ACERTO – HOSPITAL REGIONAL DE CÁCERES
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Médico especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo, com Mestrado e Doutorado em Cirurgia e Metabolismo
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O cirurgião tem uma atividade definida pela sua autoridade para curar por meio de invasão corporal. N Engl J Med 2012; 366:1716-1723
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... uma história de 8mil anos.
6.500 A.C. 00
1540
1842
CIRURGIÕES-BARBEIROS: Henrique VIII (UK)
1867 1928
ANESTESIA: Crawford Long
1885
ANTISSEPSIA: Joseph Lister APENDICECTOMIA: John Murph (EUA)
1967
2.014 D.C.
1975
ANTIBIÓTICOS: Alexander Fleming TRANSPLANTE DE FÍGADO: Thomas Starz LAPAROSCOPIA: Kurt Semm
1985
2000 2007
ROBÓTICA: primeira cirurgia documentada DaVinci robotic surgical system: FDA NOTES: Cirurgia por orifícios naturais
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“Apesar da perícia técnica e da evolução da cirurgia, todas as operações são perigosas. Nenhuma delas é isenta de complicações.” Med Rib Preto 2008; 41 (4): 465-8.
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Em 1867, Lister publicou seu método de antissepsia levando a um declínio dramático na mortalidade hospitalar na segunda metade do século XIX. Hurwitz B, Dupree M. Why celebrate Joseph Lister? Lancet. 2012. 17;379(9820):e39-40.
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Atualmente são realizadas cerca de 234 Milhões de Operações/Ano COMPLICAÇÕES GRAVES 03-17% N Engl J Med 2009;360:4919. Disponível em: www.bourlingueur.org/english/discover/planisphere.html
Um novo olhar sobre o paciente cirúrgico ... 2000 1980
1990
CONJUNTO DE ROTINAS E CONDUTAS PERI-OPERATÓRIAS CUJA PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIA TÊM DEMONSTRADO SEREM BENÉFICAS PARA A RECUPERAÇÃO DO PACIENTE CIRÚRGICO
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Protocolos Multimodais de Cuidados Peri-Operatórios
REDUÇÃO EM 30-50% NAS COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS Zhuang CL e cols. Dis Colon Rectum. 2013;56(5):667-678.
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MULTIMODAL Fast-track WWW.PERIOP.COM.BR
INTRODUÇÃO
ERAS (2001)
ACERTO (2005)
Enhanced Recovery After Surgery
K. F. C. Fearon (University of Edinburgh, United Kingdom) H. Kehlet (University of Copenhagen, Denmark) A. Revhaug (University of Tromso, Norway) M. Von Meyenfeldt (the Netherlands) C. De Jong (University of Maastricht, the Netherlands) O. Ljungqvist (Karolinska Insitutet, Sweden)
Aceleração da Recuperação Total Revisão de toda a literatura na busca de condutas de impacto em resultados cirúrgicos
“Protocolo multimodal concebido de modo a adaptar-se à realidade epidemiológica da America Latina.” Desenvolveram um protocolo de cuidados para ressecções colorretais eletivas
Aguilar-Nascimento, JE Caporossi, C Bicudo-Salomao, A Faculdade de Medicina – Universidade Federal do Mato Grosso Brasil
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ACERTO ACERTO ACELERAÇÃO da RECUPERAÇÃO TOTAL NO PÓS-OPERATÓRIO WWW.PERIOP.COM.BR
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ACERTO WWW.PERIOP.COM.BR
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Sensibilidade a Insulina
Intervenção Multimodal
Cuidados Tradicionais
Adaptado de: Ljungqvist O. Insulin resistance and enhanced recovery after surgery: Jonathan E. Rhoads Lecture 2011. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012;3(4):389-398.
ZONA DE PERIGO
Adaptado de: Hietbrink e cols. World Journal of Emergency Surgery 2006 1:15
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Sem diferenças em relação ao risco de re-internação !
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2002-2004 2005-2008
-
n= 1544 (PRÉ-ACERTO) n= 3090 (PÓS-ACERTO)
5974 casos
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS – 7.9 vs. 6.1% (RR: 1.29 [1.03-1.60]) COMPLICAÇÕES CLÍNICAS – 9.5 vs. 5.8% (RR: 1.65 [1.34-2.04]) INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO – 7.5 vs. 3.4% (RR: 2.23 [1.73-2.89] MORTALIDADE – 3.6 vs. 2.2% (RR: 1.63 [1.15-2.23]) WWW.PERIOP.COM.BR
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IMPLANTAÇÃO DO PROTOCOLO MULTIMODAL
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PARADIGMA TRADICIONAL EXPERIÊNCIA DO CIRURGIÃO NÚMERO DE CASOS CONDUTA DO PROFESSOR
PARADIGMA ATUAL MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA RCTs (NÍVEL A) META-ANÁLISES ( NÍVEL A) REVISÕES SISTEMÁTICAS (NÍVEL A) EXPERIÊNCIA (NÍVEL C) WWW.PERIOP.COM.BR
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Nรฃo quero nem pensar nisso! O que faรงo dรก certo ! Pra que mudar ??!!
