Reunión técnica internacional “Alternativas de suplementación para la prevención y control de la anemia en niñas, niños y mujeres gestantes” Lima, 12-13 Marzo, 2009
Fortaleciendo el componente nutricional de Oportunidades en México Lynnette M. Neufeld Directora, División de Epidemiología de la Nutrición, Instituto Nacional de Salud Pública (actualmente Chief Technical Advisor, Micronutrient Initiative, Ottawa, ON, Canadá)
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA
Contenido de la presentación 1. Breve descripción del programa Oportunidades y el impacto que ha tenido en el estado de nutrición de la población 2. Resultados de diversos estudios realizados para fortalecer el diseño y implementación de Oportunidades 3. Propuestas de modificaciones en el diseño del programa
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA
Objetivo del programa Oportunidades Desarrollo de capital humano a trav茅s de la salud, nutrici贸n y educaci贸n
INSP
Oportunidades es un programa de transferencias en efectivo condicionadas Beneficios Beneficios
• Becas para la educación • Dinero • Alimentos fortificados
INSP
Condicionalidades Condicionalidades
• Asistencia regular en la escuela • Asistencia de los miembros de la familia en sesiones educativas • Uso de servicios preventivos de salud
Implementación de Oportunidades
RURAL: Iniciado en 1998, expansión continua hasta 2000
Incorporación a través de censo comunitario y estudio de elegibilidad individual
Incorporación alta (~95% de hogares elegibles)
URBAN: Iniciado en 2002, expansión hasta 2005
Incorporación a través de publicidad masiva y petición de familias
Incorporación regular (~60% de hogares elegibles)
Ahora 5 millones de familias beneficiarias en todo el país
INSP
Evaluaciones de Oportunidades RURAL
Impacto
´97
Impacto
´00
´02
´03
´04
Impacto
URBANO
INSP
Impacto
´05 ´06 ´07
´08
´10
Impacto de Oportunidades en zonas rurales en crecimiento pero en anemia, mínima
Height increment in 2 yrs (cm)
30.0
29.8 27.0
28.0 26.0
p<0.05
26.5
26.4
25.3
24.0 22.0 20.0 18.0 16.0
n =79
n=76
<6 m ≥6 m Más pobre
n=55
n=71
<6 m ≥6 m Menos pobre Fuente: Rivera et al., JAMA 2004
Alta prevalencia y gran diversidad en desnutrición en la población beneficiaria: zonas rurales 2007 Anemia (%)
Emaciación (%)
Talla baja (%)
Chiapas
31
1.5
22
Guerrero
35
1.5
38
Hidalgo
22
1.4
20
Michoacán
32
1.7
17
Oaxaca
28
2.1
21
Puebla
26
1.4
25
Querétaro
24
0.8
18
San Luis Potosí
28
1.7
17
Veracruz
32
1.8
25
Entidad
INSP
BMI change from 2002 to 2004 (kg/m2) -.5 0 .5 1 1.5
Tendencia hacĂa mayor incremento en el Ăndice de masa corporal en beneficiarias versus controles pareadas
Not overweight or obese
Overweight
Obese
Status on baseline (2002) without Oportunidades
INSP
with Oportunidades
Matched on proponsity score and age. p=0.10 for interaction
Algunas dudas no contestadas con las evaluaciones de impacto Suplementos similares resultaron en 3 cm incremento en
talla (estudio controlado en Guatemala) ¿Porqué
no fue mayor el impacto en crecimiento y
anemia? ¿Cuál es el patrón de uso de los suplementos en la población? ¿El componente educativo del programa es suficiente
para resultar en modificaciones en el comportamiento (ej. uso del suplemento de la manera recomendada)? Si
Etc.
no, cuales son las barreras?
