Diagnóstico De Calidad Y Transparencia En Los Hospitales Dr. Darío Contreras Y Dr. Jaime Mota by Participación Ciudadana

Participación Ciudadana Movimiento cívico no partidista

Capitulo Dominicano de

Diagnóstico de Calidad y Transparencia EN LOS HOSPITALES Dr. DARÍO CONTRERAS Y Dr. JAIME MOTA

Consultor José Oviedo Con el auspicio:

Noviembre, 2008 Distrito Nacional, República Dominicana

INDICE JUSTIFICACIÓN ...............................................................................................................3 OBJETIVOS......................................................................................................................4 DIMENSIONES DE LA CALIDAD........................................................................................6 ELEMENTOS O COMPONENTES DE LA CALIDAD ..............................................................7 CALIDAD Y TRANSPARENCIA: UNA ECUACIÓN FUNDAMENTAL ....................................10 CULTURAS ORGANIZACIONALES TRADICIONALES ........................................................13 METODOLOGÍA E INSTRUMENTOS ...............................................................................14 GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS ................................................................................................ 14 GESTIÓN DE SERVICIOS ....................................................................................................................... 15 INFRAESTRUCTURA Y GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA ................................................................. 16 ATENCIÓN MÉDICA EFECTIVA ........................................................................................................... 16 TRATO DIGNO Y SATISFACCIÓN DE USUARIOS ............................................................................ 17 TRANSPARENCIA Y ACCESO A INFORMACIÓN ............................................................................. 18 PRINCIPALES HALLAZGOS. ............................................................................................20 A. HOSPITAL DARÍO CONTRERAS. .................................................................................................... 20 1. 2. 3. 4. 5.

Desempeño y atención médica efectiva. ............................................................ 20 Gestión de Recursos Humanos. .......................................................................... 22 Gestión de servicios hospitalarios e infraestructura. ......................................... 26 Trato digno y satisfacción de usuarios. .............................................................. 28 Transparencia y Acceso a Información............................................................... 33

B. HOSPITAL JAIME MOTA. ............................................................................................................... 35 1. 2. 3. 4. 5.

Desempeño y atención médica efectiva. ............................................................ 35 Gestión de Recursos Humanos. .......................................................................... 38 Gestión de servicios hospitalarios e infraestructura. ......................................... 43 Trato digno y satisfacción de usuarios. .............................................................. 45 Transparencia y Acceso a Información............................................................... 52

RECOMENDACIONES ....................................................................................................54 ANEXOS: CUESTIONARIOS ............................................................................................55

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JUSTIFICACIÓN En los últimos años, diversas organizaciones gubernamentales y no gubernamentales han impulsado iniciativas emergentes en las áreas de transparencia y calidad. La transparencia en las instituciones dominicanas tiene como marco jurídico a la Ley de Libre Acceso a la Información Pública, instrumento cuya aplicación exhibe algunos avances recientes, pero es aún desigual. La calidad en las prácticas institucionales es promovida por la creación del Premio a la Calidad, por parte de la Secretaría de Estado de Administración Pública (SEAP) y la introducción de modelos de gestión en algunas experiencias educativas y hospitalarias. El desarrollo e interrelación de ejes de calidad y transparencia tendría un impacto significativo en la provisión de servicios públicos en República Dominicana, generando nuevos impulsos hacia el mejoramiento institucional y e reconocimiento de derechos de acceso universal a servicios y prácticas de atención ciudadana efectivas y dignas. La realización de diagnósticos sobre el estado de situación de las prácticas de calidad y transparencia es un instrumento importante para articular programas sobre la base del conocimiento empírico del estado de situación existente. En el sector salud, colocado bajo los retos de un sistema reciente que expande la seguridad social, el desarrollo de investigaciones y programas sobre calidad y transparencia sería muy promisorio para un aumento del acceso a servicios de salud en el marco de esfuerzos sistemáticos para incrementar la calidad sin generar costos adicionales para los y las usuarios. Este estudio forma parte de una investigación de entrada sobre calidad y transparencia en dos hospitales del sector público dominicano, el hospital traumatológico Darío Contreras y el hospital regional Jaime Mota, de Barahona.. Dichos hospitales ocupan un lugar relevante en el sector público de provisión de servicios de salud. El primero por ser el hospital especializado más importante y casi exclusivo en su área, constituyendo un hospital de referencia nacional, y el segundo por ser un hospital de referencia regional para una de las zonas de mayor pobreza.

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OBJETIVOS La investigación realizada en torno a la calidad y la transparencia de los servicios hospitalarios no tiene el alcance de una auditoria clínica, la cual es el análisis sistemático de la calidad de la asistencia médica desde una perspectiva clínica, incluyendo la estructura y procesos de la atención médica, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, así como los resultados, desenlaces y calidad de salud de los pacientes. Este estudio tiene énfasis diferentes y, si se quiere, un alcance menor. Enfoca la gestión de la calidad de servicios en el sentido del grado de existencia de programás o acciones regulares de mejoramiento continuo de los servicios hospitalarios desde una perspectiva básica, pero a la vez multidimensional, ya que toma en cuenta ejes diversos de las acciones de mejoramiento, incluyendo la gestión de recursos humanos, la gestión de servicios, las medidas para incrementar la efectividad de la atención médica y la satisfacción de la ciudadanía usuaria. En este sentido, aplicamos a las organizaciones hospitalarias un enfoque clásico de gestión de la calidad, si bien el eje de atención médica construye indicadores de desempeño específicamente clínicos. Nuestro enfoque es también distinto en la medida en que colocamos la lupa en la intersección entre calidad y transparencia. Evaluamos la transparencia de la calidad y la calidad de la transparencia. La primera dimensión nos dice hasta qué punto los indicadores de desempeño y las medidas de mejoramiento organizacional para maximizar resultados están documentadas, en qué grado su registro es accesible al escrutinio público y hasta dónde forman parte de una oferta de información disponible de manera regular y confiable. En esa dirección, el nivel, intensidad, alcance y compromisos de las acciones de mejoramiento continuo puede ser re-conocido y/o revisado y evaluado por usuarios/ciudadanos, sea para hacer más eficiente su experiencia como usuarios (por ejemplo, enterándose de estándares relativos a tiempos de espera, o de medidas relativas a los costos de los servicios e insumos) o sea para analizar el cumplimiento del derecho ciudadano al acceso a una atención médica efectiva. La segunda dimensión, la calidad de la transparencia, nos señala aspectos tales como el nivel de producción y desagregación de la información por parte de la organización hospitalaria, el grado en que la información está actualizada, la apertura y facilidad de acceso a la misma, la efectividad de los medios para poner la información al alcance de cualquier ciudadano/usuario y cuán periódica y comprehensiva es la rendición de cuentas. Una vez efectuadas estas aclaraciones sobre el alcance de esta investigación, indicamos sus objetivos:

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Objetivo General Evaluar la calidad y la transparencia en la gestión y provisión de servicios de salud tomando como base los Hospitales Darío Contreras y Jaime Mota, mediante un conjunto de variables e indicadores factibles, sensibles y con capacidad de réplica en otras experiencias, que permitan generar información relevante y confiable. Objetivos Específicos ♦

Diseñar un cuadro de ejes, variables e indicadores de calidad y transparencia que permitan medir eficazmente las dimensiones fundamentales de la calidad y la transparencia en los hospitales seleccionados.

♦

Documentar y analizar los niveles de gestión de calidad y transparencia de los hospitales mediante la validación y aplicación de instrumentos confiables de recopilación de información.

♦

Elaborar y presentar un cuadro de recomendaciones para el compromiso hospitalario con la instalación de modalidades efectivas de gestión de calidad y transparencia en los hospitales

DEFINICIÓN DE CALIDAD La calidad no tiene una definición única. El concepto de calidad cubre un espectro de aspectos que revelan su complejidad y que presentamos a continuación: 9 La determinación, decisión, implementación y evaluación de procesos de mejoramiento continuo que logren cambiar progresivamente diversos ámbitos de una organización. 9 La orientación y creación de atributos en los servicios que garanticen la satisfacción de necesidades y expectativas de ciudadanos usuarios. 9 El establecimiento de requisitos, normas y estándares que permitan maximizar las cualidades profesionales y las habilidades puestas en práctica en procesos y servicios orientados hacia el bienestar de ciudadanos usuarios. 9 El cumplimiento de valores y objetivos organizacionales que reconozcan y operativicen los derechos ciudadanos a un trato digno y a una atención efectiva. 9 La creación de valor agregado y de resultados eficaces en productos y servicios, realizados con una economía de costos/beneficios.

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9 El diseño, organización, oferta y entrega de servicios capaces de dar respuestas eficientes y efectivas a la demanda ciudadana. 9 El desarrollo de soluciones orientadas hacia la excelencia a partir del diseño, evaluación y rediseño de los servicios a la ciudadanía. 9 La participación proactiva y productiva de las diferentes áreas de una organización en el desarrollo de procesos, productos y/o servicios innovadores. 9 La distinción cualitativa de los productos y servicios de una organización en comparación con otras similares. 9 La investigación sistemática de las percepciones de ciudadanos usuarios de los servicios hospitalarios como guía permanente para la estructuración y reestructuración de los servicios

La calidad es un proceso dinámico y multivariable que no puede reducirse a ninguno de los aspectos planteados arriba, sino que los engloba, de tal manera que el éxito de las estrategias de calidad depende de cómo esa diversidad de elementos valorativos, decisionales, normativos, organizacionales, procesuales, participativos y competitivos interactúa de manera coherente, sistemática y continua para ofrecer más y mejor a la ciudadanía en tiempo razonable y a costos accesibles. DIMENSIONES DE LA CALIDAD La calidad pone en escena diversas dimensiones: objetiva, técnica, relacional, subjetiva, reglamentaria, operativa, productiva, económica. Las dimensiones objetiva, técnica y reglamentaria se refieren a la construcción, cumplimiento y evaluación de rigurosos criterios, normas, planes y estándares de funcionamiento de los servicios, a la profesionalización, competencias y evaluación de los recursos humanos y al diseño de los procesos de manera alineada con objetivos de mejoramiento y excelencia. Las dimensiones relacional y subjetiva ponen en práctica los valores, las expectativas, las interacciones y la satisfacción de la ciudadanía usuaria respecto a lo que piensa que debe ser un servicio (tiempo, costos, formas de atención, soluciones a los problemas, etc.), lo que esperaba de la institución y de los servicios específicos que esta ofrece, lo que percibe que se le ha entregado, y lo que estima de la organización a la que acude, en comparación con otras de su misma especie. De este modo, la ciudadanía usuaria siempre compara sus experiencias anteriores, expectativas, conceptos, prejuicios (lo que debe ser, lo que podría ser) con la experiencia presente y la vivencia (lo que es) de cómo se le ha atendido, hasta qué punto se le han resuelto sus problemas, qué ha significado el servicio Diagnóstico de Calidad y Transparencia

para sus bolsillos, y otros aspectos de su interacción con la institución de servicios. El resultado de esa comparación consciente e inconsciente es el grado en que la ciudadanía usuaria es satisfecha por la experiencia de servicios que ha tenido. La dimensión relacional y subjetiva no opera solamente del lado de los y las usuarios. La interacción entre usuarios, profesionales y personal de apoyo tiene dos caras de la moneda. La primera es la ciudadanía, pero la otra cara, crucial para la cantidad y calidad de la interacción, es la de los empleados de la organización. También éstos y éstas portan valores, experiencias previas, rutinas establecidas, experticios y actitudes que determinan su sentido de cómo debe estar organizado y cómo debe ser entregado el servicio, cómo han de relacionarse con los usuarios, cuáles son y cuáles no son los derechos de usuarios y usuarias, cuáles son las prerrogativas de profesionales y empleados, hasta qué grado su servicio debe retribuirse, etc. También los profesionales y empleados comparan lo que debe ser con lo que es, y la diferencia entre estos marca el nivel de satisfacción laboral, el que a su vez gravita sobre su productividad y sobre la calidad de interacción con la ciudadanía usuaria. Las dimensiones operativa, productiva y económica han de estar orientadas al establecimiento y operacionalización de objetivos y metas de calidad, y hacia la alineación de las acciones con esos objetivos, a través de la innovación y la regularización de métodos o procesos y de la eficientización del uso de los recursos hospitalarios, a fines de aumentar la productividad y minimizar el costo de los servicios, garantizando accesibilidad, rapidez y fiabilidad, así como generando satisfacción en los usuarios. En el marco de calidad, estas dimensiones han de estar dirigidas a hacerlo mejor utilizando de manera más racional todos los insumos para la producción de servicios hospitalarios. ELEMENTOS O COMPONENTES DE LA CALIDAD La calidad de los servicios hospitalarios tiene distintos elementos o componentes necesarios para el desarrollo de un programa de mejoramiento continuo, entre ellos: a) La investigación de las necesidades y demanda de servicios hospitalarios, conociendo las características relevantes de los y las usuarios reales y potenciales, para dar respuestas efectivas que mejoren las condiciones de salud; b) la proyección de objetivos y metas relacionadas con la demanda social y la construcción de indicadores de desempeño; c) la conformación de un programa o plan de calidad para mejorar el desempeño hospitalario; d) el diseño, planificación y estandarización de los servicios según los objetivos de calidad; e) la implementación de acciones de mejoramiento; f) la formación y capacitación de los recursos humanos en relación a las metas de mejoramiento continuo; g) el seguimiento y la evaluación de los resultados de las acciones del programa de calidad; h) el rediseño de procesos y servicios según los resultados del monitoreo y la evaluación. La investigación de la demanda de servicios hospitalarios de la población, como por ejemplo con la elaboración del perfil epidemiológico, permite identificar y elaborar objetivos, metas e indicadores de desempeño, políticas, estándares y Diagnóstico de Calidad y Transparencia

procedimientos más adaptados a las necesidades de los públicos claves que acuden actual o potencialmente al hospital, si bien manteniendo la perspectiva de acceso universal. La investigación de la demanda busca orientar la organización hospitalaria para dar respuestas efectivas que mejoren el estado de situación de la salud de la población objetivo. El grado en que los servicios hospitalarios dan atención y responden efectivamente a las necesidades y demandas sociales se percibe a través de la construcción y seguimiento de indicadores de desempeño hospitalario, tales como el uso de la capacidad instalada (porcentaje de ocupación, promedio de estadía, índice de rotación, intervalo de sustitución…), los costos operativos (relaciones de insumo/producto, como por ejemplo el costo por consulta), los indicadores de productividad de médicos y enfermeras (por ejemplo, el número de consultas otorgadas por hora, por médico), los indicadores de atención médica efectiva, como la tasa de mortalidad general y por enfermedades o traumas, la tasa de letalidad, o la tasa de infecciones pnosocomiales (las infecciones desarrolladas por los pacientes en el hospital) y otros. La construcción y seguimiento en detalle a dichos indicadores es un elemento clave de la calidad porque permite determinar periódicamente los problemas y tendencias de salud de la población objetivo y hasta qué punto la organización hospitalaria garantiza soluciones y mejora a su estado de salud. El cumplimiento de las metas de desempeño del hospital y el mejoramiento de la situación de salud de la población objetivo amerita de mecanismos de aseguramiento de la calidad. El aseguramiento de la calidad es el compromiso global y sostenido para organizar, dirigir y controlar los procesos, servicios y productos hospitalarios moviendo y acercando lo que es a lo que debe ser, esto es, acercando la situación existente a metas de mejoramiento que produzcan el estado de situación buscado. Para lograr dicho aseguramiento existen otros elementos de la calidad, algunos de los cuales planteamos de manera suscinta: El diseño y la planificación de los servicios forman una parte relevante de la calidad porque permiten organizar de manera regular una oferta de servicios básicos y complementarios de acuerdo a los objetivos y metas de salud, considerando los factores internos y externos, así como elementos como el uso del espacio, la distribución de médicos, enfermeras y empleados por áreas, los puntos y personal de contacto con los y las usuarios y los sistemas de información a la ciudadanía. La calidad del diseño y rediseño de los servicios hospitalarios posibilita su adaptación a las necesidades de usuarios y usuarias y el desarrollo de soluciones específicas a problemas específicos, así como establecer un sistema de prevención y manejo de riesgos para minimizar problemas en la provisión de servicios. La planificación de las acciones de implantación o consolidación de la calidad permite que el mejoramiento de procesos, productos y servicios hospitalarios, y el control y seguimiento de las acciones, se den en conformidad a unas especificaciones, tiempos y roles, a través de indicadores que posibilitan

