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C ap í t u lo 17 Medicina complementaria y alternativa Yair Sharav y Rafael Benoliel Introducción

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MCA y cefaleas

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¿Qué es la medicina complementaria y alternativa?

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Acupuntura: mecanismo de acción

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El efecto placebo

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Aditivos alimentarios

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MCA y dolor facial crónico

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1. Introducción La medicina complementaria y alternativa (MCA) se ha hecho cada vez más popular. En 1990, los norteamericanos realizaron unos 425 millones de consultas a proveedores de «tratamientos no convencionales»; una cifra que supera la de 388 millones de consultas a todos los médicos de atención primaria norteamericanos ese mismo año (Eisenberg et al.

1993). Una encuesta nacional más reciente sobre la MCA demostró un incremento en la utilización de los tratamientos alternativos desde el 33,8% de la población norteamericana en 1990 hasta el 42,1% en 1997 (Eisenberg et al. 1998). El gasto, en los EE. UU., en servicios profesionales de medicina alternativa se estimó de manera conservadora en 1997 en 21.200 millones de dólares, de los cuales al menos 12.200 millones fueron abonados directamente por los usuarios ­(Eisenberg et al.

1998). Estas cantidades parece que están creciendo rápidamente, hasta una estimación reciente de más de 34.000 millones de dólares pagados directamente por los consumidores al año en los EE. UU. en el período 1999-2004 (Herman et al. 2005). La medicina alternativa se utiliza más frecuentemente para enfermedades crónicas, entre ellas el dolor, y particularmente para «problemas de espalda» y cefaleas.

Las encuestas en la población general indican que los síntomas de dolor crónico son buenos predictores del uso de MCA (Astin 1998). En una encuesta nacional reciente en la que participaron 2.055 adultos, se encontró que, de los que se quejaban de dolor de espalda o cervical en los últimos 12 meses, el 37% habían consultado a un médico convencional y el 54% habían utilizado tratamientos complementarios para su enfermedad (Wolsko et al. 2003). Los tratamientos complementarios para el dolor de espalda o de cuello más frecuentemente utilizados fueron la quiropráctica, los masajes y las técnicas de relajación. En términos de coste del tratamiento de las patologías dolorosas, los tratamientos de MCA que se pueden considerar coste-efectivos son la acupuntura para la migraña y la terapia manual para el dolor cervical (Herman et al. 2005).

La MCA se utiliza frecuentemente en situaciones en las que la medicina convencional es incapaz de proporcionar © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

un alivio adecuado (Weintraub 2003). Ejemplos frecuentes incluyen el dolor de espalda y cuello, la artritis y la fibromialgia. Sin embargo, en contra de la creencia general, la mayoría de los usuarios de la medicina alternativa parece que la utilizan no porque estén insatisfechos con la medicina convencional, sino, sobre todo, porque consideran estas alternativas asistenciales más congruentes con sus propios valores, creencias y orientaciones filosóficas sobre la salud y la vida. Las personas que utilizan la MCA tienen mayor formación, pero están menos sanos que aquellas que no la utilizan (Astin 1998).

Además, ha habido un creciente interés para estudiar la MCA por parte de los estudiantes de medicina y médicos de todo el mundo (Visser y Peters 1990; Goldszmidt et al. 1995; Gracely y O’Connor 1996; Oberbaum et al. 2003). Hace 30 años no se impartía ni un solo curso de MCA en ninguna facultad de medicina norteamericana; en 1996, el 64% de estas facultades ofrecían cursos de MCA (Wetzel et al. 1998). El porcentaje de facultades de medicina británicas que ofrecen cursos de MCA pasó de un 10% en 1995 hasta el 40% en 1997 (Zollman y Vickers 1999). El currículo básico de educación profesional del dolor, publicado recientemente por la International Association for the Study of Pain (IASP), incluye un capítulo sobre terapias complementarias (Charlton 2005).

2. ¿Qué es la medicina complementaria y alternativa?

La MCA es difícil de definir e incluye un amplio espectro de prácticas y creencias: por ejemplo, curación espiritual, técnicas de relajación, homeopatía, hipnosis, acupuntura, manipulación quiropráctica (Charlton 2005). La MCA se refiere generalmente a las prácticas médicas que no se adecuan a los estándares de la comunidad médica (Eisenberg et al. 1993).

Obviamente, esta definición es muy amplia e imprecisa. No se mejora mucho al utilizar la definición de «intervenciones médicas no impartidas ampliamente en las facultades de medicina norteamericanas o generalmente disponibles en los hospitales de los EE. UU.» (Eisenberg et al. 1998). La lista

Dolor orofacial y cefalea

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de lo que se considera MCA cambia constantemente; aparecen nuevos abordajes de cuidado de la salud y las MCA que se demuestran seguras y eficaces son adoptadas como parte de la asistencia sanitaria convencional.

