático (Schnurr y Brooke 1992; Vickers y Cousins 2000; Melis et al. 2003; BaadHansen et al. 2006). Es posible que casos con dolor neurovascular u otro dolor orofacial no diagnosticado (v. capítulo 9) se transformen y coexistan con la neuropatía trigeminal como consecuencia del daño del nervio debido a intervenciones dentales repetidas para aliviar el dolor. Apoya esta teoría el hallazgo de que los pacientes con dolor orofacial crónico sufren intervenciones quirúrgicas importantes, pero con frecuencia mal orientadas (Israel et al. 2003; Merrill 2004). En 38 de 120 pacientes (32%) se encontraron antecedentes de intervenciones regionales invasivas previas. Entre estas intervenciones se incluían endodoncias (30%), extracciones (27%), apicoectomías (12%), cirugía de la articulación temporomandibular (ATM) (6%), neurólisis (5%), cirugía ortognática (3%) y desbridamiento de cavidades óseas (2%). La intervención quirúrgica claramente exacerbó el dolor en 21 de los 38 pacientes (55%) que se sometieron a cirugía. Sin embargo, un equipo multidisciplinario de expertos diagnosticaron estos casos como dolor miofascial (50%), neuralgia facial atípica (40%), sinovitis de la ATM (14%), artrosis de la ATM (12%), neuralgia trigeminal (10%) y fibrosis de la ATM (2%), muchos de ellos con más de un diagnóstico (Israel et al. 2003). En seis de los 120 pacientes se produjo un error diagnóstico importante determinante de importantes secuelas y retraso de la aplicación del tratamiento adecuado (Israel et al. 2003).

11 Dolor orofacial neuropático

Tabla 11.12 Criterios diagnósticos propuestos para la neuropatía trigeminal traumática dolorosa

8.3.3. Síndrome del dolor regional complejo El síndrome del dolor regional complejo (SDRC) se ha denominado anteriormente dolor mantenido simpáticamente, distrofia simpática refleja o causalgia. Estos términos iniciales se basaban en observaciones del fenotipo clínico que con frecuencia apuntaban a una implicación del sistema nervioso simpático. Sin embargo, el vínculo entre las neuronas nociceptivas y la actividad simpática posganglionar no es constante,

279

Dolor orofacial y cefalea

con bloqueos simpáticos que a veces alteran el síndrome al menos temporalmente y a veces no (Stanton-Hicks 2003). Parece que de alguna forma hay mecanismos adrenérgicos implicados en algunas de estas patologías, pero con frecuencia las mediciones de las respuestas simpaticomiméticas han presentado resultados normales (Janig y Baron 2003, 2004). La actual terminología trata de resolver estos problemas y no sugestiva de los mecanismos etiológicos sospechados. El SDRC son trastornos dolorosos que se producen como consecuencia de una lesión. La IASP ha definido dos subtipos (tabla 11.13): SDRC I, previamente distrofia simpática refleja, y SDRC II, previamente causalgia (Merskey y Bogduk 1994). Ambas entidades se caracterizan por un dolor espontáneo acompañado de alodinia e hiperalgesia que no está limitado a las regiones dermatosómicas (Janig y Baron 2004). Entre los signos adicionales se incluyen el edema, el flujo sanguíneo anormal en la piel y actividad sudorosomotora anormal. El SDRC I puede producirse como consecuencia de un traumatismo remoto o tras un traumatismo local menor, como un esguince o cirugía. Esto determina una lesión nerviosa mínima o no identificable con un dolor desproporcionado. La forma menos frecuente, el SDRC II, se caracteriza por una lesión constatable de un nervio principal y, por lo tanto, es un síndrome de dolor neuropático por definición. En ambos síndro mes puede haber evidencia clínica que apoye la implicación del sistema nervioso simpático, en cuyo caso se añade el término «dolor mantenido simpáticamente». Esto, sin embargo, no es un prerrequisito para el diagnóstico de SDRC.

Tabla 11.13 Síndrome de dolor regional complejo (SDRC) Criterio

Sdrc I

Sdrc II

Mecanismo iniciador

Evento lesionante

Lesión nerviosa

Ninguno demostrable

Localización

Segmento distal de la extremidad afecta

Distribución

No limitado al dermatoma de un solo nervio

Dolor

Espontáneo, quemante

Fenómenos sensitivos

Hiperalgesia o alodinia no limitadas al territorio del nervio

Signos motores

Función motora alterada Temblor

Signos autonómicos

Cambios en el flujo sanguíneo cutáneo Edema Anomalías sudomotoras

Demostrable

Exacerbaciones

Movimientos, contacto, estrés

Signos asociados

Cambios tróficos iniciales Atrofia de la piel y las uñas Comportamiento protector

Otros

No hay otros diagnósticos razonables

Datos tomados de Merskey and Bogduk (1994) y Birklein (2005).

