réalités ophtalmologiques # 182_Avril 2011_Cahier 1
L'année ophtalmologique
Rétine : quoi de neuf ? tenant les œdèmes maculaires mais aussi peut-être certaines pathologies relevant aujourd’hui encore de procédures chirurgicales. 1. Traitement de l’œdème maculaire
➞ j.f. girmens
CIC503/Service d’Ophtalmologie du Pr Sahel, CHNO des Quinze-Vingts, PARIS.
L’
année écoulée a été riche en résultats d’essais cliniques et mise à disposition de nouveaux traitements, notamment de l’œdème maculaire (quelle qu’en soit l’origine). Elle a ouvert également de nombreuses perspectives, avec la concrétisation par exemple de l’application de la thérapie génique ou des cellules souches en ophtalmologie, tandis que les résultats des prothèses rétiniennes sont encourageants.
[
ers une augmentation V du recours aux injections intravitréennes ?
Voie d’administration du traitement de première intention dans la DMLA exsudative, le nombre d’injections intravitréennes devrait encore augmenter à l’avenir, puisqu’elles concernent main-
Tant pour la rétinopathie diabétique que pour les occlusions veineuses rétiniennes, après une longue période où ne pouvaient être proposées que la photocoagulation en grille maculaire (dans certains cas et avec un succès somme toute modéré) et l’utilisation de produits non prévus initialement pour être injectés dans l’œil (hors AMM), nous entrons dans une ère de choix thérapeutique, avec plusieurs médicaments ayant des AMM spécifiques pour une utilisation ophtalmologique. l Occlusions veineuses rétiniennes
Les patients atteints d’occlusion veineuse rétinienne ont été les premiers à bénéficier de l’intérêt des industriels, avec la mise à disposition depuis quelques mois d’Ozurdex (implant biodégradable de dexaméthasone), premier médicament spécifiquement indiqué dans le “Traitement des œdèmes maculaires secondaires aux occlusions veineuses rétiniennes”. Par ailleurs, alors qu’il est autorisé aux Etats-Unis depuis mi-2009, Lucentis vient d’obtenir un avis favorable de l’agence européenne (EMEA) pour une extension d’indication dans les occlusions veineuses. Sans revenir sur les résultats des essais de phase III (GENEVA [1], BRAVO [2] et CRUISE [3]) présentés l’année dernière (Réalités Ophtalmologiques, n° 172), nous sommes donc aujourd’hui confrontés à de nouvelles questions…
>>> Que choisir : anti-VEGF ou corticoïde ? En l’absence d’étude comparative directe, il est difficile d’affirmer que l’un des médicaments est supérieur à l’autre, chacun ayant des avantages et des inconvénients. Ainsi, les corticoïdes ont pour intérêt d’offrir une efficacité prolongée, limitant le nombre de réinjections nécessaires, au prix d’effets secondaires bien connus (hypertonie oculaire et cataracte) et le plus souvent bien contrôlés. Il semble que la fréquence de ces effets secondaires soit moins importante avec l’implant de dexaméthasone que lors de l’utilisation de triamcinolone hors AMM, mais les études ne sont pas directement comparables. A l’inverse, les anti-VEGF n’entraînent pas d’hypertonie ni de cataracte, mais au prix d’injections qui devront être renouvelées tous les mois, pendant une durée inconnue (dans les essais de phase III, alors qu’après une période de retraitement systématique de 6 mois, les patients traités par Lucentis n’étaient réinjectés qu’à “la demande”, ils ont reçu en moyenne 8 injections en 1 an, à mettre en balance avec 20 % de patients sous Ozurdex qui n’ont reçu qu’une injection en 1 an). La complication majeure des occlusions de la veine centrale de la rétine (OVCR) est la survenue d’un glaucome néovasculaire. Se pose donc la question de l’influence de ces traitements, tous deux vasoconstricteurs, sur la perfusion capillaire : théoriquement, tous les deux peuvent entraîner une aggravation de la non-perfusion et de l’ischémie rétinienne. Cependant, les anti-VEGF protègent aussi contre la survenue d’une néovascularisation, contrairement aux
1