La utilización generalizada de los tratamientos de MCA ha intensificado la necesidad de evaluar su seguridad y eficacia. Algunas modalidades de MCA cuentan con el apoyo de evidencias científicas, pero para la mayoría sigue habiendo preguntas claves sin contestar mediante estudios científicos bien diseñados. Entre estas preguntas se incluyen si estos tratamientos son seguros y si funcionan o no para las enfermedades o problemas en los que se aplican. En ausencia de tales evidencias de eficacia, se produce un encendido debate cada vez que se sugiere la incorporación de un departamento de MCA en los hospitales públicos o se ofrecen dichos servicios por empresas de asistencia sanitaria, especialmente cuando los requerimientos básicos en la mayoría de estas instituciones para la incorporación de nuevas tecnologías o de nuevos fármacos convencionales son mucho más estrictos que los que se piden para las modalidades terapéuticas de la MCA (Glick 2005). En la actualidad, muchos pacientes tienen acceso a un gran número de páginas web que publicitan diversos tipos de tratamientos. Sin embargo, los pacientes deben ser conscientes de que esta información debe tomarse con cuidado, ya que, con frecuencia, faltan evidencias que sustenten estas prácticas hasta los niveles de análisis médicos aceptados actualmente (Morris y Avorn 2003).

Mientras que se considera que los estudios clínicos controlados aleatorizados (ECCA), con doble enmascaramiento, son el patrón de referencia de la investigación biomédica, estos no son siempre fáciles o posibles de aplicar a la MCA (Eskinazi 1998). En la investigación biomédica convencional, se considera que el placebo es un control ideal, pero, como muchas modalidades asistenciales de MCA son multimodales (p. ej., cambio de dieta, ejercicio, práctica espiritual e intervenciones, como tratamientos herbales y acupuntura, utilizados conjuntamente) puede no resultar práctico, o incluso imposible, aplicar un control para cada elemento del tratamiento. Otros aspectos, como los criterios de inclusión y exclusión, pueden determinar dificultades adicionales; los sistemas de la MCA tienen definiciones diagnósticas considerablemente diferentes de las que se aplican en la investigación biomédica clásica. Además, la definición de los resultados puede ser diferente. En la MCA, las evaluaciones subjetivas, como la mejora en la calidad de vida y la menor interferencia de la enfermedad con las actividades de vida cotidiana, con frecuencia se consideran más importantes que resultados objetivos (Eskinazi 1998). Adicionalmente, muchos de los elementos de la reunión asistencial que se consideran como anecdóticos (placebo) en el contexto de los ensayos clínicos con medicamentos, son característicos (intrínsecos) de las complejas intervenciones no farmacológicas de la MCA (Paterson y Dieppe 2005). Por lo tanto, la utilización del placebo o diseños de ensayos clínicos con intervenciones fingidas para una intervención compleja de MCA no detectarán su efecto característico completo, y pueden dar lugar a resultados falsos negativos (Paterson y Dieppe 2005). Las implicaciones derivadas de estas consideraciones metodológicas sobre los tratamientos de la MCA enfatizan la importancia de los efectos del placebo como una parte integral de sus resultados. El efecto o fenómeno placebo se comenta a continuación.

3. El efecto placebo Las actitudes hacia el placebo han cambiado drásticamente desde la introducción del ECCA con doble enmascaramiento (Kaptchuk 1998). En el período pre-ECCA, el placebo se consideraba como una decepción benevolente para confortar y agradar (de ahí el nombre placebo, agradar, en inglés «to please») al paciente y a veces como una herramienta diagnóstica para diferenciar problemas «imaginarios» de los «reales». Fue Beecher, en 1955 (Beecher 1955), quien asumió explícitamente un modelo aditivo de los efectos del placebo; el efecto total del «fármaco» es igual a su efecto «activo» más su efecto placebo. Por lo tanto, para descubrir el efecto «real» de un tratamiento, de sus resultados deben sustraerse sus efectos placebo, tal como ocurre en un ECCA. En la era de ECCA actual, un tratamiento legítimo debe demostrar un efecto mayor que el de un señuelo disfrazado como una auténtica intervención. Así pues, el placebo sólo tiene valor como un marcador comparativo, y el valor de su poder absoluto ha sido una pregunta eventual (Kaptchuk 1998).

Aun así, el efecto del placebo no es constante y su potencia, especialmente como analgésico, depende del contexto y puede variar en diferentes circunstancias (Price 1999; Pollo y Benedetti 2004). Las expectativas y el condicionamiento son factores importantes que median los efectos del placebo (Montgomery y Kirsch 1997; Price et al. 1999; Pollo et al.

2001; De Pascalis et al. 2002). Así, por ejemplo, se describió que pacientes, tras someterse a cirugía torácica, recibieron una infusión basal de suero salino bajo tres condiciones (Pollo et al. 2001): (a) Se les dijo que el fármaco que se les administraba era un potente analgésico; (b) Se les dijo que se les daría placebo o un analgésico; o (c) No se les dijo nada.

Los tres grupos recibieron la misma medicación analgésica opiácea (buprenorfina), pero difirieron en la dosis necesaria del medicamento; la menor cantidad fue la solicitada por aquellos pacientes que asumieron que recibían un potente analgésico (grupos a y b), y la mayor por aquellos a quienes no se les dijo nada (grupo c). Quedó claro a partir de estos resultados que una mayor expectativa de analgesia determinó una menor demanda de analgésico opiáceo (Pollo et al.

2001). Recientemente, los estudios que evaluaban la eficacia del tratamiento tras la administración intravenosa oculta de analgésicos, comparada con la misma administración cuando la hacía un médico (administración abierta), demostraron que la administración abierta era más eficaz que la oculta y se considera que la diferencia entre ambas se debe el efecto placebo (Colloca et al. 2004).