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supervisar y asegurar el cumplimiento de las metas de calidad para superar el desempeño. La estandarización de los servicios y la elaboración de protocolos médicos construyen de manera normativa y participativa unas guías, pautas o patrones de referencia, y definiciones técnicas que deben ser medidos, analizados y supervisados para maximizar el funcionamiento hospitalario, identificando cuánto, cómo, en qué lapso de tiempo, y otros aspectos del debido comportamiento organizacional. El seguimiento y evaluación del cumplimiento de estándares y protocolos informa hasta qué grado los procesos, servicios y productos hospitalarios son fieles a su diseño original (un diseño que corresponde a la demanda poblacional y a los objetivos y metas de desempeño establecidos) y a las especificaciones establecidas. El seguimiento y la evaluación, a través de la recopilación, procesamiento y análisis de la información sobre indicadores, es crucial porque posibilita que las decisiones para el mejoramiento hospitalario estén fundamentadas en hallazgos objetivos. La investigación de las percepciones de la ciudadanía usuaria, la retroalimentación de los y las usuarios, por ejemplo a través de sondeos, grupos focales, buzones de sugerencia, y otras formas de capturar sus opiniones y experiencias, son factores claves para reorientar los servicios, procesos y productos con un énfasis en la atención ciudadana y la capacidad de respuesta ante usuarios pagadores de impuestos y portadores de derechos. Estos mecanismos plantean a los usuarios como parte activa del diseño, seguimiento, evaluación y reorientación de los servicios, superando el manejo discrecional de las quejas de los y las usuarios, y asegurando su manejo sistemático como parte intrínseca de la gestión hospitalaria para verificar si los servicios tienen la calidad deseada. El aumento de la calidad en los recursos humanos requiere de la introducción de formas competitivas de entrada al servicio, del desarrollo de una carrera sobre la base de evaluaciones de desempeño individual, la instauración de incentivos y reconocimientos, así como la realización de promociones laborales fundamentadas en los resultados de las evaluaciones y en el principio del mérito. Requiere también de la existencia de un entorno físico que estimule la eficiencia y asegure la dignidad del servicio, así como de programas de formación y capacitación que incrementen el saber hacer y estimulen el desarrollo profesional. Garantizar la calidad de funcionamiento y de resultados está en el centro de la provisión de servicios hospitalarios, ya que la calidad mejora tanto la efectividad de las respuestas hospitalarias a los problemas de salud como el grado de satisfacción de los usuarios y usuarias con la gestión del hospital. Tres factores gravitan de manera significativa en el aseguramiento de la calidad: la existencia de un programa de acciones para el mejoramiento hospitalario con los componentes citados en los párrafos anteriores, y de un programa concomitante de formación y capacitación de los actores hospitalarios; la formación de equipos de calidad que puedan dirigir las acciones previstas en el programa en el día a día; la forma y regularidad de la recopilación y procesamiento de datos pertinentes, fiables y comprehensivos, y el análisis y toma de decisiones de mejoramiento basadas en datos pertinentes, disponibles y confiables. Este tema nos conduce a las relaciones entre calidad y transparencia. Diagnóstico de Calidad y Transparencia

CALIDAD Y TRANSPARENCIA: UNA ECUACIÓN FUNDAMENTAL Los estudios en torno a la transparencia y la calidad en la República Dominicana se realizan usualmente de manera paralela. Sin embargo, la articulación entre la calidad y la transparencia en los servicios públicos es fundamental para impulsar el reconocimiento de derechos ciudadanos y el mejoramiento de la gestión, de los servicios y de la calidad de vida en ámbitos como la educación y la salud. La transparencia es la práctica institucional de generar una oferta y garantizar la disponibilidad de información pública para cualquier persona física o moral, sin necesidad de justificar su utilización y dentro de los límites planteados por la ley. Las organizaciones públicas, que producen, organizan, administran y preservan la información, son ahora sujetos obligados jurídicamente a considerar la información como un bien público, no como una propiedad patrimonial, debiendo actualizarla y ponerla a disposición del público con regularidad y permanencia. La transparencia, entendida como la producción, manejo, circulación, acceso y disponibilidad de la información pública, está vinculada a la calidad porque una administración moderna de la información también genera los datos necesarios para entender y solucionar problemas cotidianos de gestión, de mejoramiento de los servicios y de consecución de resultados. La transparencia disminuye la discrecionalidad tanto en el manejo de la información hacia afuera – reconociendo el derecho de acceso a la información como prerrogativa ciudadana – como en su manejo hacia adentro, dando como referente para la toma de decisiones un conjunto de valiosas informaciones obtenidas de manera rigurosa. En este sentido, la gestión de la información contribuye a hacer la organización más metódica. Pero la transparencia exige en sí misma un nivel de calidad, la calidad de la información que se maneja para fines de gestión y la calidad de la información que se ofrece al público. La información debe ser pertinente, oportuna, rápida, íntegra, fiable, actual, y los medios que la hacen circular han de ser accesibles, “amistosos”, garantizando y facilitando su regularidad y disponibilidad. De manera articulada, la calidad y la transparencia mejoran el ordenamiento institucional y la gestión, orientan progresivamente la cultura organizacional hacia la medición y obtención de resultados visibles, fortalecen el ‘diálogo’ de la institución hospitalaria con sus públicos, e incrementan el apoyo social y la capacidad hospitalaria para movilizar actores a favor de sus causas. Crean un clima laboral motivado hacia la innovación y los retos y hacia un servicio público marcado por la excelencia. Generan un entorno de trabajo más facilitador del desarrollo personal y profesional, elevando la satisfacción laboral y el orgullo de pertenencia a la organización hospitalaria. Disminuyen la discrecionalidad en las transacciones y por tanto extinguen o reducen la pequeña corrupción, sustituyéndola paulatinamente por expectativas de desarrollo profesional, promoción y mejor retribución. Las organizaciones hospitalarias que gestionan sistemáticamente y abren su información al público se ven presionadas a ser mejores y a ser más eficaces, lo

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que al final desemboca en una mayor credibilidad, prestigio, reconocimiento y acceso a recursos. Como hemos anotado anteriormente, una gestión hospitalaria moderna y concernida por el mejoramiento de sus resultados y, por ende, del estado de salud de sus públicos objetivos, ha de construir y dar seguimiento a indicadores de desempeño en cuanto a capacidad, productividad, eficiencia, eficacia de la atención médica y otros. Empero, la producción de indicadores de desempeño hospitalario es solo un primer paso para una gestión hospitalaria moderna y con mayor capacidad de adaptación, cambio y respuesta. Es necesario avanzar en el uso de la información desde una perspectiva gerencial, vinculando el manejo de la información sobre desempeño con las decisiones que se requieran para el cumplimiento de objetivos y metas hospitalarias. La generación de información operativa y estratégica debe ser vista como parte de la elaboración y seguimiento a un sistema de indicadores que permita observar, analizar, comparar, orientar y corregir los procesos y servicios hospitalarios. Por ejemplo, si el hospital ha estandarizado el tiempo de espera para un determinado servicio en un lapso de tiempo específico, la medición del tiempo que realmente deben esperar los usuarios para obtener dicho servicio dirá cuál es el porciento de casos en los que efectivamente se cumple con el estándar. Si un alto porciento de usuarios ha de esperar por encima del tiempo estandarizado, la gerencia hospitalaria tendrá que revisar los factores que están incidiendo en las tardanzas en el servicio y tomar decisiones para mejorar la eficiencia. Siguiendo con este ejemplo, el compromiso de la gerencia hospitalaria con la disponibilidad de los resultados para el público (a través de la oferta de información, las respuestas a solicitudes de información y los medios de rendición de cuentas) acentúa la voluntad gerencial para mejorar el tiempo de espera, a sabiendas de que los éxitos en este renglón incrementarán la satisfacción de los usuarios y la imagen del hospital en la opinión pública. Es el paso de la producción al uso efectivo de la información hacia adentro y hacia afuera lo que hace a esta verdaderamente pertinente para los objetivos sociales del hospital, esto es, la convierte en un instrumento poderoso para asegurar que la razón de ser, los objetivos y las metas de un hospital se concreticen con efectividad. De manera similar, el conocimiento de la información sobre desempeño y servicios por parte de la ciudadanía se emparenta directamente con la razón social de un hospital, que es procurar el bienestar de salud de la población. Mientras más informados estén las y los ciudadanos usuarios o potenciales, más capacidad para demandar excelencia tendrán, lo cual tiende a compelir al hospital a precisar y fortalecer sus lineamientos, organización y planes de mejora de los procesos y servicios. Al final, la calidad y la transparencia conducen a situaciones en las que ganan tanto el hospital como la sociedad. La articulación de transparencia y calidad hace preguntar cómo la medición del desempeño hospitalario y la gestión de la información ayudan a alcanzar el éxito al hospital. Para qué se mide, qué se mide, cuándo se mide, para qué se informa, cómo se informa, cómo usa el hospital esa información, cómo puede el acceso a información por la ciudadanía mejorar la relación Diagnóstico de Calidad y Transparencia

hospital/usuario/ciudadano…Estas son preguntas claves que en la medida el hospital se interrogue y responda eficazmente generarán un círculo virtuoso para el mejoramiento continuo. Algunas experiencias en calidad y transparencia emergen con fuerza. El programa Calidad y Transparencia en la Atención Ciudadana, en el Estado de Veracruz, México, impulsa iniciativas que incrementen la eficiencia, el trato digno, la adaptación a las demandas sociales y la capacidad de respuesta en las “zonas de primer contacto” entre organización y usuarios de servicios. Dicho programa tiene carácter obligatorio para 11 dependencias y 14 entidades de la administración pública, siendo observado en 1.605 áreas. Sus líneas de acción abarcan la señalización de áreas, la identificación de los titulares, la colocación de carteles informativos, la distribución de hojas informativas en torno al carácter gratuito de la atención al público, la colocación de carteles sobre derechos de los usuarios, y otros aspectos. El Sistema Electrónico de Información de Trámites y Servicios Públicos (TRAMITAVER), orienta a la ciudadanía a través del teléfono y de internet, acerca de las características básicas de 450 trámites. En Estados Unidos, diversos Estados desarrollan iniciativas de reforma del sector salud basados en calidad y transparencia, por ejemplo en la Florida y en Minnesota. En dichos Estados, los usuarios de servicios de atención médica tienen creciente acceso a información sobre precios y desempeño de hospitales y médicos en programas de “cost/quality transparency”, a fines de comparar y elegir con fundamento entre diversos niveles de calidad y costo. Estos programas reconocen el derecho a la información y estimulan la competitividad basada en mayor calidad a menor costo a través de la transparencia.

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CULTURAS ORGANIZACIONALES TRADICIONALES La calidad y la transparencia no forman parte del desarrollo institucional de la mayor parte de los hospitales dominicanos, en algunos de los cuales recientemente se promueven modelos de gestión en esa dirección. Una breve digresión sobre la cultura organizacional y algunas de las características centrales de una cultura organizacional tradicional dará algunas luces para examinar una serie de rasgos aún significativos en la realidad de muchos de nuestros hospitales. La cultura organizacional es el conjunto de valores, normas y hábitos que practican los individuos de una organización y forman su comportamiento. Muchos de nuestros hospitales provienen de un modelo preburocrático, fundamentado en el patrimonialismo-clientelismo que ha sido dominante en el Estado dominicano. Algunos elementos de ese modelo, que todavía preservan una poderosa fuerza gravitacional, son los siguientes: 9 Los hábitos, es decir, lo que no obedece a la cultura escrita, pero es aceptado como norma tácita, sustituyen y/o se superponen a las normas, que deben ser escritas, aprobadas formalmente y respetadas por todos hasta tanto sean derogadas por una nueva norma. Puesto que las reglas y procedimientos están débilmente formalizadas, son escasos o no se usan los textos procedimentales, tales como manuales de procedimientos, manuales de organización y funciones, planes estratégicos y operativos, protocolos clínicos, planes de capacitación, y otros. 9 La administración se fundamenta en las rutinas establecidas por la tradición, más que en la formulación, implementación y evaluación de objetivos, metas, indicadores de desempeño y otros instrumentos de la gestión moderna. 9 Los niveles de autoreflexión son limitados, primordialmente verbales o basados en la cultura oral, además de intermitentes y desiguales. 9 Los mecanismos de selección y promoción del personal se dan por asignación directa, más que por concursos competitivos. 9 Los puestos de trabajo no están estandarizados sobre la base de perfiles. 9 La permanencia y promoción laboral se basan en las lealtades, los compromisos, la cooperación, y una gama de relaciones más bien primarias o influenciadas por la pertenencia política. 9 Las promociones, compensaciones e incentivos no están fundamentadas claramente en criterios de productividad y calidad del desempeño. 9 El seguimiento al desempeño organizacional e individual es discrecional y discontinuo. 9 El clima laboral no estimula la capacitación y la innovación. 9 Las decisiones tienden a ser tomadas de manera jerárquica y discrecional. 9 La ciudadanía usuaria debe adaptarse a la manera en que se les provee de servicios y los empleados han de adaptarse a una realidad laboral fija. La organización no orienta sus procesos y servicios hacia la satisfacción Diagnóstico de Calidad y Transparencia

del “cliente” externo (usuarios) y la motivación e incentivo al cliente interno (empleados). La información no es tratada asignándole un valor estratégico, en el sentido de ser un referente crucial en los procesos de mejoramiento del desempeño hospitalario. 9 No se funciona con sistemas de información integrales. La producción de información es autocentrada, limitada, fragmentada en diversas instancias y a la vez poco desagregada, por lo que no puede estar al servicio ni del mejoramiento de la gestión ni del acceso a información o la rendición de cuentas. En realidad, este modelo de cultura organizacional es refractario a la implantación de procesos de calidad y de transparencia, ya que estos minan la discrecionalidad, la opacidad, el cierre sobre sí misma y los márgenes de corrupción para los que este modelo tiene campo abierto. METODOLOGÍA E INSTRUMENTOS La indagación y los hallazgos efectuados se basan en los siguientes pasos metodológicos: A. Elaboración de un cuadro de áreas claves, ejes, variables y menú de indicadores de calidad y transparencia en servicios hospitalarios. B. Discusión y selección por consenso de un cuadro de las áreas claves, ejes, variables e indicadores de mayor relevancia para la medición de calidad y transparencia en los hospitales, con la participación de un panel de expertos en salud. Presentamos dicho cuadro a continuación: GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS Perfiles de puestos 1. Porcentaje de profesionales de la salud con perfil de puesto Calificación de los recursos humanos 1. Porcentajes de profesionales de la salud por especialidad 2. Porcentaje de médicos pasantes en los servicios Pertinencia de los recursos humanos vs. Demanda 1. Porcentaje de los servicios diseñados en respuesta a estudios de demanda Evaluación del desempeño 1. Existencia de un mecanismo formal de evaluación del desempeño. 2. Porcentaje de evaluaciones del desempeño sobre el cual se tomaron medidas de incentivos, promoción, amonestación, sanción u otras Monitoreo de desempeño de recursos humanos 1. Porcentaje de RRHH sancionados por resultados negativos del monitoreo de desempeño