Evaluaciones de Oportunidades RURAL Biodisponibilidad de hierro en suplementos Impacto
´97
Impacto Investigación formativa (mensajes sobre suplemento) ´00
´02
´03
´04
Impacto (analisis en proceso)
´05 ´06 ´07
´08
Consumo de suplemento, percepciones de obesidad URBANO
INSP
´10
Formula y presentación de Nutrisano y Nutrivida mejorada Nutrisano Nutrivida Nutrient Energy, kcal
INSP
(44 g)
(52 g)
194.0
250.0
Protein, g
5.8
12.0
Fat, g
6.6
11.2
CHO, g
27.9
25.3
Sodium, mg
24.5
81.2
Iron, mg
10.0
15.0
Zinc, mg
10.0
15.0
Vitamin A, µg
400.0
0
Vitamin E, mg
6.0
10.0
Vitamin C, mg
50.0
100.0
Vitamin B2, mg
0.8
0
Vitamin B12, µg
0.7
2.6
50.0
400.0
Folic Acid, µg
El suplemento tiene excelente aceptabilidad y está consumido por un gran número de niños En zonas urbanas (4 encuestas a lo largo de un año): Consumo regular (4+ veces por semana) 33% Consumo irregular (1-3 veces por semana) 17% No consumo por no haberlo recibido 43% o por haber terminado lo entregado No consumo porque no lo fue a recoger 1% No consumo porque no le gusta o le cae mal 3% No consumo por otras razones diversas 3%
INSP
Relativa consistencia: • En 4 encuestas en zonas urbanas • En zonas rurales
50%
7%
Es probable que la repartición intra-familiar sea una de los principales razones que el suplemento de un mes no alcanza hasta el fin de mes En zonas urbanas Suplemento asignado a un niño consumido por un promedio de 2.5 integrantes de la familia principalmente otros niños Suplemento utilizado como alimento principal para el niño Dotación de suplemento les dura entre 12-15 días en promedio
INSP
Requiere mayor orientación para enfatizar la importancia de Nutrisano como complemento al dieta habitual para niños de 4 a 23 meses de edad, etapa crítica para el crecimiento y desarrollo
Algunas debilidades persisten en el área de nutrición Uso por debajo de lo recomendado de los
suplementos Cuestionable si alimento con energía apropiada – particularmente para mujeres Prevalencia de sobrepeso y obesidad Impacto del programa en el mismo Gran diversidad de problemas nutricionales en la población Talla baja más del 30% en el sur comparado con 10% en los estado del norte INSP
Evaluaciones de Oportunidades RURAL Biodisponibilidad de hierro en suplementos Impacto
´97
Impacto Investigación formativa (mensajes sobre suplemento) ´00
´02
´03
´04
Impacto
´05 ´06 ´07
´08
´10
Impacto Consumo de suplemento, percepciones de obesidad URBANO
Eficacia, aceptabilidad y costo de 3 suplementos
INSP
Innovación implementada a pequeña escala Objetivo: Comparar la eficacia de Nutrisano/Nutrivida, Sprinkles y jarabe/tabletas de micronutrimentos para mejorar el crecimiento y desarrollo de niños, estado de micronutrimentos de niños y mujeres y ganancia y retención de peso asociado con el embarazo
Meta final del proyecto: proveer al Programa recomendaciones concretas sobre el o las mejores opciones de suplementos para niños y mujeres con base en el impacto, aceptabilidad, potencial para la focalización a los grupos de interés y costo
Modificación de beneficios del programa 1.
Asignación de manera aleatoria a la comunidad a recibir uno de los tres tipos de suplemento a. b. c.
Nutrisano/Nutrivida Jarabe/pastillas Sprinkles niños/ Sprinkles mujeres
Entrega y observación diaria de la suplementación por el equipo de investigación 3. Reclutamiento 6-12 meses de edad, <28 semanas de embarazo 4. Suplementación hasta 24 meses de edad, 3 meses posparto 5. Evaluación cualitativa de aceptabilidad para suplementos de niños, evaluación de uso y costos 2.
