癌症免疫藥品給 付評估作業 衛生福利部中央健康保險署 醫審及藥材組組長戴雪詠 2020.12.1
1
報告大綱 • • • •
總額預算分配 新藥給付程序 癌症免疫藥品給付策略 提案訴求回應
2
總額預算分配
3
每年度總額預算協定之程序 衛生福利部
年度總額範圍之 擬訂 （ 1 至 4 月）
量出為入
行政院
健保會
核定年度總額 範圍
年度總額協定及 分配
（ 5 至 6 月）
國發會審查
新增加之服務，如新 藥、新特材等 109 年為例
如人口老化、人口成 長、醫療成本增加
（ 8 至 12 月）
量入為出
高推估 5.5% 低推估 3.708%
109 年核定成長率 5.237% 、總額預算 7526.41
4
健保會組成 學者及公正 人士 ; 7
政府機關 ; 2
( 含病友代表 2 人 ) 被保險人代表 , 14 醫事服務提 供者代表 ; 10
保險付費者 代表 ; 20
雇主代表 , 5 行政院主計總處 , 1
5
歷年健保財務收支情形 億元 7,000 6,000
85 年至 108 年平均成長率 保險收入 4.21% 保險成本 4.81%
支出 > 收入 6,563 99 年 4 月 6,328 費率由 4.55% 6,061 6,036 5,998 5,993 5,900 調整至 5.17% 5,750 5,753 5,684
6,226
91 年 9 月 費率由 4.25% 調整至 4.55%
5,072 5,381 4,924 5,000 5,181 4,608 5,021 105 年 1 月 4,806 4,348 • 一般保險費費 4,159 4,0314,4234,582 4,011 率由 4.91% 調 3,822 3,819 4,000 3,674 4,020 3,527 整至 4.69% 3,874 3,371 3,233 3,5223,611 • 補充保險費費 3,018 3,368 2,859 2,852 率連動由 2% 3,000 102 年 1 月 2,649 3,076 2,620 2,605 調整至 1.91% 2,436 2,413 2,8422,861 2,376 二代健保實施 2,229 • 費率由 5.17% 1,940 2,000 調整至 4.91% 1,568 1,000
• 增收補充保險 費 ( 費率 2%)
84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 6
年
近年癌症醫療與癌藥費用統計 ( 億元 )
( 萬人 )
7000
350
6000
300
5000
250
4000
200
3000
150
2000
100
1000
50
0
103 年
104 年
105 年
106 年
107 年
108 年
0
平均年成長率 3.75% 7.24% 10.68% 4.52%
說明：病人主次診斷碼有癌症者，納入計算 7
108 年癌藥費用占率統計 癌症藥費支出 / 所有藥費支出 占率約 21%
癌症新藥費用 / 所有新藥費用 占率約 63%
億元 2500
億元 18
2083
16
2000
14 12
1500 100%
1000 500 0
16.31
427 21 %
108 年
癌症藥費 所有藥費
10
10.27
8
100%
6 4
癌證新藥費 用
63%
2 0
108 年 8
108 年癌藥費用分析 分類
108 年金額 ( 億 元)
占率
標靶藥物
171.60
57.5%
化療藥物
86.85
29.1%
荷爾蒙藥物
29.36
9.8%
免疫檢查點抑制劑 (IO)
6.44
2.2%
免疫調節劑
3.02
1.0%
放射性藥物
1.32
0.4%
總計
298.59
100% 9
全球癌藥可近性
只有 9 個國家癌症新藥可近性超過 50%
10
台灣癌症新藥給付情形 • 103-107 年上市之癌症新藥共 148 個，截至 108 年 10 月健保已給付 100 個 ( 給付比例 68%) 。 100% 80%
32%
20%
30%
39%
41%
60% 40%
健保未給付 68%
80%
70%
61%
59%
2016
2017
2018
20% 0%
2014
2015
健保給付
※ 癌症藥品： ATC 前 3 碼為 L01 或 L02 者，若食藥署無 ATC 資料，則以 WHO 編碼 為主。 ※ 上市年度：為藥品許可證之發證年度。 11 ※ 資料排除健保給付時間早於發證日期者。
新藥給付程序
12