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Incentivos al desempeño 1. Porcentaje de RRHH que recibieron incentivos basados en monitoreo o evaluaciones al desempeño en el último año. Capacitación de los recursos humanos 1. Porcentaje de RRHH que recibieron capacitación en el último año Retroalimentación de los RRHH 1. Numero de medidas tomadas por recomendaciones de los RRHH a través de mecanismos formales de opinión Satisfacción de los RRHH 1. Porcentaje de enfermeras que expresan satisfacción con las condiciones salariales existentes. 2. Porcentaje de enfermeras que expresan satisfacción con las relaciones con lo directivos. 3. Porcentaje de enfermeras que expresan satisfacción con el cumplimiento de sus expectativas de desarrollo profesional en el hospital GESTION DE SERVICIOS Identificación de objetivos y metas en la provisión de servicios 1. Cuadro de objetivos y metas de desempeño hospitalario para el 2008. Diseño de los servicios 1. Cartera de servicios actualizada con definición de objetivos para cada servicio hospitalario 2. Existencia de un mapa de procesos Evaluación desempeño institucional 1. Cuadro de resultados del desempeño hospitalario por indicador para el último año. Establecimiento de estándares en servicios de salud 1. Número de medidas correctivas tomadas sobre la base de informes del cumplimiento de estándares en el último año Elaboración e implementación de normas, protocolos, manuales y guías para la provisión de servicios 1. Número de manuales de procedimiento para los procesos hospitalarios 2. Porcentaje de procesos o servicios hospitalarios con protocolos o guías escritas Planificación Estratégica 1. Número de informes de seguimiento al Plan Estratégico en el último año. Programa y acciones sistemáticas de mejoramiento: 1. Número de medidas de rediseño de los procesos y servicios tomadas dentro del plan de mejoramiento en el último año Mecanismos de supervisión y control de riesgos 1. Número de medidas tomadas en respuesta a informes de supervisión y control de riesgos Sanción de faltas 1. Número de sanciones a faltas cometidas por RRHH en último año

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INFRAESTRUCTURA Y GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA Modernización de equipos y tecnologías médicas 1. Número de equipos y tecnologías nuevas adquiridas en el último año por cada objetivo clínico 2. Número de revisiones trimestrales del programa de mantenimiento de los equipos y tecnologías Aplicación eficaz de equipos y tecnologías 1. Porcentaje de equipos y tecnologías disponibles para uso Implementación de sistemas informáticos para uso clínico 1. Existencia de registro informatizado y actualizado de la historia clínica de los pacientes Entrenamiento para uso apropiado de nuevas tecnologías 1. Número de actividades de capacitación en uso de nuevas tecnologías ATENCIÓN MÉDICA EFECTIVA Perfil epidemiológico 1. Existencia de un perfil epidemiológico del área de acción del hospital Protocolos de atención médica 1. Número de tipos de enfermedad o traumatología con protocolos escritos para su tratamiento Medición de la atención médica efectiva 1. Cuadro de resultados de atención médica (tasas…) Seguimiento a la efectividad de la atención médica 1. Medidas tomadas por mecanismo de evaluación para mejorar la efectividad de la atención médica en el último año 2. Porcentaje de pacientes referidos por otros establecimientos de salud que son tratados en el hospital Nivel de producción de los recursos humanos 1. Número de consultas por día por tipo de servicio 2. Número de intervenciones quirúrgicas por día 3. Relación de emergencias por consulta 4. Número de consultas por horario 5. Número semanal de horas dedicadas por cada médico 6. Número semanal de horas dedicadas por cada enfermera 7. Medidas tomadas para disminuir el ausentismo en el último año Ocupación hospitalaria 1. Tasa de ocupación 2. Tasa de rotación Nivel de mortalidad 1. Tasa de mortalidad 2. Tasas de mortalidad de cinco primeras causas de mortalidad en el último año

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Letalidad por enfermedad o tipo de caso 1. Tasa de letalidad en cinco enfermedades o tipos de traumatología más frecuentes en el último año. Condiciones de higiene 1. Tasa de infecciones nosocomiales en el último año Surtimiento de recetas 2. Porcentaje de usuarios que declaran haber adquirido todos los medicamentos recetados en el hospital Reclamos sobre malas prácticas 1. Porciento de casos examinados en que se han tomado medidas favorables a la reclamación del paciente sobre malas prácticas Servicios de imagen y diagnóstica 1. Porcentaje de usuarios que reciben servicios de imagen y diagnóstica de manera intrahospitalaria 2. Porcentaje de usuarios que revelan haber sido referidos a centro privado para realización de exámenes especializados TRATO DIGNO Y SATISFACCIÓN DE USUARIOS Monitoreo y evaluación de la satisfacción de ciudadanos usuarios 1. Porcentaje de satisfacción de usuarios en sondeo realizado en el último año 2. Porcentaje de quejas y reclamaciones de los usuarios conducente a medidas correctivas Accesibilidad 1. Porcentaje de usuarios que expresan conformidad con la señalización de los servicios 2. Porcentaje de usuarios que expresan satisfacción con los costos de los servicios 3. Porcentaje de usuarios que expresan satisfacción con la información proporcionada por el personal de recepción Ambientación adecuada de espacios 1. Porcentaje de pacientes satisfechos con las condiciones de los espacios hospitalarios 2. Porcentaje de usuarios que comparten camas Condiciones y dificultades en la atención del personal 1. Porcentaje de pacientes que expresan satisfacción con el seguimiento dado a su caso por el médico 2. Porcentaje de pacientes que expresan satisfacción en la atención del personal de enfermería 3. Porcentaje de pacientes que expresan satisfacción en la atención del personal de apoyo 4. Número de consultorios compartidos por médicos Acceso a información sobre sus diagnósticos y tratamiento por parte de usuarios 1. Porcentaje de pacientes que expresan satisfacción con la información proporcionada por el medico acerca de su diagnóstico y tratamiento Diagnóstico de Calidad y Transparencia

Preferencia por el servicio hospitalario 1. Porcentaje de pacientes que declaran preferir utilizar los servicios del hospital sobre otros hospitales Tiempos de espera para la administración de servicios 1. Porcentaje de servicios con estándares de tiempo de espera 2. Número de medidas tomadas para mejorar tiempos de espera en la provisión de servicios 3. Porcentaje de usuarios que son atendidos de acuerdo al estándar de tiempo de espera por servicio 4. Porcentaje de usuarios que expresan satisfacción con tiempo de espera Recepción y respuesta a reclamos 1. Número de informes de de recepción de quejas y sugerencias en el último año 2. Número de medidas tomadas en respuesta positiva a quejas y reclamos en el último año TRANSPARENCIA Y ACCESO A INFORMACIÓN Difusión y acceso a la información sobre servicios, trámites y sus responsables de manera sencilla 1. Número de cartillas de información sobre servicios, trámites y responsables hospitalarios 2. Número de afiches sobre servicios existentes en el hospital 3. Porcentaje de usuarios que expresa satisfacción sobre la información recibida sobre servicios y trámites Cartas de derechos de ciudadanos usuarios 1. Publicación de una carta de derechos de los usuarios Disponibilidad de la información institucional a través de un servicio permanente y sistemático 1. Porcentaje de la oferta de información establecida por LGAIP disponible al público en el hospital. Comprensión de la información por los y las usuarios 1. Porcentaje de usuarios que consideran la información suministrada sobre los servicios hospitalarios como sencilla Acceso y disponibilidad de información financiera 1. Salarios de los empleados disponible para el público 2. Presupuesto asignado y ejecutado disponible para el público Publicidad del Registro de proveedores 1. Existencia de un registro de proveedores disponible al público Dispensación de medicamentos 1. Brecha entre entradas y salidas del inventario de medicamentos Publicidad de programación y acciones de concursos, compras y contrataciones 1. Porcentaje de compras hechas por licitación 2. Porcentaje de compras efectuadas de manera directa

Diagnóstico de Calidad y Transparencia

Rendición de cuentas 1. Número de auditorías en los últimos dos años Participación de la comunidad 1. Número de consultas a la comunidad realizadas en los últimos dos años C. Elaboración de cuestionarios para recolección de información a través de entrevistas a actores de la gestión y provisión de servicios hospitalarios (administradores, proveedores, usuarios) sobre la base del cuadro de ejes, variables e indicadores de calidad y transparencia. Consultando experiencias internacionales (tales como la encuesta CAHPS sobre satisfacción con la atención hospitalaria, el cuestionario SERVQHOS, de medición de la calidad percibida, el cuestionario Font Roja sobre satisfacción laboral de enfermeras y otros), y tomando como referente el cuadro de indicadores anteriormente presentado, se elaboraron los siguientes cuestionarios, los cuales se presentan anexados a la parte final de este documento: a) Cuestionarios a directivos sobre el manejo de recursos humanos, la gestión de servicios, la infraestructura hospitalaria, la producción y disponibilidad de la información sobre atención médica efectiva y el uso de medios de investigación de la satisfacción de usuarios. b) Cuestionario de satisfacción laboral a enfermeras del hospital. c) Cuestionarios de satisfacción de usuarios en tres áreas de la provisión de servicios: a) consultas; b) emergencia; c) ingresados al hospital. D. Aplicación de cuestionarios a directivos y administradores y a proveedores de servicios de salud en áreas claves de la administración, organización y provisión de servicios de salud. E. Aplicación de cuestionarios a ciudadanos usuarios en las áreas de servicios seleccionados. F. Revisión de documentos de los hospitales que evidencien sus prácticas de calidad y transparencia. G. Procesamiento y análisis de los datos y elaboración de base de datos. H. Presentación de hallazgos sobre prácticas de calidad y transparencia hospitalaria.

Diagnóstico de Calidad y Transparencia

PRINCIPALES HALLAZGOS. Para cada una de las áreas se ha elaborado una lista de chequeo, mediante la cual indicamos la existencia de medidas, la disponibilidad de la información según indicador e introducimos al final un comentario acerca de su uso en la gestión. A. HOSPITAL DARÍO CONTRERAS. 1. Desempeño y atención médica efectiva. DISPONIBILIDAD DE INFORMACIÓN

♦

Perfil epidemiológico actualizado del área de acción del hospital ♦ Protocolos actualizados de atención médica ♦

Resultados de atención médica (tasas…)

♦

Nivel de producción de los recursos humanos

♦

Nivel de mortalidad (tasa general y por tipo de trauma)

Letalidad por enfermedad o tipo de caso Tasa de infecciones nosocomiales en el último año ♦ Información sobre porciento de recetas suministradas ♦ Casos examinados en que se han tomado medidas favorables a la reclamación del paciente sobre malas prácticas ♦ Seguimiento al porcentaje de usuarios que reciben servicios de imagen y diagnóstica de manera intrahospitalaria E=Existente.

NE=No existente.

Diagnóstico de Calidad y Transparencia

D=Disponible.

X Parci alme nte X

X Parci alme nte

X X

Parci alme nte

♦ ♦

X Parci alme nte

ND X

♦

Medidas tomadas para disminuir el ausentismo en el último año ♦ Información para el seguimiento a la ocupación hospitalaria

♦

Existencia de un mecanismo formal de evaluación del desempeño hospitalario ♦ Medidas tomadas por mecanismo de evaluación para mejorar la efectividad de la atención médica en el último año ♦ Porcentaje de pacientes referidos por otros establecimientos de salud que son tratados en el hospital

X Parci alme nte

ND=No disponible. 20

Comentarios sobre calidad y transparencia: ¾ La actitud de la dirección hospitalaria fue altamente receptiva a la investigación. ¾ La eficiencia en la entrega de la documentación disponible fue elevada. ¾ La producción de información está garantizada en principio por la existencia de departamentos de estadística y epidemiología, ambos productores sistemáticos de información. ¾ La producción de información no parece estar integrada de manera regular a la gestión. Por ejemplo, indicadores de producción como las tasas de hospitalización por área de especialidad no están vinculadas a las tasas de mortalidad intrahospitalaria en cada una de ellas. Otros indicadores de producción de médicos y enfermeras, como el total de consultas por especialidad o el control de inyecciones, soluciones, curas y sondas, están disponibles, pero no forman parte de un sistema de seguimiento y evaluación objetivas del desempeño de los profesionales de la salud. Tampoco existen datos sobre las principales causas de mortalidad intrahospitalaria o la tasa de infecciones nosocomiales y otros datos relevantes, para saber hasta qué punto la gestión hospitalaria está siendo efectiva y en qué áreas han de concentrarse los esfuerzos de mejoramiento. Tampoco existe un sistema integrado de información que permita el acceso rápido de las autoridades a este tipo de datos, para vincular los indicadores de desempeño a la toma de decisiones. ¾ La información está fragmentada en áreas especializadas con escasa vinculación entre sí. ¾ La disponibilidad de la información es limitada (la información sobre dos indicadores está disponible y en cuatro de ellos lo está parcialmente), siendo inexistente en gran parte de los indicadores. En casos como el nivel de producción por médicos y enfermeras, la información existe pero las autoridades la consideraron una información demasiado sensible para ser entregada. De ahí que, si bien están disponibles las informaciones agregadas sobre nivel de producción, no puede constatarse un nivel de especificidad que permita usarla como instrumento para la toma de decisiones relativas a la efectividad de los recursos humanos. ¾ No existe un mecanismo formal de evaluación del desempeño hospitalario, lo que implica que el desempeño no es un factor clave de la toma de decisiones, o por lo menos, que su evaluación no está suficientemente institucionalizada. ¾ La oferta hospitalaria no responde científicamente a la demanda, ya que carece de la elaboración de un perfil epidemiológico actualizado. ¾ La estandarización normativa de los procedimientos clínicos es de bajo perfil, ya que no existen protocolos actualizados. La práctica clínica se fundamenta en la experiencia y experticio de médicos y enfermeras. ¾ La información sobre efectividad de la atención médica es parcial. Por ejemplo, si bien existe un cálculo de tasa de mortalidad a nivel agregado, este no se ha desagregado para conocer la tasa por enfermedad o tipo de trauma, y tomar decisiones para reducir dichas tasas.