280

8.3.3.1. Características clínicas

Dolor y trastornos sensitivos. El dolor generalmente es de tipo quemante o punzante, que se percibe profundo en la parte más distal del miembro afecto (Baron y Wasner 2001). Tres cuartos de los pacientes describirán el dolor en reposo, y el movimiento o la presión sobre la articulación inducirá o empeorará el dolor (Birklein 2005). Suele haber una sensibilidad reducida a los estímulos térmicos y mecánicos, y puede extenderse hasta afectar al cuadrante corporal adyacente o incluso a la mitad del cuerpo, lo cual es sugerente de una sensibilización central (Rommel et al. 2001). Generalmente estos pacientes sufren un dolor más intenso y una enfermedad más duradera que los pacientes con anomalías sensitivas localizadas (Thimineur et al. 1998; Rommel et al. 2001). La hiperalgesia al frío es más frecuente en los pacientes del SDRC II (Birklein 2005). Otras alteraciones sensitivas incluyen alodinia e hiperlagesia no restringidas a los territorios de los nervios (Sieweke et al. 1999; Maleki et al. 2000). Son raras las parestesias, pero cerca de un tercio de los pacientes referirán una sensación extraña, olvidada, en el miembro afecto (Galer y Jensen 1999). Signos motores. En alrededor de las tres cuartas partes de los pacientes se observa una debilidad de los sitios afectados, que inicialmente puede deberse a un comportamiento protector (Birklein 2005). Se puede ver contracción y fibrosis y temblor hasta en la mitad de los casos (Birklein 2005). En el SDRC II puede observarse una distonía focal (tono muscular anormal) o mioclonía (contracción muscular involuntaria). Signos autonómicos. Durante la fase aguda, más del 80% de los pacientes tienen edema y hay una vasodilatación cutánea, apareciendo la piel enrojecida (Birklein 2005). Estos fenómenos pueden posteriormente invertirse en los estadios crónicos, con el resultado de una vasoconstricción que da lugar a una piel fría azulada (Wasner et al. 2002). Las diferencias en la temperatura de la piel en cualquiera de las fases generalmente serán >1 °C. En más de la mitad de los casos se observa un aumento de la sudoración. Otros cambios. Hay fenómenos tróficos que afectan a más de la mitad de los pacientes. Con el tiempo aparecen cambios atróficos en la piel, las uñas y los músculos. Tratamiento. Debe dirigirse a recuperar la función y reducir el dolor. Dependiendo de la fase de la enfermedad y de la sintomatología, pueden estar indicados los esteroides y los bloqueantes simpáticos. Los antidepresivos y los anticonvulsionantes pueden aliviar los componentes del dolor neuropático, y si estos fallan se debe probar con los opiáceos (Birklein 2005).

8.3.3.2. SDRC en la región orofacial

La dependencia histórica de la implicación simpática para el diagnóstico de SDRC probablemente ha impedido la identificación y documentación de casos en la cabeza y el cuello. Por consiguiente, los casos descritos han mejorado mediante simpatectomía cervical, clonidina, guanetidina y bloqueo del ganglio estrellado para confirmar el diagnóstico de SDRC (Melis et al. 2002). Los criterios de la IASP probablemente permitirían que un mayor número de pacientes con dolor orofacial pos traumático pudieran diagnosticarse como SDRC. Sin embargo, algunos de los criterios enumerados en la tabla 11.13 se observan raramente, si acaso, en el dolor orofacial postraumático. Por ejemplo, los cambios tróficos y la atrofia de la piel no suelen describirse en la región trigeminal y los trastornos motores

8.4. Fisiopatología de las neuropatías dolorosas traumáticas

La fisiopatología de las neuropatías dolorosas inflamatorias o traumáticas conlleva una cascada de fenómenos en la función del sistema nervioso. Estos acontecimientos incluyen alteraciones en las características funcionales, bioquímicas y físicas, denominadas colectivamente como plasticidad neuronal. Estos fenómenos que ocurren tras la lesión del nervio y que pueden producir dolor crónico son el objeto de estu dio en marcha y se han revisado (Woolf y Salter 2000; Ji y Woolf 2001; Julius y Basbaum 2001; Scholz y Woolf 2002; Devor 2005). En el apartado siguiente examinamos varios aspectos seleccionados de estos acontecimientos; consulte también el capítulo 2. La inflamación en el lugar de la lesión es el primer fenómeno que pone en marcha el comienzo de los cambios neuronales y puede ser el factor iniciador en muchas neuropatías dolorosas. El establecimiento de una actividad

ectópica probablemente subyace a la presencia de dolor espontáneo y sensibilidad mecánica aumentada en los síndromes neuropáticos inflamatorios y traumáticos. Los cambios fenotípicos en los mecanorreceptores Ab les dotan de capacidades de receptores nociceptivos, de modo que estímulos periféricos inocuos se interpretan centralmente como dolor, determinando así la sintomatología clínica de alodinia. El sistema nervioso simpático modula el dolor y en las neuropatías traumáticas interacciona con las neuronas sensitivas y sus cuerpos celulares para aumentar la sensibilidad nerviosa y el dolor. Estos cambios periféricos se acompañan o siguen de cambios en el SNC que ayudan a perpetuar el dolor crónico. Más recientemente se han reconocido como activas las funciones de las células gliales centrales y de la glía satélite periférica en las patologías dolorosas crónicas. Estos elementos se revisan más abajo (v. también fig. 11.9).

11 Dolor orofacial neuropático

son raros. Los otros criterios enunciados son claramente similares a los descritos en el dolor facial atípico, la odontalgia atípica y en los casos postraumáticos claros. El fenotipo clínico particular puede ser reflejo de la respuesta diferencial del sistema trigeminal al traumatismo (Fried et al. 2001).