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Intervalo entre evidência (SABER) E a prática (FAZER) Pesquisa mostrando evidência
ATINGE ESSE ESTÁGIO
Leu/ouviu Opina Dúvidas Provável Lembra Concorda Faz
Se 80% atingir cada estágio então 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 = 0.21
21% somente vão efetivamente mudar a prática !! WWW.PERIOP.COM.BR
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AUDITORIA DE CONDUTAS AUDITORIA DE RESULTADOS
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“O Sr. prescreve antibiótico-profilaxia em operações eletivas com ressecção do cólon como preconizado pelos protocolos mundialmente aceitos ?”
SIM !
100%
Investigação prospectiva nas últimas 80 operações com ressecção intestinal do serviço APENAS EM 10% DAS OPERAÇÕES FOI INDICADO ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO. EM 90% DAS OPERAÇÕES O USO FOI TERAPÊUTICO
11 de 12 Cirurgiões do Serviço
ACERTO – HOSPITAL REGIONAL DE CÁCERES ... a AUDITORIA acerca da conduta de utilizar-se antibiótico profilático em operações colorretais no serviço mostrou haver um lapso entre ...
IMAGINÁRIO REALIDADE Eu prescrevo antibiótico profilático para meus pacientes conforme preconizado pelos protocolos internacionalmente aceitos
CONFIAR
VERIFICAR SE ESSA INFORMAÇÃO TEM CONFIABILIDADE
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CONFIABILIDADE É a capacidade de uma pessoa ou sistema de realizar e manter seu funcionamento em circunstâncias de rotina, bem como em circunstâncias hostis e inesperadas. A engenharia de confiabilidade é o ramo da engenharia voltado para o estudo confiabilidade de sistemas de forma geral
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Protocolo de conduta vs. Conduta individual
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Guidelines Diretrizes Construção coletiva Evidencia
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A EQUIPE
CIRURGIÃO ANESTESISTA NUTRICIONISTA ENFERMEIRO FISIOTERAPEUTA HOSPITALISTA INTENSIVISTA EMTN CCIH ASSISTENTE SOCIAL ADMINISTRAÇÃO HOPISTALAR WWW.PERIOP.COM.BR
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ELEMENTOS DA ANESTESIOLOGIA EM UM PROGRAMA MULTIMODAL
VISITA PRÉ-ANESTÉSICA JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO ANALGESIA CONTROLE DE NAUSEAS E VOMITOS CONTROLE DE FLUIDOS IV USO CORRETO DE DROGAS WWW.PERIOP.COM.BR
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REUNIÕES + ATITUDES ESSÊNCIA PARA O GRUPO (TIME)
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SEMINARIO ACERTO 1 HUJM-FCM-UFMT / JULHO DE 2005
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HUJM-FCM-UFMT JULHO DE 2005
APOSTILA ACERTO WWW.PERIOP.COM.BR
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ACERTO: ↓ 2 DIAS DE INTERNAÇÃO
Economia: R$ 470,20 / paciente
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ADERÊNCIA COMPLETA ao protocolo ACERTO entre 2005-2007
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O PESO DA EVIDÊNCIA E A RESISTÊNCIA A MUDANÇAS
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CONDUTAS MULTIMODAIS ACERTO
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• FUNDAMENTO FISIOPATOLÓGICO – Minimizar o estresse cirúrgico
• OBJETIVO RELACIONADO AO PACIENTE – Em primeiro lugar: não piore a condição ou doença – Redução da morbidade – Diminuir o tempo de internação – Acelerar a recuperação pós-operatória
• OBJETIVO INSTITUCIONAL – Diminuir custos com incremento da qualidade WWW.PERIOP.COM.BR
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LEI NÚMERO 1 DO PROTOCOLO ACERTO
O DIA DA OPERAÇÃO É O PRIMEIRO DIA DA RECUPERAÇÃO WWW.PERIOP.COM.BR
1o DIA DE PO TRADICIONAL
1o DIA DE PO PROTOCOLO ACERTO
‡ = Alta Hospitalar condicionada a 4 pontos completos: 1) Paciente alimentando e sem punção IV, 2) sem dor ou controlada com analgésicos VO, 3) deambula sozinho com com pouca ajuda, 4) desejo de alta
Internação
OPERAÇÃO
Informação pré-op. 1.