Diagnóstico de Calidad y Transparencia

¾ Son inexistentes o no están suficientemente desagregados los datos que permitirían un mejor seguimiento a las condiciones de atención, como por ejemplo el promedio de medicamentos que se entrega gratuitamente a los usuarios. ¾ De los indicadores de calidad establecidos, únicamente a cinco de ellos se les da seguimiento, mientras que a dos indicadores se les da seguimiento parcial. Solamente siete de los quince indicadores están actualmente funcionando en la gestión hospitalaria. La gestión hospitalaria no está centrada en el mejoramiento continuo de la efectividad del desempeño a través de la articulación entre información y gestión. Los equipos que se forman para mejorar algunas áreas son transitorios y las medidas de mejoramiento son parciales. Ni los equipos ni las medidas obedecen a la existencia de un plan de calidad o a la introducción de un nuevo modelo de gestión. ¾ De los siete indicadores existentes, solo uno está disponible plenamente en términos de información pública, mientras que cuatro de ellos lo están parcialmente. Esto revela que la producción y el acceso a información tienen un bajo perfil y que la administración hospitalaria no asigna a la información el suficiente valor de gestión y de relacionamiento con la sociedad. ¾ La cultura hospitalaria tiende a ser primordialmente oral más que escrita, dando alto grado de discrecionalidad a los servicios y procedimientos. ¾ La gestión del hospital aún no ha incorporado la “orientación al usuario” que caracteriza los enfoques modernos de gestión, si bien la dirección plantea la existencia de medidas tales como disminución del tiempo de espera en los laboratorios o el aumento en la calidez y trato a las y los usuarios. El déficit de cultura escrita impide documentar dichas medidas. ¾ Existe un sistema de “costos de recuperación” sin que dichos costos existan por escrito y publicados en las zonas de atención de usuarios. Esto eleva la posibilidad de su uso discrecional y con pocos controles. ¾ No existe un control automatizado que coteje las entradas de medicamentos con su distribución a los enfermos. Esto eleva la posibilidad de su uso discrecional. 2. Gestión de Recursos Humanos. DISPONIBILIDAD DE INFORMACIÓN Porcentaje de profesionales de la salud con perfil de puesto Porcentajes de profesionales de la salud por especialidad

Porcentaje de médicos pasantes en los servicios X Porcentaje de los servicios diseñados en respuesta a estudios de demanda Porcentaje de evaluaciones del desempeño sobre Parc el cual se tomaron medidas de incentivos, ialm promoción, amonestación, sanción u otras ente

Diagnóstico de Calidad y Transparencia

NE X

ND X

X X X

DISPONIBILIDAD DE INFORMACIÓN E NE D Porcentaje de RRHH sancionados por resultados Parc negativos del monitoreo de desempeño ialm ente Porcentaje de RRHH que recibieron incentivos X basados en monitoreo o evaluaciones al desempeño en el último año. Porcentaje de RRHH que recibieron capacitación X en el último año Porcentajes de satisfacción laboral X E=Existente. NE=No existente. D=Disponible. ND=No disponible.

ND X

X X

Comentarios sobre calidad y transparencia: ¾ La selección de recursos humanos está centralizada en la Secretaría estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS), la cual no efectuado concursos desde 1997. Los puestos profesionales del hospital son competitivos, sino asignados, lo cual implica altos márgenes politización.

de ha no de

¾ La distribución de los recursos humanos no está racionalizada ni fundamentada en la demanda. Aunque la distribución de médicos por especialidad está disponible en términos de listado, ni la distribución de enfermeras ni la de médicos pasantes por área de servicios, están disponibles, ni parecen ser instrumentos de gestión y decisión. Está disponible una nómina en la cual se listan simplemente los nombres y posiciones de médicos y enfermeras. ¾ Ya que no existe un perfil epidemiológico ni se realizan estudios de demanda, a lo que se añade el hecho de que los datos sobre la demanda hospitalaria no están suficientemente desagregados, el diseño de los servicios está estructurado desde el punto de vista de la oferta y no se deriva de estudios de demanda hospitalaria, los cuales son claves en la gestión moderna. ¾ Las evaluaciones de desempeño son episódicas y discrecionales, centralizadas en la dirección para casos que ésta estime como críticos, en términos de incumplimiento o de quejas persistentes de usuarios que acuden a la dirección para reclamos verbales sobre profesionales de la salud. ¾ Los criterios de evaluación no están definidos y documentados. La dirección se reúne con un equipo y toma decisiones relativas a la evaluación. Estas evaluaciones ad hoc se realizan más bien en sentido negativo, para considerar la eventualidad de amonestaciones o sanciones, más que para crear incentivos o reconocimientos. ¾ De manera similar, las medidas tomadas en respuesta a las evaluaciones del desempeño son discrecionales, discontinuas, más bien excepcionales. No existen criterios delimitados objetivamente para definir incentivos, amonestaciones, sanciones, etc. En función de un conjunto estructurado de indicadores. ¾ Las sanciones planteadas por esta forma de evaluación son eventuales, habiéndose registrado en algunas ocasiones. La información no está Diagnóstico de Calidad y Transparencia

disponible, ya que se considera una materia sensible, debido a la inclusión de nombres de médicos. ¾ El surgimiento del sistema de seguridad social y de SENASA es una condición promisoria de un nuevo ambiente futuro en que se realicen incentivos a profesionales de la salud en función de su desempeño. Existen expectativas en la dirección hospitalaria a este respecto. ¾ Existen iniciativas de capacitación de los recursos humanos, pero no obedecen al desarrollo de un programa estructurado. ¾ Esta es el área más opaca en cuanto a disponibilidad de información. El hecho de que solamente un indicador tenga información disponible demuestra no solo un problema de acceso a información, sino también de gestión no estratégica de recursos humanos. ¾ No se realizan sondeos de satisfacción laboral que permitan intervenciones positivas en el clima laboral, incentivando la productividad y el desarrollo profesional. Dado que la satisfacción laboral es un elemento muy relevante a la calidad hospitalaria, presentamos a continuación los resultados del sondeo realizado a 24 enfermeras del hospital Darío Contreras, de un total de 110 profesionales de la enfermería que laboran en el hospital. Hemos ordenado los resultados que se presentan en archivo anexo por orden descendente, para facilitar la identificación de fortalezas y debilidades.

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CUADRO 1: SATISFACCIÓN LABORAL ENFERMERAS HOSPITAL DARÍO CONTRERAS (Porcientos de satisfacción en orden descendente) n=24 ASPECTO LABORAL Estoy a gusto con la atención y frecuencia con que me dirigen Estoy satisfecho con la posibilidad que me da mi trabajo de hacer las cosas en que yo destaco Estoy satisfecho con mi trabajo porque me permite hacer cosas que me gustan Me satisface mi capacidad actual de decidir por mí mismo aspectos de mi trabajo Estoy satisfecho de mis relaciones con mis compañeros La supervisión que se ejerce sobre mí es satisfactoria Me satisface mi actual grado de participación en las decisiones de mi servicio Existe una buena organización en cuanto a turnos, horarios y vacaciones Estoy satisfecho del apoyo que recibo de la gerencia Estoy satisfecho del ritmo al que tengo que hacer mi tarea No dejaría el hospital si encontrara otro trabajo Estoy contento del nivel de calidad de la asistencia que prestamos Estoy satisfecho con la cantidad de trabajo que me exigen Me gusta la forma en que la gerencia juzga mi tarea Estoy satisfecho de cómo el hospital cumple las leyes laborales Mi hospital me trata con justicia e igualdad Me gusta mi trabajo en el Hospital Los recursos materiales que tengo para hacer mi trabajo son adecuados y satisfactorios El entorno físico y el espacio en que trabajo son satisfactorios En el hospital tengo unas satisfactorias oportunidades de promoción y ascenso Estoy satisfecho de los incentivos y premios que me dan Mi salario me satisface y reconoce mi esfuerzo

100

95.8

4.2

95.8

4.2

95.8

4.2

95.8 95.7

4.2 4.3

91.7

8.3

91.7

4.2

87.5

12.5

83.3

16.7

83.3

16.7

75.0

12.5

75.0

20.8

4.2

75.0

20.8

4.2

75.0

20.8

4.2

70.8 58.3

29.2 33.3

8.3

58.3

41.7

50.0

41.7

45.8 25

54.2 75

4.2

41.7

S= Porciento que expresa satisfacción NS= Porciento que expresa insatisfacción NR= Porciento que no responde a la pregunta.

Diagnóstico de Calidad y Transparencia

Comentarios ¾ Los mayores niveles de satisfacción (superiores a 80%) se relacionan con el sentido las relaciones con la gerencia, el sentido de autorealización, la organización de los horarios y la participación en las decisiones. ¾ Los niveles intermedios de satisfacción (entre 70% y 80%) se vinculan a la cantidad de trabajo exigido, nivel de calidad de la asistencia, cumplimiento de leyes laborales, y sentido de igualdad ante la administración. ¾ Los menores niveles de satisfacción se dan en aspectos fundamentales de la satisfacción laboral, tales como el salario (el menor nivel de satisfacción, 25%) , los recursos con que cuentan para realizar su trabajo, el espacio físico, las promociones y los incentivos. ¾ Una situación paradójica está dada por los resultados de las preguntas “Me gusta mi trabajo en el hospital”, respondida negativamente por 58.3% de las enfermeras, al tiempo que a la pregunta “No dejaría el hospital si encontrara otro trabajo” un 83.3% responde positivamente. Mientras que la primera respuesta señala un significativo nivel de insatisfacción acerca del trabajo en el hospital, la segunda podría estar indicando la falta de oportunidades de ascenso incluso en otros hospitales. Esta paradoja podría sugerir una especie de “achatamiento” de las expectativas de las enfermeras, que eventualmente puede afectar su productividad y calidad.

3. Gestión de servicios hospitalarios e infraestructura. DISPONIBILIDAD DE INFORMACIÓN ♦ ♦ ♦ ♦

♦ ♦ ♦

♦ ♦

Cuadro de objetivos y metas de servicios hospitalarios para el 2008. Cartera de servicios actualizada Existencia de un mapa de procesos Medidas correctivas tomadas sobre la base de informes del cumplimiento de estándares en el último año Existencia de manuales de procedimiento para los procesos hospitalarios Existencia de informes de seguimiento al Plan Estratégico en el último año. Medidas de rediseño de los procesos y servicios tomadas dentro del plan de mejoramiento en el último año Medidas tomadas en respuesta a informes de supervisión y control de riesgos Sanciones a faltas cometidas por RRHH por incumplimiento de procedimientos en Algun as último año

Diagnóstico de Calidad y Transparencia

X X

DISPONIBILIDAD DE INFORMACIÓN

♦

Equipos y tecnologías nuevas adquiridas X en el último año por cada objetivo clínico ♦ Revisiones trimestrales del programa de mantenimiento de los equipos y tecnologías ♦ Existencia de un programa de Algun modernización tecnológica as ♦ Existencia de registro informatizado y Parci actualizado de la historia clínica de los almen pacientes te E=Existente.

NE=No existente.

D=Disponible.

Algun as X X X ND=No disponible.

Comentarios: ¾ Pese a que la dirección identificó algunas iniciativas que apuntarían al mejoramiento de servicios, como la protocolización, el mejoramiento de equipos y el mejoramiento del trato a usuarios, no existe una forma de seguimiento científico a estas iniciativas. No se produce información dirigida específicamente a mostrar el grado de avance de las iniciativas, por lo que existe el riesgo de que estas se reduzcan a elementos de motivación sin medición. ¾ No se han desarrollado los instrumentos modernos de gestión de servicios, tales como definición de objetivos, diseño de la cartera de servicios, mapa de procesos y otros. ¾ Tampoco existen instrumentos de seguimiento propios de los sistemas de monitoreo y evaluación de la gestión hospitalaria, tales como informes de control de riesgos o informes de supervisión de mantenimiento. Cada departamento maneja los riesgos de infecciones nosocomiales. ¾ El registro de información clínica de los pacientes es manual. Las intenciones de informatizarlo han sido cortadas por los costos de la implantación de un sistema informatizado de registro clínico. ¾ La inversión en equipos, provenientes de SESPAS, ha sido alta, con la inauguración de un edificio de de emergencias y la adquisición de nuevos equipos. Pudimos observar los avances en el entorno físico y de equipamiento del área de emergencias, crucial en este tipo de hospital. ¾ No obstante, la inexistencia de un programa de mantenimiento podría poner en riesgo el estado de dichos equipos. ¾ La disponibilidad de información referente a servicios es un área de gran opacidad. No está disponible información sobre ningún indicador, ccn la parcial excepción de los equipos y tecnologías.

Diagnóstico de Calidad y Transparencia

4. Trato digno y satisfacción de usuarios.

♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

TRATO DIGNO Y SATISFACCIÓN DE USUARIOS Monitoreo y evaluación de la satisfacción de ciudadanos usuarios Quejas y reclamaciones de los usuarios conducente a medidas correctivas Nivel de conformidad con la señalización de los servicios Nivel de satisfacción con la información proporcionada por el personal de recepción Nivel de satisfacción con los espacios de atención Nivel de satisfacción con los costos de los servicios Nivel de satisfacción con el seguimiento médico de los casos Nivel de satisfacción con la atención del personal de enfermería Nivel de satisfacción con la atención del personal de apoyo Nivel de satisfacción con la información proporcionada por el medico acerca de su diagnóstico y tratamiento Nivel de preferencia por el hospital frente a otros hospitales Servicios con estándares de tiempo de espera Medidas tomadas para mejorar tiempos de espera en la provisión de servicios Nivel de satisfacción con tiempos de espera Informes de de recepción de quejas y sugerencias en el último año Medidas tomadas en respuesta positiva a quejas y reclamos en el último año Información sobre derechos de los usuarios

E=Existente.

NE=No existente.

D=Disponible.

Algunas

X X

Algunas

X X

Algunas Algunas

X X

ND=No disponible.

Comentarios: ¾ No existe un sistema de indicadores para medir la satisfacción de los usuarios ¾ No se realizan sondeos de satisfacción de usuarios en el hospital, por lo que los datos demandados por los indicadores no están disponibles.

Diagnóstico de Calidad y Transparencia

¾ Las medidas concernientes a la satisfacción de usuarios son esporádicas, por ejemplo en lo concerniente a reducción de tiempos de espera. Como no se miden los resultados, la efectividad de las medidas es desconocida. ¾ Las quejas y reclamos se canalizan de manera informal y centralizada en la dirección del hospital, la cual toma medidas de manera discrecional. ¾ Las informaciones sobre costos de los servicios no están escritas ni publicadas en las zonas de atención a los usuarios, lo cual da márgenes de maniobra posibles para rebajas o aumentos discrecionales. ¾ Las informaciones sobre costos de insumos fueron suministradas escritas a mano, lo que indica que no están estandarizadas por escrito, lo cual da márgenes de maniobra posibles para rebajas o aumentos discrecionales. ¾ Se observaron dos pizarras con información sobre los derechos de los usuarios. ¾ Los niveles de investigación y transparencia en el área de satisfacción de usuarios son mínimos. Solo en cuatro de los indicadores existen algunas iniciativas y únicamente en lo relativo a derechos de usuarios existe su publicación en lugar visible. Como se ha indicado anteriormente, se realizaron tres sondeos de satisfacción de usuarios, referidos a las consultas, la emergencia y los ingresados. Los siguientes cuadros muestran los resultados agregados. Por ejemplo, se suman los porcientos de las dos opciones de satisfactorio y muy satisfactorio en las preguntas, para dar un valor agregado de satisfacción, mientras se suman también por ejemplo los porcientos en poco satisfactorio y nada satisfactorio, para dar un valor agregado de insatisfacción. Esta agregación ha permitido expresar de manera sinóptica los puntos fuertes y débiles en la satisfacción de usuarios. Los cuadros originales desagregados se anexan en un documento aparte. CUADRO 2: FRECUENCIA DE VISITAS EN USUARIOS EN CONSULTA n=20 Ha venido a consultar con anterioridad Muchas veces

PORCIENTO DE USUARIOS 40.0

Algunas veces

60.0

Una vez anteriormente

0.0

Nunca antes

0.0

Total

100

FRECUENCIA

Como señala el cuadro anterior, todos los usuarios habían acudido a consultar más de una vez, distribuyéndose entre algunas veces (60%) y muchas veces (40%). Esto indica una alta repitencia en el uso de los servicios hospitalarios.