8.4.1. Daño tisular e inflamación La «sopa inflamatoria» es una mezcla de moléculas bioactivas que se produce en respuesta a diversos estímulos y daño tisular que puede activar directamente o sensibilizar indirectamente los nocirreceptores (v. también capítulo 15). Consecuentemente, estos presentan una actividad alterada que puede ser espontánea (es decir, sin ser inducida por estímulos) o una respuesta a estímulos normalmente por debajo del umbral sensitivo, es

Figura 11.9 • Cambios del sistema nervioso periférico y central en el dolor crónico. Sensibilización periférica: el daño tisular (1) libera mediadores inflamatorios, por ejemplo, bradicinina (BC), factor de crecimiento neuronal (FCN), serotonina (5-HT), prostaglandinas (PG) y protones (H+). Esta «sopa inflamatoria» de moléculas bioactivas induce una mayor sensibilidad de los receptores nociceptivos periféricos que da lugar a alodinia y a hiperalgesia. El daño axonal (2), por ejemplo, sección transversal, aplastamiento o presión crónica e inflamación induce un aumento del sodio (Na+) y receptores a-adrenérgicos (a-R), que inician una actividad ectópica y un aumento de la sensibilidad. La axotomía produce la muerte de la parte distal del nervio (3) y, si la porción proximal sobrevive, se produce la cicatricación con la formación de un neuroma (4). Algunas neuronas, sin embargo, morirán. Esta actividad provoca una alteración de la expresión génica en los cuerpos celulares neuronales situados en los ganglios (GRD) (5). El daño nervioso puede determinar la gemación de las fibras nerviosas simpáticas (6), especialmente alrededor de las células más grandes del GRD. Los efectos moduladores de las células gliales satélites en los GRD se han demostrado recientemente. Las fibras Ab sufren un cambio fenotípico (7) y expresan neurotransmisores asociados con los nocirreceptores, por ejemplo, la sustancia P (SP). Puede producirse la degeneración de la fibra C inducida por la lesión (8), permitiendo a las fibras Ab gemar desde las capas más profundas hacia las más superficiales del asta dorsal (9), aumentando la alodinia. Los aferentes primarios y las neuronas del asta dorsal activan las células gliales en el asta dorsal (10), lo cual interfiere con la analgesia de los opiáceos y aumenta la actividad y excitabilidad de las neuronas del asta dorsal y los aferentes primarios. La estimulación nociceptiva persistente produce la sensibilización de amplio espectro dinámico (AED) de las neuronas del asta dorsal (NAD; 11), la excitación de las neuronas adyacentes (sensibilización central) y la activación de las células gliales. La excitotoxicidad inducida por glutamato reduce el número de neuronas inhibitorias, aumentando su excitación (12). El dolor persistente inicia una modulación descendente, que en algunas situaciones patológicas tiende hacia la facilitación (13).

281

Dolor orofacial y cefalea

decir, sensibilidad aumentada. Estos cambios son reversibles y mediados por receptores de membrana en las neuronas. Este cambio en la sensibilidad del receptor se denomina sensibilización periférica, la cual se puede poner de manifiesto como una hiperalgesia (aumento del dolor en un estímulo normalmente doloroso) y/o alodinia (estímulos normalmente no dolorosos que provocan dolor) que se desarrollan rápidamente. Por ejemplo, el dolor en una pulpitis irreversible es espontáneo, y la aplicación de frío, generalmente moderadamente dolorosa, ahora induce un dolor extremo (hiperalgesia). La sensibilidad dental a la percusión que se observa en la periodontitis periapical es un ejemplo de alodinia. La importancia de la inflamación que sigue a la lesión nerviosa en el inicio del dolor neuropático se ha hecho evidente (Eliav et al. 1999; Benoliel et al. 2002a; Watkins y Maier 2002). En el sistema trigeminal, las estructuras con frecuencia se localizan en espacios cerrados (p. ej., el canal alveolar inferior) y la presión secundaria a la inflamación puede producir daño nervioso franco (Benoliel et al. 2002a). Esto sustentaría el tratamiento agresivo de la inflamación que afecta al nervio trigémino.

8.4.2. Lesión nerviosa, inflamación y actividad ectópica

282

Tras el daño nervioso traumático se inicia una respuesta in flamatoria, crucial para el inicio del dolor neuropático. Incluso la inflamación perineuronal sin daño del nervio axonal en el tronco nervioso aumenta la actividad espontánea (generalmente observable sólo tras el daño nervioso) e induce mecanosensibilidad en los axones mielinizados (Eliav et al. 2001). Así pues, la sola presencia de inflamación puede inducir actividad ectópica y dolor espontáneo. Si, como consecuencia del traumatismo, el tejido neural resulta seriamente dañado (p. ej., seccionamiento transversal), se puede inducir la muerte celular. Sin embargo, si el muñón proximal sobrevive, el proceso de cicatrización incluye la gemación desorganizada de fibras nerviosas que forman un neuroma (Fried et al. 2001). La formación de un neuroma con frecuencia depende del grado del daño del nervio y siempre ocurre cuando una vaina nerviosa se corta, mientras que una vaina intacta (como en lesiones por aplastamiento) puede permitir una mejor cicatrización. Sin embargo, lesiones más leves, como la constricción o la compresión nerviosas, también pueden ocasionar la formación de neuromas y desmielinización focal. Estas regiones se caracterizan por descargas ectópicas, parcialmente causadas por una sobrerregulación de los canales específicos de sodio y calcio y una regulación negativa de los canales de potasio (Fried et al. 2001). La actividad ectópica también se ve en los cuerpos neuronales de los nervios lesionados en la raíz dorsal o los ganglios trigeminales. Estos fenómenos explican parcialmente el dolor neuropático espontáneo. Adicionalmente, la actividad ectópica en las neuronas se aumenta por estimulación mecánica y química; así, se experimenta dolor cuando se tocan las neuronas. Experimentalmente, los neuromas del nervio trigémino (en axones mielinizados y sin mielinizar) son menos activos que los neuromas del nervio ciático (Tal y Devor 1992). De forma similar, la sensibilidad mecánica y la descarga de la lesión aguda en los neuromas trigeminales son mínimas, lo que sugiere una resistencia relativa del nervio trigémino a la hiperactividad inducida por trauma.