Abreviação do jejum pré-operatório 2. Profilaxia antimicrobiana 3. Anestesia regional ou combinada 4. Hidratação IV restrita 5. Uso restrito de sondas, cateteres e drenos 6. Videocirurgia 7. Profilaxia de NV 8. Analgesia PO
Mobilização Ultraprecoce Hidratação venosa restrita
Retorno precoce da dieta e TN
ROTINA NO PROTOCOLO ACERTO
Triagem & INTERNUTI
Visita anestésica: ASA, risco de NV
PRÉ-OPERATÓRIO
INTRA-OPERATÓRIO
Controle da dor sem opiáceos
PÓS-OPERATÓRIO
ALTA‡
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SUPORTE NUTRICIONAL PERI-OPERATÓRIO
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Alta prevalência de desnutrição Idade > 60 anos, câncer , infeção, permanência hospitalar prolongada e lesão no tubo GI alto associam-se a pior estado nutricional Preocupação com estado nutricional foi pouco relevante pela equipe de saúde Terapia nutricional sub-indicada WWW.PERIOP.COM.BR
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DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR – HUJM/DCC/UFMT
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Eutrófico Desnutrido
2005
2006
2007
2008
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... e como evoluem clinicamente esses pacientes ? 241 pacientes no HUJM 76 desnutridos ( 31,5%) > mortalidade ( p<0.05) > taxa de infecção pós-operatória ( p<0.02) > tempo de internação total ( p<0.01) > tempo de internação pós-operatória ( p<0.001)
Aguilar-Nascimento et al. Rev Col Bras Cir 1991; 18:193-7
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Desnutrição é fator de risco independente para maior morbidade, permanência hospitalar e mortalidade Waitzberg e cols, 2001
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O paciente desnutrido tem risco 3x maior de complicações pós-operatórias e 4x maior de óbito quando comparado com pacientes eutróficos
TRIAGEM +
Reavalie Em 1 semana
A
Reavalie Em 1 semana
Avaliação do Estado Nutricional
B
Avaliação Subjetiva Global
SEM HIPOREXIA INGERE > 70% TGI INTEGRO E APTO
C
INTERNUTI (7-14 dias)
Intervenção Nutricional Imediata
ORAL COM SUPLEMENTAÇÃO PROTEICA TNE
TNP
Idoso Perda de peso Doença Maligna Hiporexia Albumina < 3mg/dL
TGI INTEGRO E APTO HIPOREXIA VO < 70% NECESSIDADES TGI NÃO APROPRIADO TNE < 70% das NECESSIDADES
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INTERNUTI
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ABREVIAÇÃO DO TEMPO DE JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO
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JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO RACIONAL 6-8 HORAS RELAXAMENTO DO EIE DURANTE A INDUÇÃO ANESTÉSICA EVITAR REGURGITAÇÃO & ASPIRAÇÃO NA INDUÇÃO DA ANESTESIA Martay et al. J Anesth 2002; 16:179-80 Mendelson CL. Am J Obstet Gynecol 1946; 52:191
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JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO NOS TEMPOS DE LISTER ‘While it is desirable that there should be no solid matter in the stomach when chloroform is administered, it will be found very salutary to give a cup of tea or beef-tea about two hours previously.’
Lister J. On anaesthetics. In Holmes System of Surgery. 3rd edn. London: Longmans Green and Co., 1883. WWW.PERIOP.COM.BR
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Maltby JR. Best Pract Res Clin Anaesth 2006; 20:363-378
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Recomendações profiláticas incluíram:
• restrição de alimentação oral durante o parto • Maior utilização de anestesia condutiva • Alcalinização gástrica • Esvaziamento gástrico antes da anestesia geral WWW.PERIOP.COM.BR
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AO PRESCREVERMOS UM TEMPO DE JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO DE 8h POR QUANTO TEMPO NOSSO PACIENTE DE FATO PERMANECE EM JEJUM ?
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IMAGINÁRIO E REALIDADE PRESCRITO E REALIZADO prescrito: 8 h
16h
Aguilar-Nascimento et al, Rev Col Bras Cir; 2006 WWW.PERIOP.COM.BR
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Estudo multicêntrico realizado em 16 hospitais (públicos e privados) de diferentes regiões do Brasil que avaliou 3.715 pacientes internados.
O tempo de jejum nos hospitais usando protocolo tradicional de jejum, teve mediana de 13h (variando de 6 a 216 horas), 46.2% dos pacientes são operados com mais de 12h de jejum. Aguilar-Nascimento JE, de Almeida Dias AL, Dock-Nascimento DB, Correia MI, Campos AC, Portari-Filho PE, Oliveira SS. Actual preoperative fasting time in Brazilian hospitals: the BIGFAST multicenter study. Ther Clin Risk Manag. 2014;10:107-12.