Diagnóstico de Calidad y Transparencia

CUADRO 3: NIVELES DE SATISFACCIÓN EN USUARIOS EN CONSULTA (Porcientos de satisfacción en orden descendente) ASPECTO

Señalización

90.9

9.1

Capacidad del personal para atenderle

81.8

18.2

Condiciones de limpieza del hospital

77.2

22.7

Trato del personal hacia el usuario

68.2

31.8

Capacidad de los médicos para atenderle

68.2

13.6

Información proporcionada por el personal

63.6

36.3

Costo de los servicios

54.6

30.9

Disposición del personal para ayudarle

54.6

45.4

Trato de los médicos hacia pacientes

54.5

27.3

18.2

Información dada por los médicos al paciente

50.0

31.8

18.2

Suministro de medicamentos gratuitamente

31.8

45.5

22.7

Tiempo de espera para ser atendido por un médico

27.3

68.2

4.5

4.5 18.2 4.5

Comentarios: ¾ Las áreas de mayor nivel de satisfacción de usuarios en consulta (por encima de 70%) son la señalización, la capacidad del personal para atenderles y la limpieza. ¾ Las áreas de satisfacción intermedia, aunque con tendencia baja (entre 60 y 70%), son las de trato e información del personal y la capacidad e los médicos para atenderles. ¾ Áreas de bajo nivel de satisfacción (entre 50 y 60%) son las referentes a costo de los servicios, disposición del personal a atenderles y trato e información parte de los médicos. ¾ Las áreas de menor nivel de satisfacción son las de suministro de medicamentos (31.8%) y tiempo de espera (27.3%). Cabe notar que sobre este último aspecto la administración declara haber tomado medidas para reducirlo. El hecho de que continúe siendo el indicador con menor porciento de satisfacción ilustra la necesidad de medir para dar seguimiento efectivo a las decisiones. ¾ Como se ha indicado antes, la administración hospitalaria sigue aún modelo auto referido de adaptación de los usuarios a las condiciones de la realidad hospitalaria y no transita aún por la canalización de demandas de usuarios para el mejoramiento continuo.

Diagnóstico de Calidad y Transparencia

CUADRO 4: NIVEL DE SATISFACCIÓN COSTOS DE SERVICIOS EN USUARIOS EN CONSULTA Cabe anotar, como señala e cuadro siguiente (desagregado), que en el tema de costos existe una desigualdad significativa, incrementada probablemente por la discrecionalidad que permite su manejo poco transparente. Mientras que un 36.4% señala que no ha tenido que pagar por servicios, un 22.7% indica que ha pagado sumas “nada aceptables” por servicios.

No he tenido que pagar

NIVEL DE SATISFACCIÓN 36.4

Aceptable

18.2

Poco aceptable

18.2

Nada aceptable

22.7

No responde

4.5

Total

100

PERCEPCIÓN COSTOS

FRECUENCIA

En el siguiente cuadro vemos el nivel de satisfacción de los usuarios en emergencia.

CUADRO 5: NIVELES DE SATISFACCIÓN EN USUARIOS EN EMERGENCIA (Porcientos de satisfacción en orden descendente) N=25 ASPECTO

Información dada por los médicos al paciente

95.5

4.5

Capacidad de los médicos para atenderle

95.5

4.5

Costo del servicio

95.5

4.5

Equipos y medios usados para atenderle

95.5

4.5

Capacidad del personal para atenderle

90.9

4.5

Disposición del personal para atenderle

90.9

9.1

Condiciones de limpieza

90.9

9.1

Medios para calmarle el dolor

90.9

9.1

Trato del personal

77.3

18.1

4.5

Información proporcionada por el personal

72.7

27.2

4.5

Tiempo de espera para ser atendido por un médico

45.4

9.1

4.5

Comentarios: ¾ Los usuarios de emergencia revelan altos niveles de satisfacción, superiores al 90% en 8 de los 11 indicadores.

Diagnóstico de Calidad y Transparencia

¾ Una hipótesis plausible es la de que las inversiones intensas en infraestructura y equipos en el área de emergencias ha mejorado la percepción de los usuarios respecto a su entorno y efectividad. ¾ No obstante, llama la atención las proporciones de satisfacción referentes a la interacción con los usuarios, como el trato y la información dados por el personal, las cuales son bastante inferiores (entre 70 y 80%), aunque se verifican en umbrales relativamente aceptables. ¾ De nuevo, el tiempo de espera para ser atendido resulta ser el de mayor nivel de insatisfacción, con un 45.4% La estructura de costos de los servicios de emergencia resulta más razonable para los usuarios, según ilustran los resultados en el siguiente cuadro: CUADRO 6: NIVEL DE SATISFACCIÓN COSTOS DE SERVICIO DE EMERGENCIA N=25

No he tenido que pagar

PORCIENTO DE USUARIOS 45.5

Aceptable

50.0

Poco aceptable

Nada aceptable

4.5

Total

100

PERCEPCIÓN COSTOS

FRECUENCIA

CUADRO 7: NIVELES DE SATISFACCIÓN EN USUARIOS INGRESADOS EN EL HOSPITAL (Porcientos de satisfacción en orden descendente) N=22 ASPECTO

Condiciones de limpieza

100

Capacidad de las enfermeras para atenderle

Capacidad de los médicos para atenderle

Información proporcionada por el médico

Trato dado por el médico

Frecuencia con que le escuchan los médicos

Frecuencia de visitas del médico para darle seguimiento

Tiempo que ha estado ingresado

Disposición del personal para ayudarle

Costo de los servicios

Diagnóstico de Calidad y Transparencia

Comentarios: ¾ Las áreas de mayor satisfacción (por encima de 80%) son las de limpieza, capacidad de médicos y enfermeras e información suministrada por el médico sobre diagnóstico y tratamiento. ¾ Las áreas de satisfacción intermedia son el trato dado por el médico, la frecuencia con que escuchan los médicos y la frecuencia de visitas por parte de los médicos. ¾ Las áreas de menor nivel de satisfacción son el tiempo en que ha estado ingresado (duración que en muchos casos se extiende por el costo de insumos para operaciones), la disposición del personal para ayudarle (el personal parece asumir que la presencia de familiares es suficiente, según declaraciones fuera de récord de algunos de los pacientes) y el costo de los servicios. ¾ El costo de algunos insumos y servicios de los ingresados fue considerado en diversas quejas al entrevistador como ominoso, consistente en sumas de miles de pesos, muchas de ellas inalcanzables para pacientes de escasos recursos. 5. Transparencia y Acceso a Información.

♦ ♦ ♦

♦ ♦

♦

♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

TRANSPARENCIA Y ACCESO A INFORMACIÓN E NE Cartillas de información sobre servicios, trámites y X responsables hospitalarios Afiches sobre servicios existentes en el hospital X Porcentaje de usuarios que expresa satisfacción sobre la información recibida sobre servicios y X trámites Cartas de derechos de ciudadanos usuarios X Porcentaje de la oferta de información establecida por la Ley General de Libre Acceso a la Información Algunas Pública disponible al público en el hospital Porcentaje de usuarios que consideran la información suministrada sobre los servicios X hospitalarios como sencilla Salarios de los empleados disponible para el X público Presupuesto asignado y ejecutado disponible para X el público Existencia de un registro de proveedores disponible X al público Brecha entre entradas y salidas del inventario de X medicamentos Porcentaje de compras hechas por licitación X Porcentaje de compras efectuadas de manera X directa Número de auditorías en los últimos dos años X

Diagnóstico de Calidad y Transparencia

ND X X X X X

X X X X X X X X

TRANSPARENCIA Y ACCESO A INFORMACIÓN ♦ Número de consultas a la comunidad realizadas en los últimos dos años

Comentarios: ¾ Los niveles de transparencia y acceso a la información tienen un perfil muy bajo y no forman parte de los énfasis de la gestión hospitalaria. ¾ La información escrita dada a los usuarios es prácticamente inexistente, no incluyendo cartillas, brochures o afiches. ¾ Puesto que no se realizan sondeos de usuarios, no existen datos acerca de la satisfacción de los usuarios con la información recibida (63.6% de los usuarios que acuden a consultar expresan satisfacción con la información recibida verbalmente). ¾ El hospital no ha sido entrenado ni reglamentado para la observación de la Ley General de Libre Acceso a la Información Pública. No existe un registro de proveedores, los costos de los servicios no están escritos –aunque se entregaron a mano-, la información sobre trámites no está escrita, los salarios de los empleados no están disponibles, las entradas y salidas del inventario de medicamentos no está disponible. El listado de empleados del hospital, o nómina, estaba disponible, al igual que los totales de la asignación presupuestaria y el presupuesto ejecutado, aunque su desglose no estaba disponible. ¾ Las compras no se efectúan por licitación. Las compras de mayor nivel de inversión son efectuadas por SESPAS, mientras que las compras efectuadas por el hospital se efectúan de manera directa. ¾ En los dos últimos años no se ha realizado ninguna auditoría en el hospital. ¾ No existe una oficina de acceso a la información ni un servicio de información similar a cargo de algún departamento.

Diagnóstico de Calidad y Transparencia

B. HOSPITAL JAIME MOTA. 1. Desempeño y atención médica efectiva. DISPONIBILIDAD DE INFORMACIÓN ♦ Perfil epidemiológico actualizado del área de acción del hospital ♦ Protocolos actualizados de atención médica

♦ Resultados de atención médica (tasas…)

♦ Existencia de un mecanismo formal de

evaluación del desempeño hospitalario ♦ Medidas tomadas por mecanismo de evaluación para mejorar la efectividad de la atención médica en el último año ♦ Porcentaje de pacientes referidos por otros establecimientos de salud que son tratados en el hospital ♦ Nivel de producción de los recursos humanos

♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

♦

E=Existente.

NE=No existente.

X Mayor ía

X Parcia lment e

X Preca rio

X Parcia lment e

Mayor ía

♦ Medidas tomadas para disminuir el ausentismo

en el último año Información para el seguimiento a la ocupación hospitalaria Nivel de mortalidad (tasa general y por tipo de enfermedad) Letalidad por enfermedad o tipo de caso Tasa de infecciones nosocomiales en el último año Información sobre porciento de recetas suministradas Casos examinados en que se han tomado medidas favorables a la reclamación del paciente sobre malas prácticas Seguimiento al porcentaje de usuarios que reciben servicios de imagen y diagnóstica de manera intrahospitalaria

X X

Parcia lment e

D=Disponible.

ND=No disponible.

Comentarios sobre calidad y transparencia: ¾ El hospital regional Jaime Mota es de vital importancia para las provincias de Barahona, Jimaní, Neyba y Pedernales, recibiendo también entre un 15-20% de inmigrantes haitianos, particularmente parturientas. El hospital da acceso a servicios públicos de salud a la población más pobre de una región con elevados índices de pobreza. Así, garantizar la calidad y la transparencia en este hospital sería un recurso relevante en la estrategia regional de mejoramiento de las condiciones de vida de los pobres. Diagnóstico de Calidad y Transparencia

¾ La actitud de la dirección hospitalaria fue altamente receptiva a la investigación, excepto en el departamento de recursos humanos, dirigido con un bajo perfil profesional. ¾ La eficiencia en la entrega de la documentación disponible fue elevada. ¾ La producción de información está garantizada por la existencia de un fortalecido departamento de estadística y por un más débil departamento de epidemiología. El primero tiene un nivel medio alto de organización y producción de la información hospitalaria y el segundo está en un proceso de relanzamiento. ¾ La producción de información evidencia pasos de avance en su nivel de integración a la gestión, como lo es el propio fortalecimiento del departamento de estadísticas, conducido con buenos niveles de profesionalidad. Por ejemplo, indicadores de producción como las tasas de hospitalización por área de especialidad están vinculados explícitamente a las tasas de mortalidad intrahospitalaria en cada una de ellas. También existe información disponible acerca de las diez principales causas de muerte intrahospitalaria. Esto permite, en principio, desarrollar estrategias clínicas según áreas de fortalezas y debilidades. Los avances, no obstante, aún son incompletos, ya que no existe una producción de información y seguimiento a la tasa de infecciones nosocomiales ¾ Existe un Consejo de Administración, mecanismo de evaluación del desempeño hospitalario, que incluye a la dirección provincial de salud, y un recientemente formado equipo para la elaboración del Plan Estratégico. De acuerdo con las informaciones suministradas por la dirección, el mecanismo de evaluación de la efectividad de la atención médica se reúne mensualmente, aunque no estaban disponibles las actas de las reuniones. ¾ Entre las medidas tomadas para mejorar el desempeño hospitalario están la elaboración de un piloto de experiencia de planificación y seguimiento a corto plazo, con vistas a la elaboración de un Plan Estratégico a mediano plazo; la creación de una Oficina de Atención al Usuario (OAU) para pacientes ambulatorios; la instalación de una línea 1-200 sin cargos para la realización de citas médicas; la instalación de un buzón de sugerencias; el nombramiento de una encargada de supervisión y quejas de usuarios; la emergente informatización de las admisiones y la conexión entre la Oficina de Admisiones y la Oficina de Estadísticas para la producción de información relevante. ¾ Estas medidas están en su mayoría orientadas hacia la atención al usuario, que es un ámbito en el que se desarrollan esfuerzos concentrados de mejoramiento. Sin embargo, prácticas de calidad tales como la estandarización y la elaboración de protocolos clínicos aún no se desarrollan. Recientemente, la dirección ha lanzado una emergente iniciativa para la protocolización. ¾ El seguimiento a indicadores de producción de médicos y enfermeras es muy desigual. Por un lado, el control sobre las enfermeras es estricto en términos de la producción mensual y la producción por salas y está bajo un departamento con alto nivel de profesionalidad (sus directivas tienen maestría en gestión hospitalaria y exhiben diversos formatos para minimizar el ausentismo y reconocer el trabajo meritorio). Por otro lado, la dirección Diagnóstico de Calidad y Transparencia

declara tener mucho menores posibilidades de controlar el nivel de producción de los médicos, debido al bajo nivel salarial y las tensiones y desacuerdos en torno a reivindicaciones salariales entre el Colegio Médico y la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social. Otra razón planteada por la dirección es que los médicos hacen turnos extra (“guardia”) sin remuneración y el control de productividad médica implicaría deslindar dichas horas y remunerarlas. ¾ Los indicadores del nivel de producción de las enfermeras existen, pero sus resultados no están disponibles. En cuanto a los médicos, dichos indicadores no están desarrollados y por ende tampoco están disponibles. Esto quiere decir que el sistema de seguimiento y evaluación objetivas del desempeño de los profesionales de la salud se ha instalado de manera parcial. Existe un seguimiento a los médicos, pero está fundamentado en apreciaciones de los directivos del hospital y de las especialidades, así como en reportes verbales de quejas sobre médicos por parte de usuarios. ¾ No se ha instalado un sistema integrado de información que permita el acceso rápido de las autoridades a este tipo de datos para vincular los indicadores de desempeño a la toma de decisiones, aunque los avances en el departamento de estadísticos tienen gran potencial si se trabajara en red. ¾ El seguimiento al porcentaje de pacientes referidos por otros establecimientos médicos en los últimos años tiene aún un cálculo precario. Sin embargo, la Oficina de Admisiones está en proceso de informatización, de tal manera que se prevee que las estadísticas de ingreso mejorarán significativamente. Otras estadísticas como el promedio de intervenciones quirúrgicas por día están disponibles. ¾ La existencia de indicadores y producción de información en esta área exhibe hasta cierto punto mejores resultados que el caso anterior, siendo amplia en siete de los quince indicadores, mientras que en otros tres es mayoritaria, parcial y precaria. Esto es, existe producción de información sobre diez indicadores. Empero, la disponibilidad no está al mismo nivel de la producción. La información acerca de indicadores estaba disponible en dos casos, en uno de ellos estaba disponible en su mayoría y en dos estaba parcialmente disponible. La disponibilidad es inexistente en diez indicadores. Esto quiere decir que el hospital debe desarrollar esfuerzos sistemáticos para mejorar sustancialmente la disponibilidad y los medios de acceso a la información. ¾ La oferta hospitalaria no responde científicamente a la demanda, ya que carece de la elaboración de un perfil epidemiológico actualizado. ¾ La estandarización normativa de los procedimientos clínicos es de bajo perfil, ya que aún no existen protocolos. La práctica clínica se fundamenta en la experiencia y experticio de médicos y enfermeras. No obstante, en varios departamentos se enfatizó un interés en el cumplimiento de las normas elaboradas por SESPAS en diversas áreas. ¾ La creación de un equipo de formulación del Plan Estratégico, en el cual se involucra a encargados de los diversos departamentos, podría ser una iniciativa importante para fortalecer el seguimiento y el mejoramiento del desempeño hospitalario.

