EL VALOR DE LOS GRUPOS DE APOYO EN EL PROCESO DE DUELO
Magdalena Pérez Trenado
El valor de los grupos de apoyo en el proceso de duelo
J. Bowlby define el duelo como “todos aquellos procesos psicológicos, conscientes e inconscientes, que pone en marcha la pérdida de una persona significativa, cualquiera que sea su resultado”. Es una reacción adaptativa natural ante la pérdida de un ser querido que conlleva, en general, un largo y costoso proceso de elaboración y ajuste. No obstante, aunque el duelo se defina como una reacción adaptativa normal ante la pérdida de un ser querido, es un acontecimiento vital estresante de primera magnitud que en algún momento hemos de afrontar casi todos los seres humanos. El profesional que elija como tarea acompañar y atender a una persona o familia en duelo o a un enfermo y a su familia en una situación de enfermedad terminal ha de conocer en profundidad este proceso para acompañar y sugerir pautas y caminos, respetando ritmos y estilo personales. En este tipo de trabajo, cuando hay una intervención formal de un profesional de la salud, existe el riesgo de que el proceso natural de duelo parezca “patológico” pero, con un trabajo hábil, esto no tiene por qué suceder.
EL TRABAJO EN LA ELABORACIÓN DE LOS DUELOS(1,2,3,4,5,6) Contamos con numerosos recursos para poder ofrecer un apoyo eficaz a los enfermos, a sus familias y a personas en duelo que, cada vez con más frecuencia, demandan ayuda de los profesionales de la salud. En este artículo vamos a mostrar el trabajo que venimos realizando en los últimos años, centrado en el apoyo a personas en duelo y utilizando un trabajo combinado: trabajo individual y trabajo de grupo. Nos parece uno de los recursos más ricos, completos y eficaces que podemos utilizar en estas situaciones. El trabajo que describiremos se realiza en grupos de encuentro con personas integradas en un programa de apoyo emocional y asesoramiento psicológico en duelo coordinado por profesionales especialmente formados y previamente entrenados en asesoramiento en duelo y trabajo grupal. Los objetivos de la intervención van encaminados a lograr que, en un ambiente de seguridad y confianza, se facilite la elaboración del 175
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duelo (asumiendo la realidad de la pérdida, dando expresión a las emociones y al dolor, adaptándose a un medio en el que el fallecido está ausente, invirtiendo la energía en nuevas metas y relaciones y continuando la vida) de manera que la persona pueda recuperar un funcionamiento positivo y aprenda a hacer uso de estrategias de afrontamiento útiles para ella en el caso de pérdidas futuras. Sabemos que no todas las personas viven el proceso de duelo de la misma manera ni tienen los mismos recursos personales para abordarlo. El duelo es un fenómeno único e irrepetible en cada persona. Por eso, antes de decidir qué tipo de trabajo va a ser más eficaz es muy importante realizar una adecuada evaluación inicial que nos permita facilitar la atención más adecuada que podamos ofrecer a la persona en duelo en nuestras Consultas, en nuestros Centros de Atención Primaria, en nuestros Hospitales... Pautas para una Evaluación del duelo(5,6,10,11) · Entrevista individual/en pareja/familiar. · Contextualización biográfica. Genograma y ciclo vital familiar. · Historia de pérdidas previas y modo de afrontamiento. · Cuestionarios de duelo (I.E.D.-Inventario de experiencias en duelo, Inventario Texas revisado de duelo, Test emocional de las caras (TEC), Cuestionario General de Salud de Goldberg (GHQ), Cuestionario general de calidad de vida EUROQOL….) · Cuestionarios de personalidad (16 PF, CPI, ...) · Valoración de indicadores de duelo de riesgo (causas y circunstancias de la muerte, identidad del fallecido y relación con el doliente, personalidad y antecedentes del doliente, soporte socio-familiar del doliente…) Realizada la evaluación inicial decidiremos qué tipo de ayuda podemos ofrecer a la persona en duelo (asesoramiento psicológico, psicoterapia en duelo, trabajo individual, grupal, combinado...). Vamos a centrarnos en este artículo en el trabajo que hacemos con personas que, en el proceso natural de duelo, encuentran algunas dificultades a la hora de resolver o aclarar sus sentimientos, pensamientos o conductas respecto a la pérdida y esto puede dificultar su capacidad para elaborar y, por tanto, reanudar su vida normal. 176
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Necesitan un asesoramiento psicológico puntual que facilite la elaboración del duelo y que pueden recibir de algún profesional especialmente formado Nuestra herramienta de elección en estas ocasiones es una opción que combina el trabajo individual con el de grupo. En nuestra experiencia de trabajo con personas en duelo hemos observado que es uno de los recursos más efectivos.