8.4.3. Cambios fenotípicos La expresión neuropeptídica está alterada en el ganglio trigeminal tras el daño nervioso y sugiere una modificación funcional. Por ejemplo, las fibras Ab generalmente transmiten estímulos inocuos, pero catalizado por la inflamación o el daño se produce un cambio fenotípico que determina la expresión de la sustancia P. Así, las fibras Ab adquieren la capacidad de inducir sensaciones dolorosas en respuesta a la estimulación periférica y pueden ser la base del fenómeno de alodinia.

8.4.4. Sensibilidad nueva a las catecolaminas Los pacientes pueden referir un aumento del dolor durante los períodos de estrés o ansiedad que se caracterizan por una actividad simpática aumentada. Esto puede deberse a la regulación positiva de los receptores adrenérgicos a en el ganglio de la raíz dorsal y en el lugar de la lesión que induce sensibilización a las catecolaminas circulantes. Adicionalmente, se produce la gemación en forma de cesta de fibras simpáticas alrededor de los cuerpos celulares neuronales dentro del ganglio de la raíz dorsal, aumentando las interacciones sensitivas-simpáticas. Este fenómeno, sin embargo, no se ha detectado experimentalmente en el ganglio trigeminal y puede explicar la relativa rareza del dolor craneofacial mantenido simpáticamente (Benoliel et al. 2001).

8.4.5. Cambios centrales Los cambios centrales o plasticidad están inducidos por el bombardeo de actividad desde los aferentes primarios transmitidos a las astas neuronales dorsales (AND). El estímulo aferente nociceptivo primario repetido despolariza cada vez más los CND, dando lugar a respuestas ampliadas, un fenómeno denominado wind up. La despolarización mantenida de las AND finalmente da lugar a la fosforilación y sensibilización del receptor N-metil-d-aspartato (NMDA) (NMDAr), un canal de calcio bloqueado normalmente por un ion de magnesio. La activación del NMDAr elimina la protección del ion de magnesio y permite la entrada de los iones de calcio en las AND, iniciando diversos fenómenos intracelulares. Aunque la activación de los NMDAr por sí misma no va a dar lugar a una sensación nociceptiva, aumentará la excitabilidad neuronal; se piensa que su activación es importante para el establecimiento de la sensibilización central. Además de los NMDAr, se activan otros canales de calcio (de los tipos L, P y N) por los estímulos dolorosos repetidos, dando lugar a un aumento del calcio intracelular y a la hipersensibilidad de las AND (Salter 2005). La hipersensibilidad de las AND se manifiesta como hipersensibilidad y/o alodinia. La hipersensibilidad puede inducir la activación de las AND adyacentes, directamente (posiblemente por difusión de neurotransmisores) y por el desenmascaramiento de conexiones inter-AND silentes. Esto aumenta el campo receptivo, de manera que el dolor se percibe en áreas que normalmente no están inervadas por el nervio periférico afectado. Clínicamente es detectable la sensibilidad de áreas no dañadas en la proximidad de la lesión; esto se denomina hiperalgesia secundaria. En un paciente que sufre un dolor facial intenso (p. ej., una pulpitis irreversible), estos cambios son los responsables del dolor aumentado y su extensión a otras estructuras adyacentes

8.4.6. Células gliales, células gliales satélite y dolor Estudios recientes han implicado a las células gliales de la médula espinal en el inicio y el mantenimiento del dolor crónico. La glía expresa receptores y proteínas transportadoras para muchos neurotransmisores, por lo que está bien equipada para participar en la modulación del dolor (Watkins et al. 2007). En respuesta de señales neuronales, la glía es capaz de liberar moléculas excitatorias, entre las que se incluyen citoquinas proinflamatorias, glutamato, óxido nitroso y prostaglandinas, que aumenta la hiperexcitabilidad del AND y la liberación de neurotransmisores a partir de los aferentes primarios (Watkins et al. 2007). Más recientemente, se ha comprobado que la glía limita la eficacia de la analgesia de los opiáceos (Watkins et al. 2007). La activación de las células gliales no cambia las respuestas normales al dolor agudo, pero interfiere con el dolor patológico. Las bacterias y los virus también activan las células gliales; esto puede explicar el dolor y la alodinia frecuentemente asociados con ciertas infecciones sistémicas (p. ej., síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (v. capítu lo 14). Recientemente se ha revisado la posible implicación de las células de la glía en el inicio y el mantenimiento del dolor neuropático crónico (Watkins et al. 2007). Dado que las células gliales participan en el dolor patológico, pero no en las respuestas nociceptivas agudas, constituyen una futura diana terapéutica atractiva. De manera similar, se piensa que las células gliales satélite situadas periféricamente (en ganglios sensitivos como el ganglio del trigémino) son capaces de interactuar con las neuronas y pueden desempeñar un papel en los cambios posteriores a la lesión nerviosa (Hanani 2005; Dublin y Hanani 2007).

