Apendicite Aguda
• Apendicite Aguda éé a inflamaçaã o aguda do apéê ndicé vérmiformé confirmada histopatologicaménté
Apendicite Aguda A apendicite aguda é a causa mais comum de dor abdominal aguda que requer intervenção cirúrgica no mundo Ocidental – 7% DA POPULAÇÃO Pode afetar pessoas de qualquer faixa etária, mas costuma ser mais comum entre os 10 e 30 anos de idade. A apendicite é uma das causas mais comum de cirurgia abdominal de urgência em crianças. Também representa um problema especial nas gestantes, apresentando incidência de 1:1000 gestações e sendo o principal motivo de intervenção cirúrgica na grávida. Ligeiro predomínio no sexo masculino e em Países Desenvolvidos vs Países em Desenvolvimento
Anatomia • Apêndice- éstrutura tubular dé fundo cégo com 9-10cm dé compriménto é 0,5-1cm dé diaê métro • Vascularização: art apéndicular (ramos da art iléocoé lica) • Localização: QID (éxcéto: maé rotaçaã o intéstinal é gravidéz)
Anatomia • Posicionamento: antérior, médial, latéral ou postérior ao cégo 65% rétrocécal 30% péé lvico, 0,5% rétroiléal A maioria das vézés éé intrapéritonéal • Função: pérténcé ao “Gut Associatéd Lymphoid Tissué” • Grandés folíéculos linfoé idés nº > 200 aos 15 anos
atrofia progréssiva
Etiologia Obstrução do lúmen do apêndice Hiperplasia do tecido linfóide+ crianças é adoléscéntés (60%) - Fecalitos- + adultos - Outras causas: - Bandas Fibroé ticas - Parasitas - Corpos éstranhos - Caé lculos Biliarés - Torçaã o do Apéê ndicé - Doénça Crohn - Néoplasias
Fisiopatologia
Obstruçaã o do lué mén
Fisiopatologia Prolif bactériana
Inflamaçaã o aguda da mucosa
Sécréçaã o mucosa
DOR PERIUMBILICAL Naé uséas / Voé mitos
↑P intraluminal
Serosa Atingida pélo Proc. Inflamatoé rio
DOR FID
Gangréna Pérfuraçaã o Abcesso periapendicular
Peritonite
DOR DIFUSA
MANIFESTAÇOÕ ES CLIÓNICAS Sinais e Sintomas típicos da Apendicite Aguda ocorrem em < de 50% dos casos
grande variedade de manifestações
DIAGNOÓ STICO: H. clíénica + Ex. Fíésico O raé pido Dx é trataménto cirué rgico réduz o risco dé pérfuraçaã o é outras complicaçoã és
Sintomas DOR ABDOMINAL: Vaga, Modérada, Epigaé strica ou Périumbilical 12hrs Migra para QID, Sévéra, Aguda, Contíénua Dépéndé da Localizaçaã o do Apéê ndicé: Retrocecal intraperitoneal: (2/3 péssoas) dor no flanco dir / lombar Pélvico: (¼ péssoas) disué ria / dor supra pué bica, Retroperitoneal: (5% casos) dor lombar / flanco / tésticular / altéraçoã és urinaé rias évoluçaã o fréquénté para abscésso Longo: QIE
ANOREXIA
NÁUSEAS E VÓMITOS
ALTERAÇOÕ ES TI
Sinais • Sinais Vitais – alterações mínimas (fébré baixa 37,7º - 38,3º, ligéiro FC é FR) • Inspecção: moviméntos réspiratoé rios abdominais • Auscultação: ↓ ou auséê ncia ruíédos intéstinais