TRABAJO COMBINADO TRABAJO INDIVIDUAL + TRABAJO DE GRUPO(7,8,9,13) Los efectos acumulativos y multiplicativos del trabajo de grupo e individual, hacen del trabajo combinado una modalidad de trabajo muy potente. Tiene las ventajas del trabajo individual y del de grupo que veremos a continuación, sin sacrificar ninguna otra cualidad. El trabajo combinado, aunque con frecuencia se considera una mezcla de ambos trabajos, es un recurso con entidad propia. Tiene sus propias características, contraindicaciones, mecanismos de acción, fases de desarrollo y requerimientos técnicos. Sobre la eficacia del trabajo terapéutico combinado hemos podido encontrar cerca de 100 artículos y revisiones, ninguna se basa en investigaciones con grupos de duelo. No obstante, la experiencia y posterior reflexión sobre el trabajo con grupos de duelo de diferente tipología y en diferentes contextos nos muestran que esta modalidad parece facilitar el proceso y elaboración con mayor efectividad y rapidez que cualquier método por sí solo. Mecanismo de acción del trabajo combinado Efectos acumulativos • Trabajo individual · Permite una exploración psico-emocional más profunda. · Proporciona Soporte emocional. 177
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· Permite tratar los secretos · Permite un trabajo personalizado en cada caso. · Proporciona información. Mejora el conocimiento del proceso de duelo y de la elaboración emocional. Permite la normalización de respuestas. • Trabajo de grupo El funcionamiento del grupo lleva asociados una serie de mecanismos terapéuticos: · Permite que aparezcan comportamientos que de otra forma en el trabajo individual nunca saldrían. · Permite que los miembros puedan retroalimentarse (darse feedback-orientarse) · Permite la aparición de nuevas percepciones y reestructuraciones cognitivas. · Potencia la comprensión (trabajo de duelos desautorizados). · Potencia el apoyo mutuo. Son fuente de apoyo social. · Potencia el desarrollo de esperanza, facilitando la creación de expectativas de futuro. · Proporciona información. Mejora el conocimiento del proceso de duelo y de la elaboración emocional. · Permite la normalización de respuestas al compartirse la experiencia entre iguales. · Permite el trabajo de factores existenciales que conducen a la aceptación de la vida con sus limitaciones, injusticias, sufrimientos, asumiendo la responsabilidad que tiene cada uno en la organización de su vida. · Si se aprende en grupo el resultado suele ser más eficiente y más eficaz. En los grupos se adquieren habilidades sociales y se aprende a través de la experiencia de los demás. · Proporciona laboratorio para probar nuevas conductas Efectos multiplicativos • Trabajo individual · Permite una exploración en profundidad del material obtenido en las sesiones de grupo 178
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· Previene abandonos prematuros del grupo. (Permite un trabajo específico cuando se producen reacciones negativas hacia una sesión del grupo). • Trabajo de grupo · Previene abandonos prematuros del trabajo individual. (Las pérdidas de motivación son menores que cuando están solos). • El trabajo combinado: El trabajo combinado puede iniciarse de tres maneras: · Comenzar con el trabajo individual y añadir el trabajo de grupo. · Comenzar con el grupo y añadir el individual · Comenzar simultáneamente. Nosotros trabajamos y recomendamos el primero (permite evaluar y hacer un seguimiento desde el principio). Situaciones difíciles En esta modalidad de trabajo, combinando trabajo individual y grupal, podemos encontrarnos con situaciones cruciales difíciles de manejar que hay que conocer y abordar adecuadamente. Entre estas situaciones dos son especialmente frecuentes: • Los Secretos Algo que puede ocurrir en el trabajo combinado es que la persona manifieste información sobre algunos aspectos significativos solo en el trabajo individual y oculte esta información al grupo. Permitir que la persona se reserve todas sus opiniones para las sesiones individuales bloquea a la persona al grupo y al trabajo. Presionar para que expresen todo lo que piensan puede ser vivido como una falta de respeto y comprensión y es motivo de muchos abandonos. Lo mejor es un acercamiento bilateral. Por un lado, en la sesión individual, explorar con tacto las razones por las que la persona 179
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rehúsa exponer en el grupo cierta información. Por otro, valorar también si es el grupo el que es poco dado a escuchar lo que la persona puede decir. Con este tipo de planteamiento y sobre todo, si la persona no se siente presionada ni juzgada, estos temas suelen resolverse. • Abandono de una modalidad de trabajo Con frecuencia llega un momento en el que una persona expresa su deseo de dejar el trabajo individual o el trabajo de grupo. Es bueno evaluar si se trata de una reacción de evitación o es parte de la evolución normal de su proceso. Puede pedirse a la persona que posponga la decisión unos días, esto da tiempo para clarificar el motivo. – El trabajo de duelo puede representar un punto de anclaje en el proceso (con todos su beneficios y también sus perjuicios), pero sólo es una parte del camino que recorre la persona en el proceso de su vida.