8.4.7. Mecanismos específicos de los síndromes 8.4.7.1. Macrotrauma de la cabeza y la cara

Se ha implicado a la lesión nerviosa periférica en la cefalea postraumática y en el dolor facial. Este puede presentarse en forma de dolor de tipo neurálgico paroxístico o como dolor crónico de tipo desaferenciación (quemante) visto en otras lesiones nerviosas. La base patológica periférica puede ser el atrapamiento del nervio en el tejido de la cicatriz o la lesión directa del nervio con regeneración aberrante y actividad nerviosa anómala debida a la formación de un neuroma, como se ha visto en otras alteraciones neuropáticas traumáticas. Probablemente también estén implicados mecanismos directos tempranos del SNC; tras un traumatismo craneal relativamente menor se produce una lesión axonal progresiva y extensiva debida a un cizallamiento difuso, que se conoce comúnmente como lesión axonal difusa (v. también capítulo 13) (Inglese et al. 2005; Povlishock y Katz 2005).

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de la cara. Los cambios iniciales en la excitabilidad neuronal son dependientes de la actividad y, por lo tanto, susceptibles de tratamiento controlando el estímulo nociceptivo periférico. Sin embargo, con el estímulo continuo, se inician cambios permanentes en el GRD y las AND; estos cambios conllevan modificaciones de la expresión y la transcripción génicas, así como regulación negativa de los mecanismos represores, todo lo cual da lugar a una mayor excitabilidad. Al cabo de unos meses tras la lesión neuronal, se observa muerte neuronal, principalmente de fibras C. La eliminación de los terminales de las fibras C dañadas de las láminas I/II puede permitir la gemación de las fibras Ab a partir de la lámina más profunda, aumentando el dolor inducido por el ligero toque; sin embargo, se ha puesto en duda la gemación de las fibras Ab (Sah et al. 2003). El daño del nervio también puede producir cambios estructurales en el asta dorsal; se cree que la muerte celular excitotóxica elimina las interneuronas inhibitorias y aumenta el dolor, aunque esto no parece necesario para permitir el desarrollo del dolor persistente (Polgar et al. 2005). La modificación supramedular de las señales periféricas es una parte esencial de la nocicepción equilibrada, y en los estados de dolor inflamatorio o neuropático hay evidencias de una disminución de la inhibición con una mayor facilitación. Los procesos arriba descritos demuestran cómo el deterioro progresivo del sistema nervioso genera las condiciones necesarias para el dolor crónico y aumenta la dificultad de las intervenciones terapéuticas.

8.4.7.2. Fisiopatología del SDRC

Además de los acontecimientos anteriormente descritos que siguen al daño del nervio, las investigaciones han sugerido que determinados procesos son importantes en el SDRC. La inflamación neurógena puede explicar la presencia de edema, el aumento del flujo sanguíneo y de la temperatura de la piel y los cambios tróficos iniciales observados. Existe evidencia de una liberación aumentada de neuropéptidos y una disminución de su inactivación (respuesta exagerada) en los pacientes con SDRC (Birklein 2005). La liberación central concomitante de neuropéptidos induciría una sensibilización. El efecto de bloqueos simpáticos en algunos pacientes con SDRC apunta a una participación del sistema nervioso simpático; esto puede basarse en la regulación positiva de los receptores adrenérgicos y/o el acoplamiento sensitivo y simpático en el GRD (v. arriba). La susceptibilidad genética puede explicar por qué algunos pacientes desarrollan un SDRC, mientras que otros no (van de Beek et al. 2003).

8.5. Tratamiento las neuropatías trigeminales dolorosas traumáticas La ineludible progresión de acontecimientos tras la lesión nerviosa o el daño tisular amplio sugiere que la intervención es más eficaz dentro de un marco temporal específico. La prevención es un objetivo prioritario, pero, dado que no siempre se puede conseguir, el tratamiento precoz es esencial.

8.5.1. Estrategias para evitar el dolor neuropático La analgesia preventiva es una estrategia por la que se designa un tratamiento preoperatorio para evitar le sensibilización central. El éxito en la prevención de la sobrecarga aferente asociada a la lesión y de la sensibilización central resultante mediante el uso de un bloqueo anestésico local durante la cirugía, aunque bien fundamentado teóricamente, no ha sido regular. De hecho, la totalidad del área de analgesia preventiva hasta ahora no ha conseguido un control del dolor significativamente mejor a gran escala. El uso de anestésicos locales o morfina por vía epidural no ha sido exitoso en la prevención del dolor del muñón tras la amputación (Woolf y

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Dolor orofacial y cefalea

Chong 1993; Woolf y Mannion 1999). La falta de éxito puede ser parcialmente como resultado de un mal diseño del estudio, incluyendo un mal manejo de la descarga sensitiva inicial y una duración del tratamiento inadecuada (Kelly et al. 2001a,b). Sin embargo, algunas estrategias parece que son beneficiosas. La utilización de bloqueos anestésicos preoperatorios consigue un menor dolor postoperatorio en comparación con la no utilización en absoluto de anestesia local, pero ningún protocolo ha conseguido aún una aceptación generalizada (Kelly et al. 2001a,b).