藥物給付項目及支付標準 • 藥品部分 – 藥品收載原則及支付價格訂定原則 – 藥品給付規定 – 西藥藥品共約 16,000 項 – 中藥單方共約 3,300 項、複方共約 6,600 項
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新藥給付流程 一般案件 廠商送件
HTA 評估 ( 病友意 見)
專家會議
共擬會議
IO 案件 廠商送件
HTA 評估 ( 病友 意見 )
IO 評估會議
專家會議
共擬會議
14
癌症免疫藥品評估會議 • 成員： – 本署藥品專家諮詢會議之臨床腫瘤醫師 – 必要時邀請特定癌症醫師、病理專家、藥物專家、藥 物經濟學專家與會 • 時程：每 3 個月召開會議 • 討論事項： – 釐清真實世界證據 (RWE) – 評估給付範圍 – 經費管控建議 – 未來政策發展建議
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專家會議組成 成員共有 35 人 機關代表 ; 4
藥學專家 ; 9
臨床醫師 ; 22
專家會議每月召開 16
藥物共同擬訂會議代表組成 法定成員共有 30 人 醫 / 藥協會 ; 5 各層級醫院 ; 8 主管 / 藥政機 關;2 雇主代表 ; 3 被保險人代表 ; 3
共擬會議每 2 個月召開 列席代表 • 藥物提供者列席 (3 人 ) • 病友團體 (2 人 ) • 必要時邀請臨床專家表示意見
學者專家 ; 9
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病友團體之意見表達 • 104 年 4 月建置新藥及新醫材病人意見分享資訊平台 – 藥品以重大傷病用藥優先納入 – 特殊材料以植入物 ( 以創新產品為主 ) 或於手術處置過程中使用 且病人能見者為優先
• 105 年 8 月公告實施「全民健康保險促進病友參與藥 物納入健保給付決策作業要點」 – 病友意見分享平台之使用規定、對於再次建議之藥物個案，病友 團體可有 2 位代表列席擬訂會議表達意見
• 108 年 5 月衛福部公布修訂「全民健康保險藥物給付 項目及支付標準共同擬訂會議辦法」 – 同意病友團體有 2 位代表列席共同擬訂會議，全程參與會議 18
藥物納入給付之考量因素 • • • • • • •
安全性 食品藥物管理署 有效性 品質 相對療效 - 人體健康 成本效益 - 醫療成本效益 健保署 財務衝擊 - 本保險財務 倫理 / 法律 / 社會影響 - 醫療倫理、社會價值
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癌症免疫藥品給付策略
20
挑戰 1 開發中之適應症眾多
21
挑戰 2 如何找到有藥效的病人 • PD1/PD-L1 生物標記敏感性低 Checkmate037 Melanoma ORR
Checkmate066 Melanoma
Keynote010 NSCLC
PD-L1+
PD-L1-
PD-L1+
PD-L1-
PD-L1+
All
44%
20%
52.7%
33.1%
29-30%
18%
Checkmate017 NSCLC PD-L1+
PD-L1-
Non-prognostic
PD-L1(-) pt still with OS benefit
• PD-L1/PD-1 表現可被誘導 • 不同癌別表現情形不同 • 是否有其他可用生物標記 ?
Lancet Oncology 2015; 16: 1285-7
22
挑戰 3 合併治療趨勢 合併組合 1) IO + 化療 2) IO + 標靶 3) IO + IO 4) IO + 細胞治療
專家對合併療法之觀點 1) 理論可行 2) 進行中之臨床研究失敗 多於成功 3) 須避免重疊之毒性 4) 需要更多嚴謹科學數據 佐證其臨床效益與適切 使用時機
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挑戰 4 藥費昂貴 • 包括美國、法國、德國、義大利、英國及 日本
預測非小細胞肺癌藥費概況
預測所有適應症藥費
Nature Rev Drug Discovery 2014(13): 883-4
Nature Rev Drug Discovery 2016(15): 229-30
24
癌症新藥加速上市但效益不明 • 替代指標
?
臨床指標
( 無惡化存活期 , 腫瘤縮小… )
• 臨床試驗少數參與者 ( 嚴格挑選 )
• 臨床效益
( 整體存活期 )
?
上市後大量用藥者
( 合併其他疾病 ) ?
