UN NUEVO SISTEMA DE SALUD HACE FALTA

Cándida Cotto/CLARIDAD ccotto@claridadpuertorico.com

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Del 2012 al 2021 las aseguradoras de salud en Puerto Rico reclamaron la cantidad de $14.6 billones en gastos administrativos generales. Bajo un modelo nacional o universal de salud ese dinero muy bien pudo haberse utilizado para aumentar las tarifas a los proveedores, ayudar a reducir sus deudas estudiantiles, aumentar la cobertura y los servicios de los asegurados y disminuir los copagos.

El dato está contenido en un estudio conducido por el doctor en economía Heriberto Marín Centeno, profesor de la Escuela Graduada de Salud Pública (ESP) del Recinto de Ciencias Médicas (RCM) de la UPR. El estudio, que explora la viabilidad económica de establecer en Puerto Rico un seguro nacional de salud, o lo que se conoce como un seguro universal de salud, se hizo como base para respaldar el proyecto de la Cámara de Representantes PC 113, presentado en enero de 2021 por el representante del Partido Independentista Puertorriqueño (PIP) Dennis Márquez Lebrón.

La necesidad de un nuevo modelo de sistema de salud es un planteamiento que se viene haciendo hace décadas por diferentes sectores de la sociedad. Una cobertura universal de los servicios de salud, significaría que todo el mundo tenga acceso a servicios de salud sin tenerse que endeudar o salir a pedir para poder recibir servicios de salud. Eso es una meta de la Organización Mundial de la Salud para la próxima década.

En Puerto Rico —describió el doctor Marín Centeno— el problema es que tenemos un sistema de salud que está fragmentado en planes médicos que agrupan a diferentes grupos de la población. Un ejemplo es el Plan Vital (PV), que agrupa a las personas de bajos ingresos y se sufraga con fondos de Medicaid y del Gobierno de Puerto Rico. Están los planes relacionados con Medicare, los planes privados que paga el patrono o los que pagan por su cuenta las personas.

Fuera de estos grupos está el grupo de la población que no tiene plan de salud. Según los datos de la encuesta del Departamento de Salud, para el 2011 alrededor de 9.5 % de la población no tenía seguro médico. Este número ha ido bajando y subiendo y para el 2021 era de un 4.5 %. La baja en términos porcentuales responde al envejecimiento de la población, la emigración de los jóvenes y al aumento temporero de fondos federales para el Plan Vital. La población sin seguro medico está en el limbo porque es gente que en términos de ingresos están por encima del límite permitido para cualificar según Medicare o el PV, pero a la misma vez no ganan lo suficiente para comprar un plan médico o su patrono no les provee un seguro de salud. Esta población se encuentra principalmente entre los 25 a 35 años de edad.

Este modelo fragmentado, indicó, es bien parecido al que tiene Estados Unidos, el cual está clasificado entre los 11 países más ricos del mundo con sistemas capitalistas o socialdemócratas que más gasta en salud, pero que es el de peor desempeño en términos de las dimensiones de acceso a los servicios, cubierta a toda la población y eficiencia administrativa.

Hay 11 países que le dan mucho énfasis al sistema de educación y salud, ofreciendo cobertura universal de salud. Algunos de ellos son: Noruega, Suiza, Canadá, Alemania, Francia, los Países Bajos, Australia, Nueva Zelanda y Reino Unido. Puerto Rico, con la llamada reforma de salud del entonces gobernador Pedro Rosselló González, pasó de un país que tenía, con sus pros y contras, un sistema de salud que era público, donde el Gobierno era el dueño del servicio, era el que pagaba por todo y le permitía acceso a toda la población. Con la Reforma de Salud, el sistema se privatizó, implantó la tarjeta y empezó a parecerse más EE. UU., con el resultado de que ahora tenemos un grupo de personas que no tiene acceso a servicios médicos.

El doctor Marín Centeno indicó que crear un seguro nacional de salud sería una de las piezas importantes, no la única, para transformar el sistema de salud que necesita Puerto Rico. Su estudio en colaboración con otros colegas del RCM presenta la viabilidad que tiene el país de establecer un seguro universal de salud. El dinero para sufragar un seguro universal se encuentra precisamente en los gastos administrativos que reclaman las aseguradoras, plantea. Entre el 2012 al 2021, las aseguradoras de salud en Puerto Rico reclamaron la cantidad de $14.6 billones ($14billones 162 mil millones) en gastos administrativos. El economista observó que los contables tienen muchos márgenes para esconder las ganancias y los gastos jugosos que tienen los ejecutivos. Ese dinero se pudo haber utilizado para aumentar las tarifas a los proveedores de salud, incentivar que estos se queden en el país, ayudarles a reducir las deudas estudiantiles, incrementar el número de asegurados y ampliar la cobertura de los servicios médicos.

Para ilustrar la magnitud del problema que representan las ganancias de las aseguradoras, expuso que en Puerto Rico hay cerca de 21 Centros 330, los cuales son financiados mayormente con fondos federales. Del 2017 al 2012, estos centros reportaron un gasto promedio de $16 millones y atendieron un promedio anual de 18,743 pacientes por cada centro. A base de los números de las aseguradoras, se pudieron haber creado 74 Centros 330 adicionales que hubieran podido servir a 1millón 300 mil personas más y a la vez fortalecer la parte de prevención. “Es obsceno ver la cantidad de dinero que las aseguradoras reportaron. Le estamos quitando al sistema de salud. El problema es que lo que están gastando en gastos administrativo es obsceno”.