El dolor es el ámbito en el que se ha realizado la mayor parte de la investigación sobre el placebo, y se demostraron sus mecanismos neurobiológicos cuando Levine et al. (1978) dejaron patente que la analgesia del placebo se inhibía por el antagonista opiáceo naloxona, sugiriéndose un papel de los opiáceos endógenos. Este papel de los opiáceos endógenos se confirmó adicionalmente con estudios de imagen del cerebro utilizando tomografía de emisión de positrones (PET), en los que se demostró la activación por el placebo de las vías descendentes moduladoras del dolor mediadas

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4. MCA y dolor facial crónico Se conoce relativamente poco sobre la prevalencia del uso de la MCA para tratar el dolor facial crónico (Myers et al.

2002). Catorce de 63 (22%) mujeres con trastornos temporomandibulares (TTM), reclutadas en un estudio sobre férulas bucales, informaron del uso previo de tratamientos de MCA. Resultó significativamente más probable que las usuarias mencionaran incapacidad laboral o social asociada a su dolor facial y que el inicio de su patología se asociase a un accidente (Raphael et al. 2003). En una revisión reciente de 192 pacientes con TTM documentado, alrededor del 36% de ellas declararon el uso de tratamientos de MCA para el TTM, si bien la mayoría (96%) utilizaban también la asistencia médica convencional (DeBar et al. 2003). En general, las modalidades de tratamientos de MCA de «poner las manos» (masajes, acupuntura y cuidado quiropráctico) fueron las más satisfactorias (DeBar et al. 2003).

En una revisión sistemática sobre el uso de acupuntura como tratamiento para los TTM, tres estudios cumplieron los requisitos de inclusión como ECCA y se llegó a la conclusión de que la acupuntura podría ser un tratamiento eficaz para los TTM, aunque ninguno de los estudios evaluó el efecto placebo (Ernst y White 1999). Otro análisis sistemático por el mismo grupo (Ernst y Pittler 1998) sobre la eficacia de la acupuntura en el tratamiento del dolor dental agudo encontró 16 ECCA, y concluyó que la acupuntura puede aliviar el dolor dental, pero hacen falta más estudios para comparar su eficacia con otras modalidades convencionales de analgesia.

Raustia et al. (1985) compararon la acupuntura con tratamientos conservadores (ayuda psicológica, ajuste oclusivo, ejercicios musculares y férulas oclusivas) en dos grupos paralelos de 50 personas con alteraciones de la articulación temporomandibular (ATM). Las dos modalidades de tratamiento tuvieron efectos positivos similares en el índice de alteración funcional. Se encontró que la acupuntura era mejor que el tratamiento convencional en la apertura de la boca en pacientes con una limitación de apertura inicial significativa; el tratamiento estándar fue mejor cuando la limitación inicial era menos pronunciada. En otro estudio, se comparó la acupuntura con una férula oclusiva maxilar o no tratamiento en 45 pacientes con dolor facial miogénico (Johansson et al. 1991). El 90% del grupo de acupuntura y el 86% de a los que les aplicó una férula oclusiva mejoraron y puntuaron significativamente mejor que los del grupo sin tratamiento tanto en síntomas subjetivos como en puntuaciones de evaluación clínica objetiva, sin diferencia significativa entre los dos grupos de tratamiento activo (Johansson et al. 1991). En un estudio similar, se asignó a 110 pacientes con un TTM de una duración media de 4 años a tres grupos de tratamiento consistente en acupuntura, férula maxilar oclusiva o no tratamiento (grupo control) (List et al. 1992).

Tanto la acupuntura como el tratamiento con férula resultaron superiores al grupo control en la escala analógica visual de dolor (EAV) y en el índice de disfunción clínica, pero sólo hubo una disminución significativa en la frecuencia del dolor en el grupo de acupuntura. Los resultados de los dos grupos de tratamiento del anterior estudio se presentaron por separado en estudios de 6 meses y 1 año de seguimiento (List y Helkimo 1992), realizado sólo en los pacientes que mejoraron. Se observó una estabilidad a largo plazo en ambos grupos, sin diferencias significativas entre los grupos en ninguno de los objetivos clínicos. Un tercer estudio por el mismo grupo con 55 de los 110 pacientes originales (no están claros los criterios de selección de estos 55 pacientes) encontró una elevación de los umbrales en un dolorímetro de presión colocado en el centro del músculo masetero significativamente mayor en los grupos de tratamiento comparados con el grupo sin tratamiento (List et al. 1993).

Estos cambios se mantuvieron en un examen repetido 6 meses más tarde. Basándose en la medicina tradicional, china se han recomendado siete puntos de acupuntura locales y uno a distancia para la aplicación de la acupuntura como tratamiento de los TTM (Rosted 2001). Sin embargo, tanto la acupuntura como la acupuntura simulada redujeron por igual el dolor evocado mediante estimulación mecánica de los músculos maseteros en pacientes con dolor miofascial, y este efecto puede no ser específico de la localización del estímulo, tal como predice la literatura clásica de acupuntura (Goddard et al. 2002).