LOS GRUPOS(9,13,14,15,16,17) LOS GRUPOS DE APOYO EN EL PROCESO DE DUELO. Un grupo de encuentro no es un grupo de autoayuda ni es un grupo de terapia. Un grupo de encuentro es un grupo de experiencias donde la experiencia no se considera terapia sino “desarrollo”. Este grupo tiene un tamaño lo suficientemente grande para alentar la interacción de persona a persona y lo bastante pequeño para permitir interactuar a todos los miembros, es un grupo en el que los miembros se mueven desde la sinceridad personal, la confrontación, la expresión emocional, y la toma de contacto y expresión de uno mismo. En estos grupos hay facilitadores, monitores, coordinadores, directores..., denominados de diferentes maneras según el grupo. Las personas en duelo se acercan al grupo por las personas que lo componen, porque la tarea grupal es importante para ellas y por180
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que les satisface interactuar en ese grupo. Los grupos de duelo son grupos de referencia para sus miembros. La persona establece una relación con el grupo, mantiene una motivación, actitud, juicio y acciones en relación con el grupo. El grupo cumple una función para la persona como conjunto de normas, valores y pautas de comportamiento, como lugar en el que se pueden acoger sus sentimientos, pensamientos y actitudes, sus puntos de vista y sus valores. Estos grupos generan un sentimiento de pertenencia, un sentimiento compartido de sentir que sufren por lo mismo y este sentimiento crea un alto nivel de cohesión. Proporciona la motivación para permanecer en el grupo y trabajar con los otros miembros, ofrecen una aceptación casi incondicional y proporcionan una atmósfera de apoyo para afrontar riesgos, para compartir material personal y expresar emociones, que puede, desde la perspectiva de los participantes, ser difícil de hacer entre extraños. EL PODER DE LOS GRUPOS(9, 13, 14, 16) El poder del encuentro en grupo procede de un fenómeno curioso en muchos segmentos de nuestra sociedad: una sensación dominante de creciente aislamiento interpersonal y social. Los grupos constituyen una parte esencial de nuestra experiencia de desarrollo, desde nuestra primera unidad familiar, pasando por la escuela, hasta las personas que nos rodean en el trabajo, en el ocio y en el hogar... El grupo con frecuencia, toma las características de un grupo primario, llega a ser como una familia, y sirve como un nuevo grupo de referencia. Todo esto da a los miembros un sentimiento de apoyo, aceptación y normalización de las aflicciones que sufren (Lieberman, Borman, 1979). Los participantes de los grupos comparan sus actitudes y sentimientos sobre las cosas que les importan, y tales comparaciones facilitan las revisiones de identidad, ofreciendo nuevas posibilidades de sentir, percibir y comportarse. Una de las más importantes contribuciones de los grupos es el permiso para alcanzar un equilibrio cómodo sin las normas restrictivas de la sociedad. 181
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Los grupos NO tienen siempre un efecto positivo No obstante, el trabajo en grupo suele ser tan poderoso, parece tan sencillo y se está utilizando tanto que nos hemos acostumbrado sólo a ver las ventajas del grupo pudiendo perder de vista sus peligros. Peligros como ... · Un excesivo sentimiento de grupo o la supresión de cualquier información crítica o dudosa. · No ser conscientes de las dinámicas que surgen en cualquier grupo y que están por debajo y son la base en la que se va a realizar el trabajo (sea el tipo de grupo que sea y sea el tipo de intervención que sea). · Disponer de una red que brinde apoyo social no siempre tiene un efecto positivo. Bajo ciertas circunstancias la red social se convierte en una fuente de estrés y esto, en el trabajo en duelo, también ocurre. Para muchas personas el grupo puede llegar a convertirse en un lugar ansiógeno que bloquea su proceso por muchos factores: · por los contenidos que se tratan. · por cómo va evolucionando su vida. · por los límites que pone el propio grupo a la aceptación de cierta información. · por las relaciones que se establecen fuera del grupo con personas del mismo y lo que eso supone... Es importante poder tener claro que esto sucede y ayudar a la persona a dar otro salto dentro de este proceso para seguir creciendo. LA PRESENCIA DEL FACILITADOR EN EL GRUPO En los últimos años se han puesto muy de moda los grupos sin monitor, los llamados “grupos de autoayuda”. Este tipo de grupos pueden ser tan atractivos como peligrosos a no ser que vayan encaminados a aspectos muy socializantes como cualquier otro grupo social y sin mayor trascendencia o importancia. 182
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También puede parecer que, siendo tan útiles los grupos, bastaría con un número de personas afectadas (en duelo) para formar un grupo y ayudarles y, con estas condiciones, cualquier persona, profesional o no, se puede dedicar sin más a ser facilitador o conductor de grupos... ¡¡¡Cuidado!!! Cualquier persona o profesional NO puede dedicarse sin más a ser facilitador o conductor de grupos de encuentro. Para organizar y facilitar grupos se necesita una formación teórica que pueden proporcionar los libros, la universidad o los cursos especiales diseñados para ello y una formación personal como experiencia grupal vivida. Los grupos, tal como los observamos en la experiencia cotidiana, movilizan fuerzas muy poderosas que producen efectos de gran importancia en cualquiera de sus miembros. Ante esta realidad el que quiera trabajar con grupos debe preocuparse de que estas fuerzas, que pueden producir efectos muy positivos o muy negativos, den como resultado las consecuencias más deseables posibles. Por ello es fundamental conocer y localizar cuáles son esas fuerzas que operan en los grupos. Si las podemos detectar y describir, lograremos tener una buena base para después elaborar planes sensatos sobre cómo las podemos encauzar del modo más conveniente.