8.5.2. Estrategias para las neuropatías trigeminales traumáticas dolorosas establecidas

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La evidencia disponible confirma que los pilares básicos del tratamiento de las ND siguen siendo los FAE y los ATC (v. capítulo 16) (Finnerup et al. 2005). El objetivo habitual en los ensayos clínicos ha sido una reducción del 50% en la intensidad del dolor (Sindrup y Jensen 2001). Sin embargo, la investigación ha demostrado que una reducción de alrededor del 30% constituye un alivio del dolor significativo para los pacientes con ND (Farrar et al. 2001). No está claro cuál es el papel de la cirugía en el manejo de las neuropatías trigeminales traumáticas. En nuestra experiencia clínica, la mayoría de los casos que han sufrido una intervención quirúrgica periférica por una neuropatía trigeminal dolorosa han acabado con más dolor. La literatura médica revela que algunos casos han sido tratados con inyecciones periféricas de glicerol con cierto éxito, pero no hemos encontrado ningún estudio clínico prospectivo controlado. Por eso aconsejamos a los pacientes que no se sometan a nuevas intervenciones quirúrgicas, pero esto no ha sido rigurosamente analizado. No encontramos publicaciones sobre estudios prospectivos controlados de procedimientos centrales dirigidos al ganglio trigeminal o a la ZERD para el tratamiento de tales casos. Existe evidencia anecdótica que sugiere que los procedimientos centrales pueden ser útiles para casos recalcitrantes (Abdennebi et al. 1993). En un grupo variado de pacientes con dolor craneofacial, algunos con dolor neuropático postraumático, se publicó que las intervenciones de la ZERD aliviaban los síntomas de forma significativa; el 67% de los pacientes calificaron el alivio del dolor tras un año tan bueno como excelente (Bullard y Nashold 1997). De 17 pacientes con dolor facial atípico intratable que se sometieron a intervenciones neuroquirúrgicas, 16 disfrutaron de una mejoría en el control del dolor entre moderada y buena (Kanpolat et al. 2005). Los autores sugieren que la primera elección de intervención debe ser mínimamente invasiva, como una tractotomía-nucleotomía trigeminal. La operación de la ZERD trigeminal, que afecta a una amplia zona, puede realizarse subsecuentemente en caso de fallo (Kanpolat et al. 2005). Los FAE presentan NNT variados para el tratamiento de las neuropatías dolorosas (Wiffen et al. 2005a). La fenitoína (NNT = 2) es mejor que tanto la carbamacepina (NNT = 3,3) como la gabapentina (NNT = 3,8), pero, como grupo, los FAE son inferiores a los ATC en el manejo de las polineuropatías dolorosas (Sindrup y Jensen 2001). Sin embargo, para la neuralgia del trigémino, los FAE siguen siendo los medicamentos de primera elección, especialmente la carbamacepina, con un NNT para un alivio significativo de 2,6

(Sindrup y Jensen 2001; Wiffen et al. 2005a). Basándose en la eficacia de la pregabalina y la gabapentina en las neuropatías periféricas (HPH o neuropatía diabética), también podrían ser buenas opciones terapéuticas en las neuropatías traumáticas. Los ensayos de analgesia con los ATC han puesto de manifiesto que fármacos con capacidad inhibitoria de la recaptación mixta serotonina/noradrenalina (p. ej., imipramina y amitriptilina) o específica de noradrenalina (p. ej., nortriptilina) son superiores que los ISRS, como la fluoxetina o la paroxetina (Saarto y Wiffen 2005). Los cálculos del NNT demuestran que los ATC, como la amitriptilina, benefician aproximadamente a uno de cada dos pacientes (NNT = 2,2) que padecen una polineuropatía dolorosa (Beniczky et al. 2005). Con un ajuste de dosis adecuado, se puede conseguir un NNT de 1,4 para la imipramina en el tratamiento de las neuropatías traumáticas (Sindrup y Jensen 2001). Por el contrario, los ISRS tienen un NNT de 7 en las polineuropatías dolorosas. La venlafaxina tiene un NNT de alrededor de 4 para las polineuropatías dolorosas, y la duloxetina tiene un NNT de 4,1 para la neuropatía diabética; ambas tienen menores efectos adversos que los ATC y pueden ser alternativas atractivas (v. capítulo 16) (Finnerup et al. 2005). El agente bloqueante de los canales de sodio mexiletina puede ser útil en las neuropatías traumáticas (NNT 2,2 [1,38,7]), pero ha sido generalmente ineficaz en otros dolores neuropáticos (Finnerup et al. 2005). Según una amplia revisión de la literatura médica y en nuestra propia experiencia clínica, los ATC o la gabapentina/pregabalina podrían ser los medicamentos de primera elección indicados en las neuropatías periféricas (fig. 11.10) (Finnerup et al. 2005). El excelente NNT de los ATC se compensa por el mejor perfil de efectos secundarios de los nuevos anticonvulsivantes. Esto es especialmente importante, ya que la respuesta en la NP es dependiente de la dosis. En pacientes tratados inicialmente con amitriptilina con efectos adversos problemáticos se debería probar la imipramina, la desipramina o la venlafaxina. Si estas fallan o están contraindicadas, los anticonvulsionantes gabapentina y pregabalina ofrecen las mejores posibilidades de éxito. De igual forma, en los pacientes que han comenzado a tratarse con gabapentina, el fracaso terapéutico es una indicación para probar con los ATC. Alternativamente, si los ATC o la gabapentina sólo son parcialmente exitosos, se debe considerar la terapia combinada con sus contrarios, por ejemplo, venlafaxina y gabapentina, o gabapentina y morfina (v. más adelante) (Finnerup et al. 2005). La tercera línea en monoterapia o como tratamiento de adición se puede intentar con los opiáceos o con el tramadol. Basándose en su eficacia en la NPH y la neuropatía diabética, es posible que nuevos agentes, como la pregabalina y la duloxetina, se muestren eficaces, y se discuten en el capítulo 16.