Myers et al. (2002) revisaron los ECCA de pacientes con dolor facial crónico y sometidos a una intervención de MCA frente a un grupo control comparativo. En su conjunto, los resultados de los estudios sugieren que la acupuntura, la biorretroalimentación y la relajación fueron comparables al tratamiento conservativo (p. ej., un dispositivo intrabucal) y, por lo tanto, es conveniente realizar nuevos estudios.

Myers et al. (2002) fueron incapaces de comentar sobre otros modelos de tratamiento de MCA, porque no pudieron encontrar ningún otro ECCA en el que se valorase el efecto de otros tratamientos, como la homeopatía, los masajes o los

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por opiáceos similar a la que se demuestra en respuesta a la inyección de opiáceos (Petrovic et al. 2002). Además, en estudios de resonancia magnética funcional (fRM) se encontraron patrones de activación funcional en la corteza prefrontal en anticipación a la analgesia tras la administración del placebo (Wager et al. 2004). Para consultar revisiones recientes sobre los mecanismos psicológicos y neurobiológicos de los efectos del placebo, v. Price et al. (2005) y Benedetti et al. (2005).

En medicina alternativa, la principal pregunta sobre el placebo ha sido si una determinada terapia aportaba algo más que un efecto placebo. Un reciente análisis que revisaba el efecto de la homeopatía concluyó que, en esencia, no era mejor que un efecto placebo (Shang et al. 2005). Sin embargo, tal como la medicina convencional ignora el significado clínico de su propio placebo (Hrobjartsson y Gotzsche 2001, 2004; Vase et al. 2002), también se ignora el efecto placebo de la medicina no convencional y se ignora salvo para la polémica (Kaptchuk 2002). Así pues, según el razonamiento de la MCA, el término efecto placebo no es una intervención imitatoria, sino la amplia mezcla de efectos no específicos presentes en el contexto clínico. Una pregunta interesante es si la organización de la MCA crea más de estos efectos «no específicos» y, por lo tanto, un efecto placebo «potenciado».

La pregunta, revisada por Kaptchuk (2002), examina aspectos como las características del paciente y el profesional y las interacciones entre ambos, para concluir que existe muy escasa evidencia empírica de que cualquier tipo concreto de MCA tenga un efecto placebo aumentado. Indudablemente, las intervenciones médicas principales poseen no menos que un efecto placebo.

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Dolor orofacial y cefalea

remedios de quiropraxis o herbales en el dolor facial crónico. Un estudio comparó 112 pacientes adolescentes con un TTM que se dividieron en tres grupos de tratamiento: breve información (BI), BI y entrenamiento de relajación, y BI y un dispositivo oclusivo. Los grupos que utilizaron relajación o un dispositivo oclusivo mostraron una mejoría significativa, no así el grupo de utilizó BI sola (Wahlund et al. 2003). Otro método de MCA para tratar los TTM es la hipnosis, que fue eficaz disminuyendo la frecuencia, intensidad y duración del dolor y en la mejoría de las funciones diarias (Simon y Lewis 2000). Los análisis sugieren que las ganancias terapéuticas se mantuvieron a los 6 meses tras el tratamiento hipnótico y que, además, los pacientes presentaron una reducción significativa en el uso de medicamentos.

Conclusión. Alrededor de un tercio de los pacientes que vemos por dolor facial crónico (la mayoría pacientes con TTM) están utilizando simultáneamente un tratamiento de MCA. La modalidad de tratamiento más frecuentemente utilizada es la acupuntura, cuyos efectos parecen ser comparables a los de las terapias utilizadas convencionalmente, como las férulas intrabucales.

5. MCA y cefaleas

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Una reciente encuesta en Italia sobre la utilización de la MCA por parte de los pacientes con migraña encontró que alrededor del 31% de los 481 pacientes que acudieron a una consulta de cefalea señalaban el uso previo de MCA (Rossi et al. 2005). Alrededor del 40% de los pacientes que utilizaron la MCA la consideraron beneficiosa, pero fue más eficaz para la migraña transformada que para la episódica (Rossi et al. 2005). En otra encuesta en 73 pacientes con cefalea, realizada en Nueva York, se encontró que el 85% de ellos utilizaron la MCA para su cefalea y el 60% la consideraron beneficiosa (von Peter et al. 2002). Si bien es obvio que hay diferencias en la tasa de utilización de MCA para las cefaleas, no hay duda de que muchos pacientes con cefalea en todo el mundo buscan alternativas a la medicina convencional. Los terapeutas deben saberlo, especialmente cuando más del 60% de los pacientes no informaron de ello a sus médicos (Rossi et al. 2005). Se estima que alrededor del 30% de los pacientes no responden a las intervenciones farmacológicas para la cefalea, y entre los tratamientos alternativos están los tratamientos conductuales, la acupuntura y las terapias nutricionales (Holroyd y Mauskop 2003). En un metaanálisis de 50 ensayos clínicos (2.445 pacientes en total), se encontró que tanto propranolol como la relajación/ biorretroalimentación consiguieron un 43% de reducción de la actividad de la cefalea migrañosa, frente a un 14% con placebo (Holroy y Penzien 1990). Una revisión sistemática de 24 ECCA examinó los efectos de los tratamientos de MCA (acupuntura, manipulación vertebral, fisioterapia) en las cefaleas no migrañosas (cefaleas de tipo tensional, cefalea cervicogénica, cefalea postraumática). La evidencia a partir de un subgrupo de estudios de alta calidad indica que algunos tratamientos de MCA pueden ser útiles en el tratamiento de estas enfermedades (Vernon et al. 1999). Holroyd et al. (2001) compararon los efectos de los antidepresivos tricíclicos con los del manejo del estrés en la cefaleas de tipo tensional crónica (media: 26 días de cefalea al mes).