Diagnóstico de Calidad y Transparencia

¾ La gestión hospitalaria está centrada en el mejoramiento continuo de la efectividad del desempeño en algunas áreas (tales como enfermería, estadísticas, atención al usuario y planificación) y evidencia algunos pasos hacia la articulación entre información y gestión, una parte de los cuales es emergente. Empero, aún no existe un plan de calidad de carácter global con un enfoque claro hacia el mejoramiento de los indicadores clínicos. ¾ Como hemos indicado, la disponibilidad de información hacia fuera es limitada, lo que podría implicar que la administración hospitalaria asigna valor estratégico a la información desde la perspectiva de la gestión, en mucha mayor medida que el uso de la información para fortalecer el relacionamiento con la sociedad. ¾ De acuerdo a la dirección del hospital, no existen “costos de recuperación” para los usuarios (véase más abajo las respuestas a las preguntas sobre costos por parte de usuarios). Esto disminuye la posibilidad de uso discrecional de costos y de corrupción en esta área.. ¾ El control de la recepción y distribución de los medicamentos se realiza a través del uso de una tarjeta de registro y del entrenamiento de los recursos humanos en almacén, farmacia y salas. Aunque no está informatizado, este método disminuye la discrecionalidad y las ventanas de corrupción. 2. Gestión de Recursos Humanos. DISPONIBILIDAD DE INFORMACIÓN ♦ Porcentaje de profesionales de la salud con perfil de puesto ♦ Porcentajes de profesionales de la salud por especialidad ♦ ♦

NE X

Porcentaje de médicos pasantes en los servicios X Porcentaje de los servicios diseñados en X respuesta a estudios de demanda ♦ Porcentaje de evaluaciones del desempeño Parcia sobre el cual se tomaron medidas de incentivos, lment promoción, amonestación, sanción u otras e ♦ Porcentaje de RRHH sancionados por resultados Parcia negativos del monitoreo de desempeño lment e ♦ Porcentaje de RRHH que recibieron incentivos Enfer basados en monitoreo o evaluaciones al meras desempeño en el último año. ♦ Porcentaje de RRHH que recibieron capacitación X en el último año ♦ Porcentajes de satisfacción laboral X E=Existente. NE=No existente. D=Disponible. ND=No disponible.

Diagnóstico de Calidad y Transparencia

ND X

X X X

X X

Comentarios sobre calidad y transparencia: ¾ El cuadro resultante en la gestión de recursos humanos es muy similar al del hospital Darío Contreras, aunque, por un lado, en el JM existen prácticas de calidad a ser destacadas (concentradas en el ámbito de enfermería) y, por otro lado, este hospital sostiene una aún mayor opacidad de la información en el área de recursos humanos. ¾ La selección de recursos humanos está centralizada en la Secretaría Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS), la cual no efectuado concursos desde 1997. Los puestos profesionales del hospital son competitivos, sino asignados, lo cual implica altos márgenes politización.

de ha no de

¾ La distribución de los recursos humanos no está fundamentada en la demanda, lo cual crea en taponamientos en la atención de usuarios. El hospital ha tomado algunas medidas ad hoc, como la de colocar a un cardiólogo a cargo de los pacientes que acuden por primera vez, pero no existe un estudio de demanda ni un mapa de procesos ni flujogramas que den respuesta ‘científica’ a la demanda. La distribución de médicos por especialidad está disponible en términos de listado, así como la distribución de enfermeras por área de servicios. No así la distribución de médicos pasantes. Empero, dado que dichas distribuciones no obedecen a la organización de una oferta de servicios en relación a los resultados de estudios de demanda, ni se articulan a una reestructuración y planificación de los servicios en función de objetivos y metas, su nivel de efectividad es limitado. ¾ La nómina del hospital no está disponible. De acuerdo a informaciones del personal del departamento de recursos humanos, la nómina está en proceso de actualización debido al reciente incremento salarial. ¾ Respecto a las evaluaciones de desempeño existen marcadas diferencias entre médicos y enfermeras. Las enfermeras son sometidas a una evaluación anual del desempeño según un formato elaborado por SESPAS. Las normas nacionales de enfermería de SESPAS son operacionalizadas en formatos que permiten el seguimiento al cumplimiento de normas. Las enfermeras completan horarios fijos en turnos bien diferenciados, lo cual facilita la supervisión. Las evaluaciones de desempeño son realizadas por el departamento de enfermería bajo la vigilancia de la dirección del hospital. ¾ Las evaluaciones de desempeño son mucho más desestructuradas para los médicos. Las evaluaciones son realizadas por la dirección y subdirección del hospital sobre la base de información sobre el tiempo de espera por médico y el nivel de producción de cada médico. Ninguna de estas informaciones estaba disponible. Como se ha indicado anteriormente, la inexistencia de un horario fijo para médicos a partir de un acuerdo entre el organismo central, SESPAS, y el Colegio Médico, hace más difícil la regulación laboral de los médicos a nivel hospitalario. Si bien la dirección plantea la existencia de una reglamentación para sanciones y amonestaciones, la misma no estaba disponible. Y, aún y cuando la dirección planteó la existencia de sanciones a médicos a partir de las evaluaciones de desempeño, estas no estaban

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disponibles. Tampoco las evaluaciones, enviadas a SESPAS cada año, han fundamentado incentivos laborales para los médicos. ¾ De manera similar al Darío Contreras, las medidas tomadas en respuesta a las evaluaciones del desempeño son, en el caso de los médicos, discrecionales, discontinuas, más bien excepcionales. Aunque en el caso del JM parecen existir algunos criterios delimitados objetivamente para definir amonestaciones y sanciones, etc. No se ha avanzado aún en función de un conjunto estructurado de indicadores. ¾ Existen iniciativas de capacitación de los recursos humanos, pero no obedecen al desarrollo de un programa estructurado. ¾ Esta es el área más opaca en cuanto a disponibilidad de información. El hecho de que solo uno de los indicadores tiene información disponible demuestra no solo un problema de acceso a información, sino también de gestión no estratégica de recursos humanos, aunque existen elementos del departamento de enfermería que pueden servir de referentes para un mejor manejo de los recursos humanos a nivel general. La realización de un Plan Estratégico, una de las iniciativas actuales de la dirección, debería incorporar el tema de los recursos humanos como uno de los ejes de la gestión hospitalaria. ¾ No se realizan sondeos de satisfacción laboral que permitan intervenciones positivas en el clima laboral, incentivando la productividad y el desarrollo profesional. Dado que la satisfacción laboral es un elemento muy relevante a la calidad hospitalaria, presentamos a continuación los resultados del sondeo realizado a 26 enfermeras del hospital Jaime Mota, de un total de 94 profesionales de la enfermería que laboran en el hospital. Hemos ordenado los resultados que se presentan en archivo anexo por orden descendente, para facilitar la identificación de fortalezas y debilidades. Todas las tablas en las que se basa este cuadro se presentan en archivo anexo separado.

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CUADRO 1: SATISFACCIÓN LABORAL ENFERMERAS HOSPITAL JAIME MOTA (Porcientos de satisfacción en orden descendente) n=26 ASPECTO LABORAL Estoy satisfecho con la posibilidad que me da mi trabajo de hacer las cosas en que yo destaco

100

Me gusta la forma en que la gerencia juzga mi tarea

100

Estoy satisfecho del apoyo que recibo de la gerencia

100

Existe una buena organización en cuanto a turnos, horarios y vacaciones

100

Mi hospital me trata con justicia e igualdad

100

100.0

0.0

96.2

3.8

96.2

3.8

96.2

3.8

92.3

7.7

92.3

7.7

92.3

7.7

92.3

7.7

88.5

11.5

88.5

11.5

88.5

11.5

84.6

15.4

84.6

15.4

Estoy satisfecho del ritmo al que tengo que hacer mi tarea Estoy a gusto con la atención y frecuencia con que me dirigen Estoy satisfecho de mis relaciones con mis compañeros Estoy satisfecho con mi trabajo porque me permite hacer cosas que me gustan Me satisface mi actual grado de participación en las decisiones de mi servicio Los recursos materiales que tengo para hacer mi trabajo son adecuados y satisfactorios Me satisface mi capacidad actual de decidir por mí mismo aspectos de mi trabajo Estoy contento del nivel de calidad de la asistencia que prestamos Estoy satisfecho de la capacitación que me da el hospital En el hospital tengo unas satisfactorias oportunidades de promoción y ascenso El entorno físico y el espacio en que trabajo son satisfactorios La supervisión que se ejerce sobre mi es satisfactoria Estoy satisfecho de cómo el hospital cumple las leyes laborales Me gusta mi trabajo en el hospital Estoy satisfecho con la cantidad de trabajo que me exigen Estoy satisfecho con los incentivos y premios que me dan No dejaría el hospital si encontrara trabajo en otro Mi salario me satisface y reconoce mi esfuerzo

84.6

3.8

15.4

80.8

19.2

65.4

34.6

57.7

42.3

50.0

S= Porciento que expresa satisfacción NS= Porciento que expresa insatisfacción NR= Porciento que no responde a la pregunta. Diagnóstico de Calidad y Transparencia

Comentarios ¾ Los niveles de satisfacción laboral de las enfermeras del JM son sensiblemente mayores a los del hospital DC. Mientras que en el DC el menor nivel de satisfacción era de 25% (salario), en el JM esta misma variable obtiene el menor porcentaje, pero duplica al DC (50%). ¾ De manera similar al DC, aunque en grado superior, los mayores niveles de satisfacción (superiores a 90%) se relacionan con el sentido de las relaciones con la gerencia, el sentido de autorealización, la organización de los horarios, la participación en las decisiones y el sentido de igualdad ante la administración hospitalaria. A estos se agregan los recursos con que cuentan para realizar su trabajo y la calidad de la asistencia ofrecida, que en el caso del DC eran de bajo e intermedio nivel de satisfacción respectivamente. ¾ Los niveles medio altos de satisfacción (entre 80% y 90%) se vinculan a la capacitación, la promoción, el entorno físico, el cumplimiento de las leyes laborales, y la supervisión. ¾ Los elementos anteriores indican que existe un ambiente facilitador del desarrollo profesional de las enfermeras en el JM. Un 84.6% plantea que “le gusta su trabajo en el hospital”. ¾ Sin embargo, la cantidad de trabajo que les exigen y los niveles de reconocimiento y retribución salarial son medio bajos en el primer caso (rozando el 80%) y bajos en el segundo y tercer caso. En contraste con los demás indicadores, la satisfacción con los incentivos y premios llega apenas al 65.4%y la satisfacción salarial es de 50%. ¾ Se puede colegir que mientras la gestión hospitalaria ha dado pasos de gran aceptación en cuanto a la calidad y el trato gerencial y la facilitación del desarrollo profesional, y aún y cuando ha realizado esfuerzos para que la evaluación del desempeño de las enfermeras se haga con instrumentos modernos y equitativos, no existen niveles de reconocimiento, incentivos y retribución salarial pertinentes a un clima de evaluación y desarrollo profesional. ¾ De ahí que, enfermeras en un ambiente de profesionalidad, organización y evaluación, también tienen expectativas más altas. Solo el 57.7.% declaró que “no dejaría el hospital si encontrara trabajo en otro” y un cercano 42.3% ponderó positivamente la posibilidad de dejar el hospital si encontrara trabajo en otro. ¾ Estos datos contrastan con los resultados del DC, en los que solo el 58.3% de las enfermeras declaró gustarle su trabajo en el hospital – en comparación con el 84.6% del JM. En el DC, no obstante, un 83.3% señala que no dejaría el hospital si encontrara otro trabajo, en tanto en el JM este porciento baja significativamente a poco más de la mitad de las enfermeras (57.7%). ¿Se trata de de diferencias sustanciales en las expectativas de las enfermeras o habría algunos otros factores que estarían gravitando sobre esta diferencia, tales como la ubicación del hospital, el DC en Santo Domingo, el JM en Barahona?

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3. Gestión de servicios hospitalarios e infraestructura. DISPONIBILIDAD DE INFORMACIÓN ♦ ♦ ♦ ♦

♦ ♦ ♦

♦

Medidas tomadas en respuesta a informes de supervisión y control de riesgos ♦ Sanciones a faltas cometidas por RRHH por incumplimiento de procedimientos en último año ♦ Equipos y tecnologías nuevas adquiridas en el último año por cada objetivo clínico

X X

Par cial men te

Algu nas

Alg un as

♦

Revisiones trimestrales del programa de X X mantenimiento de los equipos y tecnologías ♦ Existencia de un programa de modernización Algu X tecnológica nas ♦ Existencia de registro informatizado y actualizado X X de la historia clínica de los pacientes E=Existente. NE=No existente. D=Disponible. ND=No disponible.