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O JEJUM AFETA O PROGNÓSTICO ? • • • • •
RESISTÊNCIA INSULÍNICA RESERVA HEPÁTICA DE GLICOGÊNIO VOMITOS E NAUSEAS ANSIEDADE - NERVOSISMO FUNÇÃO MITOCONTRIAL Ljungqvist, 1998 Awad ,Lobo et al. Clin Nutr, 2010
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ABREVIAR O JEJUM PRÉOPERATÓRIO É SEGURO ? WWW.PERIOP.COM.BR
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Esvaziamento Gástrico
Soreide et al. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49:1041-7
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American Society of Anesthesiologists
Conteúdo Ingerido LíquidosClaros
Jejum Mínimo 2 horas
Leite Materno
4 horas
Fórmulas Infantis
6 horas
Leite não-humano
6 horas
Refeição leve
6 horas
Exemplos: água, suco de fura sem polpa, bebidas com carboídrato, chá claro, café preto ... http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u12/u1202_02.htm
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LÍQUIDOS CLAROS
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EVIDÊNCIA DE SEGURANÇA PARA JEJUM DE 2 HORAS
META-ANÁLISE 38 RCTs Nenhum caso de regurgitação na indução Resultado: “Não há evidência que o uso de líquidos claros para abreviação do jejum pré-operatório resulte em aumento do risco de aspiração, regurgitação ou morbidades relacionadas quando comparado a conduta standart de “nada pela boca após a meianoite”.
Brady et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD004423.
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A Abreviação do Jejum Pré-Operatório com Carboidratos Aumenta o Risco Anestésico? Oliveira, KGB, Balsan M, Oliveira SS, Aguilar-Nascimento JE. Rev Bras Anestesiol, 2009
ESTUDO PROSPECTIVO 375 pacientes – cirurgias abdominais eletivas M/F = 174/201 46 (18-84) anos
REGURGITAÇÃO NÁUSEA / VÔMITOS WWW.PERIOP.COM.BR
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RESULTADO Nenhum caso de regurgitação do conteúdo gástrico. Diminuição de NVPO Não aumenta o risco anestésico
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ESTUDO PROSPECTIVO E RANDOMIZADO
• • • •
VIDEOCOLECISTECTOMIAS ELETIVAS MULHERES ASA I ou II N = 25
GRUPO CHO JEJUM DE 2 HORAS: INGESTÃO DE MALTODEXTRINA 12,5%
VS.
GRUPO CONVENCIONAL JEJUM DE 8 HORAS
Faria, Aguilar-Nascimento, Dock-Nascimento, World J Surg 2009
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HOMA-IR 2 (Resistência Insulínica) 4
6
5 3
*
*
2
HOMA-IR pós-operatório
HOMA-IR pré-operatório
4
Jejum 2h
1
0 CHO
Jejum 2h
2
1
0
controle
GRUPO
CHO
controle
GRUPO
PRÉ-OPERATÓRIO *p = 0.01
3
PÓS-OPERATÓRIO
Faria, Aguilar-Nascimento, Dock-Nascimento, World J Surg 2009
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Racional Abreviação do jejum pré-operatório - 2h
• • • • • • •
É segura Não aumenta o volume residual gástrico Não aumenta o risco de broncoaspiração Melhora/diminui a resistência a insulina Reduz o tempo de internação Melhora a resposta imunológica pós-op. Preserva a massa magra pós-op. Soop et al . Am J Physiol Endocrinol Metab. 2001; 280 Nygren et al. Clin Nutr 2005; 24 Aguilar-Nascimento JE et al. Arq Gastroenterol. 2010; 47. Melis GC et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006; 30. Yuill KA et al. Clin Nutr. 2005; 24.
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ROTINA DE JEJUM PRÉOPERATÓRIO Aguilar-Nascimento et al Rev Col Bras Cir 2006; 33:181-8
6 hs – Jejum para sólidos 6 hs – 400 mL de CHO 2 hs – 200 mL de CHO
Maltodextrina à 12.5% 25g; 100kcal; 285 mOsm WWW.PERIOP.COM.BR
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Cirurgias Urgência Estenose Pilórica Obstrução Intestinal DRGE Severa Gastroparesia
s e it iL m Soreide et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Aguilar-Nascimento et al., ACERTO; 2009
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RE-ALIMENTAÇÃO PRECOCE NO PÓS-OPERATÓRIO
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PARADIGMA CLÁSSICO: ÍLEO PARALÍTICO DÉBITO DA SNG ELIMINAÇÃO DE GASES PRESENÇA DE RHA 2o ao 4o DIA WWW.PERIOP.COM.BR
ACERTO – HOSPITAL REGIONAL DE CÁCERES Quantas horas para o retorno do peristaltismo após uma laparotomia ?
48
24
6 Delgado
Estomago WWW.PERIOP.COM.BR
Colon
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Podem ser necessários 2 a 3 dias para a ausculta de uma peristalse efetiva. Nesse período, as funções absorvidas do trato digestivo estão preservadas !