8.5.2.1. Tratamientos combinados

El tratamiento del dolor neuropático con cualquiera de los grupos farmacológicos establecidos (ATC, anticonvulsivantes, opiáceos) consigue una mejoría de la calidad de vida, el sueño y el estado de ánimo. Sin embargo, estos resultados se relacionan directamente con el objetivo primario, que es el alivio significativo del dolor. La intensidad del dolor se reduce hasta el 20-40% sólo en un subgrupo de respondedores y generalmente se acompaña de efectos secundarios

11 Dolor orofacial neuropático

Figura 11.10 • Algoritmo terapéutico para el dolor neuropático periférico. (1) La elección entre antidepresivos tricícilicos (ATC) o inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (ISRN) frente al uso de gabapentina (GBP) o pregabalina (PGB) se basa en el perfil médico y en otras variables dependientes del paciente (profesión, comorbilidades). Los ATC son más eficaces que la GBP/PGB, pero tienen significativamente más efectos secundarios. (2) Los ISRN no se han probado tan ampliamente como los ATC, pero parece que son menos eficaces para el dolor neuropático. (3) Los pacientes que inicialmente recibieron GBP o PGB, pero que no responden al tratamiento, pueden no ser médicamente elegibles para una segunda línea de tratamiento con ATC/ISRN. En estos casos, los pacientes se pasan directamente a opiáceos, solos o junto con GBP.

Datos tomados de Dubinsky et al. (2004), Finnerup et al. (2005) y Wiffen et al. (2005a,b), a partir de una combinación de terapias de Simpson (2001) y Gilron et al. (2005).

importantes, especialmente con la mayor dosis que generalmente se necesita en el dolor neuropático (McQuay et al. 1996; Duhmke et al. 2004; Rowbotham et al. 2004; Eisenberg et al. 2005). En el dolor neuropático (p. ej., NPH, postraumá tico) intervienen varios mecanismos en varios puntos con una complicada interacción entre ellos. Teóricamente, la utilización de fármacos con mecanismos y lugares de acción diferentes puede hacer que mejore la eficacia con menos efectos secundarios. Esta estrategia de combinación al dolor neuropático, aunque no bien sustentada en evidencias científicas, parece ser una práctica clínica habitual, a pesar de que se han publicado escasos datos clínicos. La combinación de gabapentina y morfina consigue una importante analgesia en pacientes con dolor neuropático (NPH y neuropatía diabética) con una dosis menor que cada una de ellas por separado (Gilron et al. 2005). En pacientes con neuropatía diabética dolorosa que no respondieron a la monoterapia con gabapentina, la adición de la venlafaxina en un sistema doble ciego consiguió una mejora del dolor significativa (Simpson 2001). En resumen, los datos presentados anteriormente enfatizan el hecho de que no hay tratamientos eficaces universales; algunos pacientes responden y otros no. Los que no responden, sin embargo, pueden hacerlo a otro medicamento, a una clase diferente de fármacos o a una combinación.

8.5.3. Dianas específicas para el tratamiento del dolor neuropático Basándose en su sensibilidad a la tetradotoxina (TTX), los canales de sodio se han subclasificado con resistentes a la TTX o sensibles a la TTX. La regulación positiva de los canales de sodio sensibles a la TTX tras una lesión nerviosa los convierte en unas dianas terapéuticas atractivas (Black et al. 2001). De hecho, muchos de los medicamentos eficaces para el dolor neuropático (ATC, FAE) tienen unas importantes propiedades bloqueantes de los canales de sodio (v. capítulo 16). Sin embargo, sorprendentemente, los medicamentos

disponibles que mayoritariamente son bloqueantes de los canales de sodio (anestésicos locales, como la lidocaína, y antiarrítmicos, como la mexiletina) son ineficaces en el tratamiento del dolor neuropático. Se han publicado ensayos clínicos iniciales exitosos sobre los efectos de la TTX en el tratamiento del dolor oncológico resistente a los opiáceos (Nitu et al. 2003), pero también se describió una importante incidencia de náuseas y parestesias faciales. Los avances concomitantes en la caracterización farmacéutica y molecular de los canales de sodio específicos del dolor a lo largo del eje neurológico pueden dar lugar a la producción de fármacos atractivos para el dolor neuropático. Los estudios animales han demostrado la importancia del papel del receptor NMDA en la inducción y el mantenimiento del dolor neuropático. La mayoría de los antagonistas del NMDA disponibles tienen importantes efectos secundarios clínicos que impiden su uso rutinario. El NMDAr está formado por varias subunidades; entre ellas se ha podido bloquear exitosamente la NR2B, que produce efectos neuroprotectores y antialodínicos con menores efectos secundarios (Chizh et al. 2001). La activación del NMDAr requiere la presencia de glicina, que se une a un sitio es pecífico en el receptor. Una estrategia atractiva con pocos efectos secundarios ha sido tratar de bloquear el sitio de la glicina, reduciendo así la activación del NMDAr (Leeson e Iversen 1994). De igual manera, el desarrollo de moduladores específicos de los canales de calcio resulta prometedor en el manejo del DN (Dickinson et al. 2003). Las señales de los aferentes primarios en las NCD ponen en marcha cascadas de señalización intracelulares que aumentan la excitabilidad de la médula espinal. La cascada se inicia con interacciones neurotransmisor-receptor e implica a una serie de moléculas intracelulares. El modelado de dianas moleculares puede ser una nueva estrategia para el tratamiento del dolor neuropático (Ji y Woolf 2001). Una de estas moléculas intracelulares, la proteína cinasa C, desempeña una importante función en la modificación del receptor y en la regulación de la hipersensibilidad al dolor inducida