Comentarios: ¾ Al igual que en el caso del hospital DC, no existe un perfil epidemiológico ni se realizan estudios de demanda, por lo que el diseño de los servicios está estructurado desde el punto de vista de la oferta y no se deriva de estudios de demanda hospitalaria, los cuales son claves en la gestión moderna. ¾ La cartera de servicios es un instrumento importante para facilitar la gestión, la accesibilidad, la eficiencia de los procesos y la obtención de resultados. Al indagar sobre la cartera de servicios, se nos entregó un listado de horarios de servicios. Esto denota algunas lagunas conceptuales, ya que una cartera de servicios es una definición comprehensiva de los objetivos, programas, actividades, estándares e indicadores para una atención integral en respuesta a la identificación de las necesidades y demanda de una población y en base

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a una misión y visión. El hospital ha avanzado definiendo misión y visión, pero necesita completar el ciclo de preparación de una cartera de servicios. ¾ No se han desarrollado instrumentos claves de la gestión hospitalaria moderna, tales como la elaboración de un mapa de procesos, la estandarización o la normativización en Manuales de Procedimiento. Sobre este último punto, se nos informó que existe un manual de procedimiento únicamente en el área administrativa, pero al indagar sobre este en el departamento de administración se nos informó que está en el depósito “porque ya se saben las normas”. ¾ La dirección ha iniciado un proceso para la elaboración de un plan estratégico, integrando los equipos pertinentes. Esta es una oportunidad para incluir elementos de un plan de mejoramiento de la calidad, como la elaboración de una verdadera cartera de servicios, la formulación y aplicación de protocolos, la estandarización, el seguimiento a indicadores, la realización periódica de sondeos de satisfacción de usuarios y otros. ¾ Se han tomado algunas medidas para mejorar la atención al usuario, señaladas anteriormente, tales como la oficina de atención al usuario y la línea telefónica gratuita o la especialización de encargados para fortalecer la atención de la demanda. Empero, para ser efectivas estas medidas han de estar acompañadas de un estudio de demanda y un mapeo de procesos que facilite la eficientización de los servicios en relación a la demanda. ¾ Se han tomado medidas en respuesta a informes de control de riesgos, tales como normas de fumigación, fumigación periódica, manejo de desechos biológicos e intervención en el vertedero. Las medidas, sin embargo, no están documentadas. ¾ Como no se han protocolizado los procedimientos clínicos ni se han estandarizado servicios, las medidas de sanción solo pueden ser para casos excepcionales y extremos, sobre la base de percepciones y quejas persistentes. ¾ Aunque no existe como tal un programa de modernización tecnológica, SESPAS ha adquirido una serie de equipos para el hospital, como equipos nuevos de diálisis, y corposcopio. Un mamógrafo de último modelo ha sido adquirido por los fondos de la seguridad social. Para el seguimiento de los equipos y tecnologías, existe un programa informatizado. SESPAS contrató a una compañía cubana, que a su vez entrenó al personal de mantenimiento, el cual es monitoreado por dicha compañía. ¾ El hospital mantiene un récord de historias clínicas de los pacientes, el cual está en proceso de informatización.

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4. Trato digno y satisfacción de usuarios. TRATO DIGNO Y SATISFACCIÓN DE USUARIOS ♦ Monitoreo y evaluación de la satisfacción de ciudadanos usuarios

ND X

♦

Quejas y reclamaciones de los usuarios conducente a medidas correctivas

♦

Nivel de conformidad con la señalización de los servicios

♦

Nivel de satisfacción con la información proporcionada por el personal de recepción

♦

Nivel de satisfacción con los espacios de atención

♦

Nivel de satisfacción con los costos de los servicios

♦

Nivel de satisfacción con el seguimiento médico de los casos

♦

Nivel de satisfacción con la atención del personal de enfermería

Nivel de satisfacción con la atención del personal de apoyo

Nivel de satisfacción con la información proporcionada por el medico acerca de su diagnóstico y tratamiento

♦

Nivel de preferencia por el hospital frente a otros hospitales

♦

Servicios con estándares de tiempo de espera

♦

Medidas tomadas para mejorar tiempos de espera en la provisión de servicios

♦

Nivel de satisfacción con tiempos de espera

♦

Informes de de recepción de quejas y sugerencias en el último año

♦

Medidas tomadas en respuesta positiva a quejas y reclamos en el último año

♦

Información sobre derechos de los usuarios

♦

E=Existente.

NE=No existente.

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D=Disponible.

Algunas

ND=No disponible.

Comentarios: ¾ Al igual que en el hospital DC, no existe un sistema de indicadores para medir la satisfacción de los usuarios ni se realizan sondeos de satisfacción de usuarios, por lo que los datos demandados por los indicadores no están disponibles. ¾ Se han tomado algunas medidas concernientes a la satisfacción de usuarios, particularmente en cuanto a la reorganización de algunos servicios y la ya citada creación de la Oficina de Atención al Cliente. Dichas medidas se concentran en la reducción de tiempos de espera y el nivel de producción de los médicos. Empero, como no se miden los resultados, su efectividad es desconocida. Las medidas concernientes a médicos no están disponibles. ¾ Existe un buzón de sugerencias y quejas para canalizar los reclamos y opiniones de usuarios. Sin embargo, la dirección del hospital planteó que su uso por parte de estos es muy limitado. Haría falta una labor de información y sensibilización de los usuarios para potenciar la utilización del buzón. ¾ De acuerdo con las informaciones de la dirección hospitalaria, a excepción el banco de sangre, los servicios del hospital son gratuitos. En el banco de Sangre, el servicio es gratis si el usuario trae a una persona para reemplazar la sangre usada, después de los análisis pertinentes. ¾ Se observaron pizarras y brochures con información sobre los derechos de los usuarios. ¾ Pese a los esfuerzos de la dirección para mejorar la atención de usuarios, los niveles de investigación y transparencia en el área de satisfacción de usuarios son mínimos. Solo en cuatro de los indicadores existen algunas iniciativas y únicamente en lo relativo a derechos de usuarios existe su publicación en lugar visible. Como se ha indicado anteriormente, se realizaron tres sondeos de satisfacción de usuarios, referidos a las consultas, la emergencia y los ingresados. Los siguientes cuadros muestran los resultados agregados. Esta agregación ha permitido expresar de manera sinóptica los puntos fuertes y débiles en la satisfacción de usuarios. Como en el caso anterior, los cuadros originales desagregados se anexan en un documento aparte.

CUADRO 2: FRECUENCIA DE VISITAS EN USUARIOS EN CONSULTA N=20 Ha venido a consultar con anterioridad Muchas veces

PORCIENTO DE USUARIOS 40.0

Algunas veces

60.0

Total

100

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FRECUENCIA

Como señala el cuadro anterior, 100% de los usuarios en consulta habían acudido entre algunas y muchas veces a consultar al hospital, lo cual evidencia un alto nivel de repitencia. En cuanto al nivel de satisfacción, este es resumido por el siguiente cuadro: CUADRO 3: NIVELES DE SATISFACCIÓN EN USUARIOS EN CONSULTA (Porcientos de satisfacción en orden descendente) n=20 ASPECTOS S NS Ha venido a consultar a este Hospital con anterioridad

100,0

0,0

Como considera los costos de los servicios en este Hospital

84,2

15,8

Que opinión le merece la preparación de los médicos que le han atendido

75,0

25,0

Que opinión le merecen las condiciones de limpieza del Hospital

70,0

30,0

Como considera el trato que le dan los médicos al paciente

70,0

30,0

Como considera la información que le dan los médicos sobre su diagnostico

65,0

35,0

Nivel de satisfacción con la información que le ha proporcionado el personal

52,6

47,4

Como considera la preparación del personal para atenderle efectivamente

50,0

Que opina del suministro de medicamentos para su tratamiento

50,0

Como considera las señalizaciones para orientarse

42,1

57,9

Como ha sido el trato del personal hacia el paciente

36,8

63,2

Como considera la disposición del personal para ayudarle

27,8

72,2

Como considera el tiempo de espera para ser atendido por un medico

16,7

83,3

Comentarios: ¾ Los usuarios en consulta en el JM expresaron bajos niveles de satisfacción en sentido general. ¾ El área de mayor nivel de satisfacción de usuarios en consulta (por encima de 80 porciento) es la de costos. ¾ Es interesante subrayar que, pese a la abundante señalización que aparece en el hospital, los usuarios dieron solo un 42. 1% de satisfacción a la señalización. No puede olvidarse que, dados los niveles de pobreza de la región, un porciento significativo de los usuarios no está alfabetizado, lo cual

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podría estar influyendo en este valor. De ser este el caso, el hospital tendría que desarrollar formas complementarias de información efectiva. ¾ Las áreas de satisfacción intermedia, entre 70 y 80%, son la percepción de la preparación de los médicos, la limpieza y el trato de los médicos hacia los pacientes. En el caso del DC, con excepción de la limpieza, los otros dos aspectos tienen valores bajos. ¾ Áreas de bajo nivel de satisfacción (entre 50 y 60%) son la información dada por los médicos y por el personal, la preparación del personal y el suministro de medicamentos. Esta última variable es aún más baja en el DC (31.8%). ¾ Las áreas de menor nivel de satisfacción, por debajo de 50%, son el trato y disposición del personal y el tiempo de espera. En este último aspecto coinciden ambos hospitales, aunque el DC tiene 27.3% y el JM un 16.7% ¾ Cabe señalar que en áreas en las que la dirección del hospital ha tomado medidas para mejorar la satisfacción, esto es, en atención al usuario y en reducción del tiempo de espera, los resultados del sondeo son bastante bajos. Es clave introducir los sondeos como instrumento de gestión para ir midiendo resultados y reorientando las medidas. ¾ Aunque en este caso, la administración hospitalaria ha reconocido la importancia de la atención a los usuarios, la misma se efectúa sin retroalimentación, por lo que mantiene el modelo auto referido de adaptación de los usuarios a las condiciones de la realidad hospitalaria y no transita aún por la canalización de demandas de usuarios para el mejoramiento continuo. Cabe anotar, como señala el cuadro siguiente (desagregado), que en el tema de costos las diferencias con el DC son significativas. Un 55% de usuarios señala que no ha tenido que pagar por ningún servicio y un 25% señala como aceptables los costos incurridos. Solo un 15% los plantea como poco aceptables. La totalidad de los casos que los plantearon como poco aceptables eran afiliados y en los datos disponibles producto del sondeo todos los afiliados plantearon no haber tenido que pagar por servicios. CUADRO 4: NIVEL DE SATISFACCIÓN COSTOS DE SERVICIOS EN USUARIOS EN CONSULTA

No he tenido que pagar

NIVEL DE SATISFACCIÓN 55.0

Aceptable

25.0

Poco aceptable

15.0

Nada aceptable

0.0

No responde

5.0

Total

100.0

PERCEPCIÓN COSTOS

Diagnóstico de Calidad y Transparencia

FRECUENCIA

En el siguiente cuadro vemos el nivel de satisfacción de los usuarios en emergencia. CUADRO 5: NIVELES DE SATISFACCIÓN EN USUARIOS EN EMERGENCIA (Porcientos de satisfacción en orden descendente) N=24 ASPECTO

Costo del servicio

100.0

0.0

Información dada por los médicos al paciente

95.5

4.5

Capacidad de los médicos para atenderle

83.3

16.7

Trato del personal

83.3

16.7

Disposición del personal para atenderle

83.3

16.7

Información proporcionada por el personal

79.2

20.8

Capacidad del personal para atenderle

79.2

20.8

Condiciones de limpieza

75.0

25.0

Tiempo de espera para ser atendido po un médico

70.8

29.2

Medios para calmarle el dolor

62.5

37.5

Información sobre estatus de quienes atienden (médicos, pasantes, enfermeras)

58.3

41.7

Equipos y medios usados para atenderle

41.7

58.3

Comentarios: ¾ Los resultados del JM están muy por debajo del DC en el área de emergencias. ¾ Los usuarios de emergencia revelan altos niveles de satisfacción (superiores al 90%) en solo dos de los indicadores, costo del servicio e información dada por los médicos. ¾ Otra diferencia respecto al DC es que el trato del personal y la disposición para atender están por encima del 80%, en un nivel medio alto, porciento superior al DC en lo que respecta al trato del personal. ¾ Entre 70% y 80% se ubican la información proporcionada por el personal, la capacidad del personal para atenderle, las condiciones de limpieza y el tiempo de espera para ser atendido por un médico. Varias observaciones surgen aquí. Pese a los esfuerzos del hospital en mejorar la atención al usuario, los resultados no evidencian una percepción alta en esa área en lo que se relaciona con la información suministrada y la capacidad para atender a los usuarios. En lo que respecta a las condiciones de limpieza, los resultados son muy inferiores al DC debido a las inversiones realizadas por este hospital en la infraestructura de emergencias y sus esfuerzos para mantener un entorno de alto nivel en dicha área.

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¾ Resalta, sin embargo, que la satisfacción con el tiempo de espera, un área en que la gestión del JM dedica esfuerzos, es significativamente mayor en el JM (70.8), ya que en el DC es el aspecto con menor nivel de satisfacción. ¾ Otra diferencia con el DC reside en la opinión sobre los equipos y medios usados para atender a los usuarios, aspecto en que el DC tiene niveles altos de satisfacción, debido a intensas inversiones en infraestructura y tecnología, y que en el caso del JM recibe el menor grado de satisfacción (41.7%). Existen semejanzas y diferencias entre ambos hospitales en relación a los costos de emergencia. En el JM el 95.8% de los usuarios no ha tenido que pagar por ningún servicio y el 4.2% restante considera el pago como aceptable. Esto implica un alto nivel de accesibilidad en los servicios de salud, que resalta más cuando notamos que el 62.5% de los usuarios está afiliado al Seguro Nacional de Salud (SENASA), obteniendo cobertura total de servicios, pero existe un 37.5% que no está afiliado y, en los datos del sondeo, solamente un usuario indica que ha tenido que pagar por un servicio. Aún y cuando en el DC más del 90% está satisfecho con los costos, el porciento de usuarios que tuvieron que pagar por servicios es mucho mayor, 50.0%, comparado con el 4.2% del JM.

CUADRO 6: NIVEL DE SATISFACCIÓN COSTOS DE SERVICIO DE EMERGENCIA N=24

No he tenido que pagar

PORCIENTO DE USUARIOS 95.8

Aceptable

4.2

Poco aceptable

0.0

Nada aceptable

0.0

Total

100

PERCEPCIÓN COSTOS

FRECUENCIA

CUADRO 7: NIVEL DE AFILIACIÓN EN USUARIOS DE SERVICIO DE EMERGENCIA N=24

Afiliados

PORCIENTO DE USUARIOS 95.8

No afiliados

4.2

Total

100

AFILIACIÓN

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FRECUENCIA

A continuación presentamos los resultados para los usuarios ingresados en el hospital.

CUADRO 8: NIVELES DE SATISFACCIÓN EN USUARIOS INGRESADOS EN EL HOSPITAL (Porcientos de satisfacción en orden descendente) N=24 Ingresados ASPECTOS S NS NR Como considera el trato que le dan los médicos al 95,8 0,0 4,2 paciente Que opina del suministro de medicamentos para su tratamiento por parte del H.