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FÍSTULA !!! WWW.PERIOP.COM.BR
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SECREÇÕES DIGESTIVAS NO METABOLISMO BASAL
• • • • •
SALIVA 1500 mL SUCO GÁSTRICO 2500 mL BILE 800 mL SUCO PANCREÁTICO 800 mL SUCO ENTÉRICO 3000 mL 8600 mL
ESSE VOLUME É MANTIDO NO PO !!!
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Técnica Operatória meticulosa sempre!
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Estudo prospectivo, randomizado 2 grupos: REALIMENTAÇÃO PRECOCE: 12-24 Hs 25 casos REALIMENTAÇÃO TARDIA: 72-90 Hs (após o 3o PO RHA audíveis, eliminação de gases)
20 casos AGUILAR-NASCIMENTO et al, Rev Assoc Med Bras, 2002 WWW.PERIOP.COM.BR WWW.PERIOP.COM.BR
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*P < 0.05 60
*
50
PRECOCE TARDIA
40 Horas
30 20 10 0
RHA
GASES
AGUILAR-NASCIMENTO et al, Rev Assoc Med Bras, 2002 WWW.PERIOP.COM.BR
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* P < 0.05 14 12 10 Dias
8 6
PRECOCE TARDIA
*
4 2 0 Dias de Internação
AGUILAR-NASCIMENTO et al, Rev Assoc Med Bras, 2002 WWW.PERIOP.COM.BR
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CONCLUSÃO: REALIMENTAÇÃO PRECOCE (12-24h) POR VIA ORAL APÓS RESSECÇÕES INTESTINAIS COM ANASTOMOSES : AGUILAR-NASCIMENTO et al, Rev Assoc Med Bras, 2002 WWW.PERIOP.COM.BR 1. SEGURA 2. DIMINUI TEMPO DE INTERNAÇÃO
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Lewis et al. 2001; BMJ 323:773 META-ANÁLISE
837 PACIENTES 11 TRABALHOS 6 ESTUDOS: TNE 5 ESTUDOS: VO
Menor permanência hospitalar (p=0.001) WWW.PERIOP.COM.BR
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Lassen et al. Ann Surg 2008; 247:721-9 Estudo randomizado (n=528) Operações sobre o esôfago, estômago e pâncreas, vias biliares (GI Superior) Grupo 1: TNE por jejunostomia (1º PO) – 227 casos Grupo 2: Dieta oral precoce (1º PO) – 220 casos RESULTADOS MORTALIDADE SIMILAR MORBIDADE SIMILAR TEMPO DE INTERNAÇÃO MENOR (Dieta VO) WWW.PERIOP.COM.BR
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Re-alimentação precoce com dieta oral de baixo teor de resíduos é superior a dieta com líquidos claros após cirurgia eletiva colorretal: estudo randomizado controlado Ann Surg. 2014; 260: 641-647 Vomito no segundo PO, que ocorreu em 28% dos pacientes no grupo líquidos claros vs 14% dos pacientes com dieta pobre em resíduos. Pontuação média de náuseas, foram menores no grupo com dieta pobre em resíduos (P=0,01), assim como o tempo de permanência (5 vs 7 dias, P=0,01).
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EM CIRURGIAS DA VIA BILIAR, HERNIORRAFIAS, CIRURGIAS ANO-ORIFICIAIS E AFINS, A DIETA ORAL LIQUIDA DEVE SER OFERECIDA NO MESMO DIA DA OPERAÇÃO (6–12 HORAS APÓS). EM CIRURGIAS COM ANASTOMOSES GASTRINTESTINAL, ENTERO-ENTERICA, ENTEROCOLICA OU COLORRETAL A DIETA DEVE COMEÇAR DE ROTINA NO 1º PO – DIETA LIQUIDA. CASO O PACIENTE ACEITE E ESTEJA SEM VOMITO, ATÉ NO MESMO DIA DA OPERAÇÃO. CIRURGIAS COM ANASTOMOSES ESOFÁGICA, A DIETA DEVE COMEÇAR NO 1º PO PELA JEJUNOSTOMIA OU POR SONDA NASO-ENTÉRICA WWW.PERIOP.COM.BR
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RESTRIÇÃO NO PREPARO DE COLON ROTINEIRO PARA OPERAÇÕES COLORRETAIS
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PORQUE O PREPARO TEM SIDO PRECONIZADO ? O CÓLON É “SUJO” – TEM FEZES FEZES TEM UMA POPULAÇÃO BACTERIANA MUITO GRANDE 1g DE FEZES = 100000000000000 BACTÉRIAS (1014) BACTÉRIAS CAUSAM INFECÇÃO LOGO, O CÓLON DEVE SER LIMPO ANTES DA OPERAÇÃO ! WWW.PERIOP.COM.BR
