HIPERTENSﾃグ PORTAL
Aspectos iniciais
Hipertensﾃ｣o Portal
HIPERTENSﾃグ PORTAL
Aspectos iniciais
Hipertensﾃ｣o Portal
HIPERTENSﾃグ PORTAL
O Fﾃｭgado normal ...
VHD VHM (80%)
100 – 130 ml/kg de sangue por minuto VEIA PORTA
75% DO FLUXO SANGUINEO HEPÁTICO
PRESSÃO DE 5 A 6 MMHG
IMAGEM DE ANGIO-RNM
PACIENTE ACOMETIDOS POR DETERMINADOS TIPOS DE DOENÇA Ingesta excessiva de álcool Infecção crônica pelo vírus da hepatite B ou C Hepatite Crônica Auto-imune Colangite Esclerosante Primária Doenças Metabólicas: deficiência de alfa1antitripsina; tirosinemia tipo I, galactosemia, hipercolesterolemia falimiar, doença de armazenamento do glicogênio, etc. Esquistossomose Hepato-Esplênica
PACIENTE ACOMETIDOS POR DETERMINADOS TIPOS DE DOENÇA 15 ... 20 .... 30 ....... 40 anos
IRÃO CURSAR COM UMA MODIFICAÇÃO IMPORTANTE DESSA ARQUITETURA HEPÁTICA
CAUSAS: • PRÉ HEPÁTICAS • HEPÁTICAS - PRÉ-SINUSOIDAS - SINUSOIDAIS - PÓS-SINUSOIDAS • PÓS-HEPÁTICAS
Insuficiência hepática
Classificação de Child-pugh
Como detectar diretamente a ocorrência de hipertensão portal ?
Cálculo do Gradiente hepático-portal = Definição da pressão portal
Gradiente venoso portal 4 a 6 mmHg 1000 a 1500 ml/min - fluxo hepático Gradiente venoso portal > 10 mmHg Circulação colateral Gradiente venoso portal > 12mmHg Grande chance de sangramento Ascite
VIAS ANASTOMÁTICAS SUPERFICIAIS E PROFUNDAS
Varizes de Esôfago Varizes de Fundo Gástrico
GRAVE !!!!!! O surgimento das varizes de esĂ´fago e fundo gĂĄstrico indica caracteriza um importante sinal de hipertensĂŁo portal
O SURGIMENTO DAS VARIZES DE ESÔFAGO É PORTANTO UM DIVISOR DE ÁGUAS DENTRO DA HISTÓRIA NATURAL DA HIPERTENÃO PORTAL
SANGRAM MAIS AS VARIZES DE GRANDE CALIBRE E NOS CASOS EM QUE O GRADIENTE HEPÁTICO PORTAL ULTRAPASSE 12 mmHg
PROFILAXIA DO SANGRAMENTO VARICOSO É necessário evitar que a evolução natural da doença cause ruptura dos vasos do esôfago e do fundo gástrico.
PROFILAXIA PRIMÁRIA PROFILAXIA SECUNDÁRIA
Associação de drogas para profilaxia ...
Ligadura Elรกsticas / Esclerose por EDA
RUPTURA DE VARIZES DE ESﾃ認AGO
URGÊNCIA MÉDICA
1ªOPÇÃO: DROGAS VASOATIVAS
VASOPRESSINA SOMATOSTATIN TERLIPRESSINA
2ªOPÇÃO:
10-20% CONTINUAM SANGRANDO ....
Balão ou Sonda de “Sengstaken-Blackmore”
Balão de “Sengstaken-Blackmore”
ATENÇÃO ! USO NO MÁXIMO POR
48-72 HORAS
Balão ou Sonda de “Sengstaken-Blackmore”
NECROSE DA PAREDE DO ESÔFAGO BRONCO-ASPIRAÇÃO PNEUMONIA NECROSE DA ASA DO NARIZ
O SANGRAMENTO PERSISTE...
(1) Operação de Urgência ...