95,8

4,2

Que opinión le merece la preparación de los médicos que le han atendido

91,7

8,3

Como considera los costos de los servicios en este Hospital

91,7

8,3

Como ha sido el trato del personal de enfermería hacia el paciente

87,5

12,5

Como considera la preparación del personal de enfermería para atenderle efectivamente

87,5

12,5

Con que frecuencia le escuchaban con atención los doctores

83,3

8,3

Como considera la frecuencia con la que el medico le atendía

83,3

12,5 4,0

Como considera las explicaciones que le han dado los médicos sobre su diagnostico

83,3

16,7

Que opinión le merecen las condiciones de limpieza de su habitación

75,0

25,0

Como considera la disposición del personal para ayudarle cuando usted lo ha necesitado

66,7

33,3

Que opinión tiene acerca del tiempo en que ha estado ingresado

12,5

87,5

8,3

Comentarios: ¾ En el área de ingresados los niveles de satisfacción son altos. ¾ Las áreas de mayor satisfacción (por encima de 90%) son el trato y la preparación de los médicos, el suministro de medicamentos y los costos – este último un factor crítico en el DC. ¾ Las áreas de satisfacción medio-alta (entre 80% y 90%) se refieren a la relación médico-paciente y enfermeras-pacientes (trato, preparación, atención y frecuencia de los médicos; preparación y trato de las enfermeras). Estas áreas tienden a presentar mayores niveles de satisfacción que en el DC, en Diagnóstico de Calidad y Transparencia

que el trato dado por el médico, la frecuencia de visitas del médico y la frecuencia con que le escuchan los médicos están entre 72% y 76% de satisfacción. ¾ Las áreas de menor nivel de satisfacción son la limpieza (que en el DC constituye la de mayor satisfacción), la disposición del personal de enfermería para ayudar a los pacientes (que en DC también aparece con un bajo 60%), y el tiempo en que el paciente ha estado ingresado. Estos dos últimos aspectos coinciden con el hospital DC, aunque el porciento de satisfacción con el tiempo en que ha estado ingresado es mucho más bajo en el caso del JM (apenas 12.5%). No obstante, existe una diferencia significativa. En el JM solo un 12.5% considera que ha estado “demasiado tiempo” versus un 41.7% que percibe estar “menos del tiempo necesario”, mientras que en el DC la mayor insatisfacción es con la longitud de estadía por el costo de insumos para operaciones. 5. Transparencia y Acceso a Información. TRANSPARENCIA Y ACCESO A INFORMACIÓN

Cartillas de información sobre servicios, trámites y responsables hospitalarios Afiches sobre servicios existentes en el hospital

X X

Porcentaje de usuarios que expresa satisfacción sobre la información recibida sobre servicios y trámites Cartas de derechos de ciudadanos usuarios

X X

X X X

Porcentaje de la oferta de información establecida por la Ley General de Libre Acceso a la Información Pública disponible al público en el hospital

Porcentaje de usuarios que consideran la información suministrada sobre los servicios hospitalarios como sencilla

Salarios de los empleados disponible para el público

Presupuesto asignado y ejecutado disponible para el público

Existencia de un registro de proveedores disponible al público

Brecha entre entradas y salidas del inventario de medicamentos

Porcentaje de compras hechas por licitación

Porcentaje de compras efectuadas de manera directa

Número de auditorías en los últimos dos años

Número de consultas a la comunidad realizadas en los últimos dos años

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Comentarios: ¾ De modo similar al caso del DC, los niveles de transparencia y acceso a la información tienen un perfil muy bajo y no forman parte de los énfasis de la gestión hospitalaria. ¾ La información escrita dada a los usuarios es escasa, distribuyéndose sin embargo un brochure con los derechos de los afiliados al SENASA. No existe información escrita sobre los derechos de los no afiliados. ¾ Puesto que no se realizan sondeos de usuarios, no existen datos acerca de la satisfacción de los usuarios con la información recibida (solo el 50.0% de los usuarios que acuden a consultar expresan satisfacción con la información recibida). ¾ El hospital no ha sido entrenado ni reglamentado para la observación de la Ley General de Libre Acceso a la Información Pública. No existe un registro de proveedores (se nos entregó un listado de deudores), los costos de los servicios no están escritos (aunque en este caso la gran mayoría de los servicios se realizan gratuitamente), la información sobre trámites no está escrita, los salarios de los empleados no están disponibles, las entradas y salidas del inventario de medicamentos no está disponible. El listado de empleados del hospital, o nómina, no estaba disponible, como tampoco estaba el presupuesto hospitalario, el cual “no apareció” en ninguna computadora donde fue buscada. ¾ Las compras no se efectúan por licitación. Las compras de mayor nivel de inversión son efectuadas por SESPAS, mientras que las compras efectuadas por el hospital se efectúan seleccionando entre tres cotizaciones. ¾ En los dos últimos años se realizó una auditoría en el hospital, efectuada por SENASA. Sus resultados son desconocidos por el hospital. ¾ No existe una oficina de acceso a la información ni un servicio de información similar a cargo de algún departamento.

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RECOMENDACIONES Las culturas organizacionales a partir de las que los hospitales estudiados se han desarrollado no enfatizan el cambio hacia paradigmas de calidad y transparencia. De ahí que haga falta una serie de voluntades convergentes del gobierno central, la administración hospitalaria y la sociedad civil para impulsar con persistencia transiciones hacia la introducción de modelos de calidad y transparencia en la realidad hospitalaria. Para este propósito se sugieren las siguientes iniciativas, a ser desarrolladas bajo la sombrilla de un Programa de Calidad y Transparencia Hospitalaria: 1. Extender el diagnóstico de calidad y transparencia a por lo menos cuatro hospitales más de alta relevancia para el sistema de salud, a fines de obtener datos más representativos y que permitan comparaciones de mayor profundidad. 2. Identificar los eslabones más débiles de la calidad y la transparencia en los hospitales y diseñar un proceso de instalación de módulos de calidad y transparencia en los hospitales. 3. Crear una Mesa de Trabajo sobre Calidad y Transparencia en los hospitales, con la participación de la Secretaría de Estado de Administración Pública, la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social, el Seguro Nacional de Salud, Participación Ciudadana, los directores de los hospitales seleccionados y expertos en estas áreas. 4. Concertar el diseño y el proceso de instalación (plan de trabajo) de los módulos de calidad y transparencia en la Mesa de Trabajo de Calidad y Transparencia Hospitalaria. 5. Firmar y publicitar compromisos de gestión con las direcciones hospitalarias. 6. Monitorear los resultados de la instalación de módulos de calidad y transparencia mediante la realización de dos diagnósticos de progreso anual, incluyentes de sondeos de satisfacción de usuarios. 7. Publicitar los resultados de los diagnósticos de progreso, de tal manera que sirvan de guía a la ciudadanía sobre costos, nivel de producción y desempeño, niveles de satisfacción de usuarios y otros elementos claves que fortalecerán la capacidad de escoger servicios de salud competitivos por parte de la ciudadanía. 8. Diseñar un programa de capacitación y difusión de experiencias hospitalarias en calidad y transparencia.

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ANEXOS: CUESTIONARIOS

DIAGNÓSTICO DE CALIDAD Y TRANSPARENCIA Sondeo de Satisfacción Laboral El siguiente sondeo se realiza en condiciones de anonimato y no implica ninguna consecuencia sobre su estatus laboral. Por favor encierre con un círculo la respuesta que considere apropiada. V=Verdadero. F=Falso.

Me gusta mi trabajo en el Hospital V F

2. Estoy satisfecho con la posibilidad que me da mi trabajo de hacer las cosas en que yo me destaco. V F 3. Estoy satisfecho con mi trabajo porque me permite hacer cosas que me gustan V F 4.

Mi salario me satisface y reconoce mi esfuerzo V F

Estoy satisfecho con la cantidad de trabajo que me exigen V F

El entorno físico y el espacio en que trabajo son satisfactorios V F

7. En el hospital tengo unas satisfactorias oportunidades de promoción y ascenso V F 8.

Estoy satisfecho de la capacitación que me da el hospital V F

La supervisión que se ejerce sobre mí es satisfactoria V F

10.

Estoy satisfecho de cómo el hospital cumple las leyes laborales V F

11.

Estoy a gusto con la atención y frecuencia con que me dirigen V F

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12. Estoy satisfecho de mi grado de participación en las decisiones de mi servicio V F 13.

Me gusta la forma en que la gerencia juzga mi tarea V F

14. Me satisface mi capacidad actual de decidir por mí mismo aspectos de mi trabajo V F 15.

Mi empresa me trata con justicia e igualdad V F

16.

Estoy satisfecho del apoyo que recibo de la gerencia V F

17.

Estoy satisfecho de mis relaciones con mis compañeros V F

18.

Estoy satisfecho de los incentivos y premios que me dan V F

19. Los recursos materiales que tengo para hacer mi trabajo son adecuados y satisfactorios V F 20.

Estoy contento del nivel de calidad de la asistencia que prestamos V F

21.

Estoy satisfecho del ritmo al que tengo que hacer mi tarea V F

22.

Existe una buena organización en cuanto a turnos, horarios y vacaciones V F

23.

No dejaría el hospital si encontrara trabajo en otro V F

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SONDEO DE CALIDAD Y TRANSPARENCIA: EMERGENCIAS POR FAVOR CHEQUEA CON UNA CRUZ LA RAYA QUE ESTÁ AL FRENTE DE LA RESPUESTA DE TU SELECCIÓN. 1. ¿Cómo considera el tiempo de espera para ser atendido por un médico? ___Muy rápido ___ Rápido ___ Lento ___ Muy lento 2. ¿Cuál es su opinión de los equipos y medios con los que ha sido atendido? ___Muy buenos ___Buenos ___Aceptables ___ Poco aceptables 3. ¿Ha podido saber si quienes le atienden son médicos, pasantes, personal de enfermería o de cualquier otro tipo? ___Siempre ___Casi siempre ___A veces ___ Nunca 4. Indique su nivel de satisfacción con la información que le ha proporcionado el personal del hospital acerca de su estado. ___Muy satisfecho ___ Satisfecho ___ Poco satisfecho ___Nada satisfecho 5. ¿Cómo considera la disposición del personal para ayudarle cuando usted lo ha necesitado? ___Muy dispuestos ___ Dispuestos ____ Poco dispuestos ____ Nada dispuestos 6. ¿Cómo ha sido el trato del personal hacia el paciente? ___ Muy amable ___ Amable ____ Poco amable ____ Nada amable 7. ¿Qué opinión le merecen las condiciones de limpieza del hospital? ___ Muy limpio ___ Limpio ____ Poco Limpio ____ Nada limpio 8. ¿Cómo considera la preparación (capacidad) del personal para atenderle efectivamente? ___ Muy capaces ____ Capaces ____ Poco capaces ____ Nada capaces 9. ¿Cómo considera la información que le dan los médicos sobre su diagnóstico y tratamiento? ___ Muy completa ___ Bastante completa ____Incompleta ____ Muy incompleta 10. ¿Cómo considera el trato que le dan los médicos al paciente? ___ Muy satisfactorio ____ Satisfactorio ____ Poco satisfactorio ___ Nada satisfactorio 11. ¿Qué opinión le merece la preparación (capacidad) de los médicos que le han atendido? ___ Muy capaces ____ Capaces ____ Poco capaces ____ Nada capaces 12. ¿Cómo considera los costos de los servicios en este hospital?

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___ No he tenido que pagar ___ Aceptable ___ Poco aceptable ____ Nada aceptable 13. ¿Cómo evalúa los medios utilizados para calmarle el dolor? ___Muy efectivos ____Efectivos ____Poco efectivos ____ Nada efectivos

SONDEO DE CALIDAD Y TRANSPARENCIA: INGRESADOS POR FAVOR CHEQUEE CON UNA CRUZ LA RAYA QUE ESTÁ AL FRENTE DE LA RESPUESTA DE SU SELECCIÓN. 1. ¿Qué opinión tiene acerca del tiempo en que ha estado ingresado en el hospital? ___Demásiado tiempo___Más de lo necesario ___ El tiempo necesario ___ Menos de lo necesario 2. ¿Cómo considera las explicaciones que le han dado los médicos sobre su diagnóstico y tratamiento? ___ Muy completas ___ Bastante completas ____Incompletas ____ Muy incompletas 3. ¿Cómo considera la frecuencia con que el medico le ha atendido? ___Muy frecuentemente ___ Frecuentemente ___ Poco frecuente Casi nunca 4. ¿Con qué frecuencia le escuchaban con atención los doctores? ___Muy frecuentemente ___ Frecuentemente ___Poco frecuente nunca

___

___ Casi

5. ¿Cómo considera el trato que le dan los médicos al paciente? ___ Muy satisfactorio ____ Satisfactorio ____ Poco satisfactorio ___ Nada satisfactorio 6. ¿Qué opinión le merece la preparación (capacidad) de los médicos que le han atendido? ___ Muy capaces ____ Capaces ____ Poco capaces ____ Nada capaces 7. ¿Cómo ha sido el trato del personal de enfermería hacia el paciente? ___ Muy amable ___ Amable ____ Poco amable ____ Nada amable 8. ¿Cómo considera la preparación (capacidad) del personal de enfermería para atenderle efectivamente? ___ Muy capaces ____ Capaces ____ Poco capaces ____ Nada capaces 9. ¿Cómo considera la disposición del personal para ayudarle cuando usted lo ha necesitado? ___Muy dispuestos ___ Dispuestos ____ Poco dispuestos ____ Nada dispuestos 10. ¿Qué opinión le merecen las condiciones de limpieza de su habitación? Diagnóstico de Calidad y Transparencia

___ Muy limpia

___ Limpia

____ Poco Limpia ____ Nada limpia

11. ¿Qué opina del suministro de medicamentos para su tratamiento por parte del hospital? ___Todos los medicamentos ___ Algunos medicamentos ___ Pocos medicamentos ___Muy pocos medicamentos 12. ¿Cómo considera los costos de los servicios en este hospital? ___ No he tenido que pagar ___ Aceptables ___ Poco aceptables ____ Nada aceptables SONDEO DE CALIDAD Y TRANSPARENCIA: USUARIOS POR FAVOR CHEQUEE CON UNA CRUZ LA RAYA QUE ESTÁ AL FRENTE DE LA RESPUESTA DE SU SELECCIÓN. 1. ¿Cómo considera las indicaciones (señalizaciones) para orientarse y saber donde encontrar las distintas salas y oficinas del hospital? ___Muy satisfactorias ___ Satisfactorias ___ Poco satisfactorias ___Nada satisfactorias 2. Indique su nivel de satisfacción con la información que le ha proporcionado el personal del hospital acerca de servicios o trámites. ___Muy satisfecho ___ Satisfecho ___ Poco satisfecho ___Nada satisfecho 3. ¿Cómo considera el tiempo de espera para ser atendido por un médico? ___Muy rápido ___ Rápido ___ Lento ___ Muy lento 4. ¿Cómo considera la disposición del personal para ayudarle cuando usted lo ha necesitado? ___Muy dispuestos ___ Dispuestos ____ Poco dispuestos ____ Nada dispuestos 5. ¿Cómo ha sido el trato del personal hacia el paciente? ___ Muy amable ___ Amable ____ Poco amable ____ Nada amable 6. ¿Qué opinión le merecen las condiciones de limpieza del hospital? ___ Muy limpio ___ Limpio ____ Poco Limpio ____ Nada limpio 7. ¿Cómo considera la preparación (capacidad) del personal para atenderle efectivamente? ___ Muy capaces ____ Capaces ____ Poco capaces ____ Nada capaces 8. ¿Ha venido a consultar a este hospital con anterioridad? ___ Muchas veces ___Algunas veces ___ Una vez anteriormente ___Nunca antes SI SU RESPUESTA ES “NUNCA ANTES” Y AÚN NO HA SIDO ATENDIDO POR UN MÉDICO, POR FAVOR PASE A LA PREGUNTA 13.

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9. ¿Cómo considera la información que le dan los médicos sobre su diagnóstico y tratamiento? (Si nunca ha sido atendido por un médico de este hospital, pase a la pregunta 12). ___ Muy completa ___ Bastante completa ____Incompleta ____ Muy incompleta 10. ¿Cómo considera el trato que le dan los médicos al paciente? ___ Muy satisfactorio ____ Satisfactorio ____ Poco satisfactorio ___ Nada satisfactorio 11. ¿Qué opinión le merece la preparación (capacidad) de los médicos que le han atendido? ___ Muy capaces ____ Capaces ____ Poco capaces ____ Nada capaces 12. ¿Qué opina del suministro de medicamentos para su tratamiento? ___Todos los medicamentos ___ Bastante medicamentos ___ Pocos medicamentos ___Ningún medicamento 13. ¿Cómo considera los costos de los servicios en este hospital? ___ No he tenido que pagar ___ Aceptables ___ Poco aceptables ____ N

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