Contenido de los suplementos (niños) Nutriente
INSP
Suplemento (dosis) Nutrisano
Jarabe (5 ml)
Sprinkles (1 g)
194.0
0
0
Proteína (g)
5.8
0
0
Grasa total (g)
6.6
0
0
H carbono (g)
27.9
0
0
Sodio (mg)
24.5
0
0
Hierro1 (mg)
10.0
10.0
10.0
Zinc (mg)
10.0
10.0
10.0
Yodo (µ µg)
0
0
0
Vitamina A (µ µg)
400.0
400.0
400.0
Vitamina E (mg)
6.0
6.0
6.0
Vitamina C (mg)
50.0
50.0
50.0
Vitamina B12 (µ µg)
0.7
0.7
0.7
Vitamina B2 (mg)
0.8
0.8
0.8
Ácido fólico (µ µg)
50.0
50.0
50.0
(44g)
Energía (kcal)
1. Gluconato ferroso en jarabe y Nutrisano, fumarato ferroso en Sprinkles
Cambio en la prevalencia de anemia despu茅s de 4 y 10 meses de suplementaci贸n Ja rabe
Nutrisano
-20
-10
a
a
-40
-30
b
c a
-60
-50
Puntos porcentuales %
0
10
Sprinkles
4 meses
a vs. b: p<0.05; a vs. c: 0.05<p<0.10
10 meses
a,c
A los 24 y 30 meses de edad ya no existe diferencia significativa en prevalencia de anemia: aproximadamente 20 puntos porcentuales por debajo del promedio nacional Tipo de complemento Jarabe
1
2
Nutrisano
Sprinkles
%
%
Valor p1
%
Valor p1
Basal
53.3
49.4
0.49
47.2
0.37
24 meses de edad
8.8
10.8
0.59
8.0
0.90
30 meses de edad
6.2
9.6
0.34
8.5
0.60
Valor p de la comparación con el grupo suplementado con Jarabe. En cada edad, se incluye todos los niños que iniciaron y completaron por lo menos 10 meses de suplementación Valor p de la comparación con respecto a la medición de 24 meses de edad
No hubo diferencia significativa en el incremento en talla entre grupos Table 1. Age adjusted height increment from baseline to 24 mo age. Valor-P de D Nutrisano cm diferencia Nutrisano
33.24
0
Jarabe
32.93
-0.31±0.26
Sprinkles
33.29
0.06±0.28
0.59 0.18
Table 2. Age adjusted height increment from baseline to 24 mo age for stunted children at baseline. cm
D Nutrisano
Nutrisano
43.50
0
Jarabe
43.59
0.09±0.69
Sprinkles
43.96
0.45±0.67
Valor-P de diferencia 0.66 0.48
Se observa una relaci贸n dosis efecto significativa en los tres grupos
79
Adjusted Height (cm) 80 81 82 83
84
All children
50
100
150
200
250
Dose Nutrisano Sprinkles
Syrup
300
…más marcado en niños con talla baja al inicio del estudio
79
Adjusted Height (cm) 80 81 82 83
84
Stunted children
50
100
150
200
250
Dose Nutrisano Sprinkles
Syrup
300
La prevalencia de anemia fue mayor en el grupo de Nutrivida en el periodo posparto; en general, prevalencia alta Tablets Nutrivida
40
Sprinkles
30
b a b
% 20
a a
a a a
0
10
a
37 wk
1 mo pp
3 mo pp
Prevalencia de sobrepeso y obesidad a los 3 meses posparto muy alta en población; no diferente entre grupos
20.6
0.5 38.3
40.5
Índice de masa corporal
< 18.5 18.5-24.9 25-29.9 >30
Resumen de resultados: Aceptabilidad y costos Ni帽os
Mujeres
Preferencia por Sprinkles
Fuerte preferencia para tabletas
Flexibilidad en uso (variabilidad Conveniencia de uso de alimentos) y en cantidad de Mayor cumplimiento con comida por consumir tabletas durante el ensayo Mucho mayor cumplimiento con Costo por dosis (producci贸n, US$) Sprinkles, seguido por jarabe Nutrivida 0.180 Costo por dosis (producci贸n, US$) Sprinkles 0.024 Nutrisano 0.121 Tabletas 0.061 Sprinkles 0.023 Jarabe 0.160
Propuesta de modificaciones Niños Acciones urgentes para mejorar la situación nutricional Promoción de alimentación complementaria apropiada Promoción de la lactancia Fortalecer monitoreo de crecimiento y consejería Uso de suplementos para cubrir en la densidad de
nutrientes en los alimentos complementarios Zonas urbanas = Sprinkles Zonas rurales = Nutisano + Sprinkles
Propuesta de modificaciones Mujeres Quitar Nutrivida
Reemplazar con tabletas Detecci贸n de riesgos relacionados con el embarazo Diabetes Hipertensi贸n Preeclampsia/eclampsia Recomendaciones y vigilancia de peso considerando peso al inicio del embarazo Promover la lactancia
Diseño de políticas y programas basado en evidencia: un ciclo continuo Datos epidemiológicos
Diseño de Recursos programas e intervenciones
Evidencia científico • Nacional (evaluación) • Internacional
Evaluación de proceso
Evaluación de impacto
Implementación