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Dolor orofacial y cefalea

por el daño nervioso (Basbaum 1999). Los ratones que carecen una isoforma de la proteína cinasa C presentan respuestas nociceptivas dolorosas intactas, pero tienen menor dolor debido a un mecanismo neuropático o inflamatorio. Dicha diana terapéutica mantendría el dolor bueno, pero aboliría el dolor patológico. Los medicamentos proglumida y devacepida antagonizan las acciones de la colecistocinina, un modulador excitatorio del dolor, en su receptor. Estos medicamentos se han mostrado beneficiosos en ensayos clínicos en el manejo del dolor crónico con efectos secundarios leves (disminución del sabor con proglumida) (Nitu et al. 2003). Otro abordaje novedoso puede ser la interferencia con los cambios fenotípicos y la reorganización del asta dorsal tras la lesión nerviosa mediante la aplicación intratecal de varias neurotrofinas (Hunt y Mantyh 2001). El factor de crecimiento nervioso recombinante está en ensayos clínicos para el control de las neuropatías dolorosas asociadas a la diabetes y de las neuropatías sensitivas asociadas con el sida (Nitu et al. 2003; Sah et al. 2003).

9. Neuropatía secundaria a neuritis

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Cada vez más se ha reconocido la participación de la inflamación en varios síndromes de dolor neuropático. La neuritis se define como la inflamación de un nervio o varios. Diversos modelos animales han demostrado que la inflamación perineural a lo largo del tronco nervioso puede producir dolor y sensaciones aberrantes en el extremo nervioso distal incluso en ausencia de daño axonal franco (Eliav et al. 1999; Chacur et al. 2001; Benoliel et al. 2002b). En otras palabras, la inflamación en cualquier punto de un nervio puede ser origen de dolor en el órgano inervado por dicho nervio. La inflamación puede afectar al nervio bien por presión directa inducida por el edema acompañante o a través de la secreción de mediadores (principalmente citocinas) (DeLeo et al. 1997; Zelenka et al. 2005). Ambos procesos pueden producir daño nervioso si se les permite prolongarse (Eliav et al. 2004a). Estudios adicionales han caracterizado los síntomas que acompañan a esta alteración, revelando alodinia táctil con un papel dominante de las fibras nerviosas mielinizadas (Neumann et al. 1996; Eliav et al. 2004b). En la literatura médica se utiliza con frecuencia el término neuritis sin evidencia aparente de inflamación, pero con signos y síntomas que pueden sugerir inflamación neural. El tratamiento con agentes antiinflamatorios, como los esteroides, puede ser beneficioso, ya que la inflamación neural y perineural tienen un papel en la mayoría de las enfermedades neuronales y pueden acompañar a otras patologías, como los traumatismos, las infecciones, el cáncer o las en fermedades autoinmunes. El término neuritis periférica se ha utilizado frecuentemente para describir neuropatías generalizadas relacionadas con intoxicación química, autoinmunidad y deficiencias alcohólicas y nutricionales que pueden tener un componente inflamatorio. Actualmente se utiliza neuritis para describir patologías nerviosas localizadas secundarias a la inflamación. La neuritis óptica es una inflamación o desmielinización del nervio óptico y también se conoce como neuritis retrobulbar. Se ha calculado que alrededor del 55% de las personas con EM tendrán al menos un episodio de neuritis óptica, con frecuencia como el primer síntoma. La neuritis óptica suele padecerse como una

visión borrosa, oscurecimiento o pérdida de la visión agudas, lo más habitual de un solo ojo, y puede acompañarse de dolor. La pérdida de la visión generalmente alcanza su máxima extensión al cabo de unos pocos días y generalmente mejora al cabo de 4 a 12 semanas sin tratamiento (Arnold 2005; Balcer 2006). La neuritis vestibular, que se cree que es una infección vírica del nervio vestibular, es una enfermedad del sistema vestibular sin un déficit auditivo asociado u otra alteración del SNC. La enfermedad unilateral puede dar lugar a vértigo (Strupp y Brandt 1999). En la región orofacial, intervenciones dentales u otros procedimientos invasivos pueden producir una inflamación perineural temporal, generalmente asintomática. Sin embargo, implantes dentales mal ubicados o la inflamación periapical pueden producir síntomas de forma crónica. Otras patologías, como las de la articulación temporomandibular (Eliav et al 2003), sinusitis paranasal (Benoliel et al. 2006) o incluso neoplasias (Eliav et al. 2002), pueden inducir una inflación perineural sintomática, dolor y otras sensaciones aberrantes. La participación de la inflamación en una neuropatía dolorosa clínica es una clara indicación de tratamiento antiinflamatorio. En los casos leves, o en aquellos en los que está planificado un tratamiento de endodoncia o quirúrgico para aliviar aún más la inflamación, utilizamos AINE estándar (p. ej., ibuprofeno 400 mg 3 veces al día, diclofenac 100 mg 1 vez al día, etodolac 400 mg 3 veces al día, etrocoxib 120 mg/día). En los casos graves con intenso dolor y/o cambios sensitivos, o en casos moderados cuando el tratamiento adyuvante no es posible, puede ser imperativo el uso de esteroides (prednisona 40-60 mg inicialmente, luego disminuidos progresivamente a lo largo de 7 a 10 días, dexametasona 12 mg iniciales, luego disminuidos de forma similar).

Agradecimientos Nuestro agradecimiento a los profesores Marshal Devor y Michael Tal por sus consejos para la preparación de este capítulo.

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