NUTRIÇÃO & CIRURGIA Alberto Bicudo Salomão MD, PhD.
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Hip贸crates (460AC-370AC)
Demonstrou pela primeira vez a eficiência da nutrição parenteral completa para o suporte nutricional Stanley J. Dudrick, M.D.
Nas ultimas três décadas, importantes avanços em acessos venosos, técnicas de nutrição enteral e formulações de nutrição parenteral e enteral tornaram possível prover uma oferta nutricional adequada a praticamente todos os pacientes
DESNUTRIÇÃO ? Estado em que há deficiência, excesso ou desequilíbrio de energia, proteína e outros nutrientes causam efeitos adversos mensuráveis na estrutura tecidual ou corporal, função orgânica e evolução clínica
Desnutrição protéico-energética
DesequilĂbrio de Micronutrientes
O paciente desnutrido tem risco 3x maior de complicações pós-operatórias e 4x maior de óbito quando comparado com pacientes eutróficos
TERAPIA NUTRICIONAL
OBJETIVOS DA AULA • DESNUTRIÇÃO E CIRURGIA. PREVALENCIA E CONSEQUENCIAS • QUAIS OS GRUPOS DE PACIENTES EM QUE O SUPORTE NUTRICIONAL DEVE SER INDICADO ? • COMO UTILIZA-LO ? (ROTA) • EM QUE PERÍODO UTILIZA-LO NOS PACIENTES CIRÚRGICOS (PRÉ-OPERATÓRIO ? PÓS-OPERATÓRIO ? AMBOS ??)
PREVALENCIA E CONSEQUENCIAS DA DESNUTRIÇÃO EM CIRURGIA
A Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE), preocupada em investigar o índice de desnutrição hospitalar no Brasil, realizou uma pesquisa multicêntrica em hospitais da rede pública do País, atingindo 12 Estados mais o Distrito Federal, envolvendo 4000 pacientes internados.
Desnutrição em pacientes hospitalizados no Brasil 4000 pacientes 12,4%
Nutrido Desnutrido moderado Desnutrido grave
35,2% Waitzberg et al, Nutrition 2001
Desc.
Em quem a situação é mais crítica ? Idade > 60 anos Câncer Infeção Permanência hospitalar prolongada Lesão no tubo GI alto Preocupação com estado nutricional foi pouco relevante pela equipe de saúde Terapia nutricional sub-indicada
PREVALÊNCIA DA DESNUTRIÇÃO EM RELAÇÃO AO TEMPO DE INTERNAÇÃO
794 PACIENTES
66,9%
Waitzberg e col, 1998
40,7% Desnutridos Nutridos
P < 0.01
COM CÂNCER
SEM CÂNCER
E EM PACIENTES CIRÚRGICOS ?
PREVALÊNCIA DA DESNUTRIÇÃO EM PACIENTES CIRÚRGICOS AUTOR
PAIS
ANO %
JESEN DINAMARCA 1982 28 SYNRENG SUECIA 1982 26 BISTRAIN EUA 1974 50 MENGUID EUA 1985 44 HILL INGLATERRA 1977 39 WAITZBERG BRASIL (SP) 1981 28 AGUILAR-NASCIMENTO BRASIL (CUIABÁ) 1991
32
DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR – HUJM/DCC/UFMT 80 70 60 50 PERCENTUAL 40 30 20 10 0
2005
2006
2007
2008
... e como evoluem clinicamente esses pacientes ?
Aguilar-Nascimento et al. Rev Col Bras Cir 1991; 18:193-7
241 pacientes no HUJM (1988/1989) 76 desnutridos ( 31,5%) > mortalidade ( p<0.05) > taxa de infecção pós-operatória ( p<0.02) > tempo de internação total ( p<0.01) > tempo de internação pós-operatória ( p<0.001)
Aguilar-Nascimento et al. Rev Col Bras Cir 1991; 18:193-7
Feridas n達o cicatrizam !
Surgem les천es expont창neas
Infecção !