Se definieron cuatro grupos de tratamiento: antidepresivos

(amitriptilina, hasta 100 mg/día o nortriptilina hasta 75 mg/ día), placebo, control del estrés (p. ej., relajación, afrontamiento cognitivo) más placebo y control del estrés más antidepresivos. Los tres grupos de tratamiento activo, pero no el del placebo, consiguieron mejoría en la actividad de la cefalea en la evaluación a los 6 meses, pero la mejoría ocurrió más rápidamente con los antidepresivos que con el control del estrés. La terapia combinada tuvo más posibilidades de conseguir una reducción significativa (>50%) en las puntuaciones de los índices de cefalea (64% de los participantes) que los antidepresivos (38%), el control del estrés (35%) o el placebo (29%) (Holroyd et al. 2001).

En una revisión sistemática sobre acupuntura y cefalea, se concluyó que la evidencia existente confirma el valor de la acupuntura en el tratamiento de la cefalea idiopática, pero que la cantidad y la cantidad de evidencia no es totalmente convincente (Melchart et al. 2001). Se comparó el efecto de la acupuntura con el de sumatriptán como tratamiento precoz (abortivo) de la migraña (Melchart et al. 2003). Un total de 179 pacientes migrañosos ingresados se repartieron en tres grupos: acupuntura tradicional china, sumatriptán (6 mg subcutáneamente) o inyección de placebo. En 21 de 60 pacientes (35%) se evitó totalmente el episodio de migraña con la acupuntura, en 21 de 58 (36%) con sumatriptán y en 11 de 61 (18%) con placebo; el riesgo relativo frente al placebo del 0,79 para la acupuntura y del 0,78 para sumatriptán fueron menores de lo esperado, lo cual puede explicarse por tratarse de una población sesgada, difícil de tratar, ingresada en el hospital. La respuesta a una segunda intervención en los pacientes que desarrollaron un ataque migrañoso completo fue significativamente mejor con sumatriptán que con acupuntura. En un estudio más reciente en 302 pacientes con el mismo grupo (Linde et al. 2005), los efectos profilácticos de la acupuntura y de la acupuntura simulada (pinchazo superficial en sitios diferentes de los puntos de acupuntura) se compararon con un grupo control de lista de espera.

La acupuntura y la acupuntura simulada consistieron en 12 sesiones a lo largo de 8 semanas, comparándose la diferencia en el número de días con cefalea en los diarios desde 4 semanas antes hasta 9 a 12 después de la aleatorización.

El número de días con cefalea se redujo significativamente durante ese período, en 2,2 con la acupuntura y la acupuntura simulada frente a los 0,8 en la lista de espera. Un diseño similar por el mismo grupo (Melchart et al. 2005) también evaluó el efecto de la acupuntura y de la acupuntura simulada en la cefalea tensional. La acupuntura redujo el número de días con cefalea en 7,2, la acupuntura simulada en 6,6 y la lista de espera en 1,5. Se concluyó en ambos estudios (Linde et al. 2005; Melchart et al. 2005) que el tratamiento de acupuntura era más eficaz que el no tratamiento, pero no significativamente más que la acupuntura simulada. También se analizó el efecto de la acupuntura en la cefalea diaria crónica (CDC) (Coeytaux et al. 2005). Se realizó un ECCA en 74 pacientes que comparó el tratamiento médico prescrito por neurólogos frente al tratamiento médico más 10 sesiones de acupuntura. Los pacientes con CDC que sólo recibieron el tratamiento médico no mejoraron en la intensidad de su dolor diario y la calidad de vida relacionada con la cefalea (CdV); en cambio, en los pacientes que recibieron el tratamiento adicional de acupuntura resultó 3,7 veces más probable describir un menor sufrimiento por cefalea a las 6 semanas. El suplemento del tratamiento con la acupuntura

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6. Acupuntura: mecanismo de acción Durante las últimas décadas se ha generalizado el uso de la acupuntura para el tratamiento del dolor. La introducción de la teoría del control de compuertas (Melzack y Wall 1965) proporcionó un apoyo teórico para el posible control del dolor mediante un estímulo externo aplicado al cuerpo, como el de la acupuntura. Investigaciones posteriores han demostrado que el sistema nervioso, los neurotransmisores y las sustancias endógenas responden a la estimulación con agujas (Foster y Sweeney 1987). Se ha establecido que la analgesia de la acupuntura está mediada por péptidos opiáceos

producidos en la sustancia gris periacueductal y pueden inhibirse por el antagonista opiáceo naloxona (Cheng y Pomeranz 1980). La sustancia gris periacueductal y otras zonas supramedulares del sistema descendente modulador del dolor ejercen potentes efectos inhibitorios de la respuesta a nivel espinal (Fields y Basbaum 1978; Nicholson y Martelli 2004). La evidencia reciente demuestra que la acupuntura también aumenta la expresión del óxido nitroso (ON) neuronal en el núcleo grácil (Abou-Donia et al. 2002). La expresión de ON desempeña un importante papel mediando la respuesta cardiovascular a la acupuntura, puede participar en la regulación autonómica central de las actividades reflejas somatosimpáticas y puede contribuir a los efectos terapéuticos de la acupuntura (Nicholson y Martelli 2004).