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Preparo mecânico e cólon e cirurgiões colorretais Dis Colon Rectum. 1990;33(2):154-9
Pesquisa entre 500 cirurgiões colorretais em atividade nos EUA e Canada Dos 352 que responderam: 100% usam PM WWW.PERIOP.COM.BR
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A Survey of the Members of The Association of Coloproctology of GB & Ireland. Colorectal Dis, 2010 199 cirurgiões 48% realizam ressecções lap Colon D – 9.5% (aberta) vs 16.8% (lap) • Colon E – 43.4% v 40.2% Res. Ant. Reto – 72.2% v 63.6% WWW.PERIOP.COM.BR
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Desvantagens do preparo mecânico do cólon • • • •
Desidrata Altera o equilíbrio eletrolítico Extenua o paciente Obriga maior reposição com fluidos no intraoperatório
Maior reposição = maior taxa de complicações WWW.PERIOP.COM.BR
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• Custo: – Operar o paciente em condições não favoráveis (preparo com catárticos, lavagens, etc) – Aumentar hidratação IV (fluidos IV) – Desconforto para o paciente
• Benefício Potencial: – Diminuir o potencial infectante (fezes) – Operação sem a presença de fezes WWW.PERIOP.COM.BR
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Questão Se não houvesse maior risco de complicações (deiscências, infecções, etc) valeria a pena continuar fazendo essa rotina préoperatória ? WWW.PERIOP.COM.BR
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CONTAMINAÇÃO COM PREPARO DO CÓLON
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RCT 333 RESSECÇÕES Com e Sem PREPARO DO CÓLON TAXA DE CONTAMINAÇÃO: 12% (Com) vs. 17% (Sem); p=0.21 • FEZES LÍQUIDAS • PREPARO DO CÓLON NÃO É SEMPRE EFICAZ Mahajna et al. Dis Colon Rectum 2005; 48:1626 WWW.PERIOP.COM.BR
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Bucher Arch Surg 2004 Meta-analise 7 RCTs /1297 pacientes FISTULA ANASTOMÓTICA
– 5.6% (36/642) COM PREPARO – 2.8% (18/655) SEM PREPARO – (OR 1.84; P = .03).
Intra-abdominal infection (3.7% for the MBP group vs 2.0% for the no-MBP group), wound infection (7.5% for the MBP group vs 5.5% for the no-MBP group), and reoperation (5.2% for the MBP group vs 2.2% for the no-MBP group)
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RESULTADOS SLIM et al. Br J Surg 2004
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FÍSTULA ANASTOMÓTICA
P = 0.03
Slim et al. Br J Surg 2004 WWW.PERIOP.COM.BR
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Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: a multicentre randomised trial Lancet 2007; 370:2112
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N=1354; 670 com Preparo vs. 684 sem preparo Mortalidade: 3.0% vs. 3.2% (p=0.50) Fístula : 4.8 vs. 5.4% (p=0.69) ISC: 13.4% vs. 14% (p=0.82) Complicações PO similares LOS similar
• Conclusão: NÓS ACONSELHAMOS QUE O PREPARO MECÂNICO DO CÓLON, ANTES DE OPERAÇÕES COLORETAIS ELETIVAS PODE SEGURAMENTE SER WWW.PERIOP.COM.BR ABANDONADO.
Cochrane 2009 Meta-análise (Guenaga, Matos & Wille-Jorgensen)
• 2390 com preparo vs. 2387 sem preparo • Fístula: – 4.2% (102/2398) vs. 3.4% (82/2378) OR 1.26 (95% CI: 0.941 to 1.69) ●
10% vs. 6,6% (Ressecção anterior reto)
●
2,9 % vs. 2,0 % (Cirurgia colonica)
• ISC: 9,6% vs. 8,3% (OR 1.19 95% CI: 0.98 to 1.45) • Conclusões: There is no statistically significant evidence that patients benefit from MBP. The belief that MBP is necessary before elective colorectal surgery should be reconsidered.