O SANGRAMENTO PERSISTE...
(2) T.I.P.S.
T.I.P.S. TRANSJUGULAR INTRA-HEPATIC PORTO-SITEMIC SHUNT
O TIPS É UMA MEDIDA TEMPORÁRIA, EM GERAL PRECEDENDO O TRANSPLANTE DE FÍGADO
A MAIORIA DOS PACIENTES AO FINAL DE 1 A 2 ANOS APRESENTAM TROMBOSE DO TIPS (OCLUSÃO) PELA FORMAÇÃO DE UMA NEOÍNTIMA DE COR BRANCA EM SEU INTERIOR
Também é importante lembrar ...
UM PERCENTUAL RAZOÁVEL DE PACIENTES, 20-30% PODERÃO CURSAR COM ENCEFALOPATIA HEPÁTICA PÓS IMPLANTE DE TIPS
O TIPS DEVE PORTANTO SER INDICADO EM PACIENTES CHILD C, PORTADORES DE VARIZES DE ESOFAGO SANGRANTES OU COM GRANDE RISCO DE SANGRAR (GRADIENTE HEPÁTICO PORTAL MAIOR QUE 12 mmHg) NOS QUAIS SE TEM A PREVISÃO DE REALIZAÇÃO DE TRANSPLANTE DE FÍGADO NOS PRÓXIMOS 12 MESES.
E pacientes CHILD A e B ???
Abordagem cirúrgica
Nickolai Eck, 1877 –
Monsieur Vidal, 1903 –
10 shunts sucessivos
Warren, 1967 –
Primeiro shunt porto-cava no ser humano
Whipple, 1945 –
Shunt porto-cava em 8 cães
Shunt esplenorrenal distal
Starzl, 1967 –
Primeiro transplante hepático bem sucedido
CIRURGIA DE ECK
CIRURGIA DE ROSENSTEIN (Shunt porto-cava lรกtero-lateral)
SHUNTS PARCIAIS
MESENTÉRICO-CAVA CALIBRADA
SHUNTS PARCIAIS
PORTO-CAVA CALIBRADA
PRÓTESE DE PTFE
Prótese de 8mm Sarfeh & Rypins
SHUNTS SELETIVOS
CIRURGIA DE WARREN-TEIXEIRA
DESCONEXÃO ÁZIGO-PORTAL
Tanner, 1961 Sugiura & Futagawa, 1973 – – – –
276 pacientes (A e B) Mortalidade 45% Sangramento 2% Sobrevida 5 anos 83%
Nos casos em que não for realizado TIPS ou cirurgia os pacientes continuarão hipertensos, com circulação colateral, principamente aqueles com reserva hepática mais comprometida.
Esplenomegalia Circulação colateral Redução volumétrica do parênquima hepático Ascite
Ascite Indica quadro evolutivo extremamente grave !
Sobrevida de 50% ao fim de 2 a 3 anos se não tratado LEVE – MODERADA – GRAVE (REFRATÁRIA)
Endotelina
ﾃ度ido nﾃｭtrico
SÍNDROME HEPATO-RENAL
INFECÇÃO DO LÍQUIDO ASCÍTICO
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA Mortalidade de 35-45%
* Gradiente albumina sérica e albumina do liquido ascítico (GASA) > 1.1
Encefalopatia hepática NEUROTOXINAS DESVIDAS PARA O CÉREBRO À PARTIR DA CIRCULAÇÃO PORTAL AMONIA CITOCINAS BENZODIAZEPÍNICOS NATURAIS NEUROESTEÓIDES MANGANÊS etc ...
SÍNDROME HEPATO-PULMONAR E HIPERTENSÃO PULMONAR
ADINAMIA IMPORTANTE
DIFICULDADE RESPIRATÓRIA
CIANOSE LABIAL / FACE
BAQUETEAMENTO DIGITAL
PACIENTES COM PROGNÓSTICO MUITO RUIM PÓS-TRANSPLANTE DE FÍGADO
O tratamento definitivo ...