7. Aditivos alimentarios 7.1. Ácidos grasos omega-3 Recientemente ha emergido el efecto de los ácidos grasos omega-3 como agente antiinflamatorio, con la posibilidad de que puedan servir como alternativa a los AINE para uso prolongado (Cleland y James 2006; Maroon y Bost 2006). La búsqueda de un agente antiinflamatorio más seguro alternativo se ha hecho incluso más importante una vez que el concepto de AINE «seguro» se desvaneció (v. capítulo 15).

Múltiples observaciones han establecido claramente un aumento del riesgo de problemas cardiovasculares asociados con el uso de los nuevos AINE selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), así como de otros no selectivos. Todo ello, además de los efectos adversos renales, gastrointestinales y de otro tipo asociados con la utilización de los AINE. El aceite de pescado contiene los ácidos grasos omega-3 de cadena larga ácido eicosapentanoico (AEP) y ácido docosahexaenoico, que ejercen una inhibición competitiva del metabolismo del ácido araquidónico (AA) por la COX (Cleland et al. 2005). El AEP es un análogo natural del ácido araquidónico, con la única diferencia estructural de un enlace doble adicional (el enlace omega-3). No es sorprendente que sea un sustrato alternativo y un inhibidor del metabolismos del AA por la COX (Cleland et al. 2003). Mientras la prostaglandina (P)-GH2 es el metabolito COX del AA, el PGH3 es el metabolito COX del AEP. Los estudios del metabolismo de prostanoides en presencia de AEP en la dieta o con la adición in vitro de AEP exógeno sugieren que la PGH3 es un mal sustrato y un inhibidor de la PGE sintetasa (Hawkes et al. 1991) y de la tromboxano (TX)-A sintetasa (von Schacky et al. 1985) y un potencial sustrato sin efecto inhibitorio de la PGI sintetasa. De hecho, la síntesis aumentada de PGI2 que se observa con dosis antiinflamatorias de aceite de pescado plantea la posibilidad de una «derivación» de PGH2 desde la PGE y TX sintetasas bloqueadas hacia la PGI sintetasa no inhibida (DeCaterina et al. 1990). Así, el efecto global del AEP es la supresión de la síntesis de PGE2 y un desplazamiento del equilibrio TXA2/PGI2 a favor de la PGI2. Este desplazamiento contrasta con los efectos de los inhibidores selectivos de la COX-2, que alteran el equilibrio TXA2/PGI2 a favor de la TXA2, y puede producir un «efecto protrombótico» (v. ca­ pítulo 15). El AEP y el ácido docosahexaenoico inhiben la actividad tanto de la COX-1 como de la COX-2, con una especificidad similar a la de ibuprofeno (Lands 1991).

17 Medicina complementaria y alternativa

determinó una mejoría en la CdV y en la percepción por parte de los pacientes, que sufrieron menos debido a sus cefaleas (Coeytaux et al. 2005).

En dos estudios recientes se ha analizado el coste-efectividad de la acupuntura en la cefalea crónica (Vickers et al. 2004; Wonderling et al. 2004). En estos dos estudios, se asignaron aleatoriamente 401 pacientes a recibir 12 sesiones de tratamiento de acupuntura o una actuación control consistente en el tratamiento estándar ofrecido por el British National Health Service (BNHS). El parámetro principal de evaluación, la puntuación de cefalea a los 12 meses, fue significativamente inferior en el grupo de acupuntura que en el control (el 34 frente al 16% de reducción respecto al valor inicial, respectivamente). Los pacientes en el grupo de acupuntura de forma significativa sufrieron 22 días de cefalea menos al año que los del grupo control, y utilizaron un 15% menos de medicación (Vickers et al. 2004). Los costes totales durante el año de duración del estudio fueron, de promedio, mayores en el grupo de acupuntura que en el control (403 libras y 217 libras, respectivamente) debido a los emolumentos del acupuntor. Los autores concluyen que la acupuntura es beneficiosa para los pacientes con cefalea crónica en el ámbito de la asistencia primaria y mejora la calidad de vida relacionada con la salud a un pequeño coste adicional (Wonderling et al. 2004).

En el capítulo 4 se analizan en detalle las modalidades conductuales de tratamiento del dolor orofacial y las cefaleas, como la biorretroalimentación, el entrenamiento de relajación y el tratamiento cognitivo conductual (TCC).

Conclusiones. Entre el 30 y el 85% de los pacientes que acuden a una consulta de cefalea también están utilizando alguna terapia de MCA. La tasa de utilización es dependiente de la cultura y donde el porcentaje de utilización de la MCA es menor, la tendencia es a no informar de su uso al médico que le atiende. Los tratamientos de relajación/biorretroalimentación proporcionan resultados comparables a los de propranolol en la prevención de la migraña, ambos superiores al placebo. El control del estrés fue comparable al tratamiento con antidepresivos para el control de la cefalea, pero la combinación de ambos fue más eficaz que cada uno por sí solo. La acupuntura es eficaz para tratar la migraña, pero no se ha detectado diferencia entre las técnicas tradicionales y la acupuntura simulada. Es probable que la cefalea diaria crónica responda a los tratamientos convencionales 4 veces más cuando se combinan con acupuntura.

