DECLARAÇÃO DE BAIXA 01 - IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE INSCRIÇÃO MUNICIPAL
CPF
INÍCIO DE ATIVIDADES
ENCERRAMENTO ATIV.
NOME
LOGRADOURO (AV. , RUA , ALAMEDA , ETC)
Nº
COMPLEMENTO
BAIRRO
CIDADE / UF
CEP
FONES
02 - DECLARAÇÃO E ASSINATURA Limpar RESPONSABILIZO - ME , PARA TODOS OS EFEITOS , PELA VERACIDADE DAS INFORMAÇÕES AQUI CONTIDAS , CIENTE DE QUE QUALQUER INFORMAÇÃO FALSA CONSTITUI , INDEPENDENTEMENTE DAS SANÇÕES ADMINISTRATIVAS CABÍVEIS , CRIME DE FALSIDADE IDEOLÓGICA , NOS TERMOS DO ARTIGO 299 DO CÓDIGO PENAL.
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DECLARO ESTAR CIENTE QUE O ISSQN REFERENTE AO TRIMESTRE DE ENCERRAMENTO DAS ATIVIDADES É DEVIDO INTEGRALMENTE, CONFORME DISCIPLINA DO ART.1°, §3º, DO DECRETO MUNICIPAL 11.642/04.
DATA
ASSINATURA
IDENTIDADE
03 - RECEBIMENTO DO PEDIDO DE BAIXA - USO EXCLUSIVO DA UNIDADE FAZENDÁRIA ASSINATURA DO SERVIDOR
BM
DATA
04 - MANIFESTO DE LANÇAMENTOS E CRÉDITOS - USO EXCLUSIVO DA UNIDADE FAZENDÁRIA PARECER CONCLUSIVO ENCERRAMENTO DE ATIVIDADES /
ASSINATURA DO SERVIDOR
LANÇAMENTO EXISTE CRÉDITO? SIM BM
BM
DATA
/ CRÉDITO
SIGLA / RUBRICA
CADASTRO
SIGLA / RUBRICA
ENCERRAMENTO
NÃO
/ DATA
BM /
/
DATA
PROCESSO
SIGLA / ASSINATURA /
CADASTRO
/
/
/
BM
/
05 - INSTRUÇÃO DE PREENCHIMENTO DA DECLARAÇÃO DE BAIXA E DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA DOCUMENTOS NECESSÁRIOS: - CÓPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE. - CÓPIA DO CPF. - CÓPIA DA CARTEIRA DO ÓRGÃO DE CLASSE, SE PROFISSIONAL DE NÍVEL SUPERIOR.
CAMPO 1 - IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE. INSCRIÇÃO MUNICIPAL - NÚMERO DA INSCRIÇÃO NO CADASTRO MOBILIÁRIO DA PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE , COM BASE NA FICHA DE INSCRIÇÃO CADASTRAL (FIC), OU GUIA DE ISSQN. CPF - NÚMERO DO CPF AUTÔNOMO. INÍCIO DE ATIVIDADES COM BASE NA FICHA DE INSCRIÇÃO CADASTRAL (FIC). DATA DO ENCERRAMENTO DAS ATIVIDADES. NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL AUTÔNOMO. ENDEREÇO COMPLETO E ATUALIZADO DO REQUERENTE.
FMRM - 00206010 - I
CAMPO 2 - DECLARAÇÃO - ESTE CAMPO DEVERÁ SER ASSINADO PELO AUTÔNOMO OU SEU PROCURADOR. CAMPO 3 - RECEBIMENTO DO PEDIDO DE BAIXA - USO EXCLUSIVO DA REPARTIÇÃO FAZENDÁRIA - NÃO PREENCHER. CAMPO 4 - MANIFESTO DE LANÇAMENTO E CRÉDITOS - USO EXCLUSIVO DA REPARTIÇÃO FAZENDÁRIA - NÃO PREENCHER. CAMPO 5 - DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA - CAMPO DESTINADO A ORIENTAR O CONTRIBUINTE.
10/07