REQUISITOS PARA PODER HACER UN ACOMPAÑAMIENTO EN DUELO INDIVIDUAL/GRUPAL(1,3,5,6,12,13) REQUISITOS DEL COORDINADOR QUE REALIZA UN TRABAJO DE DUELO COMBINADO Trabajo individual y grupal: • Estar sensibilizado con la problemática del doliente y su familia • Formación profesional en el trabajo en duelo. · Conocimientos teóricos que permitan comprender y afrontar eficazmente la situación de la persona en duelo en sus aspectos físico, cognitivo, emocional, espiritual y familiar. 183
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· Adquisición de habilidades en el manejo del duelo. Habilidades de asesoramiento en duelo. Habilidades de comunicación (destreza de escuchar, destreza de responder, manejo de silencios, lenguaje verbal/no verbal...) · Conocimiento y manejo adecuado de métodos de evaluación (genogramas, cuestionarios...) · Conocimiento profundo de herramientas de trabajo. · Elaborar protocolos con pautas de intervención (flexibles-de referencia). · Registrar el trabajo realizado. · Determinar pautas temporales de seguimiento. • Trabajo personal. Es fundamental que el profesional explore su propia historia de pérdidas. • Cualidades personales: autenticidad, empatía y respeto por los demás. En trabajo grupal además: El monitor, facilitador, moderador, director o cualquier otra denominación que le queramos dar ha de: · Estar informado y formado. · Aprender el funcionamiento de las relaciones interpersonales en grupo. · Poseer una completa formación conceptual + formación vivencial sobre la experiencia grupal (experiencia personal de trabajo en grupo). ¿A quién va dirigido este tipo de trabajo? Alrededor de la terminalidad hay muchos sistemas implicados sobre los que se puede actuar con un trabajo combinado como el que presentamos.
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• Acompañando a la persona que va a morir. Trabajo individual
• Duelo anticipado (personas allegadas/familiares, amigos, profesionales) • Duelo (niños, adolescentes, adultos, ancianos...)
• Trabajo con familia (grupo primario) Trabajo en grupo
• Grupo social (adolescentes, niños, adultos, ancianos, enfermos, cuidadores, familias de enfermos, familias de dolientes, grupos por tipos de fallecimientos (viudos/as, padres, madres, ...) • Grupos de profesionales sanitarios: equipos terapéuticos, profesionales “cuidadores”, voluntarios
¿Quién no debe realizar un trabajo de duelo de esta manera? · Los que no lo desean. · Los que no lo toleran (extremadamente tímidos, extremadamente suspicaces/paranoicos, personas con trastornos psiquiátricos, suicidas, y personalidades narcisistas. Con estas personas se han de hacer otro tipo de trabajos).
EVALUACIÓN DE RESULTADOS(1,4,10,11) Es fundamental evaluar de manera continuada el trabajo que realizamos. Nos permite comprobar cambios en las experiencias subjetivas y cambios conductuales y facilita la adaptación del trabajo a las necesidades de la persona en duelo y del grupo. Evaluamos: • Mediante el análisis de las escalas utilizadas en el trabajo (IED, Texas...). • Atendiendo tres tipos de cambios: · Cambios en la experiencia subjetiva (aumento de sentimientos positivos hacia el fallecido, aumento de autoestima, reducción de culpa ...) 185
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· Cambios en la conducta · Alivio de síntomas En nuestra experiencia con trabajos combinados las personas que han realizado su proceso manifiestan sentirse con mayor control en sus vidas, más nivel de energía, mayor deseo de vivir, y mayor sentimiento de autoestima. Sus valores en las escalas de evaluación apuntan en esta misma dirección.
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