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RACIONAL PARA ABOLIR O PREPARO DE COLON
FARTA LITERATURA
DESIDRATA, AUMENTA A REPOSIÇÃO VENOSA Disturbio hidro-eletrolítico Hiperfosfatemia Hiponatremia
NÃO CAUSA MAIS DEISCÊNCIA ESTRESSA MAIS O PACIENTE DESCONFORTO WWW.PERIOP.COM.BR
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Parece bem consolidado que em operações colônicas, o preparo do cólon não deve ser realizado. As duvidas recaem em relação as operações retais, sobretudo envolvendo o “reto baixo”. Em ensaio clínico randomizado e controlado de 2010, envolvendo esse grupo específico de pacientes, em mais de 80% dos casos foi realizada uma estomia de proteção – este estudo demonstrou risco aumentado de fístula e peritonite quando o preparo de cólon não foi utilizado. Bretagnol F, Panis Y, Rullier E, et al. Rectal cancer surgery with or without bowel preparation: the French GRECCAR III multicenter single-blinded randomized trial. Ann Surg 2010; 252: 863e8. Nygren J, Thacker J, Carli F, et al. Guidelines for perioperative care in elective Rectal/Pelvic surgery: enhanced recovery after surgery (ERAS) society recommendations. World J Surg 2013; 37: 285e305
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HIDRATAÇÃO VENOSA PERI-OPERATÓRIA
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VOLEMIA
HIPER-HIDRATAÇÃO Dano cardio-pulmonar Distúrbios gastrintestinais Complicações pós-op Morte
NORMOVOLEMIA
HIPOVOLEMIA Baixa oxigenação Insuficiência de órgãos e
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“A ESTRATÉGIA DE FLUIDO-TERAPIA PARENTERAL PODE INFLUENCIAR OS RESULTADOS PÓS-OPERATÓRIOS.” Holte K, Sharrock NE, Kehlet H. Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid excess. Br J Anaesth 2002; 89: 622–32. Holte K, Kehlet H. Compensatory fluid administration for preoperative dehydration – does it improve outcome? Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 1089–93. Grocott MP, Mythen MG, Gan TJ. Perioperative fluid management and clinical outcomes in adults. Anesth Analg 2005; 100: 1093–106. Holte K, Kehlet H. Fluid therapy and surgical outcomes in elective surgery: a need for reassessment in fast-track surgery. J Am Coll Surg 2006; 202: 971–89. Chappell D, JacobM, Hofmann-Kiefer K, Conzen P, RehmM. A rational approach to perioperative fluid management. Anesthesiology 2008; 109: 723–40. Brandstrup B. Fluid therapy for the surgical patient. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20: 265– 83.
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GRANDE NÚMERO DE VARIÁVEIS ENVOLVIDAS TIPO DE SOLUÇÃO UTILIZADA O QUE É, OU O QUE PODE SER CONSIDERADO TERAPIA FLUÍDICA LIBERAL , RESTRITIVA , ETC ...? QUAIS OS END POINTS ESPERADOS ?
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Cuiabรก em um dia quente ...
... Cuiabรก em um dia frio.
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“pegando uma praia” na Europa ...
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Duodenopancreatectomia (6h)
Artroscopia de Joelho (15-30 min) End-points Náuseas Vômitos
complicações cardio-pulmonares mortalidade
ACERTO – HOSPITAL REGIONAL DE CÁCERES TIPO DE SOLUÇÃO UTILIZADA
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OPERAÇÕES DE GRANDE PORTE USO DE CRISTALÓIDES MORBIDADE OPERATÓRIA ÓBITO
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EXCESSOS NA HIDRATAÇÃO IV PÓSOPERATÓRIA NAUSEA & VOMITO GANHO DE PESO
EDEMA
TAXAS DE MORTALIDADE & COMPLICAÇÕES
ILEO ADINAMICO TENSÃO O2 MUSCULAR BAIXA
Brandstrup B. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006; 20(2):265-83.
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“Tradicionalmente os pacientes recebem 3 a 5 litros de fluídos EV no dia da operação e cerca de 2 litros dia nos próximos 3-4 dias levando a ganho de 3 a 6kg no período pósoperatório” Fearon K C e col. Enhance recovery after surgery. A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clinical Nutrition (2005)24, 466-477 WWW.PERIOP.COM.BR
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Brandstrup B et al. Ann. Surg. 2003;238:641–648.
FLUIDOS EM EXCESSO – GANHO DE PESO COMPLICAÇÕES WWW.PERIOP.COM.BR
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Br J Anaesth 2006; 97: 755–7. WWW.PERIOP.COM.BR
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PRÉ-OPERATÓRIO SEM JEJUM PROLONGADO e SEM PREPARO DE CÓLON
H.V. PRÉ-OPERATÓRIA PODE SER DESNECESSÁRIA WWW.PERIOP.COM.BR
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PER-OPERATÓRIO COLECISTECTOMIAS (02 HORAS) 1260-1680ml para 680ml COLECTOMIA (04 HORAS) 2800-3640ml para 1960ml WWW.PERIOP.COM.BR
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PÓS-OPERATÓRIO
PÓS – OPERATÓRIO: 30 ml / Kg DIETA NO 10 PO
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A aplicação de protocolos multimodais em cirurgia pode nos permitir a supressão, em casos selecionados, da HV no pós-operatório ?
* Operação de Médio Porte, perdas habitualmente repostas no per-operatório.
Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Programa de Auto-Avaliação em Cirurgia – Pré e pós-operatório. Fascículo 1, Abril de 2001.
Zero fluídos intravenosos no pós-operatório
Após a cirurgia, por período de tempo variável, os pacientes permanecem, geralmente, em jejum e com hidratação parenteral, em virtude da anestesia e do íleo adinâmico, mesmo que as operações não correspondam a intervenções sobre o sistema digestivo. Logo que possível, deve se restabelecer a via Oral, quando então, a compensação de eventuais distúrbios hidroeletrolíticos se faz adequada e rapidamente.