Conseqüências da desnutrição Dificuldade de cicatrização de feridas Alteração do mecanismo de imunocompetência Redução dos eritrócitos e débito cardíaco Falência de múltiplos órgãos Aumento dos custos hospitalares Aumento da morbi-mortalidade Coats KG, et al. J Am Diet Assoc 1992 Correia MI, et al. Clin Nutr 2003
Desnutrição é fator de risco independente para maior morbidade, permanência hospitalar e mortalidade Waitzberg e col, 2001
DESNUTRIÇÃO EM CIRURGIA
CAUSAS DE DESNUTRIÇÃO EM PACIENTRES CIRURGICOS
FATORES LIGADOS A DOENÇA
APETITE CAPACIDADE DE DIGESTÃO ANABOLISMO CATABOLISMO PERDAS
FATORES CIRCUNSTANCIAIS DOR ANSIEDADE NOVO AMBIENTE ALIMENTAÇÃO DIFERENTE MUDANÇAS DE HÁBITO DIETAS E REGIMES PARA EXAMES MEDICAMENTOS
Desnutrição no Câncer Própria doença Problemas psicológicos – depressão Aversão alimentar – emese pós Qt Alteraçoes do paladar ( Rt, Qt) Redução da fome por citocinas , hormônios Dieta hospitalar Falta de consciência médica Condição sócio-econômica
Caquexia
Pacientes idosos Doenças crônicas
Definição de CAQUEXIA no câncer:
IMPACTO DA CAQUEXIA
TODA EQUIPE É RESPONSÁVEL E DEVE TRIAR O PACIENTE
TRIAGEM NUTRICIONAL Detecta a desnutrição ou pacientes em risco de desnutrição; Traça a conduta nutricional de acordo com a triagem; Informa quem pode se beneficiar de terapia nutricional; Diagnostica pacientes mais graves.
CÂNCER E COLECISTECTOMIA QUEM É MAIS GRAVE?
DESNUTRIÇÃO GRAVE E EVIDENTE Preciso Ganhar peso
RISCO NUTRICIONAL • • • • •
Perda de peso > 10 kg em 6 meses Perda > 10% do peso habitual IMC < 20 kg/m2 ASG = B Albumina < 3.0 g/dL ESPEN guidelines, 2006
A.S.G.
Detsky AS e cols. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987;11:8-13.
QUEM REQUER NOSSA MAIOR ATENÇÃO … • PESO HABITUAL/ PESO ATUAL – > 10% DESNUTRIÇÃO LEVE – > 25% DESNUTRIÇÀO GRAVE
• ALBUMINA – < 3.0 G/Dl
• AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL –A – B (RISCO NUTRICIONAL / DESNUT. MODERADA) – C (DESNUT. GRAVE)
COMPLICAÇÕES RELATIVAS E MORTALIDADE ASSOCIADAS À PERDA DA MASSA CORPÓREA MAGRA Massa corpórea (% de perda total)
Complicações relativas a perda de massa magra
Mortalidade (%)
10
Imunidade reduzida, aumento de infecção
10
20
Cicatrização prejudicada, fraqueza, infecção
30
30
Fraco para sentar, úlceras de decúbito, pneumonia, má cicatrização
50
40
Óbito geralmente por pneumonia
100
ATENÇÃO !
DESNUTRIDO CRONICO
DESNUTRIDO AGUDO
C
B
O QUE FAZER AGORA?
QUANTO UTILIZA-LA ? PRÉ-OPERATÓRIO ? PÓS-OPERATÓRIO ? AMBOS ??
Pacientes com desnutrição pré-operatória são beneficiados com suporte nutricional INICIADO no pré-operatório Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1997;21:133-156 National Institutes of Health, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition American Society for Clinical Nutrition
10% MENOS INFECÇÕES PÓS-OPERATÓRIA
QUAL A MELHOR ROTA ?
DEIXAR APENAS COM VIA ORAL? 70% DE SUAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS
PARENTERAL x ENTERAL Moore et al. 1992 Ann Surg; 216:172 Meta-análise Pacientes cirúrgicos 8 estudos prospectivos, randomizados 118 TNE x 112 TNP Complicações sépticas
TNE = 18%; TNP = 35%; p=0.01
REGRA GERAL
SENSO COMUM: ABSORÇÃO FISIOLÓGICA DE NUTRIENTES É MELHOR EVIDÊNCIAS: NUTRIÇÃO ENTERAL É MELHOR !