• Palpação e manobras: Dor aà palpaçaã o – Ponto McBurney Dor aà déscompréssaã o Manobra de Blumberg - Hipéréstésia cutaê néa T10-T12 - Défésa muscular vs contractura
Nas complicaçoã és Dor + généralizada, Véntré ém taé bua, Massa QID, Fébré élévada, Léucocitosé
Variaçoã és Anatoé micas
altéraçoã és dos sinais
Apêndice Retrocecal: hipérsénsibilidadé maior no flanco Sinal do Psoas
Apêndice Pélvico: auséê ncia sinais (éxcéto no éxamé rétal), Sinal do Obturador
•
Sinal Psoasdor aà éxténsaã o passiva da articulaçaã o coxo fémoral Sinal do Obturadordor produzida péla rotaçaã o intérna passiva da coxa flétida
Exame ginecológico: importanté para o DD com doénças péé lvicas Pésquisar: • Sénsibilidadé aà palpaçaã o • Sinais inflamatoé rios • Massas péé lvicas • Sécréçaã o vaginal Toque retal
EXAMES LABORATORIAIS Usados quando a histoé ria do paciénté é o éxamé fíésico forém atíépicos diagnoé stico incérto • Léucocitosé >10,000/µL (90% casos) • Néutrofilia • PCR (>0.8 mg/dL)
• Urinaé lisé: ligéira piué ria, hématué ria, protéinué ria
IMAGIOLOGIA • US
sénsibilidadé 85%, éspécificidadé 92%
-
Apéê ndicé com > 6mm dé diaê métro apoé s compréssaã o
-
Dor aà compréssaã o focal
-
Apéndicolito com coné dé sombra
-
Espéssaménto da parédé
-
Colécçaã o Líéquido périapéndicular
Gordura Periapendicular Hiperecógenica
IMAGIOLOGIA • TC
Sénsibilidadé >90%, Espécificidadé 97%
-Apéê ndicé disténdido >6 cm diaê métro -Apéndicolito -Espéssaménto da parédé -Colécçaã o Líéquido périapéndicular
IMAGIOLOGIA
LAPAROSCOPIA Méio dé diagnoé stico é trataménto UÓ til ém mulhérés jovéns com dor na FID: Confirma a doénça é afasta outros DD AVALIA O GRAU DE DOENÇA – CLASSIFICAÇAÕ O LAPAROSCOPICA
LAPAROSCOPIA
Classificação laparoscópica da apendicite aguda. Correlação entre graus da doença e as variáveis perioperatórias Carlos Augusto Gomes, TCBC-MGI; Tarcizo Afonso NunesII
LAPAROSCOPIA
Classificação laparoscópica da apendicite aguda. Correlação entre graus da doença e as variáveis perioperatórias Carlos Augusto Gomes, TCBC-MGI; Tarcizo Afonso NunesII
LAPAROSCOPIA
Classificação laparoscópica da apendicite aguda. Correlação entre graus da doença e as variáveis perioperatórias Carlos Augusto Gomes, TCBC-MGI; Tarcizo Afonso NunesII
Hx e Exame Físico
Apréséntaçaã o atipica
Apresentação Clássica: Dor sué bita, curta duraçaã o, migraçaã o da dor para QID, hipérsénsibilidadé QID, anoréxia
US
Apéndicité
Apéndicéctomia
TC
Résultados indétérminados / DD Obsérvaçaã o/ Trataménto
Tratamento
• Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis – The APPAC Randomized Clinical Trial
Paulina Salminén, MD, ét. Al. JAMA. 2015;313(23):2340-2348. doi:10.1001/jama.2015.6154 .