成本效益
高度不確定性 ? 需要真實世界數據佐證 ! 25
癌症新藥改善存活的證據有限 英國醫學期刊 (BMJ 2017) • 2008-2012 年間，美國食品藥物管理署 (FDA) 核准之大部 分癌症新藥沒有明顯證據支持可以延長生命或增進生活品 質 (67% ,36/54) 。在這 36 個核准的藥品中，只有 14% 在 上市後 ( 中位數 4.4 年 ) ，發現比既有治療藥品可延長存 活期。 • 2009-2013 年，歐洲醫藥品管理局 (EMA) ) 核准之大部分 癌症新藥沒有明顯證據支持可以延長生命或增進生活品質 (57% ,39/68) 。在這 39 個核准的藥品中，只有 15% 在上 市後 ( 中位數 5.9 年 ) ，發現比既有治療藥品可延長存活 期。 26
台灣癌症免疫藥品給付策略 • 超前部署將 8 個癌別 11 個適應症依病人實際用 藥反應之科學證據，滾動評估檢討給付範圍。 • 使用條件： – 回歸 pivotal trial 對於 PD-L1 之條件 – 需搭配伴隨式檢測 (companion diagnostic test) – 病人身體狀況良好 (ECOG≦1) – 病人之心肺與肝腎功能須符合條件 – 用藥後需定期評估
27
病人用藥數據之收集 • 為蒐集藥品後續使用成效，健保署蒐集病患資 料，進一步分析釐清此類藥品的價值，並定期 檢討藥品給付規定： – – – – – –
癌症類別與分期 基因檢測資料 生物標記檢測報告 藥品使用成效 嚴重副作用等資料 停止用藥原因
28
癌症免疫藥品核定情形 • 自 108 年 4 月截至 1 09 年 11 月 25 日止 ，健保已核定 2,809 人使用癌症免疫藥品 。 • 本署已於全球資訊網 增設「癌症免疫新藥 專區」，提供相關資 訊供大眾參閱。 ( https://www.nhi.gov.tw/Q ueryN/IoQuota.aspx )
癌別
審查同意使用名 額數
黑色素瘤
226
肺癌
796
淋巴瘤
19
泌尿道上皮癌
373
頭頸癌
513
胃腺癌
253
肝細胞癌
453
腎細胞癌
173
默克細胞癌
3
合計
2809 29
癌症免疫藥品用藥病人 登錄系統狀態 資料截斷日期： 109/6/30 初核同意 2,235 人
初核同意且申報用藥 1,988 人
初核同意使用 351 人 (17.7%)
申覆中個案 14 人 (0.7%) • 後續可能轉為續用同意 或結案停藥。
核定可續用
359 人 (18.1%)
已填報結案 1264 人 (63.6%)
分析即時用藥反應 ( 共 1623 人)
https://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=7157A9A3E2A3B110&topn=5FE8C9FEAE863B46 30
癌症免疫藥品病患最近一次用藥反應分析 分析對象：核定可續用、已填報結案者，共 1,623 人 資料截斷日期： 109/6/30 因僅達 SD 而未繼續用藥 (122 人 , 因其他因素未繼續用藥 (109 人 , 6.7%) 無法耐受毒性 (46 人 , 2.8%)
7.5%)
完全 / 部分反應 CR/PR (261 人 , 16.1%)
加速惡化 (220 人 , 13.6%)
已填報結案 (1264 人 )
核定可續用 (359 人 )
疾病穩定 SD (98 人 , 6%)
惡化 (389 人 , 24%)
死亡 (378 人 , 23.3%)
https://www.nhi.gov.tw/Content_List. aspx? n=7157A9A3E2A3B110&topn=5FE8 C9FEAE863B46
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各癌別最近一次評估疾病控制情形 分析對象：核定可續用、已填報結案者，共 1,623 人 資料截斷日期： 109/6/30 此表為資料截止日之病人最近一次用藥評估數據 已結案 100.0%
133
109
疾病穩定 (SD)
138
153
11
117
完全 / 部分反應 (CR/PR)
36
217
206
102
401
各適應 症人數
90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0%
36.4%
30.0% 6.4%
20.0% 10.0% 0.0%
4.5% 10.5%
18.3%
10.1%
8.5%
18.1%
19.6%
4.3%
2.8%
2.9% 4.1%
30.8% 18.2%
27.8%
19.8%
1.9% 3.4%
26.5%
8.0% 11.7%
非小細胞肺癌 黑色素瘤 ( 鱗狀細胞癌第二線 非小細胞肺癌 (非小細胞肺癌 腺癌第三線 ) ) 典型何杰金氏淋巴瘤 ( 第一線 ) 泌尿道上皮癌 泌尿道上皮癌 ( 第二線 復發或轉移性頭頸部鱗狀細胞癌 ) ( 第一線 ) 胃腺癌 晚期腎細胞癌 晚期肝細胞癌
https://www.nhi.gov.tw/Content_List.a spx? n=7157A9A3E2A3B110&topn=5FE8 C9FEAE863B46
安全性報告情形 適應症
免疫相關不良事件
因無法忍受副作用而停藥
人數
結案人數
%
人數
總人數
%
Melanoma
6
113
5.3%
0
168
0.0%
NSCLC_SQ-2
9
82
11.0%
5
130
3.8%