ENTRETANTO…
NPT • É O SUPORTE NUTRICIONAL PADRÃO PARA PACIENTES SEM CONDIÇÕES DE MANTER O ESTADO NUTRICIONAL VIA TUBO DIGESTIVO – DICAS
– EMBORA TNE SEJA MELHOR NEM SEMPRE O PACIENTE SUPORTA – ALCANÇAR CALORIAS NECESSÁRIAS POR TNE PODE SER UM PROCESSO MAIS LENTO ! • EM NPT : 3-4 DIAS PARA ATINGIR NECESSIDADES CAL. • EM TNE : 4-10 DIAS PODEM SER NECESSÁRIOS !
– NPT É MAIS RÁPIDA – NA DÚVIDA : NPT SEMPRE POIS • O TEMPO PODE SER FUNDAMENTAL !!!
• PONTOS IMPORTANTES A CONSIDERAR – PEQUE POR EXCESSO !!!
– INDIQUE SEMPRE SUPORTE PRÉ QUANDO HA INDICAÇÃO • DESNUTRIDO MODERADO A GRAVE x CIR DE PORTE MÉDIO A GRANDE • DESNUTRIDO LEVE x CIRURGIA DE GRANDE PORTE • DESNUTRIDO GRAVE E LAPAROTOMIA EXPLORADORA
– O TGI ESTÁ APTO ? – O PACIENTE INGERE ? – 7-10 DIAS PRÉ-OPERATÓRIA – NPT ? – NE ?
BORDÃO DO SUPORTE NUTRICIONAL PRÉ-OP • EM DESNUTRIÇÃO (MODERADA A GRAVE) PRÉ-OPERATÓRIA
–TNE É MELHOR –NPT É MAIS RÁPIDA
NÃO FAZER NADA É PIOR !
TRIAGEM -
Reavalie Em 1 semana
A
Reavalie Em 1 semana
Idoso Perda de peso Doença Maligna Hiporexia Albumina < 3mg/dL
+
Avaliação do Estado Nutricional
B
Avaliação Subjetiva Global
SEM HIPOREXIA INGERE > 70% TGI INTEGRO E APTO
C
INTERNUTI (7-14 dias) Intervenção Nutricional Imediata
TGI INTEGRO E APTO HIPOREXIA VO < 70% NECESSIDADES ORAL COM SUPLEMENTAÇÃO PROTEICA TNE
TNP
TGI NÃO APROPRIADO TNE < 70% das NECESSIDADES
Paciente neuropata • Paciente MPD 71 anos, masculino com seqüela neurológica (AVC há 6 meses) internado com pneumonia. Família informa que o paciente estava ingerindo alimentos pastosos e líquidos (aproximadamente 50% ou menos) e que ficava o dia todo aos cuidados da empregada e de uma adolescente da família. Ao questionar a perda de peso a família informa que ocorreu perda porém não sabe quantificar. Triagem nutricional. ( ) risco ( ) sem risco
Paciente com pancreatite • Paciente 35 anos, masculino, com diagnóstico de pancreatite aguda grave. Internado na UTI com náuseas, vômitos, dor abdominal intensa, enzimas alteradas e em jejum para tomografia computadorizada. • Peso atual de 80 kg, 174cm, sem história de perda de peso e alteração da ingestão. Triagem nutricional. ( ) risco ( ) sem risco
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Sequela neurol贸gica
TRIAGEM INDICA RISCO TERAPIA NUTRICIONAL
INTERVENÇÃO DEVE SER URGENTE
• 58 anos, masculino, Pa 63 kg, Ph 90 Kg; 176 cm; • IMC = 20 Kg/m2; Pa/Ph = 70%; • História: Perda de peso progressiva em 5 meses, anorexia, sangramento e constipação intestinal. • Ingestão de dieta pastosa hipocalórica e sopa há 10 dias; • Atualmente aceitando preparações líquidas: sucos e sopas em pouca quantidade.
C芒ncer de c贸lon
ASG A B C
• EM DESNUTRIÇÃO (MODERADA A GRAVE) PRÉ-OPERATÓRIA
–TNE É MELHOR –NPT É MAIS RÁPIDA
NÃO FAZER NADA É PIOR !