TRATAMENTO â&#x20AC;¢ Apendicectomia
Cirurgia aberta ou laparoscรณpica
Cirurgia aberta ou laparoscópica
Resultados e morbimortalidade iguais
Laparoscópica: Desvantagem: maior témpo cirué rgico, maior custo, falta dé domíénio da téé cnica Vantagem: élucidaçaã o no DD
APENDICECTOMIA VIDEOASSISTIDA POR ACESSO ÚNICO TRANSUMBILICAL COMPARADA À VIA LAPAROSCÓPICA E LAPAROTÔMICA NA APENDICITE AGUDA Transumbilical laparoscopic assistéd appéndéctomy comparéd with laparoscopic and laparotomic approachés in acuté appéndicitis
Conclusão: A déspéito dé quasé duas déé cadas dé pésquisa, comparando a apéndicéctomia laparoscoé pica com a laparotoê mica as évidéê ncias ciéntíéficas disponíévéis, incluindo trabalhos prospéctivos é randomizados, métanaé lisés é révisoã és, não mostram consenso de opinião a respeito da melhor via de acesso para o tratamento
Géraldo Joséé dé Souza LIMA, Alcino Laé zaro da SILVA, Rodrigo Fabiano Guédés LEITE, Gustavo Munayér ABRAS, Eduardo Godoy CASTRO, Livio Joséé Surétti PIRES ABCD Arq Bras Cir Dig Artigo Original 2012;25(1):2-8
COMPLICAÇÕES •
Vão Depender: do atraso na procura médica, idades extremas, apêndice em localização retroperitoneal, atraso no Dx
• • • • •
Peritonite: mais frequente Fleimão e Abscesso abdominal: 2º lugar, 20% perfurações Pileflebite e Abcesso hepático : raras Fístulas Aumenta risco Infertilidade na mulher
Apendicite na criança Rara < 2 anos Febre: + elevada; Vómito: + intenso Diarreia após inicio da dor abdominal Irritabilidade, Flexão da Art Coxofemoral Dir Inspecção: Distensão abdominal
• Peritonite: +freq devido atraso no diagnóstico e falta de desenvolvimento do omento • Morbilidade e mortalidade: altas
Apendicite na gravidez 1 : 2.000 gestações Indicação mais comum de laparotomia na gravidez Localização variável com o volume uterino Vómitos, Dor abdominal, Leucocitose Eco e Laparoscopia , bastante úteis Complicações maternas e fetais, elevadas após perfuração
Apendicite no idoso 50% dos casos têm Perfuração Mortalidade elevada (21%): diagnóstico tardio, + complicações, doenças concomitantes
Sintomas atípicos : Febre e leucocitose: ausentes Dor: discreta e difusa Distensão abdominal : frequente
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Qualquer quadro de abdômen agudo • Patologia Ginécoloé gica: Abcésso tubulo-ovaé rico, Torçaã o é Ruptura Cisto Ovaé rio, Gravidéz Ectoé pica • Patologia Urinaé ria: Coé lica Rénal, Piélonéfrité Aguda • Patologia GI: Gastroenterite, Divertículo de Meckel, Adenite mesentérica
DIVERTIÓCULO dé MECKEL
• o rémanéscénté mais fréquéntéménté éncontrado do ducto onfaloméséntéé rico ( qué, por sua véz, éé uma éstrutura rémanéscénté do saco vitélino émbrionaé rio). • divértíéculo vérdadéiro • éstrutura tubular, dé fundo cégo, médindo 5-6 cm dé compriménto; diaê métro sémélhanté ao do íéléo. • + frequentemente, éstaé localizado no bordo antiméséntéé rico do íleo a +/- 40cm da vaé lvula iléocécal. • podé contér réstos pancréaé ticos é tecido gástrico ectópico ém 5% dos casos assintomaé ticos é ém 60% dos sintomaé ticos. • normalménté assintomaé tico
ACHADOS CLÍNICOS • • • • •
Hemorragias 40% Divérticulité ou pérfuraçaã o péé ptica 15% Fíéstula umbilical 15% Obstruçaã o intéstinal 7% Abcésso 3%
DIAGNÓSTICO • • •
Traê nsito do délgado TC abdominal Laparoscopia diagnoé stica
Situações Dor Aguda
TRATAMENTO •
Réssécçaã o por laparoscopia (vs cirurgia abérta)
ADENITE MESENTÉRICA •
Diagnoé stico diféréncial mais fréquénté dé apéndicité
•
Procésso inflamatoé rio auto-limitado dos gaê nglios linfaé ticos do QID
•
Apoé s infécçaã o do tracto réspiratoé rio sup. -25%
•
Crianças é adoléscéntés
•
Sinais é Sintomas: Dor é hipérsénsibilidadé no QID Fébré/Léucocitosé Naé uséas/voé mitos Diarréia
•
Diagnoé stico: Clíénica TAC ou ECO
•
Trataménto: hidrataçaã o analgésia atb