El tratamiento de acupuntura para las cefaleas es coste-eficaz en términos de mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud.

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Aunque no sirve para un uso «según necesidades», los aceites de pescado tienen una serie de ventajas sobre los AINE. En primer lugar, no se les ha asociado con complicaciones gastrointestinales altas graves (Kremer et al. 1996).

Segundo, se ha demostrado que reducen el riesgo de problemas cardiovasculares, incluida la muerte súbita, a través de diversas acciones (Kris-Etherton et al. 2002), en contraste con el aumento del riesgo asociado con la mayoría de los AINE (Hippisley-Cox y Coupland 2005; Solomon 2005).

Tercero, se ha demostrado que el aceite de pescado reduce la síntesis por parte de las células mononucleares de las citocinas proinflamatorias factor de necrosis tumoral (TNF) e interleucina 1 (IL-1) (James et al. 2000; Simopoulos 2002), a diferencia de los AINE, que pueden aumentar la síntesis de estas citocinas (Demasi et al. 2003). El tratamiento prolongado con aceite de pescado puede disminuir la utilización de los AINE y las complicaciones gastrointestinales y cardiovasculares en los potenciales usuarios de los AINE. Hasta el momento se han realizado más de diez estudios clínicos controlados aleatorizados en pacientes con artritis reumatoide (AR), la mayoría en pacientes con una enfermedad de más de 10 años de duración (Cleland et al. 2003). Los beneficios más sustanciales fueron la reducción de la rigidez articular matutina y el descenso del número de articulaciones inflamadas, de manera que se pudo reducir la cantidad de AINE administrados a demanda (Cleland et al. 2003).

Así, por ejemplo, en un estudio prospectivo, controlado con placebo, con doble enmascaramiento, de suplemento con aceite de pescado (Kremer et al. 1995), los pacientes con una AR activa en tratamiento con diclofenaco (75 mg 2 veces al día) recibieron además 130 mg/kg/día de ácidos grasos omega-3 o nueve capsulas/día de aceite de maíz. El placebo de diclofenaco se sustituyó en la semana 18 o 22, mientras que los suplementos de aceite de pescado se mantuvieron durante otras 8 semanas. Los pacientes que recibieron los suplementos dietéticos de aceite de pescado, pero no los de aceite de maíz, presentaron una mejoría respecto al inicio en los parámetros clínicos de actividad de la enfermedad, incluyendo el número de articulaciones dolorosas. Esta mejoría se asoció también con una disminución significativa de los niveles de IL-1 beta. Se llegó a la conclusión de que los pacientes que habían tomado aceite de pescado eran capaces de dejar de tomar AINE sin que se produjera una reactivación de la enfermedad. De manera similar, alrededor del 60% de los pacientes con dolor discogénico del cuello o la espalda que ingirieron un total de 1.200 mg/día de ácidos grasos omega-3 (ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico) durante 1 mes pudieron interrumpir la ingesta de AINE (Maroon y Bost 2006).

En un estudio a largo plazo, de 12 meses, 90 pacientes con AR activa se incluyeron en un estudio aleatorizado, de doble enmascaramiento, para comparar el suplemento diario con 2,6 g de omega-3 o 1,3 g de omega-3 más 3 g de aceite de oliva, o 6 g de aceite de oliva. Se observó una mejoría significativa en la evaluación global del paciente y en la evaluación del dolor por parte del médico sólo en los pacientes que habían tomado 2,6 g/día de omega-3 (Geusens et al. 1994).

Otro estudio realizado en 64 pacientes con AR demostró que 3 g/día de omega-3 de aceite de pescado mejoraba muchos signos clínicos significativamente mejor que el control de aceite de soja. Sin embargo, la combinación de 3 g/día de aceite de pescado y 9,6 ml de aceite de oliva resultó ser

superior al aceite de pescado sólo (Berbert et al. 2005). Los resultados contradictorios de estos dos estudios pueden deberse a las diferencias en la cantidad de omega-3 utilizado (1,3 g y 3 g, respectivamente) en combinación con el aceite de oliva. La cantidad de 1,3 g/día es menor que la dosis de omega-3 de 2,5 g/día recomendada para el tratamiento de la AR del adulto (Cleland et al. 2003). Un reciente metaanálisis sobre los efectos analgésicos del omega-3 demostró su eficacia en la disminución del dolor articular, la duración de la rigidez matutina, el número de articulaciones dolorosas y el consumo de AINE (Goldberg y Katz 2007). Sin embargo, análisis posteriores demostraron que estos resultados sólo afectaban a las dosis altas (2,7 g/día) administradas durante al menos 3 meses.

Bajos los efectos del aceite de pescado y de oliva, se constató una mejoría significativa en la frecuencia e intensidad de la migraña recurrente en adolescentes, aunque no se observaron diferencias entre los dos tratamientos (Harel et al. 2002).

Estos resultados son difíciles de interpretar, ya que no se utilizaron controles adicionales (p. ej., aceite de maíz o de soja).