NSCLC_Adeno-3
12
99
12.1%
6
156
3.8%
NSCLC-1
15
110
13.6%
10
213
4.7%
CHL
0
5
0.0%
0
16
0.0%
UC-2
6
76
7.9%
2
161
1.2%
UC-1
3
25
12.0%
0
53
0.0%
HNSCC
8
165
4.8%
1
299
0.3%
GC
8
195
4.1%
3
226
1.3%
RCC
5
72
6.9%
2
131
1.5%
HCC
41
322
12.7%
17
435
3.9%
總計
113
1,264
8.9%
46
1,988
2.3%
https://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=7157A9A3E2A3B110&topn=5FE8C9FEAE863B46
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109 年 2 月藥物擬訂會議結論摘要 • 有效健保再加碼： – 對癌症免疫藥品有療效反應者 (PR/CR) 最長給付 2 年 – 放寬泌尿道上皮癌腎功能限制 – 非小細胞肺癌增列檢測試劑 (SP263)
• 無效則廠商還款： – 反應率較差之胃癌與肝癌暫停給付新個案，並協議以 療效為基礎之給付方案；業經核准用藥者，按給付規 定予以給付
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配套措施 • 提供其他用藥選擇 – 擴增胃癌用藥 Herceptin 與 Lonsurf – 新增肝癌用藥 Lenvima
• 精準媒合病人用藥 – 給付 PD-L1 試劑，提供病患檢測是否符合用藥條件 – 請廠商發展用藥前精準檢測方式，找出合適治療者， 維護病人用藥安全 – 與國衛院合作分析癌藥成本效益，並發展精準醫療
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提案三大訴求回應
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年輕病友社群三大訴求 壹.新適應症持續增加，新藥及新適應症預算 應超前部署 貳.不合理的給付條件應修正，給癌症病患更 高的醫療品質與存活希望 參.佈局合併療法，為國人謀求長遠穩健的醫 療選擇權
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新藥預算超前部署
- 新醫療科技前瞻性評估
• 利用新醫療科技前瞻性評估強化新藥預算 編列 – 本署參考先進國家之作法，自 109 年 11 月起 推動新醫療科技前瞻性評估 (Horizon scannin g) ，對於未來 2 年可能上市的新藥及擴增藥品 給付範圍，掃描預估其財務影響，以使新藥預 算編列能貼近實際狀況，儘量滿足病患的用藥 需求。
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新藥預算超前部署
- 引進新藥給付之風險分攤機制 • 藥品給付協議 (MEA) 方案 – 例如病患使用新藥後，臨床效益表現未明顯優於傳統藥物，廠商就 須依合約還款、降價或共同分擔經費。 – 視個案情況，選擇下列各款之一或併行，由廠商共同分擔藥費，返 還保險人相關藥費。 MEAs 方案類別 一、依療效結果為基礎之 協議方案
方案內容 ( 一 ) 改善整體存活確保方案 ( 二 ) 延緩疾病惡化確保方案 ( 三 ) 臨床療效還款方案
二、依財務結果為基礎之 協議方案
( 一 ) 固定折扣方案 ( 二 ) 藥費輔助方案 ( 三 ) 藥品搭配方案
三、協議共同分攤方案
同成分或同藥理各藥品設定共同分攤之還款方案
39
放寬給付條件 • 利用真實世界證據 (RWE) 檢討給付範圍 – 為避免醫療浪費及提升合理給付，健保署持續 蒐集真實世界證據 (RWE) 資料，分析釐清癌症 免疫藥品的價值，並將分析結果提請「癌症免 疫藥品給付評估會議」 ( 每 3 個月召開 ) 討論 ，滾動式評估給付條件。
40
放寬給付規定正向循環 預算 8 億元 (108 年 ) → 8.4 億元 (109 年 )
產品
RWE
11→12 適應症 ( 增加默克細胞 癌) 生物標記檢測試劑 (SP263 擴增使 用於 nivolumab)
病人
放寬給付條件 具療效反應 (CR/PR) 病人 :1 年→ 2 年 疾病穩定 (SD) 病人 :4 個月→ 6 個 月 放寬泌尿道上皮癌腎功能限制
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佈局合併療法 • 參考主要 HTA 組織之建議佈局合併療法 – 委託醫藥品查驗中心執行合併療法之療效與安 全性研究 – 參考英國、加拿大、澳洲等國 HTA 組織對於合 併療法之給付建議 – 「癌症免疫藥品給付評估會議」 ( 每 3 個月召 開 ) 討論優先順序 – 持續爭取新藥預算，擴增給付範圍
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健保未來目標 業界
• 加速收載治療缺 口之新藥與伴隨 檢測。 • 蒐集重點癌症真 實世界證據，建 置精準醫療支持 環境。
• 藥品給付協議 (MEA) • 商保補位健保
癌友 健保
醫界
• 結合專業醫師 與學會訂定癌 症用藥指引
43
謝謝聆聽 !
44