Añadió que es obvio que las aseguradoras son un negocio y lo que quieren en última instancia es aparecer como una entidad rentable en los mercados de acciones. Precisó que cuando se mira la medida de cuánto están pagando por los servicios médicos de la prima médica vis a vis de cuán rica es la compañía, es evidente que para hacerse ricas tienen que reducir la parte que destinan a pagar los servicios médicos.

El estudio indica que del 2012 al 2021 los activos de las aseguradoras de salud e incapacidad aumentaron en 90.6 %, los pasivos en 70.8 % y el patrimonio neto aumentó en 126.5 %; es decir, en $853 millones.

La manera en cómo las aseguradoras logran reducir los pagos por los servicios médicos van desde bajos pagos a los proveedores (no les pagan las tarifas que merecen), cuestionan la facturación del proveedor mediantes múltiples mecanismos y, después que deciden que van a pagar, terminan pagándoles tarde; además, aplican mecanismos para desincentivar que la gente utilice los servicios, como tardanza en las autorizaciones, cuestionamientos de si ese es el servicio que necesitan y copagos altos. Todos son mecanismos para poder reducir la parte de la prima que destinan a pagar por el servicio médico.

“No es que le están diciendo a la gente que no puede usar el servicio, sino que buscan todas las maneras de qué hacer a los proveedores y a los pacientes para ellas quedarse con ese por ciento que contribuye a aumentar el valor de sus riquezas. Esa es una industria que funciona de esa manera, que choca con lo que son los servicios de salud”.

Su punto de vista como economista-salubrista es que por cada $100 dólares que se dan en la prima, por lo menos $95 se deben destinar a pagar por los servicios de salud que la gente necesita y que los otros cinco se destinen para lo administrativo. Reconoció que el problema es que para lograr esa distribución en el sistema actual es bien difícil, por lo que “necesitamos establecer un escenario diferente en que tú tengas una corporación; crear una nueva entidad o corporación que sea pública, una cooperativa sin fines de lucro, para que ese seguro tenga una cubierta básica para todo el mundo”. Los servicios que no cubra la cubierta básica podrían ser comprados mediante un seguro privado por la persona que quiera, pueda o a la que su patrono le provea, y las aseguradoras serían un mercado secundario.

Aun cuando se le retiren a las aseguradoras $300 millones de los gastos administrativos, todavía seguirían teniendo $1 billón en ganancias Actualmente, podríamos darle un seguro médico básico razonable a las 179,000 personas que el 2021no tenían seguro médico con alrededor de $352 millones que se podrían sacar del bolsillo de las aseguradoras. Aun así, las aseguradoras se quedarían con más de $1.2 billones para gastos administrativos y ganancias. Añadió que con un seguro nacional se logra una mayor eficiencia en el uso de los fondos. Al ser mancomunados, el gasto administrativo debería ser un máximo de 5 %, unos $619 millones. Por ser fondos mancomunados, el riesgo financiero es disperso, con lo que se logra que la estabilidad financiera del fondo sea mejor.

Apuntó al hecho de que tanto en Puerto Rico como en EE. UU. el mercado de salud no funcionaría si no fuera por los fondos de Medicaid y Medicare. Una de las cosas que reduciría un programa nacional sería los costos de elegibilidad. La idea, planteó, es que en el momento que la persona nazca, se le asigne el número de plan médico, el cual va a tener toda la vida y no va a cambiar respecto a sus circunstancias. Por lo tanto, los usos administrativos para cualificar a las personas se eliminarían.

El doctor Marín Centeno reconoce que para adoptar un modelo universal se requiere voluntad política para negociar con el Gobierno de EE. UU. la manera en que se usan los fondos federales. Además, por ser un cambio radical, la financiación de los servicios debe ser por etapas. Una de las primeras cosas que hay que hacer es definir cuál va a ser la cubierta básica y lo copagos. Para ello habría que hacer unos estudios actuariales financieros con un equipo de expertos clínicos para saber cuáles son los servicios esenciales. Eso implica un trabajo que probablemente tome el primer año antes de establecer el seguro. Luego hay que determinar cómo es que se va a obtener el dinero, cómo se van a allegar los fondos.

Algo preocupante que está ocurriendo con el actual modelo es que, además de fragmentar a la población en términos de cuál plan médico tiene, ahora también muchas aseguradoras en su afán de controlar y maximizar sus ganancias han comenzado a montar sus propios centros de salud primaria , que para colmo solo sirven a sus asegurados. Eso provoca que el sistema sea uno más desigual y convierte a los proveedores en empleados, perdiendo su autonomía.

Por último, el doctor Marín Centeno aclaró que al implantar un seguro nacional de salud no se está socializando la prestación de servicios de la salud, ya que la misma podría continuar siendo privada (con y sin fines de lucro) o pública.

Lo que hace el seguro nacional o universal es socializar el riesgo de pérdida financiera relacionado con la utilización de servicios de salud, para que así nadie tenga que vender su casa ni irse a la quiebra por tener que pagar por los servicios de salud que necesita.