Medicina, Ribeirão Preto: FUNDAMENTOS EM CLÍNICA CIRÚRGICA - 1ª Parte Cap V; 2008; 41 (3): 287-300.
Qu達o logo ???
Estando o paciente desperto, ativo e sem apresentar náuseas ou vômitos, a re-introdução de líquidos por via oral pode ocorrer já na sala de Recuperação Pós-Anestésica
Operações ambulatoriais Herniorrafias e outras operações de superfície Colecistectomias vídeo-laparoscópicas Apendicectomias não-complicadas Operações ano-orificiais ... * Pacientes clinicamente estáveis, sem náuseas e vômitos e com status hídro-eletrólitico devidamente compensado no per-operatório.
Zero fluídos intravenosos no pós-operatório
Habitualmente, esses pacientes recebem de 1000 a 1500 ml de líquidos endovenosos no pós-operatório J Anesth (2005) 19:323–324
Zero fluídos intravenosos no pós-operatório
Em geral, após cirurgia não-abdominal, realimentação pós-operatório é permitida pelos anestesiologistas cerca de 4 a 6h após alta da unidade de RPA. Esta prática visa diminuir o risco de aspiração ligada à dificuldade de deglutição no pós-operatório, embora não haja evidências nesse sentido.
J Anesth (2005) 19:323–324
1077 PACIENTES: 59% Homens e 41% Mulheres, idade média de 49 anos (±20) Tipo de Anestesia: Geral – 37% Combinada (Geral + Bloqueio) – 24% Anestesia regional – 39% No momento da alta da RPA os pacientes tiveram livre acesso a alimentos sólidos ou líquidos, sobre livre demanda
Zero fluídos intravenosos no pós-operatório
Alta RPA: 89 ± 74 minutos; Náuseas e Vômitos nas primeiras 48h: 07% (incidência menor que a reportada pela literatura) Nenhuma ocorrência de distúrbio de deglutição ou bronco-aspiração Alta mais precoce
Zero fluídos intravenosos no pós-operatório
Procedimentos operatórios mais realizados no Brasil (SUS) segundo o Ministério da Saúde, entre 1995-2007 (32 milhões de operações):
Curetagem Uterina ≈ 260.000/ano ● Herniorrafia ≈ 50.000/ano ● Colecistectomia ≈ 100.000/ano ● Colpoperineoplastia ≈ 92.000/ano ● Apendicectomia ≈ 77.000/ano ●
Zero fluídos intravenosos no pós-operatório
Valor estimado de um frasco de 500ml de solução salina 0.9%: U$ 1,20 COTAÇÃO ON LINE EM JUNHO DE 2015
Economia anual de U$ 580.000,00 a U$ 1.740.000,00
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RESULTADOS ACERTO
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Aderência ao Protocolo ERAS & ACERTO ERAS (n= 1035) Estudo Multicentrico
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Informação pré CHO 2h antes Geral + Epidural Fluidos até 1o PO Mobilização POI Dieta 1o PO
87.5% 63.4% 87.6% 44.3% 39.2% 61.4%
Hendry et al. Br J Surg 2009; 96:197-205
ACERTO (n= 102) • • • • • • • •
CHO 2h antes 72% Geral + Epidural 73.1% Fluidos até 1oPO 25% Fluidos 30ml/kg 76.5% Sem SNG 95% Sem drenos 66% Mobilização 1oPO 80% Dieta 1o PO 66.7%
RESULTADOS DCC-HUJM (N = 4634) 2002-2004 2005-2008
-
n= 1544 n= 3090
• COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS – 7.9 vs. 6.1%; P = 0.02 (RR: 1.29 [1.03-1.60]
• COMPLICAÇÕES CLÍNICAS – 9.5 vs. 5.8%; P < 0.001 (RR: 1.65 [1.34-2.04])
RESULTADOS DCC-HUJM (N = 4634) • INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO – 7.5 vs. 3.4%; P < 0.001 (RR: 2.23 [1.73-2.89]
• MORTALIDADE – 3.6 vs. 2.2%; P < 0.01
(RR: 1.63 [1.15-2.23])
ACERTO – HOSPITAL REGIONAL DE AUDITORIA DE DADOS CLÍNICOS – DCC/HUJM/FCM/UFMT: 2002-2012 CÁCERES
10
7.72
8 7
%
2002-2005
8.71
9
2006-2012
6.73
6
5.15 5
4.36
4 3
3.28 2.45
2.44
2
2.28 1.28
1 0
ISC
CCIR GLOB
REOP
CCLIN
OBITOS
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ACERTO EM CIRURGIA COLORRETAL
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