Conclusiones. No hay datos suficientes, salvo en AR, para recomendar la adecuada utilización clínica (p. ej., dosis, frecuencia, duración) del omega-3 para el dolor orofacial crónico. Sin embargo, su efecto antiinflamatorio, unido a su excelente perfil de seguridad, debe tenerse en cuenta para el uso a largo plazo en las artritis dolorosas de la ATM. Se debe tener en cuenta que serán necesarias grandes cantidades (2,5-2,7 g/día), el equivalente a aproximadamente seis o siete cápsulas diarias. Además, a la hora de realizar una cirugía oral, deben tenerse en cuenta los efectos antiplaquetarios y anticoagulantes de los omega-3, especialmente en los pacientes tratados con dosis altas.

7.2. Glucosamina Glucosamina es un aminomonosacárido naturalmente presente en el cuerpo humano, biosintetizado a partir de la glucosa. Se utiliza para formar glucosaminoglucano (GAG), un componente de los proteoglucanos, a su vez un componente de la matriz extracelular del cartílago articular. La glucosamina sulfato (GS) se considera como un suplemento dietético y se encuentra en tiendas de comida dietética y farmacias. Su potencial como una medicación adyuvante para la artrosis está ganando una amplia aceptación y se sustenta en estudios in vitro en animales y en humanos (Thie et al. 2001). Los eventos bioquímicos subyacentes al alivio sintomático en los pacientes tomando GS se explican parcialmente por su capacidad para actuar como sustrato y estimulante de la producción de GAG en el cartílago articular. La GS no tiene actividad analgésica y es ineficaz frente a las enzimas proteolíticas de los tejidos inflamados y frente a la biosíntesis de prostaglandinas realizada a partir del ácido araquidónico o la histamina. Así pues, los estudios utilizando condrocitos asilados y cultivados a partir de articulaciones artrósicas humanas encontraron que la GS induce un aumento dependiente de la dosis significativo en la síntesis de proteoglucanos, pero no altera la síntesis de ADN o la producción por parte de los condrocitos de colágeno de tipo II y prostaglandina E2 (Bassleer et al. 1998).

Un reciente comentario recomendaba lo siguiente: «Existe suficiente evidencia a partir de estudios en personas con

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17 Medicina complementaria y alternativa

artrosis de cadera o rodilla para justificar la utilización de glucosamina como un tratamiento alternativo seguro y eficaz» (Fox et al. 2006). Los autores continúan: «Con los potenciales efectos dañinos del uso prolongado de AINE o paracetamol y la resistencia a iniciar un tratamiento crónico con narcóticos para la artrosis leve, glucosamina y posiblemente la condroitina sulfato ofrecen opciones terapéuticas viables, de bajo coste, o medicamentos adyuvantes». La pauta recomendada es de 1.500 mg de glucosamina diarios, bien en una sola dosis o repartida en tres, manteniendo el tratamiento durante al menos 4 a 8 semanas para que empiece el beneficio (Fox et al. 2006). Por contra, las conclusiones alcanzadas por una reciente revisión sistemática Cochrane son más escépticas sobre el beneficio del tratamiento con GS (Towheed et al. 2005). Aunque los resultados globales sugieren que la GS es beneficiosa, el análisis de los ocho estudios con un adecuado enmascaramiento del tratamiento no fueron capaces de demostrar un beneficio de la glucosamina para el dolor y la funcionalidad (Towheed et al. 2005).

Los estudios sobre los efectos de la GS en la ATM son escasos, pero un reciente ECCA con doble enmascaramiento comparó los efectos de 1.500 mg de GS frente a 1.200 mg de ibuprofeno diarios en pacientes con artrosis de la ATM (Thie et al. 2001). Este estudio tiene especial interés, ya que existen diferencias importantes entre la ATM y otras articulaciones sinoviales. Una diferencia principal es que la superficie articular de la ATM no es cartílago, sino un tejido conectivo fibroso denso (también denominado fibrocartílago), formado principalmente por colágeno de tipo I en vez de del tipo II, que se encuentra en el cartílago hialino. Thie et al. (2001) han demostrado en su estudio que tanto la GS como ibuprofeno eran eficaces a la hora de reducir el dolor y mejorar la función, sin diferencias entre los dos tratamientos. Sin embargo, estos resultados deben interpretarse con cierta cautela; no se incluyó grupo placebo y el nivel de respuesta positiva utilizado se fijó en un 20% de mejoría, el cual puede considerarse de mínimo significado clínico y probablemente no diferente del efecto placebo.

Conclusiones. Una revisión Cochrane previa (Towheed et al. 2001) con 16 estudios demostró que el sulfato de glucosamina, tomado por vía oral en dosis de 1.500 mg/día produce en la artrosis un beneficio del 60% (cambio respecto al valor inicial) en el dolor y un aumento del 33% en la funcionalidad, sin efectos secundarios. La inclusión de ocho nuevos estudios en una revisión Cochrane (Towheed et al.

2005), aunque confirma la seguridad de la GS, disminuye el beneficio global sobre el dolor al 28% y de la funcionalidad al 21%. En este momento es difícil llegar a una conclusión sobre el beneficio de la GS en el tratamiento de la artrosis de la ATM, aunque la utilización en dosis de 1.500 